I. DATOS DEL DESCARGO

II. DATOS DEL CIUDADANO (Usar la Tabla Nº 1 para el tipo de Documento de Identidad)

DESCARGO DE INFRACCIONES

AL CÓDIGO DE TRÁNSITO

Código de Administrado:

Ayacucho,__________ de ________________ de __________

Sres. Servicio de Administración Tributaria de Huamanga

01 Nº DE PLACA03TIPO DE DEUDA 02 Nº DE PIT

04 Nº DOC. DE IDENTIDAD DE DEUDA 06 APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRE O RAZON SOCIALTIPODoc 05

07 CONDICIÓN DEL CIUDADANO : Marque con una X 08 TELÉFONO 1 09 TELÉFONO 2 10 CORREO ELECTRÓNICO

Conductor / Infractor Propietario Tercero interesado (*)

11 TIPO DE DOMICILIO 12

Procesal

III. DOMICILIO DEL CIUDADANO

Real

NOMBRE DE VIA / NUMERO - INTERIOR - LETRA - MANZANA - DENOMINACIÓN URBANA - ETAPA - SECCIÓN - ZONA / DISTRITO

13 Nº DOC. DE IDENTIDAD 15

IV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Usar la tabla Nº 1 para el Tipo de Documento de Identidad)

TIPODoc 14 APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES

V. FUNDAMENTO DE HECHO Y DERECHO

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VI. ANEXOS

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16 Nº DOC. DE IDENTIDAD 15TIPODoc 17 APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES

VII. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA EL DESCARGO (Usar la tabla Nº 1 para el Tipo de Documento de Identidad)

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL

SELLO Y FIRMA DE RECEPCIÓN

(*) Titular de intereses legítimos individuales o colectivos (Artículo 51 de la ley Nº 27444) (**) Cuando el que firma no es el ciudadano identificado en la sección II del formulario, es requerido poder

general formalizado mediante simple designación de persona cierta en el escrito, o acreditando una carta

poder con firma del ciudadano (Numeral 115.1 de la ley Nº 27444)

(DS Nº 016-2009-MTC y modificatorias)

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADODEL FORMATO

I. CONSIDERACIONES GENERALES

1.- La información debe ser consignada a maquina o a mano con letra tipo imprenta, sin borrones ni enmendaduras.

II.- LLENADO DEL FORMATO

RUBRO I DATOS DEL DESCARGO

Casilla 02

Casilla 03

RUBRO II DATOS DEL CIUDADANO

Casilla 04

Consignar el número de lapapeleta de infracción de transito q u e l e f u e i m p u e s t a .

Anotar el número de placa delvehículo al cual le aplicaron lap a p e l e t a d e i n f r a c c i ó n .

Consignar el código del tipo dedocumento de identidad delciudadano, de acuerdo a loindicado en la tabla Nº 1

TABLA Nº 1

1. Registro Único de Contribuyentes (RUC)2. Documento Nacional de Identidad (DNI)3. Carne de Extranjeria4. Otros documentos

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Casilla 05 C o n s i g n a r e l n ú m e r o d e ldocumento de identidad delciudadano, correspondiente al tipo indicado en la casi l la 04.

Anotar los apellidos y nombres, ola razón social de ciudadano.

Marcar con un aspa (”X”) lacondición del ciudadano conrespecto al vehículo con papeletade infracción.

Casilla 06

Casilla 07

Casilla 08 Consignar el número del teléfonodel ciudadano.

Casilla 09

Consignar si se desea otronúmero de teléfono del ciudadano.

Casilla 10

Consignar el correo electrónico del ciudadano.

RUBRO III DOMICILIO DEL CIUDADANO

Casilla 11

Marcar con un aspa (”X”) en el tipo de domicilio que corresponda (procesal o real).

Casilla 12

Consignar los datos completos del domicilio del ciudadano así como posibles referencias.

RUBRO IV DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Casilla 13 Consignar el código del tipo dedocumento de identidad del representante legal, de acuerdo a lo indicado en la tabla Nº 1.

Casilla 14 Consignar el número deldocumento de identidad delr e p r e s e n t a n t e l e g a l ,correspondiente al tipo indicado en la casilla 13.

Casilla 15 Consignar los apell idos ynombres del representante legal.

RUBRO V FUNDAMENTOS DE HECHO Y DERECHO

Indicar los fundamentos por los cuales se está presentando el descargo.

RUBRO VI ANEXOS

Anotar cuales son los documentos que se está nadjuntando al descargo presentado.

RUBRO VII DATOS DE LA PERSONA QUEPRESENTA EL DESCARGO

Consignar el código del tipo dedocumento de identidad de la persona que presenta eldescargo, de acuerdo con lo indicado en la tabla Nº 1.

Casilla 16

Casilla 17 Cons ignar e l número de l documento de identidad de lapersona que p resen ta e l descargo, correspondiente al tipoindicado en la casilla 16.

Casilla 17 Consignar los apellidos y nombres de la persona quepresenta el descargo.