Farmacologia de La Insuficiencia Cardiaca

FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA“Glucósidos digitalicos y otros inotrópicos”

Jairo Macas Cabrera

INSUFICIENCIA CARDIACA

• Definición: Es un síndrome clínico provocado por la incapacidad del corazón de mantener un gasto cardiaco adecuado a las necesidades metabólicas del organismo

• Definición: Es un síndrome clínico, provocado por un daño funcional o estructural del corazón, que no le permite mantener su función de sístole y diástole efectiva

Flores.,(2014),Farmacología Humana.6ta ed.Tamargo, J.,Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca Glucósidos digitalicos y otros inotropos.Cap 35.Elseivier.pag.581-593

MANIFESTACIONES CLINICAS


CLASIFICACION


FISIOPATOLOGIA


MECANISMOS DE COMPENSACION


OBJETIVOS TERAPEUTICOS

• Reducir la mortalidad y morbilidad • Prevenir y retrasar el deterioro de la función cardiaca


FARMACOS A UTILIZAR

INSUFICIENCIA CARDIACA

CONTRACTIBILIDAD

Disminuir la Pre carga Disminuir la Pos carga

Pre y Pos carga


Fármacos Inotrópicos Positivos

• Estos fármacos aumentan la contractibilidad y el gasto cardiaco actuando directamente en los miocitos

• Insuficiencia Cardiaca Sistólica (reducción FES)


Fármacos Inotrópicos Positivos


• Es un glucósido, proveniente de las hojas de la “Digitalis lanata”

DIGOXINA

Estructura


DIGOXINA

• El fármaco se fija de manera especifica y reversible a la superficie extracelular de la subunidad alfa de la bomba de Na+/K+ ATP asa, este bloqueo origina que exista un incremento del sodio intracelular y una reducción del potasio intracelular. El aumento de sodio activa el intercambiador Na+/Ca+ que incrementa la salida de 3 sodios por la entrada de 1 calcio.

Mecanismo de Acción



DIGOXINA

Efectos cardíacos de la digoxina


• CONTRACTILIDAD CARDIACA Y HEMODINAMICA

1. La digoxina en pacientes sanos no modifica el Gasto Cardiaco.2. En la I.C. aumenta la fuerza contráctil y gasto cardiaco en reposo

y ejercicio.3. Disminuye la frecuencia cardiaca y las presiones telediastolicas

ventricular y capilar pulmonar .4. La digoxina desplaza la curva Presión-Volumen hacia arriba y a la

izquierda.5. Disminución de la resistencia vasculares periféricas6. Disminuye la vasoconstricción de las arterias aferentes 7. Efecto natriuretico

DIGOXINA


DIGOXINA

Disnea

Oliguria

Astenia


DIGOXINA

• Actividad Neurohumoral

1. Disminuye el tono simpático y los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina y angiotensina II.

2. Reducción de Frecuencia Cardiaca 3. Disminución de las Resistencias Vasculares Periféricas 4. Mejora la Perfusión tisular


DIGOXINA

• Propiedades Eléctricas del Corazón

1. Modifica las propiedades electrofisiológicas cardiacas 2. Aumenta el tono vagal y disminuye el tono simpático.3. Tono vagal predomina en Nódulo SA y AV 4. Aumenta la sensibilización de los Barorreceptores

Aumenta Disminuye


DIGOXINA

• Periodo refractario y velocidad de conducción

1. Aumenta el tono vagal 2. Acorta la duración de los potenciales de acción y periodos

refractarios auriculares 3. Acorta el intervalo QT en electrocardiograma 4. No modifica la velocidad de conducción intraauricular o

interventricular 5. Prolonga el Intervalo PR del electrocardiograma


DIGOXINA

• Automatismo cardiaco

1. Reduce la frecuencia sinusal 2. Aumenta el Tono Vagal /Disminuye el Tono simpático 3. Aumenta el Gasto Cardiaco


• PROPIEDADES FARMACOCINETICAS:

Buena Absorción vía Oral ; Biodisponibilidad del 70 a 80% Efectos aparecen a los 30 a 90 minutos Por vía Intravenosa sus efectos aparecen 5 a 10 min. Unión a proteínas 25% Atraviesa las BHE y Placentaria (Taquiarritmias supreventric..) Se acumula en el musculo esquelético, corazón, riñón e hígado Se debe calcular la dosis con el peso magro Semivida 35 a 45 horas Eliminación renal 75% y extra renal 25%

DIGOXINA


INTOXICACION DIGITALICA

• La digoxina presenta un estrecho margen terapeutico


INTERACCIONES FARMACOLOGICAS


PAUTAS DE DIGITACION

• Dosis individualizada (edad, peso magro, potasemia, creatinina, respuesta clínica)

• La respuesta efectiva del fármaco se lo evalúa:1. Disminución de la cardiomegalia 2. Edemas 3. Disnea 4. La mejoría de la capacidad funcional

Dosis : pct. con I.C. y función renal normal, la dosis de mantenimiento es de 0,25 mg/ día. Fibrilación auricular es de 0.125 – 0.5 mg/ día

Pacientes ancianos: 0.064 – 0.125 mg / día


CONTRAINDICACIONES

• Pacientes con bradicardia • Enfermedad del Nódulo sinusal • Bloqueo AV de segundo y tercer grado en pacientes sin marcapasos • Extrasístoles y taquiarritmias ventriculares • Estenosis subaortica hipertrófica • Trastornos electrolíticos ( hipopotasemia, hipercalcemia ) • Síndrome de Wolff-Parkinson White• Fibrilación auricular


APLICACIONES TERAPEUTICAS

• INSUFICIECIA CARDIACA: insuficiencia cardiaca sistólica sintomática asociada a fibrilación o flutter auricular .

• Arritmias Supraventriculares: flutter y fibrilación auricular .


FARMACOS INOTROPOS POSITIVOS ADMINISTRADOS POR VIA INTRAVENOSA

FARMACOS INOTROPOS POSITIVOS

FARMACOS QUE AUMENTAN LOS NIVELES INTRACELULARES DE ADENOSINA (AMPc) : aumentando la actividad de la adenil ciclasa o inhibiendo su degradación

Fármacos que aumentan la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio


FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS

29

MECANISMO DE ACCIÓN

Los agonistas de los adrenorreceptores β1

(cardíacos) y/o β2 (vasculares) activan la

adenilil ciclasa y la PKA dependiente de AMPc, que

fosforila los canales de Ca2+ tipo L y activa la entrada de Ca2+ y la

posterior liberación de Ca2+ desde el retículo sarcoplásmico.

En el corazón, ambos efectos incrementan la [Ca2+], la contractilidad

(efecto inotrópico positivo) y la frecuencia cardíacas

(efecto cronotrópico positivo)

Durante la diástole, la PKA fosforila el fosfolambano,

disminuyendo su actividad inhibidora sobre la ATPasa

Ca2+-dependiente del retículo sarcoplásmico

(SERCA2a); esto facilita la reincorporación del Ca2+ intracelular en el retículo

sarcoplásmico y acelera la velocidad de relajación

cardíaca (efecto lusitrópico positivo)


FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS

30


A nivel vascular inhibe la entrada de Ca2+ a través de los canales tipo-L, aumenta la

captación de Ca2+ en el retículo sarcoplásmico y facilita la salida de Ca2+ a través de la ATPasa dependiente de Ca2,

disminuye la [Ca2+]i y se produce una vasodilatación arteriovenosa que reduce

las resistencias vasculares periféricas.

Los agonistas de los receptores α1-adrenérgicos incrementan la [Ca2+]i y la

contractilidad cardíaca, pero, a diferencia de los agonistas β-adrenérgicos, este efecto no se acompaña de un aumento importante de

la frecuencia cardíaca




DOPAMINA

33

Es precursora de la noradrenalina. Sus acciones hemodinámicas son consecuencia de la activación de los receptores dopaminérgicos DA1 y DA2, β1 y α1-adrenérgicos

• y de la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas.


http://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.enferurg.com/articulos/cuidadosntg.htm&ei=8p0lVeu9AfC0sASey4HgCg&bvm=bv.90237346,d.cWc&psig=AFQjCNG5VQEA2_MIlZH3Ocpoc7Kf_t6vmw&ust=1428615024063852

http://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.enferurg.com/articulos/cuidadosntg.htm&ei=8p0lVeu9AfC0sASey4HgCg&bvm=bv.90237346,d.cWc&psig=AFQjCNG5VQEA2_MIlZH3Ocpoc7Kf_t6vmw&ust=1428615024063852

http://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://linkvelho.com/sintesis-de-catecolaminas-adrenalina-noradrenalina-y-dopamina-a-partir-de-fenilalanina-y-tirosina/&ei=UZ8lVYfvIsiKsQTItIAY&bvm=bv.90237346,d.cWc&psig=AFQjCNFu2TePYTze6QHXIZ9DDI6DhQzBjA&ust=1428615372393850

http://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://linkvelho.com/sintesis-de-catecolaminas-adrenalina-noradrenalina-y-dopamina-a-partir-de-fenilalanina-y-tirosina/&ei=UZ8lVYfvIsiKsQTItIAY&bvm=bv.90237346,d.cWc&psig=AFQjCNFu2TePYTze6QHXIZ9DDI6DhQzBjA&ust=1428615372393850

DOPAMINAEfectos hemodinámicos

( dosis bajas)

34

A (0,2-2 μg/kg/min).- estimula los receptores DA1 vasculares y renales, produciendo vasodilatación renal, esplácnica, coronaria y cerebral.

• En el riñón aumenta el flujo sanguíneo renal, la velocidad de filtración glomerular, el flujo urinario y de la excreción renal de Na+ e incrementa la respuesta a los diuréticos.

• Presenta acción tubular directa de la dopamina y la estimulación de receptores DA2, que inhibe la liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal.

La estimulación de receptores DA2 situados en los terminales simpáticos inhibe también la liberación presináptica de noradrenalina y el tono simpático;

• ello explica por qué a estas dosis la presión arterial disminuye ligeramente• y la frecuencia cardíaca no se modifica o disminuye


DOPAMINAEfectos hemodinámicos

( dosis intermedias)

35

A 2-5 μg/kg/min estimula también los receptores β1 y

β2-adrenérgicos cardíacos y aumenta la

liberación de noradrenalina desde los terminales simpáticos cardíacos.

La estimulación de los receptores β1 aumenta la contractilidad y el volumen minuto, mientras que la de los receptores β2, DA1 y

DA2 reduce las resistencias periféricas, por lo que la

presión arterial apenas se modifica.

A estas dosis, el aumento de la frecuencia cardíaca es

muy variable, dependiendo del grado de estimulación

β1-adrenérgica y de la vasodilatación producida, que provoca por vía refleja

una respuesta taquicardizante.Flores.,(2014),Farmacología Humana.6ta ed.Tamargo, J.,Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca Glucósidos digitalicos y otros inotropos.Cap

35.Elseivier.pag.581-593

EFECTOS HEMODINÁMICOS ( dosis altas)

36

A dosis >5 μg/kg/min, estimula también los

receptores α1-adrenérgicos, aumentando las resistencias vasculares

periféricas y la presión arterial.

A estas dosis la estimulación de los

receptores β1-adrenérgicos incrementa marcadamente

la fuerza y frecuencia cardíacas (acción proarritmogénica)y las demandas

miocárdicas de O2.

La vasoconstricción es útil para aumentar la presión

arterial y la perfusión de los órganos vitales en

situaciones de choque.


REACCIONES ADVERSAS

37

Digestivas (náuseas, vómitos), centrales (cefaleas, mareos, insomnio, temblor), cardíacas (taquiarritmias, flebitis en el punto de inyección), erupciones cutáneas, fiebre, calambres en las piernas, disnea e hipopotasemia

A dosis altas, produce hipertensión y taquiarritmias ventriculares y, por sus potentes acciones inotrópica y cronotrópica positivas, aumenta las demandas miocárdicas de O2, pudiendo incrementar la isquemia miocárdica y el área de infarto.

• Los antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, clorpromazina y haloperidol) facilitan la aparición de taquicardia e hipertensión durante la infusión de dopamina.


APLICACIONES TERAPÉUTICAS

38

DOSIS BAJAS• para incrementar el

flujo sanguíneo renal y la diuresis en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, signos de congestión pulmonar, edemas y oliguria.

DOSIS INTERMEDIAS• en el tratamiento de

la insuficiencia cardíaca aguda asociada a signos de hipoperfusión periférica (hipotensión, disminución de la función renal).

DOSIS ALTAS• En pacientes con

insuficiencia cardíaca, hipoperfusión periférica e hipotensión (sistólica inferior a 70 mmHg) o estados de choque.


DOBUTAMINAEfectos hemodinámicos

39

Estimula preferentemente los β1-adrenoceptores y, en menor

grado, los β2- y α1-adrenoceptores cardíacos

A las dosis habituales (2,5-7,5 μg/kg/min• Aumenta la contractilidad y el volumen

minuto cardíacos• Disminuye la presión telediastólica

ventricular• pero apenas modifica la frecuencia

cardíaca o el flujo sanguíneo renal.

A dosis altas estimulatambién los β2-adrenoceptores• Vasodilatación coronaria y de la

musculatura esquelética• Estimulación de α1-adrenoceptores

produciendo vasoconstricción esplácnica y renal


DOBUTAMINA Reacciones adversas

40

Aumenta la velocidad de conducción a través del nodo AV, debiendo asociarse a digoxina en

enfermos con insuficiencia cardíaca y taquicardias

supraventriculares rápidas (fibrilación auricular) para

controlar la frecuencia ventricular.

Administrar con precaución en pacientes con estenosis

subaórtica hipertrófica o estenosis aórtica grave.


APLICACIONES TERAPÉUTICAS

41

Insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con IAM, choche cardiogéncio, o sometidos a cirugía trasplante cardiaco con signos de hipoperfusión periférica (hipotensión, disminución de la función renal)

Asociado a inhibidores de la fosfodiesterasa III se obtiene una respuesta inotrópica superior a la obtenida en monoterapia.


INHIBIDORESDE LA FOSFODIESTERASA III

42


Inhibe de forma selectiva la

fosfodiesterasa cardíaca de tipo III,

que degrada el AMPc en 5’-AMP,

incrementan el AMPc intracelular

Aumentan la contractilidad y el volumen minuto

cardíacos, y disminuyen la presión

telediastólica ventricular, la presión capilar pulmonar y las

resistencias vasculares periféricas

Así mejoran los signos de congestión

pulmonar, disminuyen los signos de

hipoperfusión periférica e incrementan la

tolerancia al ejercicio


INHIBIDORESDE LA FOSFODIESTERASA III

43

Por vía intravenosa el efecto de la milrinona es inmediato, alcanza su máximo al cabo de 10 min y persiste durante 0,5-2 h.ç

Puede prodicir:

• hipotensión, taquiarritmias, intolerancia digestiva (anorexia, vómitos, náuseas, dolor abdominal), retención hidrosalina, cefaleas, cansancio muscular, erupciones cutáneas, fiebre, prurito y dolor en el punto de inyección.

• Puede aumentar la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación auricular.


MILRINONAAplicaciones

44

En pacientes con insuficiencia cardíaca e hipoperfusión periférica

refractaria a diuréticos y vasodilatadores con presión arterial

preservada

En pacientes tratados con β-bloqueantes y/o con una respuesta

inadecuada a dobutamina

Por vía IV dosis de carga de 25-75 μg/kg en 10-20 min, seguido de

perfusión a una velocidad de 0,375-0,75 μg/kg/min.


FÁRMACOS QUE AUMENTANLA SENSIBILIDAD AL Ca DE LAS PROTEÍNAS CONTRÁCTILES

45


Se une al dominio N-terminal de la troponina C (Tn-C) a la cual se fija el

Ca2+ para producir la contracción

Acelera la formación de

enlaces cruzados entre actina-miosina,

aumenta la fuerza contráctil

Su afinidad por la Tn-C aumenta durante la sístole y disminuye

durante la diástole, y no modifica la relajación

ventricular

Tampoco incrementa el consumo de ATP, o las demandas

miocárdicas de O2

LEVOSIMENDÁN


FÁRMACOS QUE AUMENTANLA SENSIBILIDAD AL Ca DE LAS PROTEÍNAS CONTRÁCTILES

46

EN LOS VASOS

Activa los canales de K sensibles a ATP e hiperpolariza el potencial de membrana celular• disminuye la probabilidad de

apertura de los canales de Ca2+ tipo-L

• aumenta la salida de Ca• Vasodilatación arteriovenosa

sistémica, pulmonar y coronaria.


LEVOSIMENDÁN

47

En pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica la administración intravenosa de levosimendán aumenta el volumen minuto cardíaco, disminuye la presión capilar pulmonar y la presión arterial y mejora la disnea y la fatiga del paciente.

• Sin embargo, apenas modifica la frecuencia cardíaca.


LEVOSIMENDÁN REACCIONES ADVERSAS

48

Dolor en el punto de inyección

Mareos cefaleas

Náuseas vómitos

Hipotensión palpitaciones

Disminución de Hb Hipopotasemia


LEVOSIMENDÁN INDICACIÓN Y POSOLOGÍA

49

Pacientes hospitalizados con IC sistólica aguda o crónica

descompensada (clase funcional III-IV, fracción de

eyección inferioral 30%) sin hipotensión

arterial.

bolo de 12-21 μg/kg durante 10 min, seguido de una

infusión de 0,05-0,2 mg/kg/min durante 24 h. Con

esta pauta de tratamientose alcanzan valores estables

al cabo de 4 h.


Bibliografía


Documents

Farmacologia de La Insuficiencia Cardiaca