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Focus su disturbi di personalità, schizofrenia, paranoia e ... · PDF fileche oggi possiamo definire come “automedicazione”. In questo contesto l’uso di sostanze è in grado

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Focus su disturbi di personalit, schizofrenia, paranoia e isteriaM. Cibin I. Hinnenthal F. NavaM. Ferdico

centroSoranzo

Laco-morbilit fra tossicodipendenza, alcolismo epatologie psichiatriche, meglio nota anche con iltermine di doppia diagnosi, una condizione cli-nica molto frequente. Essa oltre a complicare ilquadro clinico, influenza notevolmente landamento elevoluzione della dipendenza, peggiorando il funziona-mento sociale, psichico e relazionale del paziente, e favo-rendo anche in termini biologici la ricaduta.Determinare leziologia della comorbidit pu portare

al tipico dibattito se sia nato prima luovo o la gallina. Lericerche esistenti sul rapporto causale tra disturbi psichia-trici e disturbi derivanti da sostanze stupefacenti non porta-no a conclusioni univoche: i sintomi dei disturbi mentali edei problemi legati alla tossicodipendenza interagisconoluno con laltro e si influenzano vicendevolmente. Da al-cune ricerce emerge che i disturbi psichiatrici e della per-sonalit spesso si manifestano prima dei disturbi derivantidalluso di sostanze. Daltra parte le particolari caratteristi-che farmacodinamiche delle sostanze dabuso le rendonopotenti manipolatori chimici dei circuiti neuronali che go-vernano lespressione della tonalit emotiva della persona.Nella storia clinica di un tossicomane ricorre con una note-vole frequenza il dato della disregolazione affettiva, della

polarit anedonico/disforica del tono dellumore (in questodel tutto simile ai pazienti borderline), della tendenza a re-golare i propri stati emotivi attraverso la sostanza. Sul pia-no cognitivo i pazienti tossicomani presentano una forte in-capacit di assumere decisioni appropriate sulla propriapersona, assumendo impulsivamente comportamenti a ri-schio per la salute fisica e mentale, che possono pregiudi-care la propria stabilit sociale. In tal senso si potrebbe sen-zaltro sostenere che le sostanze dabuso hanno proprietpatoplastiche sui neuroni dei circuiti preposti alla regola-zione emotiva, in modo analogo alle propriet patoplasti-che delle precoci esperienze disturbanti con il caregiver e ilgruppo familiare nella fase delicata di vulnerabilit neuro-biologica quale la prima infanzia.La prevalenza delle patologie psichiatriche di asse I fra

i consumatori di sostanze non nota con certezza a causadella scarsit degli studi epidemiologici finora condotti, eanche della difficolt di disegnare e portare a conclusionetali studi per le molte variabili, comprese quelle sociali egenetiche, che possono influenzare il fenomeno. Uno deipi importanti studi epidemiologici di prevalenza sulladoppia diagnosi condotto negli Stati Uniti, lECA (Epide-miologic Catchment Area Study) ha provato che il 72% dei

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Focus su disturbi dipersonalit, schizofrenia,paranoia e isteriaM. CIBIN, I . H INNENTHAL, F . NAVA, M. FERDICO

CAPITOLO

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EInserire richiamo nel testo della Tabella 213-4

soggetti che usano sostanze ha sofferto nellarco dellinte-ra vita (lifetime) di una o pi patologie psichiatriche conco-mitanti. Fra i disturbi psichiatrici quelli particolarmente pifrequenti risultano essere quelli dellumore, dansia e psi-cotici. Unaltra questione dibattuta il processo di valuta-zione delleventuale presenza di un concomitante disturbopsichiatrico nei consumatori di sostanze.Luso di sostanze pu infatti mascherare la presenza

di una eventuale patologia psichiatrica. La letteratura elesperienza clinica indicano comunque che le comuni pro-cedure di assessment siano capaci di permettere di identifi-care la presenza di eventuali patologie psichiatriche anchenei consumatori di sostanze. In particolare un recente stu-dio ha dimostrato in un gruppo di 285 consumatori di so-stanze che lutilizzo di uno strumento di valutazione stan-dardizzato come il Psychiatric Research Interview for Sub-stance and Mental Disorders per il DSM-IV sia capace diindividuare con una eccellente precisione i pi comuni di-sturbi psichiatrici. Nelle fasi di assessment sarebbe oppor-tuno nel sospetto della presenza di una patologia psichiatri-ca chiedersi sempre se: 1. Possa essere stata esacerbata dacondizioni di intossicazioni e/o dastinenza; 2. Luso attivodi sostanze possa aver favorito la presenza della patologiapsichiatrica; 3. La malattia mentale sia indipendente dal-luso di sostanze.Lesperienza clinica ha ormai provato che i soggetti che

soffrono di patologie psichiatriche presentano, rispetto allapopolazione generale, un rischio notevolmente maggiore diuso di sostanze. altres evidente che molte situazioni psi-copatologiche latenti possono essere favorite dal consumodi alcol e droghe. In altri termini sono molti i consumatoriche utilizzano le sostanze per alleviare i propri disagi di na-tura psicologica e psichiatrica secondo una modalit di usoche oggi possiamo definire come automedicazione. Inquesto contesto luso di sostanze in grado di aiutare ilsoggetto a trattare un disturbo psichiatrico primario co-me il caso delluso di alcol per favorire laddormenta-mento e combattere cos linsonnia.Alla luce di quanto det-to tre sono i possibili scenari che possono interessare i con-sumatori di sostanze con un concomitante disturbo psichia-trico di asse I: Uso di sostanze pu causare la comparsa di uno o pisintomi di natura psichiatrica. il caso ad esempio del-laumentato rischio di psicosi che si osserva nei consu-matori di cannabis;

La malattia mentale pu indurre luso di sostanze (lateoria dellautomedicazione). il caso ad esempio delfumo eccessivo di tabacco, che pu migliorare alcunisintomi cognitivi nei pazienti schizofrenici;

Luso di sostanze e la malattia psichiatrica possono coe-sistere per una sovrapposizione di fattori biologici, ge-netici e ambientali favoriti anche da situazioni di stress.Da punto di vista neurobiologico importanti evidenze

suggeriscono che nella doppia diagnosi il sistema dopami-nergico mesocorticale possa rappresentare il substrato neu-rochimico comune per linsorgenza ed il mantenimentodella doppia diagnosi. In particolare, recenti studi attribui-

scono allo stress e quindi allattivazione dellasse ipotala-mo-ipofisario surrenalico (particolarmente attivato e sensi-bile nei pazienti con doppia diagnosi) un ruolo cruciale perlo sviluppo ed il mantenimento di alcuni processi neuro-biologici che sono alla base dei meccanismi che portano al-la dipendenza.In questo capitolo analizzeremo come la co-morbilit

psichiatrica interessi in modo diverso i consumatori dellesostanze pi abusate (eroina, cocaina ed alcol) e ci soffer-meremo su alcune condizioni di co-morbilit come i distur-bi di personalit borderline ed antisociale, la schizofrenia,la psicosi e listeria.

Doppia diagnosi: una rassegna della letteraturadei pi importanti studi

La doppia diagnosi nei consumatori di eroina

Lo studio della doppia diagnosi nei consumatori di eroinacomincia negli anni 80. In uno dei primi studi condotti,Rounsaville et al. hanno trovato che l86% di 533 eroino-mani in trattamento presentava un disturbo psichiatrico efra questi il 23,8% soffriva di depressione. Successivamen-te Khantzian e Teece hanno confermato questo dato dimo-strando che in un campione di 133 eroinomani i disturbimaggiormente prevalenti erano rappresentati da quelli del-lumore (il 60%). Successivamente Calsyn et al. hanno ri-levato in un campione di 196 eroinomani in trattamentocon metadone di sesso maschile e 113 di sesso femminileche ben il 32% ed il 17% erano affetti rispettivamente da undisturbo dellumore e psicotico. Nel campione in esame ledonne erano risultate pi suscettibili a sviluppare una co-morbilit psichiatrica rispetto ai maschi. In un altro studio,Mason et al. hanno dimostrato che nei soggetti in tratta-mento con metadone i pi frequenti disturbi psichiatricierano quelli dellumore, fobici, antisociali e dansia gene-ralizzata. Una eguale tendenza di associazione fra consumodi eroina e disturbi dellumore stata dimostrata anche dastudi italiani. In particolare, Pozzi et al. hanno riportato inun campione di 390 consumatori di oppiacei unalta per-centuale di co-morbilit soprattutto nellarea depressiva epsicotica. In particolare, lo studio ha rilevato che il 30% deisoggetti studiati era affetto da un disturbo dellasse I e nel-lo specifico l8,7% da distimia, il 5,6% da ansia, il 4,6% daaltri disturbi dellumore, il 3,3% da psicosi ed il 6,9% da unaltro non specificato disturbo mentale. Un altro studio ita-liano condotto da Clerici ha dimostrato che su 275 eroino-mani circa il 90% era stato affetto almeno una volta nellavita da un disturbo psichiatrico ed in particolare di tipo de-pressivo e psicotico. Lo steso studio ha dimostrato che il30% era stato affetto lifetime da un disturbo di asse I(l8,7% da un disturbo psicotico, il 7,3% da un disturbodellumore, l0,3% da un disturbo dansia, ed il 14,9% daun altro non specificato disturbo). Un pi recente studioitaliano ha dimostrato che negli eroinomani in trattamentocon buprenorfina la co-morbilit era del 50% e che i distur-

S E Z I O N E X V I I - D I S T U R B I P S I C H I A T R I C I E D U S O D I S O S T A N Z E P S I C O T R O P E2

3C A P I T O L O 2 1 3 - FOCUS SU DISTURBI DI PERSONALIT, SCHIZOFRENIA, PARANOIA E ISTERIA

maggiore ed il 6% sia delle donne che degli uomini quellidel disturbo maniacale.La letteratura mette in evidenza anche uno stretto lega-

me fra consumo di alcol e disturbi dansia. A questo propo-sito lo studio ECA ha dimostrato che i soggetti che presen-tano un problema correlato allabuso di alcol hanno un in-cremento del 50% nella possibilit di avere lifetime un di-sturbo dansia. Per quanto riguarda il tipo di disturbo dan-sia, il pi frequente quello di panico seguito da quello os-sessivo compulsivo. Allo stesso modo lo studio NCS ha di-mostrato che il rischio di sviluppo di alcolismo pi eleva-to nel

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