76
Undersökningstekniker Öron, Näsa, Hals Stefan Engquist Georgios Papatziamos

Undersökningsteknik ÖNH

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Undersökningsteknik ÖNH

1

UndersökningsteknikerÖron, Näsa, Hals

Stefan EngquistGeorgios Papatziamos

Page 2: Undersökningsteknik ÖNH

2

Page 3: Undersökningsteknik ÖNH

3

Av Stefan Engquist har, i samarbete med Draco/Tika Läkemedel AB, tidigare utgivits ÖNH Praktika. Undersökningsteknik ÖNH, bok och video.

Stefan Engquist är docent och har varit överläkare vid Södersjukhusets öron-, näs- och halsklinik där han arbetat i nästan 25 år. Han är idag verksamhetschef för akutkliniken på Karolinska sjukhuset, Solna. Genom åren har han ägnat mycket tid åt undervisning av bland andra medicine studerande. 1988 erhöll han utmärkelsen Mäster av studenterna vid Karolinska Institutet. 1992 erhöll han Karolinska Institutets pedagogiska pris. Han har medarbetat som författare i sitt ämnes stora lärobok. Under fl era år har han varit författare till avsnittet om ÖNH-sjukdomar i Läkemedelsboken som ges ut av Apoteksbolaget. Utöver fi lmen om undersökningsteknik har han även gjort fi lmer om sinuit och tonsillit.

Georgios Papatziamos är biträdande överläkare vid Karolinska sjukhusets öron-, näs- och halsklinik i Solna där han arbetar sedan 15 år tillbaka. Han har ett stort intresse i utbildningsfrågor och undervisning. För sina utbildningsinsatser har han 2003, utnämnts till årets ST-inspiratör på Karolinska sjukhuset i Solna.

Page 4: Undersökningsteknik ÖNH

4

© AstraZeneca Sverige AB och författarnaUtgivare: AstraZeneca Sverige AB, 151 85 SödertäljeTelefon 08-553 260 00Grafi sk produktion: Ása Jóhannsdóttir Grafi sk Design Tryck: Trosa Tryckeri ABProjektledning: Roccia ABFoto: Jonas Mardéll, Stefan Enquist, Andreas Ekborn, Gunnar Björck och Georgios PapatziamosIllustrationer: Jan Rundgren Arbetsnummer: SY101233ISBN-nummer: 91-86056-38-7

AstraZeneca Sverige AB ansvarar inte för innehållet i de olika kapitlen i denna bok.Åsikterna som framförs är författarens egna och behöver inte delas av företaget.

Page 5: Undersökningsteknik ÖNH

5

Innehåll Förord 7 Samtalet 9 Ytanatomiska landmärken i ansiktet och på halsen 10 Ytanatomiska landmärken i munhålan 12 Ytanatomiska landmärken på näsan 13 Ytanatomiska landmärken på ytterörat 14 Ytanatomiska landmärken på trumhinnan 14 Ytanatomiska landmärken i larynx 15 Ytanatomiska landmärken i epifarynx 16 Rita dina fynd 17 Palpation 20 Undersökningsrum för öron-, näsa- och hals 24 Pannspegeln 28 Huvudburen ljuskälla 33 Arbetshand och stödfi nger 34 Undersökning av munhålan 35 Undersökning av näsan 36 Undersökning av örat 38 Undersökning av larynx 40 Undersökning av epifarynx 42 Otoskopet 44 Öronmikroskopet 45 Fiberendoskopet 52 Raka skop – lupplaryngoskopet 55 Den pneumatiska tratten 56 Stämgaffelprover 57 Konversations- och viskprov 58 Hörselmätning 60 Tympanometri 62 Kranialnervstatus 64 Frenzels glasögon 70 Kaloriskt prov 71 Käkhålepunktion – spolning 72 Provtagning för bakteriologisk odling 74

Page 6: Undersökningsteknik ÖNH

6

Page 7: Undersökningsteknik ÖNH

7

FörordDet har nu gått 18 år sedan den första, svartvita, upplagan av Undersök-ningsteknik kom ut. Sedan dess har mycket hänt inom den polikliniska ÖNH diagnostiken. Nya tekniker som t ex mikroskopisk undersökning av trumhinnorna, snabbtympanometri och olika bakteriologiska snabb-test har fått spridning utanför ÖNH klinikerna. Det är också mycket som har hänt inom sjukvårdens organisation. Kraven på primärvården att ta hand om fl er patienter med ”okomplicerade” luftvägsinfektioner har ökat. Kraven på ökad diagnostisk precision har också ökat till följd av ambitionen av minska användningen av antibiotika.

Denna bok beskriver ett antal undersökningstekniker som låter sig gö-ras i öppenvård. Avsikten är inte att beskriva den utrustning som ”som krävs” för ett välutrustat öronrum på en vårdcentral utan mer att tjäna som en vägledning och inspiration inför utrustandet av ett sådant. En del av utrustningen som beskrivs är mycket kostsam t ex öronmikroskop eller fi berendoskop. Möjligen kan sådana investeringar vara meningsfyll-da på större vårdcentraler. Merparten av undersökningsteknikerna som beskrivs kan dock utföras med en förhållandevis billig utrustning.

Under arbetet med boken är det ett stort antal personer som har varit behjälpliga som ”fotomodeller”, till dessa och till mina övriga arbets-kamrater på Södersjukhuset vill jag framföra ett varmt tack för hjälpen. Manuskriptet har lästs och kritiserats av Anita Bylander-Groth, Jan Falk, Marianne och Johan Jägestedt. Även dessa är jag skyldig ett stort tack.

Denna nya upplaga är reviderad i samarbete med Georgios Papatziamos. Uppdateringen av text och fotografi er resulterar förhoppningsvis i en bok som fortsätter att vara aktuell och relevant avseende den grundläg-gande undersökningstekniken inom öron-, näs- och halsområdet.

Juni 2004 Stefan Engquist

Page 8: Undersökningsteknik ÖNH

8

Page 9: Undersökningsteknik ÖNH

9

Det hela börjar och slutar med ett samtal mellan två människor. Lägg ner stor möda på det samtalet!

Page 10: Undersökningsteknik ÖNH

10

Ytanatomiska landmärken i ansiktet och på halsenÖva dig att palpera ansiktet och halsen. Använd dessa landmärken som orientering.

Os frontale

Margo supraorbitalisGlabellaSutura frontozygomaticaMargo infraorbitalisOs nasaleCorpus zygomaticus

NaresColumella nasiFiltrum

Os frontale

Margo supraorbitalis

GlabellaSutura frontozygomaticaArcus zygomaticusOs nasaleArticulatio temporomandibularisCorpus zygomaticusMaxillaColumella nasi

Angulus mandibulae

Mandibula

Page 11: Undersökningsteknik ÖNH

11

Os hyoideum

M. sternocleidomastoideus

Cartilago thyroidea

Membrana cricothyroideaCartilago cricoidea

TracheaFossa supraclavicularisClavicula

Os hyoideum

M. sternocleidomastoideus

Cartilago thyroidea

Membrana cricothyroidea

Cartilago cricoidea

Trachea

Page 12: Undersökningsteknik ÖNH

12

Ytanatomiska landmärken i munhålan

Undersök patientens tandstatus. Tänderna delas in i fyra kvadranter enligt bilden. Tänderna numreras inom varje kvadrant och benämnes t ex 11 (uttalas ”ett ett”) eller 47 (uttalas ”fyra sju”).

Inspektera patientens kinder. Öva dig att hitta parotis utförsgång.Inspektera patientens kinder. Öva dig att hitta parotis utförsgång.Inspektera patientens kinder.

Parotis utförsgång

Be patienten lyfta på tungan. Inspektera munbotten.

Caruncula sublingualisPlica sublingualis Frenulum linguae

Be patienten sträcka ut tungan. Inspektera tungans bakre delar. Ibland, speciellt hos barn kan man som hos patienten på bilden se epiglottis titta upp vid tungbasen.

Inspektera munhålan utan spatel.

Epiglottis Suclus terminalis

Halsmandel Mjuka gommen Bakre gombåge (Tonsilla (Palatum molle) (Arcus pharyngopalatinus)palatina) Uvula Främre gombåge (Arcus glossopalatinus)

I II

VIVI IIIIII

Uvula Främre gombåge (Arcus glossopalatinus) Uvula Främre gombåge (Arcus glossopalatinus) Uvula Främre gombåge (Arcus glossopalatinus) Uvula Främre gombåge (Arcus glossopalatinus) (Arcus glossopalatinus)

Plica sublingualis Frenulum linguaePlica sublingualis Frenulum linguaePlica sublingualis Frenulum linguae

Page 13: Undersökningsteknik ÖNH

13

Ytanatomiska landmärken på näsan

Det första som du ser när du tittar in i näsan är undre näsmusslans framkant. Lateralt under denna ses ingången till meatus inferior. Medialt ses septums främre delar, locus Kisselbachi.Övriga delar av näsan undersökes genom att du vrider patientens huvud i olika riktningar

Os nasale

Cartilago nasi laterale

Cartilago alaris major

NaresColumella nasi

Inspektera och palpera ytternäsasn.

Cartilago alaris majoris, crus laterale Nares Columella nasi Vibrissae Filtrum

Meatus nasalis Concha nasalis Locus Kisselbachi inferior inferior

Inspektera näsan underifrån.

Nares Columella nasi Vibrissae Filtrum Filtrum Filtrum inferior inferior

Page 14: Undersökningsteknik ÖNH

14

Ytanatomiska landmärken på ytterörat

Ytanatomiska landmärken på trumhinnan

Helix

Fossa triangularisCrura anthelicis

Crus helicisScapha

Cymba conchaeAnthelix

Incisura intertragica superiorCavum conchae

TragusAntitragus

Incisura intertragica inferior

Lobulus auricuae

Inspektera och palpera ytterörat.

Pars fl acida

Processus brevis

Lamina vasculosaManubrium mallei

Umbo

Ljusrefl exen

Främre hörselgångsväggen

Normal vänster trumhinna.

Anulus tympanicus

Pars tensa

Smaknerven (chorda tympani) som anas genom trumhinnan

Städets långa utskott som anas genom trumhinnan

Page 15: Undersökningsteknik ÖNH

15

Ytanatomiska landmärken i larynx

Commissura anterior

Plica ventricularis (fi ckband)

Ventriculus laryngis(sinus morgagni)Trachea

Tuberculum corniculatum

Esophagusingången

Epiglottis

Plica vocalis

CricoidbrosketPlica aryepiglottica

Tuberculum cuneiforme

Incisura interarytenoidea

Recessus piriformis

Så här ser larynx ut under normal andning.

Så här ser larynx ut under fonation – när patienten säger ”HiHi”. Lägg märke till hur relativt djup recessus piriformus är.

Page 16: Undersökningsteknik ÖNH

16

Ytanatomiska landmärken i epifarynx

Conca media

Meatus medius

Conca inferior

Choanae

Tonsilla pharyngea(platsen för)

Fossa Rosenmüller

Torus tubarius

Ostium pharyngeumtuba aditiva

Septum nasi

Choanae

Genom att vrida den lilla spegeln åt sidorna inspekterar du tubarostierna.

HÖGER VÄNSTER

Page 17: Undersökningsteknik ÖNH

17

Rita dina fyndGör en vana att rita av allt som lämpar sig. Använd måttband måttsticka eller skjutmått. Sträva efter att objektivisera det du iakttagit. Ord som mycket stor, medelstor eller liten väger lätt vid sidan om en klar måttangivelse i centimeter.

Alla har inte samma fallenhet för frihandsteckning eller minns alla relevanta anatomiska landmärken därför bifogas en serie mallar som föreställer ÖNH området. Kopiera gärna mallarna och använd i journalen.

Halsen från höger Halsen från vänster

Huvudet framifrån Huvudet bakifrån

Huvudet från höger Huvudet från vänster Halsen framfrån

Page 18: Undersökningsteknik ÖNH

18

Näsan framifrån Näsan nedifrån Näsans lateralvägg

Näsans inre framfrån Munhålan – rakt framfrån Munbotten

Tungan från höger Tungan från vänster Läpparna

Höger Vänster Munhålan sagittalsnitt Tunga/Larynx inifrån

Page 19: Undersökningsteknik ÖNH

19

Trumhinnan höger Trumhinnan vänster

Epifarynx bakifrån Larynx, snitt Larynx uppifrån

Ytterörat vänster Ytterörat höger Örat i genomskärning

Page 20: Undersökningsteknik ÖNH

20

PalpationVärdet av palpation kan inte överdrivas. Det är beklagligt att det så ofta glöms bort. Nästan hela öron-, näs- och halsområdet är tillgängligt för palpation. Palpationen kan ske med fi ngrarna, med hjälp av bomullsarmerade stål eller träpinnar eller med hjälp av sonder av olika slag. Fynden skall så långt det är möjligt dokumenteras. Måttbandet är härvid till stor hjälp. Jämför sidorna!

Allmänt gäller att palpationen skall utföras med lätt hand. Börja med en ytlig ”beröring” öka därefter kraften något men inte så mycket. Öva på att palpera det normala.

Använd händerna! Ett vanligt måttband är till stor hjälp.

Page 21: Undersökningsteknik ÖNH

21

Bomullspinnar av trä eller stål, sonder och även spatlar kan användas för palpation.

Palpation av överkäkständerna och maxilla. Normalt skall maxillan kännas helt stabil. Kan gommen ”vickas” eller dras ut?

Palpation av margo infraorbitalis. Låt fi ngrarna glida längs med margo infraorbitalis. Leta efter nedpressningar, ”hak”. Jämför sidorna.

Palpation av sutura frontozygomatica. Låt fi ngrarna glida upp och ner längs ögonhålans laterala benväggsbegränsning. Jämför sidorna.

Palpation av näsan. Leta efter felställningar, patologisk rörlighet och ömhet.

Palpation av arcus zygomaticus.

Page 22: Undersökningsteknik ÖNH

22

Palpation av mandibeln. Följ mandibeln i hela dess förlopp från käkleden till hakspetsen. Leta efter felställningar, ömhet och patologisk rörlighet. Vid misstanke om mandibelfraktur är det viktigt att fråga om bettet stämmer. Även små och patologisk rörlighet. Vid misstanke om mandibelfraktur är det viktigt att fråga om bettet stämmer. Även små och patologisk rörlighet. Vid misstanke om mandibelfraktur

frakturer med ganska obetydlig felställning ger upphov till bettfelställningar!

Bimanuell palpation av mandibeln. Större delen av mandibeln är tillgänglig för bimanuell palpation.

Palpation av käkleden. Identifi era käkleden framför tragus. Palpera båda sidorna samtidigt. Be patienten gapa. Notera förekomst av smärta eller patologisk rörlighet.

Palpation av tänderna i underkäken.

Palpation av läpparna och kinderna. Grip om läppen med tummen och pekfi ngret. Glid runt om läpparna och kinderna.

Bimanuell palpation av tungan. Dra ut tungan med en kompress, palpera tungan mellan tummen och pekfi ngret. För även fi ngrarna in i munhålan och palpera tungbasen. Det går ofta alldeles utmärkt att palpera mycket långt ner i halsen. Epiglottis kan ibland undersökas med palpation.

Page 23: Undersökningsteknik ÖNH

23

Bimanuell palpation av munbotten. Lägg ena handens fi ngerblommor under mandibelkanten. För den andra handens pekfi nger längs mandibelns insida. Känn efter glandula submandibularis.

Palpation av halsen. Det kan vara lättare att stå bakom patienten, som sitter i en stol. Börja med att identifi era kända strukturer, hakspetsen, mandibelkanten, tungbenet, sköldbrosket, nyckelbenen och m sternokleidomastoideus. Använd lätt hand. Gräv inte! Leta på ett systematiskt sätt efter patologiska förändringar framför allt körtlar. Med vana kan man känna körtlar som är ungefär 1 cm i diameter.

Palpation av thyroidea. Stå bakom patienten. Lägg fi ngrarna på huden strax nedanför sköldbrosket. Be patienten svälja. Då känner man hur sköldkörteln rör sig upp och ner.

Palpation av ytterörat. Fatta örat mellan tummen och pekfi ngret. Följ örats strukturer mellan fi ngrarna. Jämför sidorna.

Palpation av processus mastoideus. Tryck mot benet bakom örat. Genom att trycka mot mastoidspetsen kan smärtsamma tillstånd i muskelfästet upptäckas.

Palpation av nässkiljeväggen med bomullsarmerad träpinne. Denna undersökning utförs vid misstanke om septumhematom.

Page 24: Undersökningsteknik ÖNH

24

Undersökningsrum för öron-, näsa- och halsUtformningen, placeringen och utrustningen på ett undersökningsrum för ÖNH patien-ter kan och bör variera beroende på den enskilde läkarens intresse för området och förmåga. Det är sant att den grundläggande undersökningen kan utföras med mycket enkel utrust-ning. Med ökande krav på primärvården att ta hand om fl er och fl er fall av ”okomplicera-de övre luftvägsinfektioner” ökar emellertid kraven på diagnostisk skärpa. Skall man t ex på ett seriöst sätt sköta patienter, framförallt barn, med öroninfl ammation krävs tillgång till ett öronmikroskop – och kunskap om hur man använder detta.

Välutrustad arbetsplats för undersökning av patienter med öron-, näs- och halssjukdomar.

Page 25: Undersökningsteknik ÖNH

25

Var skall rummet ligga?Den bästa placeringen är den som kräver att patienten och doktorn transporteras så korta sträckor som möjligt. På en vårdcen-tral med fl era läkare torde det vara bäst att lägga rummet i anslutning till akutmottag-ningen.

Hur stort rum behövs?Rummet bör vara så stort att patienter kan undersökas i sittande och liggande. Dessut-om krävs plats för en undersökningsstol och något slags förvaringsbord för instrument. Om man dessutom räknar med att då och då behöva undersöka sängliggande patienter krävs även plats för och möjligheter att ta in en säng. Med fi nurlig inredning kan kraven på rummets storlek minskas något.

Ergonomiska aspekterOm man har möjlighet att inreda ett nytt rum eller om man skall inköpa utrustning fi nns det anledning att överväga ergono-miska aspekter. Undersökningssituationen vid ÖNH-undersökningar är mycket krä-vande för axlar och nacke. Det fi nns många ÖNH-läkare som har dåliga axlar och nackar. Det viktigaste är därför att under-sökningsstolar, både patientens och läka-rens, och eventuella britsar är höj-och sänk-bara. Vidare bör man om möjligt tänka på

armstöd för läka-ren. Utrustning som skall fi nnas till hands bör verkligen fi nnas till hands och in-te kräva märkliga vridningar eller sträckningar för att nås. Allmän-

ljuset i lokalen bör vara tillräckligt starkt. Finns det möjlighet att inreda ett rum med fönster är detta att föredra. Rummet bör vara så tyst som möjligt för att underlätta undersökningar av patienter med dålig hör-sel.

En liten varning! Det är lätt köpa på sig saker och ting som verkar bra. Gör en nog-grann bedömning inför varje inköp. Kom-mer utrustningen verkligen att användas så mycket att investeringen är motiverad? Glöm inte heller bort att varje ny teknik kräver övning och åter övning för att kun-na användas. Och erfarenhet för att under-sökaren skall kunna tolka sina fynd. Därför skall man skaffa sig ett fåtal undersöknings-hjälpmedel men istället satsa på utbildning och träning.

Fast utrustningUndersökningstol för patienter

Patientens stol skall vara höj och sänkbar med rörligt ryggstöd. Ryggstödet skall kun-na fällas litet framåt och så långt bakåt att patienten ligger plant. Till stolen skall det fi nnas ett inställbart nackstöd. Det enklas-te och bästa, men även dyraste, är en elek-triskt driven stol.

Undersökningstol för läkaren

Doktorns stol skall vara höj och sänkbar. Det allra bästa är om stolsitsen dessutom är vickbar för att ge den enskilde undersökaren den bästa sittställningen.

Ljuskälla

Ljuskällan för pannspegeln bör vara stark och möjlig att ställa in både vad beträffar ljusets styrka och ljuskäglans storlek. Ljus-källan kan stå på golvet eller vara vägg- eller takfast. De båda senare alternativen är dyra-re men ger mer fri golvyta.Porträtt av författaren med halskrage.

Page 26: Undersökningsteknik ÖNH

26

Förvaringsutrymme för instrument

Bäst förvaras instrumenten i ett bord med (metall) lådor som kan skjutas in då de in-te används. Det är praktiskt att längst ner på bordet ha en hylla där man kan ställa en skål för använda instrument. Det är en klar fördel om bordet står på hjul så att det kan fl yttas i rummet t ex till den del av rummet där mikroskopet står.

Det fi nns ett fl ertal bord att köpa som innehåller ”allting” d v s sug, uppvärm-ningsanordning för speglar, ljuskälla med mera. Priset ökar men inte alltid funktio-naliteten.

Sug

En välfungerande sug är ett krav vid t ex undersökning av öron och vid omhänder-tagande av näsblödningar. Sugen skall va-ra inställbar med avseende på olika sugkraft och lätt att göra ren. Ett litet urval av mik-rosugar bör hållas i lager.

Värmeskåp

Ett litet vägghängt värmeskåp för att förvara kroppsvarma vätskor framför allt koksaltlös-ning är praktiskt att ha lätt tillgängligt.

Undersökningstolarna skall vara höj och sänkbara. På bilderna visas hur stolarna kan höjas och sänkas i förhållande till varandra.

Mikrosugar.

Elektrisk sug.

Separat ljuskälla

Om man överväger att använda fl era olika ljuskällor, t ex huvudburet ljus, fi berlaryngo-skop, lupplaryngoskop fi nns anledning att skaffa ett separat ljuskälla för fi berljus.

Page 27: Undersökningsteknik ÖNH

27

Utrustning

Höj och sänkbara stolar för patienten och för läkaren 1 lampa 1 förvaringsbord 1 pannspegel 1 huvudburen ljuskälla 1 brits med höj och sänkbar huvudända 1 spritlampa eller elektrisk värmare för speglar 1 sprayfl aska för näsdroppar 1 pneumatisk tratt 1 stor plastskål för använda instrument 5 rondskålar 5 koppar 1 elektrisk sug 1 termometer 1 Frenzels glasögon 1 otoskop 1 snabbtympanometer 1 öronmikroskop ev. en enkel audiometer för mätning av luftledning

Instrument

10 stålspatlar10 nässpeculae10 öronspeculae av metall – två storlekar en uppsättning av plastspeculae, många olika storlekar10 larynxspeglar K810 epifarynxspeglar K2 2 hörselbenstänger 2 koniska nässugar 2 öronpincetter 2 Hartmans nästänger 2 stora peanger 1 stämgaffel 128Hz 2 vaxslyngor 2 ögonsaxar 2 knappsonder

Förbrukningsmaterial

osterila kompresser (tungdukar)foleykatetrar storlek nr 14käkspolningsnålar (engångs)bomullsarmerade stålpinnar1 cm breda tamponaderknivar (engångs)paracentesnålarengångssugar till öron 2 eller 3 storlekar5 cc sprutorodlingsrör med pinnar

Page 28: Undersökningsteknik ÖNH

28

PannspegelnPannspegel och lampa har av tradition en stark ställning bland svenska ÖNH-läkare. Tekni-ken är enkel, elegant – och mycket billig – för den som en gång lärt sig den. Det är möjligt att icke-specialisten, som bara använder tekniken av och till i stället skall välja att använda en huvudburen ljuskälla (sid 33). Det fi nns emellertid stora fördelar med den traditionella pannspegeln. Den viktigaste är eliminationen av parallaxproblemet (sid 30).

Placering av patient och undersökare

Grundutrustningen kan vara enkel: två höj- och sänkbara pallar, ett bord, en pannspegel och lampa.

Patienten skall sitta med rak rygg och nacke, lätt framåtlutad med avslappnade axlar, längst in på pallen.

Undersökaren skall sitta mitt emot patienten med rak rygg och nacke. Det betraktande ögat skall vara i ungefär samma höjd som det organ som skall undersökas.

Avståndet till patienten är lagom, 30 – 40 cm, när undersökaren håller sin högra hand på patientens hjässa med armbågen lätt böjd.

Page 29: Undersökningsteknik ÖNH

29

Vilket är ditt bästa öga?

En del människor ser bäst med höger öga, andra med vänster. Vilken grupp tillhör du? Gör så här: Forma en ring av pekfi ngret och tummen. Håll handen på knappt en armlängds avstånd. Betrakta ett föremål, vilket som helst, på ca 3 – 4 meters avstånd,

med båda ögonen, genom ringen. Blunda först med det ena ögat sedan med det andra. När du blundar med ditt sämre öga kom-mer du att se föremålet mellan tummen och pekfi ngret – med ditt bättre öga. I boken används vänster öga som det bättre ögat.

Placering av pannspegeln

Pannspegeln placeras strax framför det bästa ögat, höger eller vänster.

Placera pannspegeln framför ditt bästa öga, så att du ser bekvämt rakt fram genom hålet i spegeln.

Kontrollera att du ser med ögat bakom spegeln genom att hålla för det andra ögat.

Så här ser det ut från sidan då spegeln är korrekt placerad.

Page 30: Undersökningsteknik ÖNH

30

Lampan och spegelnI princip parallella strålar från en stark ljus-källa tillåts träffa en konkav spegel med hål i mitten. Spegeln placeras framför det ena ögat på ett sådant sätt att ögats ”synaxel” sammanfaller ned ”ljusaxeln”.

Detta är själva fi nessen och det som möjlig-gör inspektion långt in i mörka hål.

Lampans placering kan och bör varieras beroende på om-ständigheterna eller beroende på vilket organ som skall undersökas. Ibland, särskilt vid undersökning av näsan, kan det vara praktiskt att placera lampan högre upp, som på bilden (annars händer det lätt att du skymmer ljuset med instrumenthanden). Prova olika placeringar av lampan!

Lampan placeras invid patientens huvud enligt bilden. Lampans placering beror på vilket öga du arbetar med. Om ditt bästa öga är höger öga skall du istället placera lampan till vänster om patientens huvud.

Page 31: Undersökningsteknik ÖNH

31

Inställning av lampan och spegelnInställningen av ljuset inleds med att du betraktar t ex en punkt på patientens nästipp, genom hålet i spegeln. Belys därefter spegeln.Till att börja med kommer du att fi nna det svårt att träffa spegeln med ljuset från lampan. Därför kan det vara praktisk att be en assistent rikta lampan de första gångerna.Ljuset kommer nu att träffa ”varsomhelst”, t ex som på bilden – till vänster på patientens hals.

Utan att förfl ytta ditt eget huvud skall du nu försiktigt vrida spegeln så att ljuset faller på den punkt som du redan betraktar genom hålet i spegeln, t ex patientens nästipp.

Så där ja! Nu träffar ljuset nästippen, som du betraktar genom hålet i spegeln. Du har åstadkommit att ”ljusaxeln” och ”synaxeln” sammanfaller, d v s från och med nu är det som om du hade den starka ljuskällan placerad inuti ditt betraktande öga.

Undvik!att falla för frestelsen

att fl ytta ljuskällan genom att vrida ditt eget huvud.

Page 32: Undersökningsteknik ÖNH

32

Nu börjar det svåra – som du måste ägna mycket träning åt! Under den fortsatta undersökningen får du inte röra ditt eget huvud, lampan eller spegeln.

Olika delar av ett organ undersöks alltid genom att vrida patientens huvud!

Placering av patienten och undersökare samt inställning av ljuset

1. Placera patienten korrekt i stolen.

2. Placera dig själv på rätt avstånd från patienten och i rätt arbetshöjd. Ditt öga skall vara i samma höjd som det organ som du avser att undersöka och du skall, med armbågen lätt böjd, kunna lägga din hand på patientens hjässa.

3. Sätt på dig pannspegeln, tätt framför ditt bästa öga. Kontrollera att du ser genom hålet i spegeln genom att hålla för det andra ögat med handen.

4. Betrakta nästippen genom hålet i spegeln.

5. Belys spegeln.

6. Utan att röra ditt eget huvud skall du nu försiktigt vrida spegeln så att ljuset faller på den fl äck som du betraktar.

7. Korrigera avståndet till patienten samt lampans inställning så att ljuset fokuseras på en liten fl äck. Om du t ex skall undersöka vänster näsborre skall allt ljus in i vänster näsborre – allt ljus som träffar utanför är bortkastat!

8. Dröj ett ögonblick – betrakta den lilla ljusfl äckens skärpa.

9. Börja din undersökning. För in ditt instrument i det i förväg korrekt belysta organet.

Gå långsamt fram – börja aldrig förrän ljuset är perfekt!

Prova nu att röra patientens huvud framåt och bakåt samt att ändra på ljusknippets storlek, genom att ändra lampans fokus. Ändra till dess att ljusfl äcken är liten och känns varm att ändra på ljusknippets storlek, genom att ändra lampans fokus. Ändra till dess att ljusfl äcken är liten och känns varm att ändra på ljusknippets storlek, genom att ändra lampans

på patientens nästipp.

Page 33: Undersökningsteknik ÖNH

33

Huvudburen ljuskällaDet fi nns många, även bland öron-, näs- och halsläkare, som föredrar en huvudburen ljus-källa framför den traditionella pannspegeln. Fördelarna med huvudburet ljus är fl era. En av de viktigaste är att tekniken inte kräver någon särskild träning till skillnad från pannspegeln som kräver mycket övning. Det huvudburna ljuset har den stora fördelen att det ”lyser där man tittar” oavsett hur mycket man vrider på huvudet – till skillnad från pannspegeln. Det faktum att det ”lyser där man tittar” kan samtidigt leda till att undersökaren frestas att röra sitt eget huvud eftersom ljuset alltid följer med. Detta kan skapa många konstiga arbetsställ-ningar med felaktig ergonomi. Undersökarens huvud skall alltid hållas stilla och olika delar av ett organ undersöks istället alltid genom att vrida patientens huvud.

Den som överväger att skaffa en huvudbu-ren ljuskälla måste bestämma om det skall vara en som nyttjar fi berljus och kräver en separat ljuskälla eller om den skall vara utrustad med en lampa. Det förra alternati-vet är bättre och dyrare. Bandet som fäster runt huvudet skall vara brett och kännas behagligt. Själva lampan skall vara vridbar i höjd- och sidled. Det skall vara möjligt att öka och minska ljusknippets storlek för att undvika besvärande refl exer från blanka instrument.

Huvudburen ljuskälla med inbyggd lampa och laddbart batteri.

Huvudburen ljuskälla med fi berljus. Huvudburen ljuskälla med inbyggd lampa.

Page 34: Undersökningsteknik ÖNH

34

ArbetshandEn grundläggande princip vid undersökning inom öron- näs- och halsregionen är att under-sökningsinstrumenten alltid hålls med den hand som inte är ens arbetshand. Om man är högerhänt innebär det att dessa instrument (tungspatel, näs- och öronspeculum) alltid hålls med vänster hand. Anledningen till detta är att arbetshanden (höger för högerhänta) då alltid är fri och kan användas för att hålla i de olika instrument som man kan behöva för diagnostiska eller terapeutiska ingrepp. Exempel på detta är odling av nasofarynx och svalg, käkhålepunktion, borttagande av vax. Jämför handhavande av intubationslaryngoskop med vänster hand och intubationstub med höger.

Stödfi ngerDet är lätt att orsaka obehag, t o m skada för patienten om denne rör sig vid undersök-ningen. För att undvika detta skall all undersökning med instrument i munhåla, öron eller näsa genomföras med ett eller fl era stödfi nger mot patienten som hindrar att instrumentet råkar komma in för långt.

Page 35: Undersökningsteknik ÖNH

35

Undersökning av munhålan

Många gånger kan det vara praktiskt att använda två spatlar samtidigt för att skapa insyn i munhålan.

Normal anatomi se sid 12.

Undersökningen av munhålan inleds med att du placerar din skarpa ljusfl äck på patientens mun.

Munspateln, som skall vara av stål, hålls i vänster hand, tummen under och tre fi ngrar över. Detta grepp ger en viss ”hävstångsverkan”. Lillfi ngret används ej till att hålla spateln, detta fi nger används istället som stödfi nger.

Munspateln införs i patientens högra mungipa. Notera hur spateln hålls. Lillfi ngret är stödfi nger mot patientens kind.

Öva att inspektera tonsillernas baser. Vrid patientens huvud och fl ytta spateln för att se höger respektive vänster tonsill. Du måste föra in spateln något längre och trycka ner tungan med lite större kraft än du trodde när du började. Undvik att trycka mitt på tungan. Då är risken störst att utlösa kräkrefl exer.

Page 36: Undersökningsteknik ÖNH

36

Undersökning av näsan

Strecket visar var i handen du skall placera nässpeculum.

Under undersökningen skall handleden vara lätt böjd. Speculum vidgas i vertikal riktning. Lägg märke till att pekfi ngret når väl ut till den övre skänkeln.

Nässpeculum på plats i vänster hand. Pekfi ngret, som skall användas som stödfi nger mot näsan, når väl ut till speculums skänklar. Speculum hålls med långfi ngret och ringfi ngret.

Page 37: Undersökningsteknik ÖNH

37

Undersökningen av näsan inleds med att du placerar en skarp ljusfl äck i den näsborre som du avser att undersöka. Kontrollera att du ser med ögat bakom spegeln och att ”ljusaxeln” och ”synaxeln” sammanfaller.

Införandet av nässpeculum skall ske i riktning från den känsliga nässkiljeväggen.

Inled införandet av nässpeculum i riktning nerifrån-uppåt, ungefär parallellt med näsryggen.

Samtidigt som du för in instrumentet skall du vinkla det så att det kommer mer rakt in i näsan, ungefär parallellt med näsans golv, och vidga det. Titta hela tiden genom speculum.

Speculum skall endast införas i vestibulum, det hudklädda området längst ut i näsan där det fi nns hår.Vidga speculum i riktning uppåt-nedåt. Undvik att vidga det i sidled – med tanke på det känsliga septum.

Den andra näsborren undersöks med samma grepp.

Normal anatomi se sid 13.

Page 38: Undersökningsteknik ÖNH

38

Undersökning av örat

För in speculum i den korrekt belysta hörselgången.Undersökning av vänster öra: Dra örat uppåt, bakåt med höger hand för att räta ut hörselgången. Låt ljuset strömma in i hörselgången. Många gånger kommer du att se trumhinnan riktigt bra på det sättet, utan att använda speculum.

Undersökningen av örat inleds med att patienten placeras ”i profi l” med huvudet lätt vridet från under-sökaren. Belys hörselgången. Kontrollera att ”ljusaxel” och ”synaxel” sammanfaller om du använder pannspe-gel. Korrigera ljuset så att endast hörselgången belyses. Ibland ser man ganska bra utan tratt. Ta för vana att börja med en så stor tratt som möjligt, byt ner i storlek om den visar sig vara för stor för patientens hörselgång, hellre än att genomföra en öronundersökning med en för liten tratt.

Öronspeculum hålls i vänster hand. Placera pekfi ngret mellan skänklarna. Använd de andra fi ngrarnas knogar som stöd mot patientens huvud.

Till att börja med bör du arbeta utan att utvidga speculum. Börja med ett större speculum.Byt ner dig till ett mindre om det inte passar

På många öronkliniker används engångstrattar av plast istället för öronspeculae av metall. Plasttrattarna som fi nns i fl era olika storlekar används på samma sätt som öronspeculae av metall.

Page 39: Undersökningsteknik ÖNH

39

Undersökning av höger öra: Notera att öronspeculum fort-farande hålls med vänster hand och örat dras med höger hand. Detta för att hela tiden kunna ha sin arbetshand fri.

Normal anatomi se sid 14.

Akta dig för att föra in speculum för långt i hörselgången. Utnyttja endast den broskiga hörselgången – som slutar där håren slutar.

Tag stöd med långfi ngrets och ringfi ngrets knogar mot patientens kind. När speculum är på plats släpper du patientens öra och placerar din högra hand på patientens hjässa för att kunna vinkla patientens huvud när trumhinnans olika delar skall inspekteras.

Page 40: Undersökningsteknik ÖNH

40

Undersökning av larynx

Undersökningen av larynx inleds med att du ber patienten gapa och sträcka tungan långt ut. Vik en kompress runt tungans spets. Ju längre ut patienten kan sträcka tungan desto mindre behöver du dra i den.

Gör ett ”litet paket” av kompressen. Undvik en myckenhet av vit duk i munnen. Det vita skymmer och fyller ingen funktion. Dra ut tungan något mot patientens högra mungipa. Akta tungan för ”den tandade kanten”.

När patienten gapar ser det ofta ut som på bilden, d v s ganska trångt. Placera ljuset i ringen enligt bilden.

Be patienten ”fl ämta som en hund”. Detta leder ofta till att svalget öppnar sig som på bilden.

Larynxspegeln hålls som en penna. Lämplig storlek för undersökning av vuxna är K8, diameter 26 mm.

Bilden illustrerar hur spegeln skall placeras i svalget. Observera att pekfi ngret används som stödfi nger mot patientens kind, detta möjliggör små ändringar av vinkeln på patientens huvud under själva undersökningen.

Det fi nns en smärtgräns i hur hårt man kan klämma samt dra i tungan. Optimalt är att ligga strax under denna smärtgräns för att öka utrymmet i svalget maximalt. Misstaget man ofta gör i början är att man antingen drar för lite och löst eller alldeles för mycket och för hårt. Detta märker man och försöker successivt justera med små ändringar av tungans hantering, resulterandes i större obehag för patienten än vad som är nödvändigt. Lär dig istället att direkt då undersökningen inleds dra och klämma på tungan så mycket att man inte behöver göra många justeringar.

Page 41: Undersökningsteknik ÖNH

41

Så här för man spegeln längs tungan mot platsen mot mjuka gommen.

Spara på ljuset. Det är lätt att förstå att även små förluster av ljus leder till en kraftigt försämrad insyn. Detta gäller både vid användning av pannspegel, som illustreras här, men även vid användning av huvudburen ljuskälla.

Värm spegeln över en spritlåga, eller elektrisk värmare. Värm spegelytan och inte baksidan av spegeln som kommer att vara i kontakt med mjuka gommen. Kontrollera dess temperatur mot din handrygg.

Drag ut tungan, något mot höger. För in spegeln längs tungryggen, utan att röra vid tungan för att inte provocera fram kväljningar eller sväljningsrefl exer.

Nu är spegeln på plats och lyfter mjuka gommen och uvula uppåt. Det första du ser är tungbasen och epiglottis, uppåt i bilden. För in spegeln lite till och du ser aryregionen och stämbanden. På bilden ses aryregionen tydligt. I det mörka området ligger stämbanden. Be patienten säga ”Hi-Hi”, larynx kommer då att lyfta sig något och stämbanden röra sig mot varandra. Felet man ofta gör i början är att man håller spegelytan riktad för mycket framåt, så att man endast ser tungbasen. Pröva då att ändra vinkeln på spegelytan genom att röra skaftet lätt nedåt.

Normal anatomi se sid 15.

Ibland händer det att patientens tunga ”växer” då du försöker föra in spegeln. Be patienten att sträcka ut tungan så långt som möjligt, slappna av och sjunka ner med axlarna samt försöka koncentrera sig på andningen. Om detta inte förbättrar undersökningen kan man prova att be patienten att själv dra ut sin tunga. Tryck ner tungan med en spatel och för sedan in spegeln.

Stöd spegelns skaft i vänster mungipa. Låt gärna skaftet vila ganska tungt i mungipan.

Page 42: Undersökningsteknik ÖNH

42

Undersökning av epifarynx

Värm spegeln över en spritlåga, eller elektrisk värmare. Värm spegelytan och inte baksidan av spegeln och kontrollera dess temperatur mot handryggen.

Spateln hålls i vänster hand. Spegeln hålls i höger hand. K2, diameter ca 15 mm, är en lagom storlek på spegeln.

Börja undersökningen av epifarynx med att pressa ner tungan så att en rejäl springa bildas mellan tungbasen och mjuka gommen. Placera ljusfl äcken på bakre svalgväggen vid uvula (i ringen).

Det räcker inte med springan mellan tungan och mjuka gommen. Du måste även skapa ett utrymme mellan mjuka gommen och bakre svalgväggen innan du för in spegeln. Detta kan ibland åstadkommas genom att be patienten andas genom näsan samtidigt som munnen är öppen.

Bilden illustrerar spatelns och spegelns läge i för-hållande till varandra under inspektionen av epifarynx.

Page 43: Undersökningsteknik ÖNH

43

För in spegeln bakom mjuka gommen, utan att gå ända fram till bakre svalgväggen.

Dessa båda bilder visar hur införandet av spateln och spegeln går till. Utnyttja patientens båda mungipor, dels för att vinna plats men även för att få ett visst stöd för den lilla spegeln. Ibland kan man låta spegelskaftet vila mot tungspateln. Det är dock viktigt att spegeln inte får snudda vid strukturerna i svalget.

Börja med att leta rätt på septums bakre begränsning. Vinkla spegeln åt sidorna genom att med små rörelser vrida på skaftet för att inspektera choaner och tubarostier.

Normal anatomi se sid 16.

Page 44: Undersökningsteknik ÖNH

44

OtoskopetDet handhållna otoskopet eller auriskopet har sitt viktigaste användningsområde utanför den fasta mottagningen t ex vid jourbesök, då det även kan användas som vanlig fi cklam-pa. Den största fördelen är det lilla formatet. Den största nackdelen är att arbetsavståndet är kort. Undersökaren måste hålla ögat tätt intill instrumentet för att se. Detta omöjliggör samtidig rengöring eller annan manipulation i hörselgången. Om man överväger att skaffa ett auriskop skall man välja ett som är laddningsbart och se till att det hela tiden är fullad-dat. Vidare bör det vara utrustat med tättslutande lupp och liten ballong för att möjliggöra undersökning av trumhinnans rörlighet. I praktiken har alla tillverkare endast två trattstor-lekar att tillgå till sina otoskop – ”barntratt” och ”vuxentratt” (se bild sid 49). Låt inte dessa benämningar avgöra användningsområdet! Använd ”vuxentratten” i så stor utsträckning som möjligt, även på barn! Den mindre tratten används företrädesvis till små barn, kanske upp till 2-årsåldern, eller om det är mycket skymmande vax i hörselgången som man inte kan få bort.

I brist på lämplig utrustning kan otoskopet även användas för undersökning av näskaviteten, patienten måste då uppmanas att andas genom munnen för att luppen inte skall imma igen.

Otoskop med liten ballong kopplad som möjliggör undersökning av trumhinnans rörlighet.

Undersökning med otoskopet kräver ett ett kort arbetsavstånd. Det är svårt att rengöra hörselgången.

Undersökning av näskaviteten med otoskop. Använd största tratten och be patienten att andas genom munnen för att undvika att luppen immar igen. Tänkt på att alltid använda stödfi nger!

Otoskopet hålls nära trattdelen för att möjliggöra att ett eller fl era fi ngrar används som stödfi nger mot patientens huvud. Här utförs samtidig kontroll av trumhinnans rörlighet.

Page 45: Undersökningsteknik ÖNH

45

ÖronmikroskopetÖronmikroskopet är ett lågförstorande binoculärt mikroskop som möjliggör stereoseende. Det är utrustat med kalljus eller vanlig lampa. Det kan vara takhängt, vägghängt eller fäst på ett golvstativ. Som regel kan det utrustas med olika tillbehör som extra sidoocular för undervisning, försättslinser för olika arbetsavstånd, adapters för att fästa foto/videoutrustning.

På litet dyrare mikroskop kan man få fl era förstoringar. Bilden visar inställningsratten för olika förstoringsgrader. Även om man som regel förstoringar. Bilden visar inställningsratten för olika förstoringsgrader. Även om man som regel förstoringar. Bilden visar inställningsratten för

arbetar i låg förstoring är det ofta till hjälp att kunna öka förstoringsgraden några steg.

Ett enkelt arrang-emang med sväng-bara försättslinser framför objektivet. Detta möjliggör olika arbetsavstånd och ökar mikrosko-pets användnings-område.

På infästningsstället för sidoocularen kan man fästa en kameraadapter.

Principskiss över strålgången i ett binoculärt mikro-skop med sidoocular. I sidoocularet ses endast ”en av bil-derna”.Mikroskop utrustat med sidoocular är ett värdefullt hjälpmedel vid konsultationer och undervisning.

Page 46: Undersökningsteknik ÖNH

46

Sittande patient

Patienten skall sitta med stjärten längst in på stolen vars ryggstöd skall vara lätt fram-åtlutat. Nackstödet ställs in så att patien-ten bekvämt kan vila huvudet. Huvudet vrids lätt från undersökaren. Undersökaren ställer in sin stol så att han sitter bekvämt med rak rygg. I början, när man är ovan, kan det vara lämpligt att fokusera mikro-skopet på ytterörat – med en ganska låg förstoringsgrad. Genom att dra örat bak-åt/uppåt kan hörselgångens yttre delar in-spekteras och långt ut beläget vax avlägs-nas med hjälp av bomullsarmerad stålpin-ne eller mikrosug. Därefter väljs en lämplig trattstorlek av plast eller metall (öronspecu-lum). Tratten förs in förbi hårstråna i hör-selgången men inte längre (se sid 39). Hör-selgången och trumhinnans olika delar un-dersöks genom att patientens huvud vrids med små rörelser.

För bild av normal trumhinna se sid 14.

Liggande patient

Många gånger kan det vara en fördel att undersöka en patients öron i liggande. Dels kan patienten slappna av bättre, dels opti-merar man själv sin arbetsställning. Patien-ten placeras på rygg på en brits med huvu-det på en liten mjuk kudde eller så fälls undersökningsstolen till liggande position. Undersökaren sätter sig på den ena sidan. Patientens och läkarens stolar ställs in så att det känns så bekvämt som möjligt för rygg och axlar. Patientens huvud vrides något från undersökaren. Ljuset från mikroskopet ställs in på hörselgångens mynning. Däref-ter sker inspektionen av örat på samma sätt som vid sittande patient.

Undersökning av örat med hjälp av mikroskop

Undersökning av liggande patient. På bilden har undersöka-ren fällt ryggstödet på undersökningstolen till horisontalt läge.

Börja med att med låg förstoring fokusera på hörselgångens Börja med att med låg förstoring fokusera på hörselgångens mynning.

Undersökning av sittande patient.

Page 47: Undersökningsteknik ÖNH

47

Undersökning av små barn

Det är svårare att undersöka barn än vux-na. Dels är de mindre och har trängre hörselgångar dels vill de ofta inte alls bli undersökta. Det bästa är att gå försiktigt fram. Förvånande många, även mycket små barn, accepterar undersökningen utan pro-tester. Börja med att försöka titta utan att stoppa in något i örat. Genom att dra örat bakåt kan man ibland se tillräckligt för att ställa en diagnos.

Om barnet måste hållas fast gäller det att göra den obehagliga situationen så kort som möjligt genom att i förväg instruera föräldern. Föräldern skall sitta längst in på stolen med rak rygg. Barnet skall sitta i förälderns knä. Barnet skall sitta mitt i knäet, så långt bak som det går, med ryg-gen mot förälderns bröst/mage. Det är

vanligt att föräldern sätter barnet åt sidan i famnen för att ”underlätta” för läkaren att komma åt örat. Det är dock mycket svårare att hålla ett barns överkropp stilla på detta sätt. Be föräldern att sätta barnet rakt fram och endast vrida på barnets huvud åt sidan. Barnets ben hålls mellan förälderns ben. Föräldern håller med en arm om barnet så att dess armar låses mot kroppen. Med den andra handen stödjer man barnets huvud mot bröstet. För att inte denna hand skall vara i vägen för läkaren gäller det att för-äldern håller med vänster hand på barnets huvud när höger öra undersöks och att man skiftar grepp för vänster öra.

När munhåla och näsan undersöks stödjer föräldern barnets panna med ena handen.

Undersökning av höger öra. Föräldern kramar med sin högra arm om barnets armar och stödjer dess huvud med vänster hand.

Undersökning av vänster öra. Observera att föräldern har skiftat armarna för att hålla om barnets huvud och armar. Här är det höger hand som stödjer barnets huvud. Om man använder vänster hand för detta kommer handen att vara mera i vägen för undersökaren.

Undersökning av munhåla och näsa. Föräldern stödjer barnets panna med ena handen.

Page 48: Undersökningsteknik ÖNH

48

Undersökningen av ett litet barn kräver dock ibland en assistent. Barnet skall sitta i förälderns knä. Föräldern skall sitta längst in på stolen med rak rygg. Barnet skall sitta mitt i knäet, så långt bak som det går, med ryggen mot förälderns bröst/mage. Föräldern håller om barnet så att dess ar-mar låses mot kroppen. Barnets ben hålls mellan förälderns ben. Assistenten håller barnets huvud som med viss bestämdhet tryckes mot förälderns kropp

Att ta bort vax kan ibland erbjuda stora svårigheter, men med vana att arbeta i mikroskop är det dock förhållandevis lätt.

Med hjälp av en bomullsarmerad stålpinne, som kan vara fuktad med 70% sprit, ”rullas” vaxet ut. Om det inte hjälper kan mikrosugen provas. I största allmänhet gäller att den beniga delen av hörselgången är mycket mycket smärtkänslig varför ”mycket lätt hand” rekommenderas. Är det omöjligt att få bort vaxet föreslås att patienten använder revaxör några dagar eller, om hörselgången är infl ammerad, Terracortril med Polymyxin B under några dagar.

Undersökning av litet barn med hjälp av assistent.

Page 49: Undersökningsteknik ÖNH

49

Vilken typ av tratt är bäst?På många ställen har man gått från de tra-ditionella öronspeculae av metall och istäl-let helt övergått till plasttrattar. Plasttratten har många fördelar inte minst att den är formbar = kan göras oval för att bättre passa hörselgången.

Plasttratten låter sig lätt omformas till bättre passform.

På många håll har man övergått till engångstrattar av plast. Dessa fi nns i ett stort urval av storlekar – alla skall fi nnas tillgängliga.

Det fi nns en pneumatisk lupp som passar till plasttratten. Om man skall använda denna för undersökning av trumhinnan i mikroskop är det viktigt att den är utrustad med ”fönsterglas” och inte med förstoring.

Det traditionella öronspeculum av metall har många för-delar inte minst att det kan återanvändas praktiskt taget hur många gånger som helst. Det kan även vidgas för att förbätta insynen i hörselgången.

På denna bild ses ett enkelt arrangemang för att hålla ordning på plasttrattar av olika storlek.

Skillnad i trattstorlekar för otoskop samt pneumatisk lupp. Använd så stor tratt som hörselgången medger. Tänk på att även en liten ökning av trattens radie resulterar i ett betydligt större synfält (area = π x r2 x r2 x r ) 2) 2

Page 50: Undersökningsteknik ÖNH

50

Vilken typ av spatel är bäst? Det är författarnas bestämda åsikt att munspatlar av stål bör användas vid undersökning av munhålan. Stålspatlar är betydligt kraftigare, de är anpassade för svalgundersökning genom sin svagt krökt form som är avsedd att följa tungans kurvering och de är i längden billigare då de är praktiskt taget outslitliga.

Munspatlar av trä har fr a en mycket stor nackdel p g a sin vekhet, jämfört med stålspatlar. Om man trots allt endast har tillgång till träspatlar vinner man mycket på att använda två spatlar istället för en, för att kunna pressa ner tungan mera kraftfullt. Detta behövs för att kunna få en bra insyn i bakre delen av svalget och gäller framför allt vid undersökning av barn och och även vuxna som upplever undersökningen av munhålan som obehaglig.

Tillsammans är vi starkare! Om du endast har tillgång till träspatlar, använd två tillsammans.

Jämförelse mellan munspatlar gjorda av stål respektive trä.

Bilder tagna för att endast illustrera styrkan och sviktningstendensen med en respektive två träspatlar. Tänk på att aldrig undersöka munhålan utan att samtidigt använda stödfi nger!

Använd alltid stödfi nger mot patientens kind vid undersökning av munhålan!

Page 51: Undersökningsteknik ÖNH

51

Undersökning av näsan och munhålan med öronmikroskopetDet vanliga öronmikroskopet, med en för-sättslins för längre arbetsavstånd, lämpar sig utmärkt väl för undersökning av näsan och munhålan. Särskilt när områdena högt upp i näsan skall genomsökas efter små polyper som påverkar bihålornas utförs-gångar. Även vid etsning av främre näs-blödningar kan mikroskopet användas för att uppnå större precision. I munhålan kan mikroskopet användas för att studera små förändringar och t ex när man letar efter spottkörtlarnas utförsgångar.

Undersökning av larynx med öronmikroskopetMed samma försättslins som används vid undersökning av näsan kan stämbanden inspekteras hos lämpliga patienter. Patienten ombedes gapa och sträcka ut tungan, som fattas med en tungduk. Mikroskopet fokuseras på eller strax bakom bakre svalgväggen. Spegeln förs in som vid ”vanlig” larynxspegling (sid 40). För att erhålla en skarp bild av larynx måste mikroskopet föras mot patienten lika långt som avståndet från mjuka gommen till stämbanden – cirka 5–7 cm. Detta åstadkommes lättast genom att ”knuffa” mikroskopet med pannan samtidigt som man tittar i svalget genom mikroskopet.

Öronmikroskopet kan förstås även användas till alla möjliga olika uppgifter som kräver förstoring, stereoseende och gott ljus t ex att ta bort stickor ur fötter eller under naglar.

I största allmänhet kan man hävda att öronmikroskopet är ett mycket användbart hjälpmedel vid undersökning av öron-, näsa- och halspatienter.

Undersökning av larynx med hjälp mikroskop.

Undersökning av munhålan med hjälp av mikroskop.

Undersökning av näsan med hjälp av mikroskop.

Page 52: Undersökningsteknik ÖNH

52

FiberendoskopetFiberlaryngoskopet är liksom öronmikroskopet ett mycket användbart men mycket (!) dyrt hjälpmedel. För ÖNH läkaren är det en nödvändig självklarhet. På en större vårdcentral med fl era ÖNH intresserade distriktsläkare skulle man kunna överväga att inskaffa en ut-rustning. Det smala fi berskopets huvudanvändningsområde är larynx men det är även ett utmärkt hjälpmedel vid undersökning av näsan, epifarynx och örat.

Undersökning av näsan

Undersökning efter avsvällning med näs-droppar är enklast. Ofta är det bra att samtidigt bedöva nässlemhinnan före undersökningen. Detta kan göras med kombinationsspray innehållande Nafazolin-Lidocain. Fiberskopet förs in i vestibulum nasi under ögats kontroll. Genom att vrida skopet och vinkla det kan olika delar av näsan undersökas. Näsans anatomi är inte helt enkel. Därför krävs övning för att kunna tolka vad man ser.

Fiberlaryngoskop med olika diameter, 3,4 respektive 2,3 mm. Det smalare används med fördel för undersökning av barn samt näskaviteten.

Det första man ser i näsan är den undre näsmusslan som ligger lateralt, medialt ses de främre delarna av septum och litet inåt och uppåt ser man underkanten på den mellersta näsmusslan.

Börja med att placera fi berskopets spets i vestibulum nasi.

Fiberlaryngoskop med inbyggd batteridriven ljuskälla.

Page 53: Undersökningsteknik ÖNH

53

Genom att försiktigt och med ögats kontroll föra instrumentet inåt ses mer av näsans inre. Genom att föra spetsen in i den öppning som erbjuder sig minskas obehaget för patienten.

Genom att krypa över kanten på mjuka gommen kommer man ned till orofarynx.

Undersökning av epifarynx, hypofarynx och larynx

Börja med att öva på en eller fl era lämpliga försökspersoner!

Patienten undersökes i sittande, normal-position (sid 28). Undersök näsborrarna på vanligt sätt med speculum och bestäm vilken näsborre som är rymligast. Om det föreligger slemhinnesvullnad kan man överväga att svälla av med näsdroppar. I början kan det vara lämpligt att bedöva näsans inre och kanske även svalget med Xylocain spray. Värm fi berskopets spets i litet varmt vatten eller smörj med lite ”anti-imvätska” för att förhindra imbild-ning. Kontrollera att du ser skarpt genom att titta på någonting utanför patienten. Orientera dig om vad som är upp och ner i bilden. För in skopet i den vidaste näsborren. Titta hela tiden genom skopet.

Kryp försiktigt längs näsans golv in i den öppning som du ser framför instrumentet. Efter ett slag ser du näsans bakre öppning, choanen. Nedåt ser du då ovansidan av mjuka gommen. Be patienten andas med näsan – då öppnar sig epifarynx. Vrid och vinkla skopet så att du ser örontrumpeter-nas öppningar. Betrakta taket i epifarynx. Därefter vrider/vinklar du skopet nedåt. Centrera mot uvulas bakre/övre yta. Kryp försiktigt nedåt mot tungbasen och epiglot-tis. Inspektera vallecula. Be patienten andas lugna tag med munnen. Kryp sakta över kanten på epiglottis. Inspektera larynxin-gången, de falska stämbanden och de äkta stämbanden i sin helhet. Uppmana patien-ten att fonera genom att säga ”Hi-Hi”.

Page 54: Undersökningsteknik ÖNH

54

Införandet av fi berendskopet i örat inleds med att spetsen läggs i hörselgångens mynning. Därefter förs det in under ögats kontroll fram till trumhinnans närhet.

Undersökning av örat med fi berendoskopetNågon gång kan det vara bra att undersöka örat med hjälp av fi berskop. Det kan t ex gälla misstanke om en liten perforation inom trumhinnans nedre främre delar, eller en trång radikalhåla med en hög ås.

Nu ligger spetsen ungefär mitt i näsans rum. Nedåt ses den undre näsmusslans ovansida. Uppåt inspekteras choncha media. I springan mellan dessa båda ligger utförsgången från sinus max-illaris. Här ses vargata vid varig sinuit och polyper som utgår från bihålorna. Medialt ses septum och centralt i det mörka området anas den bakre näsöppningen.

Nu ses den bakre näsöppningen centralt i bilden. Medialt ligger septum. Nedåt lateralt anas vulsten vid örontrumpetens mynning. Rakt fram ses epifarynx bakre vägg.

Neråt till vänster ses tubarostiet. Nedåt ligger mjuka gommens ovansida.

Med skopets spets placerad ganska högt i orofarynx ses en översikt av hypofarynx. Centralt syns epiglot-tis som en ljus kant. Framför denna ses en mörk larynxingång och aryregionen. Uppåt i bilden fi nns den bakre svalgväggen. Nedåt i bilden, framför epiglottis ses vallecula och tungbasen.

Genom att försiktigt krypa nedåt med instrumentet kan larynxin-gången inspekteras. De äkta och falska stämbanden kan undersökas.

För ytterligare bilder av det normala larynx se sid 15.

Page 55: Undersökningsteknik ÖNH

55

Raka skop – lupplaryngoskopetDet fi nns ett ganska stort urval av olika raka skop av olika diameter med raka och vinklade optiker. Dessa fi nns för undersökning av näsan, epifarynx/larynx och även för örat. Gemensamt för dessa är att de ger mycket ljus och en mycket fi n bild. De är förhållandevis dyra och har ett begränsat användningsområde utanför ÖNH- specialistmottagningar. Ett användningsområde som är viktigt, särskilt på undervisningskliniker är att de lämpar sig mycket väl för fotografi sk dokumentation.

Lupplaryngoskopet. Tungan dras ut med hjälp av en kompress, som vid ”vanlig larynxspegling”. Lupplaryngoskopet förs längs tungan mot orofarynx.

Med små rörelser och under ögats kontroll korrigeras läget så att hypofarynx och larynx kan inspekteras.

Så här ser det ut när lupplaryngoskopet ligger på rätt plats för inspektion.

På denna bild ses en smalare, rak optik. Undersökningen inleds med att instrumentets spets placeras längst ut i hörselgången.

Optiken förs in i hörselgången under ögats kontroll. Kom ihåg att alltid använda stödfi nger mot patienten.

Page 56: Undersökningsteknik ÖNH

56

Den pneumatiska trattenDen pneumatiska tratten som ofta, men inte alltid korrekt, kallas Siegles tratt är ett mycket användbart instrument för bedömning av trumhinnans rörlighet. För användning med pann-spegel eller huvudburet ljus nyttjas en lupp med viss förstoring. Den pneumatiska tratten som är avsedd för undersökning av trumhinnan i mikroskop har endast klart glas utan förstoring.

Använd en så stor tratt som hörselgången tillåter – både för att maximera ljusinsläp-pet och för att minimera luftläckaget då man komprimerar ballongen.

Ibland kan det vara praktiskt att omforma tratten så att den får en mer oval form. Någon gång kan det hända att den större tratten inte kan föras in lika långt som en mindre. Detta medför att endast en del av trumhinnan kan visualiseras.

Trumhinnans rörlighet undersöks genom att den lilla ballongen komprimeras. Om systemet är tätt räcker en lätt tryckning på ballongen. Även om idealet är att trat-ten sluter tät i hörselgången uppnår man inte alltid detta. Luftläckaget kring tratten som då uppstår är sällan ett hinder för att bedöma trumhinnerörligheten. Man kom-penserar detta genom att komprimera bal-longen kraftigare. En del barn tycker att det är roligt att trycka på ballongen själva.

Den normalrörliga trumhinnan rör sig inåt då trycket ökar för att sedan fjädra tillbaka utåt då trycket minskar.

Om det föreligger ett undertryck i mellan-örat, så att trumhinnan redan är indragen sker ingen rörlighet inåt men väl en rörelse utåt då trycket i hörselgången minskar. Detta fenomen kallas ibland litet oegentligt för ”invers rörlighet”. Om patienten har ett vätskefyllt mellanöra t ex vid långdragen sekretorisk mediaotit kan ingen rörlighet alls påvisas. Om örat är fyllt av en tunnfl y-tande vätska, som ofta ses som vätskenivåer innanför trumhinnan, ser man hur nivåer-na rör sig upp och ner då trycket ändras i hörselgången. Om patienten har ett hål på trumhinnan kan man inte påvisa någon rörlighet. Detta senare kan användas för att kontrollera om ett s k plaströr är öppet eller inte.

Om man trots att trumhinnan ser normal ut, och borde röra sig enligt regeln, inte kan framställa någon rörlighet beror det vanligen på att tratten är för liten. Byt till en större storlek.

Den pneumatiska tratten, ofta kallad Siegles tratt, består av tre delar: en tratt – det fi nns olika storlekar – en lupp och en ballong. Luppen är försedd

med fönsterglas om den används tillsammans med mikroskop och med förstoringsglas om den används tillsammans med pannspegel/pannlampa.

Den pneumatiska tratten införes på sammma sätt som det vanliga speculum. Genom att komprimera ballongen kan trycket i hörselgången varieras och tumhinnan bringas i rörelse. Öva att använda och tumhinnan bringas i rörelse. Öva att använda och tumhinnan bringas i

detta mycket användbara instrument.Om du möter svårigheter att framställa den normala trumhin-nerörligheten beror det troligen på att du har valt en för liten tratt – byt till en större.

Page 57: Undersökningsteknik ÖNH

57

StämgaffelproverStämgaffl ar användes tidigare för såväl kvalitativa som kvantitativa hörselmätningar. Efter tillkomsten och spridningen av ton- och talaudiometrar har stämgaffl arnas betydelse för kvantitativa mätningar reducerats. Idag används stämgaffl ar i praktiken enbart för kvalitativ diagnostik och särskilt för påvisande av ledningshinder eller sensorineural skada.

Det fi nns fyra stämgaffelprover som förtjänar att nämnas. Dessa är Weber, Rinne, Schwabach och Géllé. De två sistnämnda kan vara roliga att känna till men har framförallt ett historiskt intresse. Det viktigaste provet är Weber.

Minnesregel för Webers prov. Tonen skall förläggas till det öra som har ett ledningshinder. Om man stoppar ett fi nger i ena örat – och därmed skapar ett ledningshinder – skall tonen förläggas till det öra man pekar på.

Webers provVid Webers prov sätts en ljudande stäm-gaffel, t ex 128 Hz, någonstans i medellin-jen på patientens huvud. Om patienten har normal hörsel förläggs tonen någonstans mitt i huvudet. Om patienten förlägger tonen till det sämre hörande örat talar det för att det föreligger ett ledningshinder på det sämre örat. Om patienten istället förlägger tonen till det bättre hörande örat talar det för en sensorineural skada på det sämre hörande örat.

Barn klarar inte av att genomföra Webers prov före cirka 5–6 års ålder.

En praktisk viktig användning för Webers prov är den vanliga otitkontrollen. Om patienten säger sig må bra, höra bra, har en normalrörlig trumhinna och inte laterali-serar Weber bevisar det att patientens otit har läkt.

Stämgaffl ar med olika frekvenser fi nns att tillgå.

Webers prov. En ljudande stämgaffel placeras centralt på patientens huvud, på hjässan, pannan eller mot maxillan ovanför framtänderna. Den som har normal hörsel förlägger tonen ”i mitten” av huvudet.

Page 58: Undersökningsteknik ÖNH

58

Rinnes provVid Rinnes prov håller undersökaren en ljudande stämgaffel mot benet bakom det prövade örat till dess patienten anger att tonen inte längre hörs. Stämgaffeln förs då framför örat. Om patienten har normal hörsel skall tonen ånyo höras. Detta kall-las ”positiv Rinne” Om benledningen hörs längre tid än luftledningen talar detta för

att ett ledningshinder föreligger. Det senare kallas ”negativ Rinne”.

Rinnes prov kan vara svårare att tolka än Weber eftersom tonens ljudstyrka avtar ”asymtotiskt”. Störande ljud i undersök-ningsrummet eller koncentrationssvårig-heter hos patienten försvårar tolkningen.

Rinnes prov. Den ljudande stämgaffeln appliceras mot processus mastoideus. Då patienten anger att tonen försvunnit förs stämgaffeln framför örat. Tonen skall då, om patienten har normal hörsel, ånyo höras.

Page 59: Undersökningsteknik ÖNH

59

Konversations- och viskprovMed hjälp av konversations- och viskprov kan man bilda sig en grov och ungefärlig, men ändå tämligen god uppfattning om en patients faktiska hörsel. Det är viktigt att så långt det är möjligt försöka standardisera betingelserna för provet. T ex bör undersökningen ske i samma rum, så att undersökaren skaffar sig erfarenhet av just det rummets akustiska betingelser. Vidare bör man undvika att göra provet när någon slags ljudstörning pågår. Undersökaren bör träna sig i att tala med ungefär lika stark röst vid varje provtillfälle. Det är lämpligt att placera patienterna på samma ställe i rummet. Viskprovet genomförs som ett tresifferprov t ex ”fyra-åtta-tre”. Vid konversationsprovet använder man istället vanliga tvåstaviga ord t ex” lastbil-hundmat-regnskur”.

Det är av stor betydelse att patienten inte kan se undersökarens läppar under provet. Om man vill undersöka ett öra för sig krävs maskering. Vid viskprovet räcker det att gnugga det andra örats hörselgång med ett fi nger. Vid konversationsprov krävs starkare maskering t ex brusgenerator såsom Barany´s larmtrumma på nivån 60–80 dB.

Resultatet av proven anges som en avståndsangivelse, t ex ”Patienten uppfattar konversationsstämma på 4 meters avstånd”.

En assistent applicerar Baranys larmtrumma i det andra örat.

Hörselprov i mottagningsrummet. Patienten befi nner sig ungefär fyra meter bort.

En assistent täpper för det andra örat med fi ngret och gnuggar lätt.

Page 60: Undersökningsteknik ÖNH

60

HörselmätningAtt mäta hörsel är både lätt och svårt. Att utföra ett fullständigt audiogram med luft/benled-ning, maskering och tal är en tämligen komplicerad procedur som kräver såväl särskild ut-bildning som mycket träning. Det är särskilt svårt att mäta små barns hörsel. När det gäller vuxna och större barn kan det emellertid många gånger vara av värde att utföra ett screening-audiogram med enbart luftledningsmätning. Det största värdet har en sådan undersökning om den visar normal hörsel. Om undersökningen visar på hörselnedsättning bör patienten som regel remitteras för ytterligare utredning.

Mätningen bör utföras i en miljö och vid en tidpunkt på dagen som är så tyst som möjligt. Det är av stor betydelse att mät-ningen utförs på ett standardiserat sätt. Den följande beskrivningen följer väsent-ligen anvisningarna i SAME:s Metodbok i praktisk hörselmätning.

De standardiserade frekvenserna är ok-tavstegen uppåt och nedåt från 1000 Hz. Ibland används även mellanfrekvenserna 1500, 3000 och 750 Hz. Hörtröskeln för de olika frekvenserna återges vanligen gra-fi skt i ett s k tonaudiogram. Dess horison-tella axel anger frekvens och dess vertikala axel anger hörförlusten i decibel. Hörför-lust innebär försämring av hörtröskeln i förhållande till ett normalvärde = 0 dB. I en icke ljudisolerad miljö går det inte att mäta nära normalvärdet. I praktiken nöjer man sig därför ofta med 20 dB nivån vid s k screeningaudiometri. Detta kan med-föra problem eftersom det mycket väl kan föreligga ett litet ledningshinder inom detta område t ex vid en lindrig sekretorisk mediaotit. Hörsel på 20 dB nivån utesluter alltså inte mellanöresjukdom.

Hörselmätning skall helst utföras i ljudisolerad box, som på bilden.

–10

0

10

20

30

40

50

125 250 500 1000 2000 4000 8000

Hörsel på 20 dB nivån utesluter inte mellanöresjukdom.

Page 61: Undersökningsteknik ÖNH

61

Så här utförs en enkel luftledningsmätning:

Den första testfrekvensen skall vara 1000Hz. Börja med att sända en väl hörbar ton, så att patienten lär sig känna igen signalens karaktär. Sänk därefter ljudnivån stegvis till dess patienten inte längre uppfattar den. När nivån sänkts under hörtröskeln ökas den i 5 dB steg till dess patienten ånyo hör den. Förfarandet upprepas till dess patienten

har svarat tre gånger på samma nivå. Denna nivå, som är patientens hörtröskel för den hörtröskel för den hörtröskelaktuella frekvensen, införes i audiogram-met. När den första hörtröskeln är defi nie-rad på detta vis går man vidare i det högre frekvensområdet i stigande riktning för att sedan avsluta med det lägre frekvensområdet i fallande riktning.

–10

0

10

S20

30

40

50

125 250 500 1000 2000 4000 8000

–10

0

10

20

30

40

50

125 250 500 1000 2000 4000 8000–10

0

10

20

30

40

50

125 250 500 1000 2000 4000 8000

–10

0

10

20

30

40

50

125 250 500 1000 2000 4000 8000

Typisk hörselkurva vid normal hörsel. Typisk hörselkurva vid presbyacusis.

Typisk hörselkurva vid bullerskada. Typisk hörselkurva vid sekretorisk mediaotit.

Page 62: Undersökningsteknik ÖNH

62

TympanometriBedömningen av trumhinnans rörlighet och mellanöretrycket är en viktig del av diagno-stiken och kontrollen vid ett stort antal sjukdomar i mellanörat. Särskilt betydelsefull är denna bedömning vid diagnostiken av öronkatarr (sekretorisk mediaotit), vid kontroll av akut mediaotit och kontroll av plaströr. Den pneumatiska tratten (sid 54) ger en god – subjektiv – information om trumhinnans rörlighet, men kräver vana och erfarenhet hos undersökaren. Med tympanometri erbjuds en objektiv mätmetod. Denna var tidigare helt och enbart en angelägenhet för specialistkliniker. Sedan ett antal år fi nns emellertid ”snabbtympanometrar” som utmärkt väl lämpar sig för användning på t ex vårdcentraler.

Tympanometri, som baseras på impedans-principer, utförs genom att man ger en mätton i hörselgången och mäter föränd-ringen i tonens ljudtryck under det att man ändrar lufttrycket i hörselgången. Luft-trycket varieras mellan ett övertryck på 400 daPa och ett undertryck på ca 500 daPa (decapascal, 1 daPa=1,02 mm vatten). Då lufttrycket i hörselgången höjs eller sänks kommer trumhinnans rörlighet att minska, vilket i sin tur leder till att mer ljud refl ek-teras. När trumhinnan står i sitt normala läge är dess rörlighet störst och dess ljud-refl ekterande förmåga minst. Detta förhål-lande illustreras av Kurvtyp A, som är den normala trumhinnans tympanogram.

Olika patologiska förändringar i mellanörat ger upphov till olika typiska tympanogram.

Principen för tympanometri.

Det är enkelt och går snabbt att utföra snabbtympanometri. Hörselgången tätas med en kuffad prob, olika storlekar för olika hörselgångar. Då hörselgången är tät initierar apparaturen en mätning enligt principerna som beskrivits ovan. Resultatet skrivs ut på en remsa som kan läggas till patientens journal.

Snabbtympanometern är utan tvekan ett kraftfullt hjälpmedel för diagnostik och kontroll av, särskilt barn, med sekretorisk mediaotit och akut mediaotit. Det är emel-lertid viktigt att påpeka att tympanometri inte ersätter otoskopi.inte ersätter otoskopi.inte

Snabbtympanometri är enkel att utföra.

Ljud in

Ljud ut

Luft-pump

Page 63: Undersökningsteknik ÖNH

63

Några exempel på typiska tympanogram

+ 400 + 200 – 200 – 4000

+ 400 + 200 – 200 – 4000

+ 400 + 200 – 200 – 4000 –00 –

+ 400 + 200 – 200 – 4000 –00 –

+ 400 + 200 – 200 – 4000 –00 –

Kurvtyp A. Normalt tympanogram hos barn och vuxna.

Kurvtyp B. Vätskefyllt mellanöra.

Kurvtyp B alternativ. Perforerad trumhinna eller fungerande plaströr.

Kurvtyp C1. Normalt tympanogram hos barn men kan tyda på tubarinsuffi cienens hos vuxna.

Kurvtyp C2. Tubarinsuffi cienens eller lindrig sekretorisk mediaotit med luftblandad vätska i mellanörat.

Page 64: Undersökningsteknik ÖNH

64

KranialnervstatusDet fi nns tolv kranialnerver, samtliga är tillgängliga för enkla kliniska bedömningar. Det är dock lätt att glömma någon då man sitter med en patient framför sig. Därför kan det vara praktiskt att göra ett litet formulär som påminner om vilka nerver som fi nns och vad som skall undersökas.

N. Olfactorius: Luktstimuli (bensin, kaffe, parfym).

N. Trigeminus: Symmetrisk känslighet i ansiktet för lätt beröring med bomullsarmerad träpinne. Cornealrefl exen.

N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens: Ögonbulbens rörlighet i alla plan (följa ett fi nger med blicken).

N. Opticus: Visus (enkel syntavla).

Page 65: Undersökningsteknik ÖNH

65

Nivådiagnostik– perifer eller central pares?Vid perifer pares är samtliga grenar påver-perifer pares är samtliga grenar påver-perifer pareskade.

Vid central pares kan patienten röra pan-central pares kan patienten röra pan-central paresnan.

Den perifera N. Facialis avger tre grenar: N. petrosus major, N. Stapedius och Ch-orda tympani. Dessa nervers funktion kan undersökas med enkla tester. Särskilt efter trauma är det av stort värde att veta var en eventuell skada är lokaliserad.

N. petrosus major undersöks med Shirmer´s N. petrosus major undersöks med Shirmer´s N. petrosus majortest. Två remsor av fi lterpapper, t ex kaffe-fi lter, hängs i de undre ögonlocken.

Ett minskat tårfl öde på den ena sidanindikerar att skadan sitter proximalt om N. petrosus major.

Chorda tympani som överför smakupplevel-ser från tungans främre två tredjedelar tes-tas genom att droppa salt- eller sockerlös-ning på tungan.

N. Facialis: Symmetriska ansiktsrörelser. Rynka pannan, sluta ögonen, blåsa upp kinderna, rynka på näsan, vissla, le, spänna platysma.

N. petrosus major undersöks med Shirmer´s test. Två remsor N. petrosus major undersöks med Shirmer´s test. Två remsor N. petrosus majorav fi lterpapper, t ex kaffefi lter, hängs i de undre ögonlocken. Ett minskat tårfl öde på den ena sidan indikerar att skadan sitter proximalt om N. petrosus major.

Chorda tympani som överför smakupplevelser från tungans främre två tredjedelar testas genom att droppa salt eller sockerlösning på tungan.

Page 66: Undersökningsteknik ÖNH

66

N. Statoacusticus Hörsel och balans. Konversationstest, viskprov, stämgaffelprov, audiogram. Balanstest - Gångprov, Romberg. Förekomst av nystagmus – Frenzels glasögon.

N. Glossopharyngeus: Svalgrefl exer. Svalgets symmetri. Symmetriska svalgrörelser – ”signe de rideau”.

Page 67: Undersökningsteknik ÖNH

67

N. vagus: N. Vagus innerverar en myckenhet av strukturer och funktioner såväl sensoriskt som motoriskt. Stämbandsrörligheten beror av en intakt N recurrens. Vid indirekt laryngoskopi kan dess funktion lätt undersökas – symmetrisk stämbandsrörlighet.

N. Accessorius: M. trapezius och m. sternocleidomastoideus. Lyfta utsträckt arm, höja axlarna. Vrida huvudet mot visst motstånd.

N. Hypoglossus: Tungans rörlighet. ”Deviation conjugée”.

Page 68: Undersökningsteknik ÖNH

68

Formulär för kranialnervstatusDet kan vara praktiskt att göra ett litet formulär som påminner om vilka nerver som fi nns och vad som skall undersökas. Ett sådant formulär kan t ex utformas som följer. Kopiera det gärna.

I N. Olfactorius Luktstimuli (bensin, kaffe, parfym)

anmärkning............................................................................................................

II N. Opticus Visus (enkel syntavla)

anmärkning............................................................................................................

III N. Oculomotorius Ögonbulbens rörlighet IV N. Trochlearis i alla plan (följa ett fi nger VI N. Abducens med blicken)

anmärkning............................................................................................................

V N. Trigeminus Symmetrisk känslighet i ansiktet för lätt beröring med bomullsarmerad träpinne. Cornealrefl exen

anmärkning............................................................................................................

VII N. Facialis Symmetriska ansiktsrörelser • Rynka pannan • Sluta ögonen • Blåsa upp kinderna • Rynka på näsan • Vissla • Le • Spänna platysma

anmärkning............................................................................................................

OK

OK

OK

OK

OK

Page 69: Undersökningsteknik ÖNH

69

VIII N. Statoacusticus Hörsel och balans Konversationstest, viskprov, stämgaffelprov, audiogram Balanstest – Gångprov, Romberg Förekomst av nystagmus – Frenzels glasögon

anmärkning............................................................................................................

IX N. Glossopharyngeus Svalgrefl exer. Svalgets symmetri Symmetriska svalgrörelser – ”signe de rideau”

anmärkning............................................................................................................

X N. vagus Stämbandsrörligheten är avhängig en intakt N. recurrens Vid indirekt laryngoskopi kan dess funktion lätt undersökas – symmetrisk stämbandsrörlighet anmärkning............................................................................................................

XI N. Accessorius M. trapezius och m. sterncleidomastoideus Lyfta utsträckt arm, höja axlarna Vrida huvudet mot visst motstånd

anmärkning.............................................................................................................

XII N. Hypoglossus Tungans rörlighet. ”Deviation conjugée” anmärkning............................................................................................................

Förekomst av nystagmus – Frenzels glasögon OK

Förekomst av nystagmus – Frenzels glasögon OK

Förekomst av nystagmus – Frenzels glasögon

OK

OK

OK

OK

Page 70: Undersökningsteknik ÖNH

70

Frenzels glasögonFrenzels glasögon är ett hjälpmedel för att undersöka förekomst av nystagmus. Glasögonen, med mycket stark förstoring är konstruerade för att hindra patienten att fästa blicken. De är dessutom utrustade med små lampor, som skall underlätta för undersökaren att studera ögonens rörelser.

Frenzels glasögon.

Frenzels glasögon utnyttjas dels för att på-visa spontannystagmus, dels för att påvisa blickriktningsnystagmus.

Blickriktningsnystagmus graderas enligt följande:

grad I Den snabba fasen slår i blickriktningen.

grad II Nystagmus slår till höger eller vänster vid blickriktning rakt framåt.

grad III Den snabba fasen är motsatt blickriktningen.

Grundregel: Den snabba fasen slår mot sidan med högst aktivitet. Om t ex höger labyrint är utslagen slår nystagmus mot vänster.

Vid beskrivningen av nystagmus skall man även ange dess karaktär t ex horisontell, vertikal, rotatorisk, pendlande etc.

Page 71: Undersökningsteknik ÖNH

71

Kaloriskt provDiagnostiken vid yrselsjukdomar baseras i första hand och huvudsakligen på anamnes och klinisk undersökning. Ofta uppstår frågan om yrseln är ”otogen” eller inte. Denna fråga kan besvaras med ett kaloriskt prov, som egentligen är ett slags provokationstest av det perifera balansorganet.

Principen är enkel. Genom att spola vatten av olika temperatur i örat åstadkommes en rörelse i endolymfan framför allt i den laterala båggången. Om det perifera balansorganet är intakt kommer därvid den vestibulooculära refl exen att utlösas och s k inducerad nystagmus att utlösas.

Kalorisk spolning.

Patienten skall ligga på en brits med ca 30o

höjd huvudända. Genom detta arrang-emang kommer den laterala – och längst ut belägna båggången att ligga vertikalt. Patienten förses med Frenzels glasögon.

Spola först ena örat med varmt vatten 44o. Använd en sårspruta med en smal plast-slang, som förs in i hörselgången. Spola långsamt under 30 sekunder (använd klocka). Avvakta 15 sekunder. Notera där-efter nystagmus riktning, snabba fasen, och duration. Låt patienten vila i 5 minuter. Spola därefter det andra örat på samma sätt. Upprepa samma procedur med kallt vatten 30o i båda öronen.

Det viktigaste vid den kaloriska provning-en är att jämföra sidorna.

Det kaloriska provet är enklast att tolka om det är normalt, vilket är nog så viktigt eftersom det utesluter skada på det perifera balansorganet. För diagnosen ”normal ka-lorisk reaktion” krävs sidolika reaktioner. Avvikelser är svårare att tolka. Om den enkla kaloriska prövningen enligt ovan visar på avvikelse skall patienten remitteras för ytterligare undersökning.

Vad är normalt?Riktning: Om vänster öra spolas med varmt vatten skall den snabba fasen slå mot vänster. Om vänster öra istället spolas med kallt vatten skall den snabba fasen slå mot höger.

Duration: Den individuella variationen är stor. Durationen brukar vara mellan 1 och 3(–4) minuter.

Page 72: Undersökningsteknik ÖNH

72

Käkhålepunktion – spolningDen diagnostiska och terapeutiska effekten av käkspolning är oomtvistad. Tyvärr utförs denna tämligen enkla undersökning/behandling nästan enbart av ÖNH läkare. Det vore önskvärt om fl er tillägande sig tekniken. Inte minst i dessa dagar då det fi nns anledning av att hålla nere användandet av antibiotika skulle det vara tilltalande med den skärpning av sinuitdiagnostiken som käkhålepunktion innebär.

Denna teckning visar nålens läge före punktionen av vänster käkhålas vägg.

Tag ut speculum. Stöd patientens bakhuvud med ena handen. Tryck in nålen med en bestämd men kontrollerad rörelse.

Så här ser det ut när nålen sitter rätt.

Genom att sätta in en triangelklippt kompress indränkt i Nafazolin-Lidokain erhåller man både avsvällning och bedövning av nässlemhinnan.

Vidga näsan med speculum. För in nålen i meatus inferior, under den undre näsmusslan. Gå först rakt, sväng sedan uppåt och lateralt.

Denna bild visar rätt riktning vid införandet av nålen. Man skall ”sikta” något lateralt om orbita.

Page 73: Undersökningsteknik ÖNH

73

Teckningen visar nålen på plats i vänster sinus maxillaris. Anslut en sårspruta till nålen och spola rikligt med kropps-varm koksalt lösning. Spola till utbyte är klart. Ofta går det åt fl era fyllda sprutor.

Page 74: Undersökningsteknik ÖNH

74

Provtagning för bakteriologisk odlingOdling skall enbart utföras om resultatet är av betydelse för valet av behandling. Vid okomplicerad akut övre luftvägsinfektion fi nns ingen anledning till rutinmässig odling före behandling.

Provtagningspinnen på plats i nasopharynx.

Nasopharynxprov: En bomullsarmerad stålpinne införes genom näsan, som först vidgats med ett nässpeculum för att minska kontaminationsrisken från främre delen av näsan. Under insyn undviker man i möjligaste mån att komma i kontakt med septum och conchorna för att minska obehaget. Pinnen förs ända fram till bakre svalgväggen där den hålles kvar under cirka 5–10 sekunder innan den tas ut. Därefter överförs pinnen till lämpligt transportmedium. I väntan på transport skall provet förvaras i rumstemperatur.

Nässpeculum bör användas vid nasopharynxprov – för att undvika kontamination.

Pinnen lämnas på plats under 5–10 sekunder.

Page 75: Undersökningsteknik ÖNH

75

Svalgodlingsprov: Använd en tungspatel för att hålla ner tungan. Provtagningspinnen skall föras över gombågarna och in i tonsil-lernas kryptor. Undvik kontakt med tän-derna, kindslemhinnan och tungan. ”Rota” ordentligt i tonsillogen på ena sidan innan du upprepar samma moment på den andra sidan. Om det fi nns rikliga svalgrefl exer – låt patienten vila en liten stund innan man med provtagningspinnen upprepar ”rotandet” i den andra tonsillogen. Däref-ter behandlas pinnen på samma sätt som vid nasopharynx odling.

Provtagningspinnen skall föras över gombågarna och in i tonsillernas kryptor.”Rota” ordentligt i tonsillogen.

Lägg patienten ned, anslut en steril plastspruta till nålen och aspirera innehållet i sinus.

Bakteriologiskt snabbtest: Det fi nns nu-mera ett fl ertal bakteriologiska snabbtest på marknaden för påvisande av strepto-cocker grupp A. Provtagningsförfarandet är likartat som för en svalgodling. Provtag-ningspinnen hanteras därefter med olika reagenslösningar enligt de olika tillverkar-nas anvisningar.

Snabbtesten har fått en stor spridning och gör nytta genom att hjälpa doktorerna att hålla igen på antibiotikaförskrivningen vid ”ont i halsen”. Det är dock viktigt att komma ihåg att tonsillit kan orsakas även av andra bakterier än betahemolyserande streptokocker grupp A.

Tänk också på att ett positivt snabbtest inte alltid är samma sak som en infektion

med betahemolyserande streptokocker grupp A. Asymptomatiskt bärarskap före-kommer i upp till 15%, framför allt i bar-naåren. Använd därför inte snabbtest ur-skiljningslöst på alla patienter med halsont, utan i kombination med statusfynd och kliniska symptom.

Odling på öronsekret är i regel utan särskilt värde eftersom det oftast är kontaminrat med hörselgångens normalfl orebakterier. Om det fi nns en fl ytning från ett hål i trumhinna skall hörselgången först nog-grant rengsugas sedan skall odlingspinnen, samma som vid nasopharynxodlingen, föras fram till hålet i trumhinnan och odlingsmaterialet hämtas därifrån. Pinnen behandlas enligt ovan.

Det säkraste sättet att få representativa pro-ver från mellanörat är punktion/aspiration genom intakt trumhinna.

Odling från sinussekret Det säkraste sättet att få ett representativt odlingsprov från si-nus sekret är genom punktion/aspiration.

I de fall detta inte låter sig göras kan odling med pinne från sinusostiet prövas. Pinnen som använts hanteras som nasopharynx-pinnen.

Page 76: Undersökningsteknik ÖNH

76

Odlingsprov från halsböld kan enbart erhållas genom punktion/aspiration. Det erhållna materialet skall förvaras i den spruta som använts för punktionen. Sprutan försluts och förvaras i rumstem-peratur i väntan på transport.

Dra upp 2 ml Xylocain/Adrenalin i en 2 ml spruta med intramuskulär nål. Bedöva genom att infi ltrera ca 1 ml i själva mucosan (ej på djupet). Använd därefter samma spruta till själva punktionen av abscessen. Stick på fl era ställen om du inte hittar pus på det första. Aspirera en liten mängd pus men töm inte abscessen vid aspirationen.