Format Pengkajian Gerontik

STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

NAMA WISMA : Tanggal Pengkajian :

1. BIODATANama :

Umur :

Agama :

Alamat asal :

Tanggal datang : Lama tinggal di panti :

Penganggungjawab :Alamat : Telp :

A. Perubahan Yang Terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan Kebutuhannya

1. Fungsi Fisiologisa Sistem Pernafasanb Sistem Persyarafanc Sistem Sirkulasid Sistem Perkemihane Sistem Pencernaanf Sistem Muskuloskeletal

2. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Psikososial

1) Persepsi : 2) Interaksi :3) Konsepdiri :4) Emosi : 5) Adaptasi : 6) Depresi :

b. Spiritual1) Aktivitas Ibadah :2) Hambatan :

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO1. Kondisi Patologis

a Keluhan Utama :b Riwayat Penyakit:

Keperawatan Gerontik 1


2. Stresora Stresor fisiologis :b Stresor Psikologis:

3. Lingkungan a. Dalam Rumah :

1) Penataan perabot :2) Lantai Rumah :

- Kebersihan- Licin/Tidak- Rata/Tidak

3) Pencahayaan :4) Ventilasi :5) Tangga, Ada/Tidak :

b. Kamar :1) Penataan perabot dalam kamar:2) Lantai kamar :

- Kebersihan :- Licin/Tidak

3) Pencahayaan siang dan malam :4) Penataan ventilasi :5) Jenis Perabot yang ada :6) Jarak kamar dengan kamar mandi :7) Apakah ada pegangan dalam kamar :

c. Kamar mandi1) Lantai kamar mandi :2) Pencahayaan :3) Jenis Closet :4) Jenis bak mandi5) Pegangan :6) Adanya keset :

d. Luar rumah1) Halaman rumah :2) Permukaan lantai, datar/menanjak :

4. Kebiasaan Lansiaa Hobi/kegemaran :b Kebiasaan positif :c Kebiasaan negatif :

5. Pengetahuan

Pengetahuan lansia tentang kesehatan

6. Riwayat Pengobatan dan efek samping

a Jenis pengobatanb Efek samping obat



C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES

1. Kemampuan ADL 2. Aspek Kognitif3. Resiko Jatuh4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur5. Kecemasan, GDS6. Status Nutrisi lansia7. Hasil pemeriksaan Diagnostik

KUESIONER KUALITAS TIDUR(PSQI)

ID : Tanggal : Jam :1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapaseringmasalah-masalahdibawahinimengganggutiduranda?

Tidakpernah

1x /minggu

2x /minggu

≥ 3 x /minggu

a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak berbaring

b) Terbangun ditengah malam atau terlaludinic) Terbangun untuk ke kamar mandid) Tidak mampu bernafas dengan leluasae) Batuk atau mengorokf) Kedinginan dimalam harig) Kepanasan dimalam harih) Mimpi buruki) Terasanyerij) Alasan lain ………6 Seberapa sering anda menggunakan obat

tidur7 Seberapa sering anda mengantuk ketika

melakukan aktifitas disiang hariTidak

antusiasKecil Sedang Besar

8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Sangat baik

Baik kurang Sangat kurang

9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan yang laluPertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu



PENILAIAN PSQIKomponen :1. Kualitas tidur subyektif àDilihat dari pertanyaan nomer 9

0 = sangat baik1 = baik2 = kurang3 = sangat kurang

2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5aPertanyaan nomer 2:≤ 15 menit = 016-30 menit = 131-60 menit = 2> 60 menit = 3Pertanyaan nomer 5a:Tidak pernah = 0Sekali seminggu= 12 kali seminggu = 2>3 kali seminggu= 3Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:Skor 0 = 0Skor 1-2 = 1Skor 3-4 = 2Skor 5-6 = 3

3. Lama tidur malam àDilihat dari pertanyaan nomer 4> 7 jam = 06-7 jam = 15-6 jam = 2< 5 jam = 3

4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%# lamatidur – pertanyaan nomer 4# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaa nnomer 1 dan 3Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:> 85 % = 075-84 % = 165-74 % = 2< 65 % = 3

5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5jNomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:Tidak pernah = 0Sekali seminggu= 12 kali seminggu = 2>3 kali seminggu= 3Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:Skor 0 = 0Skor 1-9 = 1Skor 10-18 = 2Skor 19-27 = 3



6. Menggunakan obat-obat tidur àPertanyaan nomer 6Tidak pernah = 0Sekali seminggu= 12 kali seminggu = 2>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas disiang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8Pertanyaan nomer 7:Tidak pernah = 0Sekali seminggu= 12 kali seminggu = 2>3 kali seminggu= 3Pertanyaan nomer 8:Tidak antusias = 0Kecil = 1Sedang = 2Besar = 3Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:Skor 0 = 0Skor 1-2 = 1Skor 3-4 = 2Skor 5-6 = 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7Nilai0 = Sangat baik1-7 = Baik8-14 = Kurang15-21 = Sangat kurang

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No

AspekKognitif

Nilaimaksima

l

NilaiKlie

n

Kriteria

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :Tahun : ............................. Hari :...........Musim : ............................ Bulan : ...........Tanggal :

2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?Negara: …………………… Panti : ………………………………..Propinsi: ………………….. Wisma : ……………………………..Kabupaten/kota : …………………………………………………….

3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :1) Kursi 2). Meja 3). Kertas



4 Perhatiandankalkulasi

5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.Jawaban :1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65

5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poinke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).1). ...................................2). ...................................3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.4). Ambil kertas ditangan anda5). Lipat dua6). Taruh dilantai.Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.7). “Tutup mata anda”8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasihasil :24 – 30 : tidakadagangguankognitif18 – 23 : gangguankognitifsedang0 - 17 : gangguankognitifberatKesimpulan :………………………………………………………………………



Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Dengan Bantuan

Mandiri Skor Yang

Didapat

1 Makan 5 102 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau

sebaliknya5-10 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)

0 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)

5 10

5 Mandi 0 56 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa,

dengan kursi roda )0 5

7 Naik turun tangga 5 108 Mengenakan pakaian 5 109 Kontrol bowel (BAB) 5 1010 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:No Indicators score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya

2

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras

2

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya

1

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri

2

Total score



American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6 ≥: High nutritional risk

SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun

JUMLAH

Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :……………………………………………………………………………



Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

No Pertanyaan

Nilai Keterangan

Tidak Pernah

(0)

Pernah (1)

Jarang (2)

Sering (3)

1. Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat?

2. Apakah nafas Anda pendek?

3. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?

4. Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?

5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol?

6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain?

7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan?

8. Apakah Anda sulit untuk tidur?

9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur/tidak nyenyak?

10. Apakah Anda mudah tersinggung?

11. Apakah Anda mudah marah?

12. Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?

13. Apakah Anda mudah terkejut?

14. Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi?

15. Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain

16. Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung?



17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir?

19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda?

20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

21. Apakah Anda merasa lelah?

22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang?

23. Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram?

24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol?

25. Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapuncarapenilaiannyaadalahdengansistemskoringtersebut yaitu:Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi.Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasanNilai 19-37 : kecemasan ringanNilai 38-55 : kecemasan sedangNilai 56-75 : kecemasan berat

Pengkajian Depresi

No PertanyaanJawaban

Ya Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1



6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal

1 0

10.

Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0

11.

Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1

12.

Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0

13.

Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1

14.

Anda merasa tidak punya harapan 1 0

15.

Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0

Jumlah

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO

URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

ADAPTATION



2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

PARTNERSHIP

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

GROWTH

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

AFFECTION

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama

RESOLVE

Kategori Skor:

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:

1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:

< 3 = Disfungsi berat

4 - 6 = Disfungsi sedang

> 6 = Fungsi baik

TOTAL

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005


Documents

Format Pengkajian Gerontik