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ENFOQUE DE FIEBRE EN ENFOQUE DE FIEBRE EN UCIUCI
Shirley Gallo DiazShirley Gallo Diaz
Residente Medicina InternaResidente Medicina Interna
USCOUSCO
IntroducciónIntroducción
50% de casos de fiebre en UCI son no infecciosos,
Temor a sepsis lleva a test Dx, escalonamiento de tto incluyendo A/B de amplio espectro
Fiebre en UCI = Investigación: clínica, hemocultivos Causa no aparente = infecciosa Vs No infecciosa Ptes estable no neutropénico = monitoreo antes de
inicio de A/B o test adicionales
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002
Introducción
Temperatura elevada = test (disconfort, perdida de sangre, innecesaria radiación, transporte fuera de UCI, $, tiempo. Actualmente: tener en cuenta el uso del
recurso del Hx para saber cuando es apropiado investigar la causa de fiebre de forma costo-efectiva
Rápida emergencia y diseminación de R a A/B = restringir uso indiscriminado de A/B
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002
Definición
IDSA fiebre: T>= de 38.3C, descartando causa ambiental, debe investigarse como potencial causa infecciosa
Fiebre >41C probablemente no infecciosa: hipertermia maligna, choque de calor, fiebre x medicamentos, insuficiencia adrenal, tormenta tiroidea
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
Definición
Entre 38.3 a 41C = infecciosa o no, tener en cuenta patrón de fiebre. Fiebre continua: neumonía por G (-), SNC
(encefalitis), medicamentos, salmonelosis Fiebre + bradicardia: Asociada a eosinofilia,
leucocitosis o rash cutáneo = Medicamentos Fiebre 2-3 días post Qx: usualmente no
infecciosa, autolimitada. SI inicia 5-7 días después = ISO?
Fiebre después de 10-14 días de tto A/B = Hongos?
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002
SEPSIS
HIPERTERMIA
1/3 TIENE T NORMAL,10% HIPOTERMIA =MAYOR MORTALIDAD.
FIEBRE COMO FUNCIONPROTECTORA
FIEBRE
Mejora R// inmune, inhibe proliferación de patógenos, mejora el desenlace en infecciones
Pocas situaciones, requieren control de T: Hiperpirexia extrema >41C Reserva cardio-respiratoria limitada TCE Paro reciente
Evitar uso de antipirético: Patrón de fiebre? Altera R// inmunológica
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
Aproximación diagnóstica
Evaluación clínica sistemática inicial EF: foco en dispositivos invasivos, Heridas. Complementar EF con HC del ptes: Medicamentos,
transfusión de hemoderivados, estudios imagenológicos Enfermedades subyacentes, inmunosupresión?,
severidad de enfermedad, aislamientos microbianos previos (persistencia o recurrencia?)
Siguiente paso: Si no se encontró posible causa en 1er paso, se tendrá
en cuenta: Neutropenia, deterioro rápido o estable
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Aproximación diagnóstica
Búsqueda de causas infecciosa y No infecciosas Fiebre sin Causa:
1. Toma de hemocultivos: (+) implicación terapéutica y pronóstico. Aun sin evidencia sugiere causa no infecciosa: Tomar
Que hacer? Estable: observar 24 a 48 horas mientras se establece
causa de fiebre, evitando A/B empírico o test adicionales
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Búsqueda de causas no infecciosas
Causas comunes, mejoran espontáneamente dentro de 24 h: Fiebre post Qx temprana Pico febril único después de transfusión Después de inserción o retiro de dispositivos Manipulación de áreas infectadas
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Fiebre en POP
Común en el POP temprano, no requiere estudios si ocurre 2-3 días POP (70% causa no infecciosa), solo investigación clínica, no uso de AB
Causa: post trauma por Cx, R// inflamatoria a la Cx, + común en Cx > Efecto de anestésicos en termoregulación en el hipotálamo
No requiere intervención Infecciosa: Broncoaspiración, falla en técnica estéril,
Mionecrosis x clostridium, celulitis x estreptococo grupo A
Fiebre nueva o persistente 96 horas POP Sugiere origen infeccioso
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Recomendación IDSA
Fiebre dentro de las 72 horas de cirugía Rx tórax, no es necesaria si fiebre es la única
indicación PO - urocultivo no es necesaria si fiebre es la única
indicación. Tomar si sonda vesical > 72 h. Nivel 3 Examen diario de herida. Toma de cultivo solo si hay
Sg de infección Mantener alta sospecha de TVP o superficial, TEP
especialmente en sedados, Ca, inmovilidad de MsIs o uso de anticonceptivo
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
Causas no infecciosas de fiebre en UCI
Atelectasia Asociada a fiebre temprana en POP aunque su
asociación es controversial. Pueden ser concomitante pero no relacionadas
Fiebre por medicamentos Causa común de fiebre en UCI 10% de Hx tienen al menos 1 episodio de
fiebre/medicamentos Cualquier medicamento, Más común: A/B, > B-
lactámicos. También antiepilépticos, antiarritmicos.
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Causas no infecciosas de fiebre en UCI
Fiebre por medicamentos Difícil de Dx, se requiere exclusión de otras causas y
asociación entre la administración de medicamento y fiebre. Resolución de la fiebre al suprimir medicamento es diagnóstico
Otra causa: suspensión de drogas o alcohol incluyendo sedantes e hipnóticos dados en UCI.
33% de ptes con + 7 días en UCI tienen Sx de abstinencia tales como fiebre, HTA, taquicardia, sudoración o disforia
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Causas no infecciosas de fiebre en UCI
Transfusión de productos sanguíneos Más común con transfusión de plaquetas o
granulocitos, pero puede ocurrir con inmunoglobulinas Reacciones hemolíticas: Hipo TA, fuga vascular, fiebre,
oliguria. Ocurren 30 min a 2h post inicio de transfusión
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Causas no infecciosas de fiebre en UCI
Abdomen como causa de fiebre Puede ser origen de diferentes enfermedades infecciosas o
no infecciosas con poco evidencia clínica, o Sx como dolor, distensión, ileo paralítico que no se relaciona
a patología abdominal (neumonía, desordenes metabólicos) Causas de procesos no infecciosos intrabadominal: enf
hepatobiliar, pancreatitis, malignidad, obstrucción intestinal, infarto, inflamación
Estudio de causa de fiebre en pte con Cx abdominal reciente son las imágenes
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Causas no infecciosas de fiebre en UCI
Estudiar con TAC doble contraste. Identifica 90-95% de causas. Clínica identifica 60-75%. S 86–100%para dx de obstrucción intestinal, 83%
infarto intestina Tac es de elección para Dx de absceso
intrabadominal, enf de Crohn, colitis seudomembranosa (88% Dx correcto), perforación, patología mesentérica, fístulas
Tac (-) en general descarta patología quirúrgica
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Causas no infecciosas de fiebre en UCI
Colecistitis acalculosa Causa de fiebre no infecciosa en UCI A mayor severidad de enfermedad, > riesgo Factores importantes riesgo: VM con PEEP, TGI
inactivo, NPT que llevan a estasis biliar e isquemia La nutrición enteral < riesgo Eco tiene una E 90% y S de 100% para Dx
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Causas no infecciosas de fiebre en UCI
Otras causa no infecciosas Considerar otras causas que ponen en riesgo la
vida: Hematomas, sangrado TGI, TEP/infarto, TVP,
IAM, hemorragia subaracnoidea, embolismo graso, rechazo a transplante, hipertiroidismo, insuficiencia suprarenal
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002
Causas infecciosas
Causa + común de infecciones: NAV, IVU, sinusitis, ISO, bacteremia 2ria a colonización de catéter
Neumonía Incidencia y mortalidad alta, prolonga estadía Se sospecha un exceso de uso de AB por sospecha de
NAV Estudio comparativo entre tto x 3 días Vs tto estándar
Tto corto: < estancia, costos, resistencia, sin efectos adversos o mortalidad. Deberían los ptes con infiltrados en Rx y baja probabilidad para neumonía recibir tto?
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Causas infecciosas
Sepsis por catéter Causa común pero sobrestimada como origen de
fiebre > riesgo con catéteres de diálisis (5-10/1000 días de
catéter), < riesgo catéter peritoneal (0-2 casos/1000 días de catéter)
Femoral > riesgo que subclavio 19.8% vs 4.5% de infección, yugular y femoral similar riesgo de infección
Inflamación con o sin secreción en sitio de inserción combinado con Sg y Sx de sepsis predicen bacteremia asociada a catéter
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Causas infecciosas
IVU Fiebre + urocultivo (+) Las sondas se colonizan, bacteriuria asociada a
catéter es de 30%. La diferencia entre bacteriuria e ITU no está bien establecida y piuria no es buen marcador
Recomendación es cultivo solo si clínicamente indicado ejem, anormalidad anatómica, Cx TGU reciente.
No tratar bacteriuria Tto solo en pte con Sx, bacteremia concomitante,
obstrucción del TU o después de CX
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Recomendaciones IDSA
Para IVU Ptes de alto riesgo para IVU: Transplante renal,
granulocitopenia, Cx urológica u obstrucción, si existe sospecha clínica de infección: cultivar, gram
Cultivo de sonda 10a la 3 UFC/mL= bacteriuria o candiduria, pero no significa que sea la causa de fiebre. En muchos casos no lo es
Gram de orina centrifugada muestra organismo posible y permite selección de AB
Causas infecciosas
Sinusitis
Causa común pero difícil de Dx debido a imposibilidad de HC y Sx típico
Causa: obstrucción drenaje
Dx: TAC cara, solo en 38% las anormalidades vistas corresponden a infección. Se requiere drenaje y cultivo a través de punción trasnasal
Tto: retirar obstrucción y drenaje, resuelve infección aun sin AB
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IDSA
Dx de Sinusitis
2 criterios mayores (tos, descarga purulenta nasal) o una > y 2 < (cefalea, dolor facial o dentario, fiebre, halitosis, dolor de garganta, otalgia, wheezing) que se presenten por 7 días
En UCI Dx más difícil, descarga nasal solo 25%
Recomendaciones de evaluación
1. Tomar TAC si existe sospecha clínica
2. Si no hay R// clínica a tto empírico, realizar punción y aspirado
3. Enviar muestra a laboratorio para cultivo aerobio, anaerobio y hongos para determinar germen y susceptibilidad
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Causas infecciosas
Diarrea y fiebre
2 o más deposiciones día
Causa en UCI: uso de AB o nutrición enteral
Clostridium difficile 25% de diarreas (99% de las colitis pseudomembranosas) por AB, 20% infección en todos los ptes Hx
Sospechar en caso de diarrea y fiebre + AB en las 3 últimas sem. Asociado nausea, fiebre y neutrofilia
SS ELISA para toxina, TAC (88% cambios sugestivos)
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Causas infecciosas
Casos severos, Dx inmediato con sigmoidoscopia visualizando las pesudomembranas. S 71% casoas severos y 23% en casos leves.
Riesgo de perforación, inicio de AB y toma de laboratorios
Otras causantes de diarrea y fiebre: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Yersinia, Escherichia coli, Entamoeba histolytica y diferente virus
Excepto en casos severos, no usar tto empirico
Vancomicina Oral, adición de Saccharomyces boulardii reduce las recurrencias comparado a tto AB solo
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
Guía IDSA
1. Muestra de heces para Ag común para C. difficile común, EIA (enzimoinmunoanálisis) para toxina A y B o cultivo de tejido
2. Si el EIA es (-) enviar nueva muestra.
3. En enfermedad severa con test rápido (-) o no disponible, considere sigmoidoscopia flexible
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Guia IDSA
4. Enfermedad severa: Tto empírico con Vancomicina mientras se obtienen R// de estudios
No usar tto empírico sin se tienen 2 test (-) en heces debido al alto riesgo de producir patógenos resistentes
5. Cultivo de heces indicado solo en diarrea desde el ingreso al Hx o HIV, buscar parasitos en inmunocomprometidos o epidemiologicamente apropiado
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Causas infecciosas
Infección de Herida quirúrgica
ISO causa común de fiebre y la 2 causa de infecciones nosocomiales
La mayoría son abscesos subcutaneos, abscesos que se Dx por eritema, edema, pus o dolor en el sitio de incisión
Tto: drenaje y abrir la herida. AB en inmunocomprometidos y presencia de celulitis
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Causas infecciosas
Infección de Herida quirúrgica
Si la infección se extiende a planos profundos (músculo y fascia)en el POP temprano o se acompaña con dolor desproporcionado con los hallazgos al EF, avance rápido de bordes, ampollas, necrosis, toxicidad sistémica considerar mionecrosis clostridial
Infecciones profundas requiere reanimación agresiva, debridamiento quirúrgico y AB apropiado
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002
IDSA
Recomendaciones para evaluación de Hx quirúrgica
1. Examinar 1 vez al día en busca de eritema, purulencia, dolor en caso de fiebre
2. Si se sospecha infección, abrir Hx y cultivar
3. Tomar Gram y cultivos si se observa pus a diferentes niveles en busca de infección profunda o infección de órgano o espacio quirúrgico Se prefiere Bx o aspirado a frotis
4. Secreción de ISO superficial no requiere Gram ni cultivo, usualmente solo curación (contaminación por flora de piel).
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Infección del SNC
Ptes neurocrítico: 25%presentan fiebre, de esto 50% es no infecciosa
Sospechar infección del SNC. Tomar LCR e imágenes Si existe hallazgos de focalización que sugieren
compromiso por encima del foramen magno, realizar 1ro TAC antes de PL
Si se sospecha absceso, no realizar PL hasta que se determine el grado de edema cerebral e hipertensión endocraneana
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Infección del SNC
Absceso cerebral Dx por aspiración, iniciar tto empírico en caso de no
realizarse inmediatamente Pte con ventriculostomia que presente Sg meningeos,
o estupor, debe retirarse el catéter y cultivar la punta. LCR de la meningitis bacteriana: Gluco35 mg/dL,
relación glu 0.23, proteínas 220 mg/dL, leucos:2,000 o1,180 neutro/L
Lactato en LCR: útil para diferenciar entre meningitis aséptica pósQx Vs infecciosa
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IDSA SNC
Recomendaciones para evaluar SNC
1. En caso de alteración de la consciencia o focalización neurológica no explicada: PL en todo pte con fiebre
2. Tomar TAC en caso de sospechar compromiso por encima del foramen magno antes de PL
3. Si existe dispositivo intracraneal, tomar muestra de LCR de este
4. Pte con vetriculostomia sospecha de neuroinfección, retirar y cultivar punta del catéter
5. Análisis usual del LCR y si la situación clínica lo sugiere, realizar test pata TBC, virus, hongos y neoplasias
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
Recomendación IDSA para uso de biomarcadores
Procalcitonina Niveles de0.5 ng/mL ocurren dentro de 2–3 hrs de inicio de
proceso inflamatorio Mayor elevación con el Sd R// inflamatoria sistémica (0.6 –
2.0 ng/mL Sépsis severa (2–10 ng/mL) Choque séptico (10 ng/mL) No se eleva en Cx reciente, estados inflamatorios crónicos
Recomendación
1. Herramienta para discriminar entre infección como causa de fiebre o sepsis
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
Recomendación IDSA para Tratamiento empírico de AB
Si la evaluación sugiere una causa infecciosa, deberá considerar inicio de AB empírico una vez se obtengan cultivos, Nivel 1.
AB dirigido a patógenos probable según sitio de infección, riesgo de gérmenes multirresistentes y microbiología local + patrones de sensibilidad
Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36
Conclusiones
Reservar el tratamiento empírico en el pte febril en UCI en caso de neutropenia o rápido deterioro clínico
Si no existe una obvia fuente de sepsis, observar y vigilar continuamente
En el pte febril incluye no solo el cambio de CVC o búsqueda de infección sinusal, si no también la suspensión de antibióticos
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002
Conclusiones
La antibioterapia empírica no es antibioterapia profiláctica, ni la antibioterapia profiláctica es un tratamiento empírico.
El olvido de esta premisa nos puede llevar a un gasto incontrolado y a un desarrollo de resistencias antimicrobianas múltiples en UCI
Tto empírico dirigido al presunto foco infeccioso, según sospecha clínica y laboratorios e imágenes y ha de ser de un espectro suficiente como para cubrir las posibilidades etiológicas más frecuentes o peligrosas, pero no "todo" el espectro.
La elección vendrá condicionada por:
El foco infeccioso más probable.
El huésped de la enfermedad
La gravedad del proceso séptico
La flora habitual en el medio
Los patrones de sensibilidad usuales en el medio.
Los gérmenes aislados previamente en el mismo individuo
La antibioterapia previa
La adquisición comunitaria, hospitalaria o intra-UCI.
La tinción de Gram
Como recomendación general, debe utilizarse el más activo, con menos efectos secundarios y menos caro, reevaluando clínica y microbiológicamente a las 24 - 48 horas.
THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002