ESCMID Kandida Kılavuzu Nötropenik Olmayan Hastalar...mortalite açısından kandida infeksiyonları, Pseudomonas aeruginosa yaklaşık %48’lik bir kaba mortalite oranına sa-hip,

İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■ 3

Çok teşekkürler sayın Akan. Ben de herkese merhaba

diyorum. Öğlen saatinde bizlerle beraber olduğunuz

için. Sayın Akan’ın da söylediği gibi ben bugün sizlerle

ÇÇESCMID’in nötropenik olmayan hastalarda ki bu hastala-

rın önemli bir kısmı aslında yoğun bakım hastaları, o has-

talardaki kandida kılavuzunu tartışacağım. Ama bundan

sonraki 45 dakika için şöyle bir plan yaptım. Bunun bir kıs-

mında en azından bu kılavuzun hazırlanmasına temel teşkil

eden kandida infeksiyonlarının yoğun bakım ünitesindeki

epidemiyolojisini, önemini ve tedavi alternatifl erini sunan

bir giriş kısmı olacak. Onun arkasından, bu temelden ha-

reketle ESCMID kılavuzunun, nonnötropenik hastalardaki

ESCMID kandida kılavuzunun temel ilkelerinden size bah-

sedeceğim.

Şimdi, yoğun bakımda kandida infeksiyonlarının, daha

doğrusu kandideminin, invaziv kandidiyazisin sıklığına

baktığımız zaman aslında çok önemli rakamlar görüyoruz.

ESCMID Kandida Kılavuzu

Nötropenik Olmayan Hastalar

Prof. Dr. Murat AKOVA

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

ANKARA

21 Mayıs 2013 Salı ● Saat: 1215

■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 20134

Örneğin; genel epidemiyolojik veriler, her 1000 yoğun ba-

kım ünitesi hastası başına yaklaşık 7 civarında kandidemik

hasta olduğuna işaret ediyor. Gene benzeri şekilde yoğun

bakımda yatan hastaların yaklaşık %7.5’i bu nedenle anti-

fungal tedavi alıyor. Öte yandan kandidemiye bağlı morta-

liteye baktığınız zaman, çok değişken rakamlar var ama bu

rakamlar gördüğünüz gibi %49’a kadar çıkabiliyor. Yani yo-

ğun bakımda kandidemi ciddi sorun yaratan hastalıklardan

bir tanesi.

Bu konuda pek çok epidemiyolojik çalışma var ama

ben yakın zaman elektronik yayın olarak “Infection”

Dergisi’nde yayınlanmış bir İtalyan çalışmasını örnek

olarak buraya getirdim. Bu hem oldukça geniş kapsamlı

bir çalışma hem de en son yapılan sürveyans çalışmala-

rından bir tanesi. İtalya’da 18 yoğun bakım ünitesinde 18

aylık sürveyansı kapsıyor. Adı AURORA Projesi. Ve 5561

hastada 105 invaziv fungal infeksiyon atağına ilişkin ve-

rilerin verildiği bir çalışma. İnsidans olarak baktığınız

zaman; yoğun bakıma her 1000 yatış için maya infeksi-

yonları için 16.5 olgunun, buna karşılık filamentöz küf

infeksiyonlarına baktığınız zaman (bunun aşağı yukarı

yedide biri kadar) 2.3 olgunun olduğunu görüyoruz. Do-

layısıyla bu çalışmada da maya infeksiyonları yoğun ba-

kımda görülen invaziv fungal infeksiyonların en önemli

nedeni. Oldukça yüksek bir kaba mortalite var; %42.8, bu

küf infeksiyonları için %61.5’e ulaşıyor.

Şimdi daha spesifik olarak kandida infeksiyonlarına baka-

cak olursak: Bir defa, infeksiyona sebep olan maya man-

tarlarının hepsi kandida infeksiyonu olarak saptanmış ve

bunların yaklaşık %60 kadarı non-albicans Candida. Bu

non-albicans Candida’lar içerisinde de aşağı yukarı %62’lik

kısmı Candida parapsilosis kapsıyor. Bu grup içerisinde risk

faktörü olarak özellikle travma, yoğun bakım ünitesinde

uzamış yatış ve parenteral beslenme karışımıza çıkıyor. Bu

hastaların 12 tanesinde pulmoner aspergilloz görülmüş ve

gene pulmoner aspergilloz olgularının da yaklaşık %40 ka-

darı Aspergillus fumigatus, en sık rastlananı bu. Bir tek Sce-

dosporiosis olgusu da var bu infeksiyonlar içerisinde.

Şimdi hepimiz biliyoruz ki yoğun bakımda kandida infeksi-

yonu dediğimiz zaman sıklık açısından da oldukça önemli

bir yer kaplıyor.


Bu nispeten eski bir çalışma. Bundan sekiz yıl kadar evvel

yayınlanmış bir çalışma ama halen bugün için de değerini

koruyan bir çalışma. Burada gördüğünüz gibi bir Ameri-

kan çalışması, çok merkezli. Yoğun bakım ünitesindeki kan

infeksiyonları, bakteremi ve kandidemiler arasında bir sı-

nıfl ama yaptığınız zaman kandida infeksiyonlarının koagü-

laz-negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus ve enterokok

infeksiyonlarıyla beraber ilk dört içerisinde yer aldığını ve

koagülaz-negatif stafilokoklar ve S. aureus sonrasında kan-

dida infeksiyonlarının sıklık olarak üçüncü sırada karşımı-

za çıktığınız görüyoruz.

Ama aynı rakamlara mortalite olarak baktığımız zaman,

mortalite açısından kandida infeksiyonları, Pseudomonas

aeruginosa yaklaşık %48’lik bir kaba mortalite oranına sa-

hip, hemen onun arkasından %47 ile kandida infeksiyonla-

rının geldiğini görüyoruz. Yani yoğun bakım içerisinde en

önde gelen ve en sık rastlanan infeksiyonlardan bir tanesi

kandida infeksiyonları.

Gene şimdiye kadar Avrupa’da yapılmış en kapsamlı kan-

didemi çalışmasına baktığımız zaman; aslında çalışmaya

katılan hastanelerde (ki burada gördüğünüz gibi 2000’den

fazla hastayı kapsayan bir çalışma bu) en sık kandideminin

görüldüğü yerlerin cerrahi sonrasında cerrahi yoğun ba-

kımlar ve diğer yoğun bakımlar olduğunu görüyoruz. %48

ve %40’lık oranlarla bu iki yerde (cerrahi ve yoğun bakım-

larda) kandidemiler, invaziv kandidemi infeksiyonları en

sık olarak karşımıza çıkıyor.

Kandida türlerinin dağılımı açısından değişik yerlere, deği-

şik merkezlere baktığımız zaman; bu slaytta da gördüğünüz

gibi çok önemli bir ayrım var, özellikle hematolojik malig-

nansili ve diğer hastalar açısından. Hematolojik malignan-

sili hastalarda non-albicans Candida türleri (burada isimle-

rini gördüğünüz) yaklaşık %60-65’lik bir oranı kapsarken,

aynı oran cerrahi ve yoğun bakım ünitelerinde yaklaşık

%40’lık bir oranı kapsıyor. Buna karşılık %60’a yakın oranda

Candida albicans’ın buralarda etken olarak karşımıza çıktı-

ğını görüyoruz.


Şimdi benzeri bir veriyi (bu slaytta özetini gördüğünüz)

Fransa’da yapılmış çok merkezli prospektif bir çalışma için

de söylemek mümkün. Bu Ekim 2005-Mayıs 2006 tarihleri

arasında Fransa’daki değişik yoğun bakım ünitelerinde 271

erişkin hastanın ve 305 kandida türünün, izole edilmiş kan-

dida türünün, epidemiyolojik dağılımı. Slaytın sağ tarafın-

daki rakamlar, mavi ile gördüğünüz, yaklaşık %57’lik rakam

C. albicans’a işaret ediyor. Onun hemen arkasında turuncu

ile görülen Candida glabrata ve C. parapsilosis’i görüyorsu-

nuz. Ama %57’si C. albicans, %43’ü non-albicans Candida.

Yalnız bu çalışmada çok önemli bir başka veri var, o da şu:

Eğer bu hastalar daha öncesinde fl ukonazole maruz kaldı-

larsa, herhangi bir şekilde fl ukonazol tedavisi ya da profi-

laksisi aldılarsa, gördüğünüz gibi çok belirgin olarak C.

albicans dahil olmak üzere diğer tüm türlerde fl ukonazol al-

mamış hastalara kıyasla belirgin derecede bir fl ukonazol di-

renci ortaya çıkıyor. Bu kolonlarda kırmızıyla gösterilenler

kandidalardaki fl ukonazol direncine işaret ediyor. Örneğin;

tüm kandidalarda fl ukonazol almamış hastalarda direnç

yaklaşık %16 iken, fl ukonazole maruz kalmış hastalarda

%30, aynı oran C. glabrata’da %47 ve %75, C. parapsilosis’te

ise %6 ile %100 arasında değişiyor. Dolayısıyla hastanın

önceden fl ukonazol almış olması, herhangi bir şekilde fl u-

konazole maruz kalmış olması, daha sonraki kandidemi

atağında fl ukonazol direncinin belirgin olarak ortaya çık-

masına ya da artmasına sebep oluyor.

Bir başka çalışma, bir Amerikan çalışması. Gene 2000’den

fazla hastanın izlendiği, 2004-2008 yılları arasında yapılmış

bir çalışma. Buradaki temel amaç da epidemiyolojik olarak

kandida türlerinin belirlenmesi ve 12. haft adaki kaba mor-

talitenin belirlenmesi. Gördüğünüz gibi izlenen hastalarda

ki bu izlenen hastaların büyük çoğunluğu yoğun bakım has-

tası, bu hasta grubunda PATH Alliance çalışmasının ancak

çok az bir kısmında nötropenik kanserli hasta var. Yakla-

şık %45 civarında C. albicans, %55 civarında non-albicans

Candida var. On ikinci haft adaki kaba mortalite %35 civa-

rında ama türler arasında belirgin farklılık söz konusu. C.

parapsilosis’te mortalite yaklaşık %24, buna karşılık Candi-

da krusei’de yaklaşık %53 civarında.


Burada türlerin dağılımını görüyorsunuz. Gördüğünüz gibi

C. albicans tek başına aslında tek tek tür bazında baktığımızs

zaman en fazla infeksiyonun görüldüğü kandida türü. Ama

şuradaki non-albicans Candida’ları toplarsanız bu rakam C.

albicans’tan tabi ki fazla oluyor; yaklaşık %55 civarında bir ra-

kam oluyor. C. albicans’tan sonra en sık görülen türler C. glab-

rata, C. parapsilosis ve Candida tropicalis olarak sıralanıyor.

Bu, bundan iki önceki slaytta söylediğim verinin grafik ola-

rak ifade edilen şekli. On ikinci haft adaki sağkalımla ilişkili

olan veriler. Grafiğin şurasında gördüğünüz, X ekseninde

sağkalım rakamlarını görüyorsunuz. En üsteki noktalı veri

C. parapsilosis’e ait, dolayısıyla sağkalımın en yüksek oldu-

ğu hasta grubu C. parapsilosis ile infekte olmuş olan has-

talar. Buna karşılık en düşük olanı ise C. krusei ile infekte

olmuş olan hastalar. İkisinin arasında C. albicans ve diğer

non-albicans Candida’larda mortalite ya da sağkalım C. pa-

rapsilosis ile C. krusei arasında değişiyor. Ama gördüğünüz

gibi 12. haft anın sonunda hastalar değerlendirildiğinde, C.

krusei ile özellikle mortalite yaklaşık %50’lere varabiliyor.

Şimdi ben kendi çalıştığım merkezden de size kısaca veriler

sunmak istiyorum. Bu, bizim yakın zamanda sunduğumuz

bir çalışma. Şu anda yayın aşamasında, makalesi yazım aşa-

masında. 2001 ile 2011 yılları arasında 10 yıllık bir süreçte

ve retrospektif olarak Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Erişkin Hastanesindeki kandidemi izolatlarının değerlendi-

rilmesi. Bu dönem içerisinde bizim merkez laboratuvarında

yaklaşık 18.500 civarında pozitif kan kültürü var. Bu kan

kültürlerinin 858 tanesinden kandida üremiş ve bu 858 üre-

menin içerisinden elde ettiğimiz 381 tane izolat ise tek bir

hastadan ve ilk atakta üremiş kandida izolatı. Kandida, tüm

bakteriyel ve fungal etkenler değerlendirildiğinde, yıllar

içerisinde değişmekle birlikte ortalama olarak baktığımız

zaman en sık üretilen beşinci patojen.

Bu, izolatların yıllara göre dağılımını gösteren bir slayt. Gör-

düğünüz gibi hastalar %45 ile %70 arasında değişen oran-

larda C. albicans ile en fazla infekte durumdalar. Bu arada

birazdan grafik olarak da göstereceğim ama bu hastaların

büyük çoğunluğu aslında nonnötropenik olan hastalar yani

kanser hastaları dışında özellikle yoğun bakımlarda (cerra-

hi yoğun bakım başta olmak üzere) yatan hastalardan elde

edilen izolatlar. İkinci sıradaki en sık izolatımız gene yıllar

içerisinde değişmekle birlikte ya C. parapsilosis burada mavi

ile gördüğünüz ya da gri ile gördüğünüz C. tropicalis. Daha

az oranda C. glabrata ve diğer non-albicans Candida’lar da

yıllar içerisinde değişkenlik gösteriyor.


Altta yatan hastalıkla bu kandida türlerinin eşlemesini

yaptığımız zaman; aslında ilginç ama biraz evvel Avrupa

çalışmasında gösterdiğim benzeri rakamları, biz de ken-

di merkezimizde gösterdik. Örneğin; hematolojik kanserli

hastalara baktığımız zaman ki bu hastalar bizim bu çalışma-

daki hastaların ancak ufak bir kısmını oluşturuyor. C. albi-

cans hastaların yaklaşık %30 civarındaki bir oranını kapsar-

ken, non-albicans Candida’lar, C. tropicalis ve C. parapsilosis

başta olmak üzere yaklaşık %65’lik bir kısmını oluşturuyor.

Buna karşılık gerek solid tümör gerekse şurada gördüğünüz

diğer hastalık gruplarında (ki bu hastaların büyük kısmı yo-

ğun bakım hastası) C. albicans, yaklaşık %50 ile %60 arasın-

da değişen oranlarda mevcut, onun arkasından C. tropicalis,

C. parapsilosis ve C. glabrata gelmekte.

Non-albicans ve C. albicans’ları gene hastalık bazında glo-

bal olarak toplam rakamlar olarak gösterdiğimizde, he-

matolojik kanserde non-albicans Candida’ların belirgin

derecede fazla olduğunu görüyoruz. Çok az ama istatistik

anlamlılığı olmayan diyabet ve romatolojik hastalıkta bu

farklılığı görüyorsunuz ama buna karşılık solid tümörü

olan, kardiyovasküler hastalığı olan ve diğer yoğun bakım

ünitesi hastalarında C. albicans birinci sıradaki patojen ama

tabi non-albicans Candida’ların da burada gördüğünüz

gibi ihmal edilmez bir değerde olduğunu görüyoruz. Aşağı

yukarı birbirine yakın değerlerde, bu hastalık gruplarında

non-albicans Candida’lar da var.

Şimdi epidemiyolojiden sonra ikinci önemli nokta, kandide-

minin tedavi edilmesiyle ilgili olan veriler. 2005 yılından bu

yana aslında pek çok makalede temel olarak şu veri, şu bilgi

gösterildi. Eğer kandidemisi olan hastaları tedaviye başlama

konusunda geç tedavi edecek olursak: örneğin, bu çalışmada

gördüğünüz 12. saatten sonra tedavi edilen hastalar, belirgin

bir mortalite artışı oluyor. Şimdi bu çalışmada hastalar kan

kültürü alındıktan hemen sonra ilk 12 saat içerisinde tedavi

edilen grup ve 12. saatten sonra farklı zaman aralıklarında

tedavi edilen gruplar olarak sınıfl andırılmış. Gördüğünüz

gibi ilk 12 saatte (tabi bu ampirik tedavi aslında burada bir

üremenin olması söz konusu değil) tedavi edilen hastalarda

mortalite yaklaşık %10 iken, 12. saatten sonra tedavi edilen

hastalarda mortalite birden bire üç katı artıyor.


Bir başka çalışma gene aynı veriyi doğruluyor. Buradaki de-

ğerler sıfırıncı gün yani kan kültürü alınır alınmaz hemen

tedaviye başlanan hastalar, daha sonra bir iki ve üçüncü gün

veya daha sonrasında tedaviye başlayan hastalar. Gördü-

ğünüz gibi istatistik anlamlı olarak fark var, sıfırıncı günde

hemen kan kültürü alınır alınmaz tedaviye başlananlar ile

daha sonra başlananlar arasında. Dolayısıyla temel düşünce

eğer hasta invaziv kandidiyazis açısından belli risk faktör-

lerini taşıyorsa (ki birazdan bunların ne olduğunu hep be-

raber tartışacağız ve göreceğiz) bu hastalarda tedavi başla-

masında bir gecikme olması hastalarda mortaliteyi belirgin

derecede artırıyor. Bu çalışmalar 2005-2006 yılları arasında

yayınlanmış olan çalışmalar.

Çok yeni, geçtiğimiz yıl yayınlanan bir başka çalışma var.

Biraz da bu çalışmadan bahsedeyim size. Çünkü bu çalış-

mada diğerlerinden farklı olarak, hastaların aldıkları anti-

fungal tedavi ve antifungal tedavinin süresi bu parametreler

içerisinde yer alıyor. Önceden gösterdiğim iki çalışmada

hastaların aldıkları antifungal tedavinin süresi değerlendir-

me parametresi olarak yer almıyordu, o makalelerde sadece

zamanlama yer alıyordu. Burada gördüğünüz gibi, bu çalış-

mada ilginç bir sonuç var aslında. Hastaların ilk 72 saatte

tedavi almalarıyla 72. saatten sonra tedavi almış olmaları-

nın 30 günlük mortaliteyi etkilemediği gösteriliyor. Hasta-

lardaki total mortalite ve şu iki gruptaki hastalarda istatistik

olarak mortalite açısından bir fark yok. Bu aslında şimdiye

kadar söylediklerimin aksine olan bir görüş.

Ama bu çalışmada iki önemli sonuç var. Bunlardan bir ta-

nesi şurada gördüğünüz; hastalardaki belli özelliklerin ki

bunların içerisinde APACHE II skorları, altta siroz olması,

HIV infeksiyon olması ve hastanın yaşlı olmasının mortali-

teyi belirgin derecede etkilediği. Yani sadece tedaviye başla-

ma değil ama altta yatan hastalığın da mortaliteyi etkilediği

ama daha da önemlisi burada gördüğünüz gibi tedavinin 24

saatten uzun sürmesi veya tüm antifungal tedavi alanlar açı-

sından farklılık ortaya çıktığı.

Şimdi şuraya bakın; bunlar tüm antifungal tedavi alanlar (ki

bunların içerisinde bir doz antifungal tedavi alan hastalarda

var). Gördüğünüz gibi tedavinin 72. saatten önce ya da son-


ra başlaması açısından, sağkalım açısından hiçbir fark yok,

iki eğri birbirine eşit. Ama 24 saatten uzun süreli tedavi alan

hastaları (tabi invaziv kandidiyazisin tedavisi birazdan gö-

receğiz aslında çok uzun süreli bir tedavi, hastada kültürler

negatifl eştikten sonra en az iki haft a tedavi vermek lazım)

kıyasladığınız zaman erken tedavi alanlarda sağkalımın be-

lirgin derecede arttığını görüyoruz. Dolayısıyla bu çalışma-

daki veriler sadece tedavinin erken başlaması değil en azın-

dan hastanın belli bir süre etkili antifungal tedavi almasının

da önemine işaret ediyor.

Gene kandideminin erken tedavi edilmesi ve kandidemiye

yol açan faktörlerin ortadan kaldırılmasıyla ilgili çok önem

bir başka çalışma daha yayınlandı geçtiğimiz yıl “Clinical

Infectious Diseases”de. Bu bir Amerikan çalışması, yakla-

şık sekiz yıllık retrospektif bir çalışma. Ama bu hastalar (ki

224 hastayı kapsıyor) kandidemisi olan ve septik şok gelişen

hastalar. Dolayısıyla tabi bu denli ağır infeksiyonu olan has-

talarda mortalite de çok yüksek, %64’e yakın bir mortalite

var. Ama bu hastaları iki farklı kategoride değerlendirdik-

ten sonra mortalite açısından çok daha anlamlı bir veriye

ulaşıyorsunuz. O da şu: Eğer hastalar şok başlangıcından

sonra ilk 24 saat içerisinde antifungal tedavi aldılarsa (bun-

lar cerrahi yoğun bakımda yattıkları için büyük çoğunlukla

intraabdominal kökenli infeksiyonu olan hastalar), infeksi-

yon kaynak kontrolü sağlandıysa, yeterli cerrahi müdahale

yapıldıysa mortalite %53 civarında. Ama bu faktörlerden

birisi eksikse neredeyse bu hastaların tamamı kaybediliyor.

Dolayısıyla sadece tedaviye erken başlamak değil infeksiyo-

na yol açan diğer faktörlerin de ortadan kaldırılmış olması

gerekiyor.

Bakın burada da bunu görüyoruz. Sağ kalan hastalar genel-

likle ilk 24 saat içerisinde tedaviyi alan hastalar. İlk 24 saat

içerisinde tedaviyi almayan hastalarda sağkalımda ise ikisi

arasında belirgin farklılık söz konusu.

Bunun grafik olarak ifadesi: Şurada gördüğünüz yaklaşık

%50 civarında hastane mortalitesi olan hastalar, ilk 24 saat

içerisinde tedavi edilen ve yeterli cerrahi infeksiyon kont-

rolü sağlanan hastalar. Buna karşılık burada gördüğünüz

değerler ise bu faktörlerden bir tanesinin eksik olduğu du-

rumlar ya da ikisinin de hiç olmadığı (ne yeterli tedavinin

başlanmadığı ne de cerrahi kaynak kontrolünün sağlanma-

dığı) hastalarda mortalite gördüğünüz gibi neredeyse %100.

Dolayısıyla erken tedavinin önemine işaret eden bir başka

çalışma verisi olarak da bu veri karşımıza çıkıyor. O zaman

bu konuda tereddüt yok. Yani eğer hastalarda kandida in-

feksiyonu ya da invaziv kandidiyazis gelişmesi açısından

bir risk varsa o hastalara erken dönemde tedavi başlamak

hastaların yaşaması açısından veya sağkalımı açısından çok

kritik öneme sahip. Ama tabi o zaman sorulması gereken

soru şu: Kime başlayacağız bu tedaviyi? Yoğun bakımda ya-

tan her hastaya antifungal tedavi ya da antikandida tedavisi

İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■11

başlanması gibi bir şey söz konusu değil. O zaman kim? O

sorunun cevabı için farklı çalışmalar var.

Burada gördüğünüz çalışma aslında yoğun bakım hastaları

için spesifik olarak geliştirilmiş. Kılavuzlara baktığınız za-

man aslında bu kılavuzlar içerisinde en yaygın olarak kul-

lanılan skor. Bu, Leon skoru ya da İspanyol kandida skoru

adıyla ya da sadece kandida skoru adıyla bilenin bir skor. As-

lında çok basit bir değerlendirme. Bunun temeli İspanya’da

yapılmış, 73 tıbbi cerrahi yoğun bakım hastasından gelen

verilerle derlenmiş bir çalışma. 1699 hasta var, bunlar yedi

gün ya da daha fazla yoğun bakım ünitesinde kalıyorlar. Bu

hastalara belli oranlarda puan veriliyor (şurada gördüğü-

nüz dört faktör). Bu puanların toplamı sonucunda hasta-

larda kandida açısından risk saptanıyor. Nedir bu faktörler?

Hastada multifokal kandida kolonizasyonu olması (rektal

kültürler, boğaz kültürleri, cilt kültürleri gibi) durumunda

1 puan alıyor hasta. Parenteral beslenme varsa 1 puan daha

alıyor. Yakın zamanda cerrahi geçirdiyse 1 puan daha alıyor.

Ağır sepsis tablosu varsa 2 puan daha alıyor.

Şimdi, kriter hastada üç ya da daha fazla puanın olması.

Eğer böyle bir durum söz konusuysa bu, hastalara erken an-

tifungal tedavi için bir başlama kriteri olarak kabul ediliyor.

Duyarlılığı çok yüksek değil %60’lar civarında ama %80’den

fazla özgüllük var. Üç ve daha fazla üzeri puanlama da risk

oranını yaklaşık sekiz kat artırıyor.

Bunu skora göre sınıfl ayacak olursak: Şurada gördüğünüz

gibi kandida skoru üçün altında olan hastalar risk açısından

riski olmayan hastalar olarak kabul edilirse veya referans

noktası olarak alınırsa kandida skoru 3 olan hastalarda risk

yaklaşık 3.7 kat, 4 olan hastalarda 7.3 kat, 5 olan hastalarda

ise 10.3 kat artıyor, yani çok ciddi bir artış söz konusu. İşte

bu temel noktadan hareketle, bu hastalara erken antikandi-

da tedavi başlanması gerektiğini öneriyor bu çalışma.

Bu konuda yapılan bir de Amerikan çalışması var. Bu da

Amerika’da 176 hastanede 64.000 kan dolaşımı infeksiyonu

olan hastada yapılmış. Buradan birazdan göstereceğim bir

veri çıkartılmış. Sonra bu verinin değerlendirilmesi yaklaşık

25.000 hastanın takibiyle yapılmış.


Burada geliştirilen risk skoru aslında daha basit bir skor,

çünkü bunların hepsi hastalarda çok kolay öykü almakla,

çok basit fizik muayene sonucunda ortaya çıkartılabilecek

olan skorlar. Bu skorlar; hastanın yaşının 65’ten az olması,

vücut ısısının 36.6 derecenin altında olması, mental duru-

munun ciddi derecede bozuk olması, kaşeksi, son 30 gün

içerisinde hastaneye yatmış olma, başka bir sağlık kuru-

mundan transfer veya hastanın mekanik ventilasyon gerek-

tirmesi olarak sıralanmış.

Bu pratikte, kandidemi oranlarına (yeşille gösterilen) ve

biraz evvel gösterdiğim faktörlerin prevalansına bakacak

olursanız şöyle bir ilişki ortaya çıkıyor. O deminki yedi fak-

törden hiçbiri mevcut değilse bu hastada kandidemi riski

hemen hemen hiç yok. Hatta bir ya da iki risk faktörü söz

konusuysa da kandidemi riski çok düşük. Ama üçten itiba-

ren, gördüğünüz gibi belirgin derecede artıyor. Altı ya da

daha fazla bir risk faktörü söz konusuysa bu hastalardaki

kandidemi oranları %27-28’lere kadar çıkıyor. Dolayısıyla

şuradaki, hasta grubu 4 ya da 5 ya da fazla risk faktörü olan

hasta grubu, muhtemelen bu hastalarda erken dönemde

antikandida tedavisi başlamak için bir kriter olarak kabul

edilebilir.

Kılavuza geçmeden önce bir başka veriyi gene sizlerle pay-

laşmak istiyorum. Çünkü bu kılavuzda hakikaten önemli

bir yere sahip olan bir nokta. Bu 2009 yılında Belçika’dan

yapılmış bir çalışma, “Intensive Care Medicine”da yayınlan-

mış bir çalışma. O da yoğun bakım ünitesinde yatan ve bu

sırada solunum yolu örneklerinden balgam, derin trakeal

aspirasyon, bronkoalveoler lavaj gibi kandida izolasyonu

yapılmış olan hastalarda kandida pnömonisi gelişip geliş-

mediğine yanıt arayan bir çalışma. 2004-2006 yılları ara-

sında 1900 yatağı olan bir hastanede, 17 yataklı bir yoğun

bakım ünitesinde yapılmış bir çalışma. Bu dönemde yoğun

bakım ünitesine 1587 yatış var. Bu hastalardan %19’u ha-

yatını kaybetmiş ve bu 301 ölüm olgusunun 232 tanesine

otopsi yapılmış. Bu aslında çok önemli bir başarı çünkü gü-

nümüzde hepimiz biliyoruz ki sadece Türkiye’de değil Tür-

kiye dışındaki pek çok merkezde de otopsi yapmak ciddi bir

problem. Bunların %77’lik bir otopsi oranları var. Şimdi bu

232 otopsi olgusunun 135’inde pnömoni var (%58’inde),

97 hastada ise pnömoni yok (%42’sinde). Şimdi pnömonili

olan hastalara baktığımız zaman; bu hastaların 77 tanesinin

solunum örneklerinden hasta yaşamını kaybetmeden önce

kandida ürediğini görüyoruz. Buna karşılık 58 hastada so-

lunum yolu örneklerinde daha önce kandida saptanmamış.

Ama sonuç olarak her iki gruba da baktığımız zaman bu

hastaların hiçbirisinde kandida pnömonisinin olmadığı-

nı görüyoruz. Bu solunum yolu örneklerinden elde edilen

kandidanın aslında kandida pnömonisi açısından hiçbir

zaman bir kriter olarak kabul edilmemesi gerektiğini ve bu

hastaların eğer invaziv kandidiyazisi düşündürecek başka

bir bulgu ya da veri yoksa kandida pnömonisi gibi tedavi

edilmemelerini ve bu nedenle antikandida antibiyotikleri,

antifungalleri almamaları gerektiğini işaret eden çok önemli

bir veri.


Gelelim kılavuza… Konuşmamın ikinci kısmında size ESC-

MID kandida kılavuzunun bugünkü konuşma konumuz

olan nonnötropenik hastalardaki yayınlanmış kılavuzun-

dan, o kılavuzun ayrıntılarından bahsedeceğim. Kılavuza

ulaşmak isterseniz “Clinical Microbiology and Infection”

dergisinin Aralık 2012’de yayınlanmış 7 numaralı supple-

ment’ine gitmeniz gerekecek. Bu internet üzerinde “Clinical

Microbiology and Infection” dergisinin web sitesinde her-

kese açık olarak yayınlanan bir kılavuz. Dolayısıyla ESC-

MID üyesi olun ya da olmayın bu kılavuza kolayca ulaşabi-

lirsiniz. Kılavuzda yayınlanan altı makale var, bu kılavuzda,

bu supplementte hepsine buradan ulaşmak mümkün.

ESCMID kandida hastalığı tanı ve tedavisi 2012 kılavuzu

şurada gördüğünüz gibi referansı; yıl 2012 18. Volume 7.

Supplement toplam 77 sayfalık bir kılavuz bu. Şurada ya-

zarları görüyorsunuz. Biraz bu kılavuzun hazırlanmasından

bahsedeyim. Kılavuz ESCMID içerisinde yer alan çalışma

gruplarından İnvaziv Fungal İnfeksiyonlar Çalışma Grubu

tarafından hazırlandı. Bu çalışma grubunun hazırladığı ilk

kılavuz bu. Şimdi bu yıl içerisinde nadir rastlanan mantar

infeksiyonlarıyla ilgili bir kılavuz yayınlanacak. Bu da he-

men hemen hazırlandı, bu yılki ESCMID toplantısında su-

nuldu geçtiğimiz günlerde. Makalesi de sanıyorum ki yine

bu yıl sonuna kadar “Clinical Microbiology and Infection”da

yayınlanacak. Daha sonra invaziv aspergillozis kılavuzunun

hazırlıkları başlayacak.

Bu kılavuz değişik bilim insanlarının şurada gördüğünüz

ülkelerden katılımıyla hazırlandı. Türkiye’den de bu kıla-

vuzun hazırlanmasına katkı olarak ben ve yine Hacettepe

Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim

Dalından öğretim üyesi arkadaşım Prof. Dr. Sevtap Arıkan

Akdağlı’nın katılımıyla biz Türkiye’den katkıda bulunduk.

Ama gördüğünüz gibi farklı Avrupa ülkelerinden farklı sa-

yıda katılımcılar var hazırlayan.


Bütün hazırlayan katılımcı listesi burada isim olarak, gördü-

ğünüz gibi katılımcıların bir kısmının resmi bu. Bu amaçla

iki toplantı yapıldı, yüz yüze yapılan toplantı. O iki toplan-

tıdan bir tanesinden alınan bir resim bu. Diğer toplantılar

internet üzerinden haberleşilerek yapıldı.

Altı tane çalışma grubu var. Bu çalışma gruplarından bugün

bunu konuşacağız; yoğun bakım ve diğer nonimmünkomp-

romize hastalar. Her çalışma grubunda belli sayıda kişi ve

her çalışma grubunun bir lideri var. Nonnötropenik hasta

grubunun lideri; Oliver Cornely. Farklı gruplarda farklı li-

derler var. Her grup kendi içerisinde kılavuzu hazırladı.

Ondan sonra büyük gruba her grup kendi kılavuz verilerini

sundu ve büyük grubun da onayı alındıktan sonra kılavuza

son şekli verilmiş oldu.

Bunu Sayın Akan da giriş konuşmasında gösterdi. Başlık;

nonnötropenik erişkin hastalardaki kandida hastalıklarının

tedavisi ve tanısı. İsim listesini, bu kılavuza katkıda bulu-

nanları da burada görüyorsunuz.

Kılavuzun ayrıntısına girmeden önce biraz bundan bahset-

mek lazım. Çünkü ESCMID’in kalite kanıt değerlendirmesi,

kılavuzda kullanılan kanıt değerlendirmesi, diğer standart

kanıt değerlendirmelerinden bir parça farklı. Genel olarak

ESCMID’de Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ya

da Grade adıyla bilinen sistemi uyguluyor. Ama birtakım

farklılıklar var. Gördüğünüz gibi bir öneri yapıldığı zaman

bu önerinin gücü A, B, C, D olarak sınıfl anıyor. Grade A

demek ESCMID’in bu öneriyi ciddi ve şiddetli bir şekilde

desteklediği anlamına geliyor. Grade B demek orta derecede

destek anlamına geliyor. Grade C ise çok sınırda destek veri-


yor anlamına geliyor. Eğer bir öneri Grade D olarak değer-

lendirilirse ESCMID’de o zaman bunun kullanılmamasını

öneriyor. Buna karşılık kanıtın kalitesine baktığınız zaman

da I ile III arasında değişen değerler var. Birinci düzeyde ka-

nıt kalitesi literatürde o konuda en azından bir tane uygun

şekilde yapılmış randomize kontrollü çalışma olduğunu

gösteriyor. İkinci dereceden bir kanıt değeri bu konuda ya-

pılmış, iyi düzenlenmiş bir klinik çalışma olduğunu ama bu

çalışmanın randomize olmadığını ya da kohort veya vaka

kontrol çalışmalarının olduğunu ya da kontrolsüz çalışma-

larda çok dramatik sonuçlar elde edildiğine işaret ediyor.

Eğer üçüncü düzeyde bir kanıt kalitesi varsa da o zaman

genellikle bunlar uzman görüşlerine dayanan veya restriktif

olgu çalışmalarına dayanan sonuçlara işaret ediyor. Farklılık

nerede? Farklılık şurada. İkinci derecede kanıt düzeyinde,

kanıt kalitesinde ilave bir indeks söz konusu. Eğer ikinin

yanında bir “r” harfi görüyorsanız bu literatürdeki bir me-

ta-analize dayanıyor demek; “t” harfi transfer edilmiş kanıt

yani direkt olarak bu konuyla ilgili değil ama indirekt olarak

bu konuyu ilgilendirebilecek bir çalışmadan alınan kanıt

demek; “h” harfinin görülmesi kontrol grubunun historik

kontrol olduğunu yani gerçek zamanlı bir kontrollü çalışma

olmadığını, “u” harfi kontrolsüz çalışmaların olduğunu, “a”

harfi de verinin sadece basılmış bir kongre abstraktından

geldiğini ama bir makaleden gelmediğini işaret ediyor. Bi-

razdan ben size değişik kanıt değerlerini gösterirken, lütfen

bu değerlendirmeyi göz önünde bulundurarak ESCMID ta-

rafından önerilen verileri değerlendiriniz.

ESCMID kılavuzunda ilk önermeler yoğun bakımda kan-

dida profilaksisiyle ilgili. Yoğun bakımda kandida profilak-

sisi için gördüğünüz gibi kanıt düzeyleri son derece düşük.

Çünkü bu hasta grubunda nötropenik hastalardakinin ak-

sine profilaksinin etkili olduğunu gösteren çok fazla veri

yok. En yüksek kanıt düzeyine, BI düzeyine sahip olan veri

şu. Tekrarlayan abdominal cerrahi geçirmiş ve bununla

birlikte tekrarlayan gastrointestinal perforasyanları ya da

anastomoz kaçağı olan hastalarda intraabdominal kandida

infeksiyonlarını önlemek için günlük 400 mg fl ukonazol te-

davisinin kanıt düzeyi BI düzeyinde yapılmış, 43 hastayla

yapılmış bir çalışma var. Ya da kaspofunginle yapılmış bir

çalışma var. Buradaki kanıt düzeyi de CIII düzeyinde yani

uzman görüşü düzeyinde. Onun dışında, mesela şurada

ventile edilen, hastanede üç günden fazla kalmış, antibiyo-

tik kullanmış, santral venöz kateteri olan, bir günden fazla

parenteral nütrisyon alan, diyalize giren, majör cerrahi ge-

çirmiş, pankreatit, sistemik steriod alan veya immünsüpre-

sif olan hastalarda bunlardan bir tanesinin varlığında kas-

pofunginin ya da fl ukonazolün kullanılabileceğini söylüyor.

Ama gördüğünüz gibi kanıt düzeyi yine CI, CII düzeyinde.

Dolayısıyla yoğun bakımda kandida profilaksisi belki çok

seçilmiş hastalarda (şu grupta olduğu gibi) kullanılabilecek

bir şey ama onun dışında bu kılavuzda örneğin, ketokona-

zol, itrakonazol ya da günde 4 milyon ünite nistatinin hiç

önerilmediğini görüyoruz.

Şimdi bu nokta önemli. Kılavuzun bu kısmı, yoğun bakım

ünitesinde ampirik ya da preemptif tedavide biraz evvel size

çalışmalarını gösterdiğim yani erken dönemde başlanacak

tedaviyle ilişkili. Ateşin düşmesi için (geniş spektrumlu an-

tibiyotik alan ama buna rağmen ateşi yüksek kalmış hasta-

larda) APACHE skoru yüksekse fl ukonazol önerilmiyor. Bu

konuda yapılmış bir tane çalışma var, yüksek doz fl ukona-

zolle (800 mg ile) yapılmış. Ama bu hastalarda hiçbir yararı

gösterilememiş. Dolayısıyla DI kategorisinde. Buna karşılık


mikrobiyolojik kanıtı olmaksızın persistan ateşi olan yoğun

bakım hastalarında mortaliteyi azaltmak için baktığınızda

fl ukonazol veya ekinokandinin CIII kategorisinde kullanı-

labileceğini yani uzman görüşü düzeyinde kullanılabilece-

ğine işaret ediyor. Solunum sekresyonlarından kandida izo-

lasyonu yoğun bakım hastalarında gördüğünüz gibi hiçbir

şekilde antifungal tedavi gerektirmeyen bir özellik. Ama

yoğun bakım hastalarına pozitif beta-glukan testinin olma-

sı CII düzeyinde erken tedaviye işaret edebilir. Beta-glukan

testini bizim ülkemizde benim bildiğim rutin olarak Kay-

seri’deki bir merkez, Kayseri Üniversitesi kullanıyordu, şu

anda kullanıyorlar mı bilmiyorum ama onun dışında kulla-

nılmayan bir teknik, dolayısıyla pratik bir önemi yok. Buna

karşılık ESCMID kılavuzu eğer hastanın kan kültüründen

bir defa bile kandida üretilirse o zaman mutlaka bu hastaya

bir antifungal tedavi başlamak gerektiğine işaret ediyor.

Şimdi esas öneriler burada, kanıtlanmış kandidemi tedavisi.

Kandidayı ürettiniz, hastada kandidemi olduğunu gösterdi-

niz, o zaman bu hastalara mutlak suretle tedavi başlamak

lazım. Tedavilerine başlayacaksınız, başlanacak tedaviler

içerisinde AI kategorisinde olan ekinokandinler var: anidu-

lafungin, kaspofungin ya da mikafungin. Ama her birinin

de yanında birtakım uyarılar var. Örneğin; anidulafunginde

lokal epidemiyolojinin önemli olduğundan söz ediyor. Aynı

uyarı kaspofungin için de söz konusu. Mikafungin için gene

lokal epidemiyolojinin olduğu, bir de bu konuda EMA uya-

rısının olduğu, Avrupa İlaç Merkezi’nin mikafunginin özel-

likle hayvanlarda karaciğer toksisitesine, karaciğer kanseri-

ne, yol açabileceği bu nedenle dikkatli olunması gerektiği

konusunda bir uyarısı var. O uyarıya dikkati çekiyor ama

gördüğünüz gibi lipozomal amfoterisin B’nin, vorikonazo-

lün ve fl ukonazolün bu hasta grubundaki öneri değerlen-

dirmesi, kalitesi ekinokandinlere kıyasla daha düşük, dola-

yısıyla ekinokandinler burada birinci sırada tercih edilecek

ajanlarmış gibi gözüküyor.

Şimdi son iki slaytta bu kılavuzdaki önemli noktaları

teker teker vurgulayıp, konuşmamı tamamlamak istiyo-

rum. Birincisi (onu tekrar tekrar söylüyorum), yoğun

bakım ünitesinde yatan hastalarda solunum sekresyonla-

rından kandida üremesinin tedavi gerektirmediğine, bu

konuda herhangi bir tedaviye ihtiyaç olmadığına (eğer

hastalığın invaziv kandidiyazis olduğunu düşündürecek

başka bir veri yoksa) dikkat çekiliyor. Gene yoğun ba-

kım ünitesinde kandidemisi olan hastalarda organ tutu-

lumunu belirlemek için mutlaka göz dibi muayenesinin

ve transözefageal ekokardiyografinin yapılması gerekli-

liğine dikkat çekiliyor. Çünkü bu endokarditi göstermek

açısından, diğeri de sistemik organ tutulumunu, göz dibi

tutulumunu, retina tutulumunu göstermek açısından son

derece önemli. Hedeflenmiş tedavide bir önceki slaytta

gösterdiğim gibi birinci sırada önerilenler ekinokandin-

ler, daha düşük düzeyde lipozomal amfoterisin B ve vo-

rikonazol ama en düşük kanıt düzeyine sahip olan fluko-

nazol. Deoksikolat amfoterisin B’yi toksisitesi nedeniyle

ESCMID kılavuzu önermiyor.


Tedavi süresi açısından; standart tedavi son pozitif kan

kültüründen sonra hastanın en az 14 gün tedavi edilmesi

gerektiği. Tabi bu son pozitif kan kültürünü saptayabilmek

için de hastalardan mutlaka her gün kan kültürü alınıp ne

zaman en son pozitif kan kültürünün saptandığının gözlen-

mesi, kaydedilmesi gerekiyor. Ondan sonra 14 gün (en az 14

gün) bu hastalara tedavi verilecek. Ama bu 14 günlük tedavi

içerisinde genel durumu iyi olan hastalarda 10 günlük bir

intravenöz tedavi sonrasında oral tedaviye geçilip hasta-

nın taburcu edilebileceği de söyleniyor. Son olarak kılavuz;

kandidemik hastalarda mutlaka santral venöz kateterlerin

çekilmesi gerektiğini ama herhangi bir nedenle eğer çeki-

lemiyorsa bu hastalarda tedavinin ya ekinokandinler ya da

lipid amfoterisin B ile sağlanması gerektiğini, burada azol

türevlerinin kullanılmaması gerektiğini, çünkü azol türevle-

rinin kateter etrafındaki biyofilm penetrasyonunun ekino-

kandinler ve lipid amfoterisin B’ye kıyasla çok daha düşük

olduğunu belirtiyor. O nedenle bu iki ajan dışında diğer

ajanların kullanılmaması gerektiğini söylüyor.

Evet, yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda kandide-

mi epidemiyolojisi ve kandidemiye yol açan risk faktör-

lerinin ve bu bilgilere dayanarak ESCMID’in geçtiğimiz

yılın son günlerinde yayınladığı nonnötropenik hasta-

lardaki kandidemi infeksiyonlarına ilişkin hastalık yö-

netimi ve tedavi kriterlerinin bir özetini size aktarmaya

çalıştım. Umarım ki yararlı olmuştur. Sorularınız olursa

memnuniyetle tartışmayı gönülden diliyorum, çok teşek-

kür ederim.

- Fatma Nurhayat Bayazıt: Murat hocam, hem FEN sem-F N h B M h h FEN

pozyumu hem de bugünkü sunumunuz harikaydı, çok

teşekkür ediyorum.

- Evet, Dr. Nurhayat Bayazıt konuşma için teşekkür ediyor.

Ben de kendisine dinlediği için teşekkür ediyorum.

- Serpil Mızrakçı: Güzel sunumunuz için teşekkürler.S il M k Gü l i i kkü l

- Dr. Serpil Mızrakçı teşekkür ediyor. Biz de kendisine toplan-

tıya katıldığı için teşekkür ediyoruz.

- Suna Seçil Öztürk Deniz: Ekinokandinleri kullanırken S S il Ö ü k D i Eki k di l i k ll k

SUT barajını nasıl aşabiliriz? Güzel sunumunuz için çok

teşekkür ederiz.


- Şimdi tabi ki bu ciddi bir sorun, ciddi bir problem. Bunun

için aslında şöyle bir veriye ihtiyaç var. Herkesin kendi merke-

zinde, özellikle yoğun bakımda karşılaştığı hastalardaki kan-

dida epidemiyolojisi ve özellikle non-albicans Candida’larla

ilgili bir fikri olursa o zaman bu hastalarda önce fl ukonazolle

başlayıp, daha sonra bu veriyi göstererek veya bu veriye daya-

narak bu hastalara ekinokandin tedavisi başlamak mümkün

olabilir diye düşünüyorum. Ya da bu veriyi göstererek ekino-

kandinler için belki özel bir izin almak söz konusu olabilir.

Ama tabi bunun için de herkesin kendi yoğun bakımında

hangi tür kandidalarla karşılaştığını ve daha iyisi bu kan-

didaların in vitro duyarlılığının ne olduğunu bilmesi lazım.

Şimdi geçtiğimiz haft a sonu febril nötropeni kongresinde de

bu konu tartışıldı. Ben aslında toplantıya katılanlara sordu-

ğumda şu anda pek çok merkezde antifungal duyarlılık testi-

nin yapıldığını gördüm. Bu çok mutluluk verici bir şey. Belki

herkes kendisi yapamıyorsa bile yakınındaki bir merkezden

bu hizmeti alabilirse ve böyle bir epidemiyolojik veri ortaya

çıkarsa belki bu veriyi de kaynak olarak göstererek ekinokan-

din kullanımı açısından bir kanıt oluşturabilir. Bu değerlendi-

rilebilir. Öte yandan tabi şunu da unutmamak lazım. Aslında

eğer sorununuz C. albicans ise o hasta grubunda fl ukonazol

hala kullanılabilir bir ajan, fl ukonazol kullanılabilir. Dolayı-

sıyla bunu da göz önünde bulundurmak lazım ama bunun

için herkesin kendi lokal verisine ihtiyacı var.

- Fatma Nurhayat Bayazıt: Shorr ve arkadaşlarının Crit

Care 2009’da yayınlanan, bahsettiğiniz çalışmasında yaşın

60’tan küçük olması neden risk faktörü olarak alınmış?

Genellikle yaşın büyük olması risk faktörü değil midir?

Tekrar teşekkürler.

- Ben de bu slaytları hazırlarken o makaleye tekrar tek-

rar baktım, hayır yaş 60’ın altında. O çalışmada bulunan

risk faktörü bu. Bununla ilgili de işin açıkçası makalede bir

açıklama yok. Ama ilginç bir veri hakikaten ama 60 yaşın

altındaki hastalar bir risk faktörü olarak değerlendirilmiş.

Bu geniş kapsamlı epidemiyolojik çalışma. İstatistik analizi

muhtemelen böyle çıktı.

- Şehriban Vural: Nötropenik bir hastada kan kültüründe

C. krusei üremiş bir hastada vorikonazol duyarlı, klinik

yanıt alınamamış, ateş devam ediyor. Ekinokandine geç-

menin avantajı var mıdır?

- Şimdi vorikonazolle ilgili, tabi kan düzeyleriyle ilgili bazen

bir sorun olabilir. Bizim ülkemizde terapötik ilaç monitöri-

zasyonu yani kan düzeyleri maalesef hiçbir merkezde bakı-

lamıyor. Dolayısıyla burada emin olamıyoruz bundan, hani

böyle bir sorun var mıdır, yok mudur? Çünkü in vitro duyarlı

olduğuna göre aslında etkili olması lazım. Eğer böyle bir so-

run varsa terapötik ilaç monitörizasyonu da yapılamıyorsa

o zaman ekinokandine geçilebilir, gene bu hastada bir ekino-

kandin tedavisi kullanılabilir. Çünkü genellikle ekinokandin-

ler C. krusei dahil olmak üzere non-albicans Candida’lara

yüksek düzeyde etkili ajanlar.

- Ayşe Turunç Özdemir: Kayseri Eğitim ve Araştırma

Hastanesi İnfeksiyon Kliniğinden. Önceden fl ukonazol

tedavisi almış olmanın dirençli suş riskini artırdığını ilk

slaytlarınızda belirtmiştiniz, bu süre ne kadardır?

- Aslında fl ukonazolü çok kısa süre bile almış olmak bu riski

artırabiliyor, çalışmalarda kesin bir rakam yok. Değişik ça-

lışmalar, değişik durumlar söz konusu. Ama örneğin o gös-

terdiğim Fransız çalışmasında hastanın bir kez, bir doz bile

fl ukonazol almış olmasının bu riski artırdığı kabul ediliyor.

Temel olarak fl ukonazolle karşılaşma demek lazım her halde.

Ama kesin bir rakam yok. Şu kadar gündür diye.

Peki, sorular da her halde bu kadar. Ben hepinize dinlediğiniz

ve bu toplantıya katıldığınız için bir kez daha teşekkür ediyo-

rum, iyi günler diliyorum. Hoşça kalın.

Documents

ESCMID Kandida Kılavuzu Nötropenik Olmayan Hastalar...mortalite açısından kandida infeksiyonları, Pseudomonas aeruginosa yaklaşık %48’lik bir kaba mortalite oranına sa-hip,