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Falla cardiaca diastolica farmacologia clinica

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Diapositiva 1

Farmacoteraputica en falla cardaca diastlica y cardiomiopatasAnglica Mara Tllez A. Residente de Farmacologa ClnicaUniversidad de La Sabana

Tratamiento diferente

Curva de presin-volmen ventricularSstoleDistoleLa curva describe un ciclo de contraccin, expulsin, relajacin y llenado ventricular. 1. Contraccin isovolumtrica: inicia en el final de la distole. El VI est lleno de sangre procedente de la AI y su volmen es el volmen diastlico final (140 mL), empieza a contaerse y a elevar la presin con vlvulasdcerradas por o que el volume es constante. 2. Expulsin ventricular: la presin VI > presin artica lo que genera la apertura de la vlvula artica, y la expulsin de sangre desde el VI, la presin permanece elevada porque el ventrculo continua contrayendose. El volmen al final es el sistolico final (70 mL). 3. Relajacin isocolumtrica: El ventrculo se empieza a relajar. Cuando la presin disminuye por debajo de la aortica las vlvculas se cuerran, las vlvulas todas cerradas y la presion disminuye con volumen constante. 4. Lllenado ventricular: la presin VI es menor que el de la AOI generando la apertura de la vlvula miotral y el VI se llena de sangre procedente de la AI, el volmen ventricular izquierdo aumenta hasta 140 mL, el meculo sigue relajado.3

InvasiveassessmentofLVdiastolicstiffness.A,LVpressure-volumeloopsduringacutereductioninpreloadproducedbysuddentransientinferiorvenacavaocclusion.Therelationshipbetweenpressureandvolumeatend-systole(ESPVR,red)andend-diastole(EDPVR,blue)definesend-systolic(E es )and end-diastolic stiffness. 4EpidemiologaObesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, fibrilacin auricular, enfermedad coronaria, apnea del sueo, enfermedad valvular, cardiomiopata hipertrfica.

Relativamente infrecuente en jvenes, FIGURE 30-3 Theage-andgender-specificprevalenceofHFnlEFandHFwithreducedEF.A,HFprevalencebyage.B,HFprevalencebygender.C,HFnlEFpreva-lencebyage.D,HFwithreducedEF(HFrEF)prevalencebygender.Asdemonstratedinthisstudyandothers, 1,5-7 althoughtheprevalenceofbothformsofHFincreasesdramaticallywithage,theprevalenceofHFnlEFincreasesmoresteeplywithageand,incontrasttoHFwithreducedEF,ismorecommoninwomenatanyage.(Modified from Ceia F, Fonseca C, Mota T, etal: Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: The EPICA study. Eur J Heart Fail 4:531, 2002.)5

Inadecuados niveles de ATP Mechanismofcalciumuptakeintothesarcoplasmicreticulum(SR)bytheenergy-requiringcalciumpumpSERCA2a.AnincreasedrateofuptakeofcalciumintotheSRenhancestherateofrelaxation(lusitropiceffect).Phospholamban(PL),whenphosphorylated(P),removestheinhibitionexertedonthecalciumpumpbyitsdephosphorylatedform(posi-tivelychargedhypotheticalmoleculeontheleft).Thereby,calcium(Ca 2+ )uptakeisincreasedeitherinresponsetoanenhancedcytosoliccalciumorinresponsetobeta-adrenergicstimula-tion.Notetheproposalthatcalmodulinkinase(CaMKII)canbeasecondmessengerofthebeta-adrenergicsystem. 13 Thus,therearetwophosphorylationsactivatingphospholambanattwodistinctsites,andtheireffectsareadditive.cAMP=cyclicadenosinemonophosphate;RyR=ryanodinereceptor.(Modified from Opie LH: Heart Physiology, From Cell to Circulation. Philadel-phia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. L. H. Opie, 2004.)8

Colgeno tipo I, III, IVElastinaProteoglucanosLamininaFibronectina

Incremento en la elastancia, alteracin en la uniformidad

FIGURE 25-12 Relationship between the fibrillar collagen extracellularmatrix (ECM) and cardiac myocytes. The myocytes are interconnected by acomplex of fibrillar collagen weave and extracellular matrix proteins, such asfibronectin.Asshown,themyocyteadherestotheextracellularmatrixthroughafamilyoftransmembraneproteinsreferredtoasintegrins.Integrinsarecom-posedofalphaandbetasubunitsthateachcontainasingletransmembranedomain.Theengagementoftheintegrinsallowsthetransductionofsarcomereshorteningintomyocyteshortening,whichinturnfacilitatesmusclefibershort-ening.Inaddition,theintegrinsformanimportantintracellularsignalingroleby activation of intracellular signaling pathways.The membrane-type matrixmetalloproteinase(MT-MMP)isanimportantproteolyticenzymethatisrespon-sibleforextracellularmatrixdegradationandremodeling.Asshown,MT-MMPsmaycolocalizewiththeintegrins.TheactivationoftheMT-MMPsmaycauselocalextracellularmatrixdegradationandinturnalterthedegreeofintegrinengagementandultimatelyintracellularsignalingpathways.(Modified from Des-champs AM, Spinale FG: Extracellular matrix.InWalsh RA [ed]: Molecular mecha-nisms of cardiac hypertrophy and failure. Boca Raton, Fla, Taylor and Francis, 2005, pp 101-116.)10

TABLE 21-1. Potential Pathologic Mechanisms of Diastolic Heart Failure11Sntomas con ejercicio, anemia, fiebre, taquicardia

Tres criterios para el diagnstico (Guidelines from the European Society of Cardiology (ESC)):Signos o sntomas de falla cardacaFEVI> 4550%Disfuncin diastlicaRelajacin, llenado, distensibilidad, o elastancia anormalesDiagnstico

B-type natriuretic peptide (BNP) and its biologically inactive fragment, N-terminal proBNP (NT-proBNP), are cardiac neurohormones secreted from the myocardium in response to increases in ventricular volume and pressure. Both are used as an aid in the differential diagnosis of dyspnea, NT-proBNP was significantly increased in patients with isolated DHF and correlated with disease severity. Compared with conventional echocardiography, Doppler imaging, and heart catheterization, NT-proBNP exhibited the best negative predictive value for detection of DHF.15Re-admisiones en un ao 50%Descompensacin aguda

Causas de la descompensacin : sobrecarga de volumen, hipertensin no controlada, isquemia miocrdica aguda, enfermedad valvular progresiva (estenosis artica), y taquiarritmias de nueva aparicin o no controlada. Alto riesgo de infarto del miocardio y evento cerebrovascularMortalidad a cinco aos 25%6 meses 13%Predictores de mortalidadCrCL74 aos Muerte sbitaMuerte por empeoramiento de falla

Investigaciones clnicas en grupos relativamente pequeos.Experiencia clnica.Fisiopatologa de la enfermedad.TratamientoTratamientoReduccin de sntomasReduccin de presin venosa pulmonarDisminur volmenRestriccin Nitratos y diurticosDisminucin del consumo de oxgeno miocrdicoControl de tensin arterialBB, CA, IECA, ARAMantener la contraccin auricularMantener ritmo sinusalCardioversin, marcapasoEnfermedad patolgica de baseRemplazo valvularPrevenir/tratar isquemia miocrdicaBB, CA, nitratosRevascularizacinPrevenir/revertir remodelacinTerapia antihipertensiva, espironolactona, IECA, ARATerapia en FCDDiurticosConsiderarlos en pacientes con sobrecarga de volmen (C)Disminuyen sntomas de sobrecargaDisminucin de TADisminucin en la demanda de oxgenoMenores presiones diastlicas del VI puede aumentar el flujo sanguneo subendocrdico

Iniciar dosis bajasA largo plazo furosemida 20 a 40 mg / da, clortalidona 25 a 100 mg o hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg / da.

Hipotensin, sndrome de bajo gasto, empeoramiento de la insuficiencia renal, alteraciones de electrolitos, intolerancia a los carbohidratos y hiperuricemia.Tiazida ineficaces en pacientes con aclaramiento de creatinina 50 mm Hg o gradiente de flujo en reposo> 30 mmHg y / o sntomas graves y que no han respondido a un tratamiento adecuado de la terapia mdica.

Estimulacin bicameral para los pacientes muy sintomticos que no han respondido al manejo mdico.(DCI) es la terapia ms efectiva para la prevencin de muerte sbita. Pacientes con uno o ms factores de riesgo principales de muerte sbita, que estn recibiendo tratamiento mdico crnico, funcionales.Prevencin secundaria despus de un paro cardaco, la colocacin de la DCI se considera una recomendacin de clase I.

Beta bloqueadores Primera lnea Controlar los sntomasFrecuencia cardaca en reposo debe ser < 60 y en ejercicio mximo Riesgo en pacientes con (a) marcada elevacin de la presin capilar pulmonar , (b) historia de disnea paroxstica nocturna u ortopnea, (c) enfermedad significativa del nodo AV en el ausencia de un marcapasos permanente, (d) baja presin arterial sistlica, y (e) un gradiente de salida importante. Evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica.

48 Antiarrtmicos Disopiramida arritmias supraventriculares y ventriculares efectos secundarios anticolinrgicos, prolongacin de QTcAmiodarona2006 ACC / AHA / ESC Profilaxis primaria frente a la muerte sbita en pacientes con miocardiopata hipertrfica, cuando DCI no es factible y uno o ms factores de riesgo de muerte sbita. pacientes con miocardiopata hipertrfica que no son candidatos para la colocacin de la DCI y que han sufrido un paro cardaco.Pacientes con fibrilacin auricular. Otros Warfarina Pacientes con riesgo de embolizacin. Profilaxis antibiticaRiesgo de endocarditis bacteriana. Pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos o dentales seleccionado que causan bacteriemia.IECAControvertido su utilidad

FIGURE 21-2. Treatment algorithm for hypertrophic cardiomyopathy (ICD = implantable cardioverter-defibrillator; LV = left ventricular; NSVT = nonsustained ventricular tachycardia; SCD = sudden cardiac death; ? = questionable role)Monitorizar disminucin de los sntomas (meses) y aumento de la tolerancia al ejercicio. Si la disnea continua con dosis mximas de un bloqueador o bloqueador de los canales de calcio, se debe adicionar un diurtico o un nitrato (con precaucin).

50Aurculas generalmente aumentadas de tamaoTrombos frecuentes en cmaras cardacas.Sntomas de falla cardaca pero con cardiomegalia ligera..

Histologic phenotype of cardiac amyloidosis. A, Endomyocar-dial biopsy specimen, stained with hematoxylin and eosin, from a patient with cardiac amyloidosis. The amyloid stains light pinkish red and is seen as an amorphous material that separates the darker-staining myocytes. B, Staining of the tissue from the same patient with sulfated Alcian blue. The amyloid

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