OKUPACIONA TERAPIJA...Proces podučavanja - učenja ..... 99 Specifični ciljevi intervencije ... Strategije intervencije fizičkog okruženja ..... 103 2. Okupacioni terapeut, član

FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJA U SARAJEVU

EMIRA [VRAKADIJANA AVDI]

ENEDINA HASANBEGOVI]-ANI]

OKUPACIONA TERAPIJA

SARAJEVO, 2012.

II

UNIVERZITETSKA KNJIGAOKUPACIONA TERAPIJA

Senat Univerziteta u Sarajevu je na 35. sjednici održanoj 28. 12. 2011. godine, donio Odluku o davanju saglasnosti na izdavanje

Univerzitetskog izdanja za udžbenik Okupaciona terapija br: 01-38-3687-4/11

IzdavačUNIVERZITET U SARAJEVU

FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJAU SARAJEVU

Glavna urednica Doc. dr Emira Švraka

Recenzenti Prof. dr Slobodan Loga, akademik

Prof. dr Ešref BećirovićProf. dr Džemal PecarFotografije na omotu

Sredstva za okupacionu terapiju i edukaciju: rad učenika Centra „V. Nazor“ u Sarajevu Drvarska radionica, nastavnik Mersudin Kadrić

Štampa“Štamparija FOJNICA” D.D. Fojnica

Prvo izdanje, 2012.

Tiraž300

CIP – Katalogizacija u publikaciji...

IIIOkupaciona terapija

EMIRA ŠVRAKADIJANA AVDIĆ

ENEDINA HASANBEGOVIĆ-ANIĆ

OKUPACIONA TERAPIJA

SARAJEVO, 2012.

IV

VOkupaciona terapija

PREDGOVOR

Prije šest godina, na Fakultetu zdravstvenih studija u Sarajevu uveden je predmet Okupaciona terapija za studente VIII semestra Studija fizioterapije. Tome je prethodilo uvođenje radne terapije kao dijela kombinovanih predmeta: prvo, Radna, okupaciona i sportska terapija od školske 1983/84, kada je na tadašnjoj Višoj medicinskoj školi uveden Smijer fizioterapije, zatim kao dio dvogodišnjeg predmeta Kineziologija i kineziterapija sa terapijom rada, i od 1991. godine na trogodišnjem studiju, kao dio predmeta Kineziterapija sa terapijom rada i sportskom medicinom.

Većina zemalja je regulisala okupacionu terapiju kao zdravstvenu profesiju koja zahtijeva specifični univerzitetski stepen obrazovanja. Od 2011/2012 akademske godine, ovaj predmet slušaju i studenti VI semestra dodiplomskog studija po Bolonji, Studijskog programa Fizikalne terapije, u povećanom fondu sati.

2006. godine, sprovedeno je istraživanje „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“. Klijent je bilo Udruženje DCP Kantona Sarajevo, 30 članova. U ovom istraživanju su učestvovali studenti prve generacije IV godine Studija fizioterapije, Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, pod mentorstvom više asistentice, i 15 policajaca MUP-a Kantona Sarajevo. Na osnovu procjene okupacione performanse klijenta u kućnom okruženju, posebno pristupačnosti stanovanja, utvrđeni su individualni terapijski programi.

Udžbenik se sastoji od 15 cjelina koje obuhvataju okupacionu terapiju kao savremenu zdravstvenu profesiju koja je interdisciplinarno u korelaciji s velikim brojem naučnih disciplina i drugih zdravstvenih profesija. Širina teoretskog znanja i praktičnih vještina okupacionog terapeuta daje mogućnosti povećanja kompetencija studenata Fakulteta zdravstvenih studija, što je osnovni cilj pisanja ovog udžbenika. Poseban doprinos udžbenika je citiranje rezultata velikog broja savremenih istraživanja iz Bosne i Hercegovine, regije i svijeta, kao i veći broj upitnika i testova, za koje se nadamo da će inicirati nova istraživanja.

Udžbenik je namjenjen prvenstveno studentima Studijskog programa Fizikalne terapije, dodiplomskog i postdiplomskog studija, ali i studentima drugih studija Fakulteta zdravstvenih studija i srodnih

VI

fakulteta, kao i svim članovima re/habilitacionog i edukacionog tima: fizijatrima, pedijatrima, psihijatrima, psiholozima, pedagozima, defektolozima / edukatorima-rehabilitatorima, socijalnim radnicima, socijalnim pedagozima, fizioterapeutima, okupacionim terapeutima i medicinskim sestrama. Udžbenik „Okupaciona terapija“ je namjenjen profesionalcima zaposlenim u vrtićima i nastavnicima u redovnim osnovnim i srednjim školama, kao stručna podrška procesu inkluzije djece i adolescenata s poteškoćama u učenju. Smatramo da će udžbenik „Okupaciona terapija“ pružiti veliku podršku kontinuiranoj edukaciji njegovateljica i profesionalaca Dnevnih centara, Zavoda za osobe s intelektualnim onesposobljenjima, i Udruženjima osoba s onesposobljenjima i članovima njihovih obitelji.

Nadamo se da će udžbenik omogućiti bolje terminološko i suštinsko razumjevanje sličnosti i razlika radne i okupacione terapije, kao i rješavanje tzv. „sukoba interesa“ okupacionih terapeuta i drugih zdravstvenih profesionalaca, na zadovoljstvo i korist klijenata.

Sarajevo, maj 2012. godine Autorice

VIIOkupaciona terapija

SADRŽAJ

PREDGOVOR ..................................................................................................... V

I. UVOD U OKUPACIONU TERAPIJU

1. Okupaciona terapija i međunarodne klasifikacije Emira Švraka ......................................................................................................... 3Okupacije i adaptacija ................................................................................................ 4Klijent-centrična praksa u okupacionoj terapiji ............................................. 5Profesionalne uloge okupacionih terapeuta ...................................................... 5Djelokrug rada okupacionog terapeuta ............................................................... 6Međunarodne klasifikacije ........................................................................................ 6ICIDH i ICF ........................................................................................................................ 7Grupe onesposobljenja ................................................................................................ 8Hendikep ............................................................................................................................ 8Praktični primjer ........................................................................................................... 9ICF terminologija ........................................................................................................... 9Koncepti (pojmovi) okupacione terapije u odnosu na ICF ........................ 10Prednosti ICF klasifikacije SZO / Advantages of the WHO ICF classification .................................................................................................................. 10Nedostatci ICF klasifikacije SZO / Disadvantages of the ICF WHO classification .................................................................................................................. 11Primjeri iz prakse ........................................................................................................ 11Zdravstveno stanje ...................................................................................................... 11Sveobuhvatnost i izvodljivost ICF u rehabilitaciji ......................................... 12

2. Organizacija zdravstvene zaštite za klijente s onesposobljenjima

Emira Švraka ......................................................................................... 13Zdravstvena zaštita građana Bosne i Hercegovine ..................................... 13Rehabilitacija u zajednici u Bosni i Hercegovini ............................................. 14Servisi primarne prevencije ..................................................................................... 15Predbračna i genetska savjetovališta .................................................................. 15Antenatalna zaštita ..................................................................................................... 16Prenatalna psihologija ............................................................................................. 17Servisi sekundarne prevencije ................................................................................ 18Registrovanje i evidencija ......................................................................................... 18Kontinuirano praćenje psihomotornog razvoja djeteta .............................. 18Program medicinske rehabilitacije ...................................................................... 19

VIII

Fizikalna terapija ......................................................................................................... 20Okupaciona terapija ................................................................................................... 21Obrazovna inkluzija ................................................................................................... 22Profesionalna rehabilitacija i okupaciona terapija ...................................... 23Ergonomija i okupaciona terapija ........................................................................ 24Servisi tercijarne prevencije ................................................................................... 24Zavodi ............................................................................................................................... 25Kvalitet života osoba s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima ... 26Literatura ........................................................................................................................ 29

II. OKUPACIONA PERFORMANSA1. Model okupacione performanseEmira Švraka ..............................................................................................35Osoba ................................................................................................................................. 36Komponente performanse ....................................................................................... 37Okruženje ........................................................................................................................ 37Okupacija ......................................................................................................................... 38Hijerarhija performanse ........................................................................................... 39

2. Proces okupacione terapije Emira Švraka ...............................................................................................41Procjena .......................................................................................................................... 42Kanadski instrumentarij za mjerenje okupacione performanse ............ 43Inicijalni pregled ......................................................................................................... 43Specifični pregled ........................................................................................................ 44Planiranje tretmana .................................................................................................. 44Implementacija plana intervencije ...................................................................... 44Posmatranje progresa intervencije ...................................................................... 45Dnevnik ............................................................................................................................ 45Prezentacija slučaja ................................................................................................... 46

3. Metode procjeneEnedina Hasanbegović-Anić ...................................................................48Intervju ............................................................................................................................. 48Verbalna i neverbalna komunikacija tokom intervjua ................................ 48Strategije intervjuisanja ........................................................................................... 49Dijelovi intervjua .......................................................................................................... 50Opažanje .......................................................................................................................... 51Literatura ....................................................................................................................... 53

IXOkupaciona terapija

III. EVALUACIJA KOMPONENTI PERFORMANSE 1. Senzorna integracijaEmira Švraka ...............................................................................................57Fizička interakcija ....................................................................................................... 57Adaptivna reakcija ...................................................................................................... 58Senzomotorički razvoj ............................................................................................... 58Poremećaj senzorne integracije ........................................................................... 58Rani simptomi ................................................................................................................ 58Problemi u školi ........................................................................................................... 59Specijalizacija funkcija ............................................................................................. 59Propriocepcija ............................................................................................................... 60Motoričko planiranje / Praxis ............................................................................... 60Apraksija ......................................................................................................................... 60Razvojna dispraksija ................................................................................................. 60Percepcija tijela ........................................................................................................... 61Učenje u terapiji ........................................................................................................... 61Terapijske aktivnosti ................................................................................................. 61Skejtbord ......................................................................................................................... 61Jastuk za ljuljanje ......................................................................................................... 62Pijesak .............................................................................................................................. 63

2. Evaluacija komponenti fizičke performanseEmira Švraka ...............................................................................................64Mjerenje pokretljivosti zglobova .......................................................................... 64Mjerenje obima i dužine ekstremiteta ............................................................... 64Manuelni mišićni test ................................................................................................ 65Motorika ........................................................................................................................... 66Mjerenje grube motoričke funkcije ....................................................................... 66Hamet 2 test za procjenu sposobnosti mladih ljudi prije izbora zanata .... 66Funkcionalno mjerenje nezavisnosti .................................................................. 67Telerehabilitacija ......................................................................................................... 67

3. Evaluacija komponenti mentalne performanse Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka .......................................69Procjena mentalnih / kognitivnih funkcija ...................................................... 69Svijest ................................................................................................................................ 70Pažnja ................................................................................................................................ 72Menadžment pažnje ................................................................................................... 73Orjentacija ..................................................................................................................... 73Receptivne funkcije (osjeti i percepcija) ............................................................. 74Vizuelna percepcija ..................................................................................................... 74

X

Auditivna percepcija .................................................................................................. 76Taktilna percepcija ..................................................................................................... 77Okupaciona terapija osoba s poremećajem percepcije ............................... 78Govor i praksija ............................................................................................................. 82Menadžment konstruktivne praksije ................................................................... 85Mišljenje .......................................................................................................................... 85Pamćenje .......................................................................................................................... 86Menadžment pamćenja ............................................................................................. 88Egzekutivne / Izvršne funkcije ............................................................................... 89Menadžment izvršnih funkcija ............................................................................... 90Emocije i ličnost ............................................................................................................ 91Literatura ........................................................................................................................ 92

IV. INTERVENCIJE U OKUPACIONOJ TERAPIJI

1. Osnovni elementi intervencijeEmira Švraka ...............................................................................................95Adaptacija kao osnova intervencije ..................................................................... 95Aktivnost u intervenciji .............................................................................................. 96Prilagođavanje aktivnosti ........................................................................................ 97Osnovni elementi intervencije .................................................................................. 97Duhovnost ........................................................................................................................ 97Motivacija ........................................................................................................................ 97Terapeutski odnos ........................................................................................................ 98Proces podučavanja - učenja ................................................................................... 99Specifični ciljevi intervencije ................................................................................... 99Određivanje ciljeva ....................................................................................................100Kratkoročni ciljevi ......................................................................................................101Dugoročni ciljevi .........................................................................................................101Tretman senzorne disfunkcije ...............................................................................101Kompenzacija ..............................................................................................................101Remedijacija .................................................................................................................101Strategije intervencije fizičkog okruženja .......................................................103

2. Okupacioni terapeut, član tima za pristupačno stanovanjeEmira Švraka ............................................................................................ 105Projekat „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“ .....................................................................................................................106Kreiranje uloge okupacionog terapeuta u praksi ........................................115Praksa s izgrađenom ulogom okupacionog terapeuta ..............................115

XIOkupaciona terapija

Praksa kreiranja uloge okupacionog terapeuta ...........................................115 Literatura ......................................................................................................................118

V. HOLISTIČKI PRISTUP OSOBAMA S ONESPOSOBLJENJIMA

1. EtikaEmira Švraka ............................................................................................ 123Etički kodeks ...............................................................................................................124Standardi prakse ........................................................................................................125

2. Mentalno zdravlje i okupaciona terapijaEnedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka ................................... 126Mentalno zdravlje ......................................................................................................126Mentalni poremećaji .................................................................................................127Stigmatizacija osoba s mentalnim poremećajima ......................................129Promocija mentalnog zdravlja i preventivne intervencije .......................130Primjena okupacione terapije u službama mentalnog zdravlja ..........131Odnos klijent – okupacioni terapeut .................................................................132Evropska deklaracija o zdravlju djece i mladih s intelektualnim onesposobljenjem .......................................................................................................133Reakcije studenata koji ulaze u psihijatriju ..................................................134

3. Teorije psihološkog razvoja i ličnostiEnedina Hasanbegović-Anić ................................................................ 135Piaget-ova teorija kognitivnog razvoja ............................................................135Freud-ova psihodinamička teorija ličnosti .....................................................137Eriksonova teorija psihosocijalnog razvoja ...................................................140Teorije učenja ...............................................................................................................143Klasično uslovljavanje .............................................................................................143Operantno uslovljavanje .........................................................................................144Učenje opažanjem ......................................................................................................145Literatura ......................................................................................................................146

VI. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S HRONIČNIM OBOLJENJIMA

1. Specifičnosti procesa okupacione terapije za djecuEmira Švraka ............................................................................................ 149Klijent-centričnost/orjentisanost na obitelj i dijete ...................................150Inicijalna provjera ....................................................................................................151Komponente vještine ................................................................................................152 Evaluacija okruženja ...............................................................................................152

XII

Evaluacija aktivnosti ................................................................................................154Intervencija ..................................................................................................................154Terapija igrom .............................................................................................................155Vrste igara ....................................................................................................................156Izražajna igra ..............................................................................................................156Integrativna muzikoterapija .................................................................................157

2. Dijete s astmomEmira Švraka ........................................................................................... 158Algoritam u dijagnostici astme ............................................................................158Klasifikacija astme ....................................................................................................159Liječenje astme ...........................................................................................................159Edukacija roditelja i nastavnika .........................................................................160Rehabilitacija djece s astmom .............................................................................160Procjena kontrole astme ........................................................................................161

3. Dijete s dijabetesomEmira Švraka ........................................................................................... 163Tip 1 diabetes mellitus. ........................................................................................... 163Klinička slika ...............................................................................................................164Liječenje .......................................................................................................................164Insulinska pumpa .......................................................................................................165Redovna fizička aktivnost .......................................................................................165Kineziterapijske procedure ....................................................................................166

4. Dijete s malignim oboljenjimaEmira Švraka ............................................................................................ 168Prevalenca i etiologija .............................................................................................168Liječenje ........................................................................................................................169Liječenje bola ...............................................................................................................169Dječije leukemije ........................................................................................................170Tumori kosti u djece ..................................................................................................171Psihički tretman ..........................................................................................................172 Literatura ......................................................................................................................173

VII. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S INTELEKTUALNIM ONESPOSOBLJENJIMA

1. Dijete s intelektualnim onesposobljenjemEmira Švraka ............................................................................................ 177Prevalenca ....................................................................................................................177

XIIIOkupaciona terapija

Etiologija ........................................................................................................................178Intelektualne sposobnosti .......................................................................................178Primarna uloga GE ...................................................................................................179Dominantna ruka ......................................................................................................180Šaka čovjeka ................................................................................................................180Razni načini hvatanja .............................................................................................181Stabilnost i ekstenzija ručnog zgloba ..............................................................182Hvat olovke ...................................................................................................................182Okupaciona terapija ................................................................................................182Uloga okupacionog terapeuta ..............................................................................185

2. Dijete s Daunovim sindromom Emira Švraka ............................................................................................ 186Prevalenca i etiologija .............................................................................................186Klinička slika ...............................................................................................................187Tretman ..........................................................................................................................188Oblasti procjene .........................................................................................................188Okupaciona terapija ................................................................................................188

3. Dijete s cerebralnom paralizomEmira Švraka ............................................................................................ 194Međunarodne klasifikacije ....................................................................................194Prevalenca .....................................................................................................................194Etiološki faktori .........................................................................................................195Oblici DCP ......................................................................................................................196DCP kao višestruko oštećenje ................................................................................196Prognoza DCP ..............................................................................................................197Prevencija DCP i rana dijgnostika ......................................................................197Testovi za djecu s cerebralnom paralizom ......................................................197Fine motoričke sposobnosti ...................................................................................199Tretman .........................................................................................................................199Fizikalna terapija ......................................................................................................199Neurorazvojna terapija (NTD) ...........................................................................200Senzomotorni pristup ............................................................................................200Baby handling ..............................................................................................................201Peto metod ...................................................................................................................201Tehnike inhibicija .......................................................................................................202Tradicionalni ortopedski pristup ........................................................................203Rekreativne aktivnosti ............................................................................................203Upotreba ortoza ........................................................................................................203Okupaciona terapija .................................................................................................204

XIV

Motorički problemi ...................................................................................................204Tretman motoričkih problema ..........................................................................205Tretman senzornih problema ..............................................................................206Tretman kognitivnih problema ............................................................................207Tretman intrapersonalnih problema ...............................................................207Tretman interpersonalnih problema ..............................................................208Briga o sebi ..................................................................................................................208Radne aktivnosti ........................................................................................................208Slobodne aktivnosti ...................................................................................................209Mjere opreza ...............................................................................................................209Prognoza ........................................................................................................................209Muzikoterapija ............................................................................................................209

4. Dijete s epilepsijom Emira Švraka ........................................................................................... 211Prevalenca i etiologija ............................................................................................211Epileptički sindrom ..................................................................................................211Epilepsija kao nevidljivo onesposobljenje ......................................................212Komorbidna stanja ...................................................................................................213Stigma epilepsije .......................................................................................................214Epilepsija i fizička aktivnost .................................................................................215Vakcinacija i primjena drugih lijekova ............................................................215Okupaciona terapija .................................................................................................215Prognoza stanja klijenata s epilepsijom ..........................................................218Prezentacija slučaja ..................................................................................................219Literatura .....................................................................................................................221

VIII. OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S PERVAZIVNIM RAZVOJNIM ONESPOSOBLJENJIMA

1. Dijete s autizmom Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka .................................... 227Etiologija ......................................................................................................................227Klinička slika ...............................................................................................................228Socijalne interakcije ..................................................................................................228Jezik i komunikacija .................................................................................................228Ponašanje, interesi i igra .......................................................................................229Prateća klinička obilježja autizma ....................................................................230Diferencijalna dijagnoza ........................................................................................230Postavljanje dijagnoze .............................................................................................230Tretman autizma ......................................................................................................230

XVOkupaciona terapija

Tretman orjentisan na porodicu .........................................................................231Specijalna edukacija ................................................................................................232Strukturirano učenje ...............................................................................................233Bihevioralna terapija ..............................................................................................234Okupaciona terapija .................................................................................................235Učenje socijalnih vještina ......................................................................................240Učenje komunikacijskih vještina ........................................................................241Tretman agresivnog i samoozljeđujućeg ponašanja .................................241Terapija senzorne integracije ...............................................................................242Psihofarmakološki tretman ..................................................................................243Teškoće u tretmanu ..................................................................................................243Prognoza ........................................................................................................................244Neki specifični oblici terapije ...............................................................................244Primjeri ..........................................................................................................................245

2. Dijete s Asperger-ovim sindrom Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka .................................... 246Etiologija ......................................................................................................................246Klinička slika ................................................................................................................246Postavljanje dijagnoze .............................................................................................248Tretman .........................................................................................................................248Prognoza ........................................................................................................................249Primjer ...........................................................................................................................249Pedagoške strategije .................................................................................................250

3. Dijete s Rett-ovim sindromomEnedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka .................................... 251Etiologija ......................................................................................................................251Klinička slika ................................................................................................................251Diferencijalna dijagnoza ........................................................................................253Postavljanje dijagnoze .............................................................................................253Tretman .........................................................................................................................254Fizikalna terapija .......................................................................................................255Muzikoterapija ............................................................................................................255Okupaciona terapija .................................................................................................265Literatura ......................................................................................................................269

XVI

IX. POMOĆNA SREDSTVA U OKUPACIONOJ TERAPIJI

1. Ortopedska pomagalaDijana Avdić, Emira Švraka .................................................................. 263Ortopedska kolica .....................................................................................................263Ortopedska pomagala za djecu s cerebralnom paralizom ......................267Izbor ortopedskih kolica za dijete s CP ............................................................270Anatomska stolica i stolić ......................................................................................271Korzeti ............................................................................................................................272Literatura .....................................................................................................................275

X. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S REUMATSKIM BOLESTIMA

1. Uvod u okupacionu terapiju klijenata s reumatskim bolestimaEmira Švraka ............................................................................................ 279Prevalenca reumatskih bolesti ............................................................................279Podjela reumatskih bolesti ....................................................................................279Principi zaštite zgloba ............................................................................................280Primjena funkcionalnih pomagala .....................................................................280Pomoćna sredstva i uređaji ..................................................................................281Sredstva za hodanje .................................................................................................282

2. Degenerativne reumatske bolestiEmira Švraka ............................................................................................ 283Etiologija degenerativnih bolesti .......................................................................283Simptomi osteoartroze ...........................................................................................283Program osposobljavanja klijenata s osteoartrozom ...............................284Okupaciona terapija ................................................................................................285

3. Reumatoidni arthritisEmira Švraka ............................................................................................ 288Epidemiologija i etiologija ....................................................................................288Klinička slika ...............................................................................................................288Kriteriji za postavljanje dijagnoze RA ..............................................................289Opšti način brige ........................................................................................................290Funkcionalne procjene ............................................................................................290Liječenje ........................................................................................................................292Okupaciona terapija .................................................................................................292Prognoza bolesti ........................................................................................................293Radna sposobnost ......................................................................................................294Klinički algoritam za vođenje reumatoidnog artritisa .............................295Literatura .....................................................................................................................297

XVIIOkupaciona terapija

XI. HEMIPLEGIJA

1. Okupaciona terapija klijenata s hemiplegijomEmira Švraka ............................................................................................ 301Klinička slika ...............................................................................................................301Diabetes mellitus i epilepsia kod pacijenata s moždanim udarom ......302Rehabilitacija klijenata s hemiplegijom ...........................................................302Faza rasterećenja .......................................................................................................304Faza ustajanja .............................................................................................................304Faza hoda .....................................................................................................................305Faza hodanja sa štapom ........................................................................................306Pomoćna sredstva u okupacionoj terapiji ......................................................306Okupacioni terapeut, član rehabilitacionog tima .......................................307Okupaciona terapija ................................................................................................308Prognoza ........................................................................................................................313Kategorije bolesnika prema rezultatima rehabilitacije ...........................314Literatura .....................................................................................................................315

XII. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA SA SPINALNOM LEZIJOM

1. Okupaciona terapija klijenata s kvadriplegijomEmira Švraka ............................................................................................ 319Neurološka oštećenja ..............................................................................................319Rehabilitacija osoba sa spinalnom lezijom .....................................................320Kvadriplegija ............................................................................................................... 321Evaluacija ......................................................................................................................322Tretman .........................................................................................................................323Obuka za ADŽ ...............................................................................................................323Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C4-C5 ..324Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C5-C6 ....324Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C6-C7 ....325Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C7-C8 ....325Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C8-Th1 ... 326

2. Okupaciona terapija klijenata s paraplegijomEmira Švraka ........................................................................................... 327Povrede kičmene moždine ......................................................................................327Komplikacije nakon spinalne povrede .............................................................329Neurogena mokraćna bešika ................................................................................330Autonomna disrefleksija ........................................................................................331Seksualne disfunkcije ............................................................................................... 332

XVIII

Spasticitet ......................................................................................................................332Osposobljavanje osoba s paraplegijom za ADŽ .............................................333Okupaciona terapija .................................................................................................334Literatura .....................................................................................................................338

XIII. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S LEZIJOM PERIFERNOG MOTORNOG NEURONA

1. Uvod u okupacionu terapiju klijenata s lezijom perifernog motornog neurona

Emira Švraka ............................................................................................ 341Etiologija ......................................................................................................................341Klinička slika ................................................................................................................341Dijagnostika .................................................................................................................342Oporavljanje funkcije ..............................................................................................343Rehabilitacioni program ........................................................................................343Lezije perifernih nerava kao posljedice ratnih povreda ekstremiteta ...345

2. Okupaciona terapija klijenata s lezijom perifernog motornog neurona ekstremiteta

Emira Švraka ............................................................................................ 347Lezija n. radialisa ......................................................................................................347Liječenje ..........................................................................................................................348Okupaciona terapija .................................................................................................349Lezija n. medianusa ..................................................................................................350Liječenje ..........................................................................................................................352Okupaciona terapija .................................................................................................352Lezija n. ulnarisa .......................................................................................................354Okupaciona terapija ................................................................................................355Lezija n. ischiadicusa ................................................................................................355Lezija n. fibularisa / peroneusa ...........................................................................356Klinička slika ................................................................................................................ 356Rehabilitacioni program ........................................................................................357Lezija n. tibialisa .........................................................................................................357Literatura .....................................................................................................................359

XIV. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S AMPUTACIJAMA

1. Okupaciona terapija djece i odraslih s amputacijamaDijana Avdić, Emira Švraka .................................................................. 363Amputacije u dječijem uzrastu .............................................................................363Rehabilitacija odraslih klijenata s amputacijom DE ..................................365

XIXOkupaciona terapija

Protokol za natkoljenu amputaciju ...................................................................366Prijem – evaluacija ....................................................................................................367Postoperativna evaluacija .....................................................................................367Ambulantna evaluacija ..........................................................................................368Protetska pomagala .................................................................................................368Problemi protetisanja .............................................................................................369Rehabilitacija odraslih klijenata s amputacijom GE ..................................369

2. Sport i osobe s onesposobljenjimaDijana Avdić .............................................................................................. 371Adaptirani sport ........................................................................................................371Takmičarski sport .....................................................................................................372Sport za osobe sa spinalnim ozljedama ...........................................................374Sport za osobe s amputacijom donjih ekstremiteta ...................................375Literatura ......................................................................................................................376

XV. OKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA TREĆE ŽIVOTNE DOBI

1. Specifičnosti rehabilitacije klijenata treće životne dobiDijana Avdić, Emira Švraka ................................................................. 379Dimenzije rehabilitacije klijenata u trećoj životnoj dobi ......................... 380Zadaci rehabilitacije ................................................................................................380Ciljevi rehabilitacije ..................................................................................................281Imobilizacija u krevetu ...........................................................................................381Rehabilitacija starih osoba na odjelima za okupacionu terapiju .........382Uloga okupacionog terapeuta u gerijatriji ....................................................383Multidimenzionalna procjena osoba treće životne dobi ..........................384Prvi nivo intervencije ...............................................................................................385Drugi nivo intervencije ............................................................................................385Treći nivo intervencije ..............................................................................................386Četvrti nivo intervencije ..........................................................................................386

2. Ravnoteža i pad u trećoj životnoj dobiDijana Avdić ............................................................................................... 387Pad ...................................................................................................................................387Strah od pada ..............................................................................................................388Poremećaji hoda .........................................................................................................389Balans u trećoj životnoj dobi ................................................................................ 390Faktori osobe kao rizici padova ..........................................................................392Faktori okruženja kao rizici padova .................................................................394Dijagnostika .................................................................................................................395

XX

Kontrola balansa ........................................................................................................396Prevencija pada ..........................................................................................................396Okupaciona terapija: Procjena i intervencije u okruženju .....................397Vježbe za starije i stare osobe ...............................................................................400Fizičke aktivnosti za starije i stare osobe ........................................................401

3. Okupaciona terapija klijenata s osteoporozomDijana Avdić .............................................................................................. 404Uzroci nastanka osteoporoze ................................................................................404Osteoporoza kod osoba s onesposobljenjem ..................................................405Klinička slika ................................................................................................................406Prijedlog protokola za osteoporozu ...................................................................407Dijagnoza ......................................................................................................................407Prevencija osteoporoze ...........................................................................................411Liječenje ..........................................................................................................................412Fizikalna terapija i rehabilitacija .......................................................................412Tretman osteoporoze kod muškaraca .............................................................414Uloga uravnotežene ishrane u prevenciji i liječenju osteoporoze .........414Značaj ishrane i fizičkih aktivnosti .....................................................................416Literatura .....................................................................................................................419

XVI. PRILOZI

Prilog br. 1Pristupi intervencijama u okupacionoj terapijiStandardi prakse ........................................................................................................423

Prilog br. 2European association for children in hospital – EACHEvropsko udruženje za djecu u bolniciEACH povelja ................................................................................................................429

Prilog br. 3Procjena okruženja/Environmental AssessmentProcjena stana ili kuće / Home Assessment Form .......................................431

Prilog br. 4Procjena kognitivnih funkcija ...............................................................................442

Prilog br. 5BERG-ova skala ravnoteže .................................................................................... 444

XXIOkupaciona terapija

Prilog br. 6Tinetti B-POMA test (Performance Oriented Mobility Assessment) ... 446

Prilog br. 7FEMBAF test (Fast Evaluation of mobility, balance and fear test) ..... 447

Prilog br. 8Skala zadovoljstva životom .................................................................................. 449

Literatura ...................................................................................................... 451

Biografije autorica Emira Švraka ................................................................................................ 467

Dijana Avdić .................................................................................................. 469

Enedina Hasanbegović-Anić ................................................................... 470

XXII

Okupaciona terapija je profesija koja se bavi promocijom zdravlja i blagostanja kroz okupacije. Svjetska Federacija Okupacionih terapeuta

Occupational therapy is a profession concerned with promoting health and well being through occupation. The World Federation of Occupational Therapists

1Okupaciona terapija

IUVOD U OKUPACIONU TERAPIJU

Okupaciona terapija i međunarodne klasifikacijeOrganizacija zdravstvene zaštite za klijente s

onesposobljenjima

2


1. Okupaciona terapija i međunarodne klasifikacije Emira Švraka

Okupaciona terapija (OT) je zdravstvena profesija koja se bavi promocijom zdravlja i blagostanja kroz okupacije. Primarni cilj okupacione terapije je da omogući ljudima da učestvuju u aktivnostima svakodnevnog života. Okupacioni terapeuti postižu ovaj cilj omogućavajući ljudima da obavljaju aktivnosti koje će pojačati njihovu sposobnost učešća ili mjenjajući okruženje da poboljšaju podršku učešća.

Okupaciona terapija obezbjeđuje usluge ljudima čija je sposobnost funkcionisanja u svakodnevnom životu poremećena fizičkom bolešću ili povredom, problemima u razvoju, procesom starenja, mentalnom bolešću ili emocionalnim problemima. Okupaciona terapija omogućava vođenje nezavisnog, produktivnijeg života s mnogo više zadovoljstva.

Okupacioni terapeuti vjeruju da učešće može biti podržano ili ograničeno, fizičkim, afektivnim ili kognitivnim sposobnostima osobe, karakteristikama okupacija, ili fizičkim, socijalnim, kulturološkim i zakonskim okruženjem. Zbog toga je praksa okupacione terapije fokusirana da omogući osobama promjenu aspekata u odnosu na ličnost, okupacije, okruženje, ili kombinovano da bi poboljšala učešće u okupacijama.

Okupacije su smislene aktivnosti koje proizlaze iz zadataka i uloga koje imamo u porodici i društvu i uključuju sve što radimo:

1. vođenje brige o sebi (self care)2. slobodne aktivnosti (leisure)3. produktivnost (productivity) – radne aktivnosti

Termin klijent podrazumjeva pojedince, porodice, grupe, agencije, organizacije u zajednici i vlade. Praksa okupacione terapije je holistička i klijent-centrična. Okupacioni terapeut radi u partnerstvu sa klijentom da osigura klijentovo aktivno učešće u postavljanju smislenih ciljeva i planova za promjene.

4

Okupaciona i fizikalna terapijaOkupaciona terapija nije fizikalna terapija. Okupacioni terapeuti

su u osnovi više koncentrisani na funkcionalne aktivnosti, a manje na pokretljivost, ali se njihov interes često poklapa s interesom fizioterapeuta, pa kombinovani pristup ova dva stručnjaka može dati optimalne rezultate.

Može se pojaviti i “sukob interesa” fizioterapeuta i okupacionog terapeuta. Fizioterapeut može podučavati pacijenta s reumatoidnim artritisom hodanju sa štapom ili sa štakama, dok pacijent može istovremeno biti potpuno nesposoban da obavlja najjednostavnije domaćinske radnje za sebe, kao što je prihvatanje šoljica za kafu, čaj, pribora za jelo i sl.

Okupacioni terapeut može učiti pacijenta upotrebi kuhinje, koristeći ortopedska kolica, kao i upotrebi razne kuhinjske opreme, uz istovremeno pokretanje točkova kolica rukama itd.

Konflikt između upotrebe kolica i štaka je više prividan nego realan, i lako je rješiv, kada se traži više optimalna nego maksimalna funkcionalna efikasnost.

Okupaciona i radna terapija U odnosu na radnu terapiju radi se o istoj tematici, problematici

i ciljevima, s tim što je u svijetu došlo do rasta i ekspanzije okupacione terapije te je ona dobila jedno šire značenje i šire područje djelovanja.

Okupacije i adaptacija

Čovjek je aktivno biće čiji je razvoj uslovljen smislenim aktivnostima. Korištenjem kapaciteta za unutrašnju motivaciju ljudi su u stanju uticati na njihovo fizičko i mentalno zdravlje, kao i na njihovo socijalno i fizičko okruženje kroz smislene aktivnosti.

Ljudski život obuhvata i proces stalne adaptacije. Adaptacija je promjena funkcija koja promoviše održanje i samoaktuelizaciju. Biološki, psihološki i faktori okruženja mogu poremetiti proces adaptacije u bilo kom trenutku životnog ciklusa. U slučaju oslabljene sposobnosti adaptacije može doći do disfunkcije. Smislene aktivnosti olakšavaju proces adaptacije.


Okupaciona terapija je bazirana na vjerovanju da smislena aktivnost (okupacija), uključujući i interpersonalne i komponente okruženja, može biti korištena da bi spriječila i posredno djelovala na disfunkciju, i da može izvući maksimum iz procesa adaptacije.

Klijent-centrična praksa okupacione terapije

U okupacionoj terapiji klijentovo iskustvo i znanje imaju centralnu ulogu u partnerskom odnosu klijent – okupacioni terapeut.

Principi kojima se rukovodi klijent-centrična praksa okupacione terapije su brojni.

1. Vrijednost klijenta kao aktivnog učesnika u procesu promjena.2. Holistički pogled na ljude kojima je potrebna smislena aktivnost u

svim aspektima života.3. Terapijska upotreba aktivnosti/okupacije kao medija za promjenu.4. Razvojna perspektiva koja priznaje promjenu kao proces vezan za

period života i prelazne faze.5. Interakcija između klijenta i okruženja u okviru izabranih

okupacionih uloga.

Profesionalne uloge okupacionih terapeuta

Okupacioni terapeuti obavljaju komplementarne profesionalne uloge kliničara, advokata, konsultanta, edukatora, istraživača, planera usluga i politike i administratora.

Zahvaljujući komplementarnim profesionalnim ulogama okupacionih terapeuta:

- klijenti uče nove načine izvršavanja kućnih poslova, ekonomisanja i svakodnevne kupovine,

- vraćaju se na posao ili nalaze odgovarajuće novo zaposlenje,- ponovo koriste povrijeđeni dio tijela,- razvijaju slobodne aktivnosti i ponovo učestvuju u društvenim

aktivnostima,- razvijaju vještine da se uklope u školski sistem,

6

- privikavaju se na svoje onesposobljenje i- informišu se o podršci svoje zajednice.

Djelokrug rada okupacionog terapeuta

Djelokrug rada okupacionog terapeuta u okviru zajednice obuhvata:1. kućnu njegu,2. centri za rehabilitaciju u zajednici (RUZ-i/CBR),3. školske ustanove i4. upravne odbore i strukture vlasti.

Djelokrug rada okupacinog terapeuta u zdravstvenim ustanovama obuhvata:

1. klinike, 2. bolnice, 3. ambulante, 4. rehabilitacijske centre i5. domove zdravlja.

U okviru poslovnog/privatnog sektora djelokrug okupacionog terapeuta obuhvata:

1. osiguravajuća društva,2. građevinske i arhitektonske kompanije,3. privredu,4. rehabilitacijske kompanije i5. privatne klinike.

Mnogi okupacioni terapeuti rade u privatnoj praksi kao edukatori i konsultanti.

Međunarodne klasifikacije

Postoje dvije osnovne klasifikacije intelektualnog onesposobljenja: ICD-10 (koju je dala Svjetska zdravstvena organizacija) i DSMIV (koju je dalo Američko psihijatrijsko udruženje). Iako je prva klasifikacija administrativnim mjerama u mnogim zemljama svijeta proglašena za


zvaničnu i obaveznu, klasifikacija Američkog psihijatrijskog udruženja se sve češće upotrebljava, zbog nekih svojih prednosti, posebno u istraživačkom radu. ICD-10 i DSM-IV klasifikacija se neznatno razlikuju po načinu definisanja stepena intelektualnog onesposobljenja. DSM-IV klasifikacija omogućava veću slobodu u dijagnostikovanju zbog preklapanja vrijednosti IQ. U okviru preklapajućih vrijednosti u DSM-IV klasifikaciji, težina intelektualnog onesposobljenja se određuje na osnovu stepena prilagođenosti ponašanja.

ICIDH i ICF

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – Međunarodna klasifikacija funkcionisanja, onesposobljenja i zdravlja, maj 2001, daje značaj funkcionisanju i zdravlju, u odnosu na oštećenje i hendikep ICIDH klasifikacije.

International Classification of Impairments, Disabilities and Handicap (ICIDH) – Međunarodna klasifikacija oštećenja, onesposobljenja i hendikepa (WHO, 1980) i revidirana verzija ICIDH-2 su starije klasifikacije.

U ICIDH termin “onesposobljenje” označava poteškoće na nivou osobe, dok ICF koristi termin “onesposobljenje” kao kišobran termin o negativnom ishodu zdravstvenog stanja u interakciji s okruženjem u jednom ili više od tri stepena funkcionisanja.

Šifrovanje zdravstvenog stanjaZdravstveno stanje (kišobran termin za oboljenje, poremećaj, traumu)

može biti privremeno, trajno, s prekidima, progresivno ili jedva primjetno. Ono uključuje fizičke i/ili mentalne probleme, nije kodirano i prepisano ni u ICIDH, ni u ICF. Zdravstveno stanje se kodira korištenjem ICD-10.

Oštećenje – Impairment Oštećenje (Impairment): gubitak ili abnormalnost psihološke ili anatomske strukture ili funkcije. Oštećenje odgovara tjelesnoj disfunkciji i odnosi se na funkcionisanje dijelova tijela individue. To znači da oštećenja predstavljaju poremećaj na nivou organa.

8

Onesposobljenje – DisabilityOnesposobljenje (Disability) je smanjenje ili gubitak sposobnosti,

proizašlo iz oštećenja, da izvede aktivnost na način, ili unutar stepena koji se smatra normalnim. Onesposobljenje karakteriše nesposobnost i odnosi se na složene ili integrisane aktivnosti koje se očekuju od osobe ili tijela kao cjeline, takve kao zadaci, vještine i ponašanje. Ovo znači da onesposobljenje prikazuje posljedice oštećenja u smislu funkcionalne performanse i aktivnosti osobe. Poremećaj je na nivou osobe. U američkoj literaturi i nekim drugim zapadnim zemljama, onesposobljenje podrazumjeva dugotrajno ili hronično stanje, medicinski definisano kao psihološko, anatomsko, mentalno ili emocionalno slabljenje (slabost) kao rezultat bolesti ili oboljenja, nastalih ili naslijeđenih defekata, trauma ili drugih inzulta (uključujući okolinu) od uticaja na dušu i tijelo. Primjeri: epilepsija, intelektualno onesposobljenje, psihoze, emfizem.

Grupe onesposobljenja

Onesposobljenje može biti fizičko, psihičko i psiho-fizičko.1. Fizičko obuhvata tjelesna, motorička oštećenja, sljepoću,

slabovidost, gluhoću, nagluhost, poremećaj govora i komunkacije. Motoričko onesposobljenje odnosi se prije svega na poremećenu funkciju lokomotornog aparata.

2. Psihičko (mentalno) obuhvata različite stepene mentalnih deficita.3. Psiho-fizičko je kombinacija prethodna dva.

Hendikep

Hendikep je gubitak doživljen od osobe koji rezultira od nekog oštećenja i/ili onesposobljenja koje ograničava ili spriječava ispunjenje uloge koja se smatra normalnom (u zavisnosti od dobi, pola, socijalnih i kulturnih faktora).

Hendikep je opsežan koncept koji predstavlja društvene i okolinske posljedice oštećenja i/ili onesposobljenja za osobu, obitelj i društvo.

Poremećaj na taj način predstavlja interakciju i adaptaciju u odnosu na kulturne, socijalne, ekonomske i okolinske posljedice za osobu.


U riječniku “Profesionalna rehabilitacija i zapošljavanje onesposobljenih” Međunarodne organizacije rada, stoji: ”Hendikep nastaje kao posljedica onesposobljenja, ali onesposobljenje ne uzrokuje uvijek hendikep”.

U uobičajenoj, svakodnevnoj praksi “određena osoba se smatra hendikepiranom samo ako je nesposobna za određeno zanimanje (posao)”.

Hendikep kao socio-medicinski problemHendikep nastaje kao posljedica onesposobljenja i predstavlja

nemogućnost ili ograničenu mogućnost vršenja svakodnevnih životnih, ili radnih aktivnosti (naravno imajući u vidu godine starosti, pol i socijalne faktore). Kao takav, hendikep predstavlja socio-medicinski problem sa socio-ekonomskim posljedicama po osobu s onesposobljenjem.

Hendikep bi se mogao okarakterisati i kao onesposobljenje u socijalnom okruženju. On može biti trajan ili privremen u zavisnosti od prirode i težine onesposobljenja kao i od rezultata procesa re/habilitacije.

Praktični primjer

Etiologija: Porođajna traumaPatologija: Lezija brahijalnog pleksusa (neuropraksija,

aksonotmeza, neurotmeza) koja se manifestuje parezom ili paralizomOnesposobljenje / Disability: Nemogućnost aktivnih pokreta u

zglobovima jedne ruke (abdukcija, fleksija, spoljašnja rotacija nadlaktice, fleksija i supinacija podlaktice, dorzalna fleksija šake)

Hendikep / Handicap: Nemogućnost prihvatanja igračke, zvečke, kasnije hrane, zatim oblačenje, pisanje, rad tom rukom.

ICF – terminologija

Tjelesni nivo (Body level) se odnosi na psihološko funkcionisanje tjelesnih sistema i na strukturu tijela, npr. anatomski dijelovi kao organi, ekstremiteti i njihovi dijelovi. Ovo je slično sa nivoom oštećenja u ICIDH.

Nivo osobe (Individual level) se odnosi na izvođenje niza aktivnosti i zadataka osobe. Ovo je slično s nivoom onesposobljenja u ICIDH

10

Društveni nivo (Society level) se odnosi na uključivanje osobe u životne situacije. To je značajno različito od nivoa hendikepa koji se koristi u ICIDH.

Koncepti (pojmovi) okupacione terapije u odnosu na ICF

Okupacionim terapeutima je potrebna prihvatljiva terminologija da opišu klijentovu kliničku performansu. Jezik ili terminologija mora biti u harmoniji s uobičajenim jezikom u sistemu zdravstvene zaštite ali takođe iskazuje profesionalnu odgovornost okupacionih terapeuta. Potrebno je razjasniti sličnosti i razlike između koncepata okupacione terapije Međunarodne klasifikacije funkcionisanja, onesposobljenja i zdravlja (ICF).

Urađene su dvije studije u kojima su poređena pitanja iz Međunarodne klasifikacije oštećenja, onesposobljenja i hendikepa (ICIDH-2) s konceptima iz Švedske verzije Procjene motornih i razvojnih vještina (AMPS- the Assessment of Motor and Process Skills) i Procjene komunikacijskih i interakcijskih vještina (ACIS-S).

Ekspertna tabla okupacionih terapeuta je poslužila za procjenu i ocjenjena su 33 klijenta s onesposobljenjima u učenju i problemima mentalnog zdravlja. Rezultat je pokazao da 12 (60%) problema vještine iz ACIS-S je ekvivalentno s problemima u tadašnjoj Međunarodnoj klasifikaciji oštećenja, onesposobljenja i hendikepa (ICDH). Ukupno, 41% (n=23) od pitanja (problema) u AMPS ili ACIS-S su u većoj korelaciji od 0.60 s ICIDH-2.

Klasifikacija može poslužiti kao koristan alat za okupacione terapeute i podržava komunikaciju među profesijama, ali nije dovoljna kao profesionalni jezik za okupacione terapeute. Buduća istraživanja treba da ispitaju kako je moguće primjeniti ICF u okupacionoj terapiji i učešće u kliničkoj praksi.

Prednosti ICF klasifikacije SZO / Advantages of the WHO ICF classification

Glavna prednost ICF je da je to alat koji šifrira informacije o zdravlju individue na način koji integriše njena iskustva kroz medicinske i socijalne aspekte njenog zdravstvenog stanja.

Etiketa onesposobljenja postaje opis ishoda interakcije individue i okruženja i nije samo etiketa primjenjena na osobu.


ICF takođe daje sekvence riješavanja problema koje mogu biti efektne u planiranju kliničkih intervencija na svakom nivou (npr. nivou aktivnosti) i ima potencijal prevencije ili modificiranja događaja na nivou postizanja (npr. nivo učešća).

Slično je s intervencijama na društvenom i okolinskom nivou, funkcionisanje na nivou učešća može biti olakšano.

Nedostatci ICF klasifikacije SZO / Disadvantages of the ICF WHO classification

Nedostaci ICF klasifikacije Svjetske zdravstvene organizacije su brojni.

1. Ciljevi među profesionalcima se primjetno razlikuju što otežava poređenje podataka.

2. Heterogenost je pojačana činjenicom da je u ovom kontekstu većina profesionalaca uglavnom zabrinuta procjenom i njenim pridruženim individualno orjentisanim podacima, bez veće standardizacije procedura.

3. Nedostatak odgovarajućih kocepata u transprofesionalnim tokovima je doveo do komunikacijskih poteškoća, problem koji je povezan s dvosmislenošću i konfuzijom u terminologiji.

Primjeri iz prakse Osobi s nerazvijenim govorom koja koristi BLiss-ovu

komunikacijsku tablu (primjer augmentativne ili alternativne komunikacijske strategije) omogućeno je učešće u razredu.

Vršnjaci jedne adolescentkinje su naučili (kroz implementaciju trening programa vršnjaka) kako da interpretiraju njeno idiosinkratičko ponašanje, npr. udaranje po stomačiću znači: “želim zagrljaj.”

Zdravstveno stanje

Zdravstveno stanje (kišobran termin za oboljenje, poremećaj, povredu ili traumu koja može biti privremena, stalna, sa prekidima, progresivna ili jedva primjetna da bi se prezentovala, i koja će uključiti fizičke i/ili mentalne probleme), nije kodirano ili prepisano niti u ICIDH ili u ICF. Zdravstveno stanje će se kodirati upotrebom Međunarodne klasifikacije oboljenja SZO (ICD-10). Važno je razmotriti lične faktore

12

ali oni nisu klasifikovani ni u jednoj klasifikaciji. Uzeti su u razmatranje i faktori okruženja ali nisu opisani odvojeno u ICDH, dok u ICF postoji odvojena klasifikacija za faktore okruženja.

Sveobuhvatnost i izvodljivost ICF u rehabilitaciji

ICF u svojoj originalnoj formi nije najpraktičniji. Oduzima više od jednog sata da opiše i klasifikuje zdravstveno funkcionisanje osobe koristeći originalnu dugu ili kratku verziju. Čak i ček lista od 12 stranica obično traje duže od pola sata.

Moguće rješenje je povezivanje stanja i kontekstualnih situacija ICF-a sa ICD-10 i definisanje kratke liste ključnih postavki područja relevantnih za specifična stanja ili situacije zdravstvene njege.


2. Organizacija zdravstvene zaštite za klijente s onesposobljenjima

Emira Švraka

Zdravstvena zaštita građana Bosne i Hercegovine

Tranzicija u sferi zdravstvene zaštite obuhvata zbivanja u području socijalnih, ekonomskih i faktora okoline koji dovode do demografskih i epidemioloških promjena. Snažan pokretač tranzicije je migracija stanovništva iz sela u gradove koja utiče na demografske, socioekonomske, epidemiološke promjene i, s tim u vezi zahtijeva permanentnu reformu postojećeg sistema zdravstvene zaštite.

Demografska tranzicija obuhvata urbanizaciju, industrijalizaciju, porast prihoda, ekspanziju edukacije, kao i poboljšanja u medicini, posebno u medicinskoj tehnologiji javnog zdravstva. Epidemiološka tranzicija se karakteriše padom morbiditeta zaraznih oboljenja, opadanjem fertiliteta, porastom hroničnih oboljenja i starenjem stanovništva. Ekonomska tranzicija je proces prelaska s planske ekonomije ka ekonomiji slobodnog tržišta (ekonomska liberalizacija) i odigrava se, aktuelno, pod jakim uticajem recesije.

Prema podacima Federalnog ministarstva zdravstva (2008), koja se temelje na procjeni Federalnog zavoda za statistiku za 2006. godinu, evidentan je porast starih osoba, starijih od 65 i više godina u strukturi stanovništva (65%). Predviđena očekivana dužina života u Federaciji BiH pri rođenju, kreće se između 71 i 75 godina, što je slično podacima za BiH iz 1990, kao i prosjeku zemalja koje su postale članice EU do 2007. godine. Stopa nataliteta je 9,3 ‰ i pokazuje trend stalnog opadanja i slična je zemljama u okruženju. Stopa opšteg mortaliteta ima srednju vrijednost od 8%/1000 stanovnika i u laganom je porastu. Dojenačka smrtnost je 9,5%/1000 živorođenih, što je indikator dobre zdravstvene zaštite u ovom domenu. Kao posljedica pada stope nataliteta i laganog porasta stope mortaliteta, priraštaj pokazuje trend opadanja i s vrijednošću od 1,3% u 2006. godini ima izrazito nepovoljno značenje. Osim toga, evidentno je povećanje broja oboljelih od malignih, kardiovaskularnih oboljenja, kao i stresom izazvanih psihičkih poremećaja, dok se istovremeno bilježi pad incidencije i prevalencije tuberkuloze.

14

Bosna i Hercegovina nizom društvenih reformi želi poboljšati standard svojih građana, a usklađivanjem standarda sa standardima koji se primjenjuju u zemljama Evropske Unije želi ubrzati proces pridruživanja zajednici razvijenih Evropskih zemalja. Ove ciljeve neće biti moguće postići bez osiguravanja humanijeg odnosa prema osobama s onesposobljenjem i razvijanja službi koje bi osigurale njihovo uključivanje u aktivnosti bosanskohercegovačkog društva.

Zdravstvena zaštita pacijenata/klijenata s onesposobljenjima organizovana je kroz servise primarne, sekundarne i tercijarne prevencije.

Rehabilitacija u zajednici u Bosni i Hercegovini

Do 1992. godine, medicinska rehabilitacija u Bosni i Hercegovini provodila se institucionalno u specijalističkim zdravstvenim ustanovama, gdje je bilo zaposleno preko 80% profesionalaca u rehabilitaciji. Specifični uslovi u zemlji, kao posljedica iznenadnog i velikog priliva povrijeđenih, uslovili su približavanje tretmana ove grupe pacijenata bliže mjestu njihovog boravka, posebno zbog otežanog i često nemogućeg svakodnevnog transporta ranjenih pacijenata kojima je trebalo svakodnevno obezbijediti adekvatnu rehabilitacviju.

Novi model rehabilitacije u zajednici (RUZ) obezbjedio je:• dostupnost usluga rehabilitacije stvaranjem uslova za približavanje

usluga u mjestu stanovanja kroz primarnu zdravstvenu zaštitu;• mogućnost obezbjeđivanja usluga daleko većem broju korisnika

kroz disperziju kapaciteta i kadrova (55% profesionalaca u ambulantnim kapacitetima);

• pravovremenost, znatno veću efikasnost rehabilitacionih tretmana sa značajnim smanjenjem stepena onesposobljenja;

• bolju interdisciplinarnu povezanost i smanjenje rizika od funkcionalnih oštećenja;

• sinhronizaciju multidisciplinarnih postupaka vokacijske i socijalne rehabilitacije i reintegracije u zajednicu;

• stvaranje uslova za integralno obnavljanje i mentalnu rehabilitaciju.

Model rehabilitacije u zajednici, praktično testiran na području svih dijelova Bosne i Hercegovine, ukazuje na brojne prednosti u odnosu na onaj u prethodnom periodu, do 1992. godine.


Rehabilitacija u zajednici je ušla u Strateški plan za reformu i rekonstrukciju zdravstvenog sistema u RS-u usvajanjem vlade 1997. godine. Projekat Unapređenje rehabilitacije u zajednici u RS-u, trajao je od novembra 2002. do juna 2005. Partneri u Projektu su bili vlada Japana, vlada Kanade i vlada Republike Srpske, uz podršku Ministarstva civilnih poslova Bosne i Hercegovine. Japanska vlada je rekonstruisala ukupno 17 prostora ambulanti za fizikalnu terapiju/CBR (Community-Based Rehabilitation) centara. Time je, uz već postojeće CBR centre, uspostavljena mreža od 23 CBR centra u RS-u.

Servisi primarne prevencije

Primarna prevencija obuhvata sve mjere koje su usmjerene na suzbijanje djelovanja ili ublažavanja dejstva riziko faktora, koji dovode do oštećenja mozga ili ga predisponiraju:

- predbračna i genetska savjetovališta,- prenatalna njega i zaštita trudnica (antenatalna zaštita),- prenatalna psihologija,- ginekološko-akušerska njega,- neonatalna i pedijatrijaska zaštita i zbrinjavanje i- zdravstveno prosvjećivanje u vezi s prevencijom onesposobljenja.

Predbračna i genetska savjetovališta

Genetsko savjetovanje bi omogućulo roditeljima da se reducira incidenca ozbiljnih razvojnih poremećaja, davanjem savjeta o tipu nasljeđivanja ili porodičnog poremećaja. Procijeniti rizik za pojedine roditelje prije začeća može biti vrlo teško, a po nekima i neetički. Etička pitanja postoje i oko predlaganja abortusa. Murphy G. ističe da se oni koji odobravaju abortus zahvaćenog fetusa slažu da je to dobrobit za ženu i njenu porodicu. Društvo eliminisanjem izvjesnih gena reducira finansijski teret njege takvog bolesnika, i da fetus ima pravo da se rodi zdrav.

Postoje i drugačija viđenja. Mnogi roditelji djece s poteškoćama u učenju navode da su takva djeca pomogla njima i njihovim porodicama, npr. učenjem njege, strpljivosti i empatije.

16

Antenatalna zaštita

Antenatalna zaštita podrazumjeva zdravstvenu zaštitu trudnice i ploda tokom trudnoće. Antenatalna zaštita kod nas, se sprovodi u dispanzerima za žene sa savjetovalištem za trudnice, te djelovanjem patronažne službe. Osnovni zadaci antenatalne zaštite su:

- čuvanje zdravlja trudnice tokom cijele trudnoće,- kontinuirano praćenje ploda i njegovog razvoja,- što ranije prepoznavanje nepravilnosti trudnoće.

U mnogim zemljama trudnice se mogu testirati na antitjela protiv rubeole i vakcinisati nakon porođaja da se spriječi naknadna infekcija i oštećenje ploda u narednim trudnoćama. U Velikoj Britaniji, univerzalni programi imunizacije za tinejdžerke počeli su 1970. godine, s ciljem eliminacije rubeolarne embriopatije.

U Bosni i Hercegovini djeca se od novorođenačke do školske dobi kontinuirano vakcinišu protiv 10 bolesti: tuberkuloze i difterije od 1948, tetanusa od 1955, pertusisa od 1959, poliomielitisa od 1961, morbila od 1968, rubeole od 1975, parotitisa od 1976, hepatitisa B od 1999. i hemofilusa influence tipa B od 2002. godine. Po kalendaru vakcinisanja djeca se vakcinišu MO-PA-RU (morbilli-parotitis rubeola) trovalentnom vakcinom prvi put po navršenih 12 mjeseci života i drugi put u prvom razredu osnovne škole ili prilikom upisa.

Neinvazivne metode prenatalne dijagnostike su ultrazvuk i određivanje fetoproteina. Ultrazvučni pregled omogućava trajno praćenje rasta i razvoja ploda prikazom najsitnijih anatomskih struktura već od 14. sedmice gestacije, kao i mjerenje osnovnih parametara intrauterinog rasta. Ultrazvukom se danas procjenjuje gestacijska dob, prati rast fetusa, otkriva blizanačka trudnoća, locira posteljica i traga za anomalijama ploda.

Nedavno je SZO preporučila rutinsku primjenu ultrazvuka u perinatologiji. Većina zemalja u programu antenatalne zaštite ima 1-3 ultrazvučna pregleda u toku trudnoće. Prvi pregled je u ranoj trudnoći, drugi između 18. i 22. sedmice trudnoće, a treći u posljednjem tromjesečju.

Određivanjem alfa-fetoproteina iz seruma trudnice mogu se otkriti anomalije zatvaranja neuralne cijevi, kao što su anencefalija, meningomijelocela, encefalokela. Povišene vrijednosti upućuju na mogućnost malformacija, ali je metoda nedovoljno precizna.


Invazivne metode prenatalne dijagnostike su:- rana amniocenteza,- biopsija horiona,- hordocenteza,- punkcija jetre ploda, - biopsija kože, i- fetoskopija.

Iz dobijenih rezultata studije antenatalne zaštite i perinatalnog mortaliteta u općini Bužim, u periodu 1993-1997. godine, uočeno je da je antenatalna zaštita na području općine Bužim veoma slaba i upadljivo insuficijentna. U pomenutom petogodišnjem periodu od ukupnog broja 2070 poroda bilo je čak 538 ili 26 % trudnica koje se u toku trudnoće nisu nikako pregledale.

U istraživanju uticaja prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju djece i adolescenata s cerebralnom paralizom, u Kantonu Sarajevo, izneseno je da od ukupnog uzorka od 80 ispitanica, 12 trudnica (15 %) nisu uopšte kontrolisale trudnoću, a 18 (22,5 %) trudnica nisu nikad uradile ultrazvučnu dijagnostiku, što je ukupno 30 (37,5 %) trudnica bez adekvatne antenatalne zaštite.

Prenatalni slušni skrining (PSS) je metod rane detekcije stepena razvijenosti sluha fetusa. Obzirom da normalni sluh predstavlja osnov za razvoj auditivne percepcije i govorne komunikacije, rano otkrivanje oštećenja sluha omogućava rani početak habilitacije govora i jezika, čime se spriječavaju posljedice oštećenja sluha.

PSS bi mogao da se primjeni u svim bolnicama, ambulantama i kliničkim ustanovama gdje postoji ultrazvučni aparat s kolor doplerom, te da bude dio standardnog pregleda. Na taj način bi se obuhvatio veliki broj trudnica, što bi pospješilo aktivnosti prevencije oštećenja sluha i govora kod djece, kako s epidemiološkog tako i sociomedicinskog aspekta.

Prenatalna psihologija

Prenatalna psihologija proučava prve obrise psihičkog života koji se javljaju još in utero. Danas je poznato da je život djeteta in utero satkan od prvih doživljavanja kinestetičkih, taktilnih, slušnih i vestibularnih iskustava. Posebnu temu istraživanja u toj oblasti čine odnosi krvotoka djeteta i majke i njihov uzajamni uticaj, i to naročito uticaj majke na formiranje osjećajnosti djeteta.

18

Servisi sekundarne prevencije

Sekundarna prevencija obuhvata sljedeće mjere:- što ranije otkrivanje i prijavljivanje,- registrovanje i evidenciju,- kontinuirano praćenje psihomotornog razvoja djeteta,- dobro razrađen plan i program medicinske re/habilitacije,- primjenu metoda fizikalne terapije, posebno kineziterapije,- primjenu okupacione terapije,- primjenu ortoza,- simptomatsko liječenje,- razvrstavanje (kategorizaciju),- edukaciju i obrazovanje s prilagođenim programima i- profesionalnu i socijalnu rehabilitaciju.

Registrovanje i evidencija

U Bosni i Hercegovini trenutno ne postoji Registar urođenih anomalija. Cilj bolnički bazirane studije „Bosanski registar urođenih anomalija“, je usmjerenje ka populaciji s ciljem implementacije i monitoringa efekta planiranih intervencija. Studija je ograničena na nekoliko osnovnih defekata. Ovaj pristup ima za cilj uspostavljanje mreže između Ginekološko-akušerske klinike i ostalih klinika Kliničkog Univerzitetskog centra u Sarajevu s Centralnim registrom. Aktivnost ove mreže kasnije može biti intenzivirana na listu s većim brojem kompleksnijih defekata.

U Kantonu Sarajevo postoji veći broj zdravstvenih i obrazovnih Institucija koje se bave habilitacijom, rehabilitacijom i obrazovanjem djece i adolescenata s onesposobljenjima, ali ne postoji jedinstvena baza podataka o osobama s onesposobljenjima.

Kontinuirano praćenje psihomotornog razvoja djeteta

Metode probira neurorazvojnih odstupanja zasnivaju se na Denver testu i Minhenskoj funkcionalnoj razvojnoj dijagnostici. UZ, CT i MRI čine 1 % dijagnostike ranog otkrivanja neuroloških poremećaja u djece, 10-


15 % su elektrofiziološke pretrage, 10-15 % čini praćenje neurorizične djece i ostalo su metode probira djece s neurorazvojnim odstupanjaima).

Minhenska funkcionalna razvojna dijagnostika u prvoj godini života prikladna je metoda probira za izdvajanje 10 % djece koja odstupaju u psihomotornom razvoju i u kojih je potrebno učiniti detaljniju dijagnostiku. Procjenom pojedinih razvojnih funkcija (stajanja, hodanja, puzanja, sjedenja, hvatanja, opažanja, govora, razumjevanja govora, društvenosti) u okviru ukupnog psihomotornog razvoja dojenčeta moguće je uočiti vodeće odstupanje i tako pretpostaviti uzrok (npr. u djece koja će kasnije razviti cerebralnu paralizu najviše odstupa razvoj motoričkih funkcija).

Program medicinske re/habilitacije

Medicinska rehabilitacija se može definisati kao multi i interdisciplinarni menadžment funkcionisanja i zdravlja individue (osobe).

Re/habilitacija može umanjiti simptome, onesposobljenje i vjerovatno troškove zdravstvene njege, postižući obostrani uspjeh, i za osobu i za društvo.

Ključ za uspješan menadžment re/habilitacije je razumjevanje odnosa između izabranog ciljnog problema i oštećene tjelesne funkcije i struktura i psihosocijalnih faktora i faktora okruženja koji pogoršavaju ili pomažu da se umanje problemi (simptomi).

Perspektivu re/habilitacije predstavlja interakcija komponenti onesposobljenja s faktorima rizika uključujući okruženje (fizičko i socijalno), životni stil, ponašanje i biologiju.

Polazeći od koncepcije da su rezultati re/habilitacionog tretmana bolji što se s istim ranije započne, razlikujemo u djece s prenatalnim i perinatalnim uzrocima oštećenja centralnog nervnog sistema:

1. pravovremenu, 2. zakašnjelu i 3. kasnu rehabilitaciju.

Pravovremena re/habilitacija je ona u kojoj liječenje započinje u vremenu od rođenja do devetog mjeseca života. Dijelimo je na superranu, vrlo ranu i ranu re/habilitaciju. Pri superranoj re/habilitaciji liječenje djece s niskom porođajnom težinom započinje još u vrijeme intenzivne

20

njege i nadzora. Pojam superrane re/habilitacije je danas proširen i na ostalu novorođenčad, ako se re/habilitacijske tehnike primjenjuju u te djece u vrijeme kada im je potrebna intenzivna njega i nadzor. U vrlo rane re/habilitacije liječenje započinje u prvom tromjesečju, dok u rane ono započinje u drugom i trećem tromesečju.

Zakašnjeli, a još više kasni početak tretmana, susreće se s razvojem motorike prema shemi tzv. primitivno pogrešno integriranih obrazaca pokreta i položaja koji se fiksiraju i mogu se samo djelimično ili nikako ispraviti.

Fizikalna terapija

Fizikalna terapija osoba s onesposobljenjima obavlja se u RUZ/CBR ambulantama Domova zdravlja (Rehabilitacija u zajednici / Community-Based Rehabilitation), bolnicama, institutima za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i centrima za rehabilitaciju (balneoklimatoterapijskim centrima).

Rad CBR ambulante mora biti tako koncipiran da postoji dobro organizovana, sinhrona i kontinuirana saradnja s drugim društvenim institucijama koje se bave problemima djece i odraslih s onesposobljenjima. Transverzalna povezanost podrazumjeva saradnju CBR ambulanti s dječijim vrtićima, školama, dječijim domovima i institucijama koje se bave s djecom s onesposobljenjima (škole za djecu sa senzornim i intelektualnim onesposobljenjem). S druge strane, kroz longitudinalnu povezanost, ostvaruju se zadovoljavajući kontakti s višim stručnim i akademskim institucijama kao što su klinke i fakulteti.

U nemogućnosti da pojedine postupke obavlja fizioterapeut, potrebno je podučiti samog bolesnika ili članove obitelji kako će izvoditi postupke. Fizikalnu terapiju u bolesnikovoj kući treba sve više razvijati jer osigurava kontinuiranu primjenu fizikalnih i rehabilitacionih postupaka. Na taj se način stvaraju uslovi za cjelovitu i kvalitetnu rehabilitaciju, a istodobno se smanjuju troškovi skupe rehabilitacije. Multiprofesionalni tim, uključen u kućnu fizikalnu terapiju, realizuje aktivnosti promocije zdravlja za cijelu obitelj i unapređuje obiteljski kvalitet života.


Okupaciona terapija

Ministarstvo zdravlja Bosne i Hercegovine je identifikovalo okupacionu terapiju kao esencijalnu za reintegraciju osoba s fizičkim i/ili mentalnim problemima u njihove domove, škole, radna mjesta i zajednicu.

Okupaciona terapija, kao dio koncepta rehabilitacije u zajednici u BiH će povećati autonomiju osoba s fizičkim i/ili mentalnim problemima u performansi (izvođenju) dnevnih aktivnosti u sredinama u kojima žive, rade ili se igraju. Okupaciona terapija će raditi i na zdravstvenim kao i društvenim potrebama osoba s fizičkim i/ili mantalnim onesposobljenjima i pomoći skraćenju trajanja bolničkog liječenja. Primjeri uključuju:

- učešće u aktivnosti u kući i zajednici,- učešće u berzi rada koje podrazumjeva kako plaćeni, tako i

volonterski rad i- učešće u uobičajenim školskim aktivnostima.

Postojanje profesije se zasniva na priznavanju njenih sposobnosti da pruži jedinstveno rješenje nekih fundamentalnih društvenih problema. Okupaciona terapija se pojavila i ima svoj kontinuitet zbog iznošenja problema onih članova društva koji imaju ograničen kapacitet ispunjavanja uloga u njihovim svakodnevnim okupacijama.

22

15

Postojanje profesije se zasniva na priznavanju njenih sposobnosti da pruži jedinstveno rješenje nekih fundamentalnih društvenih problema. Okupaciona terapija se pojavila i ima svoj kontinuitet zbog iznošenja problema onih članova društva koji imaju ograničen kapacitet ispunjavanja uloga u njihovim svakodnevnim okupacijama.

ORTOTIKA I PROTETIKAOrthoses and ortopedic

help

UDRUŽENJA Associations

SLUŽBE ZA SOCIJALNI RADSocial work services

KONSULTANTSKA SPECIJALISTIČKA SLUŽBAConsultative-medical services

RE/HABILITACIJARe/habilitation

FIZIKALNA TERAPIJAPhysicall therapy

OKUPACIONA TERAPIJAOccupational therapyBALNEOKLIMATOTERAPIJA

Balneoklimatotherapy)

ZAPOŠLJAVANJEEmployment

PROFESIONALNA REHABILITACIJAProfessional rehabilitation

OBRAZOVANJElEducatio

CBR MENTALNO ZDRAVLJEMental health

PEDAGOŠKO-PSIHOLOŠKA SLUŽBAPedagogical and psychological services

Slika 1. Okupaciona terapija u procesu re/habilitacije Obrazovna inkluzija

Djeca s posebnim potrebama su vrlo široka kategorija koja obuhvata djecu sa smetnjama u mentalnom razvoju i poteškoćama u učenju, s jedne strane i visoko talentovanu djecu, odnosno djecu povratnika kojima je potrebna neka vrsta modificirane nastave da bi se prilagodila sistemu u BiH, s druge strane.

Ideje o inkluziji učenika s posebnim potrebama u redovna odjeljenja pojavile su se u Sjevernoj Americi sredinom 80-ih, kada su Kanadske provincije počele razvijati programe koji su bili usmjereni na inkluziju sve djece. Pojam inkluzivnog obrazovanja je uveden u UK 90-ih godina, s organiziranjem godišnje konferencije o inkluziji.

Pravo marginalnih grupa na jednako učešće u svim aspektima društva i osnovno pravo svakog djeteta na obrazovanje su zagarantirani Univerzalnom deklaracijom o ljudskim pravima iz 1948. godine. Takođe, prema članu 2. Konvencije Ujedinjenih naroda o pravima djeteta, sva djeca imaju pravo na obrazovanje. Profesionalna rehabilitacija i okupaciona terapija

Profesionalna rehabilitacija je proces kojim se obezbjeđuje sticanje i unapređenje kompetencija osoba s onesposobljenjima u odnosu na zahtjeve tržišta rada.

Okupacioni terapeut procjenjuje funkcionalne sposobnosti klijenta u produktivnim aktivnostima na radnom mjestu i kućnim uslovima, procjenjuje okruženje u kome osoba djeluje i način na koji ona utiče na funkcionisanje u aktivnostima dnevnog života, uči i uvježbava produktivne aktivnosti klijenta. Tamo gdje se to ne može postići, okupaciona

Slika 1. Okupaciona terapija u procesu re/habilitacije

Obrazovna inkluzija

Djeca s posebnim potrebama su vrlo široka kategorija koja obuhvata djecu sa smetnjama u mentalnom razvoju i poteškoćama u učenju, s jedne strane i visoko talentovanu djecu, odnosno djecu povratnika kojima je potrebna neka vrsta modifikovane nastave da bi se prilagodila sistemu u BiH, s druge strane.

Ideje o inkluziji učenika s posebnim potrebama u redovna odjeljenja pojavile su se u Sjevernoj Americi sredinom 80-ih, kada su Kanadske provincije počele razvijati programe koji su bili usmjereni na inkluziju sve djece. Pojam inkluzivnog obrazovanja je uveden u UK 90-ih godina, s organizovanjem godišnje konferencije o inkluziji.

Pravo marginalnih grupa na jednako učešće u svim aspektima društva i osnovno pravo svakog djeteta na obrazovanje su zagarantirani Univerzalnom deklaracijom o ljudskim pravima iz 1948. godine. Takođe, prema članu 2. Konvencije Ujedinjenih naroda o pravima djeteta, sva djeca imaju pravo na obrazovanje.


Profesionalna rehabilitacija i okupaciona terapija

Profesionalna rehabilitacija je proces kojim se obezbjeđuje sticanje i unapređenje kompetencija osoba s onesposobljenjima u odnosu na zahtjeve tržišta rada.

Okupacioni terapeut procjenjuje funkcionalne sposobnosti klijenta u produktivnim aktivnostima na radnom mjestu i kućnim uslovima, procjenjuje okruženje u kome osoba djeluje i način na koji ona utiče na funkcionisanje u aktivnostima dnevnog života, uči i uvježbava produktivne aktivnosti klijenta. Tamo gdje se to ne može postići, okupaciona terapija ima primarno terapijsko djelovanje i naglasak je na socijalnoj rehabilitaciji. Treba poći od realnog stanja klijenta i pronaći odgovarajuće radno mjesto.

Utvrđivanje odnosa između psihofizičkog onesposobljenja i sposobnosti za određeni sadržaj rada jeste procjena radne sposobnosti koja je neophodna na kraju procesa rehabilitacije, kada su dostignuti konačni funkcionalni rezultati liječenja i osposobljavanja. Ocjena radne sposobnosti u rehabilitaciji, prema Nikolić Ž. (2007) ima tri elementa koji treba da budu usklađeni:

1) sposobnosti i mogućnosti osobe s onesposobljenjem, 2) zahtjevi radnog mjesta i3) mogućnosti i potrebe za zapošljavanjem.

Poređenje tjelesnog onesposobljenja i zahtijeva radnog mjesta, specifičnim radnim testovima može ukazati i na ograničenu sposobnost za određeni rad. U takvim slučajevima se ispituju mogućnosti i realizuje adaptacija radnog mjesta ili radne operacije, individualno, prema klijentu i njegovim sposobnostima. Problem se može riješiti i skraćenim radnim vremenom. Ako zbog fizičkog i/ili psihičkog onesposobljenja nije ni na ovaj način mogu povratak na prethodno radno mjesto, traži se drugo radno mjesto koje odgovara preostalim radnim sposobnostima klijenta. Kada ni to nije moguće, neophodno je obezbjediti ponovno profesionalno osposobljavanje, prekvalifikaciju osobe s onesposobljenjem za drugi, odgovarajući posao. Prekvalifikacija je složeniji zadatak gdje, pored zdravstvenih stručnjaka, glavnu ulogu imaju: savjetnik za izbor zanimanja, škola i instruktori za profesionalno osposobljavanje i zapošljavanje. Prekvalifikacija se izvodi u specijalnim ustanovama za rehabilitaciju koje raspolažu odgovarajućim nastavnim kadrom i opremom.

24

U 1990. Dokument Amerikanaca s onesposobljenjima (the Americans with Disabilities Act) je proveo zaštitu ljudi s onesposobljenjima od diskriminacije u zapošljavanju, javnom prilagođavanju, transportu, telekomunikacijama i drugim poljima .

U toku 2006. godine u Srbiji je učinjen izvjestan pomak u unapređenju procesa zapošljavanja, donošenjem Zakona o zapošljavanju i rehabilitaciji osoba s invaliditetom. Ovim Zakonom država je obavezala poslodavce da u određenom procentu (3-5%) zaposle osobe ometene u razvoju uz subvencije kao što su: oslobađanje od plaćanja dijela poreza, materijalna podrška za opremanje radnog mjesta, isplata mjesečnih zarada i dr. Ovakav model zapošljavanja u praksi ima niz nedostataka. Najcjelishodniji model bi bio zapošljavanje uz podršku. On pretpostavlja zapošljavanje u radnim organizacijama u kojima rade i osobe bez onesposobljenja, ali uz kontinuiranu superviziju stručnjaka. Primjenom ovog modela, pored ostalih prednosti, značajno se eliminiše i efekat segregacije i stigmatizacije osoba s intelektualnim onesposobljenjem, koji je inače veoma izražen prilikom drugih oblika zapošljavanja.

Ergonomija i okupaciona terapija

Ergonomija je nauka o prilagođavanju rada čovjeku koji radi. Objedinjuje elemente fiziologije, antropometrije i psihologije težeći da putem projektovanja, inženjeringa i tehnologije postigne uzajamno prilagođavanje čovjeka i njegovog rada.

Postoje dva pristupa primjeni ergonomije:1. usklađivanje posla sa osobom koja ga radi i2. usklađivanje osobe poslu koji obavlja.

Za ergonomiju je čovjek polazište i orjentir u prilagođavanju rada, a cilj je maksimalna produktivnost. Za okupacionu terapiju je čovjek polazište, orjentir su preostali funkcionalni potencijali, a cilj funkcionalna osposobljenost.

Preko ergonomije je okupaciona terapija u vezi s tehničko-tehnološkim znanjima. Obje nauke su interdisciplinarne i komplementarne. Zajedno daju doprinos uspjehu rehabilitacije.


Servisi tercijarne prevencije

Tercijarna prevencija obuhvata:- zbrinjavanje nerehabilitovanih osoba u posebne ustanove

zbog socijalnih indikacija, težeg intelektualnog ili fizičkog onesposobljenja,

- integrisanje osoba s onesposobljenjem u prirodnu društvenu sredinu (inkluzija).

Zavodi

Porodice osoba s onesposobljenjem, koje su smještene u Zavodima suočavaju se s posebnim poteškoćama. Veliki procenat djece Zavoda je iz više razloga (posljedice ratnih dejstava, raseljavanja) izgubio kontakt sa biološkim roditeljima i kompletno upućen na brigu osoblja Zavoda i društvene zajednice. Kako je roditelj nezamjenjivi član re/habilitacionog tima, neophodno je podržati one roditelje koji održavaju vezu sa svojom djecom smještenom u Zavodima, kao i ohrabriti one druge koji su prorijedili svoje posjete.

Tokom 2002. godine održane su prve Radionice za grupe roditelja djece smještene u Zavod Pazarić, Zavod za zbrinjavanje mentalno invalidnih lica Drin – Fojnica i Zavod Bakovići. Održane su po tri Radionice u svakom Zavodu s teoretsko-praktičnim, većim dijelom medicinsko-pedagoškim sadržajem. Roditeljima je konkretno prikazan uspjeh u radu sa njihovom djecom. Doneseni su zajednički planovi o daljoj realizaciji konkretnih potreba djece: kraće i duže posjete porodicama, pristanak roditelja na potrebne medicinske pretrage i pomoć u njihovoj realizaciji. Roditelji su istakli potrebu češćeg održavanja radionica sa stručnjacima.

Statusi Zavoda u Federaciji BiH nisu bili riješeni do 2008. godine, kada se donosi Zakon o preuzimanju osnivačkih prava i obaveza nad ustanovama socijalne zaštite u FBiH. U Zavodu Drin, trenutno je smješteno 520 korisnika različitih kategorija i uzrasta, na gotovo dvostruko manji smještajni kapacitet. U zapošljavanju stručnog kadra malo se poduzelo do unazad godinu dana.

Ukupan sadašnji kapacitet Zavoda Bakovići j 373 mjesta, i to u kolektivnom smještaju 344, u 4 stambene jedinice Centra “Budućnost” 20 kreveta i 9 u dislociranoj jedinici Fojnica. U Zavodu Bakovići do

26

01.10.2009. godine, zdravstvena zaštita se provodila u samom Zavodu na osnovu ugovora sa spoljnim saradnicima ljekarima, a od tog datuma sklopljen je ugovor sa Domom zdravlja Fojnica o preuzimanju kompletne organizacije primarne zdravstvene zaštite i specijalističkih usluga za korisnike Zavoda Bakovići.

Hrvatska tek sada (Bratković D, 2011) formalno donosi tzv. Master plan deinstucionalizacije iako je taj proces započet od strane nevladinih organizacija i nekih ustanova socijalne zaštite još 90-ih godina prošlog vijeka. Uspješno su se počeli razvijati program podrške u zajednici kao što su: organizovano stanovanje, savremeni radni centri i zapošljavanje uz podršku, samozastupanje, specijalizovano udomiteljstvo, mobilne službe podrške u svrhu prevencije institucionalizacije.

Kvalitet života osoba s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima

Kvalitet života obitelji je holistički. Multidimenzionalni koncept koji ima namjeru da predstavi sveukupnost obiteljskog života. Njegova multidimenzionalna priroda je često predstavljena kroz sastavne dijelove, oblasti (domains). Odvojeno posmatranje oblasti kvaliteta života je praktično, dok posmatranje međusobnih relacija ovih oblasti zadržava njegovu holističku prirodu.

Fundamentalna uloga obitelji koje imaju člana s intelektualnim onesposobljenjem je staranje za tog člana. Bazirano na podacima iz Sjedinjenih Država, približno 60 % osoba s intelektualnim onesposobljenjima tokom života žive sa svojim obiteljima. Izgleda da je ovaj procenat veći u zemljama koje nemaju mnogo rezidentalnih servisa kao što ih ima u Sjedinjenim Državama. Bez sumnje, obitelji su primarni izvor staranja/njege osoba s intelektualnim onesposobljenjima tokom njihovog života, širom svijeta.

Roditelji djece s intelektualnim onesposobljenjima imaju tri uloge: 1. roditelji kao terapeuti, 2. roditelji kao edukatori drugih i 3. roditelji kao advokati.

Terapeutska uloga obitelji uključuje majke, očeve i često druge članove obitelji u primjeni terapijskih intervencija. Saradanja stručnjaka i članova obitelji može biti katalizator za jačanje obitelji da preduzmu aktivnosti za iznošenje svojih potreba. U suprotnosti s ovim, mnogi


roditelji za čije sinove i kćeri su potrebne intervencije nemaju vremena, energije i ličnih resursa da iznesu ulogu terapeuta. Očekivanje da će obitelj moći da sprovede određeni program intervencije može da izazove kod njih frustraciju i čak neuspjeh. Drugi problem je da u ovom modelu terapeuta roditelj mora da bude visoko motivisan, izdržljiv i sposoban za dvostruku ulogu terapeuta i roditelja. Ova dvostruka uloga može da stvori stresne interakcije između roditelja i djece. Kao rezultat, za osobe s onesposobljenjima, može da pruži osjećaj doživotnih primalaca terapije.

Stručnjaci i roditelji često priznaju potrebu za više informacija o intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima za opštu populaciju i za stručnjake. Mnogi roditelji troše mnogo vremena skupljajući informacije i zatim dijele znanje s drugima. Jedan od razloga što su prihvatili ovu ulogu je da su tada bolje opremljeni da sarađuju s profesionalcima. Edukacija drugih o onesposobljenju svog djeteta pomaže mnogim roditeljima da povećaju znanje i utješe druge. Jedan roditelj je objasnio: „U većini slučajeva kada sam imenovao sindrom, ljudi nisu nikad čuli za njega, i željeli su da čuju više o tome. Imao sam dobra iskustva objašnjavajući njeno stanje. Ljudi su je stvarno prihvatili“. Očigledno je da, s ove roditeljske perspektive uloga edukatora drugih može biti snažeće iskustvo za neke roditelje. Suprotno, drugi roditelji ne žele ulogu edukatora: „Lijepo je ne morati objašnjavati ništa i vidjeti kako se druga djeca igraju s njim i prihvataju ga takvog kakav jeste. Inače, pokušavam da budem nejasan u vezi onesposobljenja i promovišem njegove sposobnosti“. Roditelji s ovakvom perspektivom doživljavaju kao opterećenje da objašnjavaju ili informišu u vezi sa stanjem njihovog djeteta. Mogu da izaberu mnogo normalnije iskustvo u kome oni nisu stručnjaci za onesposobljenja.

Istorijski, i još i danas, roditelji često preuzimaju ulogu advokata. Ta uloga se sastoji od prestavljanja, pružanja podrške ili odbrane položaja u namjeri dobijanja određenog rezultata. Uloga roditelja kao advokata uključuje aktivnosti i znanje iz oblasti socijalnog, ekonomskog i političkog okruženja da bi poboljšali životnu situaciju svojih obitelji. Svi roditelji zastupaju svoju djecu na različite načine, ali roditelji koji imaju djecu s razvojnim kašnjenjem tipično imaju veću potrebu za zastupanjem. Prema svojim potrebama oni mogu da budu advokati u brojnim različitim situacijama i koriste široki raspon pristupa. Mogu da pišu pisma, telefoniraju i osiguraju pomoć medija da istaknu specifične potrebe svoje djece ili sve djece s onesposobljenjima. Roditelji mogu da nastupaju pojedinačno kao advokati ili kao dio grupe u zajednici, na nacionalnom ili međunarodnom nivou.

28

Istraživanja su pokazala da prilagođavanje obitelji varira prema tipu i stepenu onesposobljenja. Obitelji sa djecom s Down-ovim sindromom su izvjestili o nižem stresu od obitelji sa djecom s autizmom ili razvojnim onesposobljenjem nepoznatog uzroka. Ovakve razlike mogu biti rezultat djetetovog temperamenta, socijalnih odgovora i ponašanja, pristupačnosti službi za podršku, posebno u ranom djetinjstvu. Dvije karakteristike koje su često udružene s visinom stepena obiteljskog stresa su:

• problem ponašanja osobe s onesposobljenjem i• komplikovane potrebe za njegu.Iako je stres u starateljstvu/njezi proporcionalan zavisnosti,

potrebama menadžmenta i težini onesposobljenja, neki istraživači su pronašli da roditelji djece s lakim onesposobljenjima pokazuju veći stres. Ponašanje i izgled djece s lakim onesposobljenjem može biti blizu „normalnom“ i kao rezultat roditelji mogu razviti nerealna očekivanja za njihovo dijete, dok su roditelji djeteta s težim onesposobljenjem manje skloni da poriču ili previde probleme.

Najsavremeniji način podrške obiteljima je prepoznavanje da je njihov kvalitet života kao obitelji veoma važan i da partnerstvo obitelj-stručnjak može biti od pomoći u pristupu svakoj oblasti obiteljskog kvaliteta života.


Literatura

1. Borišev Lj. Mentalna retardacija. U: Rehabilitacija u pedijatriji. Savić K, Mikov A. i Nedeljković M. Novi Sad: „Ortomedics“, Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine; 1999. p.82-85

2. Bornman J. The World Health Organisation’s terminology and classification: application to severe disability. 2003.

3. Bošnjak-Mejaški V. Dijagnostički pristup ranom otkrivanju neurorazvojnih odstupanja u djece. IV sastanak Neuropedijatrijske sekcije Udruženja pedijatara BiH. Sarajevo, 2002.

4. Bratković D. Suvremene usluge skrbi i podrške u zajednici za osobe s intelektualnim teškoćama. Fojnica, 2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. P. 74-91

5. Canadian Assiciation of Occupational Therapy. Profile of Occupational therapy Practice in Canada. Canadian Journal of Occupational Therapy. 1996. 63, 79-95.

6. Ćordić A. i sar. Defektološki leksikon. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 1999.

7. Dizdarević Z. Antenatalna zaštita i perinatalni mortalitet u općini Bužim, 1993-1997. godine. Medicinski spektar. Časopis ljekara Bosanske krajine. Bihać, 1999. p. 161-165.

8. Društvo ujedinjenih građanskih akcija „DUGA“. Vodič kroz inkluziju u obrazovanju. Sarajevo, 2006.

9. Haglund L. and Henriksson C. Concepts in occupational therapy in relation to the ICF. Occupational Therapy International. 10(4), 253-268, 2003.

10. Jajić I. i sar. Fizikalna medicina i opća rehabilitacija. Zagreb: Medicinska naklada; 2000.

11. Jeličić Lj. Prenatalni slušni skrining. Beograd: Institut za eksperimentalnu fonetiku i patologiju govora; 2007.

12. Kaljača S. Strategija unapređenja procesa zapošljavanja osoba ometenih u mentalnom razvoju. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa Srbije. Vrnjačka Banja, 2007.

30

13. Kapetanović H. i Pecar. Dž. Vodič u rehabilitaciju. I.P. “Svjetlost”. Sarajevo, 2005.

14. Kielhofner G. Conceptual Foundations of Occupational Therapy. F. A. Davis Company. Philadelphia, 1992.

15. Loga S. Tranzicija Bosanskohercegovačkog društva i njene posljedice u sferi zdravstvene zaštite građana. U: Međunarodni simpozijum. Bosna i Hercegovina – 15 godina Dejtonskog mirovnog sporazuma. Knjiga sažetaka. Sarajevo, 2011. p. 58-60

16. Madridska deklaracija. Informativni centar za osobe sa invaliditetom. „Lotos“. Tuzla, 2003.

17. Mesihović-Dinarević S. i Kurtagić S. Registar urođenih anomalija. Sarajevo, 2001.

18. Murphy G. Services for children and adolescents with severe learning difficulties (Mental Retardation). In: Rutter book. Chapter 60, 1992. p.1023-1024.

19. Nikolić Ž. Fizikalna medicina i rehabilitacija posle povreda lokomotornog sistema: opšti deo. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 2004. p. 239-240.

20. Pecar Dž. Rehabilitacija u zajednici u Bosni i Hercegovini. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnimučešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 22-24.

21. Pećanac M. Obrazovanje. Mladi u BiH 2003. Ured rezidentnog koordinatora. Ujedinjene nacije u Bosni i Hercegovini. Sarajevo, 2003.

22. Salčinović M. Zavod Drin, posljedice tradicionalnog načina zbrinjavanja na današnje stanje i smjernice za budući razvoj. Fojnica, 2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. p. 110-113.

23. Savić. K. i sar. Rehabilitacija u pedijatriji. Novi Sad, 1999. 24. Skokić F. Priručnik iz neonatologije i prinatologije. Tuzla, 2005.25. Stojičević Polovina M. Mogućnosti sprečavanja razvoja cerebralne

paralize u djece s oštećenjem centralnog nervnog sistema. 30 godina. Zagreb: Hrvatski savez udruga cerebralne i dječije paralize; 1998.


26. Stucki G. i sar. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. University of Munich. Germany, 2002.

27. Sušić Sijerčić N. Nivo i kvalitet zdravstvene zaštite u Zavodu Bakovići. Fojnica, 2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. p. 45-50.

28. Švraka E. Druga strana života – Poteškoće u učenju djece s cerebralnom paralizom. 2. obnovljeno i dopunjeno izdanje. Sarajevo: DTP; 2007.

29. Švraka E, Manić G, Kudumović M. Značaj kućne fizikalne terapije u promociji zdravlja i prevenciji onesposobljenja. Medicinski žurnal 2011; 17 (1): 62-65.

30. Tomić N, Latinović M, Stevanović Papić Đ. Osvrt na projekat za unapređenje rehabilitacije u zajednici u Republici Srpskoj. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnimučešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 27.

31. Turnbull A, Poston D, Minnes P. i Summers J. Providing Supports and Services that Enhance a Family’s Quality of Life. U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M. editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 561-571

32. Villeneuve M. Edukacioni program okupacione terapije. Plan i skripta programa. Sarajevo: Međunarodni centar za unapređenje rehabilitacije u zajednici. Queens University Kingston, Viša medicinska škola Univerziteta u Sarajevu; 1997.

32


IIOKUPACIONA PERFORMANSA

Model okupacione performanseProces okupacione terapije

Metode procjene

34


1. Model okupacione performanseEmira Švraka

Okupaciona performansa je kompleksan, dinamičan fenomen i ima prostorno i vremensko značenje i oblikuje je transakcija koja se dešava između osobe, okruženja i okupacije u koju se osoba uključuje.

Okupacioni terapeuti imaju viziju okupacione performanse preko tri područja okupacione performanse: brige o sebi (self care), radnih aktivnosti (productivity) i slobodnih aktivnosti (leisure) koje su uslovljene interakcijom mentalnih, fizičkih, socio-kulturoloških i psihičkih komponenti performanse osobe.

Okupaciona performansa je definisana kao dinamično iskustvo osobe koja obavlja smislene aktivnosti i zadatke u okruženju i zahtijeva sposobnost da se uspostavi ravnoteža između okupacije i pogleda na samog sebe i okruženje, što nekada može biti u konfliktu.

23

1. Model okupacione performanse Emira Švraka

Okupaciona performansa je kompleksan, dinamičan fenomen i ima prostorno i vremensko značenje i oblikuje je transakcija koja se dešava između osobe, okruženja i okupacije u koju se osoba uključuje.

Okupacioni terapeuti imaju viziju okupacione performanse preko tri područja okupacione performanse: brige o sebi (self care), radnih aktivnosti (productivity) i slobodnih aktivnosti (leisure) koje su uslovljene interakcijom mentalnih, fizičkih, socio-kulturoloških i psihičkih komponenti performanse osobe.

Okupaciona performansa je definisana kao dinamično iskustvo osobe koja obavlja smislene aktivnosti i zadatke u okruženju i zahtijeva sposobnost da se uspostavi ravnoteža između okupacije i pogleda na samog sebe i okruženje, što nekada može biti u konfliktu.

Okupaciona performansa

osoba

okruženjeokupacije

Slika 2. Okupaciona performansa, rezultat interakcije osobe, okruženja i okupacije

Model okupacione performanse pretpostavlja da su tri glavne komponente (osoba-okruženje-okupacija) u stalnoj interakciji u vremenu i prostoru na načine koji povećavaju i smanjuju njihovo slaganje. Što je veće preklapanje, interakcija se smatra harmoničnijom. Bolja kompatibilnost se predstavlja kao optimalnija okupaciona performansa.

Praksa okupacionih terapeuta je unutar modela koji prihvata uslov da ljudi imaju potrebu za radom. Zanimanja imaju mnogo oblika i uloga od kojih svaka ima suštinski uticaj na kvalitet života. Suština zdrave, funkcionalne osobe je uravnotežena integracija četiri komponente performanse (fizička, mentalna, sociokulturalna i psihička) koja pruža osjećaj blagostanja. Osoba integriše ove komponente angažujući se u socijalnim, kulturološkim i fizičkim aspektima okruženja na koje osoba djeluje i koji djeluju na osobu.

Slika 2. Okupaciona performansa, rezultat interakcije osobe, okruženja i okupacije

Model okupacione performanse pretpostavlja da su tri glavne komponente (osoba-okruženje-okupacija) u stalnoj interakciji u vremenu i prostoru na načine koji povećavaju i smanjuju njihovo slaganje. Što je veće preklapanje, interakcija se smatra harmoničnijom. Bolja kompatibilnost se predstavlja kao optimalnija okupaciona performansa.

36

Praksa okupacionih terapeuta je unutar modela koji prihvata uslov da ljudi imaju potrebu za radom. Zanimanja imaju mnogo oblika i uloga od kojih svaka ima suštinski uticaj na kvalitet života. Suština zdrave, funkcionalne osobe je uravnotežena integracija četiri komponente performanse (fizička, mentalna, sociokulturalna i psihička) koja pruža osjećaj blagostanja. Osoba integriše ove komponente angažujući se u socijalnim, kulturološkim i fizičkim aspektima okruženja na koje osoba djeluje i koji djeluju na osobu.

OsobaModel pretpostavlja da je osoba dinamična, motivisana, u stalnom

razvoju, i u konstantnoj interakciji s okruženjem. Kvaliteti koji definišu pojedinca će uticati na način na koji je osoba u interakciji s okruženjem i kako izvršava svoju okupacionu performansu.

Atributi osobe su podložni promjeni, neke karakteristike bolje odgovaraju na intervenciju od drugih. Na primjer: kulturni korjeni ne mogu biti promijenjeni, međutim kulturni pogledi i praksa mogu biti modifikovani preseljenjem u drugu kulturu ili samo-određenjem.

Osoba je definisana kao jedinstveno biće koje ima više uloga u isto vrijeme. Ove uloge su dinamične, variraju u značaju i trajanju, prema vremenu i kontekstu. Uloge se odnose na očekivanja ili zahtjeve za izvođenjem specifičnih okupacija koje su neophodne da bi se zadržala pozicija u društvu.

Primjer više uloga jedne osobe: majka, supruga, ćerka, sestra, radnik, domaćica, terapeut, itd.

Osobi se pristupa s holističkog stanovišta, kao spoju kvaliteta uma, tijela i duha. Svaka osoba koristi niz vještina, naučenih i urođenih, da bi se uključila u okupacije.


Tabela 1. Hijerarhija performanse uloge, okupacione performanse i komponenti performanse

PERFORMANSA ULOGERadnik, Volonter, Radnik u kućnoj radinosti, Student, Roditelj, Supružnik, Prijatelj

PODRUČJA OKUPACIONE PERFORMANSE1. Aktivnosti dnevnog života, 2. Rad i produktivne aktivnosti 3. Igra i slobodno vrijeme

KOMPONENTE PERFORMANSE OSOBE1. Fizička/Senzomotorna (obim pokreta, snaga, izdržljivost, koordinacija, osjet),2. Mentalna: kognitive, afektivne i voljne (izvršne) funkcije3. Sociokulturološka komponenta4. Psihološka komponenta

Komponente performanse osobe

1. Mentalna obuhvata kognitivne, afektivne i voljne (izvršne) funkcije. Mentalne funkcije osobi daju kapacitet da rezonuju i adaptiraju se. Kroz interakciju s okruženjem i ljudima osobe razvijaju shvatanje sebe.

2. Fizička komponenta obuhvata motoričke i senzorne funkcije. U ovoj komponenti osobe zadovoljavaju potrebu za hranom, sigurnošću, seksom i brigom o sebi. Kroz usavršavanje manuelnih vještina osobe povećavju potencijal učestvovanja u aktivnostima.

3. U sociokulturološkoj komponenti obrasci ponašanja osobe su određeni setom uvjerenja, sistemom vrijednosti, razvojnim stepenom i životnom situacijom. Kroz interakciju sa drugima, osobe su stimulisane da dožive emocije.

4. Kao duhovna bića, osobe su zabrinute prirodom, značenjem života, njegovom namjenom i mjestom u univerzumu.

Okruženje

Model pretpostavlja da okruženje nije statično i da može imati podsticajni ili sputavajući efekat na okupacionu performansu. Okruženjem se smatra kontekst u kome se dešava okupaciona performansa i ono utiče

38

na ponašanje i u isto vrijeme je pod uticajem ponašanja osobe. Okruženje se smatra podložnijim promjeni od osobe.

Okruženje može biti fizičko, socijalno, institucionalno i kulturološko. Svaki od ovih domena se razmatra iz jedinstvene perspektive pojedinca, domaćinstva, susjedstva ili zajednice. Atributi okruženja zavise od pojedinca.1. Fizičko okruženje se sastoji iz prirodnog i izgrađenog okruženja, na

mjestima na kojima pojedinac učestvuje u aktivnostima (kuća, radno mjesto, škola, bolnica, pijace, kafići, banke, gradske ulice, autobusi).

2. Socijalno okruženje uključuje sve osobe koje pojedinac smatra dijelom svog socijalnog i kulturološkog okruženja (porodica, prijatelji, saradnici, nastavnici, kolege i drugi) i odnose između ljudi.

3. Institucionalno okruženje uključuje sve socijalne institucije i ekonomske, zakonodavne i političke komponente prakse.

4. Kulturološko: etničke, rasne, ceremonijalne i rutinske prakse zasnovane na običajima i sistemu vrijednosti određenih grupa (O’Brien P, Dyck I, Caron S, Mortenson P, 2002).

Teško je razlikovati socijalne i kulturološke dimenzije života i zato se u socijalnim naukama koristi termin sociokulturološki da ukaže na njihovo međusobno djelovanje. Na primjer, norme koje ulaze u kulturološko okruženje uključuju normalno ponašanje, heteroseksualnost i mentalno zdravlje.

U intervencijama, focus je na uklanjanju barijera iz okruženja i povećanju podrške u namjeri da se maksimalno poveća okupaciona performansa ili učešće osobe.

Okupacija

Okupacije su skupovi aktivnosti i zadataka u koje se osoba uključuje, da bi zadovoljila unutrašnje potrebe za samoodržanjem, izražavanjem i ispunjenjem.

Model pretpostavlja da okupacije zadovoljavaju unutrašnje potrebe osobe za samo-održanjem, izražavanjem i ispunjenjem u kontekstu ličnih uloga i okoline, uključuju aktivnosti i zadatke radi dostizanja cilja.


Okupacije su kompleksne i neophodne za život. Životno zadovoljstvo nije određeno značajnim događajima koji ostavljaju upečatljive znakove na našem sjećanju (npr. vjenčanja, diplome, promocije itd.), nego više svakodnevnim životnim zadacima ili okupacijama koje prihvatamo zdravo za gotovo sve dok njihovo izvršenje ne postane teško ili neizvjesno.

Namjere okupacije uključuju tri područja okupacione performanse:1. brigu o sebi, 2. produktivnost / radne aktivnosti, i 3. slobodne aktivnosti.

Briga o sebi podrazumjeva okupacije za brigu o samom sebi. Primjeri uključuju njegu, lične odgovornosti, funkcionalnu mobilnost i organizaciju ličnog prostora i vremena.

Produktivnost / radne aktivnosti su okupacije koje doprinose u socijalnom i ekonomskom smislu, ili koje omogućavaju ekonomsko održavanje. Primjeri uključuju igru u djetinjstvu, školske aktivnosti, zaposlenje, stvaranje doma, roditeljstvo i volonterski socijalni rad.

Slobodne aktivnosti su okupacije uživanja. Primjeri uključuju druženje, kreativno istraživanje, aktivnosti na otvorenom prostoru, igre i sportove.

Okupacije se izvode u kontekstu individualnih uloga. Primjer: uloga majke nosi u sebi niz okupacija kao što je hranjenje

djeteta, kupanje bebe, kupovina, finansije domaćinstva itd.

Hijerarhija performanse

Okupacije se mogu podijeliti na zadatke i aktivnosti. Aktivnost je osnovna jedinica zadatka. Definiše se kao pojedinačna

radnja koju osoba obavlja kao dio svakodnevnog okupacionog iskustva (npr. aktivnost pisanja). Aktivnost predstavlja osnovnu komponentu hijerarhije performanse. To je baza za obavljanje procesa i uključuje specifične radnje i dužnosti. Ove radnje se mogu naučiti, uključuju proces “rada” i imaju ograničen opseg.

Zadatak je definisan kao niz smislenih aktivnosti koje pojedinac obavlja (npr. obaveza da se napiše izvještaj o knjizi), a imaju zajedničku

40

namjenu. Zadaci se sastoje od niza sekvenci aktivnosti koje su integrisane u smislenu cjelinu. Zadatak je širi koncept od aktivnosti i njegovo izvođenje zahtjeva unutrašnju ili vanjsku motivaciju.

Okupacija predstavlja svaku vrstu namjenskog ponašanja vezanu za svakodnevni život i nalazi se na vrhu hijerarhije okupacione performanse. Ona je pod uticajem individualnih sposobnosti i faktora okoline. Primjeri

1. Intervencija koja djeluje na okruženje omogućava održavanje ili stvaranje kompatibilnog uklapanja za pojedinca, čime se održava ili povećava njegova okupaciona performansa.

2. Intervencija koja poboljšava sposobnosti pojedinca kada se okupacija ne može promjeniti takođe održava ili povećava okupacionu performansu.

3. Intervencija koja mijenja zahtijeve okupacije kada se osoba ne može promijeniti, omogućava bolju okupacionu performansu.


2. Proces okupacione terapijeEmira Švraka

Proces okupacione terapije se sastoji iz procjene, pripreme za inicijalni pregled, inicijalnog pregleda, specifičnog pregleda, razvoja plana tretmana / intervencija, sprovođenja plana i posmatranja progresa intervencije.

Prije inicijalnog pregleda potrebno je: 1. razumjeti prednosti i nedostatke svakog od oblika pregleda;2. razviti senzibilitet o pitanjima okupacione performanse osoba

s onesposobljenjem;3. razviti konstruktivan odnos prema životu s onesposobljenjem;4. razumjeti ulogu okupacione terapije u promociji zdravlja i

prevenciji onesposobljenja;5. znati koje su pripreme neophodne za analizu informacija o

klijentu;6. razumjeti korist i ograničenja analize informacija o klijentu

prije inicijalnog pregleda i7. razumjeti i koristiti analizu aktivnosti, analizu zadatka i analizu

okupacije.

27

2. Proces okupacione terapije Emira Švraka Proces okupacione terapije se sastoji iz procjene, pripreme za inicijalni pregled,

inicijalnog pregleda, specifi nog pregleda, razvoja plana tretmana / intervencija, sprovo enja plana i posmatranja progresa intervencije.

Prije inicijalnog pregleda potrebno je: 1. razumjeti prednosti i nedostatke svakog od oblika pregleda; 2. razviti senzibilitet o pitanjima okupacione performanse osoba s onesposobljenjem; 3. razviti konstruktivan odnos prema životu s onesposobljenjem; 4. razumjeti ulogu okupacione terapije u promociji zdravlja i prevenciji

onesposobljenja; 5. znati koje su pripreme neophodne za analizu informacija o klijentu; 6. razumjeti korist i ograni enja analize informacija o klijentu prije inicijalnog

pregleda i 7. razumjeti i koristiti analizu aktivnosti, analizu zadatka i analizu okupacije.

A) ULAZ

B) PROCJENADa li klijent ima problem u okupacionoj performansi

DA NE

C) PRIPREME ZA INICIJALNI PREGLED

D) INICIJALNI PREGLED/INTERVJUDa li je klijent odgovaraju i kandidat za OT

DA NEE) SPECIFI AN PREGLED

F) RAZVOJ PLANA TRETMANA

G) SPROVO ENJE PLANA

H) POSMATRANJE PROGRESA INTERVENCIJEDa li klijent i dalje ima probleme u okupacionoj performansi?

DA NEI) REVIZIJAPLANA

J) PONOVNIPREGLED IZLAZ K) UPU IVANJE

Slika 3. Proces okupacione terapije Procjena

Okupacioni terapeuti mogu pružiti usluge: procjene, dati doprinos u uspostavljanju dijagnoze, planiranja, tretmana, savjetovanja, konsultacija, završne evaluacije i uredno vo enje stru ne dokumentacije.

Slika 3. Proces okupacione terapije

42

Procjena Okupacioni terapeuti mogu pružiti usluge: procjene, dati

doprinos u uspostavljanju dijagnoze, planiranja, tretmana, savjetovanja, konsultacija, završne evaluacije i uredno vođenje stručne dokumentacije.

Evaluacija je proces kojim okupacioni terapeut razgraničava ili pruža korisne informacije koje omogućavaju razmišljanje o mogućim odlukama u cilju sastavljanja individualnog plana intervencije (tretmana). Izvodi se kroz posmatranje u realnoj situaciji, razgovor, kao i kroz formalna sredstva – mjerenje i testiranje.

Procjena se vrši u odnosu na funkcionalne sposobnosti ili nesposobnosti osobe, a odnosi se na fizički aspekt ponašanja pacijenta i aspekt međusobnih odnosa. Lični činioci koji se procjenjuju odnose na procjenu sistema organa, kapacitetea, performansi, činioca rizika i ličnih determinanti (vrijednosti, motivacija, interesovanja, vjerovanja…).

Takođe se procjenjuje ostvarivanje navika i ljudskih okupacija kroz funkcionalne sposobnosti, ispoljenih u svom fizičkom, društvenom i kulturnom okruženju:

• u svakodnevnim aktivnostima (lična njega, ishrana, pokretljivost, međuljudski odnosi),

• vezanih za lična interesovanja, školovanje, zanimanje, zabavu i društveno-kulturne aktivnosti,

• na fizičkom, senzornom, intelektualnom planu, na planu odnosa sa drugima i planu ponašanja.

Izvodi se procjena u okviru oblasti okupacione performanse:1. planiranje aktivnosti za svaki dan u sedmici,2. procjena radne funkcionalnosti,3. procjena interpersonalnih odnosa,4. procjena škole,5. procjena svakodnevnih aktivnosti,6. procjena sugestije za zadovoljavanje zdravstvenih potreba.


Prije inicijalnog pregleda potrebno je poznavati metode procjene koji se koriste pri pregledu u OT, kao što su:

1. Kanadski instrumentarij za mjerenje okupacione performanse Canadian Occupational Performance Measure (COPM), 2. okupaciona analiza slučaja, 3. skale procjene i4. klinička opažanja.

Kanadski instrumentarij za mjerenje okupacione performanse COPM – Canadian Occupational Performance Measure

COPM je individualiziran instrumentarij napravljen za okupacione terapeute da bi otkrili promjene koje klijent sam opaža u problemima okupacione performanse u toku određenog vremenskog perioda.

Sastoji se iz identifikacije problema u okviru područja okupacione performanse:

A. Brige o sebi – Self careB. Radnih aktivnosti - ProductivityC. Slobodnih aktivnosti - Leisure

Inicijalni pregled

Tokom inicijalnog pregleda potrebno je: 1. razviti kliničko rezonovanje za prijem klijenta na okupacionu

terapiju,2. razumjeti ulogu interpersonalnih vještina u stvaranju

partnerstva, uključujući, parafraziranje, razmišljanje, reagovanje na izrečene i neizrečene migove, itd,

3. koristiti se vještinama intervjua uključujući: početak, završetak, pauze, itd,

4. razumjeti i demonstrirati vještine u procesu pregleda koje uključuje posmatranje, interpretaciju i vrijednovanje,

5. razumjeti ulogu koju ima okruženje u ocjeni okupacione performanse, uključujući kako ljudsko, tako i ostala okruženja i

6. razviti vještine kritičkog razmišljanja.

44

Specifični pregled Inicijalni pregled će pokazati da li je klijent odgovarajući kandidat za okupacionu terapiju i ako jeste, pristupa se specifičnom pregledu. Potrebno je:

1. biti svijestan raspona standardnih i nestandardnih sredstava koja se koriste u procjeni okupacione performanse (briga o sebi, produktivnost, slobodne aktivnosti) i komponenti performanse (fizičke, mentalne, duhovne, socio-kulturološke).

2. Razumjeti razloge upotrebe potsjetnika, upitnika i sl.3. Razumjeti uticaj okruženja (kako ljudskog, tako i drugih) na

rezultate pregleda.4. Razumjeti kulturološki uticaj na rezultate pregleda.5. Razumjeti proces koji obuhvata skupljanje, organizovanje i

bilježenje podataka s pregleda.6. Koristiti formular Globalne (opšte) ocjene za dokumentovanje

rezultata pregleda.

Planiranje tretmana / intervencijeTretman treba planirati koristeći različite intervencije uključujući:

individualni tretman, grupni tretman, konsultaciju, saradnju, edukaciju i drugo.

Potrebno je poznavati okvire referenci koje se koriste u okupacionoj terapiji, razumjeti i koristiti vještine za interpretaciju rezultata pregleda (kritičko razmišljanje, kliničko rezonovanje, kliničko prosuđivanje), vještine za postavljanje ciljeva (dugoročnih i kratkoročnih) i vještine planiranja programa.

Kao aktivnosti tretmana treba razumjeti i primjeniti okupacije tretmana i razumjeti i koristiti analizu aktivnosti, analizu podataka i analizu okupacije.

Implementacija plana tretmana / intervencijeU toku implementacije plana tretmana potrebno je:1. razumjeti i koristiti strategije za kompenzaciju, kao što

su: korištenje znakova (signala) gradiranje (raspored) i raščlanjivanje aktivnosti;


2. razumjeti i koristiti spektar intervencija uključujući remedijaciju, adaptaciju i tehnologiju;

3. biti svijestan spektra vještina okupacione terapije i tehnika;4. biti svijestan spektra adaptivnih pomagala i tehnologije;5. poznavati pitanja pristupačnosti za osobe s fizičkim i/ili

mentalnim problemima, u kući, na poslu, u školi i zajednici, te razvijati strategije za pomoć klijentima da riješe ove probleme i

6. razumjeti pitanja vezana za završetak tretmana.

Posmatranje progresa tretmana / intervencije Posmatranje progresa intervencije zahtijeva poznavanje svih faktora okupacione performanse i njene evaluacije.

U toku napredovanja intervencije potrebno je vidjeti da li klijent i dalje ima problem okupacione performanse.

Poznavati parametre za ponovni pregled uključujući zadovoljstvo klijenta, zadovoljstvo terapeuta, itd.

Biti u stanju identifikovati potencijalne uzroke nezadovoljavajućih rezultata tretmana, uključujući ponašanje, motivaciju, neprecizan pregled, promjenu situacije, raščlanjivanje aktivnosti tretmana, neodgovarajuće zadatke, itd.

Razumjeti i pisati izvještaje o progresu i poznavati pitanja vezana za završetak pružanja usluga okupacione terapije.

Žurnal – DnevnikŽurnal ili dnevnik je sveska za bilježenje:

• sopstvenih razmišljanja o stečenim iskustvima,• vlastitog opisa i interpretacije događaja• emocija koje su pratile događaj i• značenja onoga što je naučeno.

Dnevnik je dio dokumentacije okupacionog terapeuta koji se bazira na profesionalnoj opservaciji /opažanju i predstavlja dopunu podataka dobijenih drugim metodama procjene.

46

Prezentacija slučaja Ime i prezime: N.N.Dob: 16 godina Pol: muškiZanimanje: učenik drugog razreda srednje školeAdresa: _____________ Telefon: _____________________ Kontakt osoba: roditeljiKućna situacija: Živi sa roditeljima i dva mlađa brataIdentifikacija problema prema osobi koja daje podatke (roditelji): U posljednje vrijeme ne uspijeva da prati nastavu, odbija da radi tjelesni, rijetko izlazi van. Pokazuje verbalnu agresivnost prema nastavnicima. Voli da pliva, ali odbija da ide na bazen. Voli muziku. Ima veći broj slabih ocjena i promjenu ponašanja zbog čega su dobili pismeni prijedlog škole da napusti školu.Zahtjev za okupacionom terapijom: procjena emocionalnog statusa i stepena fizičkih sposobnosti: terapijski program radi poboljšanja emocionalnog i fizičkog funkcionisanja.

Procjena/Assessment: 1. Intervju2. Oblasti okupacione performanse

Briga o sebi – Self care• Nezavisan u oblačenju, kupanju, toaleti. Koristi ortopedska kolica

za duži put, inače hoda otežano, paraparetično, pridržavajući se povremeno za zid.

• Boji se da će ponavljati razred i biti izbačen iz škole.• Boji se ismijavanja drugova na tjelesnom i bazenu.

Radne aktivnosti (Produktivnost) – Productivity • Ima poteškoće u učenju, u savladavanju gradiva, razvijanju

socijalnih relacija sa drugovima u razredu.

Slobodne aktivnosti – Leisure• Sluša muziku.• Ne druži se i ne izlazi van.

3. Komponente okupacione performanceFizičke: obim pokreta kičme, GE, DE; obim ekstremiteta, mišićna

snaga, tonus, refleksi, postura, hod; hiper (hypo) senzitivnost na dodir i pritisak.


Mentalne: kognitivne sposobnosti; vještina prilagođavanja na fizičke promjene i ograničenja; raspoloženje i afekti; karakteristike ličnosti; promjene ponašanja.

Sociokulturološke: odnosi unutar porodice, sa majkom, ocem, braćom; uključenost u zajednicu; prijateljstva.

Psihičke: vizija sebe u budućnosti: koje mogućnosti u životu može imati prema njegovim fizičkim sposobnostima? Koja su njegova vjerovanja koja mu pomažu da se osjeća vrijednim?

4. Drugi izvori informacija5. Zaključci i preporuke

Informacije treba sažeti i pregledati zajedno sa klijentom.Ključni problem ovog šesnaestogodišnjeg mladića je agresivno

verbalno ponašanje zbog svjesnosti fizičkog onesposobljenja i osjećaja beskorisnosti. Doprinoseći faktori su: poteškoće u učenju, nerazumjevanje nastavnika i pedagoga i nerealna očekivanja roditelja.

U ovom slučaju preporuke mogu biti: a) da klijent učestvuje u programu okupacione terapije

usmjerenom i prema poboljšanju fizičkog funkcionisanja i emocionalnih problema koji su posljedica poređenja svojih sposobnosti sa sposobnostima svojih vršnjaka.

b) Klijenta i roditelje usmjeriti na povezivanje sa članovima Udruženja osoba s cerebralnom paralizom, ili osnivanje Udruženja, ako ono ne postoji.

c) Uključiti više braću u aktivnosti programa okupacione terapije za klijenta.

d) Program okupacione terapije biće usmjeren na Rehabilitacioni centar, kuću i na zajednicu da pomogne u prilagođavanju.

48

3. Metode procjeneEnedina Hasanbegović-Anić

Procjenjivanje se može definirati kao proces prikupljanja podataka za rješavanje nekog problema. Glavni cilj procjenjivanja u okupacionoj terapiji je razumijevanje i identifikacija klijentovih problema i potencijala. Na osnovu rezultata procjene okupacioni terapeuti planiraju terapijske intervencije individualno prilagođene potrebama svakog klijenta. Također, okupacioni terapeuti procjenjuju i efekte provedenih terapijskih postupaka. Najvažnije metode prikupljanja podataka u okupacionoj terapiji su intervju, opažanje, testovi i pisana dokumentacija.

Intervju

Intervju je profesionalni razgovor s jasno određenim ciljem između dvije ili više osoba koje imaju različite, ali međusobno povezane uloge (npr. okupacioni terapeut – klijent). Intervju je osnovni i najšire primjenjivan metod prikupljanja podataka u procesu procjene klijenata. Sličan je drugim oblicima razgovora te predstavlja prirodan izvor informacija o klijentu. Intervju može biti usmjeren na bilo koji problem koji je važan za procjenu. Osim u svrhe procjene, intervju predstavlja prikladan kontekst za provođenje različitih terapijskih intervencija. Za usvajanje vještina efikasnog korištenja tehnika intervjuisanja, osim teorijskih znanja, neophodno je da profesionalne osobe prođu kroz proces superviziranog treninga. Verbalna i neverbalna komunikacija tokom intervjua

Komunikacija je proces razmjene verbalnih i neverbalnih poruka, misli i osjećanja koji se nužno javlja kad god postoji interakcija. Da bi intervjui bili maksimalno korisni, i verbalna i neverbalna komunikacija između intervjuera i pacijenta mora biti što jasnija.

Verbalna komunikacija se odnosi na izmjenjivanje poruka govorom, odnosno riječima. Razgovor je najčešći oblik verbalne komunikacije, ali ne i jedini, jer verbalna komunikacija uključuje i pisanu riječ. Temelji se na dvije komunikacijske vještine: govorenje i slušanje. Dobre vještine govorenja vode izbjegavanju nerazumijevanja između intervjuera i klijenata tokom intervjua. Te vještine uključuju:


• prilagođavanje načina govorenja obrazovnim i kulturalnim karakteristikama klijenta,

• postavljanje pitanja na jasan i direktan način,• izbjegavanje stručne terminologije,• traženje povratne informacije od klijenata,• verbaliziranje strpljivosti, brige i prihvaćanja.

Vještine slušanja odnose se na aktivno slušanje i uključuju zainteresovan stav i aktivna nastojanja da razumijemo ono što nam sagovornik želi reći. Osobi pokazujemo da je aktivno slušamo kada na njeno izlaganje reagujemo na način koji pokazuje razumijevanje i potiče daljnje izlaganje. Tehnike aktivnog slušanja pomažu osobi da se što bolje izrazi i potiču razvoj uzajamnog odnosa. Verbalni znakovi aktivnog slušanja uključuju komentare kao što su „razumijem“, tačno“, „jasno“ i slično.

Neverbalna komunikacija odnosi se na način na koji ljudi komuniciraju bez riječi i predstavlja vrijedan izvor podataka tokom intervjua. Izraz lica, položaj tijela, pokreti, gestakulacija i karakteristike govora (npr. ton glasa), su najčešći i vrlo snažni kanali neverbalne komunikacije. Osim uočavanja verbalnog i neverbalnog ponašanja klijenata, intervjuer nastoji uočiti usklađenost verbalne i neverbalne komunikacije. Na primjer, izjava klijenta koji drhtavnim glasom i na rubu plača kaže „Osjećam se dobro“, ima sasvim različito značenje nego ista izjava praćena opuštenim izrazom lica i smiješkom. Važno je da intervjueri usklade svoje verbalno i neverbalno ponašanje. Na primjer, ukoliko intervjuer kaže „Razumijem kako se osjećate“, takva izjava bi trebala biti propraćena, na primjer, blagim klimanjem glave, izgovorena na način koji pokazuje toplinu i brigu, a ne užurbanim premetanjem papira po stolu ili gledanjem na sat.

Strategije intervjuisanja (direktivna i nedirektivna pitanja)

Tokom intervjua profesionalna osoba može koristiti direktivna (zatvorena) pitanja i nedirektivna (otvorena) pitanja. Odabir strategija intervjuisanja zavisi od ciljeva, okolnosti, faze i strukture intervjua. Struktura intervjua se odnosi na stepen u kojem intervjuer utiče na sadržaj i tok razgovora, a intervju može biti strukturiran (sačinjen od direktivnih pitanja), nestrukturiran (sačinjen od nedirektivnih pitaja) i polustrukturiran (sačinjen od kombinacije direktivnih i nedirektivnih pitanja).

50

Direktivna pitanja su pitanja čiji oblik, način formulisanja i sadržaj proizilaze iz brižljivog planiranja, iako se često provodi na licu mjesta. Najčešće počinju sa „Da li...?, „Jeste li...?“ i slično, a svrha im je prikupljanje specifičnih podataka i dodatna provjera činjenica. Zatvorena (direktivna) pitanja ne potiču razgovor, te tokom intervjua koje se sastoji od ovakvih pitanja intervjuer ima aktivnu ulogu. Ukoliko direktivna pitanja prevladavaju tokom intervjua, posebno ako intervjuer i klijent prethodno nisu uspostavili dobar radni savez, klijent može osjetiti nezadovoljstvo jer je onemogućen da govori o stvarima koje su njemu važne. Primjeri direktivnih pitanja su: „Da li spavate više nego većina drugih ljudi?“, „Jeste li u zadnjih šest mjeseci imali nesanicu?“

Nedirektivna pitanja obično počinju s „Kako..?“, „Ko...?“ i slično. Pitanja koja počinju sa „Zašto...?“ treba postavljati s oprezom jer mogu djelovati agresivno i optužujuće. Otvorena pitanja olakšavaju razvijanje dobrog odnosa jer na taj način intervjuer daje do znanja da je spreman slušati klijenta i dozvoliti mu da se slobodno izrazi. Svrha otvorenih pitanja je da potaknu i prodube razgovor, a klijent ima aktivnu ulogu pri čemu ga intervjuer što manje usmjerava na ono o čemu bi trebao govoriti. Primjeri nedirektivnih pitanja su: „Kako ste se tada osjećali?“, „Recite mi nešto više o problemima spavanja koje ste ranije spomenuli?“

Dijelovi (faze) intervjua

Svaki intervju ima svoj početak, sredinu i kraj. Za provođenje svih faza intervjua i što lakšeg prelaza iz jedne faze u drugu, važna su dobro formulisana pitanja i vještine aktivnog slušanja.

Početak inatervjua (prva faza) Način na koji se započinje intervju je veoma važan jer je njegova

glavna svrha uspostaviti odnos sa klijentom. Intervju je najbolje započeti prijateljskim pozdravom i rukovanjem. Kratki razgovor o nekoj neutralnoj temi (npr. o vremenu) može pomoći klijentu da se ugodno osjeća i slobodno govori. Intervju je najbolje provoditi u prostoru koji osigurava privatnost i zaštitu od vanjskih distraktora, kao što su zvonjava telefona, ulazak drugih ljudi u prostoriju i slično, što klijentu daje sigurnost u povjerljivost razgovora i potvrdu da je intervjuer zaintaresovan da ga sluša. Kod intervjua koji se provodi u terapijske svrhe razgovor može započeti izvještajem klijenta o onome što mu se događalo između dva susreta.


Sredina intervjua (druga faza)Srednji dio obično započinje nekim nedirektivnim otvorenim

pitanjem, što olakšava prelaz na glavni cilj intervjua. Ukoliko se radi o prvom susretu intervjuer može pitati klijenta: „Recite mi što vas danas dovodi ovamo?“ Nedirektivna pitanja mogu pomoći klijentima da se lakše upuste u razgovor o nekoj bolnoj ili neugodnoj temi. Intervjuer može nedirektivne tehnike dopunjavati direktivnim pitanjima kako bi dobio specifične podatke o važnim sadržajima. Kod terapijskog intervjua srednji dio namijenjen je primjeni planiraih terapijskih postupaka.

Kraj intervjua (treća faza) Završetak intervjua također omogućava prikupljanje važnih

podataka i unapređivanje odnosa sa klijentom. Intervjuer može najaviti kraj intervjua tako što će reći „Evo, danas smo razgovarali o vrlo važnim stvarima...“ U ovoj fazi intervjuer rezimira i naglašava najvažnije dijelove razgovora kako bi provjerio da li je nešto što je rečeno tokom intervjua bilo krivo ili nedovoljno shvaćeno. Također, intervjuer može pitati klijenta da li je tokom intervjua rekao ili uradio nešto što ga je zasmetalo i tako dobiti povratnu informaciju o klijentovom doživljaju intervjua. Kod terapijskog intervjua završna faza može biti usmjerena na rezimiranje klijentovog napretka. Na kraju, intervju završava pozdravom i planovima za sljedeće susrete.

Opažanje

U okupacionoj terapiji opažanje se koristi za prikupljanje podataka o klijentima koji se ne bi mogli dobiti na neki drugi način. Opažanja ponašanja predstavljaju sastavni dio procjenjivanja (posebno djece), jer omogućavaju prirodnije procjenjivanje ponašanja i pružaju važne podatke iz svakodnevnog života klijenta. Podaci dobiveni opažanjem na značajan način dopunjavaju podatke dobivene intervjuima i drugim metodama procjene jer omogućavaju bolje razumjevanje interakcije između klijenta i njegove okoline. Sistematičnost u prikupljanju podataka opažanjem može varirati od neformalnih izvještaja o ponašanju klijenta tokom intervjua ili boravka u bolnici do vrlo razvijenih sistema opažanja i kvantifikacije ponašanja.

Prije provođenja opažanja, posebno kada je riječ o dobro razvijenim sistemima opažanja, neophodno je detaljno planiranje postupka opažanja. Naime, opažači najprije treba jasno da odrede koja će

52

ponašanja klijenata i u kojem vremenskom periodu biti opažana. Nakon toga, odlučuju da li će odabrano ponašanje sami izazvati ili će čekati da se ono spontano pojavi. I na kraju, potrebno je odabrati načine bilježenja onoga što je opaženo (npr. formulari za pisanje, audio ili video zapisi i sl.) te kodiranja, odnosno kvantifikacije prikupljenih podataka. Opažanja mogu provoditi educirani profesionalci, bilo da su prisutni u situaciji u kojoj se klijent opaža ili da opažaju ponašanje kroz jednosmjerno staklo, ali i osobe iz klijentovog prirodnog okruženja koje su prethodno uvježbane u provođenju ovih postupaka (npr. roditelji, učitelji, medicinske sestre). S obzirom na okruženje opažanja se mogu provoditi u prirodnim i kontrolisanim uslovima.

Opažanja u prirodnim uslovima daju uzorke ponašanja klijenata o njihovom spontanom ponašanju u prirodnoj okolini. Do sada su razvijeni mnogi sistemi opažanja u bolnicama, školama i njihovim domovima, koji omogućavaju prikupljanje relevantnih podataka o klijentima. Međutim, metode opažanja u prirodnim uslovima imaju i svoje nedostatke:

• neekonomične su, odnosno vremenski zahtjevne i skupe, • nisu pogodne za opažanje ponašanja koja se rijetko javljaju. • Na ponašanja koja se opažaju mogu uticati različiti situacijski

faktori koje opažaći nemaju pod kontrolom.

Opažanja u kontrolisanim uslovima osmišljena su kako bi se prevazišla navedena ograničenja opažanja u prirodnim uslovima. Kontrolisana opažanja uključuju organizovanje posebnih okolnosti u kojima se opaža kako klijenti reaguju na planirane, standardizovane podražaje. Jedan od primjera kontrolisanog opažanja su „testovi igranja uloga“ u kojima se od klijenta traži da u nekoj zamišljenoj situaciji glumi svoje tipično ponašanje. Testovi igranja uloga postali su sastavni dio opažanja socijalnih i komunikacijskih vještina djece i odraslih s psihičkim problemima uključujući osobe s hroničnim mentalnim bolestima. Samoopažanje (self monitoring) je postupak kod kojeg klijenti opažaju i bilježe svoje vlastito ponašanje. Metod samoopažanja se, osim za opis klijentovg ponašanja, može koristiti i za procjenu efekata terapijskih intervencija, ali i kao terapijska tehnika jer je dokazano da samoopažanje može mijenjati ponašanje u pozitivnom smjeru.


Literatura

1. Biro M, Butollo W. Klinička psihologija. Katedra za kliničku pwsihologiju Ludwig Maximilians Universitat. Munchen i Futura publikacije, 2002.

2. Canadian Association of Occupational Therapists, 1997.3. Christiansen C. and Baum C. Occupational Therapy Overcoming Human

Performance Deficits. Slack Inc. Str.4, 1991.4. Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. CAOT

1997.5. Havelka M. Zdravstvena psihologija. Naklada Slap, 1998.6. Marković P. i Kecman M. Profesija radni terapeut. Standardi prakse.

Etički kodeks. Društvo radnih terapeuta Srbije 1956-2006. Beograd, 2006.

7. Nietzel M. T, Bernstein D. A, Milich R. Uvod u kliničku psihologiju. Naklada Slap, 2001.

8. O’Brien P, Dyck I, Caron S, Mortenson P. Environmental analysis: Insights from sociological and geographical perspectives. Canadian Journal of Occupational Therapy. ISSN-0008-4174 Volume 69 Issue 4. 2002. p. 229-238

9. Purtillo R. Haddad. Health Professional and Patient Interaction. Pripremila i adaptirala R. Hachey iz “Patient Practitioner Interaction”, C.M. Davis. 1996.

10. Townsend E, Branks Sh, Multari L, Naugle A. Occupational Therapy Guidelines for Client-Centred Practice. The Canadian Association of Occupational Therapists. Toronto, Ontario CANADA. CAOT/L’ACE Publications. 1991.

54


IIIEVALUACIJA KOMPONENTI

PERFORMANSESenzorna integracija

Evaluacija komponenti fizičke performanseEvaluacija komponenti mentalne performanse

56


1. Senzorna integracijaEmira Švraka

Evolucija mozga je proces koji traje 500 miliona godina u smjeru poboljšanja povezanosti među senzornim sistemima. Preko 80 % nervnog sistema uključeno je u obradu i organizaciju senzornog unosa, i tako je mozak prvenstveno aparat za senzornu obradu.

Integracija je vrsta organizacije. Integrisati znači sastaviti ili organizovati različite dijelove u cjelinu. CNS je građen tako da može organizovati nebrojeno mnogo bitova senzornih informacija u cjelinu integrisanog iskustva.

Senzorna integracija je organizacija osjeta za upotrebu. Putem čula dobijamo informacije o fizičkom stanju našeg tijela i okoline koja nas okružuje. O osjetima se može razmišljati kao o hrani za mozak jer osiguravaju energiju i znanje potrebno za upravljanje tijelom i umom.

Senzorna integracija sastavlja cjelinu. Zamislite kako gulite i jedete pomorandžu: osjećate je putem očiju, nosa, usta, preko kože na rukama i prstima, te mišića i zglobova unutar prstiju, šaka, ruku i usta. Da bi mišićne reakcije bile koordinirane i efikasne, aktivnost u mozgu mora biti dobro organizovana.

Senzorna integracija je proces organizacije senzornog unosa da bi mozak stvarao svrhovitu reakciju tijela, te također dobru percepciju, osjećaje i mišljenje. Na taj način se razvrstavaju, raspoređuju i konačno spajaju svi pojedini senzorni unosi u cjelinu funkcionisanja mozga.

Kada je funkcionisanje mozga potpuno uravnoteženo:1. tjelesni pokreti su visokoadaptivni, 2. učenje je lako,3. a dobro ponašanje je prirodan ishod.

Fizička interakcijaRiječ fizički odnosi se na sve što je mjerljivo u smislu mase, energije,

prostora i vremena. Gravitacija, udaljenost, oblik, vibracije, pokret i dodir su fizički. Fizička interakcija je odnos vođen nepromjenjivim fizikalnim zakonima. Dijete koje čita knjigu je i u mentalnom i u fizičkom odnosu s tom knjigom.

58

Adaptivna reakcija Kod adaptivne reakcije savladavamo teškoću i učimo nešto novo.

Formiranje adaptivne reakcije pomaže mozgu da se razvija i organizuje. Igra je sastavljena od adaptivnih reakcija koje ostvaruju senzornu

integraciju. Dijete koje uči organizovati svoju igru bolje će organizovati svoje školske aktivnosti i postati organizovana odrasla osoba.

Senzomotorički razvojPrvih 7 godina života naziva se razdobljem senzomotoričkog

razvoja. Integracija osjeta koja se pojavljuje u pokretima, govoru i igri osnova je kompleksnijoj integraciji osjeta koja je potrebna za čitanje, pisanje i dobro vladanje.

Poremećaj senzorne integracijeNe postoji savršena senzorna integracija, kao što nema osobe

koja uopšte nema senzornu integraciju. Neki ljudi imaju dobru senzornu integraciju, neki prosječnu, a neki slabu. Oko 5-10% djece u Americi u današnje vrijeme ima probleme sa senzornom integracijom koji ih usporavaju u učenju ili uzrokuju probleme u ponašanju.

Rani simptomiNeka se dojenčad s problemom senzorne integracije ne prevrće,

ne puzi, ne sjedi ili stoji u istoj dobi kada to rade druga djeca. Kasnije oni mogu imati problema da nauče vezati pertle na cipelama ili voziti bicikl bez pomoćnih točkova.

Ne mogu se kretati s lakoćom i elegancijom. Nespretno trče. Mogu biti nezgrapna i često padati ili posrtati.

Zaostajanje u razvoju govora je uobičajen problem i ključ za rano otkrivanje. Neka djeca ne mogu dobro čuti iako nemaju problema sa sluhom. Druga djeca znaju što bi željela reći, ali ne mogu upravljati svojim ustima da formuliraju riječi.

Neka djeca ne mogu organizovati kožne osjete. Mogu se razljutiti ili osjetiti nelagodnost kada ih neko dotakne, ili čak kada stoji pokraj njih.

Puno je hiperaktivne djece danas takvo upravo zbog teškoća u senzornoj integraciji.


Ponekad svjetlo ili buka iritiraju ili ometaju dijete; ako pažljivo pogledamo, na licu djeteta možemo zapaziti razdražljivost.

Slika 4. Bazen s lopticama

Problemi u školiTeškoće u senzornoj integraciji teško su breme za svakoga ko ih

nosi. Problem senzorne integraciije koji je u ranom djetinjstvu “sporedan”, može postati glavni hendikep kada dijete krene u školu. Škola takvo dijete stavlja u puno stresnih situacija, jer da bi izvršilo isti zadatak kao i njegovi drugovi ono mora raditi puno više.

Škole griješe kada pokušavaju razviti djetetov vidni ili slušni sistem nezavisno od ostalih čula. Roditelji mogu djelimično ispraviti tu pogrešku dopuštajući djeci da dobiju taktilna, vestibularna i proprioceptivna iskustva.

To što mozak dobro ne organizuje osjete uzrok je što dijete ima teškoće u sticanju i zadržavanju prijatelja.

Bez dobre integracije impulsa teško mu je naučiti kako da zaveže pertle na cipelama, drži olovku, da se prebaci s jednog zadatka na drugi, prepozna znak STOP na putu do škole itd. Dijete se i u sportskim aktivnostima mora takmičiti s djecom koja imaju puno bolje senzomotoričke sposobnosti.

Specijalizacija funkcijaSvaka hemisfera se specijalizira za određenu funkciju. Kod dešnjaka

je lijeva hemisfera bolja u upravljanju finim motoričkim vještinama, kao što je pisanje.

60

Lijeva hemisfera stvara jezik, dok se desna više bavi prostornim odnosima među vidnim i taktilnim osjetima. Kod složenih funkcija moraju biti uključene obje hemisfere i usklađeno djelovati.

Propriocepcija Propriocepcija je senzorna informacija koja je nastala zbog

kontrakcije i istezanja mišića, te savijanja, ispružanja, vučenja i pritiska zglobova. Sloj koji pokriva kost takođe sadrži proprioceptore.

Propriocepcija nam pomaže kod kretanja. Djeca sa slabo organizovanom propriocepcijom obično imaju velikih teškoća uraditi nešto ako to ne mogu i vidjeti.

Motoričko planiranje / PraxisPosturalne reakcije, pokreti programirani od CMN, naučene

motorne vještine ne zahtijevaju puno pažnje i volje, dovoljno je imati na umu opšti cilj. Motoričko planiranje zahtijeva pažnju. Pažnja omogućava mozgu da planira koju će vrstu poruka poslati mišićima i kojim će to biti redoslijedom.

ApraksijaApraksija je nedostatak praksije ili motoričkog planiranja. Kod

djece, poremećaj senzorne integracije koji ometa planiranje i izvođenje nepoznatog zadatka.

Dijete s dispraksijom je sporo i neefikasno u motoričkom planiranju. Ta djeca mogu imati normalnu inteligenciju i mišiće.

Razvojna dispraksijaRazvojna dispraksija je poremećaj mozga koji je u pozadini

organizacije taktilnih, te ponekad vestibularnih i proprioceptivnih osjeta i ometa sposobnost motoričkog planiranja. Riječ “razvojna” upućuje na to da problem počinje rano u djetetovom životu i utiče na njegov život dok ono raste.

Ne možemo vidjeti slabu senzornu integraciju, ali možemo vidjeti slabu motoričku koordinaciju. Zato se dispraksija javlja kao motorički problem, kao što se neka druga vrsta poremećaja senzorne integracije javlja kao problem školskog učenja.


Dijete s dispraksijom ima manje smisla za svoje tijelo i ne zna zašta je sve sposobno. Ono nije svjesno mogućnosti za zabavu. Umjesto da manipulira igračkama i samo stvara mogućnost za zabavu, ono ih jednostavno gura unaokolo ili ih poslaže u redove. Cijevi, tricikli, penjalice i ostale velike igračke mogu za njega imati malo smisla jer je njegova percepcija tijela slabo razvijena.

Percepcija tijelaDijete sa slabo razvijenom percepcijom tijela imaće problema s

oblačenjem i zakopčavanjem dugmadi i patentnih zatvarača. Kako ono može na sebe staviti odjeću kada čak i ne zna kako je njegovo tijelo građeno? Pogotovo je teško zavezati pertle na cipelama.

Učenje u terapijiU terapiji senzorne integracije želimo da dijete koristi što je

moguće više sinapsi sa što manje otpora, pogotovo želimo da koristi sinapse u moždanom stablu, gdje se sastaje puno vrsta osjeta.

Njegova terapija nije učenje specifičnih vještina kao što su čitanje i pisanje; ono uči organizovati svoj mozak tako da on bolje funkcionira. To će ga učiniti sposobnim za učenje čitanja i pisanja i puno drugih stvari.

Terapijske aktivnosti Terapija senzorne integracije ima holistički pristup. Ona uključuje

čitavo tijelo, sva čula i čitav mozak. Terapija senzorne integracije je specijalnost okupacione terapije.

Dvije standardne sprave koje se koriste u terapiji senzorne integracije su skejtbord i jastuk za ljuljanje.

SkejtbordSastoji se od komada drveta montiranog na 4 točkića koji se mogu

slobodno vrtjeti i okretati u svim smjerovima. Glava, gornji dio grudi i noge prelaze rubove daske. Djeca na skejtbord obično legnu potrbušno, u pronopoziciji u kojoj se razvija puno posturalnih i motoričkih reakcija koje prethode stajanju, hodanju i drugim senzomotoričkim aktivnostima odrasle osobe.

62

Terapeut može poticati dijete da se što više vozi na dasci tako da na metar od kosine postavi kartonske kutije u koje će dijete udariti i srušiti ih. Rušenje kutija omogućuje djetetu da se osjeća jako, te mu pruža osjećaj da ima snažan uticaj na okolinu.

Kada je dijete savladalo izazov spuštanja niz kosinu, dajemo mu novi zadatak koji zahtijeva složeniju senzornu integraciju i adaptivne reakcije koje uključuju motoričko planiranje. Terapeut može složiti tunel kroz koji će se dijete provlačiti na skejtbordu, ili iznad njega postavi loptu koju dijete udari svaki put kad prođe kraj nje.

Vestibularni podražaj koji potiče od vožnje skejtbordom pomaže mu da vidi tunel ili loptu u odnosu na svoje vlastito tijelo. Kod zdravog djeteta mozak spaja vestibularne, proprioceptivne i taktilne osjete, tako da dijete može osjećati kako da izvrši zadatak.

Jastuk za ljuljanjeJastuk je dug 2 metra i obima je 1 metar. Ima čvrsto unutrašnje

jezgro, prekriveno mekom, nježnom frotirnom tkaninom. Na svakom kraju jastuka zavezano je uže koje je zakačeno kukama za plafon.

Dijete može zajašiti jastuk i ljuljati se ili ležeći na njemu i držati se rukama i nogama ili raširenih nogu. Ležanje na jastuku i držanje zahtijeva dobar fleksorni obrazac. Fleksorni obrazac posebno zavisi od integracije taktilnih, vestibularnih i proprioceptivnih osjeta.

Dok dijete hvata jastuk, ono prima:1. puno taktilnih podražaja od tkanine,2. puno proprioceptivne stimulacije iz mišića koji se kontrahuju

dok ga drže na jastuku,3. nešto podražaja iz zglobova i4. puno vestibularnih osjeta iz ljuljanja.


Slika 5. Jastuk za ljuljanje

Ljuljanje jastuka može poboljšati motoričko planiranje. Terapeut raspe po madracu, ispod i oko jastuka gumene komadiće koji prestavljaju ribice. Zatim zaljulja dijete koje manerviše s kraja na kraj jastuka, držeći se kako god može dok poseže prema dolje da skupi “ribice”. Taktilni, proprioceptivni i vestibularni podražaji pomažu djetetu da motorički planira. Zabava koja proizlazi iz te aktivnosti angažuje unutrašnji poriv koji je toliko potreban za neuralnu organizaciju.

Pijesak Kopanje pijeska ili zemlje omogućuje puno proprioceptivnog i

taktilnog podražaja. I u bolničkom okruženju postoje stolovi s udubljenim dijelom ispunjenim pijeskom.

Igra skrivača, igra škole ...Igra skrivača je dobar način da se razvije percepcija prostora i

tijela jer dijete traži mjesto koje je dovoljno veliko da sakrije tijelo.Igra škole razvija reakcije ravnoteže i motoričko planiranje.

64

2. Evaluacija komponenti fizičke performanseEmira Švraka

Komponente performanse su: fizička/senzomotorna, mentalna, sociokulturološka i duhovna.

Evaluacija komponenti fizičke performanse (PPC – Physical Performance Component Evaluations) uključuje:

1. neuromuskularno testiranje (npr. mišićna snaga, obim pokreta, tonus mišića) i

2. testiranje motorike (npr. ukupna motorna koordinacija, fina vještina, konstruktivna praksa-praxis, tj. motoričko planiranje).

Područja evaluacije za pacijente s amputacijom DE obuhvataju evaluaciju šest komponenti fizičke performanse: obim pokreta, mišićnu snagu, funkcionalnu sposobnost, hodanje, kardiorespiratorne funkcije i kožu i meko tkivo.Napomena: (Vidjeti XIV poglavlje).

Mjerenje pokretljivosti u zglobovimaMjerenje obima pokreta u zglobovima obavlja se uglomjerom

(goniometrom) raznih veličina. Mjerenje se vrši od tzv. nultog ili neutralnog položaja. Uvijek se mjeri određeni put od neutralnog položaja do maksimalnog ugla pokretljivosti. Prilikom mjerenja određuje se aktivna i pasivna pokretljivost u zglobu.

Mjerenje obima i dužine ekstremitetaOvim mjerenjem se vrši mjerenje mišićne mase, ali i mjerenje

edema, patoloških afekcija zgloba (sinovitis, bursitis i sl.). Obim ekstremiteta se mjeri centimetarskom trakom na tačno udaljenom mjestu od markirane tačke (anatomske formacije) kako bi kod ponovnih mjerenja mogli imati relevantnu vrijednost za kliničku upotrebu. Tako se mjerenje obima na nadlaktici vrši na donjem pripoju m. deltoideusa i nivo mjerenja se odredi od olekranona. Drugi način je da se mjeri najizbočeniji dio m.bicepsa brachii i nivo se odredi mjerenjem od akromiona. Napomena: detaljna mjerenja su predmet kineziologije.


Manuelni mišićni testManuelni mišićni test je subjektivna metoda mjerenja mišićne

snage. Nekada je bilo uobičajeno da svako sljedeće mjerenje vrši isti terapeut, ali se pokazalo da ako više ispitivača uradi test, na osnovu njihovih mjerenja može se naći prosječna vrijednost, a time se test objektivizira. U novije doba manuelni mišićni test poslužio je Američkoj asocijaciji za povrede kičmene moždine da ovaj test upotrijebe za neurološku klasifikaciju povrede kičmene moždine (ASIA kriteriji) koja se u svijetu koristi od 1994. godine. Prema manuelnom mišićnom testu ocjene su od 0 do 5.

Osim manuelnog mišićnog testa za mjerenje snage mišića (sinergista), koristi se dinamometrija za koju je neophodan dinamometar.

Tabela 2. Manuelni mišićni test

Ocjena Mišićna aktivnost

0 Nema mišićne aktivnosti.

1 Pojavljuje se mišićna kontrakcija u tragu, što se može palpirati ili vizuelizirati i pri tome je sačuvano 10% mišićne snage.

2Mišić je sposoban da savlada pun obim pokreta u zglobu kada je

isključena sila zemljine teže (u suspenziji, na kosoj ravni, u vodi) i pri tome je sačuvano 25% mišićne snage.

3 Mišićnom kontrakcijom je moguće savladati pun obim pokreta bez isključenja zemljine teže i sačuvano je 50% mišićne snage.

4 Mišićnom kontrakcijom je moguće savladati pun obim pokreta protiv sile zemljine teže i blagog otpora i pri tome je sačuvano 75% mišićne snage.

5 Mišić može savladati pun obim pokreta uz maksimalni otpor koji manuelno pruža terapeut, i to znači da mišić posjeduje 100% snage.

Prednosti manuelnog mišićnog testa su: • može se raditi i u ustanovi i kod kuće,• ne iziskuje posebnu aparaturu,• jednostavan je za izvođenje,• ne zamara pacijenta,• daje relativno objektivne podatke,• pruža uvid u efekte pravilne kineziterapije ili suprotno,

što omogućava blagovremeno korigovanje terapije.

66

MotorikaMotoriku čine motoričke sposobnosti i motoričke vještineMotoričke sposobnosti su: reagovanje, prilagođavanje,

prestrukturiranje, kombinovanje, ravnoteža, prostorna orjentacija, ritmiziranje itd.

U motoričke vještine spadaju: hodanje, poskakivanje, trčanje, skakanje, hvatanje, bacanje, kombinacija: bacanje-hvatanje itd.

Mjerenje grube motoričke funkcije/Gross Motor Function Measure (GMFM)

GMFM se sastoji od 88 tačaka koje su grupisane u 5 različitih oblasti grubog motoričkog razvoja:

A. ležanje i okretanje, B. sjedenje, C. puzanje i klečanje, D. stajanje,E. hodanje, trčanje i skakanje.Očekuje se da svih 88 tačaka može da izvede 5 godina staro dijete

s normalnim grubim motornim razvojem.Napomena: opširnije vidjeti pod naslovom Testovi za djecu s

cerebralnom paralizom.

Hamet 2 – Test za procjenu sposobnosti prije izbora zanata za mladeU 14-15. godini života adolescenti obično nemaju definitivnu

zamisao o daljim planovima i izboru zanimanja. Ovo posebno važi za učenike s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima. Mnogo puta želja roditelja je pogrešna i subjektivna i ona određuje izbor zanata što rezultira neuspjehom koji negativno utiče na život i odnos prema radu. Na početku je Hamet 2 izrađen samo za specijalne stručne škole, a danas se već mogu testirati učenici svih stručnih ustanova. Primjenjuje se u Mađarskoj i u većem dijelu Istočne Evrope.

Hamet 2 daje realnu sliku o kompetencijama učenika, motoričkim i mentalnim sposobnostima, vještinama. Ispitivanje zahtijeva 2 dana i sastoji se iz 22 zadatka. Ocjenjuju se: usmjerenost, izdržljivost, interesovanje, sposobnost razmišljanja, koncentracija, samostalnost,


preciznost, fina i gruba motorika ruku, samokritika, samokontrola. Zadaci su svrstani u 6 grupa: rutinski zadaci i tempo rada, jednostavna upotreba alata, osjećanje prostora i simetrije, razumjevanje zadataka i praćenje naredbi, složena upotreba alata i tačnost i preciznost mjerenja.

Funkcionalno mjerenje nezavisnosti (FIM)Functional Independence Measure/FIM mjeri funkcionalnu

nezavisnost i funkcionalnu adaptaciju. Osnovni je indikator stepena onesposobljenja i dobar indikator odgovornosti prema pacijentu – njege, ali postoji potreba za daljim ispitivanjem. Prema Kapidžić – Duraković S. (2007) vezu između oštećenja i fizičkog onesposobljenja istraživao je A. Heineman. Rezultati njegovog istraživanja omogućuju kliničarima da planiraju trošak tretmana pod uslovom da se pravilno mjeri onesposobljenje. Potreba za rehabilitacijom i procjena rehabilitacije pacijenata nakom moždanog udara se može ispitati upotrebom FIM-a.

FIM-om se ispituje 18 funkcija, a za svaku od njih su ocjene od 1-7 tako da se ukupni skor može kretati u rasponu od 18-126. FIM se radi timski po prijemu pacijenta, u toku hospitalizacije i pri otpustu pacijenta. Na testu se i vizuelno vide područja gdje je došlo do oporavka pojedinih funkcija.

Napomena: Primjer korištenja FIM-a je u dijelu „Okupaciona terapija klijenata s paraplegijom“

Telerehabilitacija Kao alternativa klasičnoj rehabilitaciji fizičkih i kognitivnih deficita

u sklopu neuroloških bolesti (multipla skleroza, CVI, povrede glave i drugo) danas se nudi telerehabilitacija, liječenje uz pomoć računara. Uz pomoć virtuelne realnosti, odnosno računarske stimulacije stvara se utisak stvarnog trodimenzionalnog okruženja.

Danas se u okviru rehabilitacionih ustanova pravi Virtuelna klinika – Cyber Qlinique. Cyber rehabilitacioni sistem nudi kognitivnu, psihološku i fizičku rehabilitaciju kao jedinstvenu cjelinu. Snaga virtuelene realnosti ili Cyber Care System, proizilazi iz njegove sposobnosti da ponudi fleksibilnost, repetibilnost i kontrolisano kliničko okruženje da pomogne pacijentu da se oporavi i brže ozdravi.

68

Fizikalna telerehabilitacija sprovodi se pomoću računarskih sistema prilagođenih svakom pojedinom bolesniku i usmjerenih na poboljšanje hodanja (ravnoteža, dužina koraka, koračanje dugim koracima, asimetrija i brzina hoda, savladavanje prepreka i trajanje hoda).

U telerehabilitaciji kognitivnih poremećaja terapeut se nalazi u centralizovanom prostoru opremljenom računarom sa softverom specijalizovanim za telerehabilitaciju. Bolesnik se nalazi u svojoj kući. Ovakva rehabilitacija najviše pomaže bolesnicima s kognitivnim i komunikacijskim poremećajima.


3. Evaluacija komponenti mentalne performanseMPCE – Mental Performance Component

Evaluations Enedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka

Procjena mentalnih / kognitivnih funkcijaMentalne ili kognitivne fukcije uključuju svijest, pažnju, percepciju,

pamćenje, govor i jezik, mišljenje, inteligenciju, egzekutivne funkcije i druge aspekte spoznaje koji upravljaju ljudskim ponašanjem. Poremećaji kognitivnih funkcija mogu biti posljedica organskog oštećenja mozga različite etiologije (npr. tumori, traumatske povrede, virusne infekcije, intoksikacije, moždani udar, neurodegenerativne bolesti), i funkcionalnih poremećaja (npr. depresije). Ispoljavaju se u obliku mjerljivih poremećaja na planu ponašanja, različitih aktivnosti, znanja, vještina, intelektualnih kapaciteta, emocija i ličnosti. Ispitivanje kognitivnih funkcija obavlja se u okviru procjene mentalnog statusa i neuropsihološke obrade neuroloških i psihijatrijskih pacijenata.

Procjena mentalnog statusa je prvi korak u procjeni kognitivnih funkcija i provodi se s ciljem ranog otkrivanja kognitivnih disfunkcija, prikupljanja podataka za postavljanje dijagnoze, planiranja tretmana i rehabilitacije, te postavljanja indikacija za druge, potpunije i detaljnije dijagnostičke postupke, ujključujući i neuropsihološku procjenu. Neuropsihološka procjena je usmjerena na ispitivanje uticaja oštećenja mozga na kognitivne funkcije i ličnost; ispitivanje da li odstupanje u kognitivnim funkcijama i promjenama na planu ličnosti ukazuju na oštećenje mozga; te na razlikovanje organskih i funkcionalnih poremećaja. Rezultati neuropsihološke procjene od značaja su za kompletiranje dijagnoze, planiranje tretmana, prognozu oporavka i psihosocijalnog prilagođavanja, praćenje toka oporavka ili progresije bolesti i procjenu efekata tertmana.

Procjena kognitivnih funkcija započinje intervjuom tokom kojeg se prikupljaju potrebni podaci od ispitanika i članova obitelji o početku i toku bolesti, obrazovnom nivou, radnom iskustvu, nivou premorbidnog funkcionisanja, sadašnjem funkcionisanju u svakodnevnim situacijama, slobodnim aktivnostima, emocionalnim problemima, problemima u socijalnim odnosima, promjenama ponašanja, ranijim bolestima,

70

te o neurološkim i psihijatrijskim oboljenjima u obitelji. Važan izvor podataka je opažanje ponašanja ispitanika tokom procjene ili boravka na bolničkom odjeljenju jer pruža uvid u emocionalno stanje, socijalne vještine i kognitivne sposobnosti, a od koristi su i podaci iz medicinske i druge relevantne dokumentacije.

Standardizovani postupci prikupljana podataka uključuju primjenu testova. Postoji veliki broj testova namijenjenih procjeni kognitivnih funkcija, koji se razlikuju prema vrsti i složenosti zadataka, te kriterijumima za ocjenjivanje. Odabir testova zavisi od ciljeva procjene i problemu zbog kojeg je ispitanik upućen na procjenu. Na primjer, kod kratkih screening procedura u procjeni kognitivnih funkcija osoba s demencijama često se koristi test Mini ispitivanje mentalnog statusa (Mini Mental State Examination), koji uključuje neke jednostavne zadatke vremenske i prostorne orijentacije, registraciju tri riječi, kratke zadatke za ispitivanje pažnje, računanja, vizuokonstruktivnih funkcija i govora. Za opsežnije procjene kognitivnog statusa i pojedinih kognitivnih funkcija koriste se neuropsihološke baterije testova (npr. Lurija Nebraska neuropsihološka baterija) ili više različitih testova namijenjenih procjeni različitih kognitivnih funkcija.

Procjena određenih kognitivnih funkcija zavisi od očuvanosti drugih kognitivnih funkcija, te se procjena obavlja prema redoslijedu koji je određen njihovim međusobnim hijerarhijskim odnosom. Procjena neizostavno započinje ispitivanjem stanja svijesti i pažnje, orijentacije u vremenu, prostoru i prema dugim osobama, zatim slijedi ispitivanje jezičkih funkcija, pamćenja, mišljenja i na kraju, egzekutivnih funkcija.

Svijest Svijest obuhvata sve subjektivne psihičke procese pojedinca u

jednom trenutku i omogućava neposrednu spoznaju doživljavanja sebe i spoljašnjeg svijeta. Također, svijest se označava i kao stanje budnosti i prisebnosti, odnosno kapacitet za primanje i reagovanje na spoljašnje i unutrašnje stimuluse. Očuvanost svjesti je preduslov za normalno odvijanje drugih mentalnih funkcija, odnosno psihičko funkcionisanje ličnosti. Također, svijest zavisi od drugih mentalnih funkcija, čiji poremećaj može izazvati poremećaj svijesti. Procjena stanja svijesti je od velikog značaja jer izmjene svijesti otežavaju ili onemogućavaju procjenu i pokazatelj su ozbiljnosti poremećaja koji se ispituje. Poremećaji


svijesti mogu biti posljedica različitih lezija mozga, rjeđe funkcionalnih poremećaja, a razlikuju se kvantitativni i kvalitativni poremećaji.

Kvantitativni poremećaji svijesti su somnolencija, sopor i koma. Somnolencija je najlakši stepen kvantitativnog poremećaja svijesti i manifestuje se kroz pospanost, usporenost, apatiju, nesigurnu orijentaciju u vremenu i prostoru, teškoće održavanja pažnje, te teškoće opažanja i shvatanja. Osim oštećenja mozga, somnolencija može biti izazvana intoksikacijom lijekovima i fizičkom iscrpljenošću. Sopor je teži oblik poremećaja svijesti koji uključuje izrazito smanjenu budnost, oštećenu orijentaciju u vremenu i prostoru, poremećen kontinuitet svijesti, dok se verbalni kontakt otežano ili nikako ne uspostavlja. Ove osobe reaguju na jake bolne draži kada nakratko mogu uspostaviti stanje potpune svijesti. Koma je najteži oblik poremećaja svijesti koji uključuje potpuni prekid kontinuiteta svijesti, očuvane su samo vitalne funkcije.

Kvalitativni poremećaji svijesti uključuju konfuzno-oneroidno stanje, delirij, sumračno stanje, somnambulizam i fugu. Konfuzno-oneroidno stanje karakterizira smetenost, zbunjenost, snižena ili povećana psihomotorna aktivnost, teškoće orijentacije, percepcije, pažnje, pamćenja i rasuđivanja. Osim kod oštećenja mozga, može se javiti i kao oblik akutne reakcije na intenzivan sres. Delirij ili akutno konfuzno stanje manifestuje se kroz potpunu dezorijentaciju, intenzivan strah, psihomotorni nemir, tremor, mioklonične grčeve, poremećaj spavanja, luzije i vidne halucinacije. Najčešći uzroci delirija su intoksikacije, infekcije, poremećaji metabolizma i etilizam. Sumračno stanje uključuje suženje svijesti koje nastaje naglo, jasnim prekidom kontinuiteta normalne svijesti, pri čemu je očuvana predmetna svijest, ali nestaje svijest o vlastitom ja. Osoba može obavljati različite aktivnosti i biti neupadljiva. Ovo stanje se završava naglo, obično terminalnim snom, poslije kojeg postoji potpuna amnezija za period sumračnog stanja. Ovaj poremećaj se često javlja uz epilepsiju, mada može biti i funkcionalan. Somnabulizam ili mjesečarenje manifestuje se određenim oslobađanjem motorike tokom sna. Može se ispoljiti govorm u snu, ustajanjem iz kreveta, tumaranjem po kući, ili čak napuštanjem kuće i lutanjem. Javlja se kao konverzivni simptom, češće kod djece, a može biti i izraz epilepsije. Fuga je stanje sužene svijesti koje se manifestuje nemotivisanim i besciljnim lutanjem. Može biti psihogene i epileptične prirode.

72

Pažnja Pažnja se može definisati kao usmjerenost psihičke i psihomotorne

aktivnosti prema određenim sadržajima. To je funkcija koja omogućava unos bitnih informacija u svijest i istovremeno onemogućava pristup nepotrebnim informacijama. Pažnja ima ograničen kapacitet koji može varirati pod različitim uslovima. Tako, na primjer, stres, različita emocionalna stanja, umor i drugi faktori mogu uticati na kapacitet pažnje. Poremećaj pažnje se često javlja kod lezija mozga, ali i kod različitih psihičkih poremećaja (npr. depresije).

Uspješno obavljanje zadatka zavisi od dvije osobine normalne pažnje: •tenaciteta – sposobnosti da se pažnja zadrži dovoljno dugo i •vigilnosti – sposobnosti da se pažnja, prema potrebi zadatka

dovoljno brzo premješta s jednog predmeta na drugi. Postoje četiri komponente pažnje: 1) selektivna ili fokusirana pažnja ili koncentracija - odnosi se

na kapacitet usmjeravanja na specifičan stimulus u prisustvu ometajućih uticaja drugih stimulusa,

2) održavana pažnja - uključuje sposobnost održavanja pažnje tokom vremena;

3) podijeljena pažnja - odnosi se na sposobnost da se odgovori na više od jednog zadatka ili na višestruke operacije unutar jednog zadatka u određenom trenutku;

4) naizmjenična ili alternirajuća pažnja – odnosi se na sposobnost promjene fokusa, odnosno zadataka koji se obavljaju.

Za ispitivanje pažnje često se koriste različiti oblici testova križanja u kojima ispitanik ima zadatak da prekriži određeno slovo ili simbol u nizu različitih simbola. Nadalje, koriste se i zadaci ponavljanja brojeva. Kod zdravih osoba raspon pažnje uključuje 7±2 elemenata. Za procjenu složenijih oblika pažnje od ispitanika se, na primjer traži da broji unazad ili da serijski oduzima po 3 od 100 (97, 94, ...). Također, mnogi testovi koji su namijenjeni procjeni drugih kognitivnih funkcija (npr, testovi vizuelne percepcije), zahtijevaju pažnju, te se koriste za procjenu ove kognitivne funkcije.Napomena: Pogledati prilog 4.


Menadžment pažnjePažnja (pozornost) znači: biti u stanju slušati i gledati, koncentrisati

se i raditi istovremeno više od jedne stvari. Problemi pažnje

1. Poteškoće pri stimulisanju okruženja,2. rastresenost/rasejanost,3. poteškoće pri vraćanju na temu, ukoliko dođe do prekida,4. nemogućnost istovremenog obavljanja više od jedne radnje,5. sklonost ka skretanju s teme.

Strategije u rješavanju problema pažnje mogu biti višestruke:1. svesti spoljne stimulanse na najmanju moguću mjeru,2. raditi jedan po jedan posao,3. završiti jedan posao prije započinjanja drugog,4. imati dovoljno vremena za odmor,5. izbjegavati prekide (ometanja),6. biti organizovan,7. praviti česte pauze za odmor,8. raditi polako i9. imati nekoga ko bilježi stvari za klijenta.

Orijentacija Orijentacija uključuje sposobnost orijentacije u vremenu, prostoru

i prema drugim osobama. Za ispravnu orijentaciju potrebna je uspješna integracija pažnje, opažanja i pamćenja. Poremećaji orijentacije se javljaju kod organskih psihosindroma, nekih akutnih stanja, kod funkcionalnih psihičkih poremećaja i nekih oblika shizofrenije. U blažim slučajevima osoba daje nepotpune i nesigurne podatke. Poremećaj vremenske orijentacije je jedan od najčešćih znakova kod oštećenja mozga i javlja se kod demencija, delirija, amnezije i intelektualnog onesposobljenja. Kod ovog poremećaja osoba ne zna da kaže koji je dan, mjesec, godišnje doba i godina. Poremećaj orijentacije u prostoru odnosi se na nesposobnost osobe da kaže gdje se nalazi, u kojem gradu, u kojoj zgradi. Kod teških oblika poremećaja osoba ne shvata ni situaciju u kojoj se nalazi. Poremećaj orijentacije prema drugim osobama menifestuje se neprepoznavanjem ili zamjenjivanjem osoba iz okruženja.

74

Procjena orijentacije u vremenu, prostoru i prema drugim ljudima obično uključuje neformalna pitanja, a također postoje i različiti standardizirani testovi. Vremenska orijentacija se najčešće ispituje pitanjima koja se odnose na dan u sedmici, mjesec i godinu. Procjena prostorne orijentacije uključuje pitanja koja se odnose na mjesto na kojem se ispitivanje provodi, grad u kojem se ispitanik nalazi i sl. Postoje različiti testovi za ispitivanje važnih aspekata prostorne orijentacije kao što je procjena udaljenosti, topografske orijentacije, pronalaženje puta itd.

Strategije orijentacijePomoć u rješavanju problema orijentacije može biti višestruka:1. podsjetnik s orijentacijskom informacijom u novčaniku, džepu

ili na zidu,2. natpisi s imenima, znakovi i druge identifikacione informacije,3. kalendar s označenim datumima,4. spoljni podsjetnici od drugih osoba,5. ponavljanje i6. održavanje stalnih rutina za svaki dan u sedmici.

Receptivne funkcije: osjeti i percepcijaReceptivne funkcije se odnose na sposobnost odabira, usvajanja,

klasifikovanja i integrisanja informacija, a uključuju osjete i percepciju. Osjeti su doživljaji koji nastaju djelovanjem podražaja na osjetne receptore smještene u senzornim organima (npr. oči, uši, koža i dr.), te prenosom osjetnih informacija u centralni nervi sistem.

Percepcija je psihički proces kojim se osjetne informacije organizuju i inerpretiraju na smislen način, što omogućava upoznavanje objektivne stvarnosti (npr. kad slušamo muziku, čujemo melodiju kao cjelinu, a ne izdvojene zvukove). Percepcija može biti vizuelna, auditivna, taktilna, mirisna ili za okus. U poremećaje percepcije spadaju iluzije (pogrešna opažanja spoljašnjih objekata), halucinacije (opažanja bez spoljašnjih objekata) i agnozije. Agnozije su poremećaji percepcije uz očuvanu mogućnost doživljavanja pojedinih osjeta, a uzrokovane su disfunkcijom sekundarnih senzornih područja u mozgu.

Vizuelna percepcijaVizuelno opažanje se odvija u kontinuitetu od uočavanja

jednostavnih karakteristika vizuelnih stimulusa (npr. osvjetljenost, ugao,


pokret, dužina, veličina i dr.), do opažanja cjelina, prostornih odnosa i prepoznavanja. U složene vizuoperceptivne procese spadaju složena vizuelna diskriminacija, razlikovanje figure od podloge, vizuelna sinteza, prepoznavanje lica, a srodne su i vizuospacijalne i vizuokonstruktivne funkcije.

Vizuelna agnozija je rijedak poremećaj koji se odnosi na nemogućnost prepoznavanja predmeta putem vida. Može da se ispolji kao aperceptivni poremećaj (nesposobnost opažanja cjeline, već samo nepovezanih dijelova) i kao asocijativni poremećaj (osoba opaža cjelinu, ali je ne može povezati s iskustvom). Prema vrsti vizuelnog materijala vizuelne agnozije se dijele na agnozije predmeta, boja, fizionomija i simultane agnozije.

Agnozija predmeta se odnosi na nemogućnost osobe da prepozna predmete koji vidi uz očuvanu sposobnost taktilnog i auditivnog prepoznavanja i imenovanja predmeta.

Agnozija boja predstavlja nemogućnost ispravnog imenovanja boja i pokazivanja boja koje je imenovao ispitivač.

Agnozija fizionomija ili prozopagnozija se odnosi na nemogućnost prepoznavanja poznatih osoba na osnovu njihovih fizionomija, uključujući i vlastito lice u ogledalu, uprkos očuvanoj sposobnosti uočavanja pojedinih detalja lica.

Simultana agnozija označava nesposobnost shvatanja i interpretacije tematskih slika, uprkos očuvanoj sposobnosti opažanja pojedinačnih dijelova, što je rezultat nemogućnosti istovremenog opažanja dva vizuelna stimulusa.

Vizuokonstruktivni deficiti uključuju konstruktivnu apraksiju koja se odnosi na poremećaj sposobnosti prostorne organizacije elemenata. Vizuospacijalni poremećaji (vizuospacijalna agnozija) odnose se na pogrešno uočavanje spacijalnih (prostornih) aspekata vizuelnog iskustva i uglavnom se javljaju kod oštećenja desne hemisfere. Ovi poremećaji uključuju deficit lokalizacije tačaka u prostoru, deficit u procjeni smjera i udaljenosti, deficit topografske orijentacije (npr. nemogućnost da se opiše raspored namještaja u sobi, put do nekog poznatog mjesta i dr.) i jednostrano prostorno zanemarivanje. Jednostrano zanemarivanje prostora manifestuje se nemogućnošću reagovanja na stimuluse koji se nalaze na suprotnoj strani tijela ili prostora od oštećene moždane hemisfere, uz relativnu očuvanost osnovnih senzornih i motornih

76

funkcija. Osobe s fenomenom zanemarivanja opažaju samo jednu polovinu prostora (obično desnu), što se može uočiti prilikom čitanja pisanja, orijentacije u prostoru i slično. Kod težih oblika ovog poremećaja osoba, na primjer, oblači samo desnu stranu tijela, jede hranu samo s desne strane tanjira i slično.

U procjeni osoba sa sumnjom na agnoziju neophodno je razlikovati teškoće prepoznavanja i imenovanja koje su dio afazije. Potrebno je ispitati prepoznavanje objekata (npr. predmeta, geometrijskih oblika, boja, lica, riječi i sl.), ujednačenost opažanja objekata kroz različite modalitete (npr. vizuelni i taktilni), percepciju lika i pozadine, topografsku orijentaciju, vizuelno pamćenje objekata i slično. Agnozije se ispituju testovima koji uključuju crtanje, slaganje, imenovanje i pamćenje vizuelnih sadržaja, te testovima sa skrivenim, nepotpunim ili preklopljenim crtežima i drugo. Na primjer, agnozija boja i lica ispituje se pokazivanjem serije boja i serije fotografija poznatih lica koje osoba treba da prepozna i imenuje. Jednostrano prostorno zanemarivanje se može ispitivati testom bisekcije linija, u kojem ispitanik ima zadatak da označi sredinu 20 horizontalnih linija različite dužine i položaja, a ovaj deficit se može ispoljiti i na drugim testovima.

U rehabilitaciji osoba s ovim poremećajem dobre rezultate daju postupci/strategije kao što su preusmjeravanje većine aktivnosti u ipsilateralnu stranu prostora, uvođenje novih stimulusa u kontralateralnu polovinu prostora, zamračivanje ipsilateralnog oka, te farmakoterapija primjenom agonista.

Auditivna percepcijaAuditivna percepcija se odnosi na prepoznavanje auditivnih

sitimulusa, što podrazumijeva očuvan sluh. Kod opažanja zvukova, razlikuje se opažanje neverbalnih i verbalnih stimulusa.

Auditivna agnozija je nemogućnost prepoznavanja zvučnih stimulusa (zvukova i glasova), uz audiometrijski potvrđenu očuvanost sluha. Auditivna agnozija za riječi ili čista gluhoća za riječi, odnosi se na nemogućnost razumijevanja govora, uz uredno prepoznavanje negovornih zvukova i relativnu očuvanost govora, čitanja i pisanja. Auditivna agnozija za negovorne zvukove je veoma rijedak poremećaj koji se manifestuje nemogućnošću prepoznavanja negovornih zvukova. Aperceptivna auditivna agnozija za zvukove povezana je s lezijama desne hemisfere i uključuje greške auditivnog tipa, dok asocijativna


auditivna agnozija za zvukove uključuje greške semantičkog tipa i javlja se kod lezija lijeve hemisfere. Senzorna (receptivna) amuzija odnosi se nesposobnost opažanja različitih karakteristika melodija (npr. boja i visina tona, harmonija, jačina, ritam i sl.). Procjena osoba s auditivnom agnozijom uključuje audiometriju, provjeru sposobnosti lokalizacije zvuka u prostoru, ispitivanje verbalnih funkcija i govora, percepcije negovornih zvukova, taktilne i vizuelne percepcije i auditivne nepažnje.

Taktilna percepcijaTaktilna agnozija ili astereognozija se odnosi na nesposobnost

prepoznavanja predmeta putem dodira i javlja se kod oštećenja parijetalnih lobusa. Može da zahvati aperceptivni i asocijativni nivo, a dijeli se na kortikalne taktilne poremećaje i čistu taktilnu agnoziju. Kortikalni taktilni poremećaji se odnose na smetnje taktilne diskriminacije (npr. osjetljivost na pritisak, opažanje položaja i sl.), što odgovara aperceptivnoj agnoziji. Ovi poremećaji uključuju amorfognoziju (neprepoznavanje veličine i oblika) i ahilognoziju (neprepoznavanje težine, gustine, teksture i temperature). Čista taktilna agnozija odgovara asocijativnoj agnoziji i može da bude ograničena na jednu šaku, češće lijevu. Kod većine osoba s taktilnom agnozijom postoji i deficit taktilnog motornog pretraživanja koje je neophodno u taktilnom prepoznavanju.

Poremećaji tjelesne sheme često se povezuju s lezijama parijetalnih lobusa. Radi se o poremećajima kompleksih funkcija koji uključuju somatosenzorne percepcije, ali i različite druge funkcije. Slika tijela ili tjelesna shema može se definisati kao dinamička mentalna predstava o topografskim, prostornim i funkcionalnim karakteristikama vlastitog tijela i tijela drugih osoba. Autotopagnozija predstavlja nemogućnost pokazivanja ili imenovanja dijelova tijela na sebi, drugoj osobi ili na crtežu ljudske figure. Asomatognozija se odnosi na poricanje bolesnika da je oduzeta strana tijela njegova. Anosognozija je poremećaj kod kojeg osoba nije svjesna bolesti ili je krivo tumači, odnosno poriče. Bolesnik može poricati da je oduzeta strana tijela njegova, ali može poricati i druge poremećaje, na primjer, psihijatrijske simptome ili kognitivne deficite, što se često viđa kod osoba s demencijama. Osobe sa simptomima jednostranog zanemarivanja prostora mogu ispoljavati zanemarivanje jedne polovine tijela. Kod ovog poremećaja osoba je pri oblačenju, češljanju, umivanju i brijanju usmjerena samo na jednu stranu tijela, uz očuvano opšte znanje o topografiji tijela, odnosno sposobnost

78

pokazivanja, imenovanja i kategorisanja pojedinih dijelova tijela. Poremećaj orijentacije desno-lijevo uključuje nemogućnost razlikovanja lijevog i desnog bilo na vlastitom tijelu, na osobi nasuprot ili na modelu. Agnozija prstiju (agnozija za prste) odnosi se na gubitak sposobnosti prepoznavanja prstiju. Može se javiti u izolovano ili kao dio Gerstmanovog sindroma, koji pored agnozije prstiju uključuje i dezorijentaciju lijevo-desno, akalkuliju (poremećaj računanja) i agrafiju (poremećaj pisanja).

Procjena osoba s taktilnom agnozijom treba biti usmjerena na taktilne funkcije, orijentaciju lijevo desno, lokalizaciju prstiju i druge aspekte ponašanja. Procjena orijentacije lijevo desno može biti izvedena neverbalnim zadacima (npr. zadacima imitacije) i verbalnim zadacima (npr. uputa ispitaniku da pokaže desnom rukom svoje lijevo uho). Ispitivanje lokalizacije prstiju uključuje imenovanje prstiju, pokazivanje prstiju na zahtjev i lokaliziranje prstiju poslije taktilne stimulacije.

Strategije koje mogu pomoći osobama s taktilnom agnozijom uključuju povećanje svijesti o tijelu, upotrebu višestrukih oblika senzorne stimulacije, te korištenje verbalnih i opipljivih pokazatelja za lijevo i desno.

Okupaciona terapija osoba s poremećajem percepcije

Percepcija (opažanje) se realizuje kroz svijest o tjelesnoj šemi, relacijama u prostoru, vizuelnom razlikovanju i percepciji dubine. Percepcija je i sposobnost razlikovanja predmeta, topografske orjentacije, vizuelnog pretraživanja, jednostranog zanemarivanja i konstruktivne praksije. Pomoć u rješavanju problema percepcije je višestruka i realizuje se u svim segmentima percepcije.

1. Tjelesna šema Tjelesna šema podrazumjeva svijest o dijelovima tijela i položaju

tijela u prostoru i shvatanje koncepta lijeve i desne strane. Mogući problemi su:

• poteškoće identifikacije dijelova tijela,• poteškoće pri odjevanju,• poteškoće pri slijeđenju uputstava i instrukcija koje uključuju

lijevo i desno.Evaluacija tjelesne šeme vrši se pomoću funkcionalne opservacije

i postavljanja pitanja, testa ruke – stopala i Benton-ovog testa orijentacije lijevo/desno.


Strategije za tjelesnu shemu podrazumjevaju: povećanje svijesti o tijelu koristeći višestruke oblike senzorne stimulacije, korištenje verbalnih i opipljivih pokazatelja iz okruženja za lijevo i desno.

2. Relacije u prostoruRelacije u prostoru podrazumjevaju svijest i shvatanje o položaju

osobe u odnosu na predmete u okruženju. Mogući problemi su:• poteškoće s prebacivanjem,• poteškoće pri kretanju u gužvi i okruženju s mnoštvom

pometnji,• opis stvari koje izgledaju kao da nisu uredu,• poteškoće pri kopiranju ili crtanju oblika i predmeta.Za evaluaciju odnosa u prostoru koristi se funkcionalna

opservacija i postavljanje pitanja, crtanje ili kopiranje zadataka – sat, osoba, oblici, Benton-ov trodimenzionalni test praksije i Hooper-ov vizuelni test organizacije.

Strategije za relacije u prostoru• Različiti crteži i konstruktivne aktivnosti.• Održavati okruženje organizovanim i nenatrpanim.• Koristiti višestruke naznake ako se prave objekti – pisane,

dijagrame, verbalne modele.• Koristiti jednostavna pomagala i alate.• Prakticirati funkcionalne aktivnosti.3. Vizuelno razlikovanjeVizuelno razlikovanje se ogleda u identifikaciji oblika, veličine i

boje predmeta u okruženju. Mogući problemi su:• poteškoće pri nalaženju predmeta,• poteškoće pri uklapanju predmeta.Za evaluaciju vizuelnog razlikovanja koristi se funkcionalna

opservacija i postavljanje pitanja, jednostavno povezivanje ili identifikacija zadataka i Bentonov test razlikovanja oblika.

Strategije za vizuelno razlikovanje• Izvoditi aktivnosti o poznatim sklopovima.• Održavati okruženje organizovanim i nenatrpanim.• Držati predmete za ličnu higijenu po redu kojim se koriste.

80

• Stavljati stvari koje se koriste zajedno na isto mjesto.• Slagati garderobu po boji ili vrsti.

4. Percepcija dubine Percepcija dubine jeste ocjenjivanje dubine i razdaljine između predmeta i tijela. Mogući problemi su:

• sudaranje s drugim ljudima ili stvarima,• poteškoće pri podizanju, tj. spuštanju stvari,• poteškoće pri prebacivanju,• poteškoće pri upravljanju kolicima ili hodalicom,• poteškoće pri voženju ili parkiranju automobila.

Za evaluaciju percepcije dubine koristi se funkcionalna opservacija i postavljanje pitanja.

Strategije za percepciju dubine: korištenje jakog kontrasta boja u okruženju, obilježavanje promjene dubine kontrastom boja ili teksturom, prikladno osvjetljenje radnog prostora.

5. Razlikovanje predmetaRazlikovanje predmeta se ostvaruje kroz sposobnost razlikovanja

prednjeg plana i razaznavanja predmeta od pozadine. Mogući problemi su:• poteškoće pri nalaženju predmeta u pretrpanim prostorima,• poteškoće pri razlikovanju predmeta iste boje koji su jedan na

drugom ili jedan do drugog.Strategije za razlikovanje predmeta: korištenje jakog kontrasta boja u okruženju, prikladno osvjetljenje radnog prostora, rad u poznatim uslovima.

6. Topografska orijentacijaTopografska orijentacija je sposobnost nalaženja puta od jednog

do drugog mjesta. Mogući problemi su poteškoće pri nalaženju puta od jednog mjesta do drugog, bilo hodajući, bilo vozeći se.

Topografska orijentacija se evaluira pomoću funkcionalne opservacije, postavljanja pitanja i crtanja mape s poznatim mjestima.

Strategije za topografsku orijentaciju: korištenje pisane instrukcije, korištenje prednosti orjentira, usmeno ponavljnje pravca puta, korištenje mape, prakticiranje iste rute.


7. Vizuelno skeniranje (pretraživanje)Vizuelno skeniranje je sistematično i organizovano pretraživanje

okruženja, uz obraćanje pažnje na sve dijelove zadatka, predmeta ili okruženja. Mogući problemi su:

• poteškoće pri nalaženju stvari,• poteškoće pri identifikaciji stvari u okruženju,• često previđanje informacije.Vizuelno skeniranje se evaluira pomoću funkcionalne opservacije

i postavljanja pitanja, otkazivanja zadataka i praćenja linije.

Strategije za vizuelno skeniranjePotrebno je naučiti osobu tehnike skeniranja (pregledanja) tokom

aktivnosti vizuelnog skeniranja, kao što su otkazivanje zadataka, traženja riječi, nalaženja objekata u okruženju.

Pokušati naučiti osobu strategije skeniranja tokom funkcionalnih aktivnosti.

8. Jednostrana nepažnja ili zanemarivanjeJednostrano zanemarivanje je izostanak reakcije ili orijentacije

prema stvarima na jednoj strani tijela ili u prostoru – suprotno od strane na kojoj je povreda mozga. Obično je to lijeva strana. Neposvećivanje jednake pažnje objema stranama tijela i okruženju. Mogući problemi su:

• ne izgleda kao da je svjestan/na jedne strane tijela,• manje spontano korištenje ekstremiteta na oštećenoj strani

tijela,• zanemaruje brigu o jednoj strani tijela,• ne izgleda svjestan/na okruženja s jedne strane u prostoru,• nije u stanju locirati predmete na jednoj strani,• može čitati samo pola strane knjige,• dešava se da se sudara sa stvarima oštećenom stranom tijela,• ima poteškoće pri praćenju konverzacije ako se osoba nalazi

na oštećenoj strani tijela. Evaluacija jednostrane nepažnje i zanemarivanja se realizuje pomoću funkcionalne opservacije i postavljanja pitanja, otkazivanja zadataka, diobe linije, crtanja ili kopiranja zadataka.

82

Strategije za jednostranu nepažnju/zanemarivanjePotrebno je povećati svijest o zanemarenoj strani tijela koristeći

višestruke oblike senzorne stimulacije. Pri tome treba održavati okruženje organizovanim i smanjiti stimulaciju, pogotovo na neoštećenoj strani tijela.

• Skeniranje aktivnosti s papirom i olovkom ili kompjuterske aktivnosti.

• Naučiti osobu strategije skeniranja.• Koristiti vizuelne orjentire iz okruženja.• Koristiti vizuelne pokazatelje ili naznake.• Povećati svijest o problemu.

Govor i praksijaEkspresivne funkcije uključuju govor i praksiju i namjenjene su

komunikaciji i djelovanju. Govor je sistem simbola organizovan prema gramatičkim pravilima koji služi za razmjenu informacija, odnosno međusobnu komunikaciju. Govor je neraskidivo povezan s mišljenjem i njihov razvoj teče paralelno. Afazija je stečeni poremećaj ili gubitak govora koji nastaje kao posljedica oštećenja mozga različite etiologije. Pogađa usmeni govor, čitanje i pisanje, kako na ekspresivnom planu, tako i na planu razumijevanja. Često se koristi i izraz disfazija, koji označava djelimičan gubitak govora.

Razvojna disfazija označava poremećaj u razvoju govora ili potpunu nesposobnost govora kod djece koji je uzrokovan oštećenjima ili abnormalnostima struktura mozga koje kontrolišu govor. Poremećaj čitanja i razumijevanja pročitanog naziva se aleksija, a poremećaj pisanja agrafija. Razvojni poremećaji čitanja i pisanja kod djece označavaju se kao razvojna disleksija i disgrafija, a dijagnostikuju se kad su djetetove sposobnosti čitanja, odnosno pisanja ispod očekivanih za dob, inteligenciju i obrazovni novo, uz očuvane senzorne funkcije. Postoji više vrsta i podvrsta afazija, koje se klasifikuju na različite načine, od kojih će ovdje biti prikazane samo neke najznačajnije.

Brokina afazija naziva se još i motorna ili ekspresivna afazija, a manifestuje se oštećenjem verbalnog izražavanja, uz očuvan unutarnji govor i relativno očuvano razumijevanje govora. Javlja se kod oštećenja Brokinog područja u stražnjem dijelu frontalnog režnja dominantne


hemisfere. Brokinu afaziju karakteriše oskudan, nefluentan i loše aritukulisan govor u vidu kratkih, nedovršenih i agramatičnih rečenica koje sarže jednu do dvije riječi (tzv. „telegrafski stil“). Ponavljanje riječi i imenovanje je slabo. Čitanje na glas i pisanje je oštećeno, dok sposobnost čitanja u sebi može biti očuvana. Poremećaj je često praćen i desnostranom hemiparezom. U najtežim slučajevima osoba ne može ništa spontano govoriti. Depresija je čest pratilac Brokine afazije, vjerovatno zbog uvida osobe u vlastitu nesposobnost.

Wernickeova afazija poznata je i po nazivima senzorna, akustična ili receptivna afazija. Povezana je s lezijama u gornjem temporalnom režnju dominantne hemisfere. Spontani govor je fluentan i obilan, uz česte parafazije, odnosno zamjenu riječi sličnih po zvuku ili značenju. Kod nekih osoba s ovim poremećajem u govoru su prisutni i neologizmi. U slučaju česte pojave parafazija i neologizama, sadržaj govora može biti potpuno nerazumljiv, te se naziva „žargon afazija“. Razumijevanje usmenog govora, ponavljanje i pokazivanje imenovanih predmeta, te čitanje i pisanje su oštećeni. Osobe s ovim poremećajem imaju smanjen uvid u svoje teškoće, te depresivnost nije značajnije izražena, iako su osjetljivi na prigovore okoline zbog nerazumljivog govora.

Anomična afazija se manifestuje teškoćama u imenovanju i pronalaženju riječi, te se još naziva i nominalna ili amnestička afazija. Govor karakteriše flunetnost, s malo ili nimalo parafazija, dobro razumijevanje i ponavaljanje govora. Osobe s ovim poremećajem koriste opise za izraze kojih se ne mogu sjetiti, a kada im se ponudi potrebna riječ, prepoznaju je. Anomička afazija nastaje usljed difuznog oštećenja mozga ili predstavlja zajednički završni ili prolazni stadij u toku oporavka od drugih, težih afazija.

Procjena govornih i jezičkih funkcija uključuje verbalnu fluentnost, parafazije, gramatičke greške, sposobnost razumijevanja, ponavljanja i imanovanja, te čitanja i pisanja.

• Rehabilitacija osoba s afazijama zahtijeva multidisciplinarni pristup, a ishod tretmana zavisi od etiologije i lokalizacije moždang oštećenja, te preostalih govornih i kognitivnih sposobnosti. Za pacijente s afazijom koja je ekspresivne prirode okupacioni terapeuti se služe komunikacijskim tablama i za testiranje i za terapiju.

84

Slika 6. i 7. Komunikacijske table

Praksija je složena psihomotorna aktivnost usmjerena ka određenom cilju i uključuje svrsishodne pokrete i vještine, kao što su fizičke geste, pokreti, facijalna ekspresija, crtanje i pisanje. Apraksija je poremećaj izvođenja naučenih, voljnih, svrsishodnih pokreta i vještina zbog oštećenja mozga, uprkos adekvatnoj mišićnoj inervaciji, senzomotornoj koordinaciji kompleksinih pokreta izvedenih bez svjesne namjere i očuvanim razumijevanjem elemenata i ciljeva željene aktivnosti. Prema nekim podjelama apraksije se dijele na glavne oblike apraksija (ideomotorička i ideatorna apraksija i apraksija za oblačenje), unilateralne i segmentalne apraksije (melokinetička, bukofacijalna i unilateralna apraksija ekstremiteta), te apraksiju hoda i pokreta cijelog tijela. Ovdje će biti prikazani samo glavni oblici apraksija. Kod ideomotoričke apraksije osoba ima očuvan konceptualni plan motorne aktivnosti, odnosno može zamisliti šta treba napraviti, ali zbog poremećaja pojedinih kretnji ne može to izvršiti. Ideatorna apraksija je poremećaj slijeda pokreta, uz očuvane pojedinačne elemente, što rezultira poremećajem izvođenja kompleksnih kretnji, a moguće su i perseveracije. Osobe s ovim poremećajem mogu uspješno oponašati neke kraće i jednostavnije kretnje. Apraksija za oblačenje je nemogućnost osobe da se samostalno pravilno obuče zbog poremećene sheme vlastitog tijela i vizospacijalnih deficita.

Ideomotorna apraksija se ispituje zadacima u kojima, na primjer ispitivač nakon usmenog naloga „zavrtite novčić“, pokaže ispitaniku motornu aktivnost zahtjevajući da je imitira. Najčešće korišten zadatak za ispitivanje ideatorne apraksije uključuje uputu „savijte list papira, stavite ga u kovertu i zalijepite marku“.


Menadžment konstruktivne praksijeProblemi konstruktivne praksije mogu biti u povezivanju i

planiranju zadataka, npr. u odijevanju, postavljanju stola, otvaranju konzerve, problemi pri završetku praktičnog rada ili slobodnih aktivnosti. Evaluacija konstruktivne praksije

1. Funkcionalne opservacije i postavljanja pitanja2. Konstruktivne aktivnosti3. Crtanja ili kopiranja zadatka4. Benton-ov trodimenzionalni test praksijeStrategije za konstruktivnu praksiju1. Različiti crteži i konstruktivne aktivnosti.2. Održavati okruženje organizovanim i nenatrpanim.3. Koristiti višestruke naznake ako konstruišete objekte: pisane,

dijagrame, verbalne modele.4. Koristiti jednostavna pomagala i alate.5. Praktikovati funkcionalne aktivnosti.

Mišljenje Mišljenje je najsloženiji vid ljudske aktivnosti i obuhvata različite procese kao što su računanje, zaključivanje, rezonovanje i prosuđivanje, apstrakcija, stvaranje pojmova, generalizacija, organizacija i planiranje, rješavanje problema. Uključuje intelektualne sposobnosti i specifična znanja koja pomažu u rješavanju problema, te motivaciju osobe da riješi problem. Funkcije cijelog mozga su uključene u procese mišljenja, a lezije različitih dijelova mozga rezultiraju poremećajem nekog aspekta mišljenja. Lezije frontalnih lobusa povezane su s poremećajima konceptualizacije, organizacije i planiranja. Lezije lijevog temporalnog režnja mogu uzrokovati teškoće u rješavanju problema zbog nemogućnosti zadržavanja informacija o zadatku, dok oštećenja lijevog parijeto-okcipitalnog područja rezultiraju poremećajem izvođenja logičko gramatičkih i numeričkih operacija. Također, oštećenje mozga često rezultira mentalnom deterioracijom, odnosno opadanjem intelektualnih sposobnosti koje je veće od prirodnog gubitka, što je najviše izraženo kod demencija. Testovi za ispitivanje mišljenja najčešće ispituju logično mišljenje, formiranje pojmova i apstrakciju. U psihijatriji se koristi klasifikacija poremećaja mišljenja na formalne i sadržajne. Formalni

86

poremećaji uključuju opširno, ubrzano, usporeno, inkoherentno, disocirano mišljenje, blok misli, perseveraciju, verbigeraciju, rasulo misli. Sadržajni poremećaji mišljenja uključuju precjenjene misli, prisilne misli i sumanute ideje.

Pamćenje Pamćenje je sposobnost registrovanja, zadržavanja i korištenja

informacija stečenih iskustvom ili aktivnim učenjem. Prema vremenu zadržavanja razlikuju se tri faze procesa pamćenja: senzorno, kratkoročno i dugoročno pamćenje.

Senzorno pamćenje uključuje primanje informacija iz naših čula, koje se zadržavaju samo kratko vrijeme (nekoliko milisekundi ili sekundi), ali dovoljno dugo da niz percepcija djeluje psihološki kontinuirano. Dijeli se na vidno senzorno (ikoničko) pamćenje i slušno senzorno (ehoičko) pamćenje.

Neke informacije iz senzornog pamćenja se brišu, dok druge nastavljaju procesiranje i stižu u kratkoročno pamćenje gdje se mogu zadržati nekoliko sekundi nakon nestanka tragova podražaja. Ako nam neka informacija treba samo na kratko vrijeme, onda je zadržavamo ponavljanjem u nepromijenjenom obliku dok je potrebna, (npr. kad zapisujemo novi telefonski broj), nakon čega se ona gubi. Ukoliko nam informacija treba na duži rok, nastojimo je kodirati u oblik koji omogućava njeno pohranjivanje i kasnije pronalaženje. Kratkoročno pamćenje je ograničenog kapaciteta i iznosi 7±2 elemenata.

Dugoročno pamćenje je vrsta pamćenja koja je u stanju relativno trajno pohraniti upamćene podatke. Senzorno i kratkoročno pamćenje mogu preći u dugoročno pamćenje pod uslovom stalnog ponavljanja informacija. Postoji više podjela dugoročnog pamćenja. Prema jednoj od podjela razlikuju se eksplicitno (deklarativno) i implicitno (nedeklarativno) dugoročno pamćenje. Eksplicitno pamćenje se odnosi na znanje, odnosno one uskladištene informacije koje su dostupne svjesnom prizivanju u obliku riječi, vizuelnih predstava ili događaja. Eksplcitno pamćenje se dijeli na epizodičko ili autobiografsko pamćenje koje obuhvata sjećanja na događaje koje je osoba doživjela ili koji su se dogodili u njenoj blizini (npr. sadržaj jutarnjih vijesti) i semantičko pamćenje koje se odnosi na opće znanje i činjenice (npr. da sisari rađaju žive mlade). Implicitno pamćenje uključuje znanje o tome kako se nešto


radi ili izvodi i dolazi do izražaja kad prethodno iskustvo poboljšava uradak na nekim zadacima koji ne zahtijevaju namjerno dosjećanje. Obuhvata vještine i navike, odnosno proceduralno pamćenje (npr. upravljanje automobilom), udešavanje (engl. priming, tj. povećana sposobnost prepoznavanja stimulusa kao rezultat njihove prethodne prezentacije), jednostavno klasično uvjetovanje i neasocijativno učenje.

Poremećaji pamćenja mogu biti kvantitaivni (amnezije) i kvalitativni (konfabulacije, patološka lažljivost, naknadno izvrnuto sjećanje). Pamćenje je vrlo često oštećeno kod osoba s neurološkim oboljenjima. Najčešći uzroci trajnog organskog oštećenja pamćenja su hronična zloupotreba alkohola, povrede glave, operacije temporalnog lobusa, encefalitis, cerebro-vaskularni poremećaji, tumori i degenerativni poremećaji. Međutim, oslabljeno pamćenje nije uvijek posljedica oštećenja mozga, jer je to funkcija koja je pod velikim uticajem, pažnje, umora, motivacije, tjelesnih bolesti, stresa, anksioznosti, depresije i drugih emocionalnih poremećaja.

Poremećaji koji uključuju gubitak pamćenja nazivaju se amnezije. Kod amnezija su značajno oštećeni epizodičko i semantičko pamćenje, dok proceduralno pamćenje (npr. oblačenje, hod, uzimanje hrane i sl.) ostaje donekle očuvano jer se oslanja na automatske procese i ne zahtijeva napor da se nešto zapamti. Amnezija može biti anterogradna i retrogradna. Anterogradna amnezija se odnosi na poremećaj sposobnosti zapamćivanja događaja nakon oštećenja mozga, dok je dosjećanje informacije iz dugoročnog pamćenja prije pojave amnezije očuvano. Uzrokovana je oštećenjem hipokampusa. Kod ovih osoba dominira vremenska i prostorna dezorijentacija i visoka zavisnost od drugih ljudi u svakodnevnim životnim situacijama. Na primjer, osoba ne može da zapamti koji je datum, ne pamti imena ljudi koje je upoznala u tom periodu, šta se dešavalo u njenoj okolini itd. Retrogradna amnezija je gubitak pamćenja za događaje koji su prethodili oštećenju mozga, a uzrokovana je oštećenjem diencefalona. Retrogradna amnezija može da bude ograničena na određeni vremenski period od nekoliko minuta do nekoliko godina, s očuvanim sjećanjima koja su stečena prije te vremenske granice. U drugom slučaju retrogradna amnezija može obuhvatiti sadržaje iz cijele prošlosti, pri čemu je izraženija za događaje koji su vremenski bliži njenom nastanku, dok su stariji događaji više očuvani. Također, retrogradna amnezija može podjednako zahvatiti sve vremenske periode iz života osobe. Postoje i psihogeno uslovljene amnezije koje

88

se javljaju kao rekacija na neke jake stresove, kod kojih osoba ispoljava nemogućnost prisjećanja pojedinih emocionalno nabijenih događaja uz očuvanu sposobnost prisjećanja drugih događaja.

Procjena funkcije pamćenja obuhvata ispitivanje verbalnog i vizuelnog kratkoročnog i dugoročnog pamćenja. Zadaci za procjenu pamćenja uključuju na primjer, ponavljanje niza brojeva, prepričavanje priče, reprodukciju likova (neposredno i odgođeno), učenje liste riječi i ponavljanje nakon interferencije itd, dok se pamćenje događaja iz perioda prije nastanka bolesti obavlja pitanjima koja se odnose na poznate osobe, lične podatke i sl.

Menadžment pamćenja Pamćenje je sposobnost da se sjetimo stvari koje vidimo i čujemo.

To je sposobnost da se sjetimo događaja iz prošlosti i da ne zaboravimo uraditi stvari u budućnosti. Pamćenje je i sposobnost učenja novih informacija.

Problemi pamćenja mogu biti višestruki:1. lako gubljenje stvari,2. osoba se lako izgubi,3. gubljenje toka konverzacije,4. osoba ne može upamtiti informaciju dobijenu od drugih,5. lako zaboravljanje imena ili lica,6. zaboravljanje važnih sastanaka ili obaveza,7. zaboravljanje o stvarima koje treba raditi u budućnosti,8. nemogućnost sjećanja da li je nešto urađeno ili nije.9. Treba više vremena da nauči nove stvari, jednako pamti greške

kao i ispravne reakcije.Evaluacija pamćenja

1. Funkcionalni intervju ili opservacija2. Test vizuelne slike3. Test vizuelnog predmeta4. Test sposobnosti memorisanja

Strategije pamćenjaMetode okupacione terapije u rehabilitaciji osoba s poremećajem

pamćenja obuhvataju razne postupke:


• uvijek držati stvari na istom mjestu,• biti organizovan,• koristiti mapu ili pisana uputstva.• Uvijek nositi svesku, notes ili dnevni planer i zapisivati stvari.• Tražiti od drugih da ponavljaju informacije ili ih sumiraju u

pisanoj formi.• Imati listu stvari koje treba uraditi i bilježiti urađeno.• Koristiti ceduljice koje podsjećaju o stvarima koje treba uraditi.• Važne informacije držati zajedno.• Koristiti kalendar za sastanke i datume.• Izbjegavati ometanja (prekide).• Imati raspored i planirati unaprijed.• Razviti i pridržavati se rutine.• Koristiti strategije pamćenja kao što je ponavljanje,

vizuelizacija, organizovanje, mnemotehnike.

Egzekutivne funkciijeEgzekutivne ili izvršne funkcije se odnose na sposobnosti koje

omogućavaju osobi da uspješno započne i završi neko samostalno i svrsishodno ponašanje. Uključuju sposobnosti samoregulacije, fleksibilnosi, inhibicije, planiranja i organizacije ponašanja. Oštećenje egzekutivnih funkcija pogađa sve aspekte ponašanja, što dovodi do značajnog oštećenja psihološkog, socijalnog i radnog funkcioniranja, bez obzira koliko su dobro očuvane druge kognitivne funkcije. Osoba nije u stanju brinuti za sebe, samostalno obavljati korisne poslove i održavati socijalne odnose, te praktično zavisi od brige drugih. S druge strane, osoba s očuvanim egzekutivnim funkcijama koja je doživjela oštećenja nekih kognitivnih sposobnosti, može i dalje biti nezavisna i donekle produktivna. Najizrazitija oštećenja egzekutivnih funkcija povezana su s lezijama frontalnih lobusa. Osobe s poremećajem egzekutivnih funkcija manifestuju smanjenu sposobnost samokontrole, emocionalnu nestabilnost, zaravnjen afekat, iritabilnost, impulsivnost, nemarnost u ponašanju, fizičku zapuštenost, zanemarivanje lične higijene, mentalnu rigidnost, teškoće planiranja, započinjanja i sprovođenja aktivnosti, te deficit motivacije.

90

S obzirom da ne postoje testovi koji obuhvataju sve komponente egzekutivnih funkcija, procjena se zasniva na opažanju ponašanja tokom ispitivanja i podacima od osoba koje su bliske sa ispitanikom, te na pažljivoj analizi ponašanja i rezultatima dobivenim na drugim testovima.

Menadžment izvršnih funkcijaKomponente izvršne funkcije su: uspostvaljanje ciljeva, planiranje,

obavljanje planiranog, održavanje aktivnosti, efeknost u radu, završavanje aktivnosti.

Primjer deficita u ovoj oblasti može biti pacijent koji sam neće započeti ni jednu radnju, ali može veoma dobro reagovati na započetu od drugog iniciranu rutinsku radnju.

Problemi izvršnih funkcija• Mnogo ideja i stvari koje ne znaju započeti.• Ne završavanje onoga što je započeto.• Pokušaji obavljanja mnogo stvari odjednom.• Doživljaj neorganizovanosti.• Problem organizacije i veoma jednostavnih dnevnih aktivnosti.• Osjećaj savladanosti svakodnevnim aktivnostima.• Pravljenje greški, a da i ne znaju da ih prave.• Pravljenje greški zbog prebrzog rada.• Drugi opisuju ovakvu osobu kao impulsivnu osobu.• Govore stvari a onda se kaju.• Problemi s ispravljanjem grešaka.• Poteškoće s rješavanjem problema i donošenjem odluka.• Postavljanje ciljeve koje ne mogu ostvariti.

Strategije za izvršnu funkciju• Odrediti prioritete i napraviti listu.• Križati urađeno.• Ne započinjati novu aktivnost prije nego što je završena stara.• Planiranje, organizovanje i zapisivanje aktivnosti i događaja.• Otvorenost za povratnu informaciju od drugih (tražiti je).• Raditi polagano i pažljivo.• Izbjegavati premorenost.


Emocije i ličnostVećina osoba s oštećenjem mozga ispoljava promjene u emocijama

i ličnosti, što može biti direktna posljedica oštećenja mozga ili reakcija na traumu, gubitak funkcionalnosti i promjenu načina života. Ove promjene, zavisno od lokalizacije lezije mogu uključivati: emocionalnu otupjelost; dezinhibiranost; smanjenu ili pojačanu anksioznost; smanjenu socijalnu osjetljivost ili preosjetljivost u interpersonalnim odnosima; depresiju, psihotične reakcije, opsesivno-kompulzivne karakteristike, iritabilnost, agresivnost, nemir, nisku toleranciju na frustracije, apatiju i emocionalnu labilnost. Vrsta i opseg promjena u emocijama i ličnosti zavise od interakcije više faktora koji uključuju: opseg i lokalizaciju lezije, aktuelnu životnu situaciju, socijalnu podršku, premorbidne osobine ličnosti i ranije uspostavljene obrasce suočavanja sa stresom. Kod blažih oštećenja mozga emocionalne promjene su po pravilu reaktivne prirode, dok su kod težih oštećenja promjene u emocijama i ličnosti izraženije i najčešće predstavljaju direktnu posljedicu oštećenja mozga.

92

Literatura

1. Ayres A. Jean. Dijete i senzorna integracija. NAKLADA SLAP. Jastrbarsko, 2002.

2. Biro M, Butollo W. Klinička psihologija. Katedra za Kliničku psihologiju Ludwig Maximilians Universität, München i Futura publikacije, 2002.

3. Desimirović V. Medicinska psihologija sa osnovama psihopatologije. II izdanje. IP „Nauka“, Beograd, 1997.

4. Galić S. Neuropsihologijska procjena. Naklada Slap, 2002.5. Jović S, Vulović D. Trening kognitivnih funkcija kod pacijenata s

multiplom sklerozom. Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 107-108.

6. Kaličanin P, Ercegovac D.V. Psihijatrija. Dijagnostika. Medicinski fakulteta u Beogradu. Kramer print, 2001.

7. Kapidžić-Duraković S. Funkcionalna testiranja u neurorehabilitaciji. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 105-108.

8. Koso-Drljević M. Neuropsihološka procjena kognitivnih funkcija kod osoba sa subarahnoidalnom hemoragijom. Doktorska disertacija. Filozofski fakultet u Sarajevu, 2009.

9. Krajger-Guzina A. Psihijatrija za defektologe. Naučna knjiga. Beograd, 1995.

10. Lunn S. C. BscOT(C). Okupacioni terapeut, 1997.11. Miller I. Hamet 2, test za procjenjivanje sposobnosti pre izbora

zanata kod mladih ljudi. U: Transformacija sistema socijalne zaštite: perspective i realitet. Zbornik radova sa okruglog stola sa međunarodnim učešćem u organizaciji: Doma za decu i omladinu ometenu u razvoju Veternik, Društva defektologa Vojvodine i Sekcije somatopeda Vojvodine. Veternik, 2008. p. 13-21

12. Mthiowetz V. American Journal of Occupational Therapy, 1993.13. Ocić G. Klinička neuropsihologija. Zavod za udžbenike i nastavna

sredstva Beograd, 1998.14. Pavlović D. M. Dijagnostički testovi u neuropsihologiji. Grafos Beograd,

2003.


IVINTERVENCIJE U OKUPACIONOJ

TERAPIJI Osnovni elementi intervencije

Okupacioni terapeut, član tima za pristupačno stanovanje

94


1. Osnovni elementi intervencijeEmira Švraka

Intervencija u okupacionoj terapiji je proces posredovanja da se izazove funkcionalna promjena u okupacionoj performansi korištenjem ciljanih aktivnosti. Na to utiče klijentov razvojni stadijum, stanje uma, sadašnje i očekivano zdravstveno stanje, mjesto i vrijeme, okolina i resursi koji su na raspolaganju.

Intervencija je samo jedan stepen procesa u okupacionoj terapiji i ne treba je posmatrati izolovano od procjene, planiranja i izvršenja programa, praćenja i evaluacije programa. Zajedno predstavljaju dio strukture za model prakse.

Tretman u okupacionoj terapiji se sprovodi stavljanjem u situacije i funkcionalni trening i to:

• korištenjem svakodnevnih aktivnosti, profesionalnih i školskih aktivnosti, aktivnosti iz društvenog života,

• korištenjem igre, umjetničkih aktivnosti, aktivnosti istraživanja,• kroz istraživanje, osmišljavanje i sprovođenje prilagođavanja

sredine (stambene i radne) otklanjanjem arhitektonskih barijera i prilagođavanjem tehnologije obavljanja poslova, kao i prilagođavanjem funkcionalnih pomagala,

• kroz istraživanje, osmišljavanje i izradu privremenih, protektivnih i korektivnih pomagala koja su neophodna pri osposobljavanju.

Adaptacija kao osnova intervencijeAdaptacija je proces koji izaziva prilagođavanje ili promjenu

pojedinca da postigne preživljavanje i potencijalnu funkciju. Posmatra se kao centralni, ujedinjujući koncept u klijentcentričnoj praksi okupacione terapije. Adaptacija se bazira na profesionalnim filozofskim pretpostavkama da je nezavisnost bolja od zavisnosti, unutrašnja kontrola je bolja od spoljne i pojedinci imaju pravo da traže svrsishodno postojanje i ispunjenje potencijala kroz ciljanu intervenciju. Adaptacija zahtijeva analiziranje, gradiranje i mjenjanje aktivnosti. Analiza aktivnosti i adaptacija podrazumjeva:

1. znanje o aktivnosti koje treba analizirati i2. posmatranje aktivnosti u okviru okupacione uloge pojedinca.

96

Aktivnost u intervencijiAktivnost je stimulans za sve komponente okupacione

performanse i značenje kojim su briga o sebi, radne i slobodne aktivnosti razvijene ili uvećane. Fizičke, mentalne, socio-kulturne i duhovne aspekte aktivnosti treba evaluirati kao dio selekcije procesa.

Aktivnosti se sastoje od mnogih vještina koje, za potrebe analize, mogu biti podijeljene na:

1. fizičke,2. kognitivne,3. psihološke i4. interpersonalne.

U cilju razumjevanja efekata koje će aktivnosti imati na klijenta, okupacioni terapeut treba doprijeti do ovih oblasti vještina, i do u detalje promatrati svaku od njih. Analiza aktivnosti je proces ispitivanja aktivnosti da bi se odredile njene komponente.

Analiziranje aktivnosti omogućava terapeutu da:1. ustanovi potrebe koje aktivnost iziskuje od klijenta, dakle,

raspon vještina potrebnih za performansu,2. procjeni koje potrebe aktivnost može zadovoljiti,3. odredi mjeru u kojoj to može uticati na pojavu neželjenog

ponašanja,4. odredi da li je aktivnost u okviru mogućnosti klijenta ili nije,5. otkrije vještine koje će određena aktivnost razviti kod klijenta.

Ovo mogu biti specifične vještine, kao što je provlačenje konca kroz ušicu igle, ili uopštenije, primjenjive vještine, kao što je održavanje ravnoteže na jednoj nozi;

6. obezbijedi bazu za adaptiranje i gradiranje aktivnosti da bi se postigli određeni ciljevi;

7. sintetizuje nove aktivnosti da bi ostvario određene ciljeve. Elementi različitih aktivnosti mogu biti kombinovani da bi se stvorila nova aktivnost koja najbolje zadovoljava potrebe klijenta.


Prilagođavanje aktivnostiAktivnosti se mogu prilagoditi da odgovaraju potrebama,

sposobnostima i interesovanjima klijenta. Dva instrumenta koja terapeut može koristiti da bi prilagodio aktivnost su:

1. gradiranje i2. nizanje.Gradiranje aktivnosti znači postepeno povećavanje zahtijeva koji

se postavljaju pred klijenta mijenjanjem elemenata aktivnosti u malim dodacima.

Nizanje aktivnosti znači nalaženje i dizajniranje niza povezanih aktivnosti koje će povećati zahtijeve postavljene pred klijenta uporedo s poboljšanjem njegove performanse.

Osnovni elementi intervencije – Fundamental Elements of InterventionOsnovni elementi intervencije su:

1. duhovnost2. motivacija3. terapeutski odnos4. proces podučavanja i učenja i5. etika.

Duhovnost – Spirituality Veza između duha i zdravlja je bila mnogo poznatija umovima

starih vremena nego našim. Hramovi su bili više nego centri za obožavanje i rituale, bili su “centri liječenja”.

Terapeut treba da razumije i prihvati šta je u centru klijentovog bića (duha) da bi razvio terapijski odnos, ispitao motivaciju i na kraju, uveo klijenta u terapijske aktivnosti. Treba početi pitanjem: “Kakav je smisao Vašeg života?”

Motivacija – Motivation Motivacija je dinamička unutrašnja snaga koja navodi osobu da se

ponaša u smislu svrhe i pravca u životu. Motivacija se ne stiče jednom za uvijek. Zahtijevaće stalne procjene i prilagođavanje između nade i stvarnosti.

98

U svakodnevnom životu ljudi su angažovani aktivnostima posla, odmora i društvene interakcije zbog pružanja osnovnih zadovoljenja potrebnih za mentalno zdravlje: samopoštovanje, prihvatanje u grupu, odgovarajuća senzorna stimulacija, društveni odnosi, mogućnost donošenja odluka i prihvatanja odgovornosti.

Važno je razlikovati slabu motivaciju od demencije i depresije bilo da je reaktivna ili endogena.

Terapeutski odnos – The therapeutic relationshipTerapeutski odnos je više nego poslovni odnos. On je ličan i

terapijski, iako nije društveni i intimni. Treba uzeti u razmatranje četiri faktora:

1. protagonistu (glavna ličnost),2. temelje (foundations),3. proces i4. zamke (pitfalls).

Temelji – FoundationsTerapeutski odnosi zavise od sljedećih elemenata:1. konstruktivne zavisnosti od klijenta bazirane na priznavanju

potrebe za pomoć,2. povjerenja klijenta prema okupacionom terapeutu,3. povjerenja okupacionog terapeuta u klijentove lične resurse i4. saradnje kroz dobru komunikaciju i prihvatanja odgovornosti.

Proces – Process Postoje tri faze u terapeutskom odnosu: početna, radna i završna.1. Početna faza je orjentaciona i učesnici se uzajamno upoznaju.2. Radna faza je obilježena uključivanjem terapeuta koji kreira

očekivanja.3. Za završnu fazu potrebna je priprema u vidu razgovora o

završetku i postepenog povlačenja.

Zamke – Pitfalls Klijent može nenamjerno da izbjegne pominjanje važnih činjenica za razvoj odnosa i intervencije, i terapeut može da reaguje ljutnjom.


Terapeutski odnos se primjenjuje na grupu isto kao i na pojedinca. Izazov je u tome da da se svaki učesnik osjeća kao pojedinac.

Proces podučavanja-učenja / Teaching learning processPodučavanje klijenta kako da se steknu vještine za život u

zajednici sa drugim ljudima. Proces podučavanja – učenja podrazumjeva instruiranje primjerima ili iskustvom, promjenu ponašanja i blizak odnos između nastavnika i učenika.

Proces podučavanja i učenja predstavlja specifičan tip odnosa između terapeuta i klijenta. Uloga terapeuta je da stimuliše klijentovo učenje u procesu adaptacije. Učenje može da uključi vještine riješavanja razvojnih problema, postizanja novih tehnika za funkcionisanje ili postizanja novog odnosa prema sebi. Terapeut stimuliše radoznalost, otvorenost i preuzimanje rizika da omogući klijentu da prihvati i pokuša nove ideje i metode.

Specifični ciljevi intervencijeSpecifični ciljevi intervencije su:1. rekonstrukcija funkcije,2. održavanje funkcije,3. razvoj funkcije i4. spriječavanje disfunkcije.

Rekonstrukcija funkcijeProces se koristi da pomaže klijentima da povrate, ponovo nauče

ili ponovo adaptiraju svoju funkcionalnu performansu do maksimalnog nivoa kompetentnosti.

Rekonstruktivne tehnike intervencija se obično preduzimaju u akutnom i aktivnom rehabilitacionom kontekstu.Primjeri

Klijenti s posttraumatskim onesposobljenjima, inicijalni stadiji procesa bolesti, akutni neurološki, ortopedska i psihijatrijska stanja, pojačanja hroničnih nepravilnosti kao npr. artritisa.Održavanje funkcije

Održavanje funkcije podrazumjeva podržavanje preostalih kapaciteta pojedinca, tako da okupaciona performansa u svim oblastima

100

može da se podržava na jednom realističnom nivou. To nije liječenje, već održavanje pokušaja zaštite i podrške postojećih vještina. Održavanje je namijenjeno klijentima kod kojih rekonstrukcija nije moguća.

Davanje usluga može biti direktno ili indirektno.Razvoj funkcije

Cilj unutar razvoja funkcije je da svaki novi dobitak omogući pojedincu dalji funkcionalni napredak u nizu. To je intervencija koja se fokusira na učenju novih vještina.

Klijenti s kojima se radi u ovim programima najčešće uče ili razvijaju vještine i sposobnosti koje bi odgovarale njihovim starosnim nivoima i njihovim društvenim ulogama.Spriječavanje disfunkcije

U većini strategija/ciljeva intervencija koje se koriste (rekonstrukcija, održavanje, razvoj) takođe postoji element spriječavanja kao jedna od osnovnih komponenti. Spriječavanje disfunkcije je obično podijeljeno u tri kategorije:

1. primarna, 2. sekundarna 3. tercijarna.Spriječavanje zahtijeva niz usluga, radeći direktno sa klijentom i

ljudskim okruženjem. Principi spriječavanja uključuju shvatanje da je: • prevencija stav,• prevencija je za i od svakoga i• prevencija je jednostavna i ne treba biti skupa.

Određivanje ciljevaCiljevi su zadaci koje će klijent postići kroz okupacionu terapiju.

Oni definišu vještine koje treba naučiti, i nivo performanse koji će biti prihvatljiv.

Ciljevi moraju biti u okviru klijentovih mogućnosti. Klijent i terapeut mogu lako vidjeti kakav je napredak postignut mjerenjem rezultata terapije nasuprot ciljevima koji su postavljeni.

Ciljevi mogu biti kratkoročni i dugoročni.


Kratkoročni ciljeviKratkoročni ciljevi su mali koraci na putu ostvarenja ciljeva

okupacione performanse. Oni se mogu odnositi na komponente ciljeva performanse.Primjeri: Povećati snagu ruke da bi poboljšali transfer iz kolica na sjedalo u kadi, razviti strategije pamćenja, ili popraviti vještine samo-posmatranja da bi se omogućilo učestvovanje u društvenim aktivnostima.

Dugoročni ciljeviDugoročni ciljevi su sveukupni ciljevi intervencije i mogu biti

opisani kao ciljevi okupacione performanse. Primjeri: samostalno kupanje, povratak na posao, pridružiti se

grupnoj aktivnosti u zajednici.

Tretman senzorne disfunkcijeSenzorni deficit nije limitiran samo na ruku i gornje ekstremitete.

Senzorni gubici u trupu i donjim ekstremitetima doprinose lošoj posturi i problemima hoda koji se često javljaju kod ovakvih pacijenata. Tretman senzorne disfunkcije može biti:

1. kompenzatorni i2. remedijacija / reedukacija.

Kompenzacija Kompenzatorni tretman podrazumjeva:• korištenje manje afektirane ruke za izvršavanje svakodnevnih

zadataka,• korištenje posmatranja pokreta i položaja dijelova tijela,

testiranje temperature manje afektiranom rukom,• korištenje adaptivnih pomagala (kao što je daska za rezanje

jednom rukom) da bi se spriječilo korištenje afektirane ruke pa samim tim i njeno povređivanje.

RemedijacijaSenzorna reedukacija sastoji se iz nekoliko sesija. Ono što je

najvažnije u cjelokupnom procesu je da sesije ne vodi terapeut nego pacijent, a terapeut aktivno učestvuje u cijelom procesu, diskutujući o onom što pacijent osjeća ili ne osjeća.

102

Druga bitna stvar je da sve ono što radimo prvo uradimo na zdravoj ruci, a zatim na onoj pogođenoj moždanim udarom.

Okvir sesija je prilagođen i vodi se prema uobičajenom neurološkom pregledu neurologa ili fizijatra. Pregled obuhvata: senzibilitet na dodir, bol i temperaturu, osjećaj za položaj ruke i pasivni pokret (propriocepcija), osjećaj za vibraciju, diskriminacija lako/teško, oblici, veličina i slično.

Diskriminacija tkaninom• Koristiti dijelove raznih tkanina.• Izabrati jedan materijal i lagano trljati na jednom mjestu.

Izabrati drugi materijal i trljati na istom mjestu. Pacijent prati i opisuje da li se tekstili razlikuju, po čemu, opisuju izradu i teksturu materijala.

• Pacijent zatvori oči i ponovi vježbu.• Otvoriti oči i provjeriti tačnost.• Ponoviti niz 5 puta, preći na drugo područje i vremenom

gradirati materijale.

Slika 8. Diskriminacija tkaninom Slika 9. Prepoznavanje velikih predmeta

Prepoznavanje velikih predmeta• Koristiti predmete svakidašnje upotrebe, različitih veličina,

oblika i materijala. Odabrati jedan predmet i tražiti od pacijenta da manipuliše u ruci s njim, otvorenih očiju, opisuje ga, oblik, material, težinu.

• Zatvori oči ponovi sa svim predmetima.


• Predmeti se mogu staviti i u neku torbu ili kutiju i tražiti od pacijenta da zatvorenih očiju vadi jedan po jedan, prepoznaje i opisuje ih.

• Mijenjati i gradirati više predmeta.

Prepoznavanje malih predmeta• Koristiti male predmete iz svakodnevnog života.• Pratiti isti protokol naveden kod velikih predmeta.• Staviti nekoliko malih predmeta pacijentu u džep i tražiti da ih

raspozna i opiše.

Slika 10. i 11. Prepoznavanje malih predmeta

Strategije intervencije fizičkog okruženjaModifikacije okruženja u kojem živi mogu biti korisne za povećanje

samostalnosti klijenta i njenog/njegovog funkcionalnog kapaciteta. Opcije intervencije u fizičkom okruženju mogu biti podijeljene u tri grupe:

1. preuređenje okruženja u kojem živi,2. dodatne stvari u okruženju i3. strukturalna modifikacija okoline.

Preuređenje okruženja Intervencija preuređenja okruženja u kojem živi je brza i jeftina.

Primjeri: Premještanje namještaja, prebacivanje posuđa na niže police u kuhinji, uklanjanje tepiha, reorganizacija rasporeda stvari u ormarima itd.

104

Dodatne stvari u okruženjuIntervencija dodatnih stvari u okruženju uključuje korištenje

specijalno dizajniranih pomagala, ili opreme koja se češće koristi – kao što su kuke, posude za odlaganje stvari (spremnici). Raspon se kreće od jeftinih do veoma skupih.Primjeri: Prilagođavanje materijala i opreme koja se koristi obuhvata sve aktivnosti klijenta.

Predmeti u domaćinstvu: velike tipke na telefonu, otvarač za konzerve koji se može koristiti samo jednom rukom, specijalni nastavak za ključ koji olakšava okretanje ključa.

Kod rekreativnih i sportskih aktivnosti: držač za karte ako se tresu ruke, držač za pleteće igle za pletenje jednom rukom, samootvarajuće makaze, držač za novine ili knjigu, specijalni alati.

Oprema za oblačenje i higijenu: pomagala za oblačenje čarapa i obuće, prilagođeni držači za četkicu za zube, kašiku, viljušku, noževe, specijalna sjedala za kadu i WC šolju, četke za kosu i kupanje sa dugom drškom i krivinama.Strukturalna modifikacija okruženja

Strukturalna modifikacija okoline uključuje rekonstrukciju soba da bi se omogućilo korištenje kolica ili hodalice; rekonstrukcija kupatila da bi se povećala pristupačnost i veoma je skupa intervencija.


2.Okupacioni terapeut, član tima za pristupačno stanovanje

Emira Švraka

Pristupačni stambeni prostor pomaže da se omogući samostalan život i da se obezbjedi način da osobe s onesposobljenjima žive u zajednici. S personalnim asistentom i pristupačnim domom, osoba s onesposobljenjem može da živi samostalno. Neadekvatan stambeni prostor za osobe s onesposobljenjima ima ozbiljne posljedice. U Velikoj Britaniji je jedna studija pokazala da ima preko 4 miliona ljudi koji se otežano kreću, ali samo 80 000 pristupačnih stanova. Između 1980. i 1988. godine broj beskućnika s onesposobljenjem je porastao za 92% i to ne uključujući one koji žive u ustanovama ili porodičnim domovima.

Pristupačan dizajn uopšteno se odnosi na kuće i druga prebivališta koja ispunjavaju specifične zahtjeve za pristupačnost. Ovi zakoni se nalaze u državnim, lokalnim i kodovima modela izgradnje i propisima takvim kao Amandmani Pravičnog Stanovanja od 1988. Instituta Američkog Nacionalnog Standarda (ANSI). Standardi A117.1-1986. i Standardi Ujednačene Federalne Pristupačnosti (UFAS). Ovi zakoni diktiraju standardne dimenzije i karakteristike, npr. za širinu vrata, čist prostor za kretanje kolica, slušne i vizuelne signale, rukohvate, visinu prekidača i ispusnih otvora i drugo.

Činjenica koja najviše zabrinjava u jugoistočnoj Evropi je da je mnogo ljudi s onesposobljenjem izolovano u svojim domovima. Jedan od razloga za ovu izolaciju su ogromne barijere s kojima osoba mora da se suoči pri pokušaju da izađe iz svog doma. Zajedničke prostorije, poput liftova, hodnika i foajea, često su nepristupačne. Ovo se samo pojačava činjenicom da se većina zakona o pristupačnosti odnosi samo na javne zgrade, tako da investitori koji ulažu u privatne zgrade mogu proći nekažnjeno za neispunjavanje ovih propisa.

Zajednički problem s kojim se ljudi u regionu suočavaju kada adaptiraju nepristupačan stan je to što na raspolaganju nemaju službe koje bi ih usmjerile i posavjetovale o adaptacijama.

Radeći na pristupačnosti servisa/službi i podrške koja bi koristila porodicama, najvažnije pravilo koje treba zapamtiti je da je svaka porodica jedinstvena. Kao što je važno prepoznati, vrednovati i imati na

106

umu individualne razlike osoba s onesposobljenjima, isto tako je važno imati isti takav individualizirani pristup s porodicama.

Korisne adaptacije u kuhinji: uklanjanje ormarića ispod lavaboa da bi omogućili pristup kolicima, modifikacija kontrole slavine i ventila koji spriječava istjecanje vrele vode i odgovarajući prostor poda da bi olakšali okretanje i pristup svim armaturama i priboru. Površina za kuhanje s udubljenjem (slobodnim prostorom) od 30 inča (76,2 cm) i peć s odvojenim samočišćenjem na odgovarajućoj visini, takođe su od pomoći. Oba uređaja treba da imaju ugrađenu kontrolu naprijed ili sa strane i da budu blizu kontra prostora da bi olakšali kretanje i pripremu hrane

Pristup elementima kupatila je kritičan. U namjeri da se spriječe povrede i olakšaju transferi, prostor treba da je oslobođen pragova, drugih prepreka i oštrih ivica. Kade i tuševi treba da su opremljeni rukohvatima, ili ugrađenim sjedištima ili klupama. Stolica treba da je smještena naspram kontrolnih komandi i lako pristupačna. Kontrolni postupci koji omogućavaju regulaciju temperature vode s vanjske strane kade ili tuša, ventil „protiv ošurivanja“ radi spriječavanja prevazilaženja početno određene temperature vode, takođe su i korisni dodaci tuš kabini za pridržavanje rukom.

Često treba pomjeriti ormariće ispod lavaboa i pokriti cjevi i oštre ivice i površine. Slavine treba da su lako dostupne i da se njima lako rukuje jednom rukom. Za osobe koje ne mogu koristiti ruke, ili koje imaju ograničenu snagu potrebne su slavine s elektronskim senzorima koje automatski uključuju ili isključuju vodu. Druga mogućnost za pristupačnost je ugrađivanje slavine koja se može aktivirati jednim okretom.

Projekat „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“

Istraživanje je sprovedeno kroz Projekat „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“ (Švraka E, 2008), radom u kućnim posjetama tokom 3 mjeseca. Uzorak se sastojao od 30 članova Udruženja DCP Kantona Sarajevo, 16 (53,33 %) ženskog i 14 (46,67 %) muškog pola, dobi od 4 do 53 godine. Osamnaest članova (60 %) su bili životne dobi do 18 godina.

Osnovni kriteriji za uključivanje u Projekat:1. članovi Udruženja s težim motoričkim onesposobljenjem,2. manje angažovanje zajednice, tj. da većina klijenata nisu


uključeni u neki od institucionalnih, kontinuiranih vidova edukacije i/ ili re/habilitacije.

Studenti IV godine Studija fizioterapije, Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, primjenili su međunarodni Upitnik procjene okruženja klijenta i u kući klijenta sproveli dio prakse, u sredini koja nema program okupacione terapije. Superviziju je obavljala viša asistentica. Na osnovu inicijalne procjene klijenta u kući, doneseni su individualni terapijski programi/intervencije radi poboljšanja okupacione performanse.

Intervencija kojom su promijenjeni zahtijevi okupacije bila je unošenje velike gimnastičke lopte u kuće svih 30 klijenata.

Slika 12. Vježbe na lopti u stanu klijenta

Intervencija kojom se željelo uticati na okruženje, uslijedila je poslije evaluacije međunarodnim Upitnikom procjene okruženja klijenta. U saradnji s policijom i mjesnim zajednicama radilo se na poboljšanju pristupačnosti stanovanja prijedlozima za stvaranje pristupačnih elemenata: slobodnih parking mjesta pred zgradom, rampe na ulazu, pristupačnog lifta, kako bi se poboljšao kvalitet života ove populacije.

Intervencija kojom su se željele poboljšati sposobnosti klijenta bila je edukacija određenih vježbi za poboljšanje i očuvanje posture, balansa, ravnoteže, koordinacije, povećanja obima pokretljivosti i spriječavanja pogoršanja deformiteta, čime se uticalo na lične kompetencije, tj

108

sposobnosti vezane za motornu performansu, senzorne sposobnosti, kognitivnu sposobnost i opšte zdravstveno stanje.

Tabela 3. Odnos tipova cerebralne paralize/CP i korištenja pomagala za kretanje

DCP Ortopedska kolica

Samostalno kretanje

Ukupno Bez pomgala

Hodalica, tronožac,

pridržavanje quadriparesis 7 2 0 9 (30 %)

triparesis 4 0 1 5 (16,7 %)

hemiparesis 1 2 0 3 (10 %)

paraparesis 3 3 2 8 (26,7%) PC mixta

(quadriparesis) 5 0 0 5 (16,7 %)

Ukupno 20 (66,7 %) 7 (23,3 %) 3 (10 %) 30 (100 %)

Od 30 klijenata s CP, 20 (66,7%) koriste ortopedska kolica, 7 (23,3%) se kreću samostalno, bez pomagala, a 3 (10%) s pomagalima. Klijent s triparezom koristi tronožac. Tri klijenta mogu da uđu u kupatilo s ortopedskim kolicima.

Slika 13. Klijenti s ortopedskim kolicima


Tabela 4. Odnos intelektualnih sposobnosti i korištenja pomagala za kretanje

DCP Ortopedska kolica

Samostalno kretanje

Ukupno Bez pomagala

Hodalica, tronožac,

pridržavanje NIS 2 6 1 9 (30 %) GIS 1 0 0 1 (3,33 %) LIO 7 0 0 7 (23,3 %) UIO 1 1 1 3 (10 %)

TIO 7 0 0 7 (23,3 %) Nije utvrđen

IQ 2 0 1 3 (10 %)

Ukupno 20 (66,7 %) 7 (23,3 %) 3 (10 %) 30 (100 %)

NIS = Normalne intelektualne sposobnosti, GIS = Granične intelektualne sposobnosti, LIO = Lako intelektualno onesposobljenje, UIO = Umjereno intelektualno onesposobljenje, TIO = Teško intelektualno onesposobljenje

Od 7 klijenata koji se samostalno kreću, 6 je normalnih intelektualnih sposobnosti, a 1 s umjerenim intelektualnim onesposobljenjem. Svih sedam klijata (23,3%) s teškim intelektualnim onesposobljenjem koriste ortopedska kolica.

Tabela 5. Pristupačnost kuhinjskog stola za klijente s ortopedskim kolicima

DCP Uklapanje ortopedskih kolica u sto

Ne ulazi u kuhinju

Bez odgovora

Nema sto Ukupno

DA NE

quadriparesis 3 3 0 1 0 7

triparesis 0 2 1 1 0 4

hemiparesis 0 1 0 0 0 1

paraparesis 3 0 0 0 0 3

PC mixta 4 0 0 0 1 5

Ukupno 10 6 1 2 1 20

110

Od 20 klijenata koji za kretanje koriste ortopedska kolica, za njih 10 (50%) kuhinjski sto je pristupačan, tj. kolica se uklapaju u sto. Za 6 klijenata (20%) s ortopedskim kolicima, kuhinjski sto je nepristupačan. Jedan klijent s ortopedskim kolicima nema kuhinjski sto. Ima niski sto u trpezariji (40 cm) koji mu je nepristupačan.

Tabela 6. Pristupačnost sudopera za klijente s ortopedskim kolicima

DCP Uklapanje

ortopedskih kolica u sudoper

Ne ulazi u kuhinju

Bez odgovora

Nema sudoper Ukupno

DA NE

Quadriparesis 0 5 0 1 1 7

Triparesis 1 1 1 1 0 4

Hemiparesis 0 1 0 0 0 1

Paraparesis 1 2 0 0 0 3 PC mixta 1 3 0 1 0 5 Ukupno 3 12 1 3 1 20

Od 20 klijenta, s ortopedskim kolicima, sudoper je pristupačan za 3 klijenta (15%), tj. kolica se uklapaju u sudoper. Za 12 klijenata (60%) s ortopedskim kolicima, sudoper je nepristupačan. Jedan klijent nema sudoper i dva klijenta nisu odgovorili na ovo pitanje.

Tabela 7. Pristupačnost polica i ormarića u kuhinji

DCP Otvaranje i zatvaranje polica

Ne ulazi u kuhinju

jer je preuska

Bez odgovora

Nema police Ukupno

DA NE Quadriparesis 3 6 0 0 0 9

Triparesis 2 2 1 0 0 5

Hemiparesis 2 1 0 0 0 3

Paraparesis 5 3 0 0 0 8

PC mixta 2 3 0 0 0 5

Ukupno 14 15 1 0 0 30


Police i ormarići u kuhinji su pristupačni (otvaranje i zatvaranje) za 14 klijenata (46,7%), a nepristupačni za 15 (50%) klijenata.

Tabela 8. Pristupačnost prekidača za svjetlo u kupatilu

DCP Pristupačnost prekidača za svjetlo Bez odgovora Ukupno

DA NE

Quadripareis 5 3 1 9

Triparesis 4 1 0 5

Hemiparesis 2 1 0 3

Paraparesis 4 4 0 8 PCmixta 2 3 0 5 Ukupno 17 (56,7 %) 12 (40 %) 1 (3,33 %) 30 (100 %)

Od 30 klijenata prekidač u kupatilu je pristupačan za 17 (56,7%) klijenata, a nije pristupačan za 12 (40 %). Jedan klijent nije odgovorio.

Tabela 9. Korištenje toaleta

DCP Korištenje toaleta Pelene Tuta Ukupno

Quadriparesis 6 3 0 9

Triparesis 5 0 0 5

Hemiparesis 2 0 1 3

Paraparesis 5 3 0 8

PC mixta 1 3 1 5

Ukupno 19 (63,3 %) 9 (30 %) 2 (6,7 %) 30 (100 %)

Od ukupnog uzorka od 30 klijenata, 19 (63,3 %) regulišu stolicu, tj. koriste toilet, 9 (30 %) koristi pelene, a 2 (6,7 %) koriste tutu.

112

Tabela 10. Visina WC školjke

DCP Visina WC školjke Bez odgovora Ukupno

39 cm 40 cm 41cm 42 cm 43 cm 45 cm

Quadriparesis 1 4 2 1 1 0 0 9

Triparesis 1 2 0 2 0 0 0 5

Hemiparesis 0 1 0 0 0 1 1 3

Paraparesis 3 2 2 1 0 0 0 8

PC mixta 2 3 0 0 0 0 0 5

Ukupno %

7 23,3

12 40

4 13,3

4 13,3

1 3,3

1 3,3

1 3,3

30 100

Raspon visine WC školjke bio je od 39-45cm. Kod 7 klijenata (23,3 %) visina WC školjke bila je 39 cm, kod 12 klijenata (40 %) 40 cm, kod 4 (13,3 %) 41cm, kod 4 (13,3 %) 42 cm i kod 1 klijenta 45 cm.

Tabela 11. Korištenje lavaboa u kupatilu

DCP Korištenje lavaboa u kupatilu Bez lavaboa Bez

odgovora Ukupno

DA NE

Quadriparesis 3 3 2 1 9

Triparesis 4 0 1 0 5

Hemiparesis 2 1 0 0 3

Paraparesis 4 3 1 0 8

PC mixta 1 3 1 0 5

Ukupno 14 (46,7 % 10 (33,3 %) 5 (16,7 %) 1 (3,33 %) 30 (100 %)

Od ukupnog uzorka od 30 klijenata 14 (46,7 %) klijenata samostalno koristi lavabo u kupatilu, a 10 (33,3 %) ne koristi. Pet klijenata (16,7 %) nema lavabo u kupatilu, a za 1 klijenta nema podatka.


Tabela 12. Visina lavaboa u kupatilu

DCP Visina lavaboa u cm Bez lavaboa

Bez podatka Ukupno

70 76 78 80 81 82 85 87 90

Quadriparesis 1 0 1 1 1 0 0 1 0 2 2 9

Triparesis 0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 0 5

Hemiparesis 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3

Paraparesis 2 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 8

PC mixta 0 0 0 0 1 0 2 0 1 1 0 5

Ukupno %

4 13,3

1 3,3

1 3,3

3 10

5 16,7

2 6,7

3 10

1 3,3

2 6,7

5 16,7

3 10

30 100

Raspon visine lavaboa u kupatilu, mjereno od poda, bio je od 70-90 cm. Bez lavaboa u kupatilu bilo je 5 klijenata (16,7 %), a za 3 klijenta nije bilo podataka. Od preostalih 25 klijenata, 5 je imalo lavabo visine 81 cm, 4 klijenta 70 cm, 3 klijenta su imali lavabo visine 80 cm i 3 klijenta lavabo visine 85 cm.

Praksa za studente može da se obavlja i u sredini koja nema program okupacione terapije. Student dobija mentora preko agencije, kao kontakt osobu, a nadgleda ga okupacioni terapeut koji ne radi sa njim na terenu, niti je stalno s njim. Ovakvo kreiranje uloge u praksi se koristi u programima okupacione terapije širom Kanade.

Kroz istraživanje u projektu „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom” prvi put se kreira uloga okupacionog terapeuta u praksi u Bosni i Hercegovini.

Da bi kupatilo bilo pristupačno korisnicima kolica, mora biti odgovarjuće veličine. WC školjka treba da je najmanje 15 inča (38,1 cm) iznad poda i opremljena rukohvatima (podni, zidni ili montirani na samu WC školjku). Potrebnu visinu je moguće postići montiranjem specijalno dizajniranog uzdignutog toaleta, jedinice montirane na zid, ili s podignutim sjedištem. Važno je zapamtiti da kutiju za toalet papir treba montirati na dohvat. Lavabo treba montirati na visinu koja dozvojava ortopedskim kolicima da se podvuku ispod, obično 30 inča (76,2 cm).

U istraživanju „Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom”, raspon visine WC školjke u kupatilu kretao se od 39 cm do 45

114

cm. Kod 7 (23,3 %) klijenata visina je bila 39 cm, kod 12 (40 %) klijenata 40 cm, kod 4 (13,3 %) 41 cm, kod 4 (13,3 %) 42 cm i kod jednog klijenta 45 cm, a za jednog klijenta nema podatka.

U istraživanju „Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom”, raspon visine lavaboa u kupatilu, mjereno od poda, kretao se od 70 cm do 90 cm. Visina lavaboa u kupatilu četiri (13,3 %) klijenta bila je 70 cm, kod jednog 76 cm, kod jednog 78 cm, kod 3 (10%) 80 cm. Kod 5 (16,7 %) klijenata visina lavaboa u kupatilu je bila 81 cm, kod 2 (6,7 %) 82 cm, kod 3 klijenta 85 cm, kod jednog 87 cm i kod 2 klijenta 90 cm. Pet (16,7 %) klijenata nema lavabo u kupatilu, a za tri klijenta nema podataka.

Slika 14. Adaptirano kupatilo

Potrebno je donijeti zakone o pristupačnosti, takve da se ne odnose samo na javne zgrade, tako da i investitori koji ulažu u privatne zgrade moraju da ispunjavaju ove propise.

Privatne stanove treba adaptirati prema individualnim potrebama stanara. Što se tiče individualnih adaptacija, uređenje privatnog prostora tako da isti bude pristupačan, zahtijeva precizno planiranje prema potrebama osobe. To planiranje treba da sprovede multidisciplinarni tim, čiji član treba da bude okupacioni terapeut.


Neophodno je otvoriti Službe ili Savjetovališta za pristupačno stanovanje. Kao dio ovih službi, okupacioni terapeut i arhitekta treba da posjećuju domove klijenata i procjene šta treba adaptirati da bi se zadovoljile potrebe te osobe.

Na osnovu rezultata evaluacije međunarodnim Upitnikom procjene okruženja klijenta, u Projektu „Okupaciona terapija za osobe s cerebralnom paralizom“, u kantonu Sarajevo, doneseni su prijedlozi promjene okruženja radi poboljšanja pristupačnosti stanovanja.

Rezultati pružaju osnovu za dalja istraživanja potreba porodica koje imaju člana s onesposobljenjem i bolje organizacije servisa.

Kreiranje uloge okupacionog terapeuta u praksi Zvanično opredjeljenje okupacione terapije je širenje izgrađivanja samostalnosti. Pojedinci su samostalni kada:

1. izvode zadatke sami,2. obavljaju zadatke u prilagođenom okruženju i3. nadgledaju izvođenje zadataka koje obavljaju drugi, a u

njihovo ime.Opredjeljenje okupacione terapije je da pruži podršku širokoj

definiciji samostalnosti za sve članove društva.U okupacionoj terapiji postoje dvije vrste rada u praksi:1. praksa s izgrađenom ulogom okupacionog terapeuta i2. praksa kreiranja uloge okupacionog terapeuta.

Praksa s izgrađenom ulogom okupacionog terapeutaU okviru prakse sa izgrađenom ulogom okupacionog terapeuta,

studenti rade praksu sa okupacionim terapeutima koji imaju ustanovljenu ulogu i koji nadziru studente u praktičnoj primjeni vještina u okviru već ustanovljenih uloga.

Praksa kreiranja uloge okupacionog terapeuta Praksa može da se obavlja i u sredini koja nema program

okupacione terapije. Student dobija mentora preko agencije, kao kontakt osobu, a nadgleda ga okupacioni terapeut koji ne radi sa njim na terenu, niti je stalno s njim. Ovakvo kreiranje uloge u praksi se koristi u programima okupacione terapije širom Kanade.

116

Primjeri prakse gdje se kreira uloga okupacionog terapeuta: kamp za djecu sa dijabetesom, pedijatrijski dnevni centri, Centar za zbrinjavanje beskućnika.

Univerzitet South Australia je ispitao programe prakse na terenu koji su dizajnirani da razviju profesionalne vještine relevantne za zdravlje u zajednici. Korišteno je 35 različitih agencija. Studenti su razvili projekte i razvili uloge u uslovima gdje okupaciona terapija nije postojala.

U Projektu „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“ (Švraka E, 2008), utvrđena je pristupačnost kuhinje i kupatila za osobe s cerebralnom paralizom na osnovu evaluacije međunarodnim Upitnikom procjene okruženja klijenta. Kreirane su uloge u praksi studenata Fakulteta zdravstvenih studija u Sarajevu, u okviru predmeta Okupaciona terapija, Studija fizioterapije.

Kako su većina članova Udruženja DCP osobe s multiplim onesposobljenjima, svima je neophodna kontinuirana fizikalna terapija. Kombinacija okupacione terapije i kućne fizikalne terapije za članove Udruženja DCP s najtežim stepenom onesposobljenja, pokazala je odlične rezultate.

Slika 15. Završno druženje učesnika Projekta u Šabićima

U Projekat su se uključili i policajci MUP-a Kantona Sarajevo. Petnaest policajaca, zajedno sa studentima su poslije kućne posjete uputili pismeni izvještaj mjesnim zajednicama s prijedlozima za rješavanje nekog od problema obitelji sa osobom sa DCP.


Projekat je medijski praćen i na završnom druženju na Bjelašnici, u Šabićima, promovisana je brošura: Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom, studentima i policajcima dodjeljene volonterske akreditacije i sudentima, tada već apsolventima, podjeljeni su certifikati za aktivno učešće u Projektu.

Značaj ovog Projekta je višestruk i prikazan je u 1 000 primjeraka Brošure.

1. Humani: - pružanje stručne pomoći osobama s onesposobljenjima,- donacija lopti, kao razvojnog pomagala za djecu s poteškoćama u

razvoju,- pomoć u otklanjanju arhitektonskih barijera u vanjskom i

unutrašnjem okruženju.2. Promotivni: - promocija prve generacije četverogodišnjeg Studija Fizioterapije

Fakulteta zdravstvenih studija,- promocija okupacione terapije kao zdravstvene profesije i novog

predmeta Fakulteta zdravstvenih studija,- promocija novih mogućnosti učešća policije u zajednici.3. Edukativni: - dodatna praktična nastava za studente, ostvarena je praksa

keiranja uloge okupacionog terapeuta,- učešće studenata u istraživačkom projektu koji im omogućuje da

napišu kvalitetne Seminarske radove,- edukacija članova Udruženja osoba sa DCP i članova njihovih

obitelji,- edukacija zajednice o zdravstvenim profesijama Fakulteta

zdravstvenih studija i rušenju predrasuda prema osobama sa DCP i uopšte onesposobljenjima.

4. Istraživački:- primjenjen je međunarodni Upitnik procjene okruženja.

118

Literatura

1. ABLEDATA. Informativni potrošački vodič za pristupačno stanovanje. 1995. Available at: www.abledata.com

2. Bossers A. M, Cook J. V, Polatajko H.J, Laine C. Razumjevanje kreiranja uloge za okupacionog terapeuta u praksi. U: Edukacioni program okupacione terapije; Plan i skripta programa. Međunarodni centar za unapređenje rehabilitacije u zajednici. Queen’s Univerziteta u Kingstonu, Kanada. Viša medicinska škola Univerziteta u Sarajevu, Bosna i Hercegovina. Villeneuve M. Sarajevo, 1997.

3. Carlisle J. E. Assessment of School-Age Children. U: Larry B. Silver. The Assessment of Learning Disabilities. Preschool Through Adulthood. Austin. Texas, 1989.

4. College of occupational therapists. Code of ethics and professional conduct, revised 2005. Available at: www.cot.org.uk

5. Fundamental elements of intervention. Chapter eight.6. Mala encikolopedija. Prosveta. Četvrto izdanje. Beograd, 1986.7. Marković P. i Kecman M. Profesija radni terapeut. Standardi prakse. Etički

kodeks. Društvo radnih terapeuta Srbije 1956-2006. Beograd, 2006.8. Occupational therapy guidelines for client-centred practice. Chapter

7, Intervention.9. Sestranetz R. i Adams L. Slobodno kretanje osoba s onesposobljenjem u

jugoistočnoj Evropi: Nepristupačno pravo? Handicap International za jugoistočnu Evropu. Beograd, 2006.

10. Švraka E. Druga strana života – Poteškoće u učenju djece s cerebralnom paralizom. Drugo obnovljeno i dopunjeno izdanje. Sarajevo, 2007.

11. Švraka E, Mačak Hadžiomerović A, Ovčina A. Kitchen Accessibility for Persons with Cerebral Palsy. Materia socio medica. Social Medicine-Public Haelth Journal. Vol. 21. No.1: 31-34. Sarajevo, 2009.

12. Švraka E. Pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom. Medicinski žurnal 2008; 14 (1-2): 38-42.

13. Švraka E. Okupaciona terapija djece s cerebralnom paralizom. U: Savremeni aspekti terapije cerebralne paralize. Naučni skup s međunarodnim učešćem. Novi Sad, 2009. p. 10-27.


14. The Assessment of Learning Disabilities. Preschool Through Adulthood. Austin. Texas, 1989.

15. Turnbul A, Poston D, Minnes P. i Summers J. Providing Support and Services that Enhance a Family Quality of Life. U: Brown I. & Percy M. A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007.p. 561-571

16. World Federation of Occupational Therapists. Code of ethics for occupational therapists. Available at: www.wfot.org. Accessed 13th August 2004.

17. WHO. International classification of impairments, disabilities, and handicaps. 1980.

120


VHOLISTIČKI PRISTUP OSOBAMA S

ONESPOSOBLJENJIMA

Etika Mentalno zdravlje i okupaciona terapija

Teorije psihološkog razvoja i ličnosti

122


1. EtikaEmira Švraka

Etika (grč. ethos), nauka o moralu, usmjerena je na proučavanje komponenti morala kao i na otkrivanje egzistencijalnih vrijednosti. Moral (lat. mos, moris) označava skup pravila o međuljudskim odnosima, svijesti o disciplini, vrlinama i poštovanju osobnosti.

Etika je stara koliko i sama civilizacija. Popularno shvatanje etike je da ona predstavlja kod ponašanja koji se smatra ispravnim, posebno prema određenoj grupi, profesiji ili osobama. Mnogi etički principi se baziraju na kombinaciji ljubaznosti, učtivosti i „zdrave pameti“.

U okviru jedne integrativne nauke o čovjeku, na načelima interdisciplinarnosti i transdisciplinarnosti, područje rehabilitacijskih nauka različiti autori nastoje definisati kroz povezivanje saznanja iz područja biomedicinskih, humanističkih, društvenih i drugih nauka, kao i različitih područja umjetnosti. Ova saznanja koriste se u razvijanju teorijskih modela i metoda u edukaciji, liječenju i rehabilitaciji.

Deontologija potiče od grčke riječi deon što znači dužnost. Deontologija je dio etike, nauka o dužnostima i oznakama profesionalnih dužnosti u nekoj disciplini. Naučne discipline se najčešće klasifikuju ili po predmetu koji proučavaju ili po metodama kojima se služe, ili po svrsi ili cilju kojem su usmjerene. U okviru brojnih deontoloških pitanja, ističu se i pitanja o kompetentnosti pojedinih disciplina na osnovu kriterija procjene: “moći nešto” ili “biti sposoban za nešto”, iz čega proizilazi i etički kodeks za određenu disciplinu (lat. codex, codicis, propis, pravilnik o nekom području djelatnosti).

Etički kodeks Svjetske federacije okupacionih terapeuta (World Federation of Occupational therapists / WFOT) napravljen je da posluži kao opšti vodič za okupacione terapeute. Standardi prakse Savjeta okupacionih terapeuta evropskih zemalja (Council of Occupational Therapista for European Countries / COTEC) imaju za cilj da osnovne etičke principe detaljnije razrade i daju im specifičan oblik.

Etika se može definisati sociološkim, religijskim i/ili filozofskim terminima.

Različita društva i kulture ističu različite atribute kao etičke, u različito vrijeme. Na primjer, do nedavno se u Kanadi smatralo neetičkim

124

informisati pacijenta o sadržaju njegove ili njene istorije bolesti. Danas je pristup ovim informacijama dio osnovnih prava osobe.

Glavne obaveze okupacionog terapeuta su prema klijentu, profesiji i instituciji ili agenciji za koju radi.

I Etički kodeks i Standardi prakse su usvojene metode ili set pravila o tome kako se treba ponašati u različitim situacijama.

Etički kodeksCode of ethics and professional conduct, revised 2005

Klijentova autonomija i blagostanje (dobrobit) / Client Autonomy and Welfare

1. Poštovanje nezavisnosti i blagostanja (dobrobiti) / Respecting the autonomy and Welfare

2. Obaveza brige o klijentu / Duty of care to the client3. Povjerljivost / Confidentiality4. Zaštita klijenta / Protecting clients

Servisi (Službe) za klijenta / Services to the Clients1. Upućivanje klijenta / Referral of clients 2. Pružanje usluga klijentima / Provision of services to clients 3. Zaštita podataka / Record keeping

Lični / profesionalni integritet / Personal / Professional Integrity1. Lični i profesionalni integritet / Personal and professional

integrity2. Profesionalno ponašanje / Professional demeanour 3. Prikladan / uvježban način rada / Fitness to practise

1. Okupacioni terapeuti treba da obavijeste svoje poslodavce ili nadležne autoritete o bilo kojem zdravstvenom ili ličnom problemu koji utiče na njihovu sposobnost da kompetentno i sigurno obavljaju svoj posao.

Occupational therapy personal shall informe their employer or appropriate authority about any health or personal issues that affect their ability to do their job competently and safely.

2. Zloupotreba supstanci / Substance misuseOkupacioni terapeuti ne smiju podsticati druge ljude na


zloupotrebu alkohola, droga i drugih toksičnih supstanci.Occupational therapy personal shall not encourage other people

in the misuse of alcohol, drugs or other toxic substances.1. Lični profit ili korist / Personal profit or gain2. Oglašavanje / Advertising 3. Informisanje i predstavljanje / Information and representation

Profesionalna sposobnost i standardi / Professional Competence and Standards

1. Profesionalna kompetentnost / Professional competence2. Povjeravanje / Delegation3. Saradnički rad / Collaborative working4. Cjeloživotno učenje / Lifelong learning5. Edukacija studenata okupacione terapije / Occupational therapy

student education6. Razvoj istraživanja i usluga / Research and service development

Standardi prakse Prilog br. 1

Standardi prakse se sastoje iz 10 dijelova i detaljnije su prikazani u Prilogu:

1. odgovornost prema korisniku usluga okupacione terapije,2. izvještaji i dokumentacija,3. bezbjednost,4. poslodavci,5. promocija profesije,6. profesionalni odnosi,7. istraživanja i razvoj,8. reprezentovanje profesije,9. komercijalizacija i10. edukacija okupacionog terapeuta.

126

2. Mentalno zdravlje i okupaciona terapijaEnedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka,

Mentalno zdravljeSvjetska zdravstvena organizacija definiše zdravlje kao

„kompletno fizičko, mentalno i socijalno blagostanje, a ne samo odsustvo bolesti i nemoći“. Prema ovoj definiciji zdravlje je optimalno moguće dobro osjećanje i stanje ravnoteže koje pojedinac može postići u odnosu sa sopstvenim tijelom i ličnošću, kao i komunikacijom i razmjenama sa socijalnom sredinom. Zapravo, zdravlje se ne promatra samo kao odsustvo bolesti i oronulosti u medicinskom smislu, jer ono može čak ostati na visokom nivou očuvanosti, uprkos bolesti. Na taj način pojam zdravlja je proširen s medicinske na društvenu kategoriju, odnosno pomjeren je ka kvalitetu čovjekovog življenja. Mentalno zdravlje je neodvojiva komponenta zdravlja i predstavlja širok pojam koji obuhvata dobro mentalno zdravlje i probleme mentalnog zdravlja. Povezano je sa fizičkim zdravljem i socijalnim funkcionisanjem i ima znatnu društvenu vrijednost jer pridonosi funkcijama društva te utiče na njegovu cjelokupnu produktivnost.

Dobro mentalno zdravlje nije samo odsustvo mentalne bolesti, već predstavlja mogućnost pojedinca da prepozna svoje potencijale, izrazi svoju individualnost, ostvari lične ciljeve, adekvatno se suočava sa stresom, radi, uživa u plodovima svoga rada i doprinosi obitelji i drugim društvenim mrežama, lokalnoj zajednici i društvu. Uključuje subjektivni osjećaj blagostanja, samoefikasnosti, kompetentnosti, samopoštovanja, optimizma, nezavisnosti, te sposobnost uspostavljanja harmoničnih interpersonalnih odnosa i sposobnost realizacije vlastith emocionalnih i intelektualnih potencijala, tj mogućnost konstruktivnog mijenjanja okoline.

Važno je naglasiti da mnogi ljudi tokom života dožive neki oblik emocionalne nelagode ili patnje i to su najčešće normalne, kratkotrajne rekacije na teške životne okolnosti, prije nego simptomi mentalnih poremećaja. Međutim, u nekim slučajevima, trajanje i jačina bolnih osjećanja ili izmijenjeih obrazaca mišljenja i ponašanja mogu ozbiljno uticati na svakodnevni život osobe ukazujući na probleme mentalnog zdravlja.


Mentalni poremećajiNarušeno mentalno zdravlje obuhvata mentalne poremećaje,

simptome i probleme. U važećim klasifikacijama mentalnih poremećaja (ICD-10, DSM-IV) mentalne bolesti definisane su prema postojanju skupa simptoma, a kriterij za poremećaje ispunjeni su kada su simptomi razmjerno teški, dugotrajni i propraćeni smanjenjem funkcionalne sposobnosti ili onesposobljenjem. Simptomi mentalnih poremećaja variraju od blagih do veoma ozbiljnih, što zavisi od prirode poremećaja, karakteristika pojedinca i socijalnog okruženja. Problemi i simptomi postoje i bez ispunjavanja kriterija za kliničke poremećaje i često su posljedica perzistirajućeg ili povremenog distresa, te iako mogu biti izraziti teret za pojedinca, njegovu obitelj, radno okruženje i društvo u cjelini, nisu uvijek prepoznati kao problemi mentalnog zdravlja, niti ih se podvrgava specijalističkim tretmanima.

Mentalni poremećaji su relativno česti u opštoj populaciji i čine značajan udio u korištenju zdravstvene zaštite, stoga predstavljaju jedan od najvećih javnozdravstvenih problema kako u svijetu, tako i kod nas. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije danas u svijetu od mentalnih bolesti pati oko 450 miliona ljudi. Rezultati istraživanja Globalnog opterećenja bolesti, objavljeni od strane Svjetske zdravstvene organizacije i Svjetske banke, u kojem je kao pokazatelj opterećenja bolešću korištena komponenta godina života s onesposobljenjem, pokazuju da se među deset najčešćih poremećaja nalaze čak četiri mentalna poremećaja: unipolarni depresivni poremećaj, poremećaji vezani uz upotrebu alkohola, shizofrenija i bipolarni afektivni poremećaj. Nadalje, procijenjeno je da su ovi poremećaji među prvih pet uzroka godina provedenih s onesposobljenjem za dobnu skupinu od 15 do 44 godine života, s udjelom od 31,5% u ukupnom broju godina provedenih s onesposobljenjem.

Prema rezultatima epidemiološlih istraživanja u toku života 25% ljudi ima neki mentalni poremećaj, dok su u bilo kojoj vremenskoj tački mentalni poremećaji prisutni kod 10% populacije odraslih. Mentalni poremećaji su relativno česti i tokom djetinjstva i adolescencije. Naime, procjenjuje se da 20% djece i adolescenata ispoljava simptome mentalnih poremećaja, koji mogu imati različite negativne posljedice u odrasloj dobi ukoliko izostane efikasan tretman. Također, teška funkcionalna oštećenja prisutna su kod 5% ukupne populacije mladih. Zbog problema mentalnog zdravlja pomoć zdravstvenih službi zatraži godišnje 5%

128

- 10% osoba iz opšte populacije. Mentalna oboljenja uzimaju surov psihološki danak i na nesreću često su fatalna. Suicid je prvi uzork smrti kod mlađih muškaraca. Oko 10% osoba sa shizofrenijom i 10% osoba s depresijom počini suicid, s trendom porasta stope suicida čak i kod djece i adolescenata. Također, globalni trend starenja stanovništva utiče na sve veći broj osoba s Alzheimerovom demecijom, od koje boluje 15% osoba starijih od 65 godina. Broj oboljelih od mentalnih poremećaja se stalno povećava u svijetu i očekuje se da će se ovaj trend nastaviti sve dok se ne poboljša tretman ili dok se ne implementiraju efikasne preventivne strategije.

Mentalni poremećaji predstavljaju jednako ozbiljne zdravstvene probleme kao i tjelesne bolesti (npr. bolesti srca). Niti jedna socijalna grupa ili pojedinac nisu imuni na probleme mentalnog zdravlja, odnosno, mentalni poremećaji se mogu javiti kod ljudi različite dobi, socioekonomskog statusa i kulturalne pripadnosti, ali je utvrđeno da je rizik za narušavanje mentalnog zdravlja ipak veći među siromašnima, nezaposlenima i osobama niskog obrazvonog statusa, kao i među žrtvama nasilja, migranitma, izbjeglicama, djecom i adolescentima i starim osobama. Mentalne poremećaje karakterizira čest početak u mlađoj odrasloj dobi s mogućim hroničnim tokom, a rano pojavljivanje bolesti ometa obrazovanje i profesionalni život, što rezultira značajnim narušavanjem kvaliteta života oboljele osobe i njene obitelji. Osobe s problemima mentalnog zdravlja češće oboljevaju i umiru od somatskih bolesti, osobito od zaraznih, respiratornih i kardiovaskularnih bolesti i ozljeda (npr. depresija je faktor rizika za razvoj karcinoma i bolesti srca). S druge strane, osobe koje boluju od hroničnih tjelesnih bolesti imaju veći rizik da razviju neko psihičko oboljenje (npr. depresiju). Mentalne bolesti u komorbiditetu s tjelesnim bolestima često ostaju neprepoznate i neadekvatno liječene, što doprinosi povećanju broja i težine komplikacija, smanjenju kvaliteta života, povećanju troškova liječenja, povećanju stope suicida i negativim uticajem na krajnji ishod liječenja. Važno je naglasiti da problemi mentalnog zdravlja nameću težak teret ne samo pojedincima, nego i društvu u cjelini jer pridonose visokim društvenim troškovima, dugotrajnom onesposobljenju, povećanoj smrtnosti, velikim ljudskim patnjama, smanjenju ekonomske produktivnosti, siromaštvu i niskom kvalitetu života.


Stigmatizacija osoba s mentalnim poremećajemStigmatizacija osoba s mentalnim poremećajima označava

negativno obilježavanje, marginaliziranje i izbjegavanje zbog mentalne bolesti. Temelji se na negativnim stavovima zasnovanim na nedovoljnoj informisanosti. Stigma prati osobe s mentalnim poremećajima kroz cijelu ljudsku istoriju i u svim drušvima, a danas je prisutna i u razvijenim i nerazvijenim zemljama. Također, stigma podržava strah kod ljudi da će, ako se razbole od mentalne bolesti, biti manje vrijedni i odbačeni. Stigmatizacija mentalno oboljelih, njihovih obitelji i psihijatrijske struke predstavlja važan društveni, zdravstveni i etički problem. Ponekad stigma uzrokuje više štete nego sama mentalna bolest jer, osim što predstavlja ozbiljnu prepreku u prihvatanju mentalno oboljelih od strane društva, negativno utiče na tok bolesti i sposobnost sudjelovanja oboljele osobe u liječenju. Naime, zbog straha od stigmatizacije, izolacije i odbacivanja osobe često ne govore o svojoj bolesti, zbog čega izbjegavaju ili odlažu traženje stručne pomoći ili se ne pridržavaju preporučenog režima liječenja, te ne dijele svoju zabrinutost sa bliskim osobama i stručnjacima.

Različiti mitovi i pogrešna uvjerenja povezani su s mentalnim bolestima. Jedan od stereotipa uključuje vjerovanje da su osobe s teškim mentalnim bolestima, kao što su shizofenija i bipolarni poremećaj, često nasilne i opasne, a negativno prikazivanje osoba s mentalnim poremećajima u medijima nerijetko potvrđuje ove stereotipe koji nisu utemeljeni na dokazima. Zapravo, rezultati istraživanja pokazuju da mentalno oboljeli nisu ništa više nasilni od osoba iz opšte populacije. Na primjer, osobe oboljele od shizofrenije više su zbunjene, preplašene i očajne nego nasilne. Osobe s mentalnim poremećajim izložene su diskriminaciji i kršenju ljudskih prava. U mnogim zemljama mentalno oboljeli imaju ograničen pristup liječenju i njezi koja im je potrebna, zbog pomanjkanja zdravstvenih usluga. Širom svijeta ovi bolesnici suočavaju se s nepravednim negiranjem prava na obrazovanje i zaposlenje, a izloženi su diskriminaciji u zdravstvenom osiguranju i politici stanovanja. Stoga je jedan od prioriteta u području mentalnog zdravlja danas borba protiv stigme i diskriminacije. Obrazovanje javnosti o mentalnim poremećajima je prvi korak ka smanjenju stigme, čime se istvremeno ohrabruje veće prihvatanje i razumijevanje mentalnih poremećaja. Na ministarskoj konferenciji Svjetske zdravstvene organizacije 2005. godine u Helsinkiju, ministri zdravlja su potpisali Helsinšku deklaraciju i usvojili akcioni plan

130

za mentalno zdravlje, u kojem je borba protiv diskriminacije, stigme i nejednakosti označena kao prioritet u sljedećoj deceniji. Za destigmatizaciju, borbu protiv diskriminacije i kršenja ljudskih prava veoma su značajne nevladine organizacije, udruženja i savezi. U USA je 1979. godine osnovan Nacionalni savez za mentalno oboljele (National Alliance for the Mentally Ill – NAMI) i razvio se u ogromnu socijalnu i političku snagu.

Savez za istraživanje šizofrenije i afektivnih poremećaja (The Nacional Alliance for Research in Schizophrenia and Affective Disorders – NARSAD) koji je osnovala je Connie Lieber, kreirao je moćnu istraživačku fondaciju koja je omogućila nagrade od 2 154 000 dolara za 416 istraživača u 2000. godini. Okupacioni terapeut je u profesionalnoj i etičkoj obavezi da učestvuje u programu destigmatizacije osoba s mentalnim poremećajima, a po preporuci SZO. Okupacioni terapeut motiviše klijenta na socijalizaciju i prevazilaženje sopstvenog straha od izlaska u javnost. Promicija mentalnog zdravlja i preventivne intervencije Glavne strategije na području mentalnog zdravlja treba da obuhvate: razvoj opštih politika povoljnih za mentalno zdravlje; promociju mentalnog zdravlja; smanjivanje rizičnih faktora za probleme mentalnog zdravlja; poboljšanje zdravlja i funkcionisanja osoba s mentalnim poremećajima; pružanje adekvatnih usluga za rano otkrivanje bolesti, liječenje i rehabilitaciju; smanjenje stigme narušenog metalnog zdravlja; smanjenje prerane smrtnosti osoba s mentalnim poremećajima, te zaštitu ljudskih prava i dostojanstva svih građana, posebno oboljelih od mentalnih poremećaja. Te se akcije mogu postaviti na svim nivoima: za pojedince, grupe, zajednicu i društvo u cjelini. Važno je mentalno zdravlje i njegovu promociju integrisati sa svim javnozdravstvenim strategijama.

Promocija mentalnog zdravlja je proces usmjeren ka ostvarivanju uslova koji povećavaju dobrobit pojedinaca i društva u cjelini, odnosno koji omogućavaju ljudima da steknu što veću kontrolu nad svojim zdravljem i unaprijede ga. Zahtijeva integrisano djelovanje vladinih i nevladinih institucija i organizacija kroz različite aktivnosti kao što su: povećavanje vrijednosti mentalnog zdravlja, zakonodavstvo o ljudskim pravima, borbu protiv stigme, pravilno vrednovanje mentalnog zdravlja u svakodnevnom životu, sigurno životno okruženje, dostupnost edukacije,


mogućnost zapošljavanja, kvalitetno provođenje slobodnog vremena, zdravstveni odgoj. Primarna prevencija ima za cilj smanjenje incidencije mentalnih poremećaja mijenjanjem okolline i/ili jačanjem pojedinca, kako bi se smanjila ili uklonila njegova osjetiljivost na poremećaje. Programi primarne prevencije usmjereni su na smanjenje uticaja rizičnih faktora i jačanje zaštitnih faktora kod osoba kod kojih postoji rizik za razvoj određenog poremećaja. Uključuje aktivnosti kao što su prevencija socijalne izoliranosti, socijalna podrška visokorizičnim grupama (npr. samohranim majkama) i osobama koje su doživjele teška iskustva (npr. zlostavljanje), učenje roditeljskih vještina, učenje vještina suočavanja sa stresom i sl. Sekundarana prevencija obuhvata nastojanja da se smanji prevalenca nekog poremećaja skraćivanjem njegovog trajanja. Programi sekundarne prevencije su usmjereni na osobe koje pokazuju rane znakove poremećaja, a za cilj imaju skraćivanje trajanja poremećaja ranim otkrivanjem kako bi se moglo intervensati što je prije moguće. Na taj način se spriječava hronični morbiditet, pa čak i smrtnost, kao i neki uticaji mentalne bolesti na druge ljude (npr. na djecu i supružnike). Efikasna sekundarna prevencija zahtijeva znanja o procesima putem kojih rizični faktori dovode do razvoja poremećaja, te pouzdane i valjane dijagnostičke metode za rano otkrivanje poremećaja. Strategije sekundarne prevencije obuhvataju rano otkrivanje i liječenje poremećaja, te prevenciju recidiva. Tercijarna prevencija usmjerena je na smanjivanje težine bolesti i onesposobljenja koje se javlja uz određeni poremećaj, čime se smanjuju i mnoge pridružene kratkoročne i dugoročne posljedice hronične bolesti. Programi tercijarne prevencije zahtijevaju povezanost zdravstvenih i socijalnih službi te drugih ustanova za osobe s problemima mentalnog zdravlja, a usmjereni su na psihološki, socijalni i medicinski tretman, uključujući i psihosocijalnu rehabilitaciju.

Primjena okupacione terapije u službama mentalnog zdravlja

Mentalno zdravlje je područje specijalističke prakse u okupacionoj terapiji koje uključuje primjenu psihosocijalnih vještina i specijalizovane ekspertize u procjeni i intervenciji kod osobe s mentalnim poremećajem.

132

Psihosocijalne dimenzije socijalne performanse su od fundamentalnog značaja u svim aspektima okupacione terapije, bez obzira da li se praksa obavlja u okruženjima kao što je učionica, rehabilitacioni centar, bolnica, patronaža ili zajednica.

Okupaciona terapija je važan segment u tretmanu osoba s hroničnim mentalnim poremećajima. Provodi se kao dio programa psihosocijalne rehabilitacije koja je usmjerena na pomaganje osobama s teškim mentalnim poremećajima (npr. shizofrenijom) u boljem suočavanju s posljedicama bolesti, zadržavanju ili ponovnom preuzimanju obiteljskih, radnih i socijalnih uloga, obnovi samopoštovanja i samopouzdnja, kompenzaciji onesposobljenja, učenju vještina potrebnih za neovisan život u zajednici (npr. korištenje novca, kupovina, kuhanje, sudjelovanje u interakcijama sa drugim ljudima i sl.), postizanja optimalnog nivoa funkcioniranja, normalizaciji njihovih života, što potpunije socijalne re/integracije i najviše mogućeg kvaliteta života.

Praktične vještine okupacionih terapeuta u radu sa osobama s teškim mentalnim poremećajima uključuju, između ostalog, znanja o tome kako psihopatologija (npr. pogrešna percepcija, odbojnost prema interapersonalnim kontaktima, kognitivne disfunkcije, antisocijalna ponašanja i dr.), utiče na načine prilagođavanja na unutrašnje i vanjske stresore i ponašanje u određenim situacijama u svim segmentima okupacione terapije.

Odnos klijent – okupacioni terapeutU terapijskom odnosu između klijenta i okupacinog terapeuta

potrebno je razvijati pristup usmjeren na osobu ili klijentcentrični pristup koji je utemeljio Karl Rogers (1902. – 1987.), glavni zagovornik humanističkog pristupa u psihologiji i začentik psihoterapije usmjerene na osobu. Osim u obrazovanju psihoterapeuta, pristup usmjeren na osobu je široko primjenjiv u treningu različitih stručnjaka iz pomagačkih profesija, koji i bez naprednih psiholoških znanja mogu imati koristi od ključnih vještina iz ovog pristupa u radu sa ljudima u različitim okruženjima.

Prema pristupu usmjerenom na osobu, ličnost terapeuta i kvalitet odnosa između klijenta i terapeuta predstavljaju najvažnije faktore koji doprinose ishodu terapijskog procesa. U toku terapijskog procesa terapeut gradi ravnopravan odnos sa klijentom, pri čemu ne preuzima


odgovornost niti donosi odluke za klijenta. Ovaj odnos karakterizira terapeutovo povjerenje u klijentov potencijal za rast i rješavanje problema, te strpljivost, razumijevanje, toplina i zainteresovanost za klijenta. Terapeut ne posmatra klijenta u dijagnostičkim kategorijama, već nastoji razumjeti njegov doživljaj sebe i svijeta u kojem živi. Terapeut sebe koristi kao instrument promjene, a njegova uvjerenja i stavovi važniji su nego znanja i tehnike koje primjenjuje. Naglasak je na klijentovim snagama, na onome što je kod njega dobro i konstruktivno, a ne na problemu koji ima. Cilj je potaknuti klijenta da načini promjene koje će omogućiti ispunjen i produktivan život.

Osobine terapeuta koje predstavljaju središnji dio terapijskog odnosa su:

• podudarnost ili iskrenost i autentičnost, odnosno usklađenost vanjskog ponašanja s mislima i osjećanjima, što znači prikladno i u pravom trenutku moći izraziti sva osjećanja koja se javljaju u odnosu sa klijentom (npr. ljutnju, frustraciju, zabrinutost i sl.);

• bezuslovno pozitivno prihvatanje klijenta onakvog kakav jeste bez vrednovanja njegovih postupaka, osjećanja i/ili misli kao dobrih ili loših i

• empatičko razumijevanje, odnosno terapeutovo osjećanje klijentovih osjećaja i doživljaja koji se javljaju u terapiji kao da su njegovi vlastiti. Terapeutova iskrenost, bezuslovno prihvatanje i empatija, omogućava klijentu da počinje sam sebe više prihvatati, više se oslanjati na sebe i uopšteno bolje funkcionisati.

Evropska deklaracija o zdravlju djece i mladih s intelektualnim onesposobljenjima

Evropska deklaracija o zdravlju djece i mladih s intelektualnim onesposobljenjima i njihovih obitelji potpisana je na Konferenciji Regionalnog ureda za Evropu Svjetske zdravstvene organizacije “Bolje zdravlje, bolji život: djeca i mladi s intelektualnim onesposobljenjima i njihove obitelji”, održanoj 26.-27. novembra 2010. godine u Bukureštu, Rumunija. Pokretanje ove inicijative odražava nastojanje Svjetske zdravstvene organizacije da pruži podršku zemljama članicama u preduzimanju mjera i aktivnosti neophodnih za prevladavanje mnogih nedostataka u sistemima zaštite zdravlja i blagostanja ove izuzetno vulnerabilne populacije. Cilj cjelokupne inicijative je poboljšanje kvaliteta

134

života i osiguranja ravnopravnog učešća djece i mladih s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima i njihovih obitelji u društvenoj zajednici.

Deklaracija identifikuje 10 prioriteta: 1. zaštita djece i mladih s intelektualnim onesposobljenjima od

svih oblika zlostavljanja i zanemarivanja, 2. pravo djece na odrastanje u obiteljskom okruženju, 3. transfer njege iz ustanova u lokalnu zajednicu. 4. – 6. prioriteti bave se ranom identifikacijom intelektualnih

onesposobljenja i ranom intervencijom, osiguranjem kvalitetnih zdravstvenih usluga, te zaštitom zdravlja članova obitelji.

7. Osnaživanje djece i mladih s intelektualnim onesposobljenjima i njihovih obitelji.

8. Edukacija ljudskih resursa u svim relevantnim službama i sektorima.

9. - 10. Prikupljanje podataka o potrebama djece i mladih s intelektualnim onesposobljenjima i osiguranje kvaliteta usluga, te osiguranje finansijskih sredstava.

Reakcije studenata koji ulaze u psihijatrijuStudenti koji se prvi put susreću s psihijatrijskim oboljenjima su

nesigurni kako da se odnose prema klijentima s mentalnim poremećajima. Uplašeni su da ne kažu nešto pogrešno. U strahu su od fizičkog nasilja i nepredvidivog ponašanja klijenata. Prepoznaju psihijatrijske simptome ili bolesti u sebi samima i napeti su zbog nepostojanja fizičkih zadataka i specifičnih tehnika koje bi se mogle koristiti.

Jedna od reakcija studenata koji se prvi put susreću sa klijentima s psihijatrijskim oboljenjima je i nesigurnost u ulogu okupacione terapije i novih vještina koje stiču. Uplašeni su od mogućnosti da osoblje otkrije njihove strahove i napetost i da ne ispune očekivanja od svojih asistenata i nastavnika.


3. Teorije psihološkog razvoja i ličnostiEnedina Hasanbegović-Anić

Nema opšteprihvaćenog mišljenja o tome šta određuje ljudsku prirodu i koji procesi se nalaze u osnovi složenog ljudskog ponašanja. Postoji veliki broj psiholoških teorija koje na različite načine i/ili sa različitih aspekata objašnjavaju ljudsko ponašanje i psihičke procese. Važno je da stručnjaci iz različitih pomagačkih profesija (psiholozi, psihijatri, okupacioni terapeuti i dr.), u svom radu polaze od nekog teorijskog pristupa (ili više njih), jer im određena teorijska orijentacija omogućava razumijevanje porijekla i prirode klijentovih prilagođenih i neprilagođenih oblika ponašanja i donošenje važnih kliničkih odluka o procesu dijagnostičkog procjenjivanja i tretmana. U ovom poglavlju bit će prikazane neke od najznačajnijih teorija psihološkog razvoja i ličnosti.

Piaget-ova teorija kognitivnog razvojaŠvajcarski psiholog Jean Piaget (1896.-1980.) dao je važan doprinos

razumijevanju kognitivnog razvoja djece. Piaget je pretpostavljao da se dječiji kognitivni procesi razvijaju ustaljenim redoslijedom, te iako u određenoj dobi neka djeca mogu biti naprednija od druge, razvojni slijed je nepromjenjiv. Piaget je identifikovao četiri glavna stadija kognitivnog razvoja, pri čemu je svaki stadij kvalitativno različit i ne može doći do višeg stepena mišljenja sve dok dijete ne prođe kroz sve ranije stadije.

Senzomotoričko razdoblje (rođenje - 2. godine) Prvi stadij kognitivnog razvoja karakterizira sticanje koordinacije

između senzornih informacija i motoričke aktivnosti. Novorođenče asimilira nove podražaje samo na temelju refleksa (npr. refleksi sisanja i traženja usnama). U dobi od mjesec dana dijete već pokazuje neko usmjereno ponašanje koje dovodi do ugode (npr. sisanje vlastite ruke), nakon čega postepeno počinje usklađivati vid sa hvatanjem, pa istovremeno gleda ono što drži ili dodiruje. U dobi od 3-4 mjeseca dijete razvija sve veći interes za djelovanje na okolinu. Dok u prvih nekoliko mjeseci okolni objekti za dijete postoje samo kada ih ono percipira ili na njih djeluje, već u dobi od 8 – 12 mjeseci dijete usvaja pojam objekta ili stalnosti objekta, odnosno shvata da objekt kojeg više ne vidi i dalje postoji i nastoji ga pronaći. Tokom ovog razdoblja ponašanje postaje sve više namjerno i svrhovito, a počinju se sticati i osnove govora.

136

Predoperacionalno razdoblje (2. - 7. godine) Predoperacionalno razdoblje kognitivnog razvoja karakterizira

početna upotreba simboličnog mišljenja i jezika. Mišljenje djeteta u ovom razdoblju je egocentrično, odnosno ono promatra svijet isključivo iz svoje perspektive (npr. djete može vjerovati da je trava zelena zato što je to njegova omiljena boja). Druga karakteristika mišljenja jeste animizam, odnosno pripisivanje ljudskih karakteristika neživim predmetima (npr. vjerovanje da zvijezde sijaju jer su sretne). Također, mišljenje djece obilježava i artificijelizam, odnosno vjerovanje da su prirodne pojave izumili ljudi (npr. da vjetar nastaje kad neki čovjek puše). Dijete doslovno vjeruje onome što vidi i u stanju je biti usmjereno samo na jednu i najočitiju dimenziju situacije. Na primjer, kada se djetetu od 4 godine pokažu dvije uske visoke posude s istom količinom vode, ono će se složiti da je količina vode u obje posude ista. Međutim, kada se voda iz jedne visoke posude prelije (pred djeteom) u nižu i širu posudu, dijete će tvrditi da u višoj posudi ima više vode nego u niskoj, jer za predškolsko dijete viša čaša znači više vode.

Razdoblje konkretnih operacija (7. – 12. godine)U ovom razdoblju djeca pokazuju začetke sposobnosti zaključivanja

putem logičnog mišljenja, a ne samo putem percepcija. Međutim, njihovo mišljenje je vezano za konkretnu realnost i ne uključuje apstraktne ideje. U ovom razdoblju djeca pokazuju razumijevanje temeljnih pojmova odnosa (npr. da li je neki predmet lakši ili teži od drugog), i u stanju su klasifikovati predmete po nizovima (npr. od najkraćeg do najdužeg). Mogu se istovremeno usmjeriti na dvije dimenzije istog problema, te usvajaju pojam konzervacije (spoznaja da se osnovna svojstva objekata, npr. težina ne mijenjaju ukoliko im se promijene neka nevažna svojstva, npr. izgled). Na primjer, ukoliko se dijete od 11 godina pita u kojoj posudi ima više vode – uskoj visokoj ili niskoj širokoj (primjer opisan u dijelu o predoperacionalnom razdoblju), ono će ispravno odgovoriti da u obje posude ima podjednako vode, jer usmjeravajući se i na visinu i širinu posude može shvatiti da se gubitak na visini nadoknađuje dobitkom na širini. Također, djeca postaju manje egocentrična, u stanju su gledati na svijet i sebe sa stajališta drugih ljudi.

Razdoblje formalnih operacija (12. godina i više) U razdoblju formalnih operacija, koje najčešće započinje u vrijeme

puberteta i adolescencije, dolazi do kognitivnog sazrijevanja, mada neke


osobe nikada ne postignu zrelo, odraslo mišljenje. Adolescenti (i odrasle osobe) misle apstraktno i sposobni su za deduktivno rasuđivanje, odnosno za izvođenje zaključaka o specifičnim objektima, ljudima ili pravilima ponašanja iz opštih načela. Mogu stvarati pretpostavke o mogućim ishodima neke situacije i planirati unaprijed, a prilikom rješavanja nekih problema ili donošenja zaključaka mogu se istovremeno usmjeriti na brojne aspekte neke situacije.

Iako rezultati istraživanja potvrđuju Piagetovo stajalište da je razvojni slijed nepromjenjiv, postoje dokazi da se kognitivni razvoj odvija više kontinuirano nego stupnjevito, te da su predškolska djeca manje egocentrična i da ranije usvajaju pojam konzervacije nego što je to tvrdio Piaget.

Freud-ova psihoanalitička teorija ličnostiSigmund Freud (1856.–1939.), bečki psihijatar bio je tvorac

psihoanalize, koja ujedino predstavlja razvojni model ličnosti i psihoterapijsku metodu. Njegova stajališta su bila revolucionarna, a i danas utiču na savremenu teoriju i praksu. Freud je smatrao da je ljudsko ponašanje određeno stalnom borbom između želje pojedinca da zadovolji svoje (nesvjesne) seksualne i agresivne instinkte i potrebe da prihvati realnost i društvena pravila. Nesvjesni motivi i instinkti koji određuju ponašanje razvijaju se tokom prvih nekoliko godina života. Freud je vjerovao da instinkt života ili Eros, koji je usmjeren na očuvanje života, razvoj i kreativnost, u sebi sadrži svu psihičku energiju, koju je nazvao libido. Energija libida sadrži seksualne impulse, te je Freud smatrao da se radi o psihoseksualnoj energiji. Freud je govorio i o instinktu smrti koji objašnjava nagon za agresijom. Vjerovatno najveći Freudov doprinos su njegovi pojmovi svjesnog i nesvjesnog. Svjesno predstavlja samo mali sloj ukupnog uma, najveći dio psihološkog funkcioniranja, najdublje misli, strahovi i žudnje su izvan svjesnog. Nesvjesno se odnosi na sadržaje koji su nedostupni svjesnom doživljavanju, osim pod posebnim uslovima. O nesvjesnim sadržajima se zaključuje na osnovu ponašanja kao što su snovi, pogreške u govoru, sadržaji dobiveni slobodnim asocijacijama i slično. Nesvjesno sadrži sve potisnute sadržaje (npr. potrebe, motive i sl.) i predstavlja izvor anksioznosti, odnosno leži u osnovi svih neurotskih simptoma.

138

Struktura ličnosti Prema Freudu, ličnost sačinjavaju tri strukture: id, ego i superego. Id je središte seksualnih i agresivnih instinkata i prisutan je od rođenja. Predstavlja glavni izvor psihičke energije i najvećim dijelom je sadržan u nesvjesnom dijelu ličnosti. Id djeluje prema principu užitka i zahtijeva neposredno zadovoljenje instinktivnih potreba. Ego je dio ličnosti koji nastaje iz ida i počinje se razvijati oko prve godine života. Njegov razvoj potaknut je ograničenjima koje vanjski svijet postavlja neposrednom i potpunom zadovoljavajnju nagona ida. Ego je povezan sa stvarnošču i funkcionira na principu realiteta. Njegova uloga je da zadovolji želje ida u skladu sa zahtjevima okoline i superega. Superego se razvija tokom ranog djetinstva i djeluje u skladu s moralnim principom. Predstavlja unutarnju predstavu moralnih pravila vanjskog svijeta (roditelja i društva). Superego djeluje i kao savjest, odnosno unutarnji čuvar morala i teži savršenstvu. Cilj mu je da kontroliše id i usmjerava ego prema moralnom ponašanju. Superego nagrađuje „dobro“ ponašanje osjećanjem ponosa i ljubavi prema samom sebi, dok je kazna za „loše“ ponašanje osjećaj krivice i manje vrijednosti.

Odbrambeni mehanizmi Odbrambeni mehanizami su funkcije ega koje djeluju na nesvjesnom nivou na način da iskrivljavaju ili negiraju stvarnost kako bi zaštitili ego od neprikladnih impulsa Ida koji pobuđuju anksioznost. Predstavljaju normalno ponašanje i pomažu osobi u prilagođavanju. Neki od uobičajenih mehanizama odbane ega su: represija (isključivanje iz svijesti prijetećih ili bolnih misli, npr. student zaboravi predati neki teški pismeni ispit); poricanje (negiranje neke prijeteće stvarnosti, npr. vjerovanje da pušenje neće izazvati rak); reaktivna formacija (ponašanje koje je suprotno stvarnim porivima, npr. okrutna osoba koja se ponaša izuzetno ljubazno); projekcija (pripisivanje vlastith neprihvatljivih želja i poriva drugima, npr. hostilna osoba vidi svijet kao opasan); pomjeranje (usmjeravanje misli i impulsa s prijetećih ili neprikladnih objekata na manje prijeteće, npr. činovnik kojeg je šef ukorio po dolasku kući iskaljuje se na svojoj ženi); racionalizacija (upoteba samozavaravajućih opravdanja za vlastito neprihvatljivo ponašanje, npr. čovjek koji vara poreznu upravu opravdava se izjavom „Pa to svi čine“); sublimacija (preusmjeravanje neprihvatljivog ponašanja prema društveno prihvatljivom ponašanju, npr. agresivna osoba postaje zvijezda u fudbalu); regresija (stresom izazvano ponašanje


koje je karakteristično za raniju fazu razvoja, npr. odrasli čovjek poslije rastave postaje jako ovisan o svojim roditeljima). Faze razvoja ličnosti

Freud je pretpostavljao da djeca prolaze kroz pet faza psihoseksualnog razvoja, a svaku fazu nazvao je prema dijelu tijela koji je u određenom razdoblju najviše vezan za užitak. Dijete će naići na konflikte u svakoj fazi razvoja, a nedovoljna ili pretjerana gratifikacija može uzrokovati fiksaciju ili zastoj razvoja, te dovest do crta ličnosti karakterističnih za tu fazu. Oralna faza – traje tokom prve godine života, kada dojenčetu sisanje zadovoljava potrebu za hranom i ugodom. Ako briga o bebi nije dostatna, kasnije se mogu razviti osjećaji pohlepe i gramzivosti. Uskraćivanje oralnog zadovoljstva u ovoj dobi rezultira oralnim fiksacijama koje kasnije mogu dovesti do teškoća u ličnosti kao što su nepovjerenje prema drugim ljudima, odbijanje tuđe ljubavi, strah ili nesposobnst uspostave intimnih odnosa. Analna faza – traje od 1. do 3. godine života, kada područje anusa postaje najvažnije za razvoj ličnosti. Glavni razvojni zadaci uključuju učenje nezavisnosti, prihvatanje vlastite moći i učenje izražavanja negativnih osjećanja kao što su bijes i agresija. Roditeljski postupci discipliniranja imaju važne posljedice na kasniji razvoj djetetove ličnosti. Smatra se da je analna fiksacija posljedica pretjerane kontrole ili popustljivosti roditelja prilikom učenja djece da kontolišu svoje eliminatorne funkcije. Osobe koje su ostale fiksirane u analnoj fazi mogu ispoljavati analno-izbacujuće osobine ličnosti kao što su okrutnost, neprikladno izražavanje ljutnje i neurednost, te analno-zadržavajuće osobine kao što su krajnja urednost, perfekcionizam, tvrdoglavost i škrtost. Falusna faza – traje od 3. do 6. godine, kada polni organi postaju primarni izvor užitka. Temeljni konflikti u ovoj fazi odnose se na incestuozne želje koje dječaci imaju prema svojoj majci, te se žele riješiti oca suparnika, što Freud naziva Edipov kompleks. Konflikt falusne faze u kojoj djevojčica žudi za ocem i suprostavlja se majci naziva se Elektrin kompleks. Edipov i Elektrin kompleks razrješavaju se oko 5-6 godine potiskivanjem neprijateljstva prema roditelju istog spola sa kojim se postepeno identificiraju. Identifikacija dovodi do preuzimanja socijalnih i polnih uloga i usvajanja vrijednosti roditelja istog pola. Roditeljske reakcije na pojavu djetetove seksualnosti utiču na njegove seksualne stavove, uvjerenja i osjećaje. Fiksacija u falusnoj fazi može rezultirati buntovničkim i agresivnim ponašanjem, te nekim seksualnim sklonostima kao što su homoseksualnost, ekshibicionizam i fetišizam.

140

Faza latencije – traje od 6. do 12. godine života, kada seksualni osjećaji ostaju u nesvjesnom. Ovo razdoblje predstavlja razdoblje relativnog mira. Umjesto seksualnih interesa, javljaju se interesi za sport, prijatelje, školu i različite nove aktivnosti. Ovo je vrijeme socijalizacije kada se dijete okreće prema van i stvara odnose sa drugim ljudima. Nije neobično da djeca u fazi latencije više vole društvo vršnjaka istog pola. Genitalna faza 12.- 18. godine – počinje pubertetom i zahvata odraslu dob. U ovoj fazi adolescenti nastoje postići seksualnu gratifikaciju kroz seksualni odnos sa osobama suprotnog pola. Polni interes usmjeren je i na uspostavljanje stabilnih, dugotrajnih odnosa u kojima se cijene i uzimaju u obzir i potrebe druge osobe. Adolescenti mogu izaći na kraj sa svojom seksualnom energijom investirajući je u različite društveno prihvatljive aktivnosti, kao što je sklapanje prijateljstava, bavljenje umjetnošću i sportom, te pripremanjem za rad i karijeru. Freud je dao neprocjenjiv doprinos razumijevanju ljudske prirode. Stvorio je do sada najsveobuhvatniju teoriju ličnosti i psihoterapije. Iako je Freudov rad bio izložen kritikama, njegovi osnovni pojmovi i postavke predstavljaju temelj na kojem još uvijek stoje i razvijaju se druge teorije ljudskog ponjašanja. Freudu se najviše zamjera neodređenost i nemogućnost naučne provjere njegovih pojmova, preveliko naglašavanje seksualnih i aresivnih nagona i uloge nesvjesnog, te zanemarivanje važnih socijalnih uticaja i odnosa. Uprkos kritikama, Freud je dao značajan doprinos u razumijevanju uzroka psihičkih poremećaja i razvoju psihoterapije. Njegova stajališta usmjerila su pažnju naučnika i stručnjaka iz područja mentalnog zdravlja na značaj doživljaja iz djetinjstva na ponašanje odrasle osobe, odbrambenih mehanizama, unutarnjih konflikata i razmatranje mogućnosti da je ponašanje osobe pod uticajem faktora kojih nije svjesna.

Eriksonova teorija psihosocijalnog razvoja Erik Erikson (1902. – 1994.) je predstavnik ego psihologije i tvorac sveobuhvatne razvojne teorije ličnosti koja proširuje i dopunjava Freudovo psihianalitičko gledište, naglašavajući veću ulogu ega i socijalnih odnosa u određenju ličnosti. Prema Eriksonu, psihosocijalni razvoj se odvija kontinuirano tokom cijelog života kroz osam međusobno povezanih faza. U svakoj životnoj fazi, koje Erikson naziva prema osobinama ličnosti koje bi se u određenom razdoblju mogle razviti, pojedinac se suočava sa zadatkom uspostave ravnoteže između sebe


i vanjskog svijeta. Svaka razvojna faza sadrži u sebi krizu koju treba razriješiti i koja predstavlja potencijal za napredak ili nazadovanje, a razvoj je u najvećoj mjeri određen izborima koje osoba čini u tim fazama. Prvih pet faza psihosocijalnog razvoja poklapaju se sa Freudovim fazama psihoseksualnog razvoja, nakon kojih Erikson opisuje još tri faze koje obuhvataju odraslu dob i starost sve do smtri.

Faze psihosocijalnog razvoja Povjerenja nasuprot nepovjerenju (rođenje - 1. godine). Prvu godinu

života obilježava sukob između povjerenja i nepovjerenja. Najvažniji zadatak dojenčeta je razviti osjećaj povjerenja u sebe, druge ljude i svijet koji ga okružuje. Ukoliko značajne odrasle osobe uspiju zadovoljiti djetetove osnovne tjelesne i emocionalne potrebe, ono će razviti osjećaj povjerenja i prihvaćenosti, te će uspješnije razrješavati krize u sljedećim razvojnim fazama. Ako potrebe djeteta nisu zadovoljene, razvit će se nepovjerenje u vanjski svijet i druge ljude.

Autonomija nasuprot stidu i sumnji (1. - 3. godine). Rano djetinjstvo je razdoblje u kojem se razvija autonomija, a najveći sukob vodi se između osjećaja djeteta da se može osloniti na svoje vlastite snage i osjećaja sumnje u sebe. Dijete mora istraživati i testirati granice, osjetiti da je odvojeno i različito od drugih ljudi, te se osjećati prihvaćenim uprkos tome što čini greške. Poticanjem zavisnosti, roditelji koče djetetovu autonomiju, te potiču osjećaj stida i sumnje u vlastite snage za uspješno izlaženje na kraj s vanjskim svijetom.

Inicijativa nasuprot osjećaju krivice (3. - 6. godine). Osnovni sukob u predškolskoj dobi vodi se između inicijative i osjećaja krivice. Glavni zadatak u ovom razdoblju je razviti osjećaj kompetentnosti ili inicijative. Ukoliko dijete ima slobodu odabira aktivnosti koje preferira, razvit će pozitivan stav o sebi i bit će ustrajno u onome što radi. Međutim, ako se djetetu ne dozvoli donošenje vlastith odluka ili okoliko te odluke odrasli ismijavaju, javit će se osjećaj krivice zbog samoinicijativnosti, te će dijete odustati od aktivne uloge i dopustiti drugima da za njega odlučuju.

Osjećaj postignuća nasuprot osjećaju manje vrijednosti (6. - 12. godine). Period srednjeg djetinjstva obilježava potreba razrješenja sukoba između osjećaja postignuća i osjećaja manje vrijednosti. Tokom ovog razdoblja dijete mora proširiti svoje shvatanje svijeta, nastaviti razvoj identiteta u skladu s polnom ulogom i naučiti osnovne vještine neophodne za uspjeh u školi. Glavni zadatak jeste razviti osjećaj

142

postignuća u uspostavljanju i ostvarivanju ličnih ciljeva. Ukoliko se to ne dogodi, dijete će razviti osjećaj manje vrijednosti, što će nepovoljno uticati na sljedeće razvojne faze.

Identitet nasuprot nejasnoći uloge (12.–18. godine). Razdoblje adolescencije uključije prelaz iz djetinstva u odraslu dob. Glavni sukobi u ovom razvojnom periodu povezani su sa uspostavljanjem vlastitog identiteta, te određivajem životnih ciljeva i smisla života. Uspjeh u razvoju vlastitog identiteta omogućava doživljaj sebe kao samostalne, jedinstvene i cjelovite ličnosti, dok neuspjeh dovodi do konfuzije identiteta i uloga.

Intimnost nasuprot izolaciji (18. – 35. godine). Period rane odrasle dobi nastupa nakon savladavanja krize identiteta u adolescentskom razdoblju. Ovo razdoblje obilježava sukob između intimnosti i izolacije kada osjećaj vlastitog identiteta ponovo dolazi na iskušenje. Najvažnija karatkeristika psihološki zrele osobe jeste sposobnost uspostavljanja intimnih odnosa, a preduslov za uspostavu intimnosti jeste povjerenje u vlastiti identitet. Neuspjeh u uspostavljanju intimnosti može rezultirati osjećajem otuđenosti i izlolacije.

Stvaralaštvo nasuprot zastoju (35. – 60. godine). U zreloj dobi osoba treba naučiti kreativno živjeti sa sobom i drugima, te se prilagoditi raskoraku između snova i ciljeva koje je postavila u ranoj odrasloj dobi i stvarnih postignuća. Kriza zbog sukoba između stvaralaštva i zastoja može potaknuti kontinuiran razvoj u srednjoj dobi. Ovo razdoblje može biti najproduktivnije u životu pojedinca, kada se stvaralački potencijali realizuju kroz obitelj, zanimanje, aktivnosti u slobodno vrijeme i slično. Neuspjeh u postizanju osjećaja produktivnosti često izaziva psihološki zastoj.

Integritet nasuprot beznađu (60. – nadalje). U starijoj životnoj dobi ključnu krizu kod ljudi izaziva sukob između integriteta i beznađa. Intergitet ega postižu one osobe koje su živjele produktivnim i smislenim životom i koje su se uspješno suočavale sa svojom uspjesima i neuspjesima. Takve osobe imaju osjećaj vlastite vrijednosti, posmatraju prošlost sa malom dozom žaljenja, nisu opsjednute onim što je moglo biti i zadovoljne su postignutim. Na smrt mogu gledati kao na dio životnog procesa i uspijevaju naći smisao u sadašnjem načinu života. Nasuprot tome, neuspjeh u postizanju integriteta ega može dovesti do očajanja, beznađa, osjećaja krivnje, srdžbe i odbacivanja samog sebe. Psihosocijalna perspektiva može usmjeriti profesionalce iz područja mentalng zdravlja u njihovom radu sa klijentima, dajući koristan


okvir za razumijevanje kontinuiteta klijentovog života i uticaja značajnih događaja iz ranijih razvojnih razdoblja na sadašnje teškoće.

Teorije učenjaTeorije učenja predstavljaju osnovu bihevioralnog pristupa u

psihologiji, čija je temeljna pretpostavka da je ponašanje rezultat učenja koje se događa pod uticajem socijalnih faktora. Stajalište teorija učenja također je značajno doprinijelo razumijevanju psihološkog razvoja i ličnosti, a tri temeljna principa učenja jesu: klasično uslovljavanje, operantno uslovljavanje i učenje opažanjem.

Klasično uslovljavanje Klasično uslovljavanje (kondicioniranje) naziva se još i

respodentno ili Pavlovljevo uslovljavanje. Veliki broj ljudskih i životnjiskih reakcija naučen je postupkom klasičnog uslovljavanja, a najzaslužniji za otkriće te vrste učenja bio je ruski fiziolog Ivan Pertović Pavlov (1849. – 1936.), koji je za istraživanja fiziologije želučane sekrecije 1904. godine dobio Nobelovu nagradu za medicinu. Naime, Pavlov i drugi ruski fiziolozi su, istražujući probavni sistem, provodili eksperimente na psima u kojima je psima davana hrana tek nakon zvuka zvona. Nakon što je taj slijed događaja bio ponovljen više puta, psi su počeli sliniti na sam zvuk zvona, prije nego što bi dobili hranu i ta je pojava postala poznata kao klasično uslovljavanje. Budući da hrana automatski izaziva slinjenje, bez bilo kakvog prethodnog učenja (uslovljavanja), hrana je nazvana bezuslovnim podražajem (BP), a reakcija slinjenja na hranu nazvana je bezuslovnom reakcijom (BR). Dakle, prije nego što je došlo do učenja, zvono nije izazivalo slinjenje. Međutim, nakon nekoliko uparivanja zvonjave i hrane, zvuk zvona koji je nazvan uslovni podražaj (UP), počeo je izazivati slinjenje koje je označeno kao uslovna reakcija (UR). Nadalje, utvrđeno je da nakon niza situacija u kojima nakon uslovnog podražaja više ne slijedi bezuslovni podražaj, dolazi do postepenog gašenja uslovne reakcije.

Istraživači su utvrdili da se mogu uslovljavati i emocionalne reakcije poput straha. Tako su Watson i Rayner (1920.), proveli poznati (etički upitan) eksperiment sa jedanaestomjesečnim dječakom Albertom kojem su najprije pokazali bijelog štakora. Dječak nije pokazao strah od životinje, međutim, svaki put kad bi ispružio ruku prema štakoru slijedio bi glasan zvuk (BP), što je kod dječaka izazvalo jak strah (BR).

144

Nakon nekoliko takvih situacija, dječak je vidjevši bijelog štakora (UP) postao vrlo uplašen (UR), čak i kad bi jaki zvuk izostao. Utvrđeno je da podražaji slični uslovnom podražaju također izazivaju uslovni odgovor, te što je stupanj sličnosti veći, to će uslovni odgovor biti jači, a ta je pojava označena kao genarlizacija podražaja. Na primjer, Albertovi strahovi su se proširili (generalizirali) na slične podražaje, kao što je vata ili bijela kosa eksperimentatora, ali ne i na podražaje koji nisu bili slični bijelom štakoru. Ovo istraživanje ukazuje na moguće veze između klasičng uslovljavanja i razvoja određenih emocionalnih poremećaja.

Operantno uslovljavanje Druga glavna vrsta učenja je operantno uslovljavanje, koje je

uglavnom proizišlo iz rada Edwarda Thorndikea (1874. – 1949.). Zasniva se na rezultatima eksperimenata koji su pokazali da, ako je određeno ponašanje dosljedno praćeno nagradom, raste vjerovatnoća ponovnog pojavljivanja tog ponašanja. Ta je pojava postala poznata kao „zakon učinka“ koji kaže da će se ponašanje praćeno ugodnim posljedicama ponavljati, a ponašanje nakon kojeg slijede neugodne posljedice, pojavljivati sve rjeđe. Ovo načelo je proširio B. F. Skinner (1904. – 1990.), definisanjem pojma potkrepljivača s obzirom na učinak koji imaju na ponašanje pojedinca, a ne samo na temelju toga izazivaju ili ugodnost ili neugodnost. Tako u operantnom uslovljavanju, ako se poveća učestalost ponašanja nakon kojeg slijedi određeni odgovor, govorimo o potkrijepljenom ponašanju. Potkrepljivanje može biti pozitivno ili negativno. Pozitivno potkrepljenje odnosi se na situaciju u kojoj se neko ponašanje (npr. tačan dolazak na sastanak) češće pojavljuje jer je praćeno pozitivnim posljedicama (npr. pohvalom). Negativno potkrepljenje se odnosi na situaciju u kojoj se učestalost ponašanja povećava zbog izostajanja anticipiranog neugodnog događaja (npr. osmogodišnjoj djevojčici se dopušta da sedam dana ne pere suđe nakon što ispravi ocjenu iz fizike). Nadalje, dvije vrste posljedice koje su povezane sa smanjenjem učastalosti nekog ponašanja su kazna i frustrativno izostavljanje nagrade. Kazna se odnosi na situaciju u kojoj se ponašanje pojavljue sve rjeđe, jer se nakon njega uvijek pojavljuje neki neugodan događaj (npr. trogodišnjak dobije po prstima svaki put kad primakne ruke plamenu na štednjaku). Frustrativno izostajanje nagrade odnosi se na situaciju u kojoj se ponašanje pojavljuje sve rjeđe, jer nakon njega ne slijedi očekivana nagrada (npr. po savjetu terapeuta majka više ne popušta pred zahtjevima četverogodišnje djevojčice svaki put kad ona ima izljeve bijesa).


Učenje opažanjem Albert Bandura (1925.- ) je jedan od najznačajnih teoretičara

socijalnog učenja koji su smatrali da učenje opažanjem treba pridodati popisu temeljnih principa učenja. Učenje opažanjem, koje se još naziva učenje po modelu ili kognitivno učenje, odnosi se na sticanje novih oblika ponašanja posmatranjem druge osobe ili modela koji se ponaša na određeni način. U jednom poznatom Bandurinom eksperimentu djeca predškolske dobi koja su posmatrala agresivno ponašanje modela prema napuhanoj lutki „Bobo“, kasnije su se i sama ponašala agresivno prema „Bobi“, dok djeca koja su vidjela samo pasivni model, nisu ispoljavala agresivno ponašanje. Zapravo, glavna karakteristika Bandurine teorije socijalnog učenja je usmjerenost na učenje opažanjem ili posrednim kognitivnim (misaonim) procesima. Naime, Bandura smatra da se ponašanje ne razvija neposredno pomoću klasičnog i operantnog uvjetovanja, već posredno putem opažanja i kognitivnih reprezentacija svijeta. Bandura smatra da je ponašanje u velikoj mjeri određeno procjenom samoefikasnosti, odnosno očekivanjima koje pojedinac ima o tome šta može, a šta ne može učiniti u određenoj situaciji. Važni doprinosi teorija učenja u okviru bihevioralnog pristupa ogledaju se naučnoj utemeljenosti principa na kojima su zasnovane, te njihovoj širokoj primjeni u kliničkom radu. Naime, stajalište teorija učenja da se i neprilagođena ponašanja uče na isti način kao i većina drugih ponašanja, potaklo je razvoj velikog broja terapijskih postupaka koji se nazivaju bihevioralne terapije. Međutim, iako su tretmani zasnovani na principima učenja djelotvorni, bihevioralnom pristupu se zamjera da nedovoljnu pažnju usmjerava na uticaj bioloških faktora i subjektivnih doživljaja na ponašanje, odnosno da se ne mogu svi, pogotovo složeniji oblici ponašanja objasniti principima učenja.

146

Literatura

1. Andreasen C. N. Brave new brain. Conquering Mentall Illness in the Era of the Genome. Oxford University press. New York, 2001.

2. Biro M, Butollo W. Klinička psihologija. Katedra za kliničku psihologiju Ludwig Maximilians Universitat, Munchen i Futura publikacije, 2002.

3. Corey G. Teorija i praksa psihološkog savjetovanja i psihoterapije. Naklada Slap, 2004.

4. Davison G. C, Neale J. M. Psihologija abnormalnog doživljavanja i ponašanja. Naklada Slap, 1999.

5. Hawton K, Salkovskis P. M, Kirk J, Clark D. M. (2008). Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme. Naklada Slap.

6. Hwang P. i Nilsson B. Razvojna psihologija. Sarajevo, 2000.7. Hopkins H. & Smith H. Willard and Spackman’s Occupational

Therapy, 1993.8. Jevtić M, Popović M, Bibić Ž. Ulaganje u mentalno zdravlje. Eskulap,

2008. 3(1-2):114-21.9. Kaličanin P. Psihijatrija. Velarta, 2001.

10. Murko M. Evropska deklaracija o zdravlju djece i mladih s intelektualnim teškoćama i njihovih obitelji. U: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Fojnica: Zbornik izlaganja, 2011. p.43

11. National Research and development Centre for Welfare and health. (2000). Public Health Action Framework on Mental Health. Ministry of Social Affairs and Health. ISBN 953-7031-12-8. Helsinki, Finland.

12. Nietzel M. T, Bernstein D. A, Milich R. Uvod u kliničku psihologiju. Naklada Slap, 2001.

13. Pervin L. A, Cervone D, John O. P. Psihologija ličnosti: teorije i istraživanja. Školska knjiga, 2008.

14. Prstačić M. O etici, interdisciplinarnosti i rehabilitacijskim znanostima. Defektologija 2007; 13 (2) 109-120.

15. Rathus S. A. Temelji psihologije. Naklada Slap, 2000.16. Švraka E. Druga strana života – poteškoće u učenju djece s cerebralnom

paralizom. Drugo, obnovljeno i dopunjeno izdanje. Sarajevo, 2007.17. Vasta R, Haith M. M, Miller S. A.. Dječja psihologija. Naklada Slap, 1998.18. Wenar C. Razvojna psihopatologija i psihijatrija. Od dojenačke dobi do

adolescencije. Naklada Salp, 2003.


VIOKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S

HRONIČNIM OBOLJENJIMA Specifičnosti procesa okupacione terapije za djecu

Dijete s astmomDijete s dijabetesom

Dijete s malignim oboljenjima

148


1. Specifičnosti procesa okupacione terapije za djecu

Emira Švraka

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je u podacima iz 2004. godine istakla da svake minute, jedna majka umre od komplikacija u trudnoći ili na porođaju. To znači da 1400 majki umre svaki dan. Više od pola miliona majki umre svake godine. Globalno, na svako dvoje ljudi koji poginu u saobraćajnim nesrećama, umre jedna majka i 20 djece od uzroka koji su mogli biti spriječeni i tretirani.

Po podacima WHO iz 2005. godine, svake minute umre 20 djece mlađe od 5 godina. To znači da 30 000 djece umre svaki dan i 10,6 miliona djece svake godine. Novorođenčad u prvom mjesecu života su pod najvećim rizikom. Blizu 4 miliona novorođenčadi je među svom djecom koja umru u toku godine. Oko 99% smrti majki i djece ispod 5 godina su pojava u slabo i srednje razvijenim zemljama, posebno u afričkoj Sahari i južnoj Aziji. U svakoj zemlji, najvjerovatnije umiru majke i djeca najsiromašnijih porodica.

Problem djeteta s hroničnim oboljenjem kod nas, nametnuo se u toku rata (1992-1995). To su bile rizične grupe veoma vulnerabilne i potpuno zavisne od hospitalnog nivoa zdravstvene zaštite. U tom periodu se nažalost, bilježi i njihov povećan mortalitet.

Da bi se dijete s hroničnim oboljenjem moglo razviti u zdravu odraslu individuu neophodno je uz mjere specifične zaštite obezbijediti mu tri sigurna i nezamjenjiva uporišta: obitelj, okolinu i predispoziciju samog djeteta.

Obitelj je najvažnije mjesto koje određuje mogućnost prilagođavanja bolesti, te zato predstavlja i najvažnije područje za primjenu preventivnih mjera. Možemo diskutovati o medicinskim, društvenim i edukacionim aspektima prevencije. Medicinske preventivne mjere treba voditi kao primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju.

U dječijem uzrastu, pored rehabilitacije postoji i habilitacija koja predstavlja proces buđenja i aktiviranja sposobnosti, odnosno funkcija koje nikada nisu bile razvijene, ili su postojale u rudimentarnom stepenu svog razvitka i to kod djece s nekim nasljednim, urođenim, ili u najranijem periodu stečenim oštećenjem.

150

Brojni hronični problemi zdravlja, koji ugrožavaju razvoj djeteta bilježe se kod djece različitog uzrasta i različitog socioekonomskog statusa. Pored hroničnih respiratornih, srčanih oboljenja, kongenitalnih malformacija, bolesti lokomotornog sistema, neuromišićnih bolesti, značajan je i broj djece s bolestima CNS-a. Cerebralna paraliza, intelektualno onesposobljenje, epilepsija, astma, AIDS, hemofilija, šećerna bolest, cistična fibroza ili mukoviscidoza, celijakija, juvenilni reumatoidni artritis, hronična bubrežna insuficijencija, maligne bolesti, tuberkuloza, hronična oboljenja srca, recidivna abdominalna bol u djece, djeca s neurorazvojnim problemima čine veliku grupu dječijih hroničnih bolesti.

U prevenciji hronične bolesti vrijedi pravilo “da nikad nije dovoljno rano, ni previše kasno u preveniranju hroničnih bolesti i njihovih posljedica”.

Korištenjem inicijalne provjere, evaluacije okruženja, aktivnosti i komponenti vještina, okupacioni terapeut maksimalizuje uklapanje djeteta u njihovo okruženje, a prema njihovim aktivnostima. Vješt i kreativan okupacioni terapeut je onaj koji stalno uzima u obzir nivo vještine djeteta, okruženje, društveni kontekst aktivnosti i motivaciju djeteta, porodice, nastavnika, i svih ostalih pojedinaca koji su uključeni u okupacijski život djeteta.

Zajedno s razlikama u vještinama i stepenu prilagođavanja na školu, djeca su dobila različiti opsjeg iskustava. Neki dolaze iz porodica u kojima su godinama slušali priče za laku noć, dok drugima možda nikad nije pročitana knjiga. Neki su išli u obdaništa, a drugi ne. Priroda ranih školskih iskustava je takođe različita.

Klijent-centričnost / orjentisanost na obitelj i dijetePrincipi koji vode klijent-orjentisanu njegu i kliničku praksu su:

1. vrijednost djeteta kao aktivnog učesnika u cjelokupnom procesu hospitalizacije ili bilo čega što mu se dešava,

2. holistički pogled na dijete koje treba igru kao smislenu aktivnost u svim aspektima života,

3. terapijska upotreba igre kao medija za smanjenje stresa i medija za promjenu u pristupu u odnosima,

4. razvojna perspektiva koja prepoznaje promjenu kao proces vezan za period života ili prelaza,


5. interakcija između djeteta i okoline u okviru vremenskog i prostornog dešavanja hospitalizacije ili medicinskih intervencija.

Filozofija obiteljski orjentisane ili fokusirane njege i kliničke prakse bazira se na tome da je obitelj nešto što je konstantno i uvijek prisutno u životu djeteta, dok je zdravstveni sistem nešto što se povremeno pojavljuje i nestaje u njegovom životu. Roditelji najbolje poznaju svoju djecu i moraju biti neizostavan dio procesa donošenja bilo kakvih odluka vezanih za njihovo dijete. Potrebe i želje roditelja su veoma važne. Zdravstveni radnici koji su okrenuti ovoj vrsti njege i kliničke prakse vjeruju da obitelj želi najbolje za svoje dijete, ona istinski brine i njeguje i u potpunosti štiti i podržava svoje dijete. Takve obitelji moraju biti prepoznate i poštovane kao osnova i važna karika uspješnog zdravstvenog tima.

Inicijalna provjeraPrvi korak u procesu okupacione terapije je da odredimo da li je

djetetu potrebna intervencija okupacione terapije. Provjera omogućava okupacionom terapeutu da prikupi informacije o fizičkom i socijalnom okruženju djeteta.

Inicijalna provjera omogućava okupacionom terapeutu da identifikuje primarne teškoće u brizi o sebi, produktivnosti i slobodnim aktivnostima djeteta.

Intevju sa roditeljima i opservacija djeteta će činiti osnovu provjere.

Provjera iziskuje od okupacionog terapeuta prikupljanje esencijalnih informacija, a ne i obavezno svih informacija o djetetu, a koje će omogućiti donošenje odluke o eventualnoj okupacionoj terapiji.

Provjera obuhvata:1. observaciju djeteta,2. pregled kartona,3. medicinski istorijat i istorijat razvoja,4. intervju sa roditeljima.5. Poželjni su intervjui i sa ostalim licima koji rade sa djetetom gdje

je god moguće.

152

Komponente vještineKomponente vještine su konkretne aktivnosti neophodne za

izvođenje bilo koje aktivnosti ili zadatka a koje direktno djeluju na performansu aktivnosti djeteta.

Ove komponente vještine su međusobno povezane i obuhvataju:1. kognitivnu perceptualnu funkciju,2. razvoj opštih (grubih) i finih motoričkih vještina,3. komunikaciju,4. senzo-motorički razvoj5. oralni motorički razvoj za hranjenje6. emocionalno i duhovno zdravlje.

Okupacioni terapeuti rade sa djecom, njihovim porodicama i nastavnicima da bi ustanovili koje su im komponente vještina jake strane, a koje ograničavaju interakciju djeteta sa okolinom.

Nakon što su pomenute identifikovane, putem evaluacije komponenti vještina djeteta, okupacioni terapeut može napraviti plan intervencije koji će omogućiti djetetu da koristi vještine u skladu s okruženjem, a što promoviše učenje i poboljšava okupacionu performansu.

Evaluacija komponenti vještina obuhvata:1. kognitivne/perceptivene (korištenjem standardnih testova),2. senzo-motoričke (upitnici, opservacija),3. posturalnu kontrolu i fizičku funkciju,4. emocionalno (duhovno) zdravlje.

Evaluacija okruženjaDijete živi u okruženju fizičkih predmeta i ljudi. Okupacioni

terapeuti rade unutar okruženja djeteta jer isti predstavlja okvir sposobnosti djelovanja djeteta. Ljudi i predmeti mogu biti faktor motivacije djeteta, mogu podsticati učestvovanje i interakciju, ili je mogu ograničavati.


Slika 16. Fizičko okruženje za djecu

Imajući u vidu da je okruženje i oprema u bolnici potpuno drugačija u odnosu na ono s čime se dijete susreće kod kuće, u školi, u vrtićima, razumljivo je zašto je onda prostor i oprema za djecu nepoznata, zastrašujuća i uznemiruje ih. Djeca, nažalost, ne mogu razumjeti razloge ovakvog okruženja i njihovo doživljavanje prostora i opreme vrlo često ostavlja trajne posljedice na njihovu psihu, uspijeh liječenja i odnos prema zdravstvenim radnicima.

Slika 17. Socijalno okruženje

Podstrekivanje interakcije djeteta s predmetima i ljudima na smislen način će omogućiti okupacionom terapeutu da osposobi okupacionu performansu kod djece s teškim, umjerenim i blagim zastojima u razvoju.

154

Evaluacija okruženja podrazumjeva evaluaciju ljudskog i fizičkog okruženja u kontekstu aktivnosti unutar okruženja.

Evaluacija aktivnostiDjeca učestvuju u raznovrsnim aktivnostima, u nekima od njih

svojom voljom, u nekima zato što se to od njih očekuje, a u nekima zato što im je to potrebno. Okupacioni terapeuti rade sa djecom i njihovim porodicama da bi omogućili i olakšali okupacionu performansu svih oblika aktivnosti.

Okupacioni terapeut mora evaluirati aktivnosti u odnosu na razvojne faze i vještine djeteta. Potrebno je prikupiti bitne informacije, da bi napravili sveobuhvatnu evaluaciju jakih strana i limita performanse okupacije - igra, briga o sebi. Intervencija

U bolničkim uslovima, u okviru pripreme za intervenciju, bilo bi dobro upoznati roditelje i djecu sa svakodnevnom rutinom, gdje i kada djeca spavaju, kada i kako jedu, gdje se igraju i šta imaju na raspolaganju, te svakodnevne medicinske rutine: vizita, mjerenje temperature, pritiska i druge manje poznate aktivnosti.

Intervencija ima za cilj osobu, okupaciju i okruženje.Osoba:

• razvoj fizičkih vještina,• razvoj kognitivnih/perceptivnih vještina,• razvoj predškolskih vještina,• razvoj vještina komunikacije.

Okupacija:• briga o sebi,• produktivnost i slobodno vrijeme.

Okruženje:• rad sa porodicama,• rad sa nastavnicima.


Terapija igrom – Play TherapyIgra je specifičan način učenja predškolske djece, posebno djece s

usporenim psihomotornim razvojem (didaktičke igre sa senzomotornim kombinacijama). Igra se predstavlja kao stvaralački čin djeteta, uz čiju pomoć ono otkriva, uči i stvara, a stvaralaštvo kao igra misaonim kombinacijama. U igrama se obično ne postavlja pitanje discipline koje je jedan od najteže rješivih problema tradicionalne vaspitno-obrazovne institucije. Sama djeca se staraju o nesmetanom toku aktivnosti, što u školi obično nije slučaj. Igra motive učenja pojačava takmičenjem i težnjom za uspjehom i samopotvrđivanjem.

Igra, bar za vrijeme boravka u obdaništu, skoro da je jednako značjna kao akademsko učenje. Mnogi autori ističu značaj igre i za kognitivni i za socijalno/emotivni razvoj. S godinama djeca treba da učestvuju u igrama konstrukcija i istraživanja, štaviše pronađeno je da mnoga djeca s jezičkim poteškoćama u učenju nemaju razvijene ove vještine. U dobi od 7 godina djeca treba da nauče da igraju igre po pravilima, od kojih mnoge mogu biti teške zbog pamćenja dijelova, uopštavanja pravila i rješavanja problema. Igre na stolu i tabli zahtijevaju perceptualne, kvantitativne i čitalačke vještine. Neuspjeh u igri može da rezultira izolacijom, zadirkivanjem i drugim negativnim fidbekom. Važno je opservirati djecu za vrijeme ovih složenih aktivnosti, dok strukturirani istraživački testovi ne otkriju težinu problema.

Ciljevi terapije igrom:• koristiti igru za stimulaciju zdravog u djetetu i spriječavanje

štetnih efekata boravka u bolnici;• pružiti djetetu mogućnosti, značenjem igre, da vježba motorne

vještine i druge funkcije koje su oslabile zbog povrede ili oboljenja.• Omogućiti djetetu da konfrontira i vlada svojim iskustvima u

toku boravka u bolnici značenjem igre;• pomoći adolescentima da prevaziđu svoje strahove i ranjivost

pomoću kreativne aktivnosti i druženja sa vršnjacima;• pružiti podršku i pomoć braći i sestrama i roditeljima u saradnji

sa bolničkim osobljem;• raditi za dijete na adaptiranom okruženju u bolnici.

Igra podstiče razvoj, ali ona, takođe, pomaže roditeljima i stručnjacima da otkriju sposobnosti djeteta, a koje čak ni roditelji nisu primjetili.

156

Igra se najčešće pojmovno određuje kao svaka aktivnost koja se preduzima zbog zadovoljstva koje pruža, bez obzira na konačni rezultat.

Slike 18. i 19. Terapija igrom

Vrste igara1. Istraživačke igre – ove igre su zasnovane na dječijoj radoznalosti;2. igre druženja;3. aktivne, energetske igre – obavljaju se aktiviranjem cijelog tijela uz

veliko trošenje energije;4. igre vještina – sve aktivnosti koje zahtijevaju spretnost i usklađenost

rada ruku, kao i usklađenost rada oka i ruke;5. igre mašte, zagonetki i problema pomažu djetetu da razvije sposobnosti

jezičkog izražavanja i mišljenja, da razvije osjetljivost za potrebe drugih, podstakne stvaralačko ispoljavanje ličnosti i da uspješnije riješava razne probleme u mladosti i odraslom životnom dobu;

6. crtež kao izraz razvoja djeteta.

Izražajna igraHospitalizovana i bolesna djeca susreću se s nizom strahova,

pitanja, tjeskobom vezano za njihovo tijelo, stanje u kojem se nalaze. Pored toga se suočavaju s odvajanjem od roditelja, ostankom u bolnici i nekim tretmanom. Izražajna igra je glavni način da dijete iskaže svoja osjećanja i strahove, te da se oslobodi tjeskobe na prihvatljiv pozitivan način. Drugi razlog za odabiranje ove vrste igre može biti pružanje prilike djetetu da se bavi nekom opuštajućom, relaksirajućom aktivnošću.


Primjer izražajne igre je „Prekrivač s porukama“, gdje djeca napišu ili nacrtaju poruke o svojim iskustvima iz oblasti zdravstvene zaštite na raznobojnim karticama, koje se lijepe na tematski plakat i izlože u bolnici.

Integrativna muzikoterapijaMuzikoterapija je psihoterapijska tehnika koja koristi muziku ili

zvuk u dijagnostičke i terapijske svrhe. Globalno se razlikuju dva velika tipa muzikoterapije: receptivna i aktivna.

1. Receptivna muzikoterapija, u kojoj subjekt sluša jedan muzički program koji pomaže da mu u svijest prodre željeno psihološko stanje koje hoćemo da postignemo terapijom.

2. Aktivna muzikoterapija, u kojoj subjekt sam proizvodi muziku glasom ili instrumentom, što mu omogućava da uspostavi jednu neverbalnu komunikaciju sa terapeutom.

Integrativna muzikoterapija je jedan vid aktivne muzikoterapije gdje terapeut i pacijent (grupa pacijenata) ostvaruju komunikaciju i postavljene terapijske i psihoprofilaktičke ciljeve pomoću glasa ili instrumenta.

Integrativna muzikoterapija je indikovana kod one populacije pacijenata kod kojih je, zbog motoričkih i/ili kognitivnih defekata ili usljed intenziteta psihopatološke simptomatologije, primjena verbalnih psihoterapijskih tehnika otežana ili potpuno onemogućena. Prema ICD-10 klasifikaciji ovdje spadaju:intelektualno onesposobljenje, poremećaji psihičkog razvoja, poremećaji ponašanja i emocija s početkom obično u djetinjstvu i adolescenciji i cerebralna paraliza.

U Specijalnoj bolnici za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju u Beogradu se od 1998. primjenjuje integrativna muzikoterapija u okviru rehabilitacionog tretmana.

Muzičko didaktičke igre su aktivni oblici muzikoterapije s određenim pravilima i zadacima koje razvijaju muzičke sposobnosti i pozitivno djeluju na psihomotorni razvoj djeteta. One su zasnovane na vježbama reedukacije psihomotorike i oslanjaju se na pozitivna senzomotorna i psihomotorna iskustva djeteta.

European association for children in hospital – EACHEvropsko udruženje za djecu u bolniciEACH povelja (Prilog br. 2)

158

2. Dijete s astmomEmira Švraka

Astma je hronična upalna bolest disajnih puteva multikauzalne geneze, u čijoj osnovi leži i povećana podražljivost disajnih puteva, koja podrazumjeva složeno djelovanje upalnih ćelija i medijatora na ćelije i tkiva disajnih puteva, a što vodi njihovom suženju i promjenljivom ograničenju protoka vazduha s povratnim napadima kašlja, pištanja, stezanja i napetosti u grudnom košu, bolu, osobito noću i/ili rano ujutro.

Postoji realni porast prevalence, a razlozi su nejasni. Astma zahvata 11% do 15% školske djece. U djetinjstvu je astma dva puta češća u dječaka, dok su u adolescenciji jednako zastupljeni.

Posljednjih godina dramatično se povećava hospitalizacija zbog astme. Astma je danas odgovorna za 10 do 20% akutnih medicinskih prijema na pedijatrijske odjele. U Velikoj Britaniji se bilježi oko 20-30 smrti u djece svake godine od astme.

Danas, u svijetu oko 12% djece boluje od astme, a postoji trend porasta broja oboljelih i to posebno teških oblika ove bolesti. U Srbiji je prevalenca astme oko 10%.

Algoritam u dijagnostici astmeGlavni elementi u dijagnostici astme su:

• istorija bolesti (kašalj, posebno noću, sviranje u grudima, ponavljane epizode otežanog disanja i tjeskobe u grudima), podaci ili nalaz o atopiji u porodičnoj i/ili ličnoj anamnezi – ekcem, urtikarija, polenska kijavica ili drugi podaci o alergijama.

• Riziko faktori: predisponirajući faktori (alergija u ličnoj i/ili porodičnoj istoriji); faktori koji mogu uzrokovati astmu: kućni ljubimci, plijesan u kućnom i/ili vanjskom okruženju, prašina, hemikalije, aspirin i neki nesteroidni antireumatici, analgetici i drugi lijekovi; faktori koji doprinose nastanku astme (duhanski dim, virusne infekcije, niska tjelesna težina na rođenju); stimulusi/trigger-i koji doprinose nastanku napada astme: infekcije, napor uz promjenu temperature, promjene klime, regurgitacija kiselog sadržaja želuca, trudnoća, menstruacija, menopauza, pasivno pušenje duhana.


• Fizikalni pregled,• In vivo dijagnostički postupci: kožni i inhalacioni testovi.• Funkcionalni dijagnostički testovi: spirometrija i mjerenje vršnog

protoka u ekspirijumu (PEF).• In vitro dijagnostički testovi: reaginska antitjela (ukupni i specifični

IgE u serumu i eozinofili u perifernoj krvi i sputumu (Dizdarević Z, Karamehić J, Žutić H, Mehić B. Mulabegović N, Dizdarević S, Jatić Z, 2007).

Klasifikacija astmeDa bi liječenje astme bilo što uspješnije, Američki nacionalni

institut za srce, pluća i krv i Svjetska zdravstvena organizacija donijeli su smjernice pod nazivom Globalna inicijativa za astmu (Global Initiative for Asthma – GINA). To je zbir korisnih preporuka za prepoznavanje ove bolesti i primjenu djelotvorne terapije. GINA predlaže:

• ranu upotrebu protiv-upalnih lijekova, i to glukokortikoida u inhalacionom obliku kao lijekova prvog reda,

• stupnjeviti pristup u liječenju astme, koji predviđa redovnu kontrolu, osposobljavanje za normalan život, značajno smanjenje socioekonomskih problema ove bolesti i samokontrolu u liječenju.

Ovim dokumentom astma je prema težini kliničke slike klasifikovana u 4 stepena:

1. Stepen – Povremena astma (povremeni simptomi < 1X sedmično),

2. Stepen – Trajna, blaga astma (simptomi >1X sedmično, ali < 1X na dan),

3. Stepen – Trajna, srednje teška astma (svakodnevni simptomi) i

4. Stepen – Trajna, teška astma (trajno prisutni simptomi).

Liječenje astmeLiječenje astme podrazumjeva prije svega pravilno stepenovanje

bolesti i poznavanje dostupnih lijekova za njeno liječenje. Tu spadaju farmakoterapija, specifična imunoterapija, fizikalna i klimatoterapija. Važan segment terapije je edukacija djece i roditelja.

160

Edukacija roditelja i nastavnikaViše od 3 miliona djece u SAD boluje od astme. Školska djeca

zbog alergijskih bolesti, uključujući i astmu, gube 125 miliona školskih dana godišnje. Zato je Nacionalni institut za alergiju i infektivne bolesti za školsko osoblje izdao priručnik kako pomoći toj djeci. Ovaj priručnik sadrži upute o simptomima, uzročnicima napada kao i načinu kako se liječi.

Svi nastavnici su upoznati s tim koje vježbe dijete može obavljati. Poželjno je da se dijete potiče da sudjeluje u sportovima koji kod njega neće uzrokovati napad. Sve ove aktivnosti moguće je provesti u koordinaciji škole i obitelji djeteta, međusobnoj komunikaciji djece sa sličnim problemima u okviru udruženja.

Organizacije zajedničkih oporavaka na moru ili planini uz adekvatan plan fizičkih aktivnosti (vježbe disanja, plivanje, šetnja), organiziovanje škole o astmi za djecu i njihove roditelje jednako je važno kao i redovna zdravstvena kontrola ove djece.

Djete sa astmom može učestvovati aktivno na časovima fizičkog odgoja u školi, ali prema njegovoj toleranciji. Međutim, vježbe koje umaraju ne bi smjele trajati duže od četvrt sata.

Rehabilitacija djece s astmomCiljevi i zadaci rehabilitacije u pulmologiji jesu da se reguliše

plućna ventilacija, pravilnim načinom vježbanja ojača određena grupa mišića koja je oslabila u svojoj funkciji, te spriječi nastanak deformiteta i kontraktura mišića. Neophodan je individualni pristup pacijentu zbog procjene vrste i stepena oštećenja plućne funkcije.

Sprovođenje metoda fizikalne i okupacione terapije sa djecom oboljelom od astme u akutnim stanjima doprinosi bržem prevazilaženju akutne faze otežanog disanja, a redovnim sprovođenjem vježbi disanja, poboljšanjem opšte kondicije kao i kondicije disajne muskulature, smanjuje se broj napada otežanog disanja.

Najefikasnije metode fizikalne terapije su:1. aerosol terapija,2. položajna drenaža,3. vježbe relaksacije,4. vježbe disanja,


5. korektivne vježbe,6. klimatoterapija.

Preporučuje se sport i rekreativne vježbe koje će do maksimuma trenirati mišićne grupe koje održavaju normalnu posturu kritičnih tjelesnih segmenata, a to su kičma, grudni koš, rameni pojas i ruke. Drugi uslov je da se dijete sportskim aktivnostima bavi u prirodi, kako bi koristilo prirodne ljekovite faktore.

Treba naglasiti da se u sportskim igrama u kojima je napor intermitentan, bronhokonstrikcija ne pojavljuje tako često, već kratki napor prati dilataciju bronha. Stoga je za pacijente s respiratornim bolestima najbolja rekreacija ili sportska igra s kratkim prekidima i odmorom. Međutim, kod nekih bolesnika i kod intermitentnog napora javlja se bronhokonstrikcija. Tada su pomoć bronhodilatatori u određenoj dozi prije vježbanja i sportske igre. Roditelji koji imaju dijete s astmom moraju obavezno upoznati s time nastavnika tjelesnog odgoja kako bi vodio računa da se dijete ne prenapreže.

Sportsko-rekreativne igre koje se preporučuju uz programe respiratorne rehabilitacije su badminton, vaterpolo, odbojka, rukomet i pojedine atletske discipline. Idealna sportska rekreacija je plivanje. Sportovi koji se preporučuju su i skijaško trčanje, nordijsko hodanje. Zbog svojih karakteristika, nordijsko hodanje pogodno je za razvoj snage i izdržljivosti, osobito gornjeg dijela tijela, djelujući tako na pravilno držanje i posturu. Speedminton je sportska igra, koja objedinjuje elemente badmintona, tenisa i squasha.

Baveći se rekreativno različitim sportskim aktivnostima osoba zadovoljava raznovrsne interese i potrebe za kreativnošću, vlastitim identitetom, zabavom, igrom, aktivnim odmorom, relaksacijom i druženjem. Sudjelovanje u rekreativnim programima respiratorne rehabilitacije podrazumjeva redovitost i postupnost kako bi učesnik stečene pozitivne navike održao i unapređivao tokom cijelog života.

Procjena kontrole astmeZa procjenu kontrole astme, GINA 2006 preporučuje primjenu

Asthma Control Test-a (ACT). ACT je klinički validna metoda namijenjena djeci iznad 12 godina i starijim osobama za procjenu kontrole astme. Upitnik sadrži pet ključnih pitanja koja su ocijenjena korištenjem skale od 1-5 bodova. Pacijenti s rezultatima ≤ 19 su klasifikovani kao nekontrolisani.

162

ACT se može pronaći na web adresi www.astmacontroltest.com 1. U protekle 4 nedjelje, koliko često vas je astma ometala na poslu,

na nastavi ili kod kuće?2. U protekle 4 nedjelje, koliko često ste osjećali da nemate vazduha?3. U protekle 4 nedjelje, koliko često ste se zbog simptoma astme

(hripanje, kašljanje, osjećaj da nemate vazduha, stezanje ili bol u prsima) budili noću ili ujutro ranije nego obično?

4. U protekle 4 nedjelje, koliko često ste kao lijek koristili inhalator brzog djelovanja (npr. Salbutamol)?

5. Kako biste ocijenili kontrolu nad svojom astmom u protekle 4 nedjelje?

Ukoliko pacijent ostvari u ovom testu maksimalni rezultat od 25 bodova, ostvarena je potpuna kontrola astme, uz napomenu da je potrebno posjetiti ljekara ukoliko dođe do bilo kakve promjene rezultata.

Ukoliko pacijent ostvari u ovom testu rezultat od 20 do 24 boda, ostvarena je dobra kontrola astme, ali ne i potpuna kontrola. U ovom slučaju treba se obratiti ljekaru koji može pomoći da se ostvari i potpuna kontrola bolesti.

Ukoliko pacijent ostvari u ovom testu rezultat manji od 20, astma nije pod kontrolom. U tom slučaju ljekar treba preporučiti plan daljeg liječenja koji će poboljšati kontrolu astme (Dizdarević Z, Karamehić J, Žutić H, Mehić B. Mulabegović N, Dizdarević S, Jatić Z, 2007).


3. Dijete s dijabetesomEmira Švraka

Diabetes mellitus predstavlja genetski, imunološki i metabolički poremećaj. Karakteriše se hiperglikemijom, hiperlipidemijom, hiperaminoacidemijom i narušenim energetskim metabolizmom. Uprkos intenzivnim istraživanjima u posljednjih 30 godina, baziranim na autoimunoj paradigmi i naraslom saznanju o mehanizmima uništenja beta ćelija kao i intenzivnim pokušajima njihove nadoknade i prezervacije, uzrok dijabetesa nije u potpunosti razjašnjen i ne postoji bezbjedan način prevencije i izlječenja.

Klasifikacija dijabetesa uključuje 4 glavna tipa.1. Diabetes mellitus tip 1 (A-autoimunska i B-idiopatska forma)2. Diabetes mellitus tip 2,3. Drugi specifični oblici dijabetesa (genetski-MODY 1-6, bolesti

egzokrinog pankreasa, dijabetes u drugim endokrinopatijama) i

4. Gestacijski dijabetes.

Tip 1 diabetes mellitus (T1DM)Bolest je hronična i najčešći je endokrini poremećaj u dječijoj

dobi. Incidenca šećerne bolesti tip 1 u dječijoj dobi posljednjih godina u svijetu je u stalnom porastu. Ova bolest se sve više javlja u dobi do pete godine života. Međutim, postoje znatne razlike u pojavi ove bolesti između pojedinih zemalja. Godišnja incidenca od 45 oboljelih na 100000 djece istog uzrasta najveća je u Finskoj, a s 2,45 oboljelih najmanja u Makedoniji.

Mada uzrok učestalije pojave ove bolesti nije razjašnjen mnoge studije ukazuju da je to rezultat genetskih faktora i faktora okruženja. Faktori okruženja su: ishrana kravljim mlijekom u dojenačkoj dobi, toksini, posebno nitrozamin u hrani i viralne infekcije. U Tuzlanskom kantonu, prema Tahirović H. i sar, u periodu od 1995. do 2004. godine prosječna incidenca dijabetesa tip 1 iznosila je 6,9 oboljelih na 100000 djece istog uzrasta i imala je tendencu umjerenog porasta.

Juvenilni diabetes ili tip 1 diabetes mellitus karakteriziran je postepenim uništavanjem beta ćelija gušterače s posljedičnim

164

nedostatkom insulina, iznenadnim početkom bolesti i doživotnom supstitucijskom terapijom insulinom.

Dijabetes sve češće počinje kod djece u dobi ispod 7 godina što je vezano s većom nestabilnošću glikemija i većom incidencom akutnih i hroničnih komplikacija u odnosu na doživotno trajanje bolesti.

Do nedavno je bilo lako razgraničiti tip 1 i tip 2 dijabetesa, naročito u dječijem uzrastu. Međutim, sada se pojavljuje tzv. mješovita forma ili hibridni dijabetes koji pokazuje odlike i jednog i drugog tipa.

Klinička slikaKliničku sliku juvenilnog dijabetesa karakteriše više simptoma.

1. Poliurija ili učestalo mokrenje većih količina mokraće – 4 l za 24 sata.

2. Polidipsija – povećana žeđ, nastaje kao posljedica gubitka velike količine tečnosti iz organizma.

3. Polifagija ili pojačan apetit je posljedica nedostatka glukoze u ćeliji. Roditelji primjete i ovaj simptom jer djeca jedu više nego ranije, a pri tome gube na tjelesnoj težini.

4. Iznenadne promjene ponašanja djeteta nisu rijetke.

Dijabetesu pridružene bolesti od kojih su najčešće: autoimuni tireoiditis (Hashimoto), bronhijalna astma i operisane urođene anomalije bubrega i izvodnog sistema, takođe su činioci koji dugoročno otežavaju dobru regulaciju T1DM, a kao indikacija za uvođenje terapije insulinske pumpe bile su prisutne kod 28,2% pacijenata Pedijatrijske klinike u Sarajevu.

Liječenje Cilj liječenja je održavanje normalne koncentracije glukoze u krvi.

Terapijski postupci kojima se to postiže su:1. liječenje insulinom,2. redovna fizička aktivnost,3. pravilna ishrana i4. samokontrola.


Terapija T1DM djece i mladih je veoma kompleksna zbog doživotnog trajanja bolesti i dinamičnog metabolizma i psihe u periodu odrastanja. Osnovni cilj tretmana T1DM je dugoročno postići dobru metaboličku kontrolu i izbjeći, ili bar odložiti, hronične mikro vaskularne komplikacije: nefropatiju, retinopatiju i neuropatiju, što je najvažniji uslov za dug i kvalitetan život ovih pacijenata.

Insulinska pumpaInsulinska pumpa (IP) je poslije otkrića insulina najveće dostignuće

u terapiji T1DM. U posljednih 20 godina je prešla transformaciju od komplikovane ogromne aparature do visokosofisticiranog uređaja veličine mobitela. Njeno funkcionisanje je najsličnije fiziološkoj sekreciji insulina. Smanjenje broja injekcija za 10-15 puta za vrijeme terapije IP u poređenju s intenzivnom insulinskom terapijom (4 doze insulina dnevno), je veoma važno za pacijenta. Umjesto uboda iglom za svaku dozu insulina u IP terapiji insulin se kontinuirano oslobađa kroz tanku plastičnu cjevčicu postavljenu subkutano, koja se mijenja svaka 3-4 dana.

Terapija insulinskom pumpom je uvedena prvi put u Federaciji BiH na Pedijatrijskoj klinici Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu u februaru 2005. godine. Prema Hasanbegović S. (2009), u periodu od 01.03. 2005. do 01. 09. 2008. godine, insulinska pumpa je plasirana kod 39 pacijenata, 24 muškog pola i 15 ženskog pola, dobi do 18 godina, prosječne dobi 12,3 godine. Ovaj broj predstavlja 20% od svih pedijatrijskih pacijenata s T1DM iz Kantona Sarajevo koji se liječe na Pedijatrijskoj klinici u Sarajevu, dok je udio pacijenata s insulinskom pumpom u odnosu na sve pacijente Dijabetološkog savjetovališta Pedijatrijske klinike 15 %. Podaci s klinika iz Švedske i Slovenije pokazuju da je udio pacijenata na terapiji pumpom od 12-60% od ukupnog broja tretiranih na ovim klinikama.

Redovna fizička aktivnost Fizička aktivnost poboljšava funkciju insulina pa na taj način

normalizuje koncentraciju glukoze u krvi, poboljšava cirkulaciju u svim dijelovima tijela, djeluje pozitivno na krvni pritisak, reducira nivo masti u krvi, otklanja stres i povoljno utiče na opšte zdravlje.

Tokom tjelesne aktivnosti uspostavljaju se određene adaptivne promjene u organima i organskim sistemima (srce, krvni sudovi, pluća) koje povećavaju dopremanje kiseonika u tkivo, tj. aerobnu sposobnost.

166

Da bi se postignute promjene održavale, neophodno je da se tjelesna aktivnost ponavlja, najbolje svakodnevno, a najmanje tri puta sedmično.

Svjetska zdravstvena organiozacija (SZO) je 1969. godine dala preporuke o intenzitetu, vrsti i dužini trajanja tjelesne aktivnosti. Predlažu se aktivnosti i vježbe koje angažuju velike mišićne grupe i to ubrazanim ritmičnim pokretima: trčanje, hodanje, vožnja bicikla, plivanje, gimnastičke vježbe.

Aerobna opterećenja kao što su trčanje na skijama, vožnja bicikla i sportovi trčanja djeluju direktno pozitivno na kardiovaskularni sistem. Smanjuje se srčana frekvencija, nivo kateholamina, uravnotežuje vegetativni nervni sistem, produžuje se dijastola srca i poboljšava koronarni krvotok. Djelovanje se odnosi i na mobilizaciju masnih materija iz triglicerida, iz kojih radna muskulatura dobija energiju.

Fizičke aktivnosti treba redovno provoditi, a preporučuju se kada je glikemija stabilna i kreće se u okvirima 100-250 mg%. Kod dugotrajnog opterećenja (trčanje, dugo hodanje na skijama, vožnja biciklom) mora se prije opterećenja doza insulina reducirati za 30-50%.

Principi sportskih aktivnosti osoba s dijabetesom:• krvni pritisak se ne smije povećati iznad 170/100 mmHg,• kod vrijednosti glikemije iznad 250 mg% zabranjene su sportske

aktivnosti,• osobe s dijabetesom koje se bave sportskim aktivnostima

moraju redovno kontrolisati glikemiju,• statičke vježbe,• plivanje,• dozirano trčanje,• ergometrijski trening i vožnja biciklom,• šetnje i hodanje na skijama.

Preporučuje se i povećanje opšte tjelesne aktivnosti: korištenje stepenica umjesto lifta, kućni poslovi ili rad u vrtu.

Kineziterapijske procedure Da bi se utvrdila individualna granica opterećenja kod osoba s dijabetesom kao mjera koristi se jutarnja frekvencija srca u miru i frekvencija za vrijeme jednog EKG opterećenja. Ovo nam govori da osobe


kod kojih tokom testa opterećenja nisu nađene smetnje ritma, povišenog krvnog pritiska i dr. mogu s 50% maksimalne potrošnje kiseonika čak i duže vrijeme biti opterećene.

Mladi s dijabetesom bez komplikacija smiju trenirati do 70% maksimalnog opterećenja, a oni koji nemaju naznačene kasne posljedice dijabetesa mogu se kod opterećenja upoređivati sa zdravim osobama. Gruba orjentacija za maksimalnu opterećenost je puls-frekvencija od oko 210-220 minus godine života. A kao efektivno opterećenje je 180 minus godine života. Kod osoba starijih od 45 godina maksimalno opterećenje se daje do granice pulsa od 130, a kod mlađih do 150-160.

Kineziterapijske procedure treba početi s 5-10 minuta i postepeno produžavati do 30 minuta svakog dana, ili 3 puta po 10 minuta. Kineziterapijske procedure su podjeljene na tri faze: faza zagrijavanja, faza aktivnih vježbi i faza hlađenja (odmor i ponovno uspostavljanje ranijeg stanja).

Da ne dođe do dehidriranja u toku vježbi, potrebno je piti dodatnu tečnost prije, za vrijeme (samo ako se duže vježba) i poslije vježbanja. Tečnost može biti voda ili zašećereni napitak ako je potrebno više ugljenohidrata. Preporučuje se popiti 250 ml svakih 15 minuta ili litar tečnosti na sat.

Odjeća treba da bude topla da ne bi dolazilo do rashlađivanja u toku treninga, a također da bude dovoljno porozna kako bi se omogućila dobra ventilacija, smanjilo znojenje i gubitak tečnosti. Obuća mora biti mekana i ne smije stvarati prtitisak, da ne bi došlo do povređivanja kože stopala. Koža između prstiju nogu mora biti uvijek suha i bez masnih naslaga.

168

4. Dijete s malignim oboljenjimaEmira Švraka

Prevalenca i etiologijaMaligne bolesti u djece su rijetke, 1% svih neoplazmi u opštoj

populaciji. Zauzimaju drugo mjesto uzroka smrti djece u dobi od 1 do 14 godina, odmah iza nesretnih slučajeva. Od 100 000 djece godišnje će od malignih bolesti oboljeti 12 do 16. Svake godine ova incidenca raste. Kod djece postoje vrlo karakteristična dva vrha javljanja, u ranom djetinjstvu i adolescenciji. Kod odraslih incidenca se povećava sa starenjem. Prva incidenca javljanja je najviša u uzrastu djece do pete godine, a druga između 15 i 19 godine.

Tabela 13. Učestalost malignih bolesti u djeceBolest %

1. Leukemije 26,25

2. Tumori CNS 17,57%

3. Limfomi (NHL, HL) 14,57

4. Neuroblastom 5,01

5. Sarkomi mekih tkiva 7,15

6. Tumori bubrega 3,99

7. Tumori kosti 5,39

8. Retinoblastom 1,81

9. Tumori germinativnih ćelija 6,49

10. Tumori jetre 1,16

11. Ostale maligne epitelne neoplazme 10,15

12. Nespecifične neoplazme 0,46Preuzeto iz: Hasanbegović E. Maligne bolesti dječije dobi. Tešanj: Planjax, 2010.

Etiologija nastanka dječijih tumora nije poznata, ali se može tumačiti interakcijom genetskih faktora, uticaja virusa i faktora okoline.

U manje od 5% slučajeva može se govoriti o povezanosti nekih kongenitalnih i genetskih anomalija s nastankom tumora u djece. Najveći


broj malignih bolesti udružen je s Down-ovim sindromom. Rizik nastanka leukemije kod djece s Down-ovim sindromom je 50% u prvih 5 godina života i 10 puta veći u sljedećih 10 godina.

Liječenje Neophodno je da bolnica bude maksimalno humanizirana kako

bi se dijete osjetilo što manje napuštenim, a roditelji manje izgubljeni. Liječenje djeteta s malignom bolešću je dugotrajno i komplikovano. Neoplazme dječije dobi u principu se bolje liječe od neoplazmi odraslih, mada ima izuzetaka. Djeca bolje podnose hemoterapiju od odraslih, oboljelih od malignoma. Među vodećim problemima u zaštiti djeteta s malignom bolesti jesu kasne posljedice liječenja.

Nakon patohistološke verifikacije tumora slijedi terapija prema vrsti tumora. Uvođenjem novih dijagnostičkih i terapijskih postupaka u posljednjih nekoliko decenija postignut je veliki napredak u liječenju solidnih tumora, koji se danas liječe u dvije trećine slučajeva. Danas je moguće neke zloćudne bolesti, kao što su neke vrste akutne limfatične leukemije, Wilmsov tumor, neuroblastom, i dr, u djece izliječiti ako se bolest rano otkrije, te ako se dijagnoza, klasifikacija i terapija provedu u specijaliziranim centrima.

Liječenje se provodi u visoko specijaliziranim ustanovama i zahtijeva posebno educirane doktore, sestre i stručnjake drugih profila. Liječenje malignoma dječije dobi najčešće se sprovodi kombinacijom citostatika, radio terapije i/ili hirurške terapije.

Rana dijagnostika predstavlja imperativ za pedijatra jer tumori dijagnosticirani u ranom stadiju bolesti imaju veće šanse za preživljavanje. Tako je kod neuroblastoma u prva dva stadijuma bolesti preživljavanje do 90% dok je u IV stadijumu ispod 10%.

Kao i kod drugih hroničnih bolesti i ovdje je cilj da dijete zahvaćeno malignom bolesti postane zdrav odrasli.

Liječenje bolaEtiologija bola kod pacijenata s malignim oboljenjima je raznovrsna.

Bol je prema definiciji Međunarodnog udruženja za ispitivanje bola subjektivni neugodan osjećaj i emocionalno iskustvo povezano s akutnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva određene lokalizacije. Bol kod djece oboljele od maligne bolesti se doživljava kao veza s osnovnom bolešću:

170

bol izazvan postupcima za postavljanje dijagnoze i praćenje toka bolesti, kao i bol u vezi s terapijskim intervencijama (Hasanbegović E, 2010).

Plan liječenja najčešće obuhvata višestruke farmakološke i nefarmakološke intervencije sprovedene od strane multidisciplinarnog tima koji uključuje: pedijatre, onkologe, anesteziologe, medicinske sestre, psihologe, fizioterapeute i okupacione terapeute.

Nefarmakološke intervencije, prilagođene uzrastu takođe mogu da se koriste za smanjenje bola. To su sredstva koja ne zamjenjuju analgetike, već bol čine podnošljivim, pasivnim ili aktivnim odvlačenjem pažnje djeteta u smislu izvođenja nekog postavljenog zadatka.

Dječije leukemije Leukemije su sistemske maligne bolesti matičnih hematopoetskih ćelija, koje karakterizira klonalna proliferacija mijeloidnih i/ili limfoidnih prethodnih nezrelih ćelija (leukemijski blasti). Zbog enormnog stvaranja leukemijskih, blastnih ćelija, onemogućeno je obnavljanje normalnih ćelija krvi i rad vitalnih organa, te ukoliko se bolest ne liječi dolazi do smrti unutar nekoliko mjeseci.

Leukemije su najčešće maligne bolesti dječije dobi koje zajedno čine 35% svih malignih bolesti u djece. Najveći broj pripada akutnim leukemijama, dok manje od 5% čine hronične leukemije. Na 100000 djece u dobi do 15 godina, očekuje se 3,5 novih slučajeva akutne limfoblastne leukemije (ALL). Najveća učestalost je u dobi od 2-6. godine života. U SAD se godišnje otkrije 2500 djece s ALL i 350-500 novih slučajeva s akutnom mieloidnom leukemijom (AML). Bolest se češće javlja u dječaka nego u djevojčica (1,2:1).

Prema prikazu osnovnih epidemioloških karakteristika (Hasanbegović E. i Saračević E, 2005) dječijih leukemija liječenih na Hematološkom odjeljenju Pedijatrijske klinike u Sarajevu, u toku 7 godina (01. 01. 1997.-31. 12. 2003.) praćeno je 107 djece životne dobi od 0-15 godina, 71 dječak i 36 djevojčica. Leukemije dječije dobi kod nas prednjače po učestalosti u odnosu na druge pedijatrijske malignome, što je u korelaciji s podacima svjetskih statistika. Češće javljanje leukemije u zimskom periodu upućuje na značaj infekcija kao trigger faktora za početak bolesti.

Prema istraživanju Sakić M. (2006), u periodu od 01. 01. 1997. godine, do 31. 12. 2004. godine u FBiH je 139-oro djece oboljele od


akutne leukemije. Od njih, petoro djece je liječeno na hematoonkološkom odjeljenju u Splitu, 14 djece u KBC u Zagrebu, a 120 djece je liječeno na hematoonkološkom odjeljenju Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu. Među oboljelom djecom bilo je 92 (66,1%) dječaka i 47 (33,8%) djevojčica. Od akutne limfoblastne leukemije obolilo je 119-oro (85,61%) djece, dok je od akutne mijeloblastne leukemije obolilo 20-oro (14,39%) djece. Epidemiološka studija oboljele djece od akutne leukemije na području FBiH u periodu od 1997.-2004. pokazala je da je prosječna incidenca oboljele djece 3,1/100000 djece. Ukupno preživljavanje djece oboljele od akutne limfoblastne leukemije u studiji je 82,05%, a smrtnost 17,9%. Smrtnost je veća kod djece iznad 6 godina. Odnos M:Ž u 2002. godini je bio 5,5:1, dok je u drugim godinama 1,9:1. Riziko faktori su muški pol, starija djeca od 6 godina, a za djevojčice citomorfološka dijagnostika ALL/L2.

Prema Hasanbegović E. (2010) komplikacije hemoterapije (anemija, trombocitopenija, infektivni sindrom) treba na vrijeme korigovati primjenom krvnih derivata, antibiotika, virostatika. Davanje imunoglobulina opravdano je kod teških bakterijskih i virusnih infekcija.

Primjena granulocitnog faktora rasta opravdana je kod neutropenija s teškim infekcijama. Higijansko-dijetetski režim mora biti dosljedno sproveden u cilju zaštite od infekcije i dobrog opšteg stanja djeteta. Velika pažnja se posvećuje tretmanu bola i psihološkoj potpori oboljelih. Budući da citostatici nisu selektivni oni djeluju mijelosupresivno na ostale krvne loze i izazivaju rane i kasne neželjene efekte na organizam.

Tumori kosti u djeceTumori kosti u djece su rijetki, s udjelom od 5% svih malignih

tumora dječije dobi. S obzirom na to da sveukupno petogodišnje preživljavanje ne prelazi 65%, maligni tumori kosti u djece zahtijevaju rano prepoznavanje i neodgodivo liječenje u specijalizovanim centrima. Prema opšteprihvaćenoj Internacionalnoj klasifikaciji neoplazmi dječije dobi (ICCC = International Classification of Childhood Cancer) maligni tumori kosti u djece dijele se na osteosarkome, hondrosarkome, Ewingov tumor i srodne sarkome kosti i ostale specifične i nespecifične maligne tumore kosti. U djece preovladavaju osteosarkom i Ewing sarkom. Najveći rizik za nastanak osteosarkoma je za vrijeme adolescentnog zamaha rasta, što upućuje na udruženost brzog rasta kosti i maligne transformacije.

172

U djece su benigne koštane lezije znatno češće od malignih. Benigni tumori kosti mogu biti bezbolni ili bolni, posebno u slučaju patološke frakture. Osteohondrom (egzostoza) je načešći benigni tumor lokomotornog sistema. Najčešće se otkriva u djece od 5-15 godina, kada roditelji ili dijete primjete tvrđu tvorevinu vezanu uz kost.

U liječenju djece i adolescenata s malignim tumorima kosti najčešće se koristi kombinacija hemoterapije, hirurškog zahvata i radioterapije.

Psihički tretmanDijete oboljelo i liječeno od maligne bolesti ne zahtijeva samo

somatski nego i psihički tretman. U grupi istih bolesnika dijete gubi osjećaj individualne tegobe vezane za bolest, uočavajući da nije samo ono teško pogođeno. To mu daje snagu da nastoji što bolje sarađivati u liječenju.

Najoptimalnije bi bilo organizovati savjetovalište za djecu s malignim bolestima koje bi koordiniralo svim akcijama. Rad savjetovališta obavlja se preko tima koji čine: hematolog, onkolog, pedijatar, psihijatar, psiholog, defektolog, socijalni radnik, okupacioni terapeut i patronažna sestra.


Literatura

1. Ahel V, Hadžibeganović M. Dijagnostika i terapija astme u djece. Pedijatrija danas 2005; 1 (2): 63-72.

2. Avdić D. Primjena kineziterapijskih procedura kod osoba oboljelih od diabetes mellitusa. Medicinski žurnal 2006; 12 (3-4): 113-117.

3. Bekić V. i Bekić N. Astma praktikum samopomoći. Društvo za pomoć obolelima od astme. Novi Sad, 2005.


5. Dacković P. i Gužević N. 2007. Primena reedukacije psihomotorike u muzičko didaktičkim igrama. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa Srbije. Vrnjačka Banja, 2007.

6. Dizdarević Z, Karamehić J, Žutić H, Mehić B, Mulabegović N, Dizdarević S, Jatić Z. Sadašnji pristup prevenciji, dijagnostici i liječenju bronhijalne astme (prema GINA programu). U: Klinička imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z. i saradnici. Sarajevo: Svjetlost, 2007. p. 367-391

7. Hasanbegović E. Maligne bolesti dječije dobi. Tešanj: Planjax, 2010.8. Hasanbegović E, Saračević E. Epidemiološke karakteristike dječijih

leukemija. Medicinski žurnal 2005; 11 (1-2): 32-35. 9. Hasanbegović S. Indikacije za uvođenje terapije inzulinskom pumpom

kod djece i omladine sa tipom 1 diabetes mellitusa. Medicinski žurnal 2009; 15 (1-2): 10-13.

10. Hasanbegović S, Hasanbegović E. Metabolic control of Type 1 Diabetes in children treated with insulin pump therapy. Bosnian journal of basic medical sciences 2009; 9 (2): 120-124.

11. Hrnjica S. Priručnik za roditelje. Beograd, 1998.12. Hofmann G. Rehabilitacija bolesnika s respiratornim smetnjama. U:

Lječilišta, zdravlje, stres: Knjiga izlaganja na znanstvenom skupu Veli Lošinj, 7.-9. rujna 2007. p. 165-172.

13. Kamenov E. Intelektualno vaspitanje kroz igru. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1997.

14. Kapetanović H. i Pecar. Dž. Vodič u rehabilitaciju. I.P. “Svjetlost”. Sarajevo, 2005.

174

15. McMahon L. The Handbook of Play Therapy. 1999; Routledge, London and New York

16. Mladina N. i sar. Zaštita razvojnog doba. Bosanska riječ. Tuzla, 2004.17. O’Connor K. J, Braverman L. M. Play Therapy: Theory and Practice: A

Comparative Presentation. 1997 by John Wiley & Sons, Inc.18. Radulović R. Integrativna muzikoterapija i cerebralna paraliza.

Jugoslovensko udruženje za muzikoterapiju. Beograd, 2003.19. Roganović J. Tumori kosti u djece. Pedijatrija danas 2011; 7(1): 1-9.20. Sadiković S. Program „Srcem do zdravlja“. Priručnik za zdravstvene

radnike. Sarajevo: The International Children’s Institute, 2003.21. Sakić M. Leukemije kod djece. Sarajevo: Svjetlost, 2006.22. Šaranac Lj, Samardžić M. Dijabetes melitus u detinjstvu: činjenice i

kontroverze. Pedijatrija danas 2011; 7(1): 10-17.23. Švraka E. Druga strana života: Poteškoće u učenju djece s cerebralnom

paralizom. Sarajevo, 2007.24. Tahirović H, Toromanović A, Bačaj D, Hasanović E. Epidemiološke

karakteristike šećerne bolesti tip 1 u dobi od 0do 14 godina u Tuzlanskom Kantonu. Pedijatrija danas 2006; 2(2): 203-210.


VIIOKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU S INTELEKTUALNIM

ONESPOSOBLJENJIMADijete s intelektualnim onesposobljenjem

Dijete s Down-ovim sindromomDijete s cerebralnom paralizom

Dijete s epilepsijom

176


1. Dijete s intelektualnim onesposobljenjemEmira Švraka

Intelektualno onesposobljenje (mentalna retardacija) je stanje zaustavljenog ili nepotpunog psihičkog razvoja, koje se naročito karakteriše poremećajem onih sposobnosti koje se pojavljuju tokom razvojnog perioda i koje doprinose opštem nivou inteligencije, kao što su govorne, kognitivne, motoričke i socijalne sposobnosti. Onesposobljenje može da se javi sa ili bez drugih mentalnih ili fizičkih poremećaja.

Postoje dvije osnovne klasifikacije intelektualnog onesposobljenja: ICD-10 (Svjetska zdravstvena organizacija) i DSM-IV (Američko psihijatrijsko udruženje). Iako je prva klasifikacija administrativnim mjerama u mnogim zemljama svijeta proglašena za zvaničnu i obaveznu, klasifikacija Američkog psihijatrijskog udruženja se sve češće upotrebljava zbog prednosti u istraživačkom radu.

Prevalenca Procjenjuje se da širom svijeta ima 290 miliona ljudi s

onesposobljenjima. Fondacija za osobe s poteškoćama u učenju u Velikoj Britaniji sakupila je procjene iz Evrope, Sjeverne Amerike i Australije i sugerisala da približno 2% ovih populacija ima intelektualna onesposobljenja. Intelektualno onesposobljenje je prilično često u opštoj populaciji. Epidemiološka istraživanja pokazuju da približno 1%-2% cjelokupnog stanovništva ima intelektualno onesposobljenje. Češće je zastupljeno kod muškog pola nego kod ženskog.

Približno 2 % djece u opštoj populaciji ima intelektualno onesposobljenje, dok je taj procenat do 25 % među djecom s cerebralnom paralizom. Među djecom s epilepsijom intelektualno onesposobljenje se pojavljuje u oko 9 % .

Oko 1/3 djece koja imaju cerebralnu paralizu su lakog intelektualnog onesposobljenja, 1/3 umjerenog i teškog, i preostala trećina su normalnog intelekta. Mentalni hendikep se češće viđa kod djece sa spastičnom kvadriplegijom.

U studiji uticaja prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju djece i adolescenata s cerebralnom paralizom, od 80 ispitanika,

178

60 (75%) je s intelektualnim onesposobljenjem, a 20 (25%) bez intelektualnog onesposobljenja.

U istraživanju kvaliteta života obitelji školske djece s intelektualnim onesposobljenjima, obuhvaćeno je 224 obitelji. Od 112 ispitanika s intelektualnim onesposobljenjima, 65 (58%) ima lako intelektualno onesposobljenje, 38 (34%) umjereno intelektualno onesposobljenje i 9 (8%) teško intelektualno onesposobljenje.

Etiologija Na prevalencu intelektualnog onesposobljenja utiču i brojni drugi

činioci kao što je rana dijagnostika, posebno u odnosu na genetske uzroke intelektualnog onesposobljenja. Kontrola trudnica, lijekova, socijalni uslovi življenja, stepen zdravstvene svijesti i organizacija zdravstvene službe, kao i brojni drugi. Intelektualna onesposobljenja su posljedica genetskih faktora i faktora okruženja, posebno ili u kombinaciji. Genetski faktori se odnose na promjene sekvenci DNA u hromozomima ćelija. Faktori okruženja uključuju toksične (hemijske) faktore; faktore ishrane; socijalne faktore povezane s društvenom i obiteljskom interakcijom, takve kao stimulacija djeteta i razumjevanje odraslih; faktore ponašanja povezane sa štetnim ponašanjem. Etiološki faktori intelektualnih onesposobljenja mogu se široko klasifikovati na opšte i specifične. Unutar svake od ove dvije klasifikacije, etiološki faktori mogu biti genetički i faktori okruženja. Priroda i stepen onesposobljenja mogu biti rezultat zajedničkog djelovanja genetskih faktora i faktora okruženja.

Intelektualne sposobnostiPo mišljenju Džejmsa R. Flina, profesora političke filozofije na

Univerzitetu Otogo na Novom Zelandu, inteligencija se povećala za više od 20 poena od kad je prvi put izmjerena početkom 20-og vijeka, otkriće koje se suprotstavlja onom što znamo o obrascima evolucije. Iako precizni razlozi za ovaj porast, sad poznat kao Flinov efekat, nisu jasni, a u izvjesnoj mjeri mogu da se objasne boljom njegom novorođenčadi i ukupnom brigom za zdravlje, Flin primjećuje da je barem dio ovog porasta rezultat roditeljske brige poslije Drugog svjetskog rata.

IQ rezultat je samo jedna od mjera inteligencije. Psiholozi mogu takođe da mjere stepen djetetovog prilagođavanja, ili sposobnost da vodi svakodnevne aktivnosti takve kao hranjenje, oblačenje, toaletu i socijalnu


interakciju. Djeca s problemima kretanja mogu da budu usporena u ovim oblastima. Tačnost ovih testova zavisi od stručnosti i iskustva onih koji ih obavljaju.

U odnosu na učenje i savladavanje određenih vještina i zadataka može se težina intelektualnog onesposobljenja definisati na sljedeći način:

1. blago intelektualno onesposobljenje – “može naučiti”,2. umjereno intelektualno onesposobljenje – “može uvježbati”,3. teško intelektualno onesposobljenje – uz stručnu edukaciju

mogu uvježbati osnovne vještine potrebne za brigu o samom sebi.

4. Duboko intelektualno onesposobljenje – potrebna je trajna pomoć i nadzor jer ne mogu uvježbati osnovne vještine, već eventualno neku pojedinačnu.

U zavisnosti od vrijednosti IQ osobe s intelektualnim onesposobljenjem su osobe s nižim IQ od 70.

Tabela 14. Intelektualne sposobnosti prema IQ vrijednostimaIntelektualne sposobnosti IQ vrijednost

Teško intelektualno onesposobljenje < 20Teže intelektualno onesposobljenje 21 – 34

Umjereno intelektualno onesposobljenje 35 – 50 Lako intelektualno onesposobljenje 51 - 70Granične intelektualne sposobnosti 71 – 90

Prosječna inteligencija 91 – 110 Visoka inteligencija 111 – 120

Vrlo visoka inteligencija 121 – 140 Genijalni >140

Primarna uloga gornjeg ekstremiteta

Primarna uloga GE je da pomjeri šaku u njen pravilan položaj za funkciju. Šaka s prstima je završni dio ruke, a s obzirom na stvaralačku sposobnost, ona je organ koji ne može zamjeniti ni najsavršeniji produkt ljudskog uma. Rad i vježbanje utiču na funkcionalno oblikovanje ruke.

Rukama govorimo, čujemo i vidimo. Zahvaljujući njima, slijepi nadoknađuju nedostatak vida, a gluhonijemi nedostatak govora i sluha. Mala djeca, dok ne nauče da govore, izražavaju se rukama.

180

Dominantna rukaDominantna ruka je kompleksan koncept i postoji čitav spektar

definicija ovog koncepta, kao i mišljenja u kom starosnom uzrastu se razvija. U normalnom razvoju, kod većine djece se dominantna ruka definiše između pete i šeste godine. Važno je dozvoliti djeci da ustanove dominantnu ruku prema sopstvenoj sklonosti.

Djeca kod koje nije razvijen ovaj faktor nisu razvojno spremna za obavljanje zadataka koji iziskuju vještinu korištenja ruku.

Nastavne aktivnosti i strategijeNastavne strategije za dominantnu ruku: izvoditi aktivnosti

ispred djeteta i u liniji s centrom tijela da bi se izbjeglo forsiranje jedne ruke. Potrebno je dopustiti djetetu da koristi ruku prema sopstvenom izboru. Uključiti aktivnosti koje iziskuju funkciju “držanja i izvođenja” radnje rukama. Jedna ruka “drži” i stabilizuje predmet, dok druga “radi” (manipuliše) predmetom.

Učenici treba da izvode aktivnosti na vertikalnim površinama s rukama nešto iznad nivoa očiju. Ovo promoviše položaj zgloba blago povijenog natrag, a takođe pomaže razvoj mišića ramena i ruke zato što rade protiv sile teže. Primjeri aktivnosti uključuju rad na tabli, zidnim crtežima i slikama ili na kosoj površini na klupi.

Aktivnosti guranja s otvorenim i ravnim dlanovima, prstima usmjerenim ka gore, na primjer sklekovi, hod “civara”, puzanje.

Aktivnosti udaranja pečata s podlakticama na klupi i zglobom koji se savija gore – dolje i stavlja pečat.

Podlaktice počivaju položene na klupu s dlanovima ka dolje. Staviti papir pod dlan i tražiti od učenika da ga zgužva u lopticu, bez podizanja podlaktice.

Šaka čovjekaŠaka čovjeka je izvrstan instrument sposoban da izvede nebrojene

pokrete. Osnovna funkcija je hvatanje. Hvatanje dostiže perfekciju samo kod čovjeka, zbog specifične funkcije palca – opozicije. Funkcionalno, šaka je efektorni organ gornjeg ekstremiteta.

Za normalnu funkciju šake su izuzetno značajne informacije koje potiču iz receptora smještenih na površini šake i prstiju. Svi djelovi kože


primaju informacije, ali je posebno osjetljiva palmarna površina palca, kažiprsta i velikog prsta.

Ovi nadražaji iz receptora površnog senzibiliteta obezbjeđuju funkciju prepoznavanja položaja, pokreta, napetosti, dodira, oblika predmeta i prostornih odnosa i osnova su pokreta: dolazi do refleksnog reagovanja na draži iz receptora smještenih na površini i dubljim, potkožnim djelovima šake.

Razni načini hvatanjaUloga prstiju u raznim načinima hvatanja zavisi od uslova i otpora

koji pri hvatanju treba savladati. Hvatanje cilindričnih predmeta zahtijeva istovremeno angažovanje

m. interosseus dorsalis I i IV, interosseus volaris I, II i III, lumbricalis IV i abductor digiti V.

Nošenje tereta fleksijom interflangealnih zglobova – “kukom” opterećuje prije svega m. interosseus dorsalis IV, abductor digiti V i lumbricalis IV.

Snažno držanje angažuje duge fleksore prstiju i palca, a pored njih još i adductor pollicis. Povećavanje snage hvatanja uključuje i nove mišićne grupe (kratke fleksore palca i prstiju pa i male mišiće šake).

Precizno hvatanje nema znatniju snagu jer ga vrše mali mišići: m. opponens pollicis, flexor pollicis brevis, adductor pollicis, kao i interosseus dorsalis I, interosseus volaris I i lumbricalis I. Naziva se još i dlansko (palmarno) hvatanje i jedna od čestih aktivnosti ovog tipa je pisanje.

Lateralno precizno hvatanje – otključavanje-zaključavanje je način mekog i blagog držanja lakih predmeta i alatki između palca i radijalne strane kažiprsta. Vrše ga mm. opponens pollicis, flexor pollicis, adductor pollicis i interosseus dorsalis I.

Navedeni primjeri hvatanja su samo nekoliko od bezbroj načina i njihovih modifikacija. Kada se radi o hvatovima koji imaju svakodnevnu primjenu ili su vrlo slični nekom od hvatanja u svakodnevnom životu u profesionalnim aktivnostima ili igri i zabavi, smatramo da mogu da budu pogodan putokaz za analiziranje i prepoznavanje aktivnosti pojedinih mišića prstiju, kojima su se posebno bavili Forrest i Besmaijan koristeći se EMG tehnikom.

182

Stabilnost i ekstenzija ručnog zglobaDijete će biti u stanju držati olovku, ili neki drugi predmet kao što

su makaze, puno bolje ako je ručni zglob stabilan i blago povijen natrag. Kada je ručni zglob u ekstenziji to daje palcu stabilan položaj za hvat i manipulisanje predmetima.

Hvat olovkeEfikasan hvat olovke dopušta da olovka bude kontrolisana kao

upotrebljiv produžetak ruke. Generalno govoreći, tripodni hvat (hvat s tri prsta) se smatra najefikasnijim jer su ruka i zglobovi stabilni, i dijete je u stanju da izvodi precizne pokrete olovke vrhovima prstiju.

Ostali prihvatljivi hvatovi su: kvadripod hvat i adaptirani tripod hvat.Važan element efikasnog stabilnog hvata je da palac i kažiprst

stvaraju kružni mrežni prostor koji omogućava vještu manipulaciju. Zglob ruke blago zabačen natrag (ekstenzija zgloba) omogućava položaj kažiprsta prema palcu.

Nastavne strategije za hvat olovkeSlomiti kredu na komadiće dužine 2-3 cm, tako da djeca moraju

koristiti i usavršavati fini tripod hvat.Omogućiti djetetu da proba pisati koristeći različite vrste i veličine

pisaljki da bi našlo onu koja pruža najbolji položaj olovke.Demonstrirati pravilan položaj i pomoći učeniku pri pravilnom

postavljanju prstiju. Obezbijediti vizuelene pokazatelje, kao što je prsten u boji koji ukazuje na to gdje treba uhvatiti olovku.

Uporedo sa izvođenjem pravilnog hvata, dati djetetu aktivnost koja će mu omogućiti da “osjeti” položaj prstiju – šaranje preko šablona, šmirgl papira ili matrice.

Okupaciona terapijaPo definiciji međunarodnog udruženja okupacionih terapeuta,

okupaciona terapija obuhvata “manuelne, kreativne, rekreativne, socijalne, edukativne i ostale aktivnosti s ciljem da kod klijenta postigne određenu funkciju ili mentalni stav ili ponašanje”. Potrebu za uključivanje djeteta s multiplim (višestrukim) intelektualnim onesposobljenjem u okupacionu terapiju određuje ljekar fizijatar. Okupacioni terapeut planira, organizuje i sprovodi tretman samostalno po nalogu ljekara.


Preduslov dobro isplaniranom tretmanu je objektivna i dokumentovana evaluacija (početna, periodična i završna). Tretman malog, djeteta s multiplim (višestrukim) intelektualnim onesposobljenjem sprovodi se kroz osmišljenu, kontrolisanu i doziranu igru. Tretman starijeg, školskog uzrasta, djeteta odvija se kroz pogodnu “oblast okupacija” (skup aktivnosti i zadataka iz svakodnevnog života koje se mogu imenovati) kojom će se putem funkcionalnog treninga pozitivno djelovati na postizanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva.

Ispituju se motorički, senzorni, kognitivni, intrapersonalni, interpersonalni problemi, kao i problemi u okviru brige o sebi, radnih i slobodnih aktivnosti, u okviru kojih se planira menadžment odovarajućeg problema. Modeli tretmana uključuju neurorazvojne pristupe (Bobath), biheivjoralne modifikacije, senzornu integraciju (Ayres) i ljudsku okupaciju (Kielhofner). U okviru procesa okupacione terapije planiranje tretmana je individualno.

Tretman motoričkih problema Kod djeteta s multiplim intelektualnim onesposobljenjima moguća je raznolika slika motoričkih problema, koštanomišićnih deformiteta, spastične pareze/paralize, atetoze, ataksije, hipotrofije mišića, deformiteta šake (syndactylia, brachydactylia, polydactylia, clinodactylia); dijete može biti hiperkinetično, može imati epi napade...

Potrebno je povećati integraciju refleksa u slučaju produženja prisustva primitivnih refleksa; poboljšati kontrolu posture i reakcije balansa, posebno stabilnosti trupa. Pojačati mišićnu snagu, posebno mišića trupa; povećati obim pokreta, fizičku izdržljivost. Povećati vještine grube motorike i koordinacije, kao i vještine fine motorike, manipulaciju i spretnost. Promovisati vještine šake, psebno razvoj opružanja, stezanja i opuštanja. Poboljšati bilateralnu koordinaciju i integraciju; vještine motornog planiranja.

Tretman senzornih problemaDijete može imati različite vizuelne poremećaje (hemianopsia,

cataracta, strabismus, nystagmus); može biti hipo ili hipersenzitivno na dodir, vestibularne ili proproceptivne stimuluse. Dijete može imati oštećenje sluha; može biti neosjetljivo na bol; može imati poremećaj čula mirisa ili ukusa. Može imati poremećaj ponašanja kao što je udaranje glavom ili ljuljanje. Može imati siromašnu tjelesnu šemu.

184

Smanjiti odbrambenost na dodire; povećati gravitacionu sigurnost kod prisustva nesigurnosti. Poboljšati vizuelnu fiksaciju, praćenje i skeniranje ako je potrebno...

Tretman kognitivnih problemaDijete može imati slabu koncentraciju i kratak raspon pažnje;

može imati siromašno vizuelno i auditivno pamćenje. Dijete obično ima siromašno kratkoročno pamćenje; nedostatak vještina rješavanja problema i poteškoće u praćenju uputstava. Individualni plan tretmana će sadržati aktivnosti koje će poboljšati okupacionu performansu djeteta u odnosu na svaki od pomenutih problema, ako je prisutan.

Tretman intrapersonalnih problemaDijete s intelektualnim onesposobljenjem može imati siromašnu

sliku o sebi, može pokazivati autoagresivnost, može imati siromašan osjećaj samokontrole. Tretmanom treba poboljšati sliku o sebi uvođenjem kreativnih aktivnosti, kao što je umjetnost, spretnost, gluma, ples, muzika i igre.

Tretman interpersonalnih problemaDijete može imati smanjene komunikacijske vještine, socijalne

vještine u odnosu jedan na jedan, ili u situacijama male ili velike grupe. Potrebno je povećati vještinu interakcije u grupi.

Menadžment u području brige o sebi Potrebno je razvijati vještine brige o sebi ako postoje posebni

problemi npr. u hranjenju (disanje na usta, protruzija jezika). Okupaciona terapija nije potrebna kod rutinskog obučavanja.

Menadžment u području radnih aktivnostiZbog mogućnosti slabije razvijenih vještina igre, potrebno ih

je razvijati, posebno istraživačke i manipulativne. Potrebno je ispitati interese za zanimanja kroz stimulisane radne aktivnosti. Razvijati radne navike i vještine kroz programe zaštitnih radionica. Razvijati vođenje vještina u kući simulacionim tehnikama.

Menadžment u području slobodnih aktivnostiPpotrebno je razvijati vještine slobodnih aktivnosti i interes

djeteta za slobodne aktivnosti.


Uloga okupacionog terapeuta U skladu sa uzrastom deteta kratkoročni ciljevi okupacione terapije obuhvataju stimulaciju i facilitaciju: psihomotornih, perceptivinih i kognitivnih funkcija. Dugoročni ciljevi odnose se na postizanje maksimuma nezavisnosti u aktivnostima svakodnevnog života.

Tokom planiranja i izvođenja tretmana okupacioni terapeut na motorno onesposobljenje, gubitak funkcije ili neodgovarajuće načine adaptacije djeluje upotrebom različitih pomagala. Okupacioni terapeut određuje (u dogovoru sa ljekarom), izrađuje, aplikuje i edukuje pacijenta (roditelja) o načinu upotrebe i razlogu primjene pomagala. Igra u službi tretmana u okupacionoj terapiji obezbjeđuje voljno učešće pa time i pozitivno emocionalno reagovanje djeteta. Upotrebom adekvatnih igračaka i pravilnim vođenjem aktivnosti, kroz igru, dovode do: spontanih odgovora na vizuelnu, auditivnu i taktilnu stimulaciju; poboljšanja perceptivinih sposobnosti; usvajanja pravilnih obrazaca pokreta (inhibicije patoloških); stabilizacije položaja u prostoru; uvježbavanja vizuo-motorne kontrole i razvoja fine motorike šake. Poznavanjem kineziološke analize odabrane oblasti okupacije, upotrebom odgovarajućih materijala i adaptiranih alata kao i pravilnim pozicioniranjem radne površine, tokom tretmana starijeg deteta, postiže se: poboljšanje opšte kondicije organizma (segmentna pokretljivost, mišićna elastičnost i snaga); spretnost i vještina i postiže emocionalna stabilnost (“zadovoljstvo posle dobro obavljenog posla” suštinsko je zadovoljstvo ljudi). Obzirom da se čitav koncept okupacione terapije bazira na voljnim, željenim i svrsishodnim aktivnostima okupacioni terapeut sagledava dijete s multiplim (višestrukim) intelektualnim onesposobljenjem kao dinamičnu psiho-fizičko-socijalnu cjelinu i svoje intervencije organizuje s ciljem postizanja harmoničnih integrativnih veza individue i njenog životnog okruženja.

186

2. Dijete s Down-ovim sindromomEmira Švraka

Prevalenca i etiologijaSy. L. Down je najčešće umjereno intelektualno ili razvojno

onesposobljenje genetičkog uzroka. Smatra se genetičkim poremećajem zato što je većina slučajeva rezultat postojanja viška 21. hromozoma. Međutim, suprotno od fragilnog X hromozoma, koji je najčešće nasljedno intelektualno onesposobljenje, većina slučajeva Daunovog sindroma nisu nasljedni.

Prevalenca u Sjevernoj Americi je približno 1 na 800-1000 živorođenih. Iako je postojanje Daunovog sy. moglo biti dokumentovano kroz vjekove, uključujući moguće slike u klasičnoj umjetnosti, formalno je prvi put opisan od strane John Langdon Down-a 1866.

Trudnice koje su u najvećem riziku za Daunov sindrom su trudnice s 35 i više godina, zatim trudnice mlađe od 20 godina i ukoliko su supružnici preko 41 godine. Rizik raste sa starijom dobi trudnice, tako da trudnica s 25 godina ima rizik od oko 1:1250, s 30 godina 1:1000, s 35 godina 1:400, s 40 godina 1:100, s 45 godina 1:30, dok s 49 godina ima rizik 1:10! Rizik je povećan i ukoliko je u porodici već bilo slučajeva nerazdvajanja hromozoma ili ukoliko su supružnici i nosioci mirnih balansiranih translokacija.

Približno 95% osoba s Down-ovim sy. ima dodatni 21. hromozom (trizomija 21), tri umjesto normalno dva. Dodatni hromozom 21 obično je rezultat greške za vrijeme mejoze, i to je nedisjunkcija. Rizik od nedisjunkcije raste sa starijim majčinim životnim dobom i značajno se povećava poslije dobi od 35 godina. Starije životno doba oca, posebno kad je majka starija od 40 godina, izgleda da takođe povećava rizik od trizomije 21. Ipak, približno 80% djece s Down-ovim sy. su rodile majke mlađe od 35 godina. Približno 85% osoba s Down-ovim sy. rezultat je dodatnog 21. majčinog hromozoma, a 15% rezultat dodatnog 21. očevog hromozoma.

Približno 4% je prouzrokovano vezivanjem kritičnog dodatnog dijela 21. hromozoma obično za 14. ili 22. hromozom, ali nekad i za 13. ili 15. ili drugi 21 (translokacija). Treći način nastanka Down-ovog sy. je unutrašnja duplikacija nekih kritičnih gena na jednom 21. hromozomu.


Četvrti način je mozaicizam 21. hromozoma. Osobe s mozaicizmom imaju dvije ćelijske linije, neke ćelije imaju tri 21. hromozoma, dok druge ćelije imaju dva. Proporcija ove dvije vrste ćelija varira od jednog tkiva do drugog, npr. različito u bijelim krvnim ćelijama i u ćelijama kože. Samo približno 1% dijagnostikovanih osoba s Down-ovim sy. ima mozaicizam. Mozaicizam je teško dijagnostikovati i osobe s ovim poremećajem pokazuju manju težinu poremećaja od drugih s trizomijom 21.

Klinička slikaFenotipske osobine osoba s Down-ovim sy. su: brachycephalia,

kratak i širok vrat, brachydactylia, široke šake, duodenalna atrezija, epikantus, clinodactylia petog prsta šake, hypotonija, labavi ligamenti, često otvorena usta, nizak rast, širok razmak između palca i drugog prsta na stopalima.

Uz karakteristične fenotipske osobine Down-ov sindrom je poznat i po učestaloj pojavi malformacija različitih organskih sistema kao i povećanoj sklonosti oboljevanju od određenih bolesti. Incidenca urođenih anomalija srca u opštoj populaciji je oko 0,8%, a u djece s Down sindromom čak od 40 do 50%. Razvijajući kliničku sliku kongestivnog srčanog popuštanja, plućne hipertenzije, čestih pneumonija i zastoja u rastu, urođene anomalije srca u ovoj populaciji signifikantno utiču na mortalitet i morbiditet. U studiji Urođene anomalije srca u djece s Down sindromom koja se prate u pedijatrijskim kardiološkim centrima u Bosni i Hercegovini (Begić H. i sar, 2011), od ukupno 100 ispitanika s Down sindromom i urođenim anomalijama srca, iz 7 medicinskih centara u BiH, 51 ispitanik je bio muškog i 49 ženskog pola; prosječna životna dob ispitanika je bila 6,1 (od 0,1 do 17 godina). Najčešće dijagnostikovane urođene anomalije srca bile su: atrioventrikularni septalni defekt 36, ventrikularni septalni defekt 33 i atrijalni septalni defekt tip secundum 17.

Dužina života ljudi s Down-ovim sy. u Sjevernoj Americi pokazuje dramatično povećanje od 1950-ih kao rezultat poboljšane medicinske zaštite: korištenje antibiotika, jer su osobe s Down-ovim sy. neobično osjetljive na infekcije, korekcija kongenitalnih oboljenja srca i tretman leukemije. Djeca s Down-ovim sy. imaju veću vjerovatnoću razvijanja leukemije od djece bez Down-ovog sy. Mieloidna leukemija je prisutna kod djece s Down-ovim sy; studije sugerišu da je povećanje rizika 10 % do 30 %.

188

TretmanTNI (Targeted Nutrient Intervention) – ciljana nutritivna

intervencija koristi nutritivne preparate i lijekove u tretmanu Down sy. za poboljšanje inteligencije, zdravlja i sposobnosti. TNI je zajedničko skraćeno ime za preparate koji sadrže vitamine, minerale i aminokiseline, koji su spremljeni u omjeru koji odgovara metabolizmu djece s Down sy.

Jedini tretman koji je dokazao značajan uticaj na njihov motorni i mentalni razvoj je „Program rane intervencije“ tokom prvih 6 godina života, koji je orjentisan na intenzivnu ranu stimulaciju centralnog nervnog sistema, fizikalni i logopedski tretman. Ovo se odnosi posebno na prve dvije godine života kada je intenzivan razvoj centralnog nervnog sistema, a njegova razvojna prilagodljivost velika. Drugi važan tretman je masivna stimulacija, zatim okupaciona i fizikalna terapija. Važan dio je i boravak u ustanovama za dnevni boravak u kojima djeca uz stručnu pomoć vježbaju i stiču različite vještine, pravilno korištenje toaleta, stiču socijalne i druge navike.

Oblasti procjeneProcjena se radi u oblastima: razvojnih postignuća, razvoja,

sazrijevanja i integracije refleksa, mišićnog tonusa, grubih motornih vještina i koordinacije, finih motornih vještina, manipulacije, spretnosti, funkcije šake, stepena kretanja, oralnih motornih vještina, senzorne registracije i procesuiranja, perceptualnih vještina, ponašanja, raspona pažnje i koncentracije, rješavanja problema i stvaranja odluka, pamćenja, vještine učenja, samo-percepcije, vještina nošenja sa situacijom (coping skills), vještina socijalne interakcije, komunikacijskih vještina, aktivnosti dnevnog života, radnih aktivnosti, vještina interesovanja i vrijednosti i slobodnih aktivnosti.

Okupaciona terapijaIspituju se motoričke, senzorne, kognitivne, intrapersonalne,

interpersonalne poteškoće, kao i poteškoće u okviru brige o sebi, radnih i slobodnih aktivnosti, u okviru kojih se planira menadžment odovarajućeg problema.

Motorički problemiObično postoji kašnjenje fizičkog razvoja, hipotonična muskulatura

i hipermobilnost zglobova zbog mlitavosti ligamenata zglobova. Može


imati loše centrirane vratne pršljenove (nestabilnost atlantoaksijalnog zgloba - C1/C2) što izlaže kičmenu moždinu povredi.

Može biti propuštena neka razvojna etapa, kao što je puzanje na šakama i koljenima. Može koristiti alternativne forme kretanja, takve kao odbacivanje zadnjicom ili puzanjem na stopalima (s opruženim koljenima) ili šakama.

Dijete obično ima kraće kosti, posebno ruku i nogu što otežava izvođenje zadataka kao što su penjanje po stepenicama i oslanjanje na laktove. Osoba može imati siromašnu bilateralnu motornu koordinaciju i siromašnu stabilnost prema srednjoj liniji. Ruke imaju tendenciju da budu kratke i široke što je u vezi s koordinacijom i spretnošću. Može imati mišićnu slabost, posebno trupa i grupe fleksornih mišića. Smanjena je snaga hvata.

Kongenitalno oboljenje srca može da ograniči fizički kapacitet osobe i smanji otpornost.

Osoba može imati siromašne vještine planiranja ili dispraksiju.

Tretman motoričkih problemaPozicioniranje (na stomak, leđa, stranu, sjedenje):1. obuhvatiti i nositi dijete s glavom lako flektiranom i aduciranim

ramenima i nogama,2. pridržavati djetetovu glavu kada je podiže radi izbjegavanja

hiperekstenzije vrata,3. postaviti dijete tako da može vidjeti i dohvatiti igračke i

predmete,4. pozicionirati noge s flektiranim koljenima, izbjegavati „žablji“

položaj,5. uvijek okrenuti dijete prema vašem stomaku i postaviti u

sjedeći položaj.

Povećati mišićnu snagu, posebno vrata, ramena, trupa i karlice radi pružanja stabilnosti odgurivanjem s prednje strane radeći protiv sile gravitacije. Povećati obim pokreta aktivnostima dok podržavamo glavne zglobove radeći s gravitacijom.

Podsticati vještine grube motorike (okretanje, podizanje na laktove, puzanje, sjedenje, klečanje, povlačenje u sjedeći položaj)

190

udružujući praktične vještine s vizuelnom i auditivnom stimulacijom, posezanjem za igračkama i jednostavne igre.

• Podsticati sazrijevanje refleksa odbacivanjem i skaknjem u vis.• Poboljšati motorno planiranje podsticanjem imitacije i

gestikulacije.• Poboljšati bilateralnu integraciju postavljanjem predmeta

zahtijevajući od osbe da ih podigne koristeći suprotnu ruku (preko srednje linije tijela).

Senzorni problemi1. Osoba može umanjeno da reaguje na senzorni nadražaj i izlaganje:• umanjena svjesnost i pažnja na taktilnu stimulaciju koja vodi

ka umanjenoj diskriminaciji i stereognoziji kroz taktilne osjete i neuspjeh manipulacije objekata;

• umanjena svjesnost položaja tijela, koja je u vezi sa smanjenim kinestetičkim fidbekom;

• neuspjeh usmjeravanja snage pokreta za postignuće različitih zadataka ili rezultata, koji je u vezi sa smanjenim kinestetičkim fidbekom;

• umanjen osjećaj balansa i odgovora za ravnotežu,• smanjeno trajanje postrotacionog nistagmusa.2. Osoba može pojačano da reaguje na senzorni nadražaj i izlaganje:• otpor na dodire rukama, uključujući da sam dodiruje ili da njega

dodiruju (taktilna defanzivnost),• izbjegavanje nošenja tereta na rukama, nogama, u šakama,

koljenima (proprioceptivna hiperreaktivnost),• strah od visine i nestabilnosti ili pokretanja površine (gravitaciona

nesigurnost), takve kao rampe, ljuljaške, klizanje, ljestve ili stepenice.

Tretman senzornih problema omogućava taktilne aktivnosti, uključujući razlikovanje strukture materijala, oblika, površine i iskustva u pjesku i vodi, kutijama i kesama za opipavanje i umjetničkim aktivnostima.

Potrebno je pružiti proprioceptivnu stimulaciju kroz igre lokalizacije i identifikacije dijelova tijela, nošenje težeg prsluka, ili tegova na članku ili ručnom zglobu i poskakivati na mreži. Pružiti vestibularnu stimulaciju podsticanjem penjanja, jahanja, klizanja, ljuljanja, okretanja i višenja naglavčke. Pružiti auditivnu stimulaciju, uključujući razlikovanje zvukova, sviranje na ritmičkim instrumentima i prelaženje na različiti ritam.


Omogućiti vježbanje balansa i ravnoteže na gredi i prolaženjem kroz prečke ljestvi, preko niže prečke, ulazeći i izlazeći iz krugova po podu.

Smanjiti taktilnu senzitivnost kroz postavljanje čvrste taktilne stimulacije na tijelo. Smanjiti proprioceptivnu osjetljivost podsticanjem osobe da nosi težinu na bosim stopalima. Smanjiti gravitacionu nesigurnost podsticanjem vestibularnih aktivnosti u pravolinijskom i kružnom obliku.

Tretman kognitivnih problemaMentalni razvoj osobe je usporen i utvrđuje se intelektualno

onesposobljenje. Može biti siromašna koncentracija i ograničeno planiranje. Sposobnost rješavanja problema može kasniti.

Treba savjetovati roditelje djeteta da u kućnom programu povećaju mobilnost i vještine šaka ili druge razvojne vještine u zavisnosti od stepena razvoja djeteta. Podsticati obraćanje pažnje na ponašanje i koncentraciju, posebno u vizuelnim i auditivnim aktivnostima.

Tretman intrapersonalnih problemaOsoba može biti pasivna s izgledom umanjene motivacije. Može

imati nisko samopoštovanje i kašnjenje afektivnog ponašanja. Koristiti aktivnosti koje ističu sposobnosti djeteta.

Tretman interpersonalnih problemaNedostatak fizičkih vještina može da utiče na sposobnost osobe

da razvije sportske vještine i druge grupne aktivnosti. Kvalitet govora može biti ugrožen širokim jezikom osobe.

Socijalni razvoj može da bude usporen. Osoba možda ne uspostavlja socijalne kontakte iz straha da ne bude ismijana ili odbačena.

Podsticati učešće roditelja u terapijskim aktivnostima koje se mogu odvijati kod kuće.

Tretman u okviru brige o sebi Obično je potrebna pomoć za učenje aktivnosti dnevnog života i možda neće naučiti vještine za vođenje nezavisnog života. Jezik teži da je naprijed u ustima što je predstvaljeno manjim ispadanjem jezika i razvoj pokreta jezika kasni. Jezik može da izgleda velik prema maloj oralnoj šupljini što je posljedica hipoplazije sredine

192

lica. Nepce može biti kratko i uzano. Nerazvijenost maksile može da izmjeni položaj mišića za žvakanje. Trajanje ciklusa žvakanja je duže nego normalno i žvakanje je manje snažno. Osoba može držati hranu u ustima bez žvakanja i pokazivati teškoću u pokretanju hrane jezikom. Može biti prisutno disanje na usta zbog smanjene nazalne prohodnosti, što je u vezi sa žvakanjem i gutanjem. Osoba može imati generalizovanu facijalnu i oralnu hipotoniju, koja doprinosi slabom zatvaranju usana, slabom sisanju, slabom kontrolom jezika i nestabilnošću vilice. Otežano pijenje iz čaše ili šolje je u vezi s problemima sisanja i gutanja.

Potrebno je podsticati razvoj oralne motorike u smjeru samostalnog hranjenja. Smanjiti osjetljivost osobe i povećati kontrolu jezika i pokrete žvakanja.

Ohrabrivati samostalno oblačenje i samousluživanje.

Radne aktivnostiOsoba je obično najuspješnija u poslovima koji zahtijevaju

ponavljanje, lake zadatke vještina. Potrebno je podsticati istraživačke i simboličke aktivnosti kroz igru.

Slobodne aktivnostiOsoba može imati poteškoće da razvije slobodne aktivnosti i

možda ni one razvijene neće moći koristiti bez pomoći.Ovi fizički i mentalni problemi su relevantni za kvalitet života

osoba s Down-ovim sy. Značaj promocije zdravlja i prevencije oboljenja tokom života ne smije biti zanemaren. Njegovatelji/staratelji mogu pomoći osobama s Down-ovim sy. da postignu visok kvalitet života time što će biti upoznati s različitim stanjima i poremećajima ovih osoba, pomažući u komunikaciji o njihovim potrebama s profesionalcima i zastupajući njihove zdravstvene potrebe. U odnosu na kvalitet života osoba s Down-ovim sy. dosadašnje informacije su optimistične i njihov potencijal za postignuće će nastaviti da se povećava u budućnosti.

Mjere oprezaTreba biti svjestan moguće nestabilnosti ili subluksacije

atlantookcipitalnog ili atlantoaksijalnog zgloba. Moguća je slabost ligamenata, malformacije ili nedostatak odontoidnog nastavka. Okretanje


može biti kontraindikovano. Sportovi s fizičkim kontaktom mogu biti kontraindikovani, uključujući učešće na Specijalnoj olimpijadi.

Treba misliti na moguću srčanu patologiju, takvu kao urođeno srčano oboljenje, koje može umanjiti fizičku izdržljivost, i na moguće epi napade.

Treba misliti na moguće alergije na hranu, hemikalije ili materijale. Moguća je i astma. Misliti na poteškoće s ušima (začepljenje voskom, infekcije uha, blokirane tube) što može uticati na balans i sluh.

Treba misliti na moguće vizuelne poremećaje kao što su strabizam, astigmatizam ili hipoplaziju optičkog nerva.

194

3. Dijete s cerebralnom paralizomEmira Švraka

DCP je patološko stanje karakterizirano prvenstveno oštećenjem motoričke funkcije kojem se mogu pridružiti i drugi poremećaji kao što su: smetnje vida i sluha, intelektualni deficit, emocionalni problemi, smetnje ponašanja, poremećaji govora, epileptični napadi i sl. Martin Bax definiše ovaj entitet kao poremećaj pokreta i posturalne ravnoteže usljed defekta ili oštećenja nezrelog mozga. Najnovija definicija opisuje cerebralnu paralizu kao grupu poremećaja držanja tijela i kretanja, koji imaju za posljedicu ograničenje funkcionalnih aktivnosti.

Međunarodne klasifikacije1. MKB – Međunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti

od 01.01.1993. - DCP je u desetoj kategoriji poglavlja VI2. International Classification of Impairment, Disabilities and

Handicap (ICIDH) – Međunaroda klasifikacija oštećenja, onesposobljenja i hendikepa, SZO, Ženeva 1980.

3. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – Međunarodna klasifikacija funkcionisanja, onesposobljenja i zdravlja, SZO 2001.

Prema ICF, funkcionisanje je krovni pojam za tjelesne funkcije, strukturu tijela, aktivnosti i sudjelovanje. ICF ističe pozitivne aspekte interakcije između pojedinca (uz zdravstveno stanje) i kontekstualnih faktora (okruženje i faktori osobe). Onesposobljenje je ograničenje aktivnosti i odnosi se na poteškoće koje pojedinac može imati u izvršavanju aktivnosti. Ograničenje sudjelovanja (hendikep) odnosi se na probleme pojedinca koje može imati u sudjelovanju u životnim situacijama.

Prevalenca Većina međunarodnih studija je pokazala da je prevalenca dječije

cerebralne paralize oko 2-3 slučaja na 1000 živorođenih, iako postoje izvještaji nešto nižih i viših prevalenci.

Povećanje prevalence cerebralne paralize posmatrano kod djece s niskom porođajnom težinom pripisuje se poboljšanju neonatalne


njege koje je dovelo do značajnog porasta preživljavanja prijevremeno rođene djece. Prijevremeno rođena djeca danas preživljavaju do starosti kada se dijagnostikuje cerebralna paraliza prouzrokovana prenatalnim faktorima. U korelaciji s ovom konstatacijom za prijevremeno rođenu djecu je da postoji trend povećanja težine onesposobljenja među njima.

Etiološki faktori

Prema vremenu djelovanja uzroci dječije cerebralne paralize se mogu podijeliti na prenatalne, perinatalne i postnatalne faktore.

Tabela 15. Etiološki faktori dječije cerebralne paralize Prenatalni faktori Perinatalni faktori Postnatalni faktori

Hereditet Porođajna traumaKongenitalne anomalije CNS-a: hidrocephalus, microcephalus, cranistenosis, vaskularne

malformacije

Produženi, kompliciran, težak porođaj

Infekcije CNS-a- tuberkuloza

Hormonalni poremećaji Porođajna asfiksija Encefalitisi i meningitisiAIDS embriopatija Nagao porođaj TraumatizamTORCHS infekcije:

toksoplazmoza, ostale infekcije, rubeola, citomegalovirus, herpes

simplex, sifilis (lues) Nestručno vođen porođaj Neoplazme

Psihotrauma Nedonešenost ploda Metabolički poremećajiIntoksikacije majke: Minamata

bolest Intrakranijalno krvarenje Ostali faktori

RTG i druga zračenja Protrahovana i intenzivna novorođenačka žutica

Nekontrolisano uzimanjemedikamenata Rh-inkompatibilnost

Pokušaji abortusa i raniji nestručni abortusi Infekcije

Krvarenje Upotreba forcepsa i vakumaKontraceptiva Ostali faktori

Fetal alcohol syndromPušenje

Kardiovaskularni poremećaji (teže srčane dekompenzacije,

šok) i teške anemijeDeficitarna ishrana

Višeplodne trudnoćeŽivotna dob majke

Ostali faktoriPrema studiji Uticaja prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju djece i

adolescenata s DCP, prema Švraka E, 2007.

196

Prije rata (1992-1995) se, s malim odstupanjima moralo računati da će na 100 poroda doći oko 6-8 spontanih pobačaja upravo u prvim nedjeljama trudnoće. Za prvih godina ovog rata na 100 poroda bilo je oko 17 spontanih pobačaja. Procjenjuje se da je ova prekomjerna učestalost spontanih pobačaja posljedica psihosocijalnih stresnih situacija. I učestalost mrtvorođenčadi bila je u ovom ratu skoro tri puta veća nego u mirnim prijeratnim vremenima.

Od ukupnog uzorka od 80 djece s cerebralnom paralizom, u ratnom Sarajevu rođeno je 13 (16,25 %) djece. Od tog broja, u Sarajevu je rođeno 8 djece majki koje su imale komplikacije u trudnoći.

Oblici dječije cerebralne paralizePostoje dva osnovna oblika cerebralne paralize: piramidalni

i ekstrapiramidalni. Piramidalni i ekstrapiramidalni sistemi su dva osnovna sistema mozga i kičmene moždine koji kontrolišu pokrete.

Više od 80% djece s cerebralnom paralizom ima spastičnu formu, piramidalni oblik cerebralne paralize koji se pojavljuje ili sam ili u kombinaciji s ekstrapiramidalnim oblikom. Ova djeca obično imaju slabost, povećan mišićni tonus (spasticitet) i pojačane reflekse. Oštećenje u ovom poremećaju je ili u moždanim ćelijama frontalnog režnja koji kontroliše voljne pokrete ili u nervnim vlaknima koji polaze iz ovog dijela u kičmenu moždinu.

Slika 20. Hiperekstenzija prstiju

Dječija cerebralna paraliza kao višestruko/multiplo oštećenjeDjeca s cerebralnom paralizom imaju mnogo manje iskustva o

sredini koja ih okružuje. Ova djeca su višestruko oštećena i nije moguće dati univerzalni model programa za njihov odgoj i obrazovanje koje se mora temeljiti na stvarnim mogućnostima svakog pojedinog djeteta uz


osiguranje materijalnih i kadrovskih uvjeta i saradnju roditelja. Vježbe za razvoj vizuelno-motoričke koordinacije provode se tokom predškolskog razdoblja, ali se moraju nastaviti i dolaskom djeteta u školu.

Prognoza DCP – Promjenjivost kliničke slikePrognoza cerebralne paralize mora uključiti opšti podatak da su

cerebralne lezije statične, tj. nepromjenjive (neprogresivne).I pored statičnosti neurološkog oštećenja, u rijetkim slučajevima

zapažena je promjena kliničke slike. Promjenljivost kliničke slike bazira na činjenici da se dijete rađa s relativno nerazvijenim CNS-om što se očituje i u nerazvijenosti funkcionalnog stanja neuromotornih funkcija.

Dok neka živa bića uspostavljaju funkciju kretanja već nakon nekoliko sati po rođenju, čovjeku treba 12-14 mjeseci nakon rođenja, a za razvoj svih motornih funkcija potrebno mu je oko 2 godine, za funkciju govora i percepcije više godina, a za vizuelnu percepciju i do 6 godina.

Prevencija DCP i rana dijagnostikaMogućnosti primarne prevencije cerebralne paralize nisu velike,

pa je od velike važnosti sekundarna prevencija, odnosno rana dijagnostika.U cilju što ranijeg otkrivanja djece s prijetećim razvojem cerebralne

paralize koriste se odgovarajuće metode pregleda i instrumenti/testovi.Prvi koraci pri evaluaciji su utvrđivanje:1. epileptičkih napada,2. varijabilnosti motoričke sposobnosti i ponašanja,3. oštećenja vida,4. oštećenja sluha5. opšte senzorne slabosti,6. problema percepcije,7. problema sporazumjevanja,8. intelektualnog onesposobljenja,9. emocionalnih smetnji i

10. teškoća u učenju.

Testovi za djecu s cerebralnom paralizomPrimjena testova je osnova za planiranje programa terapije, nekih

dodatnih pretraga i za procjenu uspješnosti programa u koji je dijete uključeno.

198

Test procjene funkcionalnih sposobnosti djeteta (Pediatric Evaluation of Disability Inventory – PEDI), je upitnik koji je namjenjen za procjenu funkcionalnih sposobnosti male djece u dobi od 6 mjeseci do 7,5 godina. Može se koristiti kao izvještaj roditelja ili kao strukturirani intervju proveden od strane stručnjaka. Na temelju procjene funkcionalnih sposobnosti djece s hroničnim bolestima postavljaju se ciljevi re/habilitacije, plan terapije i prati efikasnost programa.

PEDI uključuje funkcionalne vještine u tri područja: lična njega, mobilnost i društvene vještine. Sastoji se od 197 funkcionalnih vještina i 20 pitanja o pomoći, koju djetetu pruža roditelj ili neka druga osoba. PEDI je koristan instrument za otkrivanje i procjenu funkcionalnog deficita, kao i za praćenje i ocjenjivanje efikasnosti re/habilitacionih programa za djecu.

Sistemi za klasifikaciju djece s cerebralnom paralizom (www.fhs.mcmaster.ca/canchild): • s obzirom na grube motoričke funkcije (Gross Motor Function

Classification System – GMFCS),• Sistem klasifikacije manuelne sposobnosti (Manual Ability

Classification System – MACS),• Stepenovanje finih motoričkih funkcija šaka (Bimanual Fine

Motor Function- BFMF),• Sistem klasifikacije komunikacijskih funkcija (Communication

Function Classification System – CFCS) i• Sistem stepenovanja teškoća u gutanju i hranjenju (Dysphagia

Management Staging Scale – DMSS).Mjerenje grubih motoričkih funkcija (Gross Motor Function Measure)

je test koji je upravo bio razvijen za djecu s CP i široko se koristi kao klinički i istraživački instrument. GMFM-88 sastoji se od 88 vještina u više funkcionalnih dimenzija: ležanje i valjanje, sjedenje, puzanje, klečanje, stajanje, hodanje, trčanje i skakanje. Sve vještine su raspoređene prema očekivanoj težini. Svaka vještina se ocjenjuje na skali od 0 do 3. Nula označava da dijete ne može ni početi, a 3 pokazuje da dijete može završiti zadatak. U literaturi postoje značajni dokazi o pouzdanosti i valjanosti GMFM-88 za djecu s CP i Downovim sindromom. GMFM je izabran kao test Evropskog konsenzusa za praćenje djece liječene toksinom botulina.

Test evaluacije rada ruku (Assisting hand Assesment – AHA) koristi se za procjenu funkcije ruku. Ovaj test je razvijen radi praćenja promjene


u funkciji ruke koja je slabija, a još može biti uključena u objeručnu aktivnost djece s hemiparetičnim oblikom CP.

Test procjene poremećaja gutanja i hranjenja (Dysphagia Disorders Survey) razvijen je specijalno za screening odraslih osoba s poteškoćama gutanja i drugih poremećaja hranjenja, ali je utvrđeno da se DDS može koristiti i za pregled djece od 2. godine života.

Fine motoričke sposobnostiFine motoričke sposobnosti su:• dohvat,• stisak,• otpuštanje,• manipulacija/vještina prstiju,• koordinacija oko-ruka,• koordinacija ruka-usta,• transfer,• ruka koju više koristi,• crtanje, pisanje.

Tretman Postoji nekoliko pristupa tretmanu djece s cerebralnom

paralizom:1. fizioterapija2. senzomotorni pristup3. neurorazvojna terapija4. konduktivna edukacija5. tehnike inhibicije6. okupaciona terapija7. tradicionalni ortopedski pristup8. rekreativne aktivnosti.

Fizikalna terapijaFizikalna terapija poklanja najviše pažnje motoričkom razvoju,

ali se mora naglasiti da abnormalno motoričko ponašanje djeluje i na

200

druge funkcije i obrnuto. Govor, percepcija, socijalne, emocionalne, fizičke i mentalne funkcije su međusobno povezane i ovisne, te je s toga neophodan timski pristup rješavanju problema.

Kod spinalne i kod cerebelarne ataksije, hod može biti značajno poboljšan dok pacijent fiksira pogled na donje ekstremitete. Ovo je praktikum kod tzv. Frenkelovih vježbi, u osnovi, nekada predviđen za pacijente s „tabes dorsalis“ oboljenjem.

Iskustvo u radu sa djecom s multiplim onesposobljenjima u Centru „V. Nazor“ u Sarajevu pokazalo je visoku zastupljenost poremećaja koordinacije i nametnulo potrebu za uvođenjem Frenkelovih vježbi u kineziterapijski program, čime bi se povećala sposobnost praćenja nastave i učenja. Najbolji rezultati u izvođenju Frenkelovih vježbi koordinacije postignuti su sa djetetom s dječijom cerebralnom paralizom i lakim intelektualnim onesposobljenjem i dječakom s oštećenjem vizuelno-motorne koordinacije, kod kojih je došlo do poboljšanja koordinacije.

Senzomotorni pristupTeorijska osnova: senzacija je od ključnog značaja za razvoj i

modifikacije pokreta i balansa.Rood koristi aferentne stimulacije za omogućavanje pokreta – blagi dodir, blago grebanje, led, pritisak, istezanje.Temple Fay: pasivni pokret udova djeteta koji se izvode slijedom – puzanje, hodanje na sva četiri ekstremiteta, hodanje (da bi podsticali pokret koji je u skladu sa stadijem razvoja).Kabat: propriocepcijska neuromuskularna facilitacija (korištenje specifičnog manuelnog kontakta – istezanje, kompresija zgloba, otpor pokretu, da bi stimulisali dijagonalne i sinergijske pokrete).Vojta: refleksne pokrete (puzanje, okretanje) stimulišemo senzornim poticajima i otporom (fazna i tonička reakcija).

Neurorazvojna terapija (NTD)NTD pokušava omogućiti normalniji pokret i automatske

posturalne reakcije dok se istovremeno kontroliše uticaj abnormalnog tonusa i pokreta koji slijede.


“Baby handling” – rukovanje s djetetom “Baby handling” je u osnovi terapijska procedura bazirana na

principima Bobath-ove neurorazvojne stimulacije. Glavni cilj “baby handling” metode je obuka osoba koje su u stalnom kontaktu sa djetetom, kako da na pravilan način izvode facilitaciju motoričkih i drugih aktivnosti koje odgovaraju datom uzrastu. Može se primjenjivati kako kod zdrave djece, tako i kod djece sa odstupanjem u psihomotoričkom razvoju, ali i kod djece s evidentnim znacima cerebralne paralize. U zavisnosti od kliničke slike program “baby handling-a” prilagođava se samom djetetu.

Edukaciju organizuje i sprovodi fizioterapeut ili okupacioni terapeut uz saglasnost fizijatra i konsultacije sa ostalim članovima habilitacionog tima. Edukacija roditelja je kontinuiran proces, odvija se tokom redovnih tretmana u kineziterapiji i okupacionoj terapiji, po individualnom habilitacionom programu. Tokom edukacije roditelji se obučavaju pravilnom izvođenju aktivnosti koje su usmjerene na njegu, ishranu i zabavu njihovog djeteta.

Bazični uslovi za sprovođenje edukacije su: - podmirene fiziološke potrebe djeteta, - okruženje blisko realnom životnom prostoru,- zadate aktivnosti komplementarne dnevnom režimu djeteta.

“Baby handling” metod, svojim načelima i principima kojima se rukovodi, obezbeđuje svim osobama koje su u neposrednom kontaktu sa djetetom koje ispoljava nepravilnosti u motoričkom razvoju, adekvatan pristup u svim dnevnim aktivnostima. Cjelodnevno pravilno postupanje sa djetetom omogućava spontanu korekciju držanja i usvajanje pravilne motoričke šeme pokreta i položaja kroz voljne, smislene aktivnosti koje podstču pozitivne emocionalne reakcije, jačaju motivacione kapacitete i olakšavaju društvenu integraciju djeteta.

Peto metod – Vođeno učenje Conductive education – Konduktivna edukacija

Konduktivna edukacija integriše fizikalnu terapiju i edukaciju (fizikalna i mentalna re/habilitacija). Terapeut (konduktor) vodi strukturirane grupne aktivnosti u školi, uključujući i svakodnevne aktivnosti brige o sebi, vježbe pokreta i govornu terapiju.

202

Andreas Peto, ljekar i pedagog iz Budimpešte, započeo je i razvio metod koji kombinuje edukaciju i tretman. Trening je intenzivan i ponavljajući. Uključuje kompletan program od jutra do večeri i ima za cilj postignuće funkcionalnih ciljeva. To je priprema za školu i život. Djecu treniraju voditelji u grupama od 10-20 djece, prema hendikepu i dobi. Profesije voditelja kombinuju fizikalnu terapiju, okupacionu terapiju, govornu terapiju, pedagogiju i njegovateljstvo. To uključuje četvorogodišnje univerzitetsko obrazovanje.

Dnevni raspored je dobro izbalansiran. Uključeni su svi aspekti aktivnosti dnevnog života: kretanje, senzomotorna iskustva, briga o sebi, komunikacija, priprema za školu. Takođe postoji vrijeme za pjevanje, igru i zabavu.

Bazični pokreti su sistematski trenirani na zahtjev. Djeca se uče da verbalizuju zadatak, dok ga izvode, npr. pojačati izvođenje jezikom (ritmička namjera). Oni opisuju svaki pokret koji rade glasnim govorom, npr. “Sjedim s obje noge na podu”. To je isto za kotrljanje, zauzimanje položaja, manipulaciju, pripremanje za dnevne aktivnosti, pripremne vježbe za pisanje itd. Ponavljanje i usklađenost su veoma važni.

Funkcionalni zadaci kao što su hranjenje, pijenje i pisanje se postepeno pripremaju. Mali koraci u sekvenci vode do potpunog ovladavanja složenim funkcionalnim zadacima. Tehničku oprema (ortopedska kolica, štake...) treba izbjegavati ako je moguće.

Prema iskustvu, djeca s atetozom postižu najveću korist od ove procedure. Kod onih sa spazmom, mnogo je teže kontrolisati udružene reakcije, da bi spriječili jačanje abnormalnih obrazaca. Ne postoji manipulacija za promjenu inputa.

Ne postoji program za bebe i malu djecu. Oni nisu spremni za grupne instrukcije. Zadnjih godina uspostavljeni su programi za grupe majki i njihove bebe. Neće biti lako u ovoj situaciji dati dovoljno individualnog podučavanja svakoj majci. Bebe se brzo mjenjaju tako da dnevno postupanje isto kao i stepenovanje stimulacije i kontrole treba kontinuirano prilagođavati.

Tehnike inhibicijeSpori i repetitivni pokreti koji imaju umirujući efekat na centralni

nervni sistem. Tehnike inhibicije se mogu koristiti sa pacijentom koji ima


spazam mišića. Ove tehnike se primjenjuju prije vježbi da bi se pacijent pripremio za aktivni pokret.

Tradicionalni ortopedski pristup Tradicionalni ortopedski pristup se fokusira na muskuloskeletne

probleme. Koristi pasivne pokrete i istezanje, ortoze, specijalna sjedala, te hirurške zahvate koji spriječavaju i koriguju deformitete. Ovakve intervencije su često neophodne, ali ih ne treba smatrati potpunim pristupom tretmanu, jer ne čine ništa na dinamičkim problemima pokreta koji prate cerebralnu paralizu.

Rekreativne aktivnostiTerapijsko jahanje kao poseban vid re/habilitacije, sporta i

socijalizacije je odavno poznato. Lis Hartel iz Danske je 1952. godine, osvojila srebrnu Olimpijsku medalju u dresurnom jahanju, iako je imala paraplegiju kao posljedicu poliomielitisa. Terapijsko jahanje se kod osoba s onesposobljenjima prepoznaje kao metod popravljanja kvaliteta njihovog života. To je metod rada kojim se pozitivno utiče na ponašanje i socijalizaciju pojedinaca uz istovremeno popravljanje balansa. Senzorno integrisanje kroz taktilnu percepciju i spoljašnje stimuluse, vestibularna, vizualna i prostorna percepcija je integrisana u aktu jahanja. Ovo se takođe odnosi i na vježbe motorike, igre i druge aktivnosti, koje doprinose popravljanju koordinacije pokreta. Socijalizacija utkana u terapijsko jahanje podrazumjeva razvoj pozitivnih interpersonalnih odnosa, kao i interesa prema samom sebi što rezultira promjenom ponašanja kod pojedinaca.

Jahanje zahtijeva dobru posturu, i u toku jahanja pokreti konja izazivaju kod osobe koja jaše zatezanje mišića duž kičmenog stuba, a kako je stimulacija simetrična, jahač mora da popravlja držanje u sedlu kako bi se u njemu održao. Ovi pokreti angažuju najdublje mišićne slojeve, koje je teško aktivirati fizikalnom terapijom, a pogotovo kod djece s intelektualnim onesposobljenjima.

Upotreba ortozaKada se postavi prava indikacija ortoze mogu:

•značajno povećati brzinu hoda, •smanjiti portošnju energije,

204

•omogućiti poboljšanje šeme hoda•spriječiti ili odložiti pojavu deformiteta.

Okupaciona terapija

Postoje dvije glavne subklasifikacije cerebralne paralize bazirane na tipu poremećaja pokreta. Spastična cerebralna paraliza odgovara grupi osoba koje imaju hiperaktivne reflekse, povećane reflekse istezanja i klonus. Diskinetična ili distonična cerebralna paraliza odgovara grupi osoba koje ispoljavaju nevoljne i nekoordinisane pokrete.

Okupacioni terapeuti rade sa djecom, njihovim porodicama i nastavnicima da bi ustanovili koje su im komponente vještina jake strane, a koje ograničavaju interakciju djeteta s okruženjem. Nakon identifikacije, putem evaluacije komponenti vještina djeteta, okupacioni terapeut može napraviti plan intervencije koji će omogućiti djetetu da koristi vještine u skladu s okruženjem, a što promoviše učenje i poboljšava okupacionu performansu.

Problemi koji se javljaju kod osoba sa spastičnom cerebralnom paralizom mogu biti: motorički, senzorni, kognitivni, intrapersonalni, interpersonalni. Mogu da se jave u okviru brige o sebi, radnih aktivnosti i perioda slobodnih aktivnosti.

Motorički problemiU gornjim ekstremitetima hipertonus je uobičajen za fleksore,

aduktore, pronatore i unutrašnje rotatore. Za donje ekstremitete hipertonus je najviše izražen za ekstenzore, aduktore, supinatore i unutrašnje rotatore. Povišen tonus se javlja u mišićima ekstremiteta, dok je snižen tonus mišića trupa. U određenom zglobu tonus može fluktuirati, čineći pokret nepouzdanim. Tonus se može mijenjati od desne ka lijevoj strani tijela, otežavajući pokrete koordinacije i bilateralne integracije.

Perzistiraju primitivni refleksi, kao što je refleks asimetričnog tonusa vrata (ATNR – asymmetrical tonic neck reflex), refleks simetričnog tonusa vrata (STNR – symmetrical tonic neck reflex), refleks tonusa labirinta (TLR – tonic labyrinthine reflex), Moro refleks i pozitivni suport refleks.


Osoba ima nekompletan ili abnormalan razvoj posturalnih reakcija (ravnoteža i ispravljanje). Postoji zakašnjeli, nekompletni ili abnormalni motorni razvoj i smanjena voljna motorna kontrola, uključujući nedostatak stabilnosti ili osnove podrške, pokretnosti ili pravca pokreta, prebacivanje težine ili promjene položaja tijela.

Osoba ima usporen razvoj (razvojne blokade) koji zaustavlja razvojni proces ili vodi kompenzatornim pokretima. Veoma česte blokade su hiperekstenzija vrata, asimetrija vrata, skapulohumeralna zategnutost i adukcija skapula, anteriorni pelvični nagib (lordoza), posteriorni pelvični nagib, pelvično femoralna zategnutost i ekstenzija kuka u adukciji.

Kontrakture i zategnutost tetive zgloba vode do ortopedskih deformiteta. Makazasti hod rezultira iz ekstenzije, adukcije i unutrašnje rotacije mišića kuka. Hod na prstima je rezultat pozitivnog suport refleksa. Osoba izvodi stereotipne pokrete koji uključuju kompenzatorne pokrete. Mogu se javiti epileptični napadi.

Tretman motoričkih problemaModeli tretmana u okupacionoj terapiju su bazirani na

neurorazvojnoj terapiji (Bobath), senzomotornoj terapiji (Rood), senzornoj integraciji (Ayers), okupacionom ponašanju (Reilly) i okupaciji (Keilhofner).

Potrebno je inhibirati abnormalne refleksne obrasce i facilitirati normalnu posturu i obrasce kretanja vodeći glavu i trup da bi pomogli osobi da nauči normalne dijelove pokreta za kontrolu glave, trupa, prebacivanja težine, nošenja težine i pokretljivosti.

•Facilitirati kontrolu glave poboljšavajući balans fleksije i ekstenzije vrata, lateralne fleksije, kontrole držanja srednje linije, orjentacije prema srednjoj liniji (poravnavanje glave i tijela) prema gravitaciji i pokretljivost vrata.

•Povećati posturalni tonus mišića trupa i smanjiti posturalni tonus mišića ekstremiteta da bi povećali posturalnu stabilnost trupa dok potpomažemo mogućnost pokreta ekstremiteta.

• Izbalansirati posturalni tonus (smanjiti hipertonus) između oponirajućih grupa mišića da bi povećali zajedničku kontrakciju, naizmjeničnu kontrakciju i elongaciju.

206

•Povećati funkcionalni stepen pokreta ekstremiteta dok je smanjen hipertonus.

•Unaprijediti razvoj i sazrijevanje posturalnog refleksa (ravnoteža i reakcija uspravljanja) da bi omogućili balans (stabilnost) i voljne pokrete (pokretljivost).

•Podsticati veću različitost obrazaca pokreta, uključujući različite položaje (fleksioni, ekstenzioni i rotacioni), brzinu i pravac koristeći ključne tačke kontrole (glava, rameni pojas, trup, karlica, peta, koljena i uzvišenje tenara na šaci.

•Podsticati korištenje ruku i šaka radi podrške ispružanja (dohvata), hvatanja (stezanja) i držanja i smanjiti zavisnost od ruku za posturalnu kontrolu i stabilnost za vrijeme smanjenja stabilnosti trupa.

•Podsticati podnošenje tereta pokretima dizajniranim da povećaju posturalnu kontrolu protiv sile gravitacije.

• Inhibirati udružene reakcije davanjem uporišta suprotnom ekstremitetu kroz podnošenje tereta i takve aktivnosti kao stezanje drvene kuke rukom.

•Podsticati pacijenta da započne pokrete i izbjegava duge periode statičke posture.

•Raditi na elongaciji mišića, pokretljivosti zglobova, proksimalnoj stabilizaciji i aktivnoj funkciji mišića koji pokreću određeni zglob.

•Razmisliti o inhibiciji gležnja stopala ili ručnog zgloba da bi smanjili distalni mišićni tonus.

•Razmisliti o korištenju splintova za šaku radi podsticanja abdukcije palca, ekstenzije ručnog zgloba i funkcionalnog pozicioniranja prstiju.

•Razmisliti o motornoj pokretljivosti za osobe sa siromašnom motornom kontrolom.

Tretman senzornih problema Osoba sa spastičnom cerebralnom paralizom može imati diplopiju, strabizam, ambliopiju, nemogućnost pogleda na gore i hemianopiju. Mogu biti prisutni problemi vizuelne percepcije, takvi kao poremećena vizuelna diskriminacija, ili poremećaj percepcije prostora i oblika.

U slučaju hemiplegije, osoba može zanemariti ili ignorisati jednu stranu tijela. Vestibularni odgovori mogu biti hiper ili hiporeaktivni, uključujući gravitacionu nesigurnost.


Taktilni odgovori mogu biti hiper ili hiporeaktivni, uključujući taktilne odbrambene reakcije. Osoba može imati sniženu svjesnost za bol i slušnu hipersenzitivnost. Tretman senzornih problema obuhvata podsticanje pokreta protiv gravitacije da bi facilitirali učenje kontrole pokreta. Facilitirati sticanje iskustva doživljaja pokreta (vestibularnim, proprioceptivnim i kinestetičkim stimulacijama) radi podsticanja učenja o pokretima. Koristiti vestibularnu stimulaciju radi podsticanja reakcije ravnoteže. Pružiti taktilnu stimulaciju radi podsticanja oralne motorne funkcije i motorne funkcije šake.

Tretman kognitivnih problema Osoba može imati intelektualno onesposobljenje i poteškoće u učenju u vezi s poremećajima percepcije.

Tretman kognitivnih problema djeteta s cerebralnom paralizom podrazumjeva aktivnu saradnju okupacionog terapeuta s članovima njegove obitelji i cijelim socijalnim okruženjem. Potrebno je obučiti roditelje, njegovatelje i nastavnike o tehnikama sjedenja i pozicioniranja da bi se smanjio abnormalni tonus, takav kao što je tonus ekstenzora i facilitirala stabilnost trupa i donjih ekstremiteta dok podstičemo pokretljivost gornjih ekstremiteta. Povećati sposobnost pažnje i raspon pažnje.

Obučiti osobu kako da pokaže drugima svoje potrebe za pomoć. Obučiti osobu, obitelj ili njegovatelje za korištenje adaptirane opreme i metoda adaptacije kod kuće radi povećanja mobilnosti uz postizanje sigurnosti. Korištenje kompjutera može facilitirati zadatke učenja i povećati sposobnost osobe da funkcioniše u razredu.

Tretman intrapersonalnih problemaOsoba s cerebralnom paralizom može biti deprimirana, ili da

pokazuje osjećanja beznađa i bespomoćnosti. Može imati lošu sliku o sebi i nisko samopoštovanje, ograničene mogućnosti ličnog izražavanja, kao i neadekvatne vještine nošenja sa situacijom i da lako postane frustrirana.

208

Tretman intrapersonalnih problema omogućava sigurno okruženje u kom osoba može steći iskustva u kretanju, bez straha i takve aktivnosti koje će poboljšati klijentovu sliku o sebi, samopoštovanje i osjećaj vladanja situacijom kroz korištenje takvih kreativnih aktivnosti kao što su umjetnost, zanatske vještine, gluma, ples ili kreativno pisanje.

Tretman interpersonalnih problemaOsoba može imati dizartričan govor i zakašnjeli razvoj govora.

Može imati poteškoća pri sklapanju prijateljstva i razvijanja socijalnih vještina.

U toku razvijanja menadžmenta interpersonalnih problema potrebno je pružiti mogućnosti za socijalizaciju, pružiti pomoć u razvoju funkcionalne komunikacije i vještina govora. Ako je moguće, treba ohrabrivati osobu, roditelje ili njegovatelje da učestvuju u grupama samopomoći. Ohrabriti roditelje da pomognu osobi u razumjevanju očekivane uloge u kući i zajednici, posebno da upoznaju resurse u zajednici / servise.

Briga o sebiOsoba obično ima poteškoće u pripremi osnovnih aktivnosti

dnevnog života, takve kao hranjenje, oblačenje i usluživanje. Obično je potrebna pomoć da se postigne nezavistan status življenja. Potrebno je:

•podsticati oralne motorne vještine radi facilitiranja hranjenja.•Sugerisati adaptacije u oblačenju koje mogu facilitirati nezavisno

oblačenje.•Sugerisati različite položaje koji podstiču stabilnost za vrijeme

oblačenja.•Sugerisati adaptiranu opremu koja može facilitirati aktivnosti

dnevnog života, takve kao valjak, klinove, stalke, rukohvate, adaptirane stolice i pomagala za kretanje.

Radne aktivnostiObično je potrebna pomoć u razvijanju izbora zanimanja i

prilagođavanja radnog okruženja njenim ili njegovim mogućnostima.Tretman radnih aktivnosti: potrebno je povećati mogućnosti za

razvoj igre. Prilagođene igračke i pomažuće kompjuterske igre mogu proširiti okruženje za igru djeteta.


Ohrabriti roditelje, njegovatelje i nastavnike da odrede odgovornosti i zadatke za dijete. Razviti radne navike i tolerantnost. Istražiti profesionalne interese i mogućnosti izbora zanimanja.

Slobodne aktivnosti Potrebna je pomoć u razvijanju opcija slobodnih aktivnosti i prilagođavanja okruženja za izvođenje slobodnih aktivnosti prema mogućnostima.

Tretman u ovom području podrazumjeva istraživanje interesantnih slobodnih aktivnosti i razvijanje vještine slobodnih aktivnosti kroz mogućnosti učestvovanja u aktivnostima.

Mjere opreza Potrebno je primjetiti znakove senzornog opterećenja u toku korištenja senzorne stimulacije, posebno vestibularne. Potrebno je biti upoznat s istorijom bolesti, pojavom epileptičnih napada o kojima treba izvjestiti ljekara. Biti spreman na znakove bolesti. Napredovanje djeteta može se rapidno smanjiti za vrijeme i najmanje bolesti. Biti spreman i na najmanje promjene medikamenata i reakcija na medikamente.

Prognoza Dijete može pokazivati više obrazaca normalnih pokreta, poboljšan

posturalni tonus, kontrolu i balans, poboljšane vještine grube motorike. Može pokazivati poboljšanje u razvoju vještina šake i koordinacije fine motorike, manipulacije i spretnosti.

Dijete može pokazati poboljšanje senzornog procesuiranja vještina i perceptualnih vještina, kao i vještina igre; povećanje raspona pažnje i koncentracije, poboljšanje vještina učenja i povećanje samopoštovanja; poboljšanje sposobnosti nošenja s problemima, povećanje vještina brige o sebi, radnih aktivnosti i slobodnih aktivnosti.

MuzikoterapijaRitam je bazični i integralni dio svake psihomotorne i

senzomotorne aktivnosti. Formira se osnovni ritam koji dijete ima, a kasnije se određeni ritmovi ubrzavaju ili usporavaju tako da dijete oslobađa pokret i tijelo u cjelini.

210

Najprirodniji stimulans za pokret je zvuk, odnosno muzika, a oblik ispoljavanja ritma je igra. Dijete koristi vlastite organe kao instrumente za proizvodnju zvuka, muzike, ritma i pokreta. Upotrebom ruke dijete može pljeskati, kliziti dlanovima u krug ili pravolinijski. Upotrebom nogu dijete može izazvati topot po podu cijelim stopalom, prstima ili petom, a takođe i kliziti stopalima po podu. Upotrebom govornih organa (usne, jezik) dijete može pucati, puhati, coktati itd.

U toku 1998. godine, jednom sedmično, u Centru „Vladimir Nazor“ u Sarajevu, muzikoterapeutkinja iz Muzičkog centra „Pavarotti“ u Mostaru, sprovodila je grupnu muzikoterapiju za djecu Centra za dnevne aktivnosti „Oslo“. Djeca su upoznata sa širokim dijapazonom udaračkih instrumenata (perkusioni) kroz različite muzičke aktivnosti čiji je cilj bio razvijanje komunikacijskih vještina, kao što je uvažavanje vršnjaka, slušanje i čekanje i odgovarajuća upotreba kontakta očima. Ovo je bila heterogena, otvorena grupa, kojoj su svake sedmice prisustvovala različita djeca s multiplim oštećenjima. Postepeno je grupa postala ustaljena i primjećeno je da djeca uspostavljaju međusobne odnose i odnose s muzikoterapeutom, na odgovarajući način.

Ponavljanje aktivnosti iz sedmice u sedmicu je dalo djeci mogućnost da se upoznaju s rutinom seansi i da tako nauče da očekuju narednu aktivnost ili pokret. Ovo znanje zatim daje djeci potrebnu sigurnost da bi bila u stanju da se nose s okruženjem i da djeluju unutar tog okruženja. Nekoliko djece je ispoljavalo hiperaktivnost i u početku im je bilo teško da ostanu unutar kruga kojeg bi grupa napravila. Trčanje po sobi, van kruga grupe je prestalo i djeca su uživala u dodavanju zvončića unutar grupe, a drugi su bili zainteresovani za ksilofon, ili tamburin npr. Došlo je do razvijanja sposobnosti slušanja i koncentracije kroz zainteresovanost i uživanje u muzičkim aktivnostima i uživanje u periodu relaksacije, nakon aktivnosti seanse.


4. Dijete s epilepsijomEmira Švraka

Brojni istaknuti ljudi, koji se pominju u historiji, a postigli su velike uspjehe u raznim oblastima i disciplinama, za koje postoji naznaka da su bolovali od epilepsije su: Sokrat, Herkul, Napoleon, Aleksandar Veliki, Petar Veliki, Julije Cezar, Dostojevski, Van Gogh, Nobel, Petrarka, Berlioz, Flaubert, Byron, Handel, Gershwin itd.

Prevalenca i etiologijaEpilepsije su grupa neuroloških poremećaja okarakterisane

spontanim, ponavljajućim napadima. Osim glavobolje, epilepsija je najčešće stanje koje tretiraju neurolozi.

Trenutno u svijetu ima oko 60 miliona oboljelih od epilepsije, od toga u Evropi oko 6 miliona. Životna prevalenca epilepsije u opštoj populaciji je 3%, a incidenca 0,6% (Mehmedika-Suljić E, 2007).

Oko 4% populacije će imati epilepsiju u nekom životnom dobu. Približno 1% populacije u Sjevernoj Americi ima epilepsiju u bilo kom dobu. Epilepsija se može pojaviti u bilo kom životnom dobu. Kod mnogih osoba, međutim, napad se pojavljuje u djetinjstvu, prije dobi od 15 godina. Kod mlađih odraslih i u srednjem dobu vjerovatnoća za napade je mala. Povećana je frekvenca pojave napada poslije dobi od 60 godina. Ova kasna pojava epilepsije može biti rezultat malih moždanih udara (Burnham W. M, 2007).

Kod približno 40% osoba s epilepsijom postoji jasna abnormalnost mozga, takva kao ožiljak ili tumor, koji uzrokuju napade. Ove osobe imaju simptomatsku epilepsiju. U drugih, približno 60% osoba s napadima, mozak izgleda kompletno normalan. Ove osobe imaju idiopatsku epilepsiju. Kod idiopatske epilepsije se misli da su genetski faktori uzrok. Vjerovatno postoji genetski doprinos u većini slučajeva epilepsije. Neke osobe s ožiljkom ili tumorom na mozgu razviju napade, dok drugi ne, što pretpostavlja genetsku predispoziciju kod ovih koji dobiju epilepsiju.

Epileptički sindromEpileptički sindrom se sastoji od tipa ili tipova napada, predviđanja

vremena pojave i, vjerovatno, prestanka napada, mogućeg uzroka, prognoze i vjerovatne reakcije na lijekove. Dobro poznati i veoma ozbiljni

212

epileptički sindromi su West sy. i Lennox-Gastaut sy. West sy. se obično javlja u prvoj godini života, dok Lennox-Gastaut sy. obično počinje između 1. i 8. godine. Oba sindroma uključuju napade koji su otporni na lijekove i, u većini slučajeva, lako do teško razvojno kašnjenje.

Epilepsija kao nevidljivo onesposobljenjeAko su napadi regulisani (reaguju na lijekove), kao što je slučaj u

60% slučajeva, osoba više ne mora da ima napade. On ili ona će redovno uzimati lijekove, ali epilepsija neće spriječavati puni, produktivni život. Ako napadi samo djelimično reaguju na lijekove, približno u 20% slučajeva, osoba će imati napade. Ako se napadi dešavaju javno, on ili ona će imati negativne posljedice. Ako osoba ima samo jedan napad godišnje, on ili ona možda više nikad neće moći opet, legalno da vozi. Djelimično regulisani napadi, prema tome imaju jasan, negativan efekat na život. Ipak, mnoge osobe s djelimično regulisanim napadima takođe vode produktivne, uspješne živote.

Ako su napadi potpuno neregulisani, kao što je približno u 20% slučajeva, osoba će i dalje imati napade, koji mogu biti česti, uprkos korištenju najboljih pristupačnih lijekova. Ovakvi neregulisani napadi se zovu, napadi koji se teško liječe (intractable seizures, or epilepsy) ili otporni napadi (refractory seizures, or epilepsy). Pacijenti s ovakvim napadima ne mogu legalno da voze i često imaju velike probleme kod kuće, u školi i na poslu. Ovi pacijenti često uzimaju 2 ili 3 antikonvulzanta u isto vrijeme. Čak i ova polifarmacija ne zaustavlja napade. Ove osobe se javljaju na nefarmaceutske intervencije: hirurgija, ketogena dijeta, ili stimulacija vagusa.

Epilepsiju nekad nazivaju „nevidljivim onesposobljenjem“ („invisible disability“). Ako se misli na osobe koje dobro reaguju na terapiju, termin onesposobljenje je prejak. Ove osobe obično vode normalan život. Refraktorna epilepsija je, međutim, onesposobljenje. Dio problema su sami napadi. Javno, čak i privatno, napadi vode do stigme, smetnji, gubitka samopoštovanja i, ponekad, gubitka prijatelja. Mnoge osobe s refraktornom epilepsijom imaju problema u školi i na poslu, i mnogi se suočavaju s barijerama u obrazovanju i zapošljavanju. Postoji i mogućnost fizičkog povređivanja kao što je povreda glave zbog padova. Osobe s nekontrolisanim napadima moraju biti oprezne pri izvođenju mnogih aktivnosti, kao što je penjanje na ljestve i stajanje uz ivicu platforme u podzemnoj željeznici. Upozoreni su da ne plivaju sami


i savjetovani da se radije tuširaju nego kupaju u kadi. Ne smiju da voze. Život postaje ograničavajući.

Komorbidna stanjaPoremećaji raspoloženja najčešća su komorbidna stanja kod

pacijenata s epilepsijom, ali često se ne otkriju i ne liječe. Prisustvo depresije kod pacijenata s refraktarnom epilepsijom predstavlja jednu od najznačanijih varijabli koje utiču na kvalitet života, čak i više od učestalosti i težine napada (Mehmedika-Suljić E, 2007).

Tabela 16. Onesposobljenja koja su često udružena s epilepsijom Genetski sindromi Negenetski sindromi

Tuberozna skleroza (> 80 %) Cerebralna paraliza (frekvenca varira prema tipu)

Sturge Weber sy. (70-90 %) AIDS (13 %)

Fragile X sy. (20-40 %) Multipla skleroza (5-10 %)

Rett sy. (70-80 %) Moždani udar (5-10 % embolični, 2,5-25 % hemoragični)

Down sy. (2-15 %) Alzheimer-ova bolest (15 %)

Huntington-ova bolest (5-10 %)Burnham W. M. Epilepsy. In: Brown I. & Percy M. A Comprehensive Guide to Intellectual

& Developmental Disabilities. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007.

Procjenjeno je da 20-30% djece s epilepsijom ima ADHD. Još veći broj djece s napadima pokazuje smanjenu pažnju i kontrolu impulsa bez pokazivanja punog ADHD sy. Emocionalni i bihejvjoralni problemi udruženi s ADHD-om mogu biti izmješani s efektima antikonvulzivnih lijekova. ADHD se pogoršava sa sedativima, a mnogi antikonvulzanti imaju sedativni sporedni efekat. Djeca koja koriste antikonvulzivne lijekove, zbog toga, mogu da dožive promjenu ličnosti. Mogu da postanu impulsivni, hiperaktivni i razdražljivi i mogu da ispolje i verbalnu i fizičku agresivnost. Ovi problemi obično nestanu kad se obustave antikonvulzivni lijekovi. Neurolozi izvještavaju da većina antikonvulzivnih lijekova može da proizvede ovakve bihejvjoralne nus efekte, najgori problemi, međutim, su vjerovatno udruženi s clonazepamom (Rivotril). Kod djece, fenobarbiton takođe ponekad prouzrokuje hiperaktivnost.

214

Mnogi članovi obitelji i edukatori se slažu da su komorbidna stanja kod pacijenata s epilepsijom često mnogo ozbiljnija od samih napada.

Stigma epilepsijeDjeca s neregulisanom epilepsijom imaju velike probleme u

školi. Ovo može biti zbog kognitivnih problema udruženih s napadima. Zato što djeca često imaju selektivne poteškoće u učenju važno je uraditi psihološke i psihoedukacione procjene radi otkrivanja slabosti i sposobnosti. Kad se jednom utvrdi da dijete ima specifične poteškoće u učenju, donosi se edukacioni plan da poboljša akademski uspjeh u toj oblasti. Sa školske tačke gledišta, međutim, mnoge poteškoće se tipično odnose na bihejvjoralne, a ne na kognitivne probleme. Mnogi nastavnici su malo ili nikako obavješteni o epilepsiji i često ne razumiju vezu između nekontrolisanih napada i problema u ponašanju. Kad se pojavi problem u ponašanju, djeca se često jednostavno proglase „lošim“. Djeca s epilepsijom se često šalju direktoru i često su suspendovana iz škole. Djeca ponekad izražavaju mržnju svojih nastavnika i njihove obitelji često ratuju sa školskim sistemom.

Stigma epilepsije i bezosjećajnost druge djece, nekad i nastavnika, imaju negativan efekat na emocionalni i bihejvjoralni status djeteta s epilepsijom. Mnoga djeca s napadima su isključena iz školskih i rekreacionih aktivnosti od nastavnika i vršnjaci ih zlostavljaju i zadirkuju. Situacija u školi bi bila mnogo bolja kada bi škole i roditelji razumjeli komorbiditete udružene s nekontrolisanom epilepsijom. Neophodno je partnerstvo između onih koji pružaju zdravstvenu zaštitu djetetu, roditelja i škole.

Važno je:1. da roditelji i zdravstveni radnici objasne školi kako treba voditi

napade djeteta,2. da su navedeni i objašnjeni komorbiditeti neregulisane epilepsije,3. da je razvijen i da se primjenjuje edukacioni plan radi poboljšanja

akademskog uspjeha,4. da je data podrška u vidu edukacionog asistenta,5. da je prihvaćen značaj djetetovog učestvovanja u rekreacionim i

razrednim aktivnostima i6. da je ohrabrena socijalna interakcija među vršnjacima.


Epilepsija i fizička aktivnostPostoje tri glavna razloga za određene restrikcije kod djece s

epilepsijom:1. rizik od povređivanja pri padu za vrijeme napada: povrede glave i

lica, potres mozga, prelomi i iščašenja, opekotine; 2. zabrana i izbjegavanje određenih situacija koje mogu da

provociraju napad: svjetlosna stimulacija (ligt show, TV, video igre), neispavanost, febrilnost, upotreba alkohola i droge;

3. zaštita od emocionalnih stresova (porodica, obdanište, škola). Kod nekih roditelja je prisutan strah da fizička aktivnost može da provocira epileptične napade. Ekstremno se rijetko javljaju napadi za vrijeme napora, štaviše, dokazano je da fizička aktivnost smanjuje rizik od napada, jer se elektroencefalogram značajno poboljšava za vrijeme i poslije napora. Ukoliko napadi nisu dobro kontrolisani treba izbjegavati: vožnju motora, bicikla, jahanje konja, gimnastiku, skijanje, klizanje, jedrenje, boks, penjanje na drvo ili merdevine, planinarenje. Plivanje i kupanje u bazenima je dozvoljeno većini djece s epilepsijom, uz superviziju sa/bez nošenja adekvatnog prsluka. Slično važi i za vožnju u čamcu/brodu.

Vakcinacije i primjena drugih lijekovaNema ograničenja, ali treba izbjegavati celularnu vakcinu protiv

pertusisa, koja se na žalost još uvijek kod nas primjenjuje (acelularna se kupuje).

Mali broj lijekova može da provocira napade (psihostimulativni). Nema kontraindikacije za opštu anesteziju, kao i popravku zuba uz lokalnu anesteziju.

Epilepsija i obdanište Nema razloga za odbijanje djece sa epilepsijom. Vaspitači treba da znaju koju vrstu epilepsije dijete ima, kakva je učestalost napada, koju terapiju prima i moraju da budu edukovani za pružanje pomoći u slučaju napada.

Okupaciona terapijaMogući problemi klijenata s epilepsijom mogu biti motorički,

senzitivni, kognitivni, intrapersonalni, interpersonalni, problemi brige o sebi, radni i u vremenu odmora/rekreacije.

216

Tretman motoričkih problema Osoba s epilepsijom može imati nekontrolisane grčeve/trzaje

za vrijeme napada, nekontrolisane mišićne kontrakcije za vrijeme napada, nekontrolisano udarati ekstremitetima za vrijeme napada. Može imati privremenu mišićnu slabost poslije napada, privremeno imati probleme s koordinacijom i spretnošću poslije napada i imati poremećaj motorike, koji nije u direktnoj vezi s napadima, a koji se pojačavaju u toku liječenja epilepsije, kao kod cerebralne paralize. U okviru menadžmenta motoričkih problema osobu treba informisati da će mišićni tonus i snaga biti promjenjljivi. Tretman senzornih problema

Osoba obično ne može da odgovori na senzorne nadražaje za vrijeme napada. Može davati usporene odgovore na senzorne nadražaje poslije napada. Osoba može imati poremećaj percepcije, koji nije u direktnoj vezi s napadima, koji se pogoršavaju u toku liječenja epilepsije. Osobu treba informisati ako deficit percepcije potraje. Tretman kognitivnih problema

Osoba s epilepsijom može:• izgubiti svijest za vrijeme napada, ili da bude svjesna, ali da doživi

poremećaj pažnje,• biti zbunjena poslije napada,• da se ne sjeća dešavanja ili šta je radila neposredno prije napada.

Može da se žali na gubitak vremenskog praćenja,• da zaboravi ono što je učila neposredno prije napada,• imati poteškoće u učenju ili intelektualno onesposobljenje, koje

nije direktno u vezi s napadima i koje se pogoršava sa liječenjem epilepsije,

• da doživi poremećaj pamćenja od napada iz temporalnog režnja ili se u toku liječenja epilepsije može pogoršati poremećaj funkcije pamćenja, takve kao što je amnezija.

Kroz menadžment kognitivnih problema treba upoznati osobu s problemima bezbjednosti u toku aktivnosti dnevnog života, poslova u kući, na radnom mjestu i rekreaciji.

• Treba savjetovati osobu s epilepsijom da napravi i održava raspored aktivnosti, knjigu sastanaka i listu zadataka koje treba završiti.


• Treba prakticirati čitanje i praćenje verbalnih instrukcija koristeći vještinu ili akademske lekcije.

• Osoba treba da je svjesna mogućnosti umanjene pažnje.• Omogućiti praksu rješavanja problema i donošenja zaključaka

preko mogućnosti izbora.• Obavjestiti osobu o resursima lokalne zajednice.

Tretman intrapersonalnih problema Osoba s epilepsijom može osjećati inferiornost zbog svoje različitosti, stid zbog toga što napadi privlače neželjenu pažnju, ali može i koristiti napade (nekad lažne) da privuče pažnju (manipulativno ponašanje). Može doživljavati sebe kao osobu s intelektualnim onesposobljenjem ili psihijatrijskim poremećajem; može biti slaba u savladavanju problema, povučena ili deprimirana; može da doživi halucinacije, posebno mirisne ili vizuelne, povezane s napadima, i može imati poremećaj ličnosti ili ponašanja koji nisu u vezi s epilepsijom ili se pogoršavaju u toku liječenja.

Potrebno je poboljšati self koncept osobe kroz kreativne aktivnosti kao što su umjetnost, vještine, gluma, ples ili muzika; omogućiti instrukcije o menadžmentu stresa, uključujući trening relaksacije i poboljšati vještine osobe u postavljanju ciljeva i praćenju tokom izvođenja.Tretman interpersonalnih problema

• Osoba može da ne obavjesti prijatelje o postojećem problemu.• Osoba može da izbjegava socijalne situacije da bi izbjegla scenu

ako se pojavi napad.

Tretman interpersonalnih problema obuhvata aktivnosti na poboljšavanju socijalne vještine osobe u odnosu jedan prema jedan i u situaciji grupe preko strukturiranih grupnih aktivnosti. Teme za grupnu diskusiju mogu da sadrže problem stigmatizacije i kako se s tim nositi, vrijednost pojašnjavanja, i nezavistan život u odnosu na obitelj.

Potrebno je pružiti osobi mogućnost prakse pretpostavljajući različite uloge kroz glumu uloga, zadatke grupe, igre ili sport. Treba pomoći roditeljima da planiraju buduće ciljeve i nauče kako da objasne učiteljima/nastavnicima i prijateljima tehnike snalaženja u toku napada i ponašanje poslije napada.

218

Briga o sebi• Osoba može doživjeti prolazne probleme ako je napad praćen

konfuzijom.• Osoba će možda morati ponovo da nauči zadatak koji je naučila

neposredno prije napada.Tretman u području brige o sebi podrazumjeva aktivnosti na

povećavanju vještine zadataka dnevnog življenja, kao što su kupovina, priprema jela, vođenje finansija i briga o lijekovima.Produktivnost / Radne aktivnosti

• Osoba može da ima poteškoća da dobije vozačku dozvolu ako je napade nemoguće kontrolisati.

• Neke poslove će biti nemoguće ostvariti ili će biti nezakoniti što zavisi od učestalosti napada i efikasnosti medikamentnog tretmana.

• Osoba može imati slabe akademske reference zbog česte otsutnosti, čestih napada i neotkrivenih problema percepcije i učenja.Tretman u području radnih aktivnosti treba da poveća sposobnosti

traženja i prijave za posao, kao što je intrvjuisanje, popunjavanje molbe... Potrebno je razvijati radne navike preko simulacije radnih aktivnosti i volontiranje i istražiti interese za posao i vještine.Slobodne aktivnosti

Neke aktivnosti u toku slobodnog vremena mogu biti rizične, u zavisnosti od učestalosti napada i efikasnosti medikamentne terapije.

Tretman u okviru slobodnih aktivnosti treba da ispita interes za aktivnosti u slobodnom vremenu i vještine.

Treba biti oprezan pri istraživanju zanimanja i aktivnosti slobodnog vremena koje zahtijevaju penjanje (ljestve, drvo, telefonski stub, planine) ili rad na visini sa koje pad prouzrokovan napadom može da nanese ozbiljne povrede ili smrt.

Neke države ne daju osobi s epilepsijom dozvolu da upravlja određenim tipovima mašina.

Prognoza stanja klijenata s epilepsijomTok i prognoza djece s napadima zavisi od etiologije, tipa napada,

dobi na početku napada, porodičnoj istoriji. Pri postavljanju dijagnoze najbolji pokazatelji za remisiju su dob mlađa od 12 godina pri prvom


napadu, normalna inteligencija, odsustvo neonatalnih napada, manje od 21 napada prije započinjanja tretmana.

Osoba s epilepsijom je sposobna da organizuje i prati vremenski raspored aktivnosti i zadataka i da se nosi sa stresnim situacijama. Osoba s epilepsijom ispoljava napredak u socijalnim vještinama i odnosima, u izvođenju vještina dnevnog života, u izvođenju produktivnih aktivnosti, pokazuje napredak u učešću u slobodnim aktivnostima i upoznata je s agencijama i službama u zajednici koje mogu biti od pomoći.

Ako je epilepsija dio multiplog onesposobljenja djece s cerebralnom paralizom, re/habilitacioni proces je složeniji i sprovodi se kroz individualni re/habilitacioni program.

Prezentacija slučajaIzvod iz intervjua za roditelje

Djevojčica dobi od 3 godine. Prvo dijete (ima mlađeg brata u dobi od 1 godine) iz uredne trudnoće, prenesene 5 dana. U VII mjesecu trudnoće majka je koristila tablete željeza. Porodilja dobi od 29 godina. Porođaj prirodnim putem. PT = 3950 gr i PD = 53cm

Dijete zaplakalo odmah po rođenju. Majka je dojila dijete 14 mjeseci. Samostalno drži glavu od 3. mjeseca, sjedi bez pridržavanja s 8 mjeseci. Samostalno prohodala s 2 ipo godine. Penje se i silazi uz stepenice uz pridržavanje, s tim da kad treba da silazi niz stepenice, stoji i čeka majku. Spava potrbuške.Tok napada i postupak majke

U dobi od 6 mjeseci, u toku spavanja, ukočile su joj se ručice sa stisnutim šakama i od tada je zbog napada bila hospitalizirana više puta. Kod djeteta prije napada postoji ”najava” koju majka prepoznaje, u smislu bezvoljnosti, odbijanja jela ili pojave nervoze praćene vriskom i plačem, bez temperature. Zbog čestih napada nije mogla da radi vježbe. U toku zadnjih godinu dana napadi su rijeđi po broju u toku dana (I dalje su svakodnevni, ali su prije bili 30 puta, a sada oko 10 puta.), ne gubi svijest, ne treba kiseonik. Sada izgledaju kao trzaji ručicama praćeni plačem i jakom nervozom.

Majka skloni igračke iz blizine djeteta, otvori prozor, umije dijete i stavi je na bok. Odmah zove hitnu pomoć i dijete vodi na Pedijatrijsku kliniku.

220

Prethodni nalaziEEG / Registracija u spavanju, u toku registracije difuzno izuzetnio

povišena Beta aktivnost, te lako ”dizritmično” promjenjen EEG iznad temporoparijetalnih, dijelom temporocentralnih regija.

MRI mozga / Nalaz ukazuje na blagu hipotrofiju korteksa mozga. Nalaz kliničkog psihologa: ”Zaključuje se da je psihomotorni razvoj

usporen. Preporučuje se uključiti djevojčicu na kontinuirani logopedski i defektološki tretman kao i redovno psihološko praćenje. Retest za 6 mjeseci.”

Gastroenterološko savjetovalište: poseban način ishrane, pasirana hrana...

Fizijatrijski nalaz i opservacijaDjevojčica dobi od 3 godine. U toku intervjua s majkom djevojčica je

stalno u pokretu, bez mogućnosti zadržavanja pažnje na nekoj aktivnosti duže od par sekundi. Uzima ručicama sa stola papire, olovke... Olovku ne prinosi papiru, već dio za pisanje stavlja u usta. Iz stojećeg stava sjeda naglo s padom na zadnjicu. Povremeno plače. Ne govori. Prilazi, topla, mazi se. Igračka je ne interesuje. Poslije pregleda, dok je majka čekala nalaz, zaspala je.

Nesiguran, samostalan, brz hod na prstima, više lijevog stopala. Nema koštanomišićnih deformiteta. Aktivno mijenja sve položaje, potrbušni, leđni, sjedi, čuči. Pun obim pokreta u svim zglobovima.

DijagnozeUsporen psihomotorni razvoj – Epilepsia (Teška mioklona epilepsija dojenačke dobi) – Nerazvijen govor – ADHD in obs.Pomagala i pelene: koristi pelene.Prijedlozi i terapija

• Kontrola neuropedijatra, dječijeg psihijatra, kliničkog psihologa.• Neophodna evaluacija okupacionog terapeuta i plan individualnog

terapijskog programa u Centru za dnevne aktivnosti i kod kuće.• Individualni kineziterapijski program.• Logopedski i defektološki tretman.• Kontrola fizijatra s traženim nalazima.


Literatura

1. Beckung E. Neuroimpairments, activity limitations, and participation restrictions in children with cerebral palsy. The Queen Silvia Children’s Hospital. Goteborg University. Sweden. Developmental Medicine & Child Neurology. 44, 301-308. 2002.

2. Begić H, Thirović H, Begić F, Rončević Ž, Bajić S, Mesihović-Dinarević S, Smajlagić M, Simić-Perić S. Urođene anomalije srca u djece sa Down sindromom koja se prate u pedijatrijskimkardiološkim centrima u Bosni i Hercegovini. Pedijatrija danas 2011; 7 (1): 46-54.

3. Bogdanović-Čurić J. Emocionalna inteligencija, stres i školski uspjeh adolescenata. Doktorska disertacija. Univerzitet u Istočnom Sarajevu. Filozofski fakultet Pale. Istočno Sarajevo, 2008.

4. Borišev Lj. Mentalna retardacija. U: Savić K, Mikov A, Nedeljković M. Rehabilitacija u pedijatriji. Novi Sad, 1999.

5. Brown I. What Is Meant by Intellectual and Developmental Disabilities. U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p.3-15

6. Burnham W. M. Epilepsy. U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 287-294

7. Carlsson M. i sar. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 45: 371-376. 2003.

8. Dacković P, Gužević N. Primena reedukacije psihomotorike u muzičko didaktičkim igrama. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa Srbije. Vrnjačka Banja, 2007.

9. Delić M. Uloga radne terapije u procesu re/habiltacije i re/socijalizacije višestruko ometene dece. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem. Fojnica, 2007.

10. Dimitrijević N. Posebne potrebe dece s epilepsijom. Zbornik radova i sažetaka. Međunarodna konferencija. Multidisciplinarni pristup u specijalnoj edukaciji i rehabilitaciji. Beograd, 2006.

11. Erceg-Đuračić J. Dete sa epilepsijom. Save the Children. 1998.

222

12. Gajić M. i Stevanović R. Hendikepirano dete u stomatološkoj ordinaciji. Univerzitet u Beogradu, 2002.

13. Gavrankapetanović I. i sar. Osnovi dječije ortopedije. Sarajevo, 2001. 14. Gavranović M. i Zubčević S. Živjeti sa epilepsijom i frasom. Visoka

zdravstvena škola Univerziteta u Sarajevu. 2000.15. Groleger Sršen K. Upotreba testova u kliničkoj praksi za djecu s

cerebralnom paralizom. Pedijatrija danas 2011; 7 (Suplement 1):49-57 DOI 10.5457 / p2005-114.6

16. Hajipanayis A. i sar. Epilepsy in patients with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 39 (10): 659-63. 1997.

17. Hasanhodžić M. Terapija i tretman Down sindroma. TNI (Targeted nutrient intervention) Ciljana nutritivna intervencija. U: Život & Down syndrom. Stručno-edukacijski magazin. Broj 3 Sarajevo, 2008. p: 35-37

18. Hrvatski savez Udruga cerebralne i dječije paralize. Available at: www.hsucdp.hr , 2004.

19. Hutton J L. Effects of cognitive, motor and sensory disabilities on survival in cerebral palsy. Available at: www.archdischild.com , 2001.

20. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo, 2005.21. Kathlyn L. Reed. Quick reference to occupational therapy. An Aspen

publication. Gaithersburg, Marylend, 1991.22. Kavečan I. Downov sindrom. U: Savić K. i Mikov A. Re-Habilitacija dece

i omladine. 4. izmenjeno i dopunjeno izdanje. Ortomedics, Novi Sad, 2007. p: 117-119

23. Kulak W. I Sobaniec W. Risc factors and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy in north-eastern Poland. Brain Development 25 (7); 499-506. 2003.

24. Lovering J. i Percy M. Down Syndrome. U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 149-172

25. Mehmedika-Suljić E. Uticaj depresivnih afektivnih poremećaja na kvalitet života oboljelih od epilepsije. Doktorska disertacija. Univerzitet u Sarajevu. Medicinski fakultet. Sarajevo, 2007.

26. Mikov A, Latinović M, Subošić D. Da li terapijsko jahanje pomaže u habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom? Zbornik radova


sa edukativnog seminara: Multidisciplinarni pristup habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom kroz program terapijskog jahanja. Univerzitet u Novom Sadu. Medicinski fakultet. Veternik, 2008.

27. Mladina N. i sar. Zaštita razvojnog doba. Bosanska riječ, Tuzla, 2004.28. Mosnak Z, Vodopivec M. “Baby handling” - pomoć roditeljima. Klinika

za dečju habilitaciju i rehabilitaciju. Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd, 2009.

29. Nordmark E. et al. Cerebral Palsy in southe Sweden. Prevalence and clinical features. Acta Pediatrica 90: 1271-1276, 2001.

30. Radulović R. Integrativna muzikoterapija i cerebralna paraliza. Beograd, 2003.

31. Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. An Aspen Publication. Gaithersburg, Maryland, 1991.

32. Savić K. i sar. Rehabilitacija u pedijatriji. Novi Sad, 1999.33. Stanić J. Multidisciplinarna i institucionalna organizacija terapijskog

jahanja. Zbornik radova sa edukativnog seminara: Multidisciplinarni pristup habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom kroz program terapijskog jahanja. Univerzitet u Novom Sadu. Medicinski fakultet. Veternik, 2008.

34. Šimić S. Rađanje i rat u Sarajevu. Sarajevo, 1997.35. Švraka E. Uticaj prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju

djece i adolescenata sa dječijom cerebralnom paralizom. Magistarski rad. Univerzitet u Sarajevu. 2004.

36. Švraka E. i Loga S. Ratna psihotrauma trudnica kao prenatalni faktor dječije cerebralne paralize. Medicinski Arhiv: 60 (6): 376-378. Sarajevo, 2006.

37. Švraka E. i sar. Primjena Frenkelovih vježbi koordinacije za djecu s intelektualnim onesposobljenjima. Medicinski žurnal: 12 (1-2): 19-22. Sarajevo, 2006.

38. Švraka E. Druga strana života – Poteškoće u učenju djece i adolescenata s cerebralnom paralizom. 2. dopunjeno i obnovljeno izd. Sarajevo: DTP; 2007.

39. Švraka E. Dvije strane sreće. Kvalitet života obitelji školske djece s intelektualnim onesposobljenjima. Bosanska riječ, Tuzla. 2010.

224

40. Švraka E, Loga S, Avdić D, Berbić-Fazlagić J. Promocija zdravlja obitelji djece s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima. Journal of Health Sciences: Vo 1 No 1. Sarajevo, 2011. p. 56-60

41. Wheless W. James. Mental handicap & cerebral palsy. Epilepsy.com. 2004.

42. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Beograd, 1996.43. Zubčević S. i Ćatibušić F. Epileptični napadi U: Mesihović-Dinarević S. i

sar. Pedijatrija za studente medicine. 384- 392. Sarajevo: SaVart, 2005.


VIIIOKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU

S PERVAZIVNIM RAZVOJNIM ONESPOSOBLJENJIMA

Dijete s autizmomDijete s Aspergerovim sindromom

Dijete s Rett-ovim sindromom

226


1. Dijete s autizmomEnedina Hasanbegović-Anić,

Emira Švraka

Pervazivini razvojni poremećaji su složeni neurobiološki poremećaji koje karakteriziraju kvalitativna oštećenja recipročnih socijalnih interakcija, komunikacije kao i oskudan i stereotipan repertoar interesovanja i aktivnosti. Pojam pervazivan («sveprožimajući»), koristi se da opiše specifičnu prirodu ovih poremećaja koji zahvataju skoro sve sfere razvoja i funkcionisanja djeteta. Poremećaji iz ove grupe su označeni kao razvojni, što znači da počinju veoma rano, s rijetkim izuzecima kod kojih je postojao period normalnog ili skoro normalnog razvoja i traju cijeli život.

U ovu grupu svrstani su sljedeći poremećaji: Autistični poremećaj, Rettov poremećaj, Aspergerov poremećaj i Dezintegrativni poremećaj u djetinjstvu.

Prvi opis autističnog poremećaja dao je Leo Kanner 1943. godine. Ovaj poremećaj ponekad se naziva rani infantilni autizam ili Kannerov autizam. Prema epidemiološkim studijama autistični poremećaj se javlja u 4 na l0 000 osoba. Češći je kod dječaka. Odnos muškog pola prema ženskom iznosi 4:1.

EtiologijaPrvi stavovi o uzrocima autizma zasnovani na psihološkim

teorijama, prema kojima je autizam uzrokovan neadekvatnim emocionalnim odnosom majke prema djetetu, odavno su odbačeni i naučno opovrgnuti. Najnovija istraživanja ukazuju da ovaj poremećaj ima neurobiološku osnovu, iako se tačan uzrok još uvijek ne zna. Pretpostavlja se da u nastanku autizma ulogu igraju različiti genetski, biohemijski i imunološki faktori, rana oštećenja mozga, kao i uticaji sredine. Dokazi obiteljskih studija i studija blizanaca podržavaju genetsku osnovu autističnog poremećaja. Popratni genetski poremećaji su tuberozna skleroza i sindrom fragilnog X hromozoma. Uz genetsku predispoziciju značajne su prenatalne i perinatalne ozljede.

228

Klinička slikaVećina djece s autizmom ispoljava deficite u tri područja,

koja se često nazivaju Wingova trijada (Lorna Wing), i javljaju se na planu socijalnog razvoja, razvoja govora i komunikacije i ponašanja. Manifestacije autističnog poremećaja se razlikuju, što zavisi od razvojnog stepena i hronološke dobi.

Socijalne interakcije

Abnormalnosti na planu recipročnih socijalnih interakcija uočavaju se već u ranoj dobi. Djeca s autizmom ispoljavaju oštećenje neverbalne komunikacije (kao što je kontakt očima, izrazi lica, geste). Ispoljavaju manjak sposobnosti da oforme odnose sa drugima. Mlađa djeca pokazuju malo ili nimalo interesa za uspostavljanje odnosa sa vršnjacima i nedostatak spontane imitacije. Neka djeca žele uspostaviti prijateljstva, ali ne razumiju pravila socijalnih interakcija. Ova djeca često imaju oštećenu svijest o drugima, ispoljavaju pomanjkanje empatije, ne mogu pojmiti potrebe drugih ili primijetiti da drugima nešto smeta. Ne dijele svoje interese sa drugima (npr. ne pokazuju svoju omiljenu igračku). Ne sudjeluju aktivno u društvenim igrama, više vole aktivnosti nasamo. Djeca s autizmom se ponašaju kao da stvarnost jedva primjećuju i izgleda kao da žive «u svom svijetu». Dimenzije vremena i prostora kao da za njih ne postoje. Često ispoljavaju ljutnju, bijes, strah ili radost, nepredvidivo i neprimjereno situaciji. Također, ne ispoljavaju složena osjećanja (npr. ponos ili stid). Zbog neobičnosti u izražavanju osjećanja ova djeca mogu izgledati bezosjećajna i kao da im nije stalo do bliskih osoba. Ali roditelji i druge bliske osobe znaju prepoznati njihove emocije i ljubav.

Jezik i komunikacija Otprilike polovina djece s autizmom ne razvije funkcionalni govor.

Većina djece s nerazvijenim govorom ima pridruženo intelektualno onesposobljenje. Jezički razvoj kod ove djece je obično odgođen ili usporen i karakteriziraju ga različite pragmatičke abnormalnosti koje uključuju pogrešno korištenje ličnih zamjenica (govor u drugom i/ili trećem licu; na primjer, dijete umjesto zamjenice Ja koristi zamjenicu Ti ili On), eholalija (ponavljanje riječi ili fraza koje je izgovorila druga osoba), neologizmi (novostvorene riječi koje ne pripadaju uobičajenom rječniku, ali ne moraju da budu bez značenja), idiosinkratičan govor (govor koji je u skladu sa specifičnim načinom mišljenja), abnormalnosti tonova, naglaska, ritma i intonacije govora, fraze ili rečenice koje ne odgovaraju


aktulenoj situaciji (npr. djevojčica dok ispire WC šolju iznenadno izusti «Sendviči su u frižideru»), potpuna doslovnost (npr. dječak kojeg se učilo da kaže «Molim» kada želi bombonu, može koristiti ovu riječ isključivo kada želi bombonu, kao da su riječi «molim» i «bombonu» postali nerazdvojivo povezani).

Neka djeca su veoma govorljiva, ali uopšteno njihov govor je repetitivan ili je više monolog. Imaju značajne teškoće u započinjanju i održavanju konverzacije. Smetnje razumijevanja jezika ogledaju se nesposobnošću razumijevanja jednostavnih pitanja, uputa ili šala. Rijetko postavljaju pitanja da bi doznali šta druga osoba misli ili želi. Iako mnoga djeca često ne reaguju na zvukove iz okoline i verbalne naloge, pri čemu nekada izgleda kao da su gluha, na neke auditivne podražaje reaguju gotovo uvijek (npr. zvuk omiljene TV reklame ili npr. mogu biti potpuno nereaktivna na govor odrasle osobe koja uz njih stoji, no istovremeno pažljivo slušati zvuk kamiona koji odvozi smeće dvije ulice dalje). Mogu vrištati kada čuju zvuk usisivača, no drugi put im se može svidjeti glasan zvuk.

Ponašanje, interesi i igra Ponašanje djece s autizmom karakteriziraju stereotipni i repetitivni

oblici ponašanja i ograničeni interesi. Djeca s autizmom imaju snažnu potrebu da održavaju svoje rutine i jednoličnost u ponašanju (npr. dijete može insistirati da uvijek istim putem ide do škole), i ispoljavaju otpor ili strah prema promjenama (npr. dijete može ispoljiti snažnu reakciju na malu promjenu u okolini kao što je promjena položaja stolice u dnevnom boravku). Imaginativna i simbolička igra praktično izostaju. Maštovita igra s lutakama i medama je rijetka, iako mnoga djeca obavljaju radnje kao što je hranjenje lutke ili pretvaranje da pričaju na telefon. Mogu se snažno vezati za neki predmet (npr. komad konopca), i biti preokupirani dijelovima predmeta (npr. dugmad). Djeca s autizmom se često igraju sama i uvijek na isti način. Mogu se dugo igrati, na primjer šarenim papirima ili fascinirano gledati i prevrtati igračke ili ih neprekidno slagati na isti način. Može je javiti fascinacija pokretom (npr. okretanje točkova na autiću ili otvaranje i zatvaranje vrata na kućici). Česti su stereotipni pokreti ruku (lepršanje rukama, pljeskanje, kuckanje prstima), ili cijelog tijela (klaćenje, naginjanje, savijanje), kao i abnormalnosti držanja (hod na prstima, poskakivanje). Opšta aktivnost djeteta može da bude snižena ili povišena. Dijete može satima biti zaokupljeno jednim predmetom, ili može biti u stalnom pokretu uz veoma kratko ili nikako zadržavanje pažnje.

230

Prateća klinička obilježja autizmaPridruženo intelektualno onesposobljenje ima 75% djece s

autizmom, pri čemu su neverbalne sposobnosti bolje razvijene od verbalnih. Neka djeca i adolescenti s autizmom ispoljavaju «ostrvca» ili izdvojene sposobnosti, kao što je sposobnost reprodukovanja velikog broja melodija ili sposobnost upamćivanja velikog broja činjenica iz nekog područja. Međutim, najvidljiviji deficit kod autizma predstavlja nesposobnost rješavanja socijalnih ili interpersonalnih problema. Nadalje, mnoga djeca imaju enurezu i/ili enkoprezu. Mogu imati strahove, fobije i poremećaj spavanja. Često imaju poteškoće s hranjenjem, izbirljiva su, žele samo određenu vrstu hrane i vezuju se za neobične mirise i ukuse. Neka djeca imaju tjelesne komplikacije uzrokovane samoozlijeđivanjem (npr. zbog lupanja glavom ili griženja ruku). Kod jedne trećine u periodu kasne adolescencije javljaju se epileptični napadi, češće ukoliko je pridruženo intelektualno onesposobljenje.

Diferncijalna dijagnozaAutistični poremećaj važno je razgraničiti od intelektualnog

onesposobljenja, gluhoće, specifičnih razvojnih poremećaja govora i jezika, te dječjih psihoza.

Postavljanje dijagnoze Dijagnostičke procedure zahtijevaju multidisciplinarni pristup.

Važno je da dijagnozu postavi tim iskusnih stručnjaka (dječiji psihijatar, psiholog, neuropedijatar, logoped, specijalni pedagog i drugi). Ne postoji pretraga (snimanja, laboratorijski nalazi) na osnovu kojih bi se dobio siguran dokaz da se radi o autizmu. Postavljanje dijagnoze autističnog poremećaja treba biti zasnovano na opservaciji ponašanja, razvojnoj istoriji i standardizovanim dijagnostičkim procedurama.

Tretman autizmaNema specifičnog lijeka za autizam. U tretmanu autizma se

prvenstveno govori o poboljšanju stepena funkcionisanja, kao što je napredak na planu učenja jezika, unapređenje odgovarajuće brige o sebi i socijalnog ponašanja, te umanjivanje neodgovarajućih ponašanja kao što su samoozljeđivanje i ispadi bijesa.

Do danas je razvijen veliki broj terapijskih pristupa u tretmanu autizma, ali ne postoji jedna terapijska metoda koja bi se mogla smatrati


metodom izbora. Svaki pristup u tretmanu ima svoje dobre strane, ali ni jedan nije pokazao uspješnost u svakom pogledu. Rezultati do sada sprovedenih istraživanja o efikasnosti postojećih tretmana ukazuju da nije toliko važna specifična terapijska metoda koja se koristi, već koliko se dobro i koliko opsežno provodi. Svaki terapijski pristup koji se provodi dosljedno i dugotrajno dovešće do nekih poboljšanja.

Pristup tretmanu autizma je multidisciplinaran i sprovode ga stručnjaci različitih profila, koji su za to posebno educirani: psihijatri, psiholozi, neuropedijatri, fizijatri, okupacioni terpeuti, specijalni pedagozi, logopedi, učitelji, fizioterapeuti, socijalni radnici i drugi. Ciljeve tretmana treba prilagoditi djetetovom razvojnom stepenu, jer postoje velike individulane razlike među djecom s autizmom. Rano postavljanje dijagnoze je od izuzetnog značaja, jer se najbolji terapijski efekti postižu ako je tretman započet u ranom uzastu (prije 3. – 4. godine).

Tretman orjentisan na porodicuPrvi korak u tretmanu autizma je psihoedukacija roditelja,

odnosno objašnjavanje dijagnoze na način da poremećaj bude što razumljiviji roditeljima. Roditeljima je potrebna podrška i savjetovanje profesionalaca u procesu prilagođavanja na saznanje da imaju dijete s ovim teškim razvojnim poremećajem. Važno je pomoći roditeljima u suočavanju s osjećanjima krivice i ljutnje, kao i s teškoćama brige o djetetu koje, zbog prirode poremećaja, često ne reaguje i ne nagrađuje osobu koja se o njemu brine. Roditeljima je jednako važno da shvate šta oni mogu učiniti da budu od koristi, kao i da shvate realna ograničenja pomoći. Od značajne pomoći su udruženja roditelja i grupe podrške.

Djelotvorni terapijski programi stavljaju naglasak na radnom savezu sa roditeljima. Ideja da roditelji postanu koterapeuti sve je popularnija. Uključivanje roditelja u tretman djece s autizmom omogućava proširenje terapijskih programa i na kućno okruženje, te na taj način povećava mogućnost generalizacije naučenih vještina na veliki broj situacija iz svakodnevnog života. Najbolji rezultati se postižu u programima u kojima su roditelji uključeni u intenzivne edukacijske programe, kao što je Schoplerov TEACHH program ili Lovaasov intenzivni programi bihevioralnog treninga. U oba slučaja profesionalci obučavaju roditelje kako da obezbjede okolinu koja će biti poticajna za razvoj djetetovih vještina.

232

Specijalna edukacija Djeca s autizmom koja su uključena u proces školovanja pokazuju

značajan napredak. Rano uključivanje u intenzivne programe specijalne edukacije je važno jer omogućava djetetu funkcionisanje na najvišem nivou njegovih sposobnosti. Ova djeca se mogu školovati, iako mogu imati različite teškoće u učenju školskih vještina. Značajan prediktor školskog postignuća je stepen intelektulnog razvoja i stepen razvoja funkcionalnog govora u petoj godini života. Za sada ne postoji jedan jedinstven pristup u školovanju koji je pogodan za svu djecu s autizmom, stoga metode učenja treba prilagoditi svakom pojedinom djetetu.

Smatra se da se u procesu školovanja najviše postiže visokostrukturiranim pristupom, koji podrazumijeva podjelu zadatka na male korake koje dijete lako izvršava, pri čemu je učitelj aktivan u uspostavljanju interakcija sa djetetom s autizmom i direktivan u svojim zahtijevima. Ovaj pristup sprječava povlačenje djeteta iz socijalne situacije u svoj autistični svijet repetativnih i streotipnih aktivnosti. Kada dijete ispoljava manjak inicijative, treba ga ohrabriti da odabere materijal za učenje za koji je najviše zainteresiran. Djeca s autizmom, zbog potrebe ka nepromjenjivošću dobro prihvataju predvidive aktivnosti (npr. časove koji se održavaju uvijek u isto vijeme i na istom mjestu), te ukoliko se raspored školskih aktivnosti iznanada promijeni, mogu reagovati uznemirenošću ili napadima bijesa. Djeca s prosječnim i iznad prosječnim intelektualnim sposobnostima (koja mogu da steknu i akademsko obrazovanje), preferiraju školske predmete koji ne zahtijevaju komunikacijske i socijalne vještine, kao što su matematika, muzika i tehnički predmeti, kao i predmete koji zahtijevaju dobro mehaničko pamćenje.

Većina djece s autizmom ima pridruženo intelektualno onesposobljenje i njihovo napredovanje u učenju je sporije. Do kraja školovanja ova djeca mogu savladati samo osnovna školska znanja, te postići izvjesnu samostalnost u svakodnevnim aktivnostima i brizi o sebi. Jedno od važnih pitanja u tretmanu jeste da li ova djeca treba da se školuju u specijalnim školama namijenjenim isključivo djeci s autizmom ili u redovnim školama u kojima bi im se obezbijedila dodatna pomoć u učenju. Do sada nije utvrđeno koji je pristup efikasniji, tako da odluka o školovanju djeteta s autizmom zavisi od dostupnih resursa u zajednici. U izboru škole treba voditi računa da to bude škola u kojoj postoji razumijevanje za specifičnosti djeteta s autizmom i otvorenost ka pronalaženju najefikasnijih metoda učenja.


Strukturirano učenje (TEACHH program)Schopler i saradnici razvili su TEACCH (Treatment and Education

of Autistic and Related Communication-Handicapped Children) program koji se bazira na strukturiranom učenju i usmjeren je na jezik i ponašanje. Ovaj visokostukturiran pristup temelji se na sklonosti djece s autizmom ka nepromjenjivosti i njihovom otporu prema promjeni. Cilj TEACHH pristupa je da učini svijet što razumljivijim djetetu s autizmom, uvažavajući njegove deficite i potencijale. Ovaj program zahtijeva detaljnu procjenu svakog djeteta, a terapijski ciljevi postavljaju se u skladu sa djetetovim stupnjem funkcionisanja. Učenje započinje u visokostrukturiranim situacijama, a cilj je da se naučeno prenese u djetetovo svakodnevno okruženje (npr. djetetu koje je naučilo značenje naloga «otvori», pokazuju se različiti predmeti uz koje se može primijeniti naučeni nalog, kao što je staklenka marmelade ili ormar). U radu sa djetetom terapeut koristi jednostavan jezik i nadopunjuje ga gestima. U ovom pristupu jezik se ne uči kao izolovana vještina, već se uključuje u svakodnevne aktivnosti, a njegov razvoj se potiče na različite načine.

Sam program uključuje veliki broj različitih strategija i aktivnosti. Tipični programi uključuju četiri ili pet aktivnosti koje su odabrane u skladu sa djetetovim sposobnostima. S obzirom da djeca s autizmom imaju dobro razvijene sposobnosti vizuelnog procesiranja i dobro mehaničko pamćenje, aktivnosti treba strukturirati na način da dijete može vizualizirati što se od njega očekuje da postigne, te ih podijeliti na manje korake koje dijete lako izvršava. Tako, na primjer, ukoliko je razvoj jezika oskudan ili odgođen, terapeut umjesto opširnih verbalnih instrukcija, može da koristi fotografije koje prikazuju korake u izvršenju pojedinog zadatka. Također, sadržaj zadatka treba da bude od koristi djetetu i da se temelji na interesima koje dijete pokazuje (npr. ako dijete pokazuje interes za autiće ili kocke, ove se igračke mogu koristiti u učenju brojanja ili jezika).

TEACHH program podrazumijeva uključivanje roditelja kao koterapeuta. Terapeut razvija program aktivnosti za rad kod kuće tokom sedmice i podučava roditelje kako da ih provode. Roditeljima se preporučuje da rade sa djetetom u isto vijeme tokom dana, na istom mjestu i u prostoru oslobođenom od distraktora.

234

Bihevioralna terapijaBihevioralna terapija obuhvata niz različitih postupaka koji za cilj

imaju usvajanje adaptivnih, socijalno prihvatljivih obilka ponašanja (npr. navikavanje djeteta na tutu) ili uklanjanje nepoželjnih oblika ponašanja (npr. pljuvanje). Ove terapijske tehnike mogu koristiti psiholozi, logopedi, okupacioni terapeuti, fizioterapeuti, roditelji, učitelji i njegovatelji.

Bihevioralna terapija se zasniva na principima psihologije učenja. Tehnike u bihevioralnoj terapiji podrazumijevaju postupke koji se zasnivaju na zakonitostima klasičnog i operantnog uslovljavanja. Nastoji se uticati na ponašanje da se ono promjeni u željenom smjeru tako što se sistematski i planirano utiče na okolnosti koje prethode manifestaciji odstupajućeg ponašanja i/ili na okolnosti koje slijede samo ponašanje koje se želi mijenjati. Promjene u ponašanju postižu se nagrađivanjem poželjnog i obeshrabrivanjem nepoželjnog ponšanja. Potrebno je naglasiti da nema gotovih, unaprijed pripremljenih postupaka za provođenje bihevioralne terapije. Za svako dijete utvrđuju se specifični ciljevi i postupci tretmana.

U tretmanu djece s autizmom bihevioralna terapija je korisna u poboljšanju brige o sebi (samostalnost u svakodnevnim aktivnostima kao što su oblačenje, održavanje higijene i sl.), u radnim i edukativnim programima, kao i u poboljšanju govorne komunikacije i socijalnih vještina. Također je korisna u redukciji nepoželjnih oblika ponašanja kao što su samopovrjeđivanje, agresivnost, hiperaktvnost i napadi bijesa. Pomaganje djetetu s autizmom da razumije okolinu, te stvaranje predvidivog i razumljivog okruženja, smanjuje potebu za intenzivnim bihevioralnim programima fokusiranim na smanjenje negativnog ponašanja.

Autizam se smatra cjeloživotnim poremećajem. Ipak, bolja dijagnostika, bolja intervencija i bolji edukacioni programi čine stvarnu razliku ka boljem. Budućnost djece s autizmom u ranom 21. vijeku je mnogo više optimistična nego što je bila prije. Rani intervencioni bihejvjoralni programi, od kojih su neki u toku već 40 godina, su pokazali značajan napredak kognitivnog nivoa djece, jezika i sposobnosti funkcionisanja u školi. Najpoznatiji i prvi od ovih ranih intervencionih bihejvjoralnih programa razvio je Lovaas u Kaliforniji 1960-ih godina. Od 2007. prva tretirana djeca se prate i u odrasloj dobi. Rezultati su veoma impresivni: 42 % „oporavljenih“ ili s najboljim uspjehom. Ova intervencija je dobro istražena i pokazala je da ima dobru efikasnost, iako su neki kritikovali


istraživanje. Prema istom tipu, sredinom 1980-ih razvio se veći broj drugih programa i neki od njih takođe iznose istraživanja da pokažu efikasnost. Programi se razlikuju prema mjestu intervencionih zadataka: kod kuće, na klinici ili u školi; korištenju specifičnih metoda, posebno odabranog tipa djece (određene godine, razvojni nivo) itd. Do sada nema dovoljno dokaza da bi se reklo da je bilo koja specifična varijanta bolja od druge, ali postoje značajne bazične sličnosti među onim efikasnim.

Okupaciona terapija Okupaciona terapija može biti usmjerena na lični razvoj

osobe s autizmom, kvalitet života i potrebe porodice. Cilj intervencija okupacionog terapeuta je osposobljavanje djece i odraslih osoba s autizmom za što samostalnije učestvovanje u aktivnostima svakodnevnog života, edukaciji, radu, provođenju slobodnog vremena, igri i socijalnim aktivnostima. To se može postići kroz razvoj vještina što djelimično može nadoknaditi njihove socijalne, komunikacijske, kognitivne i bihevioralne deficite, dok se roditeljima može pomoći da se što efikasnije suočavaju s ovim poremećajem.

Okupacioni terapeuti koriste različite teorijske okvire i pristupe u tretmanu djece s autizmom, koji uključuju razvojne teorije, teorije učenja, model okupacione performanse, senzornu integraciju, teorije igre i druge. Izbor terapijskih metoda zavisiće od specifičnih potreba svakog pojedinog djeteta i terapeutove teorijske orijentacije i edukacije. Mnogi okupacioni terapeuti koriste kombinaciju različitih pristupa u svom radu da bi zadovoljli specifične potebe djeteta s autizmom.

Okupaciona terapija uključuje procjenu, intervencije i mjerenje ishoda tretmana. Proces procjene ima za cilj razumijevanje djeteta s autizmom, njegovih vještina i snaga, kao i neprilagođenih oblika ponašanja i deficita na kojima će se raditi tokom okupacione terapije. Intervencije su proces baziran na rezultatima procjene, individualno su prilagođene potrebama djeteta i usmjerene su da potaknu aktivno učešće djeteta u tretmanskim aktivnostima. Ishod ili progres u okupacionom tretmanu utvrđuje se kroz poboljšanje nivoa funkcionalnosti, prevenciju budućih teškoća i poboljšanje kvaliteta života i može biti putokaz u redefinisanju ciljeva i prioriteta plana tretmana.

Okupacioni terapeuti rade sa djecom i odraslim osobama s autizmom u njihovom prirodnom okruženju: kod kuće u krugu obitelji, u vrtiću, školi, na radnom mjestu, u ustanovama u kojima žive i u zajednici.

236

U prošlosti su okupacioni terapeuti mogli raditi sa djetetom s autizmom na razvoju vještina brige o sebi kao što je samostalno oblačenje (npr. vezanje pertli na cipelama, zakopčavanje dugmadi i sl.), na razvoju vještine pisanja itd. Danas, okupacioni terapeuti specijalizirani za rad sa osobama s autizmom, imaju neizmjerno širok opseg posla koji je fokusiran na unaprijeđenje svih njihovih potreba. Okupacioni terapeuti mogu raditi na razvoju sljedećih vještina: brige o sebi, provođenje slobodnog vremena, samokontrole, jezika i komunikacije, rješavanja problema, igre, socijalnih vještina, školskih i profesionalnih vještina, a mogu biti stručnjaci i u području senzorne integracije. Okupacioni terapeut može pomoći roditeljima, učiteljima i drugim osobama iz djetetovog prirodnog okruženja da razumiju posljedice teškoća senzornog procesiranja na funkcionisanje djeteta s autizmom i kroz konsultativni rad podučiti ih kako da sami prilagođavaju svakodnevne aktivnosti i okruženje djetetu.

Razvijanje vještina brige o sebi (hranjenja, kupanja, spavanja, samostalnog kretanja, čuvanja od opasnosti), značajno je za djete i umanjuje stres u obitelji koji je izazvan deficitom ovih vještina. Na primjer, ako dijete ima teškoće u oblačenju, okupacioni terapeut može učiti dijete ovu vještinu tako što će podijeliti zadatak na manje, izvodljivije korake koje će dijete izvoditi uvijek istim redosljedom. U školi okupacioni terapeuti mogu prilagoditi zadatke i školsko okruženje djetetu s autizmom i na taj način unaprijediti njegovu efikasnost u školskom radu i umanjiti ponašajne teškoće. Kroz strukturiranu terapiju igrom, okupacioni terapeut potiče intelektualni, emocionalni i tjelesni razvoj djeteta s autizmom, kao i interakcije i komunikaciju sa drugima. Okupacioni terapeut također osmišljava strategije koje pomažu djeci s autizmom da se prilagode promjenama (npr. promjeni sredine).

Vodeći brigu o kvalitetu života osoba s autizmom Međunarodno udruženje Autizam – Evropa, 1992. godine je donijelo Povelju o pravima osoba s autizmom, koja kroz svojih 19 tačaka – „prava na“ – uključuje sve, prema Seifert-u navedene determinante kvaliteta života, od „prava ljudi s autizmom na samostalan i pun život do granica njihovih mogućnosti“ do „prava na slobodu od straha i prijetnji od neovlaštenog zatvaranja u psihijatrijske bolnice ili bilo koje druge ograničavajuće ustanove“.

Procjena vještina djeteta s autizmom obuhvata: mišićni tonus, grubu motoričku funkciju, fine motoričke vještine (manipulacija, spretnost, bilateralna koordinacija), nivo aktivnosti (hiperaktivnost), razvoj i zrelost refleksa, kontrolu posture i balansa, praksiju i motorno


planiranje, stereotipične obrasce (neobični pokreti ruku, stopala ili tijela), senzornu registraciju i odgovarajuće ponašanje, senzitivnost (hypo ili hipersenzitivnost), percepciju, prisutno i izazvano ponašanje, raspon koncentracije i pažnje, vještine učenja (imitacija), fizičko i socijalno okruženje, socijalne vještine, komunikacijske vještine, aktivnosti dnevnog života, vještine igre i vještine sticanja znanja.

Motorički problemi Dijete može ponavljati stereotipne pokrete tijela, takve kao

lepršanje rukama, pljeskanje, klaćenje tijela, udaranje glavom, klimanje i brzo okretanje glavom. Može imati siromašnu grubu i finu motoričku koordinaciju, zakašnjele odgovore na stimulaciju refleksa, hipotonične ekstenzore i/ili fleksore. Dijete može imati nekoordinisanu mišićnu aktivnost i nestabilnost zgloba, posebno vratnih mišića.

Tretman motoričkih problema• Poboljšati grube motoričke vještine djeteta direktnim vježbanjem

različitih aktivnosti igre. • Povećati mišićni tonus u koordiniranoj mišićnoj aktivnosti radi

unapređenja stabilnosti, posebno mišića trupa, ramena i zglobova kuka koristeći linearnu vestibularnu stimulaciju (u ljuljašci, mreži za ljuljanje ili na velikoj lopti), proprioceptivnu, ekstenziju u pronaciji kroz aktivnosti igre (skuter daska).

• Povećati vještine motoričkog planiranja koristeći lavirint i prepreke.

• Za autoagresivno ponašanje se pretpostavlja da je povezano sa stresom i zbog toga se tretira smanjenjem stresa pomoću smanjenja stepena buke, smanjenja broja ljudi u okruženju ili smanjenja složenosti fizičkog okruženja. Ponašanje može takođe da pokazuje na senzornu informaciju koja nedostaje, nije registrovana i potrebno je povećati senzitivitet i diskriminaciju.

Senzorni problemi Obično senzorni sistem nije oštećen, ali odgovor na senzorne

nadražaje (senzorna registracija) je promjenjen od hiper do hiposenzitivnih oblika ponašanja.

• Često se spominje prividna gluhoća zato što dijete ne odgovara ili odlaže odgovor na ljudski glas.

238

• Dijete može da ne reaguje na dodir ili da ima averziju na dodir (taktilna defanzivnost), ali traži određeni taktilni input.

• Može da izgleda da dijete ne vidi ljude ali reaguje spremno na objekte.

• Može da ne reaguje na bol.• Dijete može da ne reaguje na određene vizuelne ili slušne

nadražaje, ali može pojačano reagovati na druge vizuelne ili slušne nadražaje (insistira na istom ili postaje uzrujano najmanjom nedoslijednošću).

• Dijete može tražiti određenu vestibularnu stimulaciju, a izbjegavati druge nadražaje. Može pokazivati gravitacionu nesigurnost, na primjer.

• Može imati skromne prostorne relacije (insistira na održavanju iste organizacije ili odnosa objekata u okruženju).

Tretman senzornih problema• Za hipersenzitivnost i hiperaktivnost potrebo je smanjiti

vizuelne i slušne stimulacije okruženja, a pružati vestibularne, proprioceptivne i taktilne inpute.

• Omogućiti vestibularnu stimulaciju kao što je ljuljaška i jahanje. Za hipersenzitivnost koristiti laganu, uobičajenu stimulaciju; za hiperaktivnost koristiti brzu, neuobičajenu stimulaciju.

• Povećati svijest o tijelu (proprioceptivnu i kinestetičku) korištenjem prepreka, aktivnosti s otporom, kompresiju i trakciju zglobova, počinjući sa simetričnim obrascem fleksije organizovane srednjom linijom, takvom kao držanje na jastuku za ljuljanje.

• Smanjiti odbranu od dodira, ako postoji, i povećati taktilnu diskriminaciju kroz aktivnosti i igre koje koriste duboki pritisak (okretati se u deki, biti u sendviču između madraca, ili povijanje u pelene), i mogućnost doživljavanja različitih taktilnih senzacija (osjetiti razliku tekstura materijala, locirati stvari zakopane u pijesku, vaditi stvari iz torbe.

• Povećati vještine spacijalnih relacija kreiranjem lavirinta za „skuter dasku“ ili upravljati oko sobe; zatim koristiti lavirint za finu motoriku i na kraju lavirint olovakom po papiru.


Kognitivni problemiNivo inteligencije je od normalne do teškog intelektualnog

onesposobljenja. Česta poteškoća u učenju je disleksija. Dijte može imati poremećaj pažnje i orjentacije i slab kontakt očima. Može imati kratak raspon pažnje i slabe vještine koncentracije.

Tretman kognitivnih problemaPotrebni su direktivni nalozi i njihovo često ponavljanje radi

pomoći djetetu da fokusira pažnju na aktivnost ili slušanje naloga, kao što je: „Gledaj me,“ ili „Gledaj u sliku.“ Povećati raspon pažnje smanjennjem vanjskih vizuelnih i slušnih stimulusa.

Intrapersonalni problemiDijete pokazuje snažan otpor promjenama u okruženju i reaguje

plačem i vrištanjem. Dijete može da insistira na praćenju rutine i preciznih detalja.

Tretman intrapersonalnih problemaSmanjiti zavisnost od rutine i repetitivnog ponašanja

ohrabrivanjem osobe za novo ponašanje. Podučavati tehnike relaksacije za smanjenje stresa.

Interpersonalni problemiDijete je nesvjesno postojanja drugih i osjećaja za druge i nije

vezano za njegovatelja. Dijete se obično ne mazi i ne traži utjehu. Dijete se „ukoči“ pri podizanju. Obično izbjegava kontakt očima, ili izgleda kao da gleda kroz osobu. Često je prisutna eholalija, ili dijete ne govori. Dijete može biti snažno vezano za predmete, a ne za osobe. Dijete ne imitira socijalno ponašanje, kao što je mahanje ili kopiranje aktivnosti roditelja po kući.

Tretman interpersonalnih problema• Ohrabrivati socijalne vještine kroz igre i sport.• Često se koristi jezik znakova. Korisna je muzikoterapija.

Vestibularna stimulacija se dovodi u vezu s povećanjem verbalizacije.

240

Briga o sebiIako postoje motoričke sposobnosti za izvođenje aktivnosti

dnevnog života, kognitivne direktive ne aktiviraju proces. Obično dijete mora biti navođeno da obavlja aktivnosti brige o sebi.

Potrebno je povećati nezavisnost u izvođenju aktivnosti dnevnog života, posebno u adolescenciji radi dopuštanja života u grupi.

Radne aktivnostiDijete ima poteškoće da nauči dosljedno da izvede zadatak onako

kako se od njega traži. Ne posjeduje ili ima poremećaj socijalnih vještina igre i više voli da se igra sam. Ne pokazuje maštu u toku igre.

Potrebno je povećati nivo vještina igre od pojedinačne do saradnje u paru. Pojačati školski rad kad god je moguće. Kao primjer može poslužiti čitanje jednostavnih naloga za spremanje kolača ili prikazivanje cijena artikala s liste za kupovinu. Za adolescente, promovisati pripremu vještina za zanimanje. Poboljšati vještine kućnog upravljanja, uključujući pripremanje jela, kupovinu, finansiije i čišćenje kuće.

Slobodne aktivnostiDijete ima poteškoće u razvijanju interesa, osim utvrđenih rituala.

Potrebno je istražiti interesovanja koja se mogu razviti u slobodne aktivnosti.

Učenje socijalnih vještina U svim fazama tretman usmjeren na razvoj socijalnih vještina treba

biti prilagođen djetetovom razvojnom stepenu. Učenje novih vještina treba temeljiti na već naučenim vještinama. Koriste se jednostavne strategije koje za cilj imaju pomoć djetetu da razumije različite socijalne situacije. Ukoliko dijete ima snižene intelektualne sposobnosti ili ograničenu upotrebu jezika zbog usporenog razvoja govora, u učenju socijalnih vještina terapeut treba koristiti jednostavne verbalne upute. Također, mogu se koristiti slike ili piktogrami (jednostavni crteži) koji prikazuju pojedine aktivnosti, što pomaže djetetu da razumije što se od njega očekuje. Djetetu se mogu dati slike koje označavaju njegov dnevni raspored (npr. slika koja pokazuje da se nakon školskog odmora dječak treba vratiti u učionicu i sjesti u klupu). Također, dijete treba uputiti koja su ponašanja nepoželjna, nagraditi ga za željeno ponašanje i učiti ga alternativnim ponašanjima (npr. učiti dijete da se rukuje u znak pozdrava, umjesto da miriše ruku posjetitelja).


Učenje komunikacijskih vještinaU tretmanu jezika i komunikacije plan programa za razvoj ovih

vještina treba biti u skladu s razvojnim nivoom djeteta. Ukoliko dijete ima razvijene neke jezičke vještine, one se mogu dalje izgrađivati. Ali u slučaj da lingvističke vještine ne postoje, može se prvo učiti jezik znakova, što može unaprijediti kasniji razvoj govora. Ukoliko dijete ima razvijene jezičke i govorne vještine ali ih ne koristi u socijalnim situacijama, modeliranje i nagrađivanje svakog pokušaja komunikacije u prirodnom okruženju može se koristiti za povećavanje socijalne komuniakcije i govora. U početku tretmana naglasak je više na razvoju komunikacije nego govora.

U tretmanu govornih i komunikacijskih vještina, najbolji utisak ostavlja Lovassov (1977) intenzivni program bihevioralnog treninga. Na primjer, terapeut može početi stvarati zvukove koje će dijete oponašati. Nakon što bude nagrađeno za svoju vokalizaciju, dijete se nastavlja potkrepljivati za sve sličnije izvedbe terapeutovog verbalnog podražaja. Putem oponašanja terapeuta i potkrepljivanjem izgovorenih riječi i fraza, dijete postupno stiče širi repertoar govora. Ovakva smislena upotreba jezika stiče se dvjema metodama: metodom ekspresivne diskriminacije (dijete se nagradi kada stvara verbalne odgovore na predmete, kao što je pravilno izgovaranje riječi «lopta» kada se pokaže lopta) i metodom receptivne diskriminacije (podražaj je verbalne prirode, npr. «Dodaj mi loptu», a odgovor je neverbalne prirode kada dijete ispravno reaguje na podražaj).

Tretman agresivnog i samoozljeđujućeg ponašanjaU tretmanu agresivnih i samoozljeđujućih ponašanja treba uzeti u

obzir da djeca s autizmom doživljavaju mnoge situacije kao zastrašujuće i uznemiravajuće (npr. prekidanje njihovih aktivnosti). Oni ne mogu pretpostaviti što drugi misle, niti mogu predvidjeti njihovo ponašanje, te doživljavaju ponašanje drugih ljudi kao nepredvidivo, zbunjujuće i uznemiravajuće. Djeca s autizmom nisu sposobna da predvide ili razumiju utjecaj svog agresivnog ponašanja na druge ljude. Također imaju teškoće u regulisanju i kontroli vlastitih emocija, uključujući i agresivno ponašanje. Ukoliko se agresivno i samoozljeđujuće ponašanje javlja kao odgovr na vidljive i jasne stimuluse iz okoline, u nekim se slučajevima ovi stimulusi jednostavno mogu ukloniti. Međutim, u mnogim situacijama to nije moguće jer su uznemirujući stimulusi neizostavan dio djeteovog okruženja, kao što je promjena aktivnosti ili odlazak iz škole kući. Ukoliko

242

djete uznemirava neki vanjski podražaj koji se ne može otkloniti, cilj tretmana može biti smanjivanje osjetljivosti na te podražaje.

Ukoliko dijete to ne može da savlada, može se podučiti ponašanju koje mu pomaže, kao što je predviđanje zastrašujućeg podražaja, relaksacija ili preusmjeravanje pažnje, pri čemu se može nagraditi za uspjeh. Ponekad su epizode agresivnog ponašanja u funkciji izbjegavanja ili postizanja određenog cilja. Kada ovo ponašanje pomaže djetetu da dobije nešto (npr. da privuče pažnju), dijete se može podučiti funkcionalno jednakim ali manje destruktivnim oblicima ponašanja da bi postiglo želejni cilj. Ukoliko je ovo ponašanje u funkciji izbjegavanja zastrašujućih situacija, dijetetu se može pomoći tako da smanji osjetljivost na zastrašujući stimulus i nagraditi ga ako u tome uspije. Alternativno, dijetetu se može pomoći da razvije manje destruktivna ponašanja koja su u funkciji izbjegavanja zastrašujućih situacija.

Terapija senzorne inegracije Okupacioni terapeuti provode terapiju senzorne inegracije.

Naime, dokazano je da skoro sva djeca s autizmom imaju teškoće procesiranja i integrisanja informacija koje se primaju čulima, što im onemogućava da dobiju pravu sliku svijeta oko sebe i da pravilno odgovre na stimulus iz okoline. Poremećaj senzorne inegracije manifestuje se preosjetljivošću na dodir, pokret, svjetlost ili zvuk, smanjenom reakcijom na simuluse, hipoaktivnošću, hiperaktivnošću, problemima koordinacije, poremećajem govora, jezika, motorike, problemima u ponašanju i nemogućnošću stvaranja slike o sebi.

Slika 21. Senzorna integracija


Okupacioni terapeut sastavlja program vježbi koji odgovara razvojnim potrebama i interesima djeteta. Vježbe se odvijaju kroz igru s ljuljaškama, jastucima, u bazenu s loptama i kroz cijeli niz drugih aktivnosti koje mogu pomoći djetetu da upravlja svojim tijelom u prostoru. Ove vrste vježbi prijaju djeci s autizmom i ona ih rado prihvataju. Također, okupacioni terapeuti razvijaju strategije koje preveniraju da reakcije djeteta na senzorna iskustva ograničavaju njegove dnevne aktivnosti i kroz konsultativni rad obučavaju roditelje i učitelje u provođenju ovih strategija. Na primjer, ako se dijete s autizmom uzemirava zbog buke u školi nakon završetka časova, učiteljima se savjetuje da pošalju dijete kući prije ostalih. Ili, ako djetetu smeta odjeća napravljena od nekih materjala (npr. vune), roditeljima se sugerira da u odabiru odjeće izbjegavaju ove materijale.

Psihofarmakološki tretmanLijekovi imaju ograničenu vijednost u tretmanu autizma i njihova

upotreba je simptomatska. Nema lijeka koji je strogo specifičan za autizam, iako nekoliko lijekova može biti korisno u kontroli određenih ponašanja. Od koristi su neuroleptici, antidepresivi, psihositmulansi, antiepileptici i anksiolitici. Trenutno, najdjelotvorniji lijek je neuroleptik Haloperidol (blokator dopaminergičkih receptora), koji umanjuje izraženost većeg broja autističnih simptoma (npr. agresivnosti). Farmakološke intervencije se više smatraju podsticajima opšeg terapijskog procesa.

Teškoće u tretmanu Teškoće u tretmanu kod djece s težim oblikom autizma su velike

i proizilaze iz same prirode ovog poremećaja, što uzrokuje polagan napredak u tretmanu. Jedna od najvećih prepreka u tretmanu jeste nedostatak inicijative djece s autizmom, njihova nepristupačnost i otpor prema terapeutu i sklonost da na svaku promjenu sadašnjeg stanja reaguju panikom i srdžbom. Postoje dokazi predvidivog sljeda postizanja napretka kod ove djece prema kome nepristupačnost i otpor promjenama slijedi prihvaćanje, sve dok dijete konačno ne počne činiti stvari samo. Drugi veliki problem u tretmanu djece s autizmom je generalizacija naučenih vještina. Zbog konkretng mišljenja ova djeca nauče samo ono što ih se specifično podučava. Ona ne generalizuju sama niti shvataju pravila. Postoje dokazi da ono što dijete s autizmom uči ne postaje odmah i dio njegovog selfa, već se mora neprestano održavati podražijma iz okoline i nagradama (npr. kad dječak s autizmom nauči da

244

kockica može biti plava ili crvena, potrebno ga je nastaviti učiti da ona također može biti žuta ili bijela; ideja da kockica može biti bilo koje boje stiče se veoma polako).

PrognozaDjeca s ovim poremećajem mogu bolje ili lošije funkcionisati

zavisno od intelektualnih sposobnosti, razvoja govora, te težine simptoma. Između 5 i 15% djece s autizmom u odrasloj dobi će postići zadovoljavajuće socijalno i radno prilagođavanje, sa ili bez liječenja, moći će zadržati posao i u malom broju slučajeva osnovati obitelj. Cijelih 60% bit će potpuno zavisni o drugima u svim aspektima života. Loši prognostički znakovi su nepostojanje funkcionalnog govora do 5. godine života i IQ ispod 60, kao i rana pojava konvulzija. Oni koji do 5. godine uspostave funkcionalni govor i koji imaju prosječnu inteligenciju, imaju 50% šansi za ostvarivanje odgovarajućeg prilagođavanja.

Neki specifični oblici terapijeMuzikoterpija je raširen oblik terapije djece s autizmom i uključuje

brojne aktivnosti kao što su pjevanje, ples i sviranje instrumenata. Muzika ima umirujući efekat i potiče razvoj komunikacijskih i socijalnih vještina.

Terapija dijetom: Rezultati nekih istraživanja pokazuju da određeni poremećaji u ponašanju kod djece s autizmom, uglavnom hiperaktivnost, mogu biti uzrokovani alergijom na određenu vrstu hrane, te se preporučuje dijeta koja isključuje upotrebu vještačkog šećera, mliječnih i pšeničnih proizvoda, konzervisane hrane i hrane s aditivima.

Terapija držanjem (Holding Therapy): Ovaj terapijski pristup, koji je razvila Martha Weltch u SAD, zasniva se na preptostavci da je postojao primarni poremećaj afektivne veze majke i djeteta. Cilj je da se čvrstim držanjem djeteta od strane majke «probije» barijera djetetove povučenosti i nametne iskustvo utjehe. Naučno nije dokazana efikasnost ove metode, ali neki roditelji izvještavaju da ovaj postupak dovodi do poboljšanja na planu socijalnog ponašanja i komunikacije kod djeteta.

Terapija dnevnim životom (Daily Life Therapy): Ova terapija se zasniva na metodama dr Kiyo Kithara iz Japana. Djeca s autizmom uključuju se u intenzivne i strukturirane tjelovježbe, vježbe senzorne integracije, vestibularne stimulacije, grupno učenje kroz imitaciju i


glumu, kao i nastavu iz umjetnosti, matematike, nauke i kompjutera. (www.bostonhigashi.org)

Metoda June Groden: U Centru za relaksaciju u SAD koji vodi June Groden, djeci i odraslim osobama s autizmom pomaže se kroz redukciju stresa uz pomoć tehnika opuštanja mišića i podučavanem kako da se suoče sa stresnim situacijama. (www.grodencenter.org)

The Soon-Rise Program: Ovu metodu razvili su bračni par Kaufman nakon saznanja da njihov sin ima autizam. Metoda prodrazumijeva intenzivan cjelodnevni rad u kućnim uvjetima, u prostoriji koja je posebno opremljena tako da odgovara potrebama djeteta. (www.option.org)

Greenspan metoda: Metodu je razvio dječji psihijatar dr Stanley Greenspan. Radi se o visoko individualiziranoj formi terapije zasnovanoj na izgradnji veze roditelj / terapeut - dijete. Roditelj / terapeut dopušta djetetu da samo bira igre kojima se uspostavlja i jača interakcija i ohrabruje komunikacija. (www.stanleygreenspan.com)

Primjeri• Pretpostavimo da osoba s autizmom ulazi u prostoriju i vidi

kauč, sto, stolice, lampu i TV. Na osnovu nabrojanih predmeta je vidljivo da je to dnevni boravak. Drugi ljudi to shvate jednim pogledom i nije im potrebno da razmisle gdje se nalaze. Kod osobe s autizmom je drugačije. Nova situacija je problematična. Takođe, promjena u poznatom prostoru može izazvati nemir. Zato se osobe s autizmom opiru promjenama. Promjene izazivaju nevjerovatne poteškoće kod osoba s autizmom da svijet oko sebe razumiju i u njemu funkcionišu ([email protected]).

• Djevojčica s intelektualnim onesposobljenjem i autizmom, gleda upadljivo, ali se ne vidi iz njenog izraza lica da li joj je ugodno ili nije. Ne reaguje na ono što joj se kaže ili na ono što radi osoba koju gleda.

• Hiperaktivno dijete koje se rado igra s kockama, slažući kocke svaki put napravi toranj. Svaki pokušaj navođenja da napravi nešto drugo je uzaludan. S drugim igračkama je površan. Na trenutak uzme neku drugu igračku i odmah je ostavlja. Njegov interes je ograničen.

• Osoba s autizmom koja primjećuje samo marke automobila. Njegov interes je usmjeren samo u tom pravcu, tako da on jako puno zna o autima i samo o njima priča.

246

2. Dijete s Aspergerovim sindromomEnedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka

Aspergereov poremećaj nazvan je po bečkom psihijatru Hansu Aspergeru koji je l944. godine prvi opisao ovaj poremećaj i nazvao ga „Autistična psihopatija“. Poremećaj je izazvao širu pažnju kliničara 1981. godine, nakon što je Lorna Wing objavila prijevod Aspergerovog originalnog rada. Ovaj poremećaj je uveden u važeće klasifikacije duševnih poremećaja tek 1994. godine (DSM-IV). Aspergerov poremećaj se tek odnedavno prepoznaje kao zaseban poremećaj, stoga su podaci o prevalenci ograničeni, iako se zna da je češći od autizma. Pretpostavlja se da Aspergerov poremećaj pogađa otprilike 0,3 do 1% djece i 5 do 10 puta je češći kod dječaka.

EtiologijaUzrok ovog poremećaja je nepoznat, ali porodične studije upućuju

na vezu s autističnim poremećajem, odnosno, rezultati istraživanja izveštavaju veću učestalost zajedničkog javljanja Aspergerovog sindroma i autizma u istim porodicama nego u opštoj populaciji, što sugerira da poremećaj može biti nasljedan.

Klinička slikaAspergerov poremećaj obilježen je ponašanjem koje je slično

autističnom, a karakterizira ga kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija, kao i ograničeni, repetativni i stereotipni modeli ponašanja, interesa i aktivnosti, ali za razliku od autizma, nema klinički značajnog kašnjenja razvoja jezika, kognitivnoga razvoja, vještina adaptivnog ponašanja i znatiželje prema zbivanjima u okolini. Poremećaj je, kao i autizam, prisutan od rođenja, ali se prepoznaje kasnije, najčešće oko 4-5 godine. Kliničku sliku Aspergerovog poremećaja karakterišu simptomi koji variraju od srednjih do ozbiljnih.

Problemi socijalnih vještinaDjeca s Aspergerovim poremećajem generalno ispoljavaju teškoće

u uspostavljanju interakcija sa drugima i nespretnost u socijalnim situacijama. Ona žele da stvore prijateljstva, ali ne znaju kako. Mogu imati teškoće u razumijevanju pravila socijalnog ponašanja ili ispoljavati neprimjerenu želju za povlačenjem iz socijalnih kontakata.


Ekscentrično ili repetitivno ponašanje Ova djeca mogu razviti neobične ili repetitivne pokrete (npr.

stiskanja ruku ili uvrtanje prstiju) ili aktivnosti (npr. mogu dugo da vrte neki predmet u ruci). Mogu biti snažno vezani za stvari koje posjeduju. Ispoljavaju strah od novih situacija i novih mjesta.

Neobične preokupacije i rituali Djeca s Aspergerovim poremećajem mogu razviti rituale koje

odbijaju promijeniti, kao što je, na primjer, oblačenje odjeće uvijek istim redosljedom. Često su vezani za dnevne rutine i odupiru se promjenama.

Komunikacijske teškoće Ne mogu uspostaviti kontakt očima kada razgovaraju sa drugim

osobama. Imaju teškoće u upotrebi facijalne ekspresije i gestikulacije (npr. gestikulacija je oskudna ili prenaglašena), razumijevanju jezika tijela i vođenju konverzacije. Njihovo razumijevanje jezika je konkretno, što može dovesti do nesporazuma. Mogu ispoljavati teškoće u razumijevanju slenga, dijalekta i metafora.

Ograničeni interesi Mnoga djeca s ovim poremećajem imaju jedno ili dva specijalna

područja koja ih interesuju. Njihovi interesi su često neobični i bazirani na činjenicama. Oni mogu razviti intenzivne, gotovo opsesivne preokupacije određenim predmetom, ili nekom tematskom oblasti kao što su dinosauri, filmovi, elektronske sprave, rasporedi poslova, meteorologija, geografske karte, brojevi, insekti, planete, itd.

Problemi koordinacije Pokreti djece s Aspergerovim poremećajem mogu izgledati

nespretni i nezgrapni. Mogu imati čudno držanje tijela i slabije razvijenu grubu motoriku.

Senzorne disfunkcije Ova djeca mogu ispoljavati preosjetljivost na svjetlo, zvukove (npr.

pokrivaju uši kada čuju određene zvukove), određeni sastav hrane (npr. mirišu hranu prije nego je počnu jesti), taktilnu osjetljivost (npr. mogu da ne podnose neki sastav odjeće ili izbjegavaju dodirnuti neke tekstrure, kao što je pijesak ili tepih), niži prag tolerancije na bol i temperarturu i slično.

248

Kognitivne snage i slabosti Imaju dobo razvijeno vizuelno i auditivno pamćenje, dobru

sposobnost mehaničkog učenja (npr. činjenice, pravila i sl.), čitanja / dešifrovanja i slično. S druge strane mogu imati teškoće auditivnog procesiranja, rješavanja apstraktnih problema, razumijevanja pročitanog, rješavanja tekstualnih matematičkih zadataka, sinteze informacija i slično.

Vještine i talenti Mnoga djeca su posebno talentovana ili imaju visoko razvijene

vještine u određenim područjima, kao što su muzika ili matematika. Izvrsni su u radu na računarima.

Rizik za razvoj mentalnih poremećaja Djeca s Aspergerovim sindromom imaju povećan rizik za razvoj

pridruženih mentalnih poremećaja, kao što su Depresivni poremećaj, Hiperaktivni poremećaj i deficit pažnje, Shizofrenija i Opsesivno-kompulsivni poremećaj.

Diferencijalna dijagnozaAspergerov poremećaj treba razlikovati od drugih Pervazivinih

razvojnih pormećaja, Opsesivno-kompulsivnog pormećaja i Shizoidnog poremećaja ličnosti.

Postavljanje dijagnozeNema specifičnog «testa» za dijagnostikovanje Aspergerovog

poremećaja. Stoga je važno da dijagnozu postavi multidisciplinarni tim s velikim iskustvom (dječji psihijatar, neuropedijatar, psiholog, logoped, specijalni pedagog i drugi). Dijagnostikovanje treba biti zasnovano na opservaciji ponašanja, razvojnoj istoriji i standardizovanim dijagnostičkim procedurama. Procjena treba da se sastoji od intervjua sa roditeljima, intervjua/sesije igrom sa djetetom, opservacije ponašanja u školi ako je moguće, procjene kognitivnih sposobnosti, adaptivnih sposobnosti, procjene razvoja govora, senzorne integracije i ponašanja.

TretmanS obzrom da nema specifičnog lijeka za Aspergerov poremećaj,

rana dijagnostika i rane terapijske intervencije su veoma važne, jer


omogućajavu povećavanje nivoa funkcionisanja što sličniji očekivanom za dob. Tretman Aspergerovog poremećaja sličan je tretmanu autizma i usmjeren je na poboljšanje funkcionisanja djeteta, redukciju neadekvatnoga ponašanja, povećanje kvaliteta života i uključuje kombinaciju različitih pristupa.

Specijalna edukacija uključuje visokostrukturirani pristup u školskom okruženju i prilagođavanje djetetovim edukativnim potrebama i sposobnostima.

Bihevioralni tretman uključuje strategije za podržavanje pozitivnoga ponašanja i reduciranje neadekvatnog ponašanja.

Logopedski tretman, fizikalna i okupaciona terapija su dizajnirane s ciljem povećanja djetetovog opšteg funkcionisanja, slično kao kod autističnog poremećaja.

Farmakoterapija: nema lijeka kojim se može izlječiti Aspergerov sindrom, ali se lijekovi mogu koristiti za tretiranje specifičnih psihičkih poremećaja kao što su: anksioznost, depresivnost, hiperaktivnost i opsesivno-kompulzivno ponašanje.

Podrška roditeljima uključuje edukaciju roditelja o poremećaju, redukciju stresa u obitelji, kao i uključivanje roditelja kao koterapeuta u tretmanske programe.

Prognoza Aspergerov poremećaj ima bolju prognozu od autizma. Mnoga

djeca s Aspergerovim poremećajem, zbog prosječne i iznad prosječne inteligencije, mogu postići zadovoljavajući nivo funkcionisanja u odrasloj dobi (stručno se obrazovati, imati zaposlenje, voditi samostalan život), ali će ponašajni problemi i problemi socijalnih interakcija perzistirati najvjerovatnije cijeli život.

Primjer Johan kome je 10 godina, dobio je dijagnozu Aspergerov sy. prije

dvije godine. Ustvari je tokom cijelog školovanja bilo očigledno da Johan “nije bio kao druga djeca”, ali niko nije mogao tačno ukazati na nešto konkretno.

U početku se školski rad odvijao prilično dobro, ali su odmori bili naporni i izgledalo je kao da on ne nalazi načina da se približi ostaloj djeci.

250

U učionici bi Johan dobijao izljev gnjeva, ako bi šta krenulo pogrešnim putem i nastavnik se osjećao nesigurnim.

Johanovo veliko zanimanje pobuđivali su kitovi o kojima je on pričao često i dugo. Nije ga zanimalo to što su druga djeca smatrala da on dosađuje ili što nisu htjela da ga slušaju. Osim toga, često je bio umoran u školi i izgledalo je da mu i manja buka lako zasmeta (www.sih.se).

Sada Johan i dalje ide u svoj razred, ali sada on ima asistenta. Njegova se situacija znatno poboljšala samim tim što je dobio dijagnozu za svoju funkcionalnu smetnju što je dovelo do toga da je njegova okolina počela pokazivati više razumjevanja za njegove poteškoće.

Johanov razrednik i asistent su upoznati s osnovnim potrebama za strukturom i predvidivošću koje osobe s Aspergerovim sy. imaju, tako da su mogli da prilagode nastavu prema Johanu. Još uvijek je, međutim, teško proširiti ovo znanje na ostalo osoblje u školi.

Pedagoške strategijeŠkola s prilagođenom programom je mjesto gdje se ovim učenicima

može pomoći. Cilj njihovog školovanja treba formulisati polazeći od životne perspektive, a ne samo obratiti pažnju teoretskim predmetima. Osim toga, nastava mora obuhvatiti socijalne i praktične sposobnosti. Većini učenika s Aspergerovim sy. potrebna je pojačana podrška odraslih osoba u školi, a učenicima s poremećajima percepcije može biti potreban miran kutak za učenje.

Potrebno je sprovoditi individualne prilagođene programe1. Prilagoditi nastavu pojedinačno i bazirati je na interesima i snazi

učenika kao pojedinca.2. Stvoriti školski dan koji je predvidljiv i koji sadrži jasne pojedinačne

rasporede.3. Strukturirati radne instrukcije brižljivo i vizuelno.4. Biti jasan i dosljedan i koristiti konkretan jezik.5. Izbjegavati da “zanovijetate” učeniku, već izmjeniti instrukcije

tako da ih on razumije.6. Pripaziti da se učenikove teškoće pri komunikaciji ne tumače

pogrešno kao “prkos” (www.sih.se).


3. Dijete s Rett-ovim sindromomEnedina Hasanbegović-Anić, Emira Švraka

Prvi opis poremećaja dao je bečki ljekar Andreas Rett, koji je 1966. godine opisao 22 djevojčice s ozbiljnim neurološkim promjenama, ali je poremećaj postao šire poznat među kliničarima tek nakon članka koji je Rett objavio 1983. godine.

Rettov sindrom se javlja u 1 na 10000–15000 živo rođenih djevojčica, u svim rasama i etničkim skupinama širom svijeta. U Švedskoj je dijagnosticirano 250 osoba ženskog pola (1: 18 000). Najstarija ženska osoba s Rett-ovim sy. u Švedskoj ima 73 godine. U BiH bi s Rett sy, prema epidemiološkoj procjeni, trebalo da bude oko 100 osoba ženskog pola.

Klinički profil dječaka s Rett-ovim sy, starijom sestrom s atipičnim Rett. sy. i majkom prenosiocem, demonstrira jednu neobičnu porodičnu istoriju s Rett-ovim sy. i upozorava čitatelje za potrebu skrininga muškaraca na Rett sy. (Buddenn S, Dorsey H. i Steiner R, 2005).

EtiologijaRettov sindrom je neurodegenerativni X vezani poremećaj i skoro

isključivo se javlja kod djevojčica. Pretpostavlja se da muški hemizigoti nisu vitalni te se gube već u ranoj trudnoći. Prema rezultatima genetskih istraživanja onesposobljenje je uzrokovano svježom mutacijom MECP2 gena na X hromozomu, koja se pronalazi kod 70-80% oboljelih djevojčica. Pretpostavlja se da je kod preostalih 20-30% bolest uzrokovana promjenama na drugim dijelovima istog gena ili genima koji do sada nisu identifikovani. Rizik da će druga djevojčica u obitelji imati Rettov sindrom iznosi manje od 1%.

Klinička slikaRettov sindrom karakteriše normalno prenatalno i perinatalno

razdoblje s normalnim psihomotornim razvojem tokom prvih 5 mjeseci života, nakon čega se javlja usporavanje rasta glave (u dobi od 5 do 48 mjeseci), gubitak usvojenih svrsishodnih vještina šake (u dobi od 5 do 30 mjeseci), s razvojem stereotipnih pokreta šake koji podsjećaju na stiskanje ili pranje ruku, smanjenje interesa za socijalnu okolinu, problemi koordinacije hoda ili pokreta trupa, teško oštećenje razvoja jezičkog razumijevanja i izražavanja i teška psihomotorna retardacija. Razlikuju se četiri stadija razvoja Rettovog sindroma. Tok poremećaja i težina

252

simptoma variraju od osobe do osobe. Neke djevojčice imaju simptome od samog rođenja dok se kod nekih djevojčica simptomi razvijaju kasnije i blaže su izraženi.

I stadij (rani početak), počinje između 6 i 18 mjeseca života i prolazi najčešće nezapaženo zbog diskretnog usporenja u razvoju i neodređenih simptoma. Na primjer, djevojčice počinju manje uspostavljati kontakt očima i smanjuje se interes za igračke. Može doći do kašnjenja u razvoju grube motorike (sjedenje i puzanje). Usporen rast obima glave kao i pokreti izvrtanja ruku mogu biti nedovoljno izraženi da bi privukli pažnju roditelja i ljekara. Ovaj stadij obično traje nekoliko mjeseci, ali može perzistirati i duže od godinu dana.

II stadij (rapidno propadanje), obično počinje između prve i četvrte godine života i traje nekoliko sedmica ili mjeseci. Tokom ovog stadija dolazi do brzog ili postepenog gubitka usvojenih vještina govora i svrsishodne upotrebe ruku. Javljaju se karakteristični pokreti rukama, kao što je stiskanje, pranje ruku i brzi pokreti stavljanja ruku u usta. Ovi pokreti rukama prisutni su u budnom stanju i nestaju tokom sna. Mogu biti prisutne iregularnosti disanja, kao što je apnea ili hiperventilacija, dok je disanje tokom sna normalno. Neke djevojčice mogu ispoljavati simptome autističnog ponašanja, kao što je gubitak socijalnih interakcija i komunikacije. U ovom stadiju može je javiti opšta iritabilnost, poremećaj sna, usporen rast obima glave i nesiguran hod.

III stadij (plato ili pseudostagnacija), obično počinje u dobi između 2 i 10 godine života i može trajati godinama. U ovom stadiju mogu biti izražene apraksija, motorni problemi i konvulzije. Može doći do određenih poboljšanja na planu ponašanja, odnosno smanjenja iritabilnosti, plača i autističnih simptoma. Dijete može pokazati više interesovanja za okolinu i može doći do povećanja pažnje i komunikacijskih vještina. Mnoge djevojčice ostaju u ovom stadiju veći dio života.

IV stadij (kasna motorna deterioracija), može trajati godinama ili decenijama i karakteriše ga redukcija opšte motorne pokretljivosti. Javlja se mišićna slabost, rigidnost ekstremiteta, spastičnost, distonija i skolioza. Osobe koje su hodale mogu prestati hodati. Generalno, ne dolazi do daljnjeg pogoršanja kognitivnih funkcija, vještina komunikacije, kao ni funkcija šake. Ponavljani pokreti rukama se mogu umanjiti, a kontakt očima povećati.


Različiti način razvoja Rett-ovog sy.Informacije dobijene od 125 slučajeva Rett-ovog sy. u Švedskoj

1997. pružile su porodični opis ranog razvoja funkcija grube i fine motorike i komunikacije/socijalnog međudjelovanja. 73% djece je naučilo da hoda, 20% je prestalo da hoda i 2% je ponovo naučilo da hoda. Suštinsko je da medicinsko osoblje bude svjesno različitog načina razvoja Rett-ovog sy. zbog pružanja adekvatne rane podrške porodicama i plana za intervenciju. Od kada znamo da nije samo riječ o gubitku funkcija već takođe i zadržavanju sposobnosti, retreniranja sposobnosti i postizanja sposobnosti poslije regresije, više istraživanja treba da bude fokusirano na vođenje i tretman koji bi pomogao osobama sa Rett-ovim sy. da sačuvaju i razviju sposobnosti prema svojim individualnim resursima (Larsson G. i sar, 2005).

Diferencijalne dijagnozaRettov poremećaj treba razlikovati od drugih pervazivnih

razvojnih poremećaja i Angelmanovog sindroma. Prema rezultatima novijih istraživanja, mnoge djevojčice s Rettovim poremećajem pogrešno su dobile dijagnozu Dezintegrativnog poremećaja u djetinjstvu (Hellerov sindrom) za koji je utvrđeno da je četiri puta češći kod dječaka, a praćen je propadanjem motoričkih i socijalnih vještina i razvojem demencije.

Postavljanje dijagnozeRetov sindrom dijagnostikuje se opservacijom znakova i simptoma

tokom ranog razvoja i procjenom djetetovog fizičkog i neurološkog statusa. Odnedavno je razvijen genetski test koji potvrđuje kliničku dijagnozu oboljenja. Test uključuje traženje MECP2 genske mutacije na X hromozomu. Neke djevojčice sa sličnim obilježjima Rettovog sindroma ili MECP2 genskom mutacijom ne ispunjavaju u potpunosti dijagnostičke kriterije za ovaj sindrom. Za ove osobe se kaže da imaju “atipičan” Retov sindrom. Atipični slučajevi je javljaju u 15% ukupnog broja dijagnostikovanih djevojčica. Neuropedijatri koriste visoko specifične protokole za dijagnostikovanje koji obuhvataju tri grupe kliničkih kriterija: osnovne kriterije, dodatne kriterije i kriterije za isključivanje.

Osnovni kriteriji uključuju prividno normalan razvoj do 6 ili 18 mjeseci života; normalan obim glave na porodu nakon čega slijedi usporenje rasta obima glave (između 3 mjeseca i 4 godine); teško oštećenje ekspresivnog govora; repetitivni pokreti rukama; trešenje

254

trupom; hod na prstima ili nesigurni hod na širokoj osnovi s ukočenim nogama.

Dodatni kriteriji nisu potrebni za postavljanje dijagnoze Rettovog sindroma ali mogu biti prisutni kod nekih djevojčica. Ovi simptomi, koji variraju u težini od djeteta do djeteta, mogu biti neuočljivi kod mlađih djevojčica ali se razvijaju i postaju uočljiviji tokom godina. Dijete koje ispunjava dodatne kriterijie, a niti jedan osnovni kriterij nema Rettov sindrom. Dodatni kriteriji uključuju poteškoće disanja; abnormalnosti EEG-a; konvulzije, spasatičnost muskulature i/ili kontrakture zglobova koje se pogoršavaju tokom godina, skoliozu, škrgutanje zubima, mala stopala u odnosu na visinu, zaostatak u rastu, smanjenu mišićnu masu i masno tkivo (iako mogu imati tendencu gojaznosti u odrasloj dobi), poremećaj spavanja, iritabilnost ili agitiranost, poteškoće pri žvakanju ili gutanju, oslabljenu cirkulaciju u donjim ekstremiteteima s hladnim i cijanotičnim nogama i stopalima, smanjenu pokretljivost tokom godina i konstipaciju.

Kriteriji za isključivanje: Dijete koje ima bilo koji od navedenih kriterija nema Rettov sindrom: uvećani tjelesni organi ili drugi znakovi poremećaja odlaganja, gubitak vida koji nastaje zbog oboljenja retine ili optičke atrofije, mikrocefalija prisutna na rođenju, mataboličko oboljenje ili nasljedno degenerativno oboljenje, stečena neurološka oboljenja koja nastaju kao posljedica teških infekcija ili trauma glave, zaostatak rasta koji je nastupio in utero i oštećenja mozga koja su nastala nakon rođenja.

TretmanPristup tretmanu zahtijeva multidisciplinarni pristup. Članove

tima čine logoped, specijalni pedagog, fizijatar, fizioterapeut, okupacioni terapeut, neurolog, ortoped, psiholog, psihijatar, gastroenterolog i kardiolog (zbog mogućih srčanih anomalija). Rad sa djevojčicama s Rett sindromom podrazumjeva strpljenje i nježnost! Primjena lijekova ima ograničenu vrijednost. Obavezno je liječenje epilepsije.

Upotreba lijekova je simptomatska i uključuje primjenu antiepileptika, antipsihotika (za umanjivanje samoozljeđivanja), lijekova za probleme konstipacije, disanja, motorike i spavanja, antirefluksnih lijekova, i rjeđe beta blokatora za prolongiranje QT sindroma.

Tretman specijalnih pedagoga (Defektološki tretman) podrazumjeva rad na potkrijepljivanju upotrebe ruku, potkrijepljivanju radoznalosti i


pravljenja izbora. Tretman logopeda nije primarno usmjeren na razvoj govora (zbog teškoća izazvanih apraksijom), već na pomoć djevojčicama da razviju druge oblike komunikacije. Koristi se njihova sposobnost da usmjeravanjem pogleda ili izrazom lica saopšte svoja stanja i potrebe.

Tretman gasrtoenterologa i nutricioniste provodi se zbog problema s ishranom i varenjem, i pomoći u održavanju adekvatne tjelesne težine.

Psihosocijlna podrška roditeljima je veoma važna i podrazumijeva edukaciju roditelja o poremećaju, redukciju stresa u porodici i uključivanje roditelja kao koterapeuta u tretman koji se sprovodi kod kuće. Od velike pomoći su i udruženja roditelja i grupe samopodrške.

Fizikalna terapija Fizikalna terapija je veoma važna i treba da se provodi

kontinuirano, s ciljem odlaganja nastanka kontraktura i deformiteta. Uključuje vježbe za očuvanje pokretljivosti i pravilnog držanja zglobova, očuvanje sposobnosti stajanja i hodanja, vježbe za skoliozu i kifozu, kao i vježbe za poboljšavanje periferne cirkulacije, kao i hidroterapiju, podvodnu masažu i hipoterapiju (terapija jahanjem). Neke djevojčice zahtijevaju specijalnu opremu i pomagala (korzeti za skoliozu, udlage za modifikaciju pokreta rukama i kolica i sl.).

Primjena ortopedskih pomagala zavisi od stepena razvoja koštanomišićnih deformiteta kičme.

MuzikoterapijaMuzikoterapija je veoma korisna u tremanu djevojčica s

Rettovim poremećajem, jer ne zahtijeva verbalnu komunikaciju. Pažljivo odabrana muzika ima umirujući efekat, na što one reaguju opuštanjem, zadovoljstvom i većom zainteresovanošću za igru, komunikaciju i socijalane interakcije.

Materijal za ovaj prikaz je izvučen iz mnogo šire doktorske studije, dizajnirane da ispita intencionalnu komunikaciju u ovoj populaciji, upotrebom pjesama u muzikoterapiji. Sedam djevojčica s Rett-ovim sy, dobi između 4 i 10 godina je učestvovalo u ovoj studiji. U toku 8 mjeseci, 3 puta sedmično, po pola sata slušale su pjesme, u okviru 18 poznatih i nepoznatih pjesama. Za to vrijeme je opservirana i mjerena njihova sposobnost da uče. Ova intervencija je pokazala da osobe s Rett-ovim sy. mogu biti motivisane da komuniciraju i uče sa treniranim muzikoterapeutima.

256

Okupaciona terapijaSenzorna integracija je proces pomoću kog čovjek organizuje

i interpretira, putem čula primljene, informacije u cilju uspješnog udovoljavanja izazovima sredine. Kada svi ti impulsi dospjevaju na dobro organizovan i integrisan način, mozak ih koristi za formiranje osjeta, ponašanja i učenja. Poremećaji integracije osjeta se pojavljuju u dvije glavne kategorije: osjetne diskriminacije (razlikovanja) i osjetne modulacije.

Sposobnost razlikovanja osjetnih informacija je od ključnog značaja za planiranje i razvoj vještina. Ovo se manifestuje osobito u igri i pri aktivnostima svakodnevnog života: izgradnja kule od kocki, rezanje makazama, bojenje, igre s loptom, vožnja tricikla, samostalno oblačenje, zakopčavanje dugmadi, vezanje šnjira na cipelama.

Eksperti savjetuju da umirujuće tehnike mogu biti od pomoći za djecu s Rett-ovim sy. Multisenzorno okruženje (Snoezelen) bi moglo biti najranija mogućnost promjene kursa ovog poremećaja u ranim stadijumima pojave Rett sy.

U menadžmentu svih problema djeteta s Rett-ovim sindromom ne treba obećavati ono što se ne može postići. Treba biti realan u odnosu na ishod menadžmenta.

Okupaciona terapija, osim očuvanja fleksibilnosti motorike, usmjerena je na smanjenje stereotipnih pokreta rukama i pomoć u upotrebi ruku u svakodnevnim aktivnostima (hranjenje, pranje zuba, igra i sl.), kao i na razvoj socijalnih i komunikacijskih vještina.

Motorički problemiKod djece s Rettovim sy. može biti izražena spastičnost

respiratornih mišića, mišića za gutanje i fleksora donjih ekstremiteta što vodi hodu na prstima. Posljedica ataksičnog hoda može da bude gubitak vještina kretanja. Rani znaci uključuju hod na širokoj osnovi i zauzimanje karakterističnog položaja zgloba, npr. koljena u hiperekstenziji i skočnog zgloba u pronaciji. Ataxia i apraxia mišića trupa mogu da dovedu do gubitka vještina grube motorike. Moguća je pojava kontraktura, posebno distalnih zglobova.

Obično dolazi do progresivnog gubitka fine motorike i vještina šake. Stereotipni pokreti šaka: stezanje, pranje ruku, ugrizi, sisanje i lizanje šaka i opružanje i savijanje proksimalnih interfalangealnih zglobova.


Mogu biti izraženi deformiteti kičme (skolioza). Često dolazi do hiperventilacije i zaustavljanje disanja, škripanja i oštrenja zuba, epileptičkih napada.

Tretman motoričkih problemaPotrebno je asistirati u razvoju i održavanju vještina kretanja

uvođenjem aktivnosti za gornje ekstremitete (nošenje tereta).Razmotriti mogućnost korištenja splintova za zglobova radi

održavanja funkcionalnog položaja. Splintovi za koljeno mogu smanjiti hiperekstenziju, a splintovi za šake mogu smanjiti fleksiju ručnog zgloba i pokrete ubacivanja šake u usta. (Stereotipni pokreti šaka nisu naučeno ponašanje i ne reaguju na bihejvjoralnu terapiju; problem je neurološki).

Normalizovanje ili smanjenje hipertonusa (spazam) pozicioniranjem, hidro i vibracionom terapijom.

Edukacija održavanja pravilne posture u sjedećem položaju, bilo u kolicima ili na stolicama, za stolom, da bi se smanjila mogućnost razvoja skolioze.

Tretman senzornih problemaAko je prisutan gubitak balansa i reakcija ravnoteže, potrebno

je povećati sposobnost održavanja ravnoteže i zaštitnih reakcija preko aktivnosti koje zahtijevaju promjenu položaja tijela, npr. korištenje vestibularne daske.

Tretman kognitivnih problemaObično dolazi do progresivnog gubitka intelektualnih funkcija.

Smanjena je svjesnost o okruženju. Potrebno je povećati stepen svjesnosti korištenjem vizuelnih i slušnih stimulacija: svijetle boje, igračke na baterije i muzičke igračke.

Tretman intrapersonalnih problemaDijete može biti razdražljivo i može izgubiti kontakt s okruženjem,

slično povlačenju kod autizma. Tehnike relaksacije mogu pomoći u smanjenju razdražljivosti.

Tretman interpersonalnih problema Dijete može imati oštećen ekspresivni i receptivni jezik. Potrebno je promovisati verbalnu komunikaciju, ohrabrivati socijalizaciju i

258

interakciju. Slušati s empatijom, biti referalni izvor informacija, posebno za porodicu.

Tretman problema u području brige o sebi Može doći do progresivnog gubitka sposobnosti izvođenja aktivnosti dnevnog života koje zavise od vještina fine motorike, npr. hranjenja. Potrebno je povećati svrsishodne aktivnosti šaka-usta da bi pomogli u hranjenju. Tehnike modifikacije ponašanja mogu biti korisne da olakšaju postizanje ovih ciljeva. Poboljšati gutanje smanjenjem tonusa i boljim pozicioniranjem. Povećati sposobnost obavljanja drugih aktivnosti samonjege, kao što je oblačenje, pranje zuba i kupanje.

Tretman problema u području radnih aktivnosti Vještine igre su izgubljene zbog gubitka vještina šake, balansa trupa i vještina hoda.

Poboljšati vještine igre poboljšavanjem vještina šake i podsticanjem interpersonalnih relacija.

Tretman problema u području slobodnih aktivnosti Dijete gubi sposobnost interesa za aktivnosti odmora i rekreacije što zavisi od pokretljivosti, kognitivnih funkcija i fine motorike. Razvijati interesovanja za aktivnosti odmora i rekreacije.


Literatura

1. Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje (4. izdanje). Naklada Slap, 1996.

2. Baron-Cohen, S, Bolton, P. Autism: The Facts. Oxford Universituy Press, 1993.

3. Benjak T, Vuletić Mavrinac G. Prevalenceof Pervasive Developmental Disorders – Croatia in Comparasionwith Other Countries of the World. Materia Socio Medica, 2009; 21(1): 4-7.

4. Bešker K. Kliničko-dijagnostički pokazatelji autističnih poremećaja kod djece na Psihijatrijskoj klinici, Odjel dječje i adolescentne psihijatrije u KCS. Diplomski rad, Visoka Zdravstvena škola, Sarajevo, 2006.

5. Bojanin S, Pijašo Dž, Glumbić N. Autizam danas. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2001.

6. Buddenn S, Dorsey H. i Steiner R. Clinical profile of a male with Rett syndrome. Oregon, USA, 2005.

7. Buljina A. Fizikalna terapija djece sa psihofizičkim smetnjama. Predavanje u Projektu Švraka E. (NPA, 2000): „Edukacija fizioterapeuta u Dnevnim centrima u Sarajevu, Zenici i Novom Travniku, i Zavodima – Drin, Bakovići i Fojnica“, 2000.

8. Carr A. (1999). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology, A Contextual Approach. Routledage, Taylor and Francis Group, London and New York.

9. Davison G. C, Neale J. M. Psihologija abnormalnog ponašanja i doživljavanja. Naklada Slap, 1999.

10. Elefant C, Wigram T. Learning ability in children with Rett syndrome. Norway and Denmark, November 2005.

11. Hwang Ph. i Nilsson B. Razvojna psihologija – od fetusa do odraslog. Filozofski fakultet Univerziteta u Sarajevu, 2000.

12. Stockholms Internationella Handelsskola. Dostupno na: www.sih.se13. Kaplan I. H, Sadock B. (1998). Priručnik kliničke psihijatrije. Naklada

Slap.14. Lagerkvist B. Predavanje, Sarajevo, 08.10.2005.15. Larsson G. i sar. Rett syndrome from a family perspective. The Swedish

Rett Center survey, Sweden, 2005.

260

16. Lord C, Rutter M. Autism and Pervasive Developmental Disorders. U: Rutter, M. Taylor, E. Hersov, L. Child and Adolescent Psychiatry, Morden Approach. Bleckwell Scienc Ltd, 1994.

17. Lotan M. i Shapiro M. Management of young children with Rett disorder in the controlled multisensory (Snoezelen) environment. Israel, 2005.

18. Nikolić, S. Autistično dijete: Kako razumjeti dječji autizam. Drugo revidirano i dopunjeno izdanje. Prosvjeta, 2000.

19. Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. Aspen publication. Gaithersburg, Maryland, 1991.

20. Savić K. i sar. Rehabilitacija u pedijatriji. Novi Sad, 2000.21. Švraka E. Medicinski pristup opservacionoj dijagnostici djece i

adolescenata sa kombinovanim onesposobljenjima. Dijagnostika i opservacija djece sa invaliditetom, Zenica, 2004.

22. Švraka E, Salčić S. Individual program of habilitation and education of child with autism. Zagreb: 20th Annual Meeting of the European Academy of Childhood Disability. Neuroll. Croat. Vol. 57, Suppl. 1, 2008.

23. Švraka E. Okupaciona terapija za djecu s autizmom. Svjetski dan autizma. Skup: Rana detekcija, dijagnoza i intervencija kao ključ uspjeha u tretmanu autizma i ostalih neurorazvojnih poremećaja kod djece. Akademija nauka i umjetnosti Bosne i Hercegovine: Odjeljenje medicinskih nauka: Odbor za psihijatrijska i neurološka istraživanja. Udruženje za unapređenje obrazovanja i podrške djeci sa i bez poremećaja u razvoju: EDUS – Edukacija za sve. Sarajevo, 2011.

24. Švraka E, Mikov A. Okupaciona terapija, dio re/habilitacije za djecu s autizmom. U. Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 223-227.

25. Udruženje djece s autizmom u Engleskoj – [email protected]. Wenar C. Autizam: Teški poremećaj u dojenačkoj dobi. U Razvojna

psihopatologija i psihijatrija: od dojenačke dobi do adolescencije. Naklada Slap, 2003.


IXPOMOĆNA SREDSTVA U

OKUPACIONOJ TERAPIJIOrtopedska pomagala

262


1. Ortopedska pomagalaDijana Avdić, Emira Švraka

U današnje vreme nevjerovatnih naučnih i tehničkih dostignuća, savremena sofisticirana tehnologija mnogim osobama s onesposobljenjem otvara vrata mogućnosti komunikacije s okolinom, samostalniji, kvalitetniji i dostojanstveniji život. Rehabilitacijsko inženjerstvo kroz istraživanje, razvoj, racionalnu i savremenu primjenu tehnologije za savladavanje teškoća koje imaju osobe s onesposobljenjem, upotpunjuje proces habilitacije i rehabilitacije i omogućava bolju socijalizaciju djece i resocijalizaciju odraslih osoba.

Sredstva i sistemi ove asistivne tehnologije imaju veoma značajnu ulogu kako bi se, i pored znatno redukovanih funkcionalnih sposobnosti, osobi s onesposobljenjem omogućila što veća samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života, pružile mnogo veće mogućnosti u učenju i razvijanju funkcionalnih sposobnosti, steklo određeno obrazovanje i osposobljavanje za obavljanje određenih radnih aktivnosti.

Zahvaljujući asistivnoj tehnologiji omogućeno je da osobe s onesposobljenjem kao i sve ostale, imaju izbor i moguću kontrolu nad svojim životom, odrastaju i žive u svojoj porodici, da se obrazuju, zaposle, osnuju porodice, da su ravnopravni članovi društva. Ova ’’pametna tehnologija’’ pomaže da žive svoj život prema svojim potrebama i mogućnostima pružajući njima i njihovim porodicama maksimalno mogući kvalitet življenja.

Ortopedska kolicaNajveći čovjekov izum je točak. Kombinacija točka i stolice dovela

je do razvoja ortopedskih kolica. Danas u XXI vijeku ima na stotine vrsta ortopedskih kolica s mehaničkim i motornim pogonom za različite namjene: stan, gradska šetnja, atletska, košarkaška, trkačka, teniska, skijaška. Važnost ortopedskih kolica se ogleda u tome, da se trenutno u svijetu njima koristi oko 24 miliona ljudi.

Kolica se izrađuju u tri veličine: mala, srednja i velika. U standardnom programu izrade kolica 10% se izrađuje za izrazito male i velike osobe, dok 90% su izrada standardnih kolica.

Kolica se za različite uslove prilagođavaju dimenzijama, veličinom i položajem točkova pa mogu biti:

264

1. standardna,2. terenska,3. s jednoručnim pogonom desna ili lijeva strana,4. kolica za prevoz,5. toaletna,6. kolica za dvostruku amputaciju, sportska.

Slika 22. Moderna sklopiva lagana kolica za stan i ulicu

Slika 23. Kolica za igranje tenisa i ping-ponga

Slika 24. Laka plitka skijaška kolica za osobe s paraplegijom


Slika 25. Kolica za atletiku - utrke na kratke i duge staze

Izbor kolica za svaku osobu sa stanjem paraplegije predstavlja životno rješenje za svakodnevne aktivnosti, društvenu komunikaciju, zadovoljenje duhovnih potreba. Kolica moraju zadovoljavati potrebe: udobnosti, sigurnosti pri sjedenju i kretanju, rekreacionim i sportskim aktivnostima.

Kolica se mogu klasificirati i kao:1. pasivna, koja nisu pogodna za samostalno kretanje,2. aktivna, namjenjena za funkcionalnu aktivnost i3. specijalna, na električni pogon.

Djeci starijoj od 16 godina života, preporučuju se elektromotorna ortopedska kolica (specijalna, na električni pogon) ukoliko postoji potpuna oduzetost donjih ekstremiteta, a zbog djelimične oduzetosti ruku, ne može aktivno da pokreće kolica na ručni pogon, ali pokretom glave ili prstiju može bezbjedno da upravlja elektromotornim kolicima.

Kod prvog propisivanja elektromotornih kolica neophodno je priložiti, psihološko testiranje stepena mentalne očuvanosti (radi utvrđivanja sposobnosti bezbjednog upravljanja elektromotornim kolicima) i pismenu saglasnost zakonskih staratelja (za maloljetna lica). Uz elektromotorna ortopedska kolica, potrebno je obezbjediti dva akumulatora i punjač akumulatora. Osobe s kvadriplegijom i paraplegijom obavezno stavljaju antidekubitalni jastuk na sjedalo ortopedskih kolica.

266

Slika 26. Specijalna kolica, na električni pogon, kompakt izvedbe

Slika 27. Komande za korisnika kolica koji ima paralizovanu ili atrofiranu ruku

Prostor u kome se može vršiti kretanje uz pomoć kolica i izvesti okretanje kolicima mora odgovarati dimenzijama i mogućnosti okretanja. Okretanje kolicima je za 90° i 180°, rijetko za 360°. Veličina izračunatog prostora razlikuje se u raznim zemljama ali se te vrijednosti kreću za okret sa obje ruke i za 90° iznosi 140 x 140 cm. Okret s obje ruke i za 180° iznosi 140 x 180 cm, okret za 360° potreban je prostor 180 x 180 cm.

Za pravolinijsko kretanje kolicima potrebna je širina od 90 cm na otvorenom prostoru, dok u zatvorenom prostoru to iznosi 120 cm. Da bi istovremeno prošla osoba s kolicima i prateća osoba potrebno


je 150 cm dok, dvije osobe s onesposobljenjem mogu proći širinu prostora od 180 cm. Kosa ravan ili „rampa” za ulaz ili izlaz s kolicima iz javnih ustanova kao i domova može imati nagib od 5% do najviše 8%, a dopuštena širina „rampe” iznosi 130 cm, strane moraju biti ograđene najmanje do visine 100 cm. Ako su „rampe” duže, na svakih 90 cm mora biti odmorište od 150 cm.

Vrata moraju biti širine 90 cm sa rukohvatom na 100 cm, a za djecu na 75 cm. Donji dio vrata treba biti obložen limom do visine 40 cm. Vrata liftova također najmanje 90 cm, a unutrašnji prostor lifta 110x140 cm, a sa pratnjom 110x170 cm. Komandna tabla lifta na visini od 120 cm. Visina trotora ne smije biti viša od 2 cm.

Visina automata za podizanje novca, telefona, na visini od 120 cm, dok pultovi u hotelima, poštama, restoranima i ostalim javnim objektima na visini od 90 cm.

Parking mora biti osiguran međunarodnim znakom za pristupnost kao i svi prostori u javnim ustanovama: ulaz u zgradu, prostor za radne aktivnosti, toaletni prostor, javni prostor za razonodu i rekreaciju.

Kroz ovakvo prilagođavanje sredine u kojoj žive i rade osobe sa stanjem paraplegije daje im se mogućnost ravnopravnog života u jednoj sredini.

Ortopedska pomagala za djecu s cerebralnom paralizomProblemi koji se javljaju kod osoba sa spastičnom cerebralnom

paralizom mogu biti: motorni, senzorni, kognitivni, intrapersonalni, interpersonalni. Mogu da se jave u okviru brige o sebi, radnih aktivnosti i perioda slobodnih aktivnosti.

U okviru projekta “Ostvarivanje ravnopravnosti djece i adolescenata s DCP Kantona Sarajevo”, u decembru 2003. godine, intervjuisana su 134 člana Udruženja oboljelih od dječije cerebralne paralize Kantona Sarajevo. Intervju je bio u formi socijalne karte i sastojao se iz 35 pitanja podijeljenih u 6 cjelina: opšti podaci o osobi s DCP, zdravstveno stanje, podaci o roditeljima/starateljima, podaci o porodičnom statusu, potrebe osobe s DCP i prijedlog roditelja/staratelja za bolji rad Udruženja. Intervju se odvijao u prostorijama Udruženja. Od 300 članova, pozivu su se odazvala 134 (44,7 %) člana Udruženja oboljelih od DCP Kantona Sarajevo, 62 (46,27 %) ženskog pola i 72 (53,73 %) muškog pola, životne dobi od 8 do 62 godine.

268

Tabela 17. Struktura učesnika 2003. i 2008. godine prema poluČlanovi Udruženja

DCP Ženski pol Muški pol Ukupno

2003. godine 62 (46,27 %) 72 (53,73 %) 134 (100 %)

2008. godine 55 (45,45 %) 66 (54,55 %) 121 (100 %)

Razlika za 5 godina 7 6 13

2008. godine, uzorak se sastojao od 121 člana, 55 (45,45 %) ženskog pola i 66 (54,55 %), životne dobi od 13 do 67 godina, 13 članova manje. Sedam članova, troje u dobi od 12 do 18 godina i četvoro u dobi od 23 do 45 godina, 4 ženskog pola i 3 muškog pola su umrli. Dvije članice su zbog nepotvrđene dijagnoze DCP prešle u druga dva udruženja i 4 člana su smješteni u domu/zavodu, dvojica u Mostaru i dvoje u Fojnici.

Tabela 18. Odnos tipova DCP i pola

DCP Muški pol Ženski pol Ukupno

Spastična CPQuadriparesis spastica 30 17 47 (38,84 %)

Triparesis spastica 4 5 9 (7,44 %)

Hemiparesis spastica 11 17 28 (23,14 %)

Paraparesis spastica 8 9 17 (14,05 %)

Paralysis cerebralis mixta(Quadriparesis) 3 1 4 (3,31 %)

Diskinetička CP

Choreoathetosis 3 0 3 (2,48 %)

Flaccida 1 3 4 (3,31 %)Ataxia

Ataxia 1 0 1 (0,83 %)

Nepotpuni nalazi 5 3 8 (6,61 %)

Ukupno 66 55 121 (100 %)


Tabela 19. DCP i ortopedska pomagala

DCP Ortopedska kolica Pelene Hodalica Štake Štap Mider Ortopedske

cipele

DA NE DA NE

Spastična CPQuadripa-

resis 30 17 27 20 2 0 2 1 2

Triparesis 3 6 1 8 0 0 1 0 3Hemipa-

resis 2 26 4 24 2 1 0 0 4Parapare-

sis 5 12 2 15 1 0 0 0 6

PC mixta 2 2 1 3 0 0 0 0 0

Diskinetična CPChoreoat-

hetosis 1 2 2 1 0 0 0 0 0

Flaccida 3 1 3 1 1 0 0 1 1

Ataxia

Ataxia 0 1 0 1 0 0 0 0 0

Nepotpuni nalazi 1 7 3 5 0 0 0 0 2

Ukupno 47 74 43 78 6 1 3 2 18

% 38,84 61,16 35,54 64,46 4,96 0,83 2,48 1,65 14,88

Od ukupnog uzorka od 121 participanta, ortopedska kolica koristi 47 (38,84 %) osoba s CP: 30 s quadriparezom, 3 s triparezom, 2 hemiparezom, 5 paraparezom, 2 s mješovitim oblikom CP, 4 s diskinetičkim oblikom CP i 1 osoba s težim motornim onesposobljenjem, ali nepotpunim nalazima.

Pelene koriste 43 (35,54 %) osobe s CP: 27 s quadriparezom, 1 s triparezom, 4 s hemiparezom, 2 s paraparezom, 1 s mješovitim oblikom CP, 5 s diskinetičkom CP i 3 člana Udruženja s nepotpunim nalazima.

U studiji utvrđivanja uticaja prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju djece s cerebralnom paralizom, prikazan je odnos oboljenja u trudnoći i korištenja ortopedskih kolica. Od ukupnog uzorka od 80 ispitanika, ortopedska kolica koristi 34 (42,5 %) djece, a ne koristi 46 (57,5 %).

270

Od 30 ispitanika majki s oboljenjima u trudnoći, 13 (43,3 %) koristi ortopedska kolica, a 17 (56,7 %) ne koristi. Od 50 ispitanika bez oboljenja u trudnoći, 21 (42 %) koristi ortopedska kolica, a 29 (58 %) ne koristi.

U istraživanju značaja kućne fizikalne terapije u tretmanu multiplih oštećenja, od ukupnog uzorka od 94 ispitanika, 41 (43,62 %) koristi ortopedska kolica.

U navedena tri istraživanja zastupljenost ortopedskih kolica osoba s cerebralnom paralizom kretala se od 38,84 % do 43, 62 %. Najčešće korištena ortopedska pomagala su ortopedska kolica i ortopedske cipele.

Visok procenat članova udruženja starije dobi, na kućnoj njezi koriste pelene. Tretman poremećaja mokrenja i defekacije podrazumjeva multidisciplinarni pristup u re/habilitaciono edukacionom tretmanu osoba s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima.

Potrebno je uvesti kontinuiranu kućnu fizikalnu terapiju za osobe s težim onesposobljenjima. Može se primjeniti kao dio osnovnog programa rehabilitacije u kućnim uslovima i poslije otpuštanja iz bolnice.

Izbor ortopedskih kolica za dijete s cerebralnom paralizomPri izboru kolica potrebno je posmatrati dijete u cjelini, utvrditi

koje pokrete ono može samo da izvrši i kako treba da sjedi i da se pokreće u svojim ortopedskim kolicima ili kako da sjedi u svojoj stolici.

Djetetu s cerebralnom paralizom pruža se prilika da sluša i posmatra stvari oko sebe dok sjedi u kolicima izvan kuće. To mu ujedno pruža i mentalnu stimulaciju. Ništa ne može tako pogodovati mentalnoj inerciji djeteta kao kad ono leži na leđima i gleda samo u krov od kolica ili u nebo.

Ako je nedovoljna kontrola držanja glave, dijete neće moći da sjedi ako ga nečim ne podupremo. Možda će gurati glavu natrag prema jastuku, dok istovremeno pruža kukove i noge, a to dovodi do klizanja prema dolje. Možda će se dijete previše sagnuti pa će mu trup pasti prema naprijed. U tom slučaju dijete neće moći da podigne glavu da bi gledalo oko sebe, ili će se srušiti pa pasti na jednu stranu. Da bi se sve ovo izbjeglo, važno je da se dijete podupre tamo gdje je to potrebno za sve vrijeme dok sjedi u dječijim kolicima.


Druge poteškoće za ovu djecu u kolicima, mogu biti:• previše meko sjedište i naslon sjedišta pa dijete ne može da sjedi

uspravno i da se nasloni savijenim kukovima;• ne može da podigne glavu zbog zaobljene kičme i ramena koja

pritišću prema dolje;• previsok podnožnik.

Ako je previsok podnožnik, dijete će se odupirati o njega nogama, a glavu i tijelo će zabaciti prema natrag, dok će noge ispružiti, možda i prekrižiti. Zbog toga će dijete kliznuti prema naprijed.

Ako je prenizak podnožnik dijete će ga dodirivati samo nožnim prstima, a to će ga prisiliti da pruža noge i kukove.

Nakrivljeno sjedište i podnožnik nastaje zbog nejednakog pritiska tijela djeteta, koje je sklono da svoju težinu prebaci na jednu stranu.

Ako dijete u ortopedskim kolicima postane nervozno, to je možda zato jer slabo održava ravnotežu pa se boji da će pasti naprijed. Ili možda, dijete ima takva kolica u kojima sjedi leđima okrenuto prema svojoj majci. Treba posmatrati kako dijete održava ravnotežu ne samo kada kolica miruju, nego i kad se dijete u njima vozi.

Anatomska stolica i stolićNijedno dijete ne smije preko dana provesti mnogo vremena sjedeći

na stolici. Dijete koje je satima privezano uz stolicu i gotovo nepokretno, biće ukočeno i u opasnosti da se razviju kontrakture i deformiteti. Zato je potrebno da djeca provedu dio dana na podu u različitim položajima i da im se pruži prilika da se kreću slobodno, a naročito da se okreću.

Anatomska stolica se pravi za:1. djecu koja ne sjede samostalno, ali sjede uz pridržavanje i pri tome

krive kičmeni stub, 2. djecu koja samostalno sjede ali imaju loše držanje i ravnotežu,

tako da im trup naginje naprijed ili nazad,3. djecu s trajnim deformitetima kičme i ekstremiteta koji su

posljedica teškog oblika cerebralne paralize (posljedica težeg intelektualnog onesposobljenja ili kasno započetog liječenja).

Korištenjem stolice djeca pravilno održavaju trup i ekstremitete, te postižu bolju koordinaciju gornjih ekstremiteta. Kod trajnih deformiteta kičmenog stuba dodatnim podrškama se pasivno koriguju deformirajuće

272

izbočine grudnog koša, a određenim nagibom stolice postiže se korekcija naginjanja trupa prema naprijed. Stolica omogućava i pasivnu vertikalizaciju djece koja na taj način postižu bolju kontrolu glave, a tako na adekvatniji način upoznaju okolinu. Dijete u stolici zauzima fleksorni položaj što veoma pogoduje kod djece s ekstenzornim spazmima, odnosno opistotonusom. Razmak između stolice i stolića varirat će prema oštećenju djeteta. Taj je razmak obično oko 5 cm.

Ako je stolić za dijete s atetozom samo nešto malo iznad ravni koljena i donekle udaljen, to će pomoći da se spriječi tendencija padanja na leđa zabacivanjem glave, ramena i ruku.

Djetetu sa spastičnim oblikom cerebralne paralize biće lakše kada je stolić nešto viši u odnosu na stolicu. Ovo će spriječiti njegovu sklonost da se naslanja na sto gurajući ruke i ramena prema dolje, što mu ne dopušta da ruke pruža naprijed.

Djetetu s ataksijom sto treba da je još viši u odnosu na stolicu. Ovo će djetetu omogućiti da smiri i koordinira pokrete svojih ruku tako dugo dok ne nauči da samo upravlja svojim pokretima.

KorzetiU liječenju skolioza preko 300 primenjuju se korzeti. Oni se mogu

primeniti i kod skolioza preko 250 ako je u toku godine došlo do značajnog pogoršanja krivine skolioze (preko 5 ili preko 10 stepeni)

Koriste se dva osnovna tipa korzeta:2. Visoki korzeti, Cerviko – Torakalno – Lumbo – Sakralne Ortoze,

(CTLSO korzeti), i3. Torako-Lumbo-Sakralne Ortoze, (TLSO korzeti).

CTLSO korzeti se oslanjaju na karlicu u donjem dijelu, a na potiljak i bradu u gornjem dijelu. Ovi korzeti se obavezno primjenjuju ako je vrh krivine iznad osmog torakalnog pršljena.


Slika 28. CTLSO korektivna dinamička ortoza

TLSO korzeti se oslanjaju na karlicu, zahvataju lumbalni i torakalni dio, ali ne i vrat. Primjenjuju se kod skolioza čiji je vrh krivine ispod osmog torakalnog pršljena, jer kod krivina iznad osmog torakalnog pršljena nemaju efekta.

Slika 29. TLSO korektivna dinamička ortoza

Dnevna primjena korzeta Korzet nije djelotvoran ako ga dijete ne nosi kako je propisano.

Dijete, na početku nošenja preporučenog korzeta, osjećat će se nelagodno i nespretno. Korzeti se koriste 23 do 24 sata dnevno i tada se može očekivati uspjeh. Ako se korzet koristi 6 do 8 sati dnevno efekat je isti kao i da se ne koriste. Djeca koja nose korzet obično mogu učestvovati u većini aktivnosti svakodnevnog života, pa tako i u sportskim i drugim fizičkim aktivnostima.

274

Komplikacije nošenja korzetaKorištenje korzeta može dovesti do psiholoških, respiratornih i

drugih smetnji. Najčešći psihološki problemi, koje može imati i 84% djece su:

• gubitak samopouzdanja• noćno mokrenje• anorexia nervosa

Od respiratornih problema nošenje korzeta može prouzrokovati smanjenje vitalnog kapaciteta, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i totalnog plućnog kapaciteta (14 do 22%).

Drugi problem: • problemi s kožom zbog pritiska korzeta na kožu ili alergija na

materijal od koga je napravljen korzet,• smanjenje pokretljivosti kičmenog stuba,• akutna tireotoksikoza i• digestivni problem.

Rizik od progresije kod skolioza je veći što je dob djeteta kod prve dijagnoze manja, što je broj stepeni po Cobbu veći, te ako djevojčica nije dobila prvu menstruaciju. Progresija skolioze je veća kod djevojčica od 8 godina s 35 stepeni po Cobbu bez menarhe, od djevojke od 16 godina, menarha prije 3 godine i 28 stepeni po Cobbu.

Ukoliko rast još nije završen, mogućnost korekcije i uspjeh terapije su bolji. Uz nošenje korzeta za kičmu koriste se i specijalne mjere fizikalne terapije, kao i redovne vježbe

Korzet se mijenja svakih godinu dana ili i ranije ukoliko je dijete naraslo više od 5 cm od aplikacije korzeta, ili je došlo do veće promjene u kilaži u odnosu na početak nošenja korzeta (dijete se udebljalo ili smršalo). Kada se počne nošenje korzeta, njegovo korištenje se preporučuje do završetka rasta djeteta (Risser 5).

Okupaciona terapije se primjenjuje od samog početka liječenja i prije aplikacije korzeta u cilju povećanja i održavanja respiratorne funkcije, jačanja izdržljivosti i snage mišića, korekcije krivine, dinamičke kontrole karlice i obuke aktivnostima svakodnevnog života. Tretman je individualan, a zavisi od deformiteta i aplikovanog pomagala. U toku terapije sprovodi se edukacija djece i roditelja i adaptacija životnog prostora.


Literatura

1. Avdić D. Scoliosis: the Basic Assumptions and Rules. Acta Medica Saliniana 2010; 39:S23-S26. DOI:10.5457/195

2. Rigo M, Wood G. I. (2001a) The treatment of scoliosis with a hypercorrection TLSO- The Chêneau brace system, part 1, Barcelona.

3. Rigo M, Wood G. I. (2001b) The hypercorrection Chêneau brace system utilising the classification of King in the treatment of idiopathic scoliosis, part 2, Barcelona.

4. Seferi E, Jovanović-Sretenović T, Čendić T. Asistivna tehnologija u poboljšanjukvaliteta življenja osoba sa invaliditetom. KBC ’’Dr. D. Mišović’’Beograd. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd, 2009.

5. Švraka E. Druga strana života – Poteškoće u učenju djece i adolescenata s cerebralnom paralizom. 2. Dopunjeno i obnovljeno izdanje. Sarajevo, 2007.

6. Švraka E, Šego I. Kućna fizikalna terapija djece s poteškoćama u učenju. 2. izdanje. Centar „Vladimir Nazor“, Sarajevo i Dom za decu i omladinu ometenu u razvoju Veternik. Fojnica, 2008.

7. Švraka E. Potreba za pelenama osoba s intelektualnim i kombinovanim onesposobljenjima. Organizacije osoba s invaliditetom kantona Sarajevo. Koalicija „Ista prava za inkontinentne osobe“. Sarajevo, 2004.

8. Švraka E, Mačak Hadžiomerović A, Katana B, Bojičić S. Dječija cerebralna paraliza i ortopedska pomagala. 9. Kongres fizijatara Srbije. Subotica, 2009.

9. Wood G. I, Rigo M. (1999) The treatment of scoliosis with a hyper-correction TLSO- The Chêneau brace system. BAPO 5th Annual Scientific Meeting, Seminar 4, Harrogate.

10. Zjuzin N. i Muftić M. A B C paraplegija. „DES“ Sarajevo, 2005.

276


XOKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S

REUMATSKIM BOLESTIMAUvod u okupacionu terapiju klijenata s

reumatskim bolestimaDegenerativne reumatske bolesti

Reumatoidni artritis

278


1. Uvod u okupacionu terapiju klijenata s reumatskim bolestima

Emira Švraka

Prevalenca reumatskih bolesti Bolesti lokomotornog sistema zauzimaju visoko treće ili četvrto

mjesto (zavisno od regije) kao uzroci privremene spriječenosti za rad (bolovanje), a visoko treće mjesto kao uzroci nesposobnosti za rad.

Broj oboljelih od reumatoidnog artritisa mjeri se milionima u velikim, čak veoma razvijenim zemljama, gdje prevalenciju imaju žene u odnosu na muškarce (2:1). Primjer je Engleska, gdje prema najnovijim statistikama od reumatoidnog artritisa (svih oblika) i degenerativnih stanja (artroza), bolova u krstima ima preko 1 500 000 bolesnih, od kojih je 1 milion žena i pola miliona muškaraca.

Degenerativne bolesti zglobova su najveća grupa reumatskih bolesti. U reumatskim bolestima 50% pripada degenerativnom reumatizmu, 10% upalnom i 40% ekstraartikularnom. Osteoarthritis je najčešće prisutan na koljenima (48%), ramenima (31%), nožnim zglobovima (27%), kukovima (26%), prstima (25%) itd.

Podjela reumatskih bolestiPostoji više podjela reumatskih bolesti, a najčešće se primjenjuje

sljedeća, koja je i najprihvatljivija u svakodnevnom radu:1. Zapaljenski reumatizam:

reumatska groznica, reumatoidni artritis i njegove varijante, spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), drugi oblici sistemskih bolesti vezivnog tkiva.

2. Degenerativni reumatizam:artroze, spondylosis, spondyloarthrosis deformans.

3. Metabolički reumatizam:giht, alkaptonurija, chronoza.

4. Vanzlobni reumatizam ili periartikularni fibrozitis:bursitis, fibrositis, myositis, myalgia, neuritis, neuropathia, neuralgia, tendinitis, peritendinitis, tendosynovitis, tendovaginitis.

280

Principi zaštite zglobaPrincipi zaštite zgloba su višestruki. Potrebno je održavati snagu

mišića i pokrete u zglobu, izbjegavati položaje deformiteta, koristiti najveći i najjači zglob koji se može koristiti za posao, izbjegavati zadržavanje u istom položaju za duže vrijeme, koristiti bol kao signal za prestanak s aktivnostima.

Za zaštitu zglobova ruku potrebno je izbjegavati držanje predmeta u zategnutoj pesnici. Primjeri: nošenje za ručke teških torbi ili kanti, stiskanje i okretanje poklopaca na teglama, držanje knjige tokom čitanja.

Pokušati: •pritiskanje umjesto uvratanja mokre odjeće tokom pranja,•nošenje ručnih torbi preko ruke ili ramena,•korištenje većih držača za pisaći pribor,•veće ručke uz postojeće na posuđu, alatima, ključevima itd.,•smanjiti dugotrajno držanje predmeta u ruci što je češće moguće,•držati knjigu na stolu za vrijeme čitanja.

Izbjegavati pritisak na bridove i na dorzalni dio šake. Primjeri: otvarati brave pomoću ključa, podizanje iz stolice

oslanjajući se na brid šake, odmaranje brade na bridu šake, otvaranje poklopca tegle.

Pokušati:•napraviti držač za ključeve ( za lakše okretanje ključa),•držati nož, metlu i druge predmete tako da je ručka vertikalna na

dlan umjesto poprijeko u odnosu na prste.

Primjena funkcionalnih pomagala Reumatizam prati čovječanstvo od najstarijih vremena i javlja

se u svim starosnim dobima. Reumatoidni arthritis spada u grupu zapaljenskih oboljenja i ima dugotrajan i evolutivni tok. U liječenju oboljelih učestvuje čitav tim stručnjaka, velikog broja specijalnosti, a veoma je važna i aktivna uloga porodice, kao i samog oboljelog, jer bez njegove želje i maksimalnog angažovanja ne možemo očekivati veće efekte sprovedenog lečenja.

Okupacioni terapeut, u cilju zaštite zgloba, odnosno njegovog maksimalnog rasterećenja edukuje bolesnika o veoma bitnoj ulozi korektivnih i funkcionalnih pomagala.


Korektivnim pomagalima se koriguju početne deformacije ili već nastale kontrakture. Aplikuju se preko noći, a preko dana u periodima mirovanja.

Funkcionalna pomagala treba da olakšaju ili omoguće samozbrinjavanje i aktivnosti svakodnevnog života. U hroničnoj fazi kada je potpuno smiren upalni proces, radi se na obuci pacijenata kako da koriste i održavaju pomagala.

Sva pomagala treba da budu jednostavna za rukovanje i održavanje, da se izrađuju od lakšeg materijala da ne kompromituju otoke niti traumatizuju kožu i što je jako bitno izrada i nabavka moraju biti po pristupačnoj cijeni.

Slika 30. i 31. Funkcionalna pomagala za šake

Pomoćna sredstva i uređajiFizička nesposobnost ne treba da znači apsolutni hendikep, a

funkcionalni hendikep zavisi obično od arhitektonskih, mehaničkih, socijalnih i finansijskih ograničenja.

U cilju da se zadrži optimalna, prije nego maksimalna nezavisnost, važni su objektivna ocjena i objektivni razgovori sa pacijentom i njegovom porodicom. Pacijentu je potrebno da nauči da nema nikakve koristi od podnošenja jakih bolova.

Veliki broj pacijenata od RA vjeruje da su “izgubljeni”, da su se “predali” ako su prihvatili kolica, ali kolica tako često mogu biti profilaktička mjera sa smanjenjem zahtjeva za pacijentove DE. Kolica mogu obezbjediti osjećaj progresivne nezavisnosti za one s teškim funkcionalnim oštećenjima DE, a isto tako su i značajna pomoć prijateljima i rođacima koji vode brigu o takvim pacijentima. Izbor kolica zavisi isto toliko o stanju u stanu (kući), kao i od kliničkog i funkcionalnog stanja

282

pacijenta. Zadnjih godina sve su više u upotrebi kolica na električni pogon, naročito za osobe s težim onesposobljenjem.

Kupatilo: specijalno sjedište u kupatilu, stoličica prilagođena da bude komforna i sigurna, madrac koji se ne kliže, sigurnosne ručke.

Toalet: podižuća sjedišta na WC-u i ormarić sa posudama za obavljanje nužde.

Pribor za jelo: adaptirana sječiva, tanjiri i šolje.Pomoć u oblačenju: elastični zatvarač cipela umjesto pertli,

pomoćna sredstva za oblačenje i svlačenje čarapa i adaptirani dugi dijelovi odjeće.

Hodanje: štapovi, hodalica, razboj za hodanje.Kućanska pomagala: štapovi za dohvatanje, adaptirana kuhinja

i sredstva koja se upotrebljavaju u kuhinji da bi kompenzovala slabost mišića i ograničenje pokreta. Ključ i prekidači s okretanjem na bazi poluge, da omogućavaju upotebu kod slabih mišića ili bolnih gornjih ekstremiteta.

Sredstva za hodanjeU početku, štap za hodanje pomoći će u određenom prenošenju

težine kod bolno oteklih koljena i kuka.Mnogim pacijentima će na kraju biti potrebna upotreba štaka,

ali podpazušne štake treba izbjegavati kad je god moguće, zbog njihovog potencijalnog štetnog djelovanja na glenohumeralne zglobove i na plexus brachialis.

Lakatne štake i olučne štake su mnogo prihvatljivija alternativa, ali ručne dijelove i podlakatne žljebove treba zaštititi jastučićima ili presvući oštre dijelove rubova određenim pogodnim materijalom.


2. Degenerativne reumatske bolestiEmira Švraka

Degenerativni reumatizam je progresivno stanje koje izaziva destrukciju hijaline hrskavice, u početku, da bi potom zahvatilo sve strukture zgloba, s promjenama koje su uglavnom degenerativne, ali s karakteristikama upalnog reumatizma, koje je sekundarnog karaktera (osteoarthritis).

Osteoartroza je oboljenje sinovijalnih zglobova koje se javlja spontano već nakon 30. godina, iako je dugo bilo uvjerenje da ovo degenerativno oboljenje nastaje poslije 40. godine, kao i drugi degenerativni procesi koji dovode do slabljenja sluha, vida itd. Osteoartroza, za razliku od reumatoidnog artritisa, nije sistemsko oboljenje.

Etiologija degenerativnih bolestiUzrok nastanka bolesti nije poznat, vjerovatno je multifaktorijalan.

Najčešći riziko faktori su: starost preko 45 godina, debljina (naročito za koljena), fizičko opterećenje, intenzivna sportska aktivnost, porodična anamneza (naročito za šake), ranija trauma. Neke anomalije kao: displazija i subliksacija u slučaju kuka, genua vara i genua valga, hiperlordoza, skolioza, uzroci su sekundarnog osteoartritisa.

Simptomi osteoartroze Pacijenti s osteoartrozom najčešće se žale na bol, ukočenost i reducirani obim pokreta. Bol kod osteoartroze nije konstantan već varira i zavisi od položaja, aktivnosti i vremena (klimatskog). Za svakog ovog bolesnika postoji određena “olakšavajuća pozicija” u kojoj bol nestaje za duži period.

Za razliku od reumatoidnog artritisa, ukočenost kod osteoartroze nije obično veća ujutro. Može biti evidentirana u svako doba dana, kada se zglob drži duže vrijeme u nepovoljnom položaju. U ranoj fazi restrikcija pokreta zgloba može biti djelimična, izazvana poštedom od aktivnosti i pokreta, da bi se izbjegao bol, i djelimično nevoljnim spazmom mišića u kojima se javlja bol kao rezultat upaljenih struktura zgloba. U kasnijoj fazi kada je došlo do destrukcije hrskavice i pojavi se bujanje koštanog tkiva, ove restrikcije predstavljaju mehaničku prepreku (blok) za pokrete zgloba koji tako proizvodi upalu traumatskog tipa.

284

Tabela 20. Razlika između reumatoidnog artritisa i osteoartritisa

Reumatoidni artritis Osteoartritis Sistemsko oboljenje koje zahvata čitav

organizam. Primarno je to bolest zglobne kapsule.

Bolest ograničena samo na zglobove. To je primarno bolest zglobne hrskavice.

Bol se javlja u miru. Bol je prisutan tokom ili nakon fizičke aktivnosti.

Bol je pojačan u drugoj polovini noći. Tegobe se smanjuju kod odmora.

Bol je udružen s ukočenošću zglobova. Bol nestaje preko noći.

Jutarnja ukočenost traje duže od pola sata i bolna je. Jutarnja ukočenost traje nekoliko minuta.

Reaktanti akutne faze su povišeni: SE, CRP, fibrinogen. Reaktanti akutne faze normalni.

RF je pozitivan. RF je negativan. Radiološki znaci: periartikularna

osteoporoza, sužen zglobni prostor, erozije, subluksaciije, ankiloze.

Radiološki znaci: nejednako sužen zglobni prostor, osteofiti, subluksacije.

Preuzeto iz: Najčešće reumatske bolesti. Kapidžić-Bašić N. Tuzla, 2007. p. 148

Program osposobljavanja klijenta s osteoartrozomKlijent s osteoartritisom može da bude radno sposoban, ako

mu zanimanje ne zahtijeva veliko opterećenje zgloba koji je zahvaćen osteoartritisom. U tom slučaju treba prilagoditi radno mjesto i omogućiti zglobu najpovoljniji položaj. Klijent s osteoartritisom kuka i koljena ne može raditi u stojećem položaju, ne može puno hodati, čučnuti, penjati se na visinu. Kod osteoartritisa šaka klijent nije sposoban za precizne poslove, kao ni poslove gdje je potrebna snaga i spretnost šake. Program osposobljavanja klijenta s osteoartrozom je kompleksan i multiprofesionalan.

1. Adekvatno objašnjenje prirode bolesti i dijela koji pacijent može imati u uticaju na njegov progres.

2. Instrukcije o aktivnostima dnevnog življenja, kako da izbjegava umor i bol, kad je to god moguće.

3. Injicirati ljekarsku brigu za pacijenta instrukcijama i savjetima potvrđenim i pojačanim od strane terapeuta koji ga tretira.


4. Instrukcije o važnosti održavanja optimalne fizičke kondicije i korekcije tjelesne težine.

5. Održavanje kuće i eventualno vrta s minimalnim naporom, umorom i bolom.

6. Organizacija radne kondicije, da olakša i izbjegne neudobnost, ako je potrebno uz promjenu zanimanja.

7. Procjena transporta, hobija i aktivnosti u slobodno vrijeme. Reorganizacija da se izbjegne bol i napor.

Okupaciona terapijaOkupaciona terapija ima značajno mjesto u terapiji osteoartritisa.

Okupacioni terapeut može, izborom različitih aktivnosti, uticati na poboljšanje pokretljivosti zglobova. On može pomoći u izradi različitih pomagala za rad u kući ili na poslu, kao i za pomoć u aktivnostima dnevnog života.

Motorički problemi klijenta s osteoartritisomOgraničen obim pokreta; najčešće zahvaćeni zglobovi šake su

distalni interfalangealni (DIP) i trapeziometakarpalni zglob palca. Mogu biti zahvaćeni i proksimalni interfalangealni zglobovi (PIP), a rijetko metakarpofalangealni (MCP) zglobovi. Jutarnja ukočenost prati inaktivitet, ali se popravlja vježbama. Može biti prisutna fleksiona kontraktura, uvećan i deformisan zglob; Heberdenovi ili Bouchard-ovi čvorići. Može se pojaviti mišićni spazam i inhibicija mišića. Mogu biti prisutne krepitacije u toku kretanja, mišićna slabost i inaktivitetna atrofija.

Tretman motoričkih problemaOdržavati funkcionalni obim pokretljivosti. Za šaku: imerzija u

toploj vodi ili parafinu kao uvod u aktivne vježbe. Protiv ukočenosti može pomoći povećanje pritiska ili pamučne rastegljive rukavice. Razmisliti o upotrebi splintova za prste radi spriječavanja fleksionih kontraktura i omogućisti stabilnost palca u karpometakarpalnom zglobu za bolji pinceta i tripod hvat (splint za palac). Blago dozirane fizičke aktivnosti i vježbe mogu poboljšati obrasce pokreta i smanjiti ukočenost. Povećati mišićnu snagu, posebno oko zahvaćenih zglobova radi povećanja stabilnosti. Smanjiti nagle pokrete i uvježbavati pravilno korištenje zglobova za podizanje, ili sugerisati druge metode za postizanje zadatka.

286

Potrebno je održavati pokretljivost, posebno šetanje, ohrabrivanjem pacijenta na svakodnevne šetnje.

Tretman senzornih problemaOsoba često ima bolove pri pokretanju određenih zglobova,

posebno prilikom određenih pokreta ili vježbi. Može imati bolove i zbog hladnog vremena. Potrebno je sačiniti program tretmana bolova. Korištenje splintova, posebno za šaku ili vrat može umanjiti bolove.

Tretman kognitivnih problemaKognitivne sposobnosti nisu direktno zahvaćene oboljenjem, ali

kognitivni poremećaji mogu biti prisutni zbog drugih uzroka. Potrebno je obučiti klijenta konceptima čuvanja energije, pojednostavljenju poslova, zaštite zglobova, sigurnosti u domu i sklanjanju arhitektonskih barijera.

Tretman intrapersonalnih problemaPacijent se može požaliti da se osjeća starijim zbog ograničenja

pokretljivosti i manje sposobnim da se prilagođava. Relaksacione tehnike mogu smanjiti napetost mišića i bolove.

Tretman interpersonalnih problemaMože doći do emocionalne i fizičke zavisnosti od drugih; osoba

može postati zahtijevna. Potrebno je ohrabriti klijenta da nastavi sa socijalnim aktivnostima.

Briga o sebiIzvođenje aktivnosti u području brige o sebi i aktivnostima

dnevnog života (ADŽ) postaju otežani, posebno ujutro. Potrebno je povećati ili održavati sposobnost klijenta da izvodi aktivnosti dnevnog života ali s manje traume za zglobove. Snabdijeti klijenta pomagalima za samopomoć u ADŽ, kao što su drške, produžene drške ili hvataljke. Treba koristiti alternativne tehnike, kao korištenje obje ruke za podizanje predmeta. Sugerisati modificiranje namještaja, kao što su podignute stolice, viši kreveti, čvste sofe, radi olakšanog podizanja. Savjetovati nošenje komotne odjeće s otvaranjem naprijed radi lakšeg oblačenja i svlačenja.


Radne aktivnostiIzvođenje nekih radnih aktivnosti može postati nemoguće ili

veoma otežano, tako da klijent možda neće moći da nastavi svoj posao. Potrebno je ohrabrivati klijenta da učestvuje u radnim aktivnostima, uključujući volonterske aktivnosti, plaćeni posao, kućne aktivnosti, ili pohađanje nastave.

Slobodne aktivnostiOsoba može imati bolove tokom izvođenja sportskih aktivnosti i

aktivnosti koje zahtijevaju statičke kontrakcije. Ohrabrivati klijenta da istražuje nove aktivnosti ili razvija stare.

288

3. Reumatoidni artritisEmira Švraka

Reumatoidni artritis (Arthritis rheumathoides) je sistemska, zapaljenska bolest vezivnog tkiva, nepoznate etiologije, progresivnog toka. Ima hroničan tok s egzacerbacijama i remisijama u većini slučajeva. Genetički faktori kao i faktori okoline kontrolišu progresiju, izraženost i obrazac upalnog odgovora te su stoga odgovorni za heterogenu kliničku sliku. Reumatoidni arthritis obuhvata široki spektar pojava: od samoograničavajuće bolesti, preko progresivne hronične bolesti s različitim stepenom zglobne destrukcije, pa sve do klinički evidentnih vanzglobnih manifestacija.

Epidemiologija i etiologijaReumatoidni arthritis (RA) je najčešća upalna reumatska bolest. RA

je zastupljen u cijelom svijetu i kod svih etničkih grupa. Iako se može javiti u bilo kom životnom dobu, vrh incidence je između četvrte i šeste decenije. Prevalenca iznosi 0,3-1,5%, a 2,5 puta je veća u žena nego u muškaraca.

Uzrok reumatoidnog artritisa nije poznat, a trenutno važeća hipoteza je da se radi o autoimunoj bolesti. Glavni imunološki poremećaj je produkcija autoantitjela sa specifičnošću za Fc fragment imunoglobulina G (IgG). Reumatoidni faktor nije specifičan za reumatoidni arthritis, nego se može naći kod potpuno zdravih osoba, kao i kod brojnih drugih bolesti.

Važni su genetski faktori, kao i hormonalni (na šta ukazuje veća prevalencija kod žena), i psihosomatski (na šta ukazuje poznat efekat koji stres ima na ubrzanje toka bolesti i njeno pogoršanje).

Klinička slikaU kliničkoj slici dominiraju zapaljenske promjene sinovije,

zglobne čahure i ligamenata. Bolest počinje postepeno i najčešće prvo bivaju zahvaćeni simetrični periferni zglobovi šaka i stopala, a kasnije mogu biti zahvaćeni i drugi veliki zglobovi.

Karakteristična je jutarnja ukočenost koja tokom dana postepeno popušta. Javljaju se i otoci zglobova, prvo interfalangealnih proksimalnih, a kasnije i ostalih zglobova šaka i stopala. Otoci su vretenastog tipa.

U kasnijem stadijumu dolazi do većih oštećenja kapsulo-ligamentarnog aparata zgloba, do njegove destabilizacije i deformacije, s


karakterističnom ulnarnom devijacijom prstiju šaka. Najčešće dolazi do subluksacija metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova, ali može i drugih. Promjene na šakama su veoma karakteristične, tako da u uznapredovalim slučajevima predstavljaju karakterističan simptom oboljenja.

Zbog ankiloza zglobova i nastalih kontraktura jako su otežani pokreti tih zglobova, pa je i njihova funkcija znatno narušena. Uz sve to prisutni su i bolovi, koji su nekada veoma jaki, naročito u jutarnjim časovima i u toku prijepodneva.

Pored zglobova GE i DE kod RA mogu biti zahvaćeni i zglobovi kičme. U najvećem broju slučajeva zahvaćeni su zglobovi cervikalne kičme, a u znatno manjoj mjeri i drugi dijelovi kičmenog stuba.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze RATabela 21. Kriteriji, revidirani 1987. god, prema American College of

RheumatologyKriterij Definicija

1. Jutarnja ukočenost

Jutarnja ukočenost zglobova koja traje najmanje 1 sat prije maksimalnog poboljšanja

2. Arthritis 3 ili više zglobnih regija

Istodobna otečenost mekih tkiva ili izljev (ne samo koštano prerastanje) na najmanje tri zglobna područja observirana od strane ljekara: lijevi i desni PIP*, MCP*, ručni zglob, lakat, koljeno, gležanj i MTP* zglobovi.

3. Arthritis zglobova šake

Ukočenost najmanje jedne zglobne regije (ručni zglob, PIP, MCP)

4. Simetrični arthritis

Simultana ukočenost istih zglobnih regija na obje strane tijela (bilateralna ukočenost PIP, MCP ili MTP zglobova je prihvatljiva bez apsolutne simetrije)

5. Reumatoidni čvorovi

Fizikalnim pregledom utvrđeni subkutani čvorovi na prominencijama kosti na ekstenzornoj strani ili u juxta-artikularnim regijama

6. Reumatoidni faktor

Prikaz abnormalnih količina reumatoidnog faktora u serumu bilo kojom metodom koja daje pozitivne rezultate za manje od 5% za pacijenta bez kliničkih manifestacija.

7. Radiološke promjene

Karakteristične radiološke promjene za RA, snimljene u posteroanteriornoj poziciji šake i ručnog zgloba, uključuju erozije i dekalcifikaciju kosti u samom zglobu ili u njegovoj neposrednoj okolini (same osteoartritične promjene se ne kvalificiraju).

*PIP= proksimalni interfalangealni zglobovi, MCP= metakarpofalangealni zglobovi,MTP= metatarzofalangealni zgloboviKaramehić J, Dizdarević Z, Sokolović Š, Zečević L. Reumatoidni arthritis. U: Klinička imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z. i saradnici. Sarajevo: Svjetlost, 2007. P. 157-176

290

Diferencijalno-dijagnostički skoro sve bolesti koje dovode do promjena na zglobovima mogu ličiti na vrlo rani, odnosno sasvim kasni stadijum RA, naročito ako se radi o atipičnom obliku oboljenja. Tako u obzir može doći infektivni ili psorijatični artritis, Reiter-ov sy, urični artritis itd.

Opšti način brigeOpšti način brige ima pet glavnih ciljeva:1. odstranjenje bola,2. prevencija deformiteta,3. korekcija postojećih deformiteta,4. unaprijeđenje funkcionalne sposobnosti,5. kontrola sistemskih manifestacija bolesti.

Funkcionalne procjeneOkupaciona terapija je korisna, naročito za utvrđivanje

funkcionalnog kapaciteta pacijenta u njegovom osposobljavanju za obavljanje aktivnosti svakodnevnog života. Daljnji doprinos okupacionog terapeuta je u ponovnoj ocjeni funkcionalnog kapaciteta prije otpuštanja kući, ali i ocjeni prije traženja zaposlenja.

Reumatoidni artritis je progresivno oboljenje i kliničko stanje pacijenta ima tendenciju konstantnih promjena. Neophodne su stalne ocjene o stanju bolesti, odnosno njenoj aktivnosti i funkcionalnom kapacitetu, ako se medicinski, hirurški ili rehabilitacioni aspekti mjera koje se podrazumjevaju, mogu izdržati.

Funkcionalne procjene djelimično se oslanjaju na standardno ispitivanje, postavljanjem pitanja od strane terapeuta, a dijelom na posmatranje pacijenta od strane terapeuta o mogućnostima provođenja programa aktivnosti dnevnog življenja.

Ograničenje funkcionalne sposobnosti jedna je od posljedica reumatoidnog artritisa koja bitno utiče na pogoršanje kvaliteta života oboljelog i značajan je pokazatelj napredovanja bolesti ili uspjeha terapije. Da bi se funkcionalna sposobnost objektivizirala, pratila progresija bolesti, potrebno je raditi funkcionalna testiranja. Funkcionalni testovi se rade na početku bolesti i dalje po određenom ritmu, pri svakoj hospitalizaciji, procjeni radne sposobnosti, potrebi za hirurškim liječenjem i upotrebom ortoza, a obavezno na početku i kraju fizikalne


i okupacione terapije. Ocjena efekta primjene nekog lijeka nemoguća je bez praćenja funkcionalnog statusa klijenta.

Postoji niz funkcionalnih testova, od kojih se najviše koristi HAQ (Health Assessment Questionaire) i modifikovani HAQ. Da bismo procijenili ulogu šake u dnevnom životu, nedovoljno je koristiti samo vizuelnu analognu skalu i HAQ, nego su potrebni i drugi instrumenti za funkciju šake i mjerenje obima pokretljivosti prstiju.

U raznim zemljama konstruisani su razni instrumenti za mjerenje funkcionalnih ograničenja:

1. Barthel-ov index: indikator nezavisnosti u mobilnosti (pokretljivosti) i aktivnostima dnevnog življenja. Zbir deset jedinica obuhvata samohranjenje, prelaženje s kreveta na kolica i obratno, obavljanje lične higijene, samokupanje, odlazak na toalet i povratak s toaleta, tjeranje ortopedskih kolica, ulazak i silazak na stepenicama, šetnja na uzbrdici, oblačenje i skidanje, zadržavanje stolice i kontrola mokraćne bešike (Napomena: Vidjeti i u dijelu “Multidimenzionalna procjena osoba treće životne dobi”).

2. Zbirna evaluacija: metod za procjenu klijentovog napretka u bolnici za rehabilitaciju ili pogodnosti, identifikacija nepogodnih službi.

3. Nivo dostignuća u rehabilitaciji: ispunjava ga profesionalno osoblje poslije intervjua sa klijentom o postignutom progresu njegove rehabilitacije.

4. Područje funkcionalnog kapaciteta: ovaj pristup je planiran za izvođenje sa mentalno razvijenijim, u aktivnostima centra gdje se rehabilitiraju.

5. Longitudinalno funkcionalno ispitivanje: ovo je pokušaj ocjene zdravlja klijenta, progresa, programa i planiranja rješenja.

6. Funkcionalno ispitivanje: cilj je pomoći profesionalcima u rehabilitaciji, a u 15-20 minuta pokriva ispitivanje senzorne i motorne funkcije, psiholoških i intelektualnih sposobnosti, socijalnih, biografskih (ličnih) i podataka sredine (okoline).

7. Indikatori rehabilitacije: ovaj sistem je razvio Njujorški centar za medicinsku rehabilitaciju, a opisuje klijentovo ponašanje i sredinu uključujući:

• status (uslove stanovanja, zaposlenje itd.),• vrste aktivnosti (rekreacija, samobriga, edukativne i druge

aktivnosti dnevnog življenja,

292

• vještine (znanja), npr. kretanje uz i niz stepenice, čitanje novina itd.

LiječenjePotreban je interdisciplinarni pristup: reumatolog, fizijatar,

specijalista porodične medicine, fizioterapeut, okupacioni terapeut, specijalista medicine rada, psiholog, hirurg. Za pacijente čija je bolest blagog ili umjerenog oblika dovoljni mogu biti odgovarajući odmor, fizikalna terapija, okupaciona terapija i upotreba aspirina ili nesteroidnih antiinflamatornih agenasa. Potrebno je uvijek održati ravnotežu između odmora i aktivnosti i ne manje važno, između konzervativne (internističke) i hirurške intervencije.

Udlaga može biti korištena da obezbijedi odmor, koriguje deformitet i pomogne funkciju stalno oštećenih zglobova.

Uobičajene pasivne vježbe ili drugi oblici fizioterapije imaju prevashodno palijativni značaj. Pasivni pokreti izazivaju bol i spazam mišića, ali brižljivo odabrane i dobro kontrolisane statičke i vježbe s otporom, mogu pomoći u izgradnji obima i snage oslabljenih mišića.

Okupaciona terapijaTerapija motoričkih problema

Motorički problem su višestruki: ograničen obim pokreta, deformiteti zglobova, posebno šake i ručnog zgloba; mišićna slabost, jutarnja ukočenost, iscrpljenost.

Potrebno je održavati ili povećati obim pokretljivosti. Održavati ekstenziju ručnog zgloba korištenjem splintova. Održavati ekstenziju koljena korištenjem noćnih splintova za nogu. Potrebno je održavati ili povećati mišićnu snagu; pravilno pozicioniranje. Radi spriječavanja deformiteta ulnarne devijacije šake i ručnog zgloba koristiti splint. Održavati ili povećati izdržljivost i funkcionalnu sposobnost. Spriječiti ili korigovati deformitet zgloba.

Terapija senzornih problemaPotrebno je umanjiti bol.

Terapija kognitivnih problemaPotrebno je naučiti klijenta: sigurnim ograničenjima aktivnosti da

bi izbjegli prenaprezanje; čuvanju energije i pojednostavljenju zadataka;


principima zaštite zglobova. Razvijati vještine rješavanja problema da bi omogućili klijentu da primjeni koncept modifikovanja dnevnih aktivnosti, zaštite zglobova i štednje energije.

Terapija intrapersonalnih problemaKlijent može imati osjećaj beznadežnosti i bespomoćnosti. Može

biti anksiozan ili depresivan. Potrebno je promovisati prihvatanje onesposobljenja i naučiti klijenta tehnike savladavanja stresa.

Terapija interpersonalnih problemaOsoba može pokazivati manipulativno ponašanje. Potrebno je

razvijati socijalne aktivnosti.

Briga o sebiOsoba može biti spriječena da izvede različite aktivnosti dnevnog

života zbog motoričkih ograničenja, posebno saginjanja, dohvatanja, podizanja i nošenja. Ako je potrebno, omogućiti korištenje pomagala za samopomoć i obučiti klijenta kako da ih koristi.

Radne aktivnostiOsoba može biti spriječena da izvede neke radne aktivnosti kad

su pojačani bolovi i upala, posebno one aktivnosti koje su povezane sa savijanjem, dohvatanjem, podizanjem ili nošenjem.

Savjetovati moguće modifikacije ili adaptacije radnog prostora koje će olakšati izvođenje poslovnih zadataka. Sugerisati moguće modifikacije ili adaptacije u stanu koje će poboljšati sigurnost i olakšati izvođenje zadataka u domaćinstvu.

Slobodne aktivnostiPotrebno je istražiti interesovanja i razvijati slobodne aktivnosti

bazirane na interesovanju i fizičkim sposobnostima. Sugerisati moguće izmjene postojećih aktivnosti koje mogu omogućiti kontinuitet učešća.

Prognoza bolestiPrognoza bolesti je nepovoljna. Tu se ne misli na brzi smrtni ishod.

Nepovoljan ishod bolesti uglavnom se odnosi na gubitak mogućnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Oko 50% bolesnika, i pored ispravnog liječenja postaje u roku od 10 godina nesposobno za rad.

294

Radna sposobnostS obzirom da reumatoidni arthritis pogađa pretežno radno

aktivnu populacionu grupu, to su ekonomske i socijalne posljedice onesposobljenja zastrašujuće. U USA se procjenjuje da su godišnji troškovi po jednom pacijentu više od 4000 $, odnosno da su direktni i indirektni ekonomski faktori oko 14 milijardi dolara.

Ocjenjivanje radne sposobnosti bolesnika s RA je izuzetno težak posao jer se bolest multidisciplinarno liječi i svako ima svoje mišljenje o trenutnim i budućim mogućnostima bolesnika. Gubitak radnih dana je veliki, a i rano penzionisanje je više pravilo nego izuzetak. Umanjena radna sposobnost počinje već 2 godine nakon početka bolesti. U 44-57% bolesnika nakon 10 godina se javlja potpuna radna nesposobnost.

Prema istraživanjaima Kapidžić-Bašić N. i sar. (2003) 27% bolesnika s RA je neprekidno na bolovanju, dok 47% koristi bolovanje najmanje 4 mjeseca godišnje. Najveći broj pacijenata ide u invalidsku penziju, s dužinom radnog staža u prosjeku oko 19 godina (u intervalu od 6-28 godina). U prosjeku rade s bolešću oko 6 godina.

Kod pojave bilo koje hronične bolesti, treba posao i radno mjesto prilagoditi bolesti. Ne treba odmah bježati u penziju. Rad na poslu je bitan ne samo za egzistenciju nego i zbog materijalne i socijalne sigurnosti klijenta. Bolestan čovjek često bježi u izolaciju, smanjuje broj svojih socijalnih kontakata, povlači se u sebe što sve dovodi do psihičkih promjena. To naročito važi za žene, koje su i najčešći bolesnici od reumatoidnog artritisa. Kad odu u penziju prestaje i njihova briga o sebi.

U istraživanju Vuger-Kovačić D. i sar. (2010), ispitanici liječeni u bolnici u Varaždinskim toplicama, (21 muškog pola, prosječne dobi 59,09 i 35 ženskog pola, prosječne dobi 53,33) su odgovarali na pitanja o njihovim emocionalnim reakcijama po upitniku CCEI (Crown-Crisp Index) u klničkom setingu. Funkcionalni status ispitanika mjeren je upitnikom HAQ (Health Assessment Questionare). Funkcionalna sposobnost bila je umanjena u svih bolesnika (HAQ=1,99). Osjećaj stalnog umora i smanjene energije imalo je 85% ispitanika. Najveći broj ispitanika je u invalidskoj penziji (64%). Većina ispitanika (89%) navodi postojanje stresnih situacija koje ih dodatno psihički opterećuju. Najčešće navode strah zbog egzistencijalnih poteškoća, strah od pogoršanja bolesti, onesposobljenja, obiteljski problem. Kao najveću poteškoću navode bol (98%) koji je mjeren VAS skalom iznosio 6,67.


Bolje rješenje i za klijenta i za društvo je obezbjeđenje radnog mjesta, gdje neće biti izložen velikom fizičkom naprezanju, bez vlage, vjetra i hladnoće. Ukoliko već postoji deformitet, onda i radno mjesto treba prilagoditi nastalim promjenama: adaptacija stola, stolica, alatki za rad itd.

Klinički algoritam za vođenje reumatoidnog artritisaImajući u vidu sve teškoće koje prate dijagnostiku i liječenje ove

bolesti velika pažnja se posvećuje pravilnom vođenju, odnosno postupku sa oboljelim. U cilju olakšanja tog postupka, to jest smanjenja nepotrebnih dijagnostičkih i terapijskih lutanja, primjenjuje se algoritam u kliničkoj praksi. Algoritam je postupak u rješavanju problema, donošenju odluka i vođenju procedura po sistemu korak po korak. Klinički algoritam je poseban format teksta prilagođen za predstavljanje sekvenci kliničkih odluka, odnosno za vođenje pacijenta. U medicini se primjenjuju nešto više od 30 godina. Metodološki je prvo neophodno identifikovati problem sa svih aspekata, a potom uz saglasnost različitih profila stručnjaka iznaći specifična rješenja. Potom slijedi testiranje sve do utvrđivanja standardizovanog pristupa kojim se izbjegavaju nepotrebne dijagnostičke i terapijske procedure.

296

Slika 32. Algoritam u vođenju reumatoidnog artritisa (Avdić D, Sokolović Š.)

Reaktivacija bolesti

Reaktivacija bolesti

Reaktivacija

bolesti

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE REUMATOIDNOG ARTRITISA

EVALUIRATIAktivnost bolesti i izraženost sinovitisa Strukturalno oštećenjaFunkcionalni i psihosocijalni status

POČETNI TRETMANEdukacija pacijenta Fizikalna i okupaciona terapija Nesteroidni antireumatici Mogućnost lokalne ili oralne primjene steroida ( ≤ 10 mg prednisona)

Procjena aktivnosti bolesti

Perzistentna aktivnost oboljenja

Uvesti DMARDs Konsultacija reumatologa


Revizija plana tretmana

Konsultacija reumatologa Promjena nesteroidnog antireumatika Promjena/dodavanje DMARD


Refraktorni Reumatoidni Artritis

Konsultacija reumatologa Najefektivniji nesteroidni antireumatik Najefektivniji DMARD (sam ili u kombinaciji) Mogućnost lokalne ili oralne primjene steroida Mjere rehabilitacije

Hirurška intervencijia

Mehanički zglobni simptomi

Spontana remisija (nije uobičajeno)

Periodčini monitoring aktivnosti oboljenja

Remisija ili zadovoljavajućakontrola oboljenja



Periodi



Mehanički zglobni simptomi


Literatura:

1. Avdić D, Sokolović Š. Klinički algoritam za vođenje reumatoidnog artritisa. Medicinski žurnal 2005. 11 (1-2): p. 43-46.

2. Ćurković B. Kvantitativna reumatologija – mjerenja u reumatoidnom artritisu. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 9-15.

3. Drndarević J. Primjena funkcionalnih pomagala kod pacijenata oboljelih od reumatoidnog artritisa. Institut za reumatologiju, Beograd

4. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo, 2005.5. Kapidžić-Bašić N, Selesković H, Mulić S. Prijedlog kriterija za ocjenu

radne sposobnosti u reumatoidnom artritisu. Medicinski arhiv 2004; 58 (1): 39-41.

6. Kapidžić-Bašić N. Najčešće reumatske bolesti. Tuzla, 2007.7. Kapidžić-Bašić N. Rana dijagnoza i terapija reumatoidnog artritisa. U:

Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 1-8.

8. Karamehić J, Dizdarević Z, Sokolović Š, Zečević L. Reumatoidni arthritis. U: Klinička imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z. i saradnici. Sarajevo: Svjetlost, 2007. P. 157-176

9. Kikanović Š, Kapidžić-Bašić N, Halilbegović E, Hotić-Hadžiefendić A, Tunjić A. Povezanost globalne ocjene bolesnika, jutarnje ukočenosti i parametara aktivnosti bolesti u reumatoidnom artritisu prije i poslije fizikalne terapije. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 27-28.

10. Mulić S, Jahić A. Rheumatoid arthritis u trudnoći. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 16-26.

11. Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. Aspen publication. Gaithersburg, Maryland, 1991.

12. Vuger-Kovačić D, Kovačić D, Budišin V, Sliepčević B, Bitar Z. Emocionalne reakcije kod oboljelih od reumatoidnog artritisa. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 337-338.

13. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1996.

298


XIHEMIPLEGIJA

Okupaciona terapija klijenata s hemiplegijom

300


1. Okupaciona terapija klijenata s hemiplegijomEmira Švraka

Hemiplegija je potpuna oduzetost (paraliza) jedne polovine tijela, a hemipareza je slabost jedne polovine tijela. Hemiplegija može biti:

• organska zbog povrede piramidnog puta na bilo kom mjestu: povrede velikog mozga, centralnih ganglija, moždanog stabla, malog mozga, kičmene moždine, i

• funkcionalna (histerička, toksička, uremička).Glavni uzroci hemiplegije su: cerebrovaskularni inzult, tumor –

absces, multipla skleroza, povreda i hirurške procedure.

Moždani udar ili cerebrovaskularni inzult je akutni poremećaj moždane cirkulacije s prolaznom ili trajnom moždanom disfunkcijom. Istovremeno dolazi do krize i drugih sistema, prvenstveno kardiovaskularnog i respiratornog. Najozbiljnija je neurološka bolest treće životne dobi, odmah iza kardioloških i malignih oboljenja. Vodeći je uzrok smrtnosti i glavni uzrok onesposobljenja odraslih u Evropi. Incidenca moždanog udara u Evropi se kreće oko 300 s mortalitetom 27 u Švedskoj do 249 u Bugarskoj. Češće oboljevaju muškarci u petoj deceniji, šesta i sedma decenija imaju isti broj oboljelih muškaraca i žena, dok je u osmoj deceniji broj žena veći.

Klinička slika Među posljedicama moždanog udara su hemiplegija ili hemipareza, poremećaj gutanja, pareza n. facialisa, senzorne promjene, promjene kontrole sfinktera i psihološke promjene. Poremećaji govora tipa afazije, unilateralno zanemarivanje, anozognozija i delirij, prije svega u akutnoj fazi moždanog udara, u urgentnoj neurologiji su mnogo češći neuropsihološki poremećaji nego što se u rutinskom pregledu verifikuje. To važi ne samo za manje razvijena neurološka odjeljenja, nego i za velike neurološke klinike.Napomena: detaljnije u neurologiji, rehabilitaciji, kineziterapiji, fizikalnoj terapiji.

302

Diabetes mellitus i epilepsija kod pacijenata s moždanim udarom U 80% slučajeva moždani udari su rezultat cerebralne ishemije, a oko 15% rezultat je hemoragije koja je nastala zbog slabosti zidova cerebralnih krvnih sudova i/ili povišenog krvnog pritiska. Diabetes mellitus je prisutan kod 10-30% pacijenata s moždanim udarom. Hipertenzija udružena s dijabetesom je značajno prisutna kao faktor rizika, češće ishemijskog u odnosu na hemoragijski moždani udar. U uzorku od 96 pacijenata (Alajbegović S. i Alajbegović A, 2009) s dijagnozom diabetes mellitusa i cerebrovaskularnog inzulta, koji su liječeni na Neurološkoj klinici KCU u Sarajevu tokom 2002. godine, bilo je 88,5% pacijenata s diabetes mellitusom tip 2 i 11,5% s diabetes mellitusom tip 1, prosječne životne dobi 59,6 godina. Za posmatrani desetogodišnji period (01.01.1989.-31.12.1998.) ranih i kasnih epileptičkih manifestacija u toku i nakon CVI na Neurološkoj klinici KC Univerziteta u Sarajevu, liječeno je 7 001 pacijent s CVI (7,85% ishemija i 29,15% hemoragija). Frekvencija epileptičkih napada se kretala od 0,65% do 3,14%). Bilo je 111 pacijenata s kasnim epileptičkim napadima i 56 pacijenata s ranim epileptičkim napadima.

Rehabilitacija klijenata s hemiplegijomCiljevi rehabilitacije osoba s hemiplegijom su višestruki:

1. spriječiti i korigovati svaki deformitet koji se pojavi, odnosno ne dozvoliti da se pojavi,

2. naučiti bolesnika da ponovo hoda, samostalno ili pomoću nekog pomagala,

3. naučiti bolesnika da GE maksimalno koristi u svakodnevnim aktivnostima,

4. naučiti bolesnika da sam izvršava aktivnosti koje su neophodne u svakodnevnom životu.Prva faza rehabilitacije (rana rehabilitacija) se u visoko razvijenim

zemljama odvija u “jedinicama za moždani udar” (stroke units) i ona uključuje njegu pacijenta, funkcionalni trening i kineziterapiju. Postojanje tih jedinica dokazano reducira smrtnost u akutnoj fazi, reducira smrtnost od pulmonalnih infekcija, i unapređuje dugoročnu funkcionalnu prognozu.

U studiji Rana rehabilitacija oboljelih od moždanog udara (Čičkušić A, Sinanović O, Kapidžić-Duraković S, Zonić-Imamović M, Vidović M,


2007) analizirano je 92 pacijenta s moždanim udarom liječenih u Klinici za neurologiju UKC Tuzla u periodu od januara do jula 2007. Ishemijski moždani udar imalo je 48 (52,2%) pacijenata, a hemoragijski moždani udar 44 (47,8%) pacijenata. Prosječna dob ispitanika je bila 66,9 (±11.5) godina. Prosječna dužina ranog rehabilitacionog tretmana iznosila je 9,9 (±3,0) dana. Hipertenzija je najučestaliji pojedinačni faktor rizika 30,4%, a dva i više faktora rizika za nastanak moždanog udara imalo je 58,7% ispitanika.

Pacijenti su uključivani u rani rehabilitacioni tretman (individualni program vježbi i aktiviranje, prevencija sekundarnih komplikacija, edukacija pacijenata i članova porodice) neposredno po stabilizaciji vitalnih funkcija. Na prijemu i otpustu ocjena neuroloških deficita vršena je Skandinavskom skalom procjene neurološkog deficita CVI (SS). Evaluacija stepena onesposobljenja vršena je Rankinovom skalom (RS). Ishod rehabilitacionog tretmana je ocjenjen kao dobar (RS na otpustu ≤3) ili loš (RS na otpustu ≥4). Dobar ishod ranog rehabilitacionog tretmana uočen je u 76,5% oboljelih bez neuropsiholoških poremećaja, a u 23,5% s uočenim neuropsihološkim poremećajima.

Druga faza rehabilitacije ili kasna rehabilitacija se sprovodi u institucijama za rehabilitaciju. Program medicinske rehabilitacije sadrži veći broj procedura: njegu pacijenta, funkcionalni trening, kineziterapiju, elektroterapiju, termoterapiju, brigu o pacijentovom psihičkom zdravlju i okupacionu terapiju.

Okupaciona terapija je tranzicioni most prema trećoj fazi rehabilitacije, koja uključuje reintegraciju pacijenta u društvo, porodicu, i radno okruženje. Ova faza rehabilitacije se sprovodi u pacijentovom domu, i uloga porodice u ovoj fazi je vitalna.

Treba raditi u skladu s osnovnim principima rehabilitacije “najviše upotrebljavati ono što je pacijentu preostalo”. Kod hemiplegije pod ovim se podrazumjeva nezahvaćena polovina tijela, čak kada se ne vrate pokreti, odnosno funkcija u paralizovanim ekstremitetima, pacijent s hemiplegijom je potencijalno sposoban da se okreće u krevetu, da se premješta s kreveta na kolica, na stolicu i toalet i da se kreće nezavisno. Treba znati da okretanje u krevetu traži veću snagu i napor nego premještanje s mjesta na mjesto i kretanje (hodanje).

Tok ishoda koji vodi pokretljivosti i kretanju, može se podijeliti u 4 faze prema progresu koji je pacijent postigao kod upotrebe DE:

304

1. faza rasterećenja – krevetna faza,2. faza jednostranog opterećenja – faza ustajanja,3. faza obostranog opterećenja – faza hoda i4. faza hodanja sa štapom.

Glavno pitanje je kako ubrzati rehabilitacioni proces. Brža rehabilitacija omogućava brže reintegrisanje klijenta u zajednicu, njegovo aktivno učešće u društvu i produktivnost.

Faza rasterećenja – krevetna fazaKrevetna faza predstavlja inicijalni period njege. Kod pacijenata s

hemiplegijom bez komplikacija traje najmanje 1-3 dana.Pokrivači treba da su podignuti podloškom za noge. Pridržači

sa strane i 1-2 trapeza iznad glave daju pacijentu potporu da se može uhvatiti zdravom, nezahvaćenom rukom. Najbolje je imati krevet koji se može podizati na razne visine.

Skočni zglob se obično refleksno pozicionira u plantarnu fleksiju i unutrašnju rotaciju (inverziju), što se koriguje aparatom.

Vježbe u krevetu se dijele na tri grupe: početne vježbe, intermedijarne – srednje vježbe i uznapredovale vježbe.

Faza ustajanjaOprema za vježbe ustajanja: stolica za sjedenje i stabilni predmet

(objekat) da se pacijent može uhvatiti. Početna visina stolice može biti 45-50 cm. Ukoliko izvodi lako 10 ustajanja, sjedište treba spustiti za 3-5 cm.

Potrebno je najmanje 6 sesija vježbi ustajanja dnevno. Program je da pacijent sjedi u stolici 3 puta dnevno (uz obroke) i da vrši vježbe prije i poslije jela. Deset ustajanja, 2 ustajanja za minutu, dovoljni su za svaku sesiju.

Sposobnošću prelaska s kreveta na stolicu pored kreveta i na stolicu za nuždu, povećava se doseg aktivnosti samozbrinjavanja. Vrijeme sjedenja na stolici treba da bude ograničeno na najviše 1 sat, jer je pacijent u stolici više nepokretan nego u krevetu. Sposobnost transfera daje mu mogućnost korištenja kolica.


Slika 33. i 34. Vježbe balansa naprijed i nazad Faza obostranog opterećenja – Faza hoda

Hodanje je nizak nivo vježbi u poređenju s vježbama ustajanja. Poslije 1-2 sedmice vježbi ustajanja, najveći dio pacijenata s kompletnom rezidualnom hemiplegijom razvije dovoljan spazam ekstenzora u zahvaćenoj nozi da se može podržati težina.

Oni pacijenti kod kojih se još nije razvio spazam treba da koriste aparat za nogu sa stražnjom kočnicom od 90 stepeni, da se prevenira plantarna fleksija, vanjski kaiš u obliku T da se prevenira inverzija stopala. Manji broj pacijenata kod kojih se nije razvio spazam ekstenzora unutar 2-3 sedmice treba biti obezbjeđen dugim aparatom za noge, prije svega za uvježbavanje hodanja (Hessing – ov aparat).

Slike 35. i 36. Prebacivanje težine na oduzetu stranu

306

Faza hodanja sa štapomPoslije kompletiranja faze hodanja na stepenicama, mnogi

pacijenti s nepotpunom hemiplegijom biće sposobni odmah hodati uz upotrebu štapa, bez posebnih instrukcija.

Faze hoda sa štapom: štap, nezahvaćena noga, zahvaćena noga.

Pomoćna sredstva u okupacionoj terapiji

Slika 37. i 38. Pomoćni sistem za funkcionalnu električnu stimulaciju (Walk Aide)

Oboljenja ili povrede CNS mogu da dovedu do značajne disfunkcije hoda. Viseće stopalo (Foot Drop) je obično prisutno kod pacijenata s hemiparezom, multiplom sklerozom, traumatskom povredom mozga, inkompletnom spinalnom povredom i cerebralnom paralizom. Pad stopala ograničava pokretljivost, povećava rizik od pada, smanjuje kvalitet hoda i povećava energetsku potrošnju dovodeći do zamaranja pacijenta. Novi FES pomoćni sistem stimuliše n. peroneus radi izazivanja aktivne dorzifleksije stopala za vrijeme faze zamaha hoda. Može se koristiti na stepenicama i neravnom terenu. Obezbjeđuje kompletnu slobodu u odnosu na obuću, uključujući i nošenje na bosu nogu, što povećava fleksibilnost u obavljanju aktivnosti dnevnog života. Plato oporavka pacijent obično postiže za 18-24 mjeseca.

U Studiju Efekti funkcionalne električne stimulacije u rehabilitaciji pacijenata s hemiparezom, Instituta za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, uključene su dvije grupe od 40 pacijenata s hemiparezom (20 pacijenata s dubokom hemiparezom i 20 pacijenata s lakom hemiparezom). Za pacijente kontrolne grupe primjenjivana je samo kineziterapija, a za pacijente testirane grupe kineziterapija i funkcionalna električna stimulacija (FES). Poslije 4


sedmice rehabilitacije nije bilo statistički značajnih razlika između grupa poslije evaluacije Barthel indeksom. Međutim, postoji statistički značajna razlika između grupa pacijenata s dubokom hemiparezom, mjereno (Rehabilitation Activity Profile – RAP Index) RAP indeksom. Poslije 8 sedmica rehabilitacije grupa pacijenata koji su tretirani kineziterapijom i FES-om, pokazala je bolje statistički značajne rezultate rehabilitacije u odnosu na kontrolnu grupu i s BI indeksom i s RAP indeksom (p<0,0001). Autorica zaključuje (Tanović E, 2009) da rehabilitacija za pacijente s hemiparezom poslije moždanog udara treba da traje duže od 4 sedmice. Rehabilitacija hoda poslije moždanog udara je brža i uspješnija uz korišćenje FES-a u kombinaciji s kineziterapijom.

Okupacioni terapeut, član rehabilitacionog timaPrimarni zadatak okupacionih terapeuta je da pomognu ljudima

da bi dostigli ili zadržali njihove kapacitete za funkcionisanje u dnevnim aktivnostima. Okupacioni terapeut evaluira klijentov tekući nivo funkcionisanja i planira terapijske aktivnosti u programu sa drugim članovima tima za rehabilitaciju. Glavna namjera ovog tretmana je fizički i mentalni oporavak, odnosno njihovo ubrzanje, i razvijanje vještina i sposobnosti koje će biti korisne poslije faze oporavka.

Okupacija se ovdje odnosi na one aktivnosti i zadatke koji su determinisani dobom i ulogom u porodici i društvu, da svaka osoba mora izvesti, uključujući aktivnosti brige o sebi (jedenje, oblačenje, lična higijena, samouređivanje i održavanje objekata), radne aktivnosti (veza sa školom, kućne aktivnosti i zapošljavanje), slobodne aktivnosti (igra, sport, hobi i društvene aktivnosti).

Okupacioni terapeut evaluira funkcionalni kapacitet i utvrđuje deficit, bira zadatke ili aktivnosti, prema potrebama, olakšava i utiče na klijentovu participaciju; evaluira klijentov odgovor, utvrđujući bilans nađenog i praveći odgovarajuće prijedloge. Terapeut mora biti sposoban da analizira provođenje aktivnosti dnevnog življenja i da odredi šta se zahtjeva za uspješno obavljanje ovih zadataka.

Program aktivnosti može biti tako sastavljen da razvije: • funkcionalne sposobnosti (upotreba ortoza, proteza, restauracija

mišićne snage, koordinacija, obim pokreta itd., kroz dozirane aktivnosti) i

• vještine dnevnog življenja (samobriga-njega),

308

• rekreativna znanja (individualna, grupna, kućni poslovi), • edukativna znanja (pisanje, čitanje, trening percepcije), • kreativna znanja (umjetnost, muzika), • manuelna znanja (zanati, industrijska znanja i vještine) ili • to može biti terapijski kućni program koji razvija neprofesionalne

interese kao način prilagođavanja preostalim sposobnostima.

Slika 39. Pravilno pozicioniranje u sjedećem položajuSlika 40. Funkcionalno pomagalo za rad za kompjuterom

Okupaciona terapijaMotorički problemi1. Gubitak simetrije tijela i stabilnosti trupa

Tjelesna postura i pozicija obično postanu asimetrični zbog nedostatka senzomotoričkog odgovora. Nestabilnost trupa obično se pojavljuje za vrijeme flakcidne faze zato što je težina trupa prebačena na zahvaćenu stranu. Nestabilnost trupa u spastičnoj fazi nastaje zbog pomjeranja težine na nezahvaćenu stranu radi izbjegavanja pada. Glava je obično flektirana prema zahvaćenoj strani, ali rotirana na suprotnu stranu.

2. Promjene mišićnog tonusa zahvaćene straneU početku flakcidan, a kasnije spastičan; mišićni tonus može da se promjeni prema položaju tijela.


3. Gubitak obrazaca pokreta raznih vještina zahvaćene straneObično su izgubljene grube motorne vještine u ramenu i laktu, fina motorna manipulacija i spretnost i funkcija šake (stezanje i tripod hvat).

4. Povećanje obrazaca udruženih pokreta zahvaćene straneOsoba može imati fleksionu sinergiju (abdukciju ramena, ekstenziju i spoljnu rotaciju, fleksiju lakta, supinaciju podlaktice i fleksiju ručnog zgloba i prstiju).Osoba može imati ekstenzionu sinergiju (adukciju ramena, fleksiju i unutrašnju rotaciju, ekstenziju lakta, pronaciju podlaktice i ekstenziju prstiju i palca). Osoba može imati stereotipne pokrete.

5. Gubitak automatskih refleksa i reakcijaOsoba može imati primitivne reflekse; može izgubiti reflekse za ravnotežu.

6. Gubitak bilateralne integracije dvije strane tijelaGubitak koordinacije grube motorike, kao što su bilateralne vještine.Gubitak koordinacije fine motorike šake i prstiju za izvođenje aktivnosti, kao što je korištenje tastature kompjutera i sviranje klavira.

7. Gubitak vještina motoričkog planiranjaOsoba može imati poteškoća u izvršavanju motornog zadatka i izgledati nespretno.

Tretman motoričkih problema1. Poboljšati, održavati ili uspostaviti simetriju tijela i stabilnost

trupa pravilnim pozicioniranjem.2. Normalizirati mišićni tonus zahvaćene strane.3. Smanjiti sinergijske i stereotipne obrasce pokreta poboljšavanjem

uvježbanih pokreta. 4. Poboljšati posturalnu kontrolu, ravnotežu i balans.5. Poboljšati bilateralnu integraciju dvije strane tijela.

Počinjati aktivnosti bilateralnim pokretima obje ruke radeći iste aktivnosti. Zahvaćenu ruku ili šaku pridržavati nezahvaćenom ili pričvrstiti za ručku. Sljedeće aktivnosti izvoditi jednostrano zahvaćenom rukom ili šakom. Unilateralne aktivnosti mogu početi držanjem predmeta dok se težinom oslanja na dlan da nezahvaćena ruka može da manipuliše; zatim

310

držanje predmeta stezanjem zahvaćene šake tako da nezahvaćena šaka može da manipuliše i na kraju dozvoliti klijentu da manipuliše (dohvata, steže i otpušta) predmete zahvaćenom šakom, bez pomoći zdrave šake. Završne aktivnosti se izvode paralelno s obje šake (dohvatanje, stezanje, otpuštanje s obje šake) ili naizmjenično (lijeva-desna, desna-lijeva).

6. Poboljšati praksiju i motorno planiranje. Poznati predmeti koji se mogu rastaviti i sastaviti su odlični za

vježbu motornog planiranja. Na primjer: mlin za meso, sjeckalica za povrće, mašina za kafu. Pripremanje i serviranje jela pruža različite mogućnosti motornog planiranja.

7. Smanjiti edem i znojenje. Pozicionirati ruku u položaj elevacije. Koristiti odmor ili splintove.

Senzorni problemiOsoba može izgubiti:

• diskriminaciju dvije tačke vrhovima prstiju ili dlanovima,• propriocepciju (prepoznavanje pozicije),• stereognoziju,• prepoznavanje laganog dodira i dubokog pritiska,• osjećaj temperature,• prepoznavanja položaja u prostoru.

Osoba može imati:• vizuelno zanemarivanje polovine vizuelnog polja,• vizuelnu distorziju vertikalnog,• homonimnu hemianopsiju,

Osoba može imati smanjenu proprioceptivnu ili kinestetičku svjesnost

• dijelova tijela,• međusobnog odnosa dijelova tijela.

Osoba može smanjiti sposobnost interpretacije odnosa dijelova tijela u prostoru.

Osoba može imati bolove u leđima i vratu zbog poremećaja posture, kao i bolove u ramenu.


Tretman senzornih problema• Povećati taktilnu svijesnost, diskriminaciju i stereognoziju:

izabrati različite taktilne senzacije (tvrdo, meko, vlažno, suho, glatko, hrapavo). Taktilnu reedukaciju je najbolje kombinovati s motoričkim aktivnostima, posebno bilateralnom integracijom i aktivnostima brige o sebi, kao što je pranje i sušenje zahvaćene strane. Mogu se dodati igre ”Puna torba” ili ”Šta je u kutiji?”.

• Povećati proprioceptivnu i kinestetičku svjesnost položaja dijelova tijela i međusobnog odnosa. Koristiti igre, kao: ”Koliko daleko je ovo?”.

Tretman kognitivnih problemaOd kognitivnih problema osoba može imati umanjen stepen

svijesti, može biti dezorjentisana i konfuzna, smanjenog pamćenja, može imati poteškoće u učenju novih informacija. Osoba može imati slabu procjenu sigurnosti.

Ako osoba ima gubitak pamćenja, potrebno je ispraviti činjenice ili informacije koje su pogrešno zapamćene; pružiti činjenice ili informacije koje ne može zapamtiti.

Ako osoba ima smanjenu pažnju potrebno je pomjeriti ili izbaciti iz okruženja stimuluse koji ometaju; podijeliti aktivnosti na jednostavne, kratke korake; raditi na novim zadacima kad se osoba odmori; naći motivaciju ili nagradu za postizanje zadatka.

Ako osoba ima slabo procjenjivanje ili rezonovanje potrebno je zaštititi osobu od fizičkog ili psihičkog povređivanja; za postizanje zadataka postaviti realne ciljeve; pružati jednostavna, racionalna objašnjenja zašto se nešto radi na taj način.

Intrapersonalni problemiOsoba može biti depresivna ili da pokazuje očajanje ili beznađe;

može biti anksiozna ili prestrašena u vezi zdravlja; može pokazivati neprijateljstvo ili ljutnju; može imati nisku toleranciju frustracije ili biti lako razdražljiva. Osoba može biti apatična ili bezvoljna; može imati siromašnu samosvjesnost i samopoštovanje.

Tretman intrapersonalnih problema• Ako osoba pokazuje beznađe i očajanje potrebno je pružiti fidbek

o napredovanju poređenjem prethodne performanse s trenutnim stanjem kad dođe do pozitivnih promjena.

312

• Ako osoba pokazuje smanjenu toleranciju na stres potrebno je skratiti praktični dio sesije i kontrolisati stres.

• Ako osoba pokazuje strah, neprijateljstvo, frustraciju ili ljutnju treba prihvatiti pacijentovo ponašanje i dopustiti da verbalizuje osjećanja.

• Ako se osoba povlači i izoluje potrebno je pružiti stimulaciju i sigurno i udobno okruženje i ohrabriti kontakte sa drugim osobama, posebno familijom i prijateljima.

• Ako je osoba depresivna potrebno je pokušati s uključivanjem osobe u aktivnosti u kojima će uživati i pažljivo opservirati zbog mogućih suicidalnih namjera.

Interpersonalni problemiOsoba može imati probleme u komunikaciji (afazija), može

doživjeti promjene u socijalnim ulogama, seksualnu disfunkciju i imati poteškoće u socijalnim aktivnostima.

Ako osoba ima afaziju potrebno je raditi sa logopedom.Tretman problema u području brige o sebi

Obično su prisutne poteškoće u izvođenju dnevnih aktivnosti (hranjenja, oblačenja, samoposluživanja i toalete). Osoba može biti diskontinentna i imati poremećaj gutanja.

Aktivnosti u području brige o sebi integrisati s motoričkim i senzornim reedukacionim programom. Za facilitaciju funkcije koristiti funkcionalna pomagala kao što je univerzalna ”narukvica” za držanje npr. kašike kod slabe vještine držanja, povećati ručke radi boljeg hvata, dvije ručke na šoljama i čašama da bi podržali korištenje obje šake.Problemi u području radnih aktivnosti

• Osoba možda neće moći da koristi šaku.• Mnogi problemi zavise od toga da li je zahvaćena lijeva ili desna

strana tijela.


Tabela 22. Poređenje lijeve i desne hemiplegijeDesna hemiplegija Lijeva hemiplegija

Poteškoće u verbalnoj komunikaciji(receptivna, ekspresivna ili globalna

afazija)Vizuelne, perceptivne poteškoće

Deficit desnog vizuelnog polja Deficit lijevog vizuelnog polja

Umanjene matematičke vještine Rasejanost

Lijevo – desna konfuzija Negiranje problema s lijevom stranom tijela

Problem s pamćenjem Impulsivno ponašanje

Depresija Apraksija za oblačenje

Motorička apraksija Poteškoće u prelasku srednje linije tijelaPreuzeto: Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. Aspen publication.

Gaithersburg, Maryland, 1991.

Tretman u području radnih aktivnostiZa terapijski program mogu se koristiti kućni zadaci kao što je pranje

sudova (koristiti one koji se ne mogu polomiti), spremanje namirnica, sortiranje veša, brisanje i glancanje, postavljanje ili raspremanje stola i peglanje.

Radni zadaci koji su korisni za terapiju uključuju sortiranje i računanje, slaganje polica, presavijanje pisama i stavljanje u kovertu, pakovanje paketa.

Tretman problema u području slobodnih aktivnostiMnoge vještine se mogu adaptirati, npr. držanje četke za bojenje s

dvije ruke. Igračke mogu biti adaptirane povećavanjem veličine dijelova pazli, korištenje ručki može povećati površinu za hvatanje i držanje.

Prognoza Prognoza znači predviđanje budućnosti pacijenta. Pacijenti

s kompletnim posljedicama hemiplegije postaju pokretni i samozbrinjavajući ukoliko se preveniraju dodatna oštećenja. Najčešće će biti potreban kratki aparat za nogu, za zahvaćeni ekstremitet, katkad dugi aparat. Često pacijenti s hemiplegijom upotrebljavaju štap. Ovi pacijenti postaju sposobni za upotrebu javnih transportnih sredstava kao i za vožnju kola.

314

U nepovoljne faktore za dobar ishod spadaju: • teži neurološki deficit (plegija) u inicijalnoj fazi inzulta, odnosno

plegija koja ne pokazuje nikakve znake oporavka unutar 4 sedmice po inzultu,

• otežano održavanje ravnoteže kod sjedenja,• urinarna inkontinencija duža od 15 dana,• starija životna dob,• kardijalni status,• duža i jača depresija,• teži poremećaji svijesti u početnoj fazi inzulta,• raniji inzulti,• kognitivni poremećaji,• poremećaj koordinacije.

U načelu do oporavka neurološkog deficita dolazi najbrže u toku prva tri mjeseca po inzultu, da bi se to nastavilo sporije u toku prvih šest mjeseci, odnosno godinu dana, kada se oporavak kod većine bolesnika završava. Rehabilitaciju treba obnavljati, jednom do dva puta godišnje radi održavanja postignutog oporavka.

Kategorije bolesnika prema rezultatima rehabilitacije Prema rezultatima rehabilitacije postoje 4 kategorije bolesnika:

1. bolesnici koji su u stanju da se vrate na posao, svoj ili neki odgovarajući, s punim radnim vremenom;

2. bolesnici koji su sposobni da se vrate na posao sa skraćenim radnim vremenom, ali da rade u tzv. Zaštitnim radionicama ili kućnoj zanatskoj djelatnosti;

3. bolesnici koji nisu sposobni za rad, ali se mogu samostalno brinuti o svojim svakodnevnim potrebama i

4. bolesnici koji se ne mogu brinuti o sebi i kojima je potrebna tuđa pomoć i njega u svakodnevnom životu.

Procjena hemiplegije/Bergova skala balansa (Prilog br 4)


Literatura

1. Alajbegović A, Suljić E, Kantardžić Dž, Alajbegović S, Hrnjica M, Resić H. Antiepileptici u tretmanu simptomatskih epileptičkih napada u toku i nakon CVI. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 277-280.

2. Alajbegović S, Alajbegović A. Hipertenzija kao faktor rizika za moždani udar kod dijabetičara. Medicinski žurnal 2009; 15 (1-2): 15-17.

3. Čičkušić A, Sinanović O, Kapidžić-Duraković S, Zonić-Imamović M, Vidović M. Rana rehabilitacija oboljelih od moždanog udara. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p.125.

4. Dimitrijević J, Alajbegović A, Lončarević N, Džirlo K, Bratić M, Mačkić I. Vodič za zbrinjavanje bolesnika sa moždanim udarom. Sarajevo: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo: Institut za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, 2005.

5. Kantardžić Dž. i sar. Klinička neurologija. Sarajevo: Svjetlost, 2001.6. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo: Svjetlost,

2005.7. Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. Aspen publication.

Gaithersburg, Maryland, 1991.8. Richard I, Mathe J. F. Rehabilitacija nakon moždanog udara. U: Zbornik

radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 104.

9. Sinanović O. Najčešći neuropsihološki poremećaji i rana rehabilitacija nakon akutnog moždanog udara. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 112.

10. Tanović E. Effects of functional electrical stimulation in rehabilitation with hemiparesis patients. Bosnian journal of basic medical sciences 2009; 9 (1): 49-53.

11. Therapytimes. A Touch of Electricity:Using functional electrical stimulation to treat gait dysfunction. Dostupno na: www.therapytimes.com/010311FES

12. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Beograd, 1996.

316


XIIOKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA SA

SPINALNOM LEZIJOMOkupaciona terapija klijenata s kvadriplegijom

Okupaciona terapija klijenata s paraplegijom

318


1. Okupaciona terapija klijenata s kvadriplegijom

Emira Švraka

Nadražaj za voljne pokrete polazi iz motornog centra kore velikog mozga – prednja centralna vijuga. Impulsi za voljne pokrete uvijek se prenose na suprotnu stranu tijela.

Centralni (gornji) motorni neuron je dio nervnog sistema koji se nalazi između motornog centra u kori velikog mozga i motornih ćelija u prednjim rogovima kičmene moždine.

Funkcija nervnog sistema može biti:1. senzorna, koja provodi periferne impulse u centralni nervni

sistem i2. motorička, koja provodi impulse CNS do mišića.

Vrlo važna uloga neuromuskularnog sistema je motorička funkcija. Ona ne kontroliše samo mobilnost i kretanje (lokomociju) već je takođe potrebna u disanju za aktivnu respiraciju, u ishrani za aktiviranje digestivnog motiliteta, za aktivnost punjenja i pražnjenja mokraćnog mjehura...

Srčanu funkciju supervizira nervni sistem.Motorička funkcija je uključena u sistem obezbjeđenja efikasne

funkcije komuniciranja.

Neurološka oštećenjaNeurološka oštećenja mogu biti:

1. Oštećenja mišljenja ili intelektualnih funkcija (intelektualno onesposobljenje)

2. Oštećenja motoričke funkcije• Gubitak motoričke snage ili paraliza (hemiplegija, kvadriplegija,

paraplegija)• Gubitak motoričke koordinacije (cerebelarna i spinalna ataksija)• Nevoljni pokreti (tremor, horea, atetoza)3. Senzorna oštećenja: sljepoća, gubitak sluha, gubitak kožnog

osjeta, proprioreceptivni gubitak.

320

Rehabilitaciija osoba sa spinalnom lezijomPrema podacima Svjetske zdravstvene organizacije 10000 ljudi

godišnje doživi spinalnu povredu i bude hospitalizovano s prevalencom od 906 spinalnih povreda na milion ljudi. Zbog toga što se radi uglavnom o mladoj populaciji (16-30 godina) važnost rehabilitacije i reintegracije u društvo je od suštinskog značaja.

Rehabilitaciija osoba sa spinalnom lezijom zahtijeva multidisciplinarni tim: specijalista fizijatar kao voditelj tima, fizioterapeut, medicinska sestra, okupacioni terapeut, psiholog, socijalni radnik, te po potrebi ostali učesnici tima (neurohirurg, hirurg traumatolog, opšti hirurg, urolog, radiolog, internista, defektolog, psihijatar, ortoped).

Rehabilitacioni plan obuhvata:1. prevenciju respiratornih komplikacija,2. prevenciju duboke venske tromboze (DVT) i embolije pluća (EP),3. prevenciju kontraktura zglobova i 4. njegu kože,5. selektivno jačanje mišića,6. toleranciju na položaj ležanja na trbuhu,7. rane aktivnosti brige o sebi,8. vertikalizaciju,9. ranu mobilnost u krevetu,10. edukaciju pacijenata i porodice.

Ciljevi prevencije respiratornih komplikacija obuhvataju: poboljšanje ventilacije, sprječavanje infekcije i atelektaze, efikasno iskašljavanje i preventivu nepravilnog disanja. Respiratorna njega zavisi od nivoa lezije.

U prevenciji duboke venske tromboze (DVT) i embolije pluća (EP) koriste se antikoagulanti i fizikalno zbrinjavanje: često okretanje da bi se izbjegao pritisak na velike sudove, pasivno vježbanje obima pokreta, elastične poveske (čarape), pozicioniranje DE da bi se olakšao povrat krvi.

Prevencija kontraktura zglobova se postiže kroz raspon pokreta, odgovarajuće pozicioniranje i ortoze.

Njega kože - DekubitusiKlasifikacija dekubitusa:

1. Prvi stepen: crvenilo, mjestimična bljedila, povišena temperatura


kože, natečeno i kongestirano tkivo, subjektivan osjećaj bola, eritem postaje tamniji plavkastosivkast.

2. Drugi stepen: propadanje kože, prisutnost edema, nekroza tkiva, ulkusna drenaža, mogućnost razvoja infekcije.

3. Treći stepen: ulkus obuhvata subkutano tkivo, nekroza i drenaža se nastavljaju, razviija se infekcija.

4. Četvrti stepen: ulkus se širi na mišić i kost, duboki džep nastaje usljed razvoja infekcije, daljnja nekroza i drenaža se nastavljaju.

Prevencija dekubitusaPrevencija dekubitusa obuhvata:1. savršenu zdravstvenu njegu,2. timski pristup,3. edukaciju pacijenta i porodice o prevenciji dekubitusa,4. pravilan položaj u krevetu,5. okretanje svaka 2-3 sata, s redovnim pregledanjem kože između

okretanja,6. postavljanje jastuka između koljena i gležnjeva kod ležanja na

boku,7. ne dizati glavu na krevetu više od 30 stepeni, da bi se izbjeglo

klizanje prema dolje,8. pravilno podizanje iz kreveta za vrijeme transfera izbjegavajući

klizanje,9. gola koža nikada se ne smije vući preko bilo koje površine,10. oslobađanje pritiska – pacijenta treba obučiti da se rutinski

oslobađa pritiska za vrijeme sjedenja u ortopedskim kolicima. Svakih 15-30 min. preporučuje se 1 minut za oslobađanje od pritiska. Mogu se koristiti metode podizanja, naginjanja naprijed ili na stranu, te podizanje uz asistenciju.

KvadriplegijaKvadriplegija nastaje kod oštećenja cervikalnog dijela kičmene

moždine, a praćena je oduzetošću (mlitava, rijeđe spastična) gornjih ekstremiteta, kao i oduzetošću (spastična) donjih ekstremiteta i mišića trupa.

322

Povreda cervikalnog dijela kičmene moždine nastaje kod prijeloma ili dislokacione luksacije cervikalne kičme. Dva uobičajena uzroka takvih prijeloma su automobilske nesreće i povrede koje se javljaju ronjenjem u plitkoj vodi, odnosno nesrećnim padom u vodu.

Povreda kičmene moždine iznad C4 segmenta paralizira dijafragmu i vodi u smrt zbog asfiksije, pošto vještačka respiracija nije odmah moguća. Svako oštećenje ispod C7 “štedi” gornje ekstremitete i uzrokuje paraplegiju umjesto kvadriplegije.

Zbog toga segmentni rub u kojem se javlja kvadriplegija nastala povredom kičmene moždine obuhvata samo 3 segmenta – C5, C6 i C7.

Pacijent s poprečnim presijecanjem kičmene moždine na nivou C6 ima potpuno očuvane pokrete u ramenu i fleksiju lakta. On nema sposobnost ekstenzije lakta i ima potpunu paralizu ručnog zgloba i prstiju.

Rehabilitacioni program pacijenta s kvadriplegijom zavisi od toga da li je pacijent u krevetnoj fazi ili u fazi upotrebe ortopedskih kolica.

Evaluacija

Evaluacija u krevetnoj fazi Evaluira se obim pokretljivosti zglobova (aktivni i pasivni),

mišićna snaga, senzorne sposobnosti, koordinacija, opšta pokretljivost i funkcija ekstremiteta i trupa. Pozicionirati pacijenta radi prevencije kontraktura i deformiteta i zbog pacijentove svjesnosti položaja. Odrediti funkcionalne aspekte osjeta GE tražeći od pacijenta da opiše i odredi mjesto senzornih stimulusa i odredi položaj ekstremiteta za vrijeme pasivnog pozicioniranja. Odrediti da li su potrebni splintovi za šake. Razgovarati sa pacijentom o interesovanjima, ranijim postignućima. Informisati pacijenta o rezultatima evaluacije; prodiskutovati o pacijentovim ličnim ciljevima i, zajedno sa pacijentom, napraviti plan tretmana s kratkoročnim i dugoročnim ciljevima. Evaluacija u fazi korištenja ortopedskih kolica

Evaluira se obim pokretljivosti zglobova, mišićna snaga, prisustvo senzornih problema (bol pri pasivnim pokretima), odgovor na taktilne draži. Postaviti predmet u šaku pacijenta, pokretati ga po dlanu i notirati prepoznavanje predmeta po veličini, obliku i teksturi. Propriocepcija: pokretati dijelove tijela i tražiti od pacijenta da im odredi položaj. Odrediti


sposobnost izvođenja funkcionalnih aktivnosti: podizanje i smještanje predmeta, dohvatanje predmeta s obje ruke, pisanje, guranje i povlačenje predmeta i okretanje stranica knjige. Procjeniti potrebu za pomoćnim uređajima i splintovima. Evaluirati aktivnosti dnevnog života. Evaluirati funkcije za profesionalne vještine i poslovni potencijal kada pacijent, unutar svojih ograničenja, postigne maksimalnu funkciju GE.

TretmanEkstenzija vratnog dijela kičme odgovarajućim opterećenjem.

Ako se ne radi ekstenzija, tada vrat mora da bude u lakoj hiperekstenziji, pomoću malog jastuka. Bolesnik leži ravno na leđima, na dekubitatoru. Ekstenzija i potpuno mirovanje traju od 2-6 nedjelja. Nekada je poslije ekstenzije potrebno napraviti specijalan podupirač za vrat koji se nosi više mjeseci.

Za šaku se koriste statički i dinamički splintovi, kao prihvaćena intervencija za ciljnu populaciju. Izbor dizajna statičkog splinta zavisi od nivoa povrede, mišićne snage i prihvatanja pacijenta. Dinamički splintovi za šaku se češće koriste za pacijente s nivoom lezije C6 i C7.

Obuka za obavljanje aktivnosti dnevnog života – ADŽNajveći je problem lična higijena i samozbrinjavanje. Kod povrede C6-C7 pršljenova, pacijenti se uz dužu rehabilitaciju

mogu obučiti da drže u ruci veće predmete. S raznim aparatima i pomagalima za samopomoć mogu da vrše neke proste radnje, što je važno za ličnu higijenu i samozbrinjavanje.

Za čitanje knjiga i pisanje može se napraviti naslon za knjigu ili papir. Stranice knjige se okreću pomoću štapića koji se drži u ustima. Na duži nastavak, koji se drži zubima, postavi se olovka i pacijent poslije obuke nauči da piše.

Ukoliko su šake potpuno nepokretne, onda se u blizini brade mogu postaviti senzorski prekidači pomoću kojih bolesnik može mijenjati položaj kreveta, podići ili spustiti naslon za glavu, uključiti radio ili TV, ugasiti ili upaliti svijetlo u prostoriji.

U rehabilitaciji ovih bolesnika osnovni cilj je da se u što većoj mjeri razviju kompenzatorne aktivnosti preostalih mišića i na taj način bolesniku olakša svakodnevni život.

324

Ukoliko konzervativni tretman ne da očekivane rezultate, mora se izvršiti operacija vratnih pršljenova s ciljem da se smanji pritisak na kičmenu moždinu.

Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C4-C5 Kod kvadriplegije nivoa C4-C5 (visoka lezija) osoba je ograničena

na kontrolu glave i vrata, kao i neznatnu pokretljivost ramena. GE se mogu pomjerati samo uz pomoć palice na ustima (mouthstick) ili pomagalima sa spoljnjim napajanjem (izvorom energije).

Pokretljivost: kolica s pogonom ili bez pogona, specijalna sjedala, prilagođena vozila, lift za prebacivanje, posebni dušeci za prevenciju dekubitusa.

Hranjenje: balansirana ortoza podlaktice, električni aparat za hranjenje, prilagođena kašika / viljuška, prilagođavanje tanjira i pribora za jelo, dorzalna podrška zgloba da bi se mogao držati pribor za jelo, odgovarajući (pristupačan) sto.

Lična higijena: ortotika, pomagala / prilagođene paste za zube, prilagođeni brijač, stolica za kupanje, portabl toalet, pristupačno kupatilo.

Fiziološke potrebe – toalet: način prebacivanja, portabl toalet, stolica za kupanje.

Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C5-C6 Kod kvadriplegije nivoa C5-C6 ramena i fleksori podlaktice se

koriste za pozicioniranje ruke i funkcionalne aktivnosti. Zglob mora imati podršku pri aktivnostima ruku. Prilagođena oprema se koristi da nadomjesti nedostatak aktivnog stiska. Bilateralne aktivnosti su moguće, ali su umanjene zbog lošeg balansa.

Pokretljivost: dorzalna podrška zglobu za korištenje joysticka ili točkova, ručke na točkovima manuelnih kolica, vozilo prilagođeno samostalnoj vožnji, prilagođeni joystick na električnim kolicima.

Hranjenje: podrška zglobu, posebno napravljena viljuška ili kašika, ručke na šoljama, prilagođeni tanjiri, pristupačan (odgovarajući) sto.

Lična higijena: podrška zglobu, promjena u rutini pri ličnoj higijeni, samostalno umivanje lica, prilagođeno kupatilo, prilagođene česme, portabl toalet ili stolica za kupanje.


Oblačenje: palica za odjevanje, podrška zgloba, omče na patent zatvaraču, zakačke za dugmad, promjena navika pri odjevanju, samostalno oblačenje gornjeg dijela tijela.

Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C6-C7 Kod kvadriplegije nivoa C6-C7 osoba ima kontrolu vrata i glave,

može da izvede određene pokrete u ramenu. Potpuno su očuvani rotatori, a m. latissimus dorsi i m. pectoralis su djelimično oduzeti. M. biceps je potpuno očuvan, što omogućava fleksiju podlaktice. Mišići fleksori šake i prstiju su najčešće djelimično ili potpuno oduzeti, dok su ekstenzori očuvani, što daje karakterističan izgled šake osobe s kvadriplegijom. Zbog oštećenja vazomotornih centara u kičmenoj moždini poremećeno je znojenje, a zbog slabosti disajne muskulature otežano je disanje.

Ove osobe imaju potencijal da budu samostalne pri vođenju brige o sebi.

Pokretljivost: manuelna kolica, prilagođeno vozilo, rukavice za kolica, el. kolica za veće udaljenosti.

Hranjenje: prilagođene kašike, viljuške i noževi, prilagođene šolje.Lična higijena: univerzalna manžeta za držanje pribora za ličnu

higijenu, prilagođeni držači za dezodorans, rukavica za kupanje, spužva na dugoj dršci.

Oblačenje: univerzalna manžeta, zakačka (kuka) za dugmad na košulji, omče za patent zatvarač na pantalonama, čarapama, pomagalo za dohvatanje, štap za oblačenje.

Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C7-C8 Kod kvadriplegije nivoa C7-C8 osoba ima jake mišiće ramena

i u stanju je podići se uz korištenje aktivne ekstenzije laktova. Snažna ekstenzija i fleksija zglobova omogućava samostalnost u većem broju svakodnevnih aktivnosti.

Pokretljivost: plastificirani obruči na točkovima kolica, vozilo prilagođeno za samostalnu vožnju.

Hranjenje: univerzalna manžeta, prilagođen pribor za jelo, specijalni noževi za rezanje.

326

Lična higijena: pristupačno kupatilo, univerzalna manžeta, upotpunjena adaptacija klupe za kupanje ili stolice.

Oblačenje: zakačke (kuke) za dugmad, omče za patent zatvarač na pantalonama, omče za oblačenje čarapa, veša, prilagođavanje pertli za cipele.

Okupaciona terapija klijenata s povredom segmenta pršljena C8-Th1 Kod kvadriplegije nivoa C8-Th1, veća samostalnost je moguća

zbog ramena koja su u cjelini jaka, mogućnosti podizanja i premještanja, jake ekstenzije i fleksije zglobova i zadovoljavajuće snage ruke. Potpuna nezavisnost je moguća pri izvođenju svakodnevnih aktivnosti, i okupacioni terapeut radi sa klijentom zbog manjih adaptacija načina izvođenja određenih aktivnosti u kući. Pokretljivost: manuelna kolica s plastificiranim obručima na točkovima, adaptirano vozilo. Hranjenje: moguće je jesti uzimajući hranu prstima (jabuka, keks...). Lična higijena: pristupačno kupatilo. Oblačenje: položaj pri oblačenju. Spremanje obroka: mikrovalna pećnica ili rerna, pomagalo za dohvatanje, korpa za stvari na kolicima, pristupačan stan / kuća.


2. Okupaciona terapija klijenata s paraplegijomEmira Švraka

Paraplegija predstavlja oduzetost oba donja ekstremiteta, a parapareza slabost oba donja ekstremiteta. Ona može biti spastična, kod oštećenja centralnog motornog neurona (CMN) i flakcidna kod oštećenja perifernog motornog neurona.

Najćešći uzrok nastanka paraplegije je trauma kičmene moždine kod povreda kičmenog stuba. Drugi uzroci nastanka paraplegije su: multipla skleroza, funikularna mieloza, tumori kičmene moždine, rupture intervertebralnog diska, epiduralne infekcije, bolesti motornog sistema i siringomielija.

Incidenca povreda kičmene moždine kod povreda kičmenog stuba kreće se od 5-55 na milion stanovnika godišnje, zavisno od industrijske razvijenosti zemlje, razvoja saobraćaja, kulturnih navika i sl. Najveća incidenca je u starosnoj grupi od 14-50 godina. Odnos muškog i ženskog pola je 4:1.

U Sarajevskom “Centru za paraplegiije” rehabilitovano je od 1994-1996. godine 168 pacijenata zbog paraplegije uzrokovane eksplozivom ili sklopetarnom povredom kičmenog stuba i kičmene moždine.

Povrede kičmene moždineDefinicja povrede kičmene moždine po standardima American

Spinal Injury Association (ASIA), određuje se poenima povrede po Frenkelovoj skali (1969):

1. (A) Kompletna: potpuni gubitak motorike i senzibiliteta ispod nivoa povrede.

2. (B) Inkompletna: potpuni gubitak motorike uz inkompletni gubitak senzibiliteta ispod nivoa povrede.

3. (C) Inkompletna: izvjesna očuvanost grube motorne snage ispod povrijeđenog segmenta, ali je bolesnik nefunkcionalan, uz potpuni gubitak senzibiliteta ispod nivoa povrede.

4. (D) Inkompletna: korisna očuvanost grube motorne snage ispod povrijeđenog segmenta, nepotpuni gubitak senzibiliteta ispod nivoa povrede (bolesnik je funkcionalan, stoji i hoda).

5. (E) Normalna motorna i senzitivna funkcija.

328

Tabela 23. Sindromi lezije kičmene moždineCENTRALNI MOTORNI

NEURON (CMN)PERIFERNI MOTORNI

NEURON (PMN)

Zahvaćene su grupe mišića, nikad pojedini mišići, gruba motorna snaga je snižena, ali može da bude očuvana sposobnost izvođenja aktivnih pokreta, koji su grubi, nespretni, neprecizni i ograničeni.

Zahvaćeni su pojedini mišići, pa pokreti zahvaćenih mišića nisu mogući.

Ukoliko i postoje hipotrofije one su nastale od inaktiviteta.

Atrofija je jako izražena, u obimu većem od 70-80%.

Tonus je povišen, spastičnog tipa (“fenomen peroreza”). Nastaje zbog izostanka inhibitornog uticaja piramidalnog puta u nivou sinapsi u kičmenoj moždini. Ove draži koje pristižu s periferiije podražuju prednje motoneurone, koji sada odašilju impulse u mišiće.

Atonija (flakcidnost) ili hipotonija zahvaćenih mišića zbog toga što je

povredom prekinut eferentni dio refleksnog luka za tonus.

Tetivni refleksi su iz tog razloga povišeni, često polikinetički (umjesto jednog odgovora na udar refleksnim čekićem, dobija se više uzastopnih refleksnih odgovora).

Refleksi su sniženi ili ugašeni pošto je povredom prekinut eferentni dio refleksnog

luka.

Nekada se nalazi klonus patella i stopala (neiscrpni, brzi, ritmički pokreti – ponavljanje kontrakcija i relaksacija mišićnih grupa).

Nema klonusa.

Kožni trbušni refleksi su sniženi ili ugašeni pošto jedan od umetnutih neurona za ove refleksa ide s piramidalnim putem.

Kožni trbušni refleksi nisu sniženi ili ugašeni, sem ako je lediran nivo kičmene moždine u kome se nalazi njihov refleksni centar.

Javljaju se patološki refleksi (Babinski i njegove modifikaciije – Oppencheim, Gordon, Schaefer, Rossolimo).

Nema patoloških refleksa.

Nema fascikulacija.

Fascikulacije su često prisutne. One označavaju aktivnost denervisanih mišićnih vlakana kao rezultat procesa iritacije ili lagane destrukcije alfa- motoneurona u prednjim rogovima. Fascikulacije označavaju sinhrone, neritmičke kontrakcije svih vlakana u motornoj jedinici, a ne i čitavog mišića, te nema pokreta bilo kog dijela ekstremiteta, već se manifestuju u vidu kratkih, brzih kontrakcija mišićnih vlakana s različitom frekvencijom. Mogu se vidjeti ispod kože, a bolesnici ih opisuju kao “igranje mišića”.

Na EMG-u se nalzi normalna nervna provodljivost, nema denervacionih potencijala.

Na EMG-u se nalazi abnormalna nervna provodljivost, denervacioni potencijali (fibrilacije, fascikulacije, pozitivan šiljak talas).

Mataradžija M. Paraplegija. Sarajevo: Savez paraplegičara i oboljelih od dječije paralize FBiH, 2006. p. 6


Povreda i oštećenje kičmene moždine nastupa najčešće prilikom preloma (lukasacioni) kičmenog pršljena.

Klinički tok pacijenata s presječenom kičmenom moždinom, kao posljedicom povrede ima dva stadija:

1. faza flakcidne paralize (spinalni šok) i2. faza razvoja spasticiteta, koja dostiže najviši stepen kroz

nekoliko nedjelja ili mjeseci.Usljed oštećenja torakalnog, lumbalnog i sakralnog (konus) dijela

kičmene moždine nastaje paraplegija praćena spastičnom oduzetošću mišića koji dobijaju inervaciju distalno od nivoa oštećenja. Oštećenje lumbalnih i sakralnih spinalnih nerava (cauda equina) praćeno je mlitavom oduzetošću mišića donjih ekstremiteta.

Komplikacije nakon spinalne povredeNajčešće komplikacije koje prate osobe s paraplegijom su:

1. duboka venska tromboza i plućna embolija,2. povišena tjelesna temperatura,3. gastrointestinalne komplikacije,4. promjena tjelesne težine,5. heterotopična osifikacija,6. bol,7. neurogeni mjehur,8. autonomna disrefleksija,9. seksualne disfunkcije,10. spasticitet (Vavra-Hadžiahmetović N, 2007).

Duboka venska tromboza i plućna embolija najveći rizik predstavljaju u periodu od prva 3 mjeseca nakon povrede, a najbolje se rješavaju adekvatnom i pravovremenom prevencijom.

Za povišenu tjelesnu temperaturu uzrok je najčešće infekcija urinarnog ili respiratornog trakta. Također i resorpcija hematoma kao i venska tromboza mogu biti uzrok povišene temperature.

Gastrointestinalne komplikacijeGastrointestinalno krvarenje je uobičajena rana komplikacija,

obično uzrokovana stres ulceracijama. Rizik je veći kod bolesnika s kompletnom ozljedom iznad nivoa Th 5. Javlja se i opstipacija ili crijevna inkontinencija.

330

Promjena tjelesne težineUbrzo nakon ozljede kičmene moždine smanjuje se tjelesna

težina zbog povećane diureze i gubitka mekih tkiva i promjene u sastavu kosti. Diureza je povećana mjesec ili duže nakon ozljede i najizraženija je noću. Povećana resorpcija kalcija pridonosi problemu kamenca urotrakta i osteoporozi. Dovoljno uzimanje tečnosti održava razrijeđenost urina i time se smanjuje mogućnost precipitacije. Težina se kasnije povećava i razvija se debljina što uzrokuje probleme s pokretljivošću i samozbrinjavanjem. Zbog svega toga potrebna je što ranija i intenzivnija mobilizacija osoba sa spinalnom lezijom.

Heterotopična osifikacija razvija se u 16-53% bolesnika sa spinalnom povredom i to najčešće u predjelu kuka. Razvijaju se samo u dijelovima tijela koji su zahvaćeni neurološkom lezijom. Etiologija je nepoznata. Funkcionalno heterotopična osifikacija vodi gubitku obima pokreta u zahvaćenom segmentu, što doprinosi smanjenju mobilnosti, aktivnosti svakodnevnog života i profesionalnog osposobljavanja. Liječenje u akutnoj fazi nesteroidnim antireumaticima (NSAID) vodi smanjenju moguće inflamatorne komponente tog procesa. U daljem toku NSAID nisu indikovani. Ako heterotopična osifikacija uveliko ometa funkcionalnu rehabilitaciju i profesionalnu reintegraciju, moguć je pokušaj operativnog rješavanja. Resekcija se ne preporučuje najmanje 12-18 mjeseci poslije povrede da bi se osigurala maturacija heterotopične osifikacije i na taj način smanjila mogućnost recidiva nakon resekcije.

Bol poslije spinalne povrede se javlja u 100% slučajeva. Dijestetični bolni sindrom je bol distalno od povrede. Pacijenti ga često opisuju kao centralni ili fantomski bol u vidu hiperestezija ili električnog udara, žarenja ili paljenja. Osim NSAID samo inicijalno, TENS-a, amitriptilina, u tretmanu najveći efekat ima mobilizacija i normalizacija socijalne situacije.

Neurogena mokraćna bešikaU normalnim uslovima života mokrenje se kontroliše na tri nivoa:

1. voljna kontrola u mozgu je ono saznanje da se može zadržati mokrenje, da se zna vrijeme i početak mokrenja.

2. Nevoljna kontrola odvija se na nivou kičmene moždine i to na visini grudnih pršljenova (Th10-Th11) i na krstačnom dijelu (S2-S4), gdje se reguliše potiskivanje mokraće iz bešike i otvaranje prolaza kao i zatvaranje prolaza i zadržavanje mokraće.


3. Mokraćna bešika ima vlastiti nervni sistem u svome zidu kojim se može kontrolisati mokrenje i koji se upravo koristi u treningu bešike kod poremećaja mokrenja.Nakon spinalne povrede dolazi do spinalnog šoka u kome je

detruzor atoničan i zbog toga dolazi do retencije urina. Po izlasku iz spinalnog šoka, ako nema znakova oporavka, funkcija mokraćne bešike je po spastičnom ili atoničnom tipu što zavisi od nivoa ozljede kičmene moždine.

Trajni kateter, koji se plasira neposredno nakon povrede, poželjno je što prije zamjeniti nekom drugom tehnikom izmokravanja zbog brojnih komplikacija koje mogu nastati. Glavni princip u vođenju tretmana spinalne bešike je saradnja sa pacijentom. Cilj je da se mokraćna bešika prazni svaka 3-4 sata, da pacijent ostane suh, da se ne budi noću zbog uriniranja i da se spriječi urinarna infekcija i druge komplikacije.

• Kod pacijenta s inkompletnom spinalnom lezijom i djelimičnom voljnom kontrolom funkcije palca noge i analnog sfinktera može se koristiti eksterni kateter dok se ne uspostavi funkcija bešike.

• Kod pacijenata koji nemaju voljnu kontrolu uretralnog sfinktera, ali imaju sinergiju detruzor sfinkter kutanom stimulacijom može se dobiti pražnjenje, a eksterni kateter se može koristiti da se prevenira inkontinencija.

• Kod kompletne paraplegije pacijenti mogu koristiti dugotrajnu intermitentu kateterizaciju, analogno istezanje i eksternu sfinkterektomiju.

Autonomna disrefleksijaAutonomna disrefleksija je komplikacija lezije kičmene moždine

koja se javlja u 48% pacijenata s kompletnom lezijom iznad T6 i u 85% kod pacijenata s kvadriplegijom. Sindrom se javlja kao odgovor na noksu ispod nivoa lezije. Aferentne niti od stimulusa se prenose preko spinotalamičnog trakta i dorzalnih rogova do simpatičkih niti u lateralnim rogovima. Simpatički odgovor rezultira povećanjem nivoa norepinefrina dovodeći do hipertenzije, piloerekcije, nazalne kongestije i znojenja. Najvažniji simptomi su jaka glavobolja uzrokovana refleksnom dilatacijom kranijalnih krvnih sudova, znojenje i kožna dilatacija. Najvažniji znakovi su hipertenzija, rastezanje mokraćne bešike i crijeva, tahikardija i vrlo rijetko bradikardija. Morbiditet i mortalitet su rezultat

332

hipertenzije. Mentalni status se mijenja. Može doći do smrti zbog intrakranijalne hemoragije ako tretman nije odmah iniciran.

Seksualne disfunkcijeSeksualne disfunkcije variraju u zavisnosti od visine lezije. Ovom

problemu se može prići s dva aspekta:1. psihološki trening i psihološka podrška,2. upoznavanje osoba sa spinalnom lezijom i o tehnološkim

mogućnostima u cilju rješavanja njihovih seksualnih problema.

SpasticitetSpasticitet je važna komplikacija nakon spinalne povrede i

uvijek je povezana s ozljedom u vratnoj i grudnoj kičmenoj moždini. Nastaje zbog manjka inhibicije centralnih dijelova nervnog sistema, pri čemu spinalni refleksni lukovi pojačavju vlastitu aktivnost. Obično ne smeta funkcionisanju bolesnika. Kad je jako izražen znatno ograničava samozbrinjavanje, radnu sposobnost i transfer bolesnika pa je tada potrebna i terapija.

U prevenciji spazma se koristi otklanjanje vanjskih impulsa, pravilno pozicioniranje, prevencija i liječenje dekubitusa, kontrola mokrenja i pražnjenja crijeva, prevencija kamenca, prevencija kontraktura, psihička stabilnost.

Dobar efekat daju metode fizikalne terapije: sve vrste masaža, od ručne do ultrazvučne, masaže ledom, podvodne masaže. U kućnim uslovima mnoge od ovih masaža mogu da se primjene: masaža ledom, samomasaža ručna ili da se koristi četka s dugom drškom, tuš masaža hladnom vodom ili mlakom vodom s upotrebom tuša kod koga mogu da se mijenjaju mlaznice vode pa tako i pritisak mlaza. Treba biti vrlo oprezan s primjenom toplote jer je promjenjen osjet i lako nastaju opekotine.

Vježbe daju najbolje efekte: razgibavanje zglobova uz pomoć terapeuta, ali i samostalno razgibavanje.

Poseban oblik tretmana spastičnosti je terapija jahanjem ili hipoterapija. Osim smanjenja spastičnosti jahanjem se postiže bolja ravnoteža, bolja slika hoda kod nekompletnih lezija i prije svega pozitivan uticaj na psihu.


Osposobljavanje osoba s paraplegijom za aktivnosti svakodnevnog života

Najveći broj aktivnosti osoba s onesposobljenjem je ograničen, u što je uključena nesposobnost brige o sebi, nesposobnost rada i vlastitog privređivanja, nesposobnost uključivanja u socijalne i profesionalne aktivnosti. Osobe sa spinalnom povredom spadaju u grupu osoba s vrlo teškim onesposobljenjem koje im uveliko otežava život.

U istraživanju Osposobljenost osoba sa stanjem paraplegije za aktivnosti svakodnevnog života autorica (Vavra-Hadžiahmetović N, 2002) analizira funkcionalnu osposobljenost osoba sa spinalnom lezijom, stanje paraplegije nekoliko godina nakon lezije medule spinalis (1992.-2000. godina). Obuhvaćeno je 100 osoba: 48 muškog pola i 52 ženskog pola, životne dobi od 7-77 godina, koje žive u Kantonu Sarajevo.

Prema Barthelovom indeksu najveći broj pacijenata, 63% muškaraca i 50% žena imaju tešku zavisnost za obavljanje aktivnosti svakodnevnog života, dok umjerenu zavisnost ima 33% muškaraca i 42% žena. Podaci SZO govore da Barthel indeks iznosi 76 za aktivnosti svakodnevnog života, odnosno da pacijenti imaju umjerenu zavisnost za aktivnosti svakodnevnog života. Sagledavajući uslove života u našoj sredini, kao i zdravstvenu prosvjećenost, ovi bi se rezultati mogli smatrati objektivnim jer govore da je program rehabilitacije u smislu osposobljavanja za aktivnosti svakodnevnog života prihvatljiv, mada se mora unaprijediti.

Studija Uticaj sporta i hobija na psihičko stanje i sekundarne komplikacije kod para i quadriplegija uzrokovanih povredama kičmenih moždina (Hadžić-Hasagić J, Kovač N, 2007), urađena je na uzorku od 17 pacijenata, 15 muškaraca i dvije žene, dvije quadriplegije (pareze GE) i 15 paraplegija. Pacijenti su podijeljeni u 4 grupe:

• I grupa pacijenata koji se bave sportom od 1995.-2006.• II grupa pacijenata koji imaju hobije koji su prerasli čak i u

zanimanje: ribolov, pjevanje, pisanje muzike, slikanje, dizajniranje.• III grupa pacijenata koji su se bavili sportom od 4-6 godina pa su

napravili pauzu 4-6 godina.• IV grupu su činili pacijenti koji se nisu bavili sportom.

U prvoj grupi je psihičko stanje pacijenata izrazito stabilno, u II grupi je psihičko stanje stabilno. U trećoj grupi, u periodu dok su se bavili

334

sportom psihičko stanje je bilo stabilno, a u periodu prestanka bavljenja sportom, psihičko stanje u 2% pokazuje sklonost ka depresiji. U IV grupi, kod pacijenata koji se ne bave sportom, kod 50% se uočila depresija, anksioznost, nesanice. Sekundarne komplikacije su nađene kod najviše pacijenata.

Okupaciona terapijaUloga okupacione terapije u rehabilitaciji klijenata sa spinalnim

lezijama obuhvata adaptaciju socijalnih, životnih i drugih vidova okruženja za osobe s onesposobljenjima i pomoć klijentu u ponovnom zadobijanju sposobnosti i uloga koje su važne, dok su individualni ciljevi specifični i odnose se na određenog pacijenta. Najveća posljedica onesposobljenja zbog spinalne povrede je opšte umanjenje lične nezavisnosti i socijalne participacije. Prema ICF klasifikaciji participacija je definisana kao uključivanje u životne situacije, uključujući npr. rad u školi, upravljanje kućom, socijalne relacije i uključivanje u zajednicu. Koriste se različite modifikovane smislene aktivnosti da promovišu samopoštovanje pojašnjavanjem funkcionalnih vještina i isticanjem stvarnog razvoja klijentovih fizičkih, socijalnih, emocionalnih, senzornih i kognitivnih sposobnosti.

Uloga ranog tretmana okupacione terapije u rehabilitaciji klijenata sa spinalnim lezijama je da evaluira sposobnosti klijenta i stepen funkcionisanja u njegovom/njenom domu, na poslu i slobodnim aktivnostima; da pruži individualiziranu terapiju; da ponovo obuči osobu aktivnostima dnevnog života koristeći adaptivne tehnike; da facilitira vještine prilagođavanja koje mogu pomoći osobi da prevaziđe posljedice spinalne lezijeTretman motoričkih problema

Parcijalni ili totalni gubitak kontrole mišića ispod nivoa lezije, spasticitet, kontrakture, gubitak obima pokretljivosti zglobova, smanjen vitalni kapacitet ako je lezija visoko.

Pasivnim pokretima, posebno trupa i nogu održavati fleksibilnost i spriječavati kontrakture. Povećati aktivni obim pokretljivosti zglobova radi facilitacije izvođenja aktivnosti brige o sebi. Povećati mišićnu snagu GE radi boljeg izvođenja aktivnosti brige o sebi, uključujući pokretljivost u kolicima ili hod sa štakama i pripreme za slobodne i radne aktivnosti. Povećati pacijentovu izdržljivost.


Tretman senzornih problemaMoguć je parcijalni ili totalni gubitak osjeta za dodir, propriocepcije

i kinestezije, osjeta za temperaturu, posturalne i ravnotežne reakcije; bol na nivou povrede i difuzni bol ispod nivoa povrede.

Potrebno je pružiti senzornu stimulaciju da bi se smanjili efekti senzorne deprivacije:

• auditivnu – radio, TV, kompakt disk plejer, teip rekorder,• vizuelnu – igre, okretač stranica novina i knjiga.

Tretman kognitivnih problemaKognicija obično nije direktno zahvaćena, iako se pojavljuju

prateće povrede glave. Sekundarni problemi mogu biti nesposobnost donošenja odluke i rješavanja problema.

Potrebno je obučiti pacijenta procedurama njege kože i pražnjenju mokraćne bešike i crijeva. Pomoći u pružanju informacija o servisima u zajednici.Tretman intrapersonalnih problema

Postoji više intrapersonalnih problema: gubitak osjećaja nezavisnosti, strah od bespomoćnosti, ljutnja i neprijateljstvo (Zašto ja?), depresija i suicidalne misli, gubitak slike o sebi, posebno muževnosti ili ženstvenosti, halucinacije i iluzije, slaba vještina nošenja sa situacijom, posebno ako su vještine prije povrede bile marginalne (nivo edukacijie, kulturalne i socijalne vrijednosti, i podrška obitelji).

Omogućiti seksualno savjetovanje, ohrabriti osobu da iznosi osjećanja, kreativne zanatske aktivnosti mogu podržati razvoj nove slike o sebi.Tretman interpersonalnih problema

Osoba može da se povuče i odbije kontakte sa prijateljima i familijom, ili prenese frustracije na druge.

Potrebno je ohrabrivati učešće u socijalnim aktivnostima, posebno u grupnim podrškama za osobe sa spinalnim lezijama i njihove familije.

Tretman u području brige o sebiU zavisnosti od nivoa lezije, osoba neće moći da izvede neke

aktivnosti brige o sebi, posebno one koje zahtjevaju stajanje i hod.Potrebno je promovisati nezavisnost u aktivnostima brige o sebi

i obezbjediti uređaje za samopomoć i trening dizajniran da se postigne nezavisnost u aktivnostima dnevnog života.

336

Tretman u području radnih aktivnostiOsoba možda neće moći da nastavi razvijanje karijere zbog

povrede, ili prethodni posao. Potrebno je pružiti mogućnosti da osoba razvije poslovna interesovanja. U vođenju domaćinstva dati sugestije za moguće modifikacije koje će povećati nezavisnost.

Tretman u području slobodnih aktivnostiOsoba možda neće moći da nastavi s određenim slobodnim

aktivnostima, npr. sportskim. Potrebno je ohrabriti pacijenta da pronađe nova interesovanja i istraži metode korištenja istih.

U istraživanju Evaluacija programa okupacione terapije za pacijente s povredom kičmene moždine (Pillastrini P, Mugnai R, Bonfiglioli R, Curti S, Mattioli S, Maioli MG. i sar, 2008), bilo je uključeno 36 pacijenata muškog pola, mlađih od 60 godina, s kompletnom paraplegijom. Kriteriji za uključivanje u studiju bili su: dužina sjedenja najmanje 3 sata, riješen spinalni šok i/ili stabilno kliničko stanje; pacijent za saradnju. Svi pacijenti su bili uključeni u ranu neuromotornu rehabilitaciju: mobilizacija i proprioceptivna neuromuskularna facilitacija, vježbe za trup i DE. Pet sedmica prije otpusta pacijenti su bili podjeljeni u dvije grupe: 24 pacijenta su uz neuromotornu rehabilitaciju imali i sesije okupacione terapije, a 12 pacijenata nisu imali okupacionu terapiju. Sedmični rehabilitacioni program za testnu grupu je sačinjavalo 8 neuromotornih rehabilitacija i 2 sesije okupacione terapije. Trajanje sesija je bilo po 60 minuta dva puta dnevno, pet dana u sedmici. Pacijenti kontrolne grupe su imali 10 neuromotornih rehabilitacija.

Sobe za okupacionu terapiju su ličile na standardni stan s kuhinjom, spavaćom sobom i kupatilom. Kuhinja je bila tako dizajnirana da se elementi mogu modifikovati i postaviti u različite položaje zavisno od potreba korisnika. Radni dio se može prilagoditi na željenu visinu s mogućim pristupom kolicima. Radne jedinice, normalno instalirane na 45/50 cm od radne površine su opremljene policama koje se mogu ručno spustiti. Spavaća soba je široka i namještena s francuskim ležajem 60 cm visine za korištenje transfera sa i na kolica. Kupatilo se sastojalo od lavaboa s 80 cm prostora za prilaz, WC šolje na visini od 50 cm od poda, fiksiranih rukohvata i dovoljno prostora za transfer, tuša sa sjedištem i kade sa sjedištem. U četvrtom dijelu su pacijenti trenirali dnevne aktivnosti i nezavisnost u odnosu na kolica, npr. spuštanje iz kolica na pod i obrnuto. Program okupacione terapije je imao i specifični trening transfera iz ortopedskih kolica u kola i spremanje kolica u kola.


Stepen funkcionalne nezavisnosti mjeren je skalom Funkcionalnog mjerenja nezavisnosti (Functional Independence Measure / FIM). FIM je podijeljen u 9 domena, svaki uključuje brojne zadatke: pokretljivost u krevetu (5 zadataka), jedenje (6 zadataka), transferi (12 zadataka), korištenje kolica (15 zadataka), pripremanje / kupanje (7 zadataka), oblačenje (8 zadataka), socijalne vještine (9 zadataka), stajanje (4 zadatka) i hodanje (8 zadataka). Poslije direktne opservacije pacijentovog izvođenja, skor za svaki zadatak je od 0-4, gdje 0 pokazuje kompletnu zavisnost, a 4 kompletnu nezavisnost. Stajanje i hodanje nisu razmatrani jer nisu bili uključeni u ciljeve rehabilitacije u ovoj fazi. Kroz analizu podataka razmatrana je razlika skorova na prijemu i otpustu za svaki domen od 1 do 7 i totalni zbirni skor od 1-7.

Rezultati ove pilot studije su pokazali da uključivanje okupacione terapije u Spinalnu jedinicu omogućuje pacijentima s paraplegijom da dostignu visok stepen nezavisnosti. Primjećeno je da je povećanje nezavisnosti bilo veće kod neoženjenih pacijenata, tako da je pretpostavljeno da je prisustvo partnera bio limitirajući faktor u pacijentovoj funkcionalnoj rehabilitaciji u prvoj hospitalizaciji. Istraživači su zaključili da bi istraživanje trebalo ponoviti s većim brojem sesija okupacione terapije i proširiti na pacijente s kvadriplegijom i paraplegijom s nekompletnom povredom (ASIA –B/C/D). Bilo bi dobro istražiti i odnos između povećane funkcionalne nezavisnosti i faktora kao što su povratak na posao, nezavisno življenje i dobra kondicija.

338

Literatura:

1. Hadžić-Hasagić J, Kovač N. Uticaj sporta i hobija na psihičko stanje i sekundarne komplikacije kod para i quadriplegija uzrokovanih povredama kičmenih moždina. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 179.

2. Hopkins H. L, Smith H. D. Willard and Spackman’s Occupational Therapy. Sixth Edition. Philadelphia, 1983. p. 407-425.

3. Kantardžić Dž. i sar. Klinička neurologija. Sarajevo: Svjetlost, 2001.4. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo: Svjetlost,

2005.5. Mataradžija M. Paraplegija. Sarajevo: Savez paraplegičara i oboljelih

od dječije paralize Federacije Bosne i Hercegovine, 2006.6. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije. Novi

Sad, 1986.7. Pillastrini P, Mugnai R, Bonfiglioli R, Curti S, Mattioli S, Maioli MG. i

sar. Evaluation of an occupational therapy program for patients with spinal cord injury. Spinal Cord (2008) 46, 78-81. Available at: www.nature.com/sc

8. Vavra - Hadžiahmetović N. Osposobljenost osoba sa stanjem paraplegije za aktivnosti svakodnevnog života. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 293-295.

9. Vavra - Hadžiahmetović N. Rehabilitacija pacijenata sa spinalnom lezijom. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 93-100.

10. Vavra – Hadžiahmetović N, Husika M, Muftić M. Uloga CBR-a u rehabilitaciji pacijenata sa stanjem paraplegije u Kantonu Sarajevo. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 29.

11. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Beograd, 1996.12. Zjuzin N. i Muftuć M. ABC paraplegije. Sarajevo, 2005.


XIIIOKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA

S LEZIJOM PERIFERNOG MOTORNOG NEURONA /PMN

Uvod u okupacionu terapiju klijenata s lezijom PMN Okupaciona terapija klijenata s lezijom PMN

ekstremiteta

340


1. Uvod u okupacionu terapija klijenata s lezijom perifernog motornog neurona

Emira Švraka

Etiologija Oštećenje pojedinih nerava može nastati zbog polineuritisa ili

polineuropatije kod degenerativnih i upalnih procesa, ali su mnogo češće lokalizovane lezije pojedinih nerava, odnosno pleksusa. Oštećenje nerava može nastati u toku reumatskih bolesti, npr. lupusa eritematodesa i reumatoidnog artritisa. Povrede nerava mnogo su češće kod prijeloma kosti i iščašenja, prekida tetiva i mišićnih ruptura, obilnog stvaranja kalusa u okolini nerva i mehaničke kompresije nerva. Oštećenje nerva može nastati i zbog ishemije različitog uzroka, kompresije ili infiltracije živca tumorom, upalnog procesa, davanja injekcije blizu nerva, infekcije i elongacije.

Prema podacima iz literature, iza svakog svjetskog rata, procenat povreda s lezijama nerava bio je sve veći. Tako je u toku I svjetskog rata incidenca lezije perifernih nerava kod svih rana koje nisu imale fatalan kraj bila oko 2%. Za vrijeme II svjetskog rata, 6,6% svih ratnih povreda koje su zahtijevale hospitalizaciju imao je istovremeno leziju perifernih nerava. Kod nas je u periodu od 1992.-1995. broj povreda s lezijama perifernih nerava pratio isti svjetski trend.

Prema podacima Zavoda za zdravstvenu zaštitu BiH u Federaciji BiH u toku ratnih djelovanja od ukupnog broja od 175 529 ranjenih bilo je 76 634 teško ranjenih. S lezijama perifernih nerava u Sarajevu bilo je 2500, a u FBiH 7 500.

Klinička slikaKlinička slika zavisi od težine lezije perifernih nerava. Pri lakšim

lezijama nastaje mišićna hipotonija, a pri težim i paraliza, te slabljenje ili gubitak vlastitih refleksa. Atrofija mišića nastaje između 14. i 21. dana i nastavlja se razvijati više mjeseci nakon povrede. Zbog izostanka voljne kontrakcije sporije se odstranjuju produkti metabolizma mišića, razvija se hipoksija i snižava pH. Hipoksija, s nakupljenim kiselim produktima metabolizma, djeluje dvojako na meka tkiva. Visokodiferencirano mišićno tkivo podliježe degeneraciji i propadanju mišićnih ćelija, a vezivno tkivo se intenzivno umnožava te zamjenjuje propalo mišićno tkivo. U denervisanom mišiću razvije se degenerativna električna reakcija, obično poslije tri sedmice.

342

Zbog oštećenja osjetnih vlakana nerava nastaju ispadi osjeta u određenim zonama, a zbog oštećenja vegetativnih vlakana nastaju vazomotorički poremećaji. Područje s oštećenom vegetativnom inervacijom najprije postane toplije i lividno, a kasnije, zbog vazokonstrikcije, hladnije i blijedo. Kasnije nastaju trofičke promjene kože, koja postaje glatka, tanka, sjajna i napeta. Nastaju nepravilnosti rasta nokata i dlaka, depigmentacija ili pigmentacija. Zbog rastezanja mišića zahvaćenih paralizom i skraćenja mišića antagonista razvija se kontraktura.

Dijagnostika Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike,

elektrodijagnostičkih pretraga, EMG i procjene motoričke i senzorne funkcije.

Napomena: Procjena motoričke funkcije se vrši prema Manuelnom mišićnom testu kako je to prikazano u Tabeli 2. u dijelu Evaluacija komponenti fizičke performanse.

Procjena senzorne funkcije uključuje dodir, pritisak, bol, temperaturu, duboki osjet, diskriminaciju dvije tačke. Odsustvo znojenja određene regije nam ukazuje na povredu nerva.

Tabela 24. Procjena senzorne funkcijeS 0 Potpuno odsustvo bilo kakvog osjetaS 1 Prisustvo dubokog kožnog osjeta bola

S 2 Prisustvo i određenog stepena površnog kožnog osjeta bola, taktilne senzacije i diskriminacije dvije tačke

S 3 Prisustvo primjetne senzacije, bez precizne lokalizacijeS 4 Prisutna senzacija u nešto izmijenjenom i smanjenom obimuS 5 Normalna osjetilna funkcija

Elektrofiziološki testoviElektromiografija - EMG obezbjeđuje podatke o rasprostranjenosti

i rasporedu denervacije. Pokazuje znakove renervacije: evidencijom regeneracionih potencijala, smanjenjem frekvencije evidentiranih fibrilacija i denervacionih potencijala. EMG informacije su korisne već tri sedmice po povrijeđivanju a kontrolni EMG se snima 15 dana nakon prvog snimanja.


Magnetna rezonansa - MRI detektuje promjene na signalu mišića već 4 dana nakon povrede nerva, što je mnogo ranije od drugih dijagnostičkih procedura. Mada se predviđa da magnetna rezonansa može igrati značajnu ulogu u prognozi i dijagnostici, prisustvo metalnih čestica koje nastaje prilikom ranjavanja projektilima iz vatrenog oružja onemogućava snimanje MRI (Omerhodžić M, 2001).

Opšteprihvaćeno je Sedonovo (Seddon) trostepeno razvrstavanje povreda perifernih nerava: prvi stepen – neuropraksija, drugi stepen – aksonotmeza i treći stepen – neurotmeza.

Oporavljanje funkcijeOporavljanje funkcije nerva zavisi od težine povrede. U slučaju

lakše povrede, potresanja ili komocije nerv se oporavi za nekoliko dana, a kod lakšeg nagnječenja, distenzije ili pritiska koji je djelovao duže vrijeme oporavljanje traje nekoliko sedmica, pa čak i mjeseci. Oporavljanje nerva najduže će trajati kod težih povreda koje su uzrokovale prekid anatomskog kontinuiteta, pa je trebalo spojiti krajeve nerva.

Znakovi regeneracije pojavljuju se sporo, obično poslije nekoliko sedmica do 6 mjeseci, a utvrđuju se Tinelovim znakom i elektrodijagnostikom. Pojava trnaca na udar distalno od mjesta povrede nerva dokaz je da je Tinelov znak pozitivan, a traje dok se ne završi mijelinizacija vlakna.

Akson izrasta brzinom od 0,5 do 3 mm na dan, a brzina regeneracije zavisi od dužine aksona, težini povrede i dobi bolesnika. U početku oporavljanja regeneracija nerva je brža, a kasnije je sporija. U starijih osoba je regeneracija nerva također usporena.

Rehabilitacioni programU liječenju lezije perifernog nerva učestvuje multidisciplinarni tim:

fizijatar, fizioterapeut, okupacioni terapeut, a prema potrebi neurohirurg, psiholog, socijalni radnik.

Glavni rehabilitacioni cilj je vraćanje maksimalnog nivoa funkcije i nezavisnosti. Povreda može izazvati ozbiljno oštećenje senzomotoričkog sistema, rezultirajući gubitkom funkcije ekstremiteta prouzrokovanih prekidom sprovođenja nervnih impulsa. U zavisnosti od lokacije i težine povrede, pacijent može zadobiti dugotrajno onesposobljenje. Rehabilitacioni program se fokusira na povratak funkcije ekstremiteta i razvoja senzomotoričke funkcije.

344

U fazi svježe mlitave paralize treba održavati normalan raspon pokreta, spriječiti razvoj kontrakture, održati krvotok i prevenirati razvoj edema, poticati funkciju i jačanje nezahvaćenih mišića i davati lijekove.

Treba stimulisati aktivni pokret. Ako to nije moguće, indikovane su pasivne vježbe u punom rasponu od distalnih dijelova prema proksimalnim. Tako se održava obim pokreta i metabolizam zgloba. Ako pacijent može izazvati aktivno i najmanji pokret, treba dati prednost aktivno potpomognutim vježbama. U toj ranoj fazi mogu se koristiti tehnike neuromuskularne proprioceptivne facilitacije čime se održava i povećava mišićna snaga i održava obim pokreta. Pasivne i aktivno potpomognute vježbe treba raditi 3-4 puta dnevno kraće vrijeme. Time se postiže znatno bolji rezultat nego kada se vježbe izvode jednom dnevno duže vrijeme.

Od inicijalne imobilizacije, preko postavljanja dinamičkih splintova od strane okupacionih terapeuta, tretman mora biti pažljivo praćen. Dizajn dinamičkog splinta minimalno pokriva ekstremitet ali dozvoljava fleksibilnu, kontrolisanu upotrebu šake. Time se prevenira razvoj kontraktura i održava ravnoteža između agonista i antagonista.

Promjene na koži i senzorni deficit mogu biti prouzrokovani slabom cirkulacijom. Okupacioni terapeuti se brinu za održavanje integriteta kože. Elevacija zahvaćenog ekstremiteta, pasivni pokreti zgloba, ritmična elektrostimulacija u smislu izazivanja efekta “pumpanja” vena i limfe i pomjeranja tkivne tečnosti, predstavlja prevenciju paretičnog ili paralitičnog edema. Blagom masažom postiže se pomjeranje tkivne tečnosti u područja koja nisu paretična, a time i u opštu cirkulaciju.

Krioterapija je kontraindikovana jer je oštećenje perifernog nerva već praćeno oslabljenom cirkulacijom. Preporučuje se utopljavanje udova odjećom, posebno pri izlaganju hladnom vremenu.

Medikamentna terapija uključuje analgetike, nesteroidne antiflogistike, vazodilatatore i B vitamine.

U fazi reparacije provodi se fizikalna terapija: galvanizacija i elektrostimulacija, kineziterapija i hidroterapija, kao i različiti postupci okupacione terapije.

Operativna terapija se primjenjuje u slučaju prekida anatomskog kontinuiteta nerva, koji se utvrđuje kliničkim pregledom i elektrodijagnostikom.


Lezije perifernih nerava kao posljedica ratnih povreda ekstremitetaPrema Pecar Dž. i sar. (2003. i 2007) u Centru za fizikalnu terapiju

u Sarajevu “PRAXIS”, u četvorogodišnjem periodu (1993.-1996.), tretirano je 455 pacijenata s povredama perifernog nervnog sistema. Zabilježeno je 230 (50,5%) pacijenata s povredama perifernih nerava gornjih ekstremiteta i 225 (49,5%) donjih ekstremiteta.

Uspjeh liječenja iskazan je ocjenom rezultata kliničkog stanja nakon tretmana objektivno valoriziranog prema shemi:

Tabela 25. Ocjena uspjeha liječenja pacijenata s lezijom PMN Ocjena Kliničko stanje nakon liječenja

0 Nepromijenjeno stanje (bez rezultata liječenja)1 Minimalno poboljšanje2 Minimalno poboljšanje

3 Zadovoljavajuće funkcionalno poboljšanje sa sekvelama (senzornim ili motoričkim)

4 Dobro poboljšanje i zadovoljavajuća funkcionalna restitucija sminimalnim sekvelama

5 Dobra restitucija bez posljedica povrede ili bolesti

U strukturi povreda GE najbrojnije su lezije n. ulnaris-a (74 = 32,20%), zatim n. medianus-a (47 = 20,40%), n. radialis-a (39 = 17%), plexus brachialis-a (37 = 16%) i kombinovane povrede više nerava (24 = 10,40%). Prije rehabilitacionog tretmana operisano je 59 (25,6%) pacijenata. Odličan rezultat (ocjena 5 i 4) rehabilitacije pacijenata koji su prethodno operisani imalo je 54%, dok je isti pokazatelj za neoperisane iznosio 45%. S minimalnim poboljšanjem u grupi operisanih bilo je 10%, a u grupi neoperisanih dva puta više (21%), što pokazuje da je rezultat bolji kod operisanih.

U istraživanju Ocjena radne sposobnosti kod lezija perifernih nerava na ekstremitetima ratnih vojnih invalida (RVI) iz Domovinskog rata (Ramić I, Zejnilagić Filipović V,2002) ukupno je ispitano 100 pacijenata, 94 muškog pola i 6 ženskog pola, hospitalizovanih na Institutu za fizikalnu medicine i rehabilitaciju – Centra za paraplegiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Kod svih pacijenata postavljena je dijagnoza lezije perifernih nerava, gornjih i donjih ekstremiteta.

Ukupan broj pacijenata s lezijom n. ulnarisa na ispitivanom uzorku iznosio je 39 (41,48%), zatim slijede n. medianus 25 (26,59%),

346

n. radialis 20 (21,27%) i ostali nervi 10 (10,63%). Na DE, n. peroneus je najčešće povređivani nerv s 46 (48,92%) ispitanika, zatim n. ischiadicus 16 (17,02%) i ostali nervi 32 (34,04%).

Najbolji rezultati u tretmanu ranjenih s lezijom perifernih nerava postizani su kod onih pacijenata kod kojih su prvo obavljeni operativni zahvati, pri čemu su rezultati neuroliza bolji od neurorafija. Indikacije za ponovnu ocjenu radne sposobnosti kod povreda perifernih nerava vatrenim oružjem postoje i zbog promjena na psihičkom planu. Hronični PTSP našli su istraživači iz Kliničkog centra Tuzla i Kliničkog centra u Rijeci u Hrvatskoj, kod 53,3% ispitanika veterana s povredama perifernih nerava.


2. Okupaciona terapija klijenata s lezijom PMN ekstremiteta

Emira Švraka

Lezija nervus radialisa N. radialis je najduži nerv GE, koji ide od plexusa brachialisa,

najprije ispred tetive m. latissimus dorsi, a zatim zadnjom stranom ramenice zajedno s dubokom arterijom nadlakta. Na 8-10 cm iznad spoljnjeg epicondylusa ramenice probija spoljnju međumišićnu pregradu nadlakta i silazi u prostor između m. brachialis-a i m. brachioradialisa.

Njegove bočne motorne grane inervišu: m. triceps brachii, anconeus, extensor carpi radialis longus et brevis i brachioradialis.

Uzroci oštećenja n. radialisa mogu biti različiti: mehaničke povrede (ispružanje ruke preko ruba kreveta tokom spavanja ili tokom anestezije pri operaciji preko operacijskog stola, prijelom humerusa, preobilni kalus, potpazušna štaka), toksini (olovo, živa, alkohol), infekcije i idiopatski uzroci.

Nakon operativno saniranih prijeloma distalnih dijelova humerusa može doći do lezije perifernih nerava ruke, najčešće radialisa. Regeneracija oštećenih perifernih nerava je dugotrajan proces i zahtijeva svakodnevni program rehabilitacije provođenjem različitih postupaka fizikalne i okupacione terapije. Potrebno je poboljšati lokalnu cirkulaciju i metabolizam, kao i resorpciju edema, te ubrzati regeneraciju nervnih vlakana i uspostaviti funkcionalnu sposobnost.

U radu Lezije perifernih nerava nakon operativno saniranih prijeloma distalnog humerusa (Avdić D, Gavrankapetanović I, Gavrankapetanović F, 2003) obrađena su 44 pacijenta (16 ženskog pola i 28 muškog pola), u periodu od godinu dana. Uzrok povređivanja je bio pad kod 20 pacijenata i saobraćajni udes kod 24 pacijenta. Lezije n. radialisa bile su kod 5 pacijenata: 3 pareze, 1 pareza gravis i 1 neuropraksija.

Rezultati su kategorisani u dobre, zadovoljavajuće i loše. Dobar rezultat podrazumjeva postizanje pokretljivosti u ručnom zglobu i zglobovima prstiju u fiziološkim granicama, uredan senzibilitet, kao i maksimalno ojačanu snagu pripadajućih mišića. Zadovoljavajući rezultat: funkcionalan ili nepotpun pokret u ručnom zglobu i zglobovima prstiju, manje oštećenje površnog senzibiliteta, i manja redukcija

348

snage pripadajućih mišića. Loš rezultat je bio kada je klinički nalaz bio isti kao na početku terapije. Rehabilitacija je provedena prevencijom kontraktura ramena, lakta, šake i prstiju doziranim kineziterapijskim i hidroterapijskim procedurama, kao i elektroterapijom paralitične muskulature s intencionim vježbama do reinervacije perifernog motornog neurona i poboljšanja snage mišića. Prosječno vrijeme trajanja liječenja pacijenata bilo je 60 dana. Kod 3 pacijenta s parezom n. radialisa bio je dobar rezultat, kod jednog pacijenta s parezom gravis rezultat je bio zadovoljavajući i kod 1 pacijenta s neuropraksijom rezultat je bio loš.Klinička slika

Zbog povrede n. radialisa može biti oštećena funkcija ekstenzora nadlaktice i ekstenzora podlaktice i šake, što zavisi od visine lezije.

U slučaju proksimalne lezije oštećena je funkcija svih mišića. Ako je lezija ispod mjesta odvajanja ogranka za m. triceps brachii, nastaće paraliza mišića šake i prstiju. Tada je moguće samo opružanje srednjih i distalnih falangi prstiju pomoću lumbrikalnih i interosealnih mišića koje inervišu n. medianus i n. ulnaris. Kod paralize mišića šake ona se pri proniranoj podlaktici objesi, a prsti su flektirani, najjače peti, najslabije kažiprst. Palac se ne može opružiti ni abducirati. Nastaje tipična “viseća šaka”. Stisak ruke je smanjen i neizvediv.

Slika 41. “Viseća šaka

Liječenje Liječenje obuhvata uklanjanje uzroka oštećenja nerva, opšte

mjere, medikamentno liječenje, medicinsku rehabilitaciju i hirurško-ortopedske postupke.Fizikalna terapija lezije n. radialisa:

1. ES n. radialis-a kojoj prethodi galvanizacija


2. Kineziterapija najprije na distalnim dijelovima prstiju šake i širi se prema ramenu: pasivne vježbe, aktivno potpomognute, zatim aktivne i aktivne s otporom.

3. Ortoze4. FERA –Funkcionalna elektrostimulacija radijalisa

Okupaciona terapija Motorički problemi

Prisutan je gubitak funkcije u svim dijelovima mišića inervisanih od n. radialisa. Nemogućnost ekstenzije palca, metakarpofalangealnih zglobova, ručnog zgloba ako je povreda ispod lakta. Ako je povreda iznad lakta dolazi do gubitka supinacije i ekstenzije lakta. Nemogućnost adekvatnog hvatanja predmeta ili stezanja pesnice zbog “viseće šake” koja ometa akciju fleksora. Kontrakture i gubitak obima pokretljivosti.Tretman motoričkih problema

Potrebno je povećavati mišićnu snagu uporedo s povratkom inervacije, ekstenzije prsta i supinacije; povećati koordinaciju i spretnost; održavati pokretljivost ručnog zgloba i zglobova prstiju; povećavati obim pokretljivosti s povratkom inervacije; prevenirati kontrakture. Povećati snagu stezanja šake promovisanjem stabilnosti ručnog zgloba.

Razmotriti korištenje dinamičkih splintova radi prevencije fleksionog deformiteta ručnog zgloba i smanjenja većeg istezanja ekstenzora i početi s jačanjem mišića. Početi jačanje mišića lakim aktivnostima, takvim kao pravljenje kolača, grnčarije, kompjuterske tastature i igre na dasci koristeći elastične trake. Povećati aktivnosti s otporom, takve kao tkanje na podnom razboju, štampanje, korištenje točka za izradu keramičkih proizvoda i obrada drveta radeći s ručnim alatom.Tretman senzornih problema

Osoba može da izgubi osjete na dorzalnoj radijalnoj strani šake. Obično nije potreban specijalni senzorni tretman zato što je zahvaćen dorzum šake.Tretman kognitivnih problema

Kognitivne sposobnosti nisu zahvaćene direktno povredom. Poučiti klijenta da preduzme mjere i izbjegne dalje povrede, kao i da koristi jednoruke tehnike za vrijeme procesa oporavka.

350

Tretman intrapersonalnih problemaOsoba može biti u strahu od trajnog onesposobljenja,

rekonstruktivne hirurgije i funkcionalnog gubitka. Potrebno je ohrabriti klijenta da diskutuje o svojim strahovima.Tretman interpersonalnih problema

Osoba može izbjegavati društvene situacije da bi izbjegla stres. Potrebno je ohrabriti klijenta da održava ili obnovi socijalne aktivnosti.Briga o sebi / Samozbrinjavanje

U okviru brige o sebi klijent možda neće moći da izvede neke aktivnosti svakodnevnog života. Može doživjeti poteškoće pri izvođenju aktivnosti koje zahtijevaju snagu šake, kao što je otvaranje zatvarača ili poklopaca tube, flaša ili tegli. Snabdjeti klijenta uređajima za samopomoć (funkcionalna pomagala).Radne aktivnosti

Osoba neće moći da izvede neke poslovne zadatke, posebno one koji zahtijevaju snagu ili spretnost šake.

Istražiti moguće poslovne šanse ako klijent ne može da se vrati na prijašnji posao.Slobodne aktivnosti

Osoba neće moći da učestvuje u nekim aktivnostima odmora i rekreacije, posebno onih koji zahtijevaju snagu ili spretnost šake. Podržavati prethodna interesovanja ako su izvodljiva i ugraditi ih u terapijski program kada je to moguće. Otkriti i razvijati nova interesovanja, ako se ne može nastaviti s prethodnim.

Lezija n. medianusaN. medianus sastavljen je od vlakana C6-Th1 korjena spinalnih

živaca. Inervira sve fleksore i pronatore podlaktice, osim m. flexor carpi ulnaris i medijalnog dijela m. flexor digiti profundus. Inervira još m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, caput superficial. m. flexor pollicis brevis i dva radijalna m. lumbricales.

Što se tiče kožne inervacije, s volarne strane n. medianus inervira cijeli prvi, drugi i treći, te radijalnu polovinu četvrtog prsta distalno od baze do druge falange.


Zbog oštećenja n. medijanusa u njegovom proksimalnom dijelu oslabljena je ili neizvediva pronacija podlaktice, volarna fleksija šake, savijanje palca, kažiprsta i trećeg prsta. Oštećenje n. medijanusa može nastati na različitoj visini, ali najčešće nastaje na volarnoj strani ručnog zgloba.Sindrom karpalnog tunela / kanala

Sindrom karpalnog tunela, uzrokovan kompresijom n. medianus-a u predjelu zgloba ručja, je najčešća kompresivna neuropatija odraslih. Oštećenje u karpalnom tunelu često nastaje tokom upalnih reumatskih bolesti, zbog upalnih promjena tetivnih ovojnica i kompresije n. medijanusa. Dijagnoza sindroma karpal tunela se zasniva na anamnestičkim podacima dobijenim od pacijenata, kliničkom i elektromioneurografskom ispitivanju. Levine upitnik služi za procjenu težine simptoma i funkcionalnog statusa kod pacijenata sa sindromom karpalnog tunela, dok je elektrofiziološko ispitivanje osnovna tehnika za kvantifikaciju funkcije n. medianus-a.

Oštećenje koje nastaje u karpalnom kanalu ili njegovoj neposrednoj okolini izaziva trofičke promjene mišića tenara te smanjuje opoziciju i abdukciju palca. Zbog sve jače atrofije mišića tenara (m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis i m. abductor pollicis) palac se povlači straga u ravan s drugim prstom, pa šaka postaje ravna. Takva se deformacija naziva majmunska šaka.

Slika 42. “Majmunska šaka”

Pri zatvaranju šake palac i kažiprst ostaju otvoreni, a opzicija palca nije izvediva.

352

Oštećenje n. medianusa znatno smanjuje radnu sposobnost ruke. Pored ostalog, gubi se osjetljivost najvažnijih dijelova šake koji učestvuju u hvatanju predmeta, te bolesnik nije u stanju da raspozna predmet koji uhvati dok ga ne vidi. Nerv je veoma izložen mehaničkim oštećenjima, kompresiji od strane tumora, većeg kalusa ili pritiska u toku sna.

Liječenje Ruka se postavlja u fiziološki položaj u gipsanu longetu koja se proteže

od lakta do MCP zglobova. Šaka je u položaju pronacije.Nakon elektrodijagnostičkih postupaka pristupa se elektrostimulaciji,

uz prethodnu galvanizaciju ili svjetlosnu terapiju. U postoperativnoj rehabilitaciji šaka se imobilizira u položaju

umjerene fleksije u longeti tokom 3 sedmice. U tom vremenu se provode aktivne vježbe mišića i razgibavanje zglobova zdrave strane. Od 3.-5. sedmice treba postepeno razgibavati ručni zglob do punog obima pokretljivosti. Ako rana još nije srasla ili postoje trofičke promjene, indikovano je stavljanje obloga s fiziološkim rastvorom. Čitav postupak treba ponavljati dva do četiri puta na dan.

Od 6.-8. sedmice indikovana je duboka masaža kako bi se otklonile adhezije i razmekšala indurirana područja. Kontraktura ručnog zgloba može nastati zbog promjene ravnoteža mišićnih grupa, ukočenosti zgloba ili adhezija tetiva.

Poslije 8. sedmice provode se vježbe s otporom. Pasivne vježbe čine se samo ako nije postignuta puna pokretljivost. Takav postupak mora biti postupan, oprezan i kombinovan s relaksacijskim tehnikama.

Okupaciona terapija Tretman motoričkih problema

Moguće je postaviti splint za šaku s kratkim oponensom kao pomoć funkciji palca za osnovne hvatove, prevenirati istezanje antagonista. Primjeniti pasivne vježbe radi prevencije kontraktura. Izbjeći stres kolateralnih ligamenata.

U toku vraćanja funkcije potrebno je ponuditi aktivnosti i igre koje zahtijevaju različite obrasce hvatova, kao što je tripod hvat i precizno hvatanje. Aktivnosti podizanja raznih predmeta mogu biti gradirane po težini i veličini. Mogu se primjeniti aktivnosti vezivanja i lijepljenja poštanskih markica. Postepeno dodavati aktivnosti i igre koje povećavaju


koordinaciju i spretnost, mišićnu snagu. Koristiti bilateralne aktivnosti. Poslije izolovanih kontrakcija mišića kretati se ka aktivnostima koje zahtijevaju kontrakciju grupe mišića.Tretman senzornih problema Promovisati reedukaciju taktilnih osjeta.

• Za stereognoziju, potrebno je da osoba vježba prepoznavanje predmeta, oblika i teksture zatvorenim očima, s kasnijom vizuelnom provjerom.

• Za diskriminaciju, potrebno je da klijent identifikuje iste ili različite teksture kao što je razna odjeća; lociranje predmeta skrivenih u supstancama od raznih čestica kao što je pirinač i gradiranje veličine česica do veličine objekata koje treba pronaći.

• Za taktilni osjet, koristiti aktivnosti s finom teksturom kao što je glina ili tjesto.

• Za lokalizaciju, početi sa stimulusima koji su zatupljeni i koristiti čvrsti pritisak. Gradirati ka finijim i manjim veličinama (ne oštrim) i koristiti laganiji pritisak.Svakodnevno opservirati kožu u odnosu na znake pritiska ili

inflamacije koja može smanjiti funkciju simpatikusa.

Tretman kognitivnih problemaEducirati klijenta sigurnosnim tehnikama izbjegavanja

povređivanja kože zbog nedostatka osjeta dlana. Educirati klijenta jednorukim aktivnostima koje može koristiti privremeno dok se neke funkcije ne vrate.

Tretman problema u području brige o sebiAsistirati u aktivnostima dnevnog života treningom i pomoćnim

sredstvima, posebno ako je zahvaćena dominantna ruka.

Tretman problema u području radnih aktivnostiMale alatke koje se koriste na poslu, ili u kući mogu biti korisne u

motoričkoj i senzornoj reedukaciji ako je osoba upoznata s korištenjem istih.

Tretman problema u području slobodnih aktivnostiKako se snaga vraća, slobodne aktivnosti mogu biti korisne da

pruže dodatni motorički i senzorni trening.

Oprez Potrebno je pratiti eventualne znakove carpal tunnel sindroma.

354

Lezija n. ulnarisaVlakna ulnarnog nerva dolaze od spinalnih korjenova C8Th1. To je

mješoviti nerv, a daje grane za mišiće podlaktice (m. flexor carpi ulnaris, ulnarni dio m. flexor digitorum profundus) i šake (m. palmaris brevis, m. abductor digiti V, m. opponens digiti V, m. flexor V brevis, dva medijalna m. lumbricales, mm. interossei, m. abductor pollicis i caput profundum m. flexor pollicis brevis).

Nervus ulnaris inervše kožu petog i četvrtog prsta na strani gdje se dodiruju. S dorzalne strane inerviše peti i četvrti prst, osim radijalne polovine distalno od baze druge falange i ulnarne polovine trećeg prsta do baze druge falange. S volarne strane inerviše peti prst i ulnarnu polovinu četvrtog prsta.

Zbog oštećenja ulnarnog nerva nastaje paraliza malih mišića šake, pa je oslabljena fleksija proksimalnih falangi četvrtog i petog prsta i ekstenzija distalnih falangi. Smanjena je abdukcija, adukcija i opružanje petog prsta te adukcija palca. Zbog atrofije malih mišića šake, šaka poprima karakterističan kandžast izgled: hiperekstenzija bazalne falange, a fleksija druge i treće falange trećeg, četvrtog i petog prsta.

Slika 43. “Kandžasta šaka”

Kad je oštećen ulnarni nerv u području lakta ili iznad njega, otežana je fleksija i adukcija šake (m. flexor carpi ulnaris), te fleksija u svim zglobovima četvrtog i petog prsta, zbog ispada funkcije m. flexor digitorum profundus.

Uz motoričke ispade, pri oštećenju ulnarnog nerva nastaju i promjene osjeta u području zone kožne inervacije.


Liječenje je isto kao i kod povrede nervus radijalisa i nervus medijanusa. Prvo treba ukloniti uzroke, zatim provesti elektrodijagnostičke testove i zatim fizikalnu terapiju, kineziterapiju i okupacionu terapiju.

Okupaciona terapija Tretman motoričkih problema

Povećati mišićnu snagu, postepeno prema povratku inervacije; povećati koordinaciju i spretnost i obim pokretljivosti zglobova. Procjeniti potrebu splinta. Početi s aktivnostima za cijelu ruku i, kako se poboljšava oporavak uključiti aktivnosti hvatova, fleksije MCP zglobova i ekstenzije interfalangealnih zglobova, lateralno precizno hvatanje i opozicije prstiju prema palcu. U toku vraćanja funkcija dodati aktivnosti i igre koje zahtijevaju cilindrični hvat i hvat kuke.Tretman senzornih problema

Stimulisati ulnarnu ivicu šake.Tretman kognitivnih problema

Educirati pacijenta jednorukim aktivnostima i sigurnosnim tehnikama radi izbjegavanja povreda kože dok su smanjeni osjeti.Tretman intrapersonalnih problema

Ohrabriti pacijenta da iznese svoje strahove.Tretman interpersonalnih problema

Ohrabriti pacijenta da održava ili obnovi socijalne aktivnosti.Briga o sebi

Obezbjediti sredstva za samopomoć i trening aktivnosti brige o sebi.Radne aktivnosti Napraviti preporuke za modifikacije radnog okruženja koje će pomoći klijentu da nastavi radne aktivnosti za vrijeme oporavka.Slobodne aktivnosti

Istražiti interesovanja za slobodne aktivnosti i napraviti sugestije za promjene koje će omogućiti klijentu da uživa u slobodnim aktivnostima za vrijeme oporavka.

Lezija n. ischiadicusaIšijadični nerv je najdeblji i najduži nerv čovječijeg tijela, koji

može da bude debljine malog prsta na ruci. Vlakna dobija od L4 do S3 spinalnog živca. Iz karlice izlazi kroz foramen infrapiriforme i ide po

356

sredini zadnje strane natkoljenice, između velikog trohantera i tubera ossis ischii. U visini potkoljene jame dijeli se na dvije grane, medijalnu, veću, n. tibialis, i lateralnu, manju, n. fibularis communis ili n. peroneus.

N. ischiadicus inerviše stražnje mišiće bedra (m. semitendinosus, m. biceps femoris i djelimično m. adductor magnus). Potpun prekid ishijadičnog živca je rijedak. U tom slučaju je neizvodiva fleksija koljena, te nastaje paraliza mišića potkoljenice i stopala. Patelarni refleks je prisutan, a refleks Ahilove tetive ugašen.

Kod oboljenja išijadičnog nerva karakteristično je da su osjetljive na palpaciju Valleix-ove tačke:

• lumbalna, procesus spinosus L5,• ileo-sakralna (spina iliaca dorsalis),•glutealna, na izlasku nerva išiadikusa iz foramen n. ischiadicusa,• femoralna, u sredini zadnje strane natkoljenice,•poplitealna (sredina fossae popliteae),• fibularna, uz capitulum fibulae,•maleolarna (malleolus fibulae) i•metatarzalna (spatium interosseum metatarsi primum).

Lezija n. fibularisa / peroneus Fibularni nerv je lateralni ogranak išijadičnog nerva. Zajednički nerv (n. fibularis communis) dobija vlakna iz L4 i L5, te S2 i S3 nerva. Iz poplitealne jame ide oko glavice fibule i spušta se niz lateralnu stranu potkoljenice. U visini m. fibularisa longusa dijeli se na površinsku (n. fibularis superficialis) i duboku granu (n. fibularis profundus). Pacijenti s lezijom n. peroneusa su danas dosta česti. Ovaj nerv je veoma izložen povredama zbog svog anatomskog položaja. Najviše je izložen povredi u visini glavice fibularne kosti. Na našem području po prevalenciji dolaze poslije lezija n. facialisa. N. peroneus može biti oštećen traumom, kao i usljed opekotina ili električnim agensom, infekcijama, intoksikacijama i tumorima. Danas su česte i direktne povrede oštrim predmetima i oružjem.

Klinička slika Kod paralize n. fibularisa komunisa otežana je ili onemogućena dorzifleksija stopala i prstiju, i pronacija stopala. Pri hodu bolesnik


visoko podiže nogu i oslanja se na prste noge. U kliničkoj slici dolazi do pada stopala i nemogućnosti hoda na peti. Formira se tzv. viseće stopalo, što veoma otežava hod (peronealni hod ili “pijetlov hod”), jer prilikom hoda prsti zapinju za podlogu. Hod na prstima je moguć. Ako se ne liječi razvijaju se trofičke promjene mišića i kontraktura (pes equinovarus). Pri oštećenju površinskog fibularnog nerva onemogućena je samo abdukcija stopala. Kod lezije dubokog fibularnog nerva onemogućena je dorzalna fleksija stopala i prstiju.

Rehabilitacioni program Zadatak rehabilitacionog tretmana je da spriječi pojavu kontraktura, aktivira mišiće i da pomogne ozdravljenje nerva. Borba protiv kontraktura vodi se pomoću pasivnih, aktivno-potpomognutih i aktivnih vježbi oba DE. Vježbe se sprovode u krevetu, sali za vježbanje, terapijskom bazenu ili kadi. To je aktivan način borbe protiv kontraktura, a pasivan je pomoću šina. Postavljanjem šina čuva se dužina mišića, zglob se postavlja u funkcionalan položaj. Šine moraju biti lake, udobne za nošenje, ne smiju da pritiskaju kožu i koštana ispupčenja, niti da ometaju normalnu cirkulaciju krvi. U istraživanju Savremeni pristupi u rehabilitaciji lezija n. peroneusa (Cimbaljević M. i sar, 2010), autori navode da je za period od 10 godina u Beranima bilo na liječenju 52 pacijenta s lezijom n. peroneusa; životna dob od 20 – 50 godina, 95% muškog pola. U liječenju svih pacijenata učestvovao je tim: fizijatar, fizioterapeut, okupacioni terapeut, psihijatar, internista i neurolog, sa konsultantima rendgenologom i ortopedom. Poslije, u prosjeku 30 dana terapije, kod svih pacijenata je postignut zadovoljavajući uspijeh. Svi su mogli normalno da hodaju, mišićna snaga je vraćena na ocjenu 4.

Lezija n. tibialisaN. tibialis dobija vlakna od L4 i od S1-S3 nerva. Mišićni ogranci tibijalnog nerva inervišu površni sloj zadnje

grupe mišića potkoljenice: m. gastrocnemius, m. soleus, m. plantaris i m. popliteus. Drugi mišićni ogranci inervišu duboki sloj stražnje grupe potkoljenih mišića: m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus i m. flexor hallucis longus i male stopalne mišiće.

358

Osjetnim ograncima tibijalni živac inerviše kožu stražnje strane donje polovine potkoljenice, lateralnu i plantarnu stranu stopala i na dorzalnoj strani distalnu polovinu prstiju.

Zbog lezije tibijalnog nerva nastaje oduzetost stopala i prstiju pa bolesnik ne može stajati na prstima niti širiti prste. Ako se ne liječi, zbog dugotrajnog djelovanja antagonista razvije se pes calcaneus (kontraktura u položaju dorzalne fleksije stopala). Kontraktura se razvija zbog skraćenja stopalnog mišića i zbog razvoja fibroze u plantarnoj fasciji. Refleks Ahilove tetive je ugašen.

Kod oštećenja tibijalnog nerva primjenjuje se ista terapija kao i kod oštećenja fibularnog nerva.


Literatura

1. Avdić D, Gavrankapetanović I, Gavrankapetanović F. Lezije perifernih nerava nakon operativno saniranih prijeloma distalnog humerusa. Medicinski arhiv, 2003; 57 (2): 93-95.

2. Cimbaljević M, Bećirović E, Muratović M, Raičević R, Zečević J, Veljić S. Savremeni pristupi u rehabilitaciji lezija n. peroneusa. U: Treći kongres fizijatara I prva ISPO konferencija BiH. Zbornik Radova, Tuzla 2010. p. 60 – 61.


4. Hrković M, Kostić S, Komnenić D, Letić M, Radović D, Nikčević Lj. Korelacija vrednosti skora Levine upitnika i nalaza elektromioneurografskog ispitivanja kod pacijenata sa kliničkom dijagnozom sindroma karpalnog kanala. U: Balneoclimatologia, maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 212-216.

5. Jajić I. Specijalna fizikalna medicina. Zagreb, 1991. p 143-272.6. Jajić I. i sur. Fizikalna medicina. Zagreb, 1996. p. 7- 365.7. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo, 2005.8. MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine. NIH National

Institutes of Health. Mononeuropathy. Dostupno na: www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000780.htm

9. MedlinePlus.U.S. National Library of Medicine. NIH National Institutes of Health. Tibial nerve disfunction. Dostupno na: www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000792.htm

10. Nikolić Ž. Fizikalna medicina i rehabilitaciija posle povreda lokomotornog sistema. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 2004. p. 168-172.

11. Omerhodžić M. Povrede nerava nanesene vatrenim oružjem. Sarajevo, 2001. Dostupno na: http://healthbosnia.com/bolesti/nervi/index.htm

12. Pecar Dž, Mašić I, Karić M, Kulenović H, Pecar M, Mujić M. Rehabilitacija ratnih povreda gornjih ekstremiteta sa lezijama perifernih nerava u Ambulanti za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ”PRAXIS” u Sarajevu. MedArh 2003; 57 (4): 211-213.

13. Pecar Dž, Zubčević H, Pecar M, Hodžić S, Pecar E. Uspješnost fizikalnog tretmana operativno tretiranih lezija perifernih nerava. U: Zbornik

360

radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p.128.

14. Ramić I, Zejnilagić Filipović V. Ocjena radne sposobnosti kod lezija perifernih nerava na ekstremitetima ratnih vojnih invalida (RVI) iz Domovinskog rata. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 289-292

15. Stošljević i sar. Somatopedija. Naučna knjiga. Beograd, 1997.16. Zec Ž. Osnovi kineziologije. Viša medicinska škola, Beograd, 1984.17. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Beograd, 1996.


XIVOKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA S

AMPUTACIJAMAOkupaciona terapija djece i odraslih s amputacijama

Sport za osobe s onesposobljenjima

362


1. Okupaciona terapija djece i odraslih s amputacijama

Dijana Avdić, Emira Švraka

Termin “amputacija” označava bilo koji gubitak tijela odstranjen hirurškim putem, ali nas interesuju odstranjenja koja se odnose na gornje i donje ekstremitete.

Prema svim svjetskim pa i našim statistikama, broj osoba s amputacijom zbog nesreća u saobraćaju prevazilazi više puta one koje su nastale u ratnim prilikama, izuzimajući dva svjetska rata i ne tako davni rat na Bliskom istoku.

Isto tako, brojne amputacije obavljaju se svakodnevno zbog različitih oboljenja: periferna vaskularna oboljenja, dijabetes, kongenitalne malformacije, maligna oboljenja, svježa trauma i drugi razlozi nevezani za ratne uslove.

Amputacije u dječijem uzrastu Amputacije u dječijem uzrastu mogu biti urođene i stečene.

Značajniji je broj djece s amputacijama ekstremiteta zbog kongenitalnih anomalija, a javljaju se i veći problemi u protetisanju zbog nepodesnog bataljka (patrljka).

Urođene nastaju zbog različitih kongenitalnih anomalija (amelia, phocomelia) koje se zbog urođenog nedostatka pojedinih segmenata ekstremiteta odmah ispoljavaju kao amputacije, ili koje se zbog morfoloških i strukturalnih izmjena i funkcionalne neupotrebljivosti hirurškom intervencijom pretvaraju u amputaciju. Djeca rođena bez obje ruke mogu, obično, naučiti supstituciju nogu za ruke u svrhu jedenja, oblačenja, pisanja i mnogo drugih potrebnih aktivnosti. Ovo je ranije bio jedini način rehabilitacije prije razvoja modernih proteza.

Stečene amputacije ekstremiteta mogu biti uzrokovane traumom ili različitim oboljenjima. Stečene amputacije u djece razlikuju se u odnosu na amputacije kod odraslih jer se mora voditi računa da bataljak bude dovoljno dug kako bi se sačuvale epifizarne ploče i time obezbjedio dalji rast. Pri amputiranju dugih kostiju kod djece, ne treba skidati periost jer to može prouzrokovati prekomjeran i nepravilan koštani rast, koji može da izaziva bolove prilikom nošenja proteze, a može dovesti i do stvaranja

364

sekvestra. Takođe treba spriječiti stvaranje neurinoma koji kod djece mogu biti razlog neuspješnog protetisanja.

Prva proteza se aplikuje neposredno po zarastanju operativnog šava. Djetetu treba obezbjediti udobnu, jednostavnu i čvrstu protezu. Kod amputacija gornjih ekstremiteta, prva proteza se aplikuje u vreme kada dijete počinje aktivno da sjedi, dok kod amputacija donjih ekstremiteta protezu treba primjeniti kada dijete pokaže sklonost hodanju (obično između 9-og i 15-og mjeseca života). Principi ranog protetisanja imaju za cilj da stvore toleranciju prema protezi, spriječe pojavu posturalnih deformiteta i omoguće integraciju proteze u tjelesnu šemu djeteta.

Terapija zavisi od stadijuma u protetisanju: 1. preamputacioni stadijum,2. stadijum amputacije,3. postamputacioni stadijum,4. stadijum procjene slučaja,5. pretprotetički stadijum,6. stadijum prepisivanja definitivne proteze,7. protetički stadijum.

U preamputacionom stadijumu vrši se dijagnostičko-prognostička procjena, fizikalni tretman, psihička priprema kod starijeg uzrasta. Poslije stadijuma amputacije slijedi postamputacioni stadijum riješavanja eventualnih postoperativnih komplikacija (npr. osteomijelit patrljka). U stadijumu procjene slučaja posmatra se uzrast, konstitucija, opšte zdravstveno stanje, motivacija i saradnja, stanje patrljka, stav roditelja, socijalno okruženje.

U pretprotetičkom stadijumu se sprovodi njega, bandažiranje čija je svrha formiranje konusnog oblika patrljka (obučiti roditelje i samog pacijenta) i kineziterapija koja ima za cilj jačanje mišića pokretača patrljka (ekstenzora i abduktora kuka), istezanje skraćenih mišićnih struktura (posebno m. iliopsoasa), održavanje obima pokreta u susjednom zglobu, jačanje mišića očuvanih ekstremiteta i trupa, opšte kondicione vježbe, uvježbavanje stajanja, hoda i padanja s privremenom protezom - pilonom. U stadijumu prepisivanja definitivne proteze važno je dobro poznavanje principa savremene protetike i objektivnih mogućnosti, nakon izvršenih svih potrebnih konsultacija. Protetički stadijum: postavljanje definitivne proteze i obuka pacijenta aktivnostima s njom.


Kontrolu proteze treba vršiti svaka tri mjeseca, kako bi se korigovale dužina i oblik ležišta i time pratile promene vezane za razvoj i rast djeteta.

Procjena funkcionalnosti kod djece s amputacijama gornjih ekstremiteta obavlja se u okviru protetičke rehabilitacije u više navrata. U Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Beograd najčešće se koristi UNB test za procjenu funkcionalnosti s protezom. U protekle četiri godine testirana su djeca različitih starosnih kategorija u više navrata. Test je olakšao rad i omogućio praćenje napredovanja djece.

UNB test se koristi za procjenu funkcionalnosti s protezom kod djece s jednostranim nedostatkom ruke. On služi za procjenu napredovanja djece u toku protetičke obuke. Rezultati koje dijete postiže mogu se upoređivati s njegovim prethodnim ili narednim rezultatima i tako pratiti ostvarivanje ciljeva rehabilitacije.

U studiji Procena funkcionalnosti kod dece s amputacijama gornjih ekstremiteta (Ratković A, Blagojević T, Cvetković N, Majkić G, 2009) u protekle četiri godine u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, u Beogradu, radi funkcionalne procjene, u okupacionoj terapiji, uz pomoć UNB testa, testirana su djeca s nedostatkom jedne ruke u okviru primarne protetičke rehabilitacije i na kontrolnim pregledima. Testom je obuhvaćeno sedmoro djece s amputacijama gornjih ekstremiteta, a u radu je prikazano četvoro djece. Test je izvođen nakon obuke u okupacionoj terapiji na kraju primarnog osposobljavanja, kao i na kontrolnim pregledima na tri mjeseca, uz primjenu odgovarajućeg podtesta za uzrast djeteta.

UNB test je veoma koristan u procjeni funkcionalnosti djece s protezom za ruku, kao i u praćenju njihovog napredovanja. Praktičan je, jednostavan za izvođenje i dostupan, tako da ga mogu koristiti terapeuti s različitim nivoom iskustva. Predloženo je da se UNB test uvrsti u grupu testova za procjenu funkcionalnosti djece s amputacijama gornjih ekstremiteta s protezom na našim prostorima i da se organizuje edukacija u izvođenju testa.

Rehabilitacija odraslih klijenata s amputacijom donjih ekstremiteta

Rehabilitacija je kontinuiran proces i krajnji cilj za pacijente je da postanu nezavisni, s njihovom definitivnom protezom, da se vrate normalnim aktivnostima, unutar ograničenja (godine starosti, druga stanja).

366

Pacijenta treba ohrabrivati i podsticati da bude nezavistan u aktivnostima dnevnog života. Pacijent treba sam da se oblači ujutro, a o načinu oblačenja može dobiti instrukcije od okupacionog terapeuta. Obuća za neobuhvaćenu nogu treba da bude pogodna za hod bez poteškoća. Podučava se osnovnom korištenju ortopedskih kolica – stolice, vježbama, posebno transferu s kreveta na kolica i obratno, te sa stolice do umivaonika. Podstiče se da se sam kreće u kolicima kroz odjel, a ako je moguće, i do odjela za fizikalnu i okupacionu terapiju.

Za mlade osobe s izgubljenim donjim ekstremitetom, nije važno da samo dobro hodaju, već i da s vještačkim pomagalom može obavljati aktivnosti iz sadržaja života mladih, što znači učenje s pomagalom obavljanja određenih sportskih aktivnosti, prilagođenih njegovim uslovima življenja, obrazovanju, sredini u kojoj živi, ali i zabavnim aktivnostima kao što je plesanje.

Danas se nudi lakši dizajn protetske noge i koljene komponente, kao i više-trajnih protetskih komponenti izrađenih od izuzetno dinamičnog materijala koji imaju sposobnost da bolje oponašaju ljudsko hodanje. Nažalost, ljudi s vrhunskim protetskim komponentama često ne znaju iskoristiti punu prednost funkcionalne sposobnosti njihove proteze. Stoga je potrebno poboljšati protetske performanse kako bi se povećala funkcionalna sposobnost. Potrebno je iskoristiti određeno vrijeme za vježbanje kako bi proteze postale nerazdvojni dio funkcionalnosti nogu.

Postoji mnogo vježbi koje se mogu ugraditi u program obuke za poboljšanje protetske performanse. Bitni elementi, kako bi se povećala efikasnost proteze su:

•razvijanje dobrog osjećaja za ravnotežu preko obje noge,•održavanje jednake težine nosiviosti kroz oba donja ekstremiteta,•pravilno korištenje preostalih mišića i zglobova (zglob koljena i/

ili kuka),•održavanje tjelesne težine i• razvijanje agilnosti vježbajući i krećući se u više smjerova s protezom.

Protokol za natkoljenu amputacijuNatkoljene ampuatcije predstavljaju 60% amputacija DE. Operacije

se izvode najčešće u srednjoj trećini, a izazvane su arteriosklerozom, dijabetesom i traumom. Zbog nedostatka koljenog zgloba teža je kontrola


fleksije protetičkog koljena i potrebna je veća mišićna snaga i bolja mišićna kondicija.

Ciljevi:1. Uspostaviti najviši nivo funkcije kroz vježbe, trening hodanja i

edukaciju pacijenta.2. Ispitati situaciju u stanu (kući) i koordinirati planiranje otpusta s

drugim obuhvaćenim disciplinama.

Prijem (evaluacija)Područja evaluacije obuhvataju evaluaciju šest komponenti fizičke

performanse.1. Obim pokreta: test obima pokreta svih ekstremiteta, uključujući

obuhvaćeni kuk.2. Mišićna snaga: test ukupne mišićne snage svih ekstremiteta,

uključujući zahvaćeni ekstremitet.3. Funkcionalna sposobnost: zabilježiti funkcionalnu sposobnost,

dokumentovati nivo aktivnosti prije hospitalizacije.4. Hodanje: zabilježiti način hodanja (kretanja) ako pacijent nije

obavezan da boravi u krevetu.5. Kardiorespiratorne funkcije: zabilježiti respiraciju, posebno

pacijentove sposobnosti za duboko disanje, kašalj i kardijalni status.

6. Koža i mekano tkivo: pregledati kožu i meko tkivo, utvrditi eventualno prisustvo napuknuća i drugih oštećenja kože na nezahvaćenom ekstremitetu.

Postoperativna evaluacijaPostoperativna evaluacija obuhvata:

1. Obim pokreta: utvrditi specifični obim pokreta zahvaćenog kuka.2. Mišićna snaga. Učiniti specifični mišićni test zahvaćenog

ekstremiteta. Upotrijebiti grubi test za nezahvaćene ekstremitete.3. Funkcionalna sposobnost: zabilježiti funkcionalnu sposobnost u

odnosu na transfer i ravnotežu.4. Hod – kretanje: posmatrati način hoda s pomoćnim sredstvima.5. Koža i meko tkivo: opservirati stanje kože i mekog tkiva, kraja

bataljka i preostalog stopala.

368

Ambulantna evaluacijaAmbulantna evaluacija prati više komponenti fizičke

performanse.1. Obim pokreta: evaluirati obim pokreta zahvaćenog kuka.2. Mišićna snaga: evaluacija mišićne snage svih grupa.3. Funkcionalna sposobnost: notirati funkcionalnu sposobnost,

specifično povezanu sa njihovom nezavisnošću u kućnoj sredini.4. Korak – hodanje: posmatrati način hodanja s pomoćnim sredstvom.5. Zabilježiti nivo izdržljivosti.6. Evaluirati stanje i oblik bataljka.7. Ocijeniti potrebu za stezačem bataljka i kontrole pacijentovog

stručnog znanja za stavljanje zavoja za bataljak.

Predostrožnost za vrijeme evaluacijeAko je izvršena giljotinska amputacija, postoje ograničenja za

uspravan položaj pacijenta.Ako ljekar koji tretira pacijenta preferira bataljak bez stezanja, kod

pacijenta s dobrom vaskularizacijom treba upotrijebiti samo elastični zavoj za vrijeme transfera ili treninga hodanja.

Protetska pomagalaPostoje tri tipa pomagala:

1. prvi, koji se rijetko upotrebljava, za suspenziju ramena,2. drugi je bandažni opasač za karlicu, a odnosi se na konvencionalni

vještački ud, i3. treći tip je vakuumski s čarapom za vještačke donje ekstremitete.

Ovo vještačko pomagalo nema povezanosti s pelvisom ili trupom, u smislu pričvršćenja, vezanosti, čime se stvara veća kontrola i bolje pokretanje, veća sloboda pokreta.


Slika 44. Funkcionalno pomagalo za osobu s amputacijom DE

Problemi protetisanjaZnojenje i iritacija bataljka zahtijevaju dobre sanitarne uslove i

odgovarajuće namještanje proteze. Kod osoba s amputacijama DE treba u profesionalnoj rehabilitaciji i kasnijem zapošljavanju izbjegavati poslove koji zahtjevaju stalno stajanje, mnogo kretanja, savijanja, puzanje, klečanje i podizanje teških predmeta.

Osobe s amputacijom GE mogu imati smetnje u poslovima i radnim zadacima koji obuhvataju: nošenje, rad s prstima – dodirivnje, hvatanje, upravljanje, dizanje i bacanje.

Protetska ruka je beskorisna u mraku jer se nosilac proteze koristi vidom umjesto rukama u mraku, pošto protezom nema osjećaj dodira za predmete kuda se kreće.

Za one koji imaju jednu očuvanu ruku s dobrom šakom, posebno ako je na odgovarajućoj, tzv. dominantnoj strani, normalna pokretljivost je veća i stvar je učenja da bi se mogli obavljati i komplikovani zadaci.

Rehabilitacija odraslih klienata s amputacijom gornjih ekstremiteta

Amputacija GE najviše nastaje usljed povreda: ratnih, u saobraćaju i nesretnih slučajeva na radu. Ostale amputacije GE odnose se na maligna oboljenja i kogenitalne defekte. Zbog toga su, kao i kod ratnih povreda, najčešće amputacije kod mladih.

Težina onesposobljenja je proporcionalna obimu gubitka GE, npr. mjesta amputacije (dezartikulacija ramena, amputacija između lakta i

370

ramena ili ispod lakta). Potrebno je mnogo truda cijelog rehabilitacionog tima, da bi se klijent pripremio za upotrebu proteze. Ciljevi fizikalne terapije u ovoj fazi su:

• jačanje i mobilizacija cijelog ramenog pojasa,• prevencija kontraktura, jačanje mišića koji kontrolišu bataljak i

zadržavaju puni obim pokreta u zglobovima,• kontrola edema bataljka,• zadržavanje dobrog položaja tijela.


2. Sport za osobe s onesposobljenjimaDijana Avdić

Važnost sporta i rekreacije u procesu uspješnosti rehabilitacije osoba s onesposobljenjem prepoznaju profesionalci koji se bave rehabilitacijom ovih osoba. Kada se osoba prvi put suoči s realnošću svog onesposobljenja, može doživjeti gubitak povjerenja, depresiju, i razmišljanje da je svoj životni put završio. Oni se često udalje od svog okruženja pa i porodice i prijatelja.

Prilagodljivost sporta i rekreacije daje mogućnost za postizanje uspjeha u vrlo kratkom vremenskom periodu, te se ovaj uspjeh koristi u izgradnji samopouzdanja i adaptacije na nove mogućnosti umjesto na ono što klijent više ne može raditi. Sposobnost sudjelovanja u sportu, kao što su biciklizam, skijanje i jedrenje, pruža priliku druženja sa obitelji i prijateljima u zajedničkoj aktivnosti. Takmičenje poboljšava sportske vještine, omogućuje pojedincima da dožive uzbuđenje takmičenja i uzbuđenje pobjede.

Sportskim aktivnostima se postiže samodisciplina, takmičarski duh, i drugarstvo. Vrijednost prilagođenog sporta je značajna i ogleda se u poboljšanju kvaliteta zdravlja osoba s onesposobljenjem kroz fizičku snagu, izdržljivost, socijalnu integraciju, i psihološku dobrobit.

Adaptirani sportAdaptirani sport je sve zastupljeniji u tretmanu rehabilitacije

ili konvencionalne metode fizioterapije, i najbolje pomaže u razvijanju snage, koordinacije i izdržljivosti.

Sportovi koji su postali dostupni osobama s onesposobljenjem klasifikuju se kao:

• aktivnosti u kojima ove osobe mogu sudjelovati pod istim uslovima s malo ili bez ikakvih modifikacija (kao što su pikado, streličarstvo, plivanje, jahanje, stoni tenis);

• postojeći sport koji je modifikovan (kao što su košarka s ortopedskim kolicima, pikado, bacanje koplja, dizanje tegova);

• sport koji je posebno razvijen za osobe s onesposobljenjem (kao što je “roll lopta” za osobe s vizuelnim onesposobljenjem, boćanje)Neki sportovi razvijaju ciljanu grupu mišića - na primjer, dizanje

utega i streljaštvo pomoći će za jačanje mišića ruku osoba s paraplegijom,

372

omogućujući im da steknu raniju samostalnost. Košarka u kolicima pomaže razvoj koordinacije kroz kretanje u ortopedskim kolicima i u isto vrijeme sticanje vještine korištenja lopte. Plivanje je prihvaćeno kao vrijedan oblik vježbe i liječenja, i posljednjih godina postao je najpopularniji sport.

Spoznaja da su rekreacioni aspekti sporta važni dovela je do razvoja širokog spektra sportskih aktivnosti, kako u zatvorenom prostoru, tako i na otvorenom ili u vodi. Aspekti prilagođene sportske rekreacije:

1. rekreacijski, 2. terapijski i 3. kompetitivni.

Takmičarski sport Povećanje interesa u sportu je rezultiralo razvojem konkurentne

igre. Pravila i klasifikacije su razrađene za određene sportove u njihovim specifičnostima kako bi se omogućilo osobama s onesposobljenjem da se takmiče pod jednakim uslovima.

Paraolimpijski sport je od svojih početaka 1948. narastao do velike međunarodne organizacije koja okuplja oko 4000 vrhunskih sportista iz više od 140 zemalja. Razvoj paraolimpijskog sporta povezan je s mnogim problemima. Povrede i bolesti se češće javljaju kod osoba s onesposobljenjem nego kod zdravih sportista.

Onesposobljenja priznata za međunarodno takmičenje:• paraplegija,• amputacija,• poremećaji lokomotornog aparata,• cerebralna paraliza,• mentalni hendikep, • oštećenje vida,• oštećenje sluha.


Slika 45. Sjedeća odbojka

Ljetnji paraolimpijski sportovi: veslanje, streljaštvo, atletika (staza i borilište), boćanje, biciklizam, jahanje, fudbal (za slijepe i osobe s cerebralnom paralizom), global, džudo, dizanje tegova, jedrenje, streličarstvo, plivanje, stoni tenis, sjedeća odbojka, košarka u kolicima, mačevanje u kolicima, ragbi u kolicima, tenis u kolicima.

Zimski paraolimpijski sportovi: nordijsko skijanje, alpsko skijanje, hokej na sankama, kuglanje na ledu u kolicima.

Druženje, takmičarski duh, samopotvrđivanje su samo dio psihosocijalnog značaja ovih aktivnosti. Lijep primjer njegovanja sporta za osobe s onesposobljenjem je Sportski centar sagrađen 1969. u Stoke Mandeville (Engleska), u neposrednoj blizini Nacionalnog centra za povrede kičmene moždine, namjenjenog prvenstveno ovoj vrsti osoba s onesposobljenjem, ali ga koriste kako osobe s onesposobljenjima, tako i zdrave osobe. Zajednička takmičenja, druženja, gostovanja doprinose lakšoj reintegraciji osoba s onesposobljenjem u normalne društvene tokove.

Centar se sastoji od otvorenih terena za košarku, odbojku, fudbal, bacališta, staze za trke s kolicima i prostora za gađanje iz luka, nekoliko sala za sportske igre, stoni tenis, kuglanje, bilijar i velikog sportskog bazena. Važno je dodati da se svim osobama, bez obzira na nivo oštećenja omogućava bavljenje sportom, s tim da se onima s najmanjim mogućnostima obezbjeđuju pomagala u smislu fiksacije određenog dijela tijela, čak supstituciju same funkcije (udlage, manžetne, elastični zavoji, rukavice) itd.

374

Osoba koja se bavi treniranjem osoba s onesposobljenjem treba da:• stupi u kontakt sa roditeljima ili starateljima osobe s

onesposobljenjima, ako je osoba maloljetna. Pokušati prikupiti što više informacija o osobi, o vrsti onesposobljenja, kako se ta osoba ponaša, koji je najbolji način da se sa njom komunicira. Bez osnovnih informacija koje će pružiti roditelji ili staratelji, mnogo je teže raditi sa osobama s onesposobljenjima.

• Potrebno je da se zbliži sa sportistom s onesposobljenjem i da komunicira sa sportistom koristeći informacije koje je dobio o njemu. Na početku druženja treba stvoriti opuštenu atmosferu, što se kod mlađih osoba najlakše ostvaruje kroz igru.

• Na početku uključenja u sportske aktivnosti potrebno je napraviti ocjene fizičkog i mentalnog stanja. Definisati načine mjerenja i bilježenja napretka sportiste. Nakon svakog časa, unositi svoja opažanja u dosije sportiste.

• Svaki čas pažljivo isplanirati. Definisati ciljeve časa i kako će se ostvariti. Uspjeh rada u sportu sa osobama s onesposobljenjem je u

strpljenju. Ne smiju se očekivati brzi rezultati. U radu sa osobama s onesposobljenjima, rezultati se očekuju poslije dužeg vremena.

Sport za osobe sa spinalnim povredamaPored svakodnevnog individualnog tretmana osoba s paraplegijom

i kvadriplegijom, značajno je u program uključiti i sportske aktivnosti, koje će biti odabrane i usklađene s mogućnostima i potrebama svakog pacijenta individualno. Sportske aktivnosti nisu same sebi cilj, one ne mogu u prvi plan staviti sportske rezultate, kao što je to moguće kasnije (takmičarski sport osoba s onesposobljenjem). Sportske aktivnosti u ovoj fazi su jedan oblik kineziterapije.

Stoni tenis, gađanje iz luka i plivanje su obavezne svakodnevne aktivnosti ovih osoba, tamo gdje za to ima uslova. Analizom ovih aktivnosti nije teško zaključiti da se kroz njih razvija snaga ruku, ramenog pojasa, trupa, ravnoteža, koordinacija, izdržljivost. Sportovi izbora za ove osobe bili bi: košarka, odbojka, bacanje koplja i kugle, trke kolicima (brzina, savladavanje prepreka), kuglanje, bilijar.

Sir Ludwig Guttman, neurolog, 1948. godine je radio s veteranima Drugog svjetskog rata sa spinalnim povredama u Stoke Mandeville


bolnici u Aylesbury, u Velikoj Britaniji. Počeo je koristiti sport kao dio rehabilitacionog programa (Sir Ludwig Guttman, Chairman of Paraplegic Olympic (British) Committee).

Sir Ludwig Guttman uvodi prilagođeni sport kao bitan dio zbrinjavanja osoba s oštećenjem leđne moždine. On je opisao učinke sporta na rehabilitaciju osoba s paraplegijom i tetraplegijom i naglasio da je sa sportskim aktivnostima omogućio da prevladaju nezainteresovanost u bolnici i poboljšaju razvoj fizičke i kardiorespiratorne izdržljivosti.

Sport za osobe s amputacijomMnoge mlade osobe s amputacijom donjeg ekstremiteta, ne

samo s potkoljeničnim amputacijama, učestvuju veoma aktivno u raznim sportskim aktivnostima, kao što su skijanje, odbojka, plivanje, trčanje, a u nekim slučajevima postižu nacionalne i internacionalne rezultate. U nekim sportskim disciplinama, po rezultatima, ne zaostaju iza svojih vršnjaka koji se smatraju „normalnim”. Problem organizacije i sprovođenja sportskih aktivnosti mladih spada u dio kompleksne, sveobuhvatne rehabilitacije, gdje im se pruža prilika osposobljavanja za pojedine aktivnosti i da je značajna psihološka podrška u jačanju samopouzdanja u takmičenju i druženju sa sličnim ili težim slučajevima.

Mladi s amputacijom imaju daleko veći izbor aktivnosti (prirodno uslovljen raznim objektivnim faktorima, posebno materijalnim i uslovima sredine) od starijih osoba s amputacijom DE koji imaju više drugih oboljenja ili onesposobljenja i deklarišu se kao nesposobni za nošenje proteze zbog uznapredovale starosti, arterioskleroze, srčane bolesti, ili slabog amputacionog bataljka.

Slika 46. Trčanje

376

Literatura

1. Babović R, Milićević S, Sretić M. Medicinski aspekti paraolimpijskog sporta. U: Balneoclimatologia, maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 220-223.

2. Bhambhani Y. Physiology of Wheelchair Racing in Athletes with Spinal Cord Injury. Sports Med 32 (2002), 23-52.

3. Gavrilović B, Grujičić B, Kajganić M, Blagojević T, Pavković S, Stamenković A. Silikonski umetak kod natkoljenih proteza. U: Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 294-295.

4. Hanson C. S, Nabavi D, Yuen H. K. The effect of sports on level of community integration as reported by persons with spinal cord injury. American Journal of Occupational Therapy 55 (3) (2001), 332-338.

5. Hutchinson S. L, Loy D. P, Kleiber D. A, Douglas A, Dattilo J. Leisure as a coping resource: Variations in coping with traumatic injury and illness. Leisure Sciences 25 (2-3) (2003), 143-161.

6. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo, 2005.7. Pentland W, Walker J, Minnes P, Tremblay M, Brouwer B, Gould M.

Women with spinal cord injury and the impact of aging. Spinal Cord 40 (8) (2002), 374-387.cord injury. Eur J Appl Physiol 64 (1992), 503-7.

8. Ratković A, Blagojević T, Cvetković N, Majkić G. Procena funkcionalnosti kod dece s amputacijama gornjih ekstremiteta. Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Beograd. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd, 2009.

9. Savić K, Mikov A. Re-Habilitacija dece i omladine. 4. Izmenjeno i dopunjeno izdanje. Novi Sad:Ortomedics, 2007.

10. Sir Ludwig Guttman at 80. Br Med J. 1979 June 30; 1(6180): 1744–1745.


XVOKUPACIONA TERAPIJA KLIJENATA

TREĆE ŽIVOTNE DOBISpecifičnosti rehabilitacije klijenata

treće životne dobiRavnoteža i pad u trećoj životnoj dobi

Okupaciona terapija klijenata s osteoporozom

378


1. Specifičnosti rehabilitacije klijenata treće životne dobi

Dijana Avdić, Emira Švraka

Starenje, starost, kvalitet života osoba treće životne dobi i uopšte ponašanje starih ljudi, tema je koja poslednjih godina privlači pažnju mnogih naučnih radnika, istraživača, stručnjaka raznih profila, pa i šire javnosti. Razvijene zemlje su se već ranije suočile s porastom udjela ove populacijske grupe u cjelokupnom stanovništvu. Neke zemlje već sada imaju preko 14% stanovnika starijih od 65 godina (Švedska 16,6%, Švajcarska 16,8%, Njemačka 17%), a većina njih ima već dobro razvijene strategije zbrinjavanja ove populacije, što u Bosni i Hercegovini nije slučaj zbog niza drugih specifičnih problema uzrokovanih ratnom i postratnom situacijom. Ratna dešavanja na ovim prostorima dovela su do migracije i odlaska većeg broja mladih osoba u druge zemlje, što je dovelo do naglog porasta udjela osoba starije životne dobi sa 6,0% na 14% u cjelokupnoj populaciji.

Riječ gerijatrija potiče od grčke riječi geras (starenje) i iatrikos (zacjeljivanje, ozdravljenje). Prema SZO/WHO starenje je prirodni stadij razvoja ili normalni dio ljudskog postojanja. Odavno je prevaziđena pesimistička koncepcija starih Rimljana, koji su smatrali da “staro doba predstavlja samo po sebi bolest”.

Prema SZO životna dob se klasifikuje kao:1. srednja od 45-59 godina,2. starija od 60-74,3. stara dob od 75-90 i4. vrlo stara dob iznad 90 godina.

U savremenim uslovima produženog životnog doba u prosječnom trajanju od 71 – 73 godine za muškarce i od 75 – 77 godina za žene, na području sa srednje razvijenim socio – ekonomskim društvom zapadne Evrope, pretežno psihosocijalni problemi postaju još izrazitiji jer je produženi životni vijek i očuvana radna sposobnost za određene poslove relativna “zapreka” zapošljavanju mladih osoba, u procesu profesionalne rehabilitacije.

Klinička i statistička istraživanja pokazuju da starije osobe imaju znatnije učešće u obolijevanju hroničnog karaktera u odnosu na drugu

380

populaciju. Po nekim istraživanjima svaka osoba iznad 65 godina ima, prosječno, 3 – 4 hronična oboljenja.

Posljedice koje proizlaze iz očekivanog velikog broja starijih osoba u populaciji su:

1. porast onesposobljenja izazvanih hroničnim bolestima (degenerativna oboljenja zglobova, srčane bolesti, cerebrovaskularni insulti).

2. Sljedećih 10 godina povećaće se još više broj nemoćnih osoba podložnih različitim hroničnim bolestima koje zahtijevaju dugotrajno liječenje, njegu i rehabilitaciju.

Najkarakterističnije psihičke promjene su promjene osjećanja i pamćenja. Zaboravnost je jedna od oznaka te dobi, a djelimično je povezana i s izolacijom starijih osoba.

Uz liječenje i rehabilitaciju ne smijemo zaboraviti ni socijalne probleme koji su vrlo često prisutni u starijih osoba.

Dimenzije rehabilitacije klijenata starije životne dobiRehabilitacija starih nije samo fizio-kineziterapija, okupaciona

terapija i logopedija, već takođe psihosocijalna rehabilitacija, koja uz prethodne i druge mjere i aktivnosti, omogućava povratak starijih osoba u normalniji tok života.

Rehabilitacija za stare osobe je i sigurnost koja im omogućava spokojniji i sigurniji život u starosti, spriječavajući nastajanja raznih, često i smrtonosnih nesreća u kući i oko kuće.

U prvoj fazi, kod akutnih slučajeva, pored intenzivnog liječenja i liječenja medikamentima i sl, počinje fizikalna terapija – kineziterapija i okupaciona terapija.

U drugoj fazi koja obuhvata period liječenja i brojnih kontrolnih pretraga, značajno mjesto zauzima okupaciona terapija i terapija govornih smetnji (logopedija).

U trećoj fazi, (hroničnoj fazi) najbitnije mjesto zauzima socio-psihološki dio rehabilitacije, kao priprema za profesionalno osposobljavanje, ako su u radnoj sposobnosti.


Zadaci rehabilitacijeZadaci rehabilitacije su u tome da utiču na osposobljavanje osoba

(bolesnika) za nezavisno obavljanje bar svakodnevnih životnih aktivnosti.Na osnovu poznavanja potreba bolesnika određuje se program

rehabilitacije u kojem obično radi tim stručnjaka različitog profila (fizijatar, neuropsihijatar, fizioterapeut, okupacioni terapeut, medicinska sestra, klinički psiholog, logoped itd.).

Cijeli program treba realizovati na gerijatrijskim odjelima, u stacionaru doma za penzionere, u ambulantno polikliničkim uslovima ili u kući bolesnika.

Ciljevi rehabilitacijeKod osoba u srednjoj životnoj dobi ili mlađih, cilj je uspostavljanje

optimalne funkcije, a to znači povratak na njihovu raniju profesionalnu aktivnost. Ako to nije moguće onda se nastoji svesti onesposobljenje na minimum i postići aktivnost uslovljenu stepenom oštećenja.

Kod starijih osoba cilj nije tako visoko postavljen. U najvećem broju slučajeva rehabilitacioni program će se usmjeriti na zahtjeve aktivnosti svakodnevnog života.

Rehabilitacijom u starosti se žele postići tri cilja:1. reaktivacija (postizanje fizičke i psihičke aktivnosti da bi se moglo

živjeti samostalno u svom okruženju),2. resocijalizacija (ponovno njegovanje socijalnih kontakata) i3. reintegracija.

Reintegracija je ponovno uključivanje u socijalnu sredinu, u normalan tok života, što omogućava vrijedan život, život dostojan čovjeka.

Imobilizacija u krevetu klijenata starije životne dobiNe treba zaboraviti dva važna pravila za rehabilitaciju klijenata

starije dobi.1. Imobilizaciju u krevetu treba izbjeći kada god je to moguće ili, ako

je ona potrebna, ograničiti je na minimum.2. Ako je imobilizacija neophodna (infarkt srca, moždani udar,

frakture), mora se, po mogućnosti, što ranije započeti s fizikalnom terapijom da bi se spriječile štete imobilizacije.Uopšteno govoreći, prema Gavranović M, imobilizacija je bolest. Već

382

2-3 sedmice ležanja su dovoljne da dovedu do atrofije m. quadricepsa, a kod neopreznog pokušaja ponovnog hodanja dolazi do mikrotrauma u koljenima s bolovima i izljevom u zglob. Ovo stanje dovodi do ponovne imobilizacije, što ima za posljedicu gubitak mogućnosti za uspostavljanje hoda.

Zbog toga kod jedne frakture vrata femura prije težimo protezi nego osteosintezi s čavlom (Smith-Peterson).

Kod loma jednog osteoporotičnog pršljena kičmenog stuba imobilizacija ne treba da traje mjesecima nego nekoliko sedmica, ukoliko nije zahvaćen zadnji zid ruba pršljena. Pacijent treba da ustane čim bolovi postanu podnošljivi.

Ako je imobilizacija neophodna, onda se mora obratiti pažnja na spriječavanje:

• dekubitusa (često mijenjanje položaja pacijenata),• kontraktura (povoljan položaj, pasivni i ako je moguće aktivni

pokreti),• mišićnih atrofija (statičke vježbe),• komplikacija disanja (jačanje mm. prednjeg trbušnog zida, toaleta

bronhija, ako je potrebno) i• cirkulatornih smetnji.

Rehabilitacija starih osoba na odjelima za okupacionu terapijuNa odjelima za okupacionu terapiju vrši se obuka starih osoba

za korištenje pomagala, koja su im potrebna u svakodnevnom životu i kroz program aktivnosti svakodnevnog življenja osposobljavaju se za samostalan ili, bar, samostalniji život.

Pri svemu tome, veoma bitnu ulogu igra stvarni osjećaj “ljubavi za stare ljude”. Sa ovakvim osjećajem, cilj rehabilitacije i reaktiviranje ovih osoba za normalni život se postiže lakše.

Uloga okupacionog terapeuta u gerijatrijiSvrha procjene okupacione terapije u gerijatriji i psihijatriji

ogleda se u 6 koraka.1. Pregled za utvrđivanje onesposobljenja

Utvrđivanje kognitivnih problema može uključiti evaluacije o upravljanju novčanim sredstvima i kuhanja zbog toga što su to često zadaci koji prvo utiču na opadanje kognicije.


Primjer: Kognitivni problemi Alzheimer-ove bolesti: povećan gubitak pamćenja, koje počinje s nedavnim događajima da bi obuhvatilo i daleke događaje, povećanje zaboravnosti i dezorjentacije, povećanje poteškoća učenja i pamćenja novih informacija, gubitak koncentracije i vještina apstraktnog mišljenja.

2. Procjena funkcionalnog statusaTerapeut opisuje sve aktivnosti koje osoba može činiti samostalno

i one za koje je neophodna pomoć. Okupacioni terapeut koristi obuku i analizira aktivnost da utvrdi raspon funkcije i disfunkcije koje se odnose na svakodnevne životne zadatke performanse.

3. Planiranje intervencijeOkupacioni terapeut mora odrediti klijentov potencijal za

poboljšanje i obnavljanje funkcionalnog statusa i značaja postizanja istog.Primjer: naučiti klijenta s Alzheimer-ovom bolesti kompenzatornim tehnikama pamćenja, kao što je zapisivanje dnevnog rasporeda i vođenje dnevnika važnih ličnih informacija.

4. Određivanje sposobnosti samostalnog življenjaOkupacioni terapeut radi s klijentom, porodicom i prijateljima

da bi utvrdio tipove podrške koji su potrebni za život u zajednici. Stariji klijenti su pod rizikom da nastave da žive samostalno u zajednici zbog nedostataka u pokretnosti, ličnoj samozaštiti i upravljanju u kućnim poslovima.

5. Monitoring uticaja psihijatrijskih farmakoloških modalitetaPsihijatrijski farmakološki modaliteti i psihoterapija su inicirani

od doktora da bi se olakšali psihijatrijski simptomi kao što je zabrinutost, agitacija, insomnija, depresija i paranoja. U toku kursa psihijatrijskog liječenja okupacioni terapeut ponovo evaluira klijentov funkcionalni status da utvrdi da li je poboljšanje simptoma popraćeno poboljšanjem u aktivnostima dnevnog života. Npr. da li klijent s depresijom vodi više računa o svom ličnom izgledu, ili kada su njegovi simptomi depresije manji s korištenjem lijekova.

6. Određivanje potrebe za fizička ograničenjaFizička ograničenja čine prsluci, rukavice, pojasevi na sjedištima,

kajševi za struk, za zglob/ruku, ručne lisice, tacne za jelo i gerijatrijske stolice.

384

Istorijski, ograničenja su korištena u psihijatriji za kontrolu disruptivnih ponašanja kao što su agitacija, nemir, agresije i lutanja. Procjene okupacione terapije rezultiraju u preporukama koje se odnose na korištenje alternativa u odnosu na ograničenja. Okupacioni terapeut analizira klijentov odgovor na aktivnost kao što je metod kontrole ponašanja.

Multidimenzionalna procjena osoba treće životne dobiU okviru procjene funkcionalnog statusa nužno je

multidimenzionalno mjerenje koje uključuje stanje tjelesnog zdravlja, psihičkog i kognitivnog funkcionisanja, stresne događaje, način suočavanja, sistem socijalne podrške, uslove života, sposobnosti dnevnog života i sposobnosti prilagođavanja.

Prema Šarić E. i sar. (2009) ispitivanjem je obuhvaćen slučajni uzorak od 30 ispitanika, 12 muškog pola i 18 ženskog pola, starosne dobi od 65-85 godina (prosječna starost 73±5.9 godina), koji žive u institucionalnom smještaju u JU Dom penzionera u Tuzli. Većina ispitanika ima dvije ili više hroničnih bolesti. Kod 70% ispitanika zabilježeno je teže kognitivno oštećenje, što zahtijeva dodatnu dijagnostiku kognitivnih poremećaja. Rezultati istraživanja pokazuju slabije zdravlje i funkcionalno ograničenje, te umanjenu zavisnost u aspektima svakodnevnog života.

Funkcionalna sposobnost ispitana je pomoću Barthel indeks testa (BIT). On uključuje 11 postavki iz 4 aktivnosti (aktivnosti u krevetu, aktivnosti u ortopedskim kolicima, aktivnosti samozbrinjavanja i aktivnosti kretaja i penjanja) i to: lična higijena, kupanje, hranjenje, wc toaleta, penjanje uz stepenice, oblačenje, kontrola stolice, kontrola mokrenja, transfer stolica-krevet, pokretljivost s kolicima. Svaka od aktivnosti se ocjenjuje u zavisnosti od fizičke pomoći koja je ispitaniku potrebna da obavi određene aktivnosti. Skor bodova se kreće od 0 do 100. Skor se procjenjuje na sljedeći način: 0-20 = potpuna zavisnost, 21-60 = teška zavisnost, 61-90 = umjerena zavisnost, 91-99 = mala zavisnost, 100 označava samostalnu osobu u svim aspektima svakodnevnog života.

Mini mentalni status (MMS) na jednostavan način procjenjuje kognitivno oštećenje mjerenjem spacijalne i temporalne orjentacije, upamćivanja, pažnje, računanja, odloženog pamćenja, funkcije jezika i konstrukcione praksije. Test se sastoji od 30 kratkih pitanja i svaki pravilan odgovor ocjenjuje se s jednim bodom. Skor za ovaj test je maksimalno 30 poena. Skor niži od 23 ukazuje na kognitivni poremećaj.


Bitno je naglasiti da kognitivne performanse mjerene MMS variraju unutar populacije u zavisnosti od životne dobi i edukacionom nivou, stoga i pored opšteprihvaćenog da skor manji od 23 upućuje na kognitivno oštećenje, neophodna je standardizacija za svaku populaciju.

Za procjenu Alzheiemerove demencije vrijednosti MMS skora mogu upućivati na nivo oštećenja. Tako, ukupan MMS skor od 25-30 je u granici normalnih vrijednosti zavisno od dobi i nivoa edukacije, skor od 21-24 je blago oštećenje, 14-20 srednje teško oštećenje i manje od 13 je ozbiljno oštećenje. MMS skor je izuzetno koristan instrumentarij za inicijalnu procjenu i za praćenje pacijenata s Alzheimerovom demencijom.

Skala kvaliteta života (SKŽ) se sastoji od 50 tačaka podijeljenih u 6 kategorija: kretanje, dnevne aktivnosti, emocionalno stanje, razmišljanje i komunikacija, podrška društva i tjelesne funkcije. Ponuđeni odgovori za svako pitanje na Skali su: nikada, ponekad i često. Svaki odgovor je kvantifikovan s 0 = nema nikakvih poteškoća, 1 = poteškoće se javljaju više puta u toku sedmice i 2 = poteškoće su uvijek prisutne. Rezultati variraju od 0-100 poena, pri čemu veći broj bodova ukazuje na veće poteškoće.

Rosenbergova skala samopoštovanja (ROS) sadrži 10 čestica na koje se odgovara na skali Likertovog tipa s četiri stepena (od 1 do 4). Ukupni rezultat se formira kao linearna kombinacija procjena na svakoj od čestica. Viši rezultat označava više samopoštovanje, a rezultati se kreću u rasponu od 10 do 40.

UCLA, kratka forma skale usamljenosti sadrži 7 čestica na koje se odgovara na skali Likertovog tipa s pet stepeni (od 1 do 5). Ukupni rezultat se formira kao linearna kombinacija procjena na svakoj od čestica. Viši rezultat ukazuje na višu usamljenost. Rezultati se kreću u rasponu od 7 do 35.

Prvi nivo intervencijePrvi nivo intervencije su metode prilagođavanja koje mogu

uključiti vježbe, metode facilitacije, inhibicione tehnike, pozicioniranje, senzornu stimulaciju, ili preporuku različitih pomagala, splintova. Ove metode se najčešće koriste u akutnoj fazi bolesti.

Drugi nivo intervencijeDrugi nivo intervencije, ili omogućavanje aktivnosti, predstavljaju

korake prema sposobnosti pacijenta da obavlja smisaone aktivnosti. Pomoćna sredstva i metode koje se koriste su: table za obučavanje

386

vještina oblačenja, simulatori vožnje, simulatori obavljanja posla kojim se klijent bavi, različite igre i aktivnosti kojima se treniraju i uvježbavaju motoričke vještine. I na ovom nivou potrebna je konstantna evaluacija i prilagođavanje stepena aktivnosti i načina izvođenja odabranih zavisno od promjena mogućnosti i vještina klijenta.

Treći nivo intervencije Treći nivo intervencije, smisaone aktivnosti, su dio rutine svakodnevnog života. Obuhvataju: hranjenje, higijenu, oblačenje, mobilnost, komunikaciju, umjetnost, rukotvorine, igre, sport, posao i edukacione aktivnosti. Primjena ovih aktivnosti može se obavljati u bolnici, zajednici, centrima za rehabilitaciju u zajednici, ili u kući klijenta.

Četvrti nivo intervencije Najviši nivo tretmana u okupacionoj terapiji predstavlja fazu kada okupacioni terapeut radi sa klijentom u njegovom prirodnom okruženju i na konkretnoj aktivnosti, ili poslu, uobičajenom za njegov svakodnevni život.

Regionalni gerijatrijski program u Kingstonu, KanadaRegionalni gerijatrijski program u Kingstonu, Kanada, je primjer

programa rehabilitacije starih lica u zajednici.Program je povezan sa Queen’s Univerzitetom i djeluje u pet

oblasti:1. kliničke usluge,2. edukacija,3. istraživanje i evaluacija,4. konsultacije i5. razvoj u zajednici.


2. Ravnoteža i pad u trećoj životnoj dobiDijana Avdić

PadPadovi su rezultat kompleksnog međudjelovanja oštećenih

individualno različitih funkcija osobe: balans, hod, stanje skeleta, mišića i kože, neurološki status, senzorne funkcije, psihička stanja i opšte zdravstveno stanje (intrinzični faktori), i elemenata okruženja (ekstrinzični faktori). Slabija pokretljivost ljudi treće životne dobi može, također biti jedan od uzroka pada. Glavni razlozi imobilnosti su slabost, ukočenost, bolovi, neravnoteža i psihološki problemi. Slabost može biti rezultat nekorištenja mišića, malnutricije, poremećaja vrijednosti elektrolita, anemije, neuroloških poremećaja ili miopatija. Dok iskrivljena daska na podu ne predstavlja nikakav problem za krepku i čilu osobu, to osobi u trećoj životnoj dobi s promjenama balansa, mišićnog tonusa i spoznaje može biti dovoljno da izazove pad i prijelom kuka.

Rizik od padanja povećava se s godinama, i češći je kod žena nego kod muškaraca. Godišnje se prijavi 1-3 pada, 25 - 35% od svih osoba iznad 65 godina i starijih. Dvije do tri osobe koje su pale ponovo će imati pad unutar šest mjeseci, a jedna do četiri ove osobe koje su zadobile prijelom kuka imaju smrtonosan ishod nakon 6 mjeseci od povrede.

Pad je šesti vodeći uzrok smrti usljed povrede kod starijih od 65 godina, a kod starijih od 75 godina skoro 70% intervencija u centrima urgentne medicine je u vezi s padom. Svake godine, približno 9.500 smrti kod starijih Amerikanaca su udružene s padovima (neki izvještaji govore da je 50-75% smrti udruženo s padom), a samo 4% su smrtonosni padovi cijele populacije. Kod osoba od 65 do 69 godina, jedan pad na svakih 200 padova rezultira prijelomom kuka, a kod osoba sa 85 godina ili starijih jedan pad na svakih 10 padova rezultira prijelomom kuka. Oni koji prežive pad obično imaju smanjenje aktivnosti, povrede mekih tkiva ili prijelome. Najvažnija posljedica pada je gubitak nezavisnog funkcionisanja osobe, tako da 25% osoba nakon prijeloma kuka ima potrebu za dugotrajnijom medicinskom pažnjom. Blizu 5% padova koji ne završava prijelomom, ima ozbiljne povrede mekog tkiva i moraju odmah biti prebačeni na imobilizaciju u bolnicu na jedan duži period.

Mogućnost lomova se povećava s godinama tako da 17% muškaraca i 30% žena doživi prijelom kosti u trećoj životnoj dobi. Prijelomi kostiju skočnog zgloba se povećavaju u srednjim godinama

388

kod žena s maksimumom u trećoj životnoj dobi, tako da je mogućnost prijeloma pršljenova kičmenog stuba 8 puta veća, a kuka i skočnog zgloba 2 puta veća kod žena nego kod muškaraca u trećoj životnoj dobi. Mogućnost lomova kuka se također znatno povećava u trećoj životnoj dobi. Prijelomi kostiju skočnog zgloba i kuka se vežu za mehanizam pada, jer kako osoba stari smanjuje joj se sposobnost koordinacije pokreta za usporenje pada.Prijelomi kuka su najčešći uzrok gubitka nezavisnosti kod starijih žena. Godišnji mortalitet, zbog prijeloma kuka je od 12 do 24%, i to većina prijeloma nastaje nakon pada, a 5% su spontani prijelomi. Polovina ovih prijeloma su intertrohanterni prijelomi, a ostali su prijelomi vrata femura. Prijelomi kuka su kod osoba treće životne dobi hitna hirurška indikacija, odnosno čim je pacijent medicinski stabilan.

Prijelomi kostiju podlaktice i ručnog zgloba su najčešći kod žena između 50 i 60 godina starosti, uzrokovani padom ili drugom traumom. Ovi prijelomi dovode do onesposobljenja za kraći vremenski period.

U osteoporotične prijelome uzrokovane najčešće padom u trećoj životnoj dobi, pored navedenih prijeloma, još spadaju pelvični prijelomi, prijelomi ramena, lakta i prijelomi prstiju. Većina žena, koje imaju osteoporotične promjene, ne registruje prijelom pršljena, koji se najčešće desi bez veće traume. Bol nakon prijeloma je lokalizovan u dijelu kičmenog stuba gdje je došlo do prijeloma, kao i u pripadajućim mišićima, a nestaje nakon 1 do 2 mjeseca. U nekim slučajevima, ove osobe imaju bol koji traje duži vremenski period, zbog kontinuiranih prijeloma, spinalne stenoze, degenerativnih osteoartritisa, malignoma ili mijeloma. Prijelomi pršljenova dovode i do promjene izgleda tijela s posljedičnom pojavom kifoze u grudnom dijelu kičme, gubitka tjelesne visine, protruzije abdomena, smanjenja plućnog kapaciteta i ezofagealnog refluksa. Svi padovi se ne moraju završavati ozbiljnom povredom, ali ipak, pad ima često psihološki uticaj. Oko 25% osoba sa 75 godina ili stariji imaju ograničenje svakodnevnih aktivnosti kao posljedicu straha od pada.

Strah od padaPraktični značaj kategorije “strah od pada“, koja u mnogome

doprinosi ograničenju sposobnosti izvođenja aktivnosti svakodnevnog života, svakako ima uticaja i na rezultate kliničkih metoda, koji se danas upotrebljavaju kao sredstvo za procjenu povećanog rizika za pad. Smanjenje svojih funkcionalnih sposobnosti sa strahom od pada ima


40-73% osoba treće životne dobi, nezavisno od toga da li su doživjele pad ili ne. Razlike u funkcionalnim sposobnostima među starijim i starim osobama su dobro istražene, te je važna identifikacija faktora koji objašnjavaju ovu različitost.

Pad i njegove posljedice, koje doprinose slabljenju tjelesnih funkcija predstavljaju grupu faktora koji se potencijalno mogu modifikovati. Oko 30% starijih ljudi koji padnu svake godine, pati od raznih poteškoća uključujući i prelome, te dugu imobilizaciju zbog nemogućnosti ustajanja. Ove, padom uzrokovane teškoće ograničavaju funkcionalonost. Strah je još jedna posljedica pada koja može ograničiti funkcionalnost i više od onoga što se može očekivati od same povrede. Strah od pada je uobičajen među starijim osobama, i kod onih koje jesu, i kod onih koje nisu pale. Pojava da stariji ljudi priznaju taj svoj strah je u rasponu 40-73% među onima koji su pali u poređenju s 20-46% među onima koji nemaju padova u bližoj prošlosti. Polovina od onih koji su pali zbog straha od pada izbjegavaju aktivnosti koje su prije obavljali, te tako dodatno smanjuju nivo funkcionisanja.

Padovi kod starijih osoba predstavljaju određen izazov i za rehabilitaciju i za prevenciju. Između 30 i 50% starijih od 65 godina padnu svake godine. Prijelomi, povrede mekih tkiva, dislokacije zglobova i gubitak mobilnosti se pojavljuje kod 15-20% padova. Popratna psihološka trauma, identifikovana kao dio sindroma „poslije pada” može voditi daljnjoj restrikciji aktivnosti i smanjenju fizičke sposobnosti. Ovaj gubitak pouzdanja ili strah od padanja je zapažen kod 50-60% ljudi koji su pali, a između 25% i 33% ovih osoba izbjegavaju određene aktivnosti zbog straha od pada. Strah od pada je primjećen i kod starijih osoba koje nisu pretrpjele pad.

Korištenje pomagala za hod je ranije predstavljalo kriterij određivanja sposobnosti kod raznih testova balansa. Ipak, korištenje pomagala može ukazivati na lošu sposobnost održavanja stabilnosti, nizak stepen samopovjerenja ili oboje.

Poremećaj hodaZa ispravan hod neophodno je pravilno funkcionisanje velikog

broja sistema tj. očuvanost velikog broja funkcija, kao što su voljna motorika, koordinacija pokreta, tonus mišića, automatizmi, kortikalni mehanizmi planiranja i kontrole hoda, psihičko funkcionisanje i koštano-

390

mišićni sistem. Patološki proces lokalizovan u pojedinim od ovih strukturnih dijelova uzrokuje poremećaj hoda, a njegov početak može sezati još u djetinjstvo. Patološki hod karakterišu asimetrični pokreti dijelova tijela koji učestvuju u lokomociji.

U životnom dobu pune aktivnosti psihofizička sposobnost čovjeka dolazi do maksimuma, a zatim postepeno opada, i čovjek ulazi u životno doba starenja, doba degenerativnih procesa organizma, i opadanja sposobnosti prilagođavanja na egzogena i endogena opterećenja. Neaktivnost postaje, naročito opasna u trećoj životnoj dobi.

Većina ljudi pokazuje smanjenje pokretljivosti tokom starenja. Više hroničnih oboljenja i onesposobljenja, odgovornih za smanjenje mobilnosti, također može predstavljati i predispoziciju za pad. Procjena fizičkih, socijalnih i psiholoških funkcija, odnosno način na koji ove funkcije utiču na progresivnost slabljenja ukupnog kapaciteta tokom starenja, jedan je od najvažnijih zadataka u evaluaciji osoba starijih od 75 godina. Čak i pad koji ne dovodi do povrede, zbog straha vrlo često pokreće slijed zbivanja koja dovode do neaktivnosti, smanjenja snage, spretnosti i kontrole ravnoteže, te na kraju i gubitka nezavisnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života.

Najznačajniji degenerativni proces na krvnim sudovima u ovom životnom dobu je arterioskleroza. Ove promjene dovode do poremećaja arterijske cirkulacije, pa se javljaju bolesti kao što su koronarna bolest, cerebrovaskularna bolest, arterioskleroza perifernih arterija, naročito na nogama, itd. Promjene aktivnosti neurotransmitera koje se smanjuju u kvantitetu kao rezultat fiziološkog starenja postoje posebno izražene kod Parkinsonove bolesti. Parkinsonova bolest je u najvećem broju slučajeva bolest starijih i starih osoba, i skoro 60% oboljelih ima 70 i više godina. Parkinsonova bolest podrazumijeva hronični poremećaj motornih funkcija ekstrapiramidalnog sistema, koji se manifestuje hipokinezijom, rigorom mišića, moguće i pojavom tremora, i karakterističnim poremećajem hoda.

Balans u trećoj životnoj dobiMnogi aspekti kontrole tijela smanjuju se s godinama, a posturalni

deficiti su faktor koji značajno doprinosi povećanoj mogućnosti za pad kod mnogih starijih osoba. Smanjena kontrola balansa nastaje ili zbog povrede ili zbog starenja, i može povećati zahtijeve za pažnjom koja je


povezana s održavanjem stabilnosti. Promjene izazvane starenjem, u perifernim čulima, odnosno u strukturama u sva tri čulna sistema koja su bitna za kontrolu položaja tijela, dovode do povećanja pažnje u cilju kompenzacije slabljenja čulnih sistema. Slabljenjem čulnih sistema s godinama, povećava se pažnja u cilju povišenja signala koji dolaze od tih sistema, kako bi se obezbijedile potrebne informacije za kontrolu položaja tijela. Statička ravnoteža, kao npr. sjedenje i mirno stajanje, zahtijeva manje pripremne radnje od dinamičke ravnoteže, kao što je to npr. šetnja.

Slika 47. Balans u trećoj životnoj dobi

Kada se održavanje stabilnosti položaja tijela izvodi zajedno s nekom drugom radnjom, pitanje je koji će zadatak imati veći prioritet u posvećenoj pažnji. Dokazano je kada se izvede ograničeni voljni pokret u toku mirnog oslonca bez podrške (akt stabilnosti položaja tijela) da se voljni pokret odlaže dovoljno dugo kako bi se obezbijedila aktivacija anticipatornih posturalnih prilagodbi koje će omogućiti održanje određene stabilnosti. Ako je obezbijeđena vanjska podrška, reduciranjem zahtjeva za posturalnom stabilnošću vrijeme izvršenja sekundarne motorne radnje je skraćeno. U slučaju kompeticije dvije motoričke radnje, od kojih je jedna kontrola položaja tijela, održavanje stabilnosti predstavlja prioritet. Isti princip “prioriteta posture” može se primijeniti u svim uslovima dualnih radnji. Kada je osoba zauzeta kombinacijom izvršenja posturalnog i kognitivnog zadatka, pažnja će biti dodijeljena kontroli položaja čime se obezbjeđuje stabilnost i potencijalno utiče na perfomanse izvođenja kognitivne radnje. Na oporavak od nestabilnosti položaja izazvan brzim njihanjem ruku, nije bitnije uticalo paralelno

392

izvođenje sekundarne mentalne aritmetičke radnje kod mlađih, za razliku od starijih ljudi. Ovo podržava stav “prioriteta posture” kod mlađih ljudi, ali i povećava mogućnost da se prioriteti za preraspodjelom pažnje tokom izvođenja dualnih radnji mogu promijeniti kako ljudi stare.

Na posturalne odgovore i mlađih i starijih osoba utiče simultano izvođenje sekundarnog zadatka mentalne aritmetike, zato što su se ispitanici pomalo naginjali naprijed. Mlađe i starije osobe imaju sporije reakcije na akustički stimulus u slučaju smanjenja senzorne informacije i od strane vida i od strane somatosenzornog sistema za kontrolu držanja tijela. Paralelno izvođenje kognitivnog zadatka utiče na stabilnost položaja tijela, što je izraženije kod starijih osoba.

Faktori osobe kao rizici padovaIntrinzični faktori su karakteristika svake osobe, i uglavnom su

rezultat promjena koje se odnose na godine života, oboljenje ili lijekove. U grupi intrinzičnih faktora kao vrlo snažni prediktori vjerovatnog pada označeni su: loša postura (držanje tijela), smanjena sposobnost održavanja ravnoteže i smanjenje sposobnosti kretanja. Intrizični deficiti su i oni koji oštećuju sposobnost čula, prosuđivanje, regulaciju krvnog pritiska, kao i brzinu reagovanja.

Senzorne funkcije (čulo vida, sluha, vestibularnog aparata) imaju znatan uticaj na držanje tijela. Osobe koje slabije vide pri stajanju ili hodanju imaju karakteristično držanje koje je loše zbog neizvjesnosti u prostoru, a osobe koje slabije čuju, posebno kod jednostrane gluhosti uz djelimičnu nagluhost drugog uha, imaju specifično držanje zbog orijentacije prema izvorima zvuka.

Promjene kao što su katarakta, glaukom, degenerativne promjene makule, dijabetična retinopatija, nepravilna upotreba korektivnih sočiva, mogu prouzrokovati simptome kao što su smanjena oštrina vida, zamagljen vid, smanjeno prilagođavanje na tamu, i promjenu dubine percepcije, noćno sljepilo i oslabljeno periferno vidno polje.

Mnoge starije osobe izbjegavaju nošenje slušnog aparata, a oslabljen sluh može dovesti do osjećaja izolovanosti od drugih osoba. Padovi dolaze kod starijih osoba kao posljedica reduciranog sluha (dovodi do nemogućnosti da se primijete opasnosti u okolini). Vestibularna disfunkcija (dovodi do usporenosti reakcije na promjenu pravca i ravnoteže), rezultat je degeneracije struktura unutarnjeg uha i izaziva loš balans i padove.


Parkinsonova bolest, TIA (tranzitorni ishemični atak), zaostala slabost od moždanog udara, periferna neuropatija i druga neurološka oboljenja mogu uzrokovati simptome kao što su: mišićna slabost, tremor, poremećaji balansa i hoda, vrtoglavica, i senzorna ometanja. Prateći neurološki problemi uključuju perceptualnu oduzetost, oslabljene reflekse i somatosenzorne ispade (proprioceptivna disfunkcija), smetnje osjećaja proporcije i prostora. Poremećaj inervacije, tj. prekid motornih impulsa koji idu putem perifernih nerava, slabi mišiće efektore, pa se razvija djelimična oduzetost ili potpuna oduzetost. Kada djelimična oduzetost zahvati donje ekstremitete znatno se mijenjaju statički odnosi zbog čega tijelo zauzima nenormalan položaj, što daje kliničku sliku lošeg držanja. Poseban uticaj na držanje ima poremećaj dubokog senzibiliteta, koji daje informaciju o položaju tijela preko receptora zglobova, mišića, tetiva i kostiju.

Demencija, depresija, tabletomanija i psihotične epizode mogu izazvati smanjenje funkcionalnog statusa, oslabljene moći rasuđivanja, društvenu izolaciju i halucinacije. Psihička stanja, kao što je npr. depresija s gubitkom volje za aktivnost, uslovljavaju u kliničkoj slici loše držanje.

Osteoartroza, reumatoidni artritis, oboljenja kičmenog stuba, cervikalne i lumbosakralne degenerativne bolesti s bolom, s gubitkom proprioceptivne funkcije i posturalne nestabilnosti, osteoporoza (uz reduciran kvalitet kosti, dolazi do mišićne atrofije, smanjenja obima pokreta zglobova, ukočenosti, povećanja spinalne kifoze koja izaziva nemogućnost reagovanja na vanjske opasnosti po ravnotežu), ugrađena endoproteza kuka ili koljena, mogu dovesti do pada s posljedicom deformiteta, promjene u posturi, umanjenja funkcionalnog statusa, bola, ukočenosti i promjene u hodu. Osobe koje često padaju imaju slabost u mišićima nogu kao i promjene u kukovima, koljenima i skočnim zglobovima. Poremećena građa skeleta iz bilo kog razloga, najčešće dovodi do lošeg držanja. Oboljenja mišića (miopatije), ožiljci na mišićima nakon povreda ili na koži nakon težih opekotina (keloidi), također mogu uticati na držanje tijela.

Totalna endoproteza (TEP) kuka ili koljena se najčešće ugrađuje radi uklanjanja bola i oštećenja u zglobovima kao posljedica artroze. Većina ugradnje TEP je kuk i koljeno, a TEP može biti i na skočnom zglobu, ramenu, prstima i laktu. Ugradnja TEP zgloba je operativni zahvat pri kojem se bolesni dio zgloba u cjelini ili djelimično zamijeni umjetnim zglobom. Kod artrotično promijenjenog zgloba hrskavica je istrošena i

394

tkivo ispod nema zaštitu, a u zglobu se formiraju neravnine i dolazi do jakih bolova i ograničenja pokreta. U prvoj fazi, pacijent hramlje, sve se manje kreće, a u završnoj fazi ostaje vezan uz stolicu. Cilj ugradnje TEP je smanjenje bola, povećanje stabiliteta i postizanje zadovoljavajuće pokretljivosti zgloba.

Lijekovi su važan faktor u patofiziologiji padova. Upotreba raznih lijekova utiče na 10-20% slučajeva pada. Sedativi, anksiolitici, antidepresivi i antihipertenzivi mogu direktno uticati na padove izazivajući posturalnu hipotenziju, sedaciju, smanjenje vremena reakcije ili smanjenje kognitivne sposobnosti, promjene balansa, i hoda, a time i do povećanog rizika od pada kod osoba u trećoj životnoj dobi. Rizik od padova je veliki za osobe koje uzimaju lijekove s produženim poluživotom (duži od 24 sata) i eksponencijalnim povećanjem upotrebe više lijekova. Upotreba psihotropnih lijekova ima dupli povratni rizik od padova, čak i poslije kontolisane demencije, depresije i drugih rizičnih faktora. Kardiovaskularne promjene udružene sa starenjem povećavaju rizik negativnih efekata antihipertenzivne terapije od nekih hipotenzija. Ortostatska hipotenzija i hipotenzija poslije obroka mogu biti udružene s 3 do 23% padova kod starijih osoba. Upotreba većeg broja lijekova za više bolesti povećava rizik od padova.

Faktori okruženja kao rizici padovaU ekstrinzične faktore, odnosno faktore okruženja koji utiču

na rizik od padova, ubrajaju se: sav prostor koji okružuje ljude treće životne dobi, slabo osvjetljenje prostora, klizavi podovi i podloga podnih prostirača, nedovoljno osvjetljene stepenice bez rukohvata, visoko postavljeni kuhinjski elementi i zato teže dohvatljivi potrebni predmeti, klizava podloga poda u kupatilu, kada ili tuš bez gumene podloge, slabo osvjetljeno dvorište ili prilazi, neprikladna obuća i odjeća. Najmanje 1/3 svih padova starijih osoba uključuje opasnosti u kućnom okruženju. Potrebno je obezbijediti nezavisnost kod kretanja na ravnim podlogama, sa sposobnošću sigurnog silaženja niz stepenice i penjanja uz stepenice. Najčešći ekstrinzični faktori koji uslovljavaju loše držanje su: loša postelja (visoko uzglavlje, udubljeni ležajevi i sl.), loša odjeća ili obuća, uzdržanost od svakodnevnih životnih aktivnosti što dovodi do atrofije mišića i gubitka mišićnog tonusa.


DijagnostikaDijagnostika sadrži ispitivanje vitalnih znakova, testa mentalnog

statusa, kardiovaskularnog statusa, mišićnoskeletnog statusa, neurološkog i psihološkog statusa, vida, sluha, i hoda. To znači da dijagnoza mora biti precizna, i počiva na kompletnoj istoriji bolesti koja uključuje: porodičnu i ličnu anamnezu, ranije bolesti i povrede, sadašnju bolest, somatski i neurološki status, kao i psihički intervju, osnovne laboratorijske nalaze, kao i konsultativne preglede interniste, oftalmologa, audiologa, ortopeda, reumatologa, fizijatra, neuropsihijatra, i dopunske nalaze (EMG, CT mozga, Rtg snimke, DXA-denzitometrija).

Kontrola balansaKontrola balansa je multidimenzionalna i zahtijeva adekvatnu

funkciju kompleksnih senzornih, neuromišićnih i centralnih procesornih sistema. Zbog toga se kontrola balansa ne može jednostavno odrediti putem jednog testa, odnosno tačnije se određuje pomoću cijele baterije testova.

Među najpoznatije i najviše korištene testove spadaju Berg-ova skala ravnoteže, Tinetti B-POMA test (Performance-Oriented Mobility Assesment) i FEMBAF test (Fast evaluation of mobility, balance and fear - test).

Berg-ova skala ravnoteže se sastoji od 14 zadataka koji se skoruju na osnovu prethodno ustanovljenih kriterija. Izvođenje svakog zadatka se prvo demonstrira pacijentu. Potrebna oprema uključuje štopericu, centimetarsku traku, stolicu sa i bez naslona za ruke, te klupicu čija visina odgovara prosječnoj visini odizanja noge pri izvođenju koraka. Masimalan skor iznosi 56, i označava izvrsnu ravnotežu (Prilog 5).

Tinetti B-POMA se sastoji od 13 zadataka koji se skoruju na bazi prethodno utvrđenih kvalitativnih kriterija. Svaki zadatak se ocjenjuje s 2 (normalan), 1 (adaptivan odgovor) ili 0 (abnormalan odgovor). Maksimalan skor iznosi 26, a veće vrijednosti označavaju i bolju ravnotežu (Prilog 6).

Kod FEMBAF testa svaki ispitanik obavi 18 traženih zadataka. Na osnovu sposobnosti izvođenja svakog od ovih zadataka daje se brojčana ocjena: ocjena 3 = zadaci u potpunosti uspješno izvedeni, ocjena 2 = zadaci djelimično izvedeni ili izvedeni u potpunosti, ali uz poteškoće, ocjena 1 = zadatke nije bilo moguće izvesti. Maksimalni mogući skor

396

je 54, a smatra se da vrijednosti iznad 45 ne ukazuju na rizik od pada. Vrijednosti između 35 i 45 ukazuju na umjereni rizik od pada, dok vrijednosti ispod 35 indiciraju značajan rizik od pada. U toku izvođenja svakog zadatka ispitanici se pitaju o: strahu (Da li se plašite pada?), bolu (Da li vam je ovaj pokret bolan?), poteškoćama pokreta (Da li vam je teško započeti i nastaviti pokret?), nedostatku snage (Da li osjećate zamor kod izvođenja zadatka?). Zbir pozitivnih odgovora u okviru svake od ovih kategorija (strah, bol, pokretljivost, zamor) se evaluira kao posebna varijabla (Prilog 7).

Prevencija padaPraksa ukazuje da je najveća korist za osobe treće životne dobi

prevencija pada. U prevenciju pada spada prevencija nastajanja svih intrinzičnih i ekstrinzičnih faktora koji bi mogli dovesti do pada. Edukacija uvijek treba da bude dio svakog programa. Klijent i porodica treba da shvate faktore koji doprinose padovima i riziku od pada tako da oni mogu poduzeti mjere i prevenirati ih.

Cilj svakog programa za prevenciju pada je modifikacija faktora rizika iz čega treba rezultirati smanjena vjerovatnoća budućih padova. Da bi program imao uspjeha neophodna je brižljiva individualna klinička procjena sposobnosti održavanja ravnoteže i mobilnosti. Klinički testovi za utvrđivanje balansa i mobilnosti obično podrazumijevaju ili izvršavanje standardizovanih zadataka ili procjenu mehanizama koji mogu dovesti do poremećaja ravnoteže. Sposobnost izvođenja standardizovanih zadataka se ocjenjuje prema prethodno utvrđenim normativima baziranim na proteklom vremenu ili ostvarenoj prostornoj distanci, odnosno na kvalitativnom opisu izvršenja zadatka. Ishrana u programu prevencije pada zauzima značajno mjesto kod osoba treće životne dobi. Potrebno je voditi računa da uzimanje kalorija bude ograničeno, a da hrana bude raznovrsna s optimalnom količinom vitamina, minerala i bjelančevina. Pretjerano uživanje hrane šteti a posljedica toga je skraćenje životnog vijeka. Svako povećanje tjelesne težine za 1 kg preko idealne težine povećava smrtnost za 2% od očekivanog mortaliteta stanovništva određene dobi. Pretjerana težina je često u uskoj vezi s povišenim arterijskim pritiskom, šećernom bolešću, hiperlipemijom i aterosklerozom.

Dnevne potrebe u osnovnim namirnicama su za bjelančevine-1gram/kg tjelesne težine (60-80 grama), masti do 70 grama, ugljenih


hidrata 300-350 grama. Izostavljanje određenih hranjivih sastojaka može biti štetno. Starijim i starim osoba potrebno je manje unošenje kalorija, a čija vrijednost varira u zavisnosti od kretanja. Ženi od 70 godina se preporučuje dnevno unošenje 1500 kalorija, a muškarcu od 70 godina 1700 kalorija.

Redukcijom povećane tjelesne težine smanjuje se opterećenje leđa, i poboljšava se kvalitet zdravlja, umjerena ishrana je prirodna redukciona dijeta. Potrebno je izbjegavati teške dijete, koje će oslabiti tijelo i smanjiti sigurnost pokreta. Najveća greška za vrat i leđa je neudoban položaj i neozbiljnost kod samo male povrede, preopterećenja ili starenja. Ako se ignoriše znak upozorenja akutnog bola (kratkotrajan bol koji traje sat ili dan) i ne zaštiti se adekvatno, bol u vratu i leđima može postati hroničan (duže vremensko trajanje od jednog mjeseca ili godine).

S terapijske tačke gledišta, važno je da se identifikuju faktori koji doprinose riziku pada kod osoba treće životne dobi, i da se razviju terapijske strategije prevencije padova u ovoj populaciji.

Okupaciona terapija: procjena i intervencije u okruženju Okupacioni terapeuti prilikom kućne posjete klijentu treba da

identifikuju faktore u njegovom okruženju. Terapeut treba da utvrdi klijentovu pokretljivost u svim prostorijama njegovog doma prilikom izvođenja svih aktivnosti svakodnevnog življenja.

Intervencija za redukciju rizika od pada bazirana je na rezultatima procjene i može uključiti zajedno vanjske i unutrašnje intervencije.

Unutrašnje intervencije su usmjerene na liječenje bolesti kao što je M. Parkinson, artritis ili kardiovaskularne bolesti i mišićne slabosti koje su vezane za starije doba, gubitak raspona pokretljivosti zglobova i fleksibilnost.

Vanjske intervencije se sastoje od oblikovanja okruženja kako bi se izbjegle opasnosti, npr. uklanjanje leda i snijega, izbjegavanje lakiranih podova, uklanjanje ćilima, poboljšanje osvjetljenja, uklanjanje neravnih stolova i stolica, postavljanje lako dohvatljivih plakara i ormara, instaliranje rukohvata u kupatilima...

U prostoru oko kuće potrebno je:• popraviti pukotine i strmine ivica puteva u dvorištu,• postaviti ogradu na stranama stepeništa,

398

• skloniti visoke pragove na vratima,• održavati put čistim od kamenja i alatki,• čistiti put od snijega i leda,• instalirati adekvatno osvjetljenje duž puta, i na ulaznim vratima.

U prostoru za stanovanje:• koristiti različite boje da bi se označile granice tepiha, kao i prelazi

s hrapave na glatku površinu poda ili promjene nivoa poda,• zaštititi tepih sa samoljepivom trakom po ivicama da se ne kliže

prilikom hodanja,• skloniti višak namještaja i drugih stvari,• postaviti priključke za telefon na svakom nivou kuće i napisati

potrebne hitne brojeve telefona (hitna pomoć, vatrogasci, policija),• povećati broj električnih utičnica,• smanjiti nered,• zamijeniti slabo osvjetljenje s adekvatnim osvjetljenjem i

senzornim paljenjem svjetla,• održavati noćno osvjetljenje ili osvjetljenje koje se pali na pokret

po cijeloj kući,• koristiti kontrastnu farbu za namještaj i tepih kako bi bilo lako

prepoznatljivo,• instalirati elektronski sistem uzbune u kući ako je potrebno.

U kupatilu je potrebno:• instalirati šipku na zidu za pridržavanje, oko kade i pored toaleta,

dovoljno jaku da drži sigurno težinu tijela,• staviti neklizajući prostirač u kadu ili postaviti sjedeću kadu,• postaviti prenosivi ručni držač za pranje kose,• dodati povišenje na toalet šolji ako je potrebno,• staviti neklizajući prostirač na pod kupatila koji propušta vlagu.

U kuhinji treba:• držati predmete za svakodnevnu upotrebu na lako dostupnom

mjestu,• koristiti izdržljiv stepenik-hoklicu kada je potrebno uzeti

predmete s više police,• koristiti uređaje koji su sigurni i jednostavni za upotrebu,• izbjegavati upotrebu sredstava za čišćenje poda koja će se klizati. U trpezariji i dnevnom boravku potrebno je:• ukloniti električne i telefonske žice s puta,• razmjestiti namještaj tako da je kretanje olakšano,


• stabilna stolica ili kauč su lakši za pomjeranje,• skinuti točkiće za pomjeranje namještaja jer daju nesigurnost,• koristiti daljinski upravljač za televiziju i bežični telefon.U spavaćoj sobi:• postaviti sa strane kreveta lampu s prekidačem kojim se lako pali

i gasi (ili lampu koja se pali i gasi na pokret),• držati upaljeno noćno svjetlo,• primjerena visina kreveta da se može lagano ustati i leći u krevet,• čvrsta (sigurna) stolica, s naslonima za ruke, da se može sjesti i

obući.Prostor stepeništa, hodnika i prilazne staze treba:• održavati slobodno i bez nereda,• postaviti siguran tepih koji se ne kliže, • postaviti čvrstu, bezbijednu ogradu s rukohvatom čitavom

dužinom i s obje strane stepenica,• rukohvat ne smije biti visok i širok (ne širi od hvata),• postaviti na stepenice tepih svijetle boje da bude uočljiviji, • stepenice ne smiju biti visoke i uske,• postaviti adekvatno osvjetljenje na stepeništu, u hodniku i

prilaznoj stazi, s prekidačem za svjetlo na adekvatnoj visini, i na početku i na kraju stepeništa, hodnika i prilazne staze.

Slika 48. i 49. Šareni i svijetli tepih na stepenicama

400

Vježbe za starije i stare osobeSmatra se da je svaka osoba sposobna za tjelesnu aktivnost tako

dugo dok živi, te da godine nisu nikakvo ograničenje. Nikada osoba nije tako stara da ne može povećati nivo fizičkih aktivnosti. Stare osobe, i u devedesetim godinama, mogu dobiti povećanje snage, izdržljivosti i fleksibilnosti, ako se uključe u nešto više aktivnosti. Skoro odmah, nakon uključenja u adekvatan program vježbi, mnoge osobe se bolje osjećaju.

Pri izboru fizičke aktivnosti i vježbi, koje se preporučuju starijim i starim osobama, treba voditi računa o: životnoj dobi, polu, zdravstvenom stanju i objektivno procijenjenoj tjelesnoj kondiciji, kao i o činjenici da li se osoba ranije bavila sportom i kojim. Forsirana fizička aktivnost i vježbe su rizični i treba ih izbjegavati.

Tabela 26. Rizici forsirane fizičke aktivnosti i vježbiKardiovaskularni rizik Metabolički rizik Mišićnokoštani rizik

ishemija srca dehidracija zamor mišićainfarkt miokarda hiperglikemija sinovitis

aritmija srca hipoglikemija prijelomi kostijuzastoj srca promjena farmakokinetike ozljeda ligamenata

hipertenzija toplinski udar hernijasinkopa pothranjenost padovi i ozljede

Preporučuje se provođenje vježbi koje stimuliraju opštu izdržljivost, i to one koje aktiviraju najmanje 1/7 cjelokupnih poprečnoprugastih mišića. Intenzitet vježbi treba da bude toliki da se frekvencija srca ubrza na 120 u minuti za starosnu dob osobe do 50 godina, na 115 u minuti za starosnu dob osobe do 60 godina, na 110 u minuti za starosnu dob osobe do 70 godina, što aktivira 50% mogućnosti krvotoka. Intenzitet vježbi ne smije prelaziti 90% mogućnosti, a prosječni intenzitet u toku vježbi treba biti oko 70% maksimalnih mogućnosti. Ako se intenzitet povremeno povisi, treba ga brzo sniziti.

Trajanje vježbi je najmanje 5 minuta i obrnuto je u odnosu na intenzitet vježbi, a ponavljanje po mogućnosti svakodnevno. Zdravim osobama se u prvim danima vježbanja preporučuje trajanje vježbi od 20 do 30 minuta. Promjena se može uraditi kada se poveća funkcionalni kapacitet i poslije privikavanja na vježbe. Optimalno kondicijsko stanje se može postići održavanjem trajanja vježbi od 15 minuta. Smanjenjem


vježbanja na 3 ili 2 puta sedmično vrijeme izvođenja svake vježbe treba produžiti, tako da trajanje vježbi bude u obrnutom odnosu s intenzitetom vježbi i učestalošću, odnosno osoba s niskim funkcionalnim kapacitetom treba duže vremena da vježba. Vrlo često se dobiva poboljšanje funkcionalnih sposobnosti primjenom vježbi dužeg trajanja s intenzitetom opterećenja manjim od preporučenog.

Učestalost provođenja vježbi će zavisiti od trajanja i intenziteta opterećenja u toku vježbi. Optimalna frekvencija može npr. kod rane rehabilitacije varirati od više puta dnevno po nekoliko minuta od 3 do 5 puta sedmično po 20 do 45 minuta. Svake vježbe moraju biti tako dozirane da uvijek postoji i ostaje želja za daljnjim vježbama. Poseban oprez je potreban sa starim osobama koje se nikad nisu bavile tjelesnim vježbama, a žele se baviti sportom ili ostalim oblicima tjelesnih aktivnosti.

Fizičke aktivnosti za starije i stare osobe Aktivnosti koje se preporučuju starijim i starim osobama su

trčanje, pješačenje, vožnja biciklom, sobna gimnastika, skijanje, plivanje, stoni tenis, tenis.

Trčanje, predstavlja najprikladniji oblik kretanja koji stimulira razvoj aerobnog kapaciteta. Intenzitet opterećenja moguće je stepenovati brzinom trčanja i nagibom staze. Prednosti trčanja su što se može provoditi pojedinačno i gotovo svuda. Određen oprez je potreban kod gojaznih osoba, jer je njihov kardiovaskularni sistem nesrazmjerno opterećen, kao i kod osoba koje imaju kardiovaskularne pobleme. Trčanje nije preporučljivo kod osoba s artrotičnim promjenama (posebno koljena), pa se takvim osobama preporučuje plivanje i vožnja bicikla. Kod izbora staze za trčanje, prednost se daje prirodnim stazama u šumi i livadama, zbog mekšeg tla, i čistoće vazduha. U gradskoj sredini ne postoji uvijek pogodna prilika za lagano trčanje, i tada se preporučuje trčanje na mjestu na strunjači od spužvaste gume, tempom od 70 do 80 koraka u minuti, 5 – 10 minuta.

Pješačenje i šetnje (osim ako se izvode na većem nagibu) ne potiču razvoj aerobnog kapaciteta, ali su koristan stimulans za neurovegetativni sistem. Aerobni kapacitet vježbama je moguće podići do sedamdesete godine života, a poslije zadatak vježbi je što duže održavanje postojećeg nivoa sposobnosti. Za ove osobe preporučljivo je, šetanje i planinarenje, kao i hodanje na pokretnoj stazi.

402

Vožnja biciklom je aktivnost koja utiče na razvoj funkcionalnih sposobnosti kardiovaskularnog sistema. Vožnja biciklom je posebno preporučljiva kod gojaznih osoba, i kod osoba s početnom artrozom koljena, jer bicikl nosi težinu tijela.

Slike 50. Vožnja bicikla

Sobna gimnastika je pogodna kao način razgibavanja i zagrijavanja, ima i određeni pozitivni psihološki efekat. Ova aktivnost ne utiče na aerobni kapacitet. Vježbe razgibavanja i disanja se preporučuju bez obzira na životnu dob. Vježbe snage s utezima, koje utiču na razvoj mišićne snage se ne preporučuju osobama iznad sedamdeset godina, ako imaju povišen krvni pritisak.

Skijanje, izvanredno povoljno djeluje na organizam. Alpskim rekreativnim skijanjem se mogu baviti osobe do sedamdesete godine života, i to ako su u mladosti stekli visoki nivo motornih navika i sposobnosti u tom sportu. Zbog lakše lomljivosti kostiju preporučuje se podešavanje sigurnosnih vezova, vodeći računa o dobi skijaša, a gojaznim osoba se ne preporučuje alpsko skijanje. Trčanje, odnosno hodanje na skijama ima veliki fiziološko-higijenski efekat uz znatno manji rizik povređivanja od alpskog skijanja. Zbog toga se ovaj oblik skijanja u trećoj životnoj dobi posebno preporučuje.

Plivanje se s medicinskog a posebno ortopedskog stanovišta ubraja u najpogodnije sportove. Ovaj sport nema dobnog ograničenja.


Cirkulatorni sistem je pri plivanju rasterećen. Plivanje je posebno pogodno za gojazne osobe, jer se u vodi “gubi” težina tijela. Starije i stare osobe treba da izbjegavaju hladniju vodu, posebno nagli ulazak u hladnu vodu. Hladnoća izaziva vazokonstrikciju u koži, podiže naglo sistolni pritisak i time opterećuje srce. Kod osoba sa srčanom sklerozom ulazak u hladnu vodu može izazvati anginu pektoris.

Slika 51. Plivanje

Stoni tenis je preporučljiv kod osoba treće životne dobi, ali samo kao rekreativna aktivnost.

Tenis je većinom omiljen rekreativni sport, ali je preporučljivo da se stare osobe bave ovim sportom samo ako su bili aktivni u mladosti, i dobro naučili ovaj sport.

Iako nema sigurnih dokaza da tjelesna aktivnost produžava trajanje života, poznato je da spriječava, ublažava i otklanja faktore rizika. Na taj se način poboljšava zdravstveno stanje starih i starijih osoba. Relaksacija postignuta tjelesnim vježbama, rekreacijom ili sportskom aktivnošću, nenadoknadiva je u borbi protiv psihičkih preopterećenja i stresnih situacija u svakodnevnom životu.

404

3. Okupaciona terapija klijenata s osteoporozomDijana Avdić

Koštana masa se, od djetinjstva pa do perioda između dvadesete i tridesete godine, neprekidno uvećava, a nakon toga dolazi faza u kojoj se postepeno gubi (podjednako kod oba pola). Kod ženskih osoba postoji još jedna faza, počinje menopauzom, u kojoj dolazi do brzog gubitka koštane mase usljed smanjenja nivoa estrogena. Ćelije u kostima neprestano se obnavljaju, ali starenjem kost postaje mehanički manje vrijedna pa, kako bi očuvala mehanički kvalitet, pregrađuje se. Proces pregradnje traje 3-4 mjeseca, odnosno obnavlja se ista količina kosti koja je razorena. Cijela kost se obnovi za 10 godina. Kod osteoporoze razorena kost se ne obnavlja potpuno i koštana masa se smanjuje. Kosti postaju šuplje i pucaju prilikom najmanjeg udara.

Uzroci nastanka osteoporozeTri su glavna tipa osteoporoze:

a. idiopatska (nepoznat uzrok), koja je prisutna u djece i adolescenata, b. postmenopauzalna (tip I), koja se javlja obično između 50. i 75.

godine, posljedica je prestanka funkcije ovarija (šest je puta češća kod žena);

c. senilna ili involucijska (tip II), koja se javlja uglavnom u starijih od 70 godina i dva puta je češća kod žena.

Primarna osteoporoza kao i senilna osteoporoza spada u postmenopauzalnu osteoporozu i čini više od 95% slučajeva osteoporoze.

Sekundarnu osteoporozu nalazimo nakon duže imobilizacije, u trudnoći, kod endokrinih poremećaja, šećerne bolesti, pojačanog rada štitne žlijezde, renalnih ili hepatičnih oboljenja, nekih bolesti organa za varenje (malapsorpcioni sindrom, Kronova bolest), kao i određene neuropsihijatrijske bolesti, reumatoidnog artritisa i amenoreje (izostanak menstruacije duže od 6 mjeseci zbog bilo kojih uzroka) ili zbog menopauze nastale prije 45. godine života ili ovariektomije (odstranjenje ovarija u reproduktivnom periodu).

Faktori rizika pojave osteoporotičnih prijeloma na koje se ne može uticati su:

• prethodni prijelomi u odrasloj dobi,• prijelomi u bližoj porodici,


• veća starosna dob,• ženski pol,• demencija,• narušeno zdravlje.

Faktori rizika pojave osteoporotičnih prijeloma na koje se može uticati su:

• nedostatak estrogena:- rana menopauza,- produžena premenopauzna amenoreja,• dugotrajni niski unos kalcija, D-vitamina i bjelančevina,• pušenje cigareta, prekomjerno uživanje alkohola i kafe,• česti padovi,• oslabljen vid,• arhitektonske prepreke,• nedovoljna i neprimjerena tjelesna aktivnost.

Osteoporoza kod osoba s onesposobljenjem

Nepokretnost zajedno sa starenjem je jedan od uzroka nastanka osteoporoze. Za osobe s onesposobljenjem, osteoporoza nije samo rezultat starenja, ona je rezultat i nepokretnosti. 18 mjeseci nakon ozljeda leđne moždine koštana gustoća se smanjuje do 30%. Žene s tjelesnim onesposobljenjem zbog nepokretnosti i sekundarnog gubitka koštane mase su s visokim rizikom za osteoporozu i osteoporotske prelome. Žene s kognitivnim teškoćama u razvoju imaju visoke stope osteopenije i osteoporoze, vjerovatno dijelom i zbog lijekova koje koriste. Žene s Downovim sindromom su s posebno visokim rizikom od osteopenije i osteoporoze, zbog nižeg nivoa koštane gustoće.

Prevencija osteoporoze i osteoporotskih prijeloma u ovoj populaciji uključuje farmakološki tretman preporuke nadomjesnog uzimanja kalcija i vitamina D, uzimanje bisfosfonata (jedna tableta s punom čašom vode uz uspravno sjedenje 30 minuta) kao i redovan screening pregled. Ali, kalcij se teže ugrađuje u kosti ako je smanjena mišićna snaga i ako je uopšte aktivnost smanjena ili je nema. U ovom trenutku, čini se da postoje više problema nego rješenja. Stoga se preporučuje samostalno istraživanje svih opcija.

406

Za osobe koje koriste ortopedska kolica, stolica treba pružiti povećanu zaštitu u slučaju pada. Potrebno je ove osobe educirati tehnikama prevencije pada. Ove tehnike uključuju procjenu okruženja za potencijalne prepreke (neravne podloge, stepenice).

Osim toga, važno je procijeniti individualne potrebe, kao i pružiti dodatnu edukaciju o specifičnim primjenama opreme, uključujući i adaptivnu opremu, ortopedska kolica i zaštitnu opremu, kako bi se smanjio rizik od pada.

Primarana osteoporoza u dječijoj dobi je posljedica urođenih defekata u izgradnji kostiju, a sekundarna osteoporoza je posljedica drugih patoloških stanja u organizmu. U retrospektivnoj studiji od 01. 01. 1999. - 31. 03. 2011. godine, u Klinici za dječije bolesti, Univerzitetsko-kliničkog centra u Tuzli, praćeni su pacijenti s osteoporozom u kojih je apliciran preparat bisfosfonat duže od godinu dana (Čolić-Hadžić B, Jahić M, Ćosićkić A, 2011). Ukupno su liječena 43 pacijenta, 21 (48,8%) muškog pola i 22 (51,2%) ženskog pola, životne dobi od 4,1 do 6,9 godina. Reumatsku etiologiju imalo je 35 djece (81,4%), a metabolički poremećaj i osteoporoza je dijagnostikovana kod 8 djece (18,8%) s cerebralnom paralizom. DEXA skor je rađen u svih pacijenata prije uključivanja intravenskih bisfosfonata i godinu dana nakon terapije. Vrijednosti DEXA prije terapije su se kretale u rasponu od -8,5 do -2,5 (4,9±3,1), a nakon tretmana -7,7 do -1,1 (3,4±2,1), što predstavlja statistički značajnu razliku (p<0,05).

Potrebna je modifikacija preporuka za dnevni unos kalcijuma u različitim uzrastima, prevencija i liječenje vitaminom D, a ukoliko postoje indikacije za uključivanje intravenskih bisfosfonata, obezbjediti isti u preporučenoj dozi i dovoljno dug period.

Klinička slikaKlinički, osteoporoza može proticati bez simptoma ili s bolovima

u kostima, mišićima, posebno u području leđa. Osobe mogu oboljeti od osteoporoze, a da godinama nemaju simptoma, jer ova bolest simptome daje veoma kasno, odnosno kada se simptomi jave oboljenje je već u odmakloj fazi.

Bolna simptomatologija se ne razlikuje od one izazvane drugim uzrocima. Prijelom kičme, obično uzrokovan minimalnom traumom pri obavljanju svakodnevnih životnih aktivnosti, praćen je akutnim bolom


koji se smiruje unutar nekoliko mjeseci. Povremeni bol u grudnoj ili slabinskoj kičmi, nekad izuzetno jak i naglo nastao može ukazivati na kompresivni prijelom pršljena. Također, postojanje prijeloma vrata butne kosti, kostiju podlakta ili rebara u istoriji bolesti može ukazati na postojanje osteoporoze.

Značajne su promjene izgleda tijela i posljedice tih promjena kao što su: kifoza (grbavost u grudnom dijelu kičme), gubitak visine, protruzija (izbočenost) abdomena, ezofagealni reflux, te smanjenje plućnog kapaciteta.

S vremenom, prijelomi uzrokuju leđnu kifozu s vratnom lordozom i hronični bol u leđima, posebno u donjem dijelu. Bolna osjetljivost se često nalazi uzduž rebarnog ruba odgovarajućeg spinalnog nerva. Plućni kapacitet se smanjuje, zbog smanjenja grudnog prostora kao posljedice prijeloma grudnih pršljenova, što dovodi do čestih upala pluća. Napretkom bolesti, epizode prijeloma pršljena se ponavljaju, visina osobe se smanjuje, nestaje fiziološki oblik kičme, dok se grudna fisura toliko produbljuje da rebra nalegnu na ilijačnu kost karlice. Ostale vrste prijeloma obično ne nastaju spontano, već kao rezultat mehaničke povrede, poput pada s manje visine („stojeće visine”).

Prijedlog protokola za osteoporozuProtokol za osteoporozu je dizajniran od strane Sekcije za

osteoporozu Udruženja fizijatara FBiH, u sklopu intervencije zdravstvenog sistema na nivou zdravstvene grupe. Protokol sadrži sljedećih 11 tačaka: podaci o pacijentu, razlog javljanja, anamneza – riziko faktori, nalaz koštane denzitometrije (DEXA), Rtg nalaz, laboratorijski nalazi, dijagnoza, terapija, kontrolni pregledi, dodatne napomene. Predstavlja korak ka standardizaciji dijagnostičko terapijske procedure u oblasti osteoporoze.

Dijagnoza Kako je osteoporoza tiha bolest, često je neopažena, neprepoznata,

i dijagnostikovana je tek po nastanku prijeloma kosti. Rana dijagnoza osteoporoze je značajna zbog masovnosti obolijevanja, radi spriječavanja ozbiljnih posljedica i komplikacija kao što su prijelomi pršljena, vrata butne kosti, ili onesposobljenja. Dijagnostika i praćenje terapijskih efekata osteoporoze postavlja se na osnovu istorije bolesti, kliničkog pregleda, dodatnih laboratorijskih i fizičkih ispitivanja.

408

Informacijom o bolu u kičmi, posebno u grudnom i slabinskom dijelu, ili vidljivim prijelomima pršljena, butne kosti u predjelu kuka, ručnog zgloba i nadlakatne kosti započinje klinički pregled. Ovi prijelomi se manifestuju lokalnim bolom, deformitetom i skraćenjem na mjestu prijeloma, zbog čega ove osobe prvo dolaze kod ortopeda. Ortopedski hirurg treba objasniti stanje prijeloma i uputiti na dijagnozu osteoporoze.

Danas se dijagnoza osteoporoze postavlja veoma jednostavno, aparatima koji mjere gustinu koštane mase. Postoje različiti metodi mjerenja koštane gustine i najčešće se koristi ultrazvučni skrining pete i dvostruka energetska X-zrak apsorciometrija (DEXA). Također se koristi analiza Rtg snimka, CT snimak, scintigrafija i koštana biopsija. Za dijagnozu, te u toku liječenja i praćenja neophodno je, neinvanzivnim metodama laboratorijskih i biohemijskih pretraga kontrolisati nalaze krvi i mokraće: SE, krvna slika, transaminaze, kreatinin, Ca u serumu krvi i u mokraći, P, Mg, mineralogram, proteini i alkalna fosfataza, osteokalcin, beta crosslaps, elektroforeza proteina.

Ako postoji klinička indikacija rade se dodatne pretrage: E2, FSH, TSH, i PTH, 25 OH D3, kortizol/24-satni urin, imunoelektroforeza, koštana AP, Mg, biljezi pregradnje kosti, pregled koštane srži, biopsija kosti s histomorfometrijom, scintigrafija kosti.

Rentgenska dijagnostika je korisna tek u kasnijim fazama bolesti, kad se izgubi više od 30% koštanog tkiva. Rentgenogram grudno-slabinske kičme se radi kod sumnje na osteoporotični prijelom, kod smanjenja tjelesne visine, kod pojave akutnog bola ili kliničke sumnje na osteoporozu.

Ultrazvučni skrining pete, odnosno pregled na ultrazvučnom osteodenzitometru je relativno brz (nekoliko sekundi) i komforan (nije potrebno skidanje), a mjeri se na petnoj kosti. Ultrazvučnom denzitometrijom mjeri se periferna koštana gustoća (UZV pete) te može upozoriti na veći rizik od prijeloma. U slučajevima jako izražene osteoporoze (dokazane na ultrazvučnom osteodenzitometru) koja je praćena prijelomom vrši se i DEXA verifikacija.


Slika 52. Ultrazvučni aparat za mjerenje periferne koštane gustineSlika 53. Aparat za denzitometriju (DEXA dual energy X ray absorptiometry)

Preporuka je da se ultrazvučni pregled na osteoporozu uradi:• ženama u menopauzi (prve godine po prestanku menstruacije

najveći je gubitak koštane mase) s jednim od faktora rizika;• osobama kod kojih je na Rtg snimku postavljena sumnja na

osteoporozu (samo uznapredovali stadijumi se vide na rentgenu); • osobama sa spontanim prijelomom kosti;• osobama čija se visina smanjila za 2,5 cm; • osobama na terapiji kortikosteroidima dužoj od tri mjeseca.

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije kao „zlatni standard” u dijagnostici osteoporoze preporučuje se DEXA pregled. Denzitometrijskim (DEXA) nalazom se može procijeniti koštana gustina slabinske kičme, kuka, ili cijelog skeleta. Nalaz pokazuje gustinu minerala u kosti izračunatu u gramima na kvadratni centimetar. Uređaj za denzitometriju povezan je s kompjuterom, koji registruje i tumači informacije. Za denzitometriju nisu potrebne nikakve prethodne pripreme pacijenta, potpuno je bezbolna, prilikom snimanja pacijent je odjeven, a doza zračenja je zanemariva.

DEXA nalaz može biti i s lažno negativnim rezultatima, koji mogu nastati ako osoba ima degenerativne promjene (promjene trošenja, prisutne kod osoba nakon pedesete godine života) ili kalcifikaciju trbušne aorte. Rezultat snimanja ukazuje na rizik od prijeloma u odnosu na zdrave osobe. DEXA rezultat T = –2.5 - ukazuje na to da osoba ima četiri puta veći rizik da napravi prijelom od osobe istog životnog doba koja ima T = +1.0, ili rezultat T = -4.0 ukazuje na 16 puta veći rizik za nastanak prijeloma.

410

Rezultati mjerenja mogu se izraziti na tri načina:1. kao apsolutna vrijednost BMD u g/cm2; 2. kao T-vrijednost (odstupanje izmjerene vrijednosti BMD od

najkvalitetnije koštane mase mladih osoba istog spola izraženo u standardnim devijacijama) i

3. kao Z-vrijednost (odstupanje izmjerene vrijednosti BMD od prosječne koštane mase osoba iste dobi i pola izraženo u standardnim devijacijama). Na osnovu T-vrijednosti postavlja se dijagnoza osteoporoze.

Smanjenje T-vrijednosti za 1 povećava rizik prijeloma pršljena za 1,4 do 1,6 puta.

Denzitometriju moraju uraditi:1. žene starije od 55 godina,2. muškarci stariji od 65 godina, 3. žene u menopauzi koje imaju najmanje jedan faktor rizika za

nastanak osteoporoze,4. žene koje su ušle u menopauzu prije 45. godine života,5. osobe s hormonalnim poremećajima, 6. osobe s višestrukim faktorima rizika, 7. osobe s prijelomom kosti uzrokovane s malom energijom,8. osobe sa spontanim prijelomom kosti,9. žene kojima je urađena histerektomija ili ovariektomija,10. osobe čija se visina smanjila za najmanje 2,5cm,11. osobe kojima je na osnovu klasične radiografije postavljena

sumnja da se radi o osteoporozi,12. osobe koje su na terapiji glukokortikodima (kortikosteroidima –

7,5 mg dnevno 3 mjeseca).

Trajanje pregleda iznosi manje od 5 minuta, doza zračenja je minimalna <7 µSv (20 puta manje od doze koja se apsorbuje standardnom Rtg pluća), odnosno jednaka dnevnoj izloženosti zračenja okoline. Denzitometriju se preporučuje uraditi jednom godišnje kod osoba s potvrđenom osteoporozom, a kod zdravih osoba svakih 4-5 godina.


Prevencija osteoporozeŽivotni vijek žene je u prosjeku povećan na 75 godina. Potrebno

je na vrijeme uticati na kvalitet života. U svijetu svakih 20 sekundi jedna žena doživi prijelom bedrene kosti, a predviđa se da će se polovinom ovog stoljeća to događati svake 2 sekunde. Kod starijih osoba padovi se događaju često pri najobičnijim radnjama poput ustajanja sa stolice ili iz kreveta. Za lom kičme nije čak potreban pad, dovoljan je mali napor, trzaj tijela, saginjanje, podizanje tereta ili obična promjena položaja.

Radi spriječavanja padova, provodi se cijeli niz mjera, posebno kod starijih osoba: udobna obuća po kući i na ulici koja čvrsto fiksira stopalo (ne papuče!), dobro osvjetljenje prostorija, uklanjanje staza i malih tepiha koji mogu biti uzrok saplitanja, te nošenje spužvastih omotača kukova koji bi ublažili udarac kukova prilikom pada.

Osobe s faktorima rizika trebalo bi da pravovremenom kontrolom gustine koštane mase, kao i adekvatnom prevencijom, odnosno terapijom, preduprijede ili spriječe razvoj i napredovanje osteoporoze.

Umjerena fizička aktivnost, u skladu s godinama, održava mišiće, najvažnije “saradnike” kostiju. Ishrana namirnicama bogatim kalcijem ili kalcij-preparat kao dodatak ishrani, smanjuje gubitak koštane mase i sprečava njeno dalje propadanje. Da bi se kalcij maksimalno resorbovao, važno je da bude organski vezan, najbolje u obliku laktata, glukonata, a da bi se osiguralo njegovo optimalno iskorištenje, neophodan je vitamin D, holekalciferol. U prevenciji i liječenju osteoporoze, dakle, preparati s pažljivo izbalansiranim sadržajem kalcija i vitamina D imaju posebnu ulogu.

Prevencija osteoporoze počinje u djetinjstvu, pravilnom ishranom i vježbama. U menopauzi, estrogen je najvažniji lijek za prevenciju osteoporoze. Danas su na raspolaganju mnoge farmakološke opcije za tretman osteoporoze. One uključuju: estrogene, selektivne modulatore estrogenskih receptora, bisfosfonate, kalcitonin, paratireoidni hormon.

Lijekovi nemaju efekta ako nema dovoljnog unosa kalcija, vježbi i pravilne ishrane. Preporučuju se šetnje, kao i individualno isplanirane tjelesne aktivnosti, a kod bolova uključenje u programe fizikalne terapije, kao najbolji izbor za stimulaciju izgradnje kosti i jačanje mišića koji pomažu potporu kosti. Mišić proizvodi snagu koja pokreće kosti, a pokreti štite kost od razgradnje.

412

Liječenje osteoporozeLiječenje osteoporoze je usmjereno prema uzrocima oboljenja i

posljedicama. U liječenju osteoporoze, pored preventivne aktivnosti u rizičnim grupama značajno mjesto ima nefarmakološko liječenje:

• pravilna ishrana (uz uzimanje povećane količine kalcija i vitamina D u prehrani),

• vježbe i • prevencija padova.

Protokol liječenja postmenopauzalne osteoporoze uključuje identifikaciju potencijalnih rizika za osteoporozu i osteoporotski prijelom praćen mjerama usmjerenim prema redukciji rizikofaktora kroz promjenu životnog stila i medikamentoznu terapiju.

Ciljevi liječenja su:• prevencija prijeloma,• stabilizacija i povećanje gustine koštane mase,• uklanjanje simptoma prijeloma i deformiteta kosti,• unapređenje i očuvanje funkcionalne sposobnosti.

Kada se završi mjerenje i postavi dijagnoza, dalje liječenje zavisi od nivoa razrjeđenja koštanih struktura (osteopenija ili osteoporoza). Ukoliko je razrjeđenje manje, vršimo supstituciju kalcija i D vitamina (bolji su preparati kalcija u kombinaciji s prirodnim D vitaminom, koji je neophodan za resorpciju kalcija iz probavnog trakta).

Terapija vitaminom D, kalcijem, kalcitoninom, alendronatima, nadomjesna hormonska terapija i SERM (raloxifen) se u literaturi preporučuju kao efikasno sredstvo za smanjenje učestalosti osteoporotičnih prijeloma.

Terapija osteoporoze podrazumijeva uzimanje lijekova koji usporavaju razgradnju kosti i zavisi od životne dobi žene (estrogeni, kalcitonin, bisfosfonati), ili lijekova koji potiču stvaranje nove kosti (fluoridi, anabolni steroidi, parathormon, kalcitriol).

Fizikalna terapija i rehabilitacija Za prevenciju osteoporoze koristi se:• program medicinske gimnastike za mlađu i stariju dobnu

grupu,


• primjena hidrogalvanoterapije za poboljšanje cirkulacije i ishranjenosti tkiva,

• primjena impulsnog i niskofrekventnog magnetnog polja na cijelo tijelo za poticanje metaboličkih procesa u tijelu.

Za liječenje bolova u kičmi i nakon osteoporotičnog prijeloma koristi se:

• elektroterapija i elektroanalgezija (TENS, interferentne struje, DDS),

• parafango,• hidroterapija- galvanska kada, biserna kada,• manualna masaža, • magnetoterapija (niskofrekventna impulsna magnetoterapija

za poticanje osteogeneze-zarastanja prijeloma). • Individualna kineziterapija-vježbe sa terapeutom / vježbe

disanja, vježbe jačanja i istezanja ekstremiteta, vježbe za poboljšanje stava tijela i vježbe balansa,

• edukacija vježbi za kućni program i• propisivanje i edukacija o primjeni rasteretnih ortoza za

kičmu.

Za rehabilitaciju osteoporotičnih prijeloma i ugradnje totalne endoproteze kuka i nakon osteoporotičnog prijeloma kuka primjenjuje se:

• individualna kineziterapija - vježbe sa terapeutom. Progresivne vježbe s ciljem oslobađanja od pomagala i vraćanja u normalnu funkciju.

• Magnetoterapija-niskofrekventna impulsna terapija, • podučavanje vježbama,• edukacija o pravilnoj upotrebi štapa, štaka, hodalice ili kolica

i• Savjetovalište za osteoporozu.

U novije vrijeme, kao dobar vid prevencije i liječenja, je vibraciona terapija. Ova terapija je nastala kao rezultat iznalaženja mogućnosti sprečavanja pojave osteoporoze kod astronauta (kao posljedica nekretanja).

414

Tretman osteoporoze kod muškaracaMnoge studije su pokazale potrebu liječenja muškaraca

kojima je dijagnosticirana osteoporoza. Ako muškarac ima nizak nivo testosterona, preporučuje se testosteronska nadomjesna terapija, kao prevencija gubitka koštane mase. Može se preporučiti alendronat ili rizendronat koji će sigurno pomoći muškarcu s dijagnozom osteoporoze. Teriparatide je lijek koji se, također, preporučuje kod povećanog rizika od prijeloma kosti kod muškaraca. Kao i za žene preporučuje se i suplementarna terapija kalcijem i D vitaminom, te svakodnevni program vježbi. Farmakološka terapija nije toliko ispitivana na muškarcima kao na ženama, ali je dokazano da bisfosfonati usporavaju gubitak koštane gustine.

Uloga uravnotežene ishrane u prevenciji i liječenju osteoporozeOsteoporoza nije uzrokovana isključivo deficitom prehrambenog

kalcija. Količina minerala magnezija, fosfora, silicija, bora, cinka, mangana i bakra u organizmu, također je bitna, jer održavaju pravilan nivo kalcija u organizmu. Da bi se kalcij dobro apsorbovao neophodne su i dovoljne količine vitamina A i D, a da bi se i zadržao u organizmu potrebni su vitamin B6 i kalij. Vitamin C je također neophodan u prevenciji osteoporoze jer se pod njegovim uticajem stvaraju dovoljne količine kolagena.

Kada je unos proteina povišen, povišen je i gubitak kalcija putem urina (iako ovaj gubitak nije uvijek statistički signifikantan). Ipak, za formiranje kosti potrebni su proteini te unos proteina ne smije biti niti prenizak, a proteini koji se konzumiraju moraju biti visokovrijedni (npr. protein surutke i sojini proteini). Suplementiranje proteina u starijoj dobi rezultira boljim zdravljem kosti i cijelog organizma. Hrana od soje, kao npr. tofu i sojino mlijeko mogu imati blagotvorno djelovanje u prevenciji osteoporoze. Genistein, izoflavon iz soje sprječava gubitak koštane mase. Neke studije su pokazale da genistein štedi istu količinu kosti kao i ista doza estradiola, ali bez estradiolskog štetnog djelovanja.

Da bi svi ovi nutricijenti bili zastupljeni u svakodnevnoj ishrani neophodno je unositi puno voća, povrća, grahorica, jogurta, crnog hljeba i krompira u kombinaciji s manjm količinama krtog mesa, ribe, nemasnih sireva. Dnevno je potrebno popiti ½ l mlijeka sa smanjenim procentom masnoća, a vremenom smanjiti unos crvenog mesa, kafe, alkohola i nikotina koji, također, slabe kosti.


Da bi se izbjegao rizik od osteoporoze, preporučuje se redovno uzimanje sira i mlijeka, namirnica bogatih kalcijem. Namirnice bogate kalcijem su i kelj, orašasti plodovi kao i ulje sezamovih sjemenki. Ali poslije pedesete godine ovaj mineral sam nije dovoljan da bi se zadržale zdrave i jake kosti. Isto toliko su potrebni kalij i magnezij, koji imaju indirektnu, ali važnu ulogu za zdrave kosti. Ako se provede dijeta bogata solju (sasvim je dovoljno 4 puta nedjeljno jesti konzervisane namirnice), bubrezi počinju da “pozajmljuju” kalcij iz kostiju, koga koriste da bi uravnotežili djelovanje natrija. Poslije pedesete godine života ovo može značajno povećati rizik od osteoporoze. Ali, ukoliko su u organizmu prisutni kalij i magnezij, bubrezi koriste njih, a ne rezerve kalcija.

Da bi se u organizmu stvorile zalihe kalija, u svakodnevnu ishranu treba uvrstiti voće i povrće koje sadrži ovaj mineral, kao što je salata, paradajz, rotkvice, špinat, kajsije, trešnje, maline, kivi.

Namirnice bogate magnezijem su cerealije, mahunasto povrće, orasi i biljke širokih listova kao što je zelena salata.

Zeleno lisnato povrće sadrži vitamin K, beta karoten, vitamin C, vlakna, kalcij i magnezij koji jačaju kosti.

Vitamin D favorizuje apsorpciju kalcijuma koja se unosi namirnicama, a ima ga najviše u skuši, haringama, žumancetu i džigerici. Naš organizam proizvodi ovaj vitamin spontano, svaki put kada smo izloženi sunčevim zracima. Dovoljna je šetnja po sunčanom danu u trajanju od jednog sata.

Izbor hrane s malo proizvoda životinjskog porijekla, a mnogo biljne hrane, pospješuje rast i obnavljanje kostiju. Značajno je održavanje odgovarajuće tjelesne težine, jer za kosti nije dobra ni pretjerana tjelesna težina kao ni niska tjelesna težina.

Hrana koju treba izbjegavati uključuje šećer, osvježavajuća gazirana pića i alkohol, jer oni pridonose gubitku kosti. Kofein, također, povisuje gubitak kalcija putem urina, te treba sniziti na najmanju moguću mjeru unos kafe, crnog čaja i kola-napitaka.

Previše proteina iz piletine, ribe, jaja i mesa također nije preporučljivo zbog velikog sadržaja aminokiseline metionina koja se u našem organizmu metabolizira u homocistein koji uzrokuje aterosklerozu i osteoporozu.

416

Značaj ishrane i fizičke aktivnosti za starije osobeZa starije osobe važno je smanjiti količinu i kalorijsku vrijednost

obroka, te povećati njihov broj, odnosno jesti manje, ali češće. Svaki dan jesti što raznovrsniju hranu, smanjiti ukupnu količinu mesa i mesnih prerađevina, a crveno meso zamijeniti ribom i mesom peradi, uzimati što manje soli i slanih namirnica, smanjiti unos alkohola, jer veće količine dovode do znatnog smanjenja mineralne gustine kostiju i njihove jačine.

Fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih oboljenja, moždanog udara, raka debelog crijeva, raka dojke, dijabetesa tipa 2, pomaže u regulaciji tjelesne težine, pozitivno utiče na mentalno zdravlje. U skeletnom zdravlju fizička aktivnost ima važnu ulogu jer koštana masa reaguje na mehaničko opterećenje plasirano na skelet.

Svrha tjelesne aktivnosti je u prvom redu poticanje stvaranja kosti, te poboljšanje motoričkih i funkcionalnih sposobnosti, s naglaskom na koordinaciju i jačanje mišića cijelog tijela, a posebno nogu i leđne muskulature. Vježbe pomažu uspostavi mišićne snage, mišićnog volumena, balansa, fleksibilnosti zglobova što može prevenirati pad i frakturu povezanu s padom. Potrebno je vježbati najmanje godinu dana kako bi se pokazali rezultati na koštanoj masi.

Neke studije su dokazale da se gustina kostiju povećava do određenog nivoa, vježbanjem, tj. jačanjem kostiju različitim vježbama. Međutim, u određenim fazama života vježbanje neće povećavati koštanu gustinu, ali će usporiti gubitak elemenata važnih za čvrstoću kosti. U tom periodu čak i male aktivnosti kao što su šetnja ili rad u bašti mogu koristiti mišićno-skeletnom sistemu, jer povećanje krvotoka stimulira dotok zdravih materija u kosti.

Nažalost, još uvijek nemamo striktno „markirane” vježbe za osteoporozu jer stručnjaci se mimoilaze u tome koje su vrste vježbi najbolje za kosti. Neki terapeuti preporučuju vježbe koje kontrolišu kilažu u kombinaciji s vježbama otpora. A neki kombinuju vježbe snage, otpora, istezanja.

Važno je napomenuti da moramo biti veoma oprezni kod prakticiranja vježbi otpora zato što one mogu uticati na pogoršanje bolnog stanja leđa, kao i zglobova, ligamenata, mišića tj. lokomotornog aparata. Vježbe koje predstavljaju manji teret na kosti kao što su plivanje, badmington ili statični bicikl su i manje efektivne.


Studija koju je vodio Istraživački Centar Univerziteta u Bostonu (USDA Human Nutrition Research Center on Aging) pokazala je značaj vježbi opterećenja u odnosu na kosti kod žena u postmenopauzi. Dva puta sedmično, učesnice su 45 minuta radile na spravama za jačanje. Nakon jednogodišnjeg treninga njihovi kukovi i mišići su ojačali s 36 na 76%. Gustina kostiju u njihovim nogama i kičmi je porasla za 1%, dok su ravnotežu poboljšale za 14%. Poređenja radi, u drugoj grupi žena (od 50 do 70 godina) koje su ostajale kod kuće i većinu vremena provodile sjedeći, gustina kostiju je opala kao i sposobnost ravnoteže.

U Studiji Utjecaj tjelesne aktivnosti na prevenciju osteoporoze (Avdić D, Kapetanović A, 2007) učestvovalo je 350 ispitanica životne dobi od 25 do 80 godina. Najveća zastupljenost ispitanica bila je u životnoj dobi od 45-50 godina (16,3%), a najmanja u životnoj dobi od 25-30 godina (1,4%). 157 ispitanica (44,85%) imalo je T scor u vrijednostima osteopenije, u domenu osteoporoze bilo je 52 (14,85%). Najveći broj ispitanica, 229 (65,42%) se ne bavi nikakvim tjelesnim aktivnostima.

Za starije žene vježbe redukuju lomove ne samo ojačavanjem kostiju, nego i poboljšavaju ravnotežu, način pokreta, koordinaciju, tako da su te osobe manje sklone padovima i lomovima kukova i zglobova. Ali i ako padnu te osobe su u stanju da spriječe posljedice pada i tada će u najgorem slučaju doći do uganuća, a nikako do povreda čija komplikacija zbog godina starosti može dovesti do smrti u 15% slučajeva. Dakle, vježbe starijim osobama jednostavno pomažu da budu samostalnije u obavljanju osnovnih aktivnosti kao što je ustajanje sa stolice, šetnja do tržnih centara i dućana ili obavljanje drugih aktivnosti svakodnevnog života. Isto tako neke svjetske studije su pokazale da nakon samo nekoliko mjeseci vježbanja osobe mogu signifikantno osnažiti ruke, noge, stomak, leđa i pospješiti njihovu pokretljivost. Muškarac i žena koji su sudjelovali u jednoj ovakvoj studiji su udvostručili mišićnu snagu u samo 10 sedmica vježbanja. Prosječna dob učesnika je bila 87 godina.

Dokazano je da vježbe mogu biti efikasnije za kosti od hormona estrogena. Dok hormon estrogena doprinosi koštanoj gustini, dotle vježbe mogu sačuvati i gustinu, ali i pospješiti mišićnu masu, snagu i ravnotežu.

Stručnjaci najčešće preporučuju tri vrste vježbi za žene u postmenopauzi bilo kojih godina, posebno za one čije kosti pokazuju znake osteoporoze. Te vježbe uključuju:

418

• Program hodanja, kojeg treba početi u trajanju od 20 minuta, a kasnije povećati do 30 minuta na dan.

• Vježbe za jačanje koje povećavaju snagu mišića ruku i nogu. • Vježbe koje će ojačati leđa i pokazati koji je najpravilniji način za

sjedenje, savijanje i podizanje.

Najčešće vježbe koje se koriste i za prevenciju osteoporoze i za terapiju su:

1. vježbe s opterećenjem vlastitom težinom,2. vježbe snage,3. vježbe istezanja, 4. vježbe za balans i koordinaciju, 5. vježbe za unapređenje kardio-pulmonalnog sistema (aerobne

vježbe).


Literatura

1. Avdić D. Pad u trećoj životnoj dobi. Sarajevo: OKO, 2004.2. Avdić D, Pecar Dž. Prevencija poremećaja balansa kod starijih i starih

osoba. Medicinski žurnal 2006; 12 (1-2): 41-45.3. Avdić D, Kapetanović A, Lokmić E. Prijedlog protokola za osteoporozu.

Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 60.

4. Avdić D, Kapetanović A. Utjecaj tjelesne aktivnosti na prevenciju osteoporoze. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 61.

5. Avdić D, Buljugić E. Kako spriječiti osteoporozu, kako liječiti. Off-set Tuzla, 2008.

6. Avdić D. i saradnici. Osteoporoza. Klinički vodič. Institut za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta Sarajevo, 2010.

7. Carda S, Cisari C, Invernizzi M, Bevilacqua M. Osteoporosis after Stroke: A Review of the Causes and Potential Treatments Cerebrovascular diseases Review. Vol. 28, No. 2, 2009

8. Čolić-Hadžić B, Jahić M, Ćosićkić A. Osteoporoza u dječijoj dobi. Zbornik radova, 2011; Prvi balneološko – reumatološki simpozijum u Bosni i Hercegovini. Sarajevo: Zdravstvena ustanova Banja Terme Ilidža.

9. Gavranović M. i sur. Klinička gerijatrija. Sarajevo, 1997.10. Hopkins H.L, Smith H.D.Williard and Spackman’s Occupational

Therapy. 1993.11. Jajić I. Specijalna fizikalna medicina. Zagreb, 1991.12. Kapetanović H. i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Sarajevo, 2005.13. Kapidžić-Duraković S. Funkcionalna testiranja u neurorehabilitaciji.

Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 105-108.

14. Muftić M, Sadiković S, Bećirević E. ABC okupacione terapije. Sarajevo: Fondacija Medicinsko Humano Društvo “MHS” Sarajevo, 2008.

15. Schrager S. Osteoporosis in Women with Disabilities. Journal of Women’s Health. May 2004, 13(4): 431-437

16. Šarić E, Bratovčić V, Mehmedinović S. Multidimenzionalna procjena osoba treće životne dobi. Defektologija 2009; 15 (1): 8-12

420


XVIPRILOZI

422


Prilog br. 1

Pristupi intervencijama u okupacionoj terapijiStandardi prakse

KorisnikZa potrebe COTEC Standarda prakse termin „korisnik“ se

upotrebljava umjesto termina pacijent, klijent ili štićenik. Termin „korisnik“ podrazumjeva i one prema kojima je okupacioni terapeut odgovoran.

• Odgovornost prema korisniku usluga okupacione terapijeUputstva

3. Korisnici treba da su upućeni okupacionom terapeutu od strane doktora ili bilo koje druge službe u skladu sa zakonima te države.

4. Okupacioni terapeut treba da prihvati naloge koje smatra adekvatnim i za koje ima terapeutske mogućnosti.

5. Korisnika koji čeka prijem na terapiju treba staviti na listu čekanja ili uputiti na drugo mjesto. Korisnik i onaj ko ga upućuje treba da su o tome informisani.

6. Okupacioni terapeut mora da ima obzira kada upućuje korisnika na drugo mjesto. Dužan je da obavijesti korisnika o odgovarajućim ustanovama ili uslugama.

Procjena7. Okupacioni terapeut treba da je odgovoran za procjenjivanje

korisnika koji je upućen njemu na tretman. Svaka faza liječenja mora biti planirana, izvedena i kompletirana za učešće korisnika.

8. Okupacioni terapeut treba često da evaluira i obnavlja tretman i modifikuje program prema reevaluaciji korisnika.

Tretman9. Okupacioni terapeut treba da sačuva profesionalni integritet i

diskreciju tokom procesa liječenja.10. Okupacioni terapeut mora da obezbjedi da svaka njegova

intervencija bude usmjerena ka korisniku.

424

11. Okupacioni terapeut mora da obezbjedi da diskriminacija prema korisniku usluga ne smije postojati na osnovu njegove rase, boje kože, hendikepa, nesposobnosti, nacionalnosti, pola, godina starosti, seksualne orjentacije, religije, političkih ubjeđenja, socijalnog statusa kao i po bilo kom drugom osnovu.

12. Okupacioni terapeut mora, uz saglasnost korisnika, da teži realnim ciljevima baziranim na terapeutskoj kooperaciji. Korisnik mora biti obavješten o prirodi i potencijalnom ishodu tretmana.

Kvalitet programa13. Kada razvija efektivan, kvalitetan program okupacioni terapeut

treba da ima na umu 5 komponenti za uspješno sprovođenje tretmana a to su: profesionalno ponašanje, operativnost, upotreba resursa, faktori rizika i zadovoljstvo korisnika pruženim uslugama.

14. Okupacioni terapeut treba da održava objektivan odnos sa svim korisnicima svojih usluga.

Otpust15. Okupacioni terapeut prekida svoje usluge onog momenta kada

korisnik postigne maksimum postavljenih ciljeva u okupacionoj terapiji.

16. Razlozi prekidanja tretmana treba da su jasno prezentovani korisniku.

17. Okupacioni terapeut treba da izvrši pripreme za eventualni nastavak tretmana i da to dokumentuje ili obrazloži.

• Izvještaji i dokumentacija1. Kada podnosi izvještaje i dokumenta vezana za korisnika i

pristupa korisnikovim podacima okupacioni terapeut treba da prati postojeće zdravstvene i druge akte.

2. Akt o zaštiti podataka nameće izvjesne obaveze okupacionom terapeutu o čuvanju ličnih podataka u računaru u vezi sa korisnikom i on je u obavezi da poštuje prava osobe čiji se podaci čuvaju.

3. Okupacioni teraput treba uvijek da čuva i poštuje povjerljivi materijal i može da ga izloži samo onda kada je to za dobrobit korisnika.


4. Dozvolu korisnika za korišćenje informacija treba tražiti prije nego što se one izlože van terapeutskih krugova ili u vezi s nekim zakonskim procedurama.

5. Izvještaje i dokumenta treba čuvati u skladu sa zakonima. Oni treba da obezbjede stvarne podatke, podatke o profesionalnim aktivnostima i budu bez emotivnih predrasuda. Ovi podaci treba da obezbjede informacije za stručne saradnike, kao i u zakonske svrhe.

6. Izvještaje treba čuvati da bi se mogle analizirati procedure i procjeniti efikasnost tretmana. Okupacioni terapeut treba da dokumentuje korisnikove sposobnosti i ciljeve tretmana pisanim izvještajima.

7. U službi okupacione terapije sve informacije koje se nalaze u kompjuteru moraju biti zaštićene. Samo autorizovano osoblje može imati pristup tim informacijama i sve nepotrebne štampane stvari treba odmah uništiti.

8. Informacije o sprovedenim procedurama treba da su uvijek na vidnom mjestu kako bi u svakom momentu mogle da se dopunjuju.

3. BezbjednostOkupacioni terapeut ne treba ničim da ugozi zdravlje ili bezbjednost korisnika.Vrlo je važno da okupacioni terapeut koristi samo adekvatnu opremu u svom radu.Vrlo je važno da okupacioni terapeut u svom radu preuzme sve razumne korake bezbjednosti i da nosi ogovarajuću odjeću i obuću.Okupacioni terapeut treba da je upoznat sa važećim zakonima o zdravstvenom i socijalnom osiguranju.Ekscesivno ponašanje koje izaziva uznemiravanje korisnika treba prijaviti nadležnoj službi.

2. PoslodavciTamo gdje poslodavac ima drugačije standarde od onih predviđenih kodeksom okupacionih terapeuta, mora biti upoznat s njima i njihovom primjenom (poželjno je da se svi poslodavci pridržavaju ovog kodeksa).Okupacioni terapeut treba da se povinuje pravilima svog poslodavca, ali u mjeri u kojoj su ona kompatibilna s profesionalnom etikom.

426

3. Promocija profesijeOkupacioni terapeut treba da pruži samo one usluge koje su u njegovoj kompetenciji. Okupacioni terapeut treba da je svjestan svojih vještina, znanja i ekspertize potrebnih za adekvatan rad.Okupacioni terapeut treba da preuzme ličnu odgovornost za svoju kompetenciju, a onda kada su potrebna dodatna znanja i ekspertiza okupacini terapeut upućuje korisnika drugom terapeutu i konsultuje se sa kolegama. Okupacioni terapeut treba da je upućen u znanja iz političkih, socijalnih, kulturnih i zakonskih oblasti vezanih za svoju profesiju.

4. Profesionalni odnosiPotrebe i/ili dužnosti ostalih kolega moraju biti poštovani od strane okupacionog terapeuta.Okupacioni terapeut treba da se u vezi stručnih poslova konsultuje i sarađuje sa kolegama okupacionim terapeutima.Okupacioni terapeut treba da razumije djelokrug rada pomoćnog osoblja u okupacionoj terapiji.Okupacioni terapeut treba da bude odan kolegi okupacionom terapeutu, ali i da prijavi nadležnim službama svako neprofesionalno ponašanje, kada je to neophodno.U slučaju kršenja etičkog kodeksa, trebalo bi uputiti povjerljivi izvještaj profesionalnom tijelu (Etičkom komitetu Društva okupacionih teraputa) ili nadležnoj osobi u okviru službe.Okupacioni terapeuti druge nacionalnosti treba da poštuju običaje i kulturu zemlje domaćina.

5. Istraživanja i razvojOkupacioni terapeut treba da preporučuje literturu koju koristi.Okupacioni terapeut treba da zaštiti privatnost korisnika u bilo kom pisanom ili vizuelnom obliku kada se ona koristi van terapeutskog konteksta.Okupacioni terapeut treba da respektuje etičke implementacije kada vrši svoja istraživanja.Istraživači treba da se rukovode prema zdravstvenim aktima i prema pravilima poslodavaca.Okupacioni terapeut treba da zasniva svoju profesionalnu praksu na utemeljenim istraživanjima.Okupacioni terapeut ima obavezu da redovno upotpunjuje i prati


profesionalna znanja i da bude svjestan zakonskih regulativa vezanih za profesionalnu praksu.

6. Reprezentovanje profesijeProfesija treba da je tačno reprezentovana korisniku, stručnom saradniku, studentu ili javnosti.Okupacioni terapeut treba da nastoji da utemelji i razvija kvalitet profesije.Okupacioni terapeut treba da učestvuje u obrazovanju zajednice, korisnika, kao i u edukaciji zdravstvenog osoblja iz domena svog rada.Okupacioni terapeut treba da izbjegne ponašanje koje može da poremeti ugled okupacione terapije, ili ugrozi samu profesiju. Ovo podrazumjeva svaku zloupotrebu, kriminalnu ili nezakonitu radnju u okviru profesije.

7. KomercijalizacijaOkupacioni terapeut može da se reklamira u skladu s prihvaćenim normama o reklamiranju zdravstvenih službi.Okupacioni terapeut može da reklamira svoju privatnu praksu u skladu s prihvaćenim normama o reklamiranju u zdravstvenoj službi.Okupacioni terapeut koji radi u privatnoj praksi treba da formira svoje cijene u skladu s analizom troškova koje ima određena služba.Okupacioni terapeut treba da upotrijebi svoje znanje i profesionalnu procjenu kada preporučuje ili daje neki komercijalni proizvod ili tehničku napravu.Okupacioni terapeut ne smije da prihvati proviziju od bilo koje firme kao nagradu ili isplatu samo iz razloga što je preporučio korisniku neki njihov proizvod.

8. Edukacija okupacionog terapeutaEdukatori okupacionih terapeuta moraju da obezbjede minimum edukacionih standarda WFTO.Edukatori treba da obezbjede studentima prihvatljiv nivo profesionalne kompetencije.Edukativni standardi trebalo bi da budu prihvaćeni od strane Nacionalnog udruženja Društva okupacionih terapeuta.Etički kodeks i Standardi prakse bi trebalo da budu sastavni dio edukacije okupacionih terapeuta.

428

Literatura

1. Marković P. i Kecman M. Profesija radni terapeut. Standardi prakse. Etički kodeks. Društvo radnih terapeuta Srbije 1956-2006. Beograd, 2006.


Prilog br. 2

European association for children in hospital – EACHEvropsko udruženje za djecu u bolniciEACH povelja

Children shall be admitted to hospital only if the care they require can not be equally well provided at home or on a day basis.

Djecu treba smjestiti u bolnicu samo ako im potrebna njega ne može biti pružena jednako dobro kod kuće ili ambulantno.

Children in hospital shall have the right to have their parents or parent sunstitute with them at all times.

Djeca u bolnici imaju pravo da njihovi roditelji ili staratelji budu stalno sa njima.

Accommodation should be offered to all parents and they should be helped and encouraged to stay. Parents should not need to incur additional costs or suffer loss of income. In order to share in the care of their child, parents should be kept informed about ward routine and thair active paricipation be encouraged.

Smještaj treba biti ponuđen svim roditeljima što ne smije prouzrokovati dodatne troškove niti umanjiti prihode. Da bi učestvovali u njezi svoga djeteta, roditelje treba stalno informisati o vrsti njege koja se provodi na odjelu, te ih ohrabrivati da učestvuju u tim aktivnostima.

Children and parents shall have the right to be informed in a manner appropriate to age and understanding. Steps should be taken to mitigate physical and emotional stress.

Djeca i roditelji imaju pravo da budu informisani na način koji je prikladan njihovom dobu i razumjevanju. Treba preduzeti sve korake koji će spriječiti fizički ili emocionalni stres.

Children and parents have the right to informed participation in all decisions involving the child’s health care. Every child shall be protected from unnecessary medical treatment and investigation.

Djeca i roditelji imaju pravo učestvovati u svim odlukama koje se odnose na zdravstvenu njegu djeteta. Svako dijete mora biti zaštićeno od nepotrebnog tretmana ili pretrage.

430

Children shall be cared for together with children who have the same developmental needs and shall not be admitted to adult wards. There should not be age restriction for visitors to children in hospital.

Djeca moraju biti smještena zajedno sa djecom koja imaju iste razvojne potrebe i ne smiju biti smještena na odjelu za odrasle.

Children shall have full opportunity for play, recreation and education suited to their age and conditions and shall be in an environment designed, furnished, staffed and equipped to meet their needs.

Djeca moraju imati priliku da se igraju, rekreiraju i obrazuju primjereno njihovoj dobi, te okolina treba da bude opremljena tako da odgovara njihovim potrebama.

Children shall be cared for by staff whose training and skills enble them to respond to the physical, emotional and developmental needs of children and families.

Djeca treba da budu tretirana od osoblja čija obuka i vještine im omogućuju da odgovore na fizičke, emocionalne i razvojne potrebe djece i obitelji.

Continuity of care should be ensured by the team caring for children.Kontinuitet njege provodi tim stručno osposobljen za brigu o djeci.

Children shall be treated with tact and understanding and their privacy shall be respected at all times.

Djeca treba da budu tretirana s pažnjom i razumjevanjem i njihova privatnost mora da bude poštovana svo vrijeme.


Prilog 3. Procjena okruženjaEnvironmental Assessment

PROCJENA STANA ILI KUĆEHOME ASSESSMENT FORM

Ime i prezime klijenta ---------------------------------------------------------------Životna dob klijenta ------------------------------------------------------------------Broj članova domaćinstva ------------ navesti članove: -------------------------Broj zaposlenih članova domaćinstva -------------- navesti: -------------------Adresa ----------------------------------------------------------------------------------Datum i vrijeme posjete -------------------------------------------------------------Ime i prezime evaluatora ------------------------------------------------------------

TIP STANA ILI KUĆE

1. Stan --------------------------------------- Privatna kuća ------------------------2. Da li klijent podstanar, u stanu ------------ ili privatnoj kući? -------------3. Površina stana u kv. metrima --------------------------------------------------4. Da li je stan: a) jednosoban b) dvosoban c) trosoban d) drugo

----------------------------------------------------------------------------------------5. Postoji li lift u zgradi ------------------ u kući?---------------------------------6. Koliko spratova ima zgrada ----------------------------------- kuća? ---------7. Na kom spratu živi klijent, u zgradi ------------------------ u kući?---------8. Ako klijent živi u kući da li koristi sve spratove kuće? --------------------9. Da li kuća ili stan ima podrumsku prostoriju? -------------------------------10. Ako ima podrumske prostorije da li ih koristi i kako? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

432

ULAZ U ZGRADU ILI KUĆU

Lokacija: Naprijed Pozadi Sa strane (Zaokruži jedno)

1. Može li klijent doći do ulaza? --------------------------------------------------

Stepenište:2. Da li se klijent snalazi van stepeništa? ---------------------------------------3. Širina stepeništa -----------------------------------------------------------------4. Broj stepenika ------------------------- Visina stepenika ---------------------5. Postoji li ograda kad se penjete? ---------------- Desno --------------------- Lijevo ------------------------ S obje strane --------------------------------------6. Postoji li rampa za kolica pacijenta? -----------------------------------------

Vrata:7. Može li klijent da: a) otključa b) otvori c) zatvori

d) zaključa vrata? (Zaokruži šta može)

8. Ako postoji prag, navedi visinu -------------- i materijal --------------------9. Širina vrata ------------------------------------------------------------------------10. Može li klijent ući ------------------- izaći kroz vrata?

Ulazni hol/haustor:11. Širina hola --------------------------------------------------------------------------12. Da li neki objekti ometaju prolaz? --------------------------------------------


PRILAZ STANU ILI PROSTORU ZA ŽIVOT(Izbaciti ako nije primjenjivo)

Predsoblje:1. Širina --------------------------- Prepreke ---------------------------------------

Stepenice:2. Da li se klijent snalazi? ----------------------------------------------------------3. Širina stepeništa ---------------------- Broj stepenica ------------------------ Visina stepenica ------------------------------------------------------------------4. Postoji li ograda kada se penjete? ------------------ Desno ----------------- Lijevo --------------------------- S obje strane ----------------------------------5. Postoji li rampa? ------------------------------------------------------------------

Vrata:6. Može li klijent da: a) otključa b) otvori c) zatvori d) zaključa vrata?

(Zaokruži šta može)7. Ako postoji prag, navedi visinu ----------------- i materijal ---------------- --------------------------------------------------------------------------------------8. Širina vrata ------------------------------------------------------------------------9. Može li klijent ući ------------------------ izaći kroz vrata?

Lift:10. Da li postoji lift? ------------------------------------------------------------- 11. Da li se spušta naglo? ---------------------------------------------------------12. Širina vrata ------------------------------------------------------------------- 13. Visina kontrolnih prekidača -------------------------------------------------14. Može li klijent da koristi lift sam? ----------------------------------------

434

UNUTRAŠNJOST STANA

1. Zapišite širinu predsoblja i ulaznih vrata ------------------------------------2. Zapišite prisustvo pragova i visinu --------------------------------------------3. Zapišite da li klijent mora da se penje stepenicama da bi došao u sobu ----------------------------------------------------------------------------------4. Može li klijent da se kreće iz jednog kraja kuće u drugi? Predsoblje ------------------------- Spavaća soba ------------------------------- Kupatilo --------------------------- Kuhinja --------------------------------------- Dnevna soba ---------------------- Drugo -----------------------------------------5. Može li klijent da se kreće sigurno? Nezategnuti (neučvrćeni) tepisi ----------------------------------------------- Električne žice ----------------------------- Neispravni podovi --------------- Visoko uglačani podovi ------------- Namještaj oštrih ivica ----------------6. Primjetite prostor koji je posebno opasan za pacijenta ------------------ Slavine s vrućom vodom ------------------------------ Radijatori ------------

SPAVAĆA SOBA

1. Da li su prekidači za svjetlo pristupačni? ------------------------------------2. Može li klijent otvarati i zatvarati prozore? ---------------------------------

Krevet:1. Visina -------------------------------- Širina --------------------------------------2. Da li je slobodan prilaz krevetu s obje strane? -----------------------------3. Ima li krevet dasku za uzglavlje ----------------------- i dasku za oslonac stopala? ----------------------------------------------------------------------------4. Da li je krevet na točkovima? -------------------------------------------------- 5. Da li je stabilan? ------------------------------------------------------------------


6. Može li klijent da obavi transfer iz kolica u krevet? ----------------------- I iz kreveta u kolica? -------------------------------------------------------------7. Da li je noćni stočić dostupan klijentu iz kreveta? -------------------------8. Da li je telefon na stočiću? ------------------------------------------------------

Odjeća:9. Da li je klijentova odjeća u spavaćoj sobi? ----------------------------------10. Može li klijent da dohvati odjeću s toaletnog stola ----------- ormara -------------------------------------------------------------------------------------ili nekog drugog mjesta? ------------------------------------------------------------

KUPATILO

1. Da li klijent koristi ortopedska kolica ------------ hodalicu ---------- u kupatilu?

2. Da li ortopedska kolica ----------------------- hodalica ---------------------- odgovaraju kupatilu? ------------------------------------------------------------3. Da li je dostupan prekidač za svjetlo? ---------------------------------------- 4. Može li klijent da otvori i zatvori prozor? ------------------------------------5. Od kog materijala su napravljeni zidovi kupatila? ---------------------------6. Ako su keramičke pločice, do koje dužine su postavljene od poda sa strana toaleta? ---------------------------------------------------------------------

Koliko u visinu su postavljene od ivice kade? -------------------------------7. Zaokružite postojeće elemente u kupatilu: a) kada b) tuš c) tuš

kabina d) lavabo e) ogledalo f) ogledalo s ormarićem g) VC šolja h) veš mašina i) korpa za veš j) drugo ---------

---------------------------------------------------------------------------------------8. Da li klijent koristi toalet? -------------------------------------------------------

436

9. Da li klijent može da se prebaci samostalno na toalet i s toaleta? ------- ----------------------------------------------------------------------------------------10. Koja je visina VC školjke od poda? --------------------------------------------11. Postoje li rukohvati ili čvrsta podrška uz toalet? ---------------------------12. Ima li prostora za hvatanje rukohvata? --------------------------------------13. Može li klijent da koristi lavabo? -----------------------------------------------14. Kolika je visina lavaboa? -------------------------------------------------------- 15. Da li klijent može samostalno da priđe i okrene se od lavaboa? ---------16. Postoji li slobodan prostor ispod lavaboa? ----------------------------------17. Da li klijent može da dohvati potrebne stvari? ------------------------------ Ogledalo ? --------------------------- električni priključak? -------------------

Kupanje:

18. Da li klijent koristi kadu? --------------- tuš? -------- kupanje sunđerom?

19. Ako koristi kadu, može li da se prebaci bez pomoći? -----------------------

20. Postoje li rukohvati ili čvrsti oslonac pored kade? -------------------------

21. Da li je neophodna oprema? (garnitura za kadu, ručni sprej za pričvršćivanje, ograda za kadu, traka za klizanje/kočenje, ograda za pridržavanje, drugo) --------------------------------------- Navesti šta od toga koristi klijent?---------------------------------------------------------------

22. Da li klijent može da se snađe s ventilom i zapušačem za odvod? _______ ________________________________________________________________________________23. Visina kade od poda do ivice? ____________________________________________24. Da li je kada uzidana ________________ ili je na nožicama? ________________ _______________________________________________________________________________25. Širina kade iznutra ________________________________________________________ 26. Ako koristi odvojenu pregradu za tuš, može li klijent da se prebaci

samostalno i zavrne ventil? ______________________________________________


27. Ako klijent koristi kadu sa sunđerom, ili neki drugi način, opišite metod: ______________________________________________________________________

DNEVNA SOBA

1. Dostupnost prekidača za svjetlo? ________________________________________2. Može li klijent da otvori i zatvori prozor? ________________________________ _______________________________________________________________________________3. Može li se namještaj prerasporijediti da omogući kretanje

ortopedskih kolica? _______________________________________________________4. Može li klijent da se prebaci s kolica na čvrstu stolicu i obrnuto? _____

_______________________________________________________________________________ Visina stolice ________________________________________________________________5. Može li klijent da se prebaci s kolica na sofu i obrnuto? __________________ Visina sofe __________________________Sa sofe i nazad? ______________________ _______________________________________________________________________________6. Može li klijent da se snađe s televizorom i radiom? ______________________ TRPEZARIJA

1. Dostupnost prekidača za svjetlo? _________________________________________2. Može li klijent da koristi sto? ______________________________________________ Visina stola __________________________________________________________________

KUHINJA

1. Koja je visina stola? ________________________________________________________ 2. Da li se ortopedska kolica uklapaju u sto? _______________________________ _______________________________________________________________________________ 3. Može li klijent da otvori frižider i uzme hranu? ________________________4. Može li klijent da otvori zamrzivač i uzme hranu? ______________________

438

Sudoper/Lavabo

5. Može li klijent da sjedi za lavaboom? __________________________________ __

6. Može li klijent da dohvati slavinu? _______ Da je otvori i zatvori? ______

_______________________________________________________________________________

7. Može li klijent da dohvati dno lavaboa/sudopera?______________________

Police i ormari8. Može li klijent da ih otvori i zatvori? _____________________________________9. Može li klijent da dohvati sudove, lonce, escajg i hranu?__________________________________________________________________________________Komentari:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Transport:10. Može li klijent da nosi namirnice s jednog kraja kuhinje u drugi? _____________________________________________________________________________________ Štednjak:11. Može li klijent da dohvati i koristi kontrolne prekidače? _______________

__________________________________________________________________________________

12. Upaliti upravljač pećnice/rerne? _________________________________________

13. Upravljati vratima pećnice? _______________________________________________

14. Stavljati hranu u rernu i vaditi je? ________________________________________

15. Rukovati poklopcem roštilja/pekača? ___________________________________

16. Stavljati hranu u roštilj i vaditi je? ________________________________________


Drugi aparati:17. Da li klijent može da ih dohvati i uključi? ________________________________

18. Može li klijent da koristi izlazne otvore? _________________________________

Preostali prostor:19. Ima li dovoljno za ostavu i radni prostor? _______________________________

Prikazati u vidu dijagrama ili šeme (uključiti štednjak, frižider, sudoper, sto, ostavu i radni prostor, drugo ako postoji)--------------------------------------------------------------------------------------------

PERIONICA / PRANJE RUBLJA

1. Ako klijent nema opremu kako će se snaći s rubljem? __________________________________________________________________________________

2. Mjesto opreme u kući ili stanu i opis postojeće opreme: _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Može li klijent da dođe do prostora za pranje rublja? ____________________4. Može li klijent koristiti mašinu za pranje veša? ________ za sušenje veša Napuniti i isprazniti?__________Upravljati vratima i prekidačima? __________

_______________________________________________________

5. Može li klijent koristiti lavabo? ____________ Visina lavaboa? ___________________________________________________________________________________________

Sposoban da dohvati i okrene ventile? _______________________ Prostor ispod lavaboa? ________________________________________________________________________6. Sposoban da dohvati potrebne artikle? __________________________________7. Da li je korpa za veš dostupna? ___________________________________________ 8. Može li klijent da okači veš na konopac? _________________________________

440

Daska za peglanje:9. Mjesto: Da li se ostavlja rasklopljena? ___________________________________

10. Ako nije rasklopljena, može li klijent da je postavi i spusti? ___________

_______________________________________________________________________________

11. Može li klijent da dohvati izlazni otvor (outlet)? ________________________

_______________________________________________________________________________

ČIŠĆENJE

1. Može li klijent da izvadi: a) krpu za pranje poda b)metlu

c) usisivač d) kantu iz ostave? ____________________________________________

2. Može li klijent da koristi opremu: a)krpu za pranje poda b) metlu c) usisivač d) drugo? ______________________________________________

HITNI SLUČAJEVI

1. Mjesto telefona u kući? ____________________________________________________

2. Može li klijent koristiti požarni izlaz ili stražnja vrata u žurbi ako je sam? ________________________________________________________________________3. Da li klijent ima brojeve telefona: a)susjeda b) policije c) vatrogasaca d) ljekara? _____________________________________________

DRUGO

1. Može li klijent biti odgovoran za brigu o djetetu? _______________________

_______________________________________________________________________________

2. Ako može, navedite broj djece ______________ i dob: ______________________

3. Da li klijent može sam da ide u kupovinu? ______________________________

4. Da li je klijentu na raspolaganju član porodice ili prijatelj? ____________

______________________________________________________________________________


5. Da li je klijentu dostupna služba za dostavu? ___________________________

_______________________________________________________________________________

6. Da li obitelj ima auto? _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

7. Ko vozi auto? _______________________________________________________________

8. Da li je član porodice ili prijatelj spreman da pomogne u brizi o

travnjaku, da promjeni sijalicu itd.? ______________________________________

9. Da li imate nešto da dodate, a što smo zaboravili da pitamo? _________

_______________________________________________________________________________

Prevela i prilagodila: Emira Švraka

(From Cotler, SR, and DeGraff, AH: Architectural Accessibility for the Disabled of College Campuses. New York State University Construction Fund, Albany, New York, 1976)

Chapter 13, Environmental Assessment, Thomas J. Schmitz

Physical Rehabilitation – Assessment and Treatment, Second Edition, 1988 by F. A. Davis Company

Susan B. O’Sullivan, Assistant Professor, Department of Physical Therapy, University of Lowel, College of Health Professions, Lowel, Massachusetts

Thomas J. Schmitz, Assistant Professor, Program in Physical Therapy, Columbia University, College of Physicians and Surgeons, New York, New York

442

Prilog 4. Procjena kognitivnih funkcija

PRIMJER TESTIRANJA KRATKOROČNOG PAMĆENJARed 1: 5-1 2 bodaRed 2: 4-8-6 3 bodaRed 3: 6-2-9-3 4 boda Red 4: 7-4-9-1-5 5 bodovaRed 5: 8-2-4-3-6-7 6 bodovaRed 6: 3-8-1-9-7-4-6 7 bodovaRed 7: 2-6-9-3-5-4-8-1 8 bodova

Testiranje vizuelno-prostornih, motoričkih vještina i sekvenci


Prekrižite svako slovo M

A Ž S E R O M B F T A S D F G H J K L Đ Š P O I U Z T R E M N B V C M K L J H G F D S A M N K L E R L K I J U H M A E S R D T M F Z G Z M M F R K I J S M M D H R M K I J A S L I K E H Z A K B S J U A M G R J E M M M K I J E G A H B A N J U F H N E O N J U S E M K U Đ Ž Đ Ć M S E I K P A S E D R M F T I J H M S M D M Z H E K M G T E N J I T Z F G T R K M L P K I G M M N F I

Testiranje vizuelnog polja i pažnje

Prekrižite svaki broj 2 i 7

1 9 3 5 2 6 7 8 9 6 3 9 0 2 6 3 4 4 8 9 0 1 7 8 2 5 4 7 3 8 9 1 0 2 9 6 4 7 3 0 2 7 3 6 4 8 7 7 5 8 7 5 2 1 7 7 2 4 7 2 4 2 8 3 4 2 7 4 7 5 3 4 5 8 3 7 5 3 7 5 8 4 8 3 8 3 2 7 5 3 5 7 3 8 4 2 8 7 4 3 5 2 7 4 2 7 2 8 1 3 8 1 7 4 2 3 4 7 5 7 3 2 5 7 7 5 7 2 8 3 4 7 5 7 3 5 8 7 3 7 1 3 2 8 9 4 0 2 5 6 3 7 9 1 0 2 5 3 8 5 0 4 8 6 2 5 7 0 1 5 3 6 9 0 4 7 4

Testiranje vizuelnog polja i pažnjeNapomena: Zahvalujemo se ass. Saneli Sadiković za slike u ovom Prilogu.

444

Prilog 5.

Berg-ova skala ravnoteže

Instrukcije za pojedine zadatke

1. Molim Vas, ustanite. Pokušajte to bez oslanjanja rukama.2. Molim Vas, stojte 2 minute bez pridržavanja.3. Molim Vas, sjedite 2 minute sa skrštenim rukama.4. Molim Vas, sjedite.5. Molim Vas pređite iz stolice s naslonom za ruke u stolicu bez naslona

za ruke, a potom obratno.6. Molim Vas, zatvorite oči i stojte mirno 10 sekundi.7. Molim Vas, sastavite stopala i stojte bez pridržavanja.8. Molim Vas, podignite jednu ruku (koju pacijent izabere) do 900.

Ispružite prste i dotaknite prema naprijed koliko god možete. Ispitivač mjeri udaljenost od početnog položaja.

9. Molim Vas iz stojećeg položaja podignite papuče koje su ispred vas.10. Molim Vas da se okrenete unatrag i pogledate prvo preko lijevog, a

potom preko desnog ramena.11. Molim Vas da se okrenete za 3600. Napravite malu pauzu, a potom isti

okret u suprotnom pravcu.12. Molim Vas da naizmjenično lijevom i desnom nogom zakoračite na

klupicu. Ponoviti četiri puta svakom nogom.13. Molim Vas postavite jedno stopalo tačno ispred drugog (koje pacijent

izabere) ili petu drugog stopala onoliko ispred prstiju prvog stopala koliko vam ne utiče na stabilnost.

14. Molim Vas da stojite bez pridržavanja na jednoj nozi (koju pacijent izabere) onoliko dugo koliko možete.


OPIS ZADATKA BODOVI (0-4)

1. Iz sjedećeg u stojeći položaj

2. Stajanje bez pridržavanja

3. Sjedenje bez podrške

4. Iz stojećeg u sjedeći položaj

5. Transferi

6. Stajanje sa zatvorenim očima

7. Stajanje sa skupljenim stopalima

8. Pružanje ispružene ruke naprijed

9. Dohvatanje predmeta sa poda

10. Pogledati iza sebe (okrenuti se nazad)

11. Okrenuti se za 360 stepeni

12. Postaviti suprotnu nogu na stolicu

13. Stajanje sa jednom nogom iskoračenom naprijed

14. Stajanje na jednoj nozi

ukupno

446

Prilog 6.Tinetti B-POMA test (Performance-Oriented Mobility Assesment)

ODGOVOR

ZADATAK NORMALAN ADAPTIVAN ABNORMALAN

Ravnoteža u sjedećem položaju Dobra, stabilna Drži se za stolicu da ostane

uspravnoNaginje se naprijed, kliže naprijed u stolici

Ustajanje iz stolice U jednom pokretu bez pomoći ruku

Uz pomoć ruku i/ili prije ustajanja pomiće se naprijed u stolici

Tek iz više pokušaja uspjeva ili ne može bez tuđe pomoći

Održavanje ravnoteže u prvih 3-5 sekundi nakon ustajanja

Dobro, bez pridržavanja Dobro ali uz pridržavanje Znakovi nestabilnosti

Ravnoteža u stojećem položaju

Dobra, bez pridržavanja i sa sastavljenim stopalima

Dobra, ali ne može držati stopala sastavljena

Bilo koji znak nestabilnosti ili pridržavanje

Ravnoteža u Romberg položaju Dobra, bez pridržavanja Dobra, ali sa rastavljenim

stopalima

Bilo koji znak nestabilnosti ili potreba za pridržavanjem

Ravnoteža pri okretanju za 3600

Dobra, bez mahanja rukama, potrebe za pridržavanjem; koraci u kontinuitetu

Koraci diskontinuirani: stopalo jedne noge potpuno na tlu prije podizanja drugog stopala

Bilo koji znak nestabilnosti ili pridržavanje

Ispitivač, blagim pritiskom na sternum, (tri puta) gura nazad ispitanika koji stoji sa sastavljenim nogama

Ravnoteža dobra, uprkos pritisku

Mora iskoračiti, ali održava ravnotežu

Ravnotežu ne može održati

Od ispitanika koji stoji sa sastavljenim nogama zahtijeva se da okrene vrat sa jedne na drugu stranu i pogleda prema gore

Izvršava bar polovinu pokreta; u stanju je da pogleda u plafon bez mahanja rukama, bola, nestabilnosti, vrtoglavice ili nesvjestice

Smanjen obim pokreta ali bez bez mahanja rukama, nestabilnosti, bola, vrtoglavice ili nesvjestice

Bilo koji znak nestabilnosti ili pojava bola, vrtoglavice ili nesvjestice

Održavanje ravnoteže pri stajanju na jednoj nozi

5 sekundi bez pridržavanja Nije u stanju

Ispitanik stoji i savija se unatrag koliko može

Bez potrebe za pridržavanjem

Manji obim pokreta ili potreba za pridržavanjem Nije u stanju

Pokušaj istezanja ili stajanja na prstima pri pokušaju dohvatanja predmeta s police

Uspijeva bez p r i d r ž a v a n j e ili manifestne nestabilnosti

Uspijeva ali uz pridržavanje

Nije u stanju ili gubitak ravnoteže

Podizanje olovke s poda

Uspijeva u jednom pokušaju bez pomoći ruku pri vraćanju u stojeći stav

Uspijeva u jednom pokušaju ali pri vraćanju u stojeći stav potrebna pomoć ruku ili pridržavanje

Ne uspijeva se sagnuti ili uspraviti ili je potrebno više pokušaja

Sjedanje U jednom pokretu, bez problema (“glatko”)

Potrebna pomoć ruku ili pokret ne protiće “glatko”

Pada u stolicu, pogrešno procjenjuje udaljenost (ne sjeda u sredinu stolice)


Prilog 7.

FEMBAF test (Fast evaluation of mobility, balance and fear - test)

Zadatak Skor

1. Sjedeći u stolici, skrštenih ruku, podiže noge u horizontalan položaj ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

2. Sjedeći u stolici sa naslonom za ruke, ustaje bez pomoći pomagala ili oslanjanja na naslon

______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

3. Sjedeći u stolici, ustaje bez pomoći pomagala, pravi 5 koraka, okreće se i vraća natrag u sjedeći položaj


4. Stoji na lijevoj nozi minimum 5 sekundi ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

5. Stoji na desnoj nozi minimum 5 sekundi ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

6. Romberg test: sa zatvorenim očima stoji mirno minimum 10 sekundi ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

7. Čučanj: bez pomoći ide u čučanj; kada stražnji dio tijela dođe do nivoa koljena, ustaje


8. Podizanje olovke sa poda bez pomoći ili oslonca ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

9. Iz stojećeg položaja, bez gubitka ravnoteže, preskače dužinu u iznosu jedne vlastite stope______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

10. Lijevom nogom prekoračuje prepreku (spužva široka 10 cm i visoka 15 cm) i dotiče tlo na udaljenosti od prepreke u iznosu jedne vlastite stope


11. Desnom nogom prekoračuje prepreku (spužva široka 10 cm i visoka 15 cm) i dotiče tlo na udaljenosti od prepreke u iznosu jedne vlastite stope______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

448

12. Ispitivač stoji iza ispitanika s raširenim rukama koje naglo savija, postavljajući dlanove između lopatica, na leđa, ispitanika. Ispitanik stoji sastavljenih stopala i nastoji da održi ravnotežu (3 - bez pomicanja stopala, 2 - uz pomicanje stopala, 1 - pao bi bez pomoći ispitivača). ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

13. Ispitivač stoji ispred ispitanika s raširenim rukama koje naglo savija, postavljajući dlanove na sternum ispitanika. Ispitanik stoji sastavljenih stopala i nastoji da održi ravnotežu (3 - bez pomicanja stopala, 2 - uz pomicanje stopala, 1 - pao bi bez pomoći ispitivača). ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

14. Penjanje uz minimum 5 stepenica bez upotrebe pomagala ili oslanjanja na rukohvat ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

15. Silaženje niz minimum 5 stepenica bez upotrebe pomagala ili oslanjanja na rukohvat ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

16. Prelazak iz stojećeg u klečeći položaj (oba koljena na podlozi) i ponovno ustajanje ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

17. Iz stojećeg položaja ispitanik sa zatvorenim očima pada naprijed u naručje ispitivača koji je udaljen 50 cm ______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

18. Iz stojećeg položaja ispitanik sa zatvorenim očima pada unatrag u naručje ispitivača koji je udaljen 50 cm _______strah ______bol______ poteškoće pokreta ______ nedostatak snage ______

Ukupan skor ______

Ukupan skor:



Prilog 8.SKALA ZADOVOLJSTVA ŽIVOTOM

Ispred Vas se nalaze određene tvrdnje koje se odnose na procjenu Vašeg života. Molimo Vas da što iskrenije odgovorite koliko se slažete ili ne slažete sa svakom od njih. Uz svaku tvrdnju označite odgovarajući broj. Koristite pri tome skalu na kojoj brojevi imaju slijedeća značenja:

1 – uopšte se ne slažem2 – uglavnom se ne slažem 3 – niti se slažem, niti se ne slažem4 – uglavnom se slažem5 – u potpunosti se slažem

1. U više aspekata moj život je blizak idealnom......................................... 1 2 3 4 52. Uslovi mog života su izvrsni............................................................................ 1 2 3 4 53. Zadovoljan sam svojim životom.................................................................... 1 2 3 4 54. Do sada imam sve važne stvari koje sam želio u životu......................... 1 2 3 4 55. Kada bih ponovno živio svoj život ne bih mijenjao gotov ništa.......... 1 2 3 4 56. Sve u svemu ja sam jako sretna osoba....................................................... 1 2 3 4 57. Život mi donosi puno zadovoljstva.............................................................. 1 2 3 4 58. Ja se uopšteno dobro osjećam......................................................................... 1 2 3 4 59. Mislim da sam sretna osoba........................................................................... 1 2 3 4 510. U cjelini gledajući ja sam manje sretan od drugih ljudi........................ 1 2 3 4 5R

11. Često sam utučen i žalostan......................................................................... 1 2 3 4 5R

12. Milsim da sam sretan barem koliko i drugi ljudi.................................. 1 2 3 4 513. Moja budućnost izgleda dobro................................................................... 1 2 3 4 514. Zadovoljan sam načinom na koji mi se ostvaruju planovi.................... 1 2 3 4 515. Što god da se desi mogu vidjeti i svijetlu stranu................................... 1 2 3 4 516. Uživam živjeti..................................................................................................... 1 2 3 4 517. Moj život mi se čini smislen......................................................................... 1 2 3 4 5

Molimo Vas da sada odgovorite i na slijedeće tvrdnje, zaokružujući pri tome odgovarajući broj uz svaku od njih. Brojevi imaju slijedeće značenje:

1 – nikada mi se to nije dogodilo2 – rijetko mi se to događa3 – to mi se događa i ne događa4 – često mi se to događa5 – uvijek mi se to događa

450

Da li Vam se posljednjih nekoliko sedmica dogodilo...

18. ...da ste bili zadovoljni jer ste nešto postigli....................................... 1 2 3 4 519. ...da ste bili zadovoljni jer Vas drugi ljudi vole.................................. 1 2 3 4 520. ...da ste se osjećali potpuno sretni……………………………….......…... 1 2 3 4 5

R Čestice koje se obrnuto boduju

Skala zadovoljstva životom (Penezić, 1996), namijenjena je mjerenju zadovoljstva životom koje predstavlja kognitivnu evaluaciju cjelokupnog života, a kroz koju svaki pojedinac procjenjuje svoj vlastiti život. Skala se sastoji od 20 čestica. 17 čestica se odnosi na procjene globalnog zadovoljstva, dok su 3 čestice namijenjene procjeni situacijskog zadovoljstva.

Ispitanici odgovaraju zaokruživanjem odgovarajućeg broja na skali Likertovog tipa od pet stupnjeva, a ukupan rezultat formira se kao linearna kombinacija procjena na svim česticama. Pri sumaciji procjena potrebno je dvije čestice obrnuto bodovati. Rezultati se kreću u rasponu od 20 do 100, pri čemu viši rezultat označava i više zadovoljstvo životom. Cronbach alfa koeficijent pouzdanosti koji je dobio autor kreće se od .84 do .95, ovisno o dobnoj strukturi uzorka.


Literatura

1. ABLEDATA. Informativni potrošački vodič za pristupačno stanovanje. 1995. Available at: www.abledata.com

2. Ahel V, Hadžibeganović M. Dijagnostika i terapija astme u djece. Pedijatrija danas 2005; 1 (2): 63-72.

3. Alajbegović A, Suljić E, Kantardžić Dž, Alajbegović S, Hrnjica M, Resić H. Antiepileptici u tretmanu simptomatskih epileptičkih napada u toku i nakon CVI. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 277-280.

4. Alajbegović S, Alajbegović A. Hipertenzija kao faktor rizika za moždani udar kod dijabetičara. Medicinski žurnal 2009; 15 (1-2): 15-17.

5. Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje (4. izdanje). Naklada Slap, 1996.

6. Andreasen C. N. Brave new brain. Conquering Mentall Illness in the Era of the Genome. Oxford University press. New York, 2001.

7. Ayres A. Jean. Dijete i senzorna integracija. NAKLADA SLAP. Jastrbarsko, 2002.

8. Avdić D. Primjena kineziterapijskih procedura kod osoba oboljelih od diabetes mellitusa. Medicinski žurnal 2006; 12 (3-4): 113-117.

9. Avdić D. Pad u trećoj životnoj dobi. Sarajevo: OKO, 200410. Avdić D. Scoliosis: the Basic Assumptions and Rules. Acta Medica Saliniana

2010; 39:S23-S26. DOI:10.5457/19511. Avdić D, Gavrankapetanović I, Gavrankapetanović F. Lezije perifernih nerava

nakon operativno saniranih prijeloma distalnog humerusa. Medicinski arhiv, 2003; 57 (2): 93-95.

12. Avdić D, Sokolović Š. Klinički algoritam za vođenje reumatoidnog artritisa. Medicinski žurnal 2005. 11 (1-2): p. 43-46.

13. Avdić D, Pecar Dž. Prevencija poremećaja balansa kod starijih i starih osoba. Medicinski žurnal 2006; 12 (1-2): 41-45.

14. Avdić D, Kapetanović A, Lokmić E. Prijedlog protokola za osteoporozu. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 60.

15. Avdić D, Kapetanović A. Utjecaj tjelesne aktivnosti na prevenciju osteoporoze. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 61.

16. Avdić D, Buljugić E. Kako spriječiti osteoporozu, kako liječiti. Off-set Tuzla, 2008.

452

17. Avdić D. i saradnici. Osteoporoza. Klinički vodič. Institut za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta Sarajevo, 2010.

18. Babović R, Milićević S, Sretić M. Medicinski aspekti paraolimpijskog sporta. U: Balneoclimatologia, maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 220-223.

19. Baron-Cohen, S, Bolton, P. Autism: The Facts. Oxford Universituy Press, 1993.20. Beckung E. Neuroimpairments, activity limitations, and participation

restrictions in children with cerebral palsy. The Queen Silvia Children’s Hospital. Goteborg University. Sweden. Developmental Medicine & Child Neurology. 44, 301-308. 2002.

21. Begić H, Thirović H, Begić F, Rončević Ž, Bajić S, Mesihović-Dinarević S, Smajlagić M, Simić-Perić S. Urođene anomalije srca u djece sa Down sindromom koja se prate u pedijatrijskim kardiološkim centrima u Bosni i Hercegovini. Pedijatrija danas 2011; 7 (1): 46-54.

22. Bekić V. i Bekić N. Astma praktikum samopomoći. Društvo za pomoć obolelima od astme. Novi Sad, 2005.

23. Benjak T, Vuletić Mavrinac G. Prevalenceof Pervasive Developmental Disorders – Croatia in Comparasionwith Other Countries of the World. Materia Socio Medica, 2009; 21(1): 4-7.

24. Bešker K. Kliničko-dijagnostički pokazatelji autističnih poremećaja kod djece na Psihijatrijskoj klinici, Odjel dječje i adolescentne psihijatrije u KCS. Diplomsli rad, Visoka Zdravstvena škola, Sarajevo, 2006.

25. Bhambhani Y. Physiology of Wheelchair Racing in Athletes with Spinal Cord Injury. Sports Med 32 (2002), 23-52.

26. Biro M, Butollo W. (2002) Klinička psihologija. Katedra za kliničku pwsihologiju Ludwig Maximilians Universitat. Munchen i Futura publikacije.

27. Bogdanović-Čurić J. Emocionalna inteligencija, stres i školski uspjeh adolescenata. Doktorska disertacija. Univerzitet u Istočnom Sarajevu. Filozofski fakultet Pale. Istočno Sarajevo, 2008.

28. Bojanin S, Pijašo Dž, Glumbić N. Autizam danas. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 2001.

29. Borišev Lj. Mentalna retardacija. U: Rehabilitacija u pedijatriji. Savić K, Mikov A. i Nedeljković M. Novi Sad: „Ortomedics“, Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine; 1999. p.82-85

30. Bornman J. The World Health Organisation’s terminology and classification: application to severe disability. 2003.

31. Bossers A. M, Cook J. V, Polatajko H.J, Laine C. Razumjevanje kreiranja uloge za okupacionog terapeuta u praksi. U: Edukacioni program okupacione terapije; Plan i skripta programa. Međunarodni centar za unapređenje rehabilitacije u zajednici. Queen’s Univerziteta u Kingstonu, Kanada. Viša medicinska škola Univerziteta u Sarajevu, Bosna i Hercegovina. Villeneuve M. Sarajevo, 1997.


32. Bošnjak-Mejaški V. Dijagnostički pristup ranom otkrivanju neurorazvojnih odstupanja u djece. IV sastanak Neuropedijatrijske sekcije Udruženja pedijatara BiH. Sarajevo, 2002.

33. Bratković D. Suvremene usluge skrbi i podrške u zajednici za osobe s intelektualnim teškoćama. Fojnica, 2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. P. 74-91

34. Brown I. What Is Meant by Intellectual and Developmental Disabilities. U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p.3-15

35. Buddenn S, Dorsey H. i Steiner R. Clinical profile of a male with Rett syndrome. Oregon, USA, 2005.

36. Buljina A. Fizikalna terapija djece sa psihofizičkim smetnjama. Predavanje u Projektu Švraka E. (NPA, 2000): „Edukacija fizioterapeuta u Dnevnim centrima u Sarajevu, Zenici i Novom Travniku, i Zavodima – Drin, Bakovići i Fojnica“, 2000.

37. Burnham W. M. Epilepsy. U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 287-294

38. Canadian Assiciation of Occupational Therapy. Profile of Occupational therapy Practice in Canada. Canadian Journal of Occupational Therapy. 1996. 63, 79-95.

39. Canadian Association of Occupational Therapists, 1997.40. Carda S, Cisari C, Invernizzi M, Bevilacqua M. Osteoporosis after Stroke: A

Review of the Causes and Potential Treatments Cerebrovascular diseases Review. Vol. 28, No. 2, 2009


42. Carlsson M. i sar. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 45: 371-376. 2003.

43. Carr A. (1999). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology, A Contextual Approach. Routledage, Taylor and Francis Group, London and New York.

44. Christiansen C. and Baum C. Occupational Therapy Overcoming Human Performance Deficits. Slack Inc. Str.4, 1991.

45. Cimbaljević M, Bećirović E, Muratović M, Raičević R, Zečević J, Veljić S. Savremeni pristupi u rehabilitaciji lezija n. peroneusa. U: Treći kongres fizijatara I prva ISPO konferencija BiH. Zbornik Radova, Tuzla 2010. p. 60 – 61.

454

46. College of occupational therapists. Code of ethics and professional conduct, revised 2005. Available at: www.cot.org.uk

47. Corey G. (2004). Teorija i praksa psihološkog savjetovanja i psihoterapije. Naklada Slap.

48. Ćordić A. i sar. Defektološki leksikon. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 1999.

49. Ćurković B. Kvantitativna reumatologija – mjerenja u reumatoidnom artritisu. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 9-15.

50. Čičkušić A, Sinanović O, Kapidžić-Duraković S, Zonić-Imamović M, Vidović M. Rana rehabilitacija oboljelih od moždanog udara. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p.125.

51. Čolić-Hadžić B, Jahić M, Ćosićkić A. Osteoporoza u dječijoj dobi. Zbornik radova, 2011; Prvi balneološko – reumatološki simpozijum u Bosni i Hercegovini. Sarajevo: Zdravstvena ustanova Banja Terme Ilidža.

52. Dacković P. i Gužević N. 2007. Primena reedukacije psihomotorike u muzičko didaktičkim igrama. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa Srbije. Vrnjačka Banja, 2007.

53. Davison G. C, Neale J. M. Psihologija abnormalnog ponašanja i doživljavanja. Naklada Slap, 1999.

54. Delić M. Uloga radne terapije u procesu re/habiltacije i re/socijalizacije višestruko ometene dece. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem. Fojnica, 2007.

55. Desimirović V. Medicinska psihologija sa osnovama psihopatologije. II izdanje. IP „Nauka“, Beograd, 1997.

56. Dimitrijević J, Alajbegović A, Lončarević N, Džirlo K, Bratić M, Mačkić I. Vodič za zbrinjavanje bolesnika sa moždanim udarom. Sarajevo: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo: Institut za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, 2005.

57. Dimitrijević N. Posebne potrebe dece s epilepsijom. Zbornik radova i sažetaka. Međunarodna konferencija. Multidisciplinarni pristup u specijalnoj edukaciji i rehabilitaciji. Beograd, 2006.

58. Dizdarević Z, Karamehić J, Žutić H, Mehić B, Mulabegović N, Dizdarević S, Jatić Z. Sadašnji pristup prevenciji, dijagnostici i liječenju bronhijalne astme (prema GINA programu). U: Klinička imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z. i saradnici. Sarajevo: Svjetlost, 2007. P. 367-391

59. Dizdarević Z. Antenatalna zaštita i perinatalni mortalitet u općini Bužim, 1993-1997. godine. Medicinski spektar. Časopis ljekara Bosanske krajine. Bihać, 1999. p. 161-165.


60. Drndarević J. Primjena funkcionalnih pomagala kod pacijenata oboljelih od reumatoidnog artritisa. Institut za reumatologiju, Beograd

61. Društvo ujedinjenih građanskih akcija „DUGA“. Vodič kroz inkluziju u obrazovanju. Sarajevo, 2006.

62. Elefant C, Wigram T. Learning ability in children with Rett syndrome. Norway and Denmark, November 2005.

63. Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. CAOT 1997.64. Erceg-Đuračić J. Dete sa epilepsijom. Save the Children. 1998.65. Fundamental elements of intervention. Chapter eight.66. Gajić M. i Stevanović R. Hendikepirano dete u stomatološkoj ordinaciji.

Univerzitet u Beogradu, 2002.67. Galić, S. (2002). Neuropsihologijska procjena. Naklada Slap.68. Gavrankapetanović I. i sar. Osnovi dječije ortopedije. Sarajevo, 2001. 69. Gavranović M. i sur. Klinička gerijatrija. Sarajevo, 1997.70. Gavranović M. i Zubčević S. Živjeti sa epilepsijom i frasom. Visoka zdravstvena

škola Univerziteta u Sarajevu. 2000.71. Gavrilović B, Grujičić B, Kajganić M, Blagojević T, Pavković S, Stamenković A.

Silikonski umetak kod natkoljenih proteza. U: Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 294-295.

72. Groleger Sršen K. Upotreba testova u kliničkoj praksi za djecu s cerebralnom paralizom. Pedijatrija danas 2011; 7 (Suplement 1):49-57 DOI 10.5457 / p2005-114.6

73. Hanson C. S, Nabavi D, Yuen H. K. The effect of sports on level of community integration as reported by persons with spinal cord injury. American Journal of Occupational Therapy 55 (3) (2001), 332-338.

74. Hadžić-Hasagić J, Kovač N. Uticaj sporta i hobija na psihičko stanje i sekundarne komplikacije kod para i quadriplegija uzrokovanih povredama kičmenih moždina. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 179.

75. Haglund L. and Henriksson C. Concepts in occupational therapy in relation to the ICF. Occupational Therapy International. 10(4), 253-268, 2003.

76. Hajipanayis A. i sar. Epilepsy in patients with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 39 (10): 659-63. 1997.

77. Hasanbegović E. Maligne bolesti dječije dobi. Tešanj: Planjax, 2010.78. Hasanbegović E, Saračević E. Epidemiološke karakteristike dječijih leukemija.

Medicinski žurnal 2005; 11 (1-2): 32-35. 79. Hasanbegović S. Indikacije za uvođenje terapije inzulinskom pumpom kod

djece i omladine sa tipom 1 diabetes mellitusa. Medicinski žurnal 2009; 15 (1-2): 10-13.

456

80. Hasanbegović S, Hasanbegović E. Metabolic control of Type 1 Diabetes in children treated with insulin pump therapy. Bosnian journal of basic medical sciences 2009; 9 (2): 120-124.

81. Hasanhodžić M. Terapija i tretman Down sindroma. TNI (Targeted nutrient intervention) Ciljana nutritivna intervencija. U: Život & Down syndrom. Stručno-edukacijski magazin. Broj 3 Sarajevo, 2008. p: 35-37

82. Havelka M. (1998) Zdravstvena psihologija. Naklada Slap.83. Hawton K, Salkovskis P. M, Kirk J, Clark D. M. (2008). Kognitivno-bihevioralna

terapija za psihijatrijske probleme. Naklada Slap.84. Hofmann G. Rehabilitacija bolesnika s respiratornim smetnjama. U: Lječilišta,

zdravlje, stres: Knjiga izlaganja na znanstvenom skupu Veli Lošinj, 7.-9. rujna 2007. p. 165-172.

85. Hopkins H. & Smith H. Willard and Spackman’s Occupational Therapy, 1993.



88. Hrković M, Kostić S, Komnenić D, Letić M, Radović D, Nikčević Lj. Korelacija vrednosti skora Levine upitnika i nalaza elektromioneurografskog ispitivanja kod pacijenata sa kliničkom dijagnozom sindroma karpalnog kanala. U: Balneoclimatologia, maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 212-216.

89. Hrnjica S. Priručnik za roditelje. Beograd, 1998.90. Hrvatski savez Udruga cerebralne i dječije paralize. Available at: www.

hsucdp.hr , 2004.91. Hutchinson S. L, Loy D. P, Kleiber D. A, Douglas A, Dattilo J. Leisure as a coping

resource: Variations in coping with traumatic injury and illness. Leisure Sciences 25 (2-3) (2003), 143-161.

92. Hutton J L. Effects of cognitive, motor and sensory disabilities on survival in cerebral palsy. Available at: www.archdischild.com , 2001.

93. Hwang Ph. i Nilsson B. Razvojna psihologija – od fetusa do odraslog. Filozofski fakultet Univerziteta u Sarajevu, 2000.

94. Dostupno na: www.sih.se95. Jajić I. i sar. Fizikalna medicina i opća rehabilitacija. Zagreb: Medicinska

naklada; 2000.96. Jajić I. Specijalna fizikalna medicina. Zagreb, 1991. p 143-272.97. Jajić I. i sur. Fizikalna medicina. Zagreb, 1996. p. 7- 365.98. Jeličić Lj. Prenatalni slušni skrining. Beograd: Institut za eksperimentalnu

fonetiku i patologiju govora; 2007.


99. Jevtić M, Popović M, Bibić Ž. (2008). Ulaganje u mentalno zdravlje. Eskulap, 3(1-2):114-21.

100. Jović S, Vulović D. Trening kognitivnih funkcija kod pacijenata s multiplom sklerozom. Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 107-108.

101. Kaličanin P. Psihijatrija. Velarta, 2001.102. Kaličanin, P. Ercegovac , D.V. Psihijatrija. Dijagnostika. Medicinski fakultet u

Beogradu. Kramer print, 2001.103. Kaljača S. Strategija unapređenja procesa zapošljavanja osoba ometenih u

mentalnom razvoju. U: Zbornik rezimea. Dani defektologa Srbije. Vrnjačka Banja, 2007.

104. Kamenov E. Intelektualno vaspitanje kroz igru. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1997.

105. Kantardžić Dž. i sar. Klinička neurologija. Sarajevo: Svjetlost, 2001.106. Kapetanović H. i Pecar. Dž. Vodič u rehabilitaciju. I.P. “Svjetlost”. Sarajevo,

2005.107. Kapidžić-Bašić N, Selesković H, Mulić S. Prijedlog kriterija za ocjenu radne

sposobnosti u reumatoidnom artritisu. Medicinski arhiv 2004; 58 (1): 39-41.108. Kapidžić-Bašić N. Najčešće reumatske bolesti. Tuzla, 2007.109. Kapidžić-Bašić N. Rana dijagnoza i terapija reumatoidnog artritisa. U:

Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 1-8.

110. Kapidžić-Duraković S. Funkcionalna testiranja u neurorehabilitaciji. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 105-108.

111. Kaplan I. H, Sadock B. (1998). Priručnik kliničke psihijatrije. Naklada Slap.112. Karamehić J, Dizdarević Z, Sokolović Š, Zečević L. Reumatoidni arthritis.

U: Klinička imunologija. Karamehić J, Dizdarević Z. i saradnici. Sarajevo: Svjetlost, 2007. P. 157-176

113. Kathlyn L. Reed. Quick reference to occupational therapy. An Aspen publication. Gaithersburg, Marylend, 1991.

114. Kavečan I. Downov sindrom. U: Savić K. i Mikov A. Re-Habilitacija dece i omladine. 4. izmenjeno i dopunjeno izdanje. Ortomedics, Novi Sad, 2007. p: 117-119

115. Kikanović Š, Kapidžić-Bašić N, Halilbegović E, Hotić-Hadžiefendić A, Tunjić A. Povezanost globalne ocjene bolesnika, jutarnje ukočenosti i parametara aktivnosti bolesti u reumatoidnom artritisu prije i poslije fizikalne terapije. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 27-28.

458

116. Kielhofner G. Conceptual Foundations of Occupational Therapy. F. A. Davis Company. Philadelphia, 1992.

117. Koso-Drljević M. (2009). Neuropsihološka procjena kognitivnih funkcija kod osoba sa subarahnoidalnom hemoragijom. Doktorska disertacija. Filozofski fakultet u Sarajevu.

118. Krajger-Guzina A. Psihijatrija za defektologe. Naučna knjiga. Beograd, 1995.119. Kulak W. I Sobaniec W. Risc factors and prognosis of epilepsy in children with

cerebral palsy in north-eastern Poland. Brain Development 25 (7); 499-506. 2003.

120. Lagerkvist B. Predavanje, Sarajevo, 08.10.2005;121. Larsson G. i sar. Rett syndrome from a family perspective. The Swedish Rett

Center survey, Sweden, 2005.122. Loga S. Tranzicija Bosanskohercegovačkog društva i njene posljedice u

sferi zdravstvene zaštite građana. U: Međunarodni simpozijum. Bosna i Hercegovina – 15 godina Dejtonskog mirovnog sporazuma. Knjiga sažetaka. Sarajevo, 2011. p. 58-60.

123. Lord C, Rutter M. Autism and Pervasive Developmental Disorders. U Rutter, M. Taylor, E. Hersov, L. Child and Adolescent Psychiatry, Morden Approach. Bleckwell Scienc Ltd, 1994.

124. Lotan M. i Shapiro M. Management of young children with Rett disorder in the controlled multisensory (Snoezelen) environment. Israel, 2005.

125. Lovering J. i Percy M. Down Syndrome. U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M, editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 149-172

126. Lunn S. C. BscOT(C). Okupacioni terapeut, 1997.127. Madridska deklaracija. Informativni centar za osobe sa invaliditetom.

„Lotos“. Tuzla, 2003.128. Mala encikolopedija. Prosveta. Četvrto izdanje. Beograd, 1986.129. Marković P. i Kecman M. Profesija radni terapeut. Standardi prakse. Etički

kodeks. Društvo radnih terapeuta Srbije 1956-2006. Beograd, 2006.130. Mataradžija M. Paraplegija. Sarajevo: Savez paraplegičara i oboljelih od

dječije paralize Federacije Bosne i Hercegovine, 2006.131. McMahon L. The Handbook of Play Therapy. 1999; Routledge, London and

New York132. MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine. NIH National Institutes of

Health. Mononeuropathy. Dostupno na: www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000780.htm

133. MedlinePlus.U.S. National Library of Medicine. NIH National Institutes of Health. Tibial nerve disfunction. Dostupno na: www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000792.htm


134. Mehmedika-Suljić E. Uticaj depresivnih afektivnih poremećaja na kvalitet života oboljelih od epilepsije. Doktorska disertacija. Univerzitet u Sarajevu. Medicinski fakultet. Sarajevo, 2007.

135. Mesihović-Dinarević S. i Kurtagić S. Registar urođenih anomalija. Sarajevo, 2001.136. Mikov A, Latinović M, Subošić D. Da li terapijsko jahanje pomaže u habilitaciji

i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom? Zbornik radova sa edukativnog seminara: Multidisciplinarni pristup habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom kroz program terapijskog jahanja. Univerzitet u Novom Sadu. Medicinski fakultet. Veternik, 2008.

137. Miller I. Hamet 2, test za procjenjivanje sposobnosti pre izbora zanata kod mladih ljudi. U: Transformacija sistema socijalne zaštite: perspective i realitet. Zbornik radova sa okruglog stola sa međunarodnim učešćem u organizaciji: Doma za decu i omladinu ometenu u razvoju Veternik, Društva defektologa Vojvodine i Sekcije somatopeda Vojvodine. Veternik, 2008. p. 13-21

138. Mladina N. i sar. Zaštita razvojnog doba. Bosanska riječ. Tuzla, 2004139. Mosnak Z, Vodopivec M. “Baby handling” - pomoć roditeljima. Klinika za dečju

habilitaciju i rehabilitaciju. Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd, 2009.

140. Mthiowetz V. American Journal of Occupational Therapy, 1993.141. Muftić M, Sadiković S, Bećirević E. ABC okupacione terapije. Sarajevo:

Fondacija Medicinsko Humano Društvo “MHS” Sarajevo, 2008.142. Mulić S, Jahić A. Rheumatoid arthritis u trudnoći. U: Zbornik radova: Treći

kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 16-26.

143. Murko M. Evropska deklaracija o zdravlju djece i mladih s intelektualnim teškoćama i njihovih obitelji. U: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Fojnica: Zbornik izlaganja, 2011. p.43

144. Murphy G. Services for children and adolescents with severe learning difficulties (Mental Retardation). In: Rutter book. Chapter 60, 1992. p.1023-1024.

145. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije. Novi Sad, 1986.

146. National Research and development Centre for Welfare and health. (2000). Public Health Action Framework on Mental Health. Ministry of Social Affairs and Health. ISBN 953-7031-12-8. Helsinki, Finland.

147. Nietzel M. T, Bernstein D. A, Milich R. (2001) Uvod u kliničku psihologiju. Naklada Slap.

460

148. Nikolić Ž. Fizikalna medicina i rehabilitacija posle povreda lokomotornog sistema: opšti deo. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 2004. p. 239-240.

149. Nikolić Ž. Fizikalna medicina i rehabilitaciija posle povreda lokomotornog sistema. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 2004. p. 168-172.

150. Nikolić, S. Autistično dijete: Kako razumjeti dječji autizam. Drugo revidirano i dopunjeno izdanje. Prosvjeta, 2000.

151. Nordmark E. et al. Cerebral Palsy in southe Sweden. Prevalence and clinical features. Acta Pediatrica 90: 1271-1276, 2001.

152. O’Brien P, Dyck I, Caron S, Mortenson P. Environmental analysis: Insights from sociological and geographical perspectives. Canadian Journal of Occupational Therapy. ISSN-0008-4174 Volume 69 Issue 4. 2002. p. 229-238

153. Occupational therapy guidelines for client-centred practice. Chapter 7, Intervention.

154. Ocić G. (1998). Klinička neuropsihologija. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd.

155. O’Connor K. J, Braverman L. M. Play Therapy: Theory and Practice: A Comparative Presentation. 1997 by John Wiley & Sons, Inc.

156. Pavlović D. M. (2003). Dijagnostički testovi u neuropsihologiji. Grafos Beograd.

157. Pecar Dž. Rehabilitacija u zajednici u Bosni i Hercegovini. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnimučešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 22-24.

158. Pecar Dž, Mašić I, KarićM, Kulenović H, Pecar M, Mujić M. Rehabilitacija ratnih povreda gornjih ekstremiteta sa lezijama perifernih nerava u Ambulanti za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ”PRAXIS” u Sarajevu. MedArh 2003; 57 (4): 211-213.

159. Pecar Dž, Zubčević H, Pecar M, Hodžić S, Pecar E. Uspješnost fizikalnog tretmana operativno tretiranih lezija perifernih nerava. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p.128.

160. Pećanac M. Obrazovanje. Mladi u BiH 2003. Ured rezidentnog koordinatora. Ujedinjene nacije u Bosni i Hercegovini. Sarajevo, 2003.

161. Pentland W, Walker J, Minnes P, Tremblay M, Brouwer B, Gould M. Women with spinal cord injury and the impact of aging. Spinal Cord 40 (8) (2002), 374-387.cord injury. Eur J Appl Physiol 64 (1992), 503-7.

162. Pervin L. A, Cervone D, John O. P. (2008). Psihologija ličnosti: teorije i istraživanja. Školska knjiga.


163. Pillastrini P, Mugnai R, Bonfiglioli R, Curti S, Mattioli S, Maioli MG. i sar. Evaluation of an occupational therapy program for patients with spinal cord injury. Spinal Cord (2008) 46, 78-81. Available at: www.nature.com/sc

164. Prstačić M. O etici, interdisciplinarnosti i rehabilitacijskim znanostima. Defektologija 2007; 13 (2) 109-120.

165. Purtillo R. Haddad. Health Professional and Patient Interaction. 1996. Pripremila i adaptirala R. Hachey iz “Patient Practitioner Interaction”, C.M. Davis.

166. Radulović R. Integrativna muzikoterapija i cerebralna paraliza. Jugoslovensko udruženje za muzikoterapiju. Beograd, 2003.

167. Ramić I, Zejnilagić Filipović V. Ocjena radne sposobnosti kod lezija perifernih nerava na ekstremitetima ratnih vojnih invalida (RVI) iz Domovinskog rata. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 289-292

168. Rathus S. A. (2000). Temelji psihologije. Naklada Slap.169. Ratković A, Blagojević T, Cvetković N, Majkić G. Procena funkcionalnosti kod

dece s amputacijama gornjih ekstremiteta. Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Beograd. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd, 2009.

170. Reed K. L. Quick reference to occupational therapy. An Aspen Publication. Gaithersburg, Maryland, 1991.

171. Rigo M, Wood G. I. (2001a) The treatment of scoliosis with a hypercorrection TLSO- The Chêneau brace system, part 1, Barcelona.

172. Richard I, Mathe J. F. Rehabilitacija nakon moždanog udara. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 104.

173. Rigo M, Wood G. I. (2001b) The hypercorrection Chêneau brace system utilising the classification of King in the treatment of idiopathic scoliosis, part 2, Barcelona.

174. Roganović J. Tumori kosti u djece. Pedijatrija danas 2011; 7(1): 1-9.175. Sadiković S. Program „Srcem do zdravlja“. Priručnik za zdravstvene radnike.

Sarajevo: The International Children’s Institute, 2003.176. Sakić M. Leukemije kod djece. Sarajevo: Svjetlost, 2006.177. Salčinović M. Zavod Drin, posljedice tradicionalnog načina zbrinjavanja

na današnje stanje i smjernice za budući razvoj. Fojnica, 2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. p. 110-113.

178. Savić K. i sar. Rehabilitacija u pedijatriji. Novi Sad, 2000.179. Savić K, Mikov A. Re-Habilitacija dece i omladine. 4. Izmenjeno i dopunjeno

izdanje. Novi Sad:Ortomedics, 2007.

462

180. Schrager S. Osteoporosis in Women with Disabilities. Journal of Women’s Health. May 2004, 13(4): 431-437

181. Seferi E, Jovanović-Sretenović T, Čendić T. Asistivna tehnologija u poboljšanjukvaliteta življenja osoba sa invaliditetom. KBC ’’Dr. D. Mišović’’Beograd. Prvi kongres radnih terapeuta Srbije. Beograd, 2009.

182. Sestranetz R. i Adams L. Slobodno kretanje osoba s onesposobljenjem u jugoistočnoj Evropi: Nepristupačno pravo? Handicap International za jugoistočnu Evropu. Beograd, 2006.

183. Sinanović O. Najčešći neuropsihološki poremećaji i rana rehabilitacija nakon akutnog moždanog udara. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 112.

184. Sir Ludwig Guttman at 80. Br Med J. 1979 June 30; 1(6180): 1744–1745. 185. Skokić F. Priručnik iz neonatologije i prinatologije. Tuzla, 2005.186. Stanić J. Multidisciplinarna i institucionalna organizacija terapijskog jahanja.

Zbornik radova sa edukativnog seminara: Multidisciplinarni pristup habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom kroz program terapijskog jahanja. Univerzitet u Novom Sadu. Medicinski fakultet. Veternik, 2008.

187. Stojičević Polovina M. Mogućnosti sprečavanja razvoja cerebralne paralize u djece s oštećenjem centralnog nervnog sistema. 30 godina. Zagreb: Hrvatski savez udruga cerebralne i dječije paralize; 1998.

188. Stošljević i sar. Somatopedija. Naučna knjiga. Beograd, 1997.189. Stucki G. i sar. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine.

University of Munich. Germany, 2002.190. Sušić Sijerčić N. Nivo i kvalitet zdravstvene zaštite u Zavodu Bakovići. Fojnica,

2011: Simpozij sa međunarodnim učešćem: Analiza stanja i projekcije razvoja institucija socio-zdravstvene zaštite u BiH. Zbornik izlaganja. p. 45-50.

191. Šaranac Lj, Samardžić M. Dijabetes melitus u detinjstvu: činjenice i kontroverze. Pedijatrija danas 2011; 7(1): 10-17.

192. Šarić E, Bratovčić V, Mehmedinović S. Multidimenzionalna procjena osoba treće životne dobi. Defektologija 2009; 15 (1): 8-12

193. Šimić S. Rađanje i rat u Sarajevu. Sarajevo, 1997.194. Švraka E. Medicinski pristup opservacionoj dijagnostici djece i adolescenata

sa kombinovanim onesposobljenjima. Dijagnostika i opservacija djece sa invaliditetom, Zenica, 2004.

195. Švraka E. Uticaj prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju djece i adolescenata sa dječijom cerebralnom paralizom. Magistarski rad. Univerzitet u Sarajevu. 2004.


196. Švraka E. i Loga S. Ratna psihotrauma trudnica kao prenatalni faktor dječije cerebralne paralize. Medicinski Arhiv: 60 (6): 376-378. Sarajevo, 2006.

197. Švraka E. i sar. Primjena Frenkelovih vježbi koordinacije za djecu s intelektualnim onesposobljenjima. Medicinski žurnal: 12 (1-2): 19-22. Sarajevo, 2006.

198. Švraka E. Druga strana života – Poteškoće u učenju djece s cerebralnom paralizom. 2. obnovljeno i dopunjeno izdanje. Sarajevo: DTP; 2007.

199. Švraka E, Manić G, Kudumović M. Značaj kućne fizikalne terapije u promociji zdravlja i prevenciji onesposobljenja. Medicinski žurnal 2011; 17 (1): 62-65.

200. Švraka E, Mačak Hadžiomerović A, Ovčina A. Kitchen Accessibility for Persons with Cerebral Palsy. Materia socio medica. Social Medicine-Public Haelth Journal. Vol. 21. No.1: 31-34. Sarajevo, 2009.

201. Švraka E. Pristupačnost kupatila za osobe s cerebralnom paralizom. Medicinski žurnal 2008; 14 (1-2): 38-42.

202. Švraka E, Salčić S. Individual program of habilitation and education of child with autism. Zagreb: 20th Annual Meeting of the European Academy of Childhood Disability. Neuroll. Croat. Vol. 57, Suppl. 1, 2008.

203. Švraka E. Okupaciona terapija djece s cerebralnom paralizom. U: Savremeni aspekti terapije cerebralne paralize. Naučni skup s međunarodnim učešćem. Novi Sad, 2009. p. 10-27.

204. Švraka E. Dvije strane sreće. Kvalitet života obitelji školske djece s intelektualnim onesposobljenjima. Bosanska riječ, Tuzla. 2010.

205. Švraka E, Loga S, Avdić D, Berbić-Fazlagić J. Promocija zdravlja obitelji djece s intelektualnim i razvojnim onesposobljenjima. Journal of Health Sciences: Vo 1 No 1. Sarajevo, 2011. p. 56-60

206. Švraka E. Okupaciona terapija za djecu s autizmom. Svjetski dan autizma. Skup: Rana detekcija, dijagnoza i intervencija kao ključ uspjeha u tretmanu autizma i ostalih neurorazvojnih poremećaja kod djece. Akademija nauka i umjetnosti Bosne i Hercegovine: Odjeljenje medicinskih nauka: Odbor za psihijatrijska i neurološka istraživanja. Udruženje za unapređenje obrazovanja i podrške djeci sa i bez poremećaja u razvoju: EDUS – Edukacija za sve. Sarajevo, 2011.

207. Švraka E, Mikov A. Okupaciona terapija, dio re/habilitacije za djecu s autizmom. U. Balneoclimatologia. Maj 2011, Volumen 37, Broj 1, p. 223-227.

208. Švraka E, Šego I. Kućna fizikalna terapija djece s poteškoćama u učenju. 2. izdanje. Centar „Vladimir Nazor“, Sarajevo i Dom za decu i omladinu ometenu u razvoju Veternik. Fojnica, 2008.

209. Švraka E. Potreba za pelenama osoba s intelektualnim i kombinovanim onesposobljenjima. Organizacije osoba s invaliditetom kantona Sarajevo. Koalicija „Ista prava za inkontinentne osobe“. Sarajevo, 2004.

464

210. Švraka E, Mačak Hadžiomerović A, Katana B, Bojičić S. Dječija cerebralna paraliza i ortopedska pomagala. 9. Kongres fizijatara Srbije. Subotica, 2009.

211. Tahirović H, Toromanović A, Bačaj D, Hasanović E. Epidemiološke karakteristike šećerne bolesti tip 1 u dobi od 0do 14 godina u Tuzlanskom Kantonu. Pedijatrija danas 2006; 2(2): 203-210.

212. Tanović E. Effects of functional electrical stimulation in rehabilitation with hemiparesis patients. Bosnian journal of basic medical sciences 2009; 9 (1): 49-53.

213. The Assessment of Learning Disabilities. Preschool Through Adulthood. Austin. Texas, 1989.

214. Therapytimes. A Touch of Electricity:Using functional electrical stimulation to treat gait dysfunction. Dostupno na: www.therapytimes.com/010311FES

215. Tomić N, Latinović M, Stevanović Papić Đ. Osvrt na projekat za unapređenje rehabilitacije u zajednici u Republici Srpskoj. Zbornik radova, 2007; Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine s međunarodnimučešćem. Fojnica, novembar 2007. p. 27.

216. Townsend E, Branks Sh, Multari L, Naugle A. Occupational Therapy Guidelines for Client-Centred Practice. The Canadian Association of Occupational Therapists. Toronto, Ontario CANADA. CAOT/L’ACE Publications. 1991.

217. Turnbull A, Poston D, Minnes P. i Summers J. Providing Supports and Services that Enhance a Family’s Quality of Life. U: A Comprehensive Guide to Intellectual & Developmental Disabilities. Brown I. & Percy M. editors. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, 2007. p. 561-571

218. Udruženje djece s autizmom u Engleskoj – [email protected]. Vasta R, Haith M. M, Miller S. A. (1998). Dječja psihologija. Naklada Slap.220. Vavra - Hadžiahmetović N. Osposobljenost osoba sa stanjem paraplegije za

aktivnosti svakodnevnog života. Medicinski arhiv, 2002; 56 (5-6): 293-295.221. Vavra - Hadžiahmetović N. Rehabilitacija pacijenata sa spinalnom

lezijom. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 93-100.

222. Vavra – Hadžiahmetović N, Husika M, Muftić M. Uloga CBR-a u rehabilitaciji pacijenata sa stanjem paraplegije u Kantonu Sarajevo. U: Zbornik radova: Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicine i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine. Fojnica, 2007. p. 29.

223. Villeneuve M. Edukacioni program okupacione terapije. Plan i skripta programa. Sarajevo: Međunarodni centar za unapređenje rehabilitacije u zajednici. Queens University Kingston, Viša medicinska škola Univerziteta u Sarajevu; 1997.


224. Vuger-Kovačić D, Kovačić D, Budišin V, Sliepčević B, Bitar Z. Emocionalne reakcije kod oboljelih od reumatoidnog artritisa. U: Zbornik radova: Treći kongres fizijatara i prva ISPO konferencija BiH s međunarodnim učešćem. Tuzla, 2010. p. 337-338.

225. Wenar C. (2003). Razvojna psihopatologija i psihijatrija. Od dojenačke dobi do adolescencije. Naklada Salp.

226. Wenar C. Autizam: Teški poremećaj u dojenačkoj dobi. U Razvojna psihopatologija i psihijatrija: od dojenačke dobi do adolescencije. Naklada Slap, 2003.

227. Wheless W. James. Mental handicap & cerebral palsy. Epilepsy.com. 2004.228. World Federation of Occupational Therapists. Code of ethics for occupational

therapists. Available at: www.wfot.org. Accessed 13th August 2004.229. WHO. International classification of impairments, disabilities, and handicaps.

1980.230. Wood G. I, Rigo M. (1999) The treatment of scoliosis with a hyper-correction

TLSO- The Chêneau brace system. BAPO 5th Annual Scientific Meeting, Seminar 4, Harrogate.

231. Zec. Ž. Osnovi kineziologije. Viša medicinska škola, Beograd, 1984.232. Zeković P. Fizikalna terapija sa rehabilitacijom. Zavod za udžbenike i

nastavna sredstva. Beograd, 1996.233. Zjuzin N. i Muftić M. A B C paraplegija. „DES“ Sarajevo, 2005.234. Zubčević S. i Ćatibušić F. Epileptični napadi U: Mesihović-Dinarević S. i sar.

Pedijatrija za studente medicine. 384- 392. Sarajevo: SaVart, 2005.

466


Emira Švraka

Doc. dr sci. Emira Švraka, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije s dugogodišnjim radom u re/habilitaciji djece i adolescenata s multiplim onesposobljenjima, rođena je u Beogradu, a školovala se u Beogradu i Sarajevu. Prodekanica je za III ciklus i nauku na Fakultetu zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu (FZS) i koordinatorica programa cjeloživotnog učenja FZS.

Na postdiplomskom studiju Dječije i adolescentne psihijatrije i psihologije, odbranila je magistarski rad na temu: „Uticaj prenatalnih etioloških faktora na poteškoće u učenju djece i adolescenata s dječijom cerebralnom paralizom“, na Univerzitetu u Sarajevu, 2004. godine.

Doktorsku disertaciju na temu: „Kvalitet života obitelji školske djece s intelektualnim onesposobljenjima“, odbranila je na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Sarajevu, 2009. godine. Dobitnica je Priznanja za 4. mjesto na međunarodnom takmičenju najbolje doktorske disertacije 2009. u oblasti istraživanja Kvaliteta života. Docentica Švraka je dopisni član Bosansko Hercegovačko Američke Akademije nauka i umjetnosti (BHAAAS) i predavač na Seminarima dječije psihijatrije i psihologije Konferencija BHAAAS (Zenica, Sarajevo).

Kao stručni medicinski savjetnik Resursnog centra, Centra „Vladimir Nazor“ u Sarajevu, učestvovala je u implementaciji Centra za dnevne aktivnosti „Oslo“ za djecu s intelektualnim onesposobljenjima i Opservaciono-dijagnostičkog centra, kao i projektima u Zavodima u Fojnici, Bakovićima i Pazariću i Dnevnim centrima u Zenici i Novom Travniku.

U periodu od 2002-2004. godine bila je vođa tima kućne fizikalne terapije Udruženja „Oaza“. Autorica je projekta „Okupaciona terapija za osobe s dječijom cerebralnom paralizom“, 2006 godine. Predsjednica je Saveza udruženja osoba s cerebralnom paralizom Federacije Bosne i Hercegovine od 2011. godine.

Autorica je monografije Druga strana života: Poteškoće u učenju djece i adolescenata s cerebralnom paralizom, Sarajevo 2007. Knjiga je doživjela dva izdanja i promocije u 13 gradova Bosne i Hercegovine: Sarajevo, Pale, Fojnica, Goražde, Jajce, Mostar, Trebinje, Novi Travnik, Nova Bila, Bugojno, Zenica, Banja Luka, Cazin, a predstavljena je i na većem broju skupova u Regionu. Prvi je autor priručnika Kućna fizikalna terapija djece s poteškoćama u učenju, Sarajevo 2008.

468

Autorica je monografije Dvije strane sreće: Kvalitet života obitelji školske djece s intelektualnim onesposobljenjima, u izdanju „Bosanske riječi“ Tuzla, 2010. Monografija je predstavljena u Tuzli, Sarajevu, Zenici, Gradačcu, Banja Luci i Brčkom.

Koautorica je međunarodne naučne knjige „Epilepsy – Histological, Elektroencephalographic and Psychological Aspect“, u izdanju InTech izdavačke kuće, 2012.


Dijana Avdić

Prof. dr. sci Dijana Avdić je rođena u Sarajevu, gdje je završila osnovnu i srednju školu, kao i Medicinski fakultet. Specijalistički ispit iz fizikalne medicine i rehabilitacije završila je i položila u Sarajevu 1984. godine. Od 1980. godine radila je u Rehabilitacionom centru - “Reumal “ u Fojnici, a od 1985. godine radi na Traumatološkoj klinici, a sada na Klinici za ortopediju

i traumatologiju KC u Sarajevu, kao šef Odjeljenja za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju. U Srednjoj školi za medicinske sestre-tehničare “Jezero”, smjer fizioterapeuta, predavala je predmete iz fizikalne terapije od 1993-2000. godine. Redovni profesor je na Fakultetu zdravstvenih studija, a izabrana je za dekanesu Fakulteta zdravstvenih studija 2009. godine. Počasnu titulu Primarijusa je dobila 1995. godine. U organizaciji “Žena 21” 1999. godine izabrana je za nosioca srebrenog broša iz oblasti medicine na državnom nivou. Magistrirala je s temom “TENS u tretmanu mišićnog spazma” 1998. godine. Doktorsku disertaciju pod naslovom “FEMBAF test kao prediktor mogućeg pada u trećoj životnoj dobi” 2001. godine. Kao autor i koautor napisala je četiri knjige: Pad u trećoj životnoj dobi, 2004. godine, Osteoporoza, kako spriječiti, kako liječiti, 2008. godine, Osteoporoza: dijagnostika, prevencija i liječenje, 2008. godine i Osteoporoza – klinički vodič, 2010. godine.Od 1998. godine je međunarodni klasifikator za invalidski sport (košarka u kolicima). Kao član Asocijacije sjedeće odbojke i Asocijacije košarke u kolicima, te kao član Paraolimpijskog komiteta Bosne i Hercegovine bila u ljekarskoj pratnji naših učesnika na Paraolimpijskim igrama u Atlanti-USA 1996. godine, u Sidneju, Australija, 2000. godine, te u Atini, Grčka 2004. godine, kada je ekipa sjedeće odbojke, čiji je bila ljekar, osvojila Zlatnu Paraolimpijsku medalju. 1999. godine je bila u organizaciji Evropskog prvenstva sjedeće odbojke u Sarajevu. Predsjednica je sekcije za osteoporozu pri Udruženju fizijatara Federacije Bosne i Hercegovine, te član predsjedništva udruženja ljekara „Društvo za osteoporozu u Federaciji Bosne i Hercegovine“

470

Enedina Hasanbegović-Anić

Doc. dr sci. Enedina Hasanbegović-Anić, diplomirani psiholog, rođena je i školovala se u Sarajevu. Diplomirala je na Filozofskom fakultetu u Sarajevu 1997. godine, a magistrirala 2004. godine na postdiplomskom studiju „Dječja i adolescentna psihijatrija i psihologija“ koji je realizovan u saradnji Univerziteta u Sarajevu i Univerziteta u

Umei, Švedska. Doktrosku disertaciju, pod naslovom „Rizični i zaštitni faktori upotrebe i zloupotrebe psihoaktivnih supstanci kod adolescenata“, odbranila je 2008. godine na Odsjeku za psihologiju Filozofskog fakulteta u Sarajevu. Docentica na Odsjeku za psihologiju Filozofskog fakulteta u Sarajevu.

U razdoblju od 1997. do 2008. godine bila je zaposlena u Kliničkom centru Univerziteta u Sarajevu, na radnom mjestu kliničkog psihologa, prvo na Pedijatrijskoj klinici, a potom na Psihijatrijskoj klinici na Odjelu za dječju i adolescentu psihijatriju. Na Odsjeku za psihologiju Filozofskog fakulteta u Sarajevu zaposlena je od 2008. godine.

Do sada je bila angažovana na većem broju istraživačkih projekata, te aplikativnih projekata zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja djece i adolescenata: Inkluzija Romske djece u obrazovni sistem (2004), Psihosocijalna podrška djeci i adolescentima, žrtvama nagaznih mina (1998-2000), Projekat zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja djece i adolescenata (NVO Moj prijatelj).

Aktivno je učestovala na brojnim kongresima, konferencijama i drugim skupovima u BiH i inostranstvu. Objavila je više naučnih i stručnih radova iz područja kliničke psihologije. Član je Upravnog odbora Društva psihologa u FBiH.


472

Documents

OKUPACIONA TERAPIJA...Proces podučavanja - učenja ..... 99 Specifični ciljevi intervencije ... Strategije intervencije fizičkog okruženja ..... 103 2. Okupacioni terapeut, član