ENFEKSİYON SEKELLERİ“Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans”

Prof. Dr. Deniz Doğru ErsözHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi

Bronşiyolitis Obliterans (BO)

Alt solunum yollarına ağır bir hasar sonucu ortaya çıkan

küçük hava yollarının daralmave/veya tam obliterasyonu ile karakterize

nadir ve fibrozan tipte kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır

Bronşiyolitis Obliterans (BO)

Postenfeksiyöz

Posttransplant

Kollajen doku hastalıkları

Toksik duman inhalasyonu

Kronik hipersensitivite pnömonisi

Aspirasyon

İlaçlar

Stevens Johnson Sendromu

Adenovirus tip 3, 7, 21İnfluenzaParainfluenzaKızamıkRespiratory syncytial virus (RSV)VaricellaMycoplasma pneumoniae

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Enfeksiyon

Solunum yolu epiteli hasarı/destrüksiyonu

Akut ve kronik inflamasyon

İyileşme Granülasyon dokusunun proliferasyonu

Solunum yolunda ve lümende fibrozis

Lümende obstrüksiyon

Histopatolojik tipler

Proliferatif bronşiyolit: İntraluminal granülasyondokusu ve fibrozis

Konstrüktif bronşiyolit: Bronşiyoler inflamasyon, peribronşiyal fibrozis, bronşun tam skatrizasyonunu içeren spektrum (PostenfeksiyözBO)

Patogenezİnflamasyon ardından

Ağır epital hasar varsaBronşiyolde bağ dokusu ile tam obstrüksiyonZamanla, bu granülasyon dokusu yoğun eozinofilik skar

dokusuna dönüşür

Parsiyel hasar varsaDense eozinofilik bağ dokusu, submukoza ve rejenere

olan epitel arasında kalırSolunum yolu çapı küçülür, direnç artar, obstrüktif

akciğer hastalığı

Patogenezİnflamasyon ardından

Solunum yolundaki granülasyon dokusu tamamen rezorbe olabilir ve çok az miktarda bir rezidüelskar dokusu ile normale dönebilir

Subepitelyal fibröz doku

Solunum yolu lümeninin fibromiksoid doku ile tam obstrüksiyonu. Alveoler yapı korunmuş

Patogenez

Granülasyon dokusu Yoğun skar dokusu

?

Solunum yolu hasarının şiddetiHasarın kalıcılığıAğır bazal membran hasarı

Post enfeksiyöz BO gelişmesi için risk faktörleri

Adenovirus pnömonisiMekanik ventilatör tedavisi

Thorax 2006;61:503–506.

Klinik bulgular

İlk başvuruAğır viral bronşiyolitin akut epizoduna benzerAteşÖksürükDispneVizing

Klinik bulgular

İlk hasardan sonra en az 60 gün devam eden

TakipneGöğüs ön-arka çapında artışİnce rallerVizingHipoksemi

karakteristik!

Klinik ve radyolojik bulgular

Tekrarlayan atelektazi, pnömoni ve vizing atakları

Aylar ve haftalar boyunca bulgular azalıp artar

Tam iyileşme olmaz

Tanı

Radyolojik yöntemlerAkciğer grafisi

Bilateral havalanma artışı ve peribronşiyalkalınlaşmaUnilateral havalanma artışıUnilateral hiperlusen, küçük/normal akciğer, ekspirasyonda hava hapsi (Swyer James veya Macleod Sendromu)Konsolidasyon/atelektazi alanları

Swyer James veya Macleod Sendromu

Post enfeksiyöz BO’ın bir şekli

“Küçük akciğer”: Etkilenen akciğer normal büyümesini tamamlayamaz, küçük kalır

“Hiperlusent akciğer”: Radyolojik olarak,alveollerde fazla havalanma ve arteriyel akımda azalma sonucunda pulmoner hiperlusensi olur

Swyer James veya Macleod Sendromu

Normalde bir çocukta ilk 2-8 yaşta alveolarizasyonolur, daha sonra alveoller genişleyerek akciğer maturasyonu tamamlanırSwyer-James sendromu 8 yaşından küçük çocuklarda (alveolarizasyon tamamlanmadan) ortaya çıkar Neden genellikle Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae infection, ve ağır RSV enfeksiyonuAkciğerde vaskülarite azalır ve alveolarizasyon ve büyüme durur.

Enfeksiyondan birkaç ay ya da yıl sonra radyolojik bulgular ortaya çıkar

Akciğerde hiperlusent alanlarEkspirasyonda hava hapsiUnilateral küçük akciğer

Swyer James veya Macleod Sendromu

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Bilateral havalanma artışı ve peribronşiyal kalınlaşma

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Sağ üst lob genişlemiş ve hiperlusent

Sol akciğer küçük ve hiperlusent

Tanı

Radyolojik yöntemlerToraks HRCT

Mozaik perfüzyonVasküler görünümde azalmaSantral bronşektazi

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

İnspirasyon Ekspirasyon

16 yaşında, belirgin havalanma artışı

1.5 yıl sonra

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Tanı

Solunum Fonksiyon TestleriBebeklerde

Ağır sabit obstrüksiyonAzalmış kompliansArtmış rezistansBronkodilatöre zayıf cevap

Tanı

Solunum Fonksiyon TestleriÇocuklarda

FEV1, FEV1/FVC’de azalmaFEF25–75’te belirgin azalmaKüçük, konkav ekspirasyon halkasıTotal akciğer kapasitesinde artışRV/TL’de artışBronkodilatöre zayıf cevap

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Tanı

Akciğer Biyopsisi

Altın standart

Hava yolu tutulumunun heterojen dağılımınedeniyle bulgu saptanmayabilir

Bronşiyolde belirgin subepitelyalfibrozise bağlı tama yakın obliterasyon

Tanı- Diğer Testler

Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi: yer yer ağır “matched” ventilasyon ve perfüzyon defektleri

Bronkoskopi: nadiren akut hastalıkta yardımcıBAL’da mikroorganizmayı göstermek Subsegmental bronşlarda membranöz

obstrüksiyonu göstermek için

Tanı

Klinik bulgularAdenovirus ya da diğer mikroorganizmaların gösterilmesiHRCT bulgularıSFT’de obstrüktif hastalık

Akciğer biyopsisi, sadece atipik bulgularla başvuran hastalarda yapılmalı

Tedavi

Destekleyici Tedavi

Sigara ve diğer iritanların maruziyetinin ortadan kaldırılmasıYıllık influenza aşısıEgzersiz programıHavayolu klirens teknikleriUygun beslenmeOksijen Bronkodilatöre cevap veren hastalarda inhalekortikosteroid ve bronkodilatör

TedaviSistemik Kortikosteroidler

Etkisi ?Büyük ölçüde fibrozis gelişmiş hastada etkisiz

Eğer kullanılacaksa, hastalığın erken döneminde, henüz fibrozis olmadan verilmelidir

TedaviSistemik Kortikosteroidler

“Pulse” steroid tedavisiİntravenöz metilprednizolon, 30 mg/kg (maksimum 1 g)3 gün1 saatlik infüzyonAyda bir3-6 ay Oral ve günaşırı kortikosteroidlere göre daha az yan etki

Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:272–278

TedaviAzitromisin

Akciğer transplantasyonu sonrası gelişen BO’ta

Uzun süre, haftada 3 kez 250 mg azitromisin ile FEV1’de düzelmeHava yolu nötrofilleri ve IL-8 mRNA’da düşme

Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:121–125.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:772–775.Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:566–570.

Tedaviİntravenöz immünglobülin

Ağır hastalıkta 1–2 g/kg, ayda bir Steroidden kurtarıcıKanıt yok

Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:272–278

TedaviInfliximab

TNF alfa’ya karşı oluşturulmuş monoklonal antikorKemik iliği translantasyonu sonrası BO’ta etkili 1 hastaYan etkiler!

Pediatrics 2005; 116:767–770

TedaviAkciğer Transplantasyonu

Ağır ve progressif BO’ta

Kemik iliği transplantasyonu ve Stevens JohnsonSendromu sonrası BO’ta yapılmış

PrognozPost enfeksiyöz: BO progressif değilTransplantasyon sonrası BO: daha progressif

Daha ağır hasar olursa daha ağır sekeller

Postenfeksiyöz BO olan 31 hastaTüm hastalar ilk 2 yaşta tanı almışlarOrtalama 3.5 yıl takip edilmişler (1.6-8.3 yıl)

Sonuç:Klinik remisyon: %22.6Solunum bulgularının devam etmesi: %67.7Ölüm: %9.7

Kötü prognoz faktörleri: Hastalığın başlangıcının geç yaşta başlamasıAtopi varlığıSerum Ig E yüksekliği

FVC

FEF25-75

FEV1

Adenovirus pnömonisi sonrası BO olan bebeklerin 5 yıl boyunca izlemlerinde

Evde oksijen ihtiyacıTekrarlayan pnömoni ataklarıVizing nedeniyle hastaneye yatışAğır vizingAkciğer grafisinde kronik ya da yer değiştiren atelektazi

daha sık

Semptomların başlangıcından 5-10 yıl sonra

1’i hariç hepsi yaşıyorMortalite oranı: ABD: %0, Kore: %6.7ABD’deki 3 hasta akciğer transplantasyonu: 1-6 yıldır yaşıyorlar

11 PBO hasta Ortalama 10 yıl (3.2-12 yıl) izlem

Bronkoalveolar lavaj

Solunum fonksiyon testi

BAL’danötrofillerde belirgin artış, lenfositlerde hafif artış.aktive T hücrelerinde (CD8 ve HLA DR3) artış, CD4/CD8 oranı düşük

Başlangıçtan itibaren yıllarca devam eden bir inflamatuar süreç var

Bu da solunum fonksiyon testlerinde zamanla düşüşü açıklayabilir

Destek tedavisiSistemik kortikosteroid (1-60 ay)Klorokin

Tedavi

İlk yıl 15 hasta (%75) tekrarlayan akciğer enfeksionları nedeniyle hastaneye yatışİkinci ve üçüncü yıllarda solunum semptomları sıklık ve şiddeti azaldı

Ortalama 23 ay izlem sonunda (1-84 ay)

Hiç düzelme yok: 8 hasta (%40)Ölen: 1 hasta (%5)Parsiyel remisyon: 11 hasta (%55)

Prognoz

SonuçPostenfeksiyöz BO, ağır geçen alt solunum yolu enfeksiyonlarının komplikasyonu

En sık adenovirus enfeksiyonundan sonra

Klinik bulgular ile birlikte HRCT ve SFT ile tanıkonulabilir

Akciğer biyopsisine genellikle gerek yok

Tedavi destekleyici

Farmakolojik tedavi havayollarındaki fibrotikdeğişiklikleri çok az oranda düzeltebilir

Sonuç

Ağır, progressif hastalıkta akciğer transplantasyonu

Postenfeksiyöz BO, diğer BO’a göre kronik ancak progressif olmayan hastalık; prognozu daha iyi

Devam eden solunum problemleri, sık tekrarlayan akciğer alevlenmeleri ve bronşektazi gelişmesi açısından yakın takip