EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ

I VÅRDVETENSKAP

VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP

2009:21

Risk för nervskada En observationsstudie om operationssjuksköterskornas skyddande

handlingar för att förebygga nervskador i samband med uppläggning på

operationsbord

Jeanette Jarneving

Elin Karlsson

Uppsatsens titel: Risk för nervskada

En observationsstudie om operationssjuksköterskornas skyddande

handlingar för att förebygga nervskador i samband med uppläggning på

operationsbord

Författare: Jeanette Jarneving, Elin Karlsson

Ämne: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng

Kurs: Operationssjuksköterskeutbildning

Handledare: Anders Jonsson

Examinator: Angela Bång

Sammanfattning

En felaktig uppläggning kan orsaka nervskador som kan leda till ett stort lidande för

patienten. Detta har rapporterats som komplikation under operation både i Sverige och

internationellt. Operationssjuksköterskan skall i sitt yrke arbeta patientsäkert och har

ansvar för att vårda patientens kropp mot skada och lidande. Alla patienter som

genomgår operation löper risk av att utveckla nervskador. Vid uppläggning av patienter

på operationsbord måste operationssjuksköterskan uppmärksamma tre skaderisker,

vilket är obstruktion, tryck och sträckning. En eller flera skaderisker kan orsaka svåra

skador på oskyddad vävnad på så kort tid som två timmar. Många operationer tar ofta

två timmar eller längre, det är därför viktigt att hela operationsteamet fokuserar på att

förebygga skador. Nervskada kan orsaka långvarigt handikapp och innebära stora

konsekvenser för patienten och bli ett ökat lidande för den redan utsatta patienten. Den

verkliga incidensen av perioperativa nervskador är troligen okänd och mörkertalet är

stort. Det finns forskningsstudier som påvisar nervskadors uppkomst i samband med

operation men inte hur operationssjuksköterskor bäst förebygger det. Studiens syfte är

att undersöka hur patienten skyddas mot nervskador i samband med uppläggning på

operationsbordet. I studien har åtta observationer och fältsamtal använts till

datainsamlingen. I dataanalysen där en kvalitativ innehållsanalys använts uppstod

kategorierna okunskap, yttre förutsättningar, inte bry sig, kunskap och bry sig med

tillhörande underkategorier. I resultatet framkommer det att sjuksköterskorna tvingas

arbeta utan evidens, då de arbetar på ett sätt som de själva tror är bra men inte har

belägg för det. Många sjuksköterskor visade på stor kunskap och vilja, att skydda

patienten mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbordet, men ibland

hindrades sjuksköterskorna i sitt arbete på grund av olika omständigheter. För att

sjukvården lättare ska kunna ta till sig kunskapen i studien har det utvecklats en

checklista och en lathund till sjuksköterskornas dagliga arbete med att skydda patienten

mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord.

Nyckelord: Skydda, uppläggning, nervskada, patientsäkerhet, operationssjuksköterska,

ryggläge, sidoläge, benstöd.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING _________________________________________________________ 1

BAKGRUND _________________________________________________________ 1

Omvårdnad_______________________________________________________________ 1

Att skydda ________________________________________________________________ 2

Vårdlidande ______________________________________________________________ 2

Nerverna – anatomi, skador, riskfaktorer, symtom ______________________________ 3 Övre extremitetens nerver _________________________________________________________ 3 Nedre extremitetens nerver ________________________________________________________ 5

Rekommenderad uppläggning på operationsbord _______________________________ 6 Ryggläge ______________________________________________________________________ 7 Sidoläge _______________________________________________________________________ 8 Benstöd _______________________________________________________________________ 9

PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 9

SYFTE _____________________________________________________________ 10

METOD ____________________________________________________________ 10

Kvalitativ observationsstudie _______________________________________________ 10

Urval ___________________________________________________________________ 10

Datainsamling ____________________________________________________________ 11 Fältanteckningar ________________________________________________________________ 11 Fältsamtal _____________________________________________________________________ 12

Dataanalys ______________________________________________________________ 12

Forskningsetiska överväganden _____________________________________________ 13

RESULTAT _________________________________________________________ 14

PATIENTEN INTE I FOKUS ______________________________________________ 15

Okunskap _______________________________________________________________ 15 Arbeta utan evidens _____________________________________________________________ 15 Felaktig placering ______________________________________________________________ 16 Använda hjälpmedel felaktigt _____________________________________________________ 17 Inte använda hjälpmedel _________________________________________________________ 17

Yttre förutsättningar ______________________________________________________ 18 Tidsbrist ______________________________________________________________________ 18 Otillräckliga hjälpmedel __________________________________________________________ 18 Arbetsplatsens atmosfär __________________________________________________________ 19 Komplicerande omständigheter ____________________________________________________ 19

Inte bry sig ______________________________________________________________ 19 Ha kunskap men inte använda den __________________________________________________ 20 Lämna över ansvaret på andra _____________________________________________________ 20 Vara ouppmärksam _____________________________________________________________ 20

PATIENTEN I FOKUS ____________________________________________________ 21

Kunskap ________________________________________________________________ 21 Korrekt placering _______________________________________________________________ 21

Använda hjälpmedel korrekt ______________________________________________________ 22 Förutse riskfaktorer _____________________________________________________________ 23 Vara förberedd _________________________________________________________________ 24 Dokumentation _________________________________________________________________ 24

Bry sig __________________________________________________________________ 24 Lyssna till patienten _____________________________________________________________ 25 Vara uppmärksam ______________________________________________________________ 25 Samarbeta ____________________________________________________________________ 26

DISKUSSION _______________________________________________________ 26

Metoddiskussion __________________________________________________________ 26 Kvalitativ observationsstudie ______________________________________________________ 26 Urval ________________________________________________________________________ 27 Datainsamling _________________________________________________________________ 27 Dataanalys ____________________________________________________________________ 29

Resultatdiskussion ________________________________________________________ 30

Praktisk tillämpning ______________________________________________________ 33

SLUTSATS __________________________________________________________ 34

REFERENSER ______________________________________________________ 36

BILAGOR Bilaga 1: Analysöversikt

Bilaga 2: Brev till verksamheten

Bilaga 3: Checklista och lathund för verksamheten

1

INLEDNING

En operationssjuksköterska har ett stort ansvarsområde som innefattar att medverka vid

operationer, vilket innebär att instrumentera, assistera, vara tekniskt kunnig och

samtidigt ansvara för steriliteten. Ansvarsområdet innefattar även omvårdnad av

patienten, ta del av forskning för att utveckla en evidensbaserad vård samt leda och

planera arbetet inom sitt arbetslag (Socialstyrelsen, 1995). Författarna har erfarenhet av

att det är lätt att glömma av den människa som ligger under sterildraperingen och att det

endast fokuseras på den kroppsdel som opereras. Detta är en fara då patientsäkerheten

kan äventyras då inte hela människan som en enhet av kropp, själ och ande

uppmärksammas. Vidare skriver Socialstyrelsen (1995) att operationssjuksköterskan

tillsammans med anestesisjuksköterskan är ansvarig för uppläggningen av patienten på

operationsbordet. Trots detta finns inga riktlinjer för hur en säker uppläggning skall gå

till. En felaktig uppläggning kan orsaka många skador så som tryckskador, nervskador

och kompartment syndrom som kan leda till ett stort lidande för patienten. Författarna

har valt att fokusera på nervskador och detta har rapporterats som komplikation under

operation både i Sverige och internationellt. Operationssjuksköterskan skall i sitt yrke

arbeta patientsäkert för att skydda patienten. Ett motto som kan vara bra att arbeta

utifrån som operationssjuksköterska är:

Någon gång bota, alltid lindra och trösta; och viktigast av allt: aldrig göra

skada - primum est non nocere (Socialstyrelsen, 2004, s.7)

BAKGRUND

I bakgrunden tas vårdvetenskapliga begrepp upp så som omvårdnad, att skydda och

vårdlidande. Dessa begrepp kommer att förklaras under respektive rubrik för att ge en

djupare förståelse hur sjuksköterskans handlingar påverkar patienten och återkommer

genom hela uppsatsen. För att läsaren skall kunna förstå hur nerverna påverkas vid

uppläggning av patienten på operationsbordet kommer nervernas anatomi, skador,

riskfaktorer och symtom beskrivas. Till sist beskrivs rekommenderade uppläggningar.

Omvårdnad

Enligt Socialstyrelsen (1995) har operationssjuksköterskan ansvar för omvårdnaden av

patienten. För att kunna utföra god omvårdnad behöver sjuksköterskan både inhämta

information om patienten och om ingreppet. Lindwall och von Post (2008) beskriver att

operationssjuksköterskan har ansvar för att patienten ska känna tillit och låta

sjuksköterskan vårda patientens kropp mot skada och lidande. Patienten kan känna sig

kränkt när personalen bara fokuserar på en kroppsdel, till exempel den del som ska

opereras. Därför skall operationssjuksköterskan arbeta på ett sådant sätt att patientens

värdighet bevaras. Det kan operationssjuksköterskan göra genom att ta ansvar för hela

människan som en enhet av kropp, själ och ande och inte bara ta hand om den kroppsdel

som ska opereras. Vidare skriver författarna att det krävs att sjuksköterskan inte enbart

har kunskap om vårdandet utan även kan konsten att vårda en annan människa.

Sjuksköterskan skall i sin profession ha kunskap, kompetens och erfarenhet. Eriksson

(1981) beskriver att vårdandet skall utföras genom en naturlig handling för att patienten

2

ska uppleva ett välbefinnande. Ordet vårda har synonymer som ansa och sköta men

även övervaka, vakta och skydda.

Att skydda

Att skydda innebär att ta i sitt beskydd som i sin tur innebär att vakta och försvara

patienten (Palmér & Fridländer, 1960). Patienter utsätts för många olika risker i

samband med operation exempelvis skador till följd av uppläggning på operationsbord.

Det är därför viktigt att operationssjuksköterskan är medveten om riskerna för att kunna

skydda patienten mot skador (Rothrock, 2007). Även Lindwall och von Post (2008)

skriver att operationssjuksköterskan skall skydda patientens kropp, hälsa och liv mot

skada och lidande. Vilket exempelvis innebär att kontrollera att patienten ligger

bekvämt på operationsbordet. Patienten kan i en främmande miljö som i en

operationssal känna oro och rädsla, då behöver operationssjuksköterskan inge

förtroende för att patienten skall känna sig säker och väl omhändertagen.

Att vakta innebär att ha uppsikt över patientens kropp så den ligger bekvämt och inte

kommer till skada på operationsbordet. Det är även viktigt att inte blottlägga patientens

kropp vilket kan upplevas som obehagligt och kränkande. Vakta innebär även att

operationssjuksköterskan har skyldighet att guida patienten genom operationen och

aldrig lämna patienten ensam (Lindwall & von Post, 2008).

Lindwall och von Post (2008) beskriver att försvara innebär att skydda patienten mot

lidande och skapa välbefinnande. Operationssjuksköterskan beskyddar patienten genom

att kämpa för hans rättigheter, skyddar patientens kropp och integritet. Enligt Rothrock

(2007) kan operationssjuksköterskan ses som patientens advokat, genom att utföra de

vårdhandlingar som krävs skapas en säker och vårdande miljö. Lindwall och von Post

(2008) anser att skydda kan innebära att föra patientens talan men även vara en röst till

omvärlden åt patienten. Detta kan innebära att operationssjuksköterskan försvarar

patienten mot annan personal som kan skada patienten antingen kroppsligt eller

själsligt. Om patienten känner att operationssjuksköterskan tar sitt ansvar och skyddar

patienten mot eventuella faror känner patienten att han är i säkra händer.

Vårdlidande

Att lida är att utstå och att kämpa (Eriksson, 1994). Lidandet är en naturlig del i

människans liv då han alltid pendlar mellan lidande och välbefinnande. Att vårda

innebär att lindra lidande och försöka skapa välbefinnande (Dahlberg, Segesten,

Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Lidande som uppstår inom vården klassas enligt

Eriksson (1994) som vårdlidande, då lidandet uppstår på grund av behandling eller

brister i vården. Det kan även innebära kränkning av patientens värdighet då patienten

inte skyddas vid de vårdåtgärder som utförs. Vårdlidande är något som bör förhindras

eller lindras genom sjuksköterskans omvårdnad. Wiklund (2003) beskriver vårdlidande

som ofullkomlig eller utebliven vård vilket kan leda till att patientens sjukdom förvärras

eller nya symtom uppstår.

3

Nerverna – anatomi, skador, riskfaktorer, symtom

Perioperativa nervskador har länge varit en känd komplikation till anestesi (Kroll,

Caplan, Posner, Ward & Cheney, 1990; Warner M. A., Warner M. E. & Martin, 1994b).

Vid uppläggning av patienter på operationsbord måste sjuksköterskan uppmärksamma

tre skaderisker, vilket är obstruktion, tryck och sträckning. En eller flera skaderisker kan

orsaka svåra skador på nerver på så kort tid som två timmar. Många operationer tar ofta

två timmar eller längre, det är därför viktigt att hela operationsteamet fokuserar på att

förebygga skador (Smith, 1990). Alla patienter som genomgår operation löper risk att

utveckla nervskador. Särskild risk att utveckla nervskada under operation är patienter

med riskfaktorer så som diabetes mellitus, cancer, vitaminbrist eller patienter som

tidigare haft nervskador. Andra riskfaktorer är rökning, alkoholism, övervikt, undervikt,

dåligt nutritionsstatus samt patienter med olika typer av rörelseinskränkning

(Heizenroth, 2001; Sawyer, Richmond, Hickey & Jarrratt, 2000; Singh V., Singh P. &

Azam, 2008). I en studie av Kroll, et al. (1990) skriver de att orsaker till uppkomsten av

nervskador har varit väl beskrivna men att skadorna dock har fortsatt att rapporteras. I

deras studie uppstod nervskador hos 15 % av 1541 opererade patienter. I studien var det

jämnt mellan män och kvinnor av dem som fick nervskador.

Övre extremitetens nerver

Skador på nerver i övre extremiteten är vanligtvis

lätta att förebygga anser Hestness (2005). Enligt

Kroll, et al. (1990) är det ändå nervskador i övre

extremiteten som är mest frekventa. I deras studie

var generell anestesi den vanligaste

anestesimetoden där skador på nerverna i övre

extremiteten uppstod och vanligaste skadan var

på n. ulnaris följt av skador på plexus brachialis.

Hestness (2005) beskriver att människan i vanliga

fall känner av om nerverna kommer till skada

genom domningar och stickningar och ändrar då

läge reflexmässigt. Under anestesi slås dessa

reflexer ut och patienten kan inte själv ändra läge

för att skydda sig mot skada.

Plexus brachialis

Nerverna i övre extremiteterna utgår från

nervflätan Plexus brachialis (bild 1) som i sin tur

utgår från de fyra nedersta cervikala

spinalnerverna samt den första thorakala

spinalnerven (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie,

2007). Nervflätan ligger under nyckelbenet och

över första revbenet, vilket innebär att den är extra utsatt för tryck och sträckning

(Hestness, 2005). Nerver och muskelskador i axeln kan uppkomma om armen sträcks ut

mer än 90 grader från kroppen (AORN, 2001). Skador på plexus brachialis har

rapporterats om armen är utsträckt från kroppen redan vid 60 graders vinkel (Sawyer, et

al., 2000). Nervskada på plexus brachialis kan ge symtom som smärta i skuldran och

ömhet ovanför nyckelbenet. Hela armen kan påverkas med domningar, slapphet,

Bild 1. Bjålie, et al., (1998) s.92

4

förlamning eller delvis nedsatt känsel (Walsh, 1994). I flertalet artiklar beskrivs det att

den mest riskfyllda positionen för skada på plexus brachialis är när patienten ligger med

huvudet vridet från den utsträckta armen samt att handleden är vinklad från kroppen.

(Coppieters, Van de Velde & Stappaerts, 2002; Heizenroth, 2007; Sawyer, et al. 2000;

Winfree & Kline, 2005).

Nervus ulnaris

N. ulnaris försörjer bland annat muskler i

handen och huden i handflatan och

fingrar (bild 1). Nerven passerar

armbågen precis under huden bredvid

mediala epikondylen (bild 2). Där är

nerven särskilt utsatt för skador. Det

räcker med små stötar eller ett litet tryck

för att orsaka smärtor och domningar i

hudområdet i handen (Sand, et al., 2007).

Långvarigt tryck mot nerven kan orsaka

skador som kan leda till nedsatt

finmotorik i handen (Budowick, Bjålie,

Rolstad & Toverud, 1993). Postoperativ

förlamning av n. ulnaris är svårt att

förebygga hos vissa patienter, särskilt hos män med kronisk subklinisk kompression,

orsakad av degenerativ artrit, av n. ulnaris vid kubitaltunneln (Walsh, 1994). Ulnaris

neuropati kan uppkomma av att armen åker av operationsbordet när patienten ligger i

ryggläge om armen ligger längs med kroppen. Armen hänger då över metallkanter på

operationsbordet som kan orsaka kompression av nerven mellan bordet och mediala

epikondylen. Skada kan även uppkomma om armen ligger längs med kroppen och

pressas mellan kroppen och operationsbordskanten. (Millsaps, 2006).

Kroll, et al. (1990) skriver i sin studie att de patienter som drabbades av ulnaris

neuropati var endast 18 % av 77 patienter vadderade över den utsatta nerven. Enligt

Warner M. A., et al. (1994b) är orsaken till ulnaris neuropati många gånger okänd men

extern kompression av n. ulnaris där den passerar genom kubitaltunneln har blivit

betraktad som potentiell etiologisk faktor. Författarna gjorde en stor studie angående

ulnaris neuropati där så många som 873 366 patienter undersöktes. Av dessa patienter

fick 414 (0,047 %) ulnaris neuropati som varade i minst tre månader. Initiala symtom

var smärta, pirrningar och domningar vilket uppstod i 90 % av de 414 fallen inom sju

dagar. 41 % av de 414 fallen hade kvarstående symtom efter ett år. Patienterna beskrev

att symtomen begränsade dem i deras vardag genom oförmåga att gripa i saker.

Domningar utgjorde inget hinder i vardagen men upplevdes som det mest

bekymmersamma symtomet. Av dem som utvecklade ulnaris neuropati var ryggläge

den vanligaste uppläggningen (Warner M.A., et al., 1994b; Warner M., Warner, D,

Matsumoto, Harper, Schroeder & Maxson, 1999). Författarna till de båda studierna

anser att patientens uppläggning på operationsbord inte var någon riskfaktor utan att

orsaken till nervskada kan ha uppstått postoperativt på grund av kompression och

sträckning av n. ulnaris i samband med inaktivitet. Typen av armbord, vaddering eller

armposition undersöktes inte vid operationerna (Warner M. A., et al. 1994b; Warner M.,

et al. 1999).

Bild 2. Heizenroth (2007) s. 138

5

Nervus radialis

N. radialis innerverar sträckarmusklerna i både överarmen och underarmen, samt huden

på armens baksida och handryggen (bild 1). Nerven går tätt förbi humerus och kan

skadas vid tryck mot överarmens baksida (Sand, et al., 2007). Skada på nerven kan

orsaka en så kallad dropphand vilket innebär att det inte går att räta ut fingrar eller

handled (Budowick, et al., 1993). Om armen åker av armstödet kan skada uppkomma på

n. radialis då armen slås mot operationsbordets kant. (Millsaps, 2006).

Nedre extremitetens nerver

Sövda patienter som genomgår operation i benstöd har

en risk att utveckla nedre extremitets neuropati

(Litwiller, Wells, Halliwill, Carmichael & Warner,

2004; Warner, Martin, Schroeder, Offord & Chute,

1994a; Warner, M., Warner D., Harper, Schroeder, &

Maxson, 2000). Symtomen är ofta lindriga och kan

övergå spontant, men kan även bli svåra och orsaka

permanent funktionsnedsättning (Litwiller, et al. 2004;

Warner M., et al. 2000). De nerver som framförallt

skadas är n. obturatorius, n. femoralis, n. fibularis och

n. ischiadicus (bild 3) (Warner M., et al. 2000). Tiden i

benstöd är en avgörande faktor för att utveckla

neuropati i nedre extremiteterna (Warner, et al. 1994a;

Warner M., et al. 2000). I en studie av Warner, et al.

(1994a) fick alla patienter som opererades i benstöd

längre än fyra timmar neuropati i nedre extremiteter.

Alla patienter hade vadderats på utsatta ställen vid

uppläggning på operationsbord men utvecklade ändå

neuropati (Warner, et al. 1994a; Warner M., et al.,

2000). Men i en studie hade typen av benstöd ej kontrollerats (Warner, et al., 1994a).

Om benet tappas vid uppläggning kan luxation av höftkulan ske men även muskel-,

nervskada eller frakturer kan uppstå (Heizenroth, 2007).

Plexus lumbosacralis

Nerverna i benen och bäckenet utgår från kroppens största nervfläta, plexus

lumbosacralis (bild 3) (Budowick, et al., 1993). Skador på plexus lumbosacralis var i en

studie av Kroll, et al. (1990) den tredje vanligaste nervskadan som uppstod under

operation, men var vid regionalanestesi den mest frekventa.

Nervus obturatorius

N. obturatorius utgår från spinalnerverna L2-L4 (bild 3). Den försörjer huden och

muskler på insidan av låret. Muskeln kan skadas av sträckning när patienten placeras i

benstöd. Men nerven kan även skadas om personal lutar sig mot patientens innanlår när

patienten ligger i benstöd då nerven komprimeras (Heizenroth, 2007). I en studie av

Litwiller, et al. (2004) undersökte författarna om olika benstödspositioner kan orsaka

sträckning på n. Obturatorius. Författarna utförde undersökningar på kvinnliga

kvarlevor i åldern 46-86 år. De provade till en början att ta isär benen från 0-45 grader

med raka ben. Därefter genomförde författarna ett test med att vinkla i höften från 0-110

Bild 3. Bjålie, et al.

(1998) s. 93

6

grader med benen ihop. I det tredje testet kombinerades olika ställningar från de

ursprungliga testerna. Resultatet visade att n. obturatorius påverkades när benen togs

isär mer än 30 grader utan att höften böjdes. När författarna även vinklade i höften mer

än 45 grader samtidigt som benen var isär 30 grader eller mer ökade sträckningen i

nerven. Författarna anser att sträckning av n. obturatorius kan orsaka perioperativ

nervskada och föreslår att försiktig uppläggning i benstöd kan förebygga sträckning av

n. obturatorius och reducera uppkomsten av perioperativa nervskador. Enligt Millsaps

(2006) har kvinnor över 60 år en större risk att utveckla obturatoriusneuropati vid

operation i benstöd. Heizenroth (2007) beskriver att symtom på obturatorius neuropati

är oförmåga att ta isär benen.

Nervus ischiadicus

N. ischiadicus utgår från spinalnerverna L4- S3 och går genom skinkan och ner på

baksidan av låret innan den delas upp i n. fibularis och n. tibialis (bild 3). N. ischiadicus

kan skadas genom sträckning av nerven vid kraftig utåtrotation (Heizenroth, 2007).

Nerven kan även skadas av att lår och underben utåtroteras med böjda knän vilket kan

ge symtom som droppfot (Walsh, 1994). N. ischiadicus kan skadas om benstöden

placeras i en hög position och vinkeln i knäet överstiger 90 grader samt att tiden i

benstöd är en påverkande faktor för att utveckla nervskada (Smith, 1990). N. ischiadicus

är speciellt utsatt om patienten är smal eller om operationsbordet är hårt (Sawyer, et al.,

2000).

Nervus femoralis

N. femoralis går genom låret medialt (bild 3) (Heizenroth, 2007) och försörjer muskler

och hud på lårets framsida (Budowick, et al., 1993) samt sänder en gren ner till

underbenet (Bjålie, Haug, Sand & Sjaastad, 1998). Skador på n. femoralis kan orsakas

av översträckning på grund av olämplig benstöds position. Nerven kan även skadas av

kraftig böjning i höften vilket kan ge symtom som nedsatt känsel eller förlamning av

framsidan på låret (Walsh, 1994).

Nervus fibularis

N. peroneus heter numera n. fibularis (Lindskog, 2004) och försörjer muskler, hud på

utsidan och framsidan av underbenet samt hud på fotryggen (bild 3) (Budowick, et al.,

1993). N. fibularis ligger ytligt på fibula under huden och kan lätt skadas av tryck,

vilket kan ge skador som droppfot (Bjålie, et al., 1998; Smith, 1990). N. fibularis kan

skadas av benstöd eller av operationsbord som trycker mot utsidan av underbenet.

Nerven kan även skadas om benen ligger i kors under en längre tid (Hestness, 2005).

Rekommenderad uppläggning på operationsbord

Patientens kroppskonstitution och vikt kan ge personalen en utmaning att lägga upp

patienten på operationsbordet i en optimal position (Macapagal, 2004). För att fastställa

patientsäkerheten skall uppmärksamhet ges till patientens cirkulation, andning, muskler,

nerver och välbefinnande för att inget av det skall komma till skada (AORN, 2001).

Genom ett bra samarbete i operationslaget kan operationssjuksköterskan minimera

riskerna för nervskada i samband med uppläggning på operationsbord.

Operationssjuksköterskan bör vara förberedd med en preoperativ bedömning innan

patienten förflyttas till operationsbordet. En preoperativ bedömning angående

7

allmäntillstånd, ålder, vikt, längd, nutritionsstatus och ta fram information om

patientens rörelsebegränsningar skall göras för att bli medveten om riskerna i samband

med uppläggning på operationsbordet (AORN, 2001).

Prevention mot nervskador är försiktig och noggrann placering av varje patient på

operationsbordet med rätt och tillräcklig vaddering. Det minimerar nervskadorna men

eliminerar de inte helt (Sawyer, et al., 2000). Det är även viktigt att tänka på att vara

tillräckligt med personal vid uppläggning för att skydda patienten mot eventuella skador

samt att alla hjälpmedel finns till hands (Smith, 1990; Mc Ewen, 1996; Hestness, 2005;

Heizenroth, 2007; St-Arnaud & Paquin, 2008). En säker uppläggning av patienten på

operationsbordet kräver att operationsteamet läst igenom patientens journal för att bli

medveten om eventuella riskfaktorer som finns (Millsaps, 2006). Operationsbord med

tillbehör och kuddar för tryckavlastning skall vara tillgängliga och iordningställda innan

patienten förflyttas till operationsbordet. Operationssjuksköterskan skall aktivt delta i

övervakningen av patientens kropp samt vid lägesändring skall hon bedöma skaderisken

(AORN, 2001). Noggrann observation av patientens position preoperativt och

intraoperativt är viktigt för att motverka komplikationer (Macapagal, 2004).

Sjuksköterskan ska vara noggrann med att dokumentera alla upptäckter relaterat till

uppläggning. Dokumentationen skall inkludera omvårdnadsåtgärder och förebyggande

åtgärder preoperativt, intraoperativt samt postoperativt. Det är även viktigt att

dokumentera hur patienten har lagts upp på operationsbordet samt vilka hjälpmedel som

använts under operationen (Millsaps, 2006).

Ryggläge

Ryggläge är den uppläggningen som används

till de flesta kirurgiska operationer (Malan &

McIndoe, 2006). Patientens huvud skall ligga

centrerat och får inte vridas åt motsatt sida av

den utsträckta armen. Om armen måste ligga i

90 grader ska armbågen inte vara helt utsträckt.

Axeln skall alltid vara i samma höjd som

kroppen (Sawyer, et al., 2000). För att

förebygga att armen glider av armbordet kan armen säkras med kardborreband

(Heizenroth, 2007). För att undvika skador på n. ulnaris och n. radialis skall armen

placeras längs med kroppen och handflatan placeras nedåt. Vaddera armbågen och säkra

armen med ett stöd eller lägg ett lakan under patienten som kan knytas åt runt armen så

att den inte glider iväg (Millsaps, 2006). Lakanet skall ligga under kroppen och inte

under madrassen för att få armen i rätt höjd relaterat till kroppen (bild 4). Lakanet får

inte spännas åt för hårt runt armen då det kan leda till skador på n. ulnaris.

Om armen placeras på magen skall en vaddering

placeras under överarmen ovanför armbågen för att

undvika tryck på n. ulnaris (bild 5) (Heizenroth,

2007). Extrem böjning av armbågen skall

undvikas, eftersom nervskada i armarna kan

orsakas av minimalt tryck. Säkrast är att ha armen inlindad utmed patientens kropp

Bild 4.

Heizenroth

(2007) s. 139

Bild 5. Heizenroth (2007) s. 139

8

(Sawyer, et al., (2000). För att undvika skador på n. ulnaris skall armbågen vadderas i

alla lägen. Lägg handflatan uppåt om armen ligger ifrån kroppen (Hestness, 2005,

Heizenroth, 2007). Armbordet skall vara i samma höjd som operationsbordet för att

undvika tryck på plexus brachialis (Heizenroth, 2007; Winfree & Kline, 2005). Ingen

överlappning av dynor får ske mellan operationsbordet och armbordet (Millsaps, 2006).

För att vidbehålla en naturlig ställning och inte sträcka i armvecket kan patientens hand

läggas på en kudde (Winfree & Kline, 2005). Kontrollera att blodtrycksmanschetten

aldrig stramar över armbågen samt lägg blodtryckslangarna på armens ovansida. Tänk

även på att vaddera mellan överarm och narkosbåge för att undvika skador på n. radialis

(Hestness, 2005, Walsh, 1994).

Ryggen skall ligga i en rak linje med höften och benen skall ligga parallellt och får inte

korsas (Walsh, 1994). Genom att placera en kudde under benen underlättas en naturlig

ställning och skyddar n. fibularis och n. tibialis mot kompression. Den vanligaste

orsaken till skada på dessa nerver är att kudden placeras precis i knävecket.

Säkerhetsbandet måste placeras en bit ovanför knäet annars finns risk att skada n.

fibularis mot caput fibula (St-Arnaud & Paquin, 2008).

Sidoläge

Patientens nacke,

skuldra och bäcken

skall vara i samma

höjd (bild 6). Huvudet

skall stöttas med kudde

för att motverka att

nacken böjs (Walsh,

1994), men även för att

minimera risken av sträckning av plexus brachialis (Sawyer, et al., 2000). En kudde

placeras under de övre revbenen mot axillen för att motverka kompression av

skulderbladet och plexus brachialis. Kudden skall placeras så pass långt ner att den inte

orsakar kompression i armhålan.

Den understa armen skall ligga på ett vadderat armbord framför patienten för att

motverka tryck på n. ulnaris. Den understa axeln skall vara lätt framskjuten för att

undvika tryck på plexus brachialis (St-Arnaud & Paquin, 2008). Patienten får inte ligga

på den undre armen då det finns risk för skada på n. radialis på grund av kompression

av nerven mellan operationsbordet och humerus (Sawyer, et al., 2000). Plexus brachialis

kan skadas om den översta armen är upphängd i en ställning. Istället bör

operationssjuksköterskan lägga den översta armen i en naturlig ställning på en kudde

(Winfree & Kline, 2005). På kudden skall armbågen vara lätt böjd och hela armen skall

ligga ovanför huvudets höjd men armen får inte höjas mer än 90 grader från kroppen

(Mc Ewen, 1996; Heizenroth, 2007). Handflatan måste vara vänd mot kroppen.

Anestesisjuksköterskan skall under operation regelbundet kontrollera radialispulsar i

den undre armen för att säkerställa adekvat cirkulation. Dålig cirkulation av a. radialis

kan orsakas av kompression av axill och brachialis artärer på grund av dåligt placerad

kudde vid axillen som i sin tur samtidigt skadar plexus brachialis (St-Arnaud & Paquin,

2008).

Bild 6. Walsh (1994), s. 296

9

Det undre benet skall vadderas mot operationsbordet för att undvika kompression av n.

fibularis vid knäet (Smith, 1990). Böj det undre benet men ha det övre benet rakt i en

naturlig ställning (Millsaps, 2006). En kudde skall även placeras mellan patientens ben

och det översta benet skall ligga i en naturlig position (St-Arnaud & Paquin, 2008).

Benstöd

Benstöd används vid en rad olika

ingrepp, till exempel vid

urologiska, gynekologiska och

andra ingrepp som kräver tillträde

till underliv och perineum (Malan

& McIndoe, 2006). Patienter som

ligger i benstöd (bild 7) behöver

noggrann kontroll vid uppläggning

för att undvika nervskador

(Sawyer, et al., 2000). Det

rekommenderas att patienten om

möjligt får prova ut uppläggningen

i benstöd innan anestesistart (Barnett, Hurd, Rogers, Williams & Shapiro, 2007).

Patientens svank skyddas genom att patientens båda ben höjs till lika höjd samtidigt

samt att vaddering läggs under ryggen för att bevara den normala kurvaturen i svanken

(Malan & McIndoe, 2006). Benstöden skall alltid vadderas (Heizenroth, 2001). Fyra

viktiga vinklar att tänka på vid uppläggning i benstöd är vinkeln i höften mot bålen,

vinkeln i knäet, vinkeln mellan benen och utåtrotation i höften Vinkeln i höften mot

bålen får aldrig understiga 60 grader. Knävinkeln ska vara mellan 90 och 120 grader.

Vinkeln mellan innanlåren får aldrig överskrida 90 grader, det vill säga, varje ben får ej

vinklas ut mer än 45 grader (Barnett, et al., 2007). Motverka alltid sträckning i höften

som kan skada omkringliggande nerver, samt vidbehåll en minimal utåtrotation av

höften för att minimera skador på n. obturatorius, n. femoralis n. tibialis och n. fibularis.

Placera benstöden i jämnhöjd med varandra och låt inte höften komma för långt ut från

operationsbordets kant så att en större kroppsvikt läggs på knäna (Millsaps, 2006).

Armborden skall placeras som vid ryggläge i en maximal 90 graders vinkel från

kroppen (Millsaps, 2006). Om armarna ligger längs sidan var uppmärksam att fingrar

inte fastnar i handtag och spärrar. Om armar placeras på magen skall armbågarna inte

böjas i mer än 90 grader (Walsh, 1994).

PROBLEMFORMULERING

Nervskador kan uppstå när som helst under den perioperativa perioden. Nervskada som

orsakar långvarigt handikapp kan innebära stora konsekvenser för patienten och ett ökat

lidande för den redan utsatta patienten. Den verkliga incidensen av perioperativa

nervskador är troligen okänd och mörkertalet är stort för att det inte rapporteras. De

neurologiska symtomen kan uppfattas som små jämfört med sjukdomen/symtomen som

föranlett operation av både den ansvariga läkaren och patienten. Patienten kan tro att det

skall gå över av sig självt men det gör det sällan (Sawyer, et al., 2000). Särskilt utsatta

Bild 7. Heizenroth

(2007) s. 151

10

nerver för tryck- och översträckningsskador i samband med uppläggning på

operationsbordet är exempelvis n. ulnaris, n. radialis, n. fibularis samt plexus brachialis.

Det finns forskningsstudier som påvisar nervskadors uppkomst i samband med

operation men inte hur operationssjuksköterskorna bäst förebygger det. Det finns inga

tydliga riktlinjer eller rutiner på avdelningen hur personalen bäst skyddar patienten i

samband med uppläggning. Det finns rekommendationer publicerat från exempelvis

AORN, men som inte är förankrade i vetenskapliga studier. Det finns behov av

ytterligare forskning inom detta område, för att operationssjuksköterskor skall få tydliga

riktlinjer att följa hur hon bäst skyddar patienten mot nervskador i samband med

uppläggning på operationsbordet.

SYFTE

Syftet är att undersöka hur patienten skyddas mot nervskador i samband med

uppläggning på operationsbordet.

METOD

Kvalitativ observationsstudie

En observationsstudie har valts i enlighet med Mulhall (2003) då det är

operationssjuksköterskans skyddande handlingar som ligger till grund för uppsatsen.

Pilhammar Andersson (2008) framhäver att en observationsstudie är positiv i den

bemärkelsen att forskaren kan på ett djupare sätt ta del av informantens vardag genom

att synliggöra det fenomen som forskaren vill studera som annars kan vara svårt för

informanten att beskriva vid exempelvis en intervju. Enligt Carlsson (1984) och

Mullhall (2003) har observationsstudier fördelen att forskaren direkt kan observera hur

en individ beter sig i en viss situation i sitt naturliga paradigm. Till skillnad från

exempelvis en intervju där informanten själv berättar hur hon beter sig. Mullhall (2003)

beskriver vidare att vid en observation fångas hela den sociala miljön in där människor

befinner sig och arbetar i. Under en intervju insamlas endast en liten bit av helheten

medan vid en observation ges en bild av helheten.

Urval

Observationsstudierna genomfördes på ett länssjukhus i västra Sverige som var bekant.

Detta val gjordes för att inte behöva en introduktionsperiod som Pilhammar Andersson

(1996) föreslår att forskare bör ha för att bli accepterad av fältet. Kontakts tog med en

grindvakt som enligt Mullhall (2003) är en person som arbetar på fältet och sköter

kontakten mellan forskarna och personalen på fältet. Den personen hjälpte till att välja

ut operationer som passade urvalen, vilket innebar de mest använda uppläggningarna på

operationsbordet som ryggläge, sidoläge och benstöd. Fokus var att få långa operationer

för det ökar risken att utveckla nervskada och vikten av att kontrollera uppläggningen är

extra noggrann. Vuxna personer har valts och om det har funnits möjlighet att välja

mellan patienter har ett val gjorts att ta patienter med ökade riskfaktorer så som hög

ålder, tidigare sjukdomar etcetera. Urvalet grundades på operationerna och inte på

personalen i sig vilket innebär att specifika operationssjuksköterskor inte har valts och

11

ingen hänsyn har tagits till personalens kön, ålder eller erfarenhet i yrket. Åtta

operationer har observerats där tre av operationerna genomfördes i ryggläge, ytterligare

tre genomfördes i benstöd och resterande två operationerna genomfördes i sidoläge.

Datainsamling

Datainsamlingen började i slussen när patienten förflyttades från säng till

operationsbord och avslutades när patienten förflyttades från operationsbordet till

sängen. Tiden på operationsbordet varierade från 50 minuter till 7 timmar.

Observationerna genomfördes med så kallad deltagande observation vilket innebär att

forskaren är med på fältet men deltar inte i vårdarbetet (Mullhall, 2003). En

observationsguide har använts vid observationstillfället som i punktform beskrev vad

som skulle observeras. Under operationerna satt observatörerna utmed väggen inne i

operationssalen för att följa arbetets gång men inte vara i vägen för den arbetande

personalen. Vid observationerna lades extra vikt vid att observera hur sjuksköterskorna

uppträdde och arbetade, dialoger mellan personalen och speciella händelser. Tanken

var att båda observatörerna skulle vara med vid varje observation på grund av att en av

observatörerna har en förförståelse då hon tidigare har arbetat inom kontexten och den

andre observatören inte har arbetat inom kontexten. Genom att båda skulle vara med vid

observationerna skulle en balans skapas mellan förförståelse och icke förförståelse och

minska risken att missa detaljer då fyra ögon ser mer än två. Vid fyra operationer var

observatörerna ensamma på grund av hygienkrav med så kallad låst sal där det skall

vara så få personer som möjligt på salen. Vid de resterande fyra observationerna var

båda observatörerna tillsammans. När sju observationer var genomförda upplevdes

materialet mättat genom att tidigare situationer upprepades och inget nytt tillfördes,

ändå genomfördes den sista observationen som var inbokad.

Fältanteckningar

Fältanteckningar skrevs under observationerna för att inte missa detaljer enligt

rekommendationer från Mullhall (2003). Dessa skrevs så diskret som möjligt för att inte

störa personalen som arbetade. En observationsmall skapades utifrån Mullhall (2003)

där det på ena sidan skrevs ner observationer och på andra sidan reflektioner över det

som observerades. Dessa reflektioner användes senare under fältsamtalet för att berika

materialet ytterligare. Efter varje observationsdag bearbetades fältanteckningarna

genom att anteckningar skrevs rent, förkortningar skrevs ut och texten gjordes mer

sammanhängande. Detta blev den preliminära analysen, vilket görs enligt Wireklint

Sundström (2005) för att strukturera upp datainsamlingen ytterligare, få ett mer fylligt

material och vidareutveckla nya frågor som uppstår under genomläsning av materialet.

Dessa frågor kan observeras noggrannare de efterkommande observationerna samt kan

förbättra observationstekniken. När observationerna var genomförda sammanställdes

alla renskrivna protokoll och vid de observationerna som genomfördes tillsammans

sammanställdes båda protokollen till ett för vardera observationstillfälle.

12

Fältsamtal

Efter varje observation genomfördes ett fältsamtal, där sjuksköterskorna fick möjlighet

att berätta sin upplevelse av det som observerats. Fältsamtal är ett komplement till

fältanteckningarna som ger möjlighet att kontrollera metodens tillförlitlighet och ger

informanten möjlighet att förklara det som observerats. Fältsamtalen ger en rikare bild

och förtydligar nyanser, detta kan ge en djupare förståelse av fenomenet (Wireklint

Sundström, 2005). Varje fältsamtal började med en öppningsfråga, första fältsamtalet

började med frågan ”Kan du berätta för mig hur du tyckte att uppläggningen av

patienten på operationsbordet har gått?” som sedan följdes av underfrågor som

uppkommit under observationen som reflektioner. Efter första samtalet upplevdes det

att frågan inte var tillräckligt öppen för att få uttömmande svar och då ändrades frågan

till ”Kan du berätta för mig om uppläggningen av patienten på operationsbordet?”,

vilket gav mer uttömmande svar. Samtalen utfördes i så nära anslutning till

observationen som möjligt, ofta blev det direkt efter att patienten avlämnats på

uppvakningsavdelningen. Samtalen bandades och transkriberades sedan ut ordagrant,

men i två fall önskade sjuksköterskorna att intervjun inte skulle bandas och skrevs

istället ner på papper. Enligt Mulhall (2003) är det svårt att fokusera på både

observationer och dialoger men författaren poängterar att det berikar materialet.

Dataanalys

En kvalitativ innehållsanalys har använts i enlighet med Lundman och Hällgren

Graneheim (2008), vilket innebär en fokusering på tolkning av texter. En kvalitativ

innehållsanalys är användbar för att granska och tolka texter av exempelvis

observationsprotokoll. Vid en kvalitativ innehållsanalys är fokus att beskriva variationer

i textinnehållet genom att finna likheter och skillnader. Dessa uttrycks sedan genom

kategorier och teman.

Första steget i analysprocessen var att läsa ett observationsprotokoll i taget flera gånger

för att skapa sig en helhet av materialet som enligt Lundman och Hällgren Graneheim

(2008) utgör en analysenhet. I samband med detta uppstod två domäner; Att skydda och

att inte skydda. Därefter togs meningsenheter ut som utgjordes av meningar eller kortare

stycken som svarade på syftet. Alla meningsenheter från observationsprotokollen

staplades upp i ett dokument se exempel i bilaga 1. Därpå upprepades denna process

med fältsamtalen och meningsenheterna därifrån lades in i samma dokument som

meningsenheterna för observationsprotokollen. Även om det är två olika

datainsamlingsmetoder så kompletterar de varandra och skapar en djupare förståelse i

sjuksköterskans skyddande handlingar. Observationsprotokollen svarar på vad

sjuksköterskorna gjorde och fältsamtalen gav observatören tillfälle att ta del av deras

tankar och åsikter kring uppläggning av patienten. Observationsprotokollens

meningsenheter och fältsamtalens meningsenheter sammanställdes för att i analysen

kunna se helheten och i resultatet få en mer sammanhängande text för att läsaren lättare

skall kunna förstå fenomenet av studien.

När alla meningsenheter var uttagna kondenserades texten enligt Lundman och Hällgren

Graneheim (2008) som innebär att texten kortas ner utan att ta bort det betydelsefulla i

texten. De kondenserade meningsenheterna abstraherades och kodades för att få en kort

beskrivning av de ursprungliga meningsenheterna. Därefter kontrollerades koderna

13

gentemot meningsenheterna för att se att de överensstämde med varandra. Sedan

kontrollerades även koderna mot de ursprungliga texterna i observationsprotokollen och

i fältsamtalen. Koderna klipptes därefter ut och sorterades upp i domänerna att skydda

och att inte skydda. Koderna i de olika domänerna lades ut på ett bord och delades in i

grupper med liknande innehåll. Mycket tid gick åt till att dela in och flytta koderna dit

de tillhörde. Denna process skapade underkategorier som sedan sammanställdes till

kategorier. När kategorierna och underkategorierna sammanställdes gjordes ändringar

och omjusteringar på kategorierna samt att domänernas namn ändrades till; Patienten i

fokus och Patienten inte i fokus. Under analysarbetets gång har ett tema växt fram där

det underliggande budskapet i alla kategorier har framkommit. Temat som bildats är har

tyst kunskap men saknar evidens.

Forskningsetiska överväganden

Enligt Vetenskapsrådet (2002) finns ett forskningskrav som innebär att forskning är en

nödvändighet för samhällets utveckling, vilken ska inriktas på väsentliga

forskningsfrågor och hålla hög kvalité. Samhället skall bedriva forskning enligt

forskningskravet men måste följa individskyddskravet, vilket innebär att individer inte

får utsättas för psykisk eller fysisk skada. I Helsingforsdeklarationen (WMA General

Assembly, 2008) beskrivs det att medicinsk forskning skall respektera mänskliga

rättigheter och skydda människans hälsa. Vetenskapsrådet (2002) beskriver att

forskningskravet och individskyddskravet alltid skall beaktas och vägas mot varandra

och forskaren kan bli tvungen att göra avsteg från något av kraven till fördel av det

andra. Forskaren får bedöma vinsten med forskningen mot förlusten av

forskningspersonernas skada.

Forskaren skall alltid informera berörda parter i forskningen om syftet med studien samt

hur den kommer att genomföras. Deltagarna i forskningen skall informeras om deras

uppgift samt villkoren för deras deltagande. De skall också informeras om att

deltagandet är frivilligt och när som helst kan medverkandet avbrytas. Allt som kan

påverka forskningspersonens inställning till deltagandet skall vara presenterat, både

negativa och positiva aspekter. Det är viktigt att informera om eventuella risker och

skador som kan uppstå i samband med studien. I informationsbrevet skall

kontaktuppgifter till ansvarig forskare finnas med för att eventuella deltagare ska kunna

kontakta berörda med frågor. Forskaren bör även informera om var och hur forskningen

kommer att publiceras (Vetenskapsrådet, 2002; WMA General Assembly, 2008). Det

har skickats ut informationsbrev till verksamhetschef, avdelningschef och

utbildningsansvarig på berörd klinik. I informationsbrevet fanns det information om

studiens syfte, metod och en planering om när studien skulle genomföras. I brevet fanns

även tydlig information om att deltagandet är frivilligt och när som helst kunde

avbrytas, se bilaga 2.

Kontakten mellan författarna och klinik har skett genom en grindvakt. Vid en

observationsstudie skall forskaren bestämma sig om forskningsdeltagarna skall vara

medvetna om att de observeras eller inte (Carlsson, 1984). Efter tillåtelse från

författarna fick grindvakten informera all berörd personal om studien och dess syfte.

Därefter fick de erhålla skriftlig information om studiens syfte, hur studien skulle

genomföras samt att deras deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde

14

avbryta studien utan att ange orsak. Vid observationstillfällena erhölls ytterligare

muntlig information och svar på eventuella frågor från informanterna. Kontaktuppgifter

till författarna fanns tydligt på informationsbrevet. Information har getts till alla

inblandade i studien enligt informationskravet men enligt Vetenskapsrådet (2002)

behöver inte detta göras vid t.ex. observationsstudier eller psykiska instrument ifall det

äventyrar studiens resultat, i de fallen ska information lämnas i efterhand. Författarna

presenterade sig för patienterna och informerade dem om sin närvaro och att en studie

skulle göras om sjuksköterskorna och deras skyddande handlingar för att motverka

nervskador. Förklaring gavs till patienterna att det inte var dem som observerades utan

sjuksköterskorna. Alla patienter var positiva till studien.

Forskningsdeltagarna har alltid rätt att bestämma om de vill medverka eller inte.

Forskaren ska inskaffa samtycke från deltagarna, från eventuell tredje part, exempelvis

arbetsgivare, eller ledning ifall undersökningen kommer att ske under arbetstid.

Deltagarna skall på egen hand kunna bestämma hur länge och på vilka villkor de vill

delta i studien. Deltagarna skall kunna avbryta deltagandet utan att det påverkar dem

negativt. Forskaren kan försöka motivera deltagarna att fortsätta medverka i studien

dock utan att tvång. Om personen har valt att avbryta sitt medverkande skall en

diskussion ske om datan ska ingå i forskningen eller hur datan skall behandlas

(Vetenskapsrådet, 2002). Godkännande lämnades från verksamhetschef och

avdelningschef att utföra observationer på deras klinik. Alla informanter som ingick i

studien fick skriva under ett dokument, där det tydligt framgick att det var frivilligt och

att deras deltagande när som helst kunde avbrytas.

Forskaren ska utföra alla åtgärder som gör att forskningsdeltagarens integritet skyddas

och att deras personuppgifter är konfidentiella (Vetenskapsrådet, 2002; WMA General

Assembly, 2008). Personuppgifter från dem som ingår i studien skall förvaras på ett

sådant sätt att obehöriga inte kan få tag på den. Personuppgifter har inte tagits från

informanterna mer än deras underskrifter. Materialet från datainsamlingen var

avidentifierat, inga namn, personnummer eller andra uppgifter som kunde härleda till en

person har använts. Utskrifterna från observationerna samt fältsamtalen har endast lästs

utav författarna och handledaren till uppsatsen. I resultatet går det ej att härleda

situation till person. Vetenskapsrådet (2002) rekommenderar forskare att erbjuda

forskningsdeltagare att få läsa och kommentera känsliga uppgifter innan forskningen

publiceras. Deltagarna ska ges möjlighet att ta del av forskningen när den är publicerad.

I informationsbrevet som delades ut till berörda personer, stod det att alla deltagare hade

möjlighet att läsa resultatet innan uppsatsen publicerades.

RESULTAT

Då operationssjuksköterskorna har ett gemensamt ansvar med anestesisjuksköterskorna

för uppläggningen av patienten på operationsbordet, kommer de fortsättningsvis att

benämnas som sjuksköterskor. Resultatet beskrivs i löpande text, med stärkande citat

samt i figur 1. Resultatet är uppbyggt utifrån de två domänerna Patienten inte i fokus

och Patienten i fokus med dess tillhörande underkategorier och kategorier. Resultatets

röda tråd framkommer i temat har tyst kunskap men saknar evidens.

15

Figur 1

I figuren nedan beskrivs resultatet på ett mer överskådligt sätt. I yttersta cirkeln visas

domänerna, sedan följs underkategorier och kategorier, i mitten visas temat.

PATIENTEN INTE I FOKUS

Okunskap

De flesta sjuksköterskorna på operationsavdelningen är specialistutbildade och har

mycket kunskap inom sitt specialistområde. Det visar sig att det finns bristande

kunskaper om uppläggningar samt hur och när sjuksköterskorna bör använda

hjälpmedel. Vissa är medvetna om sina bristande kunskaper medan andra inte är

medvetna. Kategorin okunskap växte fram från underkategorierna arbeta utan evidens,

felaktig placering, använda hjälpmedel felaktigt och avsaknad av hjälpmedel.

Arbeta utan evidens

Sjuksköterskorna är medvetna om att de har ett gemensamt ansvar för uppläggningen av

patienten men det kommer även fram att det ansvaret känns orimligt eftersom det inte

ges någon utbildning om nervskador och uppläggningar under specialistutbildningarna.

Att skydda patienten mot nervskador anses som en viktig del i omvårdnaden av

patienten men sjuksköterskorna upplever det som att de inte har tillräcklig kunskap

inom området för att kunna utföra professionell vård utan de försöker improvisera.

16

En sjuksköterska beskriver hur det är att arbeta utan evidens:

När jag läste fick vi nästan ingenting om nervskador och sen när vi kommer

ut är vi ansvariga för det, så man får ju göra så gott man kan, men det är inte

så lätt. Är det något som är bra omvårdnad så är det, det här.

Sjuksköterskorna gör ben och armgymnastik under operationerna men de vet inte vad

det ger för nytta, de har inte läst någon forskning som pekar på att det har en positiv

effekt på patienten men sjuksköterskorna tror att gymnastik har gynnsam effekt och

utför det ändå. En del saker har sjuksköterskorna hört talas om som kan vara skadliga

för patienten och eventuellt orsaka nervskador, men de säger än en gång att de inte har

någon forskning som stöttar det. Sjuksköterskorna uttrycker att de vill få möjlighet att

göra undersökningar på om det stämmer eller inte. Under operationer händer det att

patientens armar trillar av armborden då sjuksköterskorna inte har satt armbord och

operationsbord i samma höjd. Sjuksköterskorna säger att ledsjukdom inte är någon

riskfaktor för att utveckla nervskada. De berättar att en utav deras vanligaste

uppläggningar inte kan orsaka nervskador för att de inte har hört att det förekommit

nervskador tidigare på den uppläggningen. Kontroller under operationer för att upptäcka

risk för nervskada görs inte och det finns ingen kunskap om att kontroll av

radialispulsar i sidoläge bör göras för att upptäcka risk för nervskada. Sjuksköterskorna

uppger att de inte vet om det finns några riktlinjer om uppläggning på avdelningen.

Sjuksköterskorna är inte alltid överens om hur uppläggningen skall gå till.

Felaktig placering

Patienten läggs upp på operationsbordet på många olika sätt som är felaktiga. Patienten

ligger med huvudet högre upp än kroppen som gör att nacken ligger i en fel vinkel och

är sträckt. Sträckning i nacken orsakas också när huvudet ligger på sidan, det vill säga

patientens ansikte är vinklat mot motsatt sida av den utsträckta armen. Huvudet kan

också vara tippat bakåt även om operationen inte kräver den sortens uppläggning.

Ibland ligger hela patientens kropp snett på operationsbordet och ingen rak linje genom

kroppen finns. Armar och händer hamnar fel på många olika sätt, armar ligger mellan

operationsbordet och armbordet, handen ligger fel på sidan med lillfingersidan nedåt.

Sjuksköterskorna säger att två armbord på samma sida till en arm gör att armen ligger

stabilare och minskar risken för att trilla av, men under operationen observeras det att

underarmen ligger mellan armborden och armbågen hamnar på den hårda kanten. När

armen ligger utmed sidan ligger handflatan uppåt och när armen ligger utsträckt från

kroppen ligger handflatan nedåt. Armborden sätts fast under operationsbordets höjd så

det skapas en kant som överarmen ligger över. Vid vissa uppläggningar används en

kilkudde [en kudde formad för patientens kropp med en håla där axeln skall ligga och

en höjning för huvudet, för att det skall bli en rak linje genom kroppen när patienten

ligger på sidan]. När armborden då sätts på missar sjuksköterskorna att höja armborden

så de kommer i samma höjd som kilkuddens höjd, vilket resulterar i att det blir en kant

som patientens överarm vilar mot. Armbord sätts för högt upp mot huvudändan av

operationsbordet och gör att armbordet blir för kort och patientens hand hamnar utanför

armbordets kant vilket bidrar till en vinklad handled och patientens fingrar hänger

utanför armbordet. Patientens armar placeras felaktigt då armbågen är böjd mer än 90

grader och armbågarna ligger på kanten av armborden. När patientens armar ligger snett

trycker armbordets kant mot armen.

17

När patienten ligger för högt upp på operationsbordet hamnar vaderna med halva vaden

i benstödet och halva vaden utanför som då trycks mot kanten av benstöden. Benen

felplaceras när patienten ligger i ryggläge då benen korsas. I sidoläge läggs patientens

ben i felaktigt läge då knäna ligger utan vaddering mot operationsbordet. Även vid

ryggläge ligger benplattorna i olika höjder vilket gör att benen ligger ojämnt. När benet

steriltvättas och sterildraperas hålls benet helt upprätt i 90 grader från operationsbordet

med knäet utsträckt.

Använda hjälpmedel felaktigt

Det finns många olika stöd och hjälpmedel att använda vid uppläggning av patienten på

operationsbordet och sjuksköterskorna använder de felaktigt, till exempel sätter

sjuksköterskorna blodtrycksmanschetten för nära armbågen och även runt armbågen,

det observeras att patienten drar i manschetten då ett blodtryck tas och det stramar runt

armbågen. När sjuksköterskorna sänker benplattorna för att få en liten vinkel och en

naturlig böjning i knävecken hamnar vinkeln för långt ner och madrassen trycker på

vaderna. Att använda benstöd uppger sjuksköterskorna är krångligt och de har en del

problem med dem. Benstöden ligger mot knävecken och madrassen trycker mot

knävecken. Benstöden kommer i olika höjd även om sjuksköterskorna försöker

korrigera dem. Vid användning av benstöd hamnar benen fel med för stark vinkel i

höften då vinkeln understiger 90 grader, det stramar i knävecken när vinkeln i knäleden

överstiger 90 grader och fötterna hamnar för högt upp. Sjuksköterskorna sätter upp

benstöden i felaktig vinkel så benen utåtroteras och det stramar i ljumsken. Det händer

också att benstöden sätts fel så att översta delen av vaden hamnar på kanten av

benstödet, vilket bidrar till att den delen stöttar resten av underbenet och foten, som

befinner sig i luften utan stöd då benstödet inte är följsamt mot vaden.

Inte använda hjälpmedel

Ibland använder sjuksköterskorna inte vaddering, stöd eller andra hjälpmedel.

Vaddering av alla utsatta ställen där ytliga nerver kan komma i kläm används inte och

de vadderar inte armbågar mot armstöd i plast eller armbord. När patienten har sin hand

på magen och armbågen ligger mot ett hårt armstöd missar sjuksköterskorna att vaddera

den utsatta armbågen. Sjuksköterskorna lägger ingen vaddering runt armbågen när

armen ligger utmed kroppen och ett armstöd stöttar armen. Patienten ligger helt utan

varken armstöd eller armbord på ena sidan med risk att armen lätt kan trilla av. Under

vissa operationer när patienten är vaken observeras det att patienten är tvungen att själv

hålla armen uppe på grund av avsaknad av ett stöd som armen kan vila mot. När det

används en narkosbåge, som är i metall, sätts den antingen ovanför axeln eller nedanför

armhålan. Sjuksköterskorna vadderar inte runt den för att skydda patientens axel eller

armhåla. Vid ryggläge lägger inte sjuksköterskorna något under knäna, då ligger benen

raka och får inte en naturlig böjning i knävecken. Kudde eller annat stöd saknas under

den översta armen vid sidoläge och patientens arm hänger rakt ner över bröstet utan

stöd. Vid sidoläge har en kudde lagts mellan benen för att skydda knäna mot varandra,

men sjuksköterskorna missar att lägga något mellan patientens fötter och malleoler. I

vissa fall saknas det helt en kudde eller annan vaddering mellan benen och både knän,

malleoler och fötter ligger mot varandra utan vaddering. Sjuksköterskorna använder inte

18

säkerhetsband, i vissa fall saknas det både runt låren vid ryggläge och runt underbenen

vid benstöd.

Yttre förutsättningar

Sjuksköterskorna har kunskap om och viljan att skydda patienten mot nervskador, men

det finns andra faktorer som påverkar omvårdnaden negativt. Dessa faktorer kan vara att

sjuksköterskorna inte har tid, otillräckliga hjälpmedel, arbetsplatsens atmosfär samt

andra komplicerande omständigheter som gör att uppläggningen inte blir som den är

planerad.

Tidsbrist

Trots att sjuksköterskorna planerar att vara med vid uppläggningen eller ta fram extra

hjälpmedel finns det inte tid till det på grund av att operationsprogrammet är pressat och

tiden mellan operationerna tillåts inte att ta för lång tid. Sjuksköterskorna vill inte vara

orsaken till att dagens sista patient stryks från operationsprogrammet, de försöker

istället skynda på arbetet mellan operationerna och känner att de inte hinner lägga den

tiden de planerar på uppläggningen. En sjuksköterska beskriver hur tidsbristen påverkar

hennes arbete:

I och med att det är så otroligt tight schema här emellan så man bara gör…

det känns som tyvärr mindre viktigt. Det är ju otroligt viktigt men det är som

något man selekterar bort lite grann

Brist på tid mellan operationerna påverkar sjuksköterskornas omvårdnad av patienten

negativt men även tidspress och mycket att göra under operationen gör att kontroll av

patientens läge uteblir. Det händer till exempel när patientens tillstånd är kritiskt, när

sjuksköterskorna har många instrument eller när sjuksköterskorna blir tvungen att

assistera läkaren mycket i såret. Sjuksköterskorna berättar att de försöker alltid att hinna

med, men att tiden är ett hinder.

Otillräckliga hjälpmedel

Sjuksköterskorna uppger att de blir frustrerade när deras planering är att göra

uppläggningen bra och säker för patienten men materiella ting hindrar dem i deras

arbete. Ibland saknas vaddering och de tycker att det är svårt att hitta någon riktig bra

ersättning, det resulterar i att det inte läggs någon vaddering alls. För att kompensera

upp att det inte finns någon vaddering försöker sjuksköterskorna göra extra mycket

kontroller istället. Problem med att patientens armar trillar av eller ändrar läge samt

kommer på kanten under operation inträffar ofta. Sjuksköterskor som har arbetat på

andra arbetsplatser är vana vid att ha säkerhetsband om armarna som förhindrar detta

problem. En sjuksköterska beskriver sin upplevelse av att patientens armar kan trilla av

armborden på grund av otillräckliga hjälpmedel:

Någonting generellt här som jag upplever är att det inte finns kardborreband

över armarna. Det är jag van med i vanliga fall och det tycker jag, det känns

lite olustigt.

19

Det finns olika armbord på olika operationsbord och sjuksköterskorna upplever att ena

sortens armbord är svårare att hantera än de andra. När det finns valmöjlighet väljer

sjuksköterskorna att använda de bättre armborden men i vissa fall blir de tvungna att

använda de armborden som upplevs krångligare, vilket bidrar till att armar och axlar

inte ligger optimalt. Även när operationsborden inte fungerar som de skall och till

exempel benplattorna inte fastnar i det läget sjuksköterskorna ställer in de på, hamnar

patientens ben inte i ett optimalt läge.

Arbetsplatsens atmosfär

Sjuksköterskorna vill förbättra omvårdnaden av patienten med till exempel

säkerhetsband till armarna men tillåts inte av sina arbetsgivare. Sjuksköterskorna säger

att klimatet på avdelningen inte tillåter att de spenderar tillräckligt mycket tid och

resurser på arbetet med uppläggningen som de önskar. Sjuksköterskorna poängterar att

de vill lägga kraft och energi på uppläggningen för att kunna utföra god omvårdnad och

skydda patienten mot nervskador men de känner sig motarbetade. Sjuksköterskorna

beskriver att arbetsplatsen bara är intresserad av att operera så många patienter som

möjligt utan ge en god omvårdnad. En sjuksköterska säger att ”det är bara fokuserat på

produktion vilket är väldigt tråkigt”

Komplicerande omständigheter

I sitt arbete med att skydda patienten mot nervskador brottas sjuksköterskorna med att

det ibland är praktiskt omöjligt att få till en säker uppläggning. Samtidigt som patienten

ska ligga bra behöver läkaren och övrig personal komma åt att operera.

Sjuksköterskorna har kunskap om hur en säker uppläggning ska gå till men är tvungna

att kompromissa mellan risk för nervskada och tillräckligt med rum för att kunna

operera. En sjuksköterska beskriver en utav de komplicerande omständigheter som hon

möter i sitt dagliga arbete med patienten:

Man tänker på axlarna så man inte sträcker för mycket men man måste ju

också ha ett bra arbetsfält och komma åt det man ska operera.

Andra faktorer som påverkar hur säker uppläggningen blir, är patienten själv.

Sjuksköterskorna berättar att hur mycket de än försöker med vissa patienter går det inte

som planerat. Vissa patienter får inte plats på operationsborden och stöd och andra

hjälpmedel sitter inte som de ska. Andra patienter är för små eller för korta och inte

heller då kan sjuksköterskorna få till en optimal uppläggning.

Inte bry sig

Under observationerna visar det sig att en del sjuksköterskor i olika situationer helt

enkelt inte bryr sig om att försöka förebygga nervskador. Det som framkommer är att

vissa vet hur de skall göra men gör det inte, andra lämnar över ansvaret till andra och en

del sjuksköterskor är ouppmärksamma på patienten och dess signaler. Dessa tre

underkategorier bildar kategorin inte bry sig.

20

Ha kunskap men inte använda den

Sjuksköterskorna arbetar ensamma vid överflyttning från sängen till operationsbordet

samt vid uppläggningen trots att de uppger att sjuksköterskorna skall vara fler för att

inte skada patienten. Vid justering av patienten på operationsbordet för att denne skall

komma i rätt läge utför sjuksköterskorna åtgärden ensam. Det fortsätter med att

sjuksköterskorna vet hur de skall lägga upp eller skydda patienten mot nervskador under

operationen men berättar att de inte tänker på det utan bara arbetar på, som beskrivs av

en sjuksköterska: ”man tänker inte så mycket utan bara gör många gånger.” Det finns

tillfällen då sjuksköterskorna vet att patienten inte kan ha armarna helt utsträckta i 90

grader från operationsbordet på grund av smärtproblematik i armar och axlar men trots

det justerar sjuksköterskorna ut armarna efter sövning. Under operationen justeras läget

på patienten något och sjuksköterskorna säger att det behövs något extra stöd för att

patienten skall ligga säkert men tar ändå inte fram något stöd. Det finns flera situationer

där sjuksköterskorna säger att det behövs mer hjälpmedel, som till exempel vaddering

men sedan inte gör någon åtgärd och tar fram det som behövs. Under operation påpekar

annan personal att patienten inte ligger bra och behöver justeras, sjuksköterskorna

berättar att de är av samma åsikt men ändå inte gör någon åtgärd.

Lämna över ansvaret på andra

Sjuksköterskorna berättar att de är väl medvetna om det gemensamma ansvaret vid

uppläggningen av patienten men trots det bryr sig sjuksköterskorna inte om att vara med

vid uppläggningen av patienten, för att de säger att andra gör det bättre och har mer

kunskap än sjuksköterskorna själva. Sjuksköterskorna skyller ifrån sig när det har hänt

något och påpekar att det faktiskt var någon annan som genomförde uppläggningen av

patienten. En sjuksköterska berättar hur hon överlämnar sitt ansvar:

Det brukar ju vara undersköterskorna som arbetar och kontrollerar. De brukar

vara bra på att lägga upp patienterna.

Sjuksköterskorna kommunicerar inte ”över bågen” [narkosbågen som skiljer

anestesisidan mot operationsfältet], utan fokuserar endast på den sidan av narkosbågen

som de är placerade på. Sjuksköterskorna uppger att de inte bryr sig om vad som händer

med patienten på den andra sidan av narkosbågen och berättar även att de inte ser vad

som sker med andra halvan av kroppen på grund av sterildrapering och narkosbåge. Vid

uppläggning på förberedelserummet tar sjuksköterskorna inte sitt ansvar och gör klart

uppgiften utan lämnar korrigeringar av patientens uppläggning och meddelar att

personalen på salen får ordna det som inte är gjort. När sjuksköterskorna läser i

journalen och ska förbereda för nästa patient görs inga förberedelser angående

uppläggning utan lämnas till någon annan.

Vara ouppmärksam

Sjuksköterskorna är inte uppmärksamma på om patientens kropp ligger i felaktigt läge.

De kontrollerar inte om patientens ben eller armar trycks mot något hårt. Efter att

narkosbågen sätts fast kontrollerar sjuksköterskorna inte att bågen trycker mot armhåla

eller överarm. När sjuksköterskorna gör lägesförändringar eller gymnastik på patientens

armar läggs handflatorna ner på fel sätt. Patientens armar som från start ligger i felaktigt

21

läge ändras inte under hela operationen. Det finns tillfällen då sjuksköterskorna lyfter på

täcket för att kontrollera armarna men ändå inte gör någon åtgärd för att korrigera det

felaktiga läget. Under operationen har patientens armar ändrat läge men det är inga

sjuksköterskor som uppmärksammar detta.

När patienten ligger i benstöd känner sjuksköterskorna inte efter ifall det stramar i låren

eller knävecken, varken vid uppläggningen eller under operationen. Operationen kan

fortgå under lång tid utan att sjuksköterskorna kontrollerar benen i benstöden.

Benstöden är olika inställda och det stramar i patientens knän men sjuksköterskorna ser

inte detta och åtgärdar inte problemet. Vid ryggläge lägger patienten benen i kors innan

narkosen påbörjas och sjuksköterskorna uppmärksammar inte detta. När

sjuksköterskorna lägger en kudde mellan patientens knän och sedan klär in benet i

sterildrapering är det ingen som kontrollerar att kudden ligger kvar och en sjuksköterska

beskriver att det inte behövs kontrolleras när hon säger att: ”det är ingen risk för det för

kudden är så stor.” När patientens höft hamnar mellan två dynor och överkroppen

tynger ner mot höften är det inga sjuksköterskor som noterar detta. Under operation

händer det att både läkare och sjuksköterskor står och vilar tungt mot patientens kropp

för att avlasta sig själva, varken de som gör det eller andra på salen noterar detta eller

säger något. Sjuksköterskor och läkare hänger även mot narkosbågen så att den trycks

närmare mot patientens armar och ingen kontrollerar om den trycker på armen.

PATIENTEN I FOKUS

Kunskap

Sjuksköterskorna har kunskap om att lägga upp patienten på operationsbordet i korrekt

placering. De vet hur patienten bäst skyddas och hur deras handlingar påverkar vården

av patienten. Att ha kunskap innebär även att använda hjälpmedel på ett korrekt sätt för

att skydda patienten mot nervskador. Sjuksköterskorna är initiativrika och har många

idéer på hur de bäst skyddar patienten och kan använda annat material om de vanliga

hjälpmedlen är tillfälligt slut. För att vårda patienten på bästa sätt är sjuksköterskorna

noggranna med att förutse riskfaktorer och frågar patienten vilka skador eller sjukdomar

han har. Sjuksköterskorna demonstrerar för patienten hur uppläggningen går till för att

ta del av patientens rörelseförmåga att klara av uppläggningen på operationsbordet. När

sjuksköterskorna tar emot patienten på operationsavdelningen är de förberedda och har

planerat hur uppläggningen skall gå till. Detta gör sjuksköterskorna med att läsa på i

patientens journal och ta fram de hjälpmedel som behövs inför uppläggningen. Efter

operationen dokumenterar sjuksköterskorna den givna vården i samband med

uppläggningen på operationsbordet.

Korrekt placering

Sjuksköterskorna är noga med att huvudet ligger i en rak linje med kroppen. I samband

med sövning sänker de under huvudet så att nacken ligger rakt gentemot kroppen.

Patienterna får en kudde under huvudet så att huvudet ligger i en naturlig ställning. Om

patienten inte ligger centrerat på operationsbordet guidar sjuksköterskorna patienten så

att han ligger i mitten på operationsbordet och den raka linjen fortskrider genom

kroppen. Om patienten ligger för långt ner på operationsbordet drar sjuksköterskorna

tillsammans upp patienten så han ligger mitt på operationsbordet. När patientens armar

22

placeras ut på armborden läggs armarna med handflatorna uppåt om armborden är ut

från operationsbordet. Sjuksköterskorna ser till att armbågen hamnar i en naturlig böjd

ställning. Sjuksköterskorna lägger patientens armar i korrekt läge med handflatan uppåt

när armen ligger utsträckt från kroppen. De ber även patienten att slappna av i armen så

att armen hamnar i en naturlig ställning. När patientens arm ligger på ett armbord utmed

operationsbordets kant lägger sjuksköterskorna armen med handflatan neråt.

Sjuksköterskorna är noggranna med att sätta armborden i samma höjd som

operationsborden så att det inte blir någon nivåskillnad mellan operationsbordet och

armbordet. När armborden fälls ut från operationsborden görs det i en vinkel som inte

överskrider 90 grader ut från operationsbordet. En sjuksköterska beskriver hur hon

tänker när hon lägger i ordning patientens armar inför en operation:

Jag tänkte på att fråga patienten om han låg skönt med armarna och justerade

armborden därefter innan han blev sövd. Det är ju viktigt att det inte sträcker

någonstans i armarna eller att det inte är skrynkligt någonstans under. Det är

även mycket viktigt att tänka på att axlarna ligger bra och naturligt, inte för

långt upp och inte för långt ner.

När patienten ligger i ryggläge lägger sjuksköterskorna patientens ben parallellt med

varandra och en höjning under knäna så att benen ligger något högre upp än övriga

kroppen i en naturlig ställning. Patienten som ligger i benstöd är sjuksköterskorna noga

med att patienten ligger med hela sätet på operationsbordet. I sidoläge korrigerar

sjuksköterskorna patientens huvud och rygg så att det blir en rak linje genom kroppen.

När patienten skall tillbaka till ryggläge hjälper sjuksköterskorna patienten att vända sig

på sidan och justerar läget så att patienten åter hamnar centrerat på operationsbordet.

Patienten som skall opereras i sidoläge är sjuksköterskorna noggranna med att ändra

patientens läge så han ligger ordenligt i den kilkudden som finns. De kontrollerar att

axeln hamnar i den håla som finns för att avlasta axeln under operationen. Hos patienten

som ligger på sidan ser sjuksköterskorna till att den undre armen ligger på ett armbord

och att axeln är lätt framskjuten, handen läggs med handflatan uppåt. Patientens övre

arm lägger sjuksköterskorna på en kudde och lägger armen maximalt 90 grader ut från

kroppen. Patientens handflata är vänd inåt mot patienten och sjuksköterskorna ser till att

handen hänger fritt över kudden. En sjuksköterska beskriver hur hon försöker skydda

patienten mot nervskador i samband med uppläggning i sidoläge på operationsbordet:

Ja, jo, det är ju viktigt att se till att nacken och ryggen är rak, att man får till

alla stöd som de ska vara. Att patienten ligger bra och stabilt och så där. Ja

och så ska man ju se till att axeln ligger bra i den där kilen, vi fick ju flytta

honom lite innan.

Använda hjälpmedel korrekt

Patientens arm skyddas med ett armstöd för att armen inte ska åka av operationsbordet.

När patientens arm skyddas med ett armstöd vadderar sjuksköterskorna det mellan

patientens arm och armstöd. Då den riktiga vadderingen är slut, är sjuksköterskorna

initiativrika och använder ett täcke som vaddering istället. Sjuksköterskorna är

noggranna med att vaddera runt patientens arm särskilt runt armbågen samt lägga

vaddering på armborden innan patientens arm läggs ut på den. När en narkosbåge

används vadderar sjuksköterskorna mellan narkosbågen och armen med hjälp av ett

värmetäcke som läggs mellan narkosbågen och armen. När övervakningsutrustningen

23

kopplas upp på patienten är sjuksköterskorna noggranna med att sätta

blodtrycksmanschetten korrekt på patientens överarm, ej i närheten av armbågen och

lägger sedan slangarna på ovansidan. Patienten som ligger i ryggläge säkrar

sjuksköterskorna genom att sätta ett säkerhetsband om låren på patienten och hos

patienten som ligger i benstöd säkrar sjuksköterskorna patientens ben med

kardborreband runt patientens underben och runt stöden. Patienten vars ben ligger i

benstöd är sjuksköterskorna noggranna att kontrollera att patientens knäveck ligger fritt

och inte är i kontakt med benstöden. Benen lyfts upp i en större vinkel än 90 grader i

höften och knäna vinklas maximalt 90 grader. Patienten som endast skall ligga i en kort

stund i benstöd har vanliga benplattor under benen och då säkrar sjuksköterskorna

benen med kardborreband så att benen inte åker av benplattorna. Därefter höjer de

benen med minimal böjning i höften.

Patienten som skall opereras i sidoläge placeras på ett operationsbord med en kilkudde,

därefter sätter sjuksköterskorna fast stöd bakom patientens rygg och mot sätet. Innan

stöden sätts fast vadderar sjuksköterskorna mellan stöden och patientens kropp. Därefter

sätter sjuksköterskorna fast ett stöd mot symfysen på patienten. Under huvudet har

patienten en kudde, vilket gör att den raka linje genom kroppen bevaras. Mellan

patientens ben lägger sjuksköterskorna en stor kudde som räcker från malleolerna till en

bit in på låren. Sjuksköterskorna lägger även en handduk eller filt mellan patientens

fötter så det inte blir något tryck när han ligger i sidoläge. Patientens ben ligger lätt

böjda i en naturlig ställning. Sjuksköterskorna fixerar patientens undre ben med ett

säkerhetsband som sätts över patientens lår, över kudden som ligger mellan patientens

ben. Hos patienten som ligger i sidoläge lägger sjuksköterskorna en rulle med lakan

mellan patientens knän så patientens övre ben ligger rakt ut från kroppen och den raka

linjen bevaras genom kroppen. Sjuksköterskorna är även noggranna att vaddera med

exempelvis ett lakan när patientens fot ligger mot något.

Förutse riskfaktorer

Sjuksköterskorna frågar patienten om han har några besvär med knän eller höfter,

besvär med förslitningar, värk eller om han har tidigare opererats i höfterna då patienten

skall ligga i benstöd under operationen. De frågar patienten om det går bra att böja på

benen och vilka mediciner patienten äter, främst om patienten äter kortison.

Sjuksköterskorna efterfrågar patienten om han har några besvär med nacken eller axlar

samt hur rörelseförmågan i nacken är genom att be patienten böja nacken bakåt. När

patienten har besvär med nacken hjälper sjuksköterskorna patienten genom att ge

honom en annan kudde för att han skall ligga bättre. Till sist tar sjuksköterskorna reda

på om patienten är rökare En sjuksköterska beskriver hur hon planerar att skydda

patienten mot nervskador:

… sen skulle jag kontrollera att patienten ligger bra med armar. Att axlar

ligger bra, kan ligga högt med armarna, att lakan och underlägg är slätt under

patienten, samt att inga sladdar eller slangar ligger under kroppen. Viktigt att

fråga detta innan sövning för det kan behöva korrigeras efter sövning.

Sjuksköterskorna demonstrerar hur patienten skall ligga med sina armar under

operationen, patienten får därefter själv prova hur det känns att hålla ut sina armar.

Sjuksköterskorna visar sedan hur det blir i axeln och armen med vinklar och

24

sträckningar. Hos patienten som opereras under en lång tid är sjuksköterskorna noga

med att genomföra armgymnastik med jämna mellanrum. En armgymnastik kan

innebära att böja i armbågsleden och i handleden. Sjuksköterskorna lyfter då upp armen

och gör lätta böjningar i lederna. Därefter lägger de ner armen igen i samma läge som

tidigare. Sjuksköterskorna är även noga med att kontrollera runt armbågen att inte något

trycker mot armen. Armgymnastiken görs med cirka en timmes mellanrum eller tätare.

Sjuksköterskorna beskriver att armgymnastik görs för att patienten inte skall bli stel i

lederna då det kan bli det största bekymret och överväga smärta i ett operationssår. När

patienten ligger på operationsbordet masserar sjuksköterskorna patientens fötter, särskilt

runt hälarna, ett flertal gånger under timman och lyfter även fötterna från

operationsbordet för att ändra läge. Sjuksköterskorna är även noggranna att kontrollera

att inget trycker mot patientens fötter under operationen eller att sterildraperingen inte

tynger ner tårna för mycket.

Vara förberedd

Sjuksköterskorna förbereder operationsborden innan patienten förflyttas över från

sängen till operationsbordet. När patienten skall opereras i sidoläge förbereder

sjuksköterskorna med att lägga på en kilkudde på operationsborden och tar in de stöd

som behövs in på förberedelserummet. Sjuksköterskorna förbereder sig med att läsa

igenom patientens journal, ibland dagen innan om det är möjligt annars läser de igenom

journalen när patienten anländer till operation. En sjuksköterska beskriver hur hon

förbereder sig inför uppläggningen av patienten på operationsbordet:

Det är bra att planera vilka hjälpmedel som ska användas och ta fram dessa i

förväg … Sen är det viktigt att läsa sjuksköterskeanteckningar i melior

[journal system]

En annan sjuksköterska beskriver hur hon tänker när hon förbereder patienten för

uppläggning på operationsbordet:

…jo jag tänkte att det är en patient som skall ligga länge på operationsbordet.

Om patienten har några bekymmer med sår, skör hud eller andra skavanker

så kan vi behöva ligasano [vaddering], kudde till knän, avlastning för hälar,

har ej en bra tempur madrass.

Dokumentation

Efter att operationen är genomförd dokumenterar sjuksköterskorna patientens

uppläggning i journalen. Sjuksköterskorna skriver även om patienten har några besvär

med rörelseförmågan eller andra besvär som kan påverka uppläggningen. I journalen

dokumenterar även sjuksköterskorna att de har genomfört armgymnastik och

bengymnastik under operationen.

Bry sig

Sjuksköterskorna lyssnar till patienten och tar del av patientens upplevelser av vården

och kunskaper. Sjuksköterskorna är noggranna med att vårda efter patientens premisser

och när patienten inte är nöjd är de omsorgsfulla att korrigera läget tills patienten blir

nöjd. Sjuksköterskorna är uppmärksamma på hur patienten ligger på operationsbordet

25

under operationen. För att vården skall bli så bra som möjligt för patienten samarbetar

sjuksköterskorna med varandra.

Lyssna till patienten

När patienten flyttar över till operationsbordet frågar sjuksköterskorna om de skall höja

under huvudet, är patienten inte nöjd med endast en höjning erbjuder de en annan kudde

istället. Därefter ber sjuksköterskorna patienten att känna efter hur han ligger med sina

armar på armborden och påpekar även för patienten att det är viktigt att han känner efter

ordentligt så han ligger bra. De frågar även patienten om det sträcker i axlarna, gör ont

eller känns obekvämt någonstans. En patient uppger att han har svårt att lägga ner det

ena benet mot det andra när han ligger på sidan, sjuksköterskorna hämtar då en filt och

viker den och lägger den mellan patientens ben. När patienten ligger på sidan

kontrollerar sjuksköterskorna den undre axeln och frågar patienten om han tycker att

han ligger bra. När patienten inte tycker att det är bra justerar sjuksköterskorna läget och

kontrollerar åter om patienten tycker att det blir bättre. När patienten har möjlighet att

välja sida efterfrågar sjuksköterskorna patientens önskan om vilken sida han vill ligga

på och förklarar varför patienten har möjlighet att välja.

Sjuksköterskorna är även noggranna att efterfråga patientens åsikt om han tycker att han

ligger bra på operationsbordet och frågar särkskilt om han ligger bra med sina ben. Är

patienten inte nöjd erbjuder sig sjuksköterskorna att korrigera läget och höja under

benen för att de skall hamna i en naturlig ställning. När alla justeringar är gjorda frågar

sjuksköterskorna än en gång om patienten är nöjd med läget, när han godkänner läget

och personalen på salen är nöjda planeras patienten för narkosstart.

Vara uppmärksam

Sjuksköterskorna uppmärksammar att läkaren hänger på narkosbågen och korrigerar

läget på narkosbågen för att den inte skall trycka mot patientens arm. Sjuksköterskorna

känner efter i patientens axlar om han är spänd eller avslappnad. Sjuksköterskorna

upptäcker att patientens högra hand inte ligger bra utan att det finns risk för att fingrarna

kan komma i kläm. De lägger då handen på patientens mage med handflatan neråt,

armbågen böjer de i en maximal vinkel på 90 grader och säkrar sedan armen med att

linda in den i en filt. Patientens huvud ligger något högt och ej i en rak linje i nacken

med övriga kroppen, samt att patienten har huvudet vridet åt vänster. Sjuksköterskorna

uppmärksammar detta och korrigerar då patientens huvud och flyttar ner kudden så att

huvudet hamnar i en naturlig ställning och det blir en rak linje genom nacken och

kroppen. När en patient rör på armarna då han vaknar till hjälper sjuksköterskorna

honom tillrätta med armarna igen och lägger armarna i rätt position på armbordet.

Då sjuksköterskorna lägger ut patientens ben på operationsbordet, kontrollerar och

justerar de benstöden så de ska passa patientens kropp. Sjuksköterskorna upptäcker att

säkerhetsbandet om patientens ben inte sitter om och sätter om bandet på låren ovanför

knäna. Sjuksköterskorna kontrollerar att patientens ben inte trycker mot stålställningen

då patienten ligger i benstöd, detta kontrollerar de genom att dra sin hand mellan

ställningen och benet. Sjuksköterskorna uppmärksammar innan operationen att

patientens benstöd inte sitter bra och korrigerar benstöden innan operationen påbörjas.

26

Det är knöligt under patienten och sjuksköterskorna uppmärksammar detta och åtgärdar

det. Sjuksköterskorna kontrollerar även att patienten ligger rakt på operationsbordet, gör

han inte detta korrigerar de läget för att patienten skall ligga centrerat. När patienten

ligger för långt ner på operationsbordet drar de upp honom eller stöttar honom som drar

sig uppåt på operationsbordet.

Samarbeta

En sjuksköterska upptäcker att patientens ben inte ligger bra i benstödet och ber den

andra sjuksköterskan att korrigera benstödet. Sjuksköterskan beskriver hur hon skall

korrigera benstödet genom att lossa på stödet så den följer benet mer naturligt istället

för att trycka på vaden. En annan sjuksköterska upptäcker att patienten ligger snett på

operationsbordet och säger till de övriga sjuksköterskorna, så att de med gemensamma

krafter förflyttar patienten så han hamnar centrerat på operationsbordet.

Sjuksköterskorna säger att de har ett gemensamt ansvar om patienterna och försäkrar sig

genom att kontrollera med varandra om patienten har några sjukdomar eller andra

skador som kan påverka uppläggningen av patienten på operationsbordet.

Sjuksköterskorna säger även till varandra att med jämna mellanrum kontrollera

patientens läge och att genomföra gymnastik under operationen. Sjuksköterskorna är

noggranna med att rapportera över till varandra när gymnastik är gjort. En sjuksköterska

beskriver om vad det innebär att vara ansvarig för patienten:

... alla uppläggningar är ju viktiga så de inte får några nervskador, att man är

noggrann. Det är ett viktigt moment. Man får inte glömma bort att

anestesisjuksköterskan och operationssjuksköterskan har ett gemensamt

ansvar.

Sjuksköterskorna ser till att alltid vara minst två stycken när patienten förflyttas till eller

från operationsbordet, eller göra andra förflyttningar på operationsbordet. När patienten

skall ligga i sidoläge samarbetar sjuksköterskorna genom att tillsammans bestämma hur

stöden skall sitta för att patienten skall ligga med ryggen i en rak linje.

DISKUSSION

Metoddiskussion

I metoddiskussionen tas de olika delarna i metoden upp och diskuteras utifrån positiva

och negativa aspekter av att använda en observationsstudie. Diskussion förs även om

datainsamlingsmetod, vilka urval som gjorts och hur det påverkat uppsatsens resultat

samt hur materialet har analyserats.

Kvalitativ observationsstudie

Metodvalet stod mellan intervjuer och observationer, som tidigare beskrivet valdes

observationer då svar gavs på hur sjuksköterskorna handlar och inte hur de tror sig gör

som visar sig i en intervju. Trots att observatörerna försöker vara objektiva, är det svårt

att lämna sin förförståelse och inte enbart se efter det som svarar studiens syfte. Enligt

Mullhall (2003) sker liknande situation vid en intervju då intervjuaren väljer hur han

skriver sina frågor och kan leda informanten åt det hållet som forskaren själv vill.

27

Mullhall (2003) och Notter och Hott (1996) beskriver en nackdel med

observationsstudie då observatörens närvaro kan påverka informanten genom den så

kallade Hawthorneffekten, då informanten ändrar sitt normala beteende för att göra det

så bra som möjligt för observatören. Författarna upplevde att informanterna glömde av

att det pågick en datainsamling och arbetade på som vanligt och fokuserade på patienten

som skulle opereras.

Genom att observatören är närvarande vid situationen och får första hands uppgifter kan

han enligt Dahlberg (1997) få tillgång till information som annars hade varit

svårtillgänglig. Denna närhet till forskningsfältet kan även skapa forskningsetiska

problem, då observatören kan upplevas som inkräktare i informantens vardag.

Författarna valde att informera informanterna om sin närvaro och studiens syfte.

Mullhall (2003) beskriver ett problem om information i samband med

observationsstudie, hur informerad kan informanten bli, är alla som observeras

medvetna om att de ingår i en studie och vad dess syfte är? Det kan hända att någon

plötsligt kommer in på fältet och råkar bli involverad i studien utan att de visste att det

pågick en observation. Detta problem uppstod särkskilt vid rastavlösningar, då det kom

in personal som inte hade informerats personligen men ändå blev en del av studien.

Författarna försökte lösa problemet genom att efteråt informera om sin närvaro och

studiens syfte och frågade om godkännande. Personalen på avdelningen hade tidigare

blivit informerade om studien på ett personalmöte och den personalen som var

ansvariga för den operationen som skulle observeras blev informerade skriftligt och

muntligt vid observationstillfället.

Urval

Att genomföra studien på ett bekant sjukhus innebar både för- och nackdelar. Ingen

introduktionsperiod behövdes för att lära känna miljön men samtidigt är det en nackdel

att vara bekant med miljön då observatören kan missa detaljer på fältet. Att använda sig

av en grindvakt gjorde det lättare att få tillträde till fältet, då den personen hjälpte till

med att planera och lägga upp ett observationsschema. Hon hjälpte även att ta kontakt

med ansvariga operatörer för att få ett godkännande av deltagande under operationen. I

den tidiga planeringen av observationerna var planen att undersöka fem olika

uppläggningar och fler observationer per uppläggning, men efter övervägande valdes

det att avgränsa datainsamlingen till de tre vanligaste uppläggningarna och färre

observationer per uppläggning. Att inte ha mer än åtta stycken observationstillfällen kan

vara en begränsning i resultatet. Dock fanns det inte möjlighet att utföra detta i ramen

för magisteruppsatsen, då datamaterialet hade blivit för stort för att kunna hanteras. Att

inte kunna följa upp patienterna efteråt för att se om de utvecklar nervskador är

ytterligare en begränsning men detta var ej genomförbart.

Datainsamling

Den första observationen sågs som en pilotobservation då mallen, guiden och rollen

som observatörer prövades. Materialet som samlades in under den första observationen

ansågs höll tillräcklig hög kvalité för att ingå i studien. Att vara två observatörer på

samma observation anses ge en mer detaljrikt material och minimerade risken för att

missa händelser. Det visade sig när materialet skrevs ihop från observationsprotokollen,

28

att vissa detaljer hade bara den ena observatören uppfattat och inte den andra. Detta kan

bero på att den ena observatören som har arbetat inom kontexten kan ha uppfattat

mindre än den andra beroende av sin förförståelse. Detta har problematiserats av

Carlsson (1984) genom att den mänskliga varseblivningen är selektiv och att människan

inte kan observera allt utan uppfattar olika saker. Författaren skriver vidare att

observatören kan kringgå detta problem med att på förhand bestämma vad som ska

observeras. Observationsguiden gjorde att det som skulle observeras synkroniserades,

trots detta blev det något olika detaljer som uppfattades av de båda observatörerna. Det

kan även ses som positivt då det kan berika datamaterialet. En svaghet med

datainsamlingen var att författarna var tvungna att vara ensamma på fyra operationer på

grund av medicinska krav.

Observationsmallen som skapades enligt Mulhall (2003) hjälpte att få struktur på

anteckningarna och möjlighet till reflektion. När det hände mycket under

observationerna var det ibland svårt att hinna med att både skriva ner det som skedde

samt observera vidare. Detta kan ha gjort att detaljer har missats men förhoppningsvis

har olika detaljer uppfattats eftersom det var två som observerade. Renskrivningen av

observationsprotokollen i slutet av dagen kändes viktig både för att förstå sina egna

anteckningar utan att glömma bort detaljer samt för att få en primär analys. Detta gav en

möjlighet att se både positiva och negativa aspekter på dagens observationer och kunna

förbättra tekniken till nästkommande observationstillfälle. Enligt Mullhall (2003) skall

forskaren försöka vara objektiv dock kan observatören aldrig skilja forskningen från

forskarens erfarenheter. Författarna försökte hålla sig objektiva men anser som i likhet

med Mullhall (2003) att materialet antagligen alltid kommer att vara färgat av

observatörens förförståelse samt när fältanteckningar skrivs görs alltid en omedveten

analys som även det färgar materialet.

Carlsson (1984) diskuterar att nackdelen med observationer är att observatören endast

iakttar det som sker men inte varför det sker. Fältsamtalen kompletterade

observationerna med svar på varför sjuksköterskorna handlade på ett specifikt sätt i den

situationen. Det kändes positivt att genomföra fältsamtal då det berikade datamaterialet

ytterligare samt att det gav en möjlighet att diskutera reflektionerna som uppstod under

observationerna. När öppningsfrågan ändrades efter pilotobservationen utvecklades

fältsamtalen och gav mer innehållsrikt material. Det var svårt att hinna med fältsamtalen

då det var pressat schema på operation. I vissa fall upplevdes det obekvämt för

informanterna att delta i intervjuer, i två fall genomfördes intervjun utan inspelning på

grund av önskemål från informanten. Det kan ha gjort att detaljer och nyanser missades

då det blir svårt att både skriva och intervjua på samma gång. Författarna försökte

minimera den risken genom att den ena observatören intervjuade och den andra skrev

ner det som sades. Vid något tillfälle utfördes fältsamtalet vid dagens slut på grund av

korta byten mellan operationerna. En intervju genomfördes då om de tre

observationerna som hade genomförts under dagen. Det var möjligt för att det var

samma sjuksköterska hela dagen. Detta var inte optimalt då detaljer och sjuksköterskans

reflektioner kan ha glömts av men det fanns inget annat alternativ i den situationen.

Författarna anser att det var viktigare att få ta del av sjuksköterskans upplevelser än inga

alls.

29

Efter sju observationer upprepades händelser och situationer som redan hade

observerats vid tidigare observationstillfällen. Dock genomfördes den sista inplanerade

observationen ändå då grindvakten och avdelningen hade lagt ner tid på att planera för

att studien skulle kunna genomföras. Författarna kan anta att tillräckligt många

observationer har genomförts för att få ett mättat och innehållsrikt datamaterial.

Dataanalys

Då författarna har valt att undersöka hur patienten skyddas mot nervskador och vill ta

del av likheter och skillnader gentemot de riktlinjer som finns publicerade anses det att

en kvalitativ innehållsanalys passar studien bra. Arbetet med dataanalysen har varit

påfrestande och tagit lång tid men analysstegen har varit enkla att förstå. Författarna har

haft möjlighet att ägna lång tid åt analysen, då det har behövts för omjusteringar och

ändringar. Det svåra och mest tidskrävande i analysen var att placera koderna i rätt

underkategorier och kategorier.

Att en analys har valts istället för två kan ses som negativt då det är två olika

datainsamlingsmetoder, men författarna anser att fältsamtalen kompletterar

observationerna och skall ses som en helhet och inte två delar i arbetet. Pilhammar

Andersson (2008) skriver om triangulering, vilket innebär att forskaren använder sig av

både observationer och intervjuer eller enkäter. Därefter analyserar författaren datan var

för sig och jämför med varandra för att kontrollera om de överensstämmer. Om de

överensstämmer stärker det resultatets trovärdighet. Under analysarbetet när koderna

sorterades in i underkategorier och kategorier upptäcktes det att koder från fältsamtalen

och koder från observationsprotokollen hörde ihop med varandra och samlades till

gemensamma kategorier. Därför anser författarna att analysmetoden är tillförlitlig och

att liknande resultat bör ha uppkommit även om två analysmetoder använts. I början av

analysarbetets gång skapades domänerna att skydda och att inte skydda för att dela upp

datamaterialet på ett naturligt sätt. Innehållet i de olika domänerna hade klara skillnader

med varandra och det ansågs därför motiverat att dela upp resultatet i två domäner.

Domänerna ger resultatet en styrka i att det positiva och det negativa i resultatet belyses

och beskrivs mer ingående. Ifall både positivt och negativt material hade beskrivits

inom samma kategori hade det varit svårare att beskriva ytterligheterna som uppstod.

Utan domäner hade det bara blivit tre stora kategorier och det hade varit svårt att få en

överblick över innehållet i resultatet. Domänerna bör göra arbetet mer lättläst och mer

överskådligt. Senare i analysarbetet ändrades namnen på domänerna till mer passande

och beskrivande ord. Domänernas nya namn blev Patienten i fokus och Patienten inte i

fokus. När domänernas nya namn uppstod diskuterades det att flytta kategorin yttre

förutsättningar till patienten i fokus på grund av att sjuksköterskorna har fokus på

patienten med att yttre förutsättningar hindrade omvårdnaden av patienten. Men

författarna bestämde sig tillslut att för att behålla kategorin i den ursprungliga domänen

för att patienten hamnar ändå inte i fokus på grund av de yttre förutsättningarna.

Analysarbetet har beskrivits noga i metodavsnittet enligt Lundman och Hällgren

Graneheim (2008) för att ge läsaren möjlighet för att förstå hur analysarbetat har

fortskridit och bedöma giltigheten i resultatet. För att stärka tillförlitligheten i resultatet

har båda författarna analyserat allt datamaterial gemensamt. Olika åsikter och

diskussioner har utvecklat analysarbetet och har gjort koder och kategorier mer

30

konsekventa. Lundman och Hällgren Graneheim (2008) skriver om en fara i analysen

att arbeta med alltför uppdelad text och inte kunna se helheten. Under analysens gång

har författarna återgått till ursprungstexterna för att inte tappa helheten och det

betydelsefulla i texterna.

Resultatdiskussion

I resultatet framkom framförallt att sjuksköterskorna försöker göra uppläggningen av

patienten så bra som möjligt med den kunskapen som de har. Det fanns olika faktorer

som påverkade sjuksköterskornas arbete med att lägga upp patienten på

operationsbordet, bland annat var det kunskapsbrist men även andra yttre

omständigheter så som brist på hjälpmedel och tidspress. Sjuksköterskornas

kunskapsbrist ledde till att patienternas armar låg vid flertalet gånger i ett felaktigt läge.

Det kan finnas flera orsaker till att patientens uppläggning inte blir säker. Dels kan det

bero på att sjuksköterskorna inte alltid bryr sig men även yttre omständigheter kan

påverka. Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) skriver i sin studie om liknande orsaker

till att patientsäkerheten brister. De har delat upp risker i sjuksköterskans arbete med

patientsäkerhet i två olika kategorier, den ena är aktiva fel som sjuksköterskan själv

orsakar och den andra är att organisatoriska omständigheter orsakar att det brister i

patientsäkerheten. Det fanns flera fall där det visade sig att sjuksköterskorna arbetade

utan evidens och sjuksköterskorna var själva medvetna om att de saknade den kunskap

som behövs för att kunna på ett säkert sätt skydda patienten. Alfredsdottir och

Bjornsdottir (2007) beskriver i sin studie att brist på kunskap och utbildning kan

äventyra patientsäkerheten på operation. Felaktig placering av patientens armar kan

bero på att sjuksköterskorna saknar den kunskap som behövs. Sjuksköterskorna blev

tillfrågade om de hade riktlinjer på avdelningen och det visade sig att de inte ens visste

om några fanns. Då författarna eftersökte riktlinjer på avdelningen fanns det inga

ingående förklaringar om hur sjuksköterskorna skall lägga upp patienten för att skydda

patienten mot nervskador. Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) skriver vidare att

sjuksköterskor behöver standardiserade checklistor för att säkerhetsställa patientvården

och kan vara till stor hjälp i den stressiga miljön på operationsavdelningen.

I de felplaceringar av patientens armar som framkommer i resultatet skulle enligt

Cheney, Domino, Caplan och Posner (1999) kunna leda till nervskador. De beskriver i

sin studie att när armbågen felplaceras och läggs mot en hård yta utan vaddering kan det

leda till ulnarisneuropati. Då författarna i denna studie inte har följt upp patienterna och

undersökt ifall nervskador uppstod eller inte, kan det inte dras några slutsatser ifall

sjuksköterskornas handlingar har påverkat patienten. Det viktigt att vara medveten om

uppkomsten av nervskador för att kunna förhindra dem. Hade sjuksköterskorna haft mer

kunskap om nervernas anatomi och skaderisker kanske de hade varit noggrannare med

att skydda patienten med exempelvis vaddering runt patientens armbågar. Det fanns

även tillfällen då patientens armbåge var böjd mer än 90 grader och detta är också en

risk för ulnaris neuropati enligt Perreault, Drolet och Farny (1992) då n. ulnaris sträcks

och kan skadas. Det är inte alla sjuksköterskor som är medvetna om att nervskador kan

uppstå vid vissa uppläggningar, som det är beskrivet i resultatet uppgav en

sjuksköterska att hon aldrig hade hört talas om nervskador vid en viss uppläggning. Det

gjorde att sjuksköterskan inte arbetade på ett sätt som förebygger nervskador. Efter att

ha läst flertalet artiklar kan det antas att nervskador kan uppstå vid alla typer av

31

uppläggningar och att det är viktigt att sjuksköterskorna är medvetna om detta, för att

förbättra patientsäkerheten. Även Dillavou, et al. (1997) beskriver samma fenomen att

om medvetenheten ökar borde det förebyggande arbetet förbättras och på så sätt

minskas förekomsten av neuropati. I enlighet med Perreault, et al. (1992) finns det

ingen tillförlitlig behandling för ulnaris neuropati utan förebyggande arbete är den bästa

behandlingen.

Som det i resultatet är beskrivet anser sjuksköterskorna att uppläggningen är en viktig

del i omvårdnaden av patienten och det tar sitt ansvar för att skydda patienten mot

nervskador. De flesta sjuksköterskorna är noggranna i omvårdnaden av patienten och

vill patienten väl även om det ibland kan bli fel. Sjuksköterskorna är medvetna om att

de måste ta över ansvaret av patientens kropp då patienten på grund av anestesin inte

klarar det självt. Även Lindwall och von Post (2008) talar om vikten av att den

perioperativa sjuksköterskan skall ta över ansvaret av patientens kropp under operation

då patienten själv inte kan ansvara över sin kropp under till exempelvis anestesi. Även

detta läggs stor vikt vid i medicinska studier som exempelvis Perreault, et al. (1992) och

Coppieters, et al. (2002) där de beskriver att anestesin upphäver kroppens normala

skyddsmekanismer som skyddar mot nervskada.

Perreault, et al. (1992) påpekar att under långa operationer ska sjuksköterskan övervaka

armen flera gånger för att säkerställa positionen och upptäcka om någon i personalen

råkat luta sig mot patienten och då förändrat läget på armen. I resultatet framkom det att

sjuksköterskorna både var och inte var uppmärksamma på patientens kropp under

operationen. Eftersom det framkom att sjuksköterskorna ibland var uppmärksamma på

patienten och ibland inte, finns funderingar på vad det var som påverkade

sjuksköterskorna i deras arbete och vad som eventuellt gjorde att sjuksköterskorna inte

var uppmärksamma. Det observerades att sjuksköterskornas personlighet ibland

påverkade deras omvårdnad, vissa sjuksköterskor var mer fokuserade på patientens

välbefinnande än andra. Uppmärksamheten på patientens uppläggning kan även ha

störts utav att sjuksköterskorna hade mycket annat att fokusera på såsom läkemedel

eller instrument. I en studie av Cheney, et al. (1999) beskrivs fall där bristande

uppmärksamhet på patienten har lett till att patienter har trillat av operationsbordet och

då skadat cervikala nerver. Sådana allvarliga händelser hände inte under

observationerna men det visar att risken finns för att sådant kan hända om

sjuksköterskorna brister i sin uppmärksamhet på patienten. I likhet med vad författarna

diskuterar beskriver Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) att sjuksköterskornas misstag

kan bero på ignorans, dåligt omdöme men även bristande erfarenheter och stress.

En annan del av resultatet som bör belysas är att sjuksköterskorna sällan vadderade

under patientens ben då patienten låg i ryggläge. Några sjuksköterskor var dock

noggranna med att höja under patientens ben så de hamnade i ett naturligt läge.

Dillavou, et al. (1997) tror att kompressionsskada på n. ischiadicus kan orsakas av ett

ojämnt underlag under sacrum då patienter ligger i benstöd och ryggläge under flera

timmar. Att använda sig av ett jämnt vadderat operationsbord borde minska

kompression på n. ischiadicus. I resultatet beskrivs det att sjuksköterskorna hade en del

problem med att få till en säker uppläggning av patienten i benstöd. Om

sjuksköterskorna inte genomför en säker uppläggning kan risk för skada och på så sätt

ett ökat vårdlidande skapas för patienten. Det var svårt för sjuksköterskorna att få till ett

32

bra arbetsfält samtidigt som de inte skulle översträcka patientens ben. En annan

förklaring till att sjuksköterskorna inte fick till det med uppläggningen var att vissa bord

var svår hanterliga och att stöden som användes inte var kompatibla med patientens

kropp. Sjuksköterskorna kan ha varit stressade med att komma igång med operationen

så snart som möjligt och inte hann korrigera till ett mer optimalt läge. Precis som med

patientens armbågar saknades vaddering runt patientens knän. Detta upplevs som en

riskfaktor särskilt när patienten ligger i sidoläge och ingen vaddering användes.

Dillavou, et al. (1997) skriver vidare att en skada på n. fibularis kan uppkomma av

externt tryck mot knäet.

Sjuksköterskorna uppger vid flertalet tillfällen påverkas deras arbeten av yttre

omständigheter. De uppger ofta att de känner sig hindrade i sitt utövande av exempelvis

tidspress, inte får gehör hos arbetsgivaren eller att atmosfären upplevs som fokuserad på

produktion och inte på patientens välbefinnande. Eriksson (1987) beskriver att

omvårdnaden kan påverkas av ramfaktorer i olika nivåer som kan vara både hämmande

och främjande för patienten. Hon anger bland annat att lagar, utbildning, sjukhusets

organisation, ekonomi, avdelningens organisation, vårdarens personlighet/värderingar

samt patientens förutsättningar kan påverka omvårdnaden. Författarna tror att yttre

omständigheter påverkar sjuksköterskans arbete med patienten. Det

produktionsproducerande klimatet kan påverka omvårdnaden negativt, då

sjuksköterskorna upplever att de inte hinner med att göra det bästa för patienten. När

tiden mellan operationerna minskas kan uppläggningen av patienten påverkas i högsta

grad, då sjuksköterskorna inte hinner prova ut uppläggningen ordentligt i samråd med

patienten innan det är dags för anestesin. Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) beskriver

liknande situationer i sin studie där sjuksköterskorna beskriver sig som att de kände sig

ansvariga för patientens välbefinnande och vill skydda patienten mot faror. Men

sjukhuset som sjuksköterskorna arbetade på såg sig själva som produktivt då antalet

operationer som genomfördes ökade samt att kön i väntelistorna minskade. Även

författarna upplevde att sjuksköterskorna kände sig stressade av sjukhusets policy att

operera så många patienter som möjligt på så kort tid som möjligt. Sjuksköterskorna i

Alfredsdottirs och Bjorndottirs (2007) studie beskrev att de förväntades att göra mer än

tidigare på kortare tid då operationsschemat var mer pressat. Sjuksköterskornas tempo

måste vara konstant till vilket pris som helst. Deras arbete var tidspressat då

operationstiden inte gick att påverka vilket ledde till att deras förberedelser med

patienten och tiden mellan operationerna minskades. Sjuksköterskorna i studien

upplevde att tiden aldrig räckte till vilket gjorde att sjuksköterskorna var mentalt

utarbetade vid arbetsdagens slut. Att arbeta under sådant högt tempo under en längre tid

kan leda till att omvårdnaden försämras och att patientsäkerheten äventyras. Detta

beskrevs även av sjuksköterskorna i Alfredsdottirs och Bjornsdottirs (2007) studie att

patientsäkerheten äventyrades då sjuksköterskornas förmåga att koncentrera sig, förutse

riskfaktorer och förebygga skador minskades.

Temat i studien har tyst kunskap men saknar evidens följer som en röd tråd genom hela

resultatet. Extra tydligt framkommer det i resultatet när sjuksköterskorna tvingas arbeta

utan evidens, då de arbetar på ett sätt som de själva tror är bra men inte har belägg för

det. Eriksson, Nordman och Myllymäki (1999) beskriver att evidens kan ses som två

olika dimensioner, den ena är grundad i praktiska kunskaper och den andra i

vetenskaplig kunskap. Om detta översätts till resultatet kan det ses som att

33

sjuksköterskorna har den ena sortens evidens, den praktiska kunskapen.

Sjuksköterskorna uppger ändå själva att de skulle vilja ha mer kunskap och efterfrågar

att undersökningar borde göras på hur nervskador uppstår. Det är positivt att

sjuksköterskorna är intresserade av att grunda sin omvårdnad i vetenskap, det vill säga

grunda sin tysta kunskap i vetenskapen. Eriksson, et al. (1999) skriver att det finns

behov att utveckla teorier från praktiken men att sjuksköterskor inte ser det som någon

viktig uppgift. I motsats till Eriksson, et al. (1999) tror författarna att sjuksköterskorna

är intresserade av att forskning görs inom området då detta framkommer i resultatet.

Sjuksköterskorna kanske inte bedriver egen forskning på grund av att de saknar både tid

och resurser. Författarna tror i likhet med Eriksson, et al. (1999) att vårdvetenskapens

dilemma är att det är en stor klyfta mellan teori och praktik som kan bero på att

sjuksköterskorna har svårt att ta till sig vårdvetenskapen begrepp då de upplevs som

abstrakta och irrelevanta. Sjuksköterskorna som bedriver forskning bör interagera

medicinsk vetenskap med vårdvetenskaplig forskning för att få relevanta nya kunskaper

som kan användas i det verkliga vårdarbetet. Eriksson, et al. (1999) diskuterar också att

vårdvetenskapen inte tas på allvar av sjuksköterskor på grund av att teorin inte

överrensstämmer med vårdens organisation och att den vårdvetenskapliga forskningen

som är gjord inte fokuserar på utveckla sjuksköterskans arbete i den vardagliga

omvårdnaden av patienten. Sjuksköterskorna var mycket positiva till uppsatsens syfte,

då de länge har eftersökt hur de skall arbeta för att skydda patienten mot nervskador i

samband med uppläggning på operationsbordet. De rekommendationer som har hittats i

litteraturen är gjorda av sjuksköterskor men de riktiga vetenskapliga studierna som

funnits är endast gjorda ur ett medicinskt perspektiv. Det är märkligt att inte mer

forskning görs på området och i de studier som funnits är de flesta gjorda under 1990-

talet och någon enstaka studie är gjord under 2000-talet. Det borde finnas fler, nyare

och vårdvetenskapliga studier som efterforskar nervskador under operation.

Författarna anser att studien har tillfört ny kunskap inom området hur sjuksköterskan

kan skydda patienten mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord då

det inte har hittats någon annan vetenskaplig studie om hur sjuksköterskorna bör arbeta

utan bara hur nervskada uppstår rent medicinskt. Det hade varit intressant att göra

vidare forskning med att undersöka om sjuksköterskornas förebyggande handlingar

minskar uppkomsten av nervskador orsakade av uppläggning på operationsbord.

Eftersom det i resultatet framkommer att sjuksköterskorna saknar utbildning om

nervskadors uppkomst anser författarna att det behövs föreläsningar regelbundet både

inom utbildningen och på arbetsplatsen för att säkerställa patientsäkerheten. Andra

instanser på sjukhusen kan ha nytta utav uppsatsen då nervskador kan uppkomma när

patienten även ligger i ett felaktigt läge i en vanlig säng. Framförallt patienter som inte

kan förmedla att de känner smärta, som exempelvis patienter som ligger nedsövda på

intensivvårdsavdelningar.

Praktisk tillämpning

För att sjukvården lättare ska kunna ta till sig kunskapen i studien har en checklista och

en lathund utformats för sjuksköterskornas dagliga arbete med att skydda patienten mot

nervskador i samband med uppläggning på operationsbord (bilaga 3). Alfredsdottir och

Bjornsdottir (2007) anser att sjuksköterskor med sin kliniska och organisatoriska

expertis kan hjälpa till att finna och korrigera fel orsakade av organisationen genom att

34

utveckla standardiserade omvårdnadsplaner och på det sättet förbättra arbetsmiljön.

Checklistan är utformad för att användas i tre steg. Första steget, den preoperativa

bedömningen, är till för att sjuksköterskorna ska bedöma patienten utifrån riskfaktorer

och kunna förbereda uppläggningen med hjälpmedel. Andra steget, den intraoperativa

bedömningen, är till för att sjuksköterskorna ska på ett tydligare sätt bedöma patientens

uppläggning genom lägeskontroll och kontroll av skaderisker. Den tredje och sista

delen, den postoperativa bedömningen, ska hjälpa sjuksköterskorna att utvärdera

uppläggningen och dokumentera. En del i den postoperativa bedömningen skall

fortsättas till den postoperativa avdelningen där personalen kan uppmärksamma tidiga

symtom på nervskada. Lathunden är till för att sjuksköterskorna på ett lätt och

överskådligt sätt ska kunna se hur patienten ska läggas upp på operationsbordet samt

vad som behöver kontrolleras under operationen i relation till olika sorters

uppläggningar. Både checklistan och lathunden är gjorda efter de rekommendationer

som tidigare finns publicerade samt ny kunskap som kommit fram i studien. De är

utformade i ett liknande format som WHO har använt sig av för andra perioperativa

checklistor för att sjuksköterskorna lättare ska kunna förstå och tillämpa dem.

SLUTSATS

Som tidigare beskrivet är prevention den bästa behandlingen. En viktig del i

operationssjuksköterskans arbete är att skydda patienten och förebygga skada. Många

sjuksköterskor i studien visade på stor kunskap och vilja, att skydda patienten mot

nervskador i samband med uppläggning på operationsbordet, men ibland hindrades

sjuksköterskorna i sitt arbete på grund av olika omständigheter. Det framkommer i

resultatet att sjuksköterskorna anser att de inte hade tillräckligt med utbildning om

nervskador för att vara ansvariga för uppläggningen av patienten. Det är oroväckande

att sjuksköterskorna inte får tillräckligt med utbildning vare sig i skolan eller på

arbetsplatsen som behövs för att kunna utföra sitt yrke enligt de anvisningar som

socialstyrelsen utformat. Många som har lång arbetslivserfarenhet besitter kunskap som

de lärt sig under yrkeslivet, så kallad tyst kunskap. Om de nyutbildade sjuksköterskorna

inte får tillräckligt med kunskap om nervskador i utbildningen och de mer erfarna slutar

utan att föra vidare sin tysta kunskap, kommer sjuksköterskorna bli tvungna att arbeta

utan kunskap vilket kan leda till en ökad risk för patienten. De som är skolade i

vårdvetenskapen vill kombinera både vetenskapens kunskap samt de erfarnas tysta

kunskap. Författarna anser att det inte räcker med endast den tysta kunskapen utan

sjuksköterskorna behöver även den evidensbaserade kunskapen, för att fortsatt kunna

utföra god omvårdnad som är bevisat till gagn för patienten. Sjuksköterskornas tysta

kunskap och den evidensbaserade forskningen måste gå hand i hand. För att detta skall

ske bör forskningen och sjuksköterskorna mötas på halva vägen, vårdvetenskapen bör

hamna på en nivå där sjuksköterskorna i kliniken lätt kan ta till sig kunskapen och

sjuksköterskorna bör bli mer villiga att ta till sig forskningen och vilja att utveckla

vården genom den. I ett led för att kunna utveckla denna interaktion behövs ett bättre

samarbete mellan skolan och verksamheten. Institutionen för vårdvetenskap, högskolan

i Borås arbetar för att detta skall bli möjligt. De försöker bygga en brygga mellan skolan

och verksamheten bland annat genom utbildningsvårdavdelningar. Det finns områden

kvar där de inte har integrerat teorin med praktiken. Det är tråkigt att sjuksköterskorna

känner sig hindrade i sitt arbete med att skydda patienten av yttre faktorer som kan

35

kännas triviala. Vad skall sjuksköterskorna göra för att få organisationen att inse att

förebyggande vård sparar både tid, pengar och lidande?

36

REFERENSER

Alfredsdottir, H. & Bjornsdottir, K. (2007). Nursing and patient safety in the operating

room. Journal of advanced nursing, 61(1), 29-37.

AORN. (2001). Recommended practices for positioning the patient in the perioperative

practice setting. AORN journal, 73(1), 231-233, 235, 237-238.

Barnett, C., Hurd, W., Rogers, R., Williams, N. & Shapiro, S. (2007). Laparoscopic

positioning and nerve injuries. Journal of minimally invasive gynecology, 14(5), 664-

672.

Bjålie, J., Haug, E., Sand, O. & Sjaastad, Ø. (1998). Människokroppen – fysiologi och

anatomi. Stockholm: Liber AB.

Budowick, M., Bjålie, J., Rolstad, B. & Toverud, K. (1993). Anatomisk atlas.

Stockholm: Liber.

Carlsson, B. (1984). Grundläggande forskningsmetodik – För vårdvetenskap och

beteendevetenskap. Stockholm: Almqvist & Wiksell Förlag AB.

Cheney, F., Domino, K., Caplan, R. & Posner, K. (1999). Nerve injury associated with

anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 90(4), 1062-1069.

Coppieters, M., Van de Velde, M. & Stappaerts, K. (2002). Positioning in

anesthesiology – toward a better understanding of stretch-induced perioperative

neuropathies. Anesthesiology, 97(1), 75-81.

Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur.

Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att

förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Dillavou, E., Anderson, R., Bernert, R., Mularski, R., Hunter., G., Fiser, S. &

Rappaport, W. (1997). Lower extremity iatrogenic nerve injury due to compression

during intraabdominal surgery. The american journal of surgery, 173(6), 504-508.

Eriksson, K. (1981). Vårdprocessen – en utgångspunkt för läroplanstänkande inom

vårdutbildningen. Utvecklandet av en vårdprocess modell samt ett

läroplanstänkande utgående från vårdprocessen. Forskningsrapport nr. 94.

Helsingfors universitet.

Eriksson, K. (1987). Introduktion till vårdvetenskap. Stockholm: Nordstedts förlag AB.

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber AB.

37

Eriksson, K., Nordman, T. & Myllymäki, I. (1999). Den trojanska hästen –

evidensbaserat vårdande och vårdarbete ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Åbo

Akademi, institutionen för vårdvetenskap, Vasa.

Heizenroth, P. (2001). Surgery: It’s got some nerve! Nursing 2001, 31(10), 32hn1-

32hn4.

Heizenroth, P. (2007). Positioning the patient for surgery. Ingår i J. C. Rothrock (ed.),

Alexander’s care of the patient in surgery (130-157). London: Mosby.

Hestness, M. (2005). Uppläggning av patient. Ingår i I. Hovind (red.), Anestesiologisk

omvårdnad (s.79-85). Lund: Studentlitteratur.

Kroll, D. A., Caplan, R. A., Posner, K., Ward, L. J. & Cheney, F. W. (1990). Nerve

injury associated with anesthesia. Anesthesiolgy, 73(2), 202-207.

Lindskog, B. (2004). Medicinsk mini ordbok. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag.

Lindwall, L. & von Post, I. (2008). Perioperativ vård – att förena teori och praxis.

Lund: Studentlitteratur.

Litwiller, J., Wells, R., Halliwill, J., Carmichael, S. & Warner, M. (2004). Effect of

lithotomy positions on strain of the obturator and lateral femoral cutaneous nerves.

Clinical anatomy, 17(1), 45-49.

Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. Ingår i M

Granskär & B. Höglund-Nielsen (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso-

och sjukvård (s. 159-172). Lund: Studentlitteratur.

Macapagal, M-L. (2004). Protect your patient – it is never too late to reposition. AORN

Journal, 79(5), 1017-1018.

Malan, T. & McIndoe, A. (2006). Positioning the surgical patient. The foundation years,

2(5), 185-189.

Mc Ewan, D-R. (1996). Intraoperative positioning of surgical patients. AORN Journal,

63(6), 1059-1063.

Millsaps, C. (2006). Pay attention to patient positioning! Hämtad: 2008-09-24 från:

http://rn.modernmedicine.com/rnweb/article/articleDetail.jsp?id=278192

Mullhall, A. (2003). In the field: notes on observation in qualitative research. Journal of

advanced nursing, 41(3), 306-313.

Notter, L-E. & Hott, J-R. (1996). Forskningsmetodik inom omvårdnad. Lund:

Studentlitteratur.

38

Palmér, J. & Fridländer, H. (red). (1960). Ord för ord. Svenska synonymer och uttryck.

Stockholm: Nordstedt & Söner.

Perreault, L., Drolet, P. & Farny, J. (1992). Ulnar nerve palsy at the elbow after general

anaesthesia. Canadian of anaesthesia, 39(5), 499-503.

Pilhammar, Andersson, E. (1996). Etnografi i det vårdpedagogiska fältet – en jakt efter

ledtrådar. Lund: Studentlitteratur.

Pilhammar Andersson, E. (2008). Etnografi. Ingår i M. Granskär & B. Höglund-Nielsen

(red.), tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s.41-55). Lund:

Studentlitteratur.

Rothrock, J. C. (2007). Patient and environmental safety. Ingår i J. C. Rothrock (ed.),

Alexander’s care of the patient in surgery (s.15-43). London: Mosby.

Sand, O., Sjaastad, Ø., Haug, E. & Bjålie, J. (2007). Människokroppen fysiologi och

anatomi. Stockholm: Liber.

Sawyer, R. J., Richmond, M. N., Hickey, J. D. & Jarrratt, J. A. (2000). Peripheral nerve

injuries associated with anaesthesia. Anaesthesia, 55(10), 980-991.

Singh, V., Singh, P. & Azam, A. (2008). Intraoperative positioning related injury of

superficial radial nerve after shoulder arthroscopy – a rare iatrogenic injury: a case

report. Cases Journal, 1(47), 1-3.

Smith, K. (1990). Positioning principles – An anatomical review. AORN Journal, 52(6),

1196-1208.

Socialstyrelsen. (1995). Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor –

Allmänna råd från socialstyrelsen 1995:5. Hämtad: 081020 från:

http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/1995/4749/1995-70-5.htm

Socialstyrelsen. (2004). Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete. Hämtad: 081020

från: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/F8ED0CA1-C068-4B77-88BF

879B7BC4C8CE/1387/20041101.pdf

St-Arnaud, D. & Paquin, M-J. (2008). Safe positioning for neurosurgical patients.

AORN Journal, 87(6), 1156-1168.

Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-

samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 2008-11-11 från:

http://www.vr.se/download/18.427cb4d511c4bb6e38680002601/forskningsetiska_pr

inciper_fix.pdf

Walsh, J. (1994). AANA Journal Course: Update for nurse anesthetists – patient

positioning. Journal of the American association of nurse anesthetists, 62(3), 229-

298.

39

Warner, M., Martin, J., Schroeder, D., Offord, K. & Chute, C. (1994a). Lower extremity

motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy

position. Anesthesiology, 81(1), 6-12.

Warner, M. A., Warner, M. E. & Martin, J. (1994b). Ulnar neuropathy. Anesthesiology,

81(6),1332-1340.

Warner, M., Warner D., Matsumoto, J., Harper, M., Schroeder, D. & Maxson, P.

(1999). Ulnar neuropathy in surgical patients. Anesthesiology, 90(1), 54-59.

Warner, M., Warner D., Harper, M., Schroeder, D. & Maxson, P. (2000). Lower

extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anesthesiology, 93(4),

938-942.

Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur.

Winfree, C. & Kline, D. (2005). Intraoperative positioning nerve injuries. Surgical

neurology, 63(1), 5-18.

Wireklint Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd – En

fenomenologisk studie av vårdande bedömning och dess lärande I ambulansjukvård.

(Doktorsavhandling). Växjö: Växjö University Press.

WMA General Assembly. (2008). World medical association declaration of Helsinki -

Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad: 2008-

11-25 från: http://www.wma.net/e/policy/pdf/17c.pdf

BILAGA 1 Analys översikt

Meningsenhet Kondenserad

meningsenhet

Kod Underkategori Kategori

Domän: Patienten inte i fokus

- Men nu var det så

att jag visste, att

jag skulle ha den

här operationen och

jag hade läst på

igår. RA hade han,

men det är väl

ingen riskfaktor i

detta sammanhang?

Jag hade läst på

igår. RA hade han,

det är väl ingen

riskfaktor?

RA ingen

riskfaktor?

Arbeta utan

evidens

Okunskap

- Vi vet inte

funktionen med att

använda oss av

arm- och

bengymnastik.

Finns inget bevis

om det är bra eller

inte. Vi utför det

men vet inte

konsekvensen av

det.

Vi vet inte

funktionen av att

använda oss av

arm- och

bengymnastik.

Utför det men vet

inte konsekvensen

av det.

Gör arm- och

bengymnastik. Vet

inte konsekvensen

av det.

- Jag vet inte hur

det är på

operations-

sjuksköterske-

utbildningen men

när jag läste till

narkossköterska

fick vi nästan

ingenting om

nervskador och

sedan när vi

kommer ut så är vi

ansvariga för det,

så man får ju göra

så gott man kan,

men det är inte så

lätt. Är det något

som är bra

omvårdnad så är

det, det här. För de

kan ju få jättestora

skador efteråt.

När jag läste fick vi

nästan ingenting

om nervskador och

sedan är vi

ansvariga för det.

Man gör så gott

man kan, men det

är inte lätt. Bra

omvårdnad är det

här. De kan få stora

skador efteråt.

Läste ingenting om

nervskador, är nu

ansvarig för det.

Gör så gott man

kan.

När patienten läggs

upp i benstöd ser

det ut som lederna

är stela och det ser

stramt ut i

Lederna stela och

stramt i knävecken.

Stramt i

knävecken.

Felaktig placering

knävecken.

Nu ligger patienten

snett med huvudet

och det är ingen rak

linje mellan

huvudet, nacken

och kroppen.

Patienten har ingen

rak linje genom

kroppen.

Ingen rak linje

genom kroppen.

Sjuksköterskan

lägger patientens

vänstra arm på ett

armbord. Patienten

ligger dock för

långt åt höger på

operationsbordet så

armen ligger

bredvid armbordet,

mellan armbordet

och operations-

bordet.

Patientens vänstra

arm läggs på ett

armbord, armen

ligger mellan

armbordet och

operationsbordet.

Armen ligger

mellan armbord

och operationsbord.

Patientens vader

och anklar har

inget stöd av

benstöden,

underbenen ligger

ovanför benstöden

och hänger fritt i

luften.

Underbenen ligger

ovanför benstöden,

hänger fritt i luften.

Benstöd felaktigt

inställda.

Använda

hjälpmedel

felaktigt

Patientens vänstra

arm ligger på ett

armbord som sitter

långt upp mot

huvudet. Patienten

hand hamnar

utanför armbordets

kant.

Vänster arm ligger

på ett armbord,

sitter långt upp mot

huvudet, handen

hamnar utanför.

Armbordet för

långt upp, handen

hamnar utanför.

Sjuksköterskan

kopplar upp

patienten med

övervaknings-

utrustning, hon

sätter en

blodtrycks-

manschett på höger

arm, ganska nära

armbågen.

Manschetten sitter

nära armbågen och

patienten drar i

manschetten så den

kommer lite högre

upp på armen.

Sätter en

blodtrycks-

manschett nära

armbågen,

patienten drar i

manschetten.

Sätter en

blodtrycks-

manschett nära

armbågen.

Patientens vänstra

arm ligger fortsatt

utmed kroppen

men har inget stöd

Patientens arm

ligger utmed

kroppen utan stöd.

Håller självmant

Patientens arm

ligger utan stöd.

Avsaknad av

hjälpmedel

utan patienten

håller självmant

upp armen.

upp armen.

Den högra armen

har fått ett armstöd.

Det ligger ingen

vaddering mellan

armen och

armstödet.

Höger arm har ett

armstöd, ingen

vaddering mellan

arm och armstöd.

Avsaknad av

vaddering mot

armen.

Patientens vänstra

arm som ligger

överst vid sidoläge

hänger fritt utan

stöd, rakt ner över

bröstet.

Patientens översta

arm hänger fritt

utan stöd.

Patientens arm

saknar stöd.

Domän: Patienten i fokus

En annan

sjuksköterska

kommer in och

frågar om patienten

ligger bra med

benen. Därefter

erbjuder hon sig att

höja under benen.

Patienten vill prova

detta och

sjuksköterskan

höjer under knäna

och vinklar

benplattorna.

Benen ser ut att

hamna i en naturlig

ställning.

Sjuksköterska

frågar patienten om

han ligger bra med

benen. Erbjuder sig

att höja under

benen, höjer under

knäna, benen

hamnar i en

naturlig ställning.

Frågar om

patienten ligger

bra, höjer under

knäna, hamnar i en

naturlig ställning.

Lyssna till

patienten

Bry sig

Därefter frågar

sjuksköterskan

patienten om hur

han tycker vänstra

armen ligger på

armbordet. Frågar

patienten hur det

känns, om det

sträcker, gör ont

eller känns bra i

höjd. Patienten

tycker att det känns

bra.

Sjuksköterskan

frågar patienten hur

han tycker armen

ligger. Patienten

tycker det känns

bra.

Frågar patienten

om armen ligger

bra.

Sjuksköterskan

frågar om patienten

ligger bra med sina

axlar och armar

eller om något

annat känns

obekvämt.

Patienten säger att

det känns bra.

Sjuksköterskan

frågar om patienten

ligger bra med sina

axlar och armar.

Ber honom känna

efter ordentligt.

Frågar patienten

om han ligger bra.

Sjuksköterskan

uppmanar patienten

att känna efter

ordentligt.

Läkaren hänger på

narkosbågen och

sjuksköterskan

upptäcker att

narkosbågen inte

sitter och justerar

den.

Läkaren hänger på

narkosbågen,

sjuksköterskan

upptäcker att den

inte sitter bra och

justerar läget.

Hänger på

narkosbågen,

justerar läget.

Vara uppmärksam

Sjuksköterskan

anser även att

patienten ligger för

mycket

framåtlutad. Hon

försöker korrigera

detta med att flytta

ryggstödet något

högre upp än vad

det satt innan samt

hjälper patienten att

flytta fram den

undre axeln något.

Vilket gör att

patienten nu ligger

mera framskjuten

med den undre

axeln.

Sjuksköterskan

anser att patienten

ligger framåtlutad,

korrigerar stödet

och hjälper

patienten flytta

fram den undre

axeln.

Korrigerar

patientens läge på

operations-bordet.

Sjuksköterskan går

runt patienten och

kollar över

uppläggningen,

säger att patienten

lutar något bakåt,

hon ändrar då på

uppläggningen så

att patienten

hamnar precis på

sidan, med kroppen

90 grader upprätt

från operations-

bordet

Sjuksköterskan

kollar över

uppläggningen och

ändrar så patienten

ligger på sidan.

Kollar över

uppläggningen och

korrigerar

uppläggningen.

Sjuksköterskan

upptäcker att

patientens högra

ben inte ligger bra

och ber

undersköterskan att

korrigera

benstödet.

Sjuksköterskan

säger hur hon skall

göra genom att

lossa på benstödet

Sjuksköterskan

upptäcker att

patientens ben inte

ligger bra, ber

undersköterskan

korrigera detta.

Sjuksköterskan

säger hur hon skall

göra.

Sjuksköterskan

säger hur

undersköterskan

skall korrigera

benstödet.

Samarbeta

så att den följer

benet mer naturligt

istället för att

trycka snett på

vaden. Patientens

ben ligger mer lika

i höjd och läge.

I slussen flyttas

patienten över till

ett operationsbord

med stöd av två

sjuksköterskor.

Patienten flyttas

över till

operationsbord

med stöd av två

sjuksköterskor.

Förflyttas med stöd

av två

sjuksköterskor.

- Det var svårt att

komma på så här

men alla

uppläggningar är ju

viktiga så de inte

får några

nervskador, att man

är noggrann, det är

ett viktigt moment.

Man får inte

glömma bort att

anestesi-

sjuksköterskan och

operations-

sjuksköterskan har

ett gemensamt

ansvar.

Alla uppläggningar

är viktiga så att de

inte får nervskador.

Får inte glömma

det gemensamma

ansvaret.

Inte glömma det

gemensamma

ansvaret.

BILAGA 2

Brev till verksamheten

För kännedom

Till verksamhetscheferna och avdelningscheferna för

operationsavdelningen i xxxxx

Vi är två sjuksköterskor som läser specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot

operationssjukvård vid Högskolan i Borås, institutionen för vårdvetenskap.

Vi kommer under våren 2009 att skriva vår magisteruppsats inom vårdvetenskap. Vårt

syfte med uppsatsen är att kontrollera om operationssjuksköterskan och

anestesisjuksköterskan på en operationsavdelning skyddar och vakar över patienten för

att skydda mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord utifrån de

rekommendationer som finns publicerat. Vår datainsamlingsmetod utgår från att

observera operationssjuksköterskan och anestesisjuksköterskan i sitt dagliga arbete när

de tillsammans med övrig personal lägger upp patienten på ett operationsbord samt hur

de kontrollerar under en operation att nervskada inte uppstår.

Observationerna kommer att ske under ert verksamhetsområde vecka 4 och 5.

Operationssjuksköterskorna och anestesisjuksköterskorna som observeras kommer att

informeras och tillfrågas om deras deltagande i studien samt att deltagandet är frivilligt

och kan avbrytas om de så vill.

Med vänliga hälsningar

______________________ ________________________

Jeanette Jarneving Elin Karlsson

Tel: xxxx-xxxxxx Tel: xxxx-xxxxxx

Email: nette@jarneving.se Email: elin_karlzzon@spray.se

Information till och samtycke från operationssjuksköterska och

anestesisjuksköterska

Vi är två sjuksköterskor som läser specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot

operationssjukvård vid Högskolan i Borås, institutionen för vårdvetenskap.

Vi kommer under våren 2009 att skriva vår magisteruppsats inom vårdvetenskap. Vårt

syfte med uppsatsen är att kontrollera om operationssjuksköterskan och

anestesisjuksköterskan på en operationsavdelning skyddar och vakar över patienten för

att skydda mot nervskador i samband med uppläggning på operationsbord utifrån de

rekommendationer som finns publicerat. Vi har valt att utgå från operationsavdelningen

på xxxx i xxxxxxxx och alla operationssjuksköterskor och anestesisjuksköterskor på

avdelningen kommer att bli tillfrågade. Vi kommer att följa specifika uppläggningar på

operationsbord och inte operationssjuksköterskan eller anestesisjuksköterskan i sig.

Vår datainsamlingsmetod utgår från att observera operationssjuksköterskan och

anestesisjuksköterskan i sitt dagliga arbete när de tillsammans med övrig personal

lägger upp patienten på ett operationsbord samt hur de kontrollerar under en operation

att nervskada inte uppstår. Datainsamlingen kommer att ske vecka 4 och 5. Vi kommer

att dokumentera med skriftliga anteckningar om det som observeras. Materialet kommer

att vara avidentifierat och uppgifterna kommer att behandlas konfidentiellt. Det är

endast vi två och eventuellt vår handledare som kommer att läsa anteckningarna från

observationsstudierna. När uppsatsen är klar kommer det inte att gå att koppla ihop

person med händelse. Det finns möjlighet att läsa materialet och godkänna innehållet

innan uppsatsen går upp till opponentskap.

Deltagandet är helt frivilligt och när som helst går det att avbryta utan att behöva ange

orsak.

Med vänliga hälsningar

______________________ ________________________

Jeanette Jarneving Elin Karlsson

Tel: xxxx-xxxxxx Tel: xxxx-xxxxxx

Email: nette@jarneving.se Email: elin_karlzzon@spray.se

Jag har muntligen fått information om studien samt tagit del av ovanstående skriftliga

information. Mitt deltagande är helt frivilligt och jag kan när som helst avbryta utan att

behöva ange orsak.

___________________________

Ort och Datum

________________________________

Namnteckning

BILAGA 3 Checklista och lathund för verksamheten