Format Petunjuk Pengisian Lembar Penerimaan Pasien Baru

1. IdentitasNama : isi menggunakan huruf kapital sesuai nama di kartu identitas pasienUmur : tulis usia pasien dalam tahun sesuai yang tertera di kartu identitasAlamat : tulis alamat lengkap pasien sesuai yang tertera di kartu identitasNo Telp : tulis nomor yang keluarga pasien yang bias dihubungi jika ada keperluan

mendadakNo RM : tulis sesuai nomer rekam medis yang tertera di medical record saat

pasien dating di ruanganTgl MRS : tulis tanggal masuk pasien saat tiba di ruangan, dengan format

hari/bulan/tahun (dd/mm/yyyy)Jam MRS : tulis jam masuk pasien saat tiba di ruangan, dengan format jam/menit

(hh/mm)Diagnosa Medis : tulis sesuai yang tertera di medical report yang disertakan saat pasien

tiba di ruangan2. Penjelasan tentang 3P

a. Perkenalan (Orientasi Ruangan, Sarana Lain dan Orang)Perkenalan diri : beri tanda (√) di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima

saat itu sudah memperkenalkan diri terlebih dahulu kepada pasien dan keluarga

Perkenalan perawat yang bertanggung jawab : beri tanda (√) di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima sudah memberi tahu informasi tentang Kepala Ruangan, Perawat Primer yang akan merawat dan Perawat Associate yang akan membantu kebutuhan sehari-hari kepada pasien dan keluarga

Perkenalan dokter yang bertanggungjawab dan tenaga non keperawatan : beri tanda (√) di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima sudah menjelaskan dokter yang akan bertanggung jawab dengan segala pengobatan dan pemeriksaan serta memperkenalkan tenaga non keperawatan lainnya seperti administrasi, ahli gizi, farmasi dan lainnya

Perkenalan ruangan/lingkungan: beri tanda (√) di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima sudah menjelaskan dimana letak dapur, kamar mandi, ruang dokter, ruang perawat dan depo farmasi

Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar: beri tanda (√) di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima sudah memperkenalkan dengan klien lain yang sekamar bila ada.

b. Peraturan Rumah Sakit

Penjelasan tentang aturan rumah sakit: beri tanda (√) di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima sudah menjelaskan fasilitas yang tersedia, jam berkunjung, penunggu klien, waktu makan, tata cara pembayaran jasa rumah sakit, penjelasan akan sistem sentralisasi obat, dan anjuran untuk tidak membawa barang berharga.

c. Penyakit/DiagnosaBeri tanda (√) di kolom yang tersedia jika perawat yang menerima sudah

menjelaskan tentang pengertian, etiologi/penyebab, tanda gejala, pemeriksaan, pengobatan dan prognosis tentang penyakit yang diderita pasien kepada pasien ataupun keluarga.

3. Tanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan. Isi dengan (√) jika semua penjelasan sudah dilakukan

4. Setelah pasien dan keluarga mengerti dan jelas dengan informasi yang disampaikan, minta kepada keluarga untuk menandatangani lembar penerimaan pasien baru sebagai bukti bahwa pasien dan keluarga sudah diberikan penjelasan mengenai 3P. Perawat yang bertugas menerima juga bertanda tangan sebagai bukti sudah melakukan.