175

Enfermedad

de

Alzheimer

Gestión Económica

y Algunas

Recomendaciones…

IV

176

Enfermedad de Alzheimer

(4)

Introducción.

Costes de la Enfermedad de Alzheimer.

Sistemas Sanitarios Insostenibles (modelos actuales). Globalización de la Sanidad. Modelo de Sistemas Sanitarios Sostenibles. (modelos de futuro).

Creación de la figura del Coordinador del equipo de E.A. y puesta en práctica de un protocolo garante de resultados óptimos.

177

Introducción

El hombre es sin dudas, el auténtico protagonista de las grandes conquistas en nuestro planeta, pero

haber llegado hasta aquí, supuso haber dominado algunos de los grandes retos a que nos ha sometido

constantemente la naturaleza, y prueba de ello, es el impresionante aumento de la esperanza de vida

alcanzado en los últimos tiempos, tan es así, que en muchos países ya se aproxima seriamente a la

edad que desde el punto de vista biológico corresponde a esta especie, y es en ese sentido

precisamente, en el que E.A. constituye uno de los ejemplos más claros, porque haber alcanzado más

años de vida, ha dado paso a una enfermedad que era impensable hasta hace muy pocos años.

No existen evidencias de que la esperanza de vida vaya a dejar de crecer en los próximos 60 años, lo

que hace suponer, que el envejecimiento de la población del mundo desarrollado en general, y de

España en particular, va a continuar durante gran parte de este siglo, y una población mundial en

constante envejecimiento1, plantea la necesidad de llevar a la práctica fórmulas de trabajo necesario,

conjunto y complementario entre los Sistemas Sanitarios Públicos y privados, que permitan mantener

niveles altos de calidad de salud y de la atención a largo plazo de esa población, y con las que además

se evitarían consecuencias trascendentales en la financiación y la planificación del estado.2,3,4

Una de las evaluaciones más amplias e interesantes sobre la capacidad para hacer frente a ese

envejecimiento global, es la que ha efectuado el Centro de Estudios Internacionales y Estratégicos, (del

inglés CSIS) que concluye que el envejecimiento mundial está, en efecto, suponiendo un desafío para

el mundo desarrollado, ya que muchos de estos países (por no decir todos) corren un alto riesgo de

entrar en una crisis económica y fiscal, de no introducir serias y profundas reformas en los próximos

años. Es más, la valoración general, es que esos problemas fiscales y económicos potenciales serán

peores de lo que puedan presuponer los gobiernos. 5,6

Según las previsiones de varios expertos en todo el mundo, en 2050, España será el país que más

ancianos albergue, y sabemos que los nacidos durante la explosión demográfica de mediados del siglo

pasado, comenzarán a jubilarse ya en 2011, porque para entonces, habrán arribado a los 65 años, y la

realidad actual nos avisa de una forma muy clara que “no nos estamos preparando adecuadamente para

esta ola de ancianidad”7, sencillamente porque es imposible pensar, que en el país donde se va a

triplicar la cantidad de ancianos dependientes de la sanidad pública, ello no vaya a tener un fuerte

impacto económico, en medio de una economía globalizada que cuando menos está ya en franca

desaceleración.

Sin embargo, el envejecimiento por sí sólo, no parece ser el factor desencadenante del aumento de los

gastos sanitarios, ya que el impacto demográfico y el tipo de gastos que ello ha supuesto durante los

últimos 50 años, ha representado solamente un porcentaje “relativamente” pequeño del PIB.8

178

En términos de sanidad, una sociedad envejecida, es más proclive a la cronicidad de sus

enfermedades, lo que conlleva a un auténtico problema en la sanidad pública, y E.A., es parte

responsable de la morbilidad, asociada al progresivo envejecimiento, ocupando un lugar destacado9.

E.A., no es selectiva de unos cuantos, puede afectar a todos por igual, y la realidad nos enfrenta, a un

problema muy difícil, sin importar de quién se trate. En este mismo instante, en cualquier parte, en

una persona ≥65 años de edad, (con mayor probabilidad) y apariencia totalmente conservada, se

pueden estar sucediendo una serie de cambios estructurales a nivel de su parénquima cerebral, que

podrían constituir las típicas lesiones de E.A., y que tarde o temprano, condicionarán su debut, con el

ya conocido cuadro de trastornos de memoria, hasta que finalmente hagan su aparición los signos y

síntomas que hacen inequívoco el diagnóstico.

Aunque E.A. haya sido considerada como una enfermedad relativamente costosa10, 11 en lo referente a

los recursos materiales necesarios empleados en su atención, sí lo es, en términos del sufrimiento que

supone para el contexto familiar y social, y son estos (cuidados informales) los que representan la

mayor carga económica, y constituyen entre el 70-90% del total de costes en el domicilio y deben ser

incorporados a la evaluación económica. Pero sea un cuidado que se pague o no, lo que sí parece

claro, es que se trata de un coste de oportunidad, por lo que dedica, en términos de tiempo y recursos.

Este valor, se puede calcular como si el trabajo del cuidador-familiar lo hiciese un trabajador

remunerado, incluyendo el del tiempo perdido, y aunque generalmente los costes por pérdida de

productividad y mortalidad prematura, no suelen cuantificarse en los estudios, cuando se ha hecho, el

importe total aumenta sustancialmente, por último, se calcula que el coste total de la demencia en un

país, representa entre el 3,5-5,6% de los costes totales de la sanidad.

179

Costes en Enfermedad de Alzheimer12 según fase de evolución.

E.A. consta de tres fases, y los costes se van a incrementar según transcurra el tiempo de evolución, y

ellas son:

Fase inicial: Esta fase, constituye el estado leve de la enfermedad, y en ella las relaciones del enfermo

con el resto de los familiares y el cuidador directo, son aceptablemente armónicas, vive en el domicilio

y/o puede acudir a un centro de día, (todavía mantiene su independencia en un porcentaje bastante

alto) y se ha calculado, como promedio, que el coste anual para las familias en esta primera fase, sea

aproximadamente 30.000€. Tabla I

Segunda fase o fase intermedia: El enfermo ya presenta trastornos de la conducta y no puede

acudir al centro de día, los gastos anuales medios pueden ascender a más de 36.000€ y su cuidadora

en la mayoría de los casos, es una mujer desempeñando esta labor, 12 horas aproximadamente, todos

los días durante más de cinco años. Tabla I

Fase avanzada ó severa: Es la más profunda de las fases por las que atraviesa la enfermedad, y es

aquella en la que el paciente lleva diagnosticado una media superior a los ocho años, se encuentra

permanentemente en un reposo forzoso en cama, la mayor parte del tiempo, por lo general en el

domicilio, y el gasto económico puede rondar aproximadamente los 29.760 € al año. Tabla I

180

Tabla I. Costes de E.A. Según Fase de Evolución

En España, desde que un paciente es diagnosticado hasta que fallece (9 años) genera como promedio,

un gasto de 300.000€, y teniendo en cuenta que el número de enfermos es aproximadamente 500.000

actualmente, el sistema sanitario público deberá desembolsar aproximadamente 1.500.000.000€

únicamente por concepto de esta enfermedad, y la tendencia es al alza con las predicciones de

envejecimiento de la población.

TIPOS DE COSTES BASADOS EN LOS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD13

Los costes asociados a E.A. son fácilmente divisibles en directos ó sanitarios e indirectos o sociales e

intangibles, pero estos últimos, son difícilmente cuantificables de forma significativa. Mientras que los

(costes directos) tales como la hospitalización, las visitas médicas, residencias y transportes entre

otros, supone entre el 18-23% de los costes totales, la mayor cantidad del gasto asociado a E.A. se

dedica a los cuidados que requiere el paciente (costes indirectos).

Costes de E.A. según Fase de Evolución de la Enfermedad

FASE INICIAL FASE INTERMEDIA FASE AVANZADA O SEVERA

Costes indirectos: (Tiempo invertido por el familiar sin remuneración)

Media: 8 horas y 10 minutos cada día, si se valorase a 6 € por hora el coste al día ascendería a 40.5 € / día

Supondría 14.782.5 € al año

Costes indirectos: (Tiempo invertido por el familiar sin remuneración)

Media: 11 horas cada día, si se valorase a 6 € por hora el coste podría ascender a 66€/ día

Supondría 20. 076€ al año

Costes indirectos: (Tiempo invertido por el familiar sin remuneración)

Media: 12 horas cada día, si se valorase a 6 € por hora el coste al día ascendería a 72€/ día

Supondría 21.900€ al año

Costes Directos

(socio-sanitarios remunerados por la unidad familiar) -Centro de Día (721 €/mes):

8652€/año. -Adecuación de la vivienda (2.349 € gasto único) media 800 € -Pagos a profesionales (Servicio de

-Ayuda a Domicilio SAD) 1. 440€ -Ayuda Doméstica: 1.800€ -Gastos Farmacéuticos 1.800€

Costes Directos

(socio-sanitarios remunerados por la unidad familiar) SAD y Ayuda Doméstica: 12.960 €

-Gastos Socio-sanitarios del cuidador: 3.600 €

Costes Directos

(socio – sanitarios remunerados por la unidad familiar.) -Pago a profesionales externos

(fisioterapeutas, ATS, etc) 3.600€, SAD 2.400€ -Gastos sanitarios (pañales extra, suplementos alimenticios

1 800€) -Ayudas técnicas (colchón anti-escaras, grúa, suplemento cama: gasto único/6 años 800 €

Subtotal: 7.860 €/año

Total Gasto Medio asumido por la familia:

29.274.5€/año

Total Gasto Medio asumido en la 2ª fase por la familia:

38.635€/año

Total Gasto Medio asumido en la 3ª fase por la familia: 29.780

€/año

181

En nuestro país, hay estudios que evidencian, que los costes directos de los pacientes con E.A.

representan aproximadamente el 22,6% de los costes globales, mientras que los costes indirectos

suponen el 76,8% en el caso de los pacientes leves, el 77,7 % en pacientes moderados y el 81,6% en

pacientes más graves Dentro de estos costes indirectos, el coste principal es el que se atribuye al

cuidador.

• Costes directos. Son los costes directos sanitarios y no sanitarios de la enfermedad, es decir el valor

de los recursos sociales que se pierden para otros usos alternativos posibles como consecuencia de la

enfermedad.

182

Tabla II y III. Costes Directos de E.A. Divididos en Tratamientos Farmacológicos y Recursos

Humanos según un estudio realizado por la SEGG y Novartis S.A.

TABLA II

TABLA III

183

• Costes indirectos. Consisten en la pérdida de productividad debida a la mortalidad prematura y a la

incapacidad laboral atribuible a la enfermedad.

• Costes intangibles. (Psico-sociales) engloban aquellos efectos de la enfermedad que suponen una

pérdida de bienestar para la sociedad, pero que no se consideran susceptibles de ser valorados en

unidades monetarias.

En la etapa leve, el coste del a enfermedad, es el menor y será menor aún, cuanto más temprano se

realice el diagnóstico y la introducción de la terapia farmacológica, (mientras más temprano, mayor

tiempo podrá conservarse la calidad de vida del paciente) pero se incrementa de forma importante en

las etapas moderada, por el cuidado (informal, formal y el centro de día) y en la severa sobre todo, por

la institucionalización. La institucionalización multiplica por dos o tres el coste de la atención en E.A.

Estudios de Coste. Concepto. Principales Estudios de Coste

publicados

Los estudios de coste, son aquellos que se basan en la realización de forma cuantificada, de la

estimación de los recursos empleados en la enfermedad de que se trate, desde la perspectiva de poder

ser utilizados para otros fines, son estudios descriptivos, aunque para su elaboración sea necesario un

análisis en profundidad de numerosas variables socio-sanitarias. Miden el impacto económico, que

sobre la economía familiar y del estado, va ha tener la enfermedad, alertan a las administraciones

como gestoras, así como proporcionan la línea de partida de estimación de costes, con vistas al

establecimiento de políticas sanitarias14.

Los métodos de valoración y agregación y el marco temporal, son aspectos cruciales en estos estudios,

y todos ellos coinciden en que el gasto sanitario como proporción del PIB seguirá aumentando13.

Principales Estudios de Coste Publicados

• Hu, 1986, basado en datos de prevalencia, sobre 44 pacientes, dos grupos, uno con 25 pacientes

institucionalizados y 19 residentes en la comunidad. En el primer grupo estimó los costes en las

residencias de los cuidados informales y los servicios sociales; en el segundo grupo, el coste de

cuidados formales e informales. Eran pacientes con E.A. y demencias relacionadas, como la demencia

vascular.

184

• Hay y Ernst, 1986, basado en incidencia. Usó datos de otras fuentes y sólo demencia tipo E.A. En

1994 actualizan sus datos e incluyen el coste de la mortalidad prematura. Cuantifican también el

coste del diagnóstico.

• Rice y cols., 1993, cuantifican costes sobre datos de 94 casos de E.A. en residencias y 93 en

domicilios, basándose en datos de prevalencia.

• Weinbergerc, 1993, estima el coste del cuidado para personas con demencia y residentes en la

comunidad, sobre una muestra de 141 cuidadores.

• Stommel, 1989, cuantifica el coste para las familias en el cuidado en el domicilio, incluyendo el de

tipo informal, sin incluir los costes por hospitalización e institucionalización.

• Souêtre, Francia, 1991, valora el impacto de la severidad sobre el coste. Basado en la prevalencia y

con una muestra de 51 casos de E.A.

• Wimo Suecia 1991, determinación de costes. Basado en la prevalencia y sobre revisión de otros

estudios, incluyendo costes directos y por pérdida de ingresos.

• Ostbye Canadá 1991, determinación, de los costes de demencia en la comunidad y los

institucionalizados, basándose en el Canadian Study of Health & Aging; incluye cuidados informales

en la comunidad. Cuantifica el coste total para el país, sin determinar por persona.

• Gray Gran Bretaña 1993, estudio de coste anual para los pacientes en general y por E.A., en

particular, para cuidados formales e informales y por una revisión de estudios publicados.

• Boada y cols España, se realizó entre pacientes no institucionalizados, incluyendo costes sanitarios

y sociales.

. Gutiérrez, País Vasco se estima los costes para esta CA desde información de bases de datos.

Cuando se investiga en los estudios realizados sobre los costes en E.A, lo común en todos ellos, es el

lugar destacado que ocupa entre las enfermedades que resultan muy costosas y prevalentes, lo cual

indica sin dudas la repercusión que tiene esta enfermedad en la economía en general y los sistemas de

salud en particular, tan es así, que hace ya algo más de 20 años, era aceptado, el tercer lugar que

ocupaba en la escala de gasto sanitario, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer y

fue ya en esa fecha (1987), cuando la Oficina de Evaluación Tecnológica de Estados Unidos llamó la

atención sobre la importancia económica de E.A. y que su impacto podía superar al del gasto por esas

otras enfermedades15.

185

Las predicciones derivadas de los resultados de estos estudios, ya se han cumplido, el número de

muertes por causa (cardiovascular, cáncer y los accidentes cerebro-vasculares), que son de las más

frecuentes en los ≥65 años16, está disminuyendo, gracias al desarrollo que ha logrado alcanzar la

sanidad en términos preventivos y curativos, y como consecuencia se ha conseguido una esperanza de

vida mayor, pero a menos que aparezcan nuevos tratamientos para prevenir E.A. y otras demencias, el

riesgo de padecer esta enfermedad, aumentará sustancialmente en el futuro, y tendrá inevitablemente

un fuerte impacto socioeconómico en los países más envejecidos, además, hay que añadir a esto, que

el incremento de los costes en esta enfermedad, es directamente proporcional a su progreso17.

Evaluación Económica (EE)

Se ha definido como el análisis comparativo de las acciones alternativas tanto en términos de costes

como de beneficios, es el nombre genérico que se da a un conjunto de procedimientos o técnicas de

análisis dirigidos a evaluar el impacto que tienen las opciones o los cursos de acción alternativos sobre

el bienestar de la sociedad. Los efectos de las opciones evaluadas se denominan normalmente costes y

beneficios, de acuerdo a su relación con el bienestar; un efecto que mejora el bienestar es un beneficio,

mientras que otro que lo reduce o empeora es un coste18.

La razón de ser de la EE es la limitación existente de recursos, por tanto es necesario buscar una

mayor eficiencia social (efectividad en relación a los recursos que requieren). Uno de los objetivos del

gestor sanitario será maximizar la eficiencia social, que no es otra cosa que la obtención de un

beneficio de salud a un coste razonable y conocido.

Los Estudios de EE no constituyen auténticos estudios económicos, limitándose a describir la

cuantificación de los costes atribuibles a una enfermedad determinada y por un tiempo dado.

En general, las enfermedades tienen una serie de efectos sobre el bienestar de las personas afectadas

y de la sociedad en su conjunto, y suelen clasificarse en diversas categorías:

• Efectos Directos sobre la Salud, en forma de muertes prematuras (o pérdida de años de vida) y de

reducción de la calidad de vida.

• Efectos sobre la Utilización de Recursos para la provisión de bienes y servicios sanitarios y

sociales o de otro tipo (como educación especial) destinados a prevenir y tratar la enfermedad o paliar

sus efectos.

• Efectos indirectos sobre la capacidad productiva y, eventualmente, sobre la producción derivada

de los cambios en el estado de salud.

186

• Efectos sobre el Consumo de Bienes y Servicios Sanitarios y no Sanitarios no relacionados

directamente con la enfermedad concreta; por ejemplo, la variación en el consumo derivado de una

menor supervivencia.

• Pago de Subsidios para compensar las consecuencias negativas de la enfermedad sobre la situación

económica del enfermo o de la unidad económica a la que pertenece.

• Efectos Intangibles sobre el bienestar de personas distintas al propio enfermo.

Insostenibilidad del Sistema Sanitario actual. Globalización de la sanidad,

como posible ¿Solución? Modelos de Sistemas Sanitarios Sostenibles.

La sanidad está en crisis. Si bien esto no es algo nuevo para la mayoría de los países, la diferencia

radica en que la situación actual de muchos sistemas sanitarios de todo el mundo será insostenible en

201519.

El alto coste que supone la adaptación a los nuevos sistemas de cuidado de salud, la atención a largo

plazo de los pacientes, la nueva concepción epidemiológica condicionada por los cambios demográficos

que están teniendo lugar, la introducción de alta tecnología en el diagnóstico y el tratamiento, los

recientes modelos de concierto de financiación sanitaria entre estado, CCAA y población, los precios

desproporcionados de los fármacos, así como el nivel de desconocimiento que se tiene sobre los costes

de salud exigido por la sociedad, podrían estar condicionando la sostenibilidad20 del sistema sanitario,

e incluso ser definitorios a la hora de hacer esta valoración, y para poder dar solución a esta situación,

los sistemas sanitarios de los países desarrollados, han propuesto un nuevo modelo logístico “La

Globalización de la Salud”,10, 21 que va más allá de las fronteras, los idiomas y las culturas, y que

consiste en lo siguiente:

Un cambio diametral en la concepción de los sistemas sanitarios actuales.

Cambios en las estructuras gubernamentales.

Cambios en los modelos de incentivos financieros.

Cambios e innovaciones en las funciones de los profesionales.

Cambios en las competencias científicas y administrativas.

Cambios en las actitudes de las personas.

Cambios en los procesos y flujos de trabajo nuevos o rediseñados.

Creación de nuevas tecnologías, o el uso diferente para otras ya existentes.

187

La globalización de la salud ofrece enormes oportunidades, pero aún así, continúa estando limitada y

se hace difícil su introducción por las dificultades por las que puede atravesar cualquier sistema

sanitario actualmente en los países desarrollados fundamentalmente.22, 23

En la medida que los costes parecen estar fuera de control, las preocupaciones sobre la sostenibilidad

aumentan. En el futuro, se espera que las tasas de crecimiento del gasto sanitario de los países de la

OCDE (España entre ellos) converjan, y que se haga un mayor uso de los servicios sanitarios tanto en

Europa Occidental como en Europa del Este, aunque en esta última, donde existe una demanda

sanitaria contenida a la vez, se prevé, que el crecimiento del PIB global permanezca expresándose con

un único dígito.24

El caso de España, factores que condicionan que el sistema sanitario sea

insostenible. Análisis

Factores que condicionan que el sistema sanitario Español sea insostenible.

I) Ineficiencia en la prestación de los servicios sanitarios y atención a largo plazo sin

perspectivas de futuro.

II) Necesidad de cambios que supongan la adaptación a los nuevos sistemas de cuidado

de salud.

III) Necesidad de una nueva concepción epidemiológica condicionada por los recientes

cambios demográficos.

IV) Precio desproporcionado de los fármacos.

V) Encarecimiento de los costes sanitarios por la introducción de alta tecnología médica (diagnóstico

y tratamiento).

VI) Modelos obsoletos y por tanto ineficaces de concierto de financiación sanitaria entre el

estado, CCAA y población.

VII) Nivel de desconocimiento que se tiene sobre los costes de salud exigido por la

sociedad.

188

I

Ineficiencia en la prestación de los servicios sanitarios y la atención a largo

plazo, sin perspectivas de futuro.

Parece evidente, la necesidad de introducir nuevos cambios, que transformen radicalmente los

servicios sanitarios actuales, porque estos no dependen únicamente de la tecnología: por lo tanto, es

preciso, asumir la implantación de nuevos modelos de organización, nuevos roles profesionales,

nuevos planes de formación, y hasta la inclusión de nuevos miembros en el sector25.

El componente fundamental de los sistemas sanitarios son los pacientes, y estos, viven su enfermedad

como un fenómeno continuo, en el que pueden ser necesarios diferentes servicios asistenciales,

entonces, un episodio de enfermedad, constituye un reto para las organizaciones sanitarias, para no

generar discontinuidades bruscas, de modo que se faciliten referencias fáciles e información, entre

proveedores, que son los que dan la asistencia en consultas externas, hospitales, atención

domiciliaria, etc., sin embargo, los métodos de integración de la asistencia sanitaria, son actualmente

ineficientes, porque no son coherentes ni con el contexto social ni político en que se desarrollan, y

poder encontrar el equilibrio entre la opción individual y el apoyo exterior, será la clave, tanto para la

atención inmediata como para la atención a largo plazo26.

Otro componente en orden de importancia, es la gestión eficiente, efectiva e inteligente de una

logística, capaz de conseguir la adecuada distribución de los recursos, lo que supondrá satisfacer las

exigencias, con frecuencia contrapuestas, de controlar los costes, a la vez de proporcionar la mejor

atención al mayor número de pacientes posible.

Con las estructuras establecidas actualmente, se hace muy difícil la correcta reasignación de los

recursos disponibles, y para conseguir resultados que hagan sostenibles los sistemas sanitarios, será

necesario reimplantarlas21 a través de:

• Nuevos modelos de organización. Los sistemas sanitarios actuales se organizan en torno a las

necesidades de los clínicos, y debe ser organizados en torno al paciente.

• Inversores que renueven o reconstruyan, porque son escasos y en ocasiones nulos (se necesitan

nuevos miembros, para un equipo nuevo).

• Planes de formación, e inclusión de nuevos profesionales en el sector como garantía de

efectividad clínica y eficiencia social (trabajar bien y priorizar lo que se hace).

189

Porque de lo contrario, no se producirá el salto que genere el cambio necesario que nos permita llegar

y consolidarnos como un sistema sanitario competitivo, donde el fenómeno del envejecimiento que

condiciona la cronificación de algunas enfermedades, así como la atención a largo plazo que ellas

generan, dejen de ser el problema de sanidad pública al que todos nos enfrentamos hoy21.

Necesidad de nuevos modelos de organización, que hagan que la asistencia sanitaria se organice

en torno al paciente

Desde la década de los 90, los sistemas sanitarios buscan nuevas fórmulas de organización y

alternativas a los modos tradicionales de proporcionar servicios sanitarios; las tecnologías de la

información y las comunicaciones se han revelado como elementos facilitadores y como herramientas

del cambio, haciendo viables modelos organizativos, como la continuidad asistencial o el acercamiento

de la atención al entorno del paciente.

Más recientemente, la evolución de éstas nuevas tecnologías, y de las herramientas propias de la

nueva Sociedad de la Información, han permitido aplicar los conceptos de globalidad e

interoperabilidad a las organizaciones sanitarias, dando lugar a nuevos entornos organizativos y de

trabajo, en los que, aquel primer concepto de Telemedicina asociado, exclusivamente, a la superación

de barreras geográficas, ha quedado definitivamente atrás.

La Telemedicina, actualmente, no puede ser considerada únicamente como un elemento tecnológico,

sino como la nueva manera de hacer y organizar la provisión de servicios sanitarios, y la tecnología, y

por novedosa y deslumbrante que pueda parecer, es una herramienta, y como tal debe ser valorada,

porque no todo lo que es técnicamente posible, resulta necesario ó añade valor a la organización

sanitaria; de aquí, la necesidad de una gestión eficiente de las tecnologías en sanidad, que sean

capaces de introducir las que respondan a necesidades reales ó carencias del propio sistema21.

La disponibilidad de tecnologías de banda ancha, de herramientas telemáticas cada vez más potentes,

de bases de datos, de tecnologías multimedia y la adopción de estándares convenidos universalmente,

ha cambiado el enfoque de la industria de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones

(TIC) hacia el desarrollo de herramientas abiertas e inter-operables, y es justo en éste punto, la

necesaria interoperabilidad y convergencia de los Sistemas de Información en Sanidad, dónde se

precisa de la visión estratégica a largo plazo, de aquellos que toman las decisiones en los servicios

sanitarios: la necesidad de directrices de normalización y estandarización, técnica y funcional, supone

toda una estrategia de consensos, coordinación de iniciativas y suma de esfuerzos, cuyo liderazgo

deberá proceder de algún alto nivel de decisión.

190

La implantación de estas nuevas tecnologías adquiere una importancia fundamental27, si se tiene en

cuenta que en el pasado, la telemedicina se utilizó, en conexiones punto a punto, entre un médico y

un paciente u otro médico, hoy en día, la visión desde un servicio sanitario, exige buscar la mejora de

la asistencia para la gran mayoría de la población, y es ahí donde Telemedicina, Telesalud ó e-Salud,

en su orientación actual, puede tener su mejor papel como herramienta estratégica. Ésta orientación

supone que los procedimientos Telemédicos no constituyan una práctica independiente, alternativa, ó,

simplemente complementaria al modelo clásico de atención, no, definitivamente debe imbricarse en los

procedimientos de trabajo ordinario, como nuevas formas de hacer mejor el trabajo diario.

En el concepto actual, los servicios de Telemedicina28 ó eSalud incluyen aplicaciones asistenciales

(Teleconsulta, Telediagnóstico, Telemonitorización), las relacionadas con la administración y gestión de

pacientes que deben ser: asistencial y continuada, integrando los niveles asistenciales, con los de

información y formación a distancia para usuarios y profesionales.

Algunos ejemplos de aplicaciones clínicas ensayadas con éxito incluyen, Teleradiología29,

Telecardiología30, Teledermatología31, Telepsiquiatría32, etc. Los servicios de Telemedicina23, como se

puede observar, han sido introducidos en múltiples sistemas sanitarios y en una variedad de

escenarios diferentes, tales como zonas rurales, áreas urbanas, áreas sanitarias, prisiones, cuidados a

domicilio, emergencias, conflictos bélicos, etc.

El objetivo final tiene que consistir en integrar todos los procesos y procedimientos, y la información

obtenida a través de ellos33, en el marco de un servicio sanitario interconectado, que permita que los

ciudadanos, en cualquier punto de asistencia tengan acceso a un profesional que disponga de toda la

información clínica y de las herramientas necesarias de apoyo a la decisión que ha de tomar este34.

Sólo así, será posible afrontar, el más importante de los retos de los sistemas sanitarios actuales,

como es el asegurar la existencia y el flujo rápido de información en formato electrónico, seguro y

completo, de manera que los usuarios y los profesionales que trabajan en la sanidad, puedan disfrutar

de las ventajas que ofrecen las tecnologías de información y las telecomunicaciones, que ya han

revolucionado otros sectores de actividad21.

En el caso de España, nos encontramos, que en la práctica, estos avances tecnológicos no se han

materializado, no ha habido una implantación efectiva de la Telemedicina/Telesalud por parte del

sistema sanitario, y esto es debido fundamentalmente a la relativa novedad, que constituye esta

tecnología en nuestro medio; por tanto, de lo que se trata, es la creación de toda una infraestructura

organizativa, que controle todo lo relacionado con el coste e implantación de estos servicios, las

fórmulas de pago a los profesionales, ó los diferentes aspectos legales relacionados con la seguridad,

confidencialidad, acreditación.

191

Queda pendiente además, la evaluación de la efectividad y eficiencia de las prácticas de telemedicina,

en comparación con las prácticas tradicionales35; y la aceptación por pacientes y profesionales.

Estamos ante una situación, que se podría calificar como de fase inicial de desarrollo donde los

requerimientos tecnológicos, son todavía una incertidumbre ó están pendientes de ser valorados

definitivamente.

E.A. es una de las patologías donde los avances tecnológicos constituyen una necesidad, por lo que

supone el envejecimiento global. Es previsible que su implantación va ha modificar escenarios y

esquemas establecidos en la provisión de servicios de salud, con notables consecuencias estratégicas,

organizativas y de gestión de los recursos destinados a esta enfermedad36, por tanto, que los enfermos

de Alzheimer permanezcan en su entorno familiar, dependerá de que puedan conservar y prolongar su

dignidad e independencia el mayor tiempo posible, y ello sólo será posible con una implantación

efectiva de la Telemedicina/Telesalud, hasta que no aparezca la medicación efectiva para su control.

La experiencia confirma, que una vez diagnosticada de E.A, la persona evoluciona por lo general

lentamente, y la mayoría de los cuidadores pasan muchos años en función de asistencia, estimándose

que el 39% de ellos emplean entre 1-4 años, y el 32% proporciona ayuda durante cinco años o más.

Necesidad de inversores que renueven o reconstruyan, porque son escasos y en ocasiones nulos.

(nuevos miembros, en un equipo nuevo).

Hay que realizar determinadas inversiones que son necesarias para reponer, cambiar, modernizar o

incorporar a la red equipos que faciliten y mejoren los procesos asistenciales, como diagnóstico y

tratamiento.

La remodelación de estos procesos debe realizarse mediante la implantación de nuevas soluciones en

los ámbitos organizativo, financiero y político, y para ello necesitan apoyarse en un subsistema

tecnológico que cree información a partir de datos, donde se aproveche, regule y dirija esa información

creada.

El sector sanitario ha estado íntimamente ligado al fenómeno tecnológico y ha dependido de las TIC

para gestionar de forma segura la información necesaria para la prestación y gestión de sus

servicios37. Si a esto, unimos el hecho de que está atravesando una etapa de transformación, la

Arquitectura Orientada a Servicios (SOA) es un tipo de arquitectura lógica en el subsistema TIC con

unas características que la hacen idónea para contribuir de forma positiva a la remodelación de los

sistemas actuales.

El modelo SOA38 basado en sistemas tipo mainframe (ordenador central) para el manejo de grandes

volúmenes de información, o apoyadas en pequeñas aplicaciones, desarrolladas a medida o a partir de

soluciones de mercado adaptadas a cada centro de salud, consultorio u hospital, y está concebido

192

para mejorar la eficiencia, ya que sus estructuras permiten desarrollar, mantener y ampliar el control

y los servicios brindados a los pacientes, mejor que los que tradicionalmente, se vienen utilizando. La

SOA por tanto hará posible el incremento de velocidad de respuesta a los cambios a corto plazo.

¿Qué beneficios reporta este modelo al usuario?39, Para el usuario de estos servicios, la implantación

de este nuevo modelo de arquitectura facilitará la utilización de los portales de salud, la tarjeta

sanitaria, la teleasistencia y la cita previa, mientras que para el profesional suministrador del servicio,

la SOA hará posible el manejo sencillo e integrado de la telemedicina, la historia clínica y la receta

electrónicas, los portales del profesional y el aprovechamiento del potencial que brinda la convergencia

de vídeo, datos y voz en entornos de banda ancha y mediante comunicaciones inalámbricas.

Es muy útil también para gestores y proveedores, ya que podrá aportar las bases para la construcción

de cuadros de mando adaptables, sistemas de gestión documental y del conocimiento y ayudará

también en la toma de decisiones.

En cuanto a los requerimientos necesarios para la puesta en marcha de una arquitectura SOA en el

entorno sanitario23, se señala la necesidad de que exista previamente una red de ejecución basada en

estándares. Son esenciales los servicios web, que son actualmente el único conjunto medianamente

consolidado, así como el diseño de servicios cooperadores que faciliten el que éstos den respuesta a las

necesidades de los procesos, y la colaboración estrecha de las áreas de TIC para la búsqueda de

soluciones, sin olvidar la necesidad de inversiones en diseño, antes de que el desarrollo e implantación

de los servicios pueda comenzar.

La tecnología SOA22 debería implementarse escalonadamente mediante pequeños proyectos, en el seno

de una estrategia común, con pilotos evaluables, para ir luego abarcando áreas aplicativas más

extensas, definiendo áreas de servicio, e integrando conjuntos de necesidades. Sólo al final del proceso

se diseñarían los elementos modulares mínimos que se interconectan para suministrar los servicios,

pero SOA tiene actualmente escasa presencia en el sector de la sanidad, porque sigue existiendo gran

desconfianza, por el desconocimiento de su naturaleza y aportaciones y por la incertidumbre en

cuanto al valor aportado22.

En la vertiente privada del sector, los suministradores de servicios de salud capaces de dedicar una

parte importante de su presupuesto a la adopción de nuevas líneas tecnológicas, comienzan a

interesarse por ella y a realizar inversiones lo que en el medio plazo puede representar una ventaja

frente a una competencia más cautelosa. Las previsiones para un futuro próximo son de lentitud, pero

se dirige hacia el incremento de su adopción. En cuanto a la sanidad pública, la adopción de estas

medidas, es muy reducida, pero esta situación cambiará a medio plazo, ante las presiones para la

mejora de eficiencia, la productividad y calidad de los servicios.

193

Todo apunta a que las organizaciones sanitarias sostenibles no pueden depender únicamente de la

financiación estatal, sobre todo cuando los competidores tienen una importante disponibilidad de

fuentes de inversión privadas. La filantropía y los fondos estatales son necesarios, pero también es

necesario, para las empresas sanitarias un modelo de negocio para atraer a los inversores, y es la falta

de inversión, precisamente, la causa principal del aumento de sus costes ya que la ausencia de

inversores les ha impedido modernizar sus instalaciones, esta es la explicación por la cual, en los

países con necesidades de infraestructuras se estén asociando con intereses privados para financiar

instalaciones y servicios.

Los acuerdos contractuales entre los sectores privado y público necesitan ser estructurados de tal

forma, para que los recursos, riesgos y beneficios de la operación tanto para una agencia pública,

como un Ministerio Nacional de Salud, o una entidad privada prestadora de servicios se equilibren,

con el fin de mejorar la eficiencia, el acceso al inversor y el cumplimiento de la normativa.

La competencia, crea nuevas oportunidades para las empresas del sector de la salud, pero el proceso

dinámico y complejo de la misma, requiere de un estricto control de los monopolios por parte de los

sistemas reguladores y la burocracia gubernamental, y mientras los gobiernos encuentran esas

maneras más eficientes de proporcionar la atención sanitaria, que pueden aportar los mercados no

competitivos, la competencia puede ser considerada la medida transitoria necesaria para controlar el

capital. Es necesario cambiar la gestión del sistema, implantando la inversión que permita generar los

mayores valores y tomar las mejores decisiones.

Necesidad de nuevos planes de formación, e inclusión de nuevos profesionales en el sector, como

garantía de efectividad clínica y eficiencia social

(trabajar bien y priorizar lo que se hace).

Los principales expertos en la globalización de la sanidad, están preocupados porque los gastos

sanitarios están aumentando con demasiada rapidez19, especialmente en relación con otros tipos de

costes. No están funcionando las técnicas de gestión de la demanda, porque todo el gasto está

concentrado en la atención a agudos y a las situaciones crónicas que se atienden en los hospitales, y

no se está gestionando la demanda con las mejores ofertas; éstas solamente se limitan a solucionar el

problema emergente actual, y no se está actuando en clave de futuro.

Con esta situación, el enfoque actual de contención de gastos necesita reorientarse hacia las

soluciones a largo plazo. De lo que se trata evidentemente es del ahorro, pero haciendo el mejor uso de

los recursos disponibles. Lo más importante es el cómo y en qué más gastamos, que el cuánto, y en

ese sentido, los gestores tienen un presupuesto para alcanzar un fin, y los médicos clínicos un

compromiso para lograr el mejor uso del gasto que su actividad genera40.

194

El gasto sanitario español puede crecer con prudencia. Lo importante es lograr que la intensidad de la

atención (número de actividades por episodio) se ajuste a las necesidades41. La clave entonces, no es la

contención del gasto, sino la adecuación y calidad de las prestaciones. Es decir, lograr que se haga lo

que se puede hacer y no se suele hacer en las condiciones diarias de la práctica clínica. La clave es ir

tendiendo puentes que ayuden a salvar el abismo que separa la eficacia de la efectividad42,43.

Efectividad clínica y eficiencia social (trabajar bien y priorizar lo que se hace). Lo segundo, priorizar, es

más difícil hacerlo con fundamento, en muchos casos por falta de conocimiento científico suficiente

respecto a la comparación entre alternativas, como se demuestra bien en el caso de la prevención

clínica. 44, 45

Se trata pues de lograr efectividad y seguridad y ello implica un ideal: el uso adecuado de los recursos

en el 100% de los pacientes que precisan una intervención, y no la práctica de intervenciones no

necesarias en el 100% de los pacientes que no las precisan46. La necesaria coordinación de la atención

en los pacientes con múltiples y simultáneos problemas de salud, (fundamentalmente aquellos de

≥65años, el empleo adecuado de los antibióticos, o la mejor organización de las visitas a domicilio a los

pacientes crónicos discapacitados. Estos logros son ética y profesionalmente exigibles, pues llevan a la

práctica de una buena medicina, a un trabajo de excelencia, y los incentivos para promoverlos siempre

encontrarán eco en los médicos clínicos47.

Los incentivos explícitos de simple contención del gasto (bonos por cumplimiento presupuestario en

farmacia, por ejemplo) pueden llegar a destruir incentivos implícitos (autoestima por el uso racional de

los medicamentos, por ejemplo), y a disminuir la efectividad y la seguridad. De hecho, la hostilidad

frente a incentivos economicistas, en la percepción de los médicos, puede llevar a la disminución de la

cooperación en el logro de objetivos de salud e incluso a la pérdida del placer por el trabajo bien hecho

(lo que aboca en el quemado en el día a día clínico).

Por otro lado, la contención del gasto no conlleva necesariamente a la equidad, esto es perfectamente

demostrable, cuando observamos en España que los pertenecientes a la clase baja económicamente,

por ejemplo, tienen una triple posibilidad de mortalidad por causa infecciosa48, que el resto de la

población, lo que obliga a la mejora de la accesibilidad y a un uso diferencial de los antibióticos y de

otras intervenciones (como la radiografía de tórax) según clase social. De nuevo no se trata de la

simple contención del gasto, sino del mejor uso de los recursos, del aumento de la efectividad,

eficiencia, seguridad y equidad.

En el uso de su propio tiempo y de los otros recursos disponibles, el médico suele trabajar casi sin

darse cuenta en el doble papel que ejerce ante el paciente y la sociedad (el eterno debate entre la

irracionalidad técnica y la irracionalidad romántica)49, 50

195

En su trabajo diario, el profesional de la salud, puede confundir la gestión de la decisión (recogida de

información y formulación de alternativas) con el control de la decisión (elección de la alternativa y

monitorización de los efectos). Lo habitual en los trabajos por cuenta ajena es la separación entre

ambas funciones, y en el sector público la fiscalización previa del gasto, esto apenas sí ocurre en las

organizaciones sanitarias, donde el objetivo fundamental se centra en la prevención o la prolongación

en el tiempo de fases de la enfermedad en las que el enfermo puede conservar una vida útil o una

mejor comunicación con su entorno. 26, 27

II

Cambios que supone la adaptación a los nuevos sistemas de cuidado de

salud.

(pacientes y familiares)

Los servicios sanitarios sólo serán deseables, si sus beneficios superan a sus costes sociales. El

beneficio fundamental viene dado por la percepción del valor para la persona de una mejor salud,

aunque también quepa considerar el impacto, positivo o negativo, de estos cambios tanto en las

finanzas como la salud de otras personas.

Como promedio, la atención sanitaria vale lo que cuesta, lo cual es totalmente compatible con que un

mayor gasto no siempre merece la pena; la existencia de una gran diferencia, entre la eficacia y la

efectividad; y por último, que las actuaciones sobre la salud desde fuera de los servicios sanitarios,

puedan ofrecer un ratio de beneficios/costes claramente superior al de los servicios asistenciales.

El segundo elemento clave de la transformación de los sistemas sanitarios en un escenario de

colaboración mutua, esta es precisamente, la mayor responsabilidad que asume el ciudadano en la

gestión de su salud personal, además de la posibilidad de optimizar el beneficio recibido del sistema

sanitario. En este sentido, la presión creciente que sufren los países por la crisis de los sistemas

sanitarios está generando en los ciudadanos el deseo de modificar sus hábitos menos saludables y

participar activamente en las decisiones que conciernen a su asistencia sanitaria, así el 80% de las

enfermedades coronarias , hasta el 90% de la Diabetes mellitus tipo II , y más de la mitad de los

cánceres podrían evitarse mediante cambios en los estilos de vida, como, por ejemplo, llevar una dieta

adecuada y practicar deportes.

En cuanto al continuo envejecimiento de la población, este, no incide únicamente en el grupo de los

ancianos, sus efectos repercuten además en la composición de todos los grupos poblacionales, por lo

que las consecuencias afectan a todas las instituciones de la sociedad. De ahí que al intentar plantear

196

soluciones, los políticos se enfrentan al mayor reto de la ingeniería socio-económica de la historia del

estado de bienestar4.

En el caso de E.A., los cuidadores de estos pacientes, son los que proporcionan el mayor número de

horas de ayuda51, por término medio, con respecto a los encargados del cuidado de otras personas

mayores sin demencia, este número de horas va a variar en dependencia de los resultados de los

diferentes estudios, así el promedio de horas no remuneradas invertidas en la atención a las personas

con E.A. y otras demencias, se incrementará a medida que el enfermo empeora. Es un tipo de atención

especializada para los que no pueden quedar solos, para realizar otras actividades con algún grado de

complejidad, por las limitaciones que presentan, a riesgo de sufrir accidentes o pérdidas.52

El cuidado de una persona con E.A., exige desafíos especiales, muchos cuidadores experimentan altos

niveles de estrés así como efectos negativos sobre su salud, los ingresos, la seguridad financiera y el

empleo, (el 57% de los cuidadores son funcionarios, de ellos dos tercios cambian su trabajo para la

jornada de tardes, ó salir antes de tiempo, el 18% solicita una excedencia, el 13% se ve obligado a

reducir su jornada laboral, un 8% rechaza promociones de trabajo, y otro 8% tiene que abandonar

definitivamente el trabajo), El estrés de cuidar a este tipo de enfermo es tan grande, que hay estudios

que establecen que el 72% de los cuidadores experimentan alivio cuando la persona fallece. 53,54

En general la mayoría de los estudios coinciden, en que el cuidado en el domicilio es más barato y

adecuado, también los hay que sí cuantifican los costes de toda la dedicación familiar, y aunque las

familias mayoritariamente prefieren mantener a su familiar enfermo en el hogar, el mayor tiempo

posible, en la fase moderada y severa, se podría superar el coste del sistema de internamiento

residencial, ya que muchos de ellos necesitan más asistencia (de todo tipo) que la que pueden

proporcionar sus familiares, y es por ello, que finalmente son llevados a un centro de atención

geriátrica55.

El número de horas de cuidados no remunerados es también mayor, como promedio, para las

personas con condiciones médicas coexistentes45, es decir aquellos que padecen de enfermedades

como: Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Coronaria (EC), Insuficiencia Cardiaca Congestiva

(ICC), Osteoartritis (OA), Diabetes mellitus (DM), Enfermedad Vascular Periférica (EVP), Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Enfermedad Tiroidea (ET).

En España, el gasto por concepto del cuidado del enfermo de Alzheimer, ha sido hasta ahora

moderado, por la colaboración de los cuidadores informales o no pagados, pero esta situación

comienza a cambiar, ya que en los últimos años, la estructura tradicional de la familia, y la función

que dentro de ella desempeñan las mujeres, que son quienes normalmente se ocupan de atender a las

197

personas mayores, ha cambiado dramáticamente, con la incorporación cada vez mayor al mercado de

trabajo, trayendo como consecuencia, además una reducción del número de hijos por familia. 56

Por estas razones, cada vez serán más difícil mantener los sistemas actuales de carácter no oficial, de

prestación de cuidados a largo plazo y ello va a demandar de personal remunerado, que previamente

tendrá que ser debidamente entrenado en el cuidado directo y el uso de tecnología avanzada en

pacientes que requieren una dedicación personal y muchas veces a tiempo completo. Estos cuidados

podrán seguir brindándose dentro del propio domicilio del paciente o en centros especializados para

demencia tipo Alzheimer, cuando las condiciones familiares o la fase de la enfermedad así lo

requieran.57

A medida que progresa la enfermedad, progresan también los problemas que hacen necesaria la

atención médica y hospitalaria, llegando incluso a requerir el ingreso del paciente en centros

asistenciales, de modo que se genera un incremento mayor de los costes, y ello sí constituye un

verdadero reto socio-sanitario.22

La atención preventiva y la atención hospitalaria a agudos, así como la hospitalización a domicilio o el

hospital de día, son algunas de las soluciones urgentes, al reto combinado que supone el

envejecimiento y la escalada tecnológica actual; aunque esto requiere de voluntad política en los

ámbitos de la financiación, para una cobertura sanitaria más amplia58.

III

Nueva concepción epidemiológica condicionada por los recientes cambios

demográficos.

El envejecimiento de la población va acompañado de una transición epidemiológica, es decir, un

cambio en el predominio de las enfermedades infecciosas hacia enfermedades no transmisibles,

especialmente de tipo crónico11, así como la baja mortalidad maternal e infantil.

Los cambios demográficos y la transición epidemiológica están estrechamente relacionados11. A

medida que se reduce la prevalencia59 de las enfermedades infecciosas como causa de muerte, el

promedio de la edad de la población aumenta. Al mismo tiempo, la duración de la vida de los que han

superado las enfermedades de la infancia sigue creciendo con el tiempo, y en última instancia el

número de ancianos en la población que son más susceptibles a las enfermedades crónicas es mayor

que el de jóvenes. Con este aumento, también es probable que aumente la prevalencia16 de las

enfermedades no transmisibles. Así pues, el envejecimiento es uno de los factores fundamentales en la

aceleración de la transición epidemiológica, y llegamos a la era de la nueva sanidad.

198

La nueva sanidad es un nuevo concepto que combina la acción ambiental y las medidas preventivas

individuales con intervenciones terapéuticas, especialmente en ancianos e incapacitados. La nueva

sanidad va más allá de un entendimiento de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos

aspectos finales de los problemas de salud que están causados por el estilo de vida60.

Ante todo, resulta perentorio, mejorar el conocimiento de las necesidades e ideales de salud de la

población, de darle prioridad en función de su costo-beneficio y sobre todo social, de definir los grupos

de riesgo, de aumentar la eficiencia en la utilización de recursos disponibles, así como la equidad de

los servicios sociales61.

La prestación de un servicio integral de salud que responda a necesidades sanitarias identificadas y

que abarque elementos de promoción de salud, de prevención y de tratamiento, ha sido muy pocas

veces el objetivo principal de la gestión de la salud pública y lo que quizás es aún más importante, en

la mayoría de los países, la falta de información epidemiológica, hace que este objetivo sea

prácticamente inalcanzable en la era de la salud para todos62.

Muchos sistemas de salud están principalmente orientados hacia el cuidado médico profesional, a

menudo con un ligero enfoque sobre el cuidado hospitalario. Un cuidado adecuado de los ancianos, tal

como se plantea en la "nueva sanidad" va más allá del alcance de estos sistemas y también va más allá

de la cobertura estándar que proporcionan los seguros de salud63, por lo que constituye un verdadero

dilema la implantación de esta nueva política sanitaria en las actuales condiciones.

La salud en nuestras sociedades actuales es considerada una de las premisas para lograr el desarrollo

económico y uno de los objetivos básicos del bienestar social. Es por ello que la equidad en la

distribución de la salud es un principio básico para el fomento de políticas en los procesos de

transformación económica y de reformas en el sector salud64.

En los países desarrollados, la transición epidemiológica se encuentra en una etapa bastante

avanzada, que ya comienza a dejarse sentir también en los países en desarrollo, pero en estos últimos,

la transición demográfica y epidemiológica están teniendo lugar a un ritmo mucho más rápido de lo

que sucedió en el caso de los países desarrollados, con niveles comparativamente más bajos de

ingresos y con sistemas de bienestar social mucho menos extendidos.11

El rápido envejecimiento de la población, y el aumento que ello supone de la demanda de servicios de

atención de salud, ejerce una presión adicional sobre los recursos sanitarios disponibles.

Retos para los sistemas de atención de la salud y prestación de cuidados a largo plazo

199

En la medida en que las desigualdades sociales en muchos países conducen a una "polarización

epidemiológica" (es decir, que se presentan enfermedades transmisibles y crónico-degenerativas a un

tiempo, de acuerdo con el estrato social de que se trate), también existe el peligro de que las

enfermedades postransicionales propias de los países desarrollados (crónico-degenerativas), los

problemas de salud mental, los accidentes y la violencia, absorban gran parte de los recursos que se

requieren para la atención de las enfermedades pretransicionales, ligadas a las infecciones y a las

carencias primarias de alimentos, vivienda y saneamiento65, y es esto un reto que enfrenta el sector.

El aumento del número total de casos de enfermedades crónicas y el número de personas con

discapacidades, exigirá nuevas aptitudes de los profesionales y trabajadores del sector de la salud, y

no será precisamente el incremento de la inmigración, la solución al problema del envejecimiento, y

sus consecuencias, ya que una gran entrada de inmigrantes está amortiguando transitoriamente

algunos de los efectos del envejecimiento, pero finalmente los inmigrantes también terminarán

envejeciendo, y para que esto tuviera un efecto significativo, los niveles de inmigrantes deberían

probablemente triplicarse en los próximos decenios, pero resulta altamente improbable que un nivel

anual de 300.000 inmigrantes sea sostenible a largo plazo.

IV

Fármacos con precios excesivamente caros

La E.A. que cuenta cada vez con mayor impacto en la salud humana, y para la que aún no existe

tratamiento alguno capaz de curarla, es una de las enfermedades, que resulta más cara11 en el mundo

actualmente.

Los datos correspondientes al gasto farmacéutico registrado en marzo de 2008, hechos público por el

Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Dirección General de Farmacia y Productos

Sanitarios, muestran que ha ascendido a 955 millones €. Esto supone un incremento de un 6,27%

respecto a marzo de 2007. El crecimiento del gasto interanual se sitúa en el 4,91%, con lo que se

confirma la tendencia a la moderación66.

Por Comunidades Autónomas, las que han registrado un mayor crecimiento del gasto en marzo son

Melilla (55,57%), Baleares (15,64%), Cataluña (14,49%) y Castilla La Mancha (12,80%). El dato de

Melilla responde a un problema material de facturación que ha generado una diferencia de 15 días de

incremento respecto al mismo periodo del año 2007.45

En el extremo opuesto se sitúan Madrid (-1,44%), Comunidad Valenciana (-0,58%), Asturias (1,61%),

Andalucía (3,63%) y Extremadura (3,98). 45

200

Respecto al gasto interanual, el mayor incremento lo alcanzan Cantabria (6,48%), Castilla La Mancha

(6,22%), Baleares (6,16%), Murcia (5,88%) y Canarias (5,84%); mientras el menor crecimiento

corresponde a Cataluña (3,25%), Galicia (3,87%), Asturias (4,01%), Extremadura (4,28%) y País Vasco

(4,69%). 45

En el gasto medio por receta se mantienen igualmente los valores moderados de los últimos meses, ya

que se ha registrado un crecimiento del 3,22% respecto a marzo del año anterior. Así, la variación

interanual se sitúa en valores negativos, -0,49%.45

El número de recetas facturadas en febrero (un total de 71.142.153) creció un 2,96% respecto al

mismo periodo del año pasado, lo que sitúa el interanual en el 5,43%. En este apartado destacan con

crecimientos mayores Melilla, Cataluña, Baleares y Canarias. Los menores se han registrado en la

Comunidad Valenciana (-5,75), Madrid, Asturias y La Rioja. 45

El Ministerio de Sanidad y Consumo, también reconoce la labor de las Comunidades Autónomas y los

profesionales sanitarios para promover un uso racional de los medicamentos, que redunda en

beneficio de la salud de los ciudadanos y contribuye a la sostenibilidad financiera del Sistema

Nacional de Salud. 45

En el año 2002, (últimos datos disponibles) los Precios de Venta del Laboratorio (PVL) para los tratamientos

anti-Alzheimer, (específicos) se situaron entre 589,41 y 1.036,86 € al año (en función de la

especialidad y dosificación elegida), según estas cifras no superan el 8% de los costes totales de la

enfermedad,44 pero con todo, aportan al progreso de la misma alguna ventaja, ya que limitan,

discreta pero realmente, el avance de la enfermedad, al menos durante un año, si embargo

solamente el 32% de los diagnosticados se benefician de esa medicación en nuestro país.

De los cinco fármacos aprobados actualmente para el tratamiento de E.A., uno de ellos, (Tacrina)

causa severos problemas, por lo que rara vez es recetado. Los otros cuatro suponen miles de millones

de euros al año en el mundo, pero ninguno de ellos es capaz al menos de detener la enfermedad,

mucho menos revertirla, y aunque se puede observar alguna mejoría transitoria, también sea

compaña de muchos efectos colaterales, y si se suministran, es porque no hay nada más que se pueda

ofrecer a estos pacientes.67

Más del 50% de los pacientes a los que se les suministra tratamiento para E.A, reciben más de un

medicamento, incluidos aquellos que no son específicos de la enfermedad (los destinados a los

trastornos no cognitivos, como la ansiedad, depresiones y trastornos sicóticos), esto contribuye

también al aumento de los costes. Se estima además, que el 29% de las personas afectadas de E.A.

padecen de otras enfermedades graves como Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Coronaria (EC),

201

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Osteoartritis (OA), Diabetes mellitus (DM), Enfermedad

Vascular Periférica (EVP), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Enfermedad Tiroidea

(ET).

Estos pacientes, pueden desarrollar también neumonía, producto del reposo en cama que deben

guardar fundamentalmente en las últimas etapas de su vida, como la más común de las

complicaciones, y se calcula que el coste por asistencia y tratamientos de un paciente con esta

patología, es de más de 2.750 € por proceso. 45

El coste anual por enfermo de Alzheimer como ya se ha señalado, podría llegar como promedio a

36.000 €, dependiendo de la fase en que se encuentre la enfermedad, y estas cifras deben hacer

replantear el escenario sanitario actual para potenciar tanto el diagnóstico precoz, como los

tratamientos que demuestren una verdadera eficacia específica. 46

La industria farmacéutica siempre ha argumentado que es necesario poner precios elevados a los

medicamentos para compensar las fuertes inversiones en I+D+I, así como para hacer frente a los

riesgos que supone intentar introducir un medicamento nuevo en el mercado, pero estos argumentos

para justificar su política de precios, no convencen a los pacientes, ya que el continuo éxito en el

mercado de valores, ha reforzado el punto de vista de las personas que mantienen una posición crítica

sobre la política de precios de los medicamentos.

El cálculo realizado por The Tufts Center for the Study of Drug Development (TCSDD) sobre el

coste promedio que significa desarrollar un nuevo producto farmacéutico, es de 802 millones $., esta

cantidad incluye los costes que conlleva el desarrollo de medicamentos que no superan el proceso de

I+D+I. 68

Los riesgos que implica intentar introducir un fármaco nuevo en el mercado69 indican que tan sólo 1:

5.000 moléculas farmacéuticas que se investigan, acaba finalmente siendo autorizado para su

comercialización.

En lo que respecta a los gobiernos, tienden a ahorrar en el gasto farmacéutico, con el fin de reducir los

costes sanitarios, y la opinión pública por su parte, está muy interesada en la calidad y en el coste de

la asistencia sanitaria que recibe, y como consecuencia, la industria se encuentra, con que cada vez

tiene más dificultad para sostener sus argumentos en favor de la política de precios, por lo que tendrá

que encontrar formas más eficaces de comunicarse con la opinión pública para demostrar que sus

estrategias comerciales están de acuerdo con las necesidades de los consumidores70.

De continuar esta situación, en el futuro, la industria farmacéutica va a tener algunos problemas para

la comercialización de sus productos, conforme la política de precios se vaya convirtiendo cada vez

más en un asunto que preocupa a la opinión pública en todo el mundo. En España, por ejemplo, los

202

medicamentos que son prescritos a los ancianos a cargo de la sanidad pública, corren a cuenta del

estado, y el número de estos aumenta proporcionalmente con la edad, además el gasto realizado por

las personas de más de 65 años es casi el doble que el promedio del realizado por todos los demás

consumidores.

En lo adelante, si un producto no lograra demostrar que es mejor respecto a las terapias disponibles

quedará fuera del sistema, y este tipo de restricciones crecerá impulsada por el desarrollo de las

nuevas tecnologías de la información, porque cuando se haya establecido el sistema informatizado

para las historias clínicas de los pacientes, se podrá conocer con más detalle la respuesta de los

fármacos en grandes grupos de pacientes y hacer comparaciones entre distintos tratamientos. Es

decir, el rendimiento económico y clínico real de cada terapia quedará al descubierto, un factor clave a

la hora de establecer el precio justo de los medicamentos.

V

Tecnología Médica de Vanguardia de alto coste (diagnóstico- tratamiento)

A pesar de los importantes avances realizados en el campo de la investigación médica, existen

enfermedades para las cuales no se dispone todavía de un tratamiento adecuado, por lo que, al

contrario de los que sucede con otros sectores industriales, la demanda de productos farmacéuticos

siempre va a existir. Esto significa que la industria farmacéutica podrán mantener en el futuro las

elevadas tasas de beneficio que se han conseguido en el pasado, aunque al mismo tiempo,

actualmente está sometida a una considerable presión debido al aumento de la competencia, a la

caducidad de las patentes y a las políticas de contención del gasto farmacéutico que siguen los

gobiernos71.

Paralelamente a la globalización del sector sanitario, la atención sanitaria paradójicamente, es cada

vez más personalizada, la razón es la farmacogenómica72, que ha cambiado la investigación sobre los

fármacos, su desarrollo, comercialización y prescripción. Con la identificación de marcadores genéticos

asociados a condiciones específicas, los científicos esperan encontrar dianas terapéuticas para

fármacos o terapias que curen las enfermedades, por tanto, el tratamiento ya no está basado

únicamente en los síntomas, sino además en la genética del paciente, de esta forma, la industria

farmacéutica y los médicos podrán desarrollar tratamientos más efectivos, para sus pacientes, a un

menor coste de producción.

En E.A., la batalla continúa siendo incierta, la fase de experimentación clínica de los nuevos fármacos,

consume mucho tiempo, y resulta demasiado cara, pero es el único modo de saber si finalmente estos

203

funcionan o no, paradójicamente, en esta enfermedad los costes se disparan, mientras las inversiones

en investigación disminuyen, y se espera que en términos reales sigan disminuyendo en el futuro, a

medida que se recrudece la competencia. La inversión en investigación en esta enfermedad, se

convierte entonces en una encrucijada entre la gestión sanitaria y la práctica clínica, lo que genera un

problema económico, que podría hacer cambiar la concepción que tenemos, hoy de la sanidad pública,

si en pocos años no se encuentran fármacos que permitan su control efectivo.

El problema de una investigación poco productiva.

En 2006, la inversión en investigación bio-farmacéutica alcanzó la cifra récord de $55.200 millones en

Estados Unidos, país que concentra el 75% del desembolso global en esta área, y a pesar de ello, la

FDA, únicamente autorizó la comercialización de 22 nuevas moléculas, es decir, menos de la mitad de

las aprobadas 10 años antes, con una inversión en I+D+I por debajo del 50% respecto a la actual, en

este sentido, las perspectivas no son nada halagüeñas, porque el 90% de los beneficios de las

principales compañías procede de la venta de productos que llevan más de cinco años a la venta, cuya

patente está próxima a expirar.

En el caso específico de E.A., a pesar de los avances realizados en las últimas décadas, en

investigación farmacológica quedan aún muchos retos por afrontar, la prevalencia continúa siendo

alta, y va a más, y la tendencia a utilizar tratamientos en este grupo de población sigue siendo

alarmantemente baja. Por tanto, la inversión para la investigación de terapias debe continuar, por la

relevancia socio-sanitaria que esta enfermedad tiene, ya que el simple retraso en las manifestaciones

clínicas durante 5 años, reduciría considerablemente no sólo el número de pacientes necesitados de

cuidados mínimos, sino además los costes de la enfermedad73.

El nuevo modelo74

El futuro se consolidará sólo, si los nuevos protagonistas que conformen el mercado mantienen la

cohesión desde el inicio del proceso, es decir, desde que la molécula es concebida dentro de un

protocolo de investigación, pero el problema fundamental consiste, en que muchas compañías,

intentan reducir el riesgo de la inversión en investigación, comprando las patentes de productos

desarrollados por pequeñas empresas de biotecnología o en centros universitarios de los países

desarrollados, pero he aquí que comienza a emerger otro problema, estas entidades ya no venden a

cualquier precio y defienden con mayor énfasis el valor de sus hallazgos, y esta es una de las razones

por las que la industria farmacéutica mira ya hacia las economías emergentes y extienden su

presencia a esos países.

204

Los cambios más radicales, sin duda, tendrán que producirse en el proceso del desarrollo de un

fármaco, por su alto coste y la baja probabilidad de su comercialización. Este sistema que cada vez es

menos rentable, y caduco, y por tanto tendrá inevitablemente que ser sustituido por otro, que cumpla

los siguientes objetivos:

Desarrollo de una sustancia candidata, que previamente se pactará con las agencias

reguladoras, en función de las necesidades sanitarias detectadas.

Los ensayos clínicos se desarrollarán en colaboración.

El fármaco obtenido, se irá probando progresivamente en un mayor número de pacientes

mediante licencias de venta in vivo, que se concederán en función de un control exhaustivo de los

resultados del tratamiento, en grupos seleccionados de usuarios, identificables mediante análisis

genéticos.

Terapias personalizadas, idóneas para pequeños grupos de afectados por un tipo específico de

dolencia, que serán identificadas mediante el diagnóstico genético y marcadores biológicos.

Unificación de criterios de autorización a nivel internacional.

Este último objetivo es clave, ya que en el mundo globalizado de hoy, y gracias a las tecnologías de la

información, y debería crearse una única agencia reguladora a nivel mundial o una única entidad

evaluadora, porque, la industria farmacéutica gasta enormes cantidades de tiempo y dinero en

cumplimentar los trámites burocráticos para obtener los permisos de venta en distintos territorios

geográficos. Los tiempos demandan de la mejor eficiencia que brinda el mercado globalizado.

El objetivo final sin embargo, es reducir el coste de las inversiones, y acortar el plazo en el que la

empresa empieza a obtener ingresos.

Por último, la industria farmacéutica necesita encontrar mejores formas de comunicación con la

opinión pública que cuestiona si los elevados precios que los laboratorios farmacéuticos cobran por los

medicamentos están justificados, y además demostrar que sus actividades empresariales responden al

interés social.

VI

Modelos obsoletos e ineficaces de financiación sanitaria. No existe concierto

entre estado, CCAA y población. Corresponsabilidad necesaria de los usuarios

en el coste de los servicios sanitarios75.

Es importante comprender que ha terminado la era de los sistemas de "demanda abierta" en

los que no hay conciencia de los costes de producción, en los que la disponibilidad de

205

recursos no constituye una preocupación y los proveedores de servicios no se enfrentan a

límites presupuestarios76.

Hasta hace algún tiempo los analistas de proyectos y los responsables de decisiones

prestaban particular atención a los aspectos microeconómicos de las intervenciones y planes

de salud. Actualmente se introduce el análisis macroeconómico y esto implica que la

ubicación de los fondos en el sector salud se ajusta a la capacidad económica del país y que

los métodos usados para lograrlo incluyen la efectividad de las intervenciones seleccionadas

en el logro de la salud, eliminación de los costos innecesarios y además, la implementación y

vigilancia de la calidad de los servicios77.

En épocas de estrechez financiera hay que hacer todo lo posible por utilizar los recursos de

manera atinada y equitativa.

El método macroeconómico brinda una perspectiva relativamente amplia de los recursos

disponibles para la asistencia sanitaria y permite evaluar la importancia de las relaciones

entre el sector sanitario y otros sectores de la economía. El buen estado de salud aumenta la

productividad en todos los sectores, mientras que las buenas condiciones económicas y

sociales (ingresos, comida, abastecimiento de agua, educación, etcétera) mejoran el estado

de salud78.

La divergencia entre racionalidad individual y óptimo social, como consecuencia del riesgo moral,

genera una pérdida del bienestar, ya que los servicios se demandan como si no tuvieran ningún coste.

En nuestro país se dedican demasiados recursos a la sanidad porque no hay un mecanismo óptimo de

precios, que ajuste las preferencias individuales con el óptimo social55, y esto hace que constituya un

modelo obsoleto e ineficaz.

La disposición a pagar por la cantidad y calidad de vida ganada constituye una buena medida de los

beneficios de las intervenciones sobre el estado de salud. Se trata de incorporar las preferencias

sociales pese a que todavía se sabe muy poco acerca de la génesis y consistencia de tales preferencias.

Dos tipos de métodos predominan: el de preferencia revelada y el de preferencia declarada.

Preferencia revelada: Obtención de valores monetarios implícitos en transacciones observadas en

mercados reales en los que alguno de los atributos del bien o servicio objeto de intercambio está

relacionado con el estado de salud79.

Preferencia declarada: Son preferencias de los individuos a partir de encuestas hipotéticas.

Engloban tanto el método de la valoración contingente como el análisis conjunto (de amplia tradición

206

en Marketing). Precisamente el carácter hipotético, derivado de la ausencia de pagos reales, constituye

el principal inconveniente de los métodos de preferencia declarada68.

Conviene señalar los umbrales de eficiencia implícitos en las decisiones sociales, y en las

recomendaciones que se derivan de las evaluaciones de tecnologías sanitarias. La cifra de 30.000€ por

año de vida ajustado por calidad podría constituir un umbral de eficiencia para España80 umbral que

se necesita contextualizar y actualizar.

El umbral de eficiencia constituye una simple guía para las decisiones públicas de asignación de

recursos (y muy especialmente las decisiones sobre grado de financiación pública de los servicios

sanitarios). La validez y utilidad del umbral de eficiencia dependerá más, de la legitimidad de los

procesos decisorios que de las investigaciones aplicadas que sustenten una cifra u otra. No hay que

temer al conocimiento precario de una cifra guía para el umbral de eficiencia: la ignorancia es peor56.

En los sistemas actuales vigentes en la mayoría de países industrializados, el usuario no interviene en

el proceso de pago, lo que impide su percepción del coste directo de la atención recibida pero aunque

no estuviera implantado un verdadero mercado sanitario, los usuarios deben comprender lo que

cuestan los servicios y productos sanitarios81.

Cada vez más, las entidades financieras están adoptando alguna fórmula de co-pago, y ejemplo de ello

es el que introdujo Alemania, en 2004, que logró reducir las visitas médicas como promedio, en un

8,7%.

Con el modelo actual, con frecuencia se diluye la responsabilidad del usuario, que no asume en gran

medida porque no lo conoce el valor de los servicios que está recibiendo; se diluye la responsabilidad

del profesional porque sencillamente nuestro sistema no premia el esfuerzo; se diluye la

responsabilidad del gestor porque no responde de un presupuesto ya que éste con frecuencia

propiamente no existe, y son precisamente estas carencias de responsabilidades las que explican, los

problemas del sistema. Será muy difícil que podamos abordar los grandes problemas de nuestro

tiempo (envejecimiento, técnicas más costosas y usuarios cada vez más exigentes) sin aumentar las

cuotas de responsabilidad a todos los niveles

La participación de los ciudadanos en la financiación sanitaria: co-pagos y franquicias57

Para reducir las pérdidas de bienestar, se puede actuar sobre el precio (co-pagos o franquicias) o sobre

la cantidad. Es importante conocer desde el comienzo, que si no se actúa sobre el precio, antes o

después tendrán lugar restricciones en la cantidad, vía listas de espera, falta de recursos físicos o

simplemente limitaciones en la calidad: alguna limitación quedará establecida irremediablemente. Lo

207

adecuado, desde el punto de vista de las políticas públicas, es elegir la óptima (la que provoque menos

pérdida de bienestar).10

Parece claro que la capacidad de limitación de la demanda excesiva viene determinada por la

elasticidad del precio (cómo responde la demanda a un aumento del precio) del bien sobre el que se

establece el co-pago. Estaría por tanto más justificado en aquellos servicios más sensibles al precio,

como la exclusión de determinadas prestaciones no vitales, por ejemplo, la calidad hotelera de los

establecimientos sanitarios o el acceso inmediato a un especialista en supuestos no urgentes.

Tabla: IV Resultados empíricos de diferentes estudios sobre el copago

La introducción del co-pago supone una reducción de la demanda de servicios sanitarios, aunque su

impacto va a depender de la naturaleza del servicio, de la magnitud del co-pago y del nivel de renta del

individuo. En este último sentido, numerosos estudios sugieren que el co-pago supone una restricción

más fuerte para personas de renta baja que para personas de renta alta. De los estudios también se

208

desprende algunas otras realidades: un co-pago en atención primaria desplaza la demanda hacia

urgencias y atención especializada, cuando éstas no cuentan con co-pagos.

Otros estudios más recientes subrayan que el co-pago en medicamentos puede generar una pérdida de

bienestar al suponer una barrera al cumplimiento terapéutico82 .

Diseñar un modelo de co-pago óptimo no es sencillo, al menos desde la literatura científica. Está

demostrado, que resulta eficaz (y el co-pago en medicamentos es un buen ejemplo), probablemente

más eficaz cuanta mayor sea su cuantía (el co-pago propuesto hace algún tiempo desde el gobierno

catalán de 1€ por visita médica, por ejemplo, no parece muy disuasorio) y más si se establece en

servicios donde haya capacidad de elección. Tiene sin embargo problemas de equidad de difícil

solución, que han tratado de resolverse en muchos casos dejando a colectivos completos fuera del co-

pago. La solución a priori ideal de ajustar el co-pago al nivel de renta del ciudadano hace difícil la

gestión o conlleva a efectos indeseables (clasificar, por ejemplo, a los ciudadanos por su nivel de renta

y hacer explícito esos niveles mediante una tarjeta no parece ser una buena idea).

Frente a estas limitaciones del co-pago hay que insistir en que la alternativa no es un servicio idéntico

pero sin pagar, ya que los recursos, aunque sean en forma de tiempo, no son ilimitados. Cuando no

hay co-pagos funcionan otros mecanismos menos transparentes pero que también suponen costes

(monetarios y no monetarios) para los ciudadanos como las listas de espera o las limitaciones en la

calidad.

La experiencia en otros países, indica, que prácticamente en todos ellos existe algún tipo de co-pago, y

que, sorprendentemente, son los países de mayor tradición socialdemócrata, como los países nórdicos,

los que hacen un mayor uso, frente a los que habitualmente se consideran liberales, como el Reino

Unido y Holanda.

Esta situación de los principales países europeos pone de manifiesto que:

a) La mayoría de los países cuenta con algún sistema de co-pagos, con una finalidad clara de

contención de la demanda y no tanto recaudatoria.

b) Los problemas de equidad de los co-pagos buscan resolverse mediante excepciones para grupos

significativos y mediante un tope general de lo que se abona en este concepto anualmente.

c) La importancia del sistema de co-pagos, su extensión y su intensidad tiene más relación con la

evolución del sistema de salud que con el carácter más liberal o socialdemócrata de los gobiernos que

han puesto en marcha estas medidas.

209

Las nuevas formas de gestión83

Se ha venido utilizando numerosas herramientas para alejarse de una concepción puramente pública

a fin de ganar mayor eficiencia:

Lo recursos no estrictamente sanitarios, en la práctica totalidad de los servicios de salud, han sido

externalizados, se han creado empresas públicas cuando se ha querido contar con una relación

contractual basada en el derecho privado (Andalucía); se han creado consorcios, cuando el objetivo era

ordenar y canalizar parte de la demanda a centros privados ya existentes (Cataluña); se han llevado a

cabo concesiones administrativas a sectores privados cuando el objetivo era trasladar el riesgo

(Valencia) o se han creado Fundaciones para dotar de mayor autonomía a los centros (Galicia). Se han

pretendido, en definitiva, incorporar al menos una parte de la lógica del mercado para ganar en

eficiencia.

Pero de momento, las nuevas formas de gestión son claramente minoritarias en nuestro sistema

nacional de salud. La modalidad dominante es lo que se conoce como gestión directa, es decir, la

provisión de servicios (sanitarios) sin personalidad jurídica propia. En este modelo, los centros

sanitarios son básicamente una jefatura de servicio más de la consejería a la que están adscritos: no

disponen de patrimonio propio, no disponen de tesorería, no tienen propiamente un presupuesto sino

una estimación de gastos, y están sujetos a la misma normativa que cualquier otro servicio de la

Administración, pensada habitualmente para garantizar la legalidad, pero no la eficiencia.

No es por tanto sorprendente, que se hayan puesto en marcha a lo largo del tiempo iniciativas para

dotar de mayor eficiencia al sistema. Todas coinciden en proporcionar personalidad jurídica,

patrimonio y una relación laboral (se trata de un sector intensivo en mano de obra) a las instituciones

que han ido creando. En la puesta en marcha de las Fundaciones Públicas Sanitarias se tuvo una

especial preocupación para que no se entendiera como una privatización oculta del sistema. De ahí que

se utilizara la figura de la Fundación, una institución propia del derecho privado, en la esfera de lo

público.

Las empresas públicas sanitarias han sido la fórmula elegida para organizar jurídicamente la

provisión de nuevos servicios sanitarios. Al dotarse de la forma organizativa de una empresa, pueden

llevar a cabo su selección de personal al margen de la oferta pública, establecer retribuciones fijas y

variables, cuentan con fondos propios, con la posibilidad de endeudarse y de externalizar numerosos

servicios.

Las nuevas formas de gestión, tienen que demostrar constantemente, que realizan su labor

con mayor eficacia que los centros tradicionales, y con restricciones superiores a las de esos

centros.84

210

El hecho, por ejemplo, de que las nuevas fórmulas cuenten con un presupuesto y de poder

endeudarse supone que, a diferencia de los centros tradicionales, a final de año tienen que cuadrar las

cuentas mientras en el resto de supuestos serán directamente las arcas autonómicas las que asuman

las desviaciones.

Las nuevas formas de gestión, independientemente de la figura elegida, generan mejores