Oea khairsyafOea khairsyafOea khairsyafOea khairsyaf

DEPARTEMEN PULMONOLOGI & I.K DEPARTEMEN PULMONOLOGI & I.K RESPIRASI RESPIRASI

FK UNAND - RS M DJAMIL PADANGFK UNAND - RS M DJAMIL PADANG

EFUSI PLEURA

Efusi PleuraEfusi Pleura

•Defenisi :Terbentuknya cairan dalam rongga pleura lebih dari normal–

• Cairan pleuraCairan pleura•Normal cairan pleura < 20 MLNormal cairan pleura < 20 ML

•Fungsi cairan untuk lubrikasiFungsi cairan untuk lubrikasi

•Cairan dibentuk dari pleura parietal Cairan dibentuk dari pleura parietal dan di absorbsi di pleura parietal dan di absorbsi di pleura parietal melalui sistm limp untuk pleura melalui sistm limp untuk pleura viseral tebalviseral tebal

•Pembentukan cairan Pembentukan cairan 0,01 ml/kg/jam0,01 ml/kg/jam dimana 25 x lebih kecil dr dimana 25 x lebih kecil dr kemampuan absorbsi sist limpkemampuan absorbsi sist limp

•Capasitas sistim limp menyerab Capasitas sistim limp menyerab 0,25 0,25 ml/kg/ jamml/kg/ jam

Pergerakan cairan antara kapiler pleura Pergerakan cairan antara kapiler pleura dan rongga pleura menurut dan rongga pleura menurut hkm starlinghkm starling

Q = Lp . A. q (Pcap – Pple) – (Ocap – Ople) Q = Lp . A. q (Pcap – Pple) – (Ocap – Ople)

Q; pergerakan cairan

Lp; koefisien filtrasiA; luas pembuluh darahq; kemampuan membran untuk di lewati

P cap; tek hidrostatik kapilerP ple; tek hidrostatik pleuraO cap; tek onkotik kapilerO cap; tek onkotik pleura

Dapat berobah

Tetap

Mek pemb cairan pleura normalMek pemb cairan pleura normal

Ple parietalPle parietal Cavum pleura Ple visceral

+ 30

29

Tek onko

Tek hidro

24

29

+ 5+ 34 + 34

0

29

- 5

6

35

Patogenesis efusi pleuraPatogenesis efusi pleura 1.Pembentukan meningkat1.Pembentukan meningkat

– Peningkatan tek intravaskuler pleura Peningkatan tek intravaskuler pleura ( hidrostatik meningkat )( hidrostatik meningkat )

•Gagal jantungGagal jantung– Peningkatan cairan di intersisial paru Peningkatan cairan di intersisial paru

•Udem paru Udem paru – Peningkatan cairan di peritoneum Peningkatan cairan di peritoneum

•Acites Acites – Peningkatan permeabilitas vaskulerPeningkatan permeabilitas vaskuler

•Proses peradangan, keganasanProses peradangan, keganasan– Peningkatan protein intra pleuraPeningkatan protein intra pleura

Patogenesis efusi pleura Patogenesis efusi pleura 1.Pembentukan meningkat1.Pembentukan meningkat

– Penurunan tekanan intra pleura Penurunan tekanan intra pleura •AtelektasisAtelektasis

– Penurunan tekanan koloid osmotik vaskulerPenurunan tekanan koloid osmotik vaskuler•Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia

– Ruptur ductus torasikus Ruptur ductus torasikus •ChylothoraxChylothorax

– Ruptur pembuluh darah Ruptur pembuluh darah •Hemothorax Hemothorax

Patogenesis efusi pleura Patogenesis efusi pleura

2. 2. Penurunan kemampuan absorbsi Penurunan kemampuan absorbsi – Obstruksi sist limp pleura parietalObstruksi sist limp pleura parietal

• Penekanan oleh masa tumorPenekanan oleh masa tumor

– Peningkatan tekanan intravaskulerPeningkatan tekanan intravaskuler• Gagal jantung Gagal jantung

3. Gabungan no 2 dg no 33. Gabungan no 2 dg no 3• Contohnya pada kasusContohnya pada kasus

• Gagal jantungGagal jantung

• Tumor paru Tumor paru

• ETIOLOGI EFUSI PLEURAETIOLOGI EFUSI PLEURA • INFEKSIINFEKSI

– TUBERKULOSISTUBERKULOSIS– NON TUBERKULOSISNON TUBERKULOSIS

Pneumonia ( para pneumonia efusi )Pneumonia ( para pneumonia efusi ) JamurJamur ParasitParasit Virus Virus

•NON INFEKSI NON INFEKSI – HipoproteinemiaHipoproteinemia– NeoplasmaNeoplasma– Kelainan sirkulasi/ gagal jantungKelainan sirkulasi/ gagal jantung– Emboli paruEmboli paru– Atelektasis Atelektasis

•TRAUMATIK ( HEMOTORAX )TRAUMATIK ( HEMOTORAX )

Macam-macam bentuk cairan pleura;Macam-macam bentuk cairan pleura;

A.A. ExudatExudat

B.B. TransudatTransudat

C.C. Darah ( hematotorak )Darah ( hematotorak )

D.D. Pus ( empiema )Pus ( empiema )

E.E. XilotorakXilotorak

A. EKSUDAT:A. EKSUDAT:– Peningkatan permeabilitas vaskuler Peningkatan permeabilitas vaskuler

sehingga akan terjadi perem besan sehingga akan terjadi perem besan cairan dan protein ke pleuracairan dan protein ke pleura

•Infeksi TB Infeksi TB

•Infeksi NON TB ( pneumonia, jamur, Infeksi NON TB ( pneumonia, jamur, virus )virus )

•Keganasan ( Primer , Metastase)Keganasan ( Primer , Metastase)

Macam-macam sifat cairan pleura

B. TRANSUDATB. TRANSUDAT ::– Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai

perembesan proteinperembesan protein– Mekanisme ada 3Mekanisme ada 3

• Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler • Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler • Penurunan tekanan intra pleuraPenurunan tekanan intra pleuraTerbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih Terbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih

mekanisme inimekanisme ini

– etiologietiologi• Gagal jantungGagal jantung• Sirosis hepatis Sirosis hepatis Asites Asites• Atelektasis Atelektasis • Sindrome nefrotikSindrome nefrotik• Meigs syndromeMeigs syndrome• Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses

keganasan seperti hipoalbuminkeganasan seperti hipoalbumin

Macam-macam sifat cairan pleura

EksudatEksudat TransudatTransudat

Rivalta (+)Rivalta (+) (-)(-)

Protein > 3 gr/ dlProtein > 3 gr/ dl < 3 gr/ dl< 3 gr/ dl

Kriteria light (+)Kriteria light (+) (-)(-)

Kriteria lightLDH cairan pleura/ LDH serum

> 0,6LDH cairan pleura / LDH serum >

2/3protein pleura / serum > 0,5

Perbedaan eksudat dg transudat

Diagnosis Diagnosis 1.1. Anamnesis Anamnesis

2.2. PFPF

3.3. RORO

4.4. Lab / Analisa cairan pleura Lab / Analisa cairan pleura

5.5. Proof punksi Proof punksi ( pembuktian dengan ( pembuktian dengan melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai ) melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai )

6.6. Sitologi cairan pleuraSitologi cairan pleura

7.7. Biopsi pleuraBiopsi pleura

1. GAMBARAN KLINIK/ ANAMNESIS1. GAMBARAN KLINIK/ ANAMNESIS•Demam +/-Demam +/-

•Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/- Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/-

•Batuk-batukBatuk-batuk

•Sesak nafas Sesak nafas

•Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg sakitsakit

– Gej klinis efusi pleura tergantung Gej klinis efusi pleura tergantung jumlah cairanjumlah cairan

•Gejala klinis tergantung penyakit Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya dasarnya

2. PEMERIKSAAN FISIS2. PEMERIKSAAN FISIS ::

– Kelainan (+) bila cairan > 500 cc,Kelainan (+) bila cairan > 500 cc,– Inspeksi,Inspeksi,

Statis tampak lebih cembungStatis tampak lebih cembungDinamisDinamis gerakan gerakan

tertinggaltertinggal– Palpasi, Palpasi,

Fremitus, menurun Fremitus, menurun – Perkusi, Perkusi,

Redup - pekakRedup - pekak– AuskultasiAuskultasi

Suara nafas hilangSuara nafas hilang

RADIOLOGIS PA• Terlihat bila cairan > 300 cc • Sudut kosto preniku tumpul ± 100 cc• Tampak garis Ellis D‘amoiseau• Pendorongan kearah yg sehat• perselubungan homogen dmn lateral lebih tinggi dari medial

•Sela iga melebar

Ro PA

3. RADIOLOGIS

Apabila hasil RO PA meragukan terhadap cairan

o CT-Scan•untuk cairan sedikit 50 cc

o lateral dekubitus kanan/ kiri• Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah

Radiologis

4. ANALISA CAIRAN PLEURA 4. ANALISA CAIRAN PLEURA

• RIVALTARIVALTA : + / -: + / -• PROTEINPROTEIN : GR / 100 ML: GR / 100 ML• LEUKOSITLEUKOSIT : / mm 3: / mm 3• GLUKOSAGLUKOSA : MG / 100 : MG / 100 • ADAADA : U / L: U / L• DIFF. COUNTDIFF. COUNT : :

– PMNPMN : %: %– MNMN : %: %

• BTABTA : + / -: + / -• Amilase Amilase

• Rivalta ; Exudat Rivalta ; Exudat ( + )( + )TransudatTransudat ( - )( - )

• PROTEINPROTEIN– Exudat Exudat Protein > 3 gr/ dlProtein > 3 gr/ dl– Transudat Transudat protein < 3 gr / dlprotein < 3 gr / dl

• LEUKOSITLEUKOSIT– Transudat < 1000/mmTransudat < 1000/mm33

– ExudatExudat > 1000/mm > 1000/mm33

• GLUKOSAGLUKOSA– < 30 MG / 100 CC : < 30 MG / 100 CC :

– PLEURITIS RHEUMATOIDPLEURITIS RHEUMATOID– < 60 MG / 100 CC : < 60 MG / 100 CC :

– TBTB– KEGANASANKEGANASAN

– PENURUNAN KADAR GLUKOSA KARENAPENURUNAN KADAR GLUKOSA KARENA– GLIKOSIS EKSTRA SELULERGLIKOSIS EKSTRA SELULER– GANGGUAN DIFUSI KARENA KERUSAKAN GANGGUAN DIFUSI KARENA KERUSAKAN

PLEURAPLEURA

• ADAADA– Enzim katalaseEnzim katalase adenosinadenosin inosine inosine– > 70 u/l spesifik TB > 70 u/l spesifik TB

• DiffcountDiffcount– pmn > akutpmn > akut– mn > kronismn > kronis

• AMILASEAMILASE– Exudat ( pankreatitis, keganasan, ruptur esofagus )Exudat ( pankreatitis, keganasan, ruptur esofagus )

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN::

1.1.Obati penyakit dasarObati penyakit dasar

2.2.Punksi pleura: Punksi pleura: – INDIKASIINDIKASI

DiagnostikDiagnostikPaliatif ( mengurangi gejala; Paliatif ( mengurangi gejala;

sesak nafas )sesak nafas )Cairan produktifCairan produktif

3.3.Punksi pleura dapat di lakukan;Punksi pleura dapat di lakukan; WSD atau mini WSDWSD atau mini WSD

04/10/2304/10/23 2424

POINT OF ENTRYPOINT OF ENTRY(First)(First)

Standard:Mid Axillar LineICS 5, 6, 7 for Pleural Effusion

04/10/2304/10/23 2525

04/10/2304/10/23 2626

04/10/2304/10/23 2727

Penatalaksanaan pleurodesisPenatalaksanaan pleurodesis

– Obat-obatanObat-obatan•Antibiotik ( tetrasiklin 1500mg, Antibiotik ( tetrasiklin 1500mg,

doxycycline 500mg )doxycycline 500mg )•Talk slurry 400 mg/kg, talk 10 gr/ 250 mlTalk slurry 400 mg/kg, talk 10 gr/ 250 ml•Anti kanker ( bleomycin 60 mg )Anti kanker ( bleomycin 60 mg )•Betadin, darah Betadin, darah

– Efek sampingEfek samping• Nyeri Nyeri • Efusi pleura lokulatedEfusi pleura lokulated

• Shunt - pleuroperitoniumShunt - pleuroperitonium

C. EMPIEMAC. EMPIEMA

DefenisiDefenisi ; ;

Adanya pus dalam rongga Adanya pus dalam rongga pleura pleura

kultur bakteri (+)kultur bakteri (+)

WBC > 15000/mmWBC > 15000/mm33

protein > 3 gr/dlprotein > 3 gr/dl

Gejala klinis

• Demam tinggi, nyeri dada karena gesekan pleura Demam tinggi, nyeri dada karena gesekan pleura parietal dg viseral pada keadaan pus masih parietal dg viseral pada keadaan pus masih sedikitsedikit

• Batuk-batuk dengan sputum banyak dan jika Batuk-batuk dengan sputum banyak dan jika telah terjadi vistel bronkopleura sputum akan telah terjadi vistel bronkopleura sputum akan bercapur dg pus. Gambaran radiologis akan bercapur dg pus. Gambaran radiologis akan tampak “tampak “air fluid level “air fluid level “dan di kenal dengan dan di kenal dengan piopneumotorakpiopneumotorak

• Gejala sama dengan efusi pleuraGejala sama dengan efusi pleura

• Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paruabses paru

PiopneumotorakPiopneumotorak

PatofisiologiPatofisiologi

Std fibropurulen

Std organissi

Stad exudtiva

Cairan sterilWSD (-)

( para pneumonia efusi)

Empiema nesesitasisFistulo bronkopleura

Fibrin (+)WSD (+)

Ph & glukosa ( )LDH ( )

• Fase eksudatifFase eksudatif– Permulaan dimana cairan steril dan encerPermulaan dimana cairan steril dan encer– Sel leukosit pmn masih sedikit dan ph normalSel leukosit pmn masih sedikit dan ph normal

• Fase fibropurulenFase fibropurulen

– Cairan sudah pus, bakteri (+)Cairan sudah pus, bakteri (+)– Ph dan glukosa rendah LDH meningkatPh dan glukosa rendah LDH meningkat

• Fase organisasiFase organisasi – Pus tambah kental “ peel “Pus tambah kental “ peel “– Komplikasi jika tidak di pasang WSD ;Komplikasi jika tidak di pasang WSD ;

• Pus akan keluar sendiri melalui dinding dada di sebut dg Pus akan keluar sendiri melalui dinding dada di sebut dg Empiema nesesitasisEmpiema nesesitasis

• Fistulo bronkopleuraFistulo bronkopleura

ETIOLOGIETIOLOGI Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses parupenderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

• Infeksi paruInfeksi paru– Pneumonia, Tuberkulosis, absesPneumonia, Tuberkulosis, abses

• Bedah toraxBedah torax• TraumaTrauma• Esofagus perforasiEsofagus perforasi• Spontan pneumotorakSpontan pneumotorak• TorakosentesisTorakosentesis• Subdiapragma infeksiSubdiapragma infeksi• SeptisemiaSeptisemia• Gigi berlobang dan abses paru sering sebagai sumber Gigi berlobang dan abses paru sering sebagai sumber

penyebab bakteri anaerob penyebab bakteri anaerob

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

• Anti biotik sesuai dengan etiologi / kulturAnti biotik sesuai dengan etiologi / kultur

• Anaerob drug of choice adalah Anaerob drug of choice adalah metronidazole 3-4x 500mgmetronidazole 3-4x 500mg

• Prinsip tidak boleh ada pus di rongga Prinsip tidak boleh ada pus di rongga pleurapleura

• Pemasangan WSD/ torax tube Pemasangan WSD/ torax tube – Bilasan betadine Bilasan betadine

• Kapan wsd di lepaskanKapan wsd di lepaskan• OperasiOperasi

– DekortikasiDekortikasi– FistulorapiFistulorapi

D. CHYLOTHORAKD. CHYLOTHORAK

• Defenisi; terdapatnya cairan limfe ( chyle) di Defenisi; terdapatnya cairan limfe ( chyle) di pleura ok robeknya duc torasikuspleura ok robeknya duc torasikus

• Sifat;Sifat;– Bakteriostatik Bakteriostatik – Tidak mengiritasiTidak mengiritasi– Opalesen “ milky “Opalesen “ milky “– Tidak berbau busukTidak berbau busuk– KomposisiKomposisi

•KolesterolKolesterol•KilomikronKilomikron•TrigliseridaTrigliserida• limfositlimfosit

Gejala klinisGejala klinis

• Tergantung penyakit dasarTergantung penyakit dasar

• Gejala dari efusi pleura ( sesak nafas Gejala dari efusi pleura ( sesak nafas terutama waktu aktivitas dan perubahan terutama waktu aktivitas dan perubahan posisi tidur, dada bagian yang sakit terasa posisi tidur, dada bagian yang sakit terasa penuh )penuh )

• Cahexia kerena kehilangan banyak lemak, Cahexia kerena kehilangan banyak lemak, kolesterol dllkolesterol dll

• Produksi cairan meningkat setelah makan Produksi cairan meningkat setelah makan yang berlemakyang berlemak

CHYLECHYLE

LEMAK

(KILOMIKRON) 2 – 10 x

CYSTERNA CHYLI

• (RETRO PERIT

• Lumbal 2

1500 – 2500 ml / hari

Duk Torasikus

EtiologiEtiologi • Invasi tumor ganasInvasi tumor ganas

– limpomalimpoma

• TraumaTrauma

• IdiopatikIdiopatik– KongenitalKongenital

Pseudochylothorax/ chyliformPseudochylothorax/ chyliform

• Pseudo/chyliform adalah efusi pleura Pseudo/chyliform adalah efusi pleura menyerupai susu dan mengandung tinggi menyerupai susu dan mengandung tinggi lipid tapi bukan di sebabkan oleh lipid tapi bukan di sebabkan oleh kerusakan duct torasikus. kerusakan duct torasikus.

• Patogenesisnya tidak di ketahui tapi sering Patogenesisnya tidak di ketahui tapi sering ditemukan pada efusi pleura lama rata2 5 ditemukan pada efusi pleura lama rata2 5 tahuntahun

• Gejala klinis asimtomatikGejala klinis asimtomatik• Radiologis tampak penebalan dan Radiologis tampak penebalan dan

kalsifikasi pleurakalsifikasi pleura

EMPIEMAEMPIEMA CHYLOUSCHYLOUS CHYLOFORMCHYLOFORM

PUTARPUTAR mengendapmengendap ( - )( - ) ( - )( - )

ETIL ETERETIL ETER KERUHKERUH JERNIHJERNIH JERNIHJERNIH

CHOLESTEROLCHOLESTEROL

KRISTAL KRISTAL KOLESTEROLKOLESTEROL

< 20 MG / DL< 20 MG / DL

( - )( - )20 – 250 MG/ 20 – 250 MG/

DLDL

( - )( - )

20 – 300 20 – 300 MG/DLMG/DL

( + )( + )

TRIGLISERIDATRIGLISERIDA < 50 MG / DL< 50 MG / DL > 110 MG / DL> 110 MG / DL < 50 MG / DL< 50 MG / DL

KILOMIKRONKILOMIKRON ( - )( - ) ( + )( + ) ( - )( - )

PenatalaksanaanPenatalaksanaan• WSDWSD

– Untuk tujuan pleurodesisUntuk tujuan pleurodesis– Kerugian banyak kehilangan lemak,protein, Kerugian banyak kehilangan lemak,protein,

elektrolit dan limposit sehingga akan terjadi elektrolit dan limposit sehingga akan terjadi malnutrisi malnutrisi

• Diet rendah lemakDiet rendah lemak• Shunt pleuro peritoniumShunt pleuro peritonium• TorakotomiTorakotomi

– Terapeutik ; reseksi masa tumorTerapeutik ; reseksi masa tumor– Simtomatik ; ligasi duct torasikusSimtomatik ; ligasi duct torasikus– Diagnostik ; PADiagnostik ; PA

• Sitostatika/ radiasiSitostatika/ radiasi

E. HEMATOTORAKE. HEMATOTORAK

• Darah Darah dalam rongga pleuradalam rongga pleura

• Gejala klinisGejala klinis– Sama dengan efusi pleura + penyakit dasarSama dengan efusi pleura + penyakit dasar– Lab; anemiaLab; anemia

• Etiologi Etiologi – Traumatik, iatrogenik, neoplasma Traumatik, iatrogenik, neoplasma

• DiagnosisDiagnosis– Etiologi (+)Etiologi (+)– Ro torak; efusi pleuraRo torak; efusi pleura– cairan pleura; darah, Ht > ½ Ht perifer cairan pleura; darah, Ht > ½ Ht perifer

• PengobatanPengobatan– Penyakit dasar Penyakit dasar – WSDWSD– Torakotomi Torakotomi

•Perdarahan > 200 ml/ jamPerdarahan > 200 ml/ jam

•Perdarahan tak berhenti 4-6 jamPerdarahan tak berhenti 4-6 jam

SEKIAN TERIMA KASIHSEKIAN TERIMA KASIH