Upload
lybao
View
238
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Diyaliz hastalarında hipervoleminin tanı ve tedavisi
Dr. Ali İhsan GünalKayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anti-hipertansif ilaçlarla kan basıncı kontrolünde başarı nasıldır ? a) Başarısız, b) Orta, c) Başarılı
Hipertansif HD hastalarının ne kadarı ultrafiltrasyonla tedavi edilebilir ?a) %30, b) %60, c) %90
Kuru ağırlığa erişildiğini aşağıdakilerden hangisi gösterir ? a)Ödemin kaybolması, b) UF sırasında hipotansiyon, c) Kramplar, d) Hiçbiri
Sorular
HD hastası ne kadar tuz almalıdır ?a) 2-3 g/d, b) 4-6 g/d, c) 8-10 g/d
HD hastası günde ne kadar su içmelidir?a) < 1L, b) < 2L, c) < 3L, d) Susadığı kadar
HD hastalarında başarısız volüm ve kan basıncı kontrolünün nedeni nedir ?a) Doktorlar tuz kısıtlaması-volüm kontrolü
konusunda ikna olmamıştır,b) Hemşireler ikna olmamıştır, c) Hastalar ikna olmamıştır,d) Tuzsuz gıdaya erişmek güçtür
Kardiyovasküler hastalık prevelansı
Koroner Arter Hastalığı
Sol Ventrikül Hipertrofisi Kalp Yetmezliği
Genel popülasyon % 5 - 12* % 20 % 5**
HDpopülasyonu
% 40 % 75 % 40
*%5 45 – 64 yaşarasında;%12 yaş > 65
** 60 yaşındaFoley et al, Am. J. Kidney Disease, 32, S3, S112 S119, 1998
Ölüm nedenleri
TND Registry 2008
50
11
10,6
7,7
1,5
1,3
0,9
0,6
13,7
2,8
0 10 20 30 40 50 60
Kardiyovasküler
Malignite
Serebrovasküler olay
İnfeksiyon
Gis kanaması
Karaciğer yetmezliği
Akciğer embolisi
Diyalizi reddetme
Diğer
Nedeni bilinmeyen
KVH için risk faktörleriDislipidemiHiperhomosisteinemiİnsülin direnci ve hiperinsülinemiAGE, NO, ADMAİnflamasyonKalsiyum fosfat metabolizması bozukluğuOksidatif stres
Hipervolemi ve hipertansiyon
Hipertansiyon kardiyovasküler hastalık riskini arttırır
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
LVH LA Dilatation Ischemia CHF
Rel
ativ
e R
isk
Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998
HipervolemiHipervolemi
RAAS aktivasyonu,RAAS aktivasyonu, Sempatik sinir sistem aktivite artSempatik sinir sistem aktivite artışıışı, , HiperparaHiperparatroidizm, Eritropoetin kullantroidizm, Eritropoetin kullanıımmıı, , Damar esnekliDamar esnekliğğinin kaybinin kaybıı
Hipertansiyon nedenleri
HD’ in ilk yıllarında hipertansiyon Hypertension control by hemodialysis alone
First authorFirst author YearYear Number of patientsNumber of patients % control% control
Comty et al. 1964 9 100
Comty et al. 1966 25 100
Blumberg et al. 1967 6 84
Thomson et al. 1967 21 100
Schupak et al. 1967 26 69
De Planque et al. 1969 10 100
Vertes et al. 1969 40 88
Curtis et al. 1969 25 92
Traeger et al. 1969 68 94
TotalTotal 230230 9191
Şimdi, yaygın ilaç kullanımı ve %50-90 hipertansiyon
0
5
10
15
20
25
30
35
<50
60-69
70-79
80-89
90-99
100-1
0911
0-119
120-1
2913
0-139
140-1
4915
0-159
160-1
6917
0-179
180-1
89
>190
Blood pressure (mmHg)
%
Diastolic Systolic
Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998
Yıllar içinde ne değişti ?
1960’lar:3X8-10 saat130 mEq/L diyalizat NaSıkı tuz kısıtlaması
Günümüzde:3X4-5 saat↑ Na, Na modellemesiTuz alımı daha serbest
%90 hastadanormotansiyon
%50-90hipertansif
Tuz alımı ve hipertansiyon ilişkisi
Guyton AC, 1980
TUZ ALIMI → Osmolalite artışı→ Susama →
Su alımı→ ESV ARTIŞI →HT
• %70 nefrektomize köpeklere Na yüklemesi ile hipertansiyon ortaya çıkıyor
• Erken dönemde ESV-kardiyak output artışı, geç dönemde periferik direnç artışı sorumlu mekanizma
Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışı ve anti-hipertansif kullanımı arasındaki ilişki
Charra B, Hemodialysis International 2007
Center Author Dietary Na intake (mmol/d)
IDWG (kg)
Anti-HT (%)
Tassin Charra et al 50 1,8 <5
Izmir, Turkey Ozkahya et al 50 1.8 4
Manchester Goldsmith et al 50 - 9
Christchurch Lynn et al 70 2.6 5
Stockholm Katzarski et al 100 2.4 50
Maastricht Luik et al 100 3.2 73
Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışıve mortalite
Diyabetik HD hastalarında yüksek İDKA & tüm nedenli mortalite artışıKimmel PL, Kidney Int 2000
HD hastalarında geniş sol atrium & tüm nedenli mortalite artışı
Tripepi G, J Hypertens 2006HD hastalarında yüksek UF hızı & tüm nedenli mortalite artışı
Movilli E, Nephrol Dial Transplant 2007 HD hastalarında yüksek İDKA & kardiyovasküler ve tüm nedenli mortalite artışı
Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009
İDKA oranındaki her % 1 artış mortalite riskini % 22 arttırıyor Ozdoğan O, American Heart Journal 2010
Tedavi seçenekleri
Antihipertansif ilaçlar
Sıkı volüm kontrolü
HedefHedef:
ABPM: 44 saatlik izlemdeSKB ≤ 135 mmHgDKB ≤ 85 mmHg
Prediyaliz: <140/90 mmHgPostdiyaliz: <130/85 mmHg
Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006
““UU--shapeshape””
• En düşük mortalite SBP 101-110 mmHg grubunda
Hedef ??
AHT’lerle Tedavi ve Kontrol2535 stabil hemodiyaliz hastasıHT tanım: SKB>150, veya DKB>85 mmHg
Agarwal R, et al. Am J Med, 2003
AHT’lerin kardiyak etkileri 1
Gunal et al, JIMR, 2004(A: VK, B: AHT, C: ilaç almayanlar)
AHT’lerin kardiyak etkileri 2
Gunal et al, Renal Fail, 2004
Sıkı volüm kontrolü
Sıkı tuz kısıtlaması(su kısıtlaması değil)Kuru ağırlığın doğru tayiniAntihipertansiflerin kesilmesi Ultrafiltrasyon Düşük diyalizat sodyumu
Başarılı tuz kısıtlaması için gereklilikler
Doktor ve hemşireler aşağıdaki konularda ikna oldu mu ?
Tuz alımı direnilemez susamaya ve su alımına yol açar.
İnterdiyalitik ağırlık artışı su alımına değil, tuz alımına bağlıdır.
Beraberinde hipertansiyon olsun ya da olmasın, hipervolemi major kardiyovasküler risk faktörüdür.
İntradiyalitik hipotansiyon, kuru ağırlığa erişildiğini göstermez; “refill” hızını aşan UF hızının sonucudur.
İnterdiyalitik ağırlık artışı -Türkiye
İDKA/çıkış kilo <%3.5 olan hasta oranı
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Narlıd
ere -
İzm
ir
Özel E
ge
Ceyha
nEg
e-Nef
roloj
i Se
vgi -
İzm
irGaz
iemir
- İzm
ir
Balıke
sir
Hatay
- İzm
ir
Diamed
Nefro
talya
-
Adana
-1
Düzey
Nef
rom
ilidya
Dia Li
sans
Osman
iye
Bursa
- Bur
sa
Nefro
tep -
Gazian
tep
Nefro
nege
-Mam
ak -
Ankar
a
Edirn
e
Eges
ağ
Adıya
man
RNC-Mer
sin
Ataliz
Bahçe
lievl
er
Erzu
rum
Üniteler arasında derin farklar
Hasta ve aile üyelerine tekrar tekrar tuzun bir“zehir” olduğunu sabırla anlatmakTuzsuz diyete adaptasyonun birkaç ay süre gerektirdiğini açıklamak, Ortak eğitim toplantıları, tartışma seanslarıdüzenlemekBaşarmış olan hastaların, sağladıklarıyararları (ilaçsız normotansiyon, intradiyalitik komplikasyonlarda azalma) diğer hastalara aktarmasına olanak yaratmakSeansda tuzlu yemekler?
Bu “bağımlılık durumu” için neler yapılabilir ?
Diyet önerileriEvde yemek pişiriliyorsa,
Pişirme ve yeme sırasında hiç tuz koymamak (ev salçasıkullanmamak)Varsa, tuzsuz ekmek tüketmekTuzsuz peynir-zeytinHazır gıda tüketiminden kaçınmak
Hazır gıda tüketmek zorunluluksa, Çözüm daha zorTuzdan fakir olanları bulmak, seçmekHazır gıdalardaki tuz içeriğini aşamalı olarak indirilmesi mutlak şart
Kuru ağırlık ??
Fizyolojik olarak: HDH normal olan kişinin ağırlığı
Klinik olarak: Diyaliz öncesi KB’nın normal olduğu diyalizden çıkış ağırlığı
Kuru ağırlığın belirlenmesi
ÖyküFizik muayeneLaboratuvar yöntemleri:
EKO, VKİ kollaps indeksi KTİANP, BNP, s-GMPBio-impedansDilüsyon yöntemleri
Uygulamamız
Hedef: Normal kan basıncı ve KTİ <0.48 KTİ <0.48→Hala HT:
AKEİ,AKEİ’ye yanıt yoksa UF’ye devam
Normotansif ve KTİ > 0.48 → EKOPerikardiyal sıvıHipertrofiDilatasyon
≅ 95
Kardiyotorasik oran ve mortalite
Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006
Volüm kontrol stratejisi ile sağkalım
5-year survival
0
20
40
60
80
100
Diabetics Non-diabetics
%
USAEuropeJapanIzmirTassin
Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006
CAPD Volüm kontrolü
Günal et al, 2001, AJKD
Volüm-kan basıncı ilişkisinde
yanıltıcı durumlar
Lag fenomeni
Gunal et al, JN, 2006
Paradoksal hipertansiyon
MAP
EF
SVRI
0
20
40
60
80
100
120
BASLANGIÇ MAX FINAL0
1
2
3
4
5
6
KI
2.5±1.7 lt 4.2±1.6 lt
Gunal et al, JN, 2002
Üremik kardiyomyopati ??
Gunal et al, NDT, 2002
27±8 günde 18±4 lt UF’den sonra
Dipper & Non-dipper KB 1
Liu et al, NDT, 2003
Dipper & Non-dipper KB 2
Gunal et al, unpublished data
Dipper & Non-dipper KB 3
Gunal et al, unpublished data
Sonuç
Hipertansiyon, ilaç kullanmaksızın, volüm kontrolüyle tedavi edilebilir. Volüm kontrolü ile tedavi, ilaçla tedaviye üstündür.
Beraberinde hipertansiyon olmasa da hipervolemi tedavi edilmelidir.
Diyette tuz kısıtlaması esastır ve başarılabilir.