KARACİĞER TRANSPLANTASYONU SONRASI PULMONER

KOMPLİKASYON SIKLIĞI VE MORTALİTE İLE İLİŞKİSİ

Şerife Savaş Bozbaş, Figen Öztürk Ergür,

Nevra Güllü Arslan, Şinasi Sevmiş,

Füsun Öner Eyüboğlu, Mehmet Haberal

Giriş Karaciğer transplantasyonu (KCT);

akut karaciğer yetmezliği

kronik karaciğer hastalığı

KCT ile mortalite ve morbidite azalmaktadır

Operasyon sonrası pulmoner komplikasyonlar mortalite ve morbiditede artışa neden olmaktadır

Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimi ile ilişkili faktörler net olarak tanımlanmamıştır

başarıyla uygulanmaktadır

Amaç

KCT sonrası erken ve geç dönem pulmoner komplikasyon gelişimi ile ilişkili risk faktörleri

KCT yapılan erişkin hastalarda mortalite oranları

Pulmoner komplikasyon ve mortaliteyi etkileyen faktörler

Materyal-Metot Ocak 1999-Aralık 2007 Erişkin (>16 yaş), 131 hasta Retrospektif incelendi

İkinci transplantasyon (n=4) Dosya bilgilerine ulaşılamayan (n=1) Heterotopik KCT (n=12)(kendi karaciğeri çıkarılmadan yeni karaciğer yerleştirilir)

Ortotopik KCT yapılan 114 erişkin hasta(kendi karaciğeri çıkarılarılır, yerine yeni karaciğer takılır)

Çalışmadan çıkarıldı

Materyal-Metot

Anamnez Akciğer grafisi Solunum fonksiyon testi (SFT) Arter kan gazı (AKG) (oturarak ve yatarak) Child Paugh sınıflaması (KC hastalığı şiddeti) Operasyon ve ekstübasyon süresi Hastanede ve yoğun bakımda kalma süresi Erken (<90gün) ve geç (>90gün) dönem

mortalite ve pulmoner komplikasyonlar

Sonuçlar

Yaş: 40.1 ± 14.6 yıl

Erkek / Kadın: 81/33

Sigara öyküsü: 52 (%45.6) hasta

Canlı verici / Kadavra: 76/38

Operasyon süresi: 10.9 ± 1.6 saat

Ekstübasyon süresi: 1.1 ± 1.0 gün

Yoğun bakımda kalma süresi: 3.4 ± 3.1 gün

Hastanede kalma süresi: 38.0 ± 42.6 gün

Karaciğer hastalığı etiyolojisi, Child Paugh sınıflaması

Karaciğer hastalığı etiyolojisi n (%) Viral hepatit 63 (%55.3) Otoimmun hepatit 12 (%10.5) Alkolik siroz 11 (%9.6) Wilson hastalığı 9 (%7.9) Kriptojenik siroz 8 (%7) Sklerozan kolanjit 4 (%3.5) Hepatosellüler kanser 1 (%0.9) Diğerleri 6 (%5.3)

Child Paugh sınıflaması A (hafif) 13 (%11.4) B (orta) 48 (%42.1) C (ağır) 53 (%46.5)

(Diğerleri: toksik hepatit, Alagille sendromu, ailesel hiperkolesterolemi, primer bilier siroz, progresif ailesel intrahepatik kolestaz, kist hidatik)

KCT yapılan hastalarda laboratuvar sonuçları

Laboratuvar sonuçları Hemoglobin (g/dl) 11.3 ± 2.0 Trombosit sayısı (bin/IU) 91.6 ± 72.7 INR 1.9 ± 0.7 Kreatinin (g/dl) 0.9 ± 0.7 AST (U/L) 133.8 ± 280.0 ALT (U/L) 102.3 ± 216.0 Albümin (g/dl) 3.3 ± 1.3 Total bilirubin (g/dl) 7.6 ± 9.7

Operasyon öncesi ve sonrası akciğer grafisi bulguları

Operasyon öncesi Operasyon sonrası

Plevral efüzyon 19 (%16.7) 32 (%32.5) Sağ 15 (%13.2) 22 (%19.3) Sol - 1 (%0.9) Bilateral 4 (%3.5) 14 (%12.3)

Atelektazi 18 (%15.8) 24 (%21.0) Sağ 14 (%12.3) 12 (%10.5) Bilateral 4 (%3.5) 12 (%10.5)

Sağ diyafragma elevasyonu 43 (%37.7) -

Pnömoni - 1 (%0.9)

Akciğer ödemi - 2 (%1.8)

Torasentez

Preoparatif Postoperatif

Hasta %, n %7 (8) %32.5 (37)

Transuda 7 21

Eksuda 1 16

Kültürde üreme %, n - %18.9 (7)

Pulmoner komplikasyon gelişiminde etkenler

KC hastalığının şiddeti arttıkça postoperatif plevral efüzyon sıklığının arttığı görüldü

Torasentez kültüründe üreme saptanan hastalarda erken dönem mortalitede artma saptandı (p=0.03)

Plevral efüzyon gelişen hastalarda pulmoner komplikasyon ve mortalite anlamlı oranda yüksek bulundu (p<0.05)

Operasyon öncesi ve sonrası SFT ve AKG parametreleri

Op öncesi Op sonrası p değeri

SFT FEV1 (% predicted) 80.9 ± 22.2 89.6 ± 21.2 p=0.05 FVC (% predicted) 85.5 ± 22.2 94.5 ± 21.5 FEV1/FVC 78.1 ± 7.9 78.2 ± 9.6 FEF25-75 (% predicted) 62.4 ± 24.3 69.9 ± 29.4 TLC (% predicted) 89.6 ± 21.0 89.2 ± 17.8 RV (% predicted) 92.1 ± 31.4 92.0 ± 21.6 DLCO(% predicted) 72.6 ± 14.5 73.0 ± 10.4 DL Adj (% predicted) 79.0 ± 14.1 77.9 ± 10.0

AKG PaO2 (mmHg) 80.0 ± 13.3 87.6 ± 15.3 p<0.05 PaCO2 (mmHg) 31.3 ± 5.9 34.4 ± 5.6 p<0.05 pH 7.44 ± 0.04 7.39 ± 0.06 p<0.05

HCO3 (mmol/l) 20.7 ± 3.0 21.5 ± 3.3

Solunum fonksiyon testi (SFT) parametreleri

SFT parametreleri ve difüzyonda azalma ile postoperatif mortalite arasında ilişki saptanmadı

Preoperatif Postoperatif

SFT

Hasta sayısı 98 (%86) 28 (%32.9)

Normal 61 (%62.2) 22 (%78.6)

Restriktif patern 25 (%25.5) 3 (%10.7)

Obstrüktif patern 12 (%12.2) 3 (%10.7)

Difüzyon testi

Hasta sayısı 85 (%74.5) 18 (%21.2)

Difüzyonda azalma 41 (%48.2) 11 (%61.1)

Arter Kan Gazı (AKG)

Operasyon öncesi AKG alınabilen 91 hastadan

32 (%35.2)’ sinde hipoksi (pO2<80 mmHg)

14 (%16.3)’ ünde ortodeoksi saptandı

Ortodeoksi akciğer grafisinde patoloji ve SFT’de restriktif paterni olan hastalarda fazla idi

Ciddi karaciğer hastalığı ile ilişkili solunumsal alkalozda KCT sonrası düzelme saptandı

SFT ve AKG parametrelerinin mortalite ve morbiditeye etkisi

Karaciğer hastalığı ile ilişkili Child sınıfı arttıkça SFT’de restriktif patern sıklığında artma saptandı

SFT bulguları ile sağkalım ve pulmoner komplikasyon gelişimi arasında ilişki bulunmadı

Preoperatif saptanan hipoksi ve ortodeoksi ile postoperatif mortalite ve pulmoner komplikasyon gelişimi arasında ilişki saptanmadı

Erken ve geç dönem mortalite nedenleri

Mortalite nedenleri Erken dönem Geç dönem

Sepsis 8 7

Nekroz 2

Kanama 2

Primer fonksiyon bozukluğu 2

Beyin ölümü 2

ARDS 1

İntraoperatif eksitus 1

Sepsis ve primer fonksiyon bzk 1

Nüks hepatosellüler karsinom 1

Sebebi bilinmeyen 1 1

TOPLAM 20 (%17.5) 9 (%7.9)

Toplam mortalite 29 (%25.4) hasta

Erken ve geç dönem mortalite ilişkili faktörler

Ekstübasyon ve yoğun bakımda kalma süresi

DTA’da üreme

Pulmoner komplikasyon gelişen hastalar

Operasyon sonrası gelişen pulmoner komplikasyonlar

Hasta sayısı, n %

Pnömoni 24 21.1

Plevral efüzyon 21 18.4

ARDS 1 0.9

Alveoler hemoraji 1 0.9

Sağ kalp yetmezliği ve solunum yetmezliği 1 0.9

TOPLAM 48 42.1

Pnömoni tanısı konan hastalarda DTA, balgam ve bronş lavaj

kültüründe üretilen mikroorganizmalar

Mikroorganizmalar n

DTA kültürü Acinetobacter sp 4 P. aeruginosa 2 E. coli 2 Stafilococcus sp. 2 Candida sp. 2 Aspergillus sp. 1

Balgam kültürü Klebsiella sp. 2 Acinetobacter sp. 1

Bronş lavajı kültürü Candida sp. 1 Cryptococcus neoformans and Acinetobacter sp 1 Cytomegalovirus (CMV) Infection 1

TOPLAM 19

Pulmoner komplikasyon ile ilişkili faktörler

Sigara içme öyküsü

Hastanede kalma süresi

DTA’da üreme saptanması

Tartışma

En sık görülen pulmoner komplikasyon olan plevral efüzyon ve atelektazi direk cerrahi manipulasyona bağlanmıştır

Eur Radiol 2000; 10:1169

İleri evre karaciğer hastalığında pulmoner komplikasyonlar geliştikten sonra KCT yapıldığında sağkalım azalmaktadır

J

Hepatol 1998;28:33-38

Çalışmamızda KC hastalığının şiddeti ve plevral efüzyon sıklığı arttıkça pulmoner komplikasyon ve mortalitede artma saptandı

Operasyon sonrası plevral efüzyon ve atelektazi oranlarında artış etkenleri

Cerrahi manipulasyon (Diyafragma ekartasyonu) Operasyon süresinin uzun (8-14 saat) Geniş insizyon ve ağrı nedeniyle sınırlı inspiryum Ciddi organ yetmezliği ve hipoalbüminemisi olan

hastalarımızın cerrahi sonrası erken dönemde değerlendirilmesi

SFT

KCT planlanan (n:116) hastalarda en sık difüzyonda azalma bulunmuştur

Am J Med 1991;90:693-700

İleri evre KC hastalarında saptanan difüzyonda azalmanın KCT sonrası düzeldiği gösterilmiştir

Am J Med 1991;90:693-700

KCT sonrası difüzyon testinde azalma ile pulmoner komplikasyon gelişimi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır

Chest 1992;102:1161-66

Çalışmamızda da SFT parametrelerinden en sık difüzyonda azalma saptandı

Difüzyonda azalma ile pulmoner komplikasyon ve mortalite arasında ilişki saptanmadı

AKG

KCT adaylarında hipoksemi V-P bozukluğu, difüzyonda azalma ve intrapulmoner şantlara bağlı gelişmektedir

KCT sonrası solunumsal alkaloz ve hipoksi düzelmektedir

Chest 1994;105:1528-37

Çalışmamızda KCT sonrası solunumsal alkaloz, hipoksi ve hipokapnide anlamlı düzelme saptanmıştır

Mortalite oranları

KCT sonrası mortalite oranları: %20-42

Pulmoner komplikasyon gelişimi: %42.7, Bu hastalarda mortalite %36-60

Transplantation Proc 2006;38:2979-81

KCT sonrası akciğer infeksiyonu %15-52 Hastaların %40’ı kaybedilmektedir

Transplantation 1996;61:396-401

Çalışmamızda mortalite oranı: %25.4

Pulmoner komplikasyon gelişimi %42.1

KCT sonrası akciğer infeksiyonu %21.1 Bu hastalarda hastalarda mortalite %45.8

Pulmoner komplikasyonlar mortalite ve morbiditeyi artmaktadır

Postoperatif dönemde pnömoni riski taşıyan hastalar yakın takip edilmelidir

SFT bulguları ve AKG sonuçları preoperatif değerlendirmede belirleyici kriter olmamalıdır

SONUÇ

Uygun hasta seçimi ve operasyon sonrası hastanın yakın takibi operasyon başarısını belirlemektedir

Operasyon sonrası pulmoner komplikasyonları azaltmak için KCT multisistemik tutulum olmadan planlanmalıdır

Teşekkürler…