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Casos ClínicosTratamento do câncer de mama em
mulheres jovens
Realização: Escola Brasileira de Mastologia
Antônio Frasson, Francisco Pimentel e Ruffo de Freitas
Número: 01 | Dezembro/2015
Objetivos do Caso
• Tratamento do Câncer de Mama em mulheres Jovens
• Conduta em Mulheres com elevada suscetibilidade para
Câncer de Mama
• Cirurgia Profilática
Autor do Caso
Laura Christina Diógenes
R2 de Mastologia do Hospital Geral de
Fortaleza - HGF
Orientador: Francisco Pimentel - CE
Paciente
35 anos
Feminino
Parda
Casada
Brasileira
Natural de Pacatuba-CE
18/03/13 – Primeira consulta
Queixa Principal:
Nódulo doloroso em MAMA DIREITA há 2 meses.
Refere Ultrasonografia Mamária que evidenciou “CISTO”.
Ginecologista orientou seguimento
Sem outras queixas.
G1 P1 A0
MENARCA: 11 anos
Primeiro parto: 32 anos (cesárea)
Lactação: 6 meses
Ciclos menstruais irregulares
ACO: Ø
Antecedentes gineco-
obstétricos
História Familiar (CA de mama): Ø
História Familiar (Outras Neoplasias): Ø
Cirurgias Prévias: Cesárea
Papanicolau: 2012 – Sem alterações
Antecedentes pessoais e
familiares
MD: Nódulo palpável justareolar -R-11/12h (0,5cm do bordoareolar), regular, endurecido,medindo 2,8cm.
AxD: LN palpável ipsilateral de1,5 cm, móvel e fibroelástico(Aspecto reacional)
Exame Físico:
USG Mamas (25/01/2013):
BI-RADS: 2
Imagem cística com finos debris em seu interior, em mama
DIREITA. Raio 10/11h, medindo 2,6 x 1,5cm. Distância de 1,1cm do
mamilo.
Exame que trazia consigo
Conduta ?
1- Seguimento
2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)
3-Mamografia e Ultrasonografia
4-Ressonância Magnética
Conduta ?
Conduta ?
1- Seguimento
2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)
3- Mamografia e Ultrasonografia
4- Ressonância Magnética
MMG (20/03/2013): BI-RADS: 4
(Correlação com US)
USG MAMAS (20/03/2013):
Nódulo sólido irregular na mama direita, R11/12H, medindo
26x18mm
Birads 4
1- Seguimento
2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)
3- Biopsia com Agulha grossa
4- Ressonância Magnética
Conduta ?
1- Seguimento
2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF)
3- Biopsia com Agulha grossa
4- Ressonância Magnética
Conduta ?
Paciente submetida à core-biopsy por USG de nódulo em mama
direita com clipagem da área - R 11/12h
Imunohistoquímica :
RE: (-)RP: (-)HER2: (-)Ki67: 70%E-caderina: (+)
AP (Core Biopsy por USG):
Carcinoma invasivo SOE - G3, ausência de componente in situ.
Neste Momento, que exames adicionais você solicitaria?
1- Ressonância Nuclear Magnética
2-Rx Tórax e US Abdominal
3-Cintilografia Óssea
4-Tomografia Tórax e Abdomen
5-Ressonância de Crânio
6-PET-CT
7-Aconselhamento genético para pesquisa de Mutações
1- Não há evidência que a solicitação de exames adicionais para estadiamento
no Estádio Clínico I e II tragam benefícios, assim como realização de
Ressonância Nuclear Magnética da mama não diminui a chance de Recorrência
local ou taxa de reoperações em metanalise recente
2-O NCCN recomenda aconselhamento genético em mulheres com menos de 40
anos e Tumores triplo-negativos
3- A paciente em questão, decidiu não realizar aconselhamento genético neste
momento, porém desejou realizar PET-CT. Também foi solicitado ressonância
magnética das mamas pelo pelos motivos citados no item 2, assim como pela
difucldade incial de avaliação da mama
NCCN 2015
Houssami, et al. J Clin Oncol 2014 Feb
10;32(5):392-401
10/04/13
RNM (02/04/13)
• BI-RADS: 6
• Nódulo sólido de contornos irregulares na UQQSS da MD comintensa captação heterogênea ao produto de contrasteparamagnético (curva cinética tipo 2) exibindo focos não captantesem permeio compatível com degeneração cística/necrótica.
• A lesão mede cerca de 2,7 x 2,4cm. Aumento da vascularizaçãoregional.
• Não há LND suspeito na axila (morfologia e dimensões habituais).
10/04/13
Ressonância Magnética das Mamas (02/04/13):
Nódulo 2.77 x 2.4cm, com curva Tipo II, axila sem
linfonodomegalias suspeitas
PET-CT (22/03/2013):
• Lesão expansiva em mama direita (2,8 x 2,6cm) com aumento do
metabolismo (SUV 19,2).
• Linfonodomegalia axilar direita 1,3 x 1,2cm com aumento acentuado
do metabolismo (SUV 5,5).
• Nódulo pulmonar não calcificado no seg. post. LSD e sem aumento
detectável do metabolismo.
• Nódulo pulmonar 0,5cm LSD, calcificado.
10/04/13
PET/CT com FDG – 18F (fluordesoxiglicose)
10/04/13
PET/CT com FDG – 18F (fluordesoxiglicose)
Conduta ?
1- Consideraria linfonodo positivo pois tem SUV elevado no PET-
CT
2- Punção Aspirativa do linfonodo com Agulha fina (PAAF)
3- Biopsia do linfonodo com Agulha grossa do Linfonodo
Conduta ?
1- Consideraria linfonodo positivo pois tem SUV elevado no PET-
CT
2- Punção Aspirativa do linfonodo com Agulha fina (PAAF)
3- Biopsia do linfonodo com Agulha grossa do Linfonodo
PAAF (LND Axila D) por USG: Pesquisa
negativa para células neoplásicas. Sugestivo de
linfonodo reativo (celularidade satisfatória).
Resumo
• 35 anos, Triplo Negativo, T2N0
• Axila:
Exame físico: Linfonodo Reacional 1.5cm
– PET/CT = Suspeito
– MMG – USG – RNM = Normal
– PAAF = Negativo
– Mamas / Tamanho do tumor com possibilidade para
Conservação neste momento
Conduta ?
1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata
2- Mastectomia com Biopsia do Linfonodo Sentinela e
reconstrução imediata
3- Mastectomia com biopsia do Linfonodo sentinela sem
Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia
4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar
5- Terapia sistêmica Neoadjuvante após linfonodo pré-QT
6- Terapia sistêmica Neoadjuvante
Conduta ?
1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata
2- Mastectomia com Biopsia do Linfonodo Sentinela e
reconstrução imediata
3- Mastectomia com biopsia do Linfonodo sentinela sem
Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia
4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar
5- Terapia sistêmica Neoadjuvante após linfonodo pré-QT
6- Terapia sistêmica Neoadjuvante
Quimioterapia NEO (4AC + 12T)
Oncologia Clínica
Após quimioterapia
Exame Físico:
Ausência de nódulo palpável
Axila sem Linfonodos palpáveis
Exames Pós-Quimioterapia
MMG (06/09/13) – Não há nódulo; presença de clipe metálico na união quadrantes superiores da mama direita (BIRADS 6)
US de mama (06/09/13) – Imagem hipoecóica, R-12h MD, 0,6 x 0,3 – 2cm da pele – BIRADS 6
RNM (06/09/13): Normal – BIRADS 6
TC de TÓRAX (12/09/13) – Normal
TC de ABDOME (12/09/13) – Normal
Conduta:
1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata
2- Mastectomia com biópsia do Linfonodo Sentinela e
reconstrução imediata
3- Mastectomia com biópsia do Linfonodo sentinela sem
Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia
4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar Bilateral
5- Ressecção da área ao redor do clip e biópsia do Linfonodo
sentinela
6- Ressecção da área ao redor do Clip e esvaziamento axilar
Conduta:
1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata
2- Mastectomia com biópsia do Linfonodo Sentinela e
reconstrução imediata
3- Mastectomia com biópsia do Linfonodo sentinela sem
Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia
4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar Bilateral
5- Ressecção da área ao redor do clip e biópsia do Linfonodo
sentinela
6- Ressecção da área ao redor do Clip e esvaziamento axilar
Cirurgia Realizada
• Setor de mama direita (ROUND BLOCK)
• Pesquisa de LINFONODO SENTINELA com dupla Marcação
AP (setor):
- Ausência de neoplasia residual
- Margens cirúrgicas livres
* Alterações regressivas associadas ao tratamento
quimioterápico em cerca de 100% da área tumoral (fibrose,
edema, infiltrado inflamatório polimorfonuclear, alterações
mixóides do estroma e alterações xantogranulomatosas
AP (LND SN): 0/4
Ep: ypT0 ypN0 (sn-)
Neste momento, com resposta clínica completa, o que você
indicaria:
1- Seguimento, pois não há benefício de Radioterapia em
pacientes com resposta patológica completa
2- Radioterapia da Mama e cadeias de drenagem (Axila, Fossa
Supraclavicular e Mamária Interna)
3- Radioterapia da mama em campos tangentes
Neste momento, com resposta clínica completa, o que você
indicaria:
1- Seguimento, pois não há benefício de Radioterapia em
pacientes com resposta patológica completa
2- Radioterapia da Mama e cadeias de drenagem (Axila, Fossa
Supraclavicular e Mamária Interna)
3- Radioterapia da mama em campos tangentes
Paciente encaminhada à RADIOTERAPIA
2015
Paciente deseja, neste momento, fazer avaliação genética:
Resultado: Mutação deletéria BRCA-2
Conduta:
1- Seguimento
2- Mastectomia Total Bilateral e Salpingo-ooforectomia
bilateral
3- Mastectomia Total Bilateral inicialmente
4- Salpingo-ooforectomia bilateral incialmente
Conduta:
1- Seguimento
2- Mastectomia Total Bilateral e Salpingo-ooforectomia
bilateral
3- Mastectomia Total Bilateral inicialmente
4- Salpingo-ooforectomia bilateral incialmente
Decidido inicialmente, após discussão, pela ooforectomia bilateral (
já realizado )
Paciente fará Mastectomia Bilateral Redutora de Risco em 2016
Tratamento cirúrgico em
pacientes jovens e que
apresentam mutação
BRCA 1 e 2
Revisão realizada por: Laura Christina Diógenes R2 de
Mastologia do Hospital Geral de Fortaleza - HGF
.
Orientador: Francisco Pimentel Cavalcante
• Meta-análise: 6 estudos
• 22.598 pacientes sem muitação genética
Cirurgia conservadora + Radioterapia
Mastectomia
X
10.898 pacientes
11.700 pacientes
ESTUDO RETROSPECTIVO
•1980 a 2007
•Pacientes jovens (<40 anos)
•Estádios iniciais– T1-T2 / N0-N+ / M0
•Tratadas com cirurgia conservadora ou mastectomia
70%: T1
65%: N0
RESULTADOS
•Mastectomia não é associada à melhora da sobrevida global– Câncer em estágio inicial
– Jovens (< 40 anos)
•Ausência de estudos prospectivos sobre o tema
Mutação BRCA 1 / BRCA
2• Mulheres sem a mutação
• Mulheres com a mutação
– Cirurgia conservadora
– Mastectomia unilateral
– Mastectomia unilateral + mastectomiaprofilática contralateral
Cirurgia conservadora + Radioterapia
Desde que ofereça sobrevida semelhante à mastectomia unilateral
VALACHIS, A et al. Surgical management of breast câncer in BRCA-mutation carries: a systematic review and meta-analysis.
Breast Cancer Res Treat (2014).
Discutir com a paciente
Mutação BRCA 1 /
BRCA 2• Pacientes carreadoras da mutação BRCA
– Risco de câncer ao longo da vida: 36 a 90%
• Risco de doença contralateral em 10 anos
– 30%: BRCA 1/2
– 4 - 7%: nas não-carreadoras
EVANS, D. G. R. et al. Contralateral mastectomy improves survival in women with BRCA 1/2 – associated breast cancer. Breast
Cancer Res Treat (2013).
Em comparação com pacientes não portadoras da mutação
• Meta-análise - investigar a segurança oncológica
Cirurgia conservadora
Portadoradas da mutação BRCA
Risco para câncer de mama contralateral
Caso-controle ou coortePesquisa no PubMed
Abril/2013 – 23 estudos
• Pacientes submetidas à cirurgia conservadora
AVALIARAM
• Risco para recorrência ipsilateral
• Câncer de mama contralateral
• Potenciais fatores de risco
526 pacientes
Mutação (BRCA) Grupo-controle
2320 pacientes
X
RESULTADOS - grupo BRCA x grupo controle
Recorrência na mama ipsilateral
Não houve diferença significativa (RR: 1,45 - IC 95%: 0,98-2,14)
Risco significativamente maior no grupo BRCA para recorrênciaipsilateral quando follow-up ≥ 7 anos
(RR: 1,51 - IC 95%: 1,15 - 1,98)
Risco de câncer de mama contralateral maior no grupo BRCA (RR:3,56 - IC 95%: 2,5 - 5,08)
Risco aumentado para cânceres primários
DISCUSSÃO
50% de redução da recorrência ipsilateral
Quimioterapia adjuvante / ooforectomia
Pacientes não submetidas à ooforectomia
Realizar mastectomia uni ou bilateral
Há fatores de risco que determinam subgrupos de pacientesque necessitarão de um tratamento cirúrgico mais agressivo?
Cirurgia mais
radical
CONCLUSÃO
•A cirurgia conservadora da mama parece ser uma opção
razoável para pacientes BRCA
•Uma vez que parece não aumentar o risco de recorrência
locorregional
•Diversos aspectos devem ser avaliados antes da decisão final
•Avaliar melhora da sobrevida global– Mastectomia redutora de risco em pacientes com
mutação BRCA 1/2
– Histórico de câncer de mama primário
•Estudo multicêntrico coorte holandês– 583 pacientes com câncer primário e BRCA +
– Diagnosticadas entre 1980 e 2011
Mastectomia redutora de risco contralateral
Permaneceram sob vigilância
X
242 pacientes
(42%)
341 pacientes
(58%)
Follow-up após câncer primário: 11,4 anos
RESULTADOS
Câncer de mama contralateral
2% (4 pacientes): mastectomia profilática
19% (64 pacientes): grupo sob vigilância
Mortalidade menor no grupo da mastectomia
9,6 X 21,6 (grupo controle) por 1000 pessoas/ano
CONCLUSÃO
•Mastectomia profilática
– Associada com melhora da sobrevida global em BRCA 1/2
– Reduz substancialmente o risco de doença contralateral
•Comparar taxas de sobrevida – 390 mulheres com BRCA
•Análise retrospectiva
•12 clínicas especializadas em cânceres genéticos
•Tratadas inicialmente com mastectomia uni ou bilateral
Mastectomia contralateral Grupo-controleX
n: 181 n: 209
Follow-up de 20 anos do diagnóstico
Estádios I ou II
79 mulheres morreram
18 no grupo da mastectomia bilateral
61 no grupo da mastectomia unilateral
Em 20 anos: taxa de sobrevida
88% - mastectomia contralateral
66% - mastectomia unilateral
CONCLUSÃO
Mulheres com mutação BRCA
Estágios I ou II
Tratadas com mastectomia bilateral
São necessários mais estudos para confirmar estes dados
Menor probabilidade de
morrer de câncer de
mama
• Avaliar se a mastectomia redutora de risco
(contralateral) melhora a sobrevida global
em BRCA
• Diagnosticadas entre 1985 e 2010
Mastectomia contralateral
Grupo controle
105 pacientes - BRCA
X 593 pacientes – BRCA
105 pacientes – aleatórias
• Tempo médio para mastectomia profilática
– 1,1 anos após o diagnóstico primário
• Sobrevida global em 10 anos
– 89% – grupo da mastectomia profilática
– 71% – grupo da mastectomia unilateral
• Câncer de mama contralateral
– Mastectomia profilática é muito efetiva para
redução da incidência
Mastectomia contralateral Follow-up de 7,2 anos
Sem evidência de doença
Grupo controle Follow-up de 8,6 anos
33% - câncer contralateral
• Mastectomia profilática parece agir independente da salpingooforectomia
bilateral
• Mastectomia contralateral confere melhora na sobrevida
• A opção da salpingooforectomia profilática deve ser discutida
– Pacientes com aumento do risco para câncer de ovário
– Tratamento Adjuvante no câncer de mama
– Salpingooforectomia é fator de confusão para análise do efeito protetor da
mastectomia profilática
Referências
Bibliográficas
• BERNADETTE, A. M. et al. Improved overall survival after contralateral risk-
reducing mastectomy in brca 1/2 mutation carriers with a history of unilateral
breast cancer: A prospective analysis. Int. J. Cancer (2015).
• EVANS, D. G. R. et al. Contralateral mastectomy improves survival in women
with BRCA 1/2 – associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat (2013).
• METCALFE, K et al. Contralateral mastectomy and survival after breast cancer
of BRCA 1 and BRCA 2 mutations: retrospective analysis. BMJ (Published 11
february 2014).
• VALACHIS, A et al. Surgical management of breast cancer in BRCA-mutation
carries: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2014).
• VILA, J et al. Overall survival according to type of surgery in young (<40 years)
early breast cancer patientes: A systematic meta-analysis comparing breast
conserving surgery versus mastectomy. The Breast 24 (2015)