Upload
carameljavachip
View
72
Download
16
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Fistula Preaurikular
Citation preview
FISTULA PREAURIKULAR
Embriologi Telinga Luar
T e l i n g a l u a r b e r a s a l d a r i k a n t o n g d a n c e l a h b r a n k i a l
p e r t a m a d a n perkembangannya mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu
telinga dalam telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada
bagian luar kepalae m b r i o , d i a n t a r a l e n g k u n g b r a n k i a l p e r t a m a d a n
k e d u a , s u a t u c e l a h b r a n k i a l berkembang kearah yang berlawanan dari kantong
faring.
Daun Telinga
Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus, d imana
bag i an mesode rm da r i c abang pe r t ama dan kedua b r ank i a l memben tuk
6 ton jo l an (H i l l ock o f H i s ) yang menge l i l i ng i pe rkembangan l i ang t e l i nga
l ua r dankemud ian be r sa tu un tuk memben tuk daun t e l i nga dan t e l i nga
dengan pembag i an sebagai berikut:
Cabang brankial pertama :
- Tonjolan pertama : membentuk tragus
- Tonjolan kedua : membentuk krus helisis
- Tonjolan ketiga : membentuk heliks
Cabang brankial kedua :
- Tonjolan keempat : membentuk antiheliks
- Tonjolan kelima : membentuk anti tragus
- Tonjolan keenam : membentuk lobulus dan heliks bagian bawah
Pada minggu ketujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada
minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-
tonjolandiatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga
dewasa, tetapiukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun..Posisi daun
telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhanterletak ventro
medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi dorso lateralyang
merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses ini terhenti
bisamengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin diikuti oleh
anomali,kongenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula aurikularis
kongenital terjadi
diduga oleh karena kegagalan dari pada penggabungan tonjolan-tonjolan ini.
Kelainankongenital daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit
didepan tragus sampai aplasia total.
Liang telinga luar
Ling telinga luar berkembang dari lapisan ektoderm celah faringeal (branchial) pertama. Epitel
dari ujung medial dari celah brankial untuk beberapa saat kontak denganl ap i s an en tode rm
kan tong f a r i ng pe r t ama . Kemud ian s ewak tu pembesa ran kepa l a , mesoderm
berkembang diantaranya dan memisahkan kedua lapisan epitel ini. Padahampir
bulan kedua kehidupan fetus, celah brankial pertama ektoderm tumbuh
makinkedalam membentuk suatu tabung yang berbentuk corong. Tabung ini selanjutnya
akand i s o k o n g o l e h t u l a n g r a w a n t e l i n g a l u a r , m e m b e n t u k 1 / 3 l u a r
m e a t u s a k u s t i k u s eksternus.Pada bulan ke 7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan
terpisah, bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani yang
kemudianmeluas dan membuka daerah luar untuk bergabung dengan lumen primitive.
Denganadanya jaringan ikat disekelilingnya, tabung ini akan meluas kearah analus
timpanikus,membentuk 2/3 bagian dalam meatusakustikus eksterna bagian tulang.Pada saat
lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk sedangkan bagian
tulang dari laing telinga terbentuk setelah lahir dari pertumbuhananalus timpani.
Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari bagian ektoderm pada ujung atas
dari celah faringeal ekterna pertama. Lantai dari celah tersebut masuk kedalam
lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric meatal plug yang kemudian menjadi
dinding lateral dan lantai dari ujung resesus tubo timpanikus hubungan denganresesus tubo
timpanikus sedemikian rupa sehingga, ketika membran timpani terbntuk antara
permukaan ekstoderm dan endoderm ,membran timpani tersebut akan terletak secara
oblik ,posisi ini akan meyebabkan atap dan dinding posterior ektodermal meatal plug
kemudian terbuka untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan
kelenjar serumen dibuat.
Diduga bahwa atresia liang telinga dapat terjadi dengan dua cara:
a. Pada awal pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung pertama dan
kedua b r ank i a l yang dapa t men imbu lkan de fo rmi t a s da r i dun
t e l i nga , t e l i nga t engah dan mastoid
b. Pada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari sumbatan epitel
yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun telinga, telinga tengah
danmastoid normal.
Anatomi dan Histologi Telinga Luar Daun Telinga
Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya
terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar.Hanya cuping
telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan
lemak dan jaringan fibros.P e r m u k a a n l a t e r a l d a u n t e l i n g a m e m p u n y a i
t o n j o l a n d a n d a e r a h y a n g da t a r .Tep i daun t e l i nga yang me lengkung
d i s ebu t Heliks. P a d a b a g i a n p o s t e r o - superiornya terdapat tonjolan kecil yang
disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle).. Pada bagian anterior heliks terdapat
lengkungan disebut anteheliks. Bagian superior anteheliks membentuk dua buah krura
antiheliks,dan bagian dikedua krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini
terdapat fosa skafa. D i depan an t ehe l i k s t e rdapa t konka,yang t e rd i r i a t a s bag i an
ya i t u simbakonka, yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks
dan kavum konka yang t e r l e t ak d ibawahnya be r sebe rangan dengan konka dan
t e r l e t ak dibawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpulan yang disebut
tragus . Bag i an d i s ebe rang t r agus dan t e r l e t ak pada ba t a s bawah an t ehe l i k s
d i s ebu t antitragus. Tragus dan antitragus dipisahkan oleh
celah intertragus. Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah anteheliks yang tidak
mempunyai tulang rawan dant e rd i r i da r i j a r i ngan i ka t dan j a r i ngan l emak . D i
pe rmukaan pos t e r i o r daun t e l i nga t e rdapa t j uga t on jo l an dan cekungan
yang namanya s e sua i dengan ana ton i yang membentuknya yaitu sulkus heliks, sulkus
krus heliks, fosa antiheliks, eminensia konkadan eminensia skafa.Rangka tulang rawan daun
telinga dibentuk oleh lempengan fibrokartilagoelastik. Tulang rawan tidak terbentuk pada
lobulus dan bagian daun telinga diantara krusheliks dan tulang rawan daun telinga ini
ditutupi oleh kulit dan hububungkan dengansek i t a rnya o l eh l i game tum dan
o to t -o to t . Tu l ang r awan daun t e l i nga be rhubungan dengan tulang rawan liang
telinga melalui bagian yang disebut isthmus pada permukaan posterior perlekatannya tidak
terlalu erat karena ada lapisan lemak supdermis yang tipis.Kulit daun telinga oleh rambut-
rambut halus yang mempunyai kelenjar sebasea padaakarnya.Kelenjar ini banyak
terdapat dikonka dan fosa skafa.
Ligamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan ligamentum intrinsik.
Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun telinga dan tulangtemporal.
Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan menghubungkan bagian-bagiandaun telinga
satu sama lain.
O to t daun t e l i nga t e rd i r i da r i 3 buah o to t ek s t r i n s ik dan enam buah o to t
i n t r i n s ik .
a. O to t ek s t r i n s ik t e rd i r i da r i :
m.au r iku l a r i s an t e r i o r
m.au r iku l a r i s supe r io r
m.au r iku l a r i s pos t e r i o r
O to t -o to t i n i menghubungkan daun t e l i nga dengan t u l ang tengkorak dan
kulit kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orangtertentu ada
yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganya
kea t a s dan kebawah dengan mengge rakan o to t -o to t i n i
b. O to t i n t r i n s ik t e rd i r i da r i :
m.helisis mayor
m.helisis minor
m.tragikus
m.antitragus
m.obligus aurkularis
m.transpersus aurikularis
Otot-otot ini berhubungan bagian-bagian daun telinga.
Persyaratan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalis ya i t u :
1. N .au r iku l a r i s magnus be r sama dengan cabang ku t aneus n . f a s i a l i s
mensa ra f i permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior.
2. Nervus oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga.
3. Nervus aurikulotemporalis merupakancabang n.mandibularis memberikan
persarafan daerah tragus, krus heliks dan bagian atas heliks.
Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapat
m e n e n t u k a n b e n t u k d a n u k u r a n d a r i o r i f i s i u m l i a n g t e l i n g a b a g i a n
l u a r , s e r t a menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga
disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga.
Liang Telinga Luar
Liang t e l i nga l ua r yang s e r i ng d i s ebu t mea tu s , me rupakan sua tu
s t ruk tu r berbentuk “S“ ang panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka
telinga sampai membran timpani. Disebabkan kedudukan membran timpani miring
menyebabkan liangtelinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari dinding
anterior inferior. Bag i an l a t e r a l l i ang t e l i nga ada l ah t u l ang r awan me luas k i r a -
k i r a ½ pan j ang l i ang t e l i nga . Aga r s ed ik i t l eb ih pan j ang bag i an t u l ang
s ebe l ah da l am yang merupakan terowongan langsung ke tulang temporal. Bagian tulang
rawan liang telinga luar sedikitmengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit
kebawah dan kedepan. Penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan
membuat liang telinga cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran
timpani pada kebanyakan liang telinga. Dinding depan, dasar dan sebagian dinding
belakang dari liang telinga dibentuk oleh tulang rawan yang mana terbentuk
penyempitan depan bawah, bila meluas ke media.Ujung sebelah dalam dari jalur ini
melekat erat permukaan luar yang kasar dari bagian tulang liang telinga. Bagian superior
dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padat yang mana berlanjut dengan prosteum dari
bagian tulang liang telinga. Liang telinga bagian tulang rawan adalah sangat lentur dan fleksibel
sebagianakibat adanya dua atau tiga celah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang rawan.
Pada l i ang t e l i nga bag i an t u l ang ada bag i an dae rah cembung yang
be rva r i a s i da r i dinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara
bagian tulang dan d i s e b u t i s h m u s . S e s u d a h i s h m u s , d a s a r l i a n g t e l i n g a
m e n u r u n t a j a m b a w a h d a n kemudian menaik keatas kearah persambungan
pinggir inferior anulus timpanikus,membentuk lekukan yang disebut resensus
tuimpanikus inferior sudut yang dibentuk d ind ing an t e r i o r dengan membran
t impan i j uga be rmakna kepen t i ngan k l i n i s da r i resesus ini adalah dapat
menjadi tempat penumpukan keratin atau serumen yang manadapat bertindak sebaga
sumber infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga
mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telingakea rah med i a l
be rdeka t an dengan s end i t emporomand ibu l a r dan ke l a t e r a l dengan kelenjar
parotis.
Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar
parotis.Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini) memungkinkan
infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan sebaiknya pada ujung medial dinding
superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang berbentuk baji
yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liangtelinga dari
epitimpani. Dinding superior liang telinga bagian tulang, disebelah medial terpisah
dari epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang
lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior l i ang t e l i nga
bag i an t u l ang t e rp i s ah da r i s e l uda ra mas to id o l eh sua tu t u l ang t i p i s . Bentuk
dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga danair sulit
memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani orifisiumdan l i ang
t e l i nga l ua r yang kec i l da r i t umpang t i nd ih an t a r a t r agus dan
an t i t r agus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang telinga dan
traumamembran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh tumpukan massa
serumenyang meno l ak a i r , yang meng i s i s ebag i an l i ang t e l i nga bag i an
t u l ang r awan t epa t dimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga rawan dan
bagian tulang liangt e l i n g a , h a l i n i s e r i n g l e b i h t e r b e n t u k o l e h d i n d i n g
l i a n g t e l i n g a y a n g c e m b u n g . Penyempitan ini membuat sulitnya serumen
menumpuk atau benda asing memasukilumen liang telinga bagian tulang dan membrane
timpani.
Kulit Liang Telinga
Liang telinga seenarnya mempunyai lapisan kulti yang sama dengan lapisan ku l i t
pada bag i an t ubuh l a i nnya ya i t u d i l ap i s i ep i t e l skuamosa . Ku l i t l i ang
t e l i nga merupakan l an ju t an ku l i t daun t e l i nga dan ke da l am me luas
men j ad i l ap i s an l ua r membran timpani. Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada
bagian tulanga rawan dari pada bagian tulang. Pada liang telinga rulang rawan tebalnya
0,5 – 1 mm, terdiri da r i l ap i s an emp ide rmi s dengan pap i l l anya , de rmi s dan
subku t an mereka t dengan perikondrium.Lapisan kulit liang telinga bagian tulang
mempunyai yang lebih tipis, tebalnyakira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla,
melekat erat dengan periosteum tanpalapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan
luar dari membran timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani dan tulang skuama
kulit ini tidak mengandung kelenjar dan rambut.
Epidermis dari laing telinga bagian tulang rawan biasanya terdri dari 4 lapis yaitu sel
basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.
Folikel-folikel Rambut
Fo l ike l r ambu t banyak t e rdapa t pada 1 /3 bag i an l ua r l i ang t e l i nga
t e t ap i pendek t e r s eba r s eca r a t i dak t e r a tu r dan t i dak beg i t u banyak pada
2 /3 l i ang t e l i nga bagian tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang, rambut-
rambutnya halus dankadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan
superior. Dinding luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang mana menipis
ketika mencapaidasar polikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut sendiri.
Ruang potensialyang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar sebasea atau kelenjar
lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper semuanya bermuara kefolikel rambut.
Kelenjar-kelenjar Sebasea dan Apokrin
Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka,
ukurandiameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga
luar bagiantulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada bagian luar
liangtelnga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih kecil, berkurang jumlahnyadan
l eb ih j a r ang a t au t i dak ada s ama seka l i pada ku l i t l i ang t e l i nga bag i an
t u l ang . Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada bagian superfisial kulit.Umumnya,
beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresiyang pendek.
Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana ini berlanjut
dengan bungkus luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis bagiansekresi kelenjar-
kelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter 0,5 – 2,0 mm.kea rah s en t r a l
a l veo l i , s ebag i an kec i l s e l - s e l menga l ami penandukan t e t ap i
uku ran bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap terisi butir-butir lemak.
Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah menjadi serpihan-
serpihanlemak bercampur dengan sisi bertanduk. Campuran ini merupakan sekresi
berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis folikularis dan keluar kepermukaan
kulit.Kelenjar apokrin terutama terletak pada dinding liang telinga superior dan
inferior.Kelenjar-kelenjar ini terletak pada sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan
ukurannya berkisar 0 ,5-2,0 mm. Seperti kelenjar sebasea ,kelenjar apokrin terbentuk dari lokal
dari pembungkus luar akar folikel rambut.kelenjar –kelenjar ini dapat dibagi
kedalam 3 bagian , yaitu :
1. bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal atau
komponen saluran epidermal.
2. B a g i a n s a l u r a n y a n g m e l i n g k a r a d a l a h s t r u k t u r t u b u l a r
d i m a n a j a r a n g bercabang dan terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam,
lapisan mioepitel ditengah dan membrane p ro r i a d i s eba l ah l ua r .
D i seke l i l i ng t abu l a r ada l ah j a r i ngan i ka t pada t . Epitelnya berupa lapisan
tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga kuboidal sangatgepeng (pipih). Didalam
sitoplasma, biasanya terletak supranuklear terlihat sebagaigranul lipoid dan
pigmen dalam ukuran yang berpariasi. Lapisan mioepitelium yang t e b a l n y a
s a t u l a p i s s e l b e r b e n t u k p i p i h d a n m e n g a n d u n g o t o t p o l o s
m e m b e n t u k pembungkus berkesinambungan disekeliling bagian melingkar dari
kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen tubuli sehingga sekret
akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret ini sebagian
masuk folikel rambut dan sebagian lagi kepermukaan bebas liang telinga, secara
perlahan-lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan berwarna menjadi
lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok-belok dan
mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagian sekresi
kelenjar.
Perdarahan
Ar te r i - a r t e r i da r i daun t e l i nga dan l i ang t e l i nga l ua r be r a sa l da r i c abang
temporal superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permuka
anan t e r i o r t e l i nga dan bag i an l ua r l i ang t e l i nga d ida r ah i o l eh cabang a r t e r i
au r i ku l a r anterior dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri
aurikular posterior mendarahi permukaan posterior telinga. Banyak dijumpai anastomosis
diantara cabang-cabang da r i a r t e r i i n i . Penda rahan kebag i an l eb ih da l am da r i
l i ang t e l i nga l ua r dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular
dalam arteri maksilarisinterna. Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian
dalam umumnya bermuara ke vena j ugu l a r i s ek s t e rna dan vena mas to id . Akan
t e t ap i , bebe rapa vena t e l i nga mengalir kedalam vena temporalis superfisial dan vena
aurikularis posterior. Beberapa cabang yang lebih kecil dari arteri-arteri dan vena-vena
menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang rawannya.
Sebagaiancabang l a i nnya me lewa t i f i su r a San to r i n i pada d ind ing t u l ang
r awan an t e r i o r dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan
dengan bagian tulang liangtelinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang dan
beranastomosis pada selaput membrane liang telinga dan membentuk jaringan vaskular
kutaneus dalam, dibagian dalam perikondrium.Sejumlah besar cabang-cabang arteri
menaik tegak lurus ke papilla dermiskeda l am dae rah cabang -cabang a r t e r i da r i
l ekukan kap i l e r . Lekukan - l ekukan i n i mengalir kedalam pleksus venous dan
selanjutnya kedalam jaringan venosus diatas pe r i kond rum. Sa tu a r t e r i o l t ungga l
menda rah i t ubu lus s ek re to r i u s dan kebanyakan saluran kelenjar apokrin,
selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler yang sangat banyak, yang bergabung
kedalam dua atau lebih kumpalan vennula.
Persarafan
Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara saraf-saraf kutaneus
dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf trigeminus (N .V)
mensa ra f i pe rmukaan an t e ro l a t e r a l pe rmukaan t e l i nga , d ind ing an t e r i o r
dan superior liang telinga dan segmen depan membrana timpani. Permukaan posteromedial
daun telinga dan lobulus dipersarafi oleh fleksus s e rv ika l s a r a f au r i ku l a r i s
mayor . Cabang au r iku l a r i s da r i s a r a f f a s i a l i s (N .VI I ) , glosfaringeus (N.IX)
dan vagus (N.X) menyebar kedaerah konka dan cabang-cabang saraf ini menyarafi
dinding posterior dan inferior liang telinga dan sekmen posterior daninferior membrana
timpani. Batang saraf utama pada jaringan subkutan beralan sejajar dengan
pe rmukaan ku l i t . Cabang -cabang d ida l am de rmi s na ik s eca r a ve r t i ka l
da r i batang saraf subkutaneus tadi. Disini saraf-saraf masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar dan
menyelimuti masing- masing tubulus dengan sejumlah besar anastomosis. Serabut-serabut saraf
tadi membentuk suatu jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat
menembus kelenjar-kelenjar ekrin kecil. Masing-masing serabutmembentuk jaringan berbentuk
keranjang disekeliling folikel rambut.Ada buk t i da l am pemik i r an bahwa ke l en j a r
a fok t r i n da r i ak s i l a dan l i ang telinga luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat
yang menyerupai yang diberis e c a r a s i s t e m i k d a n m e l a l u i s u n t i k a n l o k a l .
S e k r e s i n y a t i d a k d i i n d u k s i m e l a l u i penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase
dijumpai disekeliling tubular kelenjar apoktrinku l i t l i ang t e l i nga , i n i
menun jukan bahwa sa r a f yang menya ra f i nnya t i dak be r s i f a t kolinergik.
Temuan ini menguatkan pemikiran bahwa inervasi kelanjar apokrin liang t e l i nga
ada l ah s impa tomime t ik . D i s in i t i dak ada buk t i nya t a akan penga ruh
s a r a f terhadap sekresi kelenjar sebasea, walaupun kenyataan bahwa serabut-serabut
saraf tanpa myelin dapat terlihat disekeliling kelenjar. Dinervasi kulit tidak merubah jumlah
sekresi lemak.
Sistim Limfatik
Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papila dermis dari sekeliling folikel r ambu t
dan ke l en j a r s ebasea s epe r t i anyaman be rben tuk b in t ang menghubungkan
lakuna. Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan
postaurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistim limfe
prosesusmastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang telinga kelenjar-
kelenjar l imfe yang be rdeka t an dengan l i ang t e l i nga men j ad i membesa r
s i s t im l imfa t i k dan bagian anterior dan superior liang telinga, tragus dan kulitnya
berdekatan kedaerahtemporal bermuara kedalam kelenjar preaurikular yang terletak diatas
kelenjar parotis.Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal dalam bagian
superior lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir kedalam
kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut ruang bawah.
Fistula Preaurikular
Pendahuluan
Fi s tu l a p r eau r iku l a r t e r j ad i ke t i ka pemben tukan daun t e l i nga pada masa
embrio. Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2. Sering
ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan herediter yang
dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital umum yang pertama kali
digambarkan oleh Heusinger pada tahun 1864.Kelainan ini seringkali ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin berupa lubangkecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi
anterior dari bagian ascending helix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada
permukaan lateral crushelicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau lobulus.
Secara anatomi, ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis.
Fistula dapat ditemukan di depan tragus atau di sekitarnya dan sering terinfeksi. Pada keadaan
tenang tampak muara fistula berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil.
Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea. Fistula preaurikular
diturunkan secara autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat muncul secara spontan.
Fistula dapat terjadi secara bilateral pada 25-50% kasus dan fistula preaurikular
bilateral lebih sering herediter. Pada kasus yang terjadi secara unilateral, preaurikular
kiri lebih sering terkena. Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi
dan infeksifistula, sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Bila tidak ada
keluhan, operasitidak perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang
dan pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu
seluruhnya, oleh karena bila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.
Patofisiologi
Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus branchial 1 dan 2
pada minggu keenam kehamilan. Arkus branchial adalah struktur mesoderm yangdibungkus
oleh ektoderm and mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini terpisah satudengan
lainnya oleh celah branchial ektoderm kearah luar dan oleh kantong
faringealendoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2 branchial masing-masing membetuk
3tonjolan ( hillocks) ; struktur ini disebut hillocks of His . Tiga hillocks muncul dari
tepi bawah arkus branchial 1 dan 3 lagi dari batas atas arkus branchial kedua.
Hillocks ini seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa
embriogenesis. F i s t u l a p r eau r iku l a r t e r j ad i s ebaga i ak iba t da r i kegaga l an
penggabungan t on jo l an - tonjolan ini. F i s t u l a p r e a u r i k u l a r b i a s a n y a
t e r b a t a s , p a n j a n g n y a b e r v a r i a s i ( b i a s a n y a pendek) dan salurannya
biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan pada lateral, superior dan
posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampir s emua ka sus ,
s a lu r annya t e rhubung ke pe r i kond r ium da r i ka r t i l ago daun
t e l i nga . Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.
Epidemiologi
Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0-0.9% dan
insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar 1.6-2.5%; di
Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%. Di beberapa bagian Asia dan
Afrika, insidensinya sekitar 4-10%.
Mortalitas/ Morbiditas
• Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan dengan mortalitas.
Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi, jaringan parut,
pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat diikut i o l eh
t e r j ad inya : abse s pada dan an t e r i o r da r i t e l i nga yang t e r l i ba t , d r a inage
kronik dan rekurren dari lubang fistula, malar ulceration, o t i t i s ex t e rna dan sellulitis
fasial unilateral.
• Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas ini, dengan
kemungkinan kekambuhan postoperasi. I n s idens i f i s t u l a p r eau r iku l a r pada o r ang
ku l i t pu t i h ada l ah 0 .0 -0 .6% and insidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia
adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama
untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat
pada saat lahir.
Gejala Klinis
1. Sebag i an o r ang dengan ke l a inan i n i a s imp toma t ik . Hanya s epe r t i ga
o r ang menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien,
suatul e s i m e n j a d i j e l a s , s e k i t a r 9 , 2 t a h u n ( r a t a - r a t a ) s e b e l u m
m e r e k a m e n c a r i pertolongan medis.
2. Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa material pu ru l en
da r i t empa tnya yang t e rbuka . Dra ina se f i s t u l a i n i men j ad i
mudah m e n g a l a m i i n f e k s i . S e k a l i i n f e k s i , f i s t u l a - f i s t u l a i n i j a r a n g
m e n g a l a m i asimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekurren.
3. Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bag i an
depan t e l i nga . U l se r a s i i n i s e r i ng d ioba t i t anpa menge t ahu i
sumbe r primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan.
4. Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang menjadiscarring.
5. Bay i da r i i bu yang DM memi l i k i r i s i ko yang t i ngg i un tuk t e r j ad inya
oculo-auriculo-vertebral, termasuk fistula.
Pemeriksaan Fisik
Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil ke arah tepi depan
dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif atausebelumnya
telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring, kelainan in
hanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan dengan kondisi
yang ada , s a l ah s a tunya mungk in t e r l i ha t anoma l i t e l i nga l ua r , s epe r t i
kegaga l an pembentuka telinga. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula branchiogenik
dan/atau penurunan pendengaran. Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah
kasus yang tidak biasanya dari familial punctal atresia yang berhubungan secara genetik dengan
fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa gambaran syndrome
yangkomorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi.Choiet al, pada tahun 2007, mencatat bahwa
apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula
terjadi pada area postaurikulamemperlihatkan angka kekambuhan yang rendah
setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%).Kondisi yang berhubungan :
Kond i s i i n i be rhubungan dengan f i s t u l a p r eau r iku l a r t e rmasuk
subcondylar impaction da r i mo la r ke t i ga , ma l fo rmas i r ena l , penu runan
pendenga ran , f i s t u l a branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari pasien dengan
fistula preaurikular),dan anomaly telinga luar; bagaimanapun, kondisi-kondisi ini dapat
jarang terjadi.
Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis
renal,reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis
dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.
Fi s tu l a p r eau r iku l a r me l i ba tkan bebe rapa s i nd rom: Treacher Collins
syndrome; branchio-oto-renal (BOR) syndrome; hemifacial microsomia syndrome
s e b u a h sindrom yang terdiri dari facial steatocystoma multiplex yang berhubungan
dengan pilar cysts dan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah sindrom yang
terdiri darifistula preaurikular, tuli konduktif, commissural lip pits, dan
abnormalitas telingalua r . BOR synd rome t e rd i r i da r i t u l i konduk t i f ,
s enso r ineu ra l a t au t u l i c ampur ; preauricular pits; de f ek s t ruk tu r a l da r i
t e l i nga l ua r , t engah a t au da l am; anoma l i renal; fistula cervical lateral, kista
atau sinus; dan/atau stenosis duktus nasolacrimalatau fistula. Hemifacial microsomia
syndrome terdiri dari fistula preaurikular, palsyne rvus f a c i a l i s , t u l i
s enso r ineu ra l , m ik ro t i a a t au ano t i a , ke l a inan s e rv ika l yang mengandung
kartilago dand defek lainnya.Hubungan dengan patologi fasial:
Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah kasus,sua tu
f i s t u l a p r eau r iku l a r be rhubungan dengan cho l e s t ea toma kongen i t a l
yang menyebabkan palsy fasial karena mengenai nervus fasialis.
Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan.
Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan infeksi.
Etiologi
F i s t u l a p r e a u r i k u l a r a d a l a h k e l a i n a n y a n g t e r j a d i
a k i b a t k e g a g a l a n penggabungan 2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1
dan 2
Diagnosis Banding
Basal Cell Carcinoma,Epidermal Inclusion Cyst
Gambaran Laboratorium dan Radiologi
1. J i ka eksuda t da r i s i nus muncu l , ku l t u r s eha rusnya d i l akukan un tuk
dapa t memilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya.
2. Pada tahun 2002, Martin-Granizo et al mengatakan bahwa initial fistula probing tersedia
sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru metilen lebih lanjut membantu
mencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel squamous yang masihutuh. Dengan memasukkan
biru metilen ke dalam muara fistula dapat diduga panjang fistula. Cara ini dipakai pada
waktu melakukan operasi. Cara lain ialahdengan f i s t u log ra f i , ya i t u dengan
memasukkan za t kon t r a s ke da l am mua ra fistula, lalu dilakukan pemeriksaan
radiologik.
3.U l t r a sonog ra f i menggambarkan f i s t u l a p r eau r iku l a r dan menggambarkan
hubungannya dengan superficial temporal artery, c ru s an t e r i o r da r i he l i x dan tragus.
Gambaran Histologi
Ketika pemeriksaan besar dilakukan, fistula preaurikular terlihat terdiri daristruktur
tubular simple atau gambaran melingkar yang yang memiliki dinding, yangtipis dan
berkilauan atau putih dan tebal. Salauran fistula dapat melingkar atau dapat berliku-
liku, dan lumennya berisi debris. Fistula preauricular sering penuh dengan keratin dan
dikelilingi oleh jaringan ikat longgar.Seca ra m ik roskop i s , duk tu s da r i f i s t u l a
d ike l i l i ng i o l eh ep i t e l squamous berlapis dan mengandung banyak kista sepanjang
salurannya. Jaringan ikat mengelilingiduktus dapat mengandung folikel rambut; kelenjar
sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan inflamasi, diantaranya limfosit, sel plasma dan
leukosit polimorfonuklear.
Terapi Medis
Dalam sebuah s t ud i yang be sa r , 52% pas i en menga l ami pe r adangan
pada fistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi.
Ageni n f e k s i u s y a n g t e r i d e n t i f i k a s i a d a l a h
S t aphy lococcus ep ide rmid i s (31%), Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridans
(15%), Peptococcus sp. (15%)dan Proteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada
fistulanya, pasien tersebutharus diberikan antibiotic sistemik. Jika terdapat abses, abses tersebut
harus di insisi dandi drainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan pengecatan
Gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat.
Operasi
Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi akut s anga t
t i ngg i dan s a lu r an f i s t u l a ha rus d i angka t dengan ca r a ope ra s i . Ope ra s i
pe r l u sekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan
peradangan pasti memiliki waktu untuk sembuh. Indikasi operasi masih menjadi
perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara
operasi pada pasien yanga s i m p t o m a t i k k a r e n a o n s e t g e j a l a d a n i n f e k s i
y a n g b e r i k u t n y a m e n y e b a b k a n pembentukan jaringan parut (scarring), yang
memungkinakan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan kekambuhan
setelah operasi. Angka kekambuhan setelah operasi adalah 13-42%.Sebagian besar
kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan yangt i dak s empurna pada s aa t
d iope ra s i . Sa l ah s a tu j a l an un tuk mencegah kekambuhan adalah dengan
mengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika operasi. Beberapaahli bedah measang
kanul mulut dan menginjeksi biru metilen kedalam saluran 3 haris e b e l u m o p e r a s i d i
b a w a h k o n d i s i y a n g s t e r i l . M e m b u k a s a l u r a n d a n k e m u d i a n
melakukan jahitan pada sutura. Teknik ini memperbesar saluran dan ini
diperpanjangoleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru metilen.Se l am ope ra s i ,
bebe rapa ah l i bedah menggunakan s ebuah p robe a t au memasukkan metilen
blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut. Teknik standar untuk ekstirpasisaluran
sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus pembedahan traktus dekathelix.
Pendekatan insisi supraauricular lebih sering berhasil dan diperpanjang
insisis ampa i pos t au r i ku l a r . Seka l i f a s i a t empora l i s d iden t i f i ka s i ,
pembedahan t r ak tu s dimulai. Kartilago aurikularyang menempel pada saluran
diangkat untuk menurunkanangka kekambuhan sampai dengan 5%.
Follow Up
1. Perawatan pasien Rawat Inap
Jika fistula ternbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh.
2. Perawatan pasien Rawat Jalan
Jika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak
asi, sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk
mengetahui pemberian antibiotik yang tepat yang dapat mengkover kuman
penyebabnya.
3. Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
Biasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik dapat
diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik.
Pencegahan
Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara operasi.
Komplikasi
1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses.
2. I n f eks i dan u l s e r a s i dapa t t e r j ad i pada bag i an may occu r a t a s i t e j auh
da r i tempatnya yang terbuka.
3. Kekambuhan post operasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran fistula.
Bebe rapa f ak to r yang be rkon t r i bus i un tuk t e r j ad inya kekambuhan
s e t e l ah operasi adalah:
Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi
Operasi dengan menggunakan anestesi local
Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula
Infeksi yang aktif pada saat operasi
Drainase abses sebelum operasi
Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi
Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula
Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yang dekat
dengan fistula.
Sebag i an kekambuhan t e r j ad i masa -masa awa l s e t e l ah ope ra s i , be r l angsung
da l am 1 bu l aN p rosedu r . Kekambuhan ha rus d i cu r iga i ke t i ka d i s cha rge
da r i saluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 5-42%.
Prognosis
Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik.
FISTULOGRAFI INTERNA
1. Pengertian
Fistulografi adalah pemeriksaan radiografi untuk menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula ( saluran abnormal yang biasanya diantara dua organ.
Fistulografi Interna adalah pemeriksaan radiografi untuk menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula yang menghubungkan dua organ tubuh bagian dalam
2. Tujuan pemeriksaan
untuk melihat dan menunjukan lokasi, luas, dan panjang dari fistula didalam tubuh
3. Indikasi Pemeriksaan
adanya penyakit kronik infeksi anatomi post operasi
carcinoma
diverticulitis
cacat bawaan (kelainan kongenital)
4. Kontra indikasi
infeksi berat pada fistula yang ditandai dengan rasa sakit yang hebat alergi pada bahan kontras
5. Bahan dan Alat yang dibutuhkan
Spuit 20 cc Introducer
sarung tangan
kain kasa steril
ampul bahan
media kontras
bengkok
alcohol atau betadine
penggaris timbal
6. Persiapan Pasien
1 hari sebelum pemeriksan, pasien harus makan makanan yang lunak dan tidak berserat malam hari jam 20.30 makan garam inggris atau dulcolax tablet 6 buah
makan terakhir jam 22.00
saat pasien datang ke unit radiologi, lakukan plain foto (abdomen polos)
7. Metode pemasukan bahan kontras
Metode Saxon Basil Stickland persiapkan alat dan bahan bersihkan bagian yang ingin disuntikan bahan kontras
beri marker pada daerah tersebut
suntikan media kontras secara perlahan-lahan dan lakukan fluoroscopy
ambil foto I , foto II dan seterusnya
8. Proyeksi Pemeriksaan
a. Proyeksi AP Ukuran film 24 x 30 cm Posisi pasien : pasien supine atau prone di atas meja pemeriksaan
Posisi Objek : MSP tubuh pasien tepat pada MLT , sentrasi dipusatkan pada kaset setinggi L2
Central Ray : Vertikal tegak lurus bidang kaset
Central Point : pada L3 atau setinggi umbilicus
b. Proyeksi Lateral Ukuran film 24 x 30 cm Posisi pasien : pasien di posisikan true lateral atau posisi pasien miring menghadap salah
satu sisi
Posisi Objek : MCP tubuh berada pada MLT, sentrasi dipusatkan pada kaset setinggi L2, Fleksikan genue pasien supaya pasien nyaman dan posisi pasien true lateral, dan letakkan tangan pasien di depan kepala atau bawah kepala.
Central Ray : vertikal tegak lurus bidang kaset
Centra Point : pada L3 setinggi umbilicus
c. Proyeksi Oblique Ukuran film 24 x 30 cm Posisi pasien : pasien supine diatas meja pemeriksaan, lalu posisi tubuh pasien di
miringkan sebesar 45 derajat ke salah satu sisi (kiri ataupun kanan)
Posisi objek : MSP tubuh berada pada MLT, sentrasi dipusatkan pada pertengahan SIAS dan symphisis pubis, salah satu tubuh pasien diposisikan miring sebesar 45 derajat ( kiri ataupun kanan), dan letakkan tangan pasien di depan kepala
Central Ray : Vertikal tegak lurus bidang kaset
Central Point : pada pertengahan SIAS dan symphisis pubis
9 Hasil gambaran Fistulografi Interna
a. Plain foto yang udah diberikan marker
b. Foto saat pemberian bahan kontras
c. Foto saat kontras masuk dari posisi AP
d. Foto saat kontras masuk pada posisi lateral
e. Foto yang telah memperlihatkan luas, lokasi dan panjang fistel