Enteropatia Enteropatia glutenicaglutenica

Definitie. Cadru nosologicDefinitie. Cadru nosologic Enteropatia glutenicaEnteropatia glutenica = afectiune inflamatorie a = afectiune inflamatorie a

intestinului subtire, imun-mediata, indusa de intestinului subtire, imun-mediata, indusa de contactul contactul mucoasei intestinale susceptibila genetic mucoasei intestinale susceptibila genetic cu anumite cu anumite proteine din dieta, generic denumite proteine din dieta, generic denumite glutengluten, continute , continute in in grau, secara, orzgrau, secara, orz. .

Se caracterizeaza prin :Se caracterizeaza prin :

1.1. atrofia atrofia vilozitara intestinala vilozitara intestinala

2.2. sdr. de malabsorbtiesdr. de malabsorbtie

3.3. ameliorare rapida, ameliorare rapida, clinica si morfologica,clinica si morfologica, la regim la regim alimentar fara gluten si reaparitia simptomatologiei alimentar fara gluten si reaparitia simptomatologiei la reintroducerea glutenului in dieta.la reintroducerea glutenului in dieta.

Sinonime: boala celiaca, sprue non-tropical, sprue Sinonime: boala celiaca, sprue non-tropical, sprue celiac, steatoree idiopaticaceliac, steatoree idiopatica, , malabsorbtie primaramalabsorbtie primara

Boala celiaca refractaraBoala celiaca refractara este definita este definita ca atrofie vilozitara intestinala ca atrofie vilozitara intestinala severa, simptomatica, care mimeaza severa, simptomatica, care mimeaza boala celiaca dar nu raspunde la boala celiaca dar nu raspunde la dieta stricta fara gluten timp de 6 dieta stricta fara gluten timp de 6 luni. luni.

Este un diagnostic de excludereEste un diagnostic de excludere. .

EpidemiologieEpidemiologie Frecventa reala a bolii celiace nu este cunoscuta datorita Frecventa reala a bolii celiace nu este cunoscuta datorita

numeroaselor forme clinice blande sau asimptomatice care numeroaselor forme clinice blande sau asimptomatice care raman nediagnosticateraman nediagnosticate

Variabilitatea geografica guvernata de factori etnici/rasiali Variabilitatea geografica guvernata de factori etnici/rasiali si de mediusi de mediu:: frecventa la populatia alba din N-V Europei si America frecventa la populatia alba din N-V Europei si America

de Nord, evrei si rara la africani, asiatici, latino-de Nord, evrei si rara la africani, asiatici, latino-americani etcamericani etc

caracteristica populatiilor la care graul reprezinta caracteristica populatiilor la care graul reprezinta principala cereala din dietaprincipala cereala din dieta

Prevalenta 1/100 (nordul Europei) – 1/10000 (Orientul Prevalenta 1/100 (nordul Europei) – 1/10000 (Orientul Mijlociu, Asia de Sud-Est) Mijlociu, Asia de Sud-Est)

2 varfuri de prevalenta: copii (2 – 16 ani), adulti (25-45 2 varfuri de prevalenta: copii (2 – 16 ani), adulti (25-45 ani); cazuri dg la 65-70 ani !ani); cazuri dg la 65-70 ani !

Incidenta in crestere in ultimele 2 decade (adolescenti, Incidenta in crestere in ultimele 2 decade (adolescenti, adulti)adulti)

Repartitie egala pe sexeRepartitie egala pe sexe

Spectrul clinico-patologic al sensibilitatii la gluten

Iceberg-ul celiac si spectrul bolii Iceberg-ul celiac si spectrul bolii celiaceceliace

EMA, endomysial antibody; Ig, immunoglobulin; tTG, tissue transglutaminase. 

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Patogeneza are la baza interactiunea Patogeneza are la baza interactiunea complexa dintrecomplexa dintre:: factori de mediufactori de mediu (gluten) (gluten) factori genetici factori genetici factori imunologicifactori imunologici: : Raspuns imun anormal Raspuns imun anormal

(umoral si celular) la ingestia de gluten si consecutiv (umoral si celular) la ingestia de gluten si consecutiv leziuni histologice cu spectru largleziuni histologice cu spectru larg

Este o afectiune autoimuna declansata de Este o afectiune autoimuna declansata de factori de mediu (gliadina) la persoanele factori de mediu (gliadina) la persoanele genetic susceptibilegenetic susceptibile

Atrofia intestinala este rezultatul Atrofia intestinala este rezultatul injuriei/atacului imunologic-inflamator injuriei/atacului imunologic-inflamator inadecvat al Linadecvat al Limfocitelorimfocitelor T asupra mucoasei T asupra mucoasei intestinaleintestinale,, la persoane genetic susceptibile la persoane genetic susceptibile consecutiv contactului cu glutenul din dietaconsecutiv contactului cu glutenul din dieta

PatogenezaPatogeneza

salin-solubile hidrosolubile

Proteine si peptide din cereale

GlobulineAlbumine

alcool-solubile

ProlamineProlamine((, , , , , , ))

GluteninGluteninee

Gluten

PatogenezaPatogeneza

Prolaminele – compusii imunogenici Prolaminele – compusii imunogenici din cerealedin cereale

Gliadina (grau)

Secalina (secara)

Ordeina (orz)

Avenine (ovaz)

EtiopatogenieEtiopatogenie1. Factori alimentari = trigger

GLIADINAGLIADINA (fractiunea prolaminica din gluten) din cereale : grau, orz, ovaz, secara

2. Factori genetici Agregare familiala (10-15% rude grad I, 75% gemeni

monozigoti) Asociere cu subtipurile HLA DR3-DQ2 (95%) sau DR4-DQ8 Numai ~30-40% din subiectii cu EG prezinta aceste

haplotipuri, lasand un loc important susceptibilitatii

genetice non-HLA 3. Factori imunologici

Asociere cu boli autoimune: DZ tip 1 si tiroidita autoimuna Umorali: anticorpi circulanti antigliadina si antitisulari Celulari: infiltrat limfocitar in lamina propria (CD4+) si

intraepitelial (CD8+). Cresterea raportului LIE cu receptori λ/δ (TCR1) fata de α/β (TCR2)

EtiopatogenieEtiopatogenie Un deficit genetic oligopeptidazic în enterocit Un deficit genetic oligopeptidazic în enterocit

determină sendetermină sensibilisibilizarea la gliadină (fracţiunea a III-zarea la gliadină (fracţiunea a III-a a glutenului). Gliadina se găseşte mai ales în făina a a glutenului). Gliadina se găseşte mai ales în făina de grâu şi secară şi mai puţin în orz şi ovăzde grâu şi secară şi mai puţin în orz şi ovăz..

Gliadina acţionează ca şi antigen, contactul său Gliadina acţionează ca şi antigen, contactul său prelungit cu enterocitul prelungit cu enterocitul conflict imun local conflict imun local formarea unor complexe imune gliadină – formarea unor complexe imune gliadină – anticorpi antigliadină, care se vor fixa pe mucoasa anticorpi antigliadină, care se vor fixa pe mucoasa intestinală intestinală activarea limfocitelor K activarea limfocitelor K leziune a leziune a mucoasei mucoasei pierderea vilozităţilor şi proliferarea pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor cripticecelulelor criptice

Adoptarea unei diete fără gluten în primii 3-6 ani de Adoptarea unei diete fără gluten în primii 3-6 ani de la debutul clinic al bolii la debutul clinic al bolii ameliorarea tulburărilor ameliorarea tulburărilor de tranzit, de malabsorbţie şi regenerarea mucoasei de tranzit, de malabsorbţie şi regenerarea mucoasei intestinaleintestinale

FiziopatoloFiziopatologiegie

Limfocitele intrepiteliale (de tip CD8 supresor) sunt crescute numeric; ele Limfocitele intrepiteliale (de tip CD8 supresor) sunt crescute numeric; ele pot produce liza enterocitelor si cresc permeabilitatea mucoasei. Astfel , pot produce liza enterocitelor si cresc permeabilitatea mucoasei. Astfel , deschid calea pt . prolamina care ajunge in chorion , apoi intalneste deschid calea pt . prolamina care ajunge in chorion , apoi intalneste macrofagele care o capteaza , proceseaza , o cupleaza cu HLA II , DQ , macrofagele care o capteaza , proceseaza , o cupleaza cu HLA II , DQ , apoi complexul e prezentat LTH prin CD4. LTH sintetizeaza IL2 – actiune apoi complexul e prezentat LTH prin CD4. LTH sintetizeaza IL2 – actiune proinflamatorie – stimuland limf B si sinteza de Ac. Anti gliadina. Acesti proinflamatorie – stimuland limf B si sinteza de Ac. Anti gliadina. Acesti ac. pot fixa complentul si duc la lizarea enterocitului.ac. pot fixa complentul si duc la lizarea enterocitului.

LTH – sintetizeaza IFN gamma , TNF LTH – sintetizeaza IFN gamma , TNF αα , ambele putand stimula limf CD8 , ambele putand stimula limf CD8 toxice intraepiteliale care distrug alte enterocite.toxice intraepiteliale care distrug alte enterocite.

AGA, antigliadin AGA, antigliadin antibodies; antibodies; HLA, human leukocyte HLA, human leukocyte antigen; antigen; IFN-γ, interferon gamma; IFN-γ, interferon gamma; IL-4, interleukin-4; IL-4, interleukin-4; NK, natural killer; NK, natural killer; TNF-α, tumor necrosis TNF-α, tumor necrosis factor alpha;factor alpha; tTG, tissue tTG, tissue transglutaminase. transglutaminase. 

Fiziopatologia Fiziopatologia malabsorbtiei din EGmalabsorbtiei din EG Reducerea suprafetei de absorbtie Reducerea suprafetei de absorbtie

Afectare vilozitara si microvilozitaraAfectare vilozitara si microvilozitara Reducerea digestiei enzimatice celulare Reducerea digestiei enzimatice celulare

de contact: dizaharidaze/ peptidazede contact: dizaharidaze/ peptidaze IntracelularaIntracelulara

Reducerea permeabilitatii intestinale Reducerea permeabilitatii intestinale ↓ ↓ absorbtiei Na si apeiabsorbtiei Na si apei ↑ ↑ secretiei K si HCO3secretiei K si HCO3

Alterarea profilului hormonal Alterarea profilului hormonal perturbarea axului enteroinsular: insuficienta perturbarea axului enteroinsular: insuficienta

pancreatica functionalapancreatica functionala Popularea bacteriana intestinala Popularea bacteriana intestinala

aclorhidrie, staza intestinalaaclorhidrie, staza intestinala

Manifestari Clinice in EGManifestari Clinice in EG spectruspectrull clinic clinic variabil, intre manifestari clasice variabil, intre manifestari clasice (diaree, steatoree, (diaree, steatoree,

meteorism, flatulenta, declin ponderal, sechele nutritionale datorate meteorism, flatulenta, declin ponderal, sechele nutritionale datorate malabsorbtieimalabsorbtiei, , astenie), astenie), si manifestari clinice subtile, atipice, fara si manifestari clinice subtile, atipice, fara diaree diaree (>50%)(>50%)

simptome digestive :simptome digestive :1. 1. diareeadiareea – simptom cardinal (malabsorbtie) – 70% pacienti au – simptom cardinal (malabsorbtie) – 70% pacienti au

steatoree (aspect lucios la fecalelor , miros ranced);steatoree (aspect lucios la fecalelor , miros ranced); mecanism mecanism plurifactorial: osmotic, exces lipide malabsorbite, reducerea plurifactorial: osmotic, exces lipide malabsorbite, reducerea secretiei hormonilor digestivi, dilutia nutrimentelor in faza secretiei hormonilor digestivi, dilutia nutrimentelor in faza osmotica excesiva, accesul deficitar al enzimelor la substraturiosmotica excesiva, accesul deficitar al enzimelor la substraturi

2. 2. meteorism abdominal, balonaremeteorism abdominal, balonare; Apetitul e pastrat , chiar ; Apetitul e pastrat , chiar crescut.crescut.

3. durere abdominala - obisnuit nu exista; daca exista – atunci au 3. durere abdominala - obisnuit nu exista; daca exista – atunci au aparut complicatii.aparut complicatii.

4. 4. flatulentaflatulenta5. 5. borborismeborborisme

simptome extradigestivesimptome extradigestive asociere cu boli autoimune : b. Basedow , b. Addison , tiroidita asociere cu boli autoimune : b. Basedow , b. Addison , tiroidita

autoimuna , DZ tip I, etc si alte afectiuni: deficit de IgA, sindr. Turner, autoimuna , DZ tip I, etc si alte afectiuni: deficit de IgA, sindr. Turner, sindr. Down.sindr. Down.

Manifestari extraintestinale Manifestari extraintestinale in EGin EG

Organ/ sistemOrgan/ sistem ManifestareManifestare CauzaCauza

HematologiceHematologice

MusculareMusculare

OsoaseOsoase

HepaticeHepaticeNeurologiceNeurologice

EndocrineEndocrine

CutanateCutanate

AnemieAnemieSindrom hemoragiparSindrom hemoragiparTrombocitoza, corpi Howell-JollyTrombocitoza, corpi Howell-JollyAtrofieAtrofieTetanieTetanieOsteopenieOsteopenieOsteoartropatieOsteoartropatieHepatocitoliza, colestazaHepatocitoliza, colestazaNeuropatie perifericaNeuropatie perifericaAtaxieAtaxieHiperparatiroidism secundarHiperparatiroidism secundarAmenoree, infertilitateAmenoree, infertilitateHiperkeratoza folicularaHiperkeratoza folicularaPetesii, echimozePetesii, echimozeEdemeEdemeDermatita herpetiformaDermatita herpetiforma

↓ ↓ Fe, folat, B12Fe, folat, B12↓ ↓ Vit KVit Khiposplenismhiposplenismmalabsorbtie proteicamalabsorbtie proteica↓ ↓ Ca, Vit DCa, Vit D↓ ↓ Ca, Vit DCa, Vit D----↓↓B1, B12B1, B12--↓ ↓ Ca, Vit DCa, Vit Ddisfunctie Ht-Hpdisfunctie Ht-Hp↓ ↓ Vit AVit A↓↓Vit KVit Khipoalbuminemiehipoalbuminemie--

ClasificareClasificare clinica clinica a EG a EG1.1.EGEG clasica diagnosticata in copilarie clasica diagnosticata in copilarie : : EG a EG a

copiluluicopilului triada “celiaca”: diaree cu steatoree, triada “celiaca”: diaree cu steatoree,

deficit staturo-ponderal, abdomen deficit staturo-ponderal, abdomen voluminosvoluminos““crize celiace”: diaree severa, crize celiace”: diaree severa, deshidratare, acidozadeshidratare, acidoza

2.2.EGEG atipica, atipica, cu debut tardiv, la varsta adultacu debut tardiv, la varsta adulta Latenta Latenta mare mare pana la dgpana la dg = = ani ani (11 ani) (11 ani) Confuzie cu Confuzie cu SIISII Manifestari subtile, nespecifice, Manifestari subtile, nespecifice,

extraintestinale extraintestinale

3.3. EGEG silentioasa/subclinica,silentioasa/subclinica, asimptomaticaasimptomatica ( (o o gasim la gasim la rude de gradul I)rude de gradul I): nu au simptomatologie dar au teste : nu au simptomatologie dar au teste serologice pozitive pt EG si atrofie vilozitaraserologice pozitive pt EG si atrofie vilozitara

4.4. EGEG latenta latenta/potentiala /potentiala fie au avut boala manifesta si fie au avut boala manifesta si acum sunt sub dieta fie sunt pacientii care vor dezvolta boala acum sunt sub dieta fie sunt pacientii care vor dezvolta boala mai tarziumai tarziu

5.5. EG. refractaraEG. refractara

Dermatita herpetiformaDermatita herpetiforma

Anomalii ale smaltului dentarAnomalii ale smaltului dentar Atrofie vilozitara Atrofie vilozitara

Teste biochimice si hematologice de screeningTeste biochimice si hematologice de screening

Examenul coprologicExamenul coprologic

Explorari imagistice endoscopice/ radiologiceExplorari imagistice endoscopice/ radiologice

Biopsia intestinalaBiopsia intestinala

Teste serologice (autoanticorpi: EMA, tTG)Teste serologice (autoanticorpi: EMA, tTG)

Teste de absorbtie intestinala (d-xiloza, Teste de absorbtie intestinala (d-xiloza, steatoree, steatoree, test de toleranta latest de toleranta la lactoza) lactoza)

Cui facem screening pentru EG? Cui facem screening pentru EG? RudeRudelorlor de de gradul I, DZ tip I, dermatita herpetiforma, boli gradul I, DZ tip I, dermatita herpetiforma, boli autoimuneautoimune Genetica: HLA DQ2/DQ8Genetica: HLA DQ2/DQ8

Diagnostic EG

Investigatii de laborator de screeningInvestigatii de laborator de screening pot pot arata in EG :arata in EG :

1. anemie , feripriva sau macrocitara 1. anemie , feripriva sau macrocitara (vitamina B12 ↓ sau ↓ folatilor)(vitamina B12 ↓ sau ↓ folatilor)

2. hipocalcemie 2. hipocalcemie

3. Mg seric↓3. Mg seric↓

4. hipoproteinemie sau 4. hipoproteinemie sau hipoalbuminemie.hipoalbuminemie.

Investigatiile paraclinice pot arata in Investigatiile paraclinice pot arata in EG:EG:

Examenul radiologic al intestinului subtireExamenul radiologic al intestinului subtire – nespecifica – arata dilatarea anselor, disparitia – nespecifica – arata dilatarea anselor, disparitia desenului mucoasei intestinaledesenului mucoasei intestinale

Test cu D-xilozaTest cu D-xiloza – – Normal se absoarbe in intestinul proximal si se excreta Normal se absoarbe in intestinul proximal si se excreta

in urina , peste 25% in primele ore de la administrare. in urina , peste 25% in primele ore de la administrare. Nu se metabolizeaza hepatic.Nu se metabolizeaza hepatic.

in cazul absorbtiei scazute , excretia urinara va fi si ea in cazul absorbtiei scazute , excretia urinara va fi si ea scazuta ; ex adm. 5 g oral si in urina se excreta < 1,3 scazuta ; ex adm. 5 g oral si in urina se excreta < 1,3 g.g.

poate fi fals + in poluarea microbiana (bacteriile o poate fi fals + in poluarea microbiana (bacteriile o consuma)consuma)

in leziuni focale absorbtia se mentine .in leziuni focale absorbtia se mentine . Test de toleranta la lactozaTest de toleranta la lactoza

50 g lactoza (se administreaza) = la 1 h , glicemia 50 g lactoza (se administreaza) = la 1 h , glicemia trebuie sa creasca cu 20 mg/dl si testul e pozitiv.trebuie sa creasca cu 20 mg/dl si testul e pozitiv.

Ex. materiilor fecaleEx. materiilor fecale test calitativ cu coloratie Sudan (lipidele se test calitativ cu coloratie Sudan (lipidele se

color. in rosu).color. in rosu). cantitativ – prin titrarea acizilor grasi cu cantitativ – prin titrarea acizilor grasi cu

NaOH; daca avem > 6 g/24 h → steatoreeNaOH; daca avem > 6 g/24 h → steatoree Endoscopie digestiva superioaraEndoscopie digestiva superioara si si

examinarea cu videocapsulaexaminarea cu videocapsula diminuarea/ reducerea/ disparitia pliurilor diminuarea/ reducerea/ disparitia pliurilor

circulare Kerckring la nivelul duodenului IIcirculare Kerckring la nivelul duodenului II aspect pseudopolipoidal/ mozaicat al aspect pseudopolipoidal/ mozaicat al

mucoaseimucoasei disparitia desenului vilozitar disparitia desenului vilozitar +/- eroziuni/ fisuri ale mucoasei duodenale+/- eroziuni/ fisuri ale mucoasei duodenale

Biopsia de mucoasa duodenalaBiopsia de mucoasa duodenala se face cat mai distal de bulbul duodenal (la cei se face cat mai distal de bulbul duodenal (la cei

asimptomatici).asimptomatici). nr. de limfocite intraepiteliale e mult crescut (normal 8 limf/4 nr. de limfocite intraepiteliale e mult crescut (normal 8 limf/4

enterocite). 30% din limfocite au receptori gamma/delta , in enterocite). 30% din limfocite au receptori gamma/delta , in loc de 10% cate au in mod normal acesti receptori.loc de 10% cate au in mod normal acesti receptori.

Teste serologiceTeste serologice AcAc anti gliadina (AGA) – mai ales de tip IgA-AGA, dar si IgG- anti gliadina (AGA) – mai ales de tip IgA-AGA, dar si IgG-

AGAAGA Anti tranglutaminaza tisulara IgA (tTG) Anti tranglutaminaza tisulara IgA (tTG) Ac anti endomisium – tot IgA. (IgA-EMA)Ac anti endomisium – tot IgA. (IgA-EMA)

““GOLD STANDARD”GOLD STANDARD”

leziunile morfologice leziunile morfologice sunt limitatesunt limitate numai numai la la mucoasa intestinalamucoasa intestinala; ;

Severitatea maxima a leziunilor este intalnita la Severitatea maxima a leziunilor este intalnita la nivelul nivelul intestinului proximalintestinului proximal (duoden, jejun (duoden, jejun proximal)proximal), cu extindere variabila distala, cu extindere variabila distala

Modificari histologice:Modificari histologice:

Anatomie patologica in EG

Epiteliul de suprafata (absorbtiv, vilozitar)Epiteliul de suprafata (absorbtiv, vilozitar) atrofie vilozitaraatrofie vilozitara (scurtare, aplatizare) de (scurtare, aplatizare) de

diverse gradediverse grade modificarea taliei simodificarea taliei si a a bagajului enzimatic bagajului enzimatic al al

celulelor epiteliului vilozitar; scelulelor epiteliului vilozitar; scade supr. de cade supr. de absorbtie f. mult, enterocitele , din celule absorbtie f. mult, enterocitele , din celule cilindrice devin cuboidale, bazofile iar marginea cilindrice devin cuboidale, bazofile iar marginea in perie se aplatizeaza.in perie se aplatizeaza.

infiltrarea epiteliului cu IELinfiltrarea epiteliului cu IEL (limfocie (limfocie intaepiteliale)intaepiteliale)

Epiteliul glandularEpiteliul glandular alungirea criptelor glandulare Lieberkühnalungirea criptelor glandulare Lieberkühn si si

cresterea numarului mitozelor la nivelul cresterea numarului mitozelor la nivelul epiteliuluiepiteliului regenerativregenerativ

Lamina propriaLamina propria infiltrat inflamator infiltrat inflamator limfoplasmocitarlimfoplasmocitar

Mucoasa intestinala in boala celiacaMucoasa intestinala in boala celiaca

Mucoasa intestinala normalaMucoasa intestinala normala

Cresterea numarului Cresterea numarului IELIEL

Biopsie duodenala:Biopsie duodenala:A. Sprue celiac netratat . Se obs atrofia vililor , A. Sprue celiac netratat . Se obs atrofia vililor , hiperplazia criptica , infiltrat inflamator in lamina hiperplazia criptica , infiltrat inflamator in lamina propria.propria.B. Biopsie din acelasi loc la 6 luni de dieta cu absenta B. Biopsie din acelasi loc la 6 luni de dieta cu absenta glutenului. Mucoasa are aspect normal.glutenului. Mucoasa are aspect normal.

Stadiul Stadiul 0: preinfiltrativ0: preinfiltrativ: mucoasa : mucoasa cvasinormalacvasinormalaStadiul Stadiul 1: infiltrativ1: infiltrativ: cresterea nr : cresterea nr de LIEde LIEStadiul Stadiul 2: hiperplastic2: hiperplastic: hiperplazia : hiperplazia criptalacriptalaStadiul Stadiul 3: plat-destructiv3: plat-destructiv: atrofie : atrofie vilozitara vilozitara

a. partialaa. partialab. subtotalab. subtotalac. totalac. totala

Stadiul Stadiul 4: hipoplastic-atrofic4: hipoplastic-atrofic: ↓ : ↓ criptelor si a celularitatiicriptelor si a celularitatii

Progresia leziunilor in Progresia leziunilor in EGEG Nu exista concordanta Nu exista concordanta intre substratul intre substratul lezional si lezional si manifestarile clinice. manifestarile clinice. Leziunile intereseaza Leziunile intereseaza maximal duodenul si maximal duodenul si jejunul, ileonul fiind jejunul, ileonul fiind afectat doar in formele afectat doar in formele severesevere

Progresia leziunilor in EG -stadii Progresia leziunilor in EG -stadii histologicehistologice

Microscopie optica in EG:Microscopie optica in EG:Leziuni specifice (dar nu caracteristice!) cu Leziuni specifice (dar nu caracteristice!) cu

spectru larg ce contureaza stadiile histologice spectru larg ce contureaza stadiile histologice Marsh: Marsh:

infiltrat limfocitar intraepitelial infiltrat limfocitar intraepitelial infiltrat limfo-plasmocitar in corion infiltrat limfo-plasmocitar in corion hiperplazia criptelor hiperplazia criptelor atrofie vilozitara de diferite grade atrofie vilozitara de diferite grade

Biopsia intestinala – cand se face? - protocol clasic Biopsia intestinala – cand se face? - protocol clasic

1.1. - initial, la diagnostic pentru - initial, la diagnostic pentru demonstrarea leziunilor specifice demonstrarea leziunilor specifice

2.2. - la 2 ani de regim fara gluten pentru - la 2 ani de regim fara gluten pentru demonstrarea remisiei histologice demonstrarea remisiei histologice

3.3. - la 6 luni de regim cu gluten pentru - la 6 luni de regim cu gluten pentru demonstrarea recaderii histologice demonstrarea recaderii histologice (eventual <2 ani)(eventual <2 ani)

Teste serologice in EGTeste serologice in EG

TestTest SensibilitatSensibilitate %e %

SpecificitatSpecificitate %e %

Anti endomissium IgA (EMA)Anti endomissium IgA (EMA)Anti tranglutaminaza tisulara Anti tranglutaminaza tisulara IgA (tTG)IgA (tTG)Anti gliadina IgA (AGA)Anti gliadina IgA (AGA)Anti gliadina IgG (AGA)Anti gliadina IgG (AGA)

85-9885-9890-9890-9880-9080-9075-8575-85

97-10097-10095-9795-9785-9585-9575-9075-90

Sensibilitatea depinde de severitatea boliiSensibilitatea depinde de severitatea boliiScreening: Screening: IgA-EMA IgA-EMA sausau IgA-tTG IgA-tTG +/- +/- IgA/IgG-AGA Deficienta congenitala de IgA IgA/IgG-AGA Deficienta congenitala de IgA (2%): (2%): IgG-AGAIgG-AGAMonitorizarea tratamentului: IgA AGA sau Monitorizarea tratamentului: IgA AGA sau IgA tTG; IgA tTG; Titrul ac se reduce dupa initierea dietei fara Titrul ac se reduce dupa initierea dietei fara gluten. gluten.

©2010 UpToDate®

Monitorizarea raspunsului la Monitorizarea raspunsului la tratament (dieta fara gluten) si a tratament (dieta fara gluten) si a

compliantei pacientilor cu EG prin compliantei pacientilor cu EG prin urmarirea titrului Ac IgA AGAurmarirea titrului Ac IgA AGA

©2010 UpToDate®

EMA: antiendomysial antibodies; tTG: tissue transglutaminase

Algoritm Algoritm de de

diagnostic diagnostic in EGin EG

©2010 UpToDate®

Complicatiile EGComplicatiile EG

Risc Risc crescut crescut pentru pentru afectiuni maligneafectiuni maligne: : limfom intestinal primitiv T/B; limfom intestinal primitiv T/B; limfom non-Hodgkinian T/B extraintestinal limfom non-Hodgkinian T/B extraintestinal carcinom orofaringe, carcinom orofaringe, carcinom scuamos esofagian, carcinom scuamos esofagian, adenocarcinom intestinal adenocarcinom intestinal sisi colonic colonic

Punctul de plecare pentru limfoamele intestinale: Punctul de plecare pentru limfoamele intestinale: limfocitele intraepitelialelimfocitele intraepiteliale

Jejuno-ileita ulcerativaJejuno-ileita ulcerativa In sprue refractar , cand dieta nu e suficienta pt. In sprue refractar , cand dieta nu e suficienta pt.

tratament e nevoie de imunosupresie.tratament e nevoie de imunosupresie. Complicatii nutritionale: boala osteopenica, anemie Complicatii nutritionale: boala osteopenica, anemie

feripriva, retardarea cresterii, deficite nutritionale, feripriva, retardarea cresterii, deficite nutritionale, infertilitate, afectiuni autoimune extraintestinaleinfertilitate, afectiuni autoimune extraintestinale

Tratamentul EGTratamentul EG Dieta fara glutenDieta fara gluten – – Excluderea totala si definitiva Excluderea totala si definitiva

a glutenului din alimentatiea glutenului din alimentatie - eliminarea - eliminarea preparatelor care contin faina de preparatelor care contin faina de grau, orz, secaragrau, orz, secara

Regim de urmat toata viata ;Regim de urmat toata viata ; Ovazul este permis, cu conditia ca sa nu fie Ovazul este permis, cu conditia ca sa nu fie

contaminat cu gluten in cursul macinariicontaminat cu gluten in cursul macinarii Sunt pSunt permise: porumb, orez, cartofi, soia, tapioca, ermise: porumb, orez, cartofi, soia, tapioca,

amidon, hrisca amidon, hrisca Sunt interzise: paine, biscuiti, prajituri, torturi, bere, Sunt interzise: paine, biscuiti, prajituri, torturi, bere,

bulion, mustar, sosuri, supe, paste, inghetata, bulion, mustar, sosuri, supe, paste, inghetata, suplimentele alimentare, unele medicamentesuplimentele alimentare, unele medicamente

Se recomanda cautarea atenta Se recomanda cautarea atenta pepe etichete etichete a a simbolului “gluten-free” la preparatele industriale simbolului “gluten-free” la preparatele industriale

Se recomanda citirea atenta a tuturor ingredientelor Se recomanda citirea atenta a tuturor ingredientelor din preparatele procesate industrial/comercialdin preparatele procesate industrial/comercial

Atentie la utilizarea glutenului ca aditiv, conservant si Atentie la utilizarea glutenului ca aditiv, conservant si stabilizator alimentarstabilizator alimentar

BBereereaa este strict interzisa este strict interzisa

Tratamentul EGTratamentul EG Masuri adjuvante in primele saptamani de tratament:Masuri adjuvante in primele saptamani de tratament:

Excluderea produselor lactate –pot avea intoleranta la Excluderea produselor lactate –pot avea intoleranta la lactoza; lactatele se pot reintroduce progresiv in dietalactoza; lactatele se pot reintroduce progresiv in dieta

Restrictia aportului lipidicRestrictia aportului lipidic Suplimente de vitamine si oligoelemente in functie de Suplimente de vitamine si oligoelemente in functie de

deficite; initial, in malabsorbtia severa, se pot administra deficite; initial, in malabsorbtia severa, se pot administra parenteralparenteral

Se constata o ameliorare clinica in cateva saptamani (in Se constata o ameliorare clinica in cateva saptamani (in general 2 saptamani).general 2 saptamani).

Corectarea testelor de laborator: saptamaniCorectarea testelor de laborator: saptamani Ameliorarea histologica survine in luni sau ani (2-3 luni Ameliorarea histologica survine in luni sau ani (2-3 luni

pana la 2 ani).pana la 2 ani). 50% din pacienti nu tolereaza dieta, fara manifestari 50% din pacienti nu tolereaza dieta, fara manifestari

clinice deosebite. Exista insa riscul aparitiei unor clinice deosebite. Exista insa riscul aparitiei unor complicatii maligne.complicatii maligne.

Monitorizare:Monitorizare: Clinica si biologicaClinica si biologica Control serologic la 3 luni (disparitia IgA AGA)Control serologic la 3 luni (disparitia IgA AGA) Control bioptic la 3-4 luni de dieta si, daca nu s-a normalizat, Control bioptic la 3-4 luni de dieta si, daca nu s-a normalizat,

repeta la 6-9 lunirepeta la 6-9 luni

Sindromul de poluare bacteriana a Sindromul de poluare bacteriana a intestinului subtireintestinului subtire = = Notiunea de ”intestin subtire contaminat” sau Notiunea de ”intestin subtire contaminat” sau populare bacteriana, « bacterial overgrowth »populare bacteriana, « bacterial overgrowth » = = modificarea statusului fiziologic de eubioza - la modificarea statusului fiziologic de eubioza - la nivelul intestinului subtire proximal se produce o nivelul intestinului subtire proximal se produce o populare cu germeni nefiziologici (“flora de tip populare cu germeni nefiziologici (“flora de tip fecal”); fecal”); Aceasta « poluare bacteriana » are urmatoarele Aceasta « poluare bacteriana » are urmatoarele efecte: efecte: 1) 1) asupra pereteluiasupra peretelui intestinal (intestinal ( modif. modif. morfologice de atrofie vilozitara) ; morfologice de atrofie vilozitara) ; 2) 2) tulb. utilizarii lipidelortulb. utilizarii lipidelor (bacteriile → (bacteriile → deconjugarea sarurilor biliare deconjugarea sarurilor biliare sreatoree prin sreatoree prin deficit de formare micelara);deficit de formare micelara);3) 3) malabsorbtia glucidelormalabsorbtia glucidelor (care sunt consumate (care sunt consumate competitiv de flora patogena, la care se adauga competitiv de flora patogena, la care se adauga disfunctia mucoasei intestinale cu scaderea disfunctia mucoasei intestinale cu scaderea concentratiei dizaharidazelor);concentratiei dizaharidazelor);4) 4) malabsorbtia proteinelormalabsorbtia proteinelor (prin metabolizare (prin metabolizare bacteriana); 5) bacteriana); 5) malabsorbtia vitam malabsorbtia vitam B12 , a apei si electrolitilorB12 , a apei si electrolitilorTratament: antibiotic cu spectru larg si eliminarea Tratament: antibiotic cu spectru larg si eliminarea cauzei (cand se poate)cauzei (cand se poate)