FEBRİL NÖTROPENİ - file.toraks.org.trfile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/10... · MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu 2004. 0 50 100 Febril Nötropeni geçen süre 13:01

FEBRİL NÖTROPENİDr. Metin AKGÜNAtatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum

Mar

t 20

07 Erzurum

Nis

an 2

007 Erzurum

DÜN

50 1000Febril Nötropeni

geçen süre

13:01

Bir zamanlar…Bir zamanlar…


geçen süre

13:01

65 milyon yıl önce yok oldular…65 milyon yıl önce yok oldular…• Teoriler:

– Gök taşı– İklim değişikliği– Beslenme zincirinde

bozulma– Diğer teoriler…


geçen süre

13:01

En son teori..En son teori..


geçen süre

13:01

En son teori..En son teori..


geçen süre

13:01

Yorumsuz…Yorumsuz…


geçen süre

13:01

TANIMLAMALAR

Kası

m 2

006 Budapeşte


geçen süre

13:01

AteşAteş

TEK SEFERDE≥

Hughes, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-751.

38.3

BİR SAAT SÜREYLE≥ 38.0


geçen süre

13:01

Nötropeni (WHO)Nötropeni (WHO)

Miller AB, et al. Cancer 1987; 47: 207-14.

Grade Nötrofil sayısı (x104/mm3)0 ≥4,01 3,0-3,92 2,0-2,93 1,0-1,94 <1,0


geçen süre

13:01

NötropeniNötropeni

Hughes, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-751.

500/mm3

<> 500-1000/mm3

SAAT İÇERİSİNDE

48


geçen süre

13:01

Febril nötropeniFebril nötropeni• Ateş + nötropeni• Nötropeni + klinik enfeksiyon bulguları


geçen süre

13:01

Bakteriyemi veya bakteremiBakteriyemi veya bakteremi• Bakterilerin kanda

geçici olarak bulunması

• Komplike veya basit olabilir


geçen süre

13:01

Mikrobiyolojik enfeksiyonMikrobiyolojik enfeksiyon• Kan kültürünün

pozitif olması• Kan kültürü negatif

olmasına rağmen, klinik odakta bakterinin gösterilmesi


geçen süre

13:01

Klinik enfeksiyonKlinik enfeksiyon• Klinik olarak

belirlenmiş ancak mikrobiyolojik olarak etkenin gösterilemediği enfeksiyon


geçen süre

13:01

Nedeni bilinmeyen ateNedeni bilinmeyen ateşş• Ne klinik ne de

bakteriyolojik olarak enfeksiyonun gösterilememesi


geçen süre

13:01

Enfeksiyon tipleri-Solid tümörlerEnfeksiyon tipleri-Solid tümörler

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.

BakteriyemiMikrobiyolojikKlinikNedeni Bilinmeyen Ateş

% 66

% 10 % 7% 19


geçen süre

13:01

Enfeksiyon tipleriEnfeksiyon tipleri

Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.

BakteriyemiMikrobiyolojikKlinikNedeni Bilinmeyen Ateş

HEM

ATO

LOJİ

KSO

LİD

Bakteriyemi AZ

Nedeni bilinmeyen Ateş FAZLA


geçen süre

13:01

GİRİŞ

Kası

m 2

006 Budapeşte


geçen süre

13:01

EN İYİ SEÇENEK

Günümüzde kanser tedavisiGünümüzde kanser tedavisi

CERRAHİ <20

DİĞER OLGULARDA

KT, RT, KT+RTPERFORMANS DURUMU İYİ İSE


geçen süre

13:01

EN İYİ SEÇENEK

Günümüzde kanser tedavisiGünümüzde kanser tedavisi

CERRAHİ <20

+ ADJUVAN

+ NEOADJUVANDİĞER

OLGULARDA

KT, RT, KT+RTPERFORMANS DURUMU İYİ İSE


geçen süre

13:01

Nötropeni sıklığıNötropeni sıklığı

Crawford J, 16. MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu 2004.


geçen süre

13:01

SİTOTOKSİK TEDAVİ

Nötropeni Nötropeni

KEMİK İLİĞİ METASTAZI


geçen süre

13:01

Nötropeni-yaş ilişkisiNötropeni-yaş ilişkisi

0

10

20

30

40

50

60

70

<65 >65

Garcia-Suarez J, et al. Brit J Haematol 2003; 120: 209-216.


geçen süre

13:01

Nötropeni-siklus ilişkisiNötropeni-siklus ilişkisi

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.

Has

ta s

ayısı

Siklus

• Nötropeni• Ağır nötropeni

İLK SİKLUSTA SIK


geçen süre

13:01

Nötropeni oluşma zamanıNötropeni oluşma zamanı• Kemik iliği kinetikleri;

– Nötrofil 6 saat– Trombosit 10 gün– Eritrosit 120 gün

• En erken nötropeni oluşur• 10-14 gün


geçen süre

13:01

Nötropeni -etkileyen faktörlerNötropeni -etkileyen faktörler• Siklus spesifik -

antimetabolitler– Daha erken oluşur– Daha hafiftir

• Siklus spesifik olmayan –akilleyici– Geç oluşur– Daha ağır seyreder


geçen süre

13:01

Nötropeni -etkileyen faktörlerNötropeni -etkileyen faktörler• Paklitaksel

– 3 saatlik infüzyon, 24 saatlik infüzyondandaha az toksik


geçen süre

13:01

Nötropeni-sağkalım ilişkisiNötropeni-sağkalım ilişkisi

Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.


geçen süre

13:01

Epitelyal bariyerlerde bozulma Nötropeni

Kemoterapi-enfeksiyon ilişkisiKemoterapi-enfeksiyon ilişkisi


geçen süre

13:01

Nötrofil süresi-enfeksiyonNötrofil süresi-enfeksiyon

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nötropeni süresi (hafta)

Enfe

ksiy

on sık

lığı(

%)

<100/mm3

<1000/mm3


geçen süre

13:01

Nötrofil sayısı-enfeksiyonlu günNötrofil sayısı-enfeksiyonlu gün

0 10 20 30 40 50 60

<100

100-500

500-1000

1000-1500

>1500Ağır EnfeksiyonlarTüm Enfeksiyonlar


geçen süre

13:01

NÖTROPENİK HASTAYA YAKLAŞIM

Eylü

l 200

6 Manavgat


geçen süre

13:01

Enfeksiyon bölgeleriEnfeksiyon bölgeleriYüzde

Bakteriyemi

Ağız ve farinks

Cilt ve yum. doku

Solunum sistemi

GIS

Üriner trakt

Diğer


geçen süre

13:01

Kan kültürüKan kültürü• Eş zamanlı, iki farklı venden alınmalıdır• Birinin kateterden alınması tartışmalı

– Kateter ilişkili enfeksiyon tanısında yararlı– Klinik değeri az


geçen süre

13:01

AteşAteş• Üçte ikisinden fazlasında neden

enfeksiyon• Aksi ispat edilmedikçe ateş enfeksiyon

lehine yorumlanmalıdır– Ateş enfeksiyonun ilk, sıklıkla da tek

bulgusudur


geçen süre

13:01

AteşAteş• İnflamasyon yanıtı azaldığı için klasik

enfeksiyon bulguları görülmeyebilir• Tipik enfeksiyon bulguları varsa, ateş

olmaksızın enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır


geçen süre

13:01

Ateşin enfeksiyon dışı nedenleriAteşin enfeksiyon dışı nedenleri

ATEŞAlerjik reaks.

Kemoterapi

Transfüzyon

Malignite

KSF kullanımı

Antibiyotik

Antifungal


geçen süre

13:01

Enfeksiyon etkenleriEnfeksiyon etkenleri

0

5

10

15

20

73-78

78-80

80-83

83-86

86-88

88-90

91-92

93-94

95-97

98-00

Gram(-)Gram(+)


geçen süre

13:01

Risk Değerlendirmesi

Düşük Risk Yüksek Risk

Oraltedavi

İntravenöz tedavi

Vankomisinendikasyonu yok

Vankomisinendikasyonu var

Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre

Monoterapi Kombine tedavi


geçen süre

13:01

Risk değerlendirmesinin yararıRisk değerlendirmesinin yararı• Düşük riskli hastaların belirlenmesi

– Hastane dışında oral tedavi olanağı

• Ciddi komplikasyon gelişme olasılığınıöngörme


geçen süre

13:01

Risk değerlendirmesiRisk değerlendirmesi• En sık kullanılanlar;

– MASCC***– TALCOTT

• Nötropeni süresi ve derinliği de önemli


geçen süre

13:01

MASCC skorlamasıMASCC skorlaması

Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038-51.

SKOR

260 yaş altı3Ateş başladığında hastane dışında olması

3Dehidratasyonun olmaması4Solid organ tümörü var veya fungal enfeksiyon öyküsü yok

4KOAH yok5Hipotansiyonu yok

3Orta

5Yok veya hafifSEMPTOM≥21≥21

DÜŞÜK RİSK


geçen süre

13:01



Oraltedavi

İntravenöz tedavi






geçen süre

13:01

Oral tedavi endikasyonlarıOral tedavi endikasyonları• Düşük risk grubu• Oral alım• Tedaviye uyum• Gerektiğinde hastaneye ulaşım

– (1 saatten kısa mesafe)


geçen süre

13:01

Oral tedavi Oral tedavi

Siprofloksasin

+Amoksisilin/klavulonik asit

- MONOTERAPİ ÖNERİLMEZ !!! • Siprofloksasin• Levofloksasin


geçen süre

13:01



Oraltedavi

İntravenöz tedavi






geçen süre

13:01

MonoterapiMonoterapiKarbapenem

Geniş spektrumlu sefalosporin

β-laktam+β-laktamaz inhibitörü

•İmipenem-silastatin•Meropenem

•Seftazidim•Sefepim

•Sefaperazon-sulbaktam•Piperasilin-tazobaktam


geçen süre

13:01

MonoterapiMonoterapiKarbapenem


β-laktam+β-laktamaz inhibitörü

•İmipenem-silastatin•Meropenem


•Sefaperazon-sulbaktam•Piperasilin-tazobaktam

!! Yüksek ESBL pozitifliği

!! G. negatif direnci (P. aeroginosa)

Lokal veriler


geçen süre

13:01



Oraltedavi

İntravenöz tedavi






geçen süre

13:01

Monoterapi endikasyonlarıMonoterapi endikasyonları• Yüksek riskli hastalarda da kombinasyon

tedavisi kadar etkili• Nötropeni süresi < 10 gün• Nötrofil sayısı > 100/mm3


geçen süre

13:01

Kombine tedavi endikasyonlarıKombine tedavi endikasyonları• Nötropeni süresi > 10 gün• Nötrofil sayısı < 100/mm3

• Psödomonas enfeksiyonu olasılığı yüksek ise


geçen süre

13:01

İkili kombinasyon tedavisiİkili kombinasyon tedavisi

Antipsödomonal penisilin


Karbapenem

•Tikarsilin/klavulonik asit•Piperasilin/tazobaktam


AMİNOGLİKOZİDAMİNOGLİKOZİD

+


geçen süre

13:01



Oraltedavi

İntravenöz tedavi






geçen süre

13:01

Vankomisin’in ampirik kullanımıVankomisin’in ampirik kullanımı• Ampirik olarak;

– Endikasyon yoksa kullanılmamalı

• Ampirik başlanmışsa;– Kanıt yoksa ve klinik olarak uygunsa kesilmeli


geçen süre

13:01

Neden kullanılmamalı?Neden kullanılmamalı?• Ateşli gün sayısını azaltır• Sağ kalım açısından fark yok• Uygunsuz kullanım direnç artışı


geçen süre

13:01

Ne zaman kullanılmalı?Ne zaman kullanılmalı?• Hipotansiyon, şok tablosu var; etken

belirlenememişse• Ağır, klinik olarak belirgin, kateter

ilişkili enfeksiyon varsa• β-laktam dirençli pnömokok veya

metisilin dirençli S. aureus belirlenmişse• Trimetoprim/sulfametoksazol veya

siprofloksasin ile proflaksisi yapılmışsa


geçen süre

13:01

Stabil olmayan olgularda tedaviStabil olmayan olgularda tedavi


geçen süre

13:01




Karbapenem




+


geçen süre

13:01




Karbapenem




+VANKOMİSİNVANKOMİSİN


geçen süre

13:01

Aralık

200

6 İzmir

İZLEM


geçen süre

13:01

İzlemİzlem• Günlük değerlendirme• Etken belirlenememişse olası enfeksiyon

bölgeleri yeniden gözden geçirilmeli• Seri kültür önerilmez

– Yeni kültüre, alınan kültür sonucuna göre karar verilir– Kültür pozitif olgularda, kültür negatifliği

gösterilmelidir– Önceki kültür sonuçları dikkate alınmalı


geçen süre

13:01

Aralık

200

6 İzmir

ANTİBİYOTİK DEĞİŞİKLİĞİ


geçen süre

13:01

Antibiyotik değişikliğiAntibiyotik değişikliği

Ateş yanıtı

Enfeksiyon nedeni

Klinik durum

DİKKATE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER


geçen süre

13:01

Ateş yanıtıAteş yanıtı

3-5 gün3-5 gün

DEĞERLENDİRME ZAMANI

Ateş yanıtı gecikebilir

Enfeksiyon dışı nedenler !

!


geçen süre

13:01

Ateş düşerseAteş düşerse3-5 gün3-5 gün ATEŞ DÜŞERSE

ETKEN

Uygun modifikasyon

+


geçen süre

13:01


ETKEN -Yüksek risk

Aynı tedavi


geçen süre

13:01


ETKEN -Yüksek risk

Aynı tedavi

Düşük risk

Oral tedaviTaburcu


geçen süre

13:01

Ateş düşmezseAteş düşmezse3-5 gün3-5 gün ATEŞ DÜŞMEZSE

ETKEN

Uygun modifikasyon

+


geçen süre

13:01


ETKEN

Uygun modifikasyon

+ -Klinik aynı

Aynı tedaviVANK (-)


geçen süre

13:01


ETKEN

Uygun modifikasyon

+ -Progresif, VANK end (+)

Antibiyotik değişikliği

Klinik aynı



geçen süre

13:01


ETKEN

Uygun modifikasyon

+ -Progresif, VANK end (+)

ateş 5-7 gün, nötr. sür. uz.

Antibiyotik değişikliği

Antifungal

Klinik aynı



geçen süre

13:01

Fungal enfeksiyon riskiFungal enfeksiyon riski

0

5

10

15

20

25

30

AlloBMT,PBSCT

AML ALL AutoBMT,PBST

SolidTumor

Aspergillus Candida after triazoles Candida before triazoles

Mahfouz T, Anaissie E. Curr Opinion Invest Drugs 2003; 4: 974.


geçen süre

13:01

Antifungal tedaviAntifungal tedavi

ETKENLER Kandida, aspergillus

TEDAVİ BAŞARISI Nötropeni süresi, erken tedavi


geçen süre

13:01

Antifungal tedaviAntifungal tedavi

ETKENLER Kandida, aspergillus

TEDAVİ BAŞARISI Nötropeni süresi, erken tedavi

YÜKSEK RİSK VARSA

5-7 gün5-7 günNötropeniden kısa

sürede çıkmasıbekleniyorsa


geçen süre

13:01

Başarı-başarısızlık belirleyicisiBaşarı-başarısızlık belirleyicisi

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Zaman

Konak savunması

Antifungal

Genel durum


geçen süre

13:01

Antifungal tedavi-ilk seçenekAntifungal tedavi-ilk seçenek

AMFOTERİSİN-B Nefrotoksisite

FLUKONAZOL Proflaktik kullanıma bağlıdirenç olasılığı

Bazı kandida türlerine etkisi az


geçen süre

13:01

Antifungal tedavi-yeni ilaçlarAntifungal tedavi-yeni ilaçlarLİPİD FORMLAR

VORİKONAZOL

ITRAKONAZOL

KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK


geçen süre

13:01

Antifungal tedavi-yeni ilaçlarAntifungal tedavi-yeni ilaçlarLİPİD FORMLAR

VORİKONAZOL

ITRAKONAZOL

KASPOFUNGİN

DAHA AZ NEFROTOKSİK

Negatif inotrop

FDA Ø, invazif küf mantarları

Lipid formlardan daha iyi


geçen süre

13:01

Kullanım endikasyonlarıKullanım endikasyonları• Kreatin yüksekliği (≥2.0)

– Başlangıçta veya tedavi sırasında

• Birlikte başka nefrotoksik ajan kullanımı• Amfoterisin B’ye yanıt alınamaması

– Kümülatif 500 mg doz’a rağmen

• İnfüzyonla ilişkili reaksiyonlar• Elektrolit bozukluğu

– Hipokalemi, hipomagnazemi


geçen süre

13:01

Erken tanıErken tanı• Bilgisayarlı Tomografi• Galaktomannan• (1-3) β-D-glukan


geçen süre

13:01

Bilgisayarlı tomografi-aspergillusBilgisayarlı tomografi-aspergillus

1.gün 4.gün 20.gün

Halo belirtisi Konsolidasyon Hava-hilal belirtisi


geçen süre

13:01

Başka bir yaklaşımBaşka bir yaklaşım• BT+ seri galaktomannan ölçümü


geçen süre

13:01

TEDAVİ SÜRESİ

Oca

k 20

07 Erzurum


geçen süre

13:01

Tedavi süresiTedavi süresi

500 mg/m3500 mg/m3

NÖTROFİL SAYISI

ETKEN BİLİNMİYORSA

ETKEN BİLİNİYORSA

+Etkene göre düzenleme


geçen süre

13:01

Tedavi süresi-örneklerTedavi süresi-örnekler• Komplike olmayan cilt enfeksiyonu

– 7-14 gün

• Gram negatif bakteriyemi– En az 10 gün (10-14 gün)

• Komplike bakteriyemi, pnömoni– 14-21 günlük tedavi

• S. aureus bakteriyemisi– Kültür negatifliğinden sonra 2 hafta daha


geçen süre

13:01

Antifungal tedavi süresiAntifungal tedavi süresi• Nötropeniden çıkıncaya kadar• 2 hafta sonra değerlendirme

– Klinik– Radyolojik


geçen süre

13:01

ProflaksiProflaksi• Solid organ tümörlerinde önerilmez.


geçen süre

13:01

EORTC, ASCO 2006

KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR KULLANIMI

Şuba

t 20

07 Erzurum


geçen süre

13:01

Koloni stimülan faktörlerKoloni stimülan faktörler• G-CSF

– Filgrastim– Lenograstim– Pegfilgrastim uzun etkili

• GM-CSF– Sargramostim– Molgramostim


geçen süre

13:01

Afebril hastadaAfebril hastada• ÖNERİLMEZ


geçen süre

13:01

Proflaktik kullanımProflaktik kullanım• Primer Febril nötropeni riski > % 20• Sekonder Önerilmez

– Doz azaltma, tedavi geciktirme


geçen süre

13:01

% 20’den fazla riske örnek% 20’den fazla riske örnek• ACE (24-57)

– Doksorubisin, siklofosfamid, etoposit

• Topotecan/paklitaksel (>20)• VICE (70)

– Vinkristin, ifosfamid, karboplatin, etoposid

• Etoposit/sisplatin (54)

Aapro MS, et al. Eur J Cancer 2006;42: 2433-53.


geçen süre

13:01

Terapötik kullanımTerapötik kullanım• Rutin kullanım önerilmez• Uygun endikasyonda


geçen süre

13:01

Terapötik kullanımTerapötik kullanım• Uzun süreli nötropeni• Derin nötropeni• 65 yaş üstü• Pnömoni• Hipotansiyon• Multiorgan disfonksiyonu• Primer hastalığın kontrol altında olmaması• İnvaziv fungal enfeksiyon• Ateş geliştiğinde hastanede olmak


geçen süre

13:01

Genel korunma önlemleriGenel korunma önlemleri


geçen süre

13:01

TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…www.metinakgun.com

Documents

FEBRİL NÖTROPENİ - file.toraks.org.trfile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/10... · MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu 2004. 0 50 100 Febril Nötropeni geçen süre 13:01