The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Case Report❙

Vol. 39, No. 6 December, 2009 (355-358) 355

낱알 모음 포장(Press-Through-Pack) 삼킴으로 인한 하부 식도 천공

김용성ㆍ송동섭*

원광대학교 의과대학 산본병원 내과학교실ㆍ원광 소화기질환 연구소, *흉부외과학교실

Distal Esophageal Perforation Caused by Press-Through-Pack IngestionYong Sung Kim, M.D. and Dong Seop Song, M.D.*

Departments of Internal MedicineㆍWonkang Digestive Research Institute, *Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Sanbon Hospital, Wonkang University College of Medicine, Gunpo, Korea

A 60-year-old man presented with epigastric pain. The patient had no history of foreign body ingestion and had no symptoms of dysphagia or odynophagia. Chest computed tomography scan showed an esophageal perforation with unknown etiology and an emergency operation for thoracic cavity irrigation and drainage was undertaken, followed by fasting and conservative treatment. Two weeks later, a follow-up chest computed tomography scan revealed a suspicious foreign body in the distal esophagus. Endoscopy revealed a press-through-pack (PTP) that had caused an esophageal perforation. Despite extraction of the PTP and antibiotic administration, the patient died. The present case is important since PTP is commonly used in Korea. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;39:355-358)

Key Words: Esophagus, Esophageal perforation, Foreign bodies

교신저자.송동섭원광대학교 의과대학 산본병원

흉부외과학교실(435-040), 경기도 군포시 산본동 1142전화: 031-390-2213팩스: 031-398-2223이메일: csman2002@wonkang.ac.kr이 논문은 2008학년도 원광대학교 교비 지원에 의해서 연구되었음.································································접수. 2009년 6월 29일승인. 2009년 10월 20일

서론

낱알 모음 포장(press-through-pack, PTP)은 전 세계적으로

널리 이용되는 알약의 포장 형태이지만 우발적으로 포장지째

삼켜서 식도 천공의 원인이 되기도 한다.1 식도 천공은 위치에

따라 경부 동통, 흉통, 심와부 통증, 피하 기종, 연하 곤란 및

호흡 곤란의 증상이 나타날 수 있으나2,3 증상이 모호하고 환자

가 삼킨 기억이 확실하지 않으며 PTP 포장처럼 방사선 검사에

서 명확하게 구분되기 어려운 경우는 진단이 쉽지 않다. 식도

천공은 종격동염이나 농흉과 같은 심각한 합병증을 유발할 수

있어 진단이 늦어지거나 신속한 외과적 처치가 이루어지지 않

으면 높은 사망률을 보일 수 있다.4,5 저자들은 PTP포장에 의해

발생한 식도 천공으로 종격동염이 발생하였으나 불명확한 병력

과 CT소견에 대한 간과로 식도 이물에 대한 진단이 늦어져 나

쁜 예후를 보인 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증례

알코올성 간경변으로 치료받던 60세 남자가 3시간 전 냉면

을 먹고 발생한 상복부 통증으로 응급실에 내원하였다. 내원

당시 혈압 90/60 mmHg, 맥박수 57회/분, 호흡수 20회/분, 체

온은 36.7°C였다. 말초 혈액 검사에서 백혈구 6,400/mm3, 혈색

소 10.1 g/dL, 헤마토크리트 29.2%, 혈소판 91,000/mm3이었으

며, 일반 화학 검사에서 AST/ALT 35/22 IU/L, 알칼리성 인산분

해효소 99 IU/L, 총빌리루빈 1.9 mg/dL, BUN/creatinine

20.8/1.0 mg/dL, Na/K/CL 138/3.7/109 mEq/L이었다. 연하 곤

란이나 연하통, 호흡 곤란 등의 증상은 호소하지 않았고 신체

검사에서 약간의 복부 팽만 소견 이외의 특이 소견은 없었다.

흉부 방사선 사진(Fig. 1)과 단순 복부 사진에서 특이 소견은

없었다.

환자는 대증 치료 후 자의 퇴원하였으나 호흡시 상복부 통증

이 심해져 다음날 외래로 재방문 하였다. 여전히 발열은 없었

으며 연하 곤란이나 연하통의 증상은 없었다. 과거 수차례 발

생하였던 자발성 복막염을 의심하여 입원하였고 말초 혈액 검

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Figure 1. Chest X-ray finding. It shows no specific abnor-mality in initial film.

Figure 2. Chest CT finding. It shows mediastinal emphy-sema, hydrothorax and lower esophageal wall swelling with possibility of perforation initially. There is thin-whitish membrane like lesion in swollen esophageal wall and a staple-like air shadow with central low density material in esophageal lumen.

Figure 3. Chest CT finding. It shows improved mediastinitis,but still presence of thin-whitish membrane like lesion with a staple-like air shadow in the lower esophagus in follow-up.

사에서 백혈구 15,200/mm3로 증가하였고 입원 2일째 시행한

간 전산화 단층 촬영에서 기왕의 간경변과 적은 양의 복수 외

에 하부 식도 주위의 종격동 기종을 동반한 종격동염과 식도

부종, 좌측 흉수가 관찰되었다. 입원 3일째 시행한 흉부 전산화

단층 촬영에서 상부 종격동을 포함하여 우측 경부까지 이르는

종격동염과 종격동 기종이 관찰되었다.

하부 식도의 부종과 얇은 막모양의 병변이 식도 벽내에서 관

찰되었으나(Fig. 2) 환자는 식도 이물 가능성을 부인하였고 방

사선 판독에서도 막모양의 병변을 식도 이물로 판단하지 못한

상태에서 발열과 호흡 곤란이 심해졌고 원인을 알 수 없는 식

도 천공을 의심하여 흉부외과에서 응급 배농 수술을 시행하였

다. 좌측 흉강에서 악취가 심한 화농성 흉막 삼출액과 종격동

내의 다량의 화농성 삼출액이 관찰되었고, 비후된 종격동 늑막

과 식도 외벽, 하행 대동맥의 심한 급성 염증성 변화를 관찰할

수 있었다. 심한 염증으로 식도의 일차 봉합이 불가능하다고

판단하여 식도를 포함한 후종격동과 좌측 흉강의 세척을 시행

하고 흉관 삽관과 식도 주위에 고무 배액관을 거치하였다. 영

양 공급을 위해 위루 조성술을 시행하고 위루관을 십이지장의

절반 이상을 통과하여 거치하였다. 수술 후 위루관 삽입부 주

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Figure 4. Endoscopic findings. It shows a press-through- pack impacted in the lo-wer esophageal wall on the left. After a removal of the press-through-pa-ck, a perforation of the left esophageal wall is noted on the right.

Figure 5. Esophagographic finding. It shows leakage of ba-rium to the mediastinum through the esophageal tear at the left lower lateral wall.

변으로 지속적인 복수 유출이 발생하여 위루관을 제거하고 경

정맥 고영양 수액 요법과 광범위 항생제를 투여하였다.

입원 14일째 시행한 흉복부 전산화 단층 촬영에서 상부 종

격동의 림프절 비대와 종격동 기종은 호전을 보였고, 좌측 흉

강의 뒤쪽으로 늑막 비후를 동반한 제한된 농흉 공동이 형성되

었다(Fig. 3). 하부 식도의 염증성 부종은 호전되었으나, 하부

식도에서 막모양 병변이 계속 관찰되어 내시경을 시행하였다.

위내시경에서 식도 위 접합부 5 cm 상방에서 PTP의 양측 날카

로운 모서리가 식도벽에 박혀 있는 것이 발견되었고 악어 집게

로 제거한 후 식도의 좌측벽으로 누공이 형성되어 있는 것을

확인할 수 있었다(Fig. 4). 한달간의 경정맥 고영양 수액 요법

과 광범위 항생제의 보존적 치료에도 불구하고 식도 조영술에

서 하부 식도내 조영제의 누출이 관찰되었고(Fig. 5) 재수술로

식도의 변연 절제와 봉합을 시행하였으나 기저 간경변으로 인

한 합병증이 동반되고 식도 누공이 다시 발생하고 좌측 농흉이

지속되어 입원 82일째 패혈증과 간기능의 악화로 사망하였다.

고찰

식도내 이물질은 임상에서 드물지 않게 접하는 상황으로 주

로 소아나 정신 지체, 정신과 질환 환자에게서 우발적으로 발

생하며, 고령자들에게서는 부분 틀니로 인한 발생이 보고되기

도 한다.6 교도소 등의 수감 기관에서 자해 목적을 띤 의도적인

발생도 보고되고 있다. 이물질을 삼킨 경우에 위장까지 넘어가

지 못하면 식도내 이물로 남게 된다. 이물질의 크기와 모양에

따라 이물질의 위치는 다양하게 나타나며, 식도의 어느 부위에

나 위치할 수 있으나 경부 식도내 이물질이 가장 흔하다. 식도

이물질이 가장 빈번히 발생하는 장소는 3군데 정도로 알려져

있으며 윤상 인두 협부(cricopharyngeal narrowing), 기관지 대

동맥 협부(bronchial-aortic narrowing), 식도 열공 협부(hiatal

narrowing) 등이다.7

증상은 특징적으로 연하곤란이나 연하통, 식도내 이물감 등

을 보이며 이 외에도 흉통이나 상복부 통증, 견갑통 등의 다양

한 증상으로 나타날 수 있다. 특히 식도내 이물질의 위치가 경

부 식도나 상부 식도인 경우에는 식도 이물감을 호소하여 조기

진단에 도움이 되지만, 중하부 식도의 경우는 증상이 모호한

경우가 많다. 따라서 식도 이물질의 진단은 환자나 보호자에게

서 정확한 병력 청취를 얻는 것이 가장 중요하며 병력이 없는

경우 신체 검사나 방사선 검사만으로는 진단이 어려운 경우가

많다. 본 증례에서는 식도 증상은 없이 가벼운 상복부 동통만

을 주소로 내원하였고 내원 2일째에 갑작스러운 발열과 미만성

복부 압통을 보였지만 여전히 연하 곤란이나 흉통은 없었다.

특히 전산화 단층 촬영에서 종격동 기종과 하부 식도 손상이

의심되었으나 환자가 이물질 섭취의 가능성을 부인하는 상태에

서 갑작스런 증상의 악화로 식도 이물에 의한 천공 가능성을

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간과하고 수술을 시행하였다.

식도내 이물질로 가장 흔한 것은 음식물 중에 포함된 골편

(특히 닭 뼈와 돼지 뼈), 조개 껍질 조각, 부분 틀니, 플라스틱

조각, 금속 조각 등으로 알려져 있는데,8 최근에는 특수한 형태

의 플라스틱 캡슐형 약포장지인 PTP의 사용이 증가하고 노인

환자가 늘어나면서 이로 인한 사고가 증가하고 있다.9 PTP의

경우 부지불식중에 약포장지를 제거하지 않고 삼키게 되는 경

우가 대부분이어서 정신 장애나 특별한 위험 요인이 없는 환자

에서도 발생할 수 있다. 본 증례에서 환자는 간경변증의 과거

력이 있었으나 간성 혼수 등이 없는 명료한 의식 상태였으며,

정상적인 생활을 하고 있었고 본인의 질병 상태를 표현하는 데

에 전혀 장애가 없었다. PTP의 재질은 알루미늄이나 플라스틱

이며 그 혼합인 경우가 가장 많다. 이들은 방사선 비투과성이

적어 단순 촬영에서는 발견되기가 어려우며 식도 조영술이나

전산화 단층 촬영 등이 진단에 필수적이다. PTP가 위장 이하로

진입한 경우 KUB에서 포장지에 들어있는 약의 모양이 “double-

condom sign”이나“rosette-like finding”으로 관찰될 수 있다고

하나10 임상적으로 의심되는 상황에서 판단이 가능하며 Sudo

등1은 PTP에 의한 식도 천공 환자에서 식도 조영술로 식도의

천공과 궤양성 병변만 관찰되고 PTP는 발견하지 못한 경우를

보고하면서 흉부 전산화 단층 촬영만이 확진할 수 있는 방법이

라고 하였다. Goto 등9은 알루미늄 재질의 PTP인 경우 기저면

으로 단순 촬영을 실시하면 발견되는 경우도 있다고 하였으나

식도 이물의 가능성을 먼저 생각하는 것이 영상 진단의 해석에

도 중요하다고 하였다. 본 증례도 첫번째 흉부 전산화 단층 촬

영에서 하부 식도내 얇은 막성 병변이 보였으나 미처 PTP 등의

이물로 판단하지 못하였다. 다시 촬영한 흉부 전산화 단층 촬

영에서도 같은 병변이 관찰되어 확인하고자 시행한 내시경에서

이물질을 확진할 수 있었다.

식도 이물에 의한 천공시 증상의 정도에 따라 보존적인 치료

만을 하기도 하나 대개는 즉각적인 수술적 치료와 적극적인 항

생제 치료가 필요하므로 조기 진단이 매우 중요하다. Goto 등999

은 PTP는 양쪽으로 식도 점막에 손상을 주며, 식도 점막하층까

지 손상을 준다고 보고하면서 식도 천공은 PTP의 연하 이후에

이차적인 손상 기전이 있을 것이라고 주장하였고, 초기에 증상

이 명료하고 즉각 PTP를 제거했던 증례에서 대부분 천공없이

보존적 치료로 증상이 호전됨을 보고하여10,11 조기 진단만 가능

하다면 식도 천공 이전에 치료가 가능하여 좋은 예후를 보일

수 있다고 하였다. 저자들은 최근에 사용이 증가되고 있는 PTP

로 발생한 식도 천공이 부정확한 병력으로 진단이 늦어지고 간

경변의 기저 질환으로 예후가 좋지 않았던 증례를 경험하여 보

고한다. 본 증례를 통하여 식도 이물의 경우 환자의 병력이 가

장 중요함을 알 수 있으며, PTP 포장의 경우 방사선에 불투명

한 표식을 하는 방법이나 모서리가 없는 모양의 개발이 필요하

다.

요약

60세 남자가 상복부 통증을 주소로 내원하였다. 이물 섭취의

병력은 없었으며 연하 곤란이나 연하통 등의 증상은 호소하지

않았다. 흉부 전산화 단층 촬영으로 원인을 알 수 없는 식도

천공이 발견되었고, 흉강 세척술 및 배액술을 위한 응급 수술

을 시행하고 금식 등의 보존적 치료를 시행하였다. 2주 후 추

적한 흉부 전산화 단층 촬영에서 하부 식도내 이물질이 의심되

었다. 내시경으로 하부 식도의 천공을 일으키고 있는 낱알 모

음 포장(press-through-pack)을 발견하고 제거하였으나 재수술

및 광범위 항생제의 사용에도 불구하고 사망하였다. 낱알 모음

포장은 국내에서도 흔히 사용되는 약 포장으로 식도 천공의 원

인이 될 수 있다.

색인 단어: 식도, 식도 천공, 이물질

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