i

TINJAUAN KELENGKAPAN

LEMBAR RINGKASAN PULANG PASIEN (DISCHARGE SUMMARY)

RAWAT INAP KASUS BEDAH ORTHOPEDI

DI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

TRIWULAN I TAHUN 2018

NASKAH PUBLIKASI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Diploma Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disusun oleh:

SRI RAHAYUNINGSIH

1315106

PROGRAM STUDI

REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2018

ii

iii

TINJAUAN KELENGKAPAN

LEMBAR RINGKASAN PULANG PASIEN (DISCHARGE SUMMARY)

RAWAT INAP KASUS BEDAH ORTHOPEDI DI RUMAH SAKIT

BETHESDA YOGYAKARTA TRIWULAN I TAHUN 2018

Sri Rahayuningsih¹ , Rijantono Franciscus Maria ²

INTISARI

Latar Belakang : Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan, pasien harus

mendapat persetujuan dan penjelasan. Kelengkapan pengisian lembar ringkasan

pulang pasien (Discharge Summary) pada berkas rekam medis rawat inap kasus

bedah Orthopedi di rumah sakit Bethesda Yogyakarta masih terdapat pengisian

yang tidak lengkap.

Tujuan Penelitian : Mengetahui kelengkapan pengisian lembar ringkasan pulang

pasien (Discharge Summary) pada berkas rekam medis rawat inap kasus bedah

Orthopedi di rumah sakit Bethesda Yogyakarta.

Metode Penelitian : Jenis penelitian deskriptif dengan menggunakan pendekatan

kualitatif. Alat pengumpulan data yang digunakan adalah cek list dokumen rekam

medis pada lembar ringkasan pulang (Discharge Summary), cek list observasi dan

wawancara dengan responden. Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit

Bethesda Yogyakarta Jln. Jend.Sudirman 70 Yogyakarta khususnya di Unit

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, pada bulan Agustus – September 2018.

Hasil : Dari 57 sampel berkas rekam medis rawat inap kasus Bedah Orthopedi

pada lembar ringkasan pulang (Discharge Summary) periode bulan Januari-Maret

2018 didapat kelengkapan pengisian identifikasi pasien adalah 71%, kelengkapan

pengisian laporan penting adalah 70%, kelengkapan pengisian Autentikasi adalah

75%, dan ketepatan pengisian pendokumentasian yang benar adalah 67%.

Kesimpulan : Secara umum kelengkapan dan ketepatan pengisian lembar

ringkasan pulang (Discharge Summary) pada berkas rekam medis rawat inap

kasus Bedah Orthopedi periode bulan Januari-Maret 218 belum 100% lengkap

dan tepat.

Kata Kunci : Kelengkapan, ringkasan pulang (Discharge Summary), Rawat Inap.

¹Mahasiswa D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Jenderal

Achmad Yani Yogyakarta

²Dosen Pembimbing Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

iv

COMPLETENESS REVIEW OF THE SUMMARY DISCHARGE FOR

ORTHOPEDIC SURGERY CASES

( CASES STUDY AT THE YOGYAKARTA BETHESDA HOSPITAL)

Sri Rahayuningsih¹ , Rijantono Franciscus Maria ²

ABSTRACT

Background: All medical actions to be taken, the patient must get approval and

explanation. Completeness of filling out a summary sheet of the patient's return

(Discharge Summary) in the medical records file for inpatient cases of Orthopedic

surgery at Bethesda Hospital Yogyakarta is still incomplete.

Research Objectives: To find out the completeness of filling out a summary

sheet of the patient's return (Discharge Summary) in the inpatient medical record

file in the case of Orthopedic surgery at Bethesda Hospital Yogyakarta

Research Method: The type of research used is descriptive research using a

qualitative approach. The data collection tool used is to check the list of medical

record documents on the (Discharge Summary), observation checklist and

interviews with respondents. This research was conducted at Bethesda Hospital

Yogyakarta Jln. Jend. Sudirman 70 Yogyakarta, especially in the Medical Record

and Health Information Unit, this research will be carried out in August -

September 2018.

Results: Of the 57 samples of the Orthopedic Surgery inpatient medical record

file on the Discharge Summary sheet for the January-March 2018 period, the

completeness of filling out patient identification was 71%, completeness of filling

in important reports was 70%, completeness of Authentication filling was 75%

and the correctness of filling in the correct documentation / recording was 67%.

Conclusion: In general, the completeness and accuracy of filling in the Discharge

Summary sheet in the medical record file for inpatient cases for Orthopedic

Surgery for the January-March 218 period is not yet 100% complete and precise.

Keywords: Completeness, Discharge Summary, Inpatient.

¹Diploma student of medical record and heath information, University of Jenderal

Achmad Yani Yogyakarta

²Supervisor, University Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

1

PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan

institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan

pelayanan rawat inap, rawat jalan,

dan gawat darurat yang sangat

membutuhkan adanya sistem Rekam

Medis yang baik agar tercapainya

tertib administrasi sehingga dapat

meningkatkan pelayanan kesehatan.

Dengan berkembangnya pelayanan

kesehatan saat ini ke arah yang

semakin baik, maka peran Rekam

Medis dalam hal manajemen Rumah

Sakit menjadi sangat penting.

Rekam medis terdiri dari

beberapa lembar yang kegunaannya

berbeda-beda sesuai informasi yang

dibutuhkan. Salah satu lembar yang

ada dari salah satu dokumen rekam

medis adalah ringkasan pulang

(Discharge Summary) yang

mengandung data klinis pasien.

Dokumen Rekam Medis yang

berisi data dan riwayat kesehatan

pasien, harus diisi dengan lengkap

dan diselesaikan tepat waktu. Data-

data tersebut dapat membantu dalam

pemberian tindakan medis. Selain itu

dokumen Rekam Medis harus

tersusun secara rapih dan terstruktur

sesuai dengan ketentuan agar

mempermudah jika dokumen Rekam

Medis tersebut akan dijadikan bahan

untuk penelitian maupun untuk

kepentingan lain sesuai dengan

aturan yang sudah diterapan rumah

sakit. Demikian juga dalam

pengisian dokumen Rekam Medis

diperlukan suatu ketelitian agar

terhindar dari kesalahan mencatat,

karena dokumen Rekam Medis

mencerminkan baik buruknya suatu

pelayanan kesehatan yang dilakukan

oleh suatu Rumah Sakit.

Di dalam kegiatan pelayanan

kesehatan, sangat berkaitan dengan

pencatatan data medis pasien oleh

dokter atau dokter gigi atau tenaga

kesehatan lain yang memberikan

pelayanan kesehatan langsung

kepada pasien. Hal ini dimaksudkan

agar setiap pasien yang berobat ke

rumah sakit mempunyai Rekam

Medis. Untuk meningkatkan

pelayanan kesehatan di rumah sakit

maka dibutuhkan sarana penunjang,

salah satu sarana penunjang yaitu

adanya bagian rekam medis. Seperti

halnya pada dokumen rekam medis

2

kasus bedah yang juga harus tercatat

dengan lengkap. Dimana pada

dokumen rekam medis rawat inap

terdapat lembar ringkasan pulang

(Discharge Summary) yang harus

terisi dengan lengkap sesuai item

yang tersedia.Sedangkan data dari

rekam medis harus lengkap dan

akurat guna meningkatkan mutu

pelayanan serta berguna dalam

pengambilan keputusan bagi rumah

sakit. Rekam medis yang tidak

lengkap akan mempengaruhi

penyampaian informasi kepada

pasien dan tidak dapat digunakan

sebagai bukti hukum, pengambilan

keputusan, penilaian akreditasi serta

kelengkapan dokumen rekam medis

juga sebagai persyaratan yang

mempengaruhi proses klaim oleh

verifikator BPJS Kesehatan, rujukan,

asuransi atau pihak ketiga yang

berwenang serta untuk kepentingan

pengurusan surat keterangan medis,

untuk itu rekam medis harus terisi

dengan lengkap.

Ringkasan pulang pasien

(Discharge Summary) ada pada saat

pasien dinyatakan selesai perawatan

di rumah sakit atau pasien

diperbolehkan untuk pulang dari

rawat inap dimana ringkasan pulang

(Discharge Summary) pasien

tersebut mencakup ringkasan dari

awal pasien dirawat dengan diagnosa

dan segala temuan dan tindakan

yang dilakukan serta pemberian obat

selama dirawat inap dengan potensi

akibat efek samping setelah obat

tidak diteruskan dan semua obat

yang harus digunakan di rumah dan

juga tentang kondisi pasien pada saat

pulang yang dijelaskan dan ditanda

tangani oleh Dokter Penanggung

Jawab Pasien (DPJP) dan dijelaskan

ke pasien/keluarga pada saat

meninggalkan ruang rawat inap.

Penelitian dilakukan di rumah

sakit Bethesda karena rumah sakit

Bethesda mempunyai layanan

unggulan yaitu trauma center dan

strok center dimana kelengkapan

rekam medis terutama lembar

ringkasan pulang pasien (Discharge

Summary) harus terisi lengkap dan

jelas untuk mendukung pengambilan

keputusan atau kebijakan secara

tepat dan cepat. Di rumah sakit

Bethesda Yogyakarta ringkasan

pulang pasien (Discharge Summary)

di lembar dokumen rekam medis

tertulis Ringkasan Perawatan Pasien

3

Pulang/Resume Medis ada yang diisi

secara manual ada yang diisi secara

elektronik. Untuk pengisian secara

elektronik lembar ringkasan pulang

pasien disebut atau tertulis Resume

Medis yang diisi dan di print dengan

item yang sama, untuk tanda tangan

dokter dilakukan secara manual.

Berdasarkan studi pendahuluan

yang dilakukan oleh peneliti pada 10

dokumen rekam medis terdapat 60%

dokumen rekam medis semua item

tidak terisi, 20% dokumen rekam

medis terisi pada beberapa item saja

dan 20% dokumen rekam medis

terisi lengkap hal tersebut di

karenakan dokter tidak fulltime.

Dibandinkan dengan kasus yang lain

kasus Bedah Orthopedi mengandung

banyak risiko/beresiko tinggi dan

dari segi finansial mendatangkan

income yang cukup tinggi terkait

dengan klaim BPJS sehingga

kenlegkapan dalam pengisian rekam

medis terutama ringkasan pulang

(Discharge Summary) pasien rawat

inap harus lengkap karena bila tidak

lengkap akan menghambat proses

klaim BPJS.

Tujuan dalam penelitian ini

adalah mengetahui kelengkapan

lembar ringkasan pulang (Discharge

Summary) pada dokumen rekam

medis rawat inap kasus Bedah

Orthopedi di Rumah sakit Bethesda

Yogyakarta triwulan 1 tahun 2018.

BAHAN DAN CARA

PENELITIAN

Penelitian ini merupakan

penelitian deskriptif dengan

menggunakan pendekatan kualitatif.

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah

Sakit Bethesda Yogyakarta Jln.

Jend.Sudirman 70 Yogyakarta

khususnya di Unit Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan, penelitian ini

akan dilaksanakan pada bulan

Agustus – September 2018 dengan

teknik sampling 57 dokumen rekam

medis dan 4 responde.

Dalam penelitian ini jenis

variabel yang digunakan adalah

variabel Independen dan Dependen.

Alat pengumpulan data yang

digunakan adalah cek list dokumen

rekam medis pada lembar ringkasan

pulang (Discharge Summary) pada

dokumen rekam medis rawat inap

kasus Bedah Orthopedi, cek list

observasi dan wawancara dengan

responden. Analisis data yang

4

digunakan yaitu Penyajian data

dalam penelitian ini berupa teks yang

bersifat naratif dan persentase.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Tabel 4.1 terkait pengisian

lembar ringkasan pulang pasien

(discharge summary) terdapat SPO

tentang pengisian lembar ringkasan

pulang pasien (discharge summary)

dan buku pengembalian dokumen

rekam medis.

a. Proses pelaksanaan pengisian

Ringkasan Pulang (Discharge

Summary) Pasien pada rekam

medis pasien rawat inap kasus

Bedah Orthopedi .

Dari hasil pengamatan yang

dilakukan peneliti, pengisian

lembar ringkasan pulang

pasien (discharge summary)

dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pasien pada

saat pasien diperbolehkan

pulang. Kadang pengisian

lembar ringkasan pulang

pasien (discharge summary) di

isi langsung oleh dokter

penangung jawab pasien tetapi

kadang di ingatkan oleh

perawatnya untuk mengisi.

Pengisian tersebut kadang

tidak lengkap kemudian diisi

oleh perawat. Untuk membantu

proses pengisian lembar

ringkasan pulang pasien

(discharge summary) dokter

jaga bangsal membantu

mengisikan yang nanti

kemudian akan dibaca ulang

kembali oleh dokter

penanggung jawan pasien

apabila sudah sesuai akan di

tandatangani. Dokumen rekam

medis pada lembar ringkasan

pulang (Discharge Summary)

yang belum lengkap dan sudah

dikembalikan ke unit rekam

medis akan ditagihkan kembali

sesuai prosedur karena ketidak

lengkapan tersebut

5

berpengaruh terhadap klaim

BPJS yang membutuhkan

kelengkapan Ringkasan Pulang

(Discharge Summary). Ketidak

lengkapan tersebut akan

diproses sesuai prosedur yang

berlaku dengan ditagihkan ke

dokter penanggung jawab

pasien dengan menyertakan

formulir permohonan

kelengkapan sesuai item mana

yang belum terisi dengan batas

waktu 14 hari namun apabila

masih belum dilengkapi akan

dibuatkan laporan ke komite

medik untuk ditindak lanjuti.

b. Mengidentifikasi kelengkapan

pengisian Ringkasan Pulang

(Discharge Summary) Pasien

pada rekam medis pasien rawat

inap kasus Bedah Orthopedi.

Dari hasil studi

dokumentasi berkas rekam

medis rawat inap kasus bedah

orthopedi pada lembar

ringkasan pulang pasien

(discharge summary) periode

bulan Januari-Maret 2018 yang

diketahui bahwa dari 57

sampel berkas rekam medis

rawat inap, peneliti melakukan

analisis kelengkapan pengisian

pada lembar ringkasan pulang

pasien (discharge summary)

berdasarkan Komponen

Analisis Identifikasi, Laporan

penting, Autentikasi, dan

Pendokumentasian/Pencatatan

yang benar.

a) Kelengkapan Pengisian

Identifikasi Pasien

Hasil penelitian

kelengkapan pengisian

identifikasi pasien

digambarkan dalam tabel

berikut ini :

Berdasarkan tabel di

atas, terdapat rata-rata

kelengkapan pengisian

identifikasi pasien sebanyak

71%. Item yang paling

tinggi tidak lengkap adalah

item Agama sebanyak

100%.

6

b) Kelengkapan Pengisian

Laporan Penting

Hasil penelitian

kelengkapan pengisian

laporan penting

digambarkan dalam tabel

berikut ini :

Berdasarkan tabel di

atas, terdapat rata-rata

kelengkapan pengisian

laporan penting adalah 70%.

Item yang paling tinggi

pengisian tidak lengkap

adalah pada item keadaan

pulang sebanyak 70%.

c) Kelengkapan Pengisian

Autentikasi

Hasil penelitian

kelengkapan pengisian

autentikasi digambarkan

dalam tabel berikut ini:

Berdasarkan tabel di atas,

terdapat rata-rata

kelengkapan pengisian

Autentikasi adalah 75%

Item yang paling tinggi

pengisian tidak lengkap

adalah pada item tanggal

dan waktu pengisian

sebanyak 67%.

d) Ketepatan Pengisian

Pendokumentasian/Penc

atatan yang Benar

Hasil penelitian ketepatan

pengisian

pendokumentasian/pencatat

an yang benar digambarkan

dalam tabel berikut ini :

Berdasarkan tabel di

atas, terdapat rata-rata

ketepatan pengisian

7

pendokumentasian/pencatata

n yang benar adalah 67%.

Item ketepatan pengisian

yang tidak tepat paling tinggi

adalah item tanda bila baris

kosong sebanyak 33%.

c. Hal yang menghambat dalam

proses pengisian terkait

kelengkapan pengisian

Ringkasan Pulang (Discharge

Summary) Pasien pada rekam

medis pasien rawat inap kasus

Bedah Orthopedi.

Dalam pelaksanaan pengisian

kelengkapan Ringkasan Pulang

(Discharge Summary) terdapat

beberapa kendala dan

hambatan. Berdasarkan hasil

pengamatan yang dilakukan

peneliti lembar ringkasan

pulang pasien (discharge

summary) tersebut seharusnya

sudah terisi dengan lengkap

seluruh itemnya namun ada

beberapa item yang tidak terisi.

Dari hambatan dan kendala

terkait pengisian Ringkasan

Pulang (Discharge Summary)

dikarenakan keterbatasan jam

praktek maka dokter

mengusulkan untuk

penambahan jam praktek.

KESIMPULAN

Sudah ada SPO yang

mengatur tentang pengisian

ringkasan pulang pasien

(Discharge Summary) rawat

inap kasus bedah Orthopedi

namun dalam pelaksanaannya

belum optimal, dokter masih

harus diingatkan dan

pengisiannya belum lengkap

terlihat dari

ketidaklengkapannya dalam

pengisian ringkasan pulang

pasien (Discharge Summary)

pada beberapa item.

Standar kelengkapan

pengisian Ringkasan Pulang

pasien (Discharge Summary)

Belum tercapai 100% lengkap,

keterisian secara lengkap pada

lembar ringkasan pulang

pasien (Discharge Summary)

rawat inap kasus bedah

Orthopedi pada komponen

nama, no RM, jenis kelamin,

umur, alasan dirawat,

8

keterbacaan dan pembetulan

kesalahan sebesar 100%

Hal yang menghambat

dalam proses pengisian terkait

kelengkapan pengisian

Ringkasan Pulang Pasien

(Discharge Summary) pada

rekam medis pasien rawat inap

kasus Bedah Orthopedi yaitu

waktu/jam praktek yang

kurang dengan jumlah pasien

yang betambah banyak pada

setia jam praktek.

KEPUSTAKAAN

1. Undang-Undang Republik

Indonesia nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit.

Diakses dari

www.depkes.go.id tanggal 20

Februari 2018

2. Kementrian Kesehatan R.I,,

Permenkes Nomor

56/Menkes/Per/2014 tentang

Klasifikasi dan Perizinan

Rumah Sakit. (Jakarta : Depkes

R.I, 2014)

3. Sjamsuhidajat.R, Jong d.w

(2006), Buku Ajar Ilmu Bedah.

Edisi 2.

Penerbit Buku Kedokteran

EGC

4. Departemen Pendidikan dan

Kebudayaan (1990), Kamus

Besar Bahasa Indonesia. Balai

Pustaka

5. Kamus Kedokteran Dorland

Edisi 26 (1994), Jakarta : Buku

Kedokteran EGC

6. Kementrian Kesehatan R I,

Standar Nasional Akreditasi

Rumah Sakit Edisi 1. Jakarta :

Komisi Akreditasi Rumah

Sakit 2017

7. Kementrian Kesehatan R.I,,

Permenkes Nomor

269/Menkes/Per/2008 tentang

Rekam Medis.(Jakarta : Depkes

R.I, 2008), Bab I Pasal 1.

8. Barbara O-Wesley, Diana B,

Chris L.M (2002) AHIMA,

Documentation

for Medical Record.

9. Huffman, Edna.K. (1994),

Health Information

Management,Tenth Edition,

Illionis : Physician Record

Company

10. Hatta, Gemala. 2013. Pedoman

Manajemen Informasi

Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta:

Universitas Indonesia

11. Azwar, Saifudin. (2014).

Metodologi Penelitian.

Yogyakarta: Pustaka Pelajar

12. Notoatmojo, Soekidjo. (2002).

Metodologi Penelitian

Kualitatif. Jakarta: Rineka

Cipta.

13. Sugiyono. (2014). Metode

Penelitian Manajemen.

Bandung: Alfabeta.

14. Notoatmojo, Soekidjo. (2012).

Metodologi Penelitian

Kesehatan. Jakarta: Rineka

Cipta.

9

15. Arikunto, Suharsimi. (2010).

Prosedur Penelitian Suatu

Pendekatan Praktik. Jakarta:

Rineka Cipta.

16. Sugiyono. (2011). Metodologi

Penelitian Kuantiatif,

Kualitatif dan R&D. Bandung:

Alfabeta.

17. Arikunto, Suharsimi. (2005).

Prosedur Penelitian. Jakarta:

Rineka Cipta.