UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

EFECTOS DE LA APLICACIN DE DOS MTODOS DE RELAJACIN PASIVA SEGMENTARIA (CABEZA CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR) EN SUJETOS ADULTOS PORTADORES DE DISFONA FUNCIONAL Y ORGNICA

Falonn Contreras Osorio Waldo Curinao Railao Juan Gonzlez Huerta Jorge Pia Ovalle TUTOR PRINCIPAL Sr. Luis Romero Romero TUTORES ASOCIADOS Prof. Ilse Lpez Bravo Klgo. Marcelo Cano Cappellacci Dr. Rodolfo Miralles Lozano Santiago - Chile 2005

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

EFECTOS DE LA APLICACIN DE DOS MTODOS DE RELAJACIN PASIVA SEGMENTARIA (CABEZA CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR) EN SUJETOS ADULTOS PORTADORES DE DISFONA FUNCIONAL Y ORGNICA

Falonn Contreras Osorio Waldo Curinao Railao Juan Gonzlez Huerta Jorge Pia Ovalle TUTOR PRINCIPAL Sr. Luis Romero Romero TUTORES ASOCIADOS Prof. Ilse Lpez Bravo Klgo. Marcelo Cano Cappellacci Dr. Rodolfo Miralles Lozano Santiago - Chile 2005

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AGRADECIMIENTOS Nuestros sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que colaboraron en la realizacin de este seminario, en especial a las siguientes personas e instituciones: Prof. Ilse Lpez Bravo. Klgo. Marcelo Cano Cappellacci. Prof. Christian Pealoza. Dr. Rodolfo Miralles. Ing. Jorge rdenes. Tec. Med. Csar Pino. Tec. Med. Jos Luis Bahamondes. Sr. Juan Toro. Dra. Beatriz Brunetto. Flgo. Luis Romero. Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile. Escuela de Kinesiologa de la Universidad de Chile. Departamento de Fisiologa y Biofsica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. ....y a todos nuestros pacientes que hicieron posible la realizacin de este estudio.

Agradecemos en especial a nuestras familias, que nos han apoyado constantemente a lo largo de nuestra formacin profesional

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NDICE

1. Introduccin....................................................................................................................1 2. Marco Terico.................................................................................................................2 2.1 Anatoma y Fisiologa produccin de la voz.............................................................2 2.2 Clasificacin de los trastornos de la voz...................................................................4 2.2.1 Relacin entre disfona y tensin.....................................................................7 2.2.2 Causas y efectos de la hipertona....................................................................7 2.3 Relajacin.................................................................................................................9 2.4 Abordaje de un paciente con trastorno de la voz....................................................15 2.4.1 2.4.2 Mtodos de exploracin de la laringe.........................................................16 Evaluacin Fonoaudiolgica Vocal.............................................................18

2.5 Electromiografa.......................................................................................................21 3. Hiptesis.........................................................................................................................24 4. Objetivos.........................................................................................................................25 4.1 Objetivos Generales.................................................................................................25 4.2 Objetivos Especficos...............................................................................................25 5. Material y Mtodo...........................................................................................................26 6. Resultados.....................................................................................................................36 7. Discusin........................................................................................................................51 8. Conclusiones..................................................................................................................54 9. Bibliografa......................................................................................................................56 Anexos............................................................................................................................59

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RESUMEN Existe una amplia variedad de tcnicas usadas actualmente en la clnica fonoaudiolgica para modificar el grado de tensin muscular en el rea de voz. Sin embargo, no existen estudios que avalen el uso de una u otra en funcin de su efectividad. El presente estudio pretende comparar el efecto de dos tcnicas de relajacin sobre la calidad de la voz de 11 pacientes adultos con patologa vocal funcional u orgnica que presentaron tensin supra o infrahiodea aumentada al momento de su evaluacin. Se trata de sujetos cuya primera consulta se realiz durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del ao 2005 en el Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Clnico de la Universidad de Chile. A cada paciente se le realiz una evaluacin electromiogrfica y fontico acstica antes y despus de la aplicacin una de las tcnicas de relajacin utilizadas en este estudio (masoterapia y movilizacin pasiva de segmentos). Los resultados no fueron significativos en demostrar la eficacia de una de las tcnicas sobre la otra en funcin de la mejora en la calidad vocal de los sujetos en estudio. Sin embargo, este estudio sienta un precedente en cuanto a la medicin objetiva del grado de tensin muscular supra e infrahiodea y su relacin con la calidad vocal.

ABSTRACTThere exists a wide variety of techniques used nowadays in the fonoaudiological clinic to modify the degree of muscular tension in the area of voice. Nevertheless, there do not exist studies that support the use of one or another depending on its efficiency. The present study tries to compare the effects of two relaxing techniques in 11 subjects that suffer organic or functional vocal pathology increased to the moment of its evaluation. They are subjects which first consultation was realized during the period included between May and October of 2005 in the Service of Otolaryngology of the University of Chile Clinical Hospital. To every patient an electromiographic and phonetic-acoustic evaluation carried out before and after the application one of the relaxing techniques used in this study (massoterapy and passive mobilization of segments). The results were not significative in the demonstration of the efficiency of one of the techniques or the other one depending on the improvement in the vocal quality of the subjects in study. Nevertheless, this study sits a precedent for the objective measurement of the degree of muscular tension supra and infrahioid and its relation with the vocal quality.

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INTRODUCCINLa voz hablada es el principal medio por el cual nos comunicamos a diario con nuestros semejantes en diversos contextos comunicativos. Por ello, es importante que las estructuras que posibilitan su adecuada produccin se encuentren aptas para realizar la labor que les compete. Existen, sin embargo, elementos que atentan contra el buen funcionamiento del sistema fonatorio y, por ende, la calidad de la voz se ve disminuida en distintos grados de severidad segn la intensidad de los factores que atenten contra ella. Las etiologa de las patologas vocales es variada. De esta forma actan distintos mecanismos para provocar el trastorno, ya sea mediante una alteracin estructural que afecte alguno de los elementos involucrados en la produccin de la voz, o bien, mediante el abuso o mal uso de dichas estructuras. Es as como la tensin constituye uno de los factores ms importantes dentro del abordaje teraputico, siendo uno de los aspectos ms importantes a tratar dentro de la terapia fonoaudiolgica. Se utilizan para ello diversas tcnicas de relajacin, las cuales pueden clasificarse en generales o segmentarias y activas o pasivas, segn los grupos musculares involucrados y el grado de participacin del paciente en el procedimiento respectivamente. Si bien la aplicacin de dichas tcnicas en clnica depende de la eleccin que cada profesional realice, existen algunos mtodos que captan mayor adherencia, no habiendo un consenso al respecto. Destacan, sin embargo, algunos mtodos tales como la relajacin pasiva de Schultz y mtodos segmentarios de relajacin pasiva centrados principalmente en las regiones ceflica, cervical y superior de la espalda. Dada la magnitud de posibilidades existentes para realizar un manejo de la tensin dentro de la clnica, surge la interrogante acerca de qu mtodo podra ser el ms adecuado segn patologa y caractersticas propias de cada paciente, aunque existen muchas ms variables involucradas al respecto. El presente trabajo apunta a entregar antecedentes relacionados con la problemtica del manejo de la tensin en el abordaje de las patologas vocales. Para ello se analizarn los efectos de la aplicacin de dos tcnicas de relajacin pasiva segmentaria en el grado de tensin de la musculatura supra e infrahiodea y en los resultados obtenidos del anlisis fontico-acstico de los sujetos en estudio. Los resultados de la aplicacin de estos procedimientos sern medidos objetivamente mediante EMG de superficie y un programa computacional (MDVP) destinado a analizar fontico-acsticamente cuatro ndices que describen diversos aspectos relacionados con la actividad larngea en fonacin. De esta forma se establecer si existe o no diferencia significativa en el estado de tensin muscular y en la emisin de los sujetos en estudio como consecuencia de la aplicacin de una u otra tcnica de relajacin.

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2.- MARCO TERICO 2.1.- Anatomia y fisiologa produccin de la voz.El sistema fonatorio est configurado por distintas estructuras que, a pesar de tener una funcin primigenia diferente a la de produccin de la voz (proteccin de la va area), se acoplan funcionalmente en el hombre para dotar a este de la capacidad de emitir sonidos, los cuales una vez articulados le permiten comunicar ideas, conceptos y emociones (1). Es as como la laringe, por s sola, no cumple individualmente ninguna funcin determinada, pero s participa en tareas importantes: respiracin, proteccin y fonacin. Para cumplir con la funcin respiratoria es necesaria la funcin de abduccin cordal; la funcin protectora o esfinteriana se cumple mediante la aduccin cordal; la funcin fonatoria es originada por la accin vibratoria de las cuerdas vocales, es decir, la realizacin de un movimiento peridico de pequea oscilacin (2). Para la funcin especfica de produccin de la voz, el sistema fonatorio se interrelaciona con otros tres sistemas: Sistema respiratorio Sistema resonador Sistema nervioso

Sistema respiratorioEs un sistema que comienza en la nariz y boca, terminando en los alvolos pulmonares. Adems de permitir el intercambio gaseoso a nivel de respiracin externa, es el motor encargado de proporcionar la energa suficiente para permitir la vibracin de las cuerdas vocales y generar as un sonido. La fonacin a nivel gltico constituira un sonido de baja intensidad sin estructuras de resonancia adyacentes que lo amplificaran (3).

Sistema resonador Este sistema permite que el sonido producido en la laringe por la vibracin de las cuerdas vocales sea modificado y amplificado por rganos huecos como la faringe, la boca y las fosas nasales, que actan como cajas de resonancia (4).

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Sistema nerviosoEl sistema nervioso central y perifrico, mediado en su actividad por el sistema auditivo, se encarga de la regulacin de la intensidad, de la generacin de frecuencias y de la articulacin del lenguaje (1). El principal componente antomo-funcional del sistema fonatorio es la laringe. Este es un rgano de aparicin temprana en la escala filogentica y en el desarrollo humano propiamente tal. A partir de la cuarta semana de gestacin se la puede ver como una fisura en el piso de la faringe primitiva y ya hacia la octava semana prcticamente todas las estructuras larngeas son identificables (5). La laringe est conformada por un esqueleto de nueve cartlagos individuales, en los cuales se insertan varios ligamentos y msculos. Los cartlagos se pueden dividir en tres mayores (epiglotis, tiroides, cricoides) que son impares, y tres menores (aritenoides, corniculado y cuneiforme) que son pares. Los msculos que constituyen la laringe se pueden agrupar en dos tipos: los intrnsecos (aritenoepigltico, tiroepigltico, tiroaritenodeo, cricoaritenodeo posterior, cricoariteodeo lateral, interaritenodeo, cricotirodeo), capaces de hacer movimientos ligeros y discretos y que pueden funcionar independientemente del otro grupo que son los msculos extrnsecos. Estos msculos, a su vez, se subdividen en suprahiodeos (digstrico, geniogloso, hipogloso, milohiodeo y estilohiodeo), los cuales son elevadores de la laringe, e infrahiodeos (omohiodeo, esternohiodeo, esternotirodeo y tirohiodeo), que son depresores de la laringe. Los msculos infrahiodeos de la laringe son capaces de actuar sinrgicamente, cualidad importante para las diferentes funciones que cumplen (7). Un correcto proceso fonatorio da como resultado la emisin de una voz normal, es decir, eufnica. Distintos agentes etiolgicos son capaces de alterar la normalidad del acto fnico y provocar la produccin de una voz anormal o disfnica, pudiendo a veces algunos de estos factores etiolgicos interrumpir totalmente la accin fnica y ocasionar la ausencia de voz, es decir, el sntoma conocido con el rtulo de afona, siendo esto ltimo menos frecuente que lo anterior. Es decir, el sntoma que comnmente motiva un disturbio del sistema fonatorio es la disfona y no la afona; muchas veces se usa incorrectamente la terminologa haciendo de disfona y afona trminos sinnimos, lo cual, por lo que se acaba de referir, no es indicativo de un uso semntico correcto (2). Para que el acto fnico se de normalmente debe actuar sinrgicamente no un rgano, sino un conjunto de rganos que configuran un sistema. Dicho de otra manera, no existe un rgano fonatorio sino un sistema de fonacin (2). Cuando alguno de los constituyentes de este sistema sufre una alteracin las caractersticas de la voz se vern afectadas en distinto grado, producindose lo que se conoce como trastorno de la voz, cuyo sntoma de base es la disfona, lo cual, como ya se mencion anteriormente, significa una alteracin de la calidad de la voz o una dificultad de la fonacin. Las disfonas se pueden clasificar en dos grandes grupos, las funcionales y las orgnicas.

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2.2.- Clasificacin de los trastornos de la vozAl momento de agrupar los trastornos de la voz nos encontramos con el inconveniente de que existen variadas clasificaciones propuestas por diversos autores. Hasta hoy, no existe una clasificacin que sea aceptada universalmente y que satisfaga a todas las personas relacionadas con el abordaje y tratamiento de la voz. Estos inconvenientes surgen debido a que al momento de ordenar las patologas de la voz nos encontramos con distintas entidades clnicas y distintas etiologas que poseen un tratamiento y pronstico particular, sin embargo, pueden provocar los mismos sntomas, siendo estos la disfona o la afona (2). Los diversos criterios para clasificar las patologas vocales coinciden en que estos cuadros se pueden dividir en dos grandes grupos: de origen orgnico y de origen funcional, pero en lo que no se ha llegado a un acuerdo general es qu patologas se deben ubicar dentro de lo orgnico y qu patologas dentro de lo funcional (2). Para este trabajo se utilizar la clasificacin propuesta por J. Gonzlez (1981) (2), la cual, a pesar de no ser una de las ms recientes, es una de las ms aceptadas y utilizadas por los especialistas en esta rea. Es importante mencionar, sin embargo, que para efectos del presente seminario esta clasificacin ha sido modificada debido a que algunas patologas tales como voz de banda, disfona espstica y edema de Reinke han sido reclasificadas en la actualidad gracias al aporte de recientes estudios en el rea. Este enfoque se basa, para clasificar las disfonas o afonas, en el mecanismo productor de la entidad clnica que observamos durante el examen laringolgico, independiente del hecho objetivo que nos muestra la laringoscopa. Sin embargo, se debe tener presente que en los trastornos de la voz llamados frecuentemente funcionales, asociados a un uso muscular larngeo inadecuado, el trmino resulta intrnsecamente ambiguo. De ah que Morrison, M. y Ramaje, L. (7) propongan como definicin alternativa la de trastornos de la voz por uso muscular inadecuado, denominacin que se basa en las caractersticas descriptivas de tal disfuncin. El trmino disfona funcional suele utilizarse para hacer referencia a un trastorno de la voz que no se debe a una enfermedad orgnica identificable. Describe un grupo amplio y diverso de perfiles clnicos que implican una alteracin de la funcin vocal por un uso inadecuado con habituacin de msculos voluntarios del complejo muscular oral y faringolarngeo, del sistema de la respiracin y de grupos musculares posturales ms generales (7). De ah que los pacientes disfnicos que presentan una laringe estructuralmente normal pero con un uso muscular inadecuado de ella, y aquellos que tienen varias causas que interactan, como puede ser una tensin muscular con habituacin, pueden ser definidos de mejor manera con la denominacin de trastorno de la voz por uso muscular inadecuado (7).

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Es evidente que los procesos de interaccin que generan los trastornos de la voz no son fciles de definir ni de generalizar. Las descripciones e impresiones de los pacientes con respecto a los fenmenos que se producen pueden hacer que el perfil etiolgico sea an ms complicado, en especial cuando existan factores orgnicos, agudos o crnicos, antes de la aparicin de la disfona o simultneamente a sta. Algunos desencadenantes orgnicos frecuentes de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado son las infecciones de las vas respiratorias altas y el reflujo gastroesofgico (RGE) (7). Queda claro, entonces que los trastornos de la voz pueden ser producidos por un uso inadecuado de los msculos voluntarios de la fonacin (laringe, faringe, mandbula, lengua, cuello y sistema respiratorio), siendo frecuente tambin la mala alineacin postural general. En algunos casos, las disfonas pueden ser atribuidas fundamentalmente a tcnicas vocales incorrectas, en otros, las exigencias extraordinarias en el uso de la voz pueden contribuir a producir una incompetencia tcnica, como ocurre en un entorno ruidoso donde la escasa retroalimentacin auditiva provoca o intensifica patrones inadecuados de uso vocal (7). Los trastornos asociados a uso muscular inadecuado pueden o no asociarse a alteraciones orgnicas observables en las cuerdas vocales. Dentro de estas se encuentran los ndulos, plipos, laringitis crnica o cicatrizaciones (7). Teniendo presente lo anterior, el criterio etiopatognico divide los disturbios de la voz de la siguiente manera: 1) Funcionales. a) Sin alteracin estructural del rgano emisor o laringe. b) Con alteracin estructural del rgano emisor o laringe. 2) Orgnicos. a) Sin alteracin estructural del rgano emisor o laringe. b) Con alteracin estructural del rgano emisor o laringe. En las dos primeras subdivisiones el sistema fonatorio esta afectado por un mal uso (disturbio que puede estar ubicado a cualquier nivel del sistema), en cambio, en las dos subdivisiones restantes el sntoma no depende para nada del buen o mal uso que hagamos de nuestra voz (6). 1.- Funcionales. a) Sin alteracin estructural de rgano emisor o laringe. Fonastenia. Disfona psicgena. Mutacin prolongada.

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Voz de banda.

b)

Con alteracin estructural del rgano emisor o laringe. Ndulo de cuerda vocal. Plipo de cuerda vocal. Paquidermia de contacto. lcera de contacto. Edema de Reinke. 2.- Orgnicas.

a)

Sin alteracin estructural del rgano emisor o laringe. Parlisis neuroptica. Parlisis mioptica. Enfermedades neurolgicas que alteran la fonacin. Enfermedades endocrinas que alteran la fonacin. Disfona espstica.

b)

Con alteracin estructural del rgano emisor o laringe. Patologa congnita de la laringe. Laringitis. Corditis vasomotora. Flebectasia larngea. Papilomatosis larngea infantojuvenil. Granulomatosis larngea. Afecciones larngeas precancerosas. Cncer larngeo. Tumores benignos de la laringe. Traumatismos larngeos. Artritis larngea.

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2.2.1.- Relacin entre disfona y tensinEs indudable que la calidad de la voz se encuentra sujeta, en gran medida, a que la laringe lleve a cabo un delicado trabajo muscular a travs de msculos intrnsecos y extrnsecos a ella. Estos, al igual que todos los msculos de nuestro cuerpo, poseen un cierto grado de tensin al momento de realizar un movimiento, que se denomina tono muscular. El grado de tensin al que un individuo se ve sometido puede variar de acuerdo a las excitaciones neuro-psquicas y fsicas a las cuales se encuentre expuesto (8). Se entiende por tensin el aumento del tono muscular y de excitacin nerviosa, que puede mejorarse o regularizarse con el adecuado descanso del msculo afectado. Sin embargo, existen casos en donde por falta de descanso o por la imposibilidad de aliviar la tensin, se produce una hipertensin residual (8). En el caso particular de las disfonas, esta tensin se encontrar localizada a nivel de la musculatura cervical, de los hombros y los pectorales. Cuando el estado de tensin contina, se pasa a un grado mayor de contraccin llamado tetanizacin del msculo y, finalmente, al agotamiento total (8). Algunas disfonas se caracterizan por una sobrecarga de tensin cordal en forma sostenida y prolongada, sobrecarga que puede llevar a la astenia o agotamiento del msculo vocal, en donde las cuerdas se encuentran hipotnicas en sumo grado y sin la posibilidad de contraerse normalmente (8). Para entender mejor la relacin que existe entre disfona y tensin debemos tener en cuenta que somos una unidad, que nuestro cuerpo reacciona psquica, emocional y muscularmente ante determinados estmulos como un todo. De esta manera, es posible afirmar que existe una plena interrelacin entre el comportamiento del cuerpo y el estilo comunicativo de la persona (9). Para poder cambiar la forma de reaccionar, primero tenemos que ser conscientes de los mecanismos de tensin que se activan en las distintas circunstancias comunicativas (9). Como primer paso para lograr disminuir la tensin se debe ver dnde se instalan las zonas de conflicto, ver las consecuencias que estas ocasionan y, una vez realizado esto, buscar la manera de reencontrar un camino diferente hacia un mejor tono fsico y mental. Es evidente que la voz forma parte de este proceso de bsqueda y reencuentro.

2.2.2.- Causas y efectos de la hipertonaLa tensin muscular que se da en la regin de cabeza y cuello responde a un antiguo reflejo de defensa, en donde el estrs significa peligro fsico y se produce tensin en esta musculatura como consecuencia de ello. Aunque en la actualidad el estrs es causado con gran frecuencia por situaciones que no requieren una respuesta fsica, subsiste el mismo y viejo modelo de conducta y an respondemos a una situacin de estrs (fsico, emocional o mental) contrayendo inconscientemente los msculos del cuello. En la medida que esta conducta permanece en el tiempo, puede adquirir un carcter crnico (6).

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Entre las causas principales de la hipertona se pueden mencionar la falta de sueo, el esfuerzo muscular intenso y las excitaciones tanto de orden endgeno como exgeno. Otra posible causa es su origen glandular, ya que existe una ntima relacin entre las glndulas de secrecin interna y la regulacin del sistema neuro-muscular. En otros casos obedece a factores constitucionales como en aquellas personas nerviosas o ansiosas permanentes. Los efectos de la hipertensin, fundamentalmente a nivel del rea de la fonacin, es decir, a nivel cervical, del pecho, de la espalda y de la nuca, se caracterizan porque estos msculos, al contraerse excesivamente, se engrosan formando una pared dura que impide a la laringe y a su musculatura intrnseca efectuar el movimiento de vscula1 durante el acto fonatorio, alterando toda la sinergia muscular normal (8). Signos de la hipertona (5): Gasto considerable de energa para realizar una pequea accin. Contraccin de un gran nmero de msculos que no tienen funcin especfica en el acto por realizar. Gran nmero de movimientos parsitos en el acto por realizar. Aumento de reflejos nerviosos. Excitacin, funcin anormal de la respiracin y articulacin. Inquietud, ansiedad. Posturas rgidas. Generalmente, los sujetos que presentan un trastorno de la voz debido al aumento de la tensin, muestran seales de esta en la postura, respiracin y produccin de la voz. A continuacin se sealan algunos signos de tensin que corresponden a cada uno de los patrones relacionados con la voz anteriormente descritos. Seales de tensin en la postura (9): Acortamiento de la cadena posterior del cuerpo (cervical, dorsal, lumbar, etc.). Desplazamiento de la cabeza respecto al eje vertical. Cierre seo-articular a nivel de la cintura escapular, que suele asociarse a un bloqueo de la zona axilar. Cierre de las ingles. Hiperextensin de rodillas.

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Como punto fijo acta el cartlago cricoides; el cartlago tiroides se desplaza hacia abajo por la accin del msculo cricotirodeo, favoreciendo la tensin de las cuerdas vocales.

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Apoyos no adecuados sobre la planta de los pies, que no favorecen el soporte y alineacin vertical de toda la estructura corporal.

Seales de tensin en la respiracin (9): Bloqueo seo-muscular del trax en posicin espiratoria (pecho y trax hundido) o inspiratoria (posicin de sacar pecho). Inhibicin o hiperfuncin de la cintura escapular que incide en la forma individual de respirar. Bloqueo de la articulacin de las costillas (con el esternn por delante y las vrtebras por detrs) para los movimientos respiratorios. Inhibicin generalizada del flujo inspiratorio y espiratorio en el tronco. Bloqueo de la actividad elstica y expansiva de la columna vertebral en la respiracin. Dificultad para imprimir apoyo y direccin a la voz desde el centro de la actividad respiratoria (zona costo-diafragmtica-abdominal). Seales de tensin en la voz (9): Congestin de la musculatura extrnseca del cuello y actividad ineficaz de la musculatura interna de la laringe (por exceso o defecto). Bloqueo de la musculatura de cuello y nuca durante la emisin. Dificultad en lograr la elasticidad de las cuerdas (pliegues) vocales para transitar de tonos graves a tonos agudos sin conflicto. Bloqueo muscular que afecta a zonas y rganos interconectados con la laringe : lengua, mandbula y faringe. Dificultad para la accin coordinada y libre de los msculos de esta zona, que facilitan una emisin ptima. De lo anterior se desprende que, en los casos donde la hipertona afecte la regin larngea o comprometa un segmento ms amplio, la metodologa a utilizar va a ser la relajacin general de todos los grupos musculares del organismo y, luego, diferencial o especfica, concretamente a nivel de cuello y hombros.

2.3.- RelajacinLa relajacin se define como la prdida de las tensiones a que ha sido sometida una persona. Por lo tanto, los mtodos de relajacin tienen la finalidad de lograr que las personas se liberen de las tensiones que las afligen (3).

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Especficamente, relajar un msculo es sacarlo de su estado de tensin. No podemos, sin embargo, hablar de relajar slo un msculo, debemos hablar de una relajacin total del individuo (5). Mtodos de relajacin (3) Los mtodos de relajacin se clasifican en: Mtodos Activos: son aquellos en los cuales hay una participacin directa y activa del Mtodos Pasivos: son aquellos en los que el paciente participa directa2 y pasivamente en la paciente en la relajacin, es decir, hay acciones o movimientos que pueden ser observados por el terapeuta. relajacin, y la evaluacin de la accin por parte del terapeuta es indirecta y se realiza a travs de preguntas y no de la observacin. Mtodos Generales: involucran en la relajacin a todas las partes del cuerpo. Mtodos Segmentarios: involucran a grupos musculares determinados.

Dentro de los mtodos de relajacin se encuentran: Mtodo Schultz Corresponde a un mtodo de relajacin general y activo, y es uno de los ms utilizado en la clnica fonoaudiolgica. Su objetivo es lograr una serie de imgenes o representaciones mentales que tienen por finalidad la relajacin muscular (3). Mtodo Dalcroze Corresponde a un mtodo de relajacin general y activo, cuyo propsito es lograr una progresiva independencia de los msculos para llegar a relajarse a travs de la introduccin de elementos rtmicos (3). Movilizacin pasiva de segmentos (3) Este mtodo de relajacin segmentario y pasivo consiste en movimientos de cabeza, cuello y cintura escapular en diversos planos del espacio. Movilizacin de cabeza y cuello: 1. Se mueve la cabeza de adelante hacia atrs, llevando el mentn hacia el pecho y luego dejando caer la cabeza hacia atrs. El movimiento debe ser rtmico y acompasado.

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se requiere del involucramiento del paciente: que siga las rdenes, que se concentre y sea capaz de imaginar.

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2. 3.

Llevar la oreja hacia el hombro del mismo lado y luego repetir el movimiento hacia el lado Realizar una rotacin completa de cabeza con movimientos lentos pero manteniendo el ritmo

contrario, doblando el cuello y manteniendo la cara hacia el frente del cuerpo. acompasado. Posteriormente, repetir el giro hacia el lado contrario. Movilizacin de hombros: 1. 2. 3. 4. Llevar los hombros hacia delante hundiendo el pecho y luego relajarlos. Llevar los hombros hacia atrs hundiendo la espalda y luego relajarlos. Llevar los hombros hacia arriba, haciendo el movimiento de encogerlos, y luego soltarlos Realizados los movimientos anteriores de manera satisfactoria, realizar una rotacin de hombros

dejndolos caer suavemente. en forma completa, primero en un sentido y luego en otro. Masoterapia La palabra masaje proviene del griego (masso) y significa amasar, dar masajes (10). Este trmino se emplea para denominar ciertas manipulaciones de los tejidos blandos corporales que se practican mejor con las manos y que tienen por objeto influir sobre los sistemas nervioso y muscular, la circulacin general de sangre y de la linfa (11). Componentes del masaje: Los factores que deben considerarse como componentes de las tcnicas del masaje son: Direccin del movimiento. Intensidad de la presin. Velocidad y ritmo. Medios usados. Posicin del paciente y del terapeuta. Duracin. Frecuencia.

Segn la regin que se necesite relajar, se distinguen dos grandes tipos de masaje: el general, que se aplica a todo el cuerpo, y el local, dirigido a zonas corporales especficas. Maniobras Fundamentales: De acuerdo a los movimientos que se realicen en el masaje, este se va a poder clasificar en: Masaje superficial: consiste en una especie de frotacin suave ejercida con la palma de las manos o el pulpejo de los dedos pasendolos sobre la regin y acariciando, por as decirlo, la superficie

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cutnea en una direccin determinada, generalmente centrpeta; no obstante, cuando se acte sobre un msculo se practicar en el sentido de sus fibras. El frote superficial insensibiliza poco a poco los planos superficiales y permite la prctica ulterior de las presiones, que no podran ser soportadas sin la prctica previa de este frote. Es esencialmente sedante del dolor (12). Friccin: mientras que en el masaje superficial la mano se desplaza con relacin al tegumento externo, en la friccin se aplica sobre este, se le adhiere y no se desplaza ms que en los lmites en que la laxitud de la hipodermis permite al tegumento seguir el movimiento. Son las capas de la piel del sujeto, apoyadas por la mano del masajista, las que frotan sobre los planos subyacentes de esta. Su aplicacin ser en el sentido longitudinal al aplicarse sobre un miembro y en sentido circular al actuar sobre una regin aplanada o redondeada (12). Presin: comprende modalidades muy diversas, variando su intensidad desde un ligero contacto de apoyo hasta una fuerte presin. En su realizacin, la mano adopta diferentes formas de acuerdo a la superficie que se desee trabajar. En aquellos casos en que sea necesario operar con suavidad y precisin, la presin ser sobretodo digital. Se practicar con la superficie de las dos ltimas falanges del ndice, del medio y del anular, y slo con la ltima falange del meique y del pulgar (12). Generalmente, las presiones se van a dirigir desde la periferia hacia el centro, sin embargo, en algunas ocasiones en que se quiera conseguir ciertos efectos particulares, las maniobras pueden practicarse en sentido centrfugo (12). Masaje profundo: es aplicable slo a las regiones provistas de voluminosas masas musculares (brazo, muslo, nalgas, nuca, pared abdominal, etc). Consiste en asir los tegumentos, los msculos y, a veces, los rganos subyacentes, levantarlos y despus desplazarlos transversalmente, ejecutando el comienzo de un movimiento de torsin (12). Este masaje expulsa de los intersticios musculares y del tejido celular subcutneo el lquido de los edemas y de los infiltrados. Cuando se practica en forma enrgica y brutal puede, a travs de los tegumentos, dilacerar, disociar y romper las paredes frgiles de las vnulas y de las arteriolas, produciendo equimosis y hematomas. Por el contrario, aplicado adecuadamente, puede disociar los tejidos de disociacin patolgica, tales como los cogulos sanguneos o los ndulos de la miositis, y reblandecer las adherencias establecidas entre los tejidos sanos y las zonas cicatrizales (12). extensas (12). Vibraciones: la vibracin consiste en una serie de sacudidas rpidas transmitidas a los tegumentos por una sucesin de presiones y relajaciones, sin que en ningn momento cese el contacto de la mano del masajista con la piel del paciente (12). Pellizcamiento: se refiere a aquel masaje profundo que se realiza cogiendo entre el pulgar y el ndice la parte sobre la cual se quiere actuar. Esta maniobra suele aplicarse sobre superficies poco

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otra (12).

Percusin: consiste en martillar los tejidos con las manos. Los golpes se practican con el

borde cubital de la mano y trabajan ambas manos alternadamente, descansando una mientras trabaja la Cada una de estas maniobras va a ejercer efectos diferentes dependiendo de la intensidad con que sean aplicadas. En general, mientras ms suave se proceda ms se van a estar estimulando las reacciones y mientras ms enrgica sea la manipulacin, ms entorpecidas se vern las reacciones. Adems, se debe tener presente que la lentitud extrema del masaje es menos tolerada que una velocidad media (12). Las diversas maniobras deben ser combinadas, intercaladas y acompaadas de tal forma que una sesin de masaje empiece y termine siempre mediante movimientos muy suaves, obtenindose as su mximo provecho (12). Efectos del masaje: Adems de proporcionar relajacin y apoyo emocional, el masaje es beneficioso debido a su influencia sobre varios procesos corporales. Se considera que sus efectos son de carcter mecnico, nervioso, qumico y fisiolgico (13), o simplemente mecnicos y reflejos (14). Todos son importantes y por supuesto estn relacionados entre s y con los factores emocionales subyacentes (10). El masaje produce estimulacin mecnica de los tejidos mediante movimientos rtmicos de presin y estiramiento. Mientras la presin acta comprimiendo los tejidos blandos, el estiramiento acta ejerciendo presin sobre estos tejidos, y ambos, en su accin, excitan las terminaciones nerviosas de los receptores (11). Los efectos mecnicos del masaje se refieren a la influencia directa que el masaje tiene sobre los tejidos blandos que se manipulan. No obstante, es difcil atribuir a las maniobras del masaje un efecto netamente mecnico, debido a que al entrar en contacto con la piel del paciente tambin se pone en marcha un reflejo nervioso. Adems, es factible que por medio de este contacto se produzcan intercambios psicgenos y de energa entre el paciente y el terapeuta. Sin embargo, para hacer una clasificacin, conviene disponer de una lista de las tcnicas que son preferentemente mecnicas y que tienen efectos fsicos directos. La distensin y relajacin de los msculos es un ejemplo. El aumento de la circulacin de los lquidos de los vasos sanguneos y linfticos, y el desplazamiento hacia delante del contenido intestinal son otros ejemplos de accin mecnica (10). La accin refleja del masaje se produce indirectamente. Los mecanismos nerviosos dependen de las operaciones manuales y de su accin sobre los tejidos, y el masaje es una de esas operaciones. El proceso se desarrolla gracias a las interrelaciones que existen entre las porciones perifrica (cutnea) y central del sistema nervioso, entre sus reflejos y sus numerosas vas. Tambin participan el sistema

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nervioso vegetativo y el control neuroendocrino (15). La accin refleja del masaje es quiz ms importante que sus efectos mecnicos (10). Los efectos del masaje son diversos y no estn circunscritos nicamente a la relajacin de grupos musculares, tal como se suele pensar. De hecho, sus efectos pueden observarse a nivel de la circulacin sangunea y linftica, del sistema nervioso, del tejido adiposo y de la piel, entre otros. En el presente estudio consideramos importante destacar los efectos del masaje sobre el tejido muscular y sobre la piel. Sobre el tejido muscular: ptima (11). Ciertos tipos especficos de masaje disminuyen significativamente la estasis venosa en los msculos esquelticos. Esto se ha comprobado con la utilizacin de una tcnica llamada de velocidad de lavado del xenon, en la cual se inyecta un lquido que contiene xenon en los vasos sanguneos y seguidamente se determina su desplazamiento (10). Con la tcnica del xenon se ha observado que los movimientos de percusin aumentan tanto El masaje, al aumentar la circulacin sangunea en los msculos, elimina los metabolitos de el riego sanguneo de los msculos (en un 5%) como la velocidad del flujo sanguneo (10). la contraccin muscular, incluyendo el cido lctico y el agua (10). Sobre la piel Algunos autores afirman que el masaje acta en forma directa sobre las capas superficiales de la epidermis haciendo ms eficaz la funcin de las glndulas sebceas y sudorparas al aumentar la permeabilidad de estas y mejorar la circulacin (11). Se ha observado que despus de aplicar masaje a una zona corporal que ha estado enyesada durante varias semanas, hay mejora en el aspecto y consistencia de esta zona (11). La Gamma Motoneurona (GMN) inerva el huso neuromuscular. Si se estimula la GMN, se produce contraccin en las regiones terminales del huso, resultando en el estrechamiento de la regin media del El masaje puede disminuir la fibrosis que inevitablemente se desarrolla en el msculo El masaje no aumenta en forma directa la fuerza del msculo normal, aunque es ms eficaz Si bien el masaje aumenta, de manera indirecta, la fuerza y resistencia musculares (al El propsito del masaje es mantener los msculos en el mejor estado posible de nutricin, inmovilizado, lesionado o denervado, sin embargo, en un msculo denervado no va a evitar la atrofia (11). que el reposo para promover recuperacin de la fatiga producida por ejercicio excesivo (11). permitir hacer ms ejercicios), no puede afirmarse que aumente el tono muscular (11). flexibilidad y vitalidad, para que despus de recuperarse del traumatismo o enfermedad, su funcin sea

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huso donde estn localizados los nervios sensoriales. Los terminales sensoriales detectan el estrechamiento y producen potenciales de accin que hacen que el msculo se vuelva ms sensitivo a la contraccin. La GMN es responsable del tono muscular (16).

El masaje en la actualidad El masaje en la actualidad debe su desarrollo no necesariamente a cada uno de sus pioneros sino al gran nmero de profesionales que lo estn utilizando en clnicas, hospitales, servicios quirrgicos y en su propio hogar. Los efectos que produce el masaje le ha asegurado un puesto slido al lado de otros recursos teraputicos complementarios. Debido a que el masaje es considerado como un arte y una ciencia, sus avances proseguirn mientras los profesionales y los estudiantes lo exploren e investiguen (10). Hasta ahora no existen estudios que demuestren ventajas entre un mtodo de relajacin y otro, por tanto, la aplicacin de uno u otro va a depender de diversos factores: conocimiento de la tcnica por parte del terapeuta, tolerancia al mtodo por parte del paciente, tipo de trastorno de la voz y factores asociados, etc. Como se dijo anteriormente, una disfona puede estar determinada por diversas etiologas, entre ellas, situaciones de estrs, anomalas orgnicas a nivel de las cuerdas vocales, mal uso de la voz, abuso, etc. Tales causas provocan, generalmente, una alteracin de la tensin muscular a nivel de cabeza, cuello y cintura escapular, tensin que en muchos casos va a llevar a que el sujeto manifieste alteraciones en la calidad de su voz, viendo afectado el normal desarrollo de sus funciones cotidianas, especialmente si se trata de alguien que utiliza su voz de manera profesional (cantante popular o lrico, profesor, locutor, actor, etc.), y en muchos casos provocando que el individuo se vea afectado emocionalmente. Por tal razn, al momento de abordar al paciente con trastorno de la voz, se deben tener en cuenta todos estos factores para que la intervencin del sujeto se realice de manera integral.

2.4.- Abordaje del paciente con trastorno de la vozEl abordaje de un paciente que presenta un trastorno de la voz involucra varios especialistas. Cada uno tiene un papel especfico y resuelve problemas diferentes. El otorrinolaringlogo y el fonoaudilogo son los coordinadores fundamentales en el estudio de la voz y los ms adecuados para enviar a un paciente a consultar con otro colega del equipo multidisciplinario (17). Para optimizar el diagnstico y tratamiento de un paciente con trastorno de la voz, lo ideal es que este sea visto el mismo da por distintos especialistas. Sataloff (1996)(18), afirma que el trabajo multidisciplinario en la salud puede ofrecer gran variedad de alternativas teraputicas, desde el tratamiento mdico hasta la terapia vocal y ciruga. Es de vital importancia que el fonoaudilogo trabaje en conjunto con otros profesionales, en especial con los otorrinolaringlogos, para determinar el tratamiento adecuado (17).

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El equipo multidisciplinario puede incluir el mdico general, el otorrinolaringlogo, el fonoaudilogo, el neurlogo, el psiquiatra, el cirujano plstico, el grastroenterlogo, el psiclogo, etc., esto vara para cada paciente y depende de factores tales como: tipo de trastorno vocal, sexo, edad, profesin, uso de la voz, entre otros. De esta forma el abordaje de un sujeto que utiliza su voz de manera profesional puede involucrar a diversos tipos de profesionales relacionados con la formacin de la voz y, por supuesto, al fonoaudilogo coordinador (17). El papel que desempaa el otorrinolaringlogo y el fonoaudilogo en el abordaje de los trastornos de la voz es fundamental para levar a cabo un diagnstico preciso y un tratamiento oportuno. El otorrinolaringlogo realiza el diagnstico mdico mediante la observacin de la laringe. Posteriormente, el paciente es enviado al fonoaudilogo, el cual completa la evaluacin del paciente y realiza la terapia vocal. Una adecuada observacin de la laringe permite obtener un diagnstico certero acerca del trastorno que posee el paciente. Actualmente se utilizan mltiples mtodos para explorar la laringe, los cuales van desde el mtodo tradicional de Garca (1855) (19), que consiste en examinar la laringe con la luz frontal y el espejo, hasta el uso de fibras pticas rgidas y flexibles que permiten un estudio exhaustivo y dinmico de la laringe y del tracto vocal con posibilidades de una videograbacin (17). 2.4.1 Mtodos de exploracin de la laringe La utilizacin de tecnologa moderna ha modificado de forma extraordinaria la metodologa de valoracin visual de la laringe, haciendo posible al clnico la observacin tanto del estado como del comportamiento larngeo en condiciones altamente informativas. En la actualidad, la utilizacin de los endoscopios en combinacin con una cmara de video, un magnetoscopio y un monitor de video, da lugar a lo que definimos como videoscopa. Esta adaptacin de elementos pticos aporta la posibilidad de obtener el registro de la imagen y sonido en tiempo real, lo que supone recoger una excelente documentacin tanto visual como acstica y, por tanto, el examen repetido de los datos obtenidos para su anlisis detenido (1). Cada uno de los mtodos que permiten observar la laringe posee una serie de ventajas y desventajas, razn por la cual la aplicacin de uno o de otro vara para cada paciente segn sus caractersticas propias. Es posible que para casos en los cuales el diagnstico no est totalmente claro se utilice la aplicacin conjunta de ms un mtodo. Los mtodos exploratorios de la laringe ms utilizados son: Laringoscopa indirecta con espejo: se realiza con un espejo larngeo que se introduce en la boca del paciente hasta la cavidad orofarngea y se lo apoya sobre el velo del paladar. Las ventajas de este procedimiento son: un costo mnimo, su fcil uso, la esterilizacin simple y la rpida visualizacin. Entre las desventajas se incluyen ciertas molestias para el paciente, la dificultad para obtener imgenes grabadas y, a

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menudo, para observar la comisura anterior, y la imposibilidad para obtener la visualizacin al momento de la fonacin (17). Laringoscopa directa con endoscopio rgido: consiste en la utilizacin de un endoscopio rgido con un sistema ptico que duplica la imagen de las cuerdas vocales, este permite observar las cuerdas vocales o las estructuras supraglticas con mayor detalle y registrarlas en video a travs de una cmara conectada al endoscopio. Existen endoscopios rgidos de 70 y 90 que se usan por va oral. El uso de uno u otro vara segn las circunstancias (17). Laringoscopa con endoscopio flexible: se realiza con un endoscopio flexible que se inserta a travs de la fosa nasal, cuya ventaja es conseguir una imagen del aparato de fonacin durante el habla o el canto y la posibilidad de una grabacin instantnea. Este mtodo es muy til para estudiar el cierre velofarngeo (17). Estroboscopa: este mtodo nos ofrece una imagen compuesta del ciclo vibratorio obtenida a travs de la iluminacin intermitente de varios ciclos consecutivos. Lo que vemos en realidad es una suma de fragmentos del ciclo vibratorio que difieren ligeramente entre si y que presentados consecutivamente generan la impresin visual de un ciclo completo (1). El estroboscopio est compuesto por una luz halgena, una fuente de luz estroboscpica, un micrfono de contacto, un sistema de filtrado acstico y amplificacin, y un pedal o mando manual que regula las funciones durante la exploracin (1). Elementos que se deben observar en las imgenes laringoestroboscpicas (5). Frecuencia fundamental. Simetra de los movimientos bilaterales. Cierre gltico. Amplitud. Onda de la mucosa. Partes sin vibracin.

Una vez realizada la observacin de la laringe por el otorrinolaringlogo, el paciente es derivado al fonoaudilogo, quien realiza una evaluacin perceptivo-acstica y a partir de esta evaluacin se decidir el rumbo teraputico, ya sea ciruga, rehabilitacin o ambas (17).

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2.4.2 Evaluacin fonoaudiolgica vocal La evaluacin fonoaudiolgica vocal o evaluacin perceptivo-acstica proporciona el nexo de informacin esencial entre la funcin fisiolgica de la voz y la percepcin que tiene quien escucha la seal acstica resultante. Dado que la audicin de la persona que escucha filtra y procesa la seal acstica irradiada antes que sea interpretada por el cerebro, la evaluacin perceptivo-acstica proporciona una informacin humana nica con respecto a la funcin o disfuncin de la voz, por ejemplo, en cuanto a la idoneidad del tono del habla, la intensidad y la calidad de la voz (7). El odo entrenado del fonoaudilogo, con capacidad de diferenciacin, sigue siendo hasta hoy irremplazable, incluso por procedimientos de alta tecnologa. Conociendo las condiciones fisiolgicas, que son la base para lograr diferentes expresiones vocales, se puede apreciar auditivamente no slo las caractersticas del sonido formado en la cavidad de emisin, sino tambin la actividad de la glotis y la respiracin. La evaluacin fonoaudiolgica de la voz sirve para determinar diferentes objetivos (17). Completar y corroborar un diagnstico mdico. Ayudar a aclarar la causa del problema vocal. Describir la funcin de la voz en relacin con la patologa vocal, y determinar la severidad del Educar al paciente sobre el problema y acerca de su responsabilidad en el desarrollo de este Ayudar a apreciar la importancia del problema. Es el primer contacto con el paciente, que permite ponerlo al tanto de los componentes Permite evaluar el tratamiento.

problema y su pronstico. y en su resolucin.

funcionales y orgnicos anormales. El proceso de evaluacin fonoaudiolgica comprende la acumulacin de informacin pertinente (historia clnica) dada por el paciente y otras personas relacionadas, as como tambin la recopilacin de datos en la actuacin del paciente en varias pruebas (20). El fonoaudilogo observa al paciente y obtiene informacin perceptual. Adems, realiza juicios subjetivos sobre la funcin vocal. En un anlisis de la funcin vocal es crtica la interpretacin de datos y tener estndares de normalidad. En la evaluacin de una voz disfnica se debe preguntar cunto difiere la voz de otras personas del mismo sexo, edad y grupo cultural. Aronson (21) dijo que el concepto de voz normal con un criterio objetivo absoluto no existe. Sin embargo, cada grupo tnico tiene parmetros psicoacsticos que lo acercan a la normalidad, entendiendo por normalidad cuando un individuo tiene un timbre vocal agradable, tono adecuado al sexo y a la edad, volumen apropiado a las necesidades vocales y flexibilidad que le permita mostrar su propia imagen en un todo (17).

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La evaluacin fonoaudiolgica considera el anlisis de parmetros de respiracin, emisin vocal, tonicidad y postura. Al final de la evaluacin de la voz se confecciona un informe con el diagnstico y las recomendaciones a seguir. El paciente debe terminar su evaluacin con una comprensin de su diagnstico y un sentido realista de su mejora, ya sea con terapia vocal o sin ella (17). La evaluacin perceptivo-acstica es fundamental para valorar la calidad de la voz, la gravedad global de los defectos y su impacto en la comunicacin del sujeto. No obstante, este es un tema controvertido, ya que es de carcter subjetivo al depender de la interpretacin personal de quien est escuchando. Debido a esto y gracias al rpido avance de la tecnologa en el ltimo tiempo, han surgido una serie de mtodos para el estudio de la voz denominados fontico-acsticos, los cuales permiten objetivar la evaluacin del sujeto con trastorno de la voz y los avances que este presenta durante la terapia. Evaluacin Fontico-Acstica La utilizacin de un laboratorio de voz cada vez est cobrando mayor importancia debido a que permite evaluar de forma objetiva los ndices fontico-acsticos de un sujeto. La utilidad clnica de este tipo de evaluacin se puede relacionar con la factibilidad de medir la efectividad de la terapia, es decir, el impacto positivo que tiene el tratamiento en el paciente (22). Existen mltiples programas que permiten implementar un laboratorio de voz, cada uno de ellos evala diversos aspectos de la voz segn las necesidades para las cuales fueron diseados. Dentro de estos programas se encuentra el MDVP (Multidimensional Voice Program), que extrae 22 parmetros acsticos a partir de la vocalizacin sostenida de una vocal por un periodo de tres segundos. Este programa posee una base de datos para la comparacin numrica y grfica de los valores obtenidos de la muestra de voz del paciente con los valores normales. De estos 22 ndices, FRECUENCIA FUNDAMENTAL (FO), JITTER, SHIMMER y NHR son los ms especficos y sensibles (23). Los parmetros extrados del anlisis pueden ser divididos en ocho grupos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Medidas de informacin de la frecuencia fundamental. Medidas de la perturbacin de la frecuencia a corto y largo plazo. Medidas de la perturbacin de la amplitud a corto y largo plazo. Medidas relativas al quiebre de voz. Medidas relativas a los componentes subarmnicos. Medidas relativas a la irregularidad de la voz. Medidas relativas al ruido. Medidas relativas al temblor.

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Frecuencia fundamental La frecuencia fundamental es una medida acstica que refleja directamente la vibracin de las cuerdas vocales. Se refiere al tono vocal de menor frecuencia o a la diferencia de frecuencias entre los distintos componentes de la onda sonora (22). Se puede medir en conversacin, lectura o fonacin de una vocal sostenida, siendo esta ltima la ms sencilla de realizar (1). La unidad en la que se expresa la frecuencia fundamental es el Hertz o ciclos por segundo y se representa con la sigla Fo. Los valores de la frecuencia fundamental varan segn sexo, siendo de alrededor de 125 Hz para los hombres y de 250 Hz para las mujeres. La percepcin subjetiva de la frecuencia fundamental es a menudo incorrecta, particularmente en personas que presentan trastornos de la voz, pudiendo dar lugar a conclusiones errneas (17). Los parmetros de intensidad y frecuencia se miden en relacin a la perturbacin de las ondas sonoras producidas en la fonacin. La perturbacin se refiere a cambios pequeos y rpidos observados ciclo a ciclo en el periodo y amplitud durante la fonacin (6). Estos cambios reflejan pequeas diferencias de masa, tensin y caractersticas biomecnicas de las cuerdas vocales, as como tambin pequeas variaciones de su control neural (17). La manera de medir la perturbacin es a partir de la fonacin de una vocal sostenida (22). Jitter La perturbacin de la frecuencia o del periodo se denomina Jitter y est definida como la variacin de la frecuencia fundamental o, recprocamente, del periodo fundamental durante el habla. Esta estabilidad se refleja en el promedio del desvo estndar de la Fo (5). Las mediciones de la perturbacin de la frecuencia son relativas a variaciones en pequeos tiempos. De esta manera, el Jitter mide cunto difiere un periodo dado de su periodo consecutivo y no cunto difiere un periodo fundamental de otro periodo cualquiera. Por lo tanto, el Jitter es una medida de la variabilidad de la frecuencia sin tener en cuenta los cambios voluntarios de la frecuencia fundamental. Si el sistema fonatorio fuese ideal y un mecanismo perfectamente estable, entonces no habra ninguna diferencia en el periodo fundamental, excepto cuando la persona intencionalmente cambia su tono. En este caso la perturbacin de la frecuencia sera cero. Por supuesto, en la prctica esto no es ideal ni perfecto. Valores pequeos del Jitter, entre 0 y 1.04%, son considerados normales, mientras que valores relativamente grandes son considerados patolgicos. El ndice de perturbacin de la frecuencia o Jitter se obtiene midiendo el periodo de cada ciclo de vibracin, restando el periodo previo del sucesivo, prorrateando las diferencias y dividindolo por el promedio (1).

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Es importante considerar que las diferencias calculadas sean en relacin al periodo inmediatamente siguiente y no a otro elegido aleatoriamente (24). Shimmer Se define como la perturbacin de la amplitud. Este ndice se refiere a los cambios ciclo a ciclo de la amplitud de la seal vocal. Corresponde al anlogo de la perturbacin de la frecuencia fundamental o Jitter. Las mediciones del ndice Shimmer sirven para cuantificar pequeos lapsos de inestabilidad de la seal vocal. Se cree que el Shimmer es tan importante como el Jitter, sin embargo, no ha sido estudiado tan en detalle como este ltimo (17). Este ndice es una evaluacin relativa de la variabilidad de un perodo a otro de la amplitud (de peak a peak) en el anlisis de la voz, midiendo el trmino ms corto, ciclo a ciclo, de esta irregularidad de la amplitud (24). La mayor sensibilidad de las variaciones de la amplitud del ndice Shimmer ocurre entre perodos de tonos consecutivos. Sin embargo, los errores de extraccin de tonos pueden afectarlo significativamente (25). El valor tomado como referencia para este ndice de perturbacin es 3.81% considerando como normales aquellos valores inferiores o iguales a este valor (25). NHR Es la relacin entre ruido y armnicos. Se refiere al ruido entre armnicos que est asociado al cierre incompleto de las cuerdas vocales y la variacin de la frecuencia en Jitter y de la amplitud en Shimmer. Un aumento de este ndice se interpreta como un incremento espectral del ruido, que puede deberse a la variacin de la amplitud (Shimmer), de la frecuencia (Jitter), a ruido turbulento, componentes subarmnicos y/o cortes de la voz (24). La proporcin armnico ruido es registrada en decibeles y, mientras ms alta sea, mejor ser la calidad de la voz. Aunque algn nivel bajo de ruido tambin es considerado normal, es siempre deseable que la componente de energa de armnicos permanezca siempre por sobre la del ruido (17). El valor considerado como normal para este ndice es de 0 a 0.19 (24).

2.5- ElectromiografaExisten variados mtodos para medir la actividad muscular, los cuales pueden ser subjetivos u objetivos. Dentro de los procedimientos subjetivos se encuentra la exploracin fsica, que incluye la observacin y la palpacin. Estos procedimientos permiten inferir, a travs de la masa y el tono muscular, el grado de tensin que posee un sujeto (26).

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Entre los mtodos objetivos figura la electromiografa (EMG), que es una tcnica utilizada para detectar los cambios elctricos producidos por la actividad del sistema neuromuscular. Especficamente, registra la actividad elctrica de la unidad motora: motoneurona inferior, axn, placa motora y fibras musculares (27). La EMG puede ser realizada intramuscularmente, a travs de electrodos de insercin, o superficialmente, por medio de electrodos de superficie. El uso de electrodos de superficie posibilita una evaluacin menos invasiva y es mejor tolerado por los sujetos. Segn Costa (1994) (28) no existen diferencias entre los potenciales de accin obtenidos con electrodos de superficie y los obtenidos con electrodos de aguja de insercin (26). EMG de Superficie La tcnica de registro de superficie consiste en colocar un par de electrodos sobre la piel que cubre el msculo a medir, los que estn conectados a un galvanmetro que mide diferencias de potencial generadas a partir de la actividad muscular. La actividad recogida por los electrodos es amplificada y puede ser observada en la pantalla de un osciloscopio y/o inscrita en un polgrafo, lo cual permite la cuantificacin de la actividad muscular (29). Diversos estudios electromiogrficos se han realizado para determinar la actividad de los msculos Esternocleidomastodeo (ECM), Trapecio, Suprahiodeos e Infrahiodeos, pero todos en relacin al rol que cumplen estos msculos en la posicin de contacto dentario, la variacin de la dimensin vertical, la inclinacin de la cabeza y la variacin de la posicin corporal. Por tanto, nos parece importante investigar sobre la actividad de estos msculos en fonacin y determinar, de manera objetiva, si el grado de tensin que se observa en sujetos que presentan trastornos de la voz disminuye al aplicar tcnicas de relajacin y, con ello, determinar si existen diferencias significativas entre los dos mtodos de relajacin utilizados en esta investigacin (masoterapia v/s movilizacin pasiva de segmentos). A pesar del conocimiento que existe acerca de la interdependencia funcional entre la laringe y otros rganos y sistemas, no se han realizado estudios objetivos que asocien los efectos que produce la tensin corporal en la produccin de la voz. Pero, ms all de las conexiones funcionales entre la laringe y algn rgano o sistema en especial, se debe tener en cuenta que en la produccin de la voz interviene desde el punto de vista esqueltico, todo el organismo. Por esta razn es necesario un adecuado tono muscular general, ya que la tensin localizada en diferentes zonas del cuerpo que vara de una persona a otra de acuerdo con su historia personal - afecta la postura que adoptamos, la forma en que respiramos y la manera en que utilizamos nuestra laringe para emitir la voz (9). Actualmente, el ser humano est sometido a un fuerte nivel de exigencia en los distintos mbitos de su vida (laboral, acadmico, social, etc.). Esta condicin produce, en muchos casos, estrs que genera la

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acumulacin de tensin muscular, la cual pasa a ser crnica cuando no se incide de manera consciente para neutralizar los efectos que provoca en nuestro cuerpo. Uno de estos efectos se produce a nivel de la musculatura suprahiodea e Infrahiodea, la cual participa activamente en la produccin de los sonidos del habla y en la resonancia de la voz. Es por esta razn que en este trabajo se analizar la actividad que realizan los msculos anteriormente mencionados en pacientes con disfona, antes y despus de la aplicacin de dos mtodos de relajacin. De esta forma se busca dilucidar si existe alguna diferencia en la disminucin de la tensin luego de la aplicacin de uno u otro mtodo, y si esta incide positivamente en la calidad vocal del paciente con disfona. Los sujetos que componen el grupo en estudio del presente trabajo fueron seleccionados al azar para obtener una visin ms amplia de las personas que tienen trastornos de la voz y, de esta manera, no centrarse en algn grupo en particular, ya que es sabido que existen determinadas profesiones u oficios en los que se requiere de la utilizacin de la voz con suma eficacia a raz de que esta es su principal herramienta de trabajo. Esto ocurre en el caso de los docentes, oradores, cantantes, actores, locutores de radio y televisin, etc. Actualmente a estos clsicos profesionales de la voz se suman otros oficios en los que el uso de la voz es muy intenso, tanto por la cantidad de horas que es necesario hablar, como por el tipo o calidad de voz que se requiere (9). La seleccin, por lo tanto, de grupos especficos de personas dedicadas a alguna de estas actividades, o a otras con demandas vocales especiales, puede llevar a tener una visin sesgada y poco generalizable de las caractersticas vocales de los sujetos en estudio.

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3.-HIPTESIS La tensin muscular de las regiones supra e infrahiodea disminuye en forma distinta segn el mtodo de relajacin aplicado, sea este masoterapia o movilizacin pasiva de segmentos. Los ndices seleccionados para el anlisis fontico-acstico disminuyen de distinta forma al usar uno u otro mtodo de relajacin.

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4.- OBJETIVOS 4.1.- Objetivos generalesComparar el efecto de dos mtodos de relajacin: 1. En el grado de tensin muscular de la regin supra e infrahiodea. 2. En la disminucin de los ndices fontico-acsticos seleccionados.

4.2.- Objetivos Especficos1.a) Determinar el grado objetivo de tensin en la musculatura supra e infrahiodea antes de la aplicacin de tcnicas de masoterapia. 1.b) Determinar el grado objetivo de tensin en la musculatura supra e infrahiodea despus de la aplicacin de tcnicas de masoterapia. 1.c) 1.d) Determinar el grado objetivo de disminucin de la tensin de la musculatura supra e Determinar el grado objetivo de tensin en la musculatura supra e infrahiodea antes de la infrahiodea luego de realizados los procedimientos de masoterapia. aplicacin de tcnicas de movilizacin pasiva de segmentos. 1.e) Determinar el grado objetivo de tensin en la musculatura supra e infrahiodea despus de la aplicacin de tcnicas de movilizacin pasiva de segmentos. 1.f) 2.a) 2.b) Determinar el grado objetivo de disminucin de la tensin de la musculatura supra e Determinar el cambio existente entre las mediciones inicial y final del anlisis fonticoDeterminar el cambio existente entre las mediciones inicial y final del anlisis fonticoinfrahiodea luego de realizados los procedimientos de movilizacin pasiva de segmentos. acstico en el grupo de sujetos sometido a tcnicas de masoterapia. acstico en el grupo de sujetos sometido a tcnicas de movilizacin pasiva de segmentos. 2.c) Relacionar la disminucin objetiva de la tensin en la musculatura supra e infrahiodea del grupo sometido a tcnicas de masoterapia con los resultados obtenidos del anlisis fontico-acstico en el mismo grupo. 2.d) Relacionar la disminucin objetiva de la tensin en la musculatura supra e infrahiodea del grupo sometido a tcnicas de movilizacin pasiva de segmentos con los resultados obtenidos del anlisis fontico-acstico en el mismo grupo. 2.e) Comparar los resultados del anlisis fontico-acstico despus de la realizacin de los procedimientos de relajacin entre ambos grupos de sujetos.

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5.-MATERIAL Y MTODOTipo de diseo: experimental, longitudinal prospectivo. Variables: Independiente: tipo de mtodo de relajacin aplicado (masoterapia y movilizacin pasiva de segmentos). Dependientes: grado de tensin supra e infrahiodea y resultados del anlisis fonticoacstico. Grupo en estudio: compuesto por 11 pacientes adultos (6 mujeres y 5 hombres) entre 19 y 48 aos de edad del servicio de ORL del Hospital Clnico de la Universidad de Chile con patologa vocal funcional u orgnica que presentaron tensin supra o infrahiodea aumentada al examen fsico realizado por los profesionales pertenecientes al servicio. Se trata de sujetos cuya primera consulta se realiz durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del ao 2005. Forma de seleccin de las unidades de estudio: se seleccion a los pacientes con diagnstico de patologa vocal funcional u orgnica que presentaron tensin supra o infrahiodea aumentada y consultaron al servicio antes especificado durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del ao 2005. Estos pacientes fueron diagnosticados por el mismo personal mdico y luego fueron divididos en dos grupos, a cada uno de los cuales se le aplic un mtodo distinto de disminucin de la tensin.

Procedimiento de obtencin de datos1.- En una primera instancia, cada individuo fue evaluado por un mdico otorrinolaringlogo perteneciente al servicio de ORL del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, quien fue el encargado de realizar la totalidad de los diagnsticos necesarios para el presente estudio. En esta etapa se recabaron los antecedentes personales de cada paciente en una ficha mdica y se realiz la evaluacin estructural de la zona larngea mediante una laringoscopa directa como parte del examen de rutina que se practica a todos los pacientes de voz que asisten al servicio. 2.- En la primera consulta tambin se realiz la evaluacin fonoaudiolgica de los sujetos, la cual estuvo a cargo del fonoaudilogo del servicio. En esta instancia se aplic al paciente un protocolo de evaluacin que considera los aspectos vocales a evaluar y los criterios de adecuacin e inadecuacin para cada parmetro. Los parmetros que se sometieron a evaluacin se pueden dividir en: postura y tonicidad, respiracin y parmetros vocales. Cada uno de estos requiere de un procedimiento especfico que permita

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su caracterizacin (3). Adems, se le realiz a cada paciente una evaluacin de parmetros fonticoacsticos (MDVP), sin embargo, este anlisis no se consider debido a razones metodolgicas del estudio, pero se encuentra dentro de los registros del paciente. 3.- Una vez realizado el diagnstico y luego de constatar que el sujeto posee las caractersticas necesarias para constituir la muestra, se le realiz a cada paciente una medicin electromiogrfica (EMG de superficie) de la musculatura supra e infrahiodea. Esta medicin se llev a cabo durante la emisin sostenida de los sonidos voclicos: /a/, /i/ y /u/. Paralelamente a la medicin electromiogrfica se tom como muestra las emisiones de cada paciente mediante una grabacin para su posterior anlisis fonticoacstico. 4.- Una vez finalizadas las 5 sesiones de aplicacin del mtodo de relajacin que corresponde a cada sujeto en estudio, se llev a cabo la segunda medicin de parmetros fontico-acsticos y electromiogrficos para cada paciente.

Descripcin de la situacin de evaluacin: EMG de superficieEl examen se realiz en un laboratorio del Departamento de Fisiologa y Biofsica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, con la colaboracin del Prof. Rodolfo Miralles, quien particip en la realizacin del procedimiento para todos los pacientes del estudio. El lugar antes mencionado contaba con condiciones adecuadas de ruido ambiental, luminosidad, comodidad e implementacin necesaria para una adecuada realizacin de la EMG. Al momento del examen se encontraban presentes en el laboratorio cuatro personas: 3 evaluadores y el paciente. Uno de los evaluadores era el encargado de manejar el electromigrafo, un segundo evaluador estaba a cargo de la grabacin de las emisiones del paciente, mientras que un tercero daba las instrucciones al paciente y le mostraba a este los carteles donde estaban escritas las frases que deba emitir. Es muy importante destacar que durante la realizacin del examen no deba haber en el laboratorio celulares ni computadores encendidos, lo cual podra eventualmente haber interferido en los resultados. El tiempo aproximado de duracin del examen, para cada paciente, fue de 20 minutos. Previo a la realizacin de cada EMG se le explicaba al paciente cul era el procedimiento a seguir, luego se le peda que apagara su celular y, en caso portar algn tipo de accesorio como aros, anillo o collar, se solicitaba su extraccin. Posteriormente se prosegua con la colocacin de electrodos, uno en la zona suprahiodea, el segundo en la zona infrahiodea, ambos separados de la lnea media en 1 centmetro, y el tercero (tierra) en la frente. La posicin del paciente al momento del examen tambin era indicada: posicin

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sentada con la espalda tocando todo el respaldo de la silla, piernas flectadas en 90, pies con toda la planta tocando el suelo, cabeza mirando al frente y manos relajadas sobre los muslos en posicin de pronacin. El evaluador que mostraba los carteles escritos al paciente se encontraba sentado en frente de l a una distancia aproximada de dos metros. Las instrucciones que se daban al paciente eran las siguientes: usted debe tragar saliva y no realizar ningn movimiento dentro de su boca hasta que yo le muestre un cartel escrito que debe leer, prolongando la ltima vocal, todo el tiempo que yo le indique. Luego se confirmaba la correcta comprensin de las instrucciones con una o ms emisiones prueba. Se requera que el paciente leyera tres veces cada cartel de forma coloquial, es decir, tal cual lo hara en una situacin no experimental, prolongando 10 segundos la ltima vocal de cada emisin. En caso de no poder realizar esto ltimo se repeta la emisin buscando obtener una muestra lo ms larga posible, dentro de las posibilidades del paciente, no inferior a 5 segundos. La grabacin de las emisiones fue realizada por un tercer evaluador que se encontraba de pie a un costado del paciente, el cual manipulaba la grabadora y el micrfono, que se ubicaba aproximadamente a 5 centmetros frente a la boca del sujeto. Para el registro EMG se utilizaron los siguientes elementos: Electrodos de superficie (BioFLEX electrodes). Amplificador Operacional 565 uA 709. Osciloscopio de doble canal, Tektronix 502, Inc., Prtland, Oregon, USA. Polgrafo Nihon Kohden RJG 4022. Grabadora Aiwa, modelo TP-VS530. Micrfono Shure, modelo SM48. 3 carteles con las frases estmulo.

EMG: anlisis de los datosEn primer lugar, es necesario aclarar que los criterios utilizados en el anlisis de las EMGs realizadas en este seminario fueron diseados por los alumnos participantes del mismo debido a la ausencia de estudios similares que aportaran informacin acerca del procedimiento de anlisis de las curvas obtenidas como resultado de la actividad muscular supra e infrahiodea producida durante una emisin. Por lo mismo, los criterios de anlisis fueron diseados en base al conocimiento existente acerca del anlisis de EMGs de la actividad muscular durante las funciones de masticacin y deglucin. Para analizar las curvas entregadas por el electromigrafo se siguieron los siguientes pasos: 1. 2. trazar una lnea vertical desde el pico de la curva que corresponde al inicio del fa, fi o fu trazar una lnea horizontal para cada emisin (cada uno de los tres digofaaa, digofiii o (parte de la emisin digofaaa, digofiii o digofuuu), segn corresponda. digofuuu) desde el punto ms bajo de actividad muscular registrado, que permita obtener la magnitud de

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la fuerza realizada por el sujeto al momento de la emisin durante los primeros 4 segundos. Esta lnea se puede originar, por lo tanto, desde el inicio de la deglucin previa a la emisin, desde el final de dicha deglucin o desde el punto de menor actividad registrado al final de la emisin. Es muy importante que una vez decidido el punto de partida de la lnea horizontal para una de las tres emisiones con cada vocal, este criterio se mantenga para las tres emisiones que contienen la misma vocal, tanto en la primera como en la segunda situacin de evaluacin. 3. una vez establecidas las lneas vertical y horizontal, es necesario contar y anotar el nmero de cuadrados correspondiente a cada una de las 10 columnas que siguen a partir de la lnea vertical trazada. Luego es necesario obtener el promedio de cada columna, el promedio de los promedios anteriores y la derivacin standard de este ltimo clculo. 4. el punto anterior se debe repetir para todas las emisiones de cada paciente. Calculadora cientfica. Hojas de registro. Artculos de escritorio (lpiz, goma, regla,etc.). Para la medicin y anlisis del registro se utiliz:

Estmulos utilizados: EMG de superficie y anlisis fontico-acsticoLas muestras de voz utilizadas en el anlisis fontico-acstico fueron elicitadas mediante la presentacin de tres carteles que contenan impresas las distintas frases que permitieron obtener la informacin necesaria para el posterior anlisis de la actividad larngea. Los estmulos utilizados fueron los siguientes: Digofaaaaa , Digofiiii y Digofuuuu. Con la utilizacin de dichas frases se busc obtener la mayor naturalidad posible en la emisin, disminuir la posibilidad de ataque vocal al utilizar la consonante fricativa /f/ antecediendo a cada vocal, y contar con una muestra que considerara el rango de posibilidades acsticas propias del sistema voclico del espaol. El anlisis fontico-acstico de la muestra slo considera la vocal que finaliza cada frase estmulo. Se ha trabajado con emisiones voclicas, puesto que estas poseen una estructura formntica netamente definida, en contraposicin a lo que se observa en las consonantes, las cuales se muestran bajo el efecto de una disminucin de la energa total y por la presencia de zonas de no resonancia en su espectro (30). Desde el punto de vista articulatorio, la produccin de fonemas voclicos se debe principalmente a una excitacin producida a nivel de la glotis en ausencia de obstculos al paso del aire fonador a travs de las cavidades de resonancia supraglticas (30). Esta condicin permite realizar una emisin sostenida durante la cantidad de segundos necesaria para la toma de la muestra, aunque algunas consonantes sonoras tambin comparten este rasgo. En cuanto a su percepcin, en igualdad de condiciones, las vocales

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son ms perceptibles, en general, que las consonantes, y tambin estas tienen menos potencia que las vocales (30). En relacin a las tres vocales escogidas, se trabaj con /a/, /i/ y /u/ dado que con ellas se registran los lmites de la distribucin frecuencial de nuestro sistema voclico, lo que se evidencia a partir del anlisis de F1 y F2. Lo anterior cobra relevancia en un trabajo electromiogrfico pues permite anular una posible variante acstica en la obtencin de los datos. En concreto, las frecuencias del F2 descienden segn la lengua retroceda desde el paladar hacia la zona velar, lo que se traduce en que /i/ presente un F2 alto y una percepcin aguda versus /u/ que cuenta con un F2 bajo y una percepcin grave. Las frecuencias de F1, por su parte, tienen relacin con el espacio de la cavidad farngea, el cual es inversamente proporcional al espacio de la cavidad bucal, es decir, a la posicin de la masa lingual. De esta forma, /i/ y /u/ presentan un bajo F1 y una percepcin difusa versus /a/, que presenta un F1 elevado y una percepcin compacta (31).

Descripcin de las tcnicas de relajacin administradas: masoterapia y movilizacin pasiva de segmentos.Una vez realizada la evaluacin inicial, cada sujeto se asign en forma aleatoria a uno de los 2 grupos conformados en el presente estudio, a cada uno de los cuales corresponda la aplicacin de una de las tcnicas de relajacin utilizadas: masoterapia o movilizacin pasiva de segmentos. realizaron un total de 5 sesiones por paciente con una frecuencia de dos veces por semana. Masoterapia: Previo a la aplicacin de las tcnicas de masoterapia seleccionadas, todos los integrantes de este seminario recibieron una capacitacin en tcnicas especficas de relajacin a nivel de cabeza, cuello y espalda. Esta instruccin fue llevada a cabo en instalaciones de la Escuela de Kinesiologa de la Universidad de Chile e impartida por un kinesilogo especialista en el rea. Las tcnicas de masoterapia utilizadas en este estudio fueron aplicadas, sin embargo, por dos de los cuatro integrantes de este seminario. Las sesiones de relajacin se realizaron en instalaciones proporcionadas por la Escuela de Kinesiologa de la Universidad de Chile y tuvieron una duracin aproximada de 30 minutos por paciente. Materiales utilizados: Camilla con orificio para posicionar la cabeza. Emulsionado neutro hipoalergnico (Babyland). Ambos grupos

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Posicin del paciente: para las tcnicas 1 y 2 el paciente debe colocarse en decbito prono con la cabeza apoyada en el hueco que la camilla tiene para colocar la cara. Los brazos pueden colocarse sobre la camilla o dejarlos colgando por lo lados si resulta ms cmodo (10). Para las dems tcnicas descritas, el paciente debe colocarse en decbito supino con los brazos sobre la camilla a los costados del cuerpo. Posicin del terapeuta: para las tcnicas 1 y 2 el terapeuta debe permanecer de pie en el extremo delantero de la camilla. La postura en vaivn es la ms conveniente, con una pierna algo detrs de la otra, de modo que pueda ejercer presin inclinndose hacia delante y elevando el taln del pie trasero. Es necesario mantenerse algo alejado del borde de la camilla para poder inclinarse hacia delante y usar el peso del cuerpo para ejercer presin (10). Para las dems tcnicas descritas, el terapeuta debe permanecer de pie a la cabecera de la camilla con los pies algo separados y con el peso del cuerpo repartido por igual sobre ambas piernas (10). Tcnicas utilizadas: 1. Effleurage (roces profundos) de la parte superior de la espalda con los puos: el terapeuta debe usar los dos puos. Para ello se flexionan los dedos de ambas manos apuntando con los dedos bien alineados hacia las eminencias tenar e hipotenar. Se deben mantener extendidas las articulaciones interfalngicas distales de modo que los dedos permanezcan rectos sin formar un puo como de boxeo. Para practicar el effleurage se utilizan las falanges proximales, evitando ejercer presin con los nudillos. Para mantener las manos juntas a cada lado de la columna, se puede agarrar con el puo cerrado de una mano el pulgar de la otra (10). Se comienza por la parte superior de la espalda, aplicando roces circulares en direccin caudal hasta llegar al borde inferior de la escpula o al punto ms prximo que se alcance con comodidad. La maniobra se repite en direccin rostral y se sigue realizando varias veces la misma operacin (10). 2. Effleurage (roces profundos) del cuello y los hombros con los puos: se colocan los puos de ambas manos (tal como se indic anteriormente) en la base del cuello, apoyando la parte plana del puo en los tejidos. Se debe evitar comprimir la columna y ejercer presin con los nudillos. El effleurage se aplica desde la base del cuello hasta la articulacin acromioclavicular. Al llegar a la parte externa del hombro debe disminuirse la presin, evitando pasar por la prominencia del acromion. El movimiento se repite varias veces. 3. Effleurage del cuello (tcnica de roces): es necesario rotar la cabeza del paciente hacia un lado y ligeramente hacia atrs durante la maniobra con el fin de exponer claramente la musculatura lateral del cuello. Se ejerce una ligera presin deslizando la yema del dedo pulgar a lo largo de las fibras del msculo esternocleidomastodeo. Este movimiento conjunto

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de inclinacin hacia un lado y de effleurage hacia el lado contrario produce una distensin/estiramiento moderado de las fibras musculares (10). La tcnica debe aplicarse a ambos lados del cuello y repetirse varias veces. 4. Effleurage (roces profundos) de los msculos maseteros: el masaje debe aplicarse a ambos lados de la cara simultneamente con movimientos circulares de los dedos ndice y medio. El effleurage se aplica desde la articulacin tempomandibular hasta el borde inferior de la mandbula, siguiendo la direccin de las fibras musculares (10). La maniobra se repite varias veces en la direccin descrita y en sentido opuesto. 5. Masaje del cuero cabelludo (tcnica de friccin): se coloca una mano a cada lado de la cabeza del paciente con los dedos separados y adosados a los huesos temporal y parietal. Se flexionan las articulaciones interfalngicas distales y se comprime con las yemas de todos los dedos. Es preferible evitar la compresin de los pulgares por considerarse excesiva. La presin que ejerce la punta de los dedos debe ser suficiente como para sujetar el cuello cabelludo y desplazarlo sobre los huesos craneales. Deben aplicarse movimientos circulares poco amplios en el sentido de las agujas del reloj o en direccin contraria con ambas manos simultneamente. Debe evitarse que los dedos resbalen sobre el cuero cabelludo. El masaje se realiza durante algunos segundos y luego las manos se colocan en otra parte del crneo para repetir la operacin (10). 6. Masaje del piso de la boca: se colocan los dedos ndice y medio de una mano en la zona del piso de la boca del paciente, mientras que el dedo pulgar de la misma mano se posiciona en el mentn con la finalidad de destrabar la mandbula y guiar el movimiento de esta. El dedo pulgar moviliza suavemente la mandbula y la piel que recubre el mentn (traccionando el labio inferior y entreabriendo la boca) de rostral a caudal hasta lograr que el paciente no oponga resistencia al movimiento. Luego, con los dedos ndice y medio, realiza movimientos circulares, de reducida amplitud pero moderada presin, en la zona comprendida entre la rama de la mandbula y el hueso hioides. Para facilitar la aplicacin de este procedimiento, exponiendo mayormente el rea mencionada, se puede extender levemente la cabeza del paciente de manera tal que el ngulo comprendido entre la cara anterior del cuello y el piso de la boca aumenta. 7. Desplazamientos laterales de la laringe: el terapeuta debe colocar una de sus manos a la altura del hueso hioides del paciente, tomando la laringe suavemente entre su dedo pulgar y el resto de los dedos. Se deben realizar movimientos laterales de la laringe hacia ambos lados graduando su amplitud de manera tal que no revista molestias para el paciente (menor amplitud a mayor grado de tensin). Estos movimientos laterales se realizan de forma continua, desplazando el agarre larngeo en sentido rostral a caudal y viceversa.

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Las tcnicas 1, 2 y 3 fueron realizadas utilizando emulsionado sobre la piel del paciente con el fin de disminuir el roce y facilitar los movimientos propios de cada tcnica. Cada sesin de masoterapia inclua la aplicacin de todas las tcnicas descritas, siguiendo el mismo orden para todos los sujetos: effleurage del cuello y los hombros con los puos, effleurage de la parte superior de la espalda con los puos, masaje del cuero cabelludo, effleurage de los msculos maseteros, masaje del piso de la boca, movimientos laterales de la laringe y effleurage del cuello. El tiempo de duracin de cada tcnica tambin fue el mismo para todos los sujetos. Movilizacin pasiva de segmentos: Previo a la aplicacin de las tcnicas de movilizacin pasiva de segmentos, todos los integrantes de este seminario recibieron una capacitacin en cuanto a la correcta aplicacin de este tipo de procedimientos. Esta instruccin fue llevada a cabo en instalaciones de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile e impartida por un Fonoaudilogo especialista en el rea de voz. Las tcnicas de movilizacin pasiva de segmentos utilizadas en este estudio fueron aplicadas, sin embargo, por dos de los cuatro integrantes de este seminario. La relajacin const de 5 sesiones, con una frecuencia de dos veces por semana, de una duracin de 20 a 25 minutos aproximadamente. En este procedimiento, el terapeuta diriga el movimiento del paciente guindolo con sus manos. Previo a esto, se consult a cada individuo si sufra de disfuncin cervical o de algn malestar a nivel de cuello. Previo al inicio de la relajacin, el terapeuta mostraba la ejecucin de estos movimientos al paciente para que este estuviera al tanto de lo que se iba a realizar y adems tener una nocin acerca del rango de movilidad del paciente. Las sesiones de relajacin se realizaron en instalaciones proporcionadas por la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile. Materiales utilizados: Sala aislada con adecuada iluminacin. Dos sillas, una para el terapeuta y otra para el paciente.

Posicin del paciente para la relajacin de cabeza y cuello: el paciente se encuentra en posicin sentada, con la espalda totalmente apoyada en el respaldo, piernas flectadas en 90, plantas de los pies totalmente apoyadas en el suelo, rostro mirando al frente y los brazos se apoyan sobre los muslos (3). Posicin del paciente para la relajacin de hombros: el paciente se encuentra en posicin sentada, con la espalda totalmente apoyada en el respaldo, piernas flectadas en 90, plantas de los pies totalmente apoyadas en el suelo, rostro mirando al frente y los brazos caen libremente hacia los lados (3). Posicin del terapeuta para la relajacin de cabeza y cuello: para el desplazamiento de la cabeza hacia delante y atrs as tambin como para la rotacin, el terapeuta se encuentra a un lado del paciente y coloca una de las manos en la frente y la otra en el occipucio guiando el movimiento. Para los movimientos

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de flexin lateral y lateralizaciones el terapeuta se ubica detrs del paciente y coloca la palma de sus manos a nivel tmporo-occipital de la cabeza de este (3). Esta tcnica de relajacin consisti especficamente en: Movimientos de cabeza y cuello (3): 1.Quince movimientos de cabeza de adelante hacia atrs, llevando el mentn hacia el pecho y luego dejando caer la cabeza hacia atrs. 2. Quince movimientos de mentn hacia un hombro (derecho) y luego hacia el lado contrario. 3.Quince movimientos de cabeza llevando la oreja hacia el hombro derecho y luego repetir el movimiento hacia el lado contrario, doblando el cuello y manteniendo la cara hacia el frente del cuerpo. 4.Ocho rotaciones completas de cabeza en todos los planos del espacio con movimientos lentos, partiendo hacia la derecha del paciente, manteniendo el ritmo acompasado. Posteriormente, hacia el lado contrario. Movilizacin de hombros (3): 1. Quince movimientos de ambos hombros hacia adelante, hundiendo el pecho y luego relajarlos. 2. Quince movimientos de ambos hombros hacia atrs, hundiendo la espalda y luego relajarlos. 3. Quince movimientos de ambos hombros hacia arriba haciendo el gesto de encogerlos y luego soltarlos dejndolos caer suavemente. 4.Ocho rotaciones de ambos hombros en forma completa, primero en un sentido y luego en otro.

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Instrumentos de obtencin de datos: Ficha fonoaudiolgica Ficha mdica Electromiografa Multi Dimensional Voice Program (MDVP)

Anlisis estadsticoLos datos se analizaron por medio de la Prueba del Signo (no paramtrica), ya que estos no se enmarcan dentro de una distribucin normal. Esta prueba consiste en otorgar un signo (+/-) a cada sujeto en estudio, el cual se asigna dependiendo del aumento o disminucin de cada ndice estudiado. En caso de no encontrarse variacin entre los resultados iniciales y finales, se asigna el signo 0 para indicar tal situacin. Los resultados iniciales y finales a los que se alude corresponden al promedio de los resultados obtenidos para cada una de las emisiones (Fa, Fi, Fu) tanto al inicio como al final de la aplicacin de las sesiones de relajacin. Una vez otorgados los signos a cada uno de los pacientes, se procedi a determinar si el cambio obtenido resultaba significativo para cada grupo en estudio. Esto se realiz utilizando la siguiente frmula:

n

C p qx

x

(n-x)

p = probabilidad de signos (+) = 0,5 q = probabilidad de signos (-) = 0,5 n = nmero de casos x = nmero de signos menos frecuentes

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6.- RESULTADOSLos resultados se presentan en dos partes, A y B. La parte A corresponde a una sntesis del anlisis a travs de la prueba de significacin. En la parte B, en cambio, se detallan los resultados en funcin del nmero de emisiones mejoradas segn los ndices fontico acsticos utilizados y la variacin del grado de tensin de la musculatura supra e infrahiodea. Esta forma de presentar los datos se debe al reducido nmero de sujetos en estudio.

Parte A: Resultados de la aplicacin de la Prueba del Signo. Anlisis fontico acstico: Jitter, Shimmer y Fo.En el caso de la emisin Fa no se encontr un nmero significativo