Fistula Vesicovaginal

FÍSTULA DEL TRACTO URINARIO

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

Fístulas del Tracto Urinario

Índice Temático

Fístulas Uroginecológicas Fístula vesicovaginal Fístula ureterovaginal Fístula vesicouterina Fístula uretrovaginal

Fístulas Uroentéricas Fístula vesicoentérica Fístula ureteroentérica Fístula pieloentérica Fístula rectouretral

Fístulas Urovasculares Fístula renovascular y pielovascular Fístula ureterovascular

Fístulas del Tracto UrinarioGeneralidades

Comunicación extra-anatómica ≥ 2 cavidades corporales de epitelio/mesotelio o superficie cutánea

Mayoría adquiridas por intervención médico-quirúrgico

Clasificación según órgano de origen y punto de terminación de fístula Signos y síntomas variables

Fístula


Nutrición adecuada

Eliminación y prevención de infección

Drenaje urinario y/o cateterización

Remover o sobrepasar obstrucción urinaria distal

Advertir etiología maligna de fístula

Principios de Manejo


Adecuada exposición del tracto fistuloso Debridar tejido desvitalizado o isquémico

Disección cuidadosa con separación anatómica de órganos involucrados

Remover cuerpo extraño o material sintético

Principios de Reparación Quirúrgica


Cierre impermeable y multicapas

Líneas de suturas libres de tensión no sobrepuestas

Utilización de colgajo de tejido bien vascularizado

Adecuado drenaje urinario y/o cateterización

Principios de Reparación Quirúrgica

Fístulas Uroginecológicas

Fístula UroginecológicaFístula Vesicovaginal

Fístula adquirida más común del tracto urinario

Etiología >75% lesión vesical durante cirugía pélvica

Ginecológica 82% Radiación pélvica 4-6% (incidencia 1.6%) Neoplasia 3-5%

Cervicouterino, endometrial Trauma obstétrico

Labor prolongada por desproporción cefalopélvica



Histerectomía Abdominal 83% Vaginal 6.5%

Mecanismos Cistostomía inadvertida cercana a cúpula vaginal Necrosis tisular por cauterio Sutura entre vejiga y pared vaginal durante cierre de cúpula vaginal Ligadura de sutura para control del sangrado pélvico

Incidencia de lesión vesical durante histerectomía abdominal 0.5 - 1%

Incidencia de fístula vesicovaginal luego de histerectomía 0.1 - 0.2%


Necrosis de pared vaginal anterior, vejiga, cuello vesical y uretra proximal por presión de cabeza fetal

Pérdida uretral Incontinencia urinaria de estrés Hidroureteronefrosis Insuficiencia renal Fístulo rectovaginal Atresia rectal, incompetencia del esfínter anal…

Complejo de Lesión de Labor Obstructiva

Incidencia de fístula obstétrica en países en desarrollo 0.3 – 0.4%,

tienden a ser largas y distales


Impacto Físico y Psicológico


Lesión vesical Cirugía uterina previa

(cesárea) Endometriosis Infección Enfermedad inflamatoria

pélvica Radioterapia previa

Factores de Riesgo Intraoperatorios

Lesión vesical es 3 veces más común durante histerectomía

abdominal que vaginal


Distinguirlo de incontinencia urinaria Drenaje constante de orina por la vagina

1-3 semanas post histerectomía, meses a años luego de radioterapia Con dolor si hay irritación cutánea

Examen vaginal con espéculo Localización, tamaño y número de fístula Evaluar inflamación e infección local Anotar prolapso, atrofia, profundidad y tamaño del introito vaginal

Presentación Clínica



Inmaduro Edema buloso local

Maduro Orificio en pared posterior vesical

Evaluar tamaño, fístula colateral, localización respecto a meatos ureterales Biopsia si se sospecha recurrencia

tumoral

Cistoscopia


Con el llenado vesical, se opacifica la vagina

Proyección lateral

Miccional en pequeñas fístulas

Cistograma



12% de las fístulas vesicovaginales post-

histerectomía se asocian a lesión ureteral y fístula

ureterovaginal



Metas del Tratamiento

Cese rápido de la fuga urinaria

Retorno completo y normal de función urogenital


Algoritmo de Manejo


Cateterización uretral con anticolinérgicos por 2 a 3 semanas Puede haber resolución espontánea

Tamaño < 3.5 mm

Combinado con tratamiento mínimamente invasivo Electrocoagulación del tracto

fistuloso

Si persiste, intervenir quirúrgicamente

Tratamiento Conservador

Septo vesicovaginal delgado, fístula larga con tracto no

oblicuo:

↑ riesgo de falla de fulguración↑ riesgo de agrandar la fístula


Mayor oportunidad de éxito durante la operación inicial

No hay un abordaje “mejor”

Inmediata vs Tardía Demarcación máxima del tejido isquémico y resolución del

edema e inflamación asociada Obstétrica/reparación suprapúbica → 3 a 6 meses Radioterapia → 6 a 12 meses

Reparación Quirúrgica


Abordaje Quirúrgico


Abordaje Quirúrgico


Mayoría se pueden realizar

transvaginal


Excisión del tracto fistuloso no siempre es necesario

Ventajas Permite bordes viables bien vascularizados para la reparación de la

capa inicial

Desventajas Defectos grandes de tejidos blandos a reparar Produce sangrado con utilización de cauterio Adyacente al uréter, requerirá reimplantarlo

Fistulectomía



ReparaciónVaginal

Zimmern, 1985Raz, 1993

Cierre en 3 capas sin colgajo y 4

capas con colgajo


ReparaciónVaginal

Zimmern, 1985Raz, 1993


Reparación Vaginal

Latzko, 1914

Colpocleisis parcial altaSe denuda epitelio

vaginal circunferencial y reaproxima sobre tracto

fistuloso


Reparación AbdominalExtra/Intraperitoneal

suprapúbicaO’Conor, 1973

Movilización de vejiga de la vagina, caudal al

trayecto fistuloso


Interposición de Tejidos

Martius, 1928Turner-Warwick, 1976

Raz, 1993


Fístula UroginecológicaFístula Ureterovaginal

Incidencia de lesión ureteral durante cirugía ginecológica

mayor 0.5 – 2.5%


Mecanismo de lesión iatrogénica Laceración o transección ureteral Avulsión Ligadura con sutura parcial o completo Isquemia por desvitalización Lesión por cauterio

Más común: tercio distal

Presentación 1-4 semanas postoperatorias


Diagnóstico Historia y examen físico

Urografía excretora o pielograma retrógrado

Cistograma Exclusión de fístula vesicovaginal

CT Determinar grado de obstrucción ureteral

y caliectasia asociada


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