Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
27/04/16
1
Tromboli0k Tedavi
Prof.Dr. Akın KAYA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım
Sunum planı
• Hangi rehberler • Olgular • Tromboli0k tedavi • Yüksek riskli hasta seçimi • Diğer Tedaviler • Son rehber ne der..
Güncel rehberler
Olgu 1
• OŞ. • 25 yaş, erkek.. • Şok tablosunda acil polikliniğe.. • Hasta siyanoze • TA 60 mmHg sistolik, zor alınıyor. • 4 haWa önce düşme, kırık..opere oluyor.. • Bir haWa profilaksi..
27/04/16
2
• EKG: Sinüsal taşikardi • AKG: • pH: 7,27 • PO2: 26 mmHg • PCO2: 49 mmHg • SO2: %71
Hastaya tedavi yaklaşımı ne olmalı?
• A) Konvansiyonel heparin verelim • B) Uzun etkili heparin verelim • C) Tromboli+k verelim • D) Katater embolektomi uygulayalım • E) Cerrahi embolektomi uygulayalım
PTE’de Trombolitik tedavi algoritması. Jaff M et al. Circulation 2011;123:1788-1830 American Heart Association(AHA) alınmıştır.
PTE’de tedavi Seçenekleri için eşik değerler
Nonmasif, Sağ ventrikül yüklenmesi yok,
(Düşük risk)
Submasif, Sağ ventrikül yüklenmesi var (EKO veya kardiyak belirteçler)
Sistolik kan basıncı
<90mmHg, 15 dk
Heparin Heparin Heparin
Fibrinoli0k tedavi başlamak için değerlendirme kriterleri
1-‐Solunum yetmezliği veya Şok kanıtları Hipotansiyon:SKB<90 mmHg Veya Şok indeksi>1.0 Veya Solunumgüçlüğü(Borgdispneskalası>8veSO2<%95 veya mental durum değişikliği veya belirgin yakınması olması) 2-‐ Orta –ciddi sağ ventrikül yüklenme bulguları Sağ ventrikül disfonksiyonu(sağ ventrikül hipokinezisi veya sPAB>40mmHg)Veya kardiyak belirteçlerin belirgin yükselmesi(troponin Ve BNP>100pg/ml veya pro-‐BNP>900 pg/ml)
Fibrinoli0k tedavi (kontrendikasyon yoksa) Alteplase 100 mg/2 saahe
Masif PE kuşkusunda yüksek doz UFH başlanmalı!
(aPTT en az 80 sn olmalı!)
Masif pulmoner tromboembolizm kuşkusunda tanı ve tedavi algoritması
UFH başla Hemodinamiği düzelt
Hemodinami stabilize edilememiş veya MD-‐BT olanağı yok
Hemodinami stabilize edilmiş ve MD-‐BT olanağı var
Ekokardiyografi (Sağ ventrikül disfonksiyonu)
Yok Var
Diğer nedenleri araşjr
Hemodinami stabil değil veya yatak başı
Doppler USG, TEE olanağı yok
Pozi0f Nega0f
MD-BT
Diğer nedenleri araşjr
Trombolitik tedavi veya embolektomi
MASİF PE KUŞKUSU (Hipotansiyon veya şok)
TT
PTE hastalarında :
sepsis,
hipovolemi veya
yeni ortaya çıkan aritmi
gibi bir nedene bağlı olmaksızın gelişen persistan
hipotansiyonda tromboli0k tedavi
önerilmektedir.
Tromboli0k Tedavi
• TT uygulanırsa: • pulmoner ven0lasyon/perfüzyonu,
• hemodinamiyi,
• sağ ventrikül fonksiyonlarını hızla düzelme
TT Verilmezse: uzun süreli takiplerde %40’lara ulaşan
persistan dispne,
fonksiyonel kapasitede kısıtlanma ve
kronik sağ kalp disfonksiyonu izlenmiş0r
27/04/16
3
• Total mortalite azalır • Rekürrens azalır • PE ilişkili mortalite azalır • Hemodinamik stabil hastalarda fark yok • TT Artmış fetal ve intrakranial kanama riski taşır
Sistemik TT
• Randomize çalışmalar sistemik tromboli0k tedavinin, sağ ventrikül fonksiyonlarında ve hemodinamik parametrelerde hızlı bir düzelme sağladığını göstermiş0r.
Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-‐ventricular func0on and pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341(8844):507–511 Dalla-‐Volta S, Palla A, Santolicandro A, et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen ac0vator Italian mul0center study 2. J Am Coll Cardiol 1992;20(3):520–526
Pulmoner Emboli Ağırlık İndeksi (PESI)-‐Basitleş+rilmiş Pulmoner Emboli Ağırlık İndeksi ( sPESI)
L Binder, S Konstantinides. Circulation 2005;112:1573-1579
Riski Belirleme Görüntüleme ve Biomarker
Hasta Komplikasyon riski (OR, 95% CI)
Troponin T-‐nega0ve (<0.04 ng/ml) -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
Troponin-‐posi0ve, echo-‐nega0ve 3.70 (0.76-‐18.18)
P=0.107
Troponin-‐nega0ve, echo-‐posi0ve 5.56 (0.97-‐32)
P=0.055
Both troponin-‐ and echo-‐posi+ve 10.00 (2.14-‐46.80)
P=0.004
EKO
• RV dilatasyonu en az %25 +
• Bozulmuş RV ejeksiyon paterni (60-‐60 işare0) • RV serbest duvarının sağ apexe göre daha az kasılması (McConnell)
• Yüksek riskli olmayan, hemodinamik stabil hastalara ru0n olarak yapılmasını önermiyor. (ESC 2014)
27/04/16
4
BT: Sağ ventrikül genişlemesi
RVÇ / LVÇ > 0.9 Septal konveksite
RVÇ/LVÇ Ölüm riski
1 %5 1.3 %10 1.7 %20 1.9 %30 2.1 %40 2.3 %50
septumun düzleşmesi veya sol ventriküle i0lmesi, vena kavaya kontrast reflüsü, RV/LV çap oranı, RV/LV hacim oranı
KVH
Diğer komorbit durumlar (cancer)
Kötü prognoz
RV Disfonksiyonu Akut yüklenme)
Rekürren PE DVT PFO
PE risk değerlendirilmesi
Yüksek Riskli Hastalarda Tedavi
• Şok /hipotansiyonun eşlik e|ği PTE ‘de (yüksek riskli ) UFH
tedavisi başlanmalıdır.(1C)
• Bu hastalarda tromboli0k tedavi önerilir.(1B)
• Tromboli0k tedavi başarısız olduysa veya kontrendike ise
cerrahi pulmoner embolektomi önerilir.(1C)
• Tam doz tromboli0k tedavinin kontrendike veya başarısız
olduğu hastalarda cerrahi tedaviye alterna0f olarak perkütan
katater eşliğinde tedavi önerilir.(2a C)
Orta veya Düşük Riskli PTE ‘de Tedavi • Klinik orta veya yüksek olasılıklı hastalarda PTE için tanısal tetkik aşamasında
parenteral an0koagülan önerilir.(1C)
• Şok /hipotansiyon olmayan hastalarda ru0n sistemik tromboli0k önerilmez.
(3B)
• Orta-‐yüksek riskli ve hemodinamik dekompasyonun klinik bulguları olan
hastalarda tromboli0k tedavi önerilir.(2aB)
• Tromboli0k tedavi ile yüksek kanama riski ön görülen hastalarda cerrahi
pulmoner embolektomi düşünülebilir.(2bC)
• Tromboli0k tedavi ile yüksek kanama riski ön görülen hastalarda perkütan
katater eşliğinde tedavi düşünülebilir.(2bB)
• - % 10’ unda hipotansiyon + şok gelişmekte
• Bu grupta yer alan hastaların an0koagülan tedavi aljnda yakın izlenmesi ve hemodinamik bozukluk bulguları saptandığında, kurtarıcı tromboli0k tedavi uygulanması önerilmektedir.
Meyer G, et al. PEITHO Study. N Engl J Med 2014;370:1402-‐11. Konstan0nides S, et al ESC Guidelines Circula0on 2014;129(4):479–486.
• Yarı doz tromboli0k tedavi ! • Alterna0f olarak perkütan girişimsel kateter teknikleri ( + düşük doz tromboli0k infüzyonu ) ile tedavi
Orta-‐yüksek risk grubu Hipotansiyon Yok TT ne zaman?
• Kalp hızında progresif arjş • Sistolik KB azalma (>90) • BVD artar • Gaz değişimi bozulur • Şok bulguları: idrar azalır, konfüzyon, soğuk terleme..)
• Kardiyak fonksiyon bozukluğunda ilerleme
27/04/16
5
Troponin 10.5 RV disfonksiyonu 11.7 DVT 9.6 Troponin + RV disf. 15.2 Troponin + DVT 17.1 RV disf. + DVT 19.6 Troponin + RVD + DVT 20.8 Yüksek riskli PESI skoru + Trop. + RVD 20.7 Yüksek riskli PESI + Trop. + DVT 24.4 Yüksek riskli PESI + RVD + DVT 25.0
PPV %
PTE ile ilişkili 30 günlük mortaliteyi öngören parametreler / kombinasyonlar
Jimenez D, et al. Thorax 2011;66:75-‐81
MAPPET-‐3 (The Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism Trial 3) çalışması
Konstan0nides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W; Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-‐ 3 Trial Inves0gators. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in pa0ents with submassive
pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347(15):1143–1150 • Hemodinamik olarak stabil
• Pulmoner hipertansiyon veya sağ ventrikül yetmezliği olan 256 olgu • Rekombinant doku plazminojen ak0vatörü (rt-‐PA)
(alteplaz)+unfraksiyone heparin veya plasebo+unfraksiyone heparin tedavilerine randomize edildi.
• Rt-‐PA kolunda hastanede ölümler ve klinik kötüleşme ista0s0ksel olarak daha az görüldü.
• Majör kanama oranları her iki grupta da benzer çıkj.
PEITHO: Analiz
*all ITT patients received study medication
Safety population*
ITT Population
Randomized (N=1006)
Tenecteplase Placebo
500
499
499 506
506
506
First Pa+ent In: November 2007; Last Pa+ent Out: August 2012
1 ICF unavail.
The PEITHO Investigators. N Engl J Med 2014;370(15):1402-1411
Day 2 Day 7 Day 30 2 years
R
DOUBLE BLIND
VKA
Sec
onda
ry o
utco
mes
, SA
E
Prim
ary ou
tcom
e, se
cond
ary ou
tcom
es
Confirmed acute
symptomatic PE
Absence of haemodynamic
collapse
Confirmed RV dysfunction +
myocardial injury
UFH infusion UFH, LMWH or fondaparinux
UFH infusion
Long
-term
follo
w-u
p
TNK
Placebo
VKA UFH
bolus i.v.
≤2 h
UFH, LMWH or fondaparinux
Meyer et al, NEJM 2015 (courtesy of S. Konstantinides)
1.00 0
0.23 0.44
2.00 Odds ratio
Thrombolysis superior
0.88
Tenecteplase (n=506)
Placebo (n=499)
P value
n (%) n (%) All-‐cause mortality or haemodynamic collapse within 7 days of randomiza0on
13 (2.6) 28 (5.6) 0.015
PEITHO: PRIMARY EFFICACY OUTCOME
Meyer et al, NEJM 2015- Meyer et al, NEJM 2015 (courtesy of S. Konstantinides)
Tenecteplase (n=506)
Placebo (n=499)
P value
n (%) n (%) Non-‐intracranial bleeding
Major 32 (6.3) 6 (1.5) <0.001
Minor 165 (32.6) 43 (8.6) <0.001
Strokes by day 7 12 (2.4) 1 (0.2) 0.003
Haemorrhagic 10 1
Ischaemic 2 0
PEITHO: SAFETY OUTCOMES (7 DAYS)
Meyer et al, NEJM 2015 (courtesy of S. Konstantinides)
27/04/16
6
PEITHO çalışması
Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al; PEITHO Inves0gators. Fibrinolysis for pa0ents with intermediate-‐risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370(15):1402–1411
• Eko veya BT’de sağ ventrikül disfonksiyonu ve troponin yüksekliği olan 1006 olgu.
• Birincil amaç her hangi bir neden bağlı ölüm veya 7 gün içerisinde hemodinamik kollaps.
• Tromboli0k kolunda hemodanamik kollaps daha az olmasına rağmen majör kanama ve özellikle >75 yaş grubunda hemorajik SVO ar�.
Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-‐cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-‐analysis. Chaherjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. JAMA 2014; 311(23):2414–
2421
• Meta-‐analiz • 2115 hastanın olduğu 16 çalışma incelendi • Trombolizis standart an0koagualsyona göre mortliteyi azaltmakta
• Majör kanama ve beyin kanaması tromboli0k tedavide daha yüksek
• >65 yaş grubunda kanama daha fazla • Meta-‐analize dahil edilen çalışmaların protokolleri birbirinden farklı
Chatterjee et al, JAMA 2014
Thrombolysis for intermediate risk PE
Chatterjee et al, JAMA 2014
Major bleedings Thrombolysis Control
All studies 98/1061 (9.24) 36/1054 (3.42)
Intermediate-‐risk PE 67/866 (7.74) 20/889 (2.25)
Age < 65 y 11/388 (2.84) 9/396 (2.27)
Thrombolysis for intermediate risk PE
Recommenda+ons: acute phase treatment Risk değerlendirmesine göre önerilen tedavi stratejisi.
Şok / hipotansiyon
Var Yok
Klinik risk değerlendirmesi ( PESI veya sPESI ) PESI sınıf III-‐IV PESI sınıf I-‐II veya sPESI >1 veya sPESI = 0
Orta risk İleri risk değerlendirmesi RV fonksiyonu (EKO,MD-‐BT) ve Kardiyak troponinler İkisi de Biri pozitif Pozitif veya ikisi de negatif Yüksek risk Orta-‐yüksek risk Orta –Düşük risk Düşük risk Primer Antikoagülan altında Hastanede Erken taburculuk trombolitik izlem, gerekirse antikoagülan veya evde tedavi trombolitik tedavi tedavi antikoagülan tedavi
Konstan0nides S, et al ESC Guidelines Eur Heart J 2014; DOI:hhp.//dx.doi. org
27/04/16
7
rt-PA 100 mg 2 saatlik perfüzyon (Alteplase) 10 mg bolus 90 mg 2 saatlik perfüzyon Yarı doz rt-PA 50 mg 2 saatlik perfüzyon
Acil uygulama 0.6mg / kg (max. 50mg) 15 dakikalık perf. Kateter ile düşük doz rt-PA 1mg / saat 15-20 saat
Trombolitik tedavi dozları Safe dose thromboli0c
• Azaljlmış doz tromboli0k ile ilgili çalışmalar arjyor, • MOPETT bunlardan biri,
• Thrombolysis plus rivaroxaban in PE. Clin. Cardiol. 2014; 37(2): 78–82 M. Sharifi et al:
Ø Bu araşjrmada ise Safe dose denilen azaljlmış doz rt-‐PA sonrasında Rivoroxabane: Emin ve etkili
Ø Bu araşjrmada UFH 70 U/kg(6000U geçmeyecek şekilde) 50 mg rt-‐PA uygulanmış.
Ø İnfüzyon dan 2 saat sonra Rivoroxabane...
50mg / 2saat Benzer etki , daha az kanama ! % 3 / %10 < 65 kg %14.8 / %41.2
Yarı doz rt-‐PA
Wang C, Zhai Z, Yang Y, et al. Chest 2010; 137: 254-‐62.
Major kanama : % 13 -‐ 21.7 İntrakraniyal kanama : % 1.8 -‐ 3
(ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-‐1389. (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-‐2315
Zhang Z, et al. Thromb Research 2014;133:357-‐ 63
Yarı doz rt-‐PA rejim karşılaşjrması :
• 0.6 mg/kg / max 50 mg / 2 dakikada bolus • 10mg bolus, < 40mg / 2saat
- Major kanama farkı yok ! ( OR 0.73, % 95 Cl 0.14-3.98; p=0.72 ) - Nüks ve mortalite farkı yok !
Zhang Z, et al. Thromb Research 2014;133:357-‐ 63
Tromboli0k verilmeden önce
• İleri yaş • Kanama diatezi, • Trombosit sayısı, • 3 haWa önce geçirilmiş operasyon öyküsü, • 1 yıl içinde kan transfüzyonuna gerek duyulan GİS kanaması öyküsü,
• İntrakranial operasyon, tümör, kanama öyküsü
Tromboli0k Tedavi Kontrendikasyonları
Kesin Kontrendikasyonlar
• Hemorajik stroke veya herhangi bir zamanda orjini bilinmeyen stroke
• Son 3 ay içinde iskemik stroke • SSS hasarı veya neoplazm • Son 3 haWa içinde majör
travma,cerrahi veya kafa travması
• Son 1 ay içinde GİS kanama • Bilinen kanama riski • Aort Disseksiyonu şüphesi
Rela+f Kontrendikasyonlar
• Son 3 ay içinde iskemik stroke • Oral an0koagülan tedavi • Gebelik veya postpartum ilk haWa • Tramva0k resüsitasyon • Komprese edilemeyen girişim
yerleri • Refrakter HT (SKB>180mmHg) DKB>110 • İlerlemiş KC hastalığı • İnfek0f endokardit • Ak0f pep0k ülser • Major cerrahi( 3 haWa) • Perikardit • Yaş >75
Yan Etkiler • En korkulan komplikasyon : • İntrakranial kanama.. • Meta analiz : OR 2,3(Chaherjee S, et al.JAMA2014) • ICOPER 1999 %3, • PEITHO: %2,4..Plasebo % 0,2
• En sık görülen koplikasyonlar: • Katater yerlerinden kanama, • Subkonjonk0val kanama, • Daha önce kan alınan yerlerde hematom, • Burun kanaması, • Hemop0zi
27/04/16
8
Yan Etkiler
• İlacın yarılanma suresi 2-‐6 dk. • Çoğu kanama infüzyon durdurulunca geçiyor. • Ekstremite kanamalarında sıkı baskı.. • Eğer hayaj tehdit edecek şekilde kanama olursa kriyopresipitat, taze dondurulmuş plazma
Olgu 2 • 72 yaşında erkek hasta • Nefes darlığı, plöre0k ağrı, pre-‐senkop • 7 yıl önce DVT hikayesi var. Bunun dışında ek hastalık yok
• FM: KB 160/80 mmHg HR:120 • Akciğer sesleri doğal. • SpO2:85% (oksijen aljnda !!!!!) • AKG: pH: 7,46 PaO2: 44 PaCO2: 26 SaO2: 80% • D dimer 6293
PE
Sağ ventrikülün sola doğru bulging yapması
• Trop 1,05 • BNP :105 (normali <125) • EKO
– PAB:50 – sağ ventrikül boyutları geniş
• Normotansif orta yüksek (intermediate high risk) olgu
• Derin hipoksemi nedeniyle tromboli0k kararı verildi
• Alteplaz 100 mg /2 saat. • Sonrasında da heparin infüzyonu yapıldı. Hasta coumadin ile taburcu edildi.
3’cü ay kontrolü
27/04/16
9
3’cü ay kontrolü
• EKO – Kalp boşlukları normal boyutlarda – PAB 30
– Hasta DVT hikayesi olması ve F V leiden homozigot mutasyon olması nedeniyle uzun süreli tedavi alabilir
Cerrahi Embolektomi
• Deneyimli cerrahi ekip!! • Kardiyopulmoner
bypass!! • Trombolitik kontrendike
olduğunda alternatif!! !
Akut PE / Sağ kalp trombüsü varlığı
Kötü prognos0k faktör !
14 günlük mortalite………. % 11 – 21 3 Aylık mortalite…………… % 16 – 29
Tobricki et al. J Am Coll Cardiol 2003;41: 2245
• Cerrahi tedavi
• Tromboli0k tedavi ?
Tromboli0k tedavi : Pıhjnın fragmantasyonu ve göçü !
Meta-‐ analiz: n=177 Mortalite :Tromboli0k için %11.3 Cerrahi: % 23.8 Çok değişkenli analiz: Tromboli0k tedavi mortaliteyi an0koagülan ve Cerrahi tedaviye göre daha belirgin azaljyor ( p < 0.05
Rose PS et al Chest 2002;121:806–814
Torbicki Adam, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2245e2251. Pierre-Justin Gilbert, Pierard Luc A. Int J Cardiol. 2005;99:381e388. Greco F, et al. Chest. 1999;116:78e82
Tromboli0k ile klinik kötüleşme yok .
Ne zaman cerrahi embolektomi ? • Atriyal veya ventriküler akımı bloke edecek kadar büyük, mobil tromb. • PFO ‘ye uzanan / yayılan trombüs
• Paradoksal embolizm • Persistan sağ kalp trombüsü • Kardiyopulmoner resüsitasyon gerek0ren hemodinamik ve solunumsal kötüleşme
Cerrahi Embolektomi önceliği
-‐ Mortalite ~ % 30........20 ( 1985 sonrası )..... % 6 -‐11 ! -‐ Preop. kardiyak arrest / resüsitasyon varlığında : % 60 Stein PD,et al.Am J Cardiol 2007;99:421-‐3.
Pulmoner anjiyografi ! TE Ekokardiyografi
Cerrahi embolektomi
27/04/16
10
Kliniğimizde uygulanan embolektomi OLGUSU 1
Kateter aracılı tedavi hedefleri
1-Hızla azalan pulmoner arter basıncı, RV basıncı ve pulmoner vasküler rezistans 2-Artmış sistemik perfüzyon 3-RV hızlı düzelmesi
Perkütan girişim genel kategorileri
1- Aspirasyon trombektomi 2-Trombüs fragmentasyonu 3-Reolitik trombektomi
Katater tekniği : “farmakomekanik ” Terapi
Mechanical Fragmenta0on
Hydrodynamic (AngioJet®)
Ultrasound-‐Accelerated Fibrinolysis (EKOS®)
Suc0on Embolectomy (AngioVac®)
Klinik başarı % Kateter embolektomi + lokal fibrinoli0k 91.2 p=0.01 Kateter embolektomi 82.8
Kuo WT,et al. J Vasc Interv Radiol 2009;20:1431
Kateter embolektomi + düşük doz lokal fibrinoli0k
Metaanaliz 35 çalışma ( 6 prosp, 29 retrospek0f ) 594 hasta
Semptomların başlangıcından i0baren ilk 5 gün içinde uygulanırsa başarı yüksek
0.5-‐1 mg / saat t-‐PA ( < 24 saat )
27/04/16
11
Piazza et al, JACC Cardiovasc Interv 2015
SEATTLE-‐II ÇALIŞMASI ACC WASHİNGTON 2014
• Ultrason aracılı kateterli tromboli0k tedavinin akut pulmoner embolideki etkinliği ve güvenliğini araşjran çalışma!!
• 150 hasta(31 masif, 119 submasif) • 24 mg tPA, 1 mg/h 24 saatlik inf. • PE ye bağlı 1 ölüm • 30 günlük takipte ölüm ve intrakranial hemoraji yok.
– EkoSonic® Endovascular System
64
.Özellikleri ̶ 5.4 Fr catheter ̶ 106 and 135 cm working length ̶ 6, 12, 18, 24, 30, 40 and 50 cm treatment zones
Infusion Catheter
Ultrasonic Core
Central Coolant Lumen
Therapy Op0miza0on Sensor
Drug Lumen
Guidewire or MSD (0.035” diameter)
Ultrason ile hızlandırılmış trombolizis
.
Ultrasonsuz fibrin
Ultrasona maruz kalan fibrin
Ultrasound-‐assisted, catheter-‐directed thrombolysis
Engelberger RP and Kucher N. Eur Heart J 2014;35:758-764
27/04/16
12
Olgu örnekleri Pulmoner embolizmde inefektif sistemik trombolitik
infüzyonu sonrası beklenmedik iyileşme gösteren kateter aracılı trombolitik ile tedavi
.
Olgu örnekleri 63 yaş bayan hasta
Dispne,plöre0k göğüs ağrısı Pulm.BT anjio:Ana pulmoner arter bifurkasyonda saddle trombüs
Olgu 3
§ 55 yaşında erkek hasta, sağlıklı § DVT ve dispne taşikardi § HR: 108, TA: 125/85 SS: 28 § SaO2: %92 § BVD _ § KVS N
Lab:
§ Tam Kan -‐PT, PTT, Na, K, crea0nine, ASAT, ALAT
§ Yüksek: Measured Normal range D-‐Dimers 3.8 µg/L <0,5 µg/L CRP 27 mg/L <5 mg/L NT-‐proBNP 2,888 ng/L <84 ng/L
§ DVT : sol popliteal ven § DVT sağ femoral ven
USG
Eko
§ Normal LV § “RV disfonksiyon”
27/04/16
13
Peripheral veno-‐arterial ECMO
Veno-arterial ⇒ Cardiopulmonary support
Day 3: Admission to Hannover Medical School
Extensive bilateral pulmonary embolism
Day 3: Hannover Medical School
27/04/16
14
Sonuçlar
Hemodinamik kötüleşme, reküren PE ve ölüm oranları tromboli0k alanlarda daha az olsa da, yüksek majör kanama oranları nedeniyle Hipotansif olmayan PE olgularında ru0n tromboli0k kullanımı önerilmemektedir. Hastaların yakın takibi ve kardiyak fonksiyonların izlenmesi önemlidir.