Evaluación neuropsicológica en la enfermedad de Alzheimer

5/14/2018 Evaluación neuropsicológica en la enfermedad de Alzheimer - slidepdf.com

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Cuad. Neuropsicol. 2009; 3 (2); 199 – 223 Evaluación neuropsicológica en Alzheimer – Comesaña, A. / González M.

www.neuropsicologia.cl 199

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

MEMORIA EPISÓDICA Y SEMÁNTICA.

Lic. Ana Comesaña1 Mg. Marcela González2

Resumen

Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisión del proceso de evaluación

neuropsicológica en pacientes con Alzheimer (EA), específicamente la referida a lamemoria episódica y semántica. La enfermedad de Alzheimer es la principal forma dedemencia. Es uno de los problemas sanitarios, sociales y culturales más importantes enactualidad. El diagnóstico y la diferenciación entre el envejecimiento normal ypatológico son dificultosos en los primeros momentos, por lo tanto, la evaluaciónneuropsicológica cumple un papel fundamental. Los criterios utilizados actualmente sonlos del DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) y los del NINCDS-ADRDA(Instituto Nacional para los Desórdenes Neurológicos, de la Comunicación y elAccidente Cerebro Vascular y la Asociación para la Enfermedad de Alzheimer yDesórdenes Relacionados) (McKhann G, Drachman D, Folstein M, y col., 1984), yexigen que el diagnóstico de EA probable se corrobore por evaluación neuropsicológica,además de la evaluación clínica y otros estudios. A partir de la división de la memoria alargo plazo en semántica y episódica, se crearon pruebas específicas para su evaluaciónneuropsicológica en distintas patologías, incluyendo la EA. De esta manera, se realizóuna importante contribución a la detección temprana del deterioro de la memoria quees característico de la enfermedad.

Palabras claves: evaluación neuropsicológica- Alzheimer- memoria semántica yepisódica.

1 Lic. en Psicología. Becaria doctoral de CONICET. Integrante del Centro de Investigación en procesosBásicos, metodología y educación de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Mar delPlata. Argentina. [email protected] 2 Mg. en Psicología Social. Integrante del Centro de Investigación en procesos Básicos, Metodología yEducación de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Mar del Plata. [email protected]

Cuad. Neuropsicol. Vol. 3 Nº 2; Diciembre 2009.





NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT IN THE

ALZHEIMER DISEASE: EPISODIC AND

SEMANTIC MEMORY.


Abstract

This paper aims to review the neuropsychological evaluation process in Alzheimer (EA)patients, specifically that related to episodic and semantic memory. Alzheimer-styledementia is the main form of dementia, and is nowadays one of the most importantsocial, cultural and health-related problems. Diagnosis and differentiation from normalaging are difficult in the initial stages, and so neuropsychological evaluation is key. Thecriteria currently utilized are those of the DSM IV (American Psychiatric Association,1994) and of the NINCDS-ADRDA (Instituto Nacional para los DesórdenesNeurológicos, de la Comunicación y el Accidente Cerebro Vascular y la Asociaciónpara la Enfermedad de Alzheimer y Desórdenes Relacionados) (McKhann G, DrachmanD, Folstein M, y col., 1984), and they require that the diagnosis of probable EA beconfirmed by neuropsychological evaluation in addition to clinical evaluation and other

studies. After the division of long term memory into semantic and episodic memory wasmade, specific tests were created for their neuropsychological evaluation in differentpathologies, including EA. An important contribution to the early detection of memorydeterioration typical of such illness was thus made.

Keywords: neuropsychological evaluation, Alzheimer, semantic and episodic memory.






AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NA DOENÇA

DE ALZHEIMER: MEMÓRIA EPISÓDICA

Y SEMÂNTICA


Resumo

Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão do processo de avaliação

neuropsicológica em pacientes com Alzheimer (EA), especificamente a referida àmemória episódica e semântica. A doença de Alzheimer é a principal forma dedemência. É um dos problemas sanitários, sociais e culturais mais importantes naatualidade. O diagnóstico e a diferenciação entre o envelhecimento normal e patológicosão dificultosos nos primeiros momentos, portanto, a avaliação neuropsicológicacumpre um papel fundamental. Os critérios usados atualmente são os do DSM IV(American Psychiatric Association, 1994) e os do NINCDS-ADRDA (Instituto Nacionalpara as Doenças Neurológicas, da Comunicação e o Acidente Cérebro Vascular e aAssociação para a Doença de Alzheimer e Doenças Relacionadas) (McKhann G,Drachman D, Folstein M, y col., 1984), e exigem que o diagnóstico de EA provável secorrobore por avaliação neuropsicológica, além da avaliação clínica e outros estudos. Apartir da divisão da memória a longo prazo em semântica e episódica, criaram-se provas

específicas para sua avaliação neuropsicológica em diferentes patologias, incluindo aEA. Desta maneira, realizou-se uma importante contribuição para a detecção adiantadada deterioração da memória que é característica da doença.

Palavras-Chaves: Avaliação neuropsicológica - Alzheimer - Memória Semântica yEpisódica.






Introducción

La enfermedad de Alzheimer es laprincipal forma de demencia, y es uno

de los problemas sanitarios, sociales yculturales más importantes en laactualidad. Debido al aumento de laexpectativa de vida, en los últimosaños, se ha incrementado elenvejecimiento de la población lo queinfluye significativamente en laprobabilidad de tener EA, ya que seduplica cada 5 años, desde los 65 añosde edad. Es una enfermedadneurodegenerativa, progresiva, deorigen insidioso y su etiología todavíano es clara El diagnóstico de la EA"definitiva" sólo es factible a través dela autopsia; por ello se realiza undiagnóstico clínico de posibilidad oprobabilidad.

El diagnóstico de la enfermedad y sudiferenciación del envejecimiento

normal, son problemáticos. En losprimeros momentos, la evaluaciónneuropsicológica cumple un papelfundamental para el diagnóstico, quepuede definirse como la aplicación delos métodos de la psicología cognitivay experimental al análisis de lostrastornos de las funciones cerebralesproducidas por lesión o enfermedadcerebral, o por desarrollo anormal delcerebro( Drake, 2007) Los criteriosutilizados en la actualidad, con este fin,son los del DSM IV (AmericanPsychiatric Association, 1994) ytambién los de NINCDS-ADRDA(Instituto Nacional para los DesórdenesNeurológicos, de la Comunicación y elAccidente Cerebro Vascular y la

Asociación para la Enfermedad deAlzheimer y Desórdenes Relacionados)y exigen para el diagnóstico de EAprobable que, además de la evaluaciónclínica y otros estudios, el diagnóstico

sea corroborado por la evaluaciónneuropsicológica (McKhann G,Drachman D, Folstein M, y col., 1984).

La consulta al médico, suele darseporque el paciente o su familia notanque se está produciendo una pérdidaprogresiva de memoria, este es elsíntoma más característico de laenfermedad.

La memoria fue consideradainicialmente como una funciónunitaria, sin embargo y gracias a ungran número de estudios experi-mentales, se propuso su división en unaserie de subsistemas o componentesdiferenciados. Algunos de estosmodelos provenían de la Psicología

Cognitiva y muchos otros del estudiode pacientes con síndromes o déficitsneuropsicológicos (Hebb, 1949;Atkinson y Schiffrin, 1968; Tulving,1972, 1985; Baddeley y Hitch, 1974;Baddeley y Wilson, 1986).

Uno de los primeros modelos deorganización de la memoria, fuedesarrollado por Tulving a comienzos

de la década del '70. En este modelo,además de la división en explícita eimplícita, el autor introdujo unasubdivisión de la memoria explícita, enepisódica y semántica.





En este sentido y centrado en laimportancia de la evaluaciónneuropsicológica de la EA, el presentetrabajo se propone analizar losobjetivos del proceso evaluativo, la

importancia del mismo, su utilidad y enparticular, enfatizar la relevancia dedicha evaluación en la memoriasemántica y episódica.

Al comprender que la memoria no esuna función unitaria, y por ser elproceso con mayor deterioro en elAlzheimer, resulta de suma importanciadistinguir en el diagnóstico diferencial

entre patología y normalidad, losdiferentes momentos evolutivos de laenfermedad, realizar un seguimiento decuáles son los subsistemas másdeteriorados, cómo afectan la vidadiaria de los pacientes y de su familia,y, de este modo, orientar al equipointerdisciplinario tratante acerca de lospasos a seguir.

Memoria episódica y semántica

La primera gran división de la memoriaque puede realizarse, en función de laintervención o no de la conciencia, esentre la memoria explícita (odeclarativa) y la memoria implícita (ono declarativa).

La memoria explícita, se encarga dealmacenar la información sobre losobjetos y hechos. Esta es la clase dememoria a la que se hace referencia,cuando hablamos de memoria engeneral. La característica distintiva esque siempre involucra la conciencia, esdecir que interviene en ella un proceso

voluntario y consciente derecuperación de la información. (Lezaket.al, 2004

Por otro lado la memoria implícita o nodeclarativa es una forma de memoriainconciente, no intencionada. Lacapacidad para usar el lenguaje y paraandar en bicicleta son ejemplos de estamemoria. En los últimos años se harealizado una distinción entre dossubsistemas en esta memoria, lamemoria procedural y priming oaprendizaje perceptual (Baddeley,2002).

Otra de las divisiones existentes esentre la memoria a corto plazo y lamemoria a largo plazo. La primera serefiere al sistema de memoria queretiene la información por un breveperiodo de tiempo, es decir que estáinvolucrada en tareas en las que senecesita que la información estédisponible casi en forma inmediata.

La memoria a largo plazo hacereferencia a la capacidad del organismopara almacenar toda la informaciónque aprendemos a lo largo del tiempo.

Su capacidad es ilimitada y lainformación puede ser almacenadadurante años.

Tulving (1972) fue quien introdujo lasubdivisión de la memoria explícita y alargo plazo en memoria episódica ymemoria semántica. En ese primertrabajo realizó esta diferenciación enbase a las distintas clases deinformación que se recuerdan.





La memoria episódica codifica yalmacena información acerca de lasexperiencias personales y susrelaciones espacio-temporales y lamemoria semántica guarda información

acerca de hechos o conocimientosgenerales del mundo. Hasta esemomento no existía evidencia empíricaque diera cuenta de esa diferenciaciónpero, en "Elementos de la memoriaepisódica" (Tulving, 1983) llega a laconclusión de que tal distinción secorrespondía con la realidad biológica,por lo que propone que ambas seansistemas de memoria funcionalmentedistintos. Es una característicaexclusivamente humana y en losúltimos años se ha definido como unode los principales sistemas de memorianeurocognitivos (Shacter y Tulving,1994), distinguiéndose en términos desus características y funcionesespeciales. Este sistema compartemuchas características con la memoriasemántica pero también se diferenciade ella. La memoria episódica se

desarrolla más tardíamente en laevolución y requiere siempre de uncontexto espacio-temporal, es elsistema de memoria que se deterioramás temprano y es más vulnerable queotros sistemas a la disfunción neuronal,lo que no sucede con la memoriasemántica que es menos susceptible ala interferencia.

La Memoria Semántica «es la memorianecesaria para el uso del lenguaje. Esuna enciclopedia, o conocimientomental organizado que posee unapersona acerca de las palabras y otrossímbolos verbales, de su significado ysus referentes, de las relaciones entreellos y de las reglas, fórmulas y

algoritmos para la manipulación de lossímbolos, los conceptos y lasrelaciones» (Tulving, 1972). Incluyetanto los conocimientos aprendidos enla escuela, como el significado de las

palabras, conocimiento acerca delfuncionamiento de la sociedad.

En los últimos años se han desarrolladodiferentes modelos de memoriasemántica (Benedet, 2002) que buscanexplicar la organización de dichainformación, los diferentes tipos deinformación que se incluyen en estamemoria, las distintas vías de acceso al

sistema semántico relacionadas con lasmodalidades sensoriales, y ladistribución u organización neuro-anatómica de esta información en elcerebro.

Existe hoy una gran cantidad deevidencia neuropsicológica quepermite sostener la diferenciación entrememoria semántica y episódica. Porejemplo: los pacientes amnésicos,

claramente presentan un déficit severoen su capacidad para almacenar nuevainformación episódica, en ausenciatotal o parcial de un déficit en sumemoria semántica (Baddeley, 2002).

Se han realizado también numerososestudios neuropsicológicos de lasalteraciones de la memoria semántica,que han permitido corroborar o

cuestionar la organización de lainformación en dicha memoria. Lainvestigación en los últimos años hagirado en torno a numerosasdisociaciones: entre distintas categorías gramaticales (nombres y verbos) (Bushell y Martin 1997); entre





diferentes categorías semánticas (seresvivientes/no vivientes), (Tippett,Grossman y Farah,1996; Montañes,Goldblum y Boller,1996); el papel delos atributos y relaciones semántico-

conceptuales de distintos tipos en lasrepresentaciones de categoríassemánticas (Bushell y Martin, 1997;Chan, Butters y Salmon,1997; Cox,Bayles y Trosset, 1996); eldecrecimiento en la tasa de fluidezverbal categorial (Barr y Brandt,1996) ylos problemas en denominación(Hodges, Patterson, Graham y Dawson,1996).

Por último, cabe realizar una distinciónentre los niveles o estados delprocesamiento de la memoria. Esconveniente distinguir tres aspectos:

Codificación: es el proceso por el cualla información es registrada yanalizada.

Almacenamiento: es el mantenimientode la información guardada duranteuna cierta cantidad de tiempo.

Recuperación: involucra el accesoposterior a la información guardada.

La Evaluación Neuropsicológicaen la EA.

La Comisión de Estándares enEvaluación Neuropsicológica, de laSociedad de Neuropsicología de

Argentina (2003) define a laneuropsicología como "aquelladisciplina científica que estudia larelación entre las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso

central y los proceso cognitivos-comportamentales. Su aplicacióncomprende tanto a las áreas clínicas y experimental como al desarrollo demodelos teóricos", siendo un áreadesarrollada en los inicios del siglo XX.

A fines de la década del ´70, muchospsicólogos experimentales generaronnuevos datos sobre las funciones

cognitivas, estudiando la localizaciónde lesiones cerebrales. En esa mismaépoca, los neurocientíficoscomenzaron a desarrollar constructoscognitivos y técnicas psicológicas paraestudiar la relación entre la conducta yel cerebro. (Lezak et. al, 2004).

En la actualidad, los neuropsicólogos

cuentan con el aporte tecnológico delas neuroimágenes, que permiten abriruna ventana dentro del procesamientocerebral.

La Lic. Marina Drake (2007), psicólogaArgentina, retomando lo planteado porLezak (2004), señala que la evaluaciónneuropsicológica tiene como objetivoprincipal caracterizar las fortalezas y

debilidades en las funciones cognitivasy explicar la conducta que presenta unpaciente. Este propósito general puedesubdividirse en varios objetivos:contribuir con el diagnóstico; evaluarlas consecuencias de una enfermedadya diagnosticada; describir elfuncionamiento cognitivo actual del





paciente, determinando capacidadesalteradas y aquellas conservadas;planificar un tratamiento derehabilitación cognitiva; valorar losefectos de un tratamiento; objetivar

cambios en el tiempo; brindarinformación para el cuidado yseguimiento de un paciente y brindarinformación y asesoramiento a losfamiliares.

En sus comienzos, el aporte aldiagnóstico de la evaluaciónneuropsicológica se hallaba vinculadoa determinar si la patología que

presentaba un paciente era "orgánica" o"funcional" y orientar sobre lalocalización de la lesión cerebral. En laactualidad, en ciertas ocasiones laevaluación neuropsicológica, a travésde algunos indicadores permitedetectar señales de alarma y desospecha de un proceso cerebralpatológico y así el neuropsicólogopuede indicar la realización de

consultas y estudios complementariosque permitan arribar a un diagnósticomás certero.

El rol de la evaluación neuro-psicológica en la enfermedad deAlzheimer es crucial para sudiagnóstico, es uno de los requisitosindispensables para detectar la EAprobable, si bien ella sola no puede

diferenciar entre varios diagnósticosneurológicos, esta evaluación puedeser útil para diferenciar entre dos o másetiologías posibles (p.ej. una demenciacortical de una subcortical) o paradiscriminar entre las alteraciones de lafunciones cognitivas propias delenvejecimiento normal y los inicios

tempranos de la EA, de allí la granimportancia y utilidad que tiene en estaenfermedad. También, en el caso de laEA, ha demostrado ser útil paradeterminar su severidad, evaluar su

progresión y valorar la eficacia de lasdrogas utilizadas en el tratamiento. Enel Alzheimer las neuroimágenes suelenser normales, y la evaluaciónneuropsicológica puede identificarclaramente la presencia de unapatología cerebral. De acuerdo concada uno de los diferentes objetivos ycon las características de cadapaciente, habrá que seleccionar ladiversidad de pruebas a utilizar en esteproceso. Esta tarea es compleja y esnecesario tener en cuenta algunasconsideraciones: el profesional que larealice debe acreditar una sólidaformación y conocimientos tanto deneuroanatomía funcional, neuro-fisiología y patologías neurológicas,como de psicología cognitiva y clínica(conocimientos de trastornospsiquiátricos, de los procesos

emocionales, de aspectos evolutivos,etc) y de teoría y técnica psicométrica;

La evaluación neuropsicológica debeser flexible, y dependerá delentrenamiento en la cínic delprofesional, ya que los resultados de laspruebas pueden verse alterados por elnivel de inteligencia previo delpaciente.

Por último es importante tener encuenta el sexo, el nivel de educación yla dominancia manual, ya que se hanencontrado diferencias significativas encuanto al rendimiento en este tipo depruebas (Drake, 2007).





En toda evaluación neuropsicológicapueden distinguirse varios pasos oetapas: una entrevista inicial, laselección de las pruebas, laadministración de las técnicas al

paciente, la puntuación einterpretación de los resultados y laelaboración del informe. Se con-siderarán algunas cuestiones referidas aestas etapas.

Entrevista inicial

El examinador planifica y se aproxima

al problema. En la entrevista inicial,antes de comenzar la administración delas pruebas neuropsicológicas, es muyimportante considerar cuáles son losobjetivos de la evaluación y realizaruna recolección detallada de datos dela vida del paciente, lo que va apermitir una selección más adecuadade las pruebas.

La anamnesis y los datos que puedanrelevarse en la entrevista, sonimportantes para comprender lascaracterísticas y el desarrollo en eltiempo de la enfermedad de unpaciente. Debe indagarse acerca delpropósito de la evaluación, para poderresponder al profesional que deriva alpaciente e implementar lasherramientas adecuadas para ese fin,

como así también tener una orientaciónacerca de lo que se puede esperar encuanto al desempeño en las pruebas

Las variables demográficas (edad,ocupación, dominancia manualinstrucción escolar,) resultan fun-damentales en la elección de las

técnicas, y en la interpretaciónposterior de los resultados (estos datospueden ayudar a conocer el nivelpremórbido del sujeto). Es necesariotambién, profundizar en la historia

clínica del paciente, si posee estudiosanteriores (neuroimágenes, análisisclínicos) o evaluaciones neuro-psicológicas previas.

Se debe prestar especial atención a lostratamientos recibidos, y a lamedicación prescripta. Es convenienteque el neuropsicólogo conozca o seasesore acerca de los efectos

secundarios que pueden tener algunosmedicamentos sobre el rendimientocognitivo del paciente.

Finalmente, se debe tener unadescripción detallada de la enfermedadactual o problema por el que solicitaconsulta, características de los síntomaso quejas, y consignar situaciones

conflictivas por las que pueda estaratravesando a nivel familiar o laboral.

En el caso de personas con EA, esfundamental que además del pacienteen esta entrevista, esté presente unfamiliar o acompañante para podercomplementar los datos aportados porel paciente. Este primer contacto resultabásico para establecer un buen vínculo

con el paciente y así favorecer sucolaboración en todo el proceso. Elexaminador debe brindarle al pacientetoda la información sobre la naturalezade la evaluación, para que se utilizará ya quién se informará de los resultados,se debe explicitar el carácterconfidencial de los datos y también





brindar una breve explicación de laspruebas que se le administrarán (Lezaket.al, 2004).

Selección de pruebas

La selección de las pruebas debebasarse, en primer lugar, en el motivode consulta por el cual se solicita laevaluación. Asimismo, los datosrecopilados en la entrevista inicial,permitirán al neuropsicólogo orientarsu evaluación, centrándose en algúnaspecto particular del funcionamiento

cognitivo. Cabe señalar que las quejasdel paciente en relación a los déficit,son otra fuente para la elección de lostest, aunque debe tenerse siemprepresente que deben evaluarse también,las funciones de las que el paciente nose ha quejado. Es importante considerarque los reportes de los pacientes tienenuna validez limitada y pueden estarmás relacionados con su estado

emocional que con su estado cognitivo.

A partir de los datos recabados en laentrevista previa, el profesional debetener en cuenta si el paciente presentao no déficit sensoriales (principalmentevisuales o auditivos) o motores(articulatorios u otros) que puedaninterferir con la evaluación si no setoman medidas para evitarlos. Por

ejemplo: si sabemos que el pacientepadece dificultades auditivas,evitaremos cualquier tarea en la quesea preciso plantearse si los fallos sedeben a que no comprende o a que nooye.

En su lugar se aplicarán otras pruebasequivalentes, en las que la informacióningrese por otra vía sensorial distinta.Se le indicará al paciente que, en casode utilizar anteojos recetados o

audífonos debe llevarlos a lasentrevistas de administración de laspruebas.

Es muy común que los pacientes conAlzheimer nieguen la existencia de susdificultades, lo cual es unaconsecuencia de la falta de concienciadel déficit (anosognosia), uno de lossíntomas que acompañan la

enfermedad desde las etapas iniciales.En el caso particular de las demencias,la batería neuropsicológica debepermitir objetivar diferencias en losperfiles cognitivos de las demencias(corticales o subcorticales), y aúndentro de las demencias corticales (EA)pueden existir diferencias que tambiéndeben poder objetivarse, para lo cuales necesario abarcar un vasto rango de

áreas y habilidades cognitivas, conespecial énfasis en la memoria. Esto esmuy importante para algunos pacientesy sus familiares, ya que les permitetomar conciencia de las fallascognitivas reales del paciente yentender las causas de sus dificultadesen ciertas actividades de la vidacotidiana, como por ejemplo, tomardecisiones a futuro, el manejo deldinero, o manejar un auto.

El Consortium Argentino para el estudiode las Demencias (CAED, 1997)recomienda el uso de dos bateríasglobales para la evaluación cognitivade las demencias.





Para la enfermedad de Alzheimerrecomendó la Escala de Evaluaciónpara la Enfermedad de Alzheimer(Alzheimer´s Disease Assessment Scale,ADAS) (Rosen et. al., 1984) y para

aquellas enfermedades demenciantescon compromisos cognitivossubcorticales, se sugirió la Escala deDemencia de Mattis (Mattis, 1976). Nonos detendremos en detallar estasbaterías, ya que no es el objetivo deeste trabajo, sólo diremos que sonbaterías que pueden administrarse en30´ aproximadamente, que contienendiferentes ítems que evalúan distintasfunciones como memoria, atención,lenguaje, praxias, entre otras. Estasbaterías deben acompañarse con otraspruebas neurospicológicas, ya quepueden resultar poco sensibles para lasdemencias precoces o muy leves (Lezaket.al, 2004).

Otras cuestiones a tener en cuenta, serelacionan con algunas de suscaracterísticas y con la concepción quetenga el profesional frente a laevaluación: 1) abordaje fijo vs. flexible;2) abordaje cuantitativo vs. cualitativoy 3) propiedades psicométricas de lostest.

El abordaje fijo hace referencia a laadministración de un único yrelativamente abarcativo conjunto detests para todos los pacientes, en ordeninvariante, independientemente de lascaracterísticas de cada caso enparticular. El uso de un batería fijaasegura una comunicación efectiva ypermite la comparación de desempeñosentre diferentes sujetos y entre gruposdiagnósticos distintos (p.ej. ADAS). Las

normas de todas las pruebas de unabatería provienen de una mismapoblación, lo cual constituye unaventaja.

El abordaje flexible parte de un modelocentrado en el paciente. La elección delas pruebas se apoya en las hipótesisque realizó el profesional al revisartodos los datos de paciente. La bateríaes confeccionada por el profesionalpara cada caso en particular.

Una de las ventajas de este últimoabordaje es que evita evaluacionesinnecesarias ya que, a ningún pacientese le administrarán todos los testdisponibles, en tal sentido, permiteahorrar tiempo, dinero y estrés alpaciente. Un beneficio alternativo esque puede llevar a un incremento en lacapacidad para determinar másprecisamente los déficit de cadapaciente, ya que se le puedenadministrar al paciente, solo las

pruebas que están relacionadas con lasfunciones deterioradas, en el caso detener ya un diagnóstico de enfermedadneurológica o considerando lainformación recaba en la primeraentrevista y sus antecedentes o estudiosprevios. Las desventajas de esteenfoque estriban en el hecho de que lamayoría de estas pruebas no tienenormas bien establecidas o reglas deinterpretación previamente validadas,por lo que están más sujetas al sesgodel clínico, y al hecho de que no seprestan tan fácilmente a lacomparación entre pacientes o entregrupos. Actualmente, la mayoría de losneuropsicólogos utiliza un abordaje"mixto" (Drake, 2007).





En lo referente a las propiedades ocaracterísticas psicométricas de lostests, puede señalarse que una batería otest ideal sería aquella técnica validada,confiable, estandarizada y

normatizada. La validez de una pruebarefiere a su capacidad para medir aquelaspecto del funcionamiento que sesupone que debe medir, existiendodiferentes tipos: validez de criterio, deconstructo y de contenido.

Que un test sea válido permite tomardecisiones más acertadas y realizarpredicciones correctas. La confiabilidad

refiere a la consistencia y estabilidad delos puntajes medidos a través dediferentes situaciones. Lezak (2004)señala también, otras doscaracterísticas, que deben tenerse encuenta al momento de elegir unaprueba o un test: la sensibilidad y laespecificidad. La sensibilidad de un testse refiere a la proporción de personasque poseen alguna disfunción oenfermedad (p. ej EA) y que sondiagnosticadas como tales por el test.Un test es más sensible cuántas máspersonas que presentan una condicióndeterminada, son identificadas por eltest. La especificidad, es la proporciónde sujetos sanos, o que no poseen ladisfunción que se pretende medir, yque son clasificados como tales por eltest.

La estandarización implica que laprueba posee un procedimiento claro yespecífico de administración ypuntuación; y la normatización hacereferencia a que la técnica posea lasnormas apropiadas para el sujeto quese pretende evaluar.

El puntaje del desempeño de un sujetoen un test carece de sentido si no se locompara con un grupo o población dereferencia.

Administración de las pruebas

La administración de las pruebas, es lasiguiente etapa en el proceso deevaluación. Es necesario cumplir ciertasnormas para que los resultados de laspruebas sean válidos y confiables. Elevaluador debe intentar que eldesempeño del sujeto en los test, refleje

su máximo esfuerzo en cuanto a surendimiento, y asegurarse de que elrendimiento mermado del paciente, sedebe exclusivamente a una disfuncióny no a otros factores como ansiedad,incomodidad del ambiente, presenciade ruidos distractores, etc. Estosfactores pueden alterar el rendimientocognitivo, y contaminan la posteriorinterpretación de los datos.

La evaluación no debería extendersedemasiado en el tiempo, convienerealizarla en la menor cantidad desesiones posibles y lo más cercanasentre sí. La longitud de cada sesión sedefine, en general, por el estado deseveridad del paciente, su edad y suestado de salud.

El orden en que se administran los testtambién debe tenerse en cuenta. No esconveniente comenzar con test quesean demasiado exigentes para elpaciente, porque pueden afectar elvínculo con el evaluador.





Se debe comenzar evaluando laatención y la orientación, que estánfrecuentemente alteradas en la mayoríade los pacientes neruopsicológicos yque pueden afectar el resto de las

funciones cognitivas. Solo en la medidaen que un paciente pueda sostener suatención durante la presentación de lasinstrucciones de una prueba y suejecución, tiene sentido utilizar dichatarea. Si un paciente está desorientadola evaluación debe, antes que nada,ocuparse de la evaluación de esadesorientación. Si estas funciones estánafectadas, se las debe rehabilitar antesde evaluar otras funciones como lamemoria o el lenguaje. Se deberíaterminar la sesión con una prueba debaja complejidad.

Durante la administración de los test,es muy importante la observación delcomportamiento del paciente, susestados de ánimo, su actitud ante laspruebas, cómo reacciona ante sus

errores, reconocer cuando se fatiga.

Todos estos datos ayudarán y tambiénserán relevantes a la hora de lainterpretación de los puntajesobtenidos por el sujeto en las pruebas.En el caso de personas con EA, deacuerdo con la severidad de laenfermedad y con su evolución enparticular, se debe tener en cuenta que

pueden presentar trastornos del estadode ánimo, y considerar los efectos de lamedicación que estén recibiendo. Porúltimo, las sesiones no pueden ser muyextensas y debe contemplarse que elcomportamiento de los pacientespuede variar significativamente de unaentrevista a la otra.

Puntuación e interpretación de losdatos

La puntuación e interpretación de los

datos son las etapas finales de esteproceso. Es fundamental que elneuropsicólogo esté familiarizado conel formato de puntuación de laspruebas, con anterioridad a laadministración. Tomar este resguardoevita errores y posibilita realizar lapuntuación al mismo tiempo que elpaciente realiza la tarea. De estamanera se validan los resultados y lasconclusiones extraídas a partir de ellos.

En la mayoría de los casos, lapuntuación consiste en una sumatoriade los aciertos de los ítems quecomponen la prueba, y a veces seagrega también el tiempo que llevarealizarla. Estos puntajes directos,deben ser transformados para podercompararlos con las normas de la

prueba. Una de las formas es,transformarlos en percentiles, lo cualindicará la posición relativa del sujetocon respecto al grupo, reflejando elporcentaje de la muestra deestandarización que puntúa por debajodel puntaje obtenido. Otra forma másclara de expresar los puntajes es através de puntajes estándar (puntajes zy t). Es conveniente llevar los resultadosde todas las pruebas a una sola escala

estándar común para tener un perfilglobal.

Para la interpretación deben con-siderarse todas las fuentes de datosdisponibles: los de la observación,entrevista inicial con paciente y





familiar, otros informes profesionales ylos aportados por las técnicasadministradas.

De acuerdo a su experiencia, elprofesional actuante en la evaluación,integrará los datos en un juicio clínico.Por un lado, con las hipótesispreviamente elaboradas, y por otro,con un modelo conceptual. Esteproceso le permitirá reconocer si eldesempeño es consistente oinconsistente con un trastornoespecífico. Cabe señalar que elrendimiento en algunas pruebas

neuropsicológicas, puede verseafectado por el nivel de inteligencia premórbido, por los años de educación,por ciertas medicaciones y por laocupación de los sujetos.

Informe

La etapa final es la elaboración del

informe. En todos los casos el informedebe reflejar los datos obtenidos através de los test, la observación y todainformación que se considererelevante.

Aunque el formato es variable, deacuerdo con los objetivos de laevaluación y con la persona que losolicita, debe utilizarse siempre unlenguaje claro. Spreen y Strauss (1998)

recomiendan que todos los informesneuropsicológicos deben contenercierta información básica: datos delpaciente, motivo de la evaluación,datos relevantes de su historia, revisiónde informes previos, datos provistos porlos acompañantes, observación durantela entrevista y la administración de los

test, resultados e interpretación de laspruebas, resumen diagnóstico,recomendaciones y orientaciones.

En cuanto al diagnóstico, hay queaclarar que el neuropsicólogo no es elque diagnostica un desorden oenfermedad específica, pero endeterminados caso puede informarque…"los hallazgos de un déficit en lamemoria verbal son consistentes conuna lesión del lóbulo temporalizquierdo" (Drake, 2007)

El rol del neuropsicólogo es aportardatos que resultan muy importantespara llegar a un diagnóstico máspreciso.

También es importante señalar tanto lasdebilidades o disfunciones halladas,como las funciones o aspectos de unafunción que se hallen conservadas. Estedato será relevante en la planificación y

la marcha de un tratamiento.

Por último, resulta fundamental indicara los familiares del paciente conAlzheimer, los cuidados especiales quedeben observarse en la vida cotidiana.Si se está evaluando la evolución de laenfermedad, es importante señalar quéfunciones se hallan más deterioradasque antes, cuáles se encuentran igual y

si ha habido alguna mejoría en elfuncionamiento de alguna de las áreas,así como, los pasos a seguir en cadacaso. La mayoría de los trabajosespecializados en el tema, consideranrealizar una evaluación neuro-psicológica una vez al año para los





pacientes con EA, lo que puede admitiralgunas variaciones de acuerdo con laevolución de la enfermedad en cadapaciente en particular.

Test neuropsicológicos para laevaluación de la memoriaepisódica y semántica en la EA

En un proceso de evaluaciónneuropsicológica, la memoria es unamás de las funciones a evaluar. En tal

sentido, no es correcto interpretar losresultados obtenidos, de maneraaislada.

En el caso de la evaluación de adultos,Lezak et. al (2004) recomiendancomenzar por el examen de la funciónatencional antes de administrar testespecíficos para la memoria, ya que laatención cumple un papel fundamentalen las performances de los test de

memoria. Se debe señalar que enneuropsicología no existen los "testspuros", es decir, que evalúen una solafunción cognitiva.

Además de la función correspondientea la etiqueta que acompaña a sunombre («test de memoria», «test delenguaje», «test de formación deconceptos», etc.), en la ejecución decada test participan otras funcionescognitivas. Ello se debe a que, para queun «test de memoria» evalúe lamemoria, es preciso que estén intactastodas las demás funciones participantes en la ejecución de las tareas del test. Sino lo están, el test va a evaluar sólo

aquellas funciones que están alteradas.(Benedet, 2002; Drake, 2007).

La queja por pérdida de memoria es

muy habitual en el envejecimientonormal, y es también el síntoma deinicio de la EA. Entre los sujetos queconsultan espontáneamente, el 60%tiene resultados normales en laspruebas. Del 40% restante, la mitadtiene rendimientos alterados por laansiedad o la depresión que senormalizan con un tratamientoadecuado, y solo el 20% tiene unaenfermedad orgánica que la mayoría de

las veces corresponde a la EA (Allegri,Laurent, Thomas-Anterion y Serrano,2005). Por este motivo, la evaluaciónneuropsicológica de la memoria tienecomo objetivo primario colaborar conel diagnóstico diferencial entre lanormalidad y la enfermedaddemencial. También puede llevarse acabo con el fin de evaluar lascapacidades mnémicas del paciente. El

seguimiento de los trastornos de lamemoria a lo largo del tiempo, o lasdescripciones detalladas de los perfilesmnémicos, constituyen otros de losaportes que puede brindar laevaluación neuropsicológica, con-tribuyendo a evaluar las posibilidadesde tratamiento o a predecir elfuncionamiento mnémico de lossujetos, en las actividades cotidianas.

Ahora bien, teniendo en cuenta que lamemoria involucra diferentes sistemas,es relevante seleccionar para laevaluación los procesos mnémicos quedeben ser evaluados.





En los estadios leves o moderados de laEA, el compromiso de la memoria alargo plazo, en sus formas episódica ysemántica, se hace más pronunciado ycomienza a interferir significativamente

en las actividades de la vida diaria. Enespecial, los síntomas que involucran ala memoria episódica, son los quegeneralmente detonan una consultamédica. La imposibilidad de evocareventos recientes, la desorientacióntémporo-espacial y la incapacidad derealizar nuevos aprendizajes, con elcompromiso de la memoria visual yverbal, tanto semántica comoepisódica, van desarrollándose encascada.

De hecho, en la evaluación de estospacientes, los test de memoriaepisódica constituyen la gran mayoríade las pruebas utilizadas. Los pacientescon EA presentan una granheterogeneidad clínica y conductual, seentiende así, la importancia de realizar

una evaluación neuropsicológicapersonalizada (Mangone, 2005).

La especificidad de la evaluaciónimplica que, por ejemplo, en loreferente a la modalidad depresentación del material, es decir lavía de acceso a la informacióninvolucrada, las pruebas de memoriapueden subdividirse en verbal o visual.

En el caso de la memoria episódicaverbal, suelen utilizarse pruebas en lasque se presentan al sujeto una lista depalabras que debe aprender. Las másutilizadas son el Test de aprendizajeauditivo verbal de Rey (Rey, 1964;

Lezak, et al., 2004) Test de aprendizajeVerbal de California (Delis et. al. 1987);la sub-prueba de la Escala de memoriade Wechsler (Wechsler, 1945, 1987).Esta es la modalidad más utilizada

debido a que los pacientes con EApresentan déficit tempranos en lamemoria verbal. Cualquiera de estaspruebas permite evaluar los diferentesaspectos de la memoria: codificación,almacenamiento de la información,capacidad de aprendizaje, y diferenciarel recuerdo libre del reconocimiento deun material previamente aprendido.

El Test de Aprendizaje Auditivo Verbalde Rey consiste en la lectura, por partedel examinador de una lista de 15palabras utilizando 5 ensayos depresentación (lista A) que son seguidosde la evocación libre por parte delsujeto, de la mayor cantidad depalabras de la lista que recuerde. Luegode los 5 ensayos se presenta por únicavez una lista de interferencia (Lista B) y

se le solicita al sujeto que nombre laspalabras que recuerda de esta lista.Inmediatamente después, se solicita alsujeto que recupere la mayor cantidadde palabras de la lista A (sin que elexaminador vuelva a leerla) y, acontinuación de un intervalo de 20minutos, se le solicita que vuelva arecordar la misma lista A.

Finalmente, se realiza una tarea dereconocimiento de las palabraspresentadas previamente en la lista A,que fueron planteadas de manera oral oescrita, junto con palabras quefuncionan como distractores (el total delas listas A y B, más 20 palabras queson similares fonética y/o





semánticamente). (Spreen y Strauss,1998). La prueba analiza la evocacióninmediata, el aprendizaje verbal de lalista y la capacidad de retencióndespués de una labor de interferencia

no mnésica.

El Test de Aprendizaje Auditivo Verbalde Rey, es una prueba de fáciladministración y de gran utilidad,enpersonas con EA. Se ha encontrado quela etapa del recuerdo diferido de la listade palabras, es altamente efectiva paradistinguir pacientes normales dedementes. Welsh et. al (1991)

comentan que el recuerdo diferido deuna lista de palabras es la prueba másexitosa en diferenciar pacientes condemencia tipo Alzheimer leve desujetos añosos normales.

El aprendizaje y su progresión seobserva en la cantidad de palabrasadicionales que recuerda el paciente en

cada ensayo sucesivo. Las personas sinalteraciones cognitivas aumentanprogresivamente el número de palabrasaprendidas en cada ensayo, mientrasque los pacientes con demencia tipoAlzheimer llegan rápidamente a sutecho en el primer o segundo ensayo.

La etapa de reconocimiento permitediscriminar si el bajo desempeño de un

paciente en el recuerdo libre refleja undéficit en la codificación o si se trata deuna dificultad en el proceso derecuperación del material. Se ha hechoreferencia que pacientes con EAproducen, durante la evocación librede la lista de palabras, un númerosignificativo de "intrusiones", palabras

que no corresponden a la lista, peroque el sujeto menciona comoperteneciente a ella. Estos errorespueden tener importancia diagnósticapara detectar una EA incipiente, y hay

que tenerlos en cuenta al interpretar losresultados. (Harris, P. en Mangone et.al. 2005)

En referencia a la evaluación de lamemoria episódica visual, puedeutilizarse la Figura Compleja de Rey (enel último de los pasos del test que sedenomina: Recall Administration.Lezak et.al, 2004), o la tarea dereconocimiento de fotos de familiares,

que resulta de más fácil realizaciónpara el paciente, y combina tantomaterial visual como verbal.

El Test de la Figura Compleja de Rey, seutiliza para evaluar la capacidadvisoespacial constructiva y la memoriavisual. Permite también, la evaluaciónde otros procesos cognitivos además dela memoria, como la planificación, la

capacidad de organización, lasestrategias de resolución de problemas,funciones motora y ejecutiva.

Dicha prueba consta de diferentesetapas. En primer término, se solicita alsujeto que copie una figura, luego deun intervalo, (y en general luego dehaber realizado otras tareas, que son

verbales) se le solicita que dibuje lafigura nuevamente, esta vez enausencia del modelo. Es en esta últimaetapa o tarea en donde se evalúa lamemoria. Se puede utilizar un únicoensayo de recuperación del modelo odos, y el intervalo de tiempo entre lacopia del modelo y la recuperación





puede ser variable. El intervalo másutilizado es de 3´para la recuperación acorto plazo y de entre 30-45´a 1 hs.para la recuperación a largo plazo(Lezak et. al, 2004).

Los resultados comparando losrendimientos en la recuperación de lamemoria a corto y largo plazo son engeneral similares. El rendimiento enesta prueba, en su versión derecuperación, se ve afectada por laedad, marcando diferencias entre larecuperación a los 3´, que es igual paratodas las edades, y la de los 30´, en

donde el rendimiento de las personasañosas es pobre. El nivel de educacióntambién afecta la resolución de laprueba: sujetos con un alto nivel deeducación, mayores de 69 años nomuestran una disminución significativaen la recuperación de la figura luego delos 3´.

Esta prueba puede utilizarse en lasetapas iniciales de la EA, ya que enestados moderados o avanzados puedeser un test muy complejo y exigente,debido a la gran cantidad de procesoscognitivos implicados en su resolución.En los inicios de la EA puede ser útilpara demostrar que los pacientes,presentan un olvido muy rápido deldiseño visual aprendido, al igual queen el caso de la utilización de

estímulos verbales. Lezak (2004) señalaque algunos estudios muestran que elolvido de un diseño visual es muyrápido en las primeras 2 o 3 horas, peroque puede tener, en los primerosestadios de la enfermedad, una mejorrecuperación a los dos o tres días de

haberse presentado, característicadenominada fenómeno de rebote.

En cuanto a la memoria semántica, la

mayoría de las pruebas que se utilizanindagan el conocimiento general delmundo, de los hechos, los conceptos yel significado de las palabras, laamplitud de esta información tornadificultosa su evaluación.

Existen baterías completas para estetipo de memoria, que tambiénconsideran diferentes modalidades de

ingreso de la información. La batería deHodges, por ejemplo, consta de 48estímulos de los cuales la mitadpertenece a la categoría "animales" y laotra mitad, a objetos hechos por elhombre. Estos elementos sonpresentados en una variedad decombinaciones (visual y verbal),algunas de las cuales son:denominación de figuras (entrada

visual, salida verbal); definición depalabras (entrada y salida verbal);categorización de un grupo de figuras(entrada visual, respuesta motora),emparejamiento de una figura con unapalabra hablada o escrita (ingresoverbal o visual, salida motora).

También es muy frecuenteconfeccionar distintas tareas y así

evaluar aspectos más específicos de lamemoria semántica. Una de las tareasmás habituales, es la de fluencia verbalsemántica, que evalúa los procesos decategorización de la memoriasemántica. Se le solicita a los pacientesque digan la mayor cantidad depalabras pertenecientes a una categoría





semántica (animales, frutas, muebles),en un periodo de tiempo breve (p. ej.un minuto), y se puede observar sitienen más dificultades en decirpalabras que correspondan a una

categoría en particular; otra tareaconsiste en la denominación de dibujoscomo, por ej. el Test de Vocabulario deBoston, en donde se presentan unaserie de láminas con figuras impresas(de mayor a menos frecuencia de uso),las cuales deben ser nombradas por lossujetos. La ventaja de esta últimaprueba es que existe en nuestro paísuna versión adaptada (Allegri et.al,1997) y una versión reducida (Serranoet. al, 2001).

Los sujetos con EA fallan en laproducción de los nombres decategorías superordinadas (diciendoanimales frente a la figura de uncamello), o en la producción errada depalabras asociadas semánticamente(decir hipopótamo en lugar de

rinoceronte). Esto se correlaciona conuna alteración de la estructura fina delsistema semántico, manteniéndoserelativamente indemne la distinciónmás gruesa entre las diferentescategorías semánticas.

También se ha interpretado comoreflejo de un deterioro de la redsemántica "ascendente" caracterizada

por la pérdida de los ejemplares dentrode una categoría pero con preservaciónde la categoría en si misma (Patterson yHodges, 1995).

Las nombradas, constituyen sóloalgunas de las pruebas utilizadas en laevaluación de la memoria semántica,dentro de un amplio espectro deposibilidades. Se recomienda siempre

utilizar aquellas pruebas que se hallenadaptadas y normalizadas para lapoblación a examinar.

Para la evaluación de la memoriasemántica en pacientes con EA, resultamás conveniente la utilización detareas como las mencionadasanteriormente, que formen parte debaterías estandarizadas (por. Ej,Vocabulario del WAIS III; Test de

vocabulario de Boston; ítems deAlzheimer´s Disease Assessment Scale(ADAS) (Rosen et. al, 1984)) ya que enel caso de que hayan sido utilizadaspara evaluar otra función, permite nosobrecargar y cansar al pacienteagregando más pruebas. En caso deque sea necesario profundizar algúnaspecto específico de la memoriasemántica que no se haya evaluado oque resulte imprescindible para unpaciente en particular, elneuropsicólogo puede crear nuevastareas, que puedan brindar informaciónvaliosa, aunque posean la desventaja,de no ser comparables con elrendimiento de un grupo normativo.





Conclusiones

El objetivo del presente trabajo ha sidoanalizar el proceso de evaluación

neuropsicológica en pacientes conAlzheimer, focalizándose especial-mente en la evaluación de la memoriasemántica y episódica. La relevancia dela enfermedad tanto a nivel sanitariocomo social, su complejidad yespecialmente, la dificultad paradiferenciarla del envejecimientonormal, ubica a la evaluación neuro-psicológica como una herramientafundamental para el diagnóstico.

El aumento en la expectativa de vida hainfluido para que patologías como laenfermedad de Alzheimer ocupen en laactualidad un lugar primordial almomento de diseñar política sanitarias,sociales y económicas. En épocasanteriores, la enfermedad tuvo una bajaprevalencia, y, en tal sentido, baja

repercusión a nivel de la salud públicay en la economía,

La carga económica que generan lasdemencias es muy alta, y ademásaumenta con el incremento de laprevalencia de la patología. Esteimpacto lo soportan, las familias, lossistemas de salud, de seguridad social yel Estado.

La neuropsicología clínica se focalizaen la atención de la población, tantoinfantil como adulta, que padecedeterioro orgánico cerebral debido alesiones del sistema nervioso central,específicamente del cerebro (Buller,

2008). Abarca distintos objetivos, entreellos el diagnóstico y el tratamiento delas patologías cerebrales, como laenfermedad de Alzheimer. Ingrid Bullerseñala que evalúa y diagnostica

deterioro orgánico cerebral a partir deprocedimientos no invasivos como laobservación de la conducta explícitadel paciente, correlacionándola alfuncionamiento del sistema nervioso yposibles daños en su estructura yproponiendo una sistematizaciónsindrómica de la conducta ypensamiento del sujeto.

Respecto de los objetivos terapéuticos,busca diseñar e implementar planes deintervención que permitan reeducar,compensar y/o sustituir las funcionespsicológicas superiores deterioradas enpacientes con lesiones cerebrales,considerando para este trabajo tantoestas funciones dañadas como aquellasmantenidas.

La importancia de la rehabilitación delpaciente con Alzheimer, radica en laposibilidad de restituir las capacidadesa medida que se van perdiendo. Todarehabilitación debe estar basada en unaevaluación neuropsicológica completay exhaustiva de las funciones parapoder programar el trabajo con elpaciente a partir de las funciones quetiene conservadas. La pérdida de las

funciones mentales es un factordiscapacitante, y esto es especialmenteevidente en la enfermedad deAlzheimer en la cual, los pacientes vanperdiendo progresivamente suindependencia en las actividades de lavida diaria, y es fundamental disminuirel impacto de esta discapacidad.





Como se mencionó anteriormente, lasquejas de memoria son bastantescomunes en las personas mayores, ysolo algunas de ellas terminan en undiagnóstico de probable Alzheimer. La

mayor dificultad se presenta, en losprimeros momentos de la enfermedadpara diferenciarla del Deteriorocognitivo leve (DCL), que es unaentidad que se define porque existe unapérdida discreta de la memoria y aveces de otras capacidades, pero sinque exista una limitación en lasactividades habituales de la persona, osea sin que exista unademencia.(Donoso Sepúlveda, 2007).

También hay que prestar atención aque estas quejas de demencia puedendeberse a la existencia de unadepresión previa. La existencia de unsíndrome depresivo mayor puedeexpresarse como deterioro de lasfacultades mentales del paciente,disminuyendo sus rendimientos,

determinando así un diagnósticoerróneo de demencia (Cummings,1995) En el deterioro cognitivo leve laqueja fundamental es la falla de lamemoria episódica reciente y losolvidos. En la demencia lasmanifestaciones clásicas son las fallasde la memoria, de la capacidadejecutiva y los trastornos emocionales;además es frecuente la anosognosia(falta de noción de enfermedad).

Con cierta frecuencia, también, losinicios de la enfermedad de Alzheimerse confunden o asocian con unadepresión. En estos casos puedediagnosticarse erróneamente unademencia y por eso hay que estar muy

atentos. En realidad, no se trataría deuna demencia, sino de unaseudodemencia, que puede definirsesegún Caine como "un deteriorointelectual en sujetos con un trastorno

psiquiátrico primario, en el cual losdatos de anormalidad intelectualsemejan, al menos en parte, los de undéficit cognoscitivo inducido porfactores neuropatológicos" (Caine,1981). De allí que es muy importante almomento de la entrevista inicial, incluirun apartado especial para losantecedentes psiquiátricos, como así también planificar la inclusión en labatería de evalaución, alguna pruebaque evalúe específicamente distintosaspectos de la depresión (una de lasmás utilizadas es la Escala de depresióngeriátrica (GDS de Yesavage, et al.,) Enlos casos que se sospecha de unaseudodemencia, se recomienda tratar elsíndrome depresivo terapeúticamenteen primer término.

La evaluación neuropsicológica, permite detectar y objetivar el deterioroque sufren los pacientes conenfermedad de Alzheimer en sumemoria episódica, tanto verbal comovisual, en los primeros momentos de laenfermedad. También resulta uninstrumento fundamental para detectarel déficit de la memoria semántica, quese presenta deteriorada en menormedida, pues su daño es más lento yprogresivo. La memoria implícita yprocedural se encuentran relativamenteintactas, y esto también es importanteseñalarlo en una evaluaciónneuropsicológica.





La evaluación neuropsicológica de laEA parte de objetivos claros, elneuropsicólogo debe contar con unmodelo teórico que le permita realizarhipótesis, y frente a los resultados

obtenidos, contrastar la consistencia deesas predicciones. Es relevantetambién, que el profesional adquieraexperiencia en la administración,puntuación e interpretación de laspruebas que va a utilizar, y que leotorgue importancia a la relación quese establece con el paciente, ya que lamisma resulta fundamental desde elprimer contacto.

Dirigida específicamente a la memoriaepisódica y semántica, la evaluaciónneuropsicológica cumple con elobjetivo primario de colaborar en eldiagnóstico diferencial entrenormalidad y enfermedad demencial.

Se puede también, distinguir entre otrascausas posibles de déficit que, si bien

resulta dificultoso en los primerosmomentos de la enfermedad, es factiblemediante la ayuda de los testneuropsicológicos. Pruebas o tareaspara evaluar el almacenamiento a largoplazo (recuerdo diferido) handemostrado poseer alta sensibilidadpara distinguir entre el envejecimientonormal y los comienzos de unapatología como el Alzheimer. Además,en este tipo de trastornos, resultafundamental evaluar las consecuenciasque se desarrollarán en el quehacercotidiano de los pacientes para orientaracerca de las posibles soluciones yplanificar un tratamiento.

El incremento en la producción ydesarrollo de gran cantidad de pruebasneuropsicológicas observado en losúltimos años, permite concluir que esun área de investigación activa y

promisoria. En un futuro temprano, esesperable que la optimización de susresultados junto al avance de losestudios etiológicos y la detección delos factores de riesgo de la patología, seapliquen a la realización dediagnósticos diferenciales másprecoces.

Recibido: 03 Septiembre 2009.

Revisado: 27 Octubre 2009.

Aceptado: 14 Noviembre 2009





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Evaluación neuropsicológica en la enfermedad de Alzheimer