Upload
maja-kranjcec
View
549
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
VELEUČILIŠTE LAVOSLAV RUŽIČKA U VUKOVARU
ODJEL ZA STUDIJ FIZIOTERAPIJE
DISLOCIRANI STUDIJ U PREGRADI
FIZIOTERAPIJSKE INTERVENCIJE
NAKON UGANUĆA GLEŽNJA
ZAVRŠNI RAD
Maja Kranjčec
Pregrada, 2011.
VELEUČILIŠTE LAVOSLAV RUŽIČKA U VUKOVARU
ODJEL ZA STUDIJ FIZIOTERAPIJE
DISLOCIRANI STUDIJ U PREGRADI
FIZIOTERAPIJSKE INTERVENCIJE
NAKON UGANUĆA GLEŽNJA
ZAVRŠNI RAD
Mentor: Student:
Iva Šklempe Kokić, Maja Kranjčec, 408004
bacc. physioth., struč. spec. cin.
Pregrada, 2011.
I Z J A V A
Izjavljujem da sam završni rad izradila samostalno, koristeći se vlastitim znanjem, literaturom i
provedenim istraživanjima.
U radu mi je pomogla savjetima i uputama voditeljica završnog rada Iva Šklempe Kokić, bacc.
physioth., struč. spec. cin. te joj iskreno zahvaljujem.
SADRŽAJ
SAŽETAK
1. UVOD ......................................................................................................................................... 1
2. FUNKCIONALNA ANATOMIJA I BIOMEHANIKA GLEŽNJA ................................... 2
2.1. Anatomija gležnja ................................................................................................................. 2
2.2. Pokreti u gležnju i stopalu .................................................................................................... 6
2.3. Uloga gležnja i stopala u hodu ............................................................................................. 7
3. UGANUĆE GLEŽNJA ............................................................................................................. 8
3.1. Akutno uganuće gležnja ....................................................................................................... 8
3.2. Funkcionalna nestabilnost gležnja ...................................................................................... 10
3.3. Odabir liječenja ................................................................................................................... 10
4. FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA ....................................................................................... 12
4.1. Diferencijalna dijagnostika ................................................................................................. 12
4.2. Anamneza ........................................................................................................................... 13
4.3. Fizioterapijski pregled ........................................................................................................ 14
4.3.1. Inspekcija ..................................................................................................................... 14
4.3.2. Palpacija ....................................................................................................................... 14
4.3.3. Funkcionalni testovi ..................................................................................................... 16
4.3.3.1. Mjere pokretljivosti i cirkularnosti ....................................................................... 17
4.3.3.2. Testovi za procjenu stabilnosti gležnja ................................................................. 17
4.3.4. Mjerni instrumenti ....................................................................................................... 19
4.3.4.1. Procjena statičke ravnoteže .................................................................................. 20
4.3.4.2. Procjena dinamičke ravnoteže .............................................................................. 20
4.3.4.3. „Functional score“ ................................................................................................ 20
4.3.4.4. „Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI) ........................................................ 21
4.3.4.5. „The Functional Ankle Outcome Score“ (FAOS) ................................................ 21
4.3.4.6. „Patient-specific Complaints“ (PSC) ................................................................... 21
4.3.4.7. „Nijmegen Gait Analysis Scale“ (GALN) ........................................................... 22
4.4. Fizioterapijska dijagnoza .................................................................................................... 22
5. FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA ............................................................................... 23
5.1. Primjena različitih oblika fizioterapije ............................................................................... 23
5.1.1. „RICE“ ......................................................................................................................... 23
5.1.2. Pasivni fizioterapijski modaliteti ................................................................................. 24
5.1.3. Primjena mobilizacija .................................................................................................. 25
5.1.4. Funkcionalni tretman ................................................................................................... 25
5.2. Akutno uganuće gležnja ..................................................................................................... 26
5.2.1. Faza oporavka 1: upala (0 - 3dana) .............................................................................. 27
5.2.2. Faza oporavka 2: proliferacija (4 - 10 dana) ................................................................ 28
5.2.3. Faza oporavka 3: rano remodeliranje (11 – 21 dana)................................................... 28
5.2.4. Faza oporavka 4: kasno remodeliranje (3 – 6 tjedana) ................................................ 29
5.2.5. Faza oporavka 5: prijelazna faza (6 – 12 tjedana) ....................................................... 30
5.3. Fizioterapija funkcionalne nestabilnosti gležnja ................................................................ 30
5.4. Evaluacija i završetak rehabilitacije ................................................................................... 32
6. PREVENCIJA POVREDA GLEŽNJA ................................................................................ 33
7. ZAKLJUČAK .......................................................................................................................... 34
LITERATURA ......................................................................................................................... 36
ŽIVOTOPIS ............................................................................................................................. 39
PRILOZI .................................................................................................................................. 40
Prilog 1.: „Functional Score“ .................................................................................................. 40
Prilog 2.: „Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI) ........................................................... 41
Prilog 3.: „Patient-specific Complaints“ (PSC) ...................................................................... 44
Prilog 4.: Vježbe kod uganuća gležnja.................................................................................... 45
SAŽETAK
Ozljede gležnja nalaze se među najčešćim povredama mišićno-koštanog sustava. 85% svih
ozljeda gležnja čini akutno uganuće, od čega je 85% posljedica inverzijske povrede koja
uključuje oštećenje lateralnog ligamentarnog kompleksa. Funkcionalna nestabilnost gležnja
definira se kao postojanje rezidualnih simptoma nakon inverzijske ozljede. Ozljede lateralnog
ligamentarnog kompleksa gležnja I. i II. stupnja kao i neke akutne ozljede III. stupnja liječe se
konzervativno. Preporuča se funkcionalni tretman koji karakterizira kraće razdoblje imobilizacije
i rani početak rehabilitacije. Na temelju anamneze i pregleda fizioterapeut procjenjuje ozbiljnost i
prognozu ozljede te odlučuje o daljnjem tretmanu. Oporavak tkiva sastoji se od 4 faze: upalne,
proliferacijske, faze ranog i faze kasnog remodeliranja. Fizioterapijske intervencije provode se
sukladno fazama oporavka. Inicijalni tretman akutnog uganuća gležnja fokusiran je na kontrolu
boli i otekline („RICE“). U kasnijim fazama ciljevi su ponovno uspostavljanje funkcije i
povratak aktivnostima svakodnevnog života. Uspostavljanje proprioceptivne funkcije je cilj
završne faze. Rehabilitacija traje 6 tjedana. Kod sportaša se nastavlja do postizanja
zadovoljavajuće sposobnosti opterećivanja u skladu s zahtjevima specifičnog sporta. Fizioterapija
kod funkcionalne nestabilnosti gležnja usmjerena je ponovnom uspostavljanju normalnog hoda i
funkcije gležnja u aktivnostima svakodnevnog života.
1
1. UVOD
Ozljede gležnja nalaze se među najčešćim povredama mišićno-koštanog sustava kod sportaša
ali i ljudi koji se ne bave sportom. Ukupno 85% svih ozljeda gležnja čini akutno uganuće gležnja
od čega je 85% posljedica inverzijske povrede (Garrick, 1977.). Inverzijski stres rezultira
parcijalnom ili kompletnom rupturom lateralnog ligamentarnog kompleksa. Rjeđe dolazi do
pucanja deltoidnog ligamenta, kao posljedice everzijskog stresa. Posebno su rizični kontaktni
sportovi poput košarke, nogometa i odbojke, ali i ostali sportovi gdje su trčanje i skakanje
sastavni dio aktivnosti. Ozljeda može nastati i kod neopreznog hoda po neravnom terenu ili
poskliznuća po ledu. Ovisno o težini, ozljede ligamentarnog sustava mogu biti praćene
oštećenjem zglobnih i koštanih struktura. Velika učestalost uganuća dovela je do površnosti u
pristupu i tretmanu ovog stanja, čije neodgovarajuće liječenje može prouzročiti trajno ograničenje
funkcije zgloba. Čak i nekomplicirana akutna uganuća gležnja mogu prouzročiti posljedice kao
što su bol, edem, mehanička nestabilnost, funkcionalna nestabilnost te kasniju sklonost
ponovnom ozljeđivanju (Mann i sur., 2002.).
Cilj ovog rada je prikupljanje rezultata novih znanstvenih istraživanja o provođenju
dijagnostičkog i terapijskog procesa kod konzervativnog liječenja uganuća gležnja. Tema
obuhvaća fizioterapijsku procjenu i tretman kod akutnih ozljeda lateralnog ligamentarnog
kompleksa i funkcionalne nestabilnosti.
2
2. FUNKCIONALNA ANATOMIJA I BIOMEHANIKA GLEŽNJA
Zglobovi stopala (articulationes pedis) zajedno sa svojim spojem za kosti potkoljenice djeluju
kao jedna funkcionalna cjelina čime omogućuju vrlo složenu mehaniku gibanja stopala.
2.1. Anatomija gležnja
Gornji nožni zglob, articulatio talocruralis, povezuje donje krajeve goljenične (tibia) i lisne
kosti (fibula) s gležanjskom kosti (talus) i prenosi težinu čitava tijela na zglobove i svodove
stopala (Slika 2.1.). Zglobne površine art. talocruralis oblikuju gležanjske (maleolarne) rašlje i
trochlea tali sa facies superior, facies malleolaris medialis et lateralis. Tibija i fibula oblikuju
konkavno zglobno tijelo za valjak talusa. U oblikovanju konkavne zglobne površine sudjeluje još
inferiorni tibiofibularni zglob, sindesmoza pojačana prednjim i stražnjim tibiofibularnim
ligamentima (lig. tibiofibulare anterior et posterior), koji dodatno učvršćuju gležanjske rašlje.
Slika 2.1.: Gornji nožni zglob
Izvor: http://www.dubinchiro.com/features/ankle1.html (6. kolovoza 2011.)
3
Stabilnost gležnja sa bočne strane osiguravaju dvije skupine ligamenata. To su:
Ligamenti medijalne strane gležnja ili deltoidni ligamenti, lig. mediale s. deltoideum -
trokutasta sveza razapeta na medijalnoj strani korijena stopala čiji vrh se veže za
medijalni maleol, a fibrozne se niti lepezasto šire prema talusu, kalkaneusu i os navikulare
(Slika 2.2.a). Deltoidni ligament sprečava everziju gležnja i lateralni pomak talusa. Sastoji
se od četiri dijela: pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior et
posterior.
Ligamenti lateralne strane gležnja, lig. collaterale laterale - tri ligamenta lateralne strane
gležnja koji sprečavaju inverziju gležnja i prednji pomak talusa (Slika 2.2.b).
o Lig. talofibulare anterius - spaja lateralni maleol i lateralnu stranu kalkaneusa.
o Lig. talofibulare posterius - spaja lateralni maleol i procesus posterior tali.
o Lig. calcaneofibulare - spaja lateralni maleol sa stražnjim lateralnim dijelom
kalkaneusa.
Slika 2.2.: Ligamenti medijalne (a) i lateralne (b) strane gležnja
Izvor: http://radiographics.rsna.org/content/19/3/673.full (6. kolovoza 2011.)
4
Donji nožni zglob stopala sastoji se od dva zgloba, stražnjeg dijela - articulatio subtalaris i
prednjeg dijela - articulatio talocalacaneonavicularis (Slika 2.3.).
Zglobne površine art. subtalaris tvore konkavna površina, facies articularis calcanea
posterior, na donjoj strani talusa i konveksna, facies articularis talaris posterior, na gornjoj
strani kalkaneusa. Zglobnu čahuru pojačavaju ligg. talocalcanea mediale et laterale.
Articulatio talocalcaneonavicularis sastoji se od tri zglobna tijela. Osim zglobnih ploha na
talusu, kalkaneusu i na os naviculare tu se nalazi i hrskavicom obloženo zglobno tijelo koje čini
lig. calcaneonaviculare plantare, sveza koja povezuje kalkaneus sa navikularnom kosti i zajedno
s njome oblikuje konkavno zglobno tijelo za uzglobljenje glave talusa. Prednji dio zglobne
čahure pojačava lig. bifurcatum koji međusobno povezuje calcaneus, os naviculare i os
cuboideum. U sinus tarsi još se nalazi lig. talocalcaneum interosseum koji dijeli prednji od
stražnjeg dijela donjeg zgloba.
Slika 2.3.: Donji nožni zglob
Izvor: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Subtalar_Joint.PNG (6. kolovoza 2011.)
Dinamički stabilizatori gležnja, koji ga štite tijekom pokreta, su mišići i tetive potkoljenice.
Svi mišići čije je polazište na potkoljenici, osim m. popliteusa, prelaze preko gležnja i vežu se na
kosti stopala.
5
Prema smještaju mišiće potkoljenice dijelimo na tri skupine:
1. Prednja skupina mišića potkoljenice - tvore je: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum
longus i m. extensor hallucis longus. Ovi mišići vrše pokrete dorzalne fleksije stopala i
ispružanje prstiju, a m. tibialis anterior još podiže medijalni rub stopala (supinacija).
2. Lateralna skupina mišića potkoljenice - tvore je dva mišića koji polaze sa lateralne plohe
fibulae: m. peroneus longus i m. peroneus brevis. Tetive oba mišića obilaze lateralni
maleol, pri čemu se tetiva m. peroneusa brevisa hvata na petu metatarzalnu kost a tetiva
m. peroneus longusa prelazi preko stopala s donje strane i hvata se na prvu metatarzalnu i
klinastu kost. Oba mišića vrše plantarnu fleksiju i pronaciju stopala.
3. Stražnja skupina mišića potkoljenice - razlikujemo površinski i duboki sloj.
a) Površinski sloj- u njemu se nalazi m. triceps surae kojeg tvore m. gastrocnemius i,
ispod njega, m. soleus. M. gastrocnemius je dvozglobni mišić koji polazi sa dvije
glave (medijalna i lateralna) iznad kondila bedrene kosti, dok m. soleus polazi sa
stražnje strane kostiju potkoljenice. Sve tri glave tricepsa formiraju završnu tetivu
(Ahilovu tetivu) koja se hvata na kvrgu petne kosti. Sve tri glave vrše plantarnu
fleksiju stopala, a gastrocnemius još i fleksiju potkoljenice.
b) Duboki sloj- tu se nalaze tri mišića koja polaze sa stražnje strane kostiju potkoljenice:
m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus i m. tibialis posterior. Pregibači
prstiju i palca uz fleksiju prstiju i palca vrše plantarnu fleksiju i supinaciju stopala.
Tetiva m. tibialis posteriora, zajedno sa tetivama pregibača prstiju i palca zaobilazi
medijalni maleol i hvata se sa donje strane navikularne i klinastih kostiju (ossa
cuneiformia); mišić vrši plantarnu fleksiju i supinaciju stopala.
6
2.2. Pokreti u gležnju i stopalu
Funkcijski najvažniji dijelovi stopala su gornji i donji nožni zglob koji zajedno tvore model
kuglastog zgloba gdje su moguće kretnje u svim smjerovima. Gornji nožni zglob je kutni zglob
(ginglymus) koji prenosi veće opterećenje od svih ostalih zglobova u tijelu stoga je vrlo stabilan
te omogućava izvođenje samo dviju kretnji, plantarnu i dorzalnu fleksiju. Ostale kretnje stopala
vrše se u donjem nožnom zglobu koji je obrtni zglob (art. trochoidea) i omogućuje izvođenje
rotacijskih kretnji. Za pokrete stopala još su važni transverzalni tarzalni zglob, koji sudjeluje u
trodimenzionalnim pokretima pronacije i supinacije i kompenzira neravnine na podlozi, te
intertarzalni i tarzometatarzalni zglobovi, koji poboljšavaju funkciju transverzalnog tarzalnog
zgloba i reguliraju položaj prednjeg dijela stopala na podlozi.
Zbog postojanja razlika između autora pokrete gležnja i stopala potrebno je definirati. Iako se
oni ne odvijaju isključivo u osnovnim ravninama ipak ćemo ih definirati na sljedeći način
(Mueller, 2005.; Donatelli i sur., 1988.; Sammarco i Hockenbury, 2001).
Pokreti koji se odvijaju u sagitalnoj ravnini oko transverzalne osi su plantarna fleksija i
dorzalna fleksija. Nazive fleksija i ekstenzija ne bi trebalo koristiti zbog proturječnih definicija.
Pokreti koji se odvijaju u frontalnoj ravnini oko sagitalne osi su inverzija, rotacija stopala
prema unutra, i everzija, rotacija stopala prema van.
Pokreti koji se odvijaju u horizontalnoj ravnini oko vertikalne osi su abdukcija, odmicanje od
središnje linije, i addukcija, primicanje prema središnjoj liniji.
Pokreti koji se odvijaju u tri ravnine nazivaju se supinacija i pronacija. Oni se ne vrše oko
jedne od osnovnih, već oko kose osovine koja ide od straga, dolje i lateralno prema naprijed, gore
i medijalno. Pronacija je složena kretnja koja je kombinacija dorzalne fleksije, everzije i
abdukcije dok je supinacija suprotna kretnja, kombinacija platarne fleksije, inverzije i adukcije.
Termini inverzija i supinacija kao i everzija i pronacija se često zamjenjuju.
Važno je znati da svi zglobovi gležnja i stopala djeluju udruženo. Kretnje u pojedinim
zglobovima ograničavaju oblik i raspored zglobnih površina te snažne sveze, istodobno tetive i
mišići koji pokreću te zglobove se ukrižuju, a neki se hvataju i za više kostiju stopala. Iz tog
razloga mehaniku stopala je uvijek potrebno promatrati cjelovito.
7
2.3. Uloga gležnja i stopala u hodu
Za normalan ciklus hoda (Slika 2.4.) nužan je opseg pokreta u gležnju od otprilike 32˚-35˚, od
čega 7˚ dorzalne fleksije i 25˚ plantarne fleksije (Olney, 2005.).
Uloga gležnja i stopala u apsorbiranju sila, prilagođavanju podlozi i pomicanju u prostoru
tijekom hoda uključuje sljedeće (Olney, 2005; Mueller, 2005.; Perry, 1992.):
Tijekom faze odgovora na opterećenje („loading response“), od inicijalnog kontakta
petom do potpunog spuštanja stopala na podlogu, stopalo prelazi iz neutralnog ili blago
supiniranog u pronirani položaj. Time ono postaje fleksibilno i sposobno da apsorbira
energiju udara o podlogu i prilagodi se različitim terenima. Cijeli donji ekstremitet se
rotira prema unutra što pojačava pronaciju stopala a time i njegovu fleksibilnost.
Kada je stopalo fiksirano na podlozi tibija se pomiče prema naprijed, prelazi preko stopala
te ono dolazi u položaj dorzalne fleksije. Tibija nastavlja s unutarnjom rotacijom.
Tijekom međufaze („midstance“) i kroz završnu fazu oslonca („terminal stance“), tibija
kreće u vanjsku rotaciju čime započinje supinacija stopala i zaključavanje transverzalnog
tarzalnog zgloba. Time stopalo postaje manje fleksibilno. Daljnjem ograničenju
fleksibilnosti doprinosi podizanje pete od podloge i ekstenzija metatarzalnih zglobova,
koja uzrokuje zatezanje plantarne aponeuroze („windlass mehanizam“), čime se stopalo
pretvara u rigidnu polugu spremnu za pomicanje tijela prema naprijed kroz aktivaciju
plantarnih fleksora stopala.
Slika 2.4.: Faza oslonca ciklusa hoda
Izvor: http://www.d-med.com/aol/html/bmi.html (5. kolovoza 2011.)
8
3. UGANUĆE GLEŽNJA
3.1. Akutno uganuće gležnja
Akutno uganuće gležnja predstavlja inverzijsku ozljedu nastalu unutar 6 tjedana od početka
terapije (Slika 3.1.). Ozlijeđen je lateralni ligamentarni kompleks gležnja (Struijs i Kerkhoffs,
2003.). U 97% slučajeva anteriorni talofibularni ligament je jedini ili prvi ligament koji je
ozlijeđen (Brostrom, 1966.). Mehanizam nastanka ozljede ligamenata lateralnog kompleksa je
inverzija stopala koje se nalazi u položaju plantarne fleksije (Struijs i Kerkhoffs, 2003.). U tom
položaju koštane strukture omogućuju minimalnu stabilnost a anteriorni talofibularni ligament,
najslabija komponenta lateralnog ligamentarnog kompleksa, je pod opterećenjem i izložen
ozljedi.
Kombinirana ruptura anteriornog talofibularnog i kalkaneofibularnog ligamenta nastaje u
20% slučajeva a izolirana ruptura kalkaneofibularnog ligamenta u 3% slučajeva (Brostrom,
1966.). Posteriorni talofibularni ligament obično ostaje neozlijeđen ukoliko ne dođe do očite
dislokacije gležnja.
Slika 3.1.: Uganuće gležnja; inverzijska povreda
Izvor: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19577.htm (5. kolovoza 2011.)
9
Ozljede lateralnog ligamentarnog kompleksa gležnja dijele se na 3 stupnja (Slika 3.2.).
Definicije koje se koriste za stupnjevanje ozljede mogu se razlikovati, ovisno o tome opisuju li
oštećenja anatomskih struktura i/ili simptome. Kaikkonen i sur. (1994.) predlažu sljedeću podjelu
koja uključuje stupnjevanje težine ligamentarnog oštećenja i kliničke simptome:
Stupanj I (lakša ozljeda): istegnuće ligamenata bez makroskopskih znakova pucanja, mala
oteklina i bol na dodir, mali ili nikakav gubitak funkcije i nepostojanje mehaničke
nestabilnosti zgloba.
Stupanj II (srednje teška ozljeda): parcijalna ruptura ligamenata, umjereni bolovi, oteklina
i bol na dodir, gubitak dijela opsega pokreta te blaga do umjerena nestabilnost.
Stupanj III (teška ozljeda): kompletna ruptura ligamenata, oticanje većeg razmjera,
hemoragija, bol na dodir, gubitak opsega pokreta, značajni gubitak funkcije te
nestabilnost.
Slika 3.2: Stupnjevanje ozljeda lateralnog ligamentarnog kompleksa
Izvor: http://www.aafp.org/afp/2001/0101/p93.html (5. kolovoza 2011.)
10
3.2. Funkcionalna nestabilnost gležnja
Funkcionalna nestabilnost gležnja definira se kao postojanje rezidualnih simptoma nakon
inverzijske ozljede. Može se očitovati osjećajem „popuštanja“ gležnja ili ponovnim
ozljeđivanjem. Pacijenti mogu osjećati strah od opterećenja gležnja vlastitom težinom, a
produženo opterećivanje može uzrokovati bol, oticanje te osjećaj smanjene pokretljivosti gležnja.
Funkcionalna nestabilnost može uzrokovati neželjene prilagodbe načina života, poremećaj
hoda i izbjegavanje svakodnevnih aktivnosti što može dovesti do problema s profesionalnim ili
sportskim aktivnostima na željenoj razini.
3.3. Odabir liječenja
Ozljede lateralnog ligamentarnog kompleksa gležnja I. i II. stupnja, kao i neke akutne ozljede
III. stupnja liječe se konzervativno. Preporuke za liječenje kod ozljeda III. stupnja su različite.
Neki stručnjaci preporučuju operaciju za pacijente mlađe od 40 godina i konzervativno liječenje
u starijih, dok drugi smatraju da je izolirane rupture potrebno liječiti konzervativno a
kombinirane operativno.
Sistematskim pregledom literature o ulozi kirurškog tretmana kod akutne povrede ligamenata
lateralne strane gležnja, koji je uključio 20 radova, Kerkhoffs i suradnici (2007.) zaključili su da
nema dovoljno dokaza o boljoj učinkovitosti kirurškog tretmana nad konzervativnim. Nije bilo
značajne razlike u rezultatima što se tiče povratka na razinu aktivnosti prije ozljede, pojavnosti
boli, vjerojatnosti ponavljanja ozljede te subjektivnog osjećaja nestabilnosti. Stabilnost gležnja
bila je veća kod kirurškog liječenja, međutim ono je povezano s dužim oporavkom, većom
incidencijom osjećaja ukočenosti gležnja te mogućnosti pojave komplikacija. Kerkhoffs i sur.
smatraju da odabir tretmana mora biti individualan za svakog pacijenta, pažljivo razmatrajući
koristi i rizike obje metode. S obzirom na troškove i rizik od pojave komplikacija kod
operativnog liječenja konzervativni tretman se čini najboljim odabirom kod akutnih uganuća.
11
Najčešće indikacije za kirurško liječenje su akutna ozljeda lateralnog ligamentarnog
kompleksa gležnja III. stupnja kod osoba koje redovito sudjeluju u „high-impact“ aktivnostima
te kronična mehanička i funkcionalna nestabilnost gležnja koja ne odgovara na konzervativno
liječenje.
Prikaz fizioterapijskih intervencija nakon kirurškog liječenja uganuće gležnja zbog opsežnosti
teme nije predmet ovog rada.
12
4. FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA
Svrha fizioterapijske procjene je donošenje fizioterapijske dijagnoze. Na temelju anamneze i
pregleda fizioterapeut procjenjuje ozbiljnost i prognozu ozljede. Pacijent dolazi fizioterapeutu na
vlastitu inicijativu ili ga upućuje liječnik. Ukoliko pacijent dođe na vlastitu inicijativu potrebno je
provesti proces probira, a ukoliko ga je uputio liječnik to nije potrebno, ali je poželjno.
4.1. Diferencijalna dijagnostika
Uloga diferencijalne dijagnostike kod uganuća gležnja je određivanje najvjerojatnije
dijagnoze i isključivanje postojanja drugih ozljeda osim one lateralnog ligamentarnog kompleksa.
Primarni cilj je isključiti postojanje frakture, a sekundarni otkriti rupturu tibiofibularne
sindesmoze, medijalnih ligamenata ili ozljede hrskavice. Kada postoji sumnja da se ne radi samo
o ozljedi lateralnog ligamentarnog kompleksa potrebno je uputiti pacijenta liječniku.
Za utvrđivanje potrebe za obavljanjem daljnje dijagnostike koriste se specifična pitanja,
testovi i druge dijagnostičke procedure kako bi se prepoznalo da li su pacijentovi simptomi
uobičajeni ili upozoravajući. U obzir se uzima pacijentova dob, spol, dostupni podatci o
incidenciji i prevalenciji te tijeku, simptomima i znakovima koje pacijent ima. Ukoliko je
prisutan neuobičajen obrazac, jedan ili više abnormalnih simptoma, ukoliko je tijek oporavka
poremećen ili postoje znakovi upozorenja fizioterapeut mora savjetovati pacijentu da se obrati
liječniku.
Ukoliko nalazi ne ukazuju na postojanje problema koji zahtijevaju liječničku skrb
fizioterapeut informira pacijenta o daljnjim mogućnostima. Tijekom cijelog trajanja fizioterapije
fizioterapeut mora prepoznati znakove i simptome koji zahtijevaju upućivanje pacijenta liječniku.
13
4.2. Anamneza
Uzimanje anamneze sastoji se od postavljanja pitanja s ciljem prikupljanja informacija o
mehanizmu ozljede, tijeku oporavka i trenutnim poteškoćama pacijenta.
Pitanja vezana uz mehanizam ozljede:
Kako se dogodila ozljeda, odnosno u kakvim okolnostima te gdje se javlja bol?
Je li to ponovna ozljeda? Ukoliko je ponovna ozljeda, kada se dogodila prethodna i
koliko je trajao oporavak?
Pitanja kojima se utvrđuje da li je proces oporavka normalan ili poremećen:
Kada se ozljeda dogodila?
Koje mjere je pacijent sam poduzeo nakon ozljede (led, mirovanje) i je li koristio
neke druge medicinske/terapeutske intervencije te ukoliko je s kojim rezultatom?
Informacije o boli: da li se pojavila odmah nakon ozljede i kako se razvijala?
Informacije o oteklini: kada se i kako pojavljivala (brzo ili postepeno) te mijenja li se
s vremenom i ako da kako?
Kakva je sposobnost podnošenja opterećenja, mijenja li se s vremenom?
Kako protječe funkcionalni oporavak i kako utječe na aktivnosti svakodnevnog
života, profesionalne i sportske aktivnosti?
Specifična pitanja o funkcionalnoj nestabilnosti:
Ima li pacijent osjećaj „popuštanja“ u gležnju i ponavlja li se uganuće gležnja?
Ukoliko da, koliko puta dnevno se to dešava te kod kojih pokreta i aktivnosti?
Pogoršavaju li se poteškoće nakon takvih događaja? Ako se poteškoće pogoršavaju
tijekom kojih aktivnosti se to dešava i koliko vremena traje?
Potrebno je upitati pacijenta je li koristio ortozu ili funkcionalnu traku, ukoliko da, za
koje aktivnosti, iz kojih razloga i koliko često.
U obzir moramo uzeti postojanje relevantnih komorbiditeta, vanjskih čimbenika koji bi mogli
usporiti oporavak i kako se pacijent nosi s poteškoćama.
14
4.3. Fizioterapijski pregled
4.3.1. Inspekcija
Pacijent se promatra u dinamičkim i statičkim situacijama; prati se kvaliteta pokreta, postura i
izraz lica. Inspekcija se sastoji od:
Opservacije posture - u stojećem stavu u mirovanju promatra se postura stopala, donjih
ekstremiteta, zdjelice i kralješnice. Gležanj i stopalo potrebno je promotriti sa i bez
opterećenja. Općenite abnormalnosti donjih ekstremiteta uključuju genu varum, valgum
ili recurvatum. Mogu biti prisutne i razne deformacije stopala, uključujući varus ili valgus
položaju prednjeg ili stražnjeg dijela stopala i deformacije prstiju. Kod prisutnosti
asimetrije potrebno je pasivno je korigirati kako bi se utvrdilo je li relevantna za
pacijentov problem.
Opservacije mekih tkiva – promatra se prisutnost edema ili hematoma, boja kože, trofika
mišića.
Opservacije hoda – uključuje analizu hoda po ravnoj i neravnoj podlozi; hod na prstima,
petama, unutarnjim i vanjskim rubovima stopala; hod po stepenicama. Promatra se koliko
pacijent opterećuje stopalo. Analizira se svaki segment tijela, od glave do stopala.
Potrebno je uočiti prisutnost asimetrije u svakom segmentu hoda, abnormalni alignment
tijekom faze oslonca i faze njihanja te zabilježiti trenutak pojave asimetrije.
4.3.2. Palpacija
Pošto ozljeda gležnja može rezultirati prijelomima preporučuje se primijeniti „Ottawa Ankle
Rules“ i to u akutnoj fazi nakon ozljede (do 7 dana nakon traume) (Slika 3.3.). Ova pravila se
koriste kako bi se utvrdilo je li potrebno učiniti rendgensku snimku gležnja i/ili stopala. Palpiraju
se tibia i fibula, baza pete metatarzalne kosti te navikularna kost. Sistemski pregled literature
dokazao je da se radi o točnom instrumentu za isključivanje fraktura gležnja i srednjeg dijela
stopala s osjetljivošću od skoro 100%. Upotreba ovih pravila smanjuje broj nepotrebnih RTG
snimanja gležnja i stopala za 30-40% (Bachmann i sur., 2003.).
15
Osjetljivost ovog instrumenta kod djece je manja (83%) pa se ne smatra dovoljno pouzdanim
instrumentom (Clark i Tanner, 2003.).
Radiološka dijagnostika se preporučuje ukoliko pacijent osjeća bolove u maleolarnoj zoni i
ukoliko se utvrdi:
nesposobnost opterećivanja stopala (npr. nemogućnost izvođenja 4 samostalna koraka) ili
bolnost dorzalnog ili kaudalnog dijela lateralnog maleola (distalnih 6 cm) ili
bolnost dorzalnog ili kaudalnog dijela medijalnog maleola (distalnih 6 cm) ili
bolnost baze pete metatarzalne kosti ili
bolnost navikularne kosti
Na prijelom još mogu ukazivati bol na aksijalni pritisak prednjeg dijela stopala ili pete i bol
na pritisak uzduž fibule (tzv. „Maisonneuve fracture“). Nemogućnost kontrahiranja mišića može
ukazivati na ozljedu mišića ili tetive. Na ozbiljniju ozljedu još mogu upućivati
hiper/hipomobilnost gležnja i bol na medijalnoj strani gležnja („kissing pain“/osteohondralna
ozljeda). Kod sumnje na prijelom, ozljedu mišića/tetive ili ozbiljniju ozljedu pacijenta je
potrebno uputiti liječniku. Ukoliko pacijent može opteretiti stopalo u roku od 48 sati od ozljede
mala je vjerojatnost da je nastao prijelom.
Slika 3.3.: „Ottawa Ankle Rules“
Izvor: http://www.bmj.com/content/331/7523/1010.full (5. kolovoza 2011.)
16
4.3.3. Funkcionalni testovi
Provode se sljedeći funkcionalni testovi:
testovi aktivnog pokreta: je li pacijent sposoban izvesti plantarnu i dorzalnu fleksiju
stopala?
testovi pasivnog pokreta: je li moguća pasivna dorzalna fleksija (sa ili bez opterećenja)?
koliko opterećenje stopala pacijent može podnijeti?
javlja li se kod opterećivanja stopala bol, osjećaj „popuštanja“ ili strah od pokreta ili
pojave drugih simptoma?
može li pacijent stajati na jednoj nozi s otvorenim i zatvorenim očima?
kakav je odgovor na remećenje ravnoteže zdrave i ozlijeđene strane tijekom stajanja i pri
hodu?
Akutno uganuće gležnja
Potrebno je utvrditi je li došlo do rupture anteriornog talofibularnog ligamenta. To se radi
odgođenim fizikalnim pregledom (4-5 dana od traume) pomoću testa prednje ladice, procjenom
hematoma i procjenom bolnosti ligamenta na palpaciju.
Funkcionalna nestabilnost
Kod funkcionalne nestabilnosti potrebno je:
procijeniti hod
utvrditi može li pacijent mirno stati na nogu nakon skoka i doskoka na ozlijeđenu nogu
utvrditi može li pacijent hodati na peti i na prstima
utvrditi je li pacijent sposoban obavljati kompleksne aktivnosti koje uključuju obavljanje
neke radnje i opterećivanje stopala istovremeno
17
4.3.3.1. Mjere pokretljivosti i cirkularnosti
Mjere pokretljivosti i obujma koriste se za inicijalnu procjenu i prilikom evaluacije terapije.
Mjerama pokretljivosti procjenjuju se kvantiteta i kvaliteta pokreta te krajnji osjet. Opseg pokreta
se mjeri goniometrom. Mjeri se aktivna i pasivna pokretljivost a rezultati se uspoređuju sa
priznatim normama ili sa opsegom pokreta zdrave strane.
Mjere obujma se rade kod prisutnosti edema. Za mjerenje se koristi centimetarska traka pri
čemu je uvijek potrebno usporediti lijevu i desnu stranu.
4.3.3.2. Testovi za procjenu stabilnosti gležnja
Stabilnost gležnja ispituje se sa dva testa - testom prednje ladice te tzv. „talar tilt testom“.
Odmah nakon akutne ozljede oni su gotovo uvijek pozitivni pa je njihova korisnost upitna
(Kerkhoffs i sur., 2002.a). Na rezultate utječe i zaštitni spazam mišića koji nastaje nakon traume.
Test prednje ladice
Koristi se za procjenu integriteta prednjeg talofibularnog ligamenta (Slika 4.1.). Pacijent se
nalazi u supiniranom položaju sa koljenom u blago fleksiji (30˚) kako bi se neutralizirala
aktivnost m. gastrocnemiusa. Gležanj je u položaju od 10˚-20˚ plantarne fleksije. Jednom rukom
se fiksira distalni dio potkoljenice. Drugom rukom obuhvati se peta tako da stopalo leži na
prednjoj strani podlaktice. Pacijent mora opustiti mišiće potkoljenice i stopala. Peta se nježno
povlači prema naprijed dok se drugom rukom stabilizira potkoljenica. Kod rupture anteriornog
talofibularnog ligamenta povećana je anteriorna translacija talusa zajedno sa stopalom u
usporedbi s neozlijeđenim gležnjem. Talus se rotira prema naprijed a centar rotacije su ligamenti
neozlijeđene strane (Buckup, 2008.). Test najbolje dokazuje nestabilnost ukoliko se primijeni s
odgodom 4-7 dana nakon ozljede (Klenerman, 1998.).
18
Slika 4.1.: Test prednje ladice
Izvor: http://www.aafp.org/afp/2006/1115/p1714.html#afp20061115p17 (7.kolovoza 2011.)
Test talarnog tilta
Test talarnog tilta (nagiba) je drugi test koji se primjenjuje kod uganuća gležnja (Slika 4.2.).
Postoje dva oblika, prvi je inverzijski a drugi everzijski stres test. Njima se procjenjuju integritet
kalkaneofibularnog i deltoidnog ligamenta.
Za inverzijski stres test pacijent je u supiniranom ili sjedećem položaju s nogama preko ruba
stola. Jednom rukom se stabilizira kalkaneus u neutralnoj poziciji, dok se drugom rukom
stabilizira distalni dio potkoljenice. Ruka koja drži kalkaneus primjenjuje inverzijski stres na
kalkaneus gurajući ga medijalno i time uzrokujući nagib talusa. Kod očite angulacije ili razlike od
više od 15˚ između oba gležnja najvjerojatnije se radi o kompletnoj rupturi kalkaneofibularnog i
anteriornog talofibularnog ligamenta. Potrebno je ispitati oba stopala jer kod nekih osoba laksitet
zglobova može biti fiziološki.
Za everzijski stres test položaj je isti samo što se palac ruke koja fiksira potkoljenicu stavlja
preko deltoidnog ligamenta. Na taj način se može osjetiti da li je prekinut kontinuitet ligamenta.
Sila se primjenjuje na kalkaneus prema lateralno (Buckup, 2008.).
19
Slika 4.1.: Test talarnog tilta
Izvor: http://www.aafp.org/afp/2006/1115/p1714.html#afp20061115p17 (7.kolovoza 2011.)
4.3.4. Mjerni instrumenti
Mjerni instrumenti koriste se za procjenu pacijentovih funkcionalnih sposobnosti. Mogu se
primjenjivati za mjerenje ishoda te za mjerenje razine onesposobljenja. Treba imati na umu da za
većinu tih testova nije potvrđena pouzdanost i valjanost. Neki od preporučenih mjernih
instrumenata su „Functional score“ (De Bie i sur., 1997.), „The Functional Ankle Outcome
Score“ (FAOS) (Ross i sur., 2001.), The Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI) (Martin i sur.,
1999.), „Patient-specific complaints“ (Beurskens i sur., 1996.) i „Nijmegen Gait Analysis Scale“
(GALN) (Brunnekreef i sur., 2005.). Mogu se koristiti i neki jednostavni mjerni instrumenti s
dokazanom valjanošću i pouzdanošću poput testa stajanja na jednoj nozi i testa skoka s
maksimalno raširenim stopalima.
20
4.3.4.1. Procjena statičke ravnoteže
Statičku ravnotežu se može procjenjivati testom stajanja na jednoj nozi. Test se izvodi tako da
pacijent stoji bos na jednoj nozi dok je druga savijena u koljenu. Tijekom prvog dijela testa oči su
otvorene i pacijent gleda ravno u oznaku na zidu, dok za drugi dio testa zatvara oči na 10
sekundi. Test je pozitivan ukoliko pacijent ne može održati ravnotežu u zadanom položaju ili
ukoliko tijekom izvođenja osjeća gubitak ravnoteže u bilo kojem smislu. Potrebno je zabilježiti
svako doticanje nogu ili podloge, pomicanje stopala na podlozi te pomicanje ruku iz početnog
položaja. Test procjenjuje sposobnost zadržavanja položaja na maloj bazi potpore. Dokazano je
kako postoje značajne razlike u rezultatima izvođenja ovog testa između ozlijeđenih i
neozlijeđenih osoba (Chrintz i sur. 1991.; Jerosch i sur., 1995.). Također, to je i jedini valjani i
pouzdani test za predviđanje mogućnosti nastanka ozljede gležnja ukoliko se provodi na
platformi koja mjeri reaktivne sile i kvantificira posturalno njihanje (McGuine i sur., 2000.).
4.3.4.2. Procjena dinamičke ravnoteže
Test za procjenu dinamičke ravnoteže je skok s maksimalno raširenim stopalima te je
dokazana njegova valjanost i pouzdanost nakon ozljede gležnja (McKay, 2002.).
4.3.4.3. „Functional score“
Functional score je prognostički instrument za mjerenje funkcionalnih sposobnosti koji su
razvili De Bie i suradnici (Prilog 1.). Ovaj instrument se koristi za razlikovanje lakših od težih
ozljeda i omogućuje predviđanje trajanja oporavka. Ukoliko pacijent ima zbroj bodova više od 40
pri procjeni unutar 5 dana nakon ozljede ona se smatra lakšom i može se očekivati povratak
normalnim svakodnevnim aktivnostima unutar 14 dana. Takve ozljede ne zahtijevaju specifičnu
fizioterapiju sve dok proces oporavka protječe normalno. Pacijenti s težim uganućem gležnja
(funkcionalni zbroj bodova 40 ili manje) zahtijevaju specifičan tretman i praćenje oporavka.
21
4.3.4.4. „Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI)
FADI se koristi za mjerenje subjektivnih poteškoća pacijenta (Prilog 2.). Sastoji se od
nekoliko grupa pitanja kojima se procjenjuje koliko ozljeda gležnja utječe na aktivnosti
svakodnevnog života pacijenta. Sadrži pitanja o pojavnosti boli, mogućnosti stajanja, hodanja i
sposobnosti opterećivanja stopala, mogućnosti penjanja po stepenicama, pojavi otekline, kvaliteti
spavanja, sposobnosti obavljanja zanimanja, vožnje automobila, poslova kod kuće i oko kuće te
sportskih aktivnosti. Uz to, upitnik sadrži vizualno-analognu skalu za procjenu boli.
4.3.4.5. „The Functional Ankle Outcome Score“ (FAOS)
Ovaj instrument je razvijen je za procjenu ishoda kod pacijenata s različitih poremećaja
gležanja i stopala. Nastao je kao modifikacija instrumenta „Knee Injury and Osteoarthritis
Outcome Score“ (KOOS). Procjenjuje se 5 područja: bol, drugi simptomi, funkcioniranje u ASŽ,
sposobnost sudjelovanja u sportu i rekreaciji te kvaliteta života povezana s gležnjem i stopalom.
Kod odgovaranja na pitanja uzimaju se u obzir podaci koji su vrijedili prošli tjedan. Na svako
pitanje može se odgovoriti ocjenama između 0 - 4. Za svako od 5 područja se izračunava poseban
rezultat.
4.3.4.6. „Patient-specific Complaints“ (PSC)
Ovaj instrument mjeri težinu subjektivnih pacijentovih poteškoća (Prilog 3.). Pacijent izabere
tri aktivnosti koje smatra važnima i ne može ih izbjegavati. Od njega se traži da ocijeni teškoće
koje ima kod obavljanja tih aktivnosti na tri različite vizualno-analogne ljestvice dužine od 10
centimetara.
22
4.3.4.7. „Nijmegen Gait Analysis Scale“ (GALN)
Ova ljestvica može se koristiti za opisivanje i procjenu hoda. Procjenjuju se anatomske
strukture uključene u aktivnost hoda: trup, zdjelica, kuk, koljeno i stopalo. Upitnik se sastoji od
13 pitanja od kojih se svako odnosi na različiti aspekt hoda.
4.4. Fizioterapijska dijagnoza
Glavna svrha dijagnostičkog procesa je donošenje fizioterapijske dijagnoze i procjena
indiciranosti fizioterapije.
Akutno uganuće gležnja
Potrebno je ustanoviti u kojoj fazi oporavka se trenutno nalaze tkiva, poklapaju li se rezultati
nalaza s normalnim procesom oporavka te postoji li potreba za fizioterapijom (na temelju
rezultata „Functional score-a“). Ukoliko fizioterapeut nije siguran koliko je teška ozljeda
potrebno je naručiti pacijenta na ponovnu procjenu nakon tjedan dana. U slučaju sumnje oko
karakteristika ozljede potrebno je pacijenta uputiti liječniku.
Funkcionalna nestabilnost
Kod funkcionalne nestabilnosti gležnja potrebno je ustanoviti može li se fizioterapijom
djelovati na čimbenike koji su doprinijeli nastanku simptoma, koji čimbenici potiču, a koji
ometaju oporavak te koja su glavna funkcionalna i anatomska odstupanja, a koja glavna oštećenja
i nemogućnosti sudjelovanja te postoji li povezanost između njih. Pacijente s dugotrajnom
funkcionalnom nestabilnošću gležnja koji su nedavno ponovno uganuli gležanj trebalo bi
inicijalno tretirati kao sve pacijente nakon akutnog uganuća gležnja. Čim pacijent postane
sposoban podnositi opterećenje na ozlijeđenom stopalu, uspostavi normalan obrazac hoda te se
smanji oticanje fizioterapeut se može koncentrirati na tretman funkcionalne nestabilnosti.
23
5. FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA
Na temelju donešene dijagnoze započinje se sa procesom fizioterapije sastavljanjem plana
fizioterapije. Fizioterapija treba biti usmjerena na problem zbog kojeg je pacijent potražio pomoć
terapeuta a cilj terapije trebalo bi prilagoditi osobnim očekivanjima pacijenta. Plan terapije sastoji
se od ciljeva tretmana, terapijskih procedura, frekvencije provođenja terapije i očekivanog broja
posjeta. Cilj terapije kod pacijenata s akutnom uganućem gležnja je potpuni oporavak i
prevencija ponovnog ozljeđivanja, a kod pacijenata s funkcionalnom nestabilnošću gležnja je
najveći mogući povratak funkcionalnih sposobnosti i mogućnosti sudjelovanja u aktivnostima i
prevencija ponovnog ozljeđivanja.
5.1. Primjena različitih oblika fizioterapije
5.1.1. „RICE“
Preporuke za korištenje odmora, krioterapije, kompresije i elevacije tradicionalan su način
tretiranja akutne ozljede gležnja (Renstrom i Lynch, 2002.).
Odmor („rest“) - važan za ozlijeđeni zglob kako bi se tkivo zaštitilo od daljnjeg
ozljeđivanja. Utjecaj odmora na oporavak nije potpuno istražen ali istraživanje koja
uspoređuju funkcionalni tretman s imobilizacijom pokazuju bolje rezultate oporavka kod
funkcionalnog tretmana.
Krioterapija („ice“) - primjenjuje se za smanjivanje reakcije tkiva na traumu. Primjenom
leda smanjuje se osjećaj boli i ograničava oteklina jer se smanjuje krvni protok na
ozlijeđenome mjestu. Aplicira se preko sloja suhe tkanine (gaze, ručnika ili sl.) i to ne
duže od 10-15 minuta. Hlađenje se ponavlja svaka dva do tri sata tijekom dana, 48-72 sata
od ozljede. Potreban je oprez jer krioterapija može uzrokovati oštećenja tkiva. Trenutno
nema na dokazima utemeljenih preporuka o optimalnoj frekvenciji i trajanju krioterapije.
24
Iz pregleda literature o korištenju krioterapije nakon akutnih ozljeda mekih tkiva
(Bleakley i sur., 2004.) može se zaključiti:
o Najbolje rezultate daje kombinacija krioterapije i terapijskog vježbanja. Hlađenje
smanjuje bol, spazam i inhibiciju mišića što omogućava ranije i agresivnije vježbe.
o Jednokratna primjena krioterapije i kompresije nakon akutnog uganuća daje
jednake rezultate kao i neprovođenje nikakvog tretmana.
o Kombinacija krioterapije i kompresije ne daje bolje rezultate od same primjena
kompresije.
Kompresija („compresion“) - cilj joj je proširiti hematom na veću površinu čime se
poboljšavaju uvjeti resorpcije. Najčešće se koristi elastičan zavoj koji se omata od
korijena prstiju stopala do iznad sredine potkoljenice. Pritisak zavoja mora biti
ravnomjeran te ne smije ometati cirkulaciju. Dokazano je da je primjena elastičnog zavoja
manje efikasna od primjene funkcionalnog tretmana uz korištenje ortoza. Oticanje je bilo
manje kod pacijenata koji su koristili ortoze u usporedbi s elastičnim zavojem što je
rezultiralo bržim vraćanjem pacijenata na posao (Kerkhoffs i sur., 2002.a). Pošto rana
mobilizacija daje bolje rezultate nema opravdanja za rutinsko korištenje elastičnog zavoja
(Wilson i Cooke, 1998.).
Elevacija („elevation“) - postavljanje ozlijeđenog ekstremiteta 10 do 25 cm iznad razine
srca olakšava vensku i limfnu drenažu čime se omogućava smanjenje otekline i resorpcija
hematoma.
5.1.2. Pasivni fizioterapijski modaliteti
Toplina
Primjena topline pomoću korištenja elektromagnetskog zračenja, električne struje ili
ultrazvučnih valova u svrhu smanjenja upale, edema i boli istražena je pregledom pet radova koji
su uspoređivali primjenu topline i placeba kod pacijenata nakon akutnog uganuća gležnja
(Ogilvie-Harris i Gilbart, 1995.). U tri istraživanja bilo je prisutno značajno skraćenje perioda
oporavka s manje boli i oticanja kod ispitanika kod kojih je primijenjena termoterapija, a u dva
rada nije bilo značajne razlike između ispitanika.
25
Ultrazvuk
Trenutno postoje ograničeni dokazi o korisnosti primjene ultrazvuka kod akutnog uganuća
gležnja (Windt i sur., 2002.) Autori tvrde kako ne postoji na dokazima utemeljeno optimalno
doziranje primjene ultrazvuka, a korisnost primjene ultrazvuka je nepoznata.
Laser
Randomiziranom kontroliranom studijom (Stergioulas, 2004.) s tri skupine ispitanika (1.
„RICE“ tretman, 2.„RICE“ + laser, 3.„RICE“ + placebo laser) pokazalo se da je kod ispitanika
koji su primili „RICE“ tretman u kombinaciji s laserom bilo prisutno značajno smanjenje edema.
5.1.3. Primjena mobilizacija
Jedno randomizirano kontrolirano istraživanje bavilo se korisnošću pasivnog
anteroposteriornog klizanja talusa u kombinaciji s „RICE“ tretmanom u akutnoj fazi uganuća
gležnja (Green i sur., 2001.). Grupa kod koje je primijenjena mobilizacija zahtijevala je manje
tretmana za postizanje bezbolne pune dorzalne fleksije i brže je napredovala s vraćanjem funkcije
hoda. Istraživanje koje je proveo Collins sa suradnicima (2004.), o primjeni mobilizacije s
pokretom po Mulliganu u subakutnoj fazi uganuća gležnja, pokazalo je značajno povećanje
opsega pokreta dorzalne fleksije kod ispitanika koji su primali mobilizacije s pokretom po
Mulliganu u usporedbi s ispitanicima koji su dobivali placebo mobilizacije te s kontrolom
skupinom.
5.1.4. Funkcionalni tretman
Istraživanja koja su uspoređivala funkcionalni tretman u usporedbi s imobilizacijom pokazala
su kako rana mobilizacija rezultira kraćim trajanjem onesposobljenja. Također, dovodi do
povoljnijeg ishoda u smislu bržeg povratka na posao i sportske aktivnosti, manjeg oticanja, manje
subjektivne nestabilnosti te većeg zadovoljstva pacijenta (Kerkhoffs i sur., 2002.b; Ogilvie-Harris
i Gilbart, 1995).
26
Razlike u pojavnosti boli, pokretljivosti zglobova nakon tretmana i vjerojatnosti ponavljanja
povrede nije bilo. Zbog boljih rezultata funkcionalnog tretmana korisnost primjene sadrenog
povoja ili imobilizacijske ortoze je upitna.
Rezultati pregleda literature koji je uspoređivao učinke nadziranog programa vježbanja u
usporedbi s konvencionalnim tretmanom (van Os i sur., 2005.) su da nadzirani program vježbanja
rezultira većim smanjenjem oticanja i bržim povratkom na posao.
Još uvijek ne postoji na dokazima utemeljen optimalan program vježbanja koji daje najbolje
rezultate. Optimalno trajanje rehabilitacijskog programa još uvijek nije znanstveno utvrđeno.
5.2. Akutno uganuće gležnja
Normalan oporavak sastoji se od 4 faze oporavka tkiva: upalne faze, proliferacijske faze, faze
ranog remodeliranja i faze kasnog remodeliranja (Tablica 1.). One se mogu preklapati, a vrijeme
oporavka svakog pacijenta je individualno. Fizioterapijske intervencije se provode sukladno
fazama oporavka. Fizioterapeut procjenjuje u kojoj je fazi pacijent na temelju vremena proteklog
od nastanka ozljede i kliničkih nalaza, no nije moguće potpuno točno odrediti status oporavka
tkiva.
Ako se pacijent javio fizioterapeutu unutar pet dana od ozljede fizioterapeut odlučuje o
provođenju tretmana na temelju rezultata funkcionalnog testiranja („Functional Score“):
Funkcionalni zbroj 40 bodova ili manje (teža ozljeda)
- postoji indikacija za provođenje fizioterapije koja bi se trebala provoditi jednom
tjedno kroz očekivani 6-tjedni proces oporavka
- sportaše bi trebalo tretirati češće, proces fizioterapije može se produžiti do 12 tjedana
Funkcionalni zbroj više od 40 bodova (lakša ozljeda)
- kod normalnog oporavka nije indicirana fizioterapija, eventualno primjena
funkcionalne trake i kontrolna procjena
- kod sportaša provodi se sportska specifična rehabilitacija do povratka potpune
funkcije
27
Tablica 5.1.: Faze normalnog procesa oporavka
Faza Stadij
oporavka tkiva
Vremenski
period
Simptomi
Faza 1 Upala 0 – 3
dana
Bol u mirovanju, edem i hematom
Nesposobnost punog opterećivanja stopala
Faza 2 Proliferacija 4 – 10
dana
Stopalo se može aktivno pomicati u neutralni
položaj, smanjenje otekline
Sposobnost opterećivanja stopala, ali nepotpuni
oslonac
Moguć strah od kretanja
Faza 3 Rano
remodeliranje
11 – 21
dana
Hematom još može biti prisutan
Normalan oslonac stopalom
Bol i strah pri kretanju pri ASŽ
Faza 4 Kasno
remodeliranje
3 – 6
tjedana
Hematom više nije prisutan
Mogućnost dorzalne fleksije
Bol i/ili strah prilikom obavljanja ASŽ ili
sudjelovanja u sportskim aktivnostima
Faza 5 6-8 ili 12
tjedana
Sposobnost opterećivanja prilikom sportskih
aktivnosti na vrhunskom nivou
Izvor: KNGF Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain – practice
guidelines, van der Wees, Ph. J. i sur., 2006.
5.2.1. Faza oporavka 1: upala (0 – 3 dana)
Ciljevi: smanjenje boli i otekline, poboljšanje cirkulacije i poticanje djelomičnog
opterećivanje noge.
Fizioterapijske procedure
Informiranje pacijenta o karakteristikama i težini ozljede te očekivanom tijeku oporavka.
Savjetovanje pacijenta
o Mirovanje i noga na povišenom, hladni oblozi 1-3 puta dnevno po 15-20 min.
o Opterećenje stopala u skladu s mogućnostima, može koristiti podlakatne štake.
Primjena terapijskih vježbi
o Aktivne vježbe za stopala i nožne prste u skladu s tolerancijom pacijenta.
28
Bandažiranje
o Primijeniti kompresivni zavoj te educirati pacijenta kako će ga sam postavljati.
Primjena funkcionalne trake ili ortoze
o U ovoj fazi nije indicirana zbog oticanja, može se primjenjivati kod sportaša
ukoliko postoji mogućnost svakodnevne promjene.
5.2.2. Faza oporavka 2: proliferacija (4 - 10 dana)
Ciljevi: ponovno uspostavljanje funkcija, povratak aktivnostima i vraćanje sposobnosti
podnošenja opterećenja.
Fizioterapijske procedure
Savjetovanje pacijenta
o Hod koliko dozvoljava bol, ukoliko je potrebno uz korištenje štaka. Stimulirati
simetrično opterećivanje nogu i aktivan oslonac stopalom. Nakon 4-10 dana
trebala bi se ponovno postići sposobnost simetričnog hoda.
o Povratak na posao - čim se postigne aktivan oslonac ili ako se mogu poduzeti
mjere obavljanja posla bez prekomjernog opterećivanja stopala.
Primjena vježbi i aktivnosti
o Vježbe opsega pokreta, aktivne stabilnosti, koordinacije i hoda.
o Vrhunski sportaši – alternativnim načinima treninga održavati izdržljivosti i snagu
Primjena funkcionalne trake ili ortoze - čim se smanji oteklina, a izbor ovisi o pacijentu.
5.2.3. Faza oporavka 3: rano remodeliranje (11 – 21 dana)
Ciljevi: poboljšanje mišićne jakosti, aktivna (funkcionalna) stabilnost, vraćanje opsega
pokreta.
29
Fizioterapijske procedure
Informiranje
o Mjere prevencije kod aktivnosti kod kojih je povećano opterećivanje gležnja
(primjena funkcionalne trake ili ortoze).
o Procjena obuće i njene prikladnosti, savjetovati promjenu ukoliko je potrebno.
Primjena vježbi i aktivnosti
o Vježbe za poboljšanje ravnoteže, mišićne jakosti, opsega pokreta te aktivnosti
hoda, trčanja i korištenja stepenica.
o Vježbe za poboljšanje dinamičke stabilnosti. Čim je moguće opteretiti stopalo
započeti s aktivnim vježbama s opterećenjem. Postepeno povećavati intenzitet i
opterećenje, prelaziti sa statičkih vježbi na dinamičke, od parcijalnog
opterećivanja na puno, od jednostavnih na funkcionalne vježbe. Vježbe provoditi
na različitim površinama te od cikličkih aktivnosti prelaziti na acikličke aktivnosti.
o Podučiti pacijenta programu vježbanja kod kuće.
Primjena funkcionalne trake ili ortoze
o Koriste se tijekom sportskih i drugih napornih aktivnosti sve dok pacijent nije
sposoban provoditi statičke i dinamičke vježbe ravnoteže i koordinacije na
zadovoljavajući način.
5.2.4. Faza oporavka 4: kasno remodeliranje (3 – 6 tjedana)
Ciljevi: povećanje regionalne sposobnosti opterećivanja, sposobnosti hodanja, penjanja i
spuštanja po stepenicama te povratak vještina potrebnih za posao, ASŽ i sportske aktivnosti.
Fizioterapijske procedure
Primjena vježbi i savjetovanje o provođenju aktivnosti
o Vježbe za poboljšanje koordinacije (skokovi, poskoci i sl.)
o Povećanje stupnja opterećivanja do potpunog
30
o Napredovanje od statičkih prema dinamičkim vježbama, jednostavnih prema
funkcionalnim s obavljanjem više zadataka istovremeno i na različitim površinama
te od cikličkih obrazaca pokretanja prema acikličkima.
o Podučiti pacijenta programu vježbanja kod kuće.
5.2.5. Faza oporavka 5: prijelazna faza (6 – 12 tjedana)
Primjena vježbi i savjetovanje o provođenju aktivnosti kod vrhunskih sportaša
o Nastaviti terapiju dok nije postignuta zadovoljavajuća sposobnost opterećivanja.
o Izraditi individualan plan terapije i treninga u skladu sa specifičnim potrebama
sporta.
o Važno je osigurati dovoljno vremena za odmor i oporavak između vježbi.
5.3. Fizioterapija funkcionalne nestabilnosti gležnja
Terapija treba primarno biti usmjerena ponovnom uspostavljanju normalnog hoda i funkcije
gležnja prilikom obavljanja aktivnosti svakodnevnog života. Nakon što se stabiliziraju te dvije
funkcije daljnja terapija može se usmjeriti na zahtjevnije aktivnosti svakodnevnog života,
aktivnosti slobodnog vremena i sportske aktivnosti. Vježbe trebaju biti prilagođene specifičnim
zahtjevima gležnja. Ukoliko se pacijent želi vratiti zahtjevnim sportskim aktivnostima potrebno
je vježbe prilagoditi specifičnim potrebama tog sporta. S vježbama je potrebno postepeno
napredovati sve dok se ne postigne zadovoljavajuća funkcija. Kod vrhunskih sportaša potrebno je
nastaviti specifičnu sportsku rehabilitaciju sve dok se ne postigne adekvatna sposobnost
podnošenja opterećenja.
Ciljevi: optimizacija funkcionalnog oporavka te postizanje najvećeg mogućeg povratka
pacijentovih funkcija i sposobnosti sudjelovanja u aktivnostima te prevencija ponovnog
ozljeđivanja.
31
Fizioterapijske procedure
Informiranje i savjetovanje pacijenta
o Informirati pacijenta o očekivanom trajanju oporavka. Postaviti specifične, dostižne
ciljeve i odrediti vremenske okvire za postizanje tih ciljeva.
o Podučiti pacijenta kako prilagoditi opterećivanje vlastitoj sposobnosti opterećivanja
stopala tijekom aktivnosti svakodnevnog života te kako povećavati opterećivanje i u
isto vrijeme promatrati eventualnu reakciju zgloba.
o Koristiti funkcionalnu traku, elastični zavoj ili ortozu kod poteškoća ili sudjelovanja u
nekim aktivnostima. Važno je da je korištenje tih pomagala umjereno.
o Raspraviti s pacijentom važnost vježbanja kod kuće.
Vježbanje i sudjelovanje u aktivnostima
o Hod – pokušati postići simetričan i dinamičan hod kako bi se preveniralo stvaranje
lošeg obrasca hoda. Vježbe za poboljšanje svakodnevnih aktivnosti ustajanja,
sjedanja, korištenja stepenica i sl.
o Koordinacija i ravnoteža - raditi na poboljšanju statičke ravnoteže (vježbe sa
otvorenim ili zatvorenim očima, na većim ili manjim, stabilnim ili nestabilnim
površinama, sa ili bez vanjskih ometajućih čimbenika i sl.) te na poboljšanju
dinamičke ravnoteže (napredovanje od jednostavnih do funkcionalnih vježbi s
izvođenjem više zadataka istovremeno na različitim podlogama). Napredovati od
cikličkih obrazaca pokretanja prema acikličkima.
o Jakost i izdržljivost – vježbe usmjerene lokalno, na gležanj. Provoditi ih u
funkcionalnim situacijama. Važno dozvoliti dovoljno vremena za odmor i oporavak.
o Brzina- brzinu pokreta postepeno povećavati.
o Opseg pokreta – svako povećanje opsega pokreta treba biti praćeno vježbama za
poboljšanje propriocepcije i stabilizacije kako bi se poboljšala stabilnost novo
postignutog opsega pokreta.
o Primjena funkcionalne trake, zavoja ili ortoze - kod čestog osjećaja „popuštanja“
gležnja može se primijeniti traka ili ortoza tijekom perioda u kojem je povećavano
opterećivanje stopala. Korištenje se prekida čim se postigne prikladna mišićna
stabilnost.
32
5.4. Evaluacija i završetak rehabilitacije
Evaluacija se provodi nakon 3 i 6 tjedana a po mogućnosti i nakon 9 te 12 tjedana. Napredak
može biti subjektivan (specifične poteškoće koje osjeća pacijent, bol, osjećaj „popuštanja“ i
aktivnosti svakodnevnog života) ili objektivan (hod, jakost, koordinacija, izdržljivost, sposobnost
opterećivanja). Nakon 6 tjedana trebalo bi doći do poboljšanja koje možemo izmjeriti, npr.,
upitnikom „Patient-specific Complaints“ ili procjenom hoda. Ukoliko ne dođe do poboljšanja
pacijenta je potrebno uputiti liječniku.
Jedna od dužnosti fizioterapeuta je vođenje točne, iscrpne i datirane medicinske
dokumentacije sukladno usuglašenim standardima na europskoj razini, kojom se evidentiraju svi
provedeni postupci i koja u svakom trenutku može pružiti dostatne podatke o stanju pacijenta u
svim fazama fizikalne terapije. Prema smjernicama Hrvatske komore fizioterapeuta obvezan
sadržaj fizioterapeutskog kartona, uz početnu procjenu, cilj i plan terapije te periodičnu
reevaluaciju, je dokumentirano otpuštanje pacijenata koji uključuje odgovor prema
fizioterapeutskom postupku u vrijeme otpuštanja te datum i vrijeme pružene usluge i potpis
fizioterapeuta. Fizioterapeutski karton te dodatne funkcionalne testove i mjerenja koja moraju biti
u prilogu kartona potrebno je čuvati u skladu s propisanim rokovima.
33
6. PREVENCIJA POVREDA GLEŽNJA
Najčešći faktor rizika za ozljedu gležnja je prethodno uganuće, a sportaši s prethodnom
ozljedom gležnja imaju 5 puta veći rizik za ponavljanje ozljede (McKay i sur., 2001.). Postoje
dokazi da je loša fizička kondicija također rizični faktor za ozljedu gležnja. Izradom programa
poboljšanja fizičkih sposobnosti i edukacijom može se smanjiti rizik od ozljede.
Neke mjere koje smanjuju rizik od ponovne inverzijske ozljede:
Funkcionalne trake i ortoze - korištenje ortoza može smanjiti incidenciju ozljeda gležnja i
njenu težinu ukoliko se ipak dogodi (Verhagen i sur., 2000.). Potrebno je savjetovati pacijente
da ih ne koriste kao standardnu mjeru opreza tijekom treninga, nego samo tijekom
natjecateljskih visokorizičnih aktivnosti.
Obuća - mora biti prilagođena aktivnosti koja se izvodi, stopalu i podlozi. Ne smije previše
fiksirati stopalo za podlogu, ali ga treba dovoljno učvrstiti da ne dođe do klizanja. Potrebno je
savjetovati pacijenta da redovno mijenja iznošenu obuću novom. Skupa sportska obuća ne
nudi bolju zaštitu od jeftine. Jedno istraživanje je dokazalo kako su sportaši koji su nosili
tenisice sa zračnim jastučićima u potplatu imali 4.8 puta veću mogućnost ozljede gležnja od
onih koji su nosili jeftine tenisice bez zračnih jastučića (McKay i sur., 2001.).
Neuromuskularni stabilizacijski trening i propriocepcija - neuromuskularna kontrola
omogućava osobi da se prilagođava neravnom terenu ili premješta težinu ne bi li održala
ravnotežu pri nagibima. Proprioceptivne informacije uključuju sposobnost opažanja pozicije
zgloba, pokreta, smjera, amplitude i brzine pokreta. Zglob s visokim stupanjem
neuromuskularne kontrole i osjetljivim proprioceptivnim sustavom povratnih informacija
može primjereno odgovoriti na varijacije u snazi koje su usmjerene na njega za vrijeme
aktivnosti i smanjiti rizik od ozljede.
Dokazano je da se najbolji rezultati u prevenciji uganuća gležnja kod sportaša postižu
kombinacijom funkcionalne trake ili ortoze s neuromuskularnim treningom (Verhagen i Bay,
2011.).
34
7. ZAKLJUČAK
Cilj ovog rada bio je prikupljanje i analiza rezultata novijih znanstvenih istraživanja o
dijagnostičkim i terapijskim postupcima koje se primjenjuju kod ozljeda lateralnog
ligamentarnog kompleksa gležnja i funkcionalne nestabilnosti te mjerama prevencije ponovne
povrede gležnja.
Pregledom literature zaključeno je da je u procesu probira preporučljivo koristiti „Ottawa
Ankle Rules“, dokazano točan instrument za isključivanje postojanja frakture unutar tjedan dana
od povrede. U dijagnostičkom procesu, smatra se da izvođenje pasivnih (stres) testova nije
korisno odmah nakon povrede jer su gotovo uvijek pozitivni. Odgođeno izvođenje testa prednje
ladice (4-7 dana od ozljede) može dodatno potvrditi mehaničku nestabilnost gležnja. Od
funkcionalnih testova koriste se test stajanja na jednoj nozi i test skoka s maksimalno raširenim
stopalima. Za oba je dokazana pouzdanost i valjanost. Jedini valjani i pouzdani test za
predviđanje mogućnosti nastanka ozljede je test stajanja na jednoj nozi, ukoliko se izvodi na
platformi koja mjeri reaktivne sile. Od mjernih instrumenata koriste se „Functional score“, za
razlikovanje lakših od težih ozljeda i predviđanje dužine oporavka, „FADI“, valjan i pouzdan
mjerni instrument za procjenu funkcionalnih ograničenja osoba s kroničnom nestabilnosti gležnja
te „FAAM“, valjan i pouzdan instrument za procjenu fizičke funkcije kod osoba s širokim
spektrom mišićno-koštanih poremećaja donjih ekstremiteta.
Dokazano je kako je funkcionalni tretman učinkovitiji od imobilizacije. U akutnoj fazi,
odnosno prvih pet dana od ozljede, preporučuje se elastični zavoj zbog prisutnosti edema.
Kasnije, izbor između korištenja elastičnog zavoja, funkcionalne trake ili ortoze ovisi o pacijentu.
Iznimno, kod sportaša se već u prvoj fazi može primijeniti funkcionalni „taping“ ukoliko postoji
mogućnost svakodnevnog mijenjanja trake. Smatra se kako „RICE“ tretman može biti koristan u
akutnoj fazi. Za smanjenje boli mogu se koristiti nesteroidni protuupalni lijekovi. Smatra se da je
primjena terapijskih vježbi potrebna kod težih uganuća gležnja ili u slučajevima većeg
opterećenja (npr. sportaši). Postoje indikacije da bi se terapija funkcionalne nestabilnosti gležnja
primarno trebala sastojati od što raznolikijeg i što intenzivnijeg programa terapijskog vježbanja.
35
Stručnjaci iz područja fizioterapije smatraju da je kod akutnog uganuća gležnja potrebno prvo
pokušati ponovno uspostaviti aktivan opseg pokreta, a ukoliko to ne daje željeni efekt mogu se
koristiti pasivne tehnike. Primjena mobilizacijskih tehnika može skratiti vrijeme postizanja
bezbolnog opsega pokreta i ubrzati vračanje funkcije hoda. Program vježbanja trebao bi biti
dovoljno intenzivan i uključiti dovoljno ponavljanja kako se poboljšala i izdržljivost mišića.
Vježbe propriocepcije i ravnoteže mogu prevenirati ponovno uganuće gležnja kod sportaša.
Za poboljšanje propriocepcije nije dovoljno provoditi samo vježbe na balans platformi već i
funkcionalne i specifične vježbe za određeni sport kroz puni opseg pokreta kako bi se aktivirali
mehanoreceptori pod više kutova.
Ne postoje znanstveni dokazi o efikasnosti korištenja ultrazvuka, lasera i elektroterapije
nakon akutnog uganuća gležnja. Prema mišljenju inozemnih stručnjaka iz područja fizioterapije
korištenje pasivnih modaliteta u terapiji funkcionalnog tretmana ne daje dodatne efekte.
Dokazano je da se najbolji rezultati u prevenciji uganuća gležnja kod sportaša postižu
kombinacijom funkcionalne trake ili ortoze s neuromuskularnim treningom. Korištenje „tapinga“
i ortoze smanjuje rizik od uganuća gležnja, međutim, njihovo rutinsko korištenje može imati
dugoročno negativan utjecaj na funkcionalnu stabilnost. Iz tog razloga potrebno je postepeno
smanjivati korištenje ovih pomoćnih sredstava. Rutinsko korištenje može se opravdati jedino za
vrhunske sportaše tijekom natjecateljskih aktivnosti. Važno je da pacijenti koriste primjerenu
obuću i da redovno mijenjaju iznošenu obuću novom.
36
LITERATURA
1. Bachman, L. M. i sur. (2003.): Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the
ankle and mid-foot: systematic review. British Medical Journal 326:417-23
2. Beurskens, A. J. i sur. (1996.): Responsiveness of functional status in low back pain: a
comparison of different instruments. Pain 65:71-76
3. Bleakley, C. i sur., (2004.): The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a
systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med 32(1):251-61
4. Brostrom, L. (1966.): Sprained ankles V. Treatment and prognosis in recent ligament
ruptures. Acta Chir Scan 132:537-550
5. Brunnekreef, J. J. i sur. (2005.): Reliability of videotaped observational gait analysis in
patients with orthopedic impairments. BMC Musculoskelet Disord 6(1):17
6. Buckup, K. (2008.): Clinical Tests For The Musculoskeletal System 2th Edition. Stuttgart:
Thiem
7. Chrintz, H. i sur. (1991.): Single-leg postural equilibrium test. Scand J Med Sci Sport
1:244-46
8. Clark, K. D., Tanner, S. (2003.): Evaluation of the Ottawa ankle rules in children. Ped Em
Care 19:73-78
9. Collins, N. i sur. (2004.): The initial effects of a Mulligan's mobilisation with movement
technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Man Ther 9:77-82
10. de Bie, R. A. i sur. (1997.): The prognosis of ankle sprains. Int J Sports Med 18(4):285-9
11. Donatelli, R. i sur. (1988.): Biomechanical foot orthotics: a retrospective study. J Orthop
Sports Phys Ther 10:205
12. Garrick, J. G. (1977.): The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of
ankle sprains. Phys Ther 68:1667-71
13. Green, T. i sur. (2001.): A randomised controlled trial of a passive accessory joint
mobilisation on acute ankle inversion sprains. Phys Ther 81:984-94
14. Kaikkonen, A. i sur. (1994.): A performance test protocol and scoring scale for the
evaluation of ankle injuries. Am J Sport Med 22:462-69
15. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2002.a): Different functional treatment strategies for acute lateral
ankle ligament injuries in adults. The Cochrane Library
37
16. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2002.b): Immobilisation and functional treatment for acute lateral
ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 3:CD003762.
17. Kerkhoffs, G. M. i sur. (2007.): Surgical versus conservative treatment for acute injuries
oft he lateral ligament complex oft he ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2:CD000380.
18. Kisner, C., Allen Colby, L. (2007.). Therapeutic Exercise: foundations and techniques. 5th
Edition. Philadelphia: F. A. Davis Company
19. Klenerman, L. (1998.): The management of sprained ankle. J Bone Joint Surg, British Vol
80:11-12
20. Mann, G. i sur. (2002.): Chronic ankle instability, mechanical and functional. U Nyska,
M. i Mann G. (Ed.): The Unstable Ankle. Champaing: Human Kinetics, str. 102-07
21. Martin, R. L., i sur. (1999.): Development of the Foot and Ankle Disability Indeks
(FADI): J Orthop Sports Phys Ther, 29
22. McGuine, T. A. i sur. (2000.): Balance as a predictor of ankle injuries in high school
basketball players. Clin J Sport Med 10:239-44
23. McKay, G. D. i sur. (2001.): Ankle injuries in basketball: Injury rate and risk factors. Brit
J Sport Med 35:105-08
24. McKay, G. D. (2002.): Injuries in basketball: Epidemiology and development of clinical
performance tests. PhD thesis. La Trobe University, Bundoora, p 211
25. Mueller, M.J. (2005.): The ankle and foot complex. U Levangie, P.K. i Norkin, C.C.
(Ed.): Joint Structure and Function, ed 4., FA Davis, Philadelphia.
26. Ogilvie-Harris D. J., Gilbart, M. (1995.): Treatment modalities for soft tissue injuries of
the ankle: A critical review. Clin J Sports Med 5:175-86
27. Olney, S.J (2005).: Gait. U Levangie, P.K. i Norkin, C.C. (Ed.): Joint Structure and
Function, ed 4. FA Davis, Philadelphia.
28. Perry, J.(1992.): Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Slack Inc., Thorofare,
NJ.
29. Petty, J. N., Moore A. P. (2001.). Neuromusculoskeletal Examination and Assessment: A
Handbook for Therapists. 2nd Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone
30. Platzer, W. (2003.). Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Medicinska naklada
38
31. Renstrom, P., Lynch, S. A. (2002.): Management of acute ankle sprains. U Nyska, M. i
Mann, G. (Ed.): The Unstable Ankle. Champaign: Human Kinetics, str. 168-78
32. Roos, E. M., i sur. (2001.): Validation of the foot and ankle outcome score for ankle
ligament reconstruction. Foot and Ankle Int 22(10):788-94
33. Sammarco, G.J., Hockenbury, R.T. (2001): Biomechanics of the foot and ankle. U
Nordin, M., Frankel, V.H. (Ed): Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, ed 3.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, str. 222
34. Stergioulas, A. (2004.): Low-level laser treatment can reduce oedema in second degree
ankle sprains. J of Clin Las Med Surg 22:125-28
35. Struijs, P., Kerkhoffs, G. (2003.): Ankle sprain. Clin Evidence 10:1247
36. Šklempe Kokić, I. i sur. (2011.). Kliničke smjernice za fizioterapiju nakon uganuća
gležnja. Dostupno na: http://www.studioimpuls.net//tekstovi.htm [1.08.2011.]
37. van Os, A. G. i sur. (2005.): Comparison of conventional treatment and supervised
rehabilitation for treatment of acute lateral ankle sprains: A systematic review of the
literature. J Ortho Sport Phys Ther 35:95-105
38. van der Wees, Ph. J. i sur. (2006.): KNGF Guideline for physical therapy in patients with
acute ankle sprain – practice guidelines. Dutch J of Phys Ther Suppl Vol 116(5)
39. van der Windt, D. i sur. (2002.): Ultrasound Therapy for acute ankle sprains. Cochrane
Database Syst Rev (1):CD001250. Review.
40. Verhagen, E. A. L. M. i sur. (2000.): The effect of preventive measures on the incidence
of ankle sprains. Clin J Sports Med 10(4):291-6
41. Verhagen, E. A. L. M., Bay, K. (2011.): Optimising ankle sprain prevention: a critical
review and practical appraisal of the literature. Br J Sports Med 44(15):1082-8.
42. Wilson, S., Cooke, M. (1998.): Double bandaging of sprained ankles. BMJ 317:1722-23
43. Wolfe, M. W. i sur. (2001.): Management of ankle sprains. Am Fam Physician 63(1):93-
104
39
ŽIVOTOPIS
Zovem se Maja Kranjčec. Rođena sam 11. ožujka 1984. godine u Zaboku. Osnovnu školu
završila sam u Krapinskim Toplicama 1998. godine. Srednju školu, smjer fizioterapeutski
tehničar, u Bedekovčini završila sam 2002. godine. Volonterski pripravnički staž u, trajanju od
jedne godine, obavljala sam u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice
nakon čega sam 2003. položila stručni ispit. 2008. upisala sam stručni studij fizioterapije na
Veleučilištu Lavoslav Ružička u Vukovaru.
40
PRILOZI
Prilog 1.: „Functional Score“
Kriterij Poteškoća Rezultat
Bol Nema boli
Bol tijekom ili nakon vježbanja
Bol tijekom trčanja na neravnim površinama
Bol tijekom trčanja na ravnim površinama/osobe koje nisu
sportaši
Bol prilikom hodanja po neravnim površinama
Bol tijekom hodanja po ravnim površinama
Bol prilikom oslanjanja na ozlijeđeno stopalo
Konstantna bol u mirovanju
35
30
25
20
15
10
5
0
Dinamička
stabilnost
Nema tendencije uganuću
Povremena tendencija za uganuće
Česta tendencija za uganuće tijekom vježbanja /osobe koje
nisu sportaši
Povremena tendencija za uganuće tijekom aktivnosti
svakodnevnog života
Česta tendencija za uganuće tijekom aktivnosti
svakodnevnog života
Tendencija za uganuće javlja se pri svakom koraku
25
20
15
10
5
0
Sposobnost
opterećivanja
Pacijent može skakutati na jednoj nozi
Pacijent može stajati na prstima jedne noge
Pacijent može stajati na jednoj nozi punim opterećenjem
Pacijent može stajati na obje noge punim opterećenjem
Nije moguće opterećivanje
20
15
10
5
0
Oteklina Nema otekline
Prisutnost lagane otekline
Prisutnost umjerene otekline
Prisutnost jake otekline
10
6
3
0
Hod Pacijent može trčati
Pacijent može pravilno hodati
Pacijent lagano šepa pri hodu
Pacijent jako šepa pri hodu
10
6
3
0
Ukupan zbroj
bodova
100
Izvor: KNGF Guideline for physical therapy in patients with acute ankle sprain – practice
guidelines, van der Wees, Ph. J. i sur., 2006.
41
Prilog 2.: „Foot and Ankle Disability Indeks“ (FADI)
Ime i prezime pacijenta: Datum:
Grupa pitanja
Pitanja
1. intenzitet boli _____nemam bolova u stopalu/gležnju
_____bol u mom stopalu/gležnju je povremena ili blaga i ne
ograničava moje aktivnosti
_____bol u mom stopalu/gležnju je povremena, ali ograničava moje
aktivnosti
_____bol u mom stopalu/gležnju je konstantna i umjereno
ograničava moje aktivnosti
_____bol u mom stopalu/gležnju je konstantna i jako ograničava
moje aktivnosti
_____bol u mom stopalu/gležnju je konstantna i potpuno
onemogućava moje aktivnosti
2. sposobnost
stajanja
_____mogu stajati koliko god treba bez pojave simptoma
_____mogu stajati preko 60 minuta bez pojave simptoma
_____mogu stajati između 31 i 60 minuta prije nego što se pojave
simptomi
_____mogu stajati između 11 i 30 minuta prije nego što se pojave
simptomi
_____mogu stajati samo u kraćem trajanju prije nego što se pojave
simptomi, manje od 10 minuta
_____nisam u mogućnosti stajati uopće
3. sposobnost
hodanja i podnošenja
opterećenja
_____mogu normalno hodati bez upotrebe pomoćnih stredstava
_____mogu hodati bez upotrebe pomoćnih sredstava, ali u trajanju
31-60 minuta
_____mogu hodati bez upotrebe pomoćnih sredstava, ali u trajanju
kraćem od 30 minuta
_____mogu hodati koliko god treba, ali moram koristiti pomoćna
sredstva
_____pri hodu moram koristiti pomoćna sredstva i mogu samo
parcijalno opteretiti stopalo
_____pri hodu moram koristiti pomoćna sredstva i mogu samo
minimalno opteretiti stopalo
42
4. sposobnost
penjanja i spuštanja
po stepenicama
_____mogu se normalno penjati i spuštati po stepenicama
_____mogu se penjati i spuštati po stepenicama, ali polako
_____mogu se penjati i spuštati po stepenicama, ali kroz ograničeno
vrijeme
_____mogu se popeti i spustiti po stepenicama, ali samo jedan niz
_____mogu se popeti i spustiti po stepenicama, ali samo po
nekoliko stepenica
_____nisam u stanju koristiti stepenice
5. oteklina _____nemam otekline ni pri najvišoj razini aktivnosti
_____pri najvišoj razini aktivnosti javlja se minimalna oteklina
_____pri normalnim svakodnevnim aktivnostima ne javlja se
oteklina
_____pri normalnim jednostavnim svakodnevnim aktivnostima
javlja se minimalna oteklina
_____gotovo uvijek imam oteklinu koju je moguće smanjiti
lijekovima, odmorom, kompresijom i elevacijom
_____uvijek imam oteklinu koju nije moguće kontrolirati i smanjiti
6. sposobnost
obavljanja
profesionalnih
aktivnosti
_____mogu raditi koliko god hoću
_____mogu obavljati svoj uobičajeni posao, ali povećava se bol u
stopalu/gležnju
_____mogu obavljati većinu svog uobičajenog posla, ali ne sve,
zbog boli u stopalu/gležnju
_____mogu obavljati otprilike polovicu svog uobičajenog posla
zbog boli u stopalu/gležnju
_____mogu obavljati samo minimalan dio posla zbog boli u
stopalu/gležnju
_____nisam radno sposoban/-na zbog bolova u stopalu/gležnju
7. sposobnost vožnje
automobila
_____mogu voziti automobil bez ograničenja
_____mogu voziti automobil bez ograničenja, ali povećava se
bolnost u stopalu/gležnju
_____mogu voziti automobil u trajanju 31-60 minuta prije nego što
mi se pogorša bol u stopalu/gležnju
_____mogu voziti automobil u trajanju 11-30 minuta prije nego što
mi se pogorša bol u stopalu/gležnju
_____mogu voziti automobil samo do 10 minuta ili kraće prije nego
što mi se pogorša bol u stopalu/gležnju
_____nisam sposoban/-na voziti automobil zbog bolova u
stopalu/gležnju
8. kvaliteta spavanja _____nemam problema sa spavanjem
43
_____moj san jako je malo poremećen zbog bolova (budim se
jednom tijekom noći)
_____moj san malo je poremećen zbog bolova (budim se dva puta
tijekom noći)
_____moj san umjereno je poremećen zbog bolova (budim se 3-4
puta tijekom noći)
_____moj san dosta je poremećen zbog bolova (budim se 5-6 puta
tijekom noći)
_____moj san potpuno je poremećen zbog bolova (budim se 7-8
puta tijekom noći)
9. sposobnost
obavljanja radova po
kući i oko kuće
_____nemam bolova koji mi ograničavaju aktivnosti po kući i oko
kuće
_____sposoban/-na sam raditi poslove u kući i oko kuće, ali moram
uzeti nekoliko stanki
_____sposoban/-na sam raditi poslove u kući i oko kuće, ali
povećava se bol u stopalu/gležnju
_____mogu raditi neke, ali ne sve poslove u kući i oko kuće jer
povećavaju bol u stopalu/gležnju
_____mogu raditi samo minimum poslova u kući i oko kuće zbog
bolova u stopalu/gležnju
_____ne mogu raditi nikakve poslove u kući i oko kuće zbog bolova
u stopalu/gležnju
10. sposobnost
sudjelovanja u
rekreativnim
aktivnostima
_____mogu sudjelovati u svim rekreacijskim aktivnostima bez
pojave simptoma
_____mogu sudjelovati u svim rekreacijskim aktivnostima, ali
javljaju se neki od simptoma
_____mogu sudjelovati u većini, ali ne svim rekreacijskim
aktivnostima zbog pojave simptoma u gležnju
_____mogu sudjelovati u samo nekim mojim rekreacijskim
aktivnostima zbog pojave simptoma u gležnju
_____jedva mogu sudjelovati u rekreacijskim aktivnostima zbog
pojave simptoma u gležnju
_____ne mogu uopće sudjelovati u rekreacijskim aktivnostima zbog
simptoma
Izvor: FADI, http://www.middleburg-pt.com/pdfs/fadi.pdf (7.kolovoza 2011.)
Označite s «X» razinu boli koju ste imali zadnjih 24h
bezbolnost---------------------------------------------------------------------------najgora moguća bol
44
Prilog 3.: „Patient-specific Complaints“ (PSC)
Zatražiti od pacijenta da izabere tri najteže, najvažnije i najčešće aktivnosti ili pokrete s
kojim imaju problema zbog uganuća gležnja. Ovo trebaju biti aktivnosti ili pokreti koje
pacijent smatra važnim i koje ne može izbjegavati.
Zatražiti od pacijenta da precizno opiše ove tri aktivnosti. Pokušati kvantificirati pokrete
(trajanje, udaljenost i broj ponavljanja) koliko je to moguće.
Zatražiti od pacijenta da naznači na tri vizualno-analogne ljestvice dužine 100 mm koliko
poteškoća mu predstavlja izvođenje svake od ove tri aktivnosti. Ova pitanje treba postaviti
tijekom uzimanja anamneze ili na početku tretmana, kao i pri ponovnim procjenama.
Primjer:
Spomenute aktivnosti, poredane po važnosti:
1._____________________________________
2._____________________________________
3._____________________________________
Primjer ocjenjivanja jedne aktivnosti:
Problem: hodanje u trajanju od 30 minuta
Pitanje: u zadnjih tjedan dana koliko vam je teško bilo hodati 30 minuta?
Što više postavite oznaku prema lijevoj strani, to vam je lakše hodati 30 minuta:
uopće nije problem ------------------------------------I------------------------------------nemoguće
Što više postavite oznaku prema desnoj strani, to vam je teže hodati 30 minuta:.
uopće nije problem -----------------------------------I-------------------------------------nemoguće
45
Prilog 4.: Vježbe kod uganuća gležnja
I. Održavanje i povećanje opsega pokreta
Potrebno je što prije uspostaviti opseg pokreta kako bi se moglo započeti s funkcionalnom
rehabilitacijom. Neovisno o sposobnosti opterećivanja stopala unutar 48-72 sata treba započeti s
istezanjem Ahilove tetive.
1. Aktivne vježbe za stopala i nožne prste
Početni položaj je ležeći sa ispruženim
koljenima. Izvoditi pokrete dorzalne i plantarne
fleksije, inverzije i everzije te vježbe nožnih
prstiju. Polako prelaziti iz jednog krajnjeg
položaja u drugi te pokret kratko zadržati na
kraju. Vježbe izvoditi u skladu s tolerancijom
pacijenta, 15-30 puta; 3-5 puta dnevno.
2. Vježba za uspostavljanje kontrole
gležnja (plantarna/dorzalna fleksija)
Položaj je sjedeći na stolici s stopalima
položenima na balansnu dasku. Pomicati oba
stopala u smjeru plantarne i dorzalne fleksije.
3. Vježba za uspostavljanje kontrole
gležnja (inverzija/everzija)
Položaj kao za prethodnu vježbu. Pomicati
oba stopala u smjeru inverzije i everzije.
46
4. Bočno pomicanje koljena
Početni položaj je sjedeći na stolici sa
stopalima položenima na podlogu. Pomicati
koljeno ozlijeđene strane lijevo/desno dok je
stopalo fiksirano na podlozi.
5. Vježba abecede
Ispisivati slova iz abecede stopalom po
podlozi. Prvo velika pa mala slova, ispisivati
riječi poput vlastitog imena ili adrese.
6. Samoistezanje u smjeru inverzije/everzije
Početni položaj je sjedeći s ispruženim
koljenima. Zarolanim ručnikom obuhvatiti
stopalo i povlačiti medijalni kraj prema sebi za
uvrtanje stopala unutra te istezanje evertora.
Važno je da se cijelo stopalo rotira prema
unutra ne samo prednji dio.
Ista vježba se može provoditi za rotiranje
stopala prema van. Tada se povlači lateralni
rub ručnika.
47
7. Samoistezanje Ahilove tetive
-bez opterećenja stopala
Položaj je ležeći sa ispruženim koljenima.
Zarolanim ručnikom povući stopalo prema sebi
i zadržati 15-30 sek. Ponoviti 5 puta; 3-5 puta
dnevno.
8. Samoistezanje Ahilove tetive
-uz opterećenje stopala
Položaj je stojeći, ruke oslonjene na zid.
Ozlijeđena noga je ispružena prema nazad,
peta je na podlozi.
a) Istezanje m. gastrocnemiusa – koljeno
ozlijeđene noge je izravnato, zdravu
nogu savijati u koljenu i polako istezati
tetivu.
b) Istezanje m. soleusa – koljeno
ozlijeđene noge savijati i oprezno
istezati tetivu do granice bola.
Položaj zadržati 15-30 sek.; ponoviti 5
puta; 3-5 puta dnevno.
48
II. Jačanje mišića
Kada su postignuti opseg pokreta, a oteklina i bol pod kontrolom pacijent je spreman za
prelazak na sljedeću fazu rehabilitacije - jačanje mišića. Jačanje oslabljenih mišića je osnova
brzog oporavka i preventivna mjera kojom se smanjuje vjerojatnost ponavljanja ozljede. Vježbe
bi se trebale fokusirati na peronealne mišiće pošto se insuficjencija tih mišića povezuje s
kroničnom nestabilnošću gležnja i ponovnim uganućem. Međutim, svi mišići gležnja moraju biti
obuhvaćeni i sve vježbe je potrebno provoditi bilateralno.
Jačanje mišića započinje izometričkim vježbama. Za davanje otpora se koristi suprotna noga
ili nepokretni objekti npr. zid ili pod. Svaku vježbu je potrebno zadržati 5 sekundi; ponoviti 10
puta; 3 puta dnevno. Vježba ne smije izazivati bol.
Položaj je sjedeći na stolici. Sa skupljenim
nogama vršiti pritisak jednim stopalom o
drugo.
Položaj je sjedeći na stolici. Stolica se
nalazi uz zid. Vanjskim rubom stopala vršiti
pritisak o zid.
49
Položaj je sjedeći na stolici, staviti petu
zdrave noge na gornji prednji dio ozlijeđenog
stopala. Bolesno stopalo povlačiti prema gore,
zdravim stopalom pružati otpor.
Progresijom vježbi započinje se s izotoničkim vježbama jačanja. Za davanje otpora mogu se
koristiti elastične trake, utezi ili težina vlastitog tijela.
-dorzalna fleksija
-plantarna fleksija
-inverzija
1. Vježbe s otporom uz pomoć elastične
trake
Početni položaj je sjedeći na krevetu s
ispruženim koljenima.
Za davanje otpora koriste se elastične
trake različitih stupnjeva težine koje se
fiksiraju oko nožnih zglobova. Izvode se
pokreti u svim smjerovima.
Naglasak je na ekscentričnoj komponenti
pokreta; rade se tri seta po 10 ponavljanja; 2
puta dnevno.
50
-everzija
2. Jačanje malih mišića stopala
Početni položaj je sjedeći. Stopalo je
položeno na ručnik koji se nalazi na podu.
Povlačiti ručnik prema sebi gužvajući ga
prstima zadržavajući petu na podlozi. Dva
seta po 10 ponavljanja, 2 puta dnevno.
3. Jačanje mišića potkoljenice i stopala-
skupljanje špekula
Početni položaj je sjedeći s stopalom na
podlozi. Koristeći prste stopala skupljati
pikule sa poda i stavljati ih u čašu. Naglasak
je na aktivnosti plantarnih fleksora, invertora
i evertora. Izvode se dva seta po 10
ponavljanja, 2 puta dnevno.
51
4. Jačanje plantarnih fleksora -
podizanje na prste
Početni položaj stojeći uz stolicu, na
početku vježbe podizati se na prste uz
pridržavanje za stolicu radi veće sigurnosti,
kasnije bez pridržavanja.
Vježba se može provoditi i na rubu
stepenica pri čemu se pete nalaze na samome
rubu i spuštaju se ispod razine stepenice.
Time se istovremeni provodi jačanje i
istezanje mišića.
Izvode se tri seta po 10 ponavljenja, 2
puta dnevno.
5. Hod po prstima, petama, vanjskom i
unutarnjem rubu stopala
Hodati prema naprijed i natrag na
prstima, petama, vanjskom i unutarnjem rubu
stopala. Izvode se tri seta po 10 ponavljanja,
2 puta dnevno.
Koristi se kao vježba ali i kao metoda
procjene sposobnosti opterećivanja stopala i
održavanja balansa.
52
III. Vježbe propriocepcije i balansa
Kada je pacijent sposoban opteretiti stopalo bez pojave boli može se započeti s treningom
propriocepcije i balansa. Vježbe je moguće izvoditi u različitim uvjetima, mogu se raditi
pojedinačno, u parovima, s pomagalima, bez pomagala, na jednoj nozi, na dvije noge. Uobičajena
progresija vježbi je od bilateralnih prema unilateralnim vježbama, od vježbi s otvorenim prema
zatvorenim očima, od čvrstih površina prema mekim, neravnim ili pomičnim površinama.
Tijekom vježbanja trebalo bi angažirati što više osjetilnih sustava (vidni, slušni, taktilni...).
Promjena površine i ostalih uvjeta u kojima se vježbe provode pruža terapeutu mnogo
mogućnosti za postavljanje novih izazova za pacijenta.
Vježbe balansa na jednoj nozi
Početni položaj je stojeći na ozlijeđenoj
nozi. Ruke su raširene u visini ramena, oči
otvorene. Kada pacijent može zadržati ovaj
položaj barem 60 sekundi, bez boli i
osjećaja nestabilnosti mogu se uvesti
zahtjevnije vježbe.
Zahtjevnije vježbe uključuju stajanje na
ozlijeđenoj nozi uz:
o Raširene ruke i zatvorene oči
o Ruke prekrižene na prsima s
otvorenim očima
o Ruke prekrižene na prsima s
zatvorenim očima
53
a)
b)
c)
Vježbe na balans dasci
Početni položaj je stojeći na dasci s
stopalima raširenima u širini ramena.
Pojedinu vježbu izvoditi 20-30 puta.
a) Njihati balans dasku
naprijed/natrag, lijevo/desno.
b) Rotirati balans dasku u smjeru
kazaljke na satu a zatim u smjeru
suprotnome od kazaljke na satu tako
da jedan dio ruba uvijek dodiruje
tlo.
c) Balansirati na dasci što duže
moguće, ne dopustiti da rub daske
dotakne tlo.
54
d)
e)
d) Rotirati balans dasku u smjeru
kazaljke na satu i suprotno od
kazaljke na satu bez da rub daske
dodiruje tlo.
e) Kada su savladane vježbe od a-d,
pokušati ih ponoviti balansirajući na
jednoj nozi (ozlijeđenoj).
Vježbe za stabilizaciju
Početni položaj je stojeći, pacijent drži
štap objema rukama u visini ramena.
Pružati otpor pacijentu preko štapa u
različitim smjerovima.