Bildatlas Operative Zugangswege - kvm-medizinverlag.de · N. radialis N. radialis N. musculocutaneus N. medianus N. medianus N. ulnaris N. ulnaris N. cutaneus antebrachii lateralis

Bildatlas Operative ZugangswegeOrthopädie | Unfallchirurgie

VII

Inhalt

Kapitel I: Einführung ................................... 1

Topographie ................................................................. 3

Querschnittsanatomie ................................................... 5

Anatomische Orientierungspunkte ................................ 5

Gefahren ....................................................................... 5

Kapitel II: Schulter und Arm ........................ 7

Topographische Anatomie ............................................ 8Osteologie ............................................................... 8Arthrologie ............................................................. 12Muskeln ................................................................. 14Nerven ................................................................... 16Gefäße ................................................................... 18

Querschnittsanatomie ................................................. 19

Anatomische Orientierungspunkte .............................. 20

Gefahren ..................................................................... 21Schulter ................................................................. 21Arm ....................................................................... 22

Deltopectoraler (ventraler) Zugang zur Schulter .......... 23

Dorsaler Zugang zur Schulter ...................................... 30

Superiorer Zugang zur Schulter ................................... 34

Deltasplit (lateraler oder mini-open) Zugang ............... 38

Zugang zum Acromio-Klavikular (AC) Gelenk .............. 41

Kranialer Zugang zur Fossa supraspinata ..................... 44

Zugang zur Klavikula ................................................... 46

Ventraler Zugang zum Humerus .................................. 49

Dorsaler Zugang zum Humerus ................................... 51

Schulterarthroskopie ................................................... 54

Literatur ...................................................................... 60

Kapitel III: Ellenbogen und Unterarm ....... 61

Topographische Anatomie .......................................... 62Osteologie ............................................................. 62Arthrologie ............................................................. 65Muskeln ................................................................. 68Nerven ................................................................... 72Zugänge zum Ellenbogen und Unterarm zwischen den Innervationsgebieten ........................ 76Gefäße ................................................................... 80

Querschnittsanatomie ................................................. 82

Anatomische Orientierungspunkte .............................. 83

Gefahren ..................................................................... 84

Ventraler Zugang zur Ellenbeuge ................................ 85

Medialer Zugang zum Ellenbogen und zum Humerus ............................................................. 91

Lateraler Zugang zum Ellenbogen (nach Kocher) ............................................................. 97

Dorsaler Zugang zum Ellenbogen nach Bryan-Morrey (Trizeps schonender Zugang) .................................... 102

Dorsaler Zugang zum Ellenbogen mittels Trizepssplit ..................................................... 108

Dorsaler Zugang zum Ellenbogengelenk durch Olekranonosteotomie ...................................... 112

Arthroskopie des Ellenbogens .................................... 115

Volarer Zugang zum Unterarm (nach Henry) ............................................................. 124

Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson) ..................................................... 130

Zugang zum Ulnaschaft ............................................ 136

Kompartmentspaltung von volar am Unterarm ......... 139

Kompartmentspaltung von dorsal am Unterarm ....... 142

Literatur .................................................................... 144

Inhalt

VIII

Inhalt

Kapitel IV: Handgelenk und Hand ........... 145

Topographische Anatomie ........................................ 146Osteologie ........................................................... 146Arthrologie ........................................................... 149Sehnen ................................................................ 151Muskeln ............................................................... 151Nerven ................................................................. 158Gefäße ................................................................. 160Gefahren .............................................................. 160

Querschnittsanatomie ............................................... 162

Anatomische Orientierungspunkte ............................ 163

Dorsaler Zugang zu Unterarm, Handgelenk und Hand ................................................................. 164

Volarer Zugang zum Handgelenk (nach Henry) ............................................................. 169

Karpaltunnelspaltung (Dekompression des N. medianus) ............................ 176

Zugang zu N. und A. ulnaris am distalen Unterarm und der Hand ......................... 181

Anlage eines Fixateur externe am Handgelenk .......... 185

Handgelenksarthroskopie .......................................... 188

Dorsaler Zugang zu den Mittelhandknochen ............ 194

Dorsaler Zugang zu den Fingern ............................... 197

Volarer Zugang zu den Fingern ................................. 200

Mediolateraler Zugang zu den Fingern ..................... 203

Zugang bei distalen Fingerinfektionen ...................... 205Paronychie ........................................................... 205Panaritium ........................................................... 207

Zugang zur Entlastungen eines Kompartmentsyndroms der Hand ............................. 208

Literatur .................................................................... 210

Kapitel V: Wirbelsäule .............................. 211

Topographische Anatomie ........................................ 212Osteologie ........................................................... 212Arthrologie ........................................................... 216Muskeln ............................................................... 219Nervensystem ...................................................... 224Gefäße ................................................................. 226


Anatomische Orientierungspunkte ............................ 230Halswirbelsäule .................................................... 230Brustwirbelsäule ................................................... 230Lendenwirbelsäule und Kreuzbein ........................ 230

Ventraler Zugang zur Halswirbelsäule ........................ 232

Ventraler transthorakaler Zugang zur Brustwirbelsäule .................................................. 242

Ventraler thorakoabdominaler Zugang zur thorakalen und lumbalen Wirbelsäule („Zwei-Höhlen-Eingriff“) ........................................... 253

Ventraler retroperitonealer Zugang zur Lendenwirbelsäule ............................................... 261

Transperitonealer Zugang zur lumbosacralen Wirbelsäule .................................. 269

Dorsaler Zugang zu den occipitocervicalen Gelenken (Occiput bis C2) ........................................ 276

Dorsaler Zugang zur subaxialen Halswirbelsäule und dem cervikothorakalen Übergang ...................... 283

Medianer Zugang zur Brustwirbelsäule von dorsal .... 290

Dorsal extracavitärer/costotransversaler/ dorsolateraler Zugang zur Brustwirbelsäule ............... 296

Dorsaler Zugang zur Lendenwirbelsäule .................... 304

Dorsaler Muskel-Split Zugang zur lumbalen Wirbelsäule .......................................... 315

Ventrale Knochenentnahme von der Crista iliaca ....... 320

Dorsale Knochenentnahme von der Crista iliaca ........ 325

Literatur .................................................................... 329

IX

Inhalt

Kapitel VI: Hüfte und Becken .................. 331

Topographische Anatomie ........................................ 332Osteologie ........................................................... 332Arthrologie ........................................................... 336Muskeln ............................................................... 338Nerven ................................................................. 344Gefäße ................................................................. 346


Gefahren ................................................................... 352Nerven ................................................................. 352Gefäße ................................................................. 352Harnblase ............................................................. 352


Chirurgische Zugänge zum Becken ...................... 354

Dorsaler Zugang zum Iliosakralgelenk (Art. sacroiliaca) ........................................................ 355

Ventraler Zugang zur Symphyse ................................ 358

Ilioinguinaler Zugang zum Becken ............................ 362

Dorsaler Zugang zum Azetabulum nach Kocher-Langenbeck .......................................... 368

Zugänge zum Hüftgelenk ......................................... 373Übersicht über die vier häufigsten Zugänge zum Hüftgelenk ................................................... 373

Ventraler Zugang zum Hüftgelenk nach Smith-Peterson ................................................. 375

Dorsaler Zugang zum Hüftgelenk .............................. 382

Anteromedialer Zugang zum Hüftgelenk ................... 390

Lateraler Zugang zum Hüftgelenk ............................. 395

Ventrolateraler Zugang zur Hüfte .............................. 402

Minimalinvasiver Zugang zum Hüftgelenk über zwei Inzisionen ................................................. 410

Hüftarthroskopie ....................................................... 415

Literatur .................................................................... 422

Kapitel VII: Knie und Unterschenkel ....... 423

Topographische Anatomie ........................................ 424Osteologie ........................................................... 424Arthrologie ........................................................... 428Muskeln ............................................................... 430Nerven ................................................................. 434Gefäße ................................................................. 435


Oberschenkel ....................................................... 436Unterschenkel ...................................................... 436


Gefahren ................................................................... 439N. ischiadicus ....................................................... 439N. peroneus (fibularis) .......................................... 439N. tibialis ............................................................. 439Gefäße ................................................................. 439

Ventraler Zugang zum Knie ....................................... 441

Standardzugang für Endoprothetik ...................... 441Minimalinvasiver Zugang von ventral (sog. Quadriceps-sparing Zugang) ....................... 445Ventraler Zugang zur Entnahme von Patellarsehnengewebe (z. B. für die Kreuzbandchirurgie) ......................... 446

Inferior medialer Zugang zur Entnahme von Hamstringpräparaten (z. B. zur Kreuzbandchirurgie) ................................... 449

Medialer Zugang zum Knie ....................................... 452

Lateraler Zugang zum Knie ....................................... 457

Dorsaler Zugang zum Knie ........................................ 462

Lateraler Zugang zur proximalen Tibia ...................... 470

Medialer Zugang zur proximalen Tibia ...................... 474

Lateraler Zugang zum Unterschenkel ........................ 477

Medialer Zugang zum Unterschenkel ........................ 480

Arthroskopie des Kniegelenkes .................................. 483

Literatur .................................................................... 490

X

Inhalt

Kapitel VIII: Sprunggelenk und Fuß ........ 491

Topographie ............................................................. 492Osteologie ........................................................... 492Arthrologie ........................................................... 497Muskeln ............................................................... 504Nerven ................................................................. 510Gefäße ................................................................. 513


Gefahren ................................................................... 518


Ventraler Zugang zum oberen Sprunggelenk ............ 520

Zugang zum Innenknöchel ....................................... 523Ventraler Zugang ................................................. 523Dorsaler bogenförmiger Zugang .......................... 525Zugang in der Mittellinie ...................................... 527

Zugang zum Sprunggelenk von medial (über Osteotomie des Innenknöchels) ....................... 527

Zugang zum Tarsaltunnel .......................................... 530

Dorsomedialer Zugang zum oberen Sprunggelenk ........................................ 532

Zugang zur Achillessehne .......................................... 535

Dorsolateraler Zugang zum Sprunggelenk ................ 538

Zugang zum Außenknöchel ...................................... 542

Ventrolateraler Zugang zum oberen Sprunggelenk ........................................ 545

Ventrolateraler Zugang zum Rückfuß ........................ 548

Zugang zur Sehne des M. tibialis posterior ................ 551

Lateraler Zugang zum Calcaneus .............................. 553

Ventrolateraler Zugang zum Talushals ....................... 556

Dorsomedialer Zugang zum Talushals ...................... 558

Ventrolateraler Zugang zum hinteren unteren Sprunggelenk ......................... 560

Dorsomedialer Zugang zum Mittelfuß ...................... 562

Dorsaler Zugang zum ersten und zweiten Os metatarsale ............................................. 565

Zugang zu den Phalangen ........................................ 568

Dorsaler und dorsomedialer Zugang zum Metatarsophalangealgelenk .............................. 570

Dorsaler Zugang .................................................. 570Dorsomedialer Zugang ........................................ 573

Medialer Zugang zum Metatarsophalangealgelenk ... 574

Dorsaler Zugang zu den Metatarsophalangealgelenken der zweiten bis fünften Zehe mit Darstellung des proximalen Interphalangealgelenkes ............................................ 576

Lateraler Zugang zum fünften Metatarsophalangealgelenk ...................................... 580

Dorsaler Zugang zum interossealen Raum ................. 582

Zugang zu den metatarsalen Köpfen ......................... 585

Zugang bei Frakturen der Ossa sesamoidea ............... 588

Literatur .................................................................... 591

Kapitel IX: Index ...................................... 593

Kapitel IISchulter und Arm12

Arthrologie

▼ Schultergelenk (Abb. II-4) ■ Als Kugelgelenk mehr Beweglichkeit als Stabilität ■ Statische Gelenkhemmung

■ Artikuläre Kongruenz ■ Das Labrum vertieft die Gelenkpfanne und

bildet eine Barriere gegen übermäßige Trans-lation

■ Negativer intrartikulärer Druck ■ Kapsel ■ Bänder

■ Ligamenta glenohumeralia (oberes, mittle-res, unteres) verhindern Translation nach ventral

■ Ligamentum coracohumerale verhindert Translation nach kaudal

■ Ligamentum coracoclaviculare verhindert Translation nach kranial

■ Dynamische Hemmung ■ Muskeln der Rotatorenmanschette ■ Lange Bizepssehne ■ Kombinierte skapulo-thorakale Bewegung

▼ Akromio-Klavikular (AC) Gelenk (Abb. II-5) ■ Planes Gelenk. Stabilisiert die Klavikula gegen das

Akromion ■ Bänder

■ Straffe Kapselbänder verhindern Translation nach ventral und dorsal

■ Ligamenta coracoclaviculare (Ligamentum tra-pezoideum und conoideum) verhindern Trans-lation nach kranial

▼ Articulatio sternoclaviculare ■ Planes Gelenk. Stabilisiert die Klavikula gegen das

Sternum ■ Ligamente

■ Kapselbänder ■ Ligamentum sternoclaviculare ■ Ligamentum costoclaviculare

▼ Thorako-Skapuläres Gleitlager ■ Befindet sich auf der zweiten bis siebten Rippe

und erlaubt zusammengesetzte Bewegung mit dem Schultergelenk in einem Verhältnis von 2:1

Kapitel IITopographische Anatomie 13

M. infraspinatus

M. supraspinatus

Labrum glenoidale

Cavitas glenoidalis

Sehne des M. biceps brachii, Caput longum

M. subscapularis

Capsula articularis inferior

Lig. glenohumerale inferius (Pars anterior)

Lig. glenohumerale inferius (Pars posterior)

Lig. glenohumerale medium

Lig. glenohumerale superius

Humerus

Lig. coracoacromiale

M. teres minor

Processus coracoideus

Akromion

MeniskusGelenkkapsel

Lig. conoideum

Lig. trapezoideum

AC-Gelenk


Klavikula

Klavikula

Lig. coracoacromiale

Akromion

Akromion


Abb. II-5: AC-Gelenk. Beachte die Ligg. coracoclavicularia (Ligg. conoideum und trapezoideum) und die Gelenkkapsel.

Abb. II-4: Schultergelenk. Beachte die lange Bizepssehne, die Ligg. glenohumeralia und das Labrum.

Kapitel IISchulter und Arm14

Muskeln

▼ Muskeln der Schulter und des Schultergürtels (Abb. II-6 und Tabelle II-1)

■ Verbindung der oberen Extremität zur Wirbelsäule ■ M. trapezius, M. latissimus dorsi, Mm. rhom-

boideus major und minor, M. levator scapulae ■ Verbindungen der oberen Extremität zur Leibes-

wand ■ Mm. pectorales major und minor, M. subcla-

vius, M. serratus anterior ■ Muskeln des Schultergelenks

■ M. deltoideus, Mm. teres major und minor, Mm. supraspinatus und infraspinatus, M. subs-capularis

▼ Muskeln des Armes (Abb. II-6 D und Tabelle II-2)

■ Drei ventrale Muskeln: M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. brachialis

■ Ein dorsaler Muskel (M. triceps brachii)

Muskel Ursprung Ansatz Bewegung InnervationM. trapezius Processus spinosus C7-T12 Klavikula, Skapula (Akromion,

Processus spinosus)Rotation der Skapula XI. Hirnnerv

M. latissimus dorsi Processus spinosus T6-S5, Os ilium

Humerus (SIT) Extension, Adduktion, IR des Humerus

N. thoracodorsalis

M. rhomboideus major Processus spinosus T2-T5 Skapula (Margo medialis) Adduktion der Skapula N. dorsalis scapulae

M. rhomboideus minor Processus spinosus C7-T1 Skapula (Mediale Spina) Adduktion der Skapula N. dorsalis scapulae

M. levator scapulae Processus transversus C1-C4 Skapula (superior medial) Elevation, Rotation der Skapula C3,C4

M. pectoralis major Sternum, Rippen, Klavikula Humerus (lateraler SIT) Adduction, IR des Arms Nn. pectorales medialis und lateralis

M. pectoralis minor 3.-5. Rippe Skapula (Processus coracoideus) Herabziehen der Skapula N. pectoralis medialis

M. subclavius 1. Rippe Klavikula (inferior) Depression der Klavikula Truncus superior

M. serratus anterior 1.-9. Rippe Skapula (ventral medial) Fixierung der Skapula N. thoracicus longus

M. deltoideus Klavikula (lateral), Skapula Humerus (Tuberositas deltoidea) Abduktion des Arms N. axillaris

M. teres major Skapula (inferior) Humerus (medialer SIT) Adduktion, IR, Extension Unterer N. subscapularis

M. subscapularis Skapula (ventral) Humerus (Tuberculum minus) IR des Arms, Stabilisierung nach anterior

Oberer und unterer N. subscapularis

M. supraspinatus Skapula (superior) Humerus (TM) Abduktion, AR des Arms, Stabilisierung

N. suprascapularis

M. infraspinatus Skapula (dorsal) Humerus (TM) Stabilisierung, AR des Arms N. suprascapularis

M. teres minor Skapula (dorsolateral) Humerus (TM) Stabilisierung, AR des Arms N. axillaris

TM: Tuberculum majus; SIT: Sulcus intertubercularis; IR: Innenrotation; AR: Außenrotation

Muskel Ursprung Ansatz Bewegung InnervationM. coracobrachialis Processus coracoideus Humerusmitte (medial) Flexion, Adduktion N. musculocutaneus

M. biceps brachii Processus coracoideus (Caput breve)

Tuberositas radii Supination, Flexion des Unterarms N. musculocutaneus

Tuberculum supraglenoidale (Caput longum)

M. brachialis Humerus (anterior) Tuberositas ulnae (anterior) Flexion des Unterarms N. musculocutaneus, N. radialis

M. triceps brachii Tuberculum infraglenoidale (Caput longum)

Olekranon Extension des Unterarms N. radialis

Humerus (posterior, Caput laterale)

Humerus (posterior, Caput mediale)

Tab. II-1: Muskeln der Schulter und des Schultergürtels

Tab. II-2: Muskeln des Arms

Kapitel IITopographische Anatomie 15

M. subclavius

M. pectoralis minor

M. latissimus dorsi

M. pectoralismajor

M. pectoralis major

M. serratusanterior

M. levator scapulae

M. trapezius

M. trapezius

M. rhomboideusminor

M. rhomboideusmajor

A B

C

M. deltoideus

M. subscapularis

M. teres major

ANSICHT VON VENTRALANSICHT VON VENTRAL

M. deltoideus

M. infraspinatus

M. supraspinatus

M. supraspinatus

M. teres major

M. teres minor

ANSICHT VON DORSAL

ANSICHT VON DORSAL

D

M. biceps brachii

M. brachialis M. coracobrachialis

M. triceps brachii

Abb. II-6: Muskulatur der Schulter und des Arms.

Kapitel IIIEllenbogen und Unterarm78

M. brachioradialis

M. brachioradialis

M. flexor carpiradialis

M. flexor carpi radialis

M. flexor digitorumsuperficialis

M. flexor digitorumsuperficialis

M. flexor pollicis longus

M. pronator teres

M. pronator teres

M. flexor carpi ulnaris

M. palmaris longus

N. radialisN. radialis

N. musculocutaneus

N. medianus

N. medianus

N. ulnaris

N. ulnaris

N. cutaneus antebrachii lateralis

N. musculocutaneus

Proximaler volarer Zugang (nach Henry)

Distaler volarer Zugang (nach Henry)

Medianer volarer Zugang (nach Henry)

Abb. III-10: Innervationsgebiete bei volarem Zugang zum Ellenbogen und Unterarm.

Kapitel IIITopographische Anatomie 79

Abb. III-11: Innervationsgebiete bei dorsalem Zugang zum Ellenbogen und Unterarm.

M. brachioradialis

M. extensor carpiradialis longus

M. anconeus

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpiradialis brevisM. extensor

pollicis brevis

M. abductorpollicis longus

N. ulnaris

N. radialis

N. interosseus antebrachii posterior

N. ulnaris

M. flexorcarpi ulnaris

M. extensorcarpi ulnaris

M. extensor pollicis longus

M. extensordigitorum

Dorsaler distaler Zugang (nach Thompson)

Dorsaler mittlerer Zugang (nach Thompson)

Zugang nach Thompson

Dorsaler Zugang zum Ulnaschaft


M. supinator

M. extensor carpi radialis brevis

N. interosseus dorsalis

M. extensor digitorum

DISTALPROXIMAL

M. supinator


M. abduktor pollicis longus

DISTAL

PROXIMAL

Abb. III-65: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Der N. interosseus dorsalis wird bei Austritt aus dem M. supinator dargestellt.

Abb. III-66: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Der N. interosseus dorsalis wird dekomprimiert, exploriert und mitsamt seiner Äste geschützt.

Kapitel IIIDorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson) 133

Schutz des N. interosseus dorsalis durch Supination

M. supinatorN. interosseus dorsalis

M. supinatorN. interosseus dorsalis

M. pronator teres

DISTALPROXIMAL

Abb. III-68: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Nach Identifikation und Schutz des N. interosseus dorsalis wird der M. supinator subperiostal zur Darstellung des proximalen Radiusschafts abgelöst.

Abb. III-67: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Wenn der N. interosseus dorsalis dargestellt und geschützt wurde, wird der Unterarm supiniert und der Radiusschaft palpiert.

Zugang zum proximalen Radius

▼ Tiefe Präparation (Abb. III-65 und III-66) ■ Der N. interosseus dorsalis wird beim Austritt aus

dem M. supinator (1 cm distal des Muskelbau-ches) identifiziert und der M. supinator vorsichtig von distal nach proximal gespalten, wobei der N. interosseus dorsalis unter Sicht geschont wird

■ Auch seine distalen Äste müssen geschont wer-den

■ Insofern der N. interosseus dorsalis distal schwierig zu präparieren ist, erfolgt die proxi-male Lokalisation des Nervens beim Eintritt in den M. supinator und anschließende Spaltung des Muskelbauchs von proximal nach distal

■ Der Arm wird vollständig supiniert und der An-satz des M. supinator auf der ventralen Seite des Radius aufgefunden (Abb. III-67)

■ Der M. supinator wird subperiostal vom Radius abgelöst und zur Seite verlagert, um den proxima-len Radius darzustellen (Abb. III-68)


Zugang zum Radiusschaft

▼ Tiefe Präparation (Abb. III-69) ■ Nach Darstellung des N. interosseus dorsalis und

seiner distalen Äste werden der M. abductor pol-licis longus und der M. extensor pollicis brevis aufgesucht

■ Der Oberrand des M. abductor pollicis longus und der Unterrand des M. extensor pollicis bre-vis werden subperiostal vom Radius gelöst und jeweils zur Seite verlagert, um das mittlere Drittel des Radius darzustellen

M. supinator


M. pronator teres

M. abduktor pollicis longus

M. extensorpollicis brevis


M. extensor digitorum

M. extensor carpi radialis brevisRadiusschaft DISTAL

PROXIMAL

Abb. III-69: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Darstellung des mittleren Radiusschafts.

Kapitel IIIDorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson) 135

M. abduktor pollicis longusM. extensorpollicis brevis


Distaler Radius

DISTAL

PROXIMAL

Abb. III-70: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Darstellung des distalen Radiusdrittels.

Zugang zum distalen Radius

▼ Tiefe Präparation (Abb. III-70) ■ Subperiostal wird das Intervall zwischen den

Mm. extensores carpi radialis brevis und digito-rum communis distal präpariert

■ Die Muskeln werden mittels Haken zur Seite ver-lagert, um das distale Drittel des Radius darzustel-len

Wundverschluss

▼ Nach Blutstillung erfolgt der schichtweise Wundver-schluß, Subkutan- und Hautnaht

Gefahren

▼ N. interosseus dorsalis

Kapitel VWirbelsäule288

Lamina arcus vertebrae

Umfang der Laminotomie

Facettengelenk(Wirbelbogengelenk)

N. spinalis


Processus spinosus

Durch Laminotomie entfernter Teil

▼ Schlüssellochlaminoforaminotomie ■ Auf der gewünschten Höhe Durchführung ei-

ner Laminotomie, so wie bisher beschrieben (Abb. V-64)

■ Die Laminotomie wird je zur Hälfte in der in-ferioren Lamina des kranialen und der superi-oren des kaudalen Wirbels durchgeführt

■ Dies ergibt den runden Teil des Schlüssellochs ■ Der Verlauf des austretenden Spinalnervs wird

verfolgt

■ Die mittleren 50 % der Massa lateralis werden mit einem Bohrer ausgedünnt (Abb. V-65)

■ Dies geschieht von medial nach lateral ■ Der Rest des Knochens wird mit einem Ron-

geur entfernt ■ Es sollten niemals mehr als 50 % der Massa

lateralis entfernt werden ■ Sollten mehr als 50 % entfernt worden sein,

sollte eine Wirbelfusion durchgeführt wer-den

Abb. V-64: Cervicale Laminotomie von dorsal.

Kapitel VDorsaler Zugang zur subaxialen Halswirbelsäule und dem cervikothorakalen Übergang 289

N. spinalis

Schlüsselloch-Laminoforaminotomie



Processus spinosus

Durch Foraminotomie entfernter Teil

N. spinalis

Schlüsselloch-Laminoforaminotomie



Processus spinosus

Durch Foraminotomie entfernter Teil

▼ An der Halswirbelsäule werden routinemäßig keine Pedikelschrauben verwendet

■ In Einzelfällen können Schrauben in Höhe von C2 bis C7 eingebracht werden

■ Schrauben für die Massea lateralia werden übli-cherweise zwischen C3 und C6 verwandt

▼ Während der tiefen Präparation besteht jederzeit das Risiko einer epiduralen Blutung

■ Durch den Einsatz von Thrombostatika und ge-eigneten Tamponaden kann die Blutung in der Regel kontrolliert werden

Wundverschluss

▼ Der Verschluss erfolgt in Schichten (wie bisher beschrieben)

Abb. V-65: Cervicale Schlüselloch-Laminoforaminotomie von dorsal.

Kapitel VIHüfte und Becken408

Abb. VI-83: Zur besseren Darstellung der Hüftpanne nach Resektion des Schenkelhalses werden nun dorsal, medial und kranial am Pfannenrand entsprechende Haken gesetzt.

M. rectus femoris

Gelenkkapsel

M. vastus lateralis

Collum femoris

M. gluteus medius

M. gluteus minimus

■ Zur Darstellung der Hüftpfanne nach Resektion des Femurkopfes werden ventral, dorsal und kra-nial Haken eingesetzt (Abb. VI-83)

Kapitel VIDorsaler Zugang zum Iliosakralgelenk 409

Wundverschluss

■ Verschluss der Gelenkkapsel ■ Durch zwei Bohrlöcher in das Femur werden die

Mm. glutei minimus und medius mittels kräftiger transossärer Nähte refixiert

■ Der Tractus iliotibialis und das Intervall zwischen den Mm. tensor fasciae latae und gluteus wird verschlossen

■ Nach schichtweisem Wundverschluß, Subkutan- und Hautnaht

Erweiterungsmöglichkeiten

■ Nach distal zur Exposition des Femurschaftes (Zugang zum Femur von lateral)

■ Nach proximal nicht erweiterbar

Abb. VI-84: MIS-Zugang. Der Schnitt kann entlang des oberen Schenkels leicht nach dorsal zum Anschnitt des Femurs gekrümmt werden. Dies kann während der OP hilfreich sein, da sonst oft die Darstellung der Hüftpfanne im distalen Bereich des Zugangs ein Problem darstellt.

Schnitt

Hinweise für minimalinvasive Totalen-doprothetik (Abb. VI-84)

■ Das Ziel bei diesem Zugang ist immer die aus-reichende Darstellung und diese sollte nicht zu Gunsten einer verkürzten Schnittlänge kom-promittiert werden

■ Ein ventrolateraler Zugang mit einer kleine-ren Inzision kann im Sinne einer adäquaten Darstellung bei der femoralen Präparation ein Problem darstellen

■ Den oberen Schenkel des Schnittes nach dorsal zu krümmen kann einen verbesserten Zugang zum Femurschaft gewährleisten

■ Alle Hautkanten sollten gut geschützt und während der OP nicht verletzt bzw. durch übermäßigen Hakenzug kontusioniert werden, da das Risiko vaskulärer Devitalisierung des weichen Gewebes um die Schnittkanten und dadurch die Wahrscheinlichkeit einer postope-rativen Wundheilungsstörung erhöht würde

Kapitel VIIKnie und Unterschenkel474

Medialer Zugang zur proximalen Tibia (Abb. VII-24)

Indikation

■ Proximale mediale Tibiafrakturen

Lagerung

▼ Der Patient wird in Rückenlage auf einem Durch-leuchtungstisch gelagert

▼ Beugung des Knies in 90 Grad

Schnittführung

▼ 10 cm langer medialer parapatellarer Schnitt direkt dorsal der Hintergrenze der Tibia

Oberflächliche Präparation

▼ Das subkutane Gewebe und das mediale Retinaku-lum werden präpariert, um den medialen Gastrocne-miuskopf und den M. semimembranosus darzustel-len

Tiefe Präparation

▼ Das Intervall zwischen dem medialen Gastrocnemi-uskopf und dem M. semimembranosus wird präpa-riert, um die mediale, proximale Tibia darzustellen

▼ Im proximalen Teil des Zugangs erfolgt zur Inspekti-on des Gelenkes eine Arthrotomie

Wundverschluss

▼ Nach schichtweisem Hautverschluß Subkutan- und Hautnaht

Kapitel VIIMedialer Zugang zur proximalen Tibia 475

Abb. VII-24: Medialer Zugang zur proximalen Tibia. A Schnittführung. B Intervall zwischen den Mm. semitendinosus und gastrocnemius.

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. semitendinosus

M. sartorius


M. semitendinosus

M. semimembranosus

Faszie des M. sartorius

M. gracilis

A

B

Kapitel VIIKnie und Unterschenkel476

Abb. VII-24 (Fortsetzung): C und D tiefe Präparation.

M. gastrocnemius, Caput medialeM. semitendinosus


M. semitendinosus

M. popliteus

Proximale Tibia

KL24D

C

D

Kapitel VIILateraler Zugang zum Unterschenkel 477

Indikationen

■ Kompartmentsyndrom ■ Osteosynthese von Frakturen

Lagerung

▼ Patient in Rückenlage ■ Polsterung prominenter Knochenvorsprünge ist

wichtig

Schnittführung

▼ Lateral ca. 10 – 15 cm längsverlaufende lange Haut-inzision

▼ Bei Belastungskompartmentsyndromen können 1 – 2 kleinere Schnitte gemacht werden

Lateraler Zugang zum Unterschenkel (Abb. VII-25)

Oberflächliche Präparation

▼ Die Faszie wird gespalten

▼ Der N. peroneus superficialis wird geschont, er ver-läuft ca. 12 cm proximal der distalen Spitze des Mal-leolus lateralis

▼ Das Septum zwischen den ventralen und lateralen Muskellogen im Unterschenkel wird aufgesucht und die Faszie über dem betroffenen Kompartment selek-tiv entlastet. Dabei ist nicht zu tief zu präparieren

Tiefe Präparation

▼ Die Darstellung der dorsalen Tibia (z. B. zur Knochen-transplantatentnahme) erfolgt durch Präparation dorsal der Fibula und Spaltung des dorsalen Unter-schenkelkompartiments (M. tibialis posterior) der Membrana interossea

Wundverschluss

▼ Subkutan- und Hautnaht, alternativ erfolgt die offe-ne Wundbehandlung oder Vakuumversiegelung und späterer sekundärer Wundverschluß

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Bildatlas Operative Zugangswege - kvm-medizinverlag.de · N. radialis N. radialis N. musculocutaneus N. medianus N. medianus N. ulnaris N. ulnaris N. cutaneus antebrachii lateralis