Fire gode vaner - Legeforeningen · 2018-02-20 · Avdeling for medisinsk atferdsforskning 08.30-10.00 Konsultasjon i allmennpraksis: Fire gode vaner 10.00-10.15 Pause 10.15-11.30

Konsultasjonen i allmennpraksis Fire gode vaner

Arnstein Finset

Grunnkurs i allmennmedisin 04.02.15

Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning

08.30-10.00 Konsultasjon i allmennpraksis: Fire gode vaner

10.00-10.15 Pause

10.15-11.30 Gruppearbeid

11.30-12.00 Gjennomgåelse i plenum

12.00-13.00 Lunsj

13.00-14.30 Fokus på pasientens ressurser og mestring Om konsultasjoner med ‘vanskelige pasienter’, ofte med sammensatte lidelser

Program for dagen


1

2

3

4

Organisering

Tidslinjen

Overgangsspørsmål

Dokumentasjon

3D stolpediagram 5

Åpne spørsmål

God progresjon

Unngå gjentakelser

Oppsummeringer

Forståelig språk

3D stolpediagram 11

Øyekontankt

Oppmerksomhet

Respons på bekymring

Tilbakemelding

Spørsmål om det ermer

Spørsmålsferdighet

Relasjonell ferdighet

Struktur

Struktur Spørsmålsferd. Relasjonell ferd.

Åpne spørsmål God fremdrift

Nyutdannede legers Ferdigheter Hva var de gode på?

Øyenkontakt Oppmerksomhet


1

2

3

4

Organisering

Tidslinjen

Overgangsspørsmål

Dokumentasjon

3D stolpediagram 5

Åpne spørsmål

God progresjon

Unngå gjentakelser

Oppsummeringer

Forståelig språk

3D stolpediagram 11

Øyekontankt

Oppmerksomhet

Respons på bekymring

Tilbakemelding

Spørsmål om det ermer

Spørsmålsferdighet

Relasjonell ferdighet

Struktur

Struktur Spørsmålsferd. Relasjonell ferd.

Respons på

bekymringer

Nyutdannede legers Ferdigheter Forbedringspotensiale

Struktur


Oppsummering av studien

• Gode ferdigheter – Relasjonelle ferdigheter

• God øyenkontakt

• Retter oppmerksomheten mot pasienten

– Spørsmålferdigheter • Åpnes spørsmål

• God framdrift i intervjuet

• Forbedringspotensiale – Struktur – Relasjonelle ferdigheter

• Respons på bekymringer


God struktur, som bl. a. legger vekt på respons til pasienten

• Elementær modell: BIO-modellen – Pål Gulbrandsen og Arnstein Finset:

Skreddersydde samtaler

• Fire gode vaner – Utviklet i USA ved Kaiser Permanente

– Innført til Norge av PG og AF

• En utvidet versjon av Fire gode vaner – Utviklet i forbindelse med et doktorgradsrosjekt

Avdeling for medisinsk atferdsforskning

BIO- modellen

Begynnelsen

Informasjons-

innhenting

Oppsummering

og avslutning


Fokus på

tilstanden

Fokus på

personen

To tanker i hodet på en gang

BIO- modellen


Fokus på

tilstanden

Fokus på

personen

Begynnelsen

Sette agenda

Etablere kontakt med pasienten

Informasjons-

innhenting

Utforske det aktuelle og sykehistorie

Utforske pasientens perspektiv

Oppsummering

og avslutning

Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling

Sikre at pasienten har forstått

Involvere pasienten i beslutninger

Vise empati Somatisk us.

BIO- modellen


BIO-modellen og de fire gode vaner

Fokus på

tilstanden

Fokus på

personen

Begynnelsen

Sette agenda


Informasjons-

innhenting



Oppsummering

og avslutning




Vise empati

1.Invester i begynnelsen

2. Utforsk pasient-

perspektivet

3. Vis empati

4. Invester i av-

slutningen


Hva er Fire gode vaner?

Et konsept utviklet i Kaiser Parmanente i USA

– Richard M. Frankel

Testet ut i Norge i et stort prosjekt på Ahus

Prosjektleder: Pål Gulbrandsen

Videreføres nå flere steder i Norge

- Diakonhhemmet sykehus etc.

- SomSagt AS – tilbyr kurs

Et konsept utviklet av Kaiser Permanente i

USA

Richard M. Frankel

Bygger på en pasientsentrert tradisjon

Legenes atferdsendring etter trening

Alle Kjønn Alder Forventninger Trening

før

♀ ♂

-40 40+

Lave

Middels **

Høye Ne

Ja *

Jensen BF, Gulbrandsen P, Dahl FA, Krupat

E, Frankel RM, Finset A. Pat. Educ 2011


Vane 3: Vis empati

Vane 2: Utforsk pasientperspektivet

Vane 1: Invester i begynnelsen

Vane 4: Invester i avslutningen

Fire gode vaner


• Etablér god kontakt tidlig

• Få fram hva pasientens har på hjertet

• Planlegg konsultasjonen/ sykehusoppholdet/

dagen/ behandlingsplan sammen med

pasienten

Vane 1: Invester i begynnelsen


• Utforsk pasientens forståelse

• Sjekk pasientens forventninger

• Få fram betydningen av sykdommen

for dagliglivet

Vane 2: Utforsk pasientperspektivet


Vane 3: Vis empati

• Vær åpen for pasientens følelser

• Gi tydelig utrykk for empati

• Vis empati også non-verbalt

• Vær oppmerksom på dine egne reaksjoner


• Gi diagnostisk og annen relevant

informasjon

• Fremme læring og mestring

• Involvér pasienten i beslutninger og

til ansvar for egen helse

• Avslutt og sjekk ut på en ryddig

måte

Vane 4: Invester i avslutningen


Vane 1

Invester i

begynnelsen


En elementær modell for konsultasjonen

Fokus på

tilstanden

Fokus på

personen

Begynnelsen

Sette agenda


Informasjons-

innhenting



Oppsummering

og avslutning




Vise empati

Vane 1


Etablér god kontakt

• Hils vennlig, si hvem du er til alle i rommet

• Om du er forsinket, beklag det kort uten å tvære det ut.

• Vis at du kjenner pasienten eller vet hvem han/hun er

– Vise til tidligere kontakt

– Hvordan har pasienten hatt det siden sist

– Etc.


Etablér god kontakt

• Vis interesse for at pasienten føler seg vel

• Hvis det er naturlig, kan du starte med en liten ikke-medisinsk kommentar eller spørsmål, noe knyttet til været, adkomst, hva som helst, aldeles kort og likevel langt nok til at pasienten slapper av.

• Forsøk å tilpasse deg til å samtale med denne pasienten

– tempo

– din kroppsstilling

– språk


Få fram hva pasienten har på hjertet

• Ved konsultasjoner i sykehus er agendaen ofte

gitt (henvisning, kontroll etc.)

– Likevel bra å starte med åpne spørsmål:

– Nå er du inne på sykehuset for å ..., men det er

fint om du forteller meg med egne ord om....

• Lytt til pasienten uten å avbryte første utsagn,

la ham/henne fortelle sin historie

• Oppmuntre pasienten til å si hva han/hun

venter å få tatt opp i denne timen


Planlegg konsultasjonen sammen med pasienten

• Oppsummer og sjekk at du har forstått

pasientens anliggende riktig

• Forklar hva du har tenkt å gjøre, planlegg

sammen med pasienten

• Om du må prioritere noe og velge noe annet

vekk, sjekk med pasienten at det er OK

– Har jeg forstått deg riktig når ... er det viktigste for

deg i dag, og .... Jeg foreslår da at vi gjør ...... og

......, og så tar vi ev. ....om vi rekker det. Er det OK?


Hva du risikerer ved en dårlig start

• Hvis du slurver med kontaktetableringen

– Pasienten får et dårlig førsteinntrykk, kan bi irritert

– Pasienten kan ha vært nervøs for timen, blir mer

anspent etter hvert

• Hvis du ikke kartlegger hva pasienten har på

hjertet

– Du kan gå glipp av hva pasienten ønsker å ta opp

– Pasienten kan ha misforstått henvisningen

• Hvis du ikke planlegger konsultasjonen

– Det kan komme overraskelser underveis


Gevinster ved denne vanen

• En god atmosfære

• Legger et grunnlag for pasienttilfredshet

• Raskere tilgang til pasientens oppfatning av konsultasjonen

• Legger grunnlaget for mer presis diagnostikk

• Reduserer forekomst av ”dørhåndtaksyndromet”

• Reduserer konfliktpotensialet


Vane 2

Utforsk

pasientperspektivet



Fokus på

tilstanden

Fokus på

personen

Begynnelsen

Sette agenda


Informasjons-

innhenting



Oppsummering

og avslutning




Vise empati

Vane 2


Vane 2 som del av informasjonsinnhentingen

• Etter innledningen av konsultasjonen

informasjonsinnhenting på vanlig måte

– Sykehistorie

– Det aktuelle

– Somatisk undersøkelse

• Vane 2 representerer en integrert del av

intervjuet om sykehistorie og det aktuelle


Noen viktige intervjutekniske grep

• God struktur

• Oppsummeringer

• Overgangsspørsmål

• Veksle mellom åpne og lukkede

spørsmål

• God progresjon

• Unngå gjentakelser

• Forståelig språk


Utforsk pasientens forståelse

• Kartlegge symptomer som er viktige for pasienten

– Hvilke tanker og forestillinger har du

selv om dette?

• Danne seg et inntrykk av hvordan pasienten oppfatter

og forstår sykdommen

• Hva tror du det er som gir disse symptomene?

• Avdekke eventuelle skjulte agendaer

• Lytte etter hint og bekymringer

– Hva er det som du føler deg mest bekymret for når

det gjelder dette?

– Hva mener kona/barna/etc.?


Sjekk forventningene til deg

• Første gode vane handlet bl.a. om hva

pasienten venter å få tatt opp i timen

• Her tenker vi mer på forventninger om hva

som kan gjøres med sykdommen på kort sikt

(forventninger til denne timen) og lang sikt

– Hva håpet du aller mest at jeg skulle kunne

hjelpe deg med i dag?

– Hva tenker du om den undersøkelsen du skal

gjennomføre...


Få fram betydningen for dagliglivet

• Sjekke ut følgene av sykdommen i

dagliglivet

– Hvordan påvirker denne

sykdommen/tilstanden dagliglivet

ditt/arbeidet/familien?


Hva du risikerer ved å ignorere pasientperspektivet?

• Hvis du ikke spør om pasientens forestillinger og

følelsesmessige bekymringer

– Du går glipp av informasjon som er nyttig når du skal

informere om diagnose

– Du går glipp av eventuelle skjulte agendaer

• Hvis du ikke kartlegger forventninger?

– Du kan gå glipp av hva pasienten forventer av timen

• Hvis du ikke klarlegger følgene av sykdommen?

– Du går glipp av relevant informasjon


Gevinster ved denne vanen

• Bringer skjulte agendaer og nøkkelinformasjon frem i lyset

• Gjør det lettere å oppdage depresjon el. angst

• Respekt for mangfold og ulikhet

• Gir deg gode innfallsvinkler til informasjonen du skal gi senere i konsultasjonen


Vane 3

Vis empati



Fokus på

tilstanden

Fokus på

personen

Begynnelsen

Sette agenda


Informasjons-

innhenting



Oppsummering

og avslutning




Vise empati Vane 3


Åpenhet for pasientens følelser

• Hvilken rolle skal følelser ha i samspillet

mellom pasient og helsearbeider?

• Ulikt syn og praksis på dette

• Hvilke holdninger har vi til dette?


Men pasienten har følelser…

• I noen kliniske situasjoner har pasienten

sterke følelser

– Hvilke?

– Hvor ofte?

…og helsearbeideren har

følelser

• I noen kliniske situasjoner blir vi selv berørt

• Vi må vite hvordan vi skal håndtere dette


Forskning om følelser og bekymringer

Svært ofte starter formidlingen av hva som er emosjonelt viktig med et lite hint

Svært ofte blir dette hintet oversett av legen

Det er vanligvis få hint og bekymringer i medisinske konsultasjoner

1-2-3 per konsultasjon, opptil 6-7

Antall hint bestemmes både av trekk ved pasienten (engstelse, depresjon)

trekk ved legens kommunikasjonsstil

Noen ganger ser vi en opptrapping, der hintet formidles et hakk sterkere for hver gang legen overser det


Være åpen for pasientens følelser

• Være åpen for at det er lov å snakke om følelser

– Oppmuntre til å ta opp følelser når aktuelt

• Lytte etter verbale og nonverbale hint

Eksempler på hint om at pasienten kan være redd:

– Usikkerhet - Jeg lurer veldig på hvordan det går

– Forbehold - Jo, det går vel i og for seg greit kanskje

– Metaforer - Batteriet mitt er ned utlada

– Gjentakelser - Som jeg sa, jeg har mye vondt i magen

– Hendelser - Faren min døde av kreft i magen


Hvordan svare på hint?

Når vi hører et hint, hvordan kan vi hjelpe pasienten til å sette mer tydelige ord på hintet?

En åpenbar mulighet (jfr. vane 2): et direkte, åpent spørsmål: Hva er du mest bekymret for ?

Direkte spørsmål er noen viktig, men kan av og til gjøre at pasienten trekker seg

Fasiliterende kommunikasjon kan noen ganger være nødvendig


Eksempler på fasilitering

stillhet, kort pause

nonverbale signaler og oppmuntringer

god blikk-kontakt

småord som viser at du følger med

oppmuntre pasienten til å uttrykke seg

parafrasering, reformulering (men ikke

mekanisk gjentakelse)

reflektere eller speile følelser

sammenfatte, oppsummere og så

spørre


Vis empati nonverbalt

• Øyenkontakt

• Kroppsholdning

• Ansiktsuttrykk

• Stemme

• Aktivt uttrykk for oppmerksomhet


Vær oppmerksom på dine egne reaksjoner

• Mange kliniske situasjoner berører oss

emosjonelt

• Hva gjør vi med det?

– Ytterpunkt 1: Vi ignorerer det

– Ytterpunkt 2: Vi overveldes av det

– Begge disse ytterpunktene øker risikoen for

utbrenthet

• Finnes det et tredje alternativ?


Forskning om effekt av empati

• Bedre etterlevelse » Kim, Kaplowitz, Johnston 2004 (Korea)

• Bedre tilfredshet og tillit » Shields, Epstein, Franks et al 2005 (USA)

» Graugaard & Finset 2004 (Norge)

• Mindre angst og depresjon, bedre mestring » Zachariae 2003 (Danmark)

• Bedre placeboeffekt » Kaptchuk et al 2008; Kelley et al 2009 (USA)

– Men placeboeffekten svekkes hvis pasienten er redd

» Flaten 2012 (Norge)


Hva du risikerer ved å overse pasientens følelser?

• Hvis du ikke åpner for følelser

– Pasienten fortsetter å være urolig og redd

– Din informasjon når ikke fram

– Du oppdager ikke angst og depresjon

• Hvis du ikke møter de følelsene som kommer med

en empatisk respons

– Pasienten føler seg dårlig ivaretatt

– Etterlevelse av behandling kan bli dårligere

– Effekten av at du skaper en positiv effekt nøytraliseres


Gevinster ved vane 3

• Bygger tillit

• Legger grunnlag for mer presis diagnostisk

informasjon

• Styrker etterlevelse

• Gjør det lettere å sette grenser

• Gir konsultasjonen en emosjonell dimensjon


Vane 4

Investér

i avslutningen



Fokus på

tilstanden

Fokus på

personen

Begynnelsen

Sette agenda


Informasjons-

innhenting



Oppsummering

og avslutning




Vise empati

Vane 4


Mye forskning om betydning av informasjon

• I en rekke undersøkelser er god informasjon

knyttet til

– Tilfredshet

– Etterlevelse

– Godt behandlingsresultat


Gi diagnostisk og annen relevant informasjon

• Formulér en diagnose og gi informasjon

med utgangspunkt i det du vet om

pasientens egen forståelse

• Forklar tydelig, bruk lite sjargong

• Gi tid til å fordøye informasjonen

• Sjekk at pasienten har forstått


Formidle dårlige nyheter

Sørg for å ha et skjermet sted og nok tid

Sjekk kort ut pasientens egen forståelse

Gi et signal om at du har dårlige nyheter

Gi informasjon om diagnose og prognose ærlig og rett fram

Unngå eufemismer Tilbake til pasientpersektivet:

Gi pasienten tid og mulighet for å gi uttrykk for egne reaksjoner og følelser

Vær empatisk

Gi en vid, men realistisk, tidsramme for prognose

Sørg for oppfølging


Fremme læring og mestring

• På engelsk: Patient Education

• Forklar begrunnelsen for prøver og

behandling

• Forklar mulige bivirkninger og forventet

utvikling

• Gi skriftlig informasjon, vis til kilder som

pasienten kan oppsøke selv


• Diskuter mål for behandling

• Diskuter muligheter og lytt til pasientens

preferanser

• Vurder pasientens evne til og motivasjon

for å gjennomføre behandling

– Er behandlingen akseptabel for

pasienten?

• Er det barrierer for gjennomføring?

• Sett grenser for hva som er realistisk

Involvér pasienten i beslutninger


Avslutt og sjekk ut på en ryddig måte

Oppsummere hovedpunktene i samtalen

• Sjekke om pasienten har flere spørsmål

– Er det noe mer du lurer på?

• Evaluere samtalen

– Hvordan har dette vært, synes du?

• Ha en klar plan for oppfølging

• Vennlig avslutning

– Hyggelig å treffe deg. Lykke til! Takk for nå.


Hva du risikerer ved en dårlig avslutning?

• Hvis du slurver med informasjonen

– Pasienten vet ikke eller husker ikke hva som er sagt

• Hvis du ikke involverer pasienten

– Pasienten får en behandling han/hun ikke er motivert

for eller ikke skjønner hvorfor blir gitt

• Hvis du ikke sjekker ut på en god måte

– Oppfølgingen kan bli hengende i lufta


Gevinster

• Fremmer potensialet for samarbeid

• Fremmer etterlevelse

• Fremmer behandlingsresultatet

• Reduserer behovet for nye timer

• Oppmuntrer til egenmestring


Hvorfor kommunikasjonstrening?

• Helsepersonells kommunikasjonsatferd kan ha betydning blant annet for:

• Pasienttilfredshet

• Etterlevelse

• Klagesaker

• Ressursbruk

• Behandlingsresultatet


Pasienttilfredshet

Noen trekk ved kommunikasjon som har betydning for tilfredshet:

• Innledning til konsultasjonen

– myk start (Hall et al. 1988)

– kartlegging av pasientens forventninger (Rao et al. 2000)

• Empatisk kommunikasjon (Shields et al. 2005)

• God non-verbal kommunikasjon (Griffith et al. 2003)

• Informasjon fra legen (Hall, Williams 1998)

• Lengden på konsultasjonen (Gross et al. 1998)

– mer tilfreds med lengre konsultasjon

• Pasientens opplevelse av

– kompetanse hos legen

– allianse, partnerskap, 'legen på min side’ (Hall)

Vane 1

Vane 4

Vane 2

Vane 3


Etterlevelse

Noen trekk ved kommunikasjon som har betydning for etterlevelse:

• Igjen: empatisk kommunikasjonen

• Igjen: informasjon,

• Flere spørsmål spesifikt om etterlevelse

• Få spørsmål om alt mulig annet

• Di Matteo: Legens egen jobbtilfredshet en

viktig variabel for prediksjonen av

pasientens etterlevelse!

Vane 4

Vane 3


Klagesaker og ressursbruk

• Klagesaker

– Flere studier viser at det blir færre klagesaker

med en mer pasientsentrert kommunikasjon

• Ressursbruk:

– Enkelte studier tyder på at et mer pasientsentrert

lege-pasient forhold kan bidra til å redusere

antallet konsultasjoner, redusere liggetid

– Lengre eller kortere konsultasjoner?

• På A-hus 1 minutt kortere, ikke signifikant


Behandlingsresultatet

Færre studier av effekten av kommunikasjon

på behandlingsresultatet

Positive sammenhenger mellom

kommunikasjonsmålene og helsemål:

• Mer pasientfokusert kommunikasjon - Effekt på flere helsemål

• Empatisk kommunikasjon

- effekt på smerte (Placebo effekt)

• Mye informasjon fra legen - Effekt på flere helsemål

Vane 3

Vane 2

Vane 4


Hvordan kan kommunikasjon påvirke behandlingsresultatet?

• Indirekte ved virkninger på atferd:

– Bedre etterlevelse

– Bedre helseatferd

• Gjennom virkning på psykisk velvære

• Ved stressreduksjon

• Ved påvirkning av fysiologiske mekanismer

– Eksempel: placebo-effekt –

smertereduksjon via endogene opiater


Gruppeoppgave - Tora

• Oppgaven er å arbeide med kasusvignett i et

rollespill med påfølgende diskusjon.

• Ett av medlemmene i gruppen skal spille

pasienten.

• Flere av gruppemedlemmene kan etter tur spille

lege.


• Tora er en 48 år gammel kvinne som bor i en landkommune i Øst-Norge. Hun er gift, har to barn, begge gutter, 17 og 22 år gamle. Begge bor hjemme, 17-åringen går på videregående skole, 22-åringen har gjennomgått militærtjeneste, men er for tida arbeidsløs. Mannen er industriarbeider. Tora selv er hjelpepleier på det lokale sykehjemmet, men har når vært sykmeldt i nærmere ett år.

• Tora har hatt diagnosen psoriasisartritt i 18 år. I løpet av disse årene har hun økende grad utviklet smerter også i muskulatur over store deler av kroppen: nakke, skuldre, rygg, ben. Tilstanden blir i stadig mindre grad preget av hennes inflammatoriske grunnsykdom, mer og mer av et allment muskel/skjelettsyndrom. Hun har mye smerter.

• Hun har nå fått deg som fastlege, i det hennes tidligere fastlege har flyttet fra kommunen. Hun kommer nå til en første time, som vi skal spille som rollespill.



Arbeidsform i gruppene

• Velg hvem som skal spille pasient. Diskutér pasienten mer i detalj. Under denne diskusjonen skal den som spiller lege, gå på gangen. Legg på litt flere detaljer: Hvordan er symptomene? Hva er hennes viktigste anliggende nå? Hvilke forventninger har hun til legen? Har hun noen underliggende bekymringer?

• Send pasienten på gangen! Ta en kort diskusjon med den som skal spille lege. Hvilken strategi bør legen følge i konsultasjonen?

• Pasient og lege spiller den første konsultasjonen. Begge kan be om time-out når de ønsker det. Rollespillet kan avbrytes flere ganger, og diskusjonen av spørsmålene nedenfor ka stykkes opp. Det er mulig å skifte lege underveis.


Gruppediskusjon om de fire gode vanene

• Vane 1: Fikk konsultasjonen en god start? Ble det satt en agenda?

• Vane 2: Fikk vi tak i Toras egne tanker? Bekymringer? Ressurser?

• Vane 3: Gav Tora uttrykk for følelser? Hvordan ble følelsene møtt?

• Vane 4: Fikk Tora en bedre forståelse av tilstanden sin? Ble hun trukket med i beslutninger om videre behandling? Hvordan?

• Til slutt: Har dere lært noe av denne øvelsen? Hva har dere lært?


Tilbake i plenum kl. 11.30

Lykke til i gruppene!

Fokus på pasientens ressurser

og mestring Utvidet modell for konsultasjoner med ‘vanskelige

pasienter’, ofte med sammensatte lidelser

Arnstein Finset

Grunnkurs i allmennmedisin 04.02.15


Tre trekk ved «vanskelige» pasienter

• Få organiske funn som forklarer tilstanden

– Manglende samsvar

• Ofte mange symptomer

• Noen karakteristiske symptomer på tvers av hovedproblem

– Tretthet

– Smerter

– Konsentrasjonsproblemer

– ”Distress”


Sammensatte lidelser

• Mange ulike betegnelser

– Somatisering

– Somatoform lidelse

– Medisinsk uforklarte symptomer

– Subjektive helseplager

– Sammensatte lidelser

• Begrepene er tvetydige

– Nøytrale i forhold til årsak?

– Implisitt psykiatri?


Hva er årsaksmekanismene?

• Kompleks etiologi

• Individuell sårbarhet

• Påkjenninger

– Tidlige belastninger

– Stress

• Fysiologiske og psykobiologiske

mekanismer

– Forstyrret stressrespons

– Hypersensitivitet

– Sensitisering


Sårbarhet for påvirkninger

• Selv om ikke plagene i utgangspunktet

er psykisk betinget, ligger det i deres

natur at pasienten er sårbar for

forverring

• Smerter:

– Mer oppmerksomhet mot smerten gir

mer smerte

– Forventning om smerter gir mer

smerter

– Etc.


Onde sirkler

Skade

Smerteopplevelse

Verstefallstenkning

Negativ affekt

Truende sykdomsinformasjon

Smerterelatert frykt

Unngåelsesatferd

Passivitet

Depresjon

Funksjonssvikt

Ingen frykt

Konfrontasjon

Full bedring

Vlajen og Linton


Sensitisering

Hyper- sensibilitet

Verstefalls- tenkning

Unngåelses- atferd

Smerterelatert frykt Angst og

depresjon

Smerte

Passivitet

Skade el. likn.

Verstefallstenkning er assosiert

med aktivering av sentre

for oppmerksomhet og smerteantesipering

Angst og depresjon er

assosiert med aktivering

av sentre for affektiv smerte,

kan forsterke sensitisering

f. eks. via substans P

Passivitet kan gjøre musklene stive og smertefulle

Kronisk smerte opprettholdes gjennom onde sirkler


Lege-pasientforholdet

• Den vanskelige pasienten

• Hvorfor så vanskelig?

– Tilstanden er vanskelig å forklare

• for legen

• for pasienten

– Pasienten kan ha sin egen forklaring

– Den sårbare pasient

– Ofte liten bedring

Ferdighet 1 Utforsk bekymringene

Ferdighet 2 Empatisk tilbake-melding

Ferdighet 3 Utforsk

forståelsen

Ferdighet 4 Fremme innsikt

Utforsking

Fire gode vaner – utvidet modell

Emosjonell utvidelse

Mestrings- utvidelse

Kognitiv utvidelse

VANE 1 Invester i

begynnelsen

VANE 2 Utforsk pasient-

perspektivet

VANE 3

Vis empati

VANE 4 Invester

i av-slutningen

Ferdighet 5 Utforsk

ressursene

Elaborering

Ferdighet 6 Fremme mestring


Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler

• Følelser

– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner

– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding

• Tanker

– Utforske pasientens forståelse

– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer

• Ressurser

– Utforske pasientens ressurser

– Fremme mestringsatferd



• Følelser



• Tanker



• Ressurser




Eksempel på sekvenser i kliniske samtaler

Q A

Fasi-

lite-

ring

Resp. Tema-

skifte

Q?

C?

Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4

Q Q A A A

Q?

C? Q?

C? Resp.

Resp. Svar Q

Hvordan svarer vi

på bekymringer?

Be-

kym-

ring


Pasienten sier to ting på en gang

Utsagn om et symptom

Hint om en bekymring

P: Jeg har smerter i nakke og skuldre…

P: … som nesten er uutholdelige

legen har mange svaralternativ


P: … som nesten er uutholdelige

Ta en

MADRS

H: Ja, det kan ikke være så greit

P: Jeg har smerter i nakke og skuldre…

H: Hvilke tanker har du selv om dette?

H: Hvor lenge har du

vært sykmeldt?

H: Når begynte disse

smertene

Jeg får ikke til noen ting lenger

H: Uutholdelige…

H: Skal vi se,

når er du født

H: De plagene du har, kan

henge sammen med stress

H: Bruker du

Smertestillende?

Legen har mange svaralternativer


Empatisk respons

Fasilitering

Utløse

= pasient

= lege

Pas.: Jeg har smerter som nesten er uutholdelige

Dr.: Uutholdelige?

Dr.: Det er sikkert noe som går over etter hvert

Pas.: Ja, jeg er så redd for at jeg skal få et tilbakefall

Dr: …

Dr.: Det behøver du ikke være



• Følelser



• Tanker



• Ressurser




Empati

Tre elementer i empati:

• registrere at den annen part faktisk formidler følelser

• selv å bli berørt av disse følelsene

• respondere i forhold til den annen parts følelser

– formidle at budskapet er mottatt

– formidle akseptering, respekt og støtte

– noen ganger reflektere og utdype budskapet


Utnytt muligheten til å uttrykke empati

• Anerkjennelse - Nei, det kan ikke være lett

• Speiling - Fortvilet, sier du

• Påpekning - Jeg ser at du blir berørt

• Legitimering - Det er jo svært forståelig at…

• Støtte - Dette vil jeg hjelpe deg med

• Partnerskap - La oss se om vi sammen…

• Ros - Jeg synes du takler de fint


Eksempel på sekvenser i kliniske samtaler

Q A

Fasi-

lite-

ring

Resp. Tema-

skifte

Q?

C?

Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4

Q Q A A A

Q?

C? Q?

C? Resp.

Resp. Svar Q

Hvordan svarer vi

på bekymringer?

Be-

kym-

ring


Empati styrker alliansen

• Empatisk respons på bekymringer er viktig for å

bygge tillit og styrke alliansen


Invitasjon til å gå videre

• Spørre pasienten:

– Har du lyst til å snakke mer om dette

• Respektere pasientens grenser

– Men også behov for å gå videre

• Spørre pasienten om støtteressurser



• Følelser



• Tanker



• Ressurser




Grunnspørsmålet

• Hvilke tanker har du selv om dette?

• Hva slags tanker kan pasienten ha om

symptomer, plager, mangel på bedring?

91


Ulike typer tanker

• Uklare tanker om årsaker, skaper engstelse og

uro

• Opphengt i feilaktige årsaksforhold

• Opphengt i tanker om konsekvenser,

verstefallstanker

• Depressive tanker

• Tanker om seg selv, komme til kort

92


Attribusjon

• Automatiske, individuelle, slutninger om årsaker

og virkninger av ting vi observerer.

• Ofte tilstrekkelig korrekte til at vi kommer oss

gjennom hverdagen

• Ofte ikke riktig

• Indre vs yttre

• Poenget her: Hva er pasientens attribusjoner -

og er de korrekte?

93



• Følelser



• Tanker



• Ressurser




Informasjon til pasienten ved sammensatte lidelser

• Unngå å si

– ”Jeg har ikke funnet noe” eller

– ”Jeg vet ikke hva dette er”

• Gi en tilbakemelding om funnene som viser

at du tar pasienten på alvor ved for eksempel

å si at

– ”det er naturlig å være redd når man har slike

symptomer som du har”

• Bidra til en forståelse av symptomforløpet

(ond sirkel)


Forståelse av dynamikk (ond sirkel)

• Starte med en kartlegging av hvordan plagene varierer i hverdagen

– Hva gjør plagene verre?

– Hva kjennetegner en god dag (komme tilbake til)?

• Se etter elementer i den onde sirkelen

– Pasienten vil kanskje fokusere på hendelser

– Vi må se etter tanker og følelser

• Finne en måte å formidle sammenheng mellom hendelser (tanker og følelser) og symptomer, eventuelt begreper som ”stress”


Får ikke sove

Stress

på jobben

Vondt hele tida

Kona blir sur

Smerte

Orker ikke trene

Eksempel på frihåndstegning av onde sirkler


Får ikke sove

Stress

på jobben

Vondt hele tida

Kona blir sur

Smerte

Orker ikke trene

Samtale om den onde sirkelen

• Det er viktig å bygge på pasientens egne ord

• «Er det noe av dette du kunne gjøre noe med?»

• «Hvor kan vi starte?»


Bearbeide og fremme pasientens forståelse

To varianter av denne ferdigheten:

• Utfordre pasientens forståelse – kognitive

teknikker

• Hjelpe pasienten til å forstå sammenhenger

99


Kartlegge pasientens forståelse og attribueringer -

fremme alternativ forståelse

• Hvilke tanker har du selv?

• Siden du er redd for dette –hva tror du dette gjør med tankene dine?

• Hva slags grunnlag har du for å tenke at du har en svulst –og kan

det være andre sammenhenger?

• Hvor sikker er du på at du har hjernesvulst? (svar: 20%)

• Så da er du 80% sikker på at du ikke har det. Hva tenker du om det?

• Hvis du skal ta de 80% på alvor – hva blir de praktiske

konsekvensene av det?

• Finn noen gode grunner til å ta bekymringene på forskudd

• Hva ville en annen tenkt om de samme smertene?

• Hva tror du selv er sammenhengen mellom hva du gjør i livet og

hvordan du opplever det?

• Når du blir redd –hva skjer med kroppen din da?


Hjelpe pasienten til å forstå sammenhenger

• Problematisk ved sammensatte lidelser: Hva

heter barnet?

– Somatisering?

– Funksjonelle lidelser?

– Subjektive helseplager?

• Bruke et språk som

– Fremmer pasientens forståelse:

(Spenningshodepine og redd for å ha svulst)

– Som vi samtidig kan stå for medisinsk


• Gjør pasientens egne ressurser, mestring, motivasjon og atferdsendringer til temaer

• Sjekk hva som påvirker plager og livssituasjon

– Negativt

– Positivt

• Motiver pasienten til livsstilsendringer

– Få fram pasientens egen forståelse om hva som kan gjøres

• Fokus på ressurser:

– på muligheter mer enn begrensninger

– fokus på hva pasienten kan gjøre selv

– fremme mestring hos pasienten

Fremme læring og mestring


Allment John

Stressende situasjon Husarbeid i hjemmet

Fysisk virkning Smerter oppstår

Emosjonell respons Irritasjon

Automatisk tanke

Jeg vil ikke vise smertene mine

Argumenter for Kona blir oppgitt over meg

Argumenter mot Jeg vil selv bestemme

Alternativ tanke Jeg kan si fra om smerten

Underliggende tanke

Jeg må ikke være til belastning for familien

Grunnforestilling Truer ekteskap og selvbilde

Kognitiv terapi – et eksempel


Allment John




Automatisk tanke


Underliggende tanke

Jeg må ikke være til belastning for familien



Allment John




Automatisk tanke


Underliggende tanke Jeg må ikke være til belastning for familien



Allment John




Automatisk tanke



Argumenter mot Fint å bestemme selv




Allment John




Automatisk tanke



Argumenter mot Fint å bestemme selv

Alternativ tanke Jeg kan si fra om smerten





• Følelser



• Tanker



• Ressurser




Spørsmål om unntak

• Er det variasjoner i smertene, i så fall hvordan arter de seg?

• Når er smertene mindre, eller kanskje helt borte?

• Hvordan kan det ha seg, tror du, at smertene varierer?

• Hva er annerledes med deg når smertene er mindre?

• Hvordan ble du klar over at smertene varierer?

• Hva opptar deg når smertene er mindre?

• Hva er det ved deg som får deg til å gjøre dette?

• Hvilke egenskaper er det du har som hjelper deg i riktig retning, tror du?


Spørsmål om mestring

• For å få vite hvordan pasienten har lyktes, holdt ut, ikke gitt opp, fortsetter å prøve etc.: – Hvordan kan det ha seg at du med din hodepine og din frykt har

holdt ut så lenge?

– Hvordan har du klart det?

– Det å holde ut slik er ganske vanskelig. Hva er det som får deg til å gjøre det på tross av vanskene?

– Hvor fikk du ideen fra om at det ville være lurt å prøve å holde ut?

– Den staheten, strukturertheten og samvittighetsfullheten(eller hva det er –og en av gangen) –hvordan ble du klar over at du brukte den?

– Hva må skje for at du kan bruke disse egenskapene på en god måte fremover også?


Skala

0

10

3

Tegne skalaen fra 1 til 10. 1 er så ille som det har vært noen

gang og 10 er så bra som det er mulig å få det. Be

pasienten plassere seg.

• Hva gjør at du ikke plasserer deg lengre ned?

• Hvor langt opp på skalaen mener du det er realistisk å

komme?

• Hva må skje for at du tar ett steg opp på skalaen?

• Hva kan du gjøre for å få dette til å skje?

• Hvordan ser det ut på neste trinn?

• Hva kan du gjøre da, som du ikke får til nå?

• Hva vil det føre til for deg?



• Følelser



• Tanker



• Ressurser




Mestringsorienterte teknikker - 1

• Gjøre smertemestring til et tema

• Legge en plan sammen med pasienten

• Oppfordre til at pasienten selv kartlegger smerte,

trettbarhet og når det går bra

– Tallfesting av plagene (”På en skala fra 1 til 10…”)

– Fokus på positive erfaringer – unntak fra regelen (”Hva

skjer de dagene du har mindre smerte?”)

• Tenke alternativt! Hovedpoeng i kognitiv terapi

• Skifte fokus til hva pasienten selv gjør og kan gjøre

– Avhenger av pasientens motivasjon og innsikt

– Kan kreve en innledning slik at det ikke blir moralistisk, f.

eks. ved å fokusere på unntakene fra regelen


• Kartlegge hvordan pasienten selv oppfatter plagene (attribuering)

• Hjelpe pasienten til se sammenheng mellom trekk ved livssituasjonen og plagene

– Inngangsport som ofte fungerer: Smerte som respons på stress

• Oppfordre til egenmestring

– Fysisk aktivitet –

• Peke på at aktivitet ikke er farlig, mange pasienter er for redde

• Men for noen pasienter med kronisk smerte må aktivtetsnivået reguleres. Kan være et sted å starte

– Andre måter å gripe an hverdagen på

– Gi ”hjemmelekser”

• Gi ros for å forsterke mestring

Mestringsorienterte teknikker - 2

Men det er også mulig å tenke

i gode sirkler

Smerte

Mindre vondt

hvis jeg kan

ta pauser når

jeg selv vil

På en god dag

liker jeg å …

Mindre smerte

Får ikke sove

Stress

på jobben

Vondt hele tida

Kona blir sur

Orker ikke trene

Gode og onde sirkler satt sammen

Smerte

Mindre vondt

hvis jeg kan

ta pauser når

jeg selv vil

Mindre smerte

På en god dag

liker jeg å …

Godt utgangspunkt for en samtale


Kategorier av mestringsstrategier

Unngåelse Tilnærming

• aktiv

problemløsing

•søke sosial

støtte

• gi uttrykk for

følelser

• positiv vurdering

av situasjonen

• aktiv unngåelse

• sosial tilbaketrekning

• holde følelser på

avstand,

resignasjon

• benekting etc.

Handlings-

orientert

Sosial

Emosjonell

Kognitiv


Hvordan arbeide videre med mestring: hjemmeleksa

• Ulike former for hjemmelekser

– Gjennomføre en aktivitet

– Gjennomføre en samtale

– Skrive dagbok

– Etc.

118


Arbeid med endringsmotivasjon

Holdning til om det er noen vits i

Mestrings- tillit

Readiness to change

Mestring


Stadier i endringsmotivasjon

Fire stadier i pasientens forhold til smerten på vei mot større mestring:

• Før overveielse - skepsis (Pre-contemplation) – Eks.: Alt dette snakket om bedre mestring er å kaste bort tiden

min.

• Overveielse (Contemplation) – Eks.: Jeg har tenkt at måten jeg takler smerten min på kan bli

bedre

• Handling – Eks.: Jeg utvikler nye måter å mestre smertene mine på

• Opprettholdelse – Eks.: Jeg bruker det jeg har lært for å holde smerten under

kontroll


Pain Stages of Change Questionnaire (PSOCQ)

Svært

enig

Enig

Ubestemt

Uenig

Svært

uenig

1

2

3

4

5

Skepsis Overveielse Handling Opprett-holdelse

Liten tro på mestring

Lite mestring å opprettholde


Motiverende intervju

Fire faser i arbeidet med livsstilendring:

• Forberedelse

– De tre første vanene: • God start

• Utforsking av pasientperspektivet

• Empati

• Kartlegging

• Ambivalenshåndtering

• Planlegging og gjennomføring


Kartlegging

• Kartlegge pasientens forståelse av betydning av livsstilsendring, hans/hennes motivasjon og mål

• Ferdigheter: – Gjør livsstil til et tema, helst med utgangspunkt i noe

pasienten selv sier

– Kartlegg pasientens forståelse av sammenhengen mellom livsstil og helse og av betydningen av livsstilsendring

– Let etter et potensielt område for endring sammen med pasienten

– Kartlegg pasientens motivasjon for endring

• Hvis motivasjonen er tvetydig og pasienten har motstand mot forandring, må vi jobbe med ambivalenshåndtering


Ambivalenshåndtering

• Ferdigheter: – Unngå argumentasjon og moralisering!

– Utgangspunkt i samtale om område for endring

– Snakk om positive og negative sider av temaet, utforsk pasientens ressurser – og problemer

– Vis empati underveis

– Synliggjør en viktig diskrepans i pasientens liv, veilvalg som metafor

– Ta motstanden på alvor ”rull med motstanden” - identifiser barrierer for endring

– Bli enige om et mål for endring

– Styrk pasientens mestringstillit (self efficacy)


Veivalg som en metafor

Situasjonen nå

Hvilket navn tenker du

denne veien har?

Ingen

endring Endring -og denne

veien; hva heter

den og hvor

fører den?

Ambivalens forsvinner sjelden

selv om vi velger endring. Å

velge å gå inn i en aktiv

endring samtidig som det

finnes positive sider ved

problemet og negative sider

ved endring


• Mestringstillit (self efficacy)

- viktig forutsetning for

god planlegging og

gjennomføring av tiltak


Planlegging og gjennomføring

• Sette et mål for endring sammen med pasienten

• Legge en mest mulig skreddersydd plan

– Realistisk

– Skrittvis

– Forpliktende

– Målbar

• Gi informasjon

• Sjekke pasientens forståelse

• Gi ros

• Helst involvere flere medarbeidere i et team

• Sikre oppfølging


5 hovedelementer i CBT

Kunnskap

Avspenning og

distraksjon

Aktiviteter

Tanker

og følelser

Opprettholdelse


Opplæring, undervisning

• Viktig med kunnskap

• Vanlig flere steder:

– Smerteskole etc.

• Flere elementer:

– Kunnskap om anatomi og fysiologi

– Kunnskap om smerte

– Forståelse av sammenhengen mellom stress og smerte

• Motivasjon for avspenning og stressmestring

Kunnskap

Avspenning og

distraksjon

Aktiviteter

Tanker

og følelser

Opprettholdelse


Avspenningsteknikker, biofeedback

• Flere typer avspenning

• Vanlig med avspenningskasetter

Mindfulness Forestillingsteknikker

• Supplement til avspenning

Distraksjonsteknikker

Avspenning og

distraksjon

Aktiviteter

Tanker

og følelser

Opprettholdelse

Kunnskap


På hvilken måte virker avspenning?

• Reduksjon av stressnivå

Hvor god er dokumentasjonen for effekt?

• Varierende funn

• Virker best sammen med andre tiltak


Aktivitetsregulering

• Fundamentalt problem ved langvarige kroniske

smertetilstander kombinert med utmattelse

• Kan være en god innfallsvinkel til arbeid med

forståelse av sammenhenger mellom atferd,

miljø og smerte


Kapasistet før

Kapasistet nå

Pasienten har en god dag

og presser seg

til det ytterste…

… med utmattelse og behov

for total hvile som resultat.

Om mønsteret repeteres,

svekkes kapasiteten

ytterligere

Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering


Kapasistet før

Kapasistet nå

Ved å regulere aktivitetsnivået

og fremme gradvis aktivitetsøkning…

… kan kapasiteten

gradvis økes.

Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering


På hvilken måte virker aktivitetsregulering?

• Reduksjon av overbelastninger

Hvor god er dokumentasjonen for effekt?

• Liten spesifikk dokumentasjon

Utvidet variant av Fire gode vaner

• Expanded 4 Habits Model

• Variant av Fire gode vaner

skreddersydd for pasienter med mye

bekymring

• Doktoravhandling av Tonje Lundeby,

forsvart januar 2015

136

Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA, Skretting S, Finset A.

Improving communication in general practice when mental health issues

appear: Piloting a set of six evidence based skills.

Patient Educ Counsel 2014; 95:69-75.

Lundeby T, Gulbrandsen P, Finset A. The Expanded Four Habits Model –

A Teachable Consultation Model for Encounters with Patients

in Emotional Distress.In press, Patient Educ Counsel

137

137

Antall ganger hver ferdighet ble anvendt

Effekt av trening

Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA,

Skretting S, Finset A.


138

** * ***

***

Antall ganger hver ferdighet ble anvendt

Effekt av trening

Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA,

Skretting S, Finset A.



Tilbake til Tora

• Oppgaven er å arbeide med kasusvignett i et

rollespill med påfølgende diskusjon.

• Ett av medlemmene i gruppen skal spille

pasienten.

• Flere av gruppemedlemmene kan etter tur spille

lege.


• Tora er en 48 år gammel kvinne som bor i en landkommune i Øst-Norge. Hun er gift, har to barn, begge gutter, 17 og 22 år gamle. Begge bor hjemme, 17-åringen går på videregående skole, 22-åringen har gjennomgått militærtjeneste, men er for tida arbeidsløs. Mannen er industriarbeider. Tora selv er hjelpepleier på det lokale sykehjemmet, men har når vært sykmeldt i nærmere ett år.

• Tora har hatt diagnosen psoriasisartritt i 18 år. I løpet av disse årene har hun økende grad utviklet smerter også i muskulatur over store deler av kroppen: nakke, skuldre, rygg, ben. Tilstanden blir i stadig mindre grad preget av hennes inflammatoriske grunnsykdom, mer og mer av et allment muskel/skjelettsyndrom. Hun har mye smerter.

• Hun har nå fått deg som fastlege, i det hennes tidligere fastlege har flyttet fra kommunen. Hun kommer nå til en første time, som vi skal spille som rollespill.



Arbeidsform i gruppene

• Velg hvem som skal spille pasient. Diskutér pasienten mer i detalj. Under denne diskusjonen skal den som spiller lege, gå på gangen. Legg på litt flere detaljer: Hvordan er symptomene? Hva er hennes viktigste anliggende nå? Hvilke forventninger har hun til legen? Har hun noen underliggende bekymringer?

• Send pasienten på gangen! Ta en kort diskusjon med den som skal spille lege. Hvilken strategi bør legen følge i konsultasjonen?

• Pasient og lege spiller den første konsultasjonen. Begge kan be om time-out når de ønsker det. Rollespillet kan avbrytes flere ganger, og diskusjonen av spørsmålene nedenfor ka stykkes opp. Det er mulig å skifte lege underveis.


Diskusjon om behandling av sammensatte lidelser

• Diskuter hvordan dere vil legge opp behandlingen av Tora







• Kan du bruke noen av de strategien vi snakket om?

Documents

Fire gode vaner - Legeforeningen · 2018-02-20 · Avdeling for medisinsk atferdsforskning 08.30-10.00 Konsultasjon i allmennpraksis: Fire gode vaner 10.00-10.15 Pause 10.15-11.30