1

Knut Sundellknut.sundell@socialstyrelsen.sewww.evidens.nuwww.prevention.se

ETIKETIK

EVIDENSEVIDENS

TRANSPARENSTRANSPARENS

ETIKETIKD.A.R.ED.A.R.E

””ScaredScared straightstraight””Insatser för att bryta upp gatugängInsatser för att bryta upp gatugäng

Anatomiska dockor för attAnatomiska dockor för attdiagnostisera sexuella övergreppdiagnostisera sexuella övergrepp

””RecoveredRecovered memorymemory””-tekniker-teknikerDebriefingDebriefing

Spädbarn ska sova på magenSpädbarn ska sova på magenHelordsmetodenHelordsmetoden vid läsinlärning vid läsinlärning

En rimlig teori räcker inteEn rimlig teori räcker inte

VAD ÄR EVIDENS?VAD ÄR EVIDENS?

Expert opinions, pooled judge-ments, brilliant intuitions, andshrewd hunches are frequentlymisleading J. C. Stanley (1957)

Experters utlåtanden, samladebedömningar, brillianta insikteroch skarpsinniga antagandenär ofta vilseledande. J. C. Stanley (1957)

2

ScientificScientific MethodsMethods ScaleScale(Sherman m (Sherman m flfl, 2002), 2002)

(5) Randomisering mellan behandling ochjämförelse

(4) Före – eftermätning med jämförelsegrupp ochkontroll för andra förklaringar

(3) Före – eftermätning med jämförelsegrupp

(2) Före – eftermätning utan jämförelsegrupp

(1) Sambandsstudie vid ett tillfälleSäm

st -

- - -

- - -

- - B

äst

Säm

st -

- - -

- - -

- - B

äst

HUR GRADERA EVIDENS?HUR GRADERA EVIDENS?ScientificScientific MethodsMethods ScaleScale(Sherman m (Sherman m flfl, 2002), 2002)

Andel av insatser som framstodAndel av insatser som framstodsom säkerställt effektivasom säkerställt effektiva

(5) Randomisering

(4) Jämförelsegrupp med stat kontroll

(3) Jämförelsegrupp utan stat kontroll

(2) Före – efter utan jämförelsegrupp

(1) Sambandsstudie vid ett tillfälle

Säm

st -

- - -

- - -

- - B

äst

Säm

st -

- - -

- - -

- - B

äst

37%

61%

66%

74%

80%

Vad kontrolleras i en ”kontrollerad” utvärdering?

Att undersökningsgrupperna i genomsnitt är lika i bakgrund,

problem, ålder mm vid start(inkl i ej mätta avseenden)

Därmed kan ev. skillnader vid upp-följning logiskt knytas till den enda

systematiska skillnaden mellan grupperna = insats

Hur hittar man bland allt ”brus”?

Googlar man ”metod” och ”socialtarbete:

631 000 svenska referenser

149 000 000 engelska

3

KLINISK MEDICIN = 350 000

SAMHÄLLSVETENSKAP1974 = 2452007 = ???

ANTAL RANDOMISERADEANTAL RANDOMISERADEUTVÄRDERINGARUTVÄRDERINGAR

Interventionsstudier av barn i 5databaser (Petrosino, 2001)

Effektutvärderingar = 402 / 166 817 (0,2%)

Randomiserade studier = 84 (0,05%)…och då ingår förmodligen en och samma

utvärdering i mer än en av databaserna

Evidensbaserade interventionerFöräldrars omsorgssviktAntisocialt beteende ungdomarVuxnas missbrukFörsörjningsstödPsykiskt handikappadeFysiskt handikappadeÄldre

EVIDENS.NUEVIDENS.NU(IMS KOMMANDE HEMSIDA)(IMS KOMMANDE HEMSIDA)

Antisocialt beteende ungdomar:

Stark evidensFunktionell familjeterapiMultidimensionell fostervård (MTFC)

Medelstark evidensKomet

Svag evidensCOPEActive parenting

Beskrivning av interventioner:• Målgrupp• Innehållslig beskrivning• Effekter• Vetenskaplig säkerhet• Kostnad vid implementering• Forskningsreferenser• Kontaktperson för utbildning

4

Tidig debut av antisocialt beteende

De med erfarenhet av dygnsvård

Familjer med långvarigtsocialbidragsberoende

Multipel risk

RISKGRUPPERRISKGRUPPER

Longitudinell studie – årskurs 7 till 9

Ca 1 200 elever från stad och landsbygd

Antal områden med riskfaktorer:– individen (t ex aggressivitet)– familjen (t ex relation t föräldrar)– skolan (t ex trivsel)– kamrater (t ex som använder droger)– närmiljön (t ex många problem)

0

10

20

30

40

50

Flickor år 9 Pojkar år 9

%

0 1 2 3-

Antal riskfaktorer hösten åk 7 och andelAntal riskfaktorer hösten åk 7 och andelelever som använt narkotika våren åk 9elever som använt narkotika våren åk 9

Genom-snittlig

andel somanvänt

narkotika

Riskfaktorer för alkoholRiskfaktorer för alkohol(Power m (Power m flfl, 2004), 2004)

AlkoholdebutAlkoholdebut

FöräldrarFöräldrarpositiva tillpositiva till

alkoholalkohol

AntisocialaAntisocialavännervänner

RiskdrickandeRiskdrickande

ProsocialaProsocialavännervänner

PengarPengar

SocialaSocialaaktiviteteraktiviteter

Problem-Problem-drickandedrickande

Låg självkänslaLåg självkänsla

MammaMammaångstfylldångstfylld

5

Riskfaktorer för narkotikaRiskfaktorer för narkotika(von Sydow(von Sydow m m flfl, 2002), 2002)

NarkotikadebutNarkotikadebut

God tillgång påGod tillgång pånarkotikanarkotika

Vänner somVänner somanvänderanvändernarkotikanarkotika

Narkotika-Narkotika-beroendeberoende

Psykisk ohälsaPsykisk ohälsa

Låg självkänslaLåg självkänsla

Låg självkontrollLåg självkontroll

Avliden förälderAvliden förälderunder barndomunder barndom

Dålig ekonomiDålig ekonomi

Vad är effektivt?

VAD ÄR EFFEKTIVT?VAD ÄR EFFEKTIVT?

Små skillnader mellan alternativ

Det finns ingen universalkur(”magic bullet”)

Dåliga insatser kan vara skadliga

Bäst med parallella insatser

EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLINGEFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING(Williams m (Williams m flfl, 2007), 2007)

21 studier: Mer än 10 000 ungdomarMålgrupp: 13-19 år (ffa 15-17)

Ffa alkohol eller cannabis

Resultat av missbruksbehandling:50% minskar sitt missbruk40% inget missbruk efter 6 månader30% inget missbruk efter 12 månader

6

Ökar effektivitet:1. Förhindra avhopp från behandling2. Följ upp en tid efter avslutad behandlingen3. Inkludera psykisk ohälsa, skola, fritid,

medicin, familj och kriminalitet4. Använd familjeterapi i behandlingen5. Involvera stöd från föräldrar, kamrater

(främst för fortsatt abstinens)

EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLINGEFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING(Williams m (Williams m flfl, 2007), 2007)

Teori om risk - och skyddsfaktorerOmfattar flera interventionerKombinerar undervisning + färdigheterBaseras på KBT eller beteendeterapiAktiverar och involverarMatchning problem – insatsPågår längeGenomförs innan problem blir storaAdekvat utbildning av personalSäkerställer programtrohet

EFFEKTIV PREVENTIONEFFEKTIV PREVENTION

METOD ELLER RELATION?METOD ELLER RELATION?

”The Dodo-bird verdict”: Alla vinner– Meta-analys av psykoterapier– Slutsats = alla psykoterapier är lika bra– Skillnader beror på ”generella” faktorer:

• Klientens förväntningar, verbala förmåga ochstresstålighet

• Terapeutens värme, uppmärksamhet ochuppmuntran

The The Dodo-birdDodo-bird verdictverdict är ifrågasatts är ifrågasatts1. Bygger på ett urval psykoterapier (inte barn -

ungdomar) och INTE socialtjänstens klienter

2. Jämför i huvudsak KBT-baserade terapier

3. Blandar äpplen och päron (kontrollerar inte förproblem) – ”Är insulin eller antibiotika bäst?”

4. Stämmer INTE eftersom det finns skadligainsatser + effektivare insatser för t ex anti-sociala beteenden

7

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 M 5 6 7 8 9 10 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 20 21 22 23 M 24 25

Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

%

ViktenVikten avav attatt följafölja instruktioninstruktionbland FFT-bland FFT-terapeuterterapeuter

((BarnoskiBarnoski,, 2004) 2004)

28% lagfördes inom 18 månader närungdomarna inte fått någon insats

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 M 5 6 7 8 9 10 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 20 21 22 23 M 24 25

Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

%

Vikten av att följa instruktionVikten av att följa instruktionbland bland FFT-terapeuterFFT-terapeuter

((BarnoskiBarnoski, 2004), 2004)

Att inte följa instruk-tionen kan vara skadligt Begränsade effekter

även vid programtrohet

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 M 5 6 7 8 9 10 M 11 12 13 14 15 16 M 17 18 19 20 21 22 23 M 24 25

Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

%

ViktenVikten avav attatt följafölja instruktioninstruktionbland FFT-bland FFT-terapeuterterapeuter

((BarnoskiBarnoski,, 2004) 2004)

www.evidens.nuwww.evidens.nuknut.sundell@socialstyrelsen.seknut.sundell@socialstyrelsen.se