202 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

스텐트 종류 및 삽입법

장 진 석

동아대학교 의과대학 내과학교실

Types of Stent and Insertion Technique

Jin Seok Jang

Department of Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea

D-II. 식도 스텐트 Room D

1. Benign (양성질환):1) Reflux2) Postoperative3) Drug-corrosive agent, tetracycline, quinidine, NSAIDs4) Radiation5) Physical damage - hot cheese, foreign body6) Autoimmune disease - scleroderma, rheumatoid Infection

-tuberculosis, candida7) Congenital -web, schatski ring

2. Malignant (악성질환): Esophageal cancer, lymphoma, GIST

Table 1. Causes of Esophageal Stricture

서 론

일반적으로 식도나 유문부, 위식도 접합부 협착의 원인에 따

라 사용할 스텐트의 종류를 결정하게 되는데, 이때 어떤 종류

의 스텐트 (금속 스텐트 혹은 플라스틱 스텐트)를 사용할지 결

정을 하고, 금속 스텐트 중에서는 피막형 혹은 비피막형 스텐

트 여부를 결정한다. 본고에서는 식도에서 기저 원인질환, 병

변의 위치에 따른 스텐트 삽입법에 해 논하고자 한다.

본 론

수술이 불가능한 악성 식도, 위식도 접합부 협착 환자의 보

존적 치료로서 스텐트 삽입술 시행 시 현재 국내에서 시판되어

사용 중인 스텐트 중 어떤 종류를 선택하느냐 하는 점은 아직

까지 확실한 가이드라인이 없다. 스텐트를 선택함에 있어 시술

자는 1) 스텐트의 배액효과와 개통유지기간, 2) 양성협착 또는

악성협착, 3) 협착의 위치, 4) 시술의 용이성, 5) 환자의 상태와

수명, 6) 비용효과 측면 등을 고려해야 한다. 식도 협착은 다양

한 질환에 의해 유발될 수 있는데, 원인은 아래 표와 같다

(Table 1).

이 중에서 식도 스텐트 삽입을 가장 많이 하는 표적인 질

환으로 식도 누공 및 양성 협착과 악성 식도암으로 인한 협착

을 중심으로 살펴보면 다음과 같다.

1. 식도 누공 및 양성 협착

양성 식도 협착 및 식도 누공의 근본적인 치료는 시술적 교

정이지만 합병증 및 이로 인한 사망률이 높은 실정이다. 따라서

내시경적 치료법이 좋은 안이 될 수 있다. 하지만 장기간의 효

과 지속성이나 재발에 관해서는 아직 만족스러운 결과가 없는

실정이다.1 소화관 내 누공의 개구부를 확인하여 진단하고 그 크

기, 모양 등의 정보를 얻기 위해 내시경 검사를 시행한다. 그러

나 소화관 내강 쪽에서의 관찰만으로 누공의 기시부나 내부의

모양, 길이를 알 수 없기 때문에 누공조영상(fistulogram)을 촬

영하는 것이 도움이 된다. 문합부 누출 시 가장 효과적인 치료

방침을 결정하기란 쉽지 않다. 가장 먼저 고려해야 할 것은 누

출부가 잘 배액 되고 있는지, 패혈증의 징후는 없는 것인지 여

부를 확인하는 것이다. 피막형 스텐트 삽입에 성공한 후에도

누출이 지속될 수 있지만, 피막형 스텐트의 삽입은 누출량을

감소시켜 결손부의 치유를 유도하며 조기에 장관영양을 시작

할 수 있게 함으로써 환자의 영양 상태를 개선하는 효과가 있

다. 따라서 누출부가 잘 배액이 되고, 패혈증의 징후가 없는 경

우 누출부의 크기가 비교적 크거나, 누출량이 많아 보존적 치

료나 클립, fibrin glue 등으로 결손부를 충분히 막을 수 없을

때는 피막형 스텐트의 삽입을 적극 고려하여야 한다. 문합부가

장진석 스텐트 종류 및 삽입법

제48회 대한소화기내시경학회 세미나 203

Products Bare/cover Pressure (80%) Shortening (%) Introducer (Fr) Stent meterials Covering meterialsWall Bare 2.0935 N 40 7.5 Stainless NoneZilver Bare N/A 0 7 Nitinol NoneNitis‐S Bare 1.6220 N 33 8.5 Nitinol NoneHanaro Bare 1.7214 N 40 8.5 Nitinol NoneWall Cover 2.0935 N 29 8 Nitinol Silicone Niti‐S Cover 1.6220 N 33 8.5 Nitinol PUComVi Cover N/A N/A 9 Nitinol PTFE

*N/A, not available data; PU, polyurethane; PTFE, polytetrafluoroethylene

Table 2. Physical Properties and Characteristics of Metal Stents (금속스텐트의 생리학적 특징)

거의 다 벌어진 경우에도, 스텐트 삽입으로 봉합에 성공한 예

도 있다.2 피막형 스텐트로 문합부 누출을 막을 수 있는 위장관

부위로는 통상적으로 사용되는 스텐트의 직경보다 작은 직경을

가진 문합부인 경우, 이론적으로 어디든지 가능하다. 문합부 누

출을 막기 위해 사용하는 스텐트는 반드시 피막형(membrane-

covered)이어야 한다. 이는 삽입한 스텐트가 결손부를 덮어야

하고 또 일정기간이 지난 후에 제거가 가능하여야 하기 때문이

다. 그러나 피막형 스텐트는 비피막형 스텐트보다 이탈률이 높

은 데다가 문합부 누출에 사용하는 경우, 협착부가 없는 경우

가 많기 때문에 이탈이 더 잘 일어날 수 있다. 실제로 식도 누

출을 막기 위해 삽입한 자가 팽창형 폴리에스테르 스텐트의 경

우 이탈률이 30%에 이르렀다는 보고도 있다.3 스텐트 이탈을 막

기 위해 여러 가지 방법이 고안되었으며, 국내에서는 클립을 이

용하여 스텐트를 고정하는 방법을 보고하기도 하였다. Shim’s

technique은 스텐트 근위부의 약 1 cm 폭의 비피막부가 점막

내로 함입될 때까지 스텐트 근위부 말단에 연결된 나일론실을

약 일주일 동안 환자의 귓바퀴에 고정해 놓는 방법이다. 일반

피막형 스텐트가 반복적으로 이탈되는 경우 유용하게 사용할

수 있지만, 스텐트 제거시 점막 내로 함입된 근위부 의 비피막

부로 인해 출혈이 발생하거나, 제거에 어려움이 있을 수도 있

다. 문합부 누출에 사용하기 위해 고안된 폴리에스테르 스텐트

는 금속스텐트에 비해 염증조직의 증식이 적고, 제거가 쉽다는

장점이 있지만, 이탈률이 높다. 식도 문합부 누출이나 식도 천

공에 생물 분해성 스텐트를 사용한 보고도 있다. 양성질환에

자가팽창형 금속스텐트를 삽입한 경우, 말단부 점막 증식, 궤

양, 협착과 같은 합병증 없이 스텐트를 얼마나 오래 유지 할 수

있는가는 아직 확실하지 않지만, 일반적으로 8주까지는 안전

하다고 알려져 있다. 한 연구4에서 식도 또는 위절제술 후 발생

한 문합부 누출시 평균 스텐트 유지기간은 10주(5-17주) 정도

였다고 하며, 스텐트를 언제 제거할지 결정하는 일은 쉽지 않

은데, 너무 일찍 제거하는 경우 결손부가 완전히 봉합되지 않

았을 수 있으며, 너무 늦게 제거하면 스텐트를 제거하기가 어

렵거나 스텐트로 인해 합병증이 발생할 가능성이 있기 때문이

다. 결손부의 완전한 봉합은 배액량의 현저한 감소, 조영제를

이용한 방사선 검사, 내시경 소견 등으로 가늠해볼 수 있다. 양

성 협착 환자들은 악성 질환에 의한 협착 환자와 달리 오랜 기

간 동안 생존함으로 인공 식도관 삽입 후에 오는 협착부위의

이차적인 변화가 중요한데, 장기간 삽입으로 인한 전체 식도벽

의 섬유화 및 압박괴사 부위의 점진적인 섬유성 조직으로의

치 등으로 인공 식도관 주위에 새로운 협착을 유발할 수 있으

며, 드물게는 식도의 미란이나 천공을 유발하여 주변 혈관과

누공을 형성하여 사망하는 사례 등도 있어 매우 주의를 해야

한다. 그밖에 합병증으로 시술과 연관된 흉통, 식도관의 근위

부 혹은 원위부로의 이동, 식도관의 골절이나 폐색, 역류성 식

도염의 발생, 추후 식도관 제거의 어려움 등이 문제점으로 지

적되고 있는데, 합병증이 전혀 없었다는 보고도 있으며5 생체

내에서 일정시간이 지나면 파괴가 되어 없어지는 인공 식도관

도 개발되어 시도되고 있고, 또한 제거할 수 있는 식도관등도

개발되고 있다.6 국내에서도 심 등은 경부식도에 위치한 악성

식도협착 환자에서 병변의 위치 및 특성을 고려하여 주문 제작

한 스텐트를 삽입하여 3-5개월 동안 합병증 없이 환자의 삶의

질을 크게 개선시켰음을 보고하였다. 또한 송 등7은 자가팽창

형 막부착형 금속관을 협착이 치유될 때까지 일정기간 유치한

후 제거하면 식도협착을 효과적으로 치료할 수 있는 것으로 보

고하였으며 이 기간은 명확히 정립되어 있지 않지만 4-8주가

적절하다고 제안하고 있다.

2. 악성 식도암으로 인한 협착

악성 식도 협착이 있는 경우 플라스틱 혹은 금속 스텐트 삽

입 여부를 결정하는 몇 가지 기준을 살펴보면 첫째, 플라스틱

스텐트와 SEMS(self expandible metal stent)를 비교하면 악성

협착의 내시경 치료에 관한 부분의 연구에서 플라스틱 스텐

트보다는 SEMS의 삽입을 추천하고 있으며, 국내 실정에서 비

용-효과의 측면을 고려하면 환자의 수명이 3개월 이상 기 될

때는 SEMS가 더 의료비용을 절감하는데 유리하다. 둘째, 여러

SEMS 중 적절한 스텐트의 선택은 제품의 물리적 특성과 장단

스텐트 종류 및 삽입법 장진석

204 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

Fig. 1. 진행성 식도암으로 진단된 81세 남자 환자로 연하곤란 해소를 위한 스텐트 삽입술.

Nitis-S (Taewoong) ComVi (Taewoong)

HANAROSTENT (M.I. Tech) HANAROSTENT (M.I. Tech)

BONASTENT (Standard Sci-Tech) BONASTENT (Standard Sci-Tech)Uncovered stent Covered stent

Fig. 2. TTS enteral available stent in Korea.

점, 그리고 환자의 담관 구조의 특성과 병변의 위치나 특성 등

을 고려한 개별화된 접근이 필요하다(Table 2).

식도부위가 심한 굴곡을 보이는 경우라면 낮은 복원력(axial

force), 그리고 우수한 유연성과 conformability를 가지고 스텐

트 삽입 후 길이 축율이 낮은 스텐트가 적절하며, 악성 폐쇄에

서 협착분절이 길거나 빡빡한 경우, 팽창력이 강한 스텐트를

선택하는 것이 현명하다.8 비교적 최근에 경험한 81세 진행성

식도암 환자의 스텐트 삽입술은 아래 그림과 같다(Fig. 1).

SEMS의 개발은 플라스틱 스텐트에 비하여 획기적으로 스텐

트 수명을 늘려 식도뿐만 아니라, 유문부, 십이지장 악성 협착

의 치료로 매우 좋은 치료 무기가 되었다. 하지만 종양 내 증식

에 의한 스텐트 폐쇄와 시술 후 제거가 불가능하다는 것이 취

약점으로 지적되었다. 이를 극복하기 위하여 polyurethane 혹

은 다른 고분자 재료로 만든 얇은 막을 덧씌운 SEMS가 개발되

었다. 현재는 국내에서 SEMS를 판매 중인 스텐트 제조사들 중

Wilson-Cook 사를 제외한 모든 회사들이 피막형 SEMS를 제공

하고 있고 부분 silicone을 사용하고 있다.9 부분의 스텐트

들은 부분적으로 막이 부착되어서 선단과 후단 각 5-10 mm에

는 막이 없는 형태로 되어 있고, 일부 스텐트들은 전장에 막이

부착되어 있다. 피막형 SEMS의 기술적 문제점은 직경이 한정

된 유도관의 sheath 내에 압착된 상태로 스텐트가 들어가 있어

야 하기 때문에, 막을 부착하면 그만큼 압축된 상태에서 스텐

트의 직경이 증가하게 되므로 적절한 직경을 유지하기 위해서

보다 가는 합금사를 사용해야 하므로, 피막형 SEMS는 비피막

형 SEMS에 비해 팽창력이 떨어지는 경향이 있다. 이를 해결하

기 위한 노력으로 최근 두 겹의 철망 사이에 스텐트 전장에 걸

쳐 내구성이 우수한 PTFE 막을 위치시킨 삼중층 구조의 피막

형 SEMS인 ComVi 스텐트(Taewoong Medical Inc., Seoul,

Korea)가 개발되어 상용화되었다. 이 스텐트는 팽창력이 크고

스텐트 장착 후 단축이 거의 없으며 스텐트 삽입 후에도 굴곡

이 심한 식도 및 유문, 십이지장에서도 그 모양으로 스텐트 형

태가 유지된다. 즉, 스텐트의 팽창력은 향상시킨 반면, 복원력

(axial force)을 최소화시켜 스텐트의 유연성과 conformibility

는 최 한 살린 스텐트로 평가받고 있다. 최근 발표된 피막형

Wallstent와의 비교 임상연구에서 통계적 유의성은 없었지만

피막형 Wallstent보다 우수한 개통기간을 보여주었고, 스텐트

이탈율이나 장관 뒤틀림(kinking)발생도 더 적은 결과를 보여

주었다. 이후 이와 유사한 구조의 EGIS 피막형 스텐트(S&G

Biotech Inc., Seongnam, Korea)도 개발되었다(Fig. 2).

위에서 악성 식도협착이 있을 때 국내에서 사용 가능한 몇

가지 식도 스텐트의 종류를 보았지만 결국, 어떤 종류의 스텐

장진석 스텐트 종류 및 삽입법

제48회 대한소화기내시경학회 세미나 205

트를 삽입한다고 하더라도 첫째 적당한 스텐트를 선택하고, 실

제 시술을 할 때는 먼저, guide wire가 통과가능한지를 판단한

다 둘째, 협착의 길이를 비교적 정확히 판단하고(식도 조영술),

셋째, 협착의 원인 및 기 수명을 예상하여, 피막형 금속스텐

트를 삽입하고 이때는 복원력, 유연성, 적합성 등을 고려하여

삽입한다. 마지막으로 스텐트 삽입 후에는 조영제가 충분히 빠

져 나가는지 확인한다.

맺음말

식도 협착 및 누공의 원인, 협착이 있는 부위 특징을 고려하

여 스텐트의 종류를 결정하고, 시술 전 사용하려는 스텐트의

물리적 특성을 잘 이해하고, 개개 환자들에 있어서 질병의 특

성과 해부학적 위치를 고려하여 적절한 스텐트를 선택하여야

하겠다. 그리고, 계속 개발중인 새로운 스텐트에 한 지식의

습득에도 노력해야 할 것이다.

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