Akreditasi Puskesmas Arosbaya F-001/PKM/2014

EVALUASI INFORMED CONSENT

SOP

No. Dokumen : C/VII/SOP/III/15/049

No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 02-09-2015

Halaman : 1 / 2

PEMERINTAH

KAB.

BANGKALAN

UPT DINAS

KESEHATAN

PUSKESMAS

AROSBAYA

DANIAR

SUKMAWATI

NIP.

19780824

200604 2 018

1.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent

yang sudah diisioleh pasien atau keluarga pasien

2.Tujuan A. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent

sesuai dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas

wates mojokerto

B. Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh

dokter

1.Kebijakan Syrat keputusan kepala puskesmas tentang layanan klinis yang

menjamin kesinambungan nomor 445/386/433.106.06/2015

Surat keputusan kepala puskesmas tentang layanan klinis nomor

445/285/433.106.06/2015

2.Prosedur A. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan

sekali oleh petugas yang telah ditunjuk

B. Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan

pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan

pada pasien secara jelas.

C. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku

rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.

D. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian

lembar informed consent, diantaranya:

a) Nama dan Umur pasien

a) Nama dan Umur keluarga pasien

b) Alamat pasien

PEMERINTAH EVALUASI INFORMED CONSENT DANIAR

Akreditasi Puskesmas Arosbaya F-001/PKM/2014

KAB.

BANGKALAN

UPT DINAS

KESEHATAN

PUSKESMAS

AROSBAYA

SUKMAWATI

NIP. 19780824

200604 2 018

SOP

No. Dokumen : C/VII/SOP/III/15/049

No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 02-09-2015

Halaman : 2 / 2

c) Jenis kelamin

d) Tindakan yang akan di lakukan

e) Nomor identitas pasien dan keluarga

f) Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan

g) Tandatangan dokter yang merawat

h) Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan

persetujuan

i) Tandatangan dan nama terang saksi

Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,

petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi

informed consent.

6. Unit terkait Poli umum, ruang Tindakan, Poli Gigi ,KIA,

7.DokumenTerkait BukuRekamMedisPasien,Lembar informed consent

I. Rekaman historis perubahan

No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan