Attività di trapianto - Salute Emilia-Romagnasalute.regione.emilia-romagna.it/trapianti/trapianto-di-organi... · doppio, 3 di rene/pancreas, 7 di rene combinato con fegato (di cui

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Attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti

Attività di trapianto

In Emilia-Romagna si svolgono le attività di trapianto di rene, rene-pancreas, cuore, fegato, polmone, intestino e multiviscerale, oltre a vari tipi di trapianti combinati; la tabella 10 descrive il numero complessivo di trapianti effettuati dall’inizio delle rispettive attività al 31 dicembre 2014. Storicamente il primo trapianto di rene da cadavere è stato eseguito a Bologna il 24-10-1967, il primo trapianto di rene da vivente, sempre a Bologna, 26-1-71; il primo trapianto di fegato, a Bologna, il 9-4- 1986; il primo di cuore, a Bologna, il 23-10-91; il 30-12-2000 il primo trapianto di intestino (isolato) a Modena, il 16-2-2001 il primo trapianto multiviscerale a Modena; il 10-9-2001 il primo trapianto di polmone, a Bologna.

Rene da cadavere (BO: dal 24/10/1967 PR: dal 2/4/1986 MO: dal 13/10/1998) 3.658

Rene da vivente (BO: dal 26/1/1971 PR: dal 16/3/1992 MO: dal 20/05/2003) 321

Fegato da cadavere (BO: dal 9/4/1986 MO: dal 27/10/2000) 2.318

Fegato da vivente e domino (MO: dal 09/05/2001 BO: dal 17/12/2004) 58

Cuore (BO: dal 23/10/1991) 638

Rene e pancreas (PR: dal 7/6/1998)Fegato e pancreas (BO: dal 30/05/2006)Pancreas isolato (PR: dal 28/3/2009)

41 1 1

Intestino (MO: dal 30/12/2000 BO: dal 13/01/2004) 36

Multiviscerale (in 11 casi in associazione anche con pancreas) (MO: dal 16/2/2001 BO: dal 15/03/2004) 13

Polmone (BO: dal 10/9/2001) 45

Tabella 10. Trapianti di organi effettuati in Emilia - Romagna al 31 dicembre 2014

Figura 16A. Distribuzione delle attività di trapianto in Emilia-Romagna

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trap

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uti

Figura 16B. Distribuzione delle banche dei tessuti e delle cellule in Emilia-Romagna

Figura 16C. Distribuzione dei Servizi regionali in Emilia-Romagna

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Figura 16D. Distribuzione delle Cell Factories in Emilia-Romagna

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Attiv

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Trapianto di rene e di pancreas

In Emilia-Romagna, come riportato in figura 17, nel 2014 sono stati eseguiti 131 trapianti di rene. I trapianti di rene da donatore cadavere sono stati 110, utilizzando 121 reni: 90 trapianti di rene singolo, 9 di rene doppio, 3 di rene/pancreas, 7 di rene combinato con fegato (di cui 2 erano un doppio rene), 1 di rene combinato con cuore. L’attività di trapianto di rene da vivente ha portato all’esecuzione di 21 trapianti, 11 a Bologna (come nel 2013), 5 a Parma (-2 rispetto all’anno precedente), 5 a Modena (+3 rispetto all’anno precedente) . Il trapianto di rene da donatore vivente consanguineo (21 casi) ha rappresentato il 16,0% dell’attività complessiva.

Figura 17. Trapianti di rene effettuati in Emilia - Romagna, anni 2010-2014

Al 31-12-2014 sono stati effettuati in regione 3.979 trapianti di rene, 3.658 da cadavere e 321 da vivente. Nell’ambito dell’attività di trapianto di pancreas, sono complessivamente stati effettuati dall’inizio dell’attivitàin regione 41 trapianti di rene/pancreas, in 11 casi di trapianto multiviscerale era compreso anche il pancreas, 1 pancreas è stato trapiantato isolato e 1 volta in associazione con il fegato (54 pancreas trapiantati negli anni in RER). La tabella 11 e la figura 18 riportano l’attività dei 3 Centri trapianto regionali nel periodo 2008-2014.

CENTRO TRAPIANTI CATEGORIA 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Bologna Vivente 6 3 7 11 13 11 11

Cadavere 78 61 62 51 72 56 54

Totale Bologna 84 64 69 62 85 67 65

Parma Vivente 7 5 8 5 5 7 5

Cadavere 43 30 36 37 36 46 34

Totale Parma 50 35 44 42 41 53 39

Modena Vivente 7 7 8 3 3 2 5

Cadavere 39 47 29 29 20 25 22

Totale Modena 46 54 37 32 23 27 27

Tabella 11. Trapianti di rene effettuati in Emilia - Romagna, anni 2008-2014

Rispetto alla popolazione regionale, il numero dei trapianti renali da donatore cadavere è stato di 25,1 p.m.p., valore inferiore al fabbisogno teorico stimato per la popolazione residente di 40 trapianti p.m.p./ anno; calcolando anche l’attività di trapianto da vivente, il dato diventa 29,9 p.m.p.

23

127

150

19

117

136

21

128

149

20

127

147

21

110

131

Vivente Cadavere Totale

2010 2011 2012 2013 2014

50


Nella tabella 12 l’attività regionale di trapianto di rene p.m.p., da cadavere, nel 2014, è confrontata con quella nazionale nello stesso anno e con quelle di Francia, Germania, Inghilterra e Spagna nel 2013. La percentuale di trapianti di rene rispetto ai reni prelevati dai donatori utilizzati, definita come “indice di trapianto” (Caldes 2), ha raggiunto, nel 2014, l’82,7% (tabella 13).

AREA GEOGRAFICA Emilia - Romagna2014

Italia2014

Germania 2013

Francia2013

Inghilterra 2013

Spagna2013

Trapianto di RENE (pmp) 25,1 26,6 18,9 41,6 34,2 46,3

Trapianto di CUORE (pmp) 3,9 3,8 3,8 6,5 3,1 5,3

Trapianto di FEGATO (pmp) 24,7 17,7 10,8 19,0 13,7 22,6

Trapianto di POLMONE (pmp) 1,6 2,1 4,5 4,8 3,3 6,1

Trapianto di PANCREAS (pmp) 0,7 0,7 1,6 1,3 3,7 2,0

Trapianto di INTESTINO (pmp) 0,0 0,0 0,0 0,1 0,4 0,2

Tabella 12. Attività di trapianto da cadavere in Emilia - Romagna, Italia, Germania, Francia, Inghilterra e Spagna

ORGANOIndice di trapianto (Caldes 2)

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

RENE 87,9% 84,1% 90,7% 94,4% 85,9% 89,4% 82,7%

CUORE 112,9% 112,5% 92,9% 110,3% 90,9% 117,6% 113,3%

FEGATO 124,8% 117,2% 114,5% 121,2% 117,2% 117,3% 118,7%

Tabella 13. Indice di trapianto (Caldes 2) in Emilia - Romagna per rene, cuore e fegato, anni 2008 - 2014

Nella figura 19 sono riportati il numero e la provenienza dei reni offerti dal CRT-ER alla lista d’attesa unica regionale per trapianto di rene nel 2014, con il relativo esito. Per calcolare correttamente l’indice di accettazione dei Centri trapianto regionali, occorre prendere in considerazione, solo quelli rifiutati e trapiantati fuori regione, escluso quelli ceduti per urgenza, programma AIRT e nazionale iperimmuni, programma nazionale pediatrico; l’indice di accettazione è stato quindi, nel 2014, del 70,8% (-13,9 punti rispetto all’anno precedente). La lista unica regionale per trapianto di rene, operativa dal 1° giugno 2001, ha razionalizzato l’allocazione dei reni: l’offerta è indirizzata al paziente più compatibile, indipendentemente dalla sede regionale di iscrizione in lista.

78 61 62

51

72 56 54

6

3 7 11

13

11 11

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

BOLOGNA

Vivente Cadavere

43 30 36 37 36

46 34

7 5

8 5 5

7

5 20

08

2009

2010

2011

2012

2013

2014

PARMA

Vivente Cadavere

39 47 29 29 20 25 22

7 7

8 3

3 2 5

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

MODENA

Vivente Cadavere

Figura 18. Trapianti di rene effettuati in Emilia - Romagna, anni 2008 - 2014

51

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uti

Figura 19. Allocazione organi offerti dal CRT- ER alla Lista Unica Rene, anno 2014

PAZIENTI TOTALERESIDENTI IN REGIONE RESIDENTI IN ALTRE REGIONI

Numero % Numero %

In attesa di trapianto di RENE 1.094 516 47,2% 578 52,8%

Trapiantati di RENE 131 75 57,3% 56 42,7%

In attesa di trapianto di CUORE 45 26 57,8% 19 42,2%

Trapiantati di CUORE 17 10 58,8% 7 41,2%

In attesa di trapianto di FEGATO (Bologna) 209 114 54,5% 95 45,5%

Trapiantati di FEGATO (Bologna) 68 45 66,2% 23 33,8%

In attesa di trapianto di FEGATO (Modena) 57 36 63,2% 21 36,8%

Trapiantati di FEGATO (Modena) 39 30 76,9% 9 23,1%

Tabella 14. Residenza dei pazienti in attesa di trapianto al 31.12.2014 e di quelli trapiantati da cadavere e da vivente nel 2014

Nella tabella 15 sono analizzate le cause di mancato utilizzo degli organi offerti nell’anno alla rete regionale trapianto di rene.

CAUSA DI MANCATO UTILIZZOTOTALE OFFERTE ORGANI

UTILIZZABILI N. OFFERTE TX ALTRO CENTRO NO TX

NON IDONEO 132 23 109 21

NO RICEVENTI 84 22 62 22

PATOLOGIA DELL'ORGANO 2 0 2 0

RISCONTRO BIOPTICO 11 0 11 0

LIVELLO RISCHIO DONATORE INACCETTABILE 4 0 4 0

NESSUN RICEVENTE 5 0 5 0

ALTRO 20 7 13 7

TOTALE 258 52 206 50

Tabella 15. Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Rene - Lista Unica

La tabella 16 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei donatori cadavere i cui reni sono stati trapiantati in Emilia-Romagna nell’ultimo anno. L’età media dei donatori cadavere utilizzati per trapianto di rene nel 2014, in regione, è stata di 57,8 anni (invariata rispetto al 2013), con range 2-81 anni,

ProvenienzaOFFERTA

Emilia - Romagna

114 94,2%60BO - 32PR - 22 MO

ProvenienzaFUORI

Emilia - Romagna

7 5,8%3BO - 3PR - 1 MO

LISTA UNICA - RENE

ORGANI OFFERTI

379

53,0% 47,0% 178

201ER Fuori ER

* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per programma iperimmuni nazionale (1 organo) e restituzione programma iperimmuni AIRT (1 organo)

ORGANI OFFERTI E TRAPIANTATI

121

INDICE DI ACCETTAZIONE - Regionale

70,8%

TRAPIANTATI

121 31,9%

NON UTILIZZATI

258 68,1%

Altro Centro TxFuori ER 52FRIULI VG 1LIGURIA 4LOMBARDIA 11PIEMONTE 7SARDEGNA 1SICILIA 13TOSCANA 4VENETO 11

Organi utilizzabili 50

Trapiantatialtro centro

Fuori ER52

20,2%No trapianto

20679,8%

: =

ORGANI OFFERTI EFFETTIVAMENTE TRAPIANTABILI*

(121 + 50)

52


la mediana 61 anni (+4). Nel 2014 sono stati eseguiti 11 trapianti combinati con rene: 7 con fegato, (6 a Bologna di cui 2 erano doppi trapianti di rene e 1 a Modena); 1 con il cuore (a Bologna); 3 con pancreas (a Parma). Sono stati inoltre effettuati 4 ritrapianti a distanza di anni dal precedente trapianto.La mortalità in lista, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata dell’1,25%, il tempo medio di attesa dei trapiantati di 2,9 anni. L’attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al 31-12-2014 era di 3,29 anni. Il drop-out, cioè l’uscita di lista per sopraggiunta inidoneità al trapianto, si è verificato complessivamente in 73 casi (23 pazienti perché non più idonei al trapianto per motivi clinici, in 30 casi per follow-up oncologico, per volontà del paziente, miglioramento della funzione renale, persi al follow-up).

CLASSE di ETA' N. DONATORI N. ORGANI %

0-14 2 2 1,7

15-24 3 4 3,3

25-34 2 3 2,5

35-44 10 18 14,9

45-54 11 17 14,0

55-65 16 31 25,6

66-75 16 30 24,8

75+ 9 16 13,2

TOTALE 69 121 100,0

Tabella 16. Caratteristiche dei donatori di rene cadavere utilizzati dai centri trapianto regionali, anno 2014

I 110 trapianti da cadavere sono stati effettuati su 58 pazienti residenti in regione (52,7%) e 52 extraregionali (47,3%), mentre i 21 trapianti da vivente sono stati effettuati su 17 pazienti emiliano-romagnoli (81,0%) e in 4 residenti fuori regione (19,0%), provenienti 3 dalla Puglia e 1 dalla Lombardia. La figura 20A illustra la pro-venienza dei 110 pazienti trapiantati da donatore cadavere nei 3 Centri trapianto regionali. Nella figura 20B sono riportate le residenze dei 21 pazienti trapiantati di rene da vivente in Emilia-Romagna nel 2014.

RESIDENZA del RICEVENTE

Rene Rene +Pancreas

Rene +Cuore

Rene +Fegato

Rene doppio +

Fegato

Totaletrapianti

N.pazienti %

Singolo Doppio

EMILIA ROMAGNA 49 5 3 1 58 58 52,7

Abruzzo 4 1 5 5 4,5

Basilicata 1 1 1 0,9

Calabria 3 3 3 2,7

Campania 6 1 1 8 8 7,3

Lazio 2 1 1 4 4 3,6

Liguria 1 1 1 0,9

Lombardia 4 4 4 3,6

Marche 2 2 2 1,8

Puglia 10 2 1 1 14 14 12,7

Sicilia 1 1 1 0,9

Toscana 6 1 7 7 6,4

Umbria 1 1 1 0,9

Veneto 1 1 1 0,9

TOTALE 90 9 3 1 5 2 110 110 100,0

Figura 20-A. Trapianto rene da cadavere - Lista Unica Rene: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2014

GRUPPO AB0 N. DONATORI N. ORGANI %

0 30 48 39,7

A 32 61 50,4

AB 1 1 0,8

B 6 11 9,1

TOTALE 69 121 100,0

3

17

1

4 1

7

58 1

1 2

4 5

8 14 1

3

1

Regione 52,7%Extra Regione 47,3%

53

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uti

RESIDENZA del RICEVENTE N.trapianti %

EMILIA ROMAGNA 17 81,0

Puglia 3 14,3

Lombardia 1 4,8

TOTALE 21 100,0

Figura 20-B. Trapianto di rene da vivente - Lista Unica Rene: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2014

Figura 1RE Sopravvivenza pazienti trapiantati di rene a 1 anno in Italia e nei 3 Centri regionali

Figura 2RE Sopravvivenza organo (rene) a 1 anno in Italia e nei 3 Centri regionali

Nelle Figure 1RE e 2RE sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente dei pazienti e degli organi, per i trapianti di rene eseguiti a Bologna, Parma e Modena, paragonate con quelle globali italiane. Le curve si riferiscono ai trapianti di rene singolo nell’adulto, e si basano, a livello nazionale, sul 94,3% dei casi, a Bologna sul 100%, a Parma e sul 99,8% a Modena sul 100%.I dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti.Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell’organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all’intera casistica 2000-2012, ma anche “normalizzate”, in modo da consentire un confronto tra le performance dei centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix.

TRAPIANTI DI RENEANNI 2000-2012 SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA

Sopravvivenza ad 1 anno PAZIENTE ORGANO PAZIENTE ORGANO

BOLOGNA 98,2 92,1 94,8 94,5

MODENA 97,7 91,5 93,7 93,4

PARMA 98,3 95,5 94,2 93,8

ITALIA 97,2 92,0 93,6 93,2

3

17

1

4 1

7

58 1

1 2

4 5

8 14 1

3

1

54


Trapianto di rene a Bologna

Presso il Centro Trapianti di Rene del Policlinico S. Orsola nel corso del 2014 sono stati sottoposti a trapianto 65 pazienti di cui 54 da donatore cadavere e 11 da donatore vivente (56 singoli reni, 2 doppi trapianti di rene, 6 trapianti combinati rene/fegato, 1 combinato rene/cuore); per la realizzazione dell’attività sono stati utilizzati complessivamente 67 reni.Complessivamente si è registrato un lieve calo (-3%) dell’attività trapiantologica rispetto al 2013 (in cui erano stati eseguiti 67 trapianti). Si è assistito ad una stabilizzazione dell’attività di trapianto da donatore vivente (11 nel 2014 rispetto allo stesso numero del 2013); in continuo sviluppo i programmi di trapianto combinato. Anche nel 2014 si è confermata l’ottimale collaborazione con il Centro Regionale Trapianto, con il Centro Interregionale AIRT e con le altre strutture trapiantologiche nazionali (CNT), e interregionali (NIT, OCST).Dei 54 pazienti che hanno effettuato il trapianto da donatore deceduto 30 (55,5%) sono residenti in Emilia Romagna, 24 (45,5%) provengono da altre Regioni italiane. L’età dei pazienti sottoposti a trapianto da donatore deceduto è stata di 55,4± 12 anni con range 4-79 anni (2 pazienti di età compresa fra 21-30 anni, 1 fra 31-40 anni, 12 fra 41-50 anni, 20 fra 51-60 anni, 17 fra 61-70 anni, 2 di età >70 anni); il tempo medio di attesa in lista, per trapianto da donatore cadavere, è stato di 2,9 ± 2,3 anni. Sono stati trapiantati 2 pazienti già sottoposti ad un precedente trapianto renale, 2 pazienti con panel anticorpale >50%.Nell’ambito dell’attività di trapianto da donatore vivente 8 degli 11 pazienti trapiantati sono residenti in Emilia Romagna; i 3 pazienti extraregionali provengono dalla Puglia. Sono stati effettuati 4 trapianti renali da vivente pre-emptive, e 1 trapianto in paziente pediatrico. L’età media dei riceventi è stata 39 ± 12,9 anni (1 paziente con età<20 anni, 3 pazienti con età compresa fra 21-30 anni, 1 fra 31-40 anni, 3 fra 41-50 anni, 3 fra 51-60 anni). L’attività da donatore vivente è stata realizzata anche grazie ad un programma di divulgazione delle informazioni circa le possibilità di trapianto ed i vantaggi legati alla disponibilità di un donatore vivente (capillare informazione al momento dell’inserimento in lista e delle successive rivalutazioni, incontro con i pazienti ed i familiari nei meeting informativi itineranti in Emilia Romagna). Il programma informativo proseguirà anche nel 2015 mediante incontri con i pazienti direttamente presso le diverse strutture nefrologiche e dialitiche regionali e vedrà il coinvolgimento, oltre che di Medici e Chirurghi addetti al Programma di trapianto, anche di psicologi e di personale infermieristico dedicato.Al 31/12/2014 il Centro Trapianti di Rene di Bologna ha raggiunto il numero complessivo di 2.132 trapianti effettuati dall’inizio dell’attività (anno 1967), 1.936 da donatore cadavere (1.787 di rene singolo, 83 di doppio trapianto, 66 di rene combinato con altri organi) e 196 da donatore vivente. Nell’ambito della attività complessiva sono di particolare rilievo i dati relativi ai trapianti multiorgano (54 trapianti rene/fegato, 10 trapianti rene/cuore, 1 trapianto rene/cuore/fegato, 1 trapianto rene/pancreas) che pongono il Centro di Bologna ai vertici nazionali.Per quanto riguarda la Lista di Attesa di Trapianto si è confermato un elevato turnover di pazienti con una progressiva riduzione delle iscrizioni ed un riallineamento del rapporto tra pazienti residenti in Emilia-Romagna e pazienti provenienti da altre Regioni come da indicazioni regionali (Circolare dell’Assessorato alla Sanità del 27 Luglio 2007, Circolare dell’Assessorato alla Sanità del 14 Luglio 2008, Circolare dell’Assessorato alla Sanità del 23 Giugno 2009, Circolare dell’Assessorato alla Sanità del 23 Giugno 2010). Si sono registrati 175 nuovi ingressi (94 di pazienti residenti in Emilia-Romagna) a fronte di 182 uscite di lista (84 di pazienti residenti in Emilia-Romagna). Al 31/12/2014 i pazienti iscritti presso il Centro di Bologna sono 548; di questi 283 sono residenti in Emilia-Romagna (51,6%). 5 pazienti in età pediatrica, iscritti alla Lista per Trapianto Pediatrico Nazionale, vengono seguiti dal Centro Trapianti di Bologna. Le cause di uscita di lista sono state: trapianto a Bologna (n. 65 pazienti), trapianto in altre sedi nazionali (68 da donatore cadavere e 1 da donatore vivente), sopraggiunta non idoneità clinica in pazienti precedentemente

55

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uti

in lista (n. 14), decesso (n. 12), volontà del paziente (n. 10), follow-up oncologico (n. 9), funzione renale stabile (n. 1), iscrizione in altri Centri Trapianto (2). Il tempo medio intercorso fra richiesta di inserimento e valutazione del paziente è stato inferiore ai 30 giorni per i pazienti residenti in Emilia-Romagna. L’esigenza di limitare le iscrizioni ha comportato anche per il 2014 l’allungamento dei tempi di inserimento (fino a 11 mesi) dei pazienti residenti in altre Regioni; resta prassi costante la verifica, prima dell’inserimento in Lista, delle iscrizioni in ambito nazionale al fine di accettare pazienti extraregionali iscritti in un solo altro Centro Trapianti. Al 31/12/2014 dei 548 pazienti adulti iscritti 402 (73,4%) risultano operativi in lista attiva, mentre altri 146 (26,6%) sono temporaneamente sospesi per problemi clinici intercorrenti, completamento di indagini strumentali (126, cioè il 23% del totale dei pazienti in lista) e immunologiche (18, cioè il 3,2% del totale degli iscritti in lista, per studio panel anticorpale, 2, cioè lo 0,4%, sospesi per non aver inviato i sieri). Si sottolinea come la componente di pazienti che presentano comorbilità tali da ridurre le possibilità di trapianto renale, acquisisce un peso sempre crescente e limita la possibilità di ulteriori contrazioni del numero di pazienti iscritti alla Lista d’attesa. L’età media dei pazienti adulti iscritti è di 50,5, ±10,6 anni con un range di 21-76 anni (0 pazienti con età <20 anni, 21 con età compresa fra 20-30 anni, 79 fra 31-40 anni, 155 fra 41-50 anni, 191 fra 51-60 anni, 94 fra 61-70 anni, 8 di età >70 anni). I 5 pazienti con età <20 anni, che non sono conteggiati nel numero totale di pazienti in lista, sono tutti iscritti al Programma Nazionale Pediatrico.Il tempo medio di attesa dei pazienti iscritti in lista al 31/12/2013 è di 3,5 anni.Un significativo numero di pazienti (296) presenta situazioni cliniche ed immunologiche di particolare complessità:

• 151 pazienti con 1 precedente trapianto di rene;

• 14 con 2 precedenti trapianti di rene;

• 2 con precedente trapianto di midollo;

• 1 con precedente trapianto combinato cuore-rene;

• 1 con precedente trapianto combinato di intestino;

• 62 pazienti immunizzati o con elevato numero di specificità anticorpali di cui 33 definibili “iperimmuni” (panel>80%);

• 51 candidati a doppio trapianto di rene;

• 7 candidati a trapianto combinato rene/fegato;

• 1 candidato a trapianto combinato rene/cuore;

• 1 candidato a trapianto combinato rene/fegato/pancreas/intestino

• 5 candidati con urgenza regionale.

Tra i pazienti immunizzati (2 panel anticorpali superiori al 50%), 37 sono inseriti nello specifico Programma Interregionale AIRT; 18 dei 33 pazienti “iperimmuni”, caratterizzati anche da un tempo di attesa >10 anni, sono inseriti anche nel Programma Nazionale Iperimmuni.Nel corso dell’anno è proseguito un lavoro di rivalutazione complessiva di idoneità rivolto in particolare ai pazienti più anziani o con comorbilità cardiovascolare; complessivamente sono stati valutati, oltre ai nuovi ingressi, 320 pazienti già inseriti in lista (58,4% del totale dei pazienti attualmente iscritti). Nel corso del 2014 è proseguita la rivalutazione dei pazienti con maggior periodo di attesa in lista per verificarne la idoneità al mantenimento nel Programma Nazionale Iperimmuni. Nel presente anno, è stato realizzato un lavoro di revisione delle cartelle cliniche dei pazienti e del percorso di attivazione in Lista che ha portato alla riduzione della possibilità di errori, maggiore trasparenza delle procedure, ed infine maggiore percezione dell’efficienza del percorso trapiantologico.Per quanto riguarda l’attività di follow-up post-trapianto presso gli ambulatori della Unità Operativa di

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Nefrologia e Dialisi sono regolarmente seguiti oltre 1.160 pazienti con trapianto funzionante; nel corso del 2014 sono state eseguite 2.839 visite specialistiche post-trapianto con aggiornamento informatico dei dati clinici e funzionali. Prosegue, in collaborazione con il Centro Regionale ed il Centro Nazionale Trapianti, il monitoraggio dei pazienti sottoposti a trapianto nell’ambito di specifici protocolli nazionali. I dati dell’attività (sito web del Ministero della Salute) sono in linea con quelli dei migliori Centri Internazionali e Nazionali a fronte di una elevata complessità clinica dei pazienti trapiantati.Infine, a partire da dicembre 2013, è entrata in funzione come struttura di allocazione e gestione della Lista d’attesa per trapianto di rene, il programma DonorManager, individuato dal Centro Regionale Trapianti come mezzo per rendere più trasparenti ed efficaci le fasi di allocazione degli organi e più generalmente di gestione della Lista d’attesa. Tale passaggio operativo, condiviso da tutti i Centri Trapianto della Regione, ha implicato un notevole impegno gestionale ed applicativo. Sono già numerosi i trapianti effettuati con l’impiego di questo strumento; i risultati complessivi sono positivi e lo saranno ancora di più nel prossimo anno, che vedrà i tre Centri regionali impegnati nell’ulteriore affinamento dello strumento DonorManager.Nell’ambito delle attività promosse nella lista d’attesa per trapianto di rene, sono in atto diversi progetti di innovazione e ricerca:

1) Prosegue, nell’ambito di un programma di prevenzione della patologia cardiovascolare presso il Centro Trapianti di Rene di Bologna il Protocollo “Trapianto…e adesso sport” che si sviluppa in collaborazione con i Centri Trapianto (rene, cuore, fegato) ed i Centri di Medicina dello Sport delle Regioni Emilia-Romagna e di altre Regioni e che ha lo scopo di promuovere l’adozione di corretti stili di vita e lo sviluppo dell’attività fisica nei pazienti portatori di trapianto.

2) E’ proseguito anche nel 2014 l’aggiornamento delle strutture logistiche e delle procedure operative utilizzate dalle sedi in cui si articola il Programma Trapianto di rene di Bologna e che, negli anni precedenti, sono state sottoposte a periodiche verifiche dei requisiti di qualità. Nel corso dell’anno è stata divulgata ai pazienti candidati a trapianto renale la guida al trapianto che fornisce informazioni sugli aspetti gestionali e pratici delle diverse fasi del Programma del Trapianto (lista di attesa, intervento di trapianto, follow-up post-trapianto) con l’intento di rispondere ai quesiti più frequenti. La Carta dei Servizi del Centro è consultabile sul sito http://www.aosp.bologna.it/nefrosorsola.

Anche nel 2014 le strutture logistiche e le procedure operative utilizzate dal Centro Trapianti di Bologna risultano in linea con i requisiti richiesti dall’accreditamento regionale. Il 28 ottobre 2014 è stato effettuato presso questo Centro il periodico audit condotto dal Centro Nazionale Trapianti: la valutazione espressa dalla Commissione esprime la piena conformità della documentazione presentata e conferma la valutazione di Centro di Eccellenza per il trapianto renale.

Nel corso dell’anno è stata divulgata ai pazienti candidati a trapianto renale la guida al trapianto che for-nisce informazioni sugli aspetti gestionali e pratici delle diverse fasi del Programma del Trapianto (lista di attesa, trapianto, follow-up post-trapianto) con l’intento di rispondere ai più frequenti quesiti dei pazienti.

L’esperienza del Centro Trapianto di Rene del S. Orsola nelle diverse fasi (inserimento in lista di attesa, terapia immunosoppressiva, follow-up post trapianto) è stata oggetto di pubblicazione su riviste Nazionali ed Internazionali e di comunicazione in Congressi di Nefrologia, Chirurgia ed Immunologia.L’Unità Operativa di Nefrologia Dialisi e Trapianto del Policlinico S. Orsola è sede della Lista Unica Regionale per il trapianto di rene (circolare dell’Assessorato alla Sanità della Regione Emilia Romagna n. 12 del 30 maggio 2001); coordina, in collaborazione con i colleghi dei Centri Trapianto di Modena e di Parma, la valutazione di idoneità al trapianto dei reni proposti dal Centro Regionale Trapianti e, in collaborazione con la Unità Operativa di Genetica Medica di Parma, l’allocazione degli stessi. L’attività complessiva attinente alla Lista Unica è riportata in dettaglio in una specifica sezione del presente report regionale.

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Gli obiettivi del Centro per l’anno 2015 sono costituiti dal mantenimento di un’attività di trapianto da donatore cadavere in linea con i dati storici del Centro, dall’incremento dei Trapianti da donatore vivente, anche AB0 incompatibili e a rischio clinico/immunologico, con lo sviluppo di programmi di informazione sul territorio regionale, dalla periodica rivalutazione dei pazienti con comorbilità note (in particolare patologia cardiovascolare) o da più tempo inseriti in lista e dal consolidamento dei programmi di trapianto combinato; inoltre, è in fase di progettazione un programma dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Orsola-Malpighi per attivare il percorso di donazione a cuore fermo.

Giorgio Feliciangeli, Gaetano La Manna, Antonio Daniele Pinna, Giovanni Liviano D’Arcangelo, Mario Lima

Trapianto di rene e di pancreas a Parma

Dall’inizio dell’attività nell’Aprile 1986 al 31/12/2014 sono stati eseguiti 1340 trapianti di cui 1222 trapianti di rene da donatore cadavere (1178 di rene singolo, 44 doppi trapianti), 75 trapianti di rene da vivente e 43 trapianti di pancreas (42 di rene-pancreas,1 di pancreas isolato).Nel 2014 sono stati eseguiti 5 trapianti di rene da donatore cadavere ( 30 trapianti singoli, 1 doppio trapianto, 3 rene-pancreas), 5 trapianti da vivente (di cui 1 AB0 incompatibile) con prelievo dell’organo eseguito per via laparoscopica.Anche nell’anno 2014 i risultati dell’attività di trapianto renale da cadavere sono stati sovrapponibili a quelli dei migliori Centri nazionali ed internazionali, nonostante l’elevata complessità clinica della casistica trattata.In particolare, per i trapianti di rene da cadavere eseguiti dal 2009 al 2014 la sopravvivenza dell’organo è risultata del 97,9% a 1 anno e del 92,4% a 5 anni, mentre la sopravvivenza del paziente è stata rispettivamente del 98,5% a 1 anno e del 93,8% a 5 anni. I risultati complessivi del trapianto di rene-pancreas simultaneo possono essere considerati anch’essi soddisfacenti, essendo la sopravvivenza del paziente del 97,6 % a 1 anno e del 86,1 % a 5 anni. In 8 pazienti (18.6%) è stato necessario riprendere il trattamento insulinico nel corso di un follow-up medio di circa 8 anni. La sopravvivenza del rene è stata del 100% a 1 anno e del 97.1% a 5 anni. La lista d’attesa per il trapianto di rene-pancreas consta attualmente di 5 pazienti (di cui 2 attualmente sospesi per motivi clinici). Nei trapianti da donatore vivente, non distinti per epoca storica a causa della numerosità limitata, la sopravvivenza dell’organo a 1 e 5 anni è stata rispettivamente del 95.8 % e 94 %, mentre la sopravvivenza del paziente a 1 e 5 anni è stata del 100%. I 10 trapianti di rene ABO-incompatibili eseguiti sono tuttora ben funzionanti,con sopravvivenza dei pazienti del 100%. Per quanto concerne la nostra strategia terapeutica nel trapianto ABO incompatibile, abbiamo proseguito nel 2014 con un protocollo “cost-effective” iniziato nel 2012, basato sull’immunoadsorbimento non-selettivo (Therasorb™ Ig-Flex) senza l’utilizzo di immunoglobuline per via endovenosa. Tale protocollo si è rivelato sicuro ed efficace permettendo a tutti i riceventi di accedere al trapianto. Nel corso del 2014 abbiamo ulteriormente sviluppato gli studi sul monitoraggio immunologico nei pazienti trapiantati con particolare riferimento all’IFN-gamma, all’ELISPOT, al dosaggio del CXCL9 urinario, e all’impiego degli alloanticorpi HLA fissanti il C1q. Tali metodiche potrebbero rivelarsi utili nell’identificare precocemente i pazienti a rischio di rigetto acuto e cronico E’ stato completato, in collaborazione con i Centri Trapianto di Bologna e Modena, lo studio per ottimizzare i criteri di allocazione dei trapianti da donatore cadavere marginale basati su criteri esclusivamente bioptici. Tali dati dimostrano che gli attuali criteri di allocazione consentono di utilizzare reni al limite di accettabilità

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secondo lo score di qualità statunitense (Kidney Donor Profile Index ), senza ripercussioni negative sull’esito del trapianto. Il Centro Trapianti è anche parte attiva nel gruppo di lavoro Europeo sul Trapianto DESCARTES (http://era-edta.org/descartes/descartes.htm). Tale rete di collaborazione ha lo scopo di favorire la interazione tra i diversi Centri Trapianto per lo sviluppo di attività formative e programmi di ricerca con particolare riguardo al trapianto pre-emptive, al trapianto da donatore anziano, all’identificazione dei pazienti con tolleranza verso il trapianto. Nel corso del 2014 è stato organizzato a Parma un evento formativo internazionale (Renal Transplantation in the Eldery) , sotto il patrocinio del Centro Nazionale Trapianti,della SITO e della SIN,a cui hanno partecipato relatori di prestigio provenienti da diversi Paesi Europei.Il Centro Trapianti di Parma collabora attivamente con altri Centri Italiani ed Europei in studi inerenti la minimizzazione della terapia immunosoppressiva nel ricevente anziano, i rischi del donatore da vivente a lungo termine e le strategie per ampliare il pool di donatori cadavere e vivente,In ottemperanza a quanto stabilito a livello regionale si è provveduto nell’anno 2014 al mantenimento del numero dei pazienti in lista d’attesa raggiungendo l’obiettivo concordato. Infatti al 31/12/2013 il numero totale dei pazienti in lista d’attesa presso il nostro Centro era di 348 mentre al 31/12/2014 di 351, la maggior parte dei quali residenti in altre regioni italiane (58.1%). Il tempo d’attesa tra richiesta della visita pre-trapianto e la sua effettuazione è stato inferiore ai 30 giorni sia per i candidati della regione che per i pazienti extraregionali.Nell’anno 2014 sono usciti dalla lista d’attesa 122 pazienti ( 6 deceduti, 22 esclusi, 94 trapiantati ), i nuovi ingressi sono stati 125 di cui 53 (42.4%) residenti in Emilia-Romagna. Per quanto concerne l’attività di follow-up, oltre 700 pazienti trapiantati sono seguiti direttamente dal Centro Trapianti secondo protocolli clinici definiti ed informatizzati.Per l’anno 2015 il Centro Trapianti di Parma si pone i seguenti obiettivi:

• Contenimento dei pazienti in lista d’attesa secondo quanto verrà concordato a livello Regionale

• Incremento dell’attività di trapianto da vivente ABO incompatibile con alcune modifiche all’ attuale protocollo di desensibilizzazione per contenere ulteriormente i costi .

• Standardizzazione delle indagini per il monitoraggio immunologico dei pazienti trapiantati nella routine clinica con particolare riferimento all‘INFgamma, all’ELISPOT ed al dosaggio del CXCL9 urinario

• Contributo alla realizzazione dei programmi di ricerca ed educazionali del gruppo di lavoro DESCARTES

• Partecipazione alla realizzazione delle linee guida italiane sul trapianto di rene ed alle linee guida Europee ERBP sul trapianto renale pre-emptive.

Dott. Enzo Capocasale, Dott.ssa Elena Cremaschi, Dott. Raffaele Dalla Valle, Dott. Maurizio Iaria,

Dott. Umberto Maggiore, Dott.ssa Maria Patrizia Mazzoni, Dott.ssa Alessandra Palmisano, Dott. Giovanni Piotti

Trapianto di rene a Modena

Nel corso del 2014 sono stati trapiantati 27 pazienti: 22 da donatore cadavere e 5 da donatore vivente di cui 3 pre-emptive. Particolarmente esiguo il numero di trapianti non standard: un solo trapianto combinato in un paziente sieropositivo per HIV e un solo doppio trapianto. In effetti il numero di pazienti in lista x doppio trapianto di rene (7 p.) è decisamente modesto, segno questo di scarsa informazione dei centri periferici e dei pazienti sui vantaggi che offre questo tipo di trapianto. Anche i pazienti sieropositivi per HIV

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sono numericamente pochi in lista: solamente 5. La attività da donatore cadavere è superiore al 2012 e rappresenta il 20% della attività di trapianto renale in regione.Per quanto riguarda la attività di trapianto da vivente, a fronte di 16 colloqui informativi, esplicitamente richiesti dai potenziali donatori, con i relativi gruppi famigliari (22 potenziali donatori) e dopo la prima fase di screening con esclusioni legate perlopiù a incompatibilità di gruppo, a esami di routine anomali o infine a candidature ritirate, 13 soggetti (circa il 59%) hanno intrapreso lo studio successivo. L’esito finale è stato:• 3 trapianti da donatore consanguineo (madre a figlio in due casi, sorella a fratello nell’altro caso)• 2 trapianti da donatore non consanguineo (marito a moglie; cognato vs cognato)• 3 donatori giudicati non idonei (duplicità vascolari in un caso, grave obesità nell’altro e infine proteinuria

nel terzo)• 3 trapianti non eseguiti per incompatibilità di gruppo • 2 non accettazione del trapianto da parte del ricevente• 1 trapianto posticipato per follow-up oncologico del ricevente• 4 studi (3 gruppi famigliari con 7 potenziali donatori ) ancora in corso

Da segnalare la aumentata frequenza di possibili donatori viventi extracomunitari residenti all’estero ma disposti a donare un rene al familiare in trattamento emodialitico in Italia. Sono stati individuati almeno 4 emodializzati extracomunitari in dialisi in Provincia di Modena, che hanno un possibile familiare donatore consenziente, residente all’estero, in paesi (Marocco, Ghana, ed Egitto) che non hanno convenzioni sanitarie con l’Italia e che, quindi, dovrebbero accollarsi tutte le spese di studio del donatore, della nefrectomia e dei successivi controlli. Nessuno di questi donatori ha tali possibilità economiche e quindi nessuno studio è stato intrapreso. Sarebbe auspicabile la individuazione di un percorso appropriato in ambito regionale o nazionale. L’età media dei riceventi è stata di circa 51 anni (range: 22 -71 aa), mentre l’età media dei donatori, esclusi i viventi, è stata di circa 60 anni, (range: 22-79 aa). 15 sono stati i trapianti effettuati su pazienti residenti in Regione (10 da cadavere e 5 da vivente), pari al 55% dell’attività; tutti erano residenti in provincia di Modena. Si segnala che prosegue l’attività di trapianto di organo solido in pazienti sieropositivi e nel corso del 2014 è stato sottoposto a trapianto fegato-rene un solo paziente. Sale così a 16 il numero globale di trapianti eseguiti in questa tipologia di pazienti con risultati di assoluto rilievo sia in termini di funzione del graft che di sopravvivenza del paziente. E’ comunque importante sottolineare come la presenza di questi pazienti in lista sia veramente esigua e, contrariamente allo scorso anno non si è notato un incremento degli inserimenti: quest’anno infatti è stato inserito 1 solo nuovo pazienti: altri 3 pazienti sieropositivi per HIV stanno completando lo studio per l’inserimento. Come in tutti gli anni passati, nessun rene offerto dal Coordinamento Regionale è stato rifiutato per motivi organizzativi.La lista d’attesa in accordo con le Linee Guida regionali è rimasta aperta nel corso del 2014 ai pazienti non residenti in Emilia-Romagna, tuttavia, per aderire alle indicazioni del CNT sul rapporto ottimale tra pazienti in lista e numero di trapianti fatti, si è proseguito con la riduzione numerica della Lista Unica di Attesa concordata tra i tre Centri Regionali. Questo ha comportato tempi di inserimento abituali per i pazienti regionali ma decisamente molto più lunghi per i pazienti residenti fuori regione. A fine 2014 erano iscritti sulla Lista d’attesa di Modena 189 pazienti; l’78% di questi era clinicamente attivo mentre il 22% risultava sospeso per motivi clinici intercorrenti o in attesa di completare le indagini di secondo livello. Al Centro di Modena i pazienti in Lista residenti in Regione sono 89 (46.8%). L’età media dei pazienti in lista è 49,6 anni (range: 20-74 aa) e si rileva che 34 pazienti (17.8 %) hanno più di 60 anni e 2 (1%) più di 70 anni. Il 23.7% del totale dei pazienti in lista (45 casi) sono inseriti, in base alle condizioni cliniche e/o immunologiche, in specifici programmi locali, regionali o nazionali:

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• Ritrapianti: 28 pazienti (14.7% della lista), di cui 25 al 2° e 3 al 3° trapianto;

• Immunizzati: 11 pazienti: 8 inseriti nel protocollo iperimmuni AIRT, 3 nel Protocollo Nazionale Iperimmuni.

• Doppio trapianto: 7 pazienti;

• Combinato fegato-rene: 1 pazienti;

• Utilizzo di donatore HCV+: nessun paziente, tra i 5 viremici, ha accettato questo protocollo; sono peraltro 16 i pazienti in lista HCV+, 11 non viremici.

• Urgenze: 2 per carenza di accessi vascolari

• Riceventi HIV+: 5 pazienti, 4 in posizione attiva

• Attese superiori ai 10 anni: 6 pazienti (tutti, ad eccezione di uno, immunizzati)

L’attività di inserimento in lista, che come sempre si avvale della collaborazione del chirurgo vascolare e dell’urologo, ha portato complessivamente a 42 nuovi inserimenti mentre 57 sono i pazienti usciti di lista.In considerazione delle attuali caratteristiche cliniche dei pazienti, sempre più anziani e/o con diverse comorbidità, diversi Centri Dialisi chiedono visite preliminari all’inserimento, al fine di giudicare se il paziente possa essere candidabile a trapianto. Questa attività risulta particolarmente impegnativa in quanto si tratta di pazienti con comorbilità cardio-vascolari in cui il giudizio di ipotetica trapiantabilità scaturisce dalla revisione di documentazione, non sempre aggiornata, e dal parere collegiale di chirurgo vascolare, urologo e/o cardiologo che spesso richiedono approfondimenti prima di esprimere un giudizio. Nel corso del 2014 sono state eseguite 31 valutazioni preliminari: solo in tre casi i centri dialisi di provenienza hanno ottemperato alle richieste e completato la documentazione quindi solo tre pazienti sono stati inseriti in lista d’attesa. I pazienti con maggior anzianità di lista e/o di età anagrafica oppure affetti da patologia cardio-vascolare vengono rivalutati, secondo protocollo, con cadenza annuale: quest’anno sono stati riconvocati 33 pazienti e 5 di questi (15%) sono stati esclusi dalla lista per non idoneità clinica.Grazie alla collaborazione con la Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiviscerale,attualmente diretta dal Prof. Fabrizio Di Benedetto, prosegue l’attività di inserimento in lista e di trapianto dei pazienti candidati a trapianto combinato fegato-rene. A fine 2013 in lista d’attesa vi era un solo paziente candidato, uno è stato trapiantato nel corso dell’anno e una paziente è in corso di valutazione. L’attività di follow-up viene svolta in due ambulatori dedicati. Nell’arco del primo trimestre post-trapianto è attivo un ambulatorio di “continuità assistenziale” affidato alla stessa equipe che ha seguito l’immediato post-operatorio. Allo scadere del terzo mese il paziente viene preso in carico dall’ambulatorio di follow-up che gestisce sia i pazienti trapiantati della Provincia di Modena che i trapiantati presso il Centro di Modena residenti fuori Provincia o fuori Regione in collaborazione con le Nefrologie di residenza dei pazienti. Attualmente sono in follow-up 497 pazienti (475 nel 2011), di cui 25 portatori di trapianto di pancreas (18 combinato con il rene e 7 pancreas isolato). Accanto a questa attività è necessario segnalare anche il follow-up dei 55 donatori viventi, di cui 51 nefrectomizzati presso il nostro Centro e 4 altrove. E’ poi progressivamente aumentata la attività di gestione a distanza dei trapiantati in collaborazione con i Centri Nefrologici periferici di invio dei pazienti (ambulatorio virtuale) con aumento della richiesta di impegno medico per consulenze telefoniche e della necessità di visite e/o ricovero urgente per eventuali complicanze intercorrenti non risolvibili in periferia.Gli obiettivi 2014 sono legati sostanzialmente al recupero numerico della attività di trapianto da cadavere, al favorire la cultura della donazione in Provincia (36 segnalazioni e 18 donatori utilizzati nel corso del 2013), ed al potenziamento della attività da vivente sensibilizzando le nefrologie periferiche ed in particolare i colleghi che seguono gli ambulatori della IRC in pre-dialisi per implementare, ove possibile, il trapianto da donatore vivente pre-emptive.

Elisabetta Rubbiani, Gianni Cappelli

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Il Registro Dialisi e Trapianto dell’Emilia-Romagna

Il 2013 rappresenta il 20° anno di vita del Registro Regionale Emiliano-Romagnolo di Dialisi e Trapianto. Al di là infatti degli atti istituzionali relativi ai suoi aspetti costitutivi, il primo Report del Registro risale infatti al 1994, per volere dei nefrologi della Regione, che per primi compresero l’importanza della introduzione in Regione di un Registro di dialisi quale strumento di sorveglianza della terapia dialitica. Il Registro avrebbe infatti fornito inizialmente solo dati trasversali, di prevalenza della terapia dialitica, ma nel tempo sarebbe diventato fonte di dati longitudinali, cioè di informazioni sulla incidenza degli ingressi in dialisi e perciò, indirettamente, sull’andamento della malattia renale cronica. Si configurava quindi il nascere di uno strumento con grande potenzialità in termini di analisi epidemiologiche e anche di programmazione sanitaria. Negli anni successivi anche altre Regioni iniziarono a sviluppare un proprio Registro, ma quello dell’Emilia-Romagna è rimasto nel mondo nefrologico un esempio e un confronto costante.

Consistenza del Registro

Il 20° Report del Registro Regionale, presentato al Congresso Interregionale della sezione Tosco-Ligure-Emiliano Romagnola della Società Italiana di Nefrologia (Firenze, 24-25 ottobre 2014) ha mostrato l’elevata consistenza del Registro, che ammonta infatti ormai a 14.479 records. Il numero indica tutti i soggetti che dal 1994 al 2013 sono stati inseriti nel Registro perché affetti da una malattia renale cronica in terapia sostitutiva (dialisi, emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto). Fotografando la situazione al 31-12-2013, su un totale di 4.452.782 persone residenti in Emilia-Romagna (fonte: http://statistica.regione.emilia-romagna.it/servizi-online/statistica-self-service/popolazione/popolazione-per-eta-e-sesso), 4640 erano in terapia sostitutiva, così distribuita:

• in terapia di dialisi cronica 3.300, di cui- in dialisi extracorporea 2987- in dialisi peritoneale 313

• portatori di trapianto renale 1340.

Prevalenza in dialisi cronica

Prendendo in considerazione ora i soli soggetti in terapia dialitica cronica (3.300), risulta una prevalenza regionale di 741.1 p.m.p. . Il dato è sostanzialmente sovrapponibile ai dati degli ultimi 5 anni, tuttavia in continuo, anche se lento, aumento, se il confronto si fa con gli anni 2000 (Figura 1RD).

Figura 1RD - Andamento della prevalenza in dialisi in Emilia Romagna, per milione di abitanti (p.m.p), dal 2000 al 2013: pur nella relativa stabilizzazione degli ultimi tre anni, il fenomeno della prevalenza, osservato nel lungo termine, mostra comunque un aumento tendenziale.

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Si conferma il dato storico del rapporto fra emodialisi e dialisi peritoneale, pari al 90.5% dei pazienti in emodialisi versus 9.5% in dialisi peritoneale. Ogni 100 persone in terapia dialitica cronica in Emilia Romagna dunque, il 10% è trattato con dialisi peritoneale. Le motivazioni di ciò sono numerose e complesse, ma oggi diventa fattore causale preminenti la non disponibilità di partner in grado di assistere adeguatamente e giornalmente a domicilio il paziente, in genere anziano, con patologie complesse, disabile. Va segnalato inoltre che è molto più frequente il passaggio dalla dialisi peritoneale alla dialisi extracorporea (16.2% nel 2013), che non viceversa (0.9% da emodialisi a peritoneale). Le ragioni della impossibilità a continua-re la dialisi peritoneale sono molteplici: 1) perdita nel tempo di capacità ultrafiltrante del peritoneo 2) insorgere di complicanze cliniche multiple 3) perdita del partner o sua incapacità a continuare ad assistere il paziente.

Incidenza in dialisi cronica

Il numero dei pazienti incidenti in terapia dialitica cronica è il numero più atteso del Report, perché carico di significati. Il numero infatti è da considerare, almeno in parte, anche come frutto delle scelte cliniche adottate in Regione, fortemente indirizzate alla prevenzione secondaria, cioè della progressione della malattia renale cronica, concretizzatasi nel Progetto PIRP. Nel 2013 sono entrati in dialisi 598 soggetti, pari a 134 per milione di abitanti. Ragionando in termini di numeri assoluti, abbiamo avuto un fenomeno in riduzione progressiva dal 2010 (742 nel 2010; 733 nel 2011; 640 nel 2012; 598 nel 2013). Si assiste ad una vera e propria inversione della tendenza osservata negli anni precedenti, quando soprattutto fra il 2000 e il 2006, si è rilevata una crescita pressocché costante degli accessi alla dialisi. Negli anni successivi, dopo una fase di relativa stabilizzazione, è iniziata invece una progressiva riduzione ; anche osservando il fenomeno in termini normalizzati (cioè con la incidenza p.m.p.) si conferma la riduzione (Figura 2RD).

Figura 2RD - Andamento della incidenza in dialisi (per milione di abitanti, p.m.p.) dal 2000 al 2013. L’immagine riporta anche l’andamento medio, che ha un comportamento curvilineo, con una fase di crescita progressiva, seguito da una stabilizzazione e infine da una riduzione.

Dei 598 pazienti, 62 , pari al 10.3%, hanno iniziato in dialisi peritoneale, mentre 536 (89.6%) hanno iniziato la terapia dialitica in dialisi extracorporea (Figura 3RD).

Numero assoluto N.trapianti %

Dialisi Extracorporea 536 65.7% M34.3% F 68.5 + 14.8

Dialisi Peritoneale 62 67.7% M32.2% F 60.9 + 18.9

Tutti (EC+DP) 598 66.3% M33.7% F 67.7 + 15.4

Figura 3RD - Pazienti incidenti in dialisi nel 2013. Sulla sinistra la suddivisione fra le due modalità di trattamento e sulla destra una tabella con suddivisione per sesso ed età media.

Num

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P.M

.P. /

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EC

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DP, n=62 (10.3%)

EC, n=536 (89.6%)

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Si tratta di una popolazione con una età media di quasi 68 anni (67.7 +15.4), notevolmente più anziana nel gruppo entrato in dialisi extracorporea rispetto al gruppo dialisi peritoneale (circa 8 anni in più). Ciò è diretta conseguenza e conferma delle difficoltà crescenti a condurre dialisi peritoneale in una popolazione sempre più anziana e allo stesso tempo evidenza del fatto che la dialisi peritoneale stia trovando un suo spazio in una popolazione con un maggior grado di autonomia personale.La discrepanza delle età medie nei due trattamenti dialitici, noto da tempo, si è andata progressivamente accentuando negli anni, come evidenziato in (Figura 4RD).

Figura 4RD – Andamento della età media dei pazienti incidenti in dialisi in Emilia Romagna e suddivisi per modalità dialitica, dal 1994, anno di nascita del Registro, al 2013, ultimo anno di Report. Il dato copre quindi 20 anni di osservazione. E’ evidente come, da tempo, sia presente una differenza di età, più elevata per i pazienti in dialisi extracorporea, e che il fenomeno si sia progressivamente accentuato.

Mortalità in dialisi cronica

Nel 2013 vi sono stati 528 decessi fra i pazienti in trattamento dialitico cronico in Regione. Il tasso grezzo di mortalità [(N. assoluto decessi x N. medio pazienti prevalenti nell’ anno) x 100] è stato 16.1%.

Ringraziamenti

Si ringraziano per la costante e continua collaborazione tutti i Direttori ed i referenti della Unità di Nefrologia della Regione Emilia-Romagna (Figura 5). Solo grazie al loro supporto è stato possibile avere una completezza ed una accuratezza nei dati che ha permesso la realizzazione di un report estremamente affidabile nelle sue diverse articolazioni.

• S. Ballocchi, Piacenza (Direttore R . Scarpioni)

• V. Dalmastri, Bologna S.Orsola (Direttore S. Stefoni)

• S. David, Parma (Direttore C. Buzio)

• M. Flachi, Rimini (Direttore f.f. A. Rigotti)

• D. Gerra, Parma AUSL

• C. Giovannone, Carpi (Direttore A. Baraldi)

• A. Giudicissi, Cesena (Direttore D.Docci)

• E. Isola, Ravenna (Direttore A. Buscaroli)

• L. Lucchi, Modena (Direttore G. Cappelli)

• E. Mancini, Bologna Malpighi (Direttore A. Santoro)

• F. Mencarelli, Bologna Nefrologia Ped. (Direttore G. Montini)

Età anagrafica

Dialisi extracorporea

Dialisi peritoneale

2013: 68.5

2013:60.9

1994

62+16.4

61.6+16.4

40

45

50

55

60

65

70

75

64


• R. Rapanà, Imola (Direttore M. Mandreoli)

• E. Rizzioli, Ferrara AUSL

• G. Russo, Ferrara (Direttore A. Storari)

• A. Stefani, Reggio Emilia (Direttore S. Pasquali)

• L. Zambianchi, Forlì (Direttore G. Mosconi)

Antonio Santoro (Chairman del Registro) ed Elena Mancini (Segretario del Registro)

La prevenzione: il progetto regionale PIRP

L’attività clinico-assistenziale per l’intercettazione ed il follow-up precoce in Emilia-Romagna dei soggetti affetti da Insufficienza Renale Progressiva (progetto PIRP) è proseguita anche per l’anno 2014. Accanto all’attività assistenziale, che è l’obiettivo primario del progetto, i Nefrologi hanno ulteriormente sviluppato il Registro PIRP, con l’inserimento dei dati clinici di nuovi pazienti (pazienti incidenti) e con l’aggiornamento dati dei pazienti già in carico (pazienti prevalenti). Complessivamente alla fine del 2014 le informazioni contenute nel Registro riguardano 18.156 pazienti, per un totale di circa 64.442 visite registrate (Figura 1Pi).

La Tabella 1Pi. riporta l’elenco aggiornato al dicembre 2014 delle U.O.C di Nefrologia dell’Emilia-Romagna, i Direttori ed i referenti del progetto PIRP, che in tutti questi anni hanno contribuito allo sviluppo, alla realizzazione ed al mantenimento delle varie fasi del progetto stesso.

Nel report di quest’anno abbiamo voluto sottolineare alcuni aspetti di novità e rilievo:

• l’adeguamento tecnico-organizzativo del Registro

• le problematiche legate ad un eccesso di mortalità nella popolazione con malattia renale (Excess mortality)

• la presentazione a Convegni e Congressi Nazionali e Internazionali dei risultati scientifici ottenuti nell’ambito del Progetto PIRP

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• la collaborazione con l’Assessorato Regionale e con l’agenzia Sanitaria per lo scambio ed in controllo di dati

• la Malattia Renale Cronica è entrata a far parte del Piano del Ministero della Salute per la Gestione delle patologie Croniche

Adeguamenti tecnici

Alla fine del 2013 era stata completata la nuova piattaforma informatica del Registro, con una integrazione tra il Registro PIRP e la “Rete Sole”. Nel corso del 2014, l’attività di registro si è sviluppata sul nuovo software e le “facility” tecnologiche hanno velocizzato tutte le attività di inserimento e censimento dei nuovi pazienti, permettendo di aumentare l’inserimento di nuovi pazienti e di nuove schede del 30% rispetto agli anni precedenti.

CITTA’ DIRETTORE REFERENTE INDIRIZZO

BOLOGNAMALPIGHI Elena Mancini Daniela Cecilia Cannarile

Policlinico S.Orsola-Malpighi via Palagi, 9 – 40138 Bo tel 051/6362430 fax 051/6362511

BOLOGNA S.ORSOLA Gaetano Lamanna Claudio Orsi

Policlinico S.Orsola-Malpighi via Massarenti, 9 – 40138 Botel 051/6363255 fax 051/391336

CARPI Decezio Bonucchi Francesco CarusoOsp. B. Ramazzinivia S. Giacomo, 2 – 41012 Carpi tel 059/659489 fax 059/659177

CESENA Dino Docci Leopoldo BaldratiOspedale M. Bufaliniviale Ghirotti, 286- 47023 Cesena tel 0547/352897 fax 0547/352895

FERRARA Alda Storari Giorgia RussoArcispedale S. Anna c.so Giovecca, 203 – 44100 Ferrara tel 0532/236283 fax 0532/236651

FORLI’ Giovanni Mosconi Loretta ZambianchiOspedale Morgagni-Pierantoni piazzale S. Solieri, 4 – 47100 Forlì tel 0543/735305 fax 0543/735360

IMOLA Marcora Mandreoli Concetta FantinatiOspedale S. Maria della Scalettavia Montericco, 4 – 40026 Imolatel 0542/662527 fax 0542/662544

MODENA Gianni Cappelli Fabio OlmedaOspedale Policlinicovia del Pozzo, 71 – 41100 Modenatel 059/4222485 fax 059/4222167

PARMA Salvatore DavidOspedali Riuniti di Parmavia Gramsci, 14 – 43100 Parmatel 0521/290343 fax 0521/291777

PIACENZA Roberto Scarpioni Sara De AmicisOspedale. “Guglielmo da Saliceto”via Taverna, 49 – 29100 Piacenzatel 0523/302176 fax 0523/302174

RAVENNA Andrea Buscaroli Mattia MontiOspedale S. Maria delle Crocivia Missiroli, 10 – 48100 Ravenna tel. 0544/285268 fax 0544/285162

REGGIO EMILIA Sonia Pasquali Mattia CorradiniArcispedale Maria Nuovaviale Risorgimento, 80 – 42100 Reggio Emiliatel 0522/296379 fax 0522/296770

RIMINI Angelo Rigotti Marta FlachiOsp. Degli Infermiviale Settembrini, 2 – 47023 Rimini tel 0541/705544 fax 0541/705540

Tabella 1Pi. Centri partecipanti al registro PIRP; Direttori di Struttura e Referenti per il progetto

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Epidemiologia descrittiva dei pazienti in Registro - Caratteristiche demografiche anno 2014

La popolazione affetta da (MRC), presenta un età avanzata dal momento che i due terzi dei soggetti hanno un’età maggiore di 70 aa (Figura 2Pi) ed è caratterizzata da una significativa differenza di genere (tra i pazienti prevalenti circa il 65% sono maschi). Inoltre solo il 42% dei pazienti al momento dell’ingresso in Registro si presenta completamente autosufficiente, mentre i restanti presentano un qualche grado di impedimento fisico derivante da numerose co-morbidità.

Figura 2Pi: Pazienti prevalenti nell’anno 2014 suddivisi per classi di età

Caratteristiche dei pazienti incidenti nell’anno 2014

Riguardo le principali nefropatie di base che hanno condotto all’insufficienza renale (Tabella. 2Pi) le nefropatie vascolari e il Diabete si confermano come le cause più frequenti di MRC (rispettivamente con una frequenza di incidenza del 57% e del 14%)

Tabella 2Pi. Principali nefropatie di base

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“Excess mortality”

E’ noto da tempo che i pazienti con MRC hanno una prognosi più severa rispetto alla popolazione generale ed una mortalità più elevata. Tuttavia risulta abbastanza difficile stabilire se l‘eccesso di mortalità è legato al surplus di patologie co-morbide di accompagnamento o alla MRC di per sè. Grazie ad una analisi statistica della relative survival si è potuto stabilire che dopo cinque anni di osservazione la probabilità di sopravvivere di un paziente con MRC presente nel Registro PIRP è del 66,8% mente quella di un individuo residente in regione Emilia- Romagna, che presenta caratteristiche identiche per età e sesso è del 84,8%. Ogni anno la probabilità di sopravvivenza di un nefropatico si riduce in misura maggiore rispetto a quella di un individuo matched della popolazione generale (Figura 3Pi). In pratica la presenza di MRC accresce il rischio di mortalità in modo non proporzionale nelle varie classi di età. Inoltre i pazienti affetti da diabete mellito o con precedenti eventi cardiovascolari hanno una aspettativa di vita ancora peggiore (Figura 4Pi).

Figura 3Pi. Excess mortality dei pazienti con malattia

renale cronica (MRC) rispetto alla popolazione di riferimento dell’Emilia Romagna. L’excess mortality rate è evidente nella popolazione con MRC rispetto ad una popolazione generale (che presenta caratteristiche identiche per età e sesso) sin dai primi sei mesi risultando molto più evidente con il passare degli anni.

Figura 4Pi: Relative survival in rapporto alle classi di età e alle classi di GFR.

Presentazione a Convegni e Congressi Nazionali e Internazionali dei risultati ottenuti nell’ambito del Progetto PIRP

Il registro PIRP rappresenta una preziosa fonte di dati clinici e di esito per la gestione dei pazienti con Insufficienza renale. Le analisi derivanti dai dati di registro sono state oggetto di presentazione a Convegni e congressi nazionali ed internazionali che sintetizziamo nella tabella seguente:

Sede congressuale Tavola rotonda / Titolo relazione

Congresso della Società Europea di Dialisi e Trapianto, Amsterdam giugno 2014

Community Nephrology and CKD cohorts:A community-based CKD cohort in Emilia-Romagna: development of a risk stratification tool (A. Santoro, D. Gibertoni)

Congresso della Società Italiana di Nefrologia, Catania ottobre 2014

- Le soglie di definizione della malattia renale cronica vanno adattate all’età? (A. Santoro)- Come stratificare il rischio nella popolazione con malattia renale cronica: l’esperienza

della regione Emilia Romagna (M. Mandreoli)- Relative survival as a valuable tool in the evaluation of the risk of death in patients with

chronic kidney disease: a cohort study based on the Italian PIRP registry (D. Gibertoni) Philadelphia, Novembre 2014. American Society of Nephrology Relative survival in CKD patients (D.Gibertoni)

Corso di Aggiornamento in Nefrologia e Meto-diche Dialitiche. Milano 6-8 Dicembre 2014

Modalità di progressione della Malattia Renale Cronica (MRC) fino alla fase terminale al decesso. Traiettorie possibili di progressione (dalla sTabellailità del deficit funzionale alla progressione rapida) e cause determinanti (A Santoro)

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Collaborazione con l’Assessorato Regionale e con l’agenzia Sanitaria

Il Registro PIRP è ora arricchito con il flusso continuo di dati amministrativi regionali che riguardano la mortalità e le ospedalizzazioni dei pazienti con MRC (ufficio dr.ssa Verdini). L’integrazione con questi flussi ha permesso di poter disporre di dati certi sugli esiti dei pazienti (es. mortalità), sugli eventi cardiovascolari fatali e non, sulle ospedalizzazioni. L’integrazione con il flusso dei dati amministrativi, unico esempio in Italia ha reso possibile l’analisi della relative survival e permetterà nel corso del 2015 di poter stimare il costo di gestione della MRC in fase di terapia conservativa. Dall’esperienza del Registro PIRP è nata una ulteriore collaborazione di analisi riguardante i dati aggregati dei pazienti che vengono dimessi dalle strutture ospedaliere della Regione con “DRG nefrologico”, nell’ambito delle valutazioni del Piano nazionale esiti (ufficio dr. De Palma).

La Malattia Renale Cronica è entrata a far parte del Piano del Ministero della Salute per la Gestione delle patologie croniche

Il Ministero della Salute ha varato il documento di indirizzo per la malattia renale cronica (www.salute.gov.it/imgs/C) approvato dalla Conferenza Stato Regioni il 5 agosto 2014. In questo documento viene dato risalto a programmi e strategie di prevenzione e, tra i modelli assistenziali presi in esame, si sottolinea la validità e l’esempio del Progetto PIRP, dal quale sono state mutuate alcune parti del documento di indirizzo.Nel documento viene inoltre in analogia al progetto PIRP viene prevista la creazione di un registro nazionale di patologia con la finalità di raccogliere i dati epidemiologici fondamentali, quali l’incidenza e la prevalenza delle nefropatie, i trend temporali, le differenze tra aree geografiche, la sopravvivenza dei pazienti affetti ecc. Sempre in collaborazione con il Ministero della Salute (settore Programmazione) è stato elaborato un piano attuativo per la gestione della MRC che deve vedere la collaborazione dei MMG (identificazione precoce, programmi di prevenzione, educazione ai corretti stili di vita) e degli specialisti nefrologi che dovranno occuparsi della gestione delle complicanze più severe e delle fasi di progressione rapida della malattia.

Antonio Santoro e Marcora Mandreoli

Si ringraziano per il continuo e proficuo contributo alla riuscita del progetto PIRP, i Direttori delle U.O.C. complesse della Regione ed i loro collaboratori (referenti locali del progetto): Leopoldo Baldrati, Alberto Baraldi, Andrea Buscaroli, Carlo Buzio, Daniela Cecilia Cannarile, Gianni Cappelli, Francesco Caruso, Mattia Corradini, Salvatore David, Carlo Feletti, Marta Flachi, Mattia Monti, Giovanni Mosconi, Fabio Olmeda, Claudio Orsi, Sonia Pasquali, Angelo Rigotti, Giorgia Russo, Roberto Scarpioni, Sergio Stefoni, Alda Storari, Loretta Zambianchi.

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Trapianto di cuore

Nel 2014 il Centro trapianti di cuore di Bologna ha eseguito 17 trapianti di cuore (figura 21) di cui 1 combinato con il fegato ed 1 con il rene. Il programma regionale di trapianto è iniziato nel 1991, da allora al 31-12-2014 sono stati complessivamente effettuati 638 trapianti.Il numero dei trapianti eseguiti per milione di abitante è stato, nel 2014, di 3,9 p.m.p., dato lontano dal fabbisogno teorico regionale di 10 trapianti/p.m.p./anno. L’età media dei donatori utilizzati in regione ha ovviamente influenzato le performance del Centro trapianti di cuore, anche se viene valutata l’idoneità dei cuori fino a 65 anni di età del donatore tramite l’esecuzione di eco stress farmacologico, che viene attuato anche in caso di cuori più “giovani”, ma ritenuti “marginali” per altre cause.

Figura 21. Attività di trapianto di cuore in Emilia - Romagna, anni 1991-2014

La percentuale di organi prelevati in regione rispetto al numero di organi teoricamente disponibili (pari al numero dei donatori utilizzati in regione), definita come “indice di prelievo” (Caldes 1), è stata del 15,2%, mentre la percentuale di organi complessivamente trapiantati rispetto a quelli prelevati in regione, definita come “indice di trapianto” (Caldes 2) è stata pari al 113,3% a dimostrazione dell’attenzione del Centro trapianti ad accettare e trapiantare anche organi generati fuori regione, oltre a quelli giudicati idonei “in casa” (tabella 13).Nella figura 22 sono riportati il numero e la provenienza dei cuori offerti dal CRT-ER al Centro trapianti, con il relativo esito: trapiantato o non utilizzato. Nella tabella 17 sono analizzate le cause di mancato utilizzo dei cuori offerti.

Figura 22. Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Cuore - Bologna anno 2014

4

14

19 19 19 22

27 24

33

25

35

41

33

43 42

28

33 35

27 26

32

20 20 17

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

ProvenienzaOFFERTA

Emilia - Romagna

8 47,1%

ProvenienzaFUORI

Emilia - Romagna

9 52,9%

CENTRO TRAPIANTIBOLOGNA - CUORE

ORGANI OFFERTI

147

119 28

ER Fuori ER

TRAPIANTATI

17 11,6%

NON UTILIZZATI

130 88,4%9%

81%

* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per urgenza (2 organo)


17

INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro Trapianti e Regionale

63,0%


Altro Centro TxFuori ER 12LAZIO 1LOMBARDIA 6PIEMONTE 3VENETO 2


Fuori ER12

0,0% 9,2%No trapianto

11890,8%

: =


(17 + 10)

70




NON IDONEO 56 2 54 1


CONTEMPORANEITA' 3 0 3 0

OFFERTA NON CONGRUA 1 1 0 0

ALTRO 13 2 11 2

TOTALE 130 12 118 10

Tabella 17. Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Cuore - Bologna

CLASSE di ETA' N. DONATORI %

0-14 4 23,5

15-24 1 5,9

25-34 1 5,9

35-44 6 35,3

45-54 5 29,4

55-65 0,0

66-75 0,0

75+ 0,0

TOTALE 17 100,0

Tabella 18. Caratteristiche dei cuori da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Bologna, anno 2014

RESIDENZA del RICEVENTE Cuore Cuore +

Fegato Cuore + Rene Totaletrapianti

N.pazienti %

EMILIA ROMAGNA 10 10 10 58,8

Campania 1 1 1 5,9

Liguria 1 1 1 5,9

Prov. Aut. Trento 1 1 1 5,9

Puglia 1 1 1 5,9

Sardegna 1 1 1 5,9

Toscana 1 1 2 2 11,8

TOTALE 15 1 1 17 17 100,0

Figura 23. Trapianto Cuore - Bologna: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2014

Per calcolare correttamente l’indice di accettazione del Centro trapianti regionale, bisogna prendere in con-siderazione, dei cuori non utilizzati, solo quelli rifiutati e trapiantati altrove, per cui l’indice è stato, nel 2014, del 63,0% al netto dei cuori ceduti per urgenza (2 organi). Un solo cuore generato in regione è stato “perso” perché proveniva da un donatore a rischio non valutabile, quindi ceduto come eccedenza e trapiantato dalla rete nazionale. Gli altri 9 cuori offerti e trapiantati da altri centri non sono stati utilizzati per le seguenti motiva-zioni: 4 per mancanza riceventi isogruppo, 1 casi per non idoneità, 1 per rischio infettivo del donatore, 1 per livello di rischio non valutabile del donatore, 1 per impossibilità di eseguire ecocardio sul donatore a causa di un gravissimo pneumomediastino ed 1 per ricevente in anticipo “caldeggiato” non più trapiantabile.La tabella 18 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei 17 cuori trapiantati a Bologna.

GRUPPO AB0 Num. %

0 5 29,4

A 10 58,8

B 2 11,8

AB 0 0,0

TOTALE 17 100,0

1

2

10 1

1 1

1

1


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Figura 1CU Sopravvivenza pazienti trapiantati di cuore a 1 anno a Bologna ed in Italia

Figura 2CU Sopravvivenza organo (cuore) a 1 anno a Bologna ed in Italia

L’età media dei donatori dei cuori trapiantati nel 2014 è stata di 33,2 anni (range 0-54 anni), la mediana di 40 anni. I pazienti trapiantati sono stati 17 (nessun ritrapianto precoce), 10 (58,8%) erano residenti in Emilia-Romagna, 7 (41,2%) di provenienza extraregionale (figura 23 e tabella 14). La mortalità in lista per i trapianti isolati di cuore, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata del 10,0%, (6,6% in Italia) il tempo medio di attesa dei trapiantati 302 giorni (0,83 anni). L’attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al 31-12-2014 era di 615 giorni (1,68 anni). Il drop-out, cioè l’uscita di lista per eccessivo aggravamento delle condizioni cliniche che ha determinato inidoneità al trapianto, si è verificato in 2 casi.Nelle Figure 1CU e 2CU sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente del paziente e dell’organo, per i trapianti di cuore eseguiti a Bologna, paragonate con quelle globali italiane. Le curve si riferiscono ai trapianti di cuore nell’adulto 2000-2012, e si basano, a livello nazionale sul 95,5% dei casi, a Bologna sul 99,5%; i dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti.Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell’organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all’intera casistica, ma anche “normalizzate”, così da consentire un confronto tra i centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix.

TRAPIANTI DI CUORE ANNI 2000-2012 SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA


BOLOGNA 91,1 90,4 94,8 94,7

ITALIA 83,0 82,4 94,0 93,7

Trapianto di cuore, polmone, e trattamento non farmacologico dello scompenso cardiaco avanzato a Bologna

Nel 2014 l’attività trapianti di cuore a Bologna è stata condizionata dall’ulteriore calo della disponibilità di organi utilizzabili rispetto al totale pool dei donatori (nel 2014 il cuore è stato prelevato solo nel 15% dei donatori in Emilia Romagna e il 19% in Italia) registrando la numerosità più bassa degli ultimi 20 anni. Ciononostante, sono stati effettuati 2 trapianti combinati (un cuore-rene e un cuore-fegato) e 3 trapianti

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pediatrici, mantenendo la numerosità di questa attività particolare in linea con gli anni precedenti (figura 21).L’andamento dei trapianti in Regione è in linea con la tendenza nazionale, giunta ad una numerosità di trapianti di cuore tra le più basse in Europa: nel 2013 in Italia sono stati effettuati 3.6 trapianti per milione di abitanti, contro il 6.5 della Francia, 7.5 dell’Austria, 5.3 della Spagna e 3.8 della Germania. Nel 2007 in Italia erano stati effettuati 5.4 trapianti di cuore per milione di abitanti.Nel 2014 l’età media dei donatori per riceventi adulti è stata di 38 anni (mediana di 42), con una maggior prevalenza maschile (70%, 10 donatori).Dei 17 pazienti trapiantati, 10 (59%) risiedevano nella regione Emilia-Romagna, 2 hanno ricevuto un trapianto combinato (1 cuore/fegato e 1 cuore/rene) e 4, di cui un pediatrico adulto, sono stati seguiti nel loro percorso dall'Equipe di Cardiochirurgia e Cardiologia Pediatrica e dell'Età Evolutiva. L'età media dei riceventi è stata di 42, 44 anni (range di 1 ± 66) a seguito di un tempo medio di attesa in lista di 302 giorni (10 mesi).Al 31 Dicembre 2014 tra i pazienti iscritti in lista l'età media era di 52,87 anni mentre il tempo medio di attesa è stato di 615 giorni (1 anno e 8 mesi) e sempre a questa data sono risultati ancora in lista 45 pazienti, 3 dei quali in attesa di un trapianto combinato (1 cuore/polmone, 1 cuore/rene, 1 cuore/fegato) mentre 4 sono pazienti pediatrici. Nel corso del 2014, 8 pazienti sono purtroppo deceduti in lista, facendo salire la mortalità dal 7,5% del 2013 all’10% nel 2014, questo a sottolineare la gravità delle condizioni cliniche in cui si trovano i pazienti in attesa di un organo compatibile. Tutto ciò trova conferme dal numero crescente degli screening pre-trapianto eseguiti in urgenza nei reparti rispetto a quelli eseguiti in modalità ambulatoriale. I pazienti non più idonei o usciti perché migliorati, sono anch'essi aumentati da 2 nel 2013 a 10 nel 2014.Il DH Trapianti dell'Ospedale S.Orsola-Malpighi, grazie all'attività coordinata del personale medico, infermieristico e universitario, ad oggi segue 403 pazienti trapiantati, 20 dei quali sottoposti a trapianto combinato (7 cuore/rene, 11 cuore/fegato, 1 cuore/polmone, 1 cuore/rene/fegato).I risultati del Programma Trapianti di cuore mostrano una sopravvivenza tendenzialmente superiore alla media nazionale, considerando i trapianti effettuati negli ultimi 14 anni: ad un anno questa è del 90%, mentre a cinque anni è dell’ 81% ; 10 anni: 66%; 15 anni: 49%. Tuttavia, negli ultimi anni, la contrazione della numerosità dei trapianti, associata ad un aumento dell’età dei donatori e della criticità dei riceventi, ha visto un peggioramento dei risultati in termini di sopravvivenza complessiva, prevalentemente secondario ad un aumento della mortalità precoce. L’attività ambulatoriale viene continuamente supportata dai risultati che la ricerca riesce a ottenere: il monitoraggio immunologico, lo studio dei diversi fenotipi associati al rigetto anticorpo-mediato e lo studio della vasculopatia coronarica rappresentano gli argomenti maggiormente studiati anche grazie alle collaborazioni nazionali ed internazionali di cui si avvale il gruppo di ricercatori.Ogni anno i risultati vengono presentati a congressi internazionali (International Society of Heart and Lung Transplantation ISHLT, World Transplant Congress WTC, European Society of Organ Transplantation ESOT, European Cardio Thoracic Transplant Association ECTTA) e nazionali (Società Italiana del Trapianto d’Organo, SITO) e trovano immediata applicabilità nell’attività clinica.In questo contesto, l’attività di ricerca, frutto di collaborazione integrata con il servizio di Anatomia Patologica e con il laboratorio di Immunogenetica del Policlinico, ha consentito di ottenere risultati in grado di modificare la pratica clinica del Centro per quanto riguarda le allocazioni e la gestione dei riceventi allo-immunizzati. Nella figura sottostante (panel A) è evidenziata la sopravvivenza dei pazienti trapiantati nell’epoca 2000-2005, prima che fosse disponibile l’attuale metodica di rilevazione degli anticorpi anti HLA. Il siero dei pazienti è stato ri-analizzato con la metodica Luminex e ha consentito di mostrare come la presenza di anticorpi circolanti prima del trapianto sia in grado di condizionare la sopravvivenza post-trapianto.

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Figura 1TXC: sopravvivenza complessiva

1999-20031anno: 95% 5 anni: 81%

2004-20081anno: 94% 5 anni: 86%

2009-20141anno: 89% 5 anni: 71%

Figura 2TXC: sopravvivenza per Ere

Alla luce di questi dati, dopo il 2008 è stato implementato un algoritmo di allocazione basato sul cross-match virtuale, evitando di allocare organi non compatibili ai pazienti con anticorpi circolanti. Il Panel B mostra che i pazienti allocati con cross match virtuale hanno la stessa sopravvivenza di quelli senza anticorpi anti HLA.

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Nel 2014, in seguito alla approvazione del Comitato Etico dell'ospedale, è stato avviato lo studio Clin-Heart, che nel corso dei prossimi cinque anni cercherà di fare un quadro più completo dell'attività del sistema immunitario dei nostri pazienti, ricorrendo a test come il CylexImmuknow, il QuantiFeron Monitor (QFM) un nuovo test che permette di misurare la quantità plasmatica di IFN-γ prodotto in seguito ad immunostimolazione del campione, e al dosaggio degli anticorpi anti-HLA donatore-specifici e fissanti il C1q. Inoltre, è in corso la valutazione degli eventi di rigetto mediante il test AlloMap, da anni in routine negli Stati Uniti e che ha permesso di ridurre il numero di biopsie eseguite.

Supporti circolatori meccanici

LVAD ‘long-term’ impiantabili

Dal 2010 al 2014 risalutano essere stati impiantati, presso la nostra Azienda Ospedaliero-Universitaria, n=10 ‘long-term’ LVAD a flusso continuo (n=6 HeartWare HVAD, n=4 Jarvik 2000,) su n=10 pazienti adulti (tutti uomini; età media 55.8 anni, range: 33-66 anni) in scompenso cardiaco refrattario per cardiomiopatia dilatativa post-infartuale (n=7) ed idiopatica (n=3).Il profilo INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) dei pazienti al momento dell’impianto è stato 4 in n=5 casi, 3 in n=4 casi e 2 in n=1 caso. Significato del trattamento è stato ponte a trapianto cardiaco (‘bridge to transplantation’, BTT) in 6 casi (di cui 5 in relazione ad un quadro di ipertensione pomonare severa ed irreversibile al test farmacologico), supporto permanente (‘destination therapy’, DT) in 3 casi e ‘bridge to candidacy’ (BTC), per necessità di valutazione nel tempo della potenziale candidabilità a trapianto, in 1 caso. Il successo globale (in termini di ‘recovery’, dimissione e trapianto) della popolazione di pazienti descritti è stato del 70%. La mortalità intra-ospedaliera è stata del 30% (n=3 casi) per insufficienza multiorgano, sepsi e sanguinamento, rispettivamente. Un singolo paziente (10%) ha richiesto supporto temporaneo in ECMO per insufficienza ventricolare destra acuta post-LVAD. Sette pazienti (70%) sono stati dimessi con successo. Il tempo medio di supporto è stato di 275.9 giorni (range: 2-1031 giorni) con n=3 casi di supporto superiore all’anno (481, 542 e 1031 giorni rispettivamente). Un singolo paziente (10%) è stato trapiantato dopo 481 giorni di supporto. Due pazienti (20%) sono deceduti durante il follow-up dopo 110 ed 85 giorni di supporto per sindrome ipovolemica ed emorragia cerebrale, rispettivamente. Infezione del cavo di alimentazione ‘driveline’ si è verificata in 2 pazienti (20%) portatori in un caso di Jarvik 2000, in corrispondenza del ‘pedestal’ di ancoraggio su teca cranica, trattata chirurgicamente con buon esito; e di HeartWare HVAD in corrispondenza del tramite trans-addominale, trattata chirurgicamente e con ausilio di ‘VAC therapy’ con successo. Quattro pazienti (40%) risultano ancora essere in supporto (da 1031, 542, 308 e 155 giorni, rispettivamente) ed a domicilio, quindi sottoposti a periodici controlli ambulatoriali, mensilmente, presso la nostra Azienda Ospedaliero-Universitaria.

ECMO veno-arteriosi (assistenze meccaniche cardiocircolatorie paracorporee a breve termine)

Nell’anno 2014 risalutano essere stati impiantati, presso la nostra Azienda Opedaliero-Universitaria, n.20 dispositivi di assistenza meccaniche cardiocircolatorie paracorporee a breve termine tipo ECMO artero-venosi (n=13 Cardiohelp, n=5 RotaFlow, n=2 Levitronix CentriMag) su n=20 pazienti adulti (n=13 uomini; età media 54.9 anni, range: 37-73 anni) in shock cardiogeno refrattario.Indicazioni al supporto meccanico sono state: difficoltà di svezzamento dal bypass cardiopolmonare in termini di sindrome post-cardiotomica (n=10), ‘graft failure’ primaria polmonare (n=4), ‘graft failure’ primaria cardiaca (n=1), post-LVAD (n=1); shock cardiogeno di pazienti in scompenso cronico da cardiopatia dilatativa già in lista di attesa per trapianto d’organo (n=4).

75

Attiv

ità d

i don

azio

ne, p

relie

vo e

trap

iant

o di

org

ani e

tess

uti

Un settaggio periferico dell’ECMO è stato realizzato in 10 (50%) casi e centralmente in 10 (50%). Il tempo globale medio di supporto è stato 6.05 giorni (range: 1-17 giorni). Sette pazienti (35%) sono deceduti durante il supporto in ECMO per insufficienza multiorgano, sepsi o sanguinamento. Il successo globale della popolazione descritta, in termini di sopravvivenza in ECMO (n=13), svezzamento dal supporto meccanico per recupero della funzione miocardica (n=12, 60%) e ponte a trapianto cardiaco (n=1, 5%) è stato 65%. Dieci pazienti (50%) sono stati dimessi con successo.

Attività di cardiologia e cardiochirurgia pediatrica e dell’età evolutiva

Durante l’anno 2014 sono stati eseguiti presso l’Unità Operativa di Cardiochirurgia Pediatrica e dell’Età Evolutiva del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna 4 trapianti di cuore.L’età media al trapianto è stata di 15,3 anni ( range min 1,7 – max 29,4 anni ), il tempo di attesa medio è stato di 11,5 mesi ( range 2 – 25 mesi ). Abbiamo sottoposto a trapianto cardiaco un paziente adulto ( GUCH ) affetto da una cardiopatia congenita complessa precedentemente trattata chirurgicamente. Tre pazienti presentavano una cardiomiopatia primitiva; di questi 1 paziente era portatore di assistenza circolatoria meccanica extracorporea (Berlin Heart ) come bridge al trapianto da circa 16 mesi. Attualmente presso il nostro centro sono in lista trapianto quattro pazienti con una età media di 17,2 anni ( range min 2 – max 44 ).

Trapianto di polmone

Nel 2014 il programma trapianto di polmone ha eseguito sette trapianti di questi, sei bi-polmonari ed un monopolmonare per un totale di 15 organi trapiantati. Quattro trapianti bi-polmonari sono stati eseguiti su riceventi con diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica, due trapianti (un monopolmonare ed un bi polmonare) su pazienti con diagnosi di enfisema polmonare in fase avanzata, ed un bi-polmonare è stato eseguito per un quadro di ipertensione polmonare primitiva. Quattro pazienti erano residenti nella nostra regione, mentre i rimanenti giungevano al nostro centro riferiti da altre regioni. In cinque casi su sette, per prevenire nell’immediato post-operatorio il rischio di primary graft disfunction (PGD), è stato applicato il protocollo di ECMO “prolungato dalla sala” mantenuto nel post-operatorio per una media di 3,3±1,2 giorni, abbattendo in maniera significativa l’incidenza della PGD. L’età media dei nostri riceventi è stata 52 anni (32-64 anni), tre di questi erano ospedalizzati per un quadro di severa insufficienza respiratoria pur non avendo i criteri per usufruire del programma urgenze. Un paziente rientrava nel programma iperimmuni. L’età media dei donatori utilizzati è stata di 47 anni, cinque delle 7 donazioni provenivano da rianimazioni extraregionali.

Guido Frascaroli, Gaetano Gargiulo, Francesco Grigioni, Giuseppe Marinellia nome di tutti i professionisti della Azienda Ospedaliera S. Orsola Malpighi e

della regione Emilia-Romagna coinvolti nel programma

76


Trapianto di fegato

Nel 2014 sono stati eseguiti in regione (figura 24) 110 trapianti di fegato, 5 in meno rispetto all’anno precedente, di cui 108 da donatore cadavere e 2 da donatore vivente. Dall’inizio del programma (Bologna 1986, Modena 2000) al 31-12-2014 sono stati eseguiti 2.376 trapianti, 2.318 da cadavere e 58 da vivente (donatore familiare, o trapianto domino): 1.736 a Bologna e 640 a Modena. Nell’anno sono stati effettuati 2 trapianti di fegato splittato (1 a Bologna e 1 a Modena), 1 trapianto fegato e cuore a Bologna e 7 trapianti di fegato e rene di cui due con rene in doppio (6 a Bologna e 1 a Modena). Il numero dei trapianti in regione ha raggiunto il valore di 25,1 p.m.p., dato che, come negli anni precedenti, supera i livelli di eccellenza mondiale raggiunti in Spagna.

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

10 38 38 39 32 52 45 51 59 44 43 32 38 43 40

54 48 49

MODENA

EMILIA - ROMAGNA

3 9 19 28 20 19 14 26 39 54 58 64 76 95 95 115 114 115 106 153 137 134 141 116 126 103 116 115 108

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

125 130 107

156 139 138 144

127 105

119 110 126

Vivente Cadavere

BOLOGNA

3 9 19 28 20 19 14 26 39 54 58 64 76 95 85 77 76 76 74 101 92 83 82 72 83 71 78 72 68

1 1

3 2 4 3 1 2 3

2

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

75

104 94 87 85 77 84

73 81 70

10 16 10

10 16 111

32 4 3

12 3 2

Figura 24. Attività di trapianto di fegato in Emilia - Romagna, anni 1986 - 2014

Figura 25. Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Fegato - Bologna anno 2014

: =

: =

ProvenienzaOFFERTA

Emilia - Romagna

45 66,2%

ProvenienzaFUORI

Emilia - Romagna

23 33,8%

CENTRO TRAPIANTIBOLOGNA - FEGATO

ORGANI OFFERTI

209

124

85ER Fuori ER

TRAPIANTI

68 32,5%

NON UTILIZZATI

141 67,5%40,7% 59,3%

* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per

urgenza (2 organi), per programma Nazionale pediatrico (3 organi e 4 split sx), offerte macroarea (9 organi) e quelli

recuperati dall'altro centro regionale (13 ogani).

Altro Centro TxER 13MODENA 13Fuori ER 32LAZIO 1LOMBARDIA 14MARCHE 1PIEMONTE 8TOSCANA 6VENETO 2



ER Fuori ER13 32


9668,1%

INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro Trapianti


68 + 40



(68 + 40 + 3) 97,3%


68


(68 + 3) 95,8%

77

Attiv

ità d

i don

azio

ne, p

relie

vo e

trap

iant

o di

org

ani e

tess

uti

Figura 26. Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Fegato - Modena anno 2014






RISCONTRO BIOPTICO 1 0 1 0


LIVELLO RISCHIO DONATORE 5 0 5 0

MOTIVI ORGANIZZATIVI 1 0 1 0

LISTA UNICA 2 1 1 0

ALTRO 14 5 9 0

TOTALE 141 45 96 3

Tabella 19. Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Fegato - Bologna, anno 2014






LIVELLO DI RISCHIO 3 0 3 0

LISTA UNICA 1 0 1 0

ALTRO 8 1 7 0

TOTALE 96 18 78 3

Tabella 20. Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Fegato - Modena, anno 2014

Rispetto al numero di organi teoricamente disponibili (pari al numero dei donatori utilizzati), la percentuale di organi prelevati, definita come “indice di prelievo” (Caldes 1), è stata del 91,9%, mentre la percentuale di organi complessivamente trapiantati rispetto agli organi prelevati, definita come “indice di trapianto” (Caldes 2), è stata del 118,7% e dimostra l’efficienza dei Centri regionali nell’utilizzo delle offerte provenienti da altre aree (tabella 13). I 70 trapianti eseguiti a Bologna sono stati effettuati su 68 pazienti (2 ritrapianti precoci): 45 (66,2%) erano residenti in Emilia-Romagna, 23 (33,8%) in altre regioni o all’estero (S. Marino). I 40 trapianti effettuati a Modena nel 2014 sono stati eseguiti su 39 pazienti (un ritrapianto precoce), 30 (76,9%)

ProvenienzaOFFERTA

Emilia - Romagna

26 65,0%

ProvenienzaFUORI

Emilia - Romagna

14 35,0%

CENTRO TRAPIANTIMODENA - FEGATO

ORGANI OFFERTI

136

76

60ER Fuori ER

TRAPIANTATI

40 29,4%

NON UTILIZZATI

96 70,6%44,1% 55,9%

* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli

offerti per macroarea (3 organi) e quelli recuperati dall'altro centro regionale (12 organi)

Altro Centro TxER 12BOLOGNA 12Fuori ER 6LOMBARDIA 3MARCHE 2PIEMONTE 1



ER Fuori ER12 6


7881,3%

INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro Trapianti


68 + 40



(68 + 40 + 3) 97,3%


40 93,0%: =

: =


(40 + 3)

78


erano residenti in Emilia-Romagna, 9 (23,1%) in altre regioni italiane.Nelle figure 25 e 26 sono riportati il numero e la provenienza dei fegati offerti dal CRT-ER ai due Centri Trapianto di fegato regionali, con i relativi esiti: trapiantati o non utilizzati. Bologna ha trapiantato 12 fegati non utilizzati da Modena, Modena 13 non utilizzati da Bologna, attuando una fattiva collaborazione nell’ambito della rete regionale trapianto di fegato, nel rispetto dell’allocazione su lista unica. Il bilancio del 2014 tra i fegati da cadavere donati in Emilia-Romagna e quelli trapiantati in regione è stato di +15 fegati interi (tabella 8). Nelle tabelle 19 e 20 sono analizzate, per Bologna e Modena, le cause di mancato utilizzo dei fegati loro offerti nell’arco dell’ultimo anno provenienti dall’Emilia-Romagna o da fuori regione.Per calcolare correttamente l’indice di accettazione dei Centri trapianto regionali, a causa dell’operatività della lista unica regionale, bisogna prendere in considerazione, dei fegati non utilizzati, solo quelli rifiutati e trapiantati fuori regione: l’indice è stato quindi, nel 2014, del 95,8% per Bologna e del 93,0% per Modena. Considerando le performance di accettazione della rete regionale però, l’indice di accettazione regionale è stato del 97,3% (come già detto Bologna ha trapiantato 12 fegati assegnati inizialmente a Modena, e Modena 13, dopo una iniziale assegnazione a Bologna, 12 organi hanno seguito l’allocazione nazionale pediatrica, 17 le urgenze/rese urgenze di macroarea, 4 le urgenze/rese urgenze nazionali). In conclusione, nell’arco del 2014 solo 3 fegati sono stati “persi” dalla rete regionale: 2 di gruppo AB e 1 di gruppo A pediatrico offerto per giovane adulto. La tabella 21 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei fegati da cadavere trapiantati a Bologna, l’età media di tali donatori utilizzati a Bologna nel 2014 per trapianto di fegato è stata di 58,9 anni (range 14-86 anni), la mediana 62 anni. La figura 27 illustra la distribuzione dei pazienti trapiantati di fegato da cadavere e vivente a Bologna, per residenza dei 68 riceventi.

CLASSE di ETA' Numero %

0-14 1 1,5

15-24 1 1,5

25-34 5 7,4

35-44 11 16,2

45-54 8 11,6

55-65 12 17,6

66-75 16 23,5

75+ 14 20,6

TOTALE 68 100,0

Tabella 21. Caratteristiche dei fegati da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Bologna, anno 2014

RESIDENZA del RICEVENTE Fegato Fegato +

SplitFegato+

CuoreFegato+

ReneFegato da

viventeTotale

trapiantiN.

pazienti %

EMILIA ROMAGNA 44 1 1 46 45 66,2Calabria 2 2 1 1,5

Campania 2 1 1 4 4 5,9Lazio 1 2 3 3 4,4

Lombardia 2 2 2 2,9Molise 1 1 1 1,5Puglia 3 2 5 5 7,4

Toscana 4 4 4 5,9Umbria 1 1 1 1,5Veneto 1 1 1 1,5

San Marino 1 1 1 1,5TOTALE 60 1 1 6 2 70 68 100,0

Figura 27. Trapianto fegato - Bologna: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2014

GRUPPO AB0 Numero %

0 24 35,3

A 34 50,0

AB 2 2,9

B 8 11,8

TOTALE 68 100,0

2 1

4

45

1

3

4

1

5 1

estero 1


79

Attiv

ità d

i don

azio

ne, p

relie

vo e

trap

iant

o di

org

ani e

tess

uti

La tabella 22 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei fegati da cadavere trapiantati a Modena, l’età media di tali fegati è stata di 64,9 anni (range 22-93 anni), mentre la mediana 69 anni. La figura 28 illustra le regioni di provenienza dei 39 pazienti trapiantati di fegato a Modena.La mortalità in lista, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata del 4,6% a Bologna e del 7,5% a Modena (media Italia 6,4%); il tempo medio di attesa dei trapiantati è stato di 344 giorni (0,94 anni) a Bologna e di 209 giorni a Modena (0,57 anni). L’attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al 31-12- 2014 era di 1.127 giorni a Bologna (3,09 anni) e di 884 giorni a Modena (2,42 anni). Il drop-out, cioè l’uscita di lista per eccessivo aggravamento delle condizioni cliniche che ha determinato inidoneità al trapianto, si è verificato in 8 casi a Bologna e in 1 a Modena.

CLASSE di ETA' Numero %

0-14 0,0

15-24 1 2,5

25-34 1 2,5

35-44 3 7,5

45-54 5 12,5

55-65 7 17,5

66-75 14 35,0

75+ 9 22,5

TOTALE 40 100,0

Tabella 22. Caratteristiche dei fegati da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Modena, anno 2013

RESIDENZA del RICEVENTE Fegato Fegato+

SplitFegato+

ReneTotale

trapiantiN.

pazienti %

EMILIA ROMAGNA 30 1 31 30 76,9Basilicata 1 1 1 2,6

Lombardia 1 1 1 2,6Marche 2 2 2 5,1Sicilia 1 1 1 2,6

Toscana 3 3 3 7,7Veneto 1 1 1 2,6TOTALE 38 1 1 40 39 100,0

Figura 28. Trapianto fegato - Modena: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2014

Nelle Figure 1FE e 2FE sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente del paziente e dell’organo, per i trapianti di fegato eseguiti a Bologna ed a Modena, paragonate con quelle globali italiane. Le curve si riferiscono ai trapianti di fegato sull’adulto 2000-2012, e si basano, a livello nazionale sul 94,9% dei casi, sul 100% a Bologna e sul 100% a Modena. I dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti.Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell’organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all’intera casistica, ma anche “normalizzate”, che così consentono di effettuare un confronto tra i centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix.

GRUPPO AB0 Numero %

0 18 45,0

A 15 37,5

AB 2 5,0

B 5 12,5

TOTALE 40 100,0

1 1

3

30

2

1

1


80


Figura 1FE Sopravvivenza pazienti trapiantati di fegato a 1 anno in Italia e nei 2 Centri regionali

Figura 2FE Sopravvivenza organo (fegato) a 1 anno in Italia e nei 2 Centri regionali

TRAPIANTI DI FEGATOANNI 2000 - 2012 SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA


BOLOGNA 84,9 78,6 85,0 84,5

MODENA 83,3 78,1 84,2 83,4

ITALIA 85,9 81,5 84,7 83,7

L’adozione del MELD Score in Emilia-RomagnaDall’anno 2004 l’allocazione degli organi nei centri Trapianto di Fegato dell’Emilia Romagna è fondata sulla costituzione di un’unica lista d’attesa fra i due Centri Trapianti di Modena e Bologna.Questa scelta ha consentito negli ultimi dieci anni di garantire ai pazienti che hanno necessità di un trapianto di fegato e che si trovano in condizioni cliniche particolarmente severe di ricevere il primo organo che si rende disponibile in Regione indipendentemente dal Centro Trapianti Regionale che il paziente ha scelto.Le equipes chirurgiche, anestesiologiche ed epatologiche dei due Centri Trapianto nei dieci anni trascorsi han-no collaborato costantemente per ottimizzare i criteri di priorità in lista di attesa dei pazienti affetti da malattie epatiche cercando di assicurare a un numero sempre maggiore di pazienti di poter beneficiare del trapianto.Dall’anno 2004 abbiamo utilizzato per la creazione della lista unica e la priorità in lista di attesa lo score MELD (Model for End-Stage Liver Disease); uno score numerico che permette di valutare la gravità delle epatopatie croniche. Dalla revisione che ogni anno le equipes trapiantologiche dei due Centri effettuano sono state apportate periodiche modifiche dello score adottato per i pazienti affetti da epatocarcinoma per permettere ai pazienti con malattia neoplastica non controllata da terapia alternative al trapianto (resezione, terapie loco-regionali) di essere trapiantati in tempi più brevi rispetto a chi non ha presentato recidiva di malattia dopo un trattamento chirurgico o loco-regionaleAnche nel 2014 nella nostra Regione, grazie all’adozione della lista unica e di criteri di allocazione degli organi secondo gravità clinica, i Centri Trapianto di Modena e Bologna hanno portato al trapianto di fegato pazienti con condizioni di severo scompenso della malattia epatica, rappresentato da valori medi di MELD score di 21 che continuano ad essere fra i più alti dei Centri Trapianto Italiani.

81

Attiv

ità d

i don

azio

ne, p

relie

vo e

trap

iant

o di

org

ani e

tess

uti

Dal 2011 è inoltre attivo un programma collaborativo fra i Centri Trapianto del Piemonte, Emilia Romagna, Puglia e Toscana che permette ai pazienti che sviluppano un quadro di insufficienza epatica terminale con elevato rischio di morte a breve termine (pazienti con valori di MELD biochimico >30) di poter ricevere il primo organo disponibile in questa macroarea con modalità di anticipo. Grazie a questo accordo nel 2014 diciassette pazienti in gravissime condizioni hanno potuto beneficiare del trapianto di fegato nei centri trapianto di queste regione con tempi di attesa molto brevi.

Cristina Morelli

L’adeguamento regionale alle Linee Guida nazionali per trapianto di fegato

Seguendo le indicazioni delle linee guida nazionali per trapianto di fegato, che prevedono un numero di iscritti in lista non superiore al doppio dei trapianti eseguiti nell’anno precedente, la Commissione Tecnica regionale “trapianto di fegato” ha concordato, dal 2007, di chiudere le proprie liste ai pazienti non residenti in Emilia-Romagna, fatta eccezione per le urgenze e per i casi nei quali ci fosse una certificazione di non trapiantabilità presso i Centri Trapianto della regione di residenza o di afferenza interregionale. I nuovi criteri per l’ammissione in lista per trapianto di fegato dei pazienti residenti fuori regione sono entrati in vigore il 1° marzo 2007. In tale data erano in studio 77 pazienti residenti extra regione presso il centro trapianti di Modena e 107 presso quello di Bologna, per tali malati è stata comunque assicurata la prosecuzione dell’iter di valutazione e l’eventuale iscrizione in lista. Il CRT-ER da allora governa il sistema, registrando ogni nuova iscrizione in lista dei pazienti extra regionali, e conservando le relative documentazioni attestanti la “non trapiantabilità” in altre sedi. Dal 1° marzo 2007 al 31 dicembre 2014 sono stati inseriti nelle liste per trapianto di fegato dell’EmiliaRomagna 368 pazienti extra-regionali (con una media di circa 4 iscrizioni al mese), 18 dei quali erano già in studio il 28 febbraio 2007; 262 pazienti sono stati inseriti dal centro trapianti di Bologna e 106 dal centro trapianti di Modena, per tutti era certificata l’impossibilità di trapianto in altre sedi. La percentuale di non residenti iscritti nella lista unica regionale per trapianto di fegato è passata dal 67,1% il 31-12-2006 (337 non residenti/165 residenti) al 62,3% a fine 2007 (293/177), al 53,7% a fine 2008 (187/161), al 45,8% a fine 2009 (132/156), al 48,8% a fine 2010 (119/125), al 53% il 31-12-2011 (181/160), al 41% il 31-12-2012 (93/134) , al 42,2% a fine anno 2013 (109/258) e infine al 43,8% a fine 2014 (116/265).In figura1EX è riportata la provenienza regionale dei 368 pazienti iscritti in lista in Emilia-Romagna nel periodo di calmieramento della lista stessa.

Figura 1EX. Provenienza regionale degli iscritti per trapianto di fegato (1-3-2007/31-12-2014)

64

55

44 42

25 21 20 19 18 16

11 11 8

5 4 2 2 1

TOSC

AN

A

PUG

LIA

CA

MPA

NIA

LOM

BA

RDIA

LAZI

O

AB

RUZZ

O

SIC

ILIA

PIEM

ON

TE

CA

LAB

RIA

VEN

ETO

MA

RCH

E

SARD

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Figura 2EX. Provenienza extra regionale dei 187 pazienti trapiantati in RER (1-3-2007/31-12-2014)

I flussi di pazienti extra regionali più alti provengono da Toscana (17,4%), Puglia (14,9%), Campania (12,0%) e Lombardia (11,4%) e che formano più del 55% delle iscrizioni extra-regionali. 187 dei 368 pazienti non residenti in regione ed iscritti in lista dall’1-3-2007 al 31-12-2014 sono stati trapiantati: 126 a Bologna e 61 a Modena.Per un’analisi più approfondita, va rilevato che nel 2007 sono stati eseguiti in regione 138 trapianti su 126 pazienti, di cui 85 (67,4%) erano extraregionali; nel 2008 i 144 trapianti sono stati eseguiti su 135 pazienti, 76 erano gli extraregionali (56,3%); nel 2009 sono stati praticati 116 trapianti su 107 pazienti, di cui 41 extraregionali (38,3%), nel 2010, 127 trapianti sono stati effettuati su 120 pazienti, 45 extraregionali (37,5%), nel 2011 i 105 trapianti sono stati effettuati su 102 pazienti, 41 extraregionali (40,2%), nel 2012, 119 trapianti sono stati effettuati su 112 pazienti, 45 extraregionali (40,2%), nel 2013, 115 trapianti sono stati effettuati su 112 pazienti (in 2 pazienti 2 trapianti, in 1 paziente 3 trapianti), solo 31 erano residenti fuori regione (27,7%), infine nel 2014, 110 trapianti su 107 pazienti trapiantati con il 29,9% di pazienti residenti fuori regione (32/107). Tali dati rispecchiano la progressiva riduzione dei malati non residenti che ogni anno vengono trapiantati in regione. In figura 2EX è riportata la provenienza regionale dei 187 pazienti extraregionali trapiantati in Emilia-Romagna nel periodo di calmieramento della lista.

Manuel Labanti

Trapianto di fegato a Bologna

Nel 2014 sono stati effettuati 70 trapianti di fegato, dato sostanzialmente stazionario rispetto ai trapianti eseguiti nell’anno precedente (72). Sono stati realizzati 65 primi trapianti e 5 ritrapianti (di cui 2 per PGNF). 68 trapianti sono stati effettuati da donatore cadavere, (non considerando un trapianto del 01.01.2014 con donazione del 31.12.2013) mentre 2 trapianti da donatore vivente (in entrambi i casi il figlio/a ha donato parte del fegato al padre). In 63 casi si è trattato di un trapianto di fegato isolato, mentre in 7 casi è stato eseguito un trapianto com-binato (6 trapianti fegato-rene e 1 trapianto fegato-cuore). In 1 caso è stata utilizzata la tecnica “split”, tra-piantando il lobo epatico destro in una paziente in lista d’attesa presso il centro di Bologna, mentre il lobo sinistro è stato utilizzato da altri centri per riceventi pediatrici. L’età media dei pazienti trapiantati è stata di 51 anni. Il punteggio MELD reale mediano, calcolando sia i trapianti sia i ritrapianti, è stato 20.Per quanto riguarda le caratteristiche dei donatori, l’età media è stata di 58,9 anni, il 14% era HBcAb-positivo e il 5.6% era HCV-positivo.

43

34

9

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Nell’anno 2014 la sopravvivenza annuale del paziente e del graft è stata del 97%. Il tempo medio d’attesa dei pazienti trapiantati nel 2014 è stato di 336 giorni, mentre il numero totale di pazienti inclusi nella lista d’attesa nell’anno 2014 è stato 102 (69 pazienti residenti in regione, 33 residenti fuori regione). Quattordici pazienti sono deceduti in lista d’attesa, con una mortalità che è stata quindi del 4,6%; 10 pazienti sono stati inizialmente inclusi e successivamente esclusi dalla lista per progressione di malattia neoplastica o aggravamento delle condizioni cliniche, rappresentando una percentuale del 2,5% rispetto al totale dei pazienti usciti dalla lista d’attesa.Globalmente si può affermare che, rispetto al 2013, l’età dei pazienti trapiantati è stata sovrapponibile, il MELD mediano è lievemente migliorato (20 vs. 22), il tempo medio di attesa in lista è aumentato (336 giorni vs 267 giorni), la qualità dei donatori è migliorata per certi dati (età mediana: 58,9 anni vs. 59,4 anni; tasso di HBcAb-positività: 14% vs. 25%), peggiorata per altri (il tasso di HCV-positività è raddoppiato: 5.6% vs. 2.8%). I tassi di sopravvivenza sono stati nettamente migliori. Questo dato può essere collegato in parte al miglior MELD preoperatorio e al calo dell’età mediana dei donatori, ma certamente anche all’avvento delle nuove terapie antivirali rivolte al trattamento dell’epatite C in fase pre- e post-trapianto, particolarmente efficaci nelle recidive severe e precoci. Va comunque sottolineato ancora una volta l’impegno nello sfruttare in massima misura lo scarso pool di donatori, esemplificato dai trapianti da donatore vivente e quelli con tecnica “split”. La mortalità e il tempo d’attesa in lista sono a prima vista soddisfacenti, anche se lievemente aumentati rispetto al 2014. Come già espresso nel precedente report annuale, dal settembre 2012, in accordo con il Centro Trapianti di Modena, è stato modificato lo score aggiuntivo al MELD da assegnare ai pazienti affetti da epatocarcinoma, tenendo in considerazione non solo le caratteristiche dimensionali del tumore, ma anche la risposta ai trattamenti neoadiuvanti eseguiti prima del trapianto. Tale valutazione prospettica è giustificata dalla necessità di raggiungere una maggiore equità nell’assegnazione degli organi tra pazienti con diverse indicazioni al trapianto. Un’analisi dei risultati ottenuti nei pazienti trapiantati con e senza epatocarcinoma col nuovo sistema di allocazione è tuttora in corso di elaborazione.

Antonio D. Pinna e Matteo Cescon

Trapianto di fegato a Modena

Nel corso del 2014 sono stati eseguiti presso la Chirurgia Oncologica Epatobiliopancreatica e Trapianti di Fegato dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena 40 trapianti di fegato da donatore cadavere (non considerando 1 trapianto del 01.01.2014 con donazione del 31.12.2013), di questi 1 trapianto è stato eseguito con tecnica split-liver, 1 trapianto combinato col rene, 2 retrapianti tardivi. Presso il Centro Trapianti di Modena è operativo il programma di trapianto di fegato in pazienti con confezione da HIV e nel 2014 sono stati trapiantati di fegato 3 pazienti HIV positivi, di questi 1 trapianto è stato combinato con il rene. Circa le condizioni di allocazione degli organi, 2 pazienti sono stati trapiantati in urgenza nazionale, 6 in anticipo macroarea (MELD >=30). Sono stati inoltre trapiantati 10 pazienti con richiesta di anticipo regionale, principio che ci ha garantito un ottimale rapporto donatore-ricevente, potendo allocare un organo al paziente con le migliori caratteristiche in base al donatore che veniva offerto.Il MELD reale medio è stato 20.4 con MELD corretto medio di 27,9. All’analisi della sopravvivenza dei pazienti e del graft, si sono registrati 3 decessi (7,3% vs 16.3% del 2013) ed 1 ritrapianto per trombosi precoce dell’arteria epatica, con sopravvivenza a 3 mesi del 95 % dei pazienti vs 69% dell’anno precedente.

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Dalla revisione dei dati di lista d’attesa risulta che nel corso dell’ultimo anno si è osservata una mortalità in lista d’attesa pari al 7.5%, con un tempo medio di attesa dei pazienti trapiantati di 209 gg vs 147 gg dell’anno 2013, dato in parte spiegabile con un minore numero di trapianti eseguiti in regime di urgenza nazionale.Per la prima volta sono stati sottoposti a trapianto di fegato due pazienti (di cui un ritrapianto di fegato) in trattamento con sofosbuvir, nuovo antivirale ad azione diretta verso il virus dell’epatite C. Mantenere una risposta virologica sostenuta in questa categoria di pazienti rappresenta una svolta epocale, in particolare rispetto ai pazienti con recidiva di epatite C post trapianto, garantendo una nuova possibilità di cura. Questo è stato reso possibile grazie alla stretta integrazione multidisciplinare tra chirurghi, epatologi e infettivologi e all’istituzione di protocolli dedicati all’interno dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, sia nei pazienti con infezione da HCV che nei pazienti con co-infezione HIV-HCV. Nel corso del 2014, inoltre, il Centro di Chirurgia Oncologica, Epatobiliopancreatica e dei Trapianti di Fegato ha intrapreso un programma di chirurgia mini-invasiva con tecnologia robotica. Tale innovazione consente la possibilità di usufruire di una nuova vantaggiosa possibilità di trattamento chirurgico per il paziente affetto da epatocarcinoma in attesa di un trapianto di fegato. Questo ultimo traguardo permette di poter offrire ai pazienti tutte le strategie di trattamento chirurgico dell’epatocarcinoma.

Fabrizio Di Benedetto e colleghi

Trapianto di intestino e multiviscerale

Nel 2014 non si è attuata attività di trapianto di intestino, né di multiviscerale. La figura 29 descrive le offerte fatte nel 2014; delle 48 offerte, 20 erano regionali e 28 provenivano da fuori regione, nessuno degli organi offerti è stato trapiantato né in Italia né all’estero. La tabella 23 riepiloga le cause di mancato utilizzo degli organi offerti. Ribadiamo che il Centro regionale è ancora oggi l’unico attivo in Italia per trapianto nell’adulto.Nelle figure 1INT e 2INT sono riportate le sopravvivenze a 1, 3, 5 e 10 anni, rispettivamente per i pazienti e per gli intestini/multiviscerali trapiantati.

Figura 1INT: Sopravvivenza del paziente a 1, 3, 5 e 10 anni Figura 2INT: Sopravvivenza dell’organo a 1, 3, 5 e 10 anni

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ProvenienzaOFFERTA

Emilia - Romagna

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ProvenienzaFUORI

Emilia - Romagna

0 0,0%

CENTRO TRAPIANTIBOLOGNA - INTESTINO E MULTIVISCERALE

ORGANI OFFERTI

48

28 20

ER Fuori ER

TRAPIANTATI

0 0,0%

NON UTILIZZATI

48 100,0%41,7% 58,3%


ER Fuori ER- 0


48100,0%


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0,0%: =


(0 )

Figura 29. Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Intestino e Multiviscerale - Bologna anno 2014

CAUSA DIMANCATO UTILIZZO

TOTALE OFFERTE ORGANIUTILIZZABILI N. OFFERTE TX ALTRO CENTRO NO TX





ALTRO 3 0 3 0

TOTALE 48 0 48 0

Tabella 23. Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Intestino - Bologna

Trapianto di intestino e multiviscerale a Bologna

Nel 2014 e’ proseguita l’attivita’ del programma di trapianto d’ intestino/multiviscerale presso l’UO Chirurgia Generale e dei Trapianti del Policlinico S.Orsola-Malpighi dell’Universita’ di Bologna, diretta dal Prof Antonio Daniele Pinna: non sono stati eseguiti nuovi trapianti di intestino/multiviscerale ma è proseguito il follow up dei pazienti precedentemente trapiantati. Inoltre è stato studiato ed inserito in lista di attesa per trapianto multiviscerale 1 nuovo paziente: dopo 14 anni dal primo trapianto di intestino eseguito in ambito AIRT presso il Policlinico di Modena, sono stati pertanto sinora eseguiti 49 trapianti (prima casistica europea nel ricevente adulto) - di cui 13 multiviscerali - associati a 5 trapianti di parete addominale; la sopravvivenza del ricevente e del graft è risultata essere complessivamente intorno al 50% ad oltre 5 anni, confermando i dati delle casistiche statunitensi.

Riabilitazione chirurgica per patologie intestinali complesse

Il programma clinico di riabilitazione chirurgica intestinale (“surgical bowel rescue”) occupa la maggior parte della nostra chirurgia sull’intestino tenue, sostituendo quando possibile l’attività trapiantologica, ed è rappresentato da patologie intestinali complesse -come fistole enterocutanee o stomie ad alta portata- che necessitano di resezioni e ricanalizzazioni associate ad allungamento intestinale in pazienti adulti con insufficienza intestinale sottoposti a nutrizione parenterale totale: anche negli Stati Uniti tale attivita’ di “rescue” ha preso il sopravvento su quella trapiantologica (i dati UNOS 2013 riportano, per la prima volta dall’anno 2000, meno di 100 trapianti di intestino eseguiti in un anno negli USA). Presso il nostro centro

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altri 6 pazienti adulti sono stati sottoposti nel corso dell’anno 2014 a recupero chirurgico della propria funzionalità intestinale, con ripristino dell’alimentazione orale senza dover ricorrere al trapianto di intestino: dall’ anno 2000 sono stati sinora eseguiti dal nostro gruppo 75 interventi chirurgici di questa tipologia su pazienti provenienti in prevalenza dal Centro di Riferimento per l’Insufficienza Intestinale Cronica Benigna di questo stesso Policlinico (diretto dal Prof. Loris Pironi). La sopravvivenza vicina al 100%, il buon recupero della funzionalità intestinale nella maggior parte dei pazienti e ovviamente l’assenza di necessità di successivo trapianto (con la relativa terapia immunosoppressiva) sono gli ottimi risultati ottenuti grazie a questo programma. Negli ultimi anni il numero di interventi di riabilitazione chirurgica intestinale è stato superiore, nella nostra casistica, al numero dei trapianti di intestino/multiviscerale: questo dato, se da un lato spiega il calo nel numero di trapianti eseguiti - dovuto anche ad una obiettiva difficoltà nel reperire donatori “compatibili” per dimensioni e stabilità emodinamica con i nostri riceventi listati-, dall’ altro ci spinge a continuare questo programma integrato chirurgico/trapiantologico per patologie intestinali complesse, al fine di ottimizzare al meglio i risultati per i nostri pazienti.

Antonio Daniele Pinna, Augusto Lauro, Chiara Zanfi

Centro di riferimento regionale per l’insufficienza intestinale cronica benigna a Bologna

Nel corso del 2014 il Centro di Riferimento Regionale per Insufficienza Intestinale Cronica Benigna (IICB) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi, ha seguito 165 con IICB pazienti trattati con nutrizione parenterale domiciliare (NPD), dei quali 5 in età pediatrica:

• 113 pazienti erano in corso dall’anno precedente, 20 NPD sono state avviate nel 2014 e 32 pazienti sono pervenuti per presa in carico o per consulenza finalizzata alla valutazione della funzione intestinale, dello stato di nutrizione, della terapia farmacologica e nutrizionale e alla valutazione della presenza di indicazioni all’inserimento in lista per trapianto di intestino;

• 52 pazienti erano residenti in Emilia-Romagna (8 avviati nel 2014), e 112 in altre regioni italiane (12 avviati nel 2014).

Le cause di IICB erano: sindrome dell’intestino corto in 103 pazienti, alterazioni croniche della motilità intestinale in 35, alterazioni diffuse della mucosa intestinale in 15, fistole intestinali in 12.

Al 31 dicembre 2014, lo stato dei pazienti era:

• in lista d’attesa per trapianto di intestino, 14;

• svezzati dalla NPD per completo compenso con la sola alimentazione orale, 12;

• NPD in corso, non candidati a trapianto di intestino, 112;

• seguiti presso la propria AUSL (pazienti pervenuti solo per consulenza), 33

• deceduti, 8 (6 per complicanze della malattia di base; 2 per epatopatia correlata alla insufficienza intestinale/NPD, entrambi erano stati inseriti in lista per trapianto).

Numero di pazienti in NPD seguiti per anno di attività del Centro:

Anno 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

No. 26 38 45 65 64 70 82 87 95 102 128 131 147 165

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Nel 2014, il Centro ha coordinato il gruppo di lavoro internazionale della European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) che ha elaborato il documento sulla “definizione e Classificazione della Insufficienza Intestinale:Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, Forbes A, Gabe S, Gillanders L, Holst M, Jeppesen PB, Joly F, Kelly D, Klek S, Irtun O, Olde Damink S, Panisic M, Rasmussen HH, Staun M, Szczepanek K, Van Gossum A, Wanten G, Schneider SM, Shaffer J; the Home Artificial Nutrition & Chronic Intestinal Failure and the Acute Intestinal Failure Special Interest Groups of ESPEN. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2014 Sep 21. [Epub ahead of print].

Loris Pironi

Trapianto di polmoneNel 2014 il Centro Trapianti di Polmone dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna ha eseguito 7 trapianti di polmone, 6 bipolmonari e uno singolo, utilizzando 13 organi. 4 pazienti erano residenti in Emilia-Romagna, uno nelle Marche, uno in Molise e uno in Puglia.Nella figura 30 sono riportati il numero e la provenienza dei polmoni offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti, con il relativo esito: trapiantato o non utilizzato. Nella tabella 24 sono analizzate le cause di mancato utilizzo degli 8 organi offertici, rifiutati, e trapiantati da altri. Gli 8 polmoni provenivano da 4 donatori e sono stati rifiutati per i seguenti motivi: 4 per incompatibilità di soma fra donatore/ricevente, 2 per motivi organizzativi e 2 perché si sono valutati gli organi borderline. L’indice di accettazione del Centro è stato del 61,9%.

ProvenienzaOFFERTA

Emilia - Romagna

3 23,1%

ProvenienzaFUORI

Emilia - Romagna

10 76,9%

CENTRO TRAPIANTIBOLOGNA - POLMONE

ORGANI OFFERTI

212

159

53ER Fuori ER

TRAPIANTATI

13 6,1%

NON UTILIZZATI

199 93,9%25,0%

75,0%

* organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli

offerti per resa urgenza (4 organi).

Altro Centro TxFuori ER LOMBARDIA 1PIEMONTE 7



Fuori ER8

4,0%No trapianto

19196,0%

INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro Trapianti e Regionale


13 61,9%: =


(13 + 8)

Figura 30. Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Polmone - Bologna anno 2014

CAUSA DIMANCATO UTILIZZO

TOTALE OFFERTE ORGANIUTILIZZABILI N. OFFERTE TX ALTRO CENTRO NO TX



ORGANO PATOLOGICO 6 0 6 0



ALTRO 20 2 18 2

TOTALE 199 8 191 8

Tabella 24. Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Polmone - Bologna

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Nella figura 1POL è riportata la sopravvivenza dei pazienti trapiantati di polmone a Bologna e in Italia relativa al periodo 2000-2009 (dati certificati dal CNT).

Figura 1POL: Sopravvivenza pazienti trapiantati di polmone in Italia ed a Bologna

Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell’organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all’intera casistica, ma anche “normalizzate”, che così consentono di effettuare un confronto tra i centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix.

TRAPIANTI DI RENE ANNI 2000-2009 SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA

Sopravvivenza ad 1 anno PAZIENTE PAZIENTE

BOLOGNA 69,5 67,0

ITALIA 65,4 67,5

Trapianto di polmone a Bologna

Nel 2014 il programma trapianto di polmone ha eseguito sette trapianti di questi, sei bi-polmonari ed un monopolmonare per un totale di 13 organi trapiantati. Quattro trapianti bi-polmonari sono stati eseguiti su riceventi con diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica, due trapianti (un monopolmonare ed un bi polmonare) su pazienti con diagnosi di enfisema polmonare in fase avanzata, ed un bi-polmonare è stato eseguito per un quadro di ipertensione polmonare primitiva.Quattro pazienti erano residenti nella nostra regione, mentre i rimanenti giungevano al nostro centro provenienti da altre regioni. In cinque casi su sette, per prevenire, nell’immediato post-operatorio, il rischio di primary graft disfunction (PGD), è stato applicato il protocollo di ECMO “prolungato dalla sala” mantenuto nel post-operatorio per una media di 3,3±1,2 giorni, abbattendo in maniera significativa l’incidenza della PGD.L’età media dei nostri riceventi è stata 52 anni (32-64 anni), tre di questi erano ospedalizzati per un quadro di severa insufficienza respiratoria pur non avendo i criteri per usufruire del programma urgenze. Un paziente rientrava nel programma iperimmuni. L’età media dei donatori utilizzati è stata di 47 anni, cinque delle 7 donazioni provenivano da rianimazioni extraregionali. Anche quest’anno si è osservato un trend verso l’aumento presso il nostro centro di riceventi con parenchimopatie. Come sempre il programma trapianto di

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polmone pone le sue basi sulla continua e proficua collaborazione di più figure professionali e specialistiche che configurano un team multidisciplinare affiatato ed efficace, che comprende, chirurghi, pneumologi, anestesisti, cardiologi, infermieri, fisioterapisti ed amministrativi. Sicuramente fondamentale per ottenere buoni risultati vi è il continuo aiuto e supporto della direzione del nostro policlinico. Continua anche in questo anno il progetto di creazione di centri hub e spoke che possano ulteriormente rafforzare la rete dei servizi che la nostra regione offre ai pazienti con insufficienza respiratoria candidabili al trapianto di polmone.

Andrea Dell’Amore, Giuseppe Marinelli

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Trapianto con organi di donatori a rischio calcolato

In Italia sono operative dal 1° ottobre 2003 le Linee Guida sui “Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore”, cui il coordinamento trapianti dell’Emilia – Romagna aderisce. Dall’ottobre 2003 al 31-12-2014 sono stati trapiantati in regione 654 organi provenienti da donatori a rischio calcolato, prevalentemente donati in regione, ma anche provenienti da sedi extraregionali.Nella tabella 1TR e nella figura 1TR i 654 organi sono suddivisi per le patologie che hanno determinato l’attribuzione del “rischio calcolato”.Nella tabella 2TR e nella figura 2TR sono riportati, per categorie di trapianto, le patologie presenti nei donatori che hanno fornito i 654 organi a “rischio calcolato”.In conformità con quanto stabilito dalle Linee Guida sui “Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore”, il CRT-ER cura l’invio al Centro Nazionale Trapianti dei follow-up delle persone trapiantate con gli organi di cui sopra, in stretta collaborazione con i Centri trapianto regionali.

Patologia 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Totale

HCV+ 0 4 4 5 7 6 4 6 1 0 2 2 41

Anticore+ 12 49 48 37 55 53 41 40 38 44 34 17 468

Anticore+ & HCV+ 0 2 1 5 1 4 5 0 1 1 2 2 24

HBsAg+ 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2

HBsAg+ & Anticore+ 0 1 2 2 4 2 3 3 0 0 2 0 19

HCV+ & Anticore+ & HBsAg+ 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Batteriemia 0 0 1 7 2 9 7 0 19 10 6 7 68

Batteriemia & HCV+ 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Batteriemia & Anticore+ 0 0 0 3 0 2 0 0 2 1 0 0 8

Batteriemia & Anticore+ & HBsAg+ 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Meningite 0 1 5 0 2 0 6 2 0 1 2 0 19

Meningite & Anticore+ 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

TOTALE 12 57 62 60 75 76 67 51 61 57 48 28 654

Tabella 1TR. Organi trapiantati in Emilia - Romagna da donatori a rischio calcolato, per anno (1/10/2003 - 31/12/2014)

Patologia CUORE FEGATO RENE Totale

HCV+ 1 34 6 41

Anticore+ 35 219 214 468

Anticore+ & HCV+ 1 18 5 24

HBsAg+ 0 2 0 2

HBsAg+ & Anticore+ 2 17 0 19

HCV+ & Anticore+ & HBsAg+ 0 2 0 2

Batteriemia 10 26 32 68

Batteriemia & HCV+ 0 0 1 1

Batteriemia & Anticore+ 0 5 3 8

Batteriemia & Anticore+ & HBsAg+ 0 1 0 1

Meningite 7 7 5 19

Meningite & Anticore+ 0 1 0 1

TOTALE 56 332 266 654

Tabella 2TR. Organi trapiantati in Emilia - Romagna da donatori a rischio calcolato, per tipo di patologia (1/10/2003 - 31/12/2014)

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HCV+ 6,3%

Anticore+ 71,6%

Anticore+ & HCV+ 3,7%

HBsAg+ 0,3%

HBsAg+ & Anticore+ 2,9%

HCV+ & Anticore+ & HBsAg+ 0,3%

Batteriemia 10,4%

Batteriemia & HCV+ 0,2%

Batteriemia & Anticore+ 1,2%

Batteriemia & Anticore+ & HBsAg+ 0,2%

Meningite 2,9%

Meningite & Anticore+ 0,2%

Figura 1TR. Percentuale di patologie degli organi trapiantati in Emilia - Romagna da donatori a rischio calcolato (1/10/2003 - 31/12/2014)

FEGATO 50%

RENE 41%

CUORE 9%

Figura 2TR Percentuale di organi trapiantati in Emilia - Romagna da donatori a rischio calcolato (1/10/2003 - 31/12/2014)

Patologia 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Totale

Cuore - Bologna

HCV+ 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Anticore+ 3 5 4 2 7 3 1 0 5 3 2 0 35

HCV+ & Anticore+ 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Anticore+ & HBsAg+ 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2

Batteriemia 0 0 1 2 0 1 3 0 1 2 0 0 10

Meningite 0 1 2 0 1 0 3 0 0 0 0 0 7

TOTALE 3 7 7 4 10 4 8 0 6 5 2 0 56

Fegato - Bologna

HCV+ 0 4 2 4 4 3 3 4 0 0 2 1 27

Anticore+ 2 15 15 17 18 13 11 14 7 16 15 7 150

Anticore+ & HCV+ 0 1 0 2 1 0 2 0 1 1 1 1 10

HBsAg+ 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Anticore+ & HBsAg+ 0 0 1 2 1 0 3 3 0 0 2 0 12

HCV+ & Anticore+ & HBsAg+ 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Batteriemia 0 0 0 1 0 4 1 0 4 5 0 4 19


Meningite 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 4

TOTALE 2 20 20 27 25 21 21 23 13 23 20 13 228

92


Fegato - Modena

HCV+ 0 0 1 1 0 3 0 0 1 0 0 1 7

Anticore+ 2 7 6 4 5 11 6 8 9 6 3 2 69

HCV+ & Anticore+ 0 1 0 2 0 4 1 0 0 0 0 0 8

HBsAg+ 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Anticore+ & HBsAg+ 0 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0 0 5

Batteriemia 0 0 0 0 1 1 2 0 1 0 2 0 7


Batteriemia & Anticore+ & HBsAg+ 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Meningite 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 3

Meningite & Anticore+ 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

TOTALE 2 8 9 8 11 21 10 8 12 7 5 3 104

Rene - Bologna

Anticore+ 2 9 15 7 14 13 12 8 10 12 7 5 114

HCV+ & Anticore+ 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Batteriemia 0 0 0 2 0 2 0 0 4 2 1 2 13


Meningite 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

TOTALE 2 9 16 11 14 15 12 8 14 14 8 7 130

Rene - Modena

HCV+ 0 0 0 0 1 0 1 2 0 0 0 0 4

Anticore+ 1 7 3 5 5 6 7 2 4 2 2 1 45

HCV+ & Anticore+ 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Batteriemia 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2

Batteriemia & HCV+ 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1


Meningite 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2

TOTALE 1 7 3 6 7 7 11 4 6 2 2 1 57

Rene - Modena

HCV+ 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2

Anticore+ 2 6 5 2 6 7 4 8 3 5 5 2 55

HCV+ & Anticore+ 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3

Batteriemia 0 0 0 2 1 1 1 0 7 1 3 1 17

Meningite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2

TOTALE 2 6 7 4 8 8 5 8 10 6 11 4 79

TOTALE 12 57 62 60 75 76 67 51 61 57 48 28 654

Tabella 3TR Organi trapiantati in Emilia - Romagna da donatori a rischio calcolato per Centro trapianti e patologia (1/10/2003 - 31/12/2014)

93

Attiv

ità d

i don

azio

ne, p

relie

vo e

trap

iant

o di

org

ani e

tess

uti

Trapianto di organi all’estero

Dal 2008 il Centro Riferimento Trapianti dell’Emilia-Romagna (CRT-ER) è la sede di competenza regionale del rilascio di autorizzazioni per il trapianto degli organi all’estero, secondo quanto previsto dal D.M. 31 marzo 2008: “Disposizione in materia di trapianto di organi all’estero” ai sensi dell’articolo 20 della Legge 91/99” (G.U. n° 97 del 24-04-2008) e successiva nota regionale del 06-11-2008.Il CRT-ER si rapporta prevalentemente con i referenti delle ASL o dei Distretti Sanitari della regione da cui riceve la documentazione di richiesta per l’inserimento in lista di attesa estera per trapianto d’organo o per prestazioni post trapianto, dei pazienti residenti in Emilia-Romagna.Il CRT-ER verificata la documentazione e la sussistenza dei requisiti necessari per il tipo di prestazione richiesta, provvede al rilascio dell’autorizzazione o al rifiuto della stessa motivandola.Per alcuni casi particolari come previsto dal D.M. di riferimento (trapianto da vivente, trapianto urgente, trapianto in assistenza indiretta, trapianto pazienti non iscritti in Italia ecc), il CRT-ER richiede parere tecnico al CNT per poter esprimersi in merito. Nel corso del 2014 il CRT-ER ha rilasciato 16 autorizzazioni:

• 14 per proseguimento cure

• 2 per iscrizione in lista estera

Per quanto riguarda le prestazioni di proseguimento cure, si è trattato di visite di controllo per il monitoraggio del trapianto d’organo e per le terapie legate al trapianto eseguito. Tali pazienti sono stati trapiantati più di 15-20 anni fa all’estero e hanno mantenuto le visite di follow-up presso il centro estero. L’autorizzazione per la visita di controllo annuale comunque non può essere negata. Le 2 richieste di iscrizione in lista d’attesa estera hanno riguardato un trapianto combinato (fegato+ midollo) e un trapianto di fegato isolato.Nel primo caso che prevedeva prima il trapianto di fegato e successivamente quello di midollo, procedura mai effettuata in Italia, il paziente è stato indirizzato presso il King’s College Hospital di Londra, data l’esperienza del Centro per casi analoghi.Nel secondo caso si è trattato di un paziente con comorbidità cardiologiche per le quali due centri italiani di eccellenza hanno ritenuto il paziente non idoneo ad affrontare il trapianto, ma che si è autorizzato comunque presso il centro estero di Strasburgo, per non precludere al paziente la possibilità di un’ulteriore valutazione. Per questi 2 casi è stato richiesto il parere tecnico al CNT, con esito positivo.Il CRT-ER registra in un sistema informatico tutti i dati inerenti le autorizzazioni rilasciate, (così da avere sempre i dati a disposizione) e, non ha più l’obbligo di trasmettere annualmente i dati al CNT. Il CNT, dal luglio 2014 ha infatti la possibilità di accedere al Sistema Informativo TECAS per estrarre tutti i dati necessari.Tutte le richieste pervenute al CRT-ER nel 2014 sono state autorizzate e comunicate alle ASL della regione nei tempi utili per l’espletamento delle richieste.

Tiziana Campione e Carlo De Cillia

94


Trapianto di tessuti

Nella tabella seguente sono riportati i trapianti di tessuti eseguiti nel 2014 in regione e quelli fuori regione (in Italia e all’estero) con tessuti distribuiti dalle banche regionali dell’Emilia - Romagna.

TESSUTO TRAPIANTI IN REGIONE TRAPIANTI FUORI REGIONE TOTALE

Cornee 561 3 564

Vasi 23 38 61

Valvole 19 16 35

Cute 136 42 178

Derma deepidermizzato 143 0 143

Derma decellularizzato 38 1 39

Membrana amniotica 248 34 282

Sclere 89 0 89

Osso - impianti 1.719 972 2.691

Osso - trapianti 627 241 868

Totale 3.603 1.347 4.950

Documents

Attività di trapianto - Salute Emilia-Romagnasalute.regione.emilia-romagna.it/trapianti/trapianto-di-organi... · doppio, 3 di rene/pancreas, 7 di rene combinato con fegato (di cui