FLEBOTROMBOZA I TROMBOFLEBITIS: EMBOLIJSKE … I TROMBOF… · Najstarija kardiovaskularna hirurška ustanova u Srbiji • 1800+1500 rekonstruktivnih operacija / god • 300 operacija

FLEBOTROMBOZA I TROMBOFLEBITIS: EMBOLIJSKE KOMPLIKACIJEProf. Dr Ž. MaksimovićKlinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju KCS

• Najstarija kardiovaskularna

hirurška

ustanova u Srbiji•

1800+1500

rekonstruktivnih

operacija / god•

300 operacija

vena

• urgentna vaskularna hirurgija

(170

RAAA), 365 /24 h•

Osnivač

stručnih udruženja

• Redovna, specijalistička i subspecijalistička nastava

KLASIFIKACIJA KLASIFIKACIJA

AKUTNA STANJAThrombophlebitis superfitialis (vsm)Phlebothrombosis

(Thrombosis vv. muscularis)

Phlegmasia

cerulea / alba dolensEmbolio pulmonis

Variksi (prim. sek.)St. post phlebothromboticumUlcus venosum

HRONIČNA STANJA

VENSKA OBOLJENJAVENSKA OBOLJENJA

•(50%) 25% odrasle evropske populacije

•VTE :

275.000 novih slučajeva /god u USA

•Incidenca: 50.4 na 100.000 godišnje

istorijat

1819. Laennec -

„plućna apopleksija“. 1842.Von Rokitanski -

,,hemoragični infarkt pluća“

1856. Virchow: TDV

1858. Povezanost DVT i PE 1937. Lawen: Hirurška trombektomija vene 1980 -

99. Bergqvist, Collins,, Matos: CDS UZ, profilaksa PTE-

LMWH, trombolitici 2000-

Commerota: Perkutana mehanička trombektomija (PTA)

2005 -

6. Nicolaides, Kakkar, AVF: International Consensus Statement (Guidelines)

2009. UF Srbije:Nacionalni konsenzus dokument i vodič

za lekare

2013 MZRS: Nac. vodič

–

Akutna i hronična oboljenja vena

MORBIDITET I MORTALITET

1. Akutni koronarni sindrom

2.TIA, RIND, CVI

3.TDV & PE

1. Akutni koronarni sindrom

2.TIA, RIND, CVI

3.TDV & PE

TROMBOZA

“Intravaskularnozaživotno formiranje

tromba sadejstvom različitih etioloških i riziko faktora”

AKUTNI VENSKI ZASTOJ

•

Akutni venski zastoj može biti izazvan STF i TDV, kao i njenim posebnim stanjima (Phlegmasia alba dolens, Phlegmasia cerulea dolens) (14, 15).

•

Embolije pluća, plućni tromboembolizam (PTE), ozbiljne su i potencijalno opasne po život bolesnika (tabela 3). Termin venski tromboembolizam (tabela 4) podrazumeva postojanje TDV i PE (5, 6, 16–18).

Virhovljeva trijada (1856)

Venska

staza Lezija endotela

Hiperkoaguabilnost

doba

>40 godinaimoblizacijagojaznostkongest. b.

srca

akutni infarkt srcaopšta anestezijavarikozne vene

trauma, hirurgija, kateterizacija, raniji TE srčani PM, infekcija, hemoterapija, hipotenzija

malignitetgraviditet, estrogen

polycythemia veranephrotski

sindrom

antifosfolipidni sindrom

factor V Leiden def.,protein

C/S def,

antithrombin (AT) III def.heparin kofactor II def.,

hyperhomocystinemia, prothrombin 20210

mutacija

Evaluacija trombofilije

• Neobjašnjive ili idopatske TE

• Sekundarne , Ne-tu TDV, <50 g,

• Rekurentne idiopatske ili sekund Ne-tu TDV

• Tromboze neuobičajenih lok. (porta, sinusi)

• Ekstenzivne TDV

• Naglašena pozitivna porod. anamneza

POVRŠNI VENSKI SISTEM

THROMBOPHLEBITIS

+ PERIFLEBITIS-postraumatske (povrede, i.v. injekcije, kateterizacije)-jatrogene (sklerozantna th)-infekcije (septićki flebitis, supurativni tromboflebitis)-varikoziteti-migratorni-nepoznate etiologije

KARAKTERISTIKE POVRŠINSKOG TROMBOFLEBITISA

Tabela 5. Karakteristike površinskog tromboflebitisaNivo dokazanosti

STF je praćen jače ispoljenim zapaljenjem svih slojeva zida (panphlebitis) i okolnog tkiva (periphlebitis), pa se stoga i naziva Thrombophlebitis superficialis.

A

DISTALNI lečenje

•antiagregansi•elastična bandaža

ThrombophlebITIS + PERIPHLEBITIS

POVRŠINSKE VENE

ThrombophlebITIS Proksimalni

Tromb je proksimalnije od kliničke demarkacije

International Angiology 2011, October; 30 (5): 434-40

Lečenje: urgentno - hirurško

Ligatura OVSM + (parc) stripp. v.s.m.

Tabela 6. Osnovne preporuke za lečenje tromboflebitisa Nivo preporuke

Nivo dokazano

sti

Kod tromboflebitisa v. safene udaljenosti 1 cm odsafenofemoralnog ili safenopoplitealnog ušća,preporučuje se visoka ligacija (sa parcijalnimili kompletnim stripingom ili bez njega)safenske vene da bi se izbegli širenje uduboke vene i plućna embolizacija.

1 A

Antikoagulantna terapija je prihvatljiva kao alternativnaterapija. 2 B

Kod tromboflebitisa lokalizovanih u distalnom segmentu ili u pritokama VSM predlažu sekretanje, alkoholne obloge

i nesteroidni

antiinflamatorni preparati. Hirurška ekscizijapreporučuje se samo u posebnim slučajevimarekurentnih napada tromboflebitisa uprkos maksimalnoj medicinskoj terapiji.

2 B

8. dan TH LMWH

Tromboza femoralne vene nastale širenjem tromba sa v. saphenae magne

POVRŠINSKI TROMBOFLEBITISPOVRŠINSKI TROMBOFLEBITIS

INCIDENCA TDV JE 12 – 23%

INCIDENCA PLUĆNE EMBOLIJE JE 4%

Ligatura O. V.s.m.– (parcijalna) resekcija v. saphenae

Phlebothrombosis DUBOKE VENE

terminologija

• TDV

–

tromboza dubokih vena

• (DVT

deep vein thrombosis)

• PE

- plućna

embolija, plućni embolizam

• VTE

-

venski tromboembolizam = TDV+PE

Am V F Nivo preporuke Nivo dokazanosti

1 A

85% TDV

POČINJE U AVALVULARNIM SINUSIMA

60-80% SPONTANA LIZA 10-20% PROPAGACIJA U PROKSIMALNE VV

Faktor rizika Stepen rizika

Životno doba

Relativan; 1,9% svakih 10 godina

Hirurške intervencije

Opšta hirurgija 19 –

33%Urgentna hirurgija 8 –

35%

Hernioplastika 5%Neurohirurgija 25 –

40%

Grudna hirurgija 30%Vaskularna hirurgija 8 –

20%

Hirurgija kuka i/ili kolena 48 –

75%Meniscektomija 10 –

25%

Ginekološke operacije 25%Sectio Cesarea 1-

2%

Transvezikalna resekcija prostate 10%

Trauma

58%

Malignitet

15 –

25%

Raniji tromboembolizam 7 -

27%

FAKTORI RIZIKA

TROMBOEMBOLIZMA

(Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović

Ž)FAKTORI

RIZIKA

TROMBOEMBOLIZMA


Ž)

FAKTORI RIZIKA TROMBOEMBOLIZMA (Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović

Ž)

FAKTORI RIZIKA TROMBOEMBOLIZMA (Evropski Consesus document, Gloviczky P, Maksimović

Ž)


Opšta internistička oboljenja 5 -

20%Infarkt miokarda

10 -

15%

Infektivna oboljenja

5%

Radijaciona terapija

40%

Nalaz antifosfolipidnih antitetaLupus antikoagulantna

6 X

Antikardiolipinska

2 X

Gojaznost

varijabilno

Pušenje

varijabilno

Alkoholizam

varijabilno


Primarna hiperkoagulabilna stanja-

Antitrombin, Protein C ili S deficit

10 X

-

Factor V LeidenHeterozigot

8 X

Homozigot

80 X-

Protrombin 20210A

4 X

-

Povećanje faktora VIII

6 X-

Hiperhomocisteinemija

2,5 -

4 X

Porodična anamneza 2,9 XOralni kontraceptivi

2,9 X (30-50 X sa faktorom V Leiden)

Supstituciona estrogena terapija

2 -

4 XImobilizacija

2 X

Trudnoća i puerperijum 1 -

2%Kateterizacija prepone

12%

Moždani inzult 10%Moždani inzult sa paraplegijom nogu

60 -

70%

RIZIKO FAKTORI TROMBOLIZMA


Ž)RIZIKO FAKTORI TROMBOLIZMA


Ž)

MAJOR FAKTORI RIZIKA TDV

• STAROST PREKO 60 GODINA

• HIRURŠKI ZAHVAT (OPERACIJE PREKO 2

h)

• POVREDE I OPERACIJE KUKA I KOLENA

• IMOBILIZACIJA

• RANIJE TROMBOEMBOLIJE

• TROMBOFILIJE (KONGENITALNE I STEČENE)

MINOR FAKTORI RIZIKA TDV

§ MALIGNITET

SRČANA OBOLJENJA

GOJAZNOST

SKELETNO-MIŠIĆNA TRAUMA

MALEHIRURŠKE OPERACIJE

HEMATOLOŠKA OBOLJENJA

VARIKOZITETI

TERAPIJA ESTROGENIMA

KOLAGENOZE

TRUDNOĆA I PUERPERIUM

Epidemiologija i faktori

rizika Nivo

dokaza

U USA svake

godine

se zapazi

275 000 novih

slučajeva

venskog

tromboembolizma (VTE). Incidenca

VTE 50.4 na

100 000 osoba

godišnje A

Najznačajniji

faktori

rizika

za

nastanak

VTE:

godine

starosti, velike

hirurške operacije, traume, stanja

hiperkoagulabilnosti, maligniteti, bolnička

ili

kućna

nega, porodična anamneza VTE, imobilizacija, centralni

venski

kateteri, trudnoća, nadoknada

estrogena, oralni

kontraceptivi, hormonska

terapija

i duga,

udaljena

putovanja

A

Heterozigotne

mutacije

Lejden

faktora

V povećavaju

rizik

3-8 puta

za nastanak venske

tromboembolije, dok

se rizik

kod

homozigotnih

mutacija

povećava

50-

80 putaA

Najveći

rizik

za

nastanak

postoperativnih

VTE imaju

bolesnici

sa

multiplim faktorima

rizika, posebno

nakon

operacija

ugradnje

veštačkog

kuka

/ kolena

ili

frakturama

kuka, velikim

traumama

ili

povredama

kičmene

moždine A

• KLINIKA• DUPLEX SCAN•

FUT -

Scint. (J,Tc)*

• FLEBOGRAFIJA

• KLINIKA• DUPLEX SCAN• FUT -

Scint. (J,Tc)*

• FLEBOGRAFIJA

DIJAGNOSTIKA TDVDIJAGNOSTIKA TDV

Klinički suspektna TDV ..... 3 poena Tahikardija preko 100 ......... 1,5 poenImobilizacija

poslednjih 4 nedelje .... 1.5

Ranija TDV ili PE ........... 1.5 poen Hemoptizije ....................... 1.0 poenMalignitet .........................1.0 poen.....InterpretacijaScore >6.0 —

Visoka verovatnoća (59%])

Score 2.0 to 6.0 — Umerena v. (29%)

Score <2.0 — Mala verovatnoća (15%)

Wellsov skor

http://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary_embolism#cite_note-pmid17185658-15

D Dimer

nedavne hirurške operacije trudnoća

malignitet infekcija

povišen bilirubin trauma

posle Th heparinom


1 B

CDS UZ

• Vizualizacija tromba• Venska kompresibilnost• Detekcija venskog protoka

Phlegmasia

Alba dolens

Cerulea dolens

Gangrena

MR venografija

• Tromboza: IF, cava, porta, splenične, mezenterične vene

»

Senzitivnost 100%»

Specifičnost 96%


1 A

FLEBOTROMBOZE GORNJIH EKSTREMITETA

• bolest javlja kod mlađih, aktivnih ljudi

• češća

je kod :

hemodijaliza, parenteralna nutricija,

hemoterapija...

• ograničene mogućnosti rekonstruktivnog vaskularnog lečenja

PRIMARNA PROFILAKSA TDVPRIMARNA PROFILAKSA TDV

KOMPRESIVNI TRETMAN

• GRADUISANA ELASTIČNA BANDAŽA• INTERMITENTNA PNEUMATSKA KOMPRESIJA• VEŽBE, RANO AKTIVIRANJE BOLESNIKA

ANTIKOAGULANSI

• STANDARDNI HEPARIN• NISKOMOLEKULARNI HEPARINI• ORALNI ANTIKOAGULANSI

GCS Graduisana kompresija

IPC Intermitentna pneumatska kompresija

<>

MOLEKULARNA TEŽINA HEPARINAAntikoagulantni efekat heparina zavisi od dužine lanca

• UFH: odnos

anti-Xa aktivnosti

prema

anti-IIa aktivnosti

je

1• LMWH: odnos

anti-Xa aktivnosti

prema

anti-IIa aktivnosti

je

veći od 1

•Precizna vrednost zavisi od dužine LMWH

Niskomolekuluski Heparin LMWH

MT 3-7.000 Da

Standardni nefrakcionisani

HEPARINprosecna MT >10.000 Da

Generičko imeATC kod Ime preparata Mol. tež.

Dalton Doziranje leka Indikacije

DalteparinB01AB04 Fragmin 5.819 100 jed/kg/12 h Hirurgija, ortopedija

EnoxaparinB01AB05 Lovenox, Clexan 4.500 1 mg/kg/12h Hirurgija, ortopedija,

kardiovaskularna hir., dijaliza

NadroparinB01AB06 Fraxiparine 4.855 0,1 ml/10kg/12h Hirurgija, ortopedija, dijaliza,

kardiologija.ReviparinB01AB08 Clivarin 4.653 40-60mg/24h Tromboza dubokih vena,

plućna embolija

BemiparinB01AB12

Hibor, Ivor,Zivor, Badykt 3.600 2.500-3.500

jed/24 hTDV, PE, hirurgija,ortopedija, ishem. CVI

ArdeparinB01AX05 Normiflo 1.134 60 mg/24h

(0,4 ml) TDV, PTE, profilaksa posle hirurgije kolena

RO 11B01AX05 Boxol 3.600 30-60 mg/24h Samo primarna profil. PE, abdominalna hirurgija

CertoparinB01AB63 Sandoparin, Embolex 4.849 0,3 ml/24 h Samo prim. profilaksa,

2 h pre operacije

FondaparinuxRivaroxaban

ArixtraXarelto 1.728 2,5 mg/24 h

(0,5 ml)TDV, PE, ortopedija, renalna slabost

Registrovani u Srbiji

Per oralni inhib/ Xa

Nizak rizik od TDV i PE: (starost ispod 40 g, manje hirurške

intervvencije i povrede, bez variksa, ranijih TDVi PE)

Mehanička tromboprofilaksa•

rano aktiviranje

• GCS

• IPC

Umeren rizik od TDV i PE: (starost 40 -60 g, veće hirurške intervencije i

povrede, variksi, primena hormonskih kontraceptiva)

Farmakološka tromboprofilaksa

• UH

• LMWH

Visok rizik od TDV i PE: (starost preko 60 g, operacije preko 2 h,

povrede i operacije kuka, kolena, Ca, ranije TDV i PE)

Kombinovana tromboprofilaksa•

UH ili LMWH

+GCS ili

IMPC

Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE) Metoda profilakse

OPŠTA HIRURGIJA:Mali rizik

(manje operacije ispod 2h, bez otvaranja

telesnih duplji, starost ispod 40 godina) Umereni rizik

(manje hirurške procedure, starost 40 do 60

godina i dodatni faktori rizika)Visok rizik

(velike operacije –

otvaranje telesnih duplji,

sve

operacije bolesnika preko 60 godina, dodatni faktori rizika)

rano aktiviranje bolesnika.

male doze UH (5000 j) ili LMWH (do 3.400 j dnevno)male doze UH ili LMVH preko 3.400 j. dnevno u kombinaciji sa mehaničkom profilaksom (GCS i-ili IPC)

VASKULARNA HIRURGIJA:Rutinska profilaksa Dodatni faktori rizika

nije indikovanamale doze UH ili LMWH.

Profilaksa TDV kod hirurških i internističkih oboljenja 1


GINEKOLOŠKA HIRURGIJA:Laparoskopske ginekološke procedure Operacije zbog benignih oboljenja, koje traju ispod 30 min. Ekstenzivne operacije bez dodatnih faktora rizika

Operacije zbog maligniteta i sa dodatnim i faktorima rizika (malignitet, starija životna dob, ranije PE, prethodna zračna terapija karlice, abdominalni hirurški pristup, itd.), velike operacije, visok rizik PE

male doze UH, LMWH, IPC ili GCSnije indikovanapreoperativno 5000 j UH ili LMWH do 3.400j dnevno. male doze UH (5000j) ili veće doze LMWH (preko 3.400 j dnevno) uz obaveznu primenu GCS ili IPC

profilaksa PE se sprovodi do izlaska bolesnice iz bolniceprofilaksa PE tokom 2 do 4 nedelje posle završetka bolničkog lečenja.

UROLOGIJA: Transuretralne i druge procedure sa malim rizikomVelike ”otvorene”

procedure

Rizik od krvarenja Više faktora rizika (velike urološke operacije, starije životno doba, malignitet, primena intraoperativne litotomije, hirurgija u karlici sa ili bez diskecije limfnih nodusa, produžene intervencije, transplantacija bubrega, radikalna cistektomija itd.)

ne preporučuje se tromboprofilaksamale doze UH dva do tri puta dnevno u kombinaciji sa IPC ili GCS. samo mehanička sredstva (GCS, IPC). kombinovanje GCS i-ili IPC sa malim dozama UH ili LMWH.


ORTOPEDSKA HIRURGIJATotalna proteza kuka (TPK)

Elektivne operacije na kuku.

Elektivne atroplastike kolena

Artroskopija kolena Artroskopijom kod bolesnika sa visokim rizikom Hirurško lečenje zbog preloma kuka

LMWH (fondaparin) 2 časa pre operacije i najmanje 4 sata posle hirurgije uz naknadnu primenu peroralnih vitamin K antikoagulansa (VKA). Umereno visoke doze LMWH 12 h pre operacije ili 12 do 24 h posle hirurgije ili primena fondaparina (2,5 mg 6 do 8 h posle hirurgije) sa naknadnom primenom VKA (terapijska vrednost protrombinskog vremena iznosi 2 do 3 INR). Primena samo jednog agensa (aspirin, dextran, UH, GCS, IPC) nije dovoljnaUmereno visoke doze LMWH, fondaparina i VKA (2 do 3 INR, prosečno 2,5 INR). Optimalna IPC je alternativa antikoagulantnoj profilaksi kod artroplastike kolenarano aktiviranje bolesnikaLMWH

Fondaparin, ili LMWH u umereno visokim dozama, sa VKA (2,5 INR). Ukoliko je hirurško lečenje odloženo savetuje se profilaksa malim dozama UH ili LMWH.

Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE)

Metoda profilakse


AKUTNE POVREDE KIČMENE MOŽDINEEvidentna primarna hemostaza. Ukoliko je antikoagulantna profilaksa kontraindikovana u ranoj fazi nakon traume Tokom rehabilitacije

Obično bez profilakse PE. Nije dozvoljena primena pojedinačnih modaliteta: malih doza UH, GCS ili IPC. LMWHIPC sa ili bez GCS. Primena kava filtera nije indikovana.

LMWH ili VKA (INR 2 do 3, prosečno 2,5 INR)

ELEKTIVNE OPERACIJE KIČME: Bez dodatnih faktora rizika Dodatni faktori rizika (odmaklo životno doba, postojanje maligniteta, neurološkog deficita ranije PE, prednji hirurški pristup)

Multipli faktori rizika

rana i dosledna mobilizacija postoperativvno LMWH ili perioperativna IPC. Može se primeniti samo GCS ili perioperativno IPC u kombinaciji sa GCS.

kombinacija malih doza UH ili LMWH sa GCS i-ili IPC

IZOLOVANA TRAUMA EKSTREMITETA ne zahteva rutinsku primenu tromboprofilakse

Oboljenje (stepen rizika za TDV i PE)

Metoda profilakse


OPEKOTINEBez faktora rizika

Sa faktorima rizika (odmakla životna dob, patološka gojaznost, ekstenzivne opekotine ekstremiteta, prateće povrede esktremiteta, primena katetera u femoralnoj veni, i –

ili prolongirana imobilnost)

nije indikovana rutinska primena tromboprofilaksemale doze UH ili LMWH

NEUROHIRURGIJA:Velike neurohirurške operacijeIntrakranijalne operacije

Visok rizik

rutinska primena tromboprofilakseIPC sa ili bez GCS. Alternativno je prihvatljiva je primena malih doza UH ili LMWH postoperativnomehanička profilaksa (GCS i –

ili IPC) i farmakološka profilaksa

(UH ili LMWH).



INTERNISTIČKA OBOLJENJASa zastojnim srčanim stanjima ili snažnim respiratornim oboljenjima, posebno u prisustvu dodatnih faktora rizika (karcinom, ranija PE, sepsa, akutno neurološko oboljenje ili inflamatorno oboljenje kolona)Bolesnici na intenzivnoj terapiji sa rizikom od krvavljenja Bolesnicima na intenzivnoj nezi sa povišenim rizikom za PE

Male doze UH ili LMWH. Ukoliko je kontraindikovana primena antikoagulantne th preporučuje se primena mehaničke profilakse (GCS ili IPC).Mehanička sredstva profilakse (GCS i –

ili

IPC)Male doze UH ili LMWH

TRAUMATIZOVANI BOLESNICI:Bar jedan faktor rizika za PE

Visok rizik za PE (povrede kičme, prelomi karlice, povrede glave itd)

Primena kava filtera nije indikovanaU odsustvu velikih kontraindikacija mogu se primeniti LMWH. Ukoliko nije dozvoljena primena LMWH, preporučljiva je primena mehaničke profilakse (IPC ili GCS). Kontinuirana profilaksa se nastavlja po završetku bolničkog lečenja (LMWH ili VKA)Neophodan je dupleks ultrazvučni monitoring venskog sistema.



DUGOTRAJNA PUTOVANJA (LETOVI PREKO 6 H I DRUGA PUTOVANJA)

Primena dokolenih GCS (15 do 30 mmHg) ili pojedinačna profilaksa LMWH pred putovanje. Primena aspirina nije efikasna.

PREVENCIJA TDV –

ANTIKOAGULANSIPREVENCIJA TDV

–

ANTIKOAGULANSI

NISKOMOLEKULSKI HEPARIN ređe komplikacije • jednostavnija primena • pad učestalosti TDV• ne treba laboratorijski monitoring

SEKUNDARNA PROFILAKSA

PE

= Lečenje TDVSEKUNDARNA

PROFILAKSA

PE

= Lečenje TDV• medikamentozna tromboliza

(SK- aza, UK-

aza, r TPA, ...)

• trombektomija

• cava filteri i dr

• heparin i NMH

• graduisana elastična kompresivna bandaža

LEČENJE TDV (Timeline)

UH

aPTT 1,5-2X

LMWH

-------

3 do 5 dana preklapanje

DIKUMAROL p.os

Start

aPT 2.0-

3.0 INR

?

4 do 6 do 8 meseci

T

r

o

m

b

o

f

i

l

i

j

a

?

Terapijske doze primene Terapijske doze primene standardnog, standardnog,

nefrakcionisanog heparinanefrakcionisanog heparina•

Intermitentne:

5000 j. svakih 4h ili 6h

• Kontinuirane:-

inicijalno

100 j. / kg tel. mase

- doza održavanja

500-1500 j. / h(30.000-40.000 j. / 24h)

•• Intermitentne:Intermitentne:

5000 j. svakih 4h ili 6h5000 j. svakih 4h ili 6h

•• Kontinuirane:Kontinuirane:--

inicijalnoinicijalno

100 j. / kg tel. mase100 j. / kg tel. mase

-- doza odrdoza održžavanjaavanja

500500--1500 j. / h1500 j. / h(30.000(30.000--40.000 j. / 24h)40.000 j. / 24h)

Generičko imeATC kod Ime preparata Mol. tež.

Dalton Doziranje leka Indikacije

DalteparinB01AB04 Fragmin 5.819 100 jed/kg/12 h Hirurgija, ortopedija

EnoxaparinB01AB05 Lovenox, Clexan 4.500 1 mg/kg/12h Hirurgija, ortopedija,

kardiovaskularna hir., dijaliza

NadroparinB01AB06 Fraxiparine 4.855 0,1 ml/10kg/12h Hirurgija, ortopedija, dijaliza,

kardiologija.ReviparinB01AB08 Clivarin 4.653 40-60mg/24h Tromboza dubokih vena,

plućna embolija

BemiparinB01AB12

Hibor, Ivor,Zivor, Badykt 3.600 2.500-3.500

jed/24 hTDV, PE, hirurgija,ortopedija, ishem. CVI

ArdeparinB01AX05 Normiflo 1.134 60 mg/24h

(0,4 ml) TDV, PTE, profilaksa posle hirurgije kolena

RO 11B01AX05 Boxol 3.600 30-60 mg/24h Samo primarna profil. PE, abdominalna hirurgija

CertoparinB01AB63 Sandoparin, Embolex 4.849 0,3 ml/24 h Samo prim. profilaksa,

2 h pre operacije

FondaparinuxRivaroxaban

ArixtraXarelto 1.728 2,5 mg/24 h

(0,5 ml)TDV, PE, ortopedija, renalna slabost

Registrovani u Srbiji

Per oralni inhib/ Xa

NISKOMOLEKULSKI HEPARIN

REDJE KOMPLIKACIJE

JEDNOSTAVNIJA PRIMENA

AMBULANTNA PRIMENA

NISKOMOLEKULSKI HEPARIN

REDJE KOMPLIKACIJE

JEDNOSTAVNIJA PRIMENA

AMBULANTNA PRIMENA

•Nivo heparina u plazmi se procenjuje metodom zasnovanoj na merenju anti faktor Xa aktivnosti•Anti faktor Xa aktivnost se meri uz pomoć

hronometrijske i hromogeničke metode (potonja se

preferira)

Iste doze različitih LMWH daju drugačije plazma anti Xa aktivnosti:Za

Fraxiparine®: 4h nakon injekcije, srednja vrednost

(±SD) plazma anti-Xa aktivnosti

(chromogenic assay) je

:•

1.01±0.18 anti-Xa IU/mL sa

83 anti-Xa IU/kg/12 h

•

1.34±0.15 anti-Xa IU/mL sa

166 anti-Xa IU/kg/24 h

LAB.MONITORING – ANTI FAKTOR Xa

AKTIVNOST

Neželjena dejstva niskomolekularnog frakcionisanog heparina

1. Hemoragija

( Rizik postoji kod primene bilo kog antikoagulantnog leka . U slučaju predoziranja može se neutralisati protaminom –

1 mg protamina na 1 mg

enoksaparina)2. Hematom

na mestu aplikacije

3. Lokalna ili sistemska

alergijska reakcija4. Trombocitopenija5. Povećanje

transaminaza u krvi

6. Rizik od

osteoporoze

ukoliko lečenje traje više meseci

Graduisana kompresija

Intermitentna pneumatska kompresija

OPERATIVNO LEČENJEretko se primenjuje (venska hemodinamika):

- tromboembolije

- retromboze

zdravstvena prosvećenost osposbljenost zdravstvene službe

do 24 h -

48h (do 72h ?) (fiksiranje tromba

za endotel)

TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJAVENOTOMIJA

Venske pritoke se mogu zauzdati debelim ketgutom ili trakama. Proksimalna i distalna kontrola krvavljenja se može postići kompresijom štilovanim tupferom, što manje traumatizuje venu, nego zauzdavanjem trakama ili kateterom po Blalocku. Poprena incizija na veni (moguća je i uzdužna venotomija)

POPREČNAVENOTOMIJA

TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJA

plasiranjeFogartijevog katetera

Plasiranjem i povla~enjem Fogartijevog katetera izvla~i se

trombna masa iz ilija~ne vene

MESTO VENOTOMIJE

VOLMAROV PRSTEN

FOGARTIJEV BALON KATETER

TRANSFEMORALNA VENSKA TROMBEKTOMIJAkonstruisanjearterio-venske fistule

Nakon učinjene trombektomije uradi se sutura directa femoralne vene. Potom se veća pritoka v.safenae magnae (VSM) anastomozira sa AFC (a.femoralis comunis)

AFCSUTURAVSM

1986 –

2010: 56 IF + 19 TOSFJ

CAVA FILTERI

Indikacije za primenu kava filtera

• Apsolutne–

Rekurntne PTE akutne ili hron. uprkos adekvatne antikoagulantne terapije (AC)

–

Kontraindikacije za AC–

Komplikacije AC

–

Nemogućnost dostizanja ili održavanja terapijske antikagulancije

KAVA FILTERI 2 Relativne indikacije (dokazana PTE)

• Iliokavalna TDV

• Masivne proksimalne RDV sa flotirajućim trombom

• Masivna PE tretirana trombolizom/trombektomijom

• Hronična PE tretirana trombolizom/trombektomijom

• Tromboliza iliokavalnih TDV

• Venski tromboembilije limitirane kardiopulmonalnom rezervom

• RekurentnePE sa plasiranim filterom

• Teškoće uspostavljanja terapijske antikagulancije

• Slaba komplijansa antikagulantne medikacije

• Visok rizik komplikacija antikagulantne th (ataxia itd)

-INDIKACIJE: efikasni sa trombima koji nisu stariji od 5-7 dana, sa simptomima koji su trajali kraće od 48 sati.-PREDNOSTI NAD ANTIKOAGULANSIMA: značajno ređa pojava postflebitisnog sindroma-CILJANA

(»catheter-directed thrombolysis«) kod tromboza ilio-femoralnog sistema-

prednosti nad sistemskom primenom -SLABOST-

krvarenje, 2-5 puta češće nego kod lečenja heparinom!

-KONTRAINDIKACIJE: aktivno unutrašnje krvarenje, nedavni cerebrovaskularni insult, intrakranijumska patologija, nedavna veća operacija/trauma/, ulkusna bolest, trudnoća i dr.-STREPTOKINAZA: neenzimski protein koji proizvode β-hemolizni streptokoki grupe C.

-UROKINAZA: se izoluje iz ljudskog urina ili kultura ćelija bubrega humanog embriona, i nije imunogena. -TKIVNI PLAZMINOGEN AKTIVATOR: biološki identičan tkivnom aktivatoru plazminogena, koji je prisutan u većini ćelija u telu

TROMBOLIZA(razgrađivanje tromba sa, očuvanjem funkcije zalistaka)

Embolektomija kateterom

Lokalna tromboliza direktno plasiranim kateterom

I Derivati kumarinaEtilbiskumacetat (Pelentan, Tromexan)Acenokumarol (Syncumar)Fenprokumon (Marcumar)Varfarin-Natrijum (Marivirin)Fepromaron

II Derivati inandionaFenindion

I Derivati kumarinaI Derivati kumarinaEtilbiskumacetat (Etilbiskumacetat (Pelentan, TromexanPelentan, Tromexan))Acenokumarol (Acenokumarol (SyncumarSyncumar))Fenprokumon (Fenprokumon (MarcumarMarcumar))VarfarinVarfarin--Natrijum (Natrijum (MarivirinMarivirin))FepromaronFepromaron

II Derivati inandionaII Derivati inandionaFenindionFenindion

Peroralni antikoagulansi

Komplikacije primene peroralnih antikoagulanasa

1. Krvarenje( incidenca krvarenja je veća nego tokom primene niskih doza heparina )

2. Fatalna intrauterina hemoragija ili teratogeni efekti (“varfarinska embriopatija”

)

U PRVOM TRIEMESTRU JE KRIVIČNO DELO !3. Prateće pojave

( kožne promene, alopecija, urtikarija, groznica, gađenje, povraćanje )

PV = 2 – 3 INR•

potenciranje VKA:

Agensi: alopurinol, alkohol (povremeno uzimanje), anabolični steroidi, hloralhidrat, cefalosporini, hloramfenikol, hlorpropamid, klofibrat, disulfiram, indometacin, oksifenbutazon, kinin, kinidin, neomicin, salicilati (aspirin), sulfonamidi, tetraciklini.

Stanja: insuficijencije jetre, holedoholitijaza

• inhibiranje VKA

Agensi:barbiturati, alkohol (redovno i preterano uzimanje), hlortalidon, holestiramin, cimetidin, dihloralphenazon, diazepam, diuretici, fenition, glutetamid, griseofulvin, haloperidol, heparin, meprobamat, fenazon, rifampicin.

Stanja: diabetes mellitus, hiperlipemije, primena hormonskih kontraceptiva

Lečenje TDV i PE (1)Am V F Nivo pre-

porukeNivo doka-

zanostiObjektivno potvrđena TDV i PE: kratkotrajna TH s.c. LMWH ili i.v. USHVisoko susp. TDV: antikoagul. THInicijalna Th TDV: LMWH ili USH traje najmanje 5 danaU ak. TDV se inicijalno primenjuju antagonisti vit K zajedno sa LMWH ili USH(PV 2 – 3 INR)Najveći broj bolesnika sa PE ne zahteva primenu trombolitičke THSyTDV (IF): trombektomijaMasivna TDV IF i rizik za v. gangrenom:Hirurška trombektomijaProksim TDV (IF): kateter-dir. tromboliza

1

11

1

12

12

A

CC

A

AB

CB

Lečenje TDV i PE (2)Am V F Nivo prepor Nivo dokaza

Filter u VCI: kontraindikovana antikagul

TH, moguća rekur TDV ili PEFiltrer u VCI: nestalan tromb >

5cm u IV ili

VCIFilter u VCI radi profilakse TDV ili PE kod visokorizičnih bol (malignitet, trauma)Opreznost pri plasiranju Cava filtera: bakterijemija, pedijatriska stanja, Tromboza Ax-Subcl kod TOSa: tromboliza nakon dekomprsije TOSaNe preporučuje se stent u V.subcl neposredno nakon trombolize i hirurške dekompresije (sa TOSom)Restenoza nakon trombolize kod TOSa: rana hirurška dekompresija (altern: stent)

1

1

1

2

1

1

2

A

B

B

B

B

B

C

� tahipneja, dispneja, centralna cijanoza

� bol, hemoptizije

� hipoTA, pad diureze, naglašen II ton

� periferna vazokonstrikcija, porast CVP

� sinusna tahikardija, galopski ritam

� S1 – Q3 – T3

� tahipneja, dispneja, centralna cijanoza

� bol, hemoptizije

� hipoTA, pad diureze, naglašen II ton

� periferna vazokonstrikcija, porast CVP

� sinusna tahikardija, galopski ritam

� S1 – Q3 – T3

PLUĆNA EMBOLIJAPLUĆNA EMBOLIJA

Poreklo PTE:

TDV donjih ekstrem. i karlice – 70-80%

TDV gornjih ekstremiteta -

1 -10 % STF -

5%

Desno srce -

5 %

Dijagnoza PE•

KLINIČKA SLIKA

• RTG

• EKG

• SCINTIGRAFIJA PLUĆA

• EHO

• ANGIOGRAFIJA PLUĆA

• LABORATORISKE PROBE

• GASNE ANALIZE

� Klinasta (trouglasta) infarktna senka pluća� Linearna atelektaza� Blag –

umeren pleuralni izliv

� Klinasta (trouglasta) infarktna senka pluća� Linearna atelektaza� Blag –

umeren pleuralni izliv

DIJAGNOZADIJAGNOZA

Scintigrafija pluća Scintigrafija pluća D dimer

Pulmonalna angiografija

Dijagnostički algoritam TDV i PE Nivo prepor.

Nivo dokazan.

Kod simptomatskih bolesnika sa suspektnom akutnom TDV potrebno je uraditi klinički skor i D-dimer,

selekciju

bolesnika za druge Dg procedure1 B

Vrednost D-dimera se pokazala kao

neprecizna

za dijagnozu TDV u kliničkim

stanjima: nedavne operacije, trudnoća,

malignitet, infekcija, povišen bilirubin, trauma, nakon upotrebe heparina

CT, NMR, angiografija

1 B

Lečenje PE

• Simptomatska terapija

• Antikoagulantna terapija

• Trombolitička terapija

• Embolektomija

PLUĆNA HIPERTENZIJA

-Incidenca nakon plućne embolije 3.8% naredne dve godine

-Mlađe osobe -Rekurentne PE

-Neotkriven uzrok

Klinika akutne flebotromboze Nivo

prepor Nivo dokaza

Termin venski tromboembolizam uključuje postojanje TDV i embolije pluća 1 A

Prezentacija TDV je nespecifična stoga kliničko ispitivanje i pregled nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze. 1 A

Rano pokretanje bolesnika kombinovano sa kompresivnom terapijom preoručuje se bolesnicima sa TDV. 1 A

Rano pokretanje bolesnika se preporučuje bolesnicima sa TDV

čime se smanjuje rizik od posttrombotskog sindroma 1 C

Kompresivna terapija se savetuje bolesnicima sa TDV čime se smanjuje rizik od posttrombotskog sindroma 1 A

Primena rane antikoagulantne terapije sa heparinom uz adekvatnu dužinu primene i doziranje antikoagulanasa, preporučuje se da smanji rizik od nastanka venskog tromboembolizma.

1 A

Trombolitička terapija se savetuje za posebne bolesnike sa TDV da omogući rekanalizaciju krvnog suda 2 B

Nisko molekularni heparin se preporučuje za lečenje TDV kod bolesnika sa ranom ili ograničenom malignitetom, jer povećava vreme preživljavanja

1 A

POSTTROMBOTSKI ZASTOJPOSTTROMBOTSKI ZASTOJ

DVDVPVPV

KVKV

Pri oštećenju i insuficijenciji valvula dubokih i komunikantnih vena nastaje patološki refluks krvi i zastoj u dubokim venama,

što se manifestuje posttrombotskim sindromom i venskim

ulceracijama

Veća postmortalna nego klinička detekcija

Veća postmortalna nego klinička detekcija

TDV:

-

inicijalno asimptomatski

-

u potkolenici

TDV:

-

inicijalno asimptomatski

-

u potkolenici

Umesto zaključka

N. Rich

S. Raju

H.Partch

A.Nicolaides

J.J. Guex

A. Davies

B. Ekloff

S. Schuller Petrovic

N.Rich

Visiting Prof

UMS Belgrade

12th

October 2007.

Andrew Nicolaides

23 X 2009.Visiting Prof Univers Med school, Belgrade

25. X 2011

Peter Gloviczki

Vodič

Documents

FLEBOTROMBOZA I TROMBOFLEBITIS: EMBOLIJSKE … I TROMBOF… · Najstarija kardiovaskularna hirurška ustanova u Srbiji • 1800+1500 rekonstruktivnih operacija / god • 300 operacija