Fegato Pancreas

UniversitàUniversità deglidegli StudiStudi didi Roma “Roma “SapienzaSapienza””I I FacoltàFacoltà didi MedicinaMedicina e e ChirurgiaChirurgiaScienzeScienze InfermieristicheInfermieristiche

AA 2009-10

FEGATO

PANCREAS

Il fegato è situato a Il fegato è situato a destradestraall’estremità superiore all’estremità superiore dell’addome, al di dell’addome, al di sotto del sotto del muscolo diaframma.muscolo diaframma.

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La La faccia anteroposteriore faccia anteroposteriore o o diaframmatica è convessa e con la diaframmatica è convessa e con la superficie liscia e presenta un superficie liscia e presenta un lungo lungo solco sagittalesolco sagittale che la divide in due che la divide in due parti o lobi, lobo destro e lobo parti o lobi, lobo destro e lobo sinistro: quest’ultimo è di forma sinistro: quest’ultimo è di forma triangolare e di minori dimensioni.triangolare e di minori dimensioni.

La La faccia posterofaccia postero--inferiore inferiore o viscerale è o viscerale è

Le due facce

La La faccia posterofaccia postero--inferiore inferiore o viscerale è o viscerale è leggermente concava e presenta tre leggermente concava e presenta tre solchi. solchi. Nel solco trasverso, che corrisponde Nel solco trasverso, che corrisponde all’ilo dell’organo, si trovano l’arteria all’ilo dell’organo, si trovano l’arteria epatica, la vena porta e i dotti epatici, epatica, la vena porta e i dotti epatici, oltre ai vasi linfatici e ai nervi, che oltre ai vasi linfatici e ai nervi, che costituiscono il costituiscono il peduncolo epaticopeduncolo epatico..

Vascolarizzazione sui generisIl fegato è intercalato fra il Il fegato è intercalato fra il circolo portale e quello della vena circolo portale e quello della vena cava inferiore.cava inferiore.Il sangue lo raggiunge attraverso Il sangue lo raggiunge attraverso due correnti di afflusso, due correnti di afflusso, l’arteria l’arteria epatica epatica e la vena porta, e lo lascia e la vena porta, e lo lascia attraverso le attraverso le vene epatiche vene epatiche che che confluiscono nella vena cava confluiscono nella vena cava inferiore.inferiore.

L’arteria epatica L’arteria epatica porta al fegato il porta al fegato il L’arteria epatica L’arteria epatica porta al fegato il porta al fegato il sangue ossigenato proveniente sangue ossigenato proveniente dall’aortadall’aorta che si dirama che si dirama ulteriormente nel parenchima ulteriormente nel parenchima epatico.epatico.

La vena porta (I rami d’origine sono le due vene mesenteriche superiore e La vena porta (I rami d’origine sono le due vene mesenteriche superiore e inferiore e la vena alienale) inferiore e la vena alienale) raccoglie sangue venoso dal tubo raccoglie sangue venoso dal tubo gastroenterico, dalla milza e dal pancreasgastroenterico, dalla milza e dal pancreas e lo reca al fegato;e lo reca al fegato;Le diramazioni più sottili della vena porta penetrate nei lobuli si risolvono in capillari di tipo sinusoidale diretti verso la parte centrale del lobulo stesso. La loro confluenza determina la formazione della vena centrolobulare dove termina nella vena sottolobulare, dalla cui confluenza si formano le vene epatiche che portano il sangue dal fegato alla vena cava inferiore.

Al microscopio ottico, sono visibili delle unità poliedriche chiamate lobuli.

Il LOBULO EPATICO è l’unità funzionale presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umanoumano

Il sangue scorre attraverso i Il sangue scorre attraverso i sinusoidi dalle triadi portali verso sinusoidi dalle triadi portali verso le vene centrali (dalla periferia al le vene centrali (dalla periferia al centro), mentre la bile defluisce centro), mentre la bile defluisce

E’ a forma di esagono costituita da filiere di E’ a forma di esagono costituita da filiere di epatociti che convergono a raggiera verso la epatociti che convergono a raggiera verso la vena centrolobularevena centrolobulare. Alla periferia del lobulo . Alla periferia del lobulo epatico si trovano gli epatico si trovano gli spazi portalispazi portali che che contengono un ramo portale, l'arteriola contengono un ramo portale, l'arteriola epatica e il dotto biliare.epatica e il dotto biliare.

centro), mentre la bile defluisce centro), mentre la bile defluisce verso le triadi portali verso le triadi portali periferiche.periferiche.

I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente dal sangue venoso portale ( in particolare batteri della flora del colon).

Funzionalmente, nell'acino si individuano tre zone: 1,2, 3. La zona 1 è quella che contiene il massimo apporto ematico, la zona 2 ha un'efficienza nutrizionale minore e la zona 3 è quella che risente maggiormente del danno ischemico

Polo vascolare

Polo biliare

i canalicoli biliari

vascolare

Secreto prodotto in quantità di circa 1000 ml al giorno, viene raccolta nei

dotti epatici biliari e convogliata alla cistifellea, dalla quale viene secreta

nel duodeno attraverso il condotto cistico durante la digestione.

• Chimicamente la bile si costituisce di:

�acqua �acqua

�colesterolo

�lecitina (un fosfolipide)

�pigmenti biliari (bilirubina & biliverdina)

Sali biliari: sono dei detergenti biologici, derivano dal metabolismo epatico del colesterolo e sono confinati nella circolazione entero-epatica

Fisiologia epatica�Ruolo centrale metabolismo glucidico, lipidico, proteico

�Metabolismo bilirubina e produzione bile

�Detossificazione di composti endogeni (bilirubina, ormoni) ed

esogeni (farmaci)

�Sintesi di proteine del plasma (trasporto)

�Sintesi di tutti i fattori della coagulazione (tranne VIII-vWF): vit K-

Circolazione epatica: Il fegato riceve sangue dall’arteria epatica e dalla vena porta (= sangue refluo dall’intestino)

�Sintesi di tutti i fattori della coagulazione (tranne VIII-vWF): vit K-

dipendenti (2°, 7°, 9°, 10°)

�Deposito di glicogeno, vit. B12, vit. A,D,E,K

Il fegato è il primo organo a ricevere il sangue che contiene iprodotti dell’assorbimento dell’apparato digerente.

�Congenite: Emocromatosi; m. di Wilson; deficit di α1AT

�Infettive: Epatiti virali (HAV, HBV, HCV, virus δ, HEV)

Classificazione delle Epatopatie

�Tossiche: alcool, farmaci

�Neoplastiche

•benigne: adenoma, angioma, iperplasia nodulare•maligne: carcinoma epatocellulare

Manifestazioni cliniche frequenti nelle epatopatie

Nausea, vomito,diarrea,dolore in ipocondrio dx

Ittero, subittero Prurito

Malessere generale

Febbre oFebbricola

dolore in ipocondrio dxIttero, subittero Prurito

Perdita di peso, inappetenza Ascite

1. Esami che valutano la funzione di detossificazione e di escrezione epatica: Bilirubinemia, Ammoniemia

2. Esami che valutano la capacità di sintesi del 2. Esami che valutano la capacità di sintesi del fegato:Albumina, Fattori della Coagulazione

3. Esami che valutano il danno epatico:AST, ALT, γGT, fosfatasi alcalina

ESAMI CHEESAMI CHEVALUTANO LAVALUTANO LA


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VALUTANO LAVALUTANO LAFUNZIONE FUNZIONE

DI DI DETOSSIFICAZIONEDETOSSIFICAZIONE

E DI E DI ESCREZIONEESCREZIONE

VALUTANO LAVALUTANO LAFUNZIONE FUNZIONE

DI DI DETOSSIFICAZIONEDETOSSIFICAZIONE

E DI E DI ESCREZIONEESCREZIONE

� La produzione media è di 250-350 mg/24 h

� DERIVA:

1. Per l’80-85% dalla demolizione dell’anello prostetico dell’emoglobina nel corso del processo di emocateresi a livello del sistema reticolo istiocitario

2. Per il 10-15% dall’eritropoiesi inefficace del midollo osseo.

3. Per il 5% del catabolismo delle emoproteine tissutali, citocromo P450, mioglobine ed enzimi con eme.

BILIRUBINA SIERICA: VALORI NORMALITOTALE 1 mg%

INDIRETTA 0.7 - 0.8%DIRETTA 0,2 – o,3 %

Emocateresi

globieme +

Emoglobina

Origine della bilirubina

La bilirubina

Biliverdinaidrolisi

globina

eme +

Fe

Bilirubina

non coniugata

� Bilirubina Indiretta: evidenziata con la reazione colorimetrica di Van der Bergh + siero trattato con un solvente

organico (alcool metilico) circola nel sangue legata all’albumina e deve essere detossificata dal fegato. fegato.

� Bilirubina Diretta: è la forma coniugata, quindi quella che è già stata metabolizzata dal fegato. E’ solubile. Si trova nella bile eviene eliminata dall’intestino.

� Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili, in seguito ad accumulo della bilirubina nel siero, che supera la concentrazione di 2,5 mg/100ml.

• Si intende invece il colorito giallastro delle sclere che si manifesta in genere per valori di bilirubinemia superiori a 1,5 mg/100ml.

Subittero

� -Ittero pre-epatico la causa è prima del fegato, cioè un eccesso di bilirubina per emolisi, anemie emolitiche, talassemia, drepanocitosi ecc Aumenta la Bilirubina Indiretta

� -Ittero epatocellulare dovuto a itteri congeniti (S. di Crigler-Najjar; S. di Gilbert in cui è coinvolto una itteri congeniti (S. di Crigler-Najjar; S. di Gilbert in cui è coinvolto una glucoroniltransferasi e la bilirubina non viene glicuronata: S.di Dubin-Johnson) o itteri acquisiti( farmaci epatiti)

�-Ittero post-epatico indotto da un difetto ostruttivo, intra o extraepatico, cioè da una stasi nell’escrezione. Aumenta la Bilirubina Diretta

ITTERI DA BILIRUBINA PREVALENTEMENTE NON CONIUGATA

Iperproduzione di bilirubina o Diminuita captazione epaticaIn assenza di malattie epatiche si può avere aumento di bilirubina non coniugata per aumentata produzione (emolisi, emorragie),per eritropoiesi coniugata per aumentata produzione (emolisi, emorragie),per eritropoiesi inefficace (anemia emolitica) o per diminuita captazione.

Difetti di coniugazione epaticaCongeniti Iperbilirubinemia neonatale (L’iperB. non coniugata del neonato è transitoria e dovuta ad un deficit della glucoronil-transferasi) Aumenti della B. non coniugata anche nella sindrome di Gilbert (difetto autosomico dominante con difetto di captazione e di coniugazione in assenza di malattia epatica) e nella sindrome di Crigler-Najjar, dovuta ad assenza dell’attività glucuronil-transferasica

AcquisitiFarmaci Cloromicetina, Vitamina KMalattie Epatiche

ITTERI DA BILIRUBINA PREVALENTEMENTE CONIUGATA

I livelli sierici si innalzano quando esiste un danno della funzione escretrice o quando il flusso biliare è ostacolato a livello canalicolare o del dotto biliare principale (colestasi intra e extraepatico)I livelli più alti si trovano nelle ostruzioni biliari complete: in questo caso la bilirubina non raggiunge l’intestino e le feci sono tipicamente pallide.La comparsa di bilirubina nelle urine è una spia precoce di danno epatico (epatiti virali e tossiche) che può precedere l’ittero.

Disordini congeniti: Sindrome di Dubin-JohnsonSindrome di RotorColestasi familiare

Disordini acquisiti: Da farmaci (ormoni steroidei)Ittero post-operatorio (anestesia)Epatiti e cirrosiOstruzione biliare extraepatica

difetti nella funzione delle vie escretrici

(epatiti virali e tossiche) che può precedere l’ittero.

� Deriva dal processo di deaminazione degli amminoacidi prima in ammoniaca e poi in Urea.

� L’ammoniaca giunge al fegato attraverso il circolo portale dall’intestino dove si forma ad opera della flora betterica che agisce sugli aminoacidi derivanti dalla digestione delle proteine.dalla digestione delle proteine.

� La ricerca viene effettuata in provetta con tappo verde conservata in ghiaccio (volatile a temperatura ambiente).

� I valori normali sono tra 50-90 mcg/100ml

� Ammonio > ENCEFALOPATIA EPATICAasterixis e “flapping tremor”alterazioni nervose e coma

Stadio I: euforia o depressione, lieve confusione, disturbo del linguaggio, alterazioni sonno

Stadio II: letargia, confusionedisturbo del linguaggio, alterazioni sonno

Stadio II: letargia, confusioneStadio III: grave confusione, parola incoordinata, soporeStadio IV: coma

alitosi dolciastra e ammoniacale> fetor hepaticusalterazioni EEG: onde trifasiche > onde delta


CAPACITA’CAPACITA’


CAPACITA’CAPACITA’

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CAPACITA’CAPACITA’DI DI

SINTESISINTESIDEL DEL

FEGATOFEGATO(albumina, fattori della coagulazione)(albumina, fattori della coagulazione)

CAPACITA’CAPACITA’DI DI

SINTESISINTESIDEL DEL

FEGATOFEGATO(albumina, fattori della coagulazione)(albumina, fattori della coagulazione)

Albumina

Sintetizzata dal fegato, ha un ruolo importante nel trasporto di diverse sostanze tra cui anche i farmaci.

Serve per mantenere la pressione colloido-osmotica del sangue.

V.n. 7g/100ml (dosabile o visibile all’elettroforesi)

Fattori della Il fegato sintetizza il fibrinogeno, i fattori vitamina K dipendenti(II, VII, Fattori della

Coagulazionefattori vitamina K dipendenti(II, VII, IX, X) ed il fattore V.

Si esaminano valutando il tempo di Protrombina(Pt) su PLASMA

Nei Pazienti con insufficienza epatica abbiamo

AlbuminaFattori della coagulazione

Rischio Emorragie

Formazione di ASCITE

Proteine• Tutte prodotte a livello epatico (no Fattore VIII e immunoglobuline) • Al fegato compete anche la funzione catabolica degli A.A. (transaminazione,deaminazione con formazione dello ione ammonio e successiva trasformazione in urea).

Test di funzionalità epatica, anche se non

Elettroforesi delle proteine Elettroforesi delle proteine sierichesieriche

Nell’epatite cronica autoimmune e nella cirrosi alcolica si osserva una riduzione dell’albumina e un aumento delle gamma globuline.

�� SINTESI PROTEICA PIÙ EVIDENTE NELLE FORME CRONICHE.

epatica, anche se non sono indicatori specifici di malattie del fegato.

ESAMI CHEESAMI CHEVALUTANOVALUTANOESAMI CHEESAMI CHEVALUTANOVALUTANO

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VALUTANOVALUTANOILIL

DANNODANNOEPATICOEPATICO

(AST, ALT, (AST, ALT, γγGT, FA)GT, FA)

VALUTANOVALUTANOILIL

DANNODANNOEPATICOEPATICO

(AST, ALT, (AST, ALT, γγGT, FA)GT, FA)

E + S ES EP E + P

Cinetica Enzimatica

Ruolo dell’enzima: accelera la velocità di formazione del complesso Enzima Substrato (ES)

Abbassando l’energia di attivazione: la reazione per avvenire richiede meno energia.

Gli enzimi si possono trovare:

• Liberi nelle cellule di diversi tessuti ed organi

• Confinati in particolari strutture all’interno delle cellule stesse

Localizzazione Enzimatica

• In un determinato tessuto od organo specifico.

Quando le strutture cellulari vengono danneggiate gli enzimi cellulari si liberano e si riversano nel circolo sanguigno.

Meccanismi responsabili di un aumento degli enzimi nel plasma:

1) necrosi o danno cellulare indotto da fattori tossici o da ischemia, in cui gli enzimi normalmente contenuti nel citoplasma fuoriescono dalle cellule per citolisi

2) aumentato turnover cellulare che si realizza normalmente 2) aumentato turnover cellulare che si realizza normalmente durante l'accrescimento, la rigenerazione cellulare o anche in corso di neoplasie

3) induzione enzimatica in cui aumenta la sintesi proteica dell'enzima

4) ostruzione dei dotti escretori per cui enzimi normalmente presenti nelle secrezioni esocrine rigurgitano nel plasma.

Catalizzano il trasferimento del gruppo γ aminico dell’ac. aspartico e dell’alanina all’ ac. chetoglutarico determinando la sintesi di ac. ossalacetico e di ac. piruvico.

Aspartato aminotransferasi AST (Sinonimo GOT)largamente diffusa.Oltre che nel fegato (60% nel citoplasma e 40% nei mitocondri) è presente in ordine decrescente di concentrazione in : miocardio, muscolo scheletrico, rene, cervello,pancreas, polmoni, leucociti ed eritrociti

F V.N.

13-30 U/Lcervello,pancreas, polmoni, leucociti ed eritrociti

Alanina aminotransferasi ALT (Sinonimo GPT) più specifica per il fegato presente quasi esclusivamente nei microsomi citoplasmatici ; in concentrazioni molto basse presente anche in altri tessuti (miocardio, muscolo scheletrico, rene, pancreas, milza)

Nell’ 1-4% della popolazione asintomatica sono riscontrabili elevati valori di transaminasi (American Gastroenterological Association , 2002)

10-28 U/L

M V.N:

15-40 U/L

15-35 U/L

Andamento fisiologico delle delle transaminasi

Livello delle aminotransferasi in varie malattie epatiche

1 - Epatopatia alcoolica > 2(AST mitocondriale/AST totale )

2 - Steatosi non alcolica < 1 2 - Steatosi non alcolica < 1

3 - Anemia emolitica, necrosi renali, muscolari, cerebrali e pancreatiche ( > AST)

4 - Indice gravità processo necrotico

Per carenze dietetiche vi è deficit di vit. B6 e di conseguenza di piridossal-fosfato(coenzima delle transaminasi) di cui ALT risente maggiormente di AST.

La carenza di piridossina, comune negli alcolisti, riduce l’attività epatica della ALT

La carenza di piridossina, comune negli alcolisti, riduce l’attività epatica della ALT

Deficit di B6 oltre che nei casi di abuso alcolico, può essere dovuto a malassorbimento, inattivazione da farmaci (penicillamina,acido nicotinico, contraccettivi orali) o difetti congeniti del metabolismo della vit.B6, in gravidanza per aumentata richiesta, per dieta squilibrata con eccesso di proteine

� Danno epatocitarioaspartato aminotransferasi -AST alanino aminotransferasi - ALT

� Colestasigamma glutamil transpeptidasi – GGTgamma glutamil transpeptidasi – GGT5’-nucleotidasifosfatasi alcalina – ALP (isoenzima epatico)

� Cause intraepatiche sono le epatopatie, i farmaci, la gravidanza;

arresto o rallentamento del flusso della bile provocato da un ostacolo nelle vie biliari . Il deflusso di bile nell’intestino può essere alterato a qualsiasi livello, dal canalicolo biliare all’ampolla di Vater.

� Cause intraepatiche sono le epatopatie, i farmaci, la gravidanza;

� Cause extraepatiche sono i calcoli delle vie biliari, il carcinoma del pancreas, i carcinomi delle vie biliari, le pancreatiti, la colangite sclerosante.

� sono legati al reflusso dei costituenti della bile nella circolazione generale e la loro mancata eliminazione per l’impossibilità di raggiungere l’intestino.

�La ritenzione di bilirubina produce ittero a iperbilirubinemia mista: l’emissione di urine scure deriva dall’escrezione renale di

�L’eccesso di sali biliari in circolo determina intenso pruritolegato a irritazione cutanea: la loro ridotta escrezione attraverso il tubo digerente porta a diminuzione dell’assorbimento dei grassi con eliminazione di questi nelle feci (steatorrea) e aumento del tempo di protrombina per ostacolato assorbimento della vitamina K insieme ai grassi

mista: l’emissione di urine scure deriva dall’escrezione renale di bilirubina coniugata; le feci acoliche (cioè chiare) sono l’effetto della ridotta escrezione intestinale del pigmento.

� Gruppo di enzimi che idrolizzano esteri di fosfato in soluzioni alcaline

� Modificazioni post-traslazionali (glicosilazione) producono diverse isoforme (epatica, renale, producono diverse isoforme (epatica, renale, ossea)

� La differenziazione delle isoforme può assumere importanza e può essere ottenuta mediante elettroforesi o mediante dosaggi immunometrici specifici

� Di origine epatica per ostruzione delle vie biliari intraepatiche:

� Meccanica – calcoli, neoplasie (pancreatiche/biliari)

� Restringimenti – cirrosi biliare primitiva (PBC), colangite sclerosante (PSC), cirrosi criptogenetica(PBC), colangite sclerosante (PSC), cirrosi criptogenetica

� Ipertensione portale

� Di origine non-epatica:

� Isoforma ossea (osteoblasti)

� Fisiologico – gravidanza

� Iperfosfatasemia transitoria

Prodotta negli epatociti e nelle cellule dell'epitelio biliare. Enzima microsomiale (induzione da parte di farmaci che agiscono sul citocromo P450) responsabile del trasferimento di gruppi glutamici farmaci che agiscono sul citocromo P450) responsabile del trasferimento di gruppi glutamici tra peptidiPresente anche in altri organi:

� Cuore, reni, polmoni, pancreas, vescicole seminali� Nel plasma la forma predominante è l'isoenzima epatico

� Farmaci� Induzione - alcol, anti-epilettici etc.

� Meccanismi diversi antibiotici � antibiotici

� statine

� FANS

� Erbe e altri prodotti omeopatici

� Methotrexate

� Steatosi (accumulo di grasso)� Correlata all'alcol, obesità, diabete mellito, NASH

(non-alcoholic steatohepatitis)

� Fibrosi/cirrosi (accumulo di matrice extracellulare e collagene)

Cirrosi alcolica, PBC, PSC, emocromatosi, deficit di � Cirrosi alcolica, PBC, PSC, emocromatosi, deficit di alfa-1-antitripsina, malattia di Wilson (accumulo di rame) etc.

� Lesioni occupanti spazio� Tumori (carcinoma epatocellulare o metastasi)

� Malattie granulomatose (sarcoidosi, tubercolosi)

1. Sotto il diaframma

2. Sotto il diaframma in ipocondrio destro

3. Sotto il diaframma in ipocondrio sinistro

Come viene irrorato il Fegato?Come viene irrorato il Fegato?

1. Solo da sangue arterioso

2. Solo da sangue venoso

3. Sia da sangue arterioso che da sangue venoso

AST, ALT indicano Patologia Epatico

Gamma GT , FA indicano Patologia Biliare

Bilirubina Indiretta Ittero Pre-epatico

Bilirubina Diretta Ittero Post-epatico Ostruttivo

FEGATO

PANCREAS

Organo parenchimatoso, retroperitoneale (Pan: tutto Kreas: polpa)Il pancreas è una ghiandola

Ghiandola mista eso-endocrina:endocrino: il suo prodotto (ormoni) si riversa direttamente nel sangue o nel tessuto circostanteesocrino: il suo prodotto si riversa

Il pancreas

esocrino: il suo prodotto si riversa all'esterno

Funzione esocrina: secrezione di enzimi digestivi attraverso dotti

Amilasi: digestione carboidratiPeptidasi: digestione peptidiFosfolipasi: digestione lipidi

• Il pancreas esocrino produce in 24 ore 1000 – 3000 mldi succo a pH alcalino (7.9 – 8.6)• Il secreto pancreatico è composto:– Per il 97 % da acqua ed elettroliti• E’ secreto dalle cellule duttali e centroacinari• Il principale soluto è il bicarbonato• Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 – 5 volte

Secrezione ESOCRINASecrezione ESOCRINA

• Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 – 5 volte maggiore rispetto al sangue e neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco (8– 18 gr/24 h)• Il bicarbonato determina un pH duodenale ottimale per l’attività degli enzimi (6.8)– Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi)• E’ secreto dalle cellule zimogene

– Enzimi proteolitici• Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi)• Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B)

– Enzimi glicolitici• Alfa amilasi

– Enzimi lipolitici– Enzimi lipolitici• Lipasi pancreatica

Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presentisull’orletto a spazzola

Alcolismo. Gravidanza, ostruzione del dotto pancreatico, cancro del pancreas e colica biliare.

implicate nella scissione di zuccheri complessi in zuccheri facilmente digeribili. Ne esistono due forme isoenzimatiche di cui una prodotta dalle ghiandole e l'altra dal pancreas (frazione pancreatica). Le due forme isoenzimatiche possono essere distinte con una particolare tecnica (elettroforesi) che sfrutta il fatto che esse hanno diverse proprietà elettriche. .

AMILASI

Si tratta del contenuto di alfa-amilasi nel sangue (amilasi sierica) o nelle urine (amilasi urinaria).

L'alfa-amilasi è fisiologicamente presente nel sangue e nelle urine ed un

Pancreatite acuta LIPASI

La lipasi sierica è considerata più specifica per pancreatite dell'amilasi.

L'alfa-amilasi è fisiologicamente presente nel sangue e nelle urine ed un aumento del suo livello indica una malattia del pancreas o delle ghiandole salivari. I valori normali nel sangue sono 25-115 U/l.

I valori inferiori alla norma, invece, sono tipici dell'ipotiroidismo (malattia della tiroide causata da una produzione di ormoni troppo bassa). Una sua presenza eccessiva nelle urine è indicativa di una pancreatite (grave infezione del pancreas).

Il pancreas è una ghiandola endocrina costituita

da piccoli agglomerati cellulari, le isole di Langherans, che hanno un diametro di 100-200 nm, rappresentano il 2 % ca. del peso dell'intera ghiandola. sono costituite da cordoni irregolari di cellule dispersi nel tessuto pancreatico acinoso. Il sangue refluo dal pancreas va tramite la vena porta al fegato e su questo gli

PANCREAS ENDOCRINOLa funzione endocrina principale è l’omeostasi glucidica

pancreatico acinoso. Il sangue refluo dal pancreas va tramite la vena porta al fegato e su questo gli ormoni esplicano prevalentemente la loro azione.

Si distinguono tre tipi cellulari: Cellule α (25 %) disposte perifericamente secernono il glucagone (iperglicemizzante).Cellule β (70 %): accupano le zone centrali, secernono l’insulina (ipoglicemizzante).Cellule ı (5 %) disposte tra le a e le β, secernono somatostatina.

Azione dell'insulinaMetabolismo glucidico

Nel cervello non modifica l'apporto del glucosio. L'insulina favorisce il passaggio del glucosio dal sangue ai neuroni dei centri della sazietà. L'azione ipoglicemizzante può mettere in crisi l'apporto energetico al cervello.

L'effetto ipoglicemizzante si deve al fatto che stimola l'assunzione di glucosio da parte dei tessuti.

Nel tessuto muscolare e

nel fegato, rene, intestino l'entrata del glucosio , dove l'entrata

del glucosio avviene spontaneamente per gradiente di concentrazione, viene incrementata ugualmente stimolandone la fosforilazione a glucoso 6 fosfato e la sua utilizzazione metabolica o per la glucogenosintesi.

cervello. Nel tessuto muscolare e adiposo agevola il trasporto attivo di glucosio;

Azione dell'insulinaMetabolismo lipidico

L'insulina determina l'attivazione delle lipasi extracellulari, favorendo l'utilizzazione dei lipidi circolanti, mentre vengono inibite le lipasi intracellulari degli adipociti, ciò favorisce la

Metabolismo proteico

L'azione è nettamente anabolica, l'insulina stimola il trasporto attivo di aminoacidi all'interno delle cellule. La sintesi di proteine viene attivata ed ne viene inibito il catabolismo. in particolare nel

Metabolismo minerale Determina l'ingresso del potassio all'interno delle cellule muscolari provocando iperpolarizzazione ed ipokaliemia.

inibite le lipasi intracellulari degli adipociti, ciò favorisce la sintesi di grassi di deposito e ne impedisce la liberazione. Nelle cellule adipose aumenta il trasporto di glucosio, la sintesi di glicogeno, il ciclo dei pentosi, e la liponeogenesi.

catabolismo. in particolare nel muscolo scheletrico esalta l'anabolismo delle proteine muscolari e nel fegato inibisce la produzione di urea. indispensabile per l'azione anabolica del GH e degli androgeni.

Effetti a medio termine- pochi minuti-attivazione ed inattivazione enzimi-aumento sintesi proteica- diminuzione catabolismo proteico

Effetti a lungo termine-ore- stimolazione sintesi RNA e DNA.

Effetti precoci - rapidissimi- a livello di membrana facilitando il trasporto di glucidi- ioni-ac. grassi.

catabolismo proteico

Azione L'ormone ha come bersagli principali il

fegato ed il tessuto adiposo. i recettori sono situati sulla membrana, il complesso ormone recettore determina la

Glucagone

complesso ormone recettore determina la formazione di AMPc che , come secondo messaggero, attiva una proteino-chinasi, che fosforilizza enzimi regolatori del metabolismo.

Interessa, con un’azione lenta, la repressione e la depressione delle sintesi enzimatiche del

Metabolismo lipidico

Ha effetto glicogenolitico-iperglicemizzante, è responsablile della rapida mobilizzazione del glucosio nel fegato, stimola anche la gluconeogenesi a partire dal glicerolo. Il glucagone bilancia l'effetto dell'insulina, non ha effetto sulla demolizione del glicogeno nei muscoli. metabolismo

Metabolismo proteico

delle sintesi enzimatiche del fegato. metabolismo minerale aumenta la liberazione di potassio nel fegato( collegato all sua attività glicogenolitica) nel rene aumenta l' escrezione di Na, K, Cl Ca Ph.

glicogeno nei muscoli. metabolismo lipidico l'aumento di AMPc determina,a livello di adipociti, liberazione di acidi grassi. contemporaneamente viene inibita la sintesi epatica di acidi grassi e colesterolo.

�Malformazioni embriologiche (rare)�Lesioni traumatiche�Pancreatite acuta e cronica�Neoplasie pancreatiche esocrine�Neoplasie pancreatiche endocrine

Patologia pancreatica

In generale, il trattamento delle patologie pancreatiche richiede:- Elevata esperienza- Multidisciplinarietà (chirurgo, rianimatore, radiologo, endoscopista...)

• E’ una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici.

• Presentazione clinica– Forme lievi (pancreatite edematosa)• E’ la forma più frequente: 80 % dei casi• In genere autolimitante in 7 – 15 giorni– Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica)

Pancreatite acuta

– Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica)• Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità

Pancreatite acuta• Età di comparsa: 40 – 50 anni• Più frequente nei maschi: 2 : 1• L’incidenza è di 5 – 6 casi ogni 100.000 abitanti per anno.

Litiasi Biliare 71%• Alcol 16.5%• ERCP 2%• Anomalie congenite 2%• Idiopatiche 7%

Eziologia

Da cause extrapancreaticheDa cause extrapancreatichelitiasi biliare, alcol, traumi,interventi chirurgici,iperlipemia, farmaci, manovre diagnostiche

• Da cause intraepatiche- tumori pancreas, pancreatite cronica

• Enzimi prodotti come proenzimi inattivi• Compartimentalizzazione sub-cellulare deiproenzimi in granuli di zimogeno• Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore

Pancreatite acuta: fisiopatologiaMeccanismi di difesa contro l’autodigestioneenzimatica

• Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitoresecretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2macroglobulina)• Flusso pancreatico continuo• Contrazione dello sfintere di Oddi cheimpedisce la retrodiffusione del contenuto

• Passaggio o incuneamento di calcoli/sabbia biliare– Ostruzione diretta– Ostruzione da edema o spasmo della papilla con reflusso di bile nei dotti pancreatici• Alcol– Meccanismo indiretto

Pancreatite acuta: fisiopatologiaMeccanismi eziologici

– Meccanismo indiretto• Alterazioni di membrana• Aumento della secrezione proteica• Riduzione degli inibitori• Traumi o chirurgia– Danno diretto sui dotti biliari• CPRE– trauma nell’incannulare la papilla– pressione del mdc iniettato

Pancreatite acuta: indagini di laboratorio

Amilasi aumenta (>5 volte i vn)Aumente precocementeTest sensibile, ma poco specifico; si eleva anche per insuffucuente clearance ranale, ulcera perforata, coliche biliari, infarto intestinale, patologia ghiandole salivari

Lipasi aumentata Amilasi pancreatica aumentata TEST PIU’ Amilasi pancreatica aumentata TEST PIU’

SPECIFICILEUCOCITOSI

Glicemia aumentataCalcemia ridottaTransaminasi e bilirubina aumentate (10-20%)Trigliceridi aumentati (30%)

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