Essstörungstherapie in der KLH - Klinik Lüneburger …...2019/05/25 · Essstörungstherapie in der KLH Dr. med. Wally Wünsch-Leiteritz Fachärztin für Innere Medizin / Psychotherapie

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Essstörungstherapie in der KLH

Dr. med. Wally Wünsch-Leiteritz

Fachärztin für Innere Medizin / Psychotherapie / Ernährungsmedizin

Lt. Oberärztin Essstörungstherapie

Therapeutische Supervisorin und Gesellschafterin Amidon Uelzen

(betreute Wohneinrichtung für Essstörungen)

Vorstand Bundesfachverband Essstörungen

Samstagsbrunch 25.05.2019


80 Behandlungsplätze insgesamt

65-70 Behandlungsplätze für Essstörungen

• Überwachungsbereich (4 Plätze)

• kein Mindestaufnahmegewicht

• keine Sondenbehandlung

2 Behandlungsschwerpunkte

• Essstörungen - alle Formen und Schweregradeab 14. LJ, Jüngere nach Vorstellung und ggfs Verbleib eines Elternteils (als Begleitperson) vor Ort

• ADHS im Erwachsenenalter

Beides in Kombination mit körperlichen oder anderen psychischen Begleiterkrankungen/Behinderungen

Ausschluss: akute Psychosenakute Suizidalitätmanifeste Alkohol-/Drogenabhängigkeit

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Daten

Patientinnen/Patienten mit einer Essstörungsdiagnose: n = 330-350 (94 % weiblich)

Anorexia nervosa (F50.00, F50.01, F50.1): n = 250 (97 % weiblich)

250/76,7%

39/11,9%

37/11,3% Anorexia nervosaF50.00/F50.01/F50.1

Bulimia nervosaF50.2/F50.3

EDNOSF50.8/F50.9

anorexiedominiert


Anorexia nervosa (F50.00, F50.01 und F50.1) n = 250

Altersverteilung (12,7 – 54,4 Jahre; Durchschnitt 21,2 Jahre)

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Alter


Anorexia nervosa (F50.00, F50.01 und F50.1) n = 250

Altersverteilung (12,7 – 54,4 Jahre; Durchschnitt 21,2 Jahre)

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Medizinisches Monitoring

Bestandsaufnahme Überwachung im Verlauf / Behandlung / Diagnostik

Esspsychotherapie / ErnährungsmanagementEssplan gestützte (Wieder) Ernährung (Kalorien und Makronährstoff definiertes Essprotokoll mit individueller Anpassung) Nachbetreuung der Mahlzeiten und Symptomdruckbetreuung/Symptomanalysen

Störungsorientierter PsychotherapieprozessGruppendominiert / Einzel begleitend / Symptomgruppen (Anorexie / Bulimie / Adipositas)

mit Kunst- / Körper(bild)Therapie / Eltern-Familien / Paar-Training / Skillstraining /soziale Kompetenzgruppe /Einzelcoaching/ CRT-Training/ Entspannungs-Physio-Bewegungstherapie / Schule

Unterstützungssystem(therapeutisch angeleitet) essgestörter, damit verstehender und auch Therapie fortgeschrittener Mitpatientinnen, „Patientinnen Peergroup“

Mehrgleisiges Therapieprogramm

Organisation der nachstationären Weiterbetreuung / Gesamttherapieplan



Patientenleitlinie

S


• Unterstützungssystem verstehender essgestörter Mitpatientinnen* (Größe des Essstörungs-therapiebereichs relevant), therapeutisch angeleitet *gilt genauso für männliche Pat.

• Transparenz und Kontakt (nach M. Gerlinghoff): Schaffen eines antianorektischen Klimas

essgestörtes Verhalten offenlegen und immer da wo es auftaucht ansprechen und verhindern. Es gibt kein Petzen, sondern nur soziales Kompetenztraining in vivo.

Motto: keiner kommt in die Klinik, weil er gut mit seiner Essstörung leben kann !!!

• Aufnahme in Doppelzimmer (besonders die Jugendlichen), Wechsel jederzeit möglich

• Keine Kontakt- oder Besuchsverbote: Eltern können immer anwesend sein und damit eigenes Training imUmgang mit ihrem essgestörten (auch schon erwachsenen) Kind erfahren

• Keine “Strafen” sondern Konsequenzen, die sich auf die Klinikregeln und den Umgang mitdem essgestörten Verhalten beziehen und dies begrenzen helfen (z.B. kein Handy- Laptop- oderBesuchsverbot bei Nichtzunahme), aber Klinikschutz

Einbindung in ein Therapieprogramm

Ch. Fairburn

zeitintensive Sorgenprozesse


Medizinisches Monitoring / Behandlung mit Überwachungseinheit / Rollstuhl

• Monitoring der Hf (v.a. nachts); Elektrolyte (K, Na, Ca, Mg, Phosphat); nächtliche BZ-Kontrollen • Körpertemperaturmessungen (Raumthermometer, Wärmflasche, Socken, 2. Bettdecke, nur warmes Trinken)• Toilettengang-Duschen-Zähneputzen-Überwachung• Bewegungsüberwachung /-eingrenzung / (Ganztags)-Begleitung• Nachbetreuung der Mahlzeiten / bei Symptomdruck / tägl. Mittagsgruppe (auch Samstag/Sonntag)

• ggf. Psychopharmaka (Olanzapin / Fluoxetin)

Kriterien für die Übernahme: BMI < 12

Kalium < 3mmol / lHF < 40größerer Perikardergußschweres bulimisches und/oder selbstverletzendes/dissoziatives Verhaltenschwerer Bewegungsdrangunsichere Absprachefähigkeit

Besondere Vorsicht: junges Alter

männliches Geschlechtvorher Übergewicht / Adipositas


Andrea Kühn-Dost (Ökotrophologin)

[email protected]

Bärbel Teichmann (Diätassistentin)

[email protected]

Anorexiegrenze

Unterstes Normalgewicht

Individuelles Normalgewicht

Medizinisches Monitoring: Stufeneinteilung des Gewichts nach Schweregrad



Esspsychotherapie: Strukturierter Essplan: Festlegung des gesamten Essens

• Festgelegte Esszeiten, individuelle adaptive Essplangestaltung

3 Hauptmahlzeiten und 2-3 Zwischenmahlzeiten (auch spät und nachts wegen Hypoglykämien)

Hauptmahlzeiten: 30 - 40 Minuten

Zwischenmahlzeiten: 15 - 20 Minuten

• Kalorien definierte, gemeinsam abgesprochene Essmengen

50 - 80 kcal/kg KG/Tag zum Zunehmen (0,5-1,0 bzw. 1,5 kg/Wo)

• Makro- und Mikronährstoff definierte Zusammensetzung (jede Mahlzeit)

mindestens 40% Fettanteil (zum Kleinhalten der Portion)

hochwertige pflanzliche Fette, 40 % Kohlenhydrate (günstig komplexe KH)

20 % Eiweiß; phosphatreich, vegetarisch jeden Tag möglich, vegan zunehmend angefragt

• Beachtung einer Trinkstörung: häufig (3/4 aller AN Pat.)

• Esskultur


Pat.: 34 kg / 1,68 m Größe / BMI 1250 kcal/kg KG mit 40 % Fettanteil; Essplan 1700 kcal

Psycholog. Motto: „einen Plan haben“ als Halt und Gegengewicht zum pathologischen Halt in der Esskontrollsymptomatik

Erstellung des Essplans beginnt am Aufnahmetag


Sir William Gull 1873:

„Die Patienten müssen zu regelmäßigen Zeiten gefüttert werden in Gegenwart von Personen,

die sie moralisch unter Kontrolle haben“

„Esspsychotherapieprozess“

„Perversion des Ego“ Ich-Schwäche


Mittagsgruppetäglich (auch Sa und so) von 13:00 bis 13:50 Uhr


Typische und häufige Fehlüberzeugungen

• durch Hungern schrumpft der Magen: falsch

• der Körper verträgt keine Nahrung mehr, man darf nur mit ganz kleinen Mengen zu essen beginnen, Magen und Darm können es nicht mehr verdauen: Magenausgangsatonie; Laktoseintoleranz; Motilitätsstörungen; Lösung: unser berechnetet Essplan/hochkalorische Flüssignahrung

• Bauchbeschwerden bei der Wiederernährung fordern das Aufhören des Essens: nein, aber möglicherweise die Umgestaltung des Essplansund weitere Diagnostik

• nach 18 Uhr essen macht besonders dick: nein,

das kann auch vor 18 Uhr passieren!


Portionieren „Löffeltraining“


Störungsspezifischer Psychotherapieprozess:

• In Bezugsgruppen (nur AN und BN-Pat., 4 x wö 1 Doppelstd.) in etwa der gleichen Altersgruppe• Gruppe als sozialer Bezugs- und Trainingsrahmen für den Alltag• passives Eingebundensein gegen sozialen Rückzug auch bei schweren Fällen von Anfang an• Kunst- und Körperbildtherapie in der gleichen Gruppe, Einzeltherapie begleitend

Psychodynamisches Verstehen / verhaltenstherapeutisches Anleiten / neuropsychologisches Trainieren

• Selbst- und Körperakzeptanz

Selbst- und Körperakzeptanz

sind eng / wechselseitig miteinander verbunden

Negatives Körperbild korreliert mit niedrigerem Selbstwert und weniger empfundener Akzeptanz durch Gleichaltrige

(Int. Eat. Disorder Journal 2012)

Jungen möchten genau so gut aussehen wie die attraktiven anderen Jungs,

Mädchen besser als die attraktiven Peers

Fairburn: Vergleich mit jedem 3./4./5. Mädchen

in der Schule/auf der Straße/besonders in

der Umkleide/Sauna und nicht nur mit den

Attraktivsten

Bikini brigde



In Bezugsgruppen (nur AN und BN-Pat., 4 x wö 1 Doppelstd.) in etwa der gleichen AltersgruppeGruppe als sozialer Bezugs- und Trainingsrahmen für den Alltagpassives Eingebundensein gegen sozialen Rückzug auch bei schweren FällenKunst- und Körperbildtherapie in der gleichen Gruppe, Einzeltherapie begleitend

Psychodynamisches Verstehen / verhaltenstherapeutisches Anleiten / neuropsychologisches Trainieren / spezielle Therapieverfahren (IRRT)


• Autonomie/Abhängigkeits- und Schuldkonflikte

• Identitäts- und Selbstwertdefizite

• gestörte Affektregulation (Ich-Schwäche/Ich-Dysfunktion)

• Perfektionismus- und Leistungsstreben

• überhöhte Selbstkritik

• Gewichtsphobie (Essstörungen als phobische Störungen sehen)

• unflexibler, rigider, Detail focussierter Denkstil

• dürftige Therapiemotivation



In Bezugsgruppen (nur AN und BN-Pat., 4 x wö 1 Doppelstd.) in etwa der gleichen AltersgruppeGruppe als sozialer Bezugs- und Trainingsrahmen für den Alltagpassives Eingebundensein gegen sozialen Rückzug auch bei schweren FällenKunst- und Körperbildtherapie in der gleichen Gruppe, Einzeltherapie begleitend

Psychodynamisches Verstehen / verhaltenstherapeutisches Anleiten / neuropsychologisches Trainieren / spezielle Therapieverfahren (IRRT)


• Autonomie/Abhängigkeits- und Schuldkonflikte

• Identitäts- und Selbstwertdefizite

• gestörte Affektregulation (Ich-Schwäche/Ich-Dysfunktion)

• Perfektionismus- und Leistungsstreben

• überhöhte Selbstkritik

• Gewichtsphobie (Essstörungen als phobische Störungen sehen)

• unflexibler, rigider, Detail focussierter Denkstil

• dürftige Therapiemotivation

Anorexie assoziierter Denkstil

Die Betroffenen wollen alles perfekt machen, haben damit wenig Übersicht und weniger Blick für andere Optionen;wenig Fähigkeiten zum Multitasking, wenig Adaptionsmöglichkeiten an Planänderungen, damit oft wenigökonomischer Weg (z.B. Schreiben einer Geburtstagskarte oder Wochenrückblick, Wegbeschreibung am Telefon)

„ den Wald vor lauter Bäumen nicht sehen “ (weak central coherance)

damit abhängiger von Routine und Gewohnheiten, was Möglichkeiten und Erfahrungen machen reduziert und viel Zeit verbrauchen kann, die für Besseres gut genutzt werden könnte; Unterbrechungen des gewohnten Ablaufes kann Betroffene deshalb sehr irritieren und aufbringen

Bryan Lask:

Nicht „was denkt die Pat.?“ sondern

„wie kompliziert / unflexibel denkt sie?“

Nicht „was tut sie?“ sondern „wie tut sie es?“

in Alltagsanforderungen ertrinken

Schriftbild einer AN Patientin

Lebenslinie

AN: neuropsychologische und biologische Merkmale

• Bei der AN gibt es Hinweise auf neuropsychologische Beeinträchtigungen, die vor Ausbruch der Erkrankung bereits vorhanden waren und nach der Gewichtsrestitution bestehen bleiben

• Diese Beeinträchtigungen lassen sich verschiedenen Gehirnarealen und Transmittersystemen zuordnen

• Sie könnten prädisponierende Trait-Marker (stabiles Persönlichkeitsmerkmal) sein

• Funktionen, die bei AN sowohl im Akutstadium als auch nach Gewichtsnormalisierung Abweichungen gegenüber Gesunden zeigen sind:

Kognitive Flexibilität / zentrale Kohärenz / visuell-räumliche Wahrnehmung

Schwächen im flexibel Denken / einen Gesamtzusammenhang erfassen / den eigenen Körper richtig einschätzen

CRT als begleitendes Modul zum üblichen Therapieprozess (TAU) als sog. add on Therapie

• auf überdauernde Persönlichkeitsmerkmale und grundlegende kognitive Funktionen ausgerichtet und nicht bzw. weniger auf die akuten Symptome der Anorexie

ZIELE

• Symptome reduzieren durch

Flexibilisierung des Denkens, Schaffen neuer Perspektiven

Lernen Denkstile zu hinterfragen (Detail vs. Bigger-Picture)

• damit den Zugang zur eigentlichen PT verbessern beliebt bei den Pat., kaum Abbrecherquote

• durch bessere Problemlösefertigkeiten hohe Rückfallraten reduzieren


Kunsttherapie: 2 Doppelstunden/Woche


Körperbildtherapie

• Überschätzung der eigenen Körperdimensionen

• Negative Bewertung des eigenen Körpers

• Stark ausgeprägte Unattraktivitätsgefühle und Körperunzufriedenheit

• Negative Gefühle hinsichtlich des eigenen Körpers wie Ekel oder Abscheu

• Körperbezogenes Vermeidungs- und Kontrollverhalten (Legenbauer/Vocks 2010)


Bereiche des körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhaltens

• Tätigkeiten (Tanzen, Sport, Sexualität)

• Orte (Schwimmbad, Sauna, helle Räume, Spiegel)

• Soziale Aktivitäten (wenn Figur/Gewicht im Fokus stehend)

• Kleidung (von sehr weit verhüllend bis sehr eng anliegend und knapp oder zu leicht für die Jahreszeit) Körper verstecken/Kalorien verbrennen

• Körperpflege (von gar nicht bis übertrieben, Kosmetik als Maske) Fett aufnehmen über die Haut

• Körperpositionen (keine aufliegenden OS) körperbezogenes Vermeidungsverhalten

• Figur- und Gewichtkontrolle (ständig, ritualhaft, body-checking)

• Rückversicherung (wiederholt, in kurzen Abständen)

• Vergleiche (eigene hohe Unsicherheit) körperbezogenes Kontrollverhalten

Körper wird als Last wahrgenommen und deshalb nicht Gutes für ihn getan


Miteinbezug der Eltern/Familie in den Therapieprozess

Nice Guidelines 2004: high concern parenting (Überprotektives

elterliches Erziehungsverhalten

„Erziehen mit Besorgnis“

oft kombiniert mit Moralisierungen

Modernere Ansicht: wechselseitige Interaktion zwischen kindlichen Eigenschaften und

elterlichem Erziehungsverhalten

Ängstliches, harmoniebedürftiges, perfektionistisches Verhalten auf Seiten des Kindes

fördert behütenden, einengenden Erziehungsstil der Eltern

Gering ausgeprägte emotionale Bindung zwischen Eltern und Kind und Eheprobleme der

Eltern eher unspezifische Risikofaktoren

Trotzdem: dysfunktionale Beziehungsmuster beeinflussen den Krankheitsverlauf negativ


Miteinbezug der Eltern in die stationäre Essstörungstherapie

• Familienbasierte Interventionen / Elterntraining

• Eltern-Kind-Therapie-Wochen (7x jährlich) als Multifamilientherapieeinheit

Typische Probleme

Hohe familiäre Belastungen

• mangelnde Eltern-Kind-Hierarchie

• überbesorgter Erziehungsstil und damit zu

wenig Autonomie fördernde Stimuli

• chronisch (schwelende) Paarkonflikte /

Miteinbezug des vernünftigen Kindes, das

sich zu wenig dagegen wehren kann

• Generationenübergreifende Ablöseprobleme

• unflexibler Denkstil als familiäres Problem

„Eltern sollten sich ändern, um mit uns gegen die Erkrankung ihrer Kinder aufzutreten und nicht weil sie ihre Kinder

krank gemacht haben“

Negative Einstellung der Familie: schlechter Prognosefaktor (Vandereyken)

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Skillstraining:

Module

• Innere Achtsamkeit

• Emotionsregulation

• Stresstoleranz

• Zwischenmenschliche Skills


Behandlungsziele (S3 Leitlinien 2018)

a) Wiederherstellung und Halten eines für Alter und Größe angemessenen Körpergewichts

b) Normalisierung des Essverhaltens

c) Behandlung körperlicher Folgen von Essverhalten und Untergewicht

d) Beeinflussung der dem Störungsbild zugrunde liegenden Schwierigkeiten aufemotionaler, kognitiver und interaktioneller Ebene

e) Förderung der sozialen Integration, oft mit einem „Nachholen“ verpassterEntwicklungsschritte.

Noch kurze Krankheitsdauer: Normalisierung von Ernährung und Gewicht hat höchstePriorität, um Chronifizierung zu verhindern.

Trotz intensiver therapeutischer Bemühungen: Mehrzahl der Patientinnen hat nach einerBehandlung noch Restsymptome der Erkrankung, macht entsprechende Aufklärung vor derBehandlung und eine gute Nachsorge erforderlich.

Ende jeder AN-Behandlung inklusive „Rückfallprophylaxe“. Zentral dabei die Beachtung von

Defiziten in der sozialen und / oder schulischen und beruflichen Integration

Revidierte S3 Leitlinien


Anteile Entlassungsgewicht

Guten Appetit !!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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