ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ Effectiveness of clinical practice guidelines implementation for pressure sore preventation among patients at cardiovascularthoracic intensive care unit,

Thammasat University Hospital

ประภาพร ดองโพธ Prapaporn Dongpho

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital

งานการพยาบาลผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก Cardiovascularthoracic Intensive Care Unit

ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2558 Fiscal Year 2015

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital

โครงการวจยเพอพฒนางานของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital Research Project for Performance Development

ของ Of

ประภาพร ดองโพธ

Prapaporn Dongpho

เรอง Subject

ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

Effectiveness of clinical practice guidelines implementation for pressure sore preventation among patients at cardiovascularthoracic intensive care unit, Thammasat University Hospital

ไดผานการตรวจสอบและอนมตทนสนบสนนจาก

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Be verified and approved by the Thammasat University Hospital

ปงบประมาณ 2558 Fiscal Year 2015 เมอวนท 1 มถนายน 2558 Date 1 June 2015

ประธานกรรมการโครงการ Chair Of Committee ( ) ผชวยศาสตราจารย นายแพทยฉตรชย มงมาลยรกษ อาจารยทปรกษาโครงการ Project Advisor ( ) ผชวยศาสตราจารย จณพชญชา มะมม ผอ านวยการ Director ( ) รองศาสตราจารย นายแพทยจตตนดด หะวานนท

ก

บทคดยอ

แผลกดทบเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยทรบการรกษาตวในโรงพยาบาล แผลกดทบท าใหเกดความเจบปวด การตดเชอซงอาจรนแรงจนถงขนเสยชวตได ดงนนการปองกนการเกดแผลกดทบจงมความส าคญเปนอยางยงในการดแลผปวย การศกษาครงนเปนการศกษากงทดลองแบบการวจยกลมเดยวและวดหลงทดลอง เพอศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวย หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางเดอนพฤษภาคมถงกรกฎาคม พ.ศ. 2559 โดยประยกตกรอบแนวคดของการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช และการประเมนผลลพธของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย กลมตวอยางในการศกษาครงนเลอกแบบเฉพาะเจาะจง แบงเปน 2 กลม คอ 1) ทมผดแล ซงใชแนวปฏบต จ านวน 18 คน 2) ผปวย ทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก ทยงไมเกดแผลกดทบ จ านวน 44 คน เครองมอทใชในการด าเนนการศกษา คอ 1) แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ประกอบดวยสาระส าคญ 6 หมวด ไดแก 1.1 การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ 1.2 การดแลสภาพผวหนง 1.3 การจดทา 1.4การใชอปกรณชวยลดแรงกด 1.5 ภาวะโภชนาการ และ 1.6 การจดโปรแกรมใหความรแกทมผดแล ซงผานการตรวจสอบโดยผทรงคณวฒไดคาดชนความตรงเชงเนอหา เทากบ .94 2) แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ 3) แบบบนทกการเกดแผลกดทบ และ 4) แบบประเมนความพงพอใจ วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา และสถตทดสอบฟชเชอร (Fisher’s exact probability test)

ผลการวจย พบวา 1. อบตการณการเกดแผลกดทบภายหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการ

เกดแผลกดทบในผปวยต ากวากอนใชแนวปฏบตอยางมนยส าคญทางสถต (p < .05) 2. ทมผดแล มความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผล

กดทบอยในระดบมาก คดเปนรอยละ 88.9 จากการศกษาครงนแสดงใหเหนวา แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการปองกนการเกดแผล

กดทบมประสทธผลในการปองกนและลดอบตการณการเกดแผลกดทบ ดงนนจงควรน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการปองกนการเกดแผลกดทบมาใชในการดแลผปวย ค ำส ำคญ: ประสทธผล / แนวปฏบตทางคลนก / แผลกดทบ

ข

Abstract The incidence of pressure sores in patients has become a major complication in hospitals. Pressure sores are painful and can cause infection and death. Therefore, pressure sore prevention is a high priority. The one group posttest only design research aimed to study effectiveness of clinical practice guidelines (CPGs) implementation for pressure sore preventation among patients at cardiovascularthoracic intensive care unit, Thammasat University Hospital. The process for implementation of the CPGs utilized the framework from The Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) was applied. A purposive sampling method was used. The sample consisted of 18 health care personnel and 44 patients. The instruments used in this study were: 1) CPGs for pressure sore prevention which consisted of 6 sections; 1.1) pressure sore risk assessment, 1.2) skin care, 1.3) positioning, 1.4) pressure-redistributing devices, 1.5) nutrition, and 1.6) educational programs for health care personnel. The instrument was validated by experts and received a content validity index value of .94. Data were collected using: 2) Pressure sore risk assessment scales 3) Pressure sore recording form and 4) Satisfaction assessment form for health care personnel. Data were analyzed using descriptive statistics and Fisher’s exact probability test.

Results revealed that: 1) The incidence of pressure sores after the implementing CPGs for pressure sores

prevention in patients was lower than before at a statistically significant level of .05 (p < .05). 2) The satisfaction of CPGs implementation was evaluated at a high level by 88.9% of

health care personnel. The findings of this study demonstrate that implementation of CPGs for prevention of

pressure sores in patients is effective in reducing the incidence of pressure sores. Therefore, CPGs implementation for pressure sore prevention in patients should be implemented to improve of care for patients. Keywords: Effectiveness / Clinical practice guidelines / Pressure sore

ค

กตตกรรมประกาศ

งานวจยฉบบนส าเรจไดดวยความกรณาจากคณะผบรหารโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลม

พระเกยรต ผอ านวยการกลมงานการพยาบาล หวหนาสาขาการพยาบาลศลยกรรมทใหโอกาสและสนบสนนใหผวจยศกษาคนควาการท าวจยครงน เพอเปนแนวทางในการพฒนางาน ท าใหผวจยมก าลงใจในการด าเนนการวจยไดโดยไมมอปสรรค

ขอขอบพระคณผ ชวยศาสตราจารย จณพชญชา มะมม อาจารยคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร ทปรกษาโครงการทกรณาใหค าปรกษาและแนะน าแนวทางทถกตอง ตลอดจนแกไขขอบกพรองตางๆ ดวยความละเอยดถถวน และเอาใจใสดวยดเสมอมา ขอขอบพระคณผชวยศาสตราจารย นายแพทยโอภาส ศรทธาพทธ อาจารยทศนย ภส าอางค และคณขวญจตร ปนโพธ ทใหความอนเคราะหในการตรวจสอบความตรงตามเนอหาของเครองมอวจย และขอขอบพระคณอาจารยศรพร นราพนธ ทกรณาใหค าปรกษาเกยวกบสถตการวจย และเปนก าลงใจในการท าวจยมาโดยตลอด

ขอขอบพระคณกลมตวอยางผปวย และทมผดแลผปวย หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอกทกทานทเขารวมโครงการวจย

สดทายนผวจยขอขอบใจนองๆ ผปฏบตงานในหอผปวยทกคน และขอบพระคณครอบครวของขาพเจาทใหก าลงใจในการท างาน ท าใหผลงานวจยชนนส าเรจลลวงไดโดยด

“การวจยครงนไดรบทนสนบสนนการวจยจากโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตปงบประมาณ 2558”

ประภาพร ดองโพธ

ง

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย ( Abstract Thai) ก บทคดยอภาษาองกฤษ (Abstract English) ข กตตกรรมประกาศ (Acknowledgments) ค สารบญ (Table of Content) ง สารบญตาราง (List of Tables) ฉ บทท 1 บทน า (Introduction)

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 1.2 วตถประสงคของการวจย 5 1.3 ขอบเขตของการวจย 5 1.4 สมมตฐานการวจย 5 1.5 ค าถามการวจย 6 1.6 ค าส าคญของการวจย 6 1.7 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 7

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ (Literature Review) 2.1 ทฤษฎทเกยวของ 8 2.2 งานวจยทเกยวของ 51 2.3 กรอบแนวความคดในการวจย 54

บทท 3 วธการด าเนนงานวจย (Materials and Methods)

3.1 ประชากรและกลมตวอยาง 55 3.2 เครองมอทใชในการวจย 56 3.3 การตรวจสอบคณภาพเครองมอ 58 3.4 การเกบรวบรวมขอมล 59 3.5 การพทกษสทธของกลมตวอยาง 61 3.6 การวเคราะหขอมล 61

จ

บทท 4 ผลการวจย (Results) 4.1 ขอมลสวนบคคล 64 4.2 ขอมลเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบ 70 4.3 ขอมลความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบต 71

บทท 5 สรปผล อภปรายผล และขอเสนอแนะ (Conclusion Discussion and Suggestion) 5.1 สรปผลการวจย 72 5.2 อภปรายผล 74 5.3 ขอเสนอแนะ 78

บรรณานกรม (Bibliography) 80

ภาคผนวก (Appendices) ภาคผนวก ก (เครองมอทใชในการวจย) 86 ภาคผนวก ข (เอกสารพทกษสทธผเขารวมโครงการวจย) 103 ภาคผนวก ค (เอกสารรบรองโครงการวจยจากคณะกรรมการจรยธรรม) 110

ประวตนกวจย (Curriculum Vitae) 112

ฉ

สารบญตาราง

หนา ตารางท

1 จ านวนและรอยละของกลมตวอยางจ าแนกตามเพศ อาย สถานภาพสมรส ระดบการศกษา อาชพ การวนจฉยโรค การผาตด โรคประจ าตว และจ านวนวนทรบไวในโรงพยาบาล 65 2 จ านวนและรอยละของกลมตวอยางทมผดแลจ าแนกตามเพศ อาย ระดบการศกษา ต าแหนงของผดแล ระยะเวลาการปฏบตงาน ประวตการเขารบการอบรม และเรองทเคยอบรม 68 3 การเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของกลมตวอยางกอน และหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ 70 4 จ านวนและรอยละของกลมตวอยางทมผดแลจ าแนกตามระดบความ พงพอใจ และความคดเหนตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบ ปองกนการเกดแผลกดทบ หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก 71

บทท 1 บทน ำ

1.1 ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ

แผลกดทบเปนการแตกท าลายของผวหนงและเนอเยอ จากการไดรบแรงกดอยเปนเวลานาน รวมทงมแรงเฉอนและแรงเสยดทานทกระท าตอผวหนงจนท าใหเกดการบาดเจบและการตายของเนอเยอจากการขาดออกซเจน และเลอดไปเลยงไมเพยงพอ (Shahin, Dassen & Halfens, 2009; Nilsson, 2013) แผลกดทบเปนปญหาทส าคญในกลมผปวยทมขอจ ากดในการเคลอนไหว และการท ากจกรรมลดลง (อาร บรณกล, 2545 อางถงใน บรรจงพร กนเผอก, 2551) ทงผปวยทมความเจบปวยระยะเฉยบพลนและเรอรง หรอหลงไดรบการผาตด ซงพบวาผปวยทใชระยะเวลาในการผาตดนานมากกวา 3-4 ชวโมงขนไป มโอกาสเกดแผลกดทบไดงาย (Schoonhoven, Defloor, Tweel, Buskens & Grypdonck, 2002) โดยเฉพาะอยางยงผปวยหลงผาตดหวใจ มความเสยงสงในการเกดแผลกดทบ มการศกษาพบวาปจจยทสมพนธกบการเกดแผลกดทบของผปวยหลงผาตดหวใจแบบเปด ไดแก การไดยา Vasoactive การลดอณหภมรางกายในขณะผาตด การรบความรสกและความเจบปวดนอยลง การนอนในทาหงายเปนเวลานาน (Feuchtinger, Halfens & Dassen, 2005) ซงการผาตดทตองอยในทานอนหงายจะเกดแผลกดทบทบรเวณสะบก ขอศอก ทายทอย กนกบ และ สนเทาไดงาย อกทงผปวยกลมนตองนอนบนเตยงผาตดท าใหน าหนกตวไมกระจาย หรอผปวยทระบบไหลเวยนไมด (Nilsson, 2013) ซงแผลกดทบในผปวยหลงผาตดหวใจแบบเปดมกเกดหลงการผาตด ในชวง 24-48 ชวโมง (Pokorny, Koldjeski & Swanson, 2003) การเกดแผลกดทบสงผลกระทบตอตวผปวย คอ ท าใหผปวยตองทนทกขทรมานกบบาดแผล และอาจเกดการตดเชอจนเปนอนตรายตอชวตได แผลกดทบถอเปนภาวะแทรกซอนทจะตองใหการรกษาเพมขน ผปวยอาจตองนอนโรงพยาบาลนานขน สงผลใหเกดคาใชจายทมากเกนความจ าเปนทงตอตวผปวยและโรงพยาบาล (วจตร ศรสพรรณ และคณะ, 2547 อางถงใน บรรจงพร กนเผอก, 2551)

จากผลกระทบดงทกลาวมาขางตน ผปวยตองไดรบการดแลและปองกนการเกดแผลกดทบตงแตระยะเรมตน เนองจากการปองกนเปนวธทดกวาการรกษา (Reddy, Sudeep & Rochon, 2003 อางถงใน ศรพร วงแวว, 2554) เนองจากแผลกดทบเปนภาวะแทรกซอนทปองกนได โดยเฉพาะในระยะท 1 ผวหนงจะมรอยแดง ยงไมมการฉกขาดเพราะยงไมมการลกลามไปถงชนหนงแทหากมการลกลามไประยะท 2 ทมการสญเสยผวหนงชนหนงก าพราและหนงแท การดแลจะเปนไปไดยาก และสามารถลกลามไประยะท 3 ซงมการสญเสยผวหนงทงหมด มการตายของชน

2

ผวหนงไดงายและรวดเรว (ศรพร วงแวว, 2554) การปองกนการเกดแผลกดทบจงมความส าคญและเปนเปาหมายในการใหบรการ เปนตวชวดถงคณภาพการบรการทางการพยาบาล ดงน นบคลากรตองมความรดานปจจยเสยง และพยาธสภาพของการเกดแผลกดทบ สามารถสงเกตและประเมนการเกดแผลกดทบได รวมถงตองใหความส าคญในการวางแผนปองกนและการปฏบตเพอลดปจจยเสยงตอการเกดแผลกดทบใหนอยลง โดยเฉพาะการลดแรงกดเพอใหเกดประสทธภาพในการปองกนการเกดแผลกดทบไดอยางเหมาะสม

จากการตดตามผลการด าเนนงานตามตวชวดในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต พบวา อตราการเกดแผลกดทบ (ครงตอ 1,000 วนนอน) ปงบประมาณ 2555, 2556, 2557 และ 2558 เทากบ 5.05, 11.12, 3.63 และ 6.70 ตามล าดบ (สถตอบตการณความเสยง งานการพยาบาลผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, 2558) จากสถตดงกลาวพบวาอตราการเกดแผลกดทบมแนวโนมสงขน ในปงบประมาณ 2556 จากการวเคราะหรวมกนในหนวยงาน พบวา จ านวนผปวยหลงผาตดหวใจ หลอดเลอด และปอดมจ านวนเพมมากขน อกทงทางหอผปวยยงรบผปวยหลงผาตดกลมอนๆ เชน กระดกและขอ ศลยกรรมทวไป ห คอ จมก เปนตน ซงผปวยกลมนตองนอนหงาย หรอนอนทาเดมเปนเวลานานในระหวางการผาตด ใชระยะเวลาในการผาตดมากกวา 3-4 ชวโมงขนไป การผาตดบางชนดตองมการลดอณหภมกายขณะผาตด ขณะผาตดการรบรความรสกนอยลง และถกจ ากดการเคลอนไหวในระยะแรกหลงการผาตด ท าใหเกดแผลกดทบจากแรงกด แรงเฉอน หรอแรงเสยดทานได (Culliford & Levine, 2006; Myers, 2004 อางถงใน ศรพร วงแวว, 2554) ถงแมวาผปวยจะไดรบการดแลโดยใชแนวทางการเฝาระวงการเกดแผลกดทบ แตอบตการณการเกดแผล กดทบยงสงอย ทางหนวยงานไดเลงเหนความส าคญของปญหาดงกลาว และไดคนควาเกยวกบการปองกนการเกดแผลกดทบ พบวา การใชทนอนทกระจายแรง ลดแรงกดทบ หรอทนอนทมความนมชวยลดการเกดแผลกดทบ (Theaker, 2003) ดงนนจงควรใชวสด อปกรณทมความนมรองบรเวณทจะเกดแรงกด เชน กนกบ ปมกระดก ซงพบวาเมดโฟม และใยสงเคราะหมความนม สามารถใชรองเพอปองกนการเกดแผลกดทบได และเปนวสดทมราคาถก หาไดงาย การใชงานสะดวก ปลอดภย ดงนนทางหนวยงานจงไดท าโครงการ Mini-research ศกษาเปรยบเทยบนวตกรรมทนอนทท าจากเมดโฟม และใยสงเคราะห เพอใหไดนวตกรรมทมประสทธภาพมากทสด สามารถน ามาใชรวมกบแนวทางการปองกนการเกดแผลกดทบ สงผลใหการปองกนการเกดแผลกดทบมประสทธภาพเพมมากยงขน ผลการศกษาพบวาทนอนชนดใยสงเคราะหชวยลดอตราการเกดแผลกดทบและผปวยมความพงพอใจอยในระดบมาก จะเหนไดวาอตราการเกดแผลกดทบในปงบประมาณ 2557 ลดลงเหลอ 3.63 ตอ 1,000 วนนอน แตอยางไรกตาม เมอตดตามในปงบประมาณ 2558 พบวาอบตการณ

3

การเกดแผลกดทบเพมขนเปน 6.70 ตอ 1,000 วนนอน ซงการเกดแผลกดทบนสงผลกระทบตอผปวยท าใหผปวยเกดความเจบปวด เพราะผปวยสวนใหญเปนผปวยหลงไดรบการผาตด นอกจากความเจบปวดจากแผลผาตด และการใสสายระบายตางๆ แลว ผปวยยงตองทกขทรมานจากแผลกดทบเพมขนอก ท าใหการฟนฟรางกายภายหลงผาตดเปนไปไดชา ท าใหตองนอนโรงพยาบาลนานขน สญเสยคาใชจาย สงผลกระทบตอเศรษฐกจของครอบครวและโรงพยาบาล และยงเปนตวชวดทบอกถงคณภาพการพยาบาลอกดวย

ทางหนวยงานไดมการดแลปองกนการเกดแผลกดทบ โดยปฏบตตามคมอการปองกนและการดแลผปวยทมแผลกดทบ ซงจดท าขนในป 2554 โดย คณะกรรมการประกนคณภาพทางการพยาบาล กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ซงประกอบดวย ปจจยเสยง กลไกการเกดแผลกดทบ การจ าแนกแผลกดทบ การประเมนความเสยงตอการเกด แผลกดทบ การประเมนผปวยทมแผลกดทบ การปองกนการเกดแผลกดทบ หลกการท าแผลกดทบ และการดแลผปวยเมอเกดแผลกดทบ ซงพบวาบคลากรในหนวยงานยงมความเขาใจไมถกตองเกยวกบการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบ เชน การประเมนความเสยงตอการเกดแผล กดทบไมครบถวน หรอไมตอเนอง ขาดความตระหนกถงการประเมนสภาพผวหนง ภาวะโภชนาการ เปนตน คมอดงกลาวมหวขอเกยวกบความรในการปองกนและดแลผปวยทเกดแผลกดทบคอนขางครบถวน แตในแตละหวขอยงขาดรายละเอยดทชดเจนในการปฏบต และสวนใหญเนนทการดแลผปวยทเกดแผลกดทบแลวมากกวาการเนนทการปองกนการเกดแผลกดทบ ดวยเหตผลดงกลาว ผศกษาจงมความสนใจทจะน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบมาใช เนองจากแนวปฏบตทางคลนกเปนการพฒนาจากองคความรทเปนหลกฐานเชงประจกษ จะชวยใหการดแลผปวยเกดประสทธภาพปองกนการเกดแผลกดทบ เพอใหเกดความปลอดภยในการดแลผปวย เกดการมสวนรวมของทมผดแลอยางเปนระบบ ในปจจบนรปแบบการใหบรการดานการรกษาพยาบาล มการเปลยนรปแบบไปจากเดมอยางมาก ท าใหมการแขงขนการใหบรการทเนนคณภาพมากขนเพอตอบสนองความตองการของผปวยและญาต อกทงแนวคดการปรบปรงและพฒนาคณภาพการบรการสขภาพ หรอก าหนดมาตรฐานของโรงพยาบาล รวมทงมการตรวจสอบรบรองคณภาพของโรงพยาบาล (จตร สทธอมร, 2543) เพอสรางหลกประกนดานคณภาพการบรการใหกบผรบบรการ การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก (Clinical practice guidelines) รวมถงการน าแนวปฏบตไปใช (อาร ชวเกษมสข, 2542) นบเปนการพฒนาคณภาพของการปฏบตการพยาบาลซงเปนทยอมรบ การปฏบตการพยาบาลเพอใหมคณภาพอยางตอเนอง สามารถแกปญหาทเกดขนในหอผปวยไดนน ควรเปนการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-based practice) ซงการปฏบตการพยาบาลโดยใชแนวปฏบตทางคลนก (CPGs) ถอเปนวธการทท าใหผปฏบตหรอ

4

ทมผดแลสามารถปฏบตงานไดงายสะดวกขน เกดความมนใจ สามารถตดสนใจใหการดแลไดถกตอง รวดเรว และครอบคลม น าไปสคณภาพของการปฏบตการพยาบาล หากมการน าแนวปฏบตทางคลนก(CPGs) มาใชในการปองกนการเกดแผลกดทบ ซงเปนดชนชวดถงคณภาพการบรการทางการพยาบาลจะสามารถท าใหเกดความปลอดภยในการดแลผปวย เกดการมสวนรวมของทมผดแล และยงท าใหเกดการพฒนาคณภาพดานการดแลผปวยอยางเปนระบบอกดวย ปจจบนมแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ทน าไปใชกบผปวยทวไปและผสงอาย จากการศกษาและทบทวนแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบพบวา แนวปฏบตเหลานมความคลายคลงกนในดานเนอหา และอางองมาจากแหลงความรเดยวกน มความแตกตางกนบางในบางบรบท เชน การจดหมวดหมของเนอหา การจดเรยงขนตอนของเนอหา และปทพมพเผยแพรแนวปฏบตนนๆ ส าหรบในประเทศไทย มยร โรจนองกร(2547) ไดพฒนาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบโดยประยกตมาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของกระทรวงสาธารณสขประเทศสงคโปร(Singapore Ministry of Health [MOH], 2001) และไดน าแนวปฏบตทางคลนกดงกลาวไปใชในการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยศลยกรรมประสาท โรงพยาบาลอตรดตถ เนองจากไดท าการประเมนแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบของกระทรวงสาธารณสขประเทศสงคโปร(MOH, 2001) แลวพบวา มความเหมาะสมตามคณลกษณะของแนวปฏบตทางคลนกทระดบดเลศสงผลใหแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบในผปวยศลยกรรมประสาทโรงพยาบาลอตรดตถ ของมยร โรจนองกร (2547) มความชดเจนในการน าไปปฏบต และเมอน าไปทดลองใชกบกลมผปวยผปวยศลยกรรมประสาท โรงพยาบาลอตรดตถในการศกษาน ารอง พบวา สามารถลดอตราการเกดแผลกดทบในกลมผปวยศลยกรรมประสาทไดจรง เมอน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบของมยร โรจนองกร (2547) มาประเมนโดยใชแบบประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางคลนก (The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation [AGREE instrument]) พบวา ในแตละหมวดไดคะแนนมากกวารอยละ 90 จากนน บรรจงพร กนเผอก (2551) ไดน าแนวปฏบตดงกลาวมาปรบใหมความเหมาะสมกบผปวยมากขน ซงในการศกษาครงน ผศกษาไดน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของ บรรจงพร กนเผอก (2551) มาใช โดยขนตอนการใชแนวปฏบตไดองตามกรอบแนวคดการพฒนาแนวปฏบต การน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชและการประเมนผลของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Council [NHMRC]) (NHMRC, 1998) ซงกรอบแนวคดดงกลาวเปนทนยมน ามาใช เนองจากมขนตอนการปฏบตทชดเจน ในการศกษาครงนเนนเฉพาะสวนของการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชและการประเมนผล ส าหรบประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนก

5

ส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวย ไดแก ศกษาอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนก อกทงผศกษาไดน านวตกรรมทนอนใยสงเคราะหจากการท า Mini-research มาเปนสวนประกอบหนงในแนวปฏบตทางคลนกในหวขอการใชอปกรณชวยลดแรงกด (Pressure-redistributing devices) และศกษาความพงพอใจของทมผดแลหลงใชแนวปฏบตทางคลนก ซงความรทไดจากการศกษานจะเปนประโยชนในการปรบปรงคณภาพการบรการพยาบาล เพอปองกนการเกดแผลกดทบตอไป

1.2 วตถประสงคของกำรวจย

1) เพอเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

2) เพอศกษาความพงพอใจของทมผดแลหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ 1.3 ขอบเขตของกำรวจย การศกษานเปนการวจยกงทดลองแบบการวจยกลมเดยวและวดหลงการทดลอง (The one group posttest only design) มวตถประสงคเพอศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ประชากรทศกษาเปนผปวยอาย 20 ปขนไป ทงเพศชายและหญง เปนผปวยทยงไมมแผลกดทบ มคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบแรกรบ (Braden risk assessment scale) ในระดบปานกลางถงระดบสง เขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จ านวน 44 คน และทมผดแลผปวยจ านวน 18 คน เปนพยาบาล จ านวน 11 คน และผชวยพยาบาล จ านวน 7 คน ท าการเกบขอมลตงแตเดอนพฤษภาคม – กรกฎาคม 2559 1.4 สมมตฐำนกำรวจย

1) อบตการณการเกดแผลกดทบในผปวย หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก ภายหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบลดลง

2) ทมผดแลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

6

1.5 ค ำถำมกำรวจย 1) อบตการณการเกดแผลกดทบในผปวย หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก

ภายหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบลดลง 2) ทมผดแลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผล

กดทบหรอไม อยางไร 1.6 ค ำส ำคญของกำรวจย แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ หมายถง ขอก าหนดในการใหการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบ โดยจดท าขนใชในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจ และทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ซงไดน ามาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของ บรรจงพร กนเผอก (2551) ซงประยกตมาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของ มยร โรจนองกร (2547) ทพฒนาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกด แผลกดทบโดยกระทรวงสาธารณสขประเทศสงคโปร (Singapore Ministry of Health; MOH, 2001) ประกอบดวย 6 หมวด ไดแก 1) การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Pressure sore risk assessment) 2) การดแลสภาพผวหนง (Skin caring) 3) การจดทา (Positioning) 4) การใชอปกรณชวยลดแรงกด (Pressure-redistributing devices) 5) ภาวะโภชนาการ (Nutrition) และ 6) การจดโปรแกรมใหความร (Educational programs) แกทมผดแล ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ หมายถง ผลลพธทเกดจากการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ประเมนจากอบตการณการเกดแผลกดทบ และความพงพอใจของทมผดแล อบตการณการเกดแผลกดทบ หมายถง จ านวนการเกดแผลกดทบตงแตระดบ 1 ขนไป ทกรายทเกดขนใหมตอจ านวน 1,000 วนนอนของผปวยในชวงเดยวกน (โดยใชสตรในการค านวณอบตการณจาก จ านวนแผลกดทบตงแตระดบ 1 ขนไปทเกดขนใหมในผปวยในแตละเดอน คณดวยหนงพน หารดวยจ านวนวนนอนโรงพยาบาลรวมของผปวยทงหมดในชวงเดอนเดยวกน) ซงในการศกษาครงนใชแบบประเมนจากแบบบนทกการพยาบาลเพอปองกนและดแลผปวยทเกดแผล กดทบ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ซงเปนตารางบนทกการเกดแผลกดทบ ประกอบดวยวนทเกดแผลกดทบ ล าดบการเกดแผลกดทบ ต าแหนงแผล ขนาดของแผล ชอผ บนทก พรอมทงมค าอธบายรายละเอยดเกยวกบระดบของแผล

7

ทมผดแล หมายถง พยาบาล และผชวยพยาบาลทใหการดแลผปวยในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ความพงพอใจของทมผดแล หมายถง ทศนคต และความรสกทดซงเกดจากการรบร และ การประเมนจากประสบการณในการท างานของแตละบคคลตอแนวปฏบตส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ โดยค านงถงความคดเหนดานความสามารถปองกนการเกดแผลกดทบได ดานความสามารถปฏบตไดทกขอ ดานความสามารถใชแนวปฏบตไดอยางตอเนอง และระดบความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของทมผดแล ประเมนโดยดดแปลงใชแบบประเมนความพงพอใจของทมผดแลของบรรจงพร กนเผอก (2551) 1.7 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1) เกดแนวทางในการปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ หรอผปวยกลมโรคอนๆ ตอไป

2) เพอเปนขอมลพนฐานส าหรบบคลากรทางการแพทยในการน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบไปใชในหนวยงานอนๆ ตอไป

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การวจยครงน ผวจยไดท าการคนควาเอกสาร ต ารา บทความ และงานวจยทเกยวของ

ครอบคลมในหวขอตอไปน

2.1 ทฤษฎทเกยวของ 2.1.1 ความรเกยวกบแผลกดทบ 2.1.1.1 ความหมาย และระดบของแผลกดทบ 2.1.1.2 ปจจยทท าใหเกดแผลกดทบ 2.1.1.3 ต าแหนงทเกดแผลกดทบ 2.1.1.4 พยาธวทยาของการเกดแผลกดทบ 2.1.1.5 ผลกระทบของการเกดแผลกดทบ 2.1.1.6 การประเมนแผลกดทบ

2.1.1.7 ปจจยทมผลตอการหายของแผลกดทบ 2.1.1.8 การประเมนลกษณะของแผลกดทบ 2.1.1.9 การดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบ 2.1.1.10 การรกษาแผลกดทบ 2.1.1.11 การดแลผปวยเมอเกดแผลกดทบ

2.1.2 แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ 2.1.2.1 กรอบแนวคดของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก การน าแนวปฏบตไปใช และ

การประเมนผลลพธของการใชแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทย และสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC)

2.1.2.2 แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวย หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก

2.1.2.3 ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ 2.2 งานวจยทเกยวของ 2.3 กรอบแนวความคดในการวจย

9

2.1 ทฤษฎทเกยวของ 2.1.1 ความรเกยวกบแผลกดทบ

2.1.1.1 ความหมาย และระดบของการเกดแผลกดทบ แผลกดทบ (Pressure sore) หมายถง บรเวณทมการตายของเซลลและเนอเยอ

จากการขาดเลอดอนเปนผลจากการถกกดทบเปนเวลานานๆ แผลกดทบมกเกดบรเวณเนอเยอทอยเหนอปมกระดก เชน บรเวณเหนอกระดกกนกบ กระดกตนขา สนเทา ตาตม และสะโพก เปนตน การเกดแผลในผปวยทนอนนานๆ เกดจากแรงกด ท าใหหลอดเลอดเลกๆ ตบและอดตน เลอดไหลเวยนมายงบรเวณทไดรบแรงกดลดลง เกดภาวะเนอเยอขาดเลอด สงผลใหเนอเยอขาดออกซเจน สารอาหาร รวมกบการเกดแรงเสยดทานและแรงเฉอน หรอความเปยกชนของผวหนง ซงท าใหความทนของเนอเยอลดลง ท าใหเนอเยอถกท าลายมากขน ขดขวางการไหลเวยนของน าเหลอง เกดการคงของของเสย ท าใหเนอเยอมภาวะเปนกรดเพมความสามารถของเสนเลอดฝอยในการใหของเหลวซมผาน เปนสาเหตใหมการรวของสารน าในหลอดเลอดเขาไปในชองวางระหวางเซลล ท าใหเซลลเกดการบวมแตก จนเซลลตาย มการท าลายในระดบโครงสรางของเนอเยอทผวหนง ตลอดจนเนอเยอใตผวหนงและกลามเนอ (Marklebust & Sieggreen, 1996 อางถงใน ปองหทย พมระยา, 2546; รงทวา ชอบชน, 2556)

ระดบของแผลกดทบ การแบงระดบความรนแรงของแผลกดทบขนอยกบการสงเกตเนอเยอทถกท าลาย โดยมการแบงระดบความรนแรงของแผลกดทบไวหลายหนวยงาน ไดแก

1. แบงระดบแผลกดทบตามระบบของเชย (Shea’s classification system first developed, 1975) (Shea’s classification system cited in Black et al., 2007 อางถงใน ศรพร วงแวว, 2554) ไดจ าแนกระดบของแผลกดทบตามระดบความลกของเนอเยอทถกท าลาย โดยแบงเปน 4 ระดบ ดงน

Grade I ผวหนงทถกกดมรอยแดงเฉพาะท มกเกดบรเวณเหนอปมกระดก ในผวหนงทม สคล าอาจมองไมเหนรอยซด สของผวหนงจะแตกตางจากผวหนงบรเวณรอบๆ และยงไมมรอยฉกขาด

Grade II มการฉกขาดของผวหนง มการสญเสยของช นผวหนงแทบางสวน จะเปนแผลตน อาจมลกษณะผวหนงทมตมพองน า ทมน าเหลองอยขางใน หรออาจมการแตกของตมพองน า

Grade III เนอเยอถกท าลาย มการสญเสยเนอเยอชนลกลงไป อาจมหลมเกดขน

10

Grade IV มการสญเสยเนอเยอชนลก อาจแผลลกถงชนกลามเนอ เอน กระดก แผลอาจมเนอตาย อาจเปนหลมหรอโพรง

2. คณะทปรกษาดานแผลกดทบแหงยโรป (European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP], 2003) ไดจ าแนกระดบของแผลกดทบตามระดบความลกของเนอเยอทถกท าลาย โดยแบงเปน 4 ระดบ ดงน

Stage I ผวหนงทถกกดมรอยแดงเฉพาะท ยงไมมรอยแยกท าลาย สของผวหนงจะแตกตางจากผวหนงบรเวณรอบๆ ผวจะอน แขง โดยเฉพาะอยางยงในผทมผวสเขม

Stage II มการฉกขาดของผวหนง มการสญเสยของช นผวหนงแทบางสวน ในชนหนงก าพรา หนงแท อาจมลกษณะผวทมตมพองน าทมน าเหลองอยขางใน หรออาจมการแตกของตมพองน า

Stage III เนอเยอถกท าลาย มการสญเสยของเนอเยอชนลก ลงไปถงชนไขมนแตไมลกถงชนกลามเนอ เสนเอนและกระดก พนผวแผลบางสวนจะมเนอตาย

Stage IV มการสญเสยเนอเยอชนลก อาจมแผลลกถงชนกลามเนอ เอน กระดก หรอเยอหมขอตางๆ

3. คณะทป รกษาดานแผลกดทบแหงชาต (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 2007) ไดจ าแนกระดบของแผลกดทบตามระดบความลกของเนอเยอทถกท าลายโดยแบงเปน 6 ระดบ ดงน

ระดบทมการท าลายเนอเยอระดบลก (Deep Tissue Injury) ผวหนงทไมมการฉกขาดเรมมการเปลยนแปลงซงจะบอกขอบเขตของแผลไดยาก ลกษณะผวหนงมรอยสมวง หรอสน าตาลแดง อาจรสกเจบปวด รอน ชา บรเวณดงกลาว เมอเปรยบเทยบกบเนอเยอผวหนงทอยใกลเคยง

Stage I ผวหนงทถกกดมรอยแดงเฉพาะท ยงไมมรอยแยกท าลาย มกเกดบรเวณเหนอปมกระดก ในผวหนงทมสคล าอาจมองไมเหนรอยซด สของผวหนงจะแตกตางจากผวหนงบรเวณรอบๆ ผวจะอน และมรอยแดงยงคงอยไมจางหายไปภายใน 30 นาท เมอกดบนผวหนงไมมสซดขาวใหเหน และยงไมมรอยฉกขาด

Stage II มการฉกขาดของผวหนง มการสญเสยของช นผวหนงแทบางสวน จะเปนแผลตน แผลจะแดงชมพ ไมมเนอตาย อาจมลกษณะผวหนงทมตมพองน า ทมน าเหลองอยขางใน หรออาจมการแตกของตมพองน า

11

Stage III เนอเยอถกท าลาย มการสญเสยของเนอเยอชนลก ลงไปถงชนไขมนแตไมลกถงชนกลามเนอ เสนเอนและกระดก พนผวแผลบางสวนจะมเนอตาย อาจมโพรงแผล และหลมเกดขน

Stage IV มการสญเสยเนอเยอชนลก อาจมแผลลกถงชนกลามเนอ เอน กระดก หรอเยอหมขอตางๆ แผลอาจมเนอตายทมลกษณะเหนยว หรอเนอตายทเปนสะเกดหนา แผลอาจเปนโพรง หลม และมสงคดหลงจากแผลปรมาณมาก

แผลกดทบทไมสามารถบอกระดบได (Unstageable) มการสญเสย เนอเยอชนทลกถกท าลายอยางมาก พนผวแผลจะปกคลมดวยเนอเยอทถกท าลายจนเนา เปนสเหลอง สน าตาล สเทา และสด า และ/หรอ มเนอตายทเปนสะเกดหนา

2.1.1.2 ปจจยทท าใหเกดแผลกดทบ จากการศกษาทบทวนเอกสารต าราและวชาการทเกยวของ พบปจจยทท าให

เกดแผลกดทบมดงตอไปน 1. ความเปลยนแปลงของผวหนง เมอเขาสวยสงอาย ผวหนงจะมการ

เปลยนแปลงโดยพบวา มการสรางหลอดเลอดฝอยทผวลดลงโดยหลอดเลอดฝอยทไปเลยงใตผวหนงจะลดลงประมาณ 1 ใน 3 ของอายทเพมขน การไหลเวยนเลอดลดลง ท าใหรากขน ตอมเหงอ และตอมน ามนฝอ เนอเยอชนใตผวหนง (Subcutaneous tissue) จะมปรมาณไขมนลดลง ตอมเหงอจะลดจ านวนลง ผวหนงบางลง ในผทมอาย 30 ปขนไปพบวา คอลลาเจนจะลดลง 1% ตอป ของอายทเพมขน (Maklebast & Sieggreen, 1996 อางถงใน ศรพร วงแวว, 2554) ท าใหผวหนงมความยดหยนลดลง และการรกษาระดบความชนของผวหนงลดลง ไมยดหยน ผวหนงจะแหง มความแขงแรงลดลง เมอเกดแรงเสยดส ท าใหเกดการระคายเคองเกดแผลถลอกไดงาย รวมกบกระบวนการจด การการอกเสบในรางกายในวยนไมมประสทธภาพ (จณพชญชา มะมม, 2555) จงท าใหผสงอายมความเสยงทจะเกดแผลกดทบไดมากกวาวยอน

2. การเกดแรงทกระท าตอผวหนง ซงแบงเปน 3 รปแบบคอ 2.1 แรงกด (Pressure) ไดแกแรงทกดลงบนผวหนงโดยเฉพาะบรเวณ

ปมกระดก แรงนนจะกระท าผานจากผวหนงไปถงปมกระดกภายใน ท าใหเนอเยอทกชนตงแตผวหนงจนถงปมกระดกถกกด หลอดเลอดทมาเลยงบรเวณใกลปมกระดกจะถกกดทบ สงผลใหการไหลเวยนของเลอดบรเวณนนลดลง ท าใหสารอาหารและออกซเจนทไปเลยงเซลลเนอเยอ บรเวณนนไมเพยงพอ ท าใหเซลลเกดการเสอมตายได (Culliford & Levine, 2006 ; Myer, 2004; จณพชญชา มะมม, 2555) พบวาแรงกดตงแต 35 มลลเมตรปรอท ขนไปจะท าใหการไหลเวยนของเลอดลดลง แรงกด ตงแต 70 มลลเมตรปรอทขนไป และถกกดอยเปนเวลานานเกน 2 ชวโมง จะท า

12

ใหเนอเยอบรเวณนนถกท าลายเนองจากขาดสารอาหารและออกซเจนทไปเลยงเนอเยอไมเพยงพอ และถาแรงกดมากกวา 80 มลลเมตรปรอท และกดอยเปนเวลานานจะท าใหเนอเยอตายได อยางไรกตามแรงกดทนอย แตถากดเปนเวลานานตดตอกน หรอปรมาณแรงกดมากกระท าในระยะเวลาสน สามารถท าใหเกดแผลกดทบไดหรอแรงกดทกระท าตอผวหนงทเทากน ในระยะเวลาทตอเนองกน จะมการท าลายเนอเยอไดมากกวาระยะเวลาทไมตอเนอง ดงนนเมอมการเปลยนทาจะเปนการลดแรงกดหรอกระจายแรงกดท าใหการไหลเวยนของเลอดมาเลยงผวหนงสวนทถกกด เนอเยอจะไดรบสารอาหารและออกซเจนเพมขนท าใหไมเกดแผลกดทบ

2.2 แรงเลอนไถล หรอแรงเฉอน (Shearing force) เปนแรงตามแนวเฉยง เกดขนระหวางแรง 2 แรงเคลอนทสวนทางกนคอแรงโนมถวงของโลกและแรงเสยดส ท าใหเนอเยอและหลอดเลอดททาบบนบรเวณปมกระดกยดและบดตว ท าใหเนอเยอบาดเจบและหลอดเลอดอดตนในขณะผปวยนงหรอนอนอย เมอผปวยเลอนไถลตวลงมาจะท าใหเกดแรงดงรงระหวางชนของผวหนง ท าใหหลอดเลอดฝอยถกยดออก (Gebhardt, 2002) เลอดไปเลยงผวหนงไมเพยงพอ ท าใหเกดแผลกดทบตามมาได

2.3 แรงเสยดทาน (Friction) เกดขนจากการเคลอนทของผวสองอยางทสมผสกนในทศทางตรงกนขาม เชน บรเวณผวหนงสมผสกบพนผวรองรบ หรอการเลอนตวผปวยบนทนอน เปนตน จะท าใหมการฉกขาดหลดลอกของผวหนงชนตนๆ เกดการฉกขาดของหลอดเลอดฝอยใตผวหนงท าใหเกดแผลขน (Gebhardt, 2002)

3. ความพรองในการรบรสมผสความรสกและการเคลอนไหว (Impaired sensory perception) ผปวยทไมสามารถเคลอนไหวรางกายเปนปจจยทส าคญทสดทท าใหเกดแผลกดทบ โดยเฉพาะอยางยงในผปวยหลงผาตดใหญจะมอาการปวดแผลมาก ตองนอนพกอยบนเตยงนงๆ ไมคอยมกจกรรมการเคลอนไหว ท าใหเกดแรงกดมากระท าตอหลอดเลอดอยางตอเนองโดยเฉพาะบรเวณปมกระดก เกดเปนแผลกดทบได

4. ภาวะบวม (Edema) จากการเจบปวยของรางกายท าใหมโปรตนในรางกายต า ไดแก ภาวะเจบปวยของผปวย หรอจากภาวะโรคเรอรงในผสงอาย ท าใหมแรงกดในหลอดเลอดระดบ ต ากวา 12 มลลเมตรปรอท เนอเยอโดยรอบจะมแรงกดมากกวา จะท าใหเกดการอดตนในหลอดเลอดฝอยท าใหเลอดมาเลยงผวหนงลดลง เนอเยอไดรบอาหารและออกซเจนไมเพยงพอเกดการตายของเนอเยอ (Culliford & Levine, 2006; Myer, 2004)

5. ภาวะทพโภชนาการ (Malnutrition) จากความไมสมดลของสารอาหารทไดรบกบความตองการสารอาหาร กอใหเกดปญหาตอการท างานและโครงสรางของรางกาย ซงในผปวยสงอายหรอผปวยวกฤตสวนใหญพบวาจะมระดบโปรตน และอลบมนในเลอดต ากวา 3.5

13

มลลกรมเปอรเซนต มผลตอการหายของแผล ท าใหขาดอาหารทจ าเปนโดยเฉพาะโปรตน ซงเปนองคประกอบส าคญในการสงเสรมการหายของแผล การสรางเนอเยอใหม และเปนสวนประกอบในการน าออกซเจนไปยงแผล ในภาวะท รางกายมแผลน นจะมการสรางเนอเยอใหม ซงประสทธผลของหมนเวยนของโปรตนลดลง รางกายมความตองการโปรตนเพมขนมากกวาปกต ในผปวยทระดบอลบมนในเลอดต ากวา 3.5 มลลกรมเปอรเซนต ระดบความเขมขนของเมดเลอดแดงและจ านวนเมดเลอดขาวจะลดลงกวาปกต (Myers, 2004; จณพชญชา มะมม, 2555) ซงมกพบในผปวยสงอายทมโรคเรอรง ซงจะท าใหเซลลบวม เกดความพรองในการแลกเปลยนอาหาร ออกซเจน และของเสย มผลท าใหเซลลสญเสยความสมบรณและความคงทน งายตอการเกดแผล วตามนซ มความส าคญในการสงเคราะหคอลลาเจนชวยในการเจรญของไฟโบรบลาสตชวยท าลายแบคทเรย (Maklebast & Sieggreen, 2001) การขาดวตามนซมผลตอกระบวนการหายของแผล วตามนเอชวยในการสรางเยอบผว และสงเคราะหคอลลาเจน มบทบาทส าคญในการคงไวและซอมแซมเนอเยอ สงกะสเปนสวนประกอบในการสงเคราะหคอลลาเจน มผลตอความสามารถในการซอมแซมแผลของรางกาย (มาล งามประเสรฐ, 2552) ผทมภาวะทพโภชนาการท าใหเซลลสญเสยความสมบรณและความคงทนท าใหงายตอการเกดแผลกดทบ นอกจากนภาวะอวนหรอผอมมผลตอการเกดแผลกดทบ เนองจากภาวะอวนเนอเยอชนไขมนจะมการไหลเวยนของโลหต ไมด ภาวะผอมมชนไขมนนอยท าใหแรงกดของเนอเยอปมกระดกมากขน

6. ภาวะเจบปวย ในผปวยทมการเจบปวด มความเครยด รางกายอณหภมสงกวาปกตจากภาวะไข หรอเกดการตดเชอในรางกายหรอรางกายอยในภาวะขาดน า ออกซเจนจากการไหลเวยนไมเพยงพอ เนอเยอตองการออกซเจนมากขนจากเดม ท าใหเซลลสญเสยความสมบรณภาวะขาดเลอดเปนระยะเวลานานจนผปวยมอาการซด ท าใหไมอาจน าสารอาหาร ออกซเจน ไปสเซลลตางๆไดเพยงพอ และเกยวของกบโรครวมทผปวยเปนอย เปนการสะทอนถงแนวโนมทชกน าใหกระบวนการเกดของโรคทเปนอย เชน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหต โรคระบบทางเดนหายใจ โรคหลอดเลอด โรคมะเรง โรคภมคมกนบกพรอง โรคไตวาย เปนตน โรคเหลานมผลท าใหการไหลเวยนโลหตและการน าออกซเจนไปสผวหนงลดลง มภมตานทานต า จ านวนเมดเลอดขาวลดลงหรอท างานไดไมเตมท สงผลใหเกดภาวะขาดเลอดไปเลยง และเกดการเนาตายของเนอเยอไดงาย สงเสรมใหเกดแผลกดทบไดงายกวา

7. ความเปยกชน (Moisture) จากเหงอ ปสสาวะ อจจาระ พบในผสงอาย ทไมสามารถควบคมการขบถายได หรอผสงอายทมอปสรรคในการเคลอนไหว และจากบรเวณแผล ผวหนงจะสมผสกบความเปยกชนอยางตอเนอง จะท าใหความแขงแรงของผวหนงลดลง เมอเปยกชนขนเรอยๆ ท าใหผวหนงเปอย เกดแผลกดทบไดงาย (Culliford & Levine, 2006) บรเวณ

14

สวนทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบมากทสด ไดแก กนกบ กระดกกระเบนเหนบ สนเทา ขอศอก กระดกสะบก และบรเวณทายทอย ซงเปนปจจยหนงทท าใหเกดแผลเพมขน

8. การใชอปกรณตางๆ ในการรกษา เชน การใสทอชวยหายใจ ทอระบายทรวงอก สายยางใหอาหาร การคาสายสวน การใสกายอปกรณ การดงถวง การใสเฝอก เปนตน ภาวะดงกลาวท าให ความสามารถในการเคลอนไหวตวเองของผปวยลดลง หรอมการกดจากอปกรณในการรกษาซงขดขวางตอการเคลอนไหวของผปวย สงผลใหมโอกาสเกดแผลกดทบได

9. ดานอนๆ ทเกยวของกบการดแลผปวย ไดแก สถานท บคลากรผดแลทเกยวของรวมทงครอบครว ทมบคลากรดานสขภาพ โดยปจจยเหลานมสวนสงเสรมในการท าใหเกดแผลกดทบได

2.1.1.3 ต าแหนงทเกดแผลกดทบ แผลกดทบสามารถเกดขนไดกบทกสวนของรางกายซงเปนสวนทรองรบแรงกระท าจากแรงกด แรงเสยดส และแรงเฉอน หรอแรงกระท าจากภายนอกโดยแผลกดทบรอยละ90 จะเกดบรเวณใตปมกระดกของรางกายจากการนอน หรอการนงในทาตางๆ พบได ดงน

1. บรเวณจดรบน าหนกดานหลงของรางกายขณะนอนหงาย ไดแก สวนนนของกระดกสนหลงและทายทอย (Occipital prominence ) สวนนนของกระดกสะบก (Scapula) หวกระดกขอศอก (Olecanon ) กระดกกระเบนเหนบ และสนเทาซงเกดขนในทานอนหงาย

2. บรเวณจดรบน าหนกดานหนาของรางกายขณะนอนคว า ไดแก กระดกโหนกแกม คาง ปมกระดกหวไหล ซโครง กระดกขอบโคงดานหนาของกระดกเชงกราน (Anterior part of iliac crest ) อวยวะเพศ ปมกระดกตนขา กระดกสะบา และนวเทา

3. บรเวณจดรบน าหนกดานขางของรางกาย ขณะนอนตะแคง ไดแก ใบห กกห (Mastoid process) ซโครงปมกระดกหวไหล (Acromion process) ปมกระดกโคนขา ปมกระดกตนขา หวกระดกปลายขาอนเลก และตาตม

4. บรเวณจดรบน าหนกสวนลางของรางกายขณะนงพก ไดแก ปมกระดกเชงกราน (Ischeal tuberosity) และกระดกกนกบโดยตรง

2.1.1.4 พยาธวทยาของการเกดแผลกดทบ เนอเยอทปกคลมอยเหนอปมกระดก (Body prominence) ประกอบดวย

เนอเยอตางๆ หลายชน ความหนาและชนดของเนอเยอทมาปกคลมขนอยกบต าแหนงทางกายวภาคภาวะทางโภชนาการ สวนประกอบของเนอเยอชนตางๆ คอ ชนแรกเปนผวหนงซงเปนเนอเยอทเหนยวแนนและแขงแรง แบงเปน 2 ช น คอ ช นหนงก าพรา (Epidermis) ซงไมมเลอดมาเลยงโดยตรงกบชนหนงแท ซงมหลอดเลอด รขมขน ตอมเหงอ และปลายประสาทรบรความรสก หลาย

15

ชนดแทรกอย ชนผวหนงนจะเปนตวปองกนอนตรายจากภายนอก ควบคมอณหภมของรางกาย ชวยขบน ามนและไขมนสวนเกนออก และเปนอวยวะรบความรสกดวย ชนทสองเปนชนใตผวหนง (Subcutaneous fat) ซงจะท าหนาทเสมอนเปนเบาะรองรบแรงกระแทก และเปนตวท าใหผวหนงสามารถเลอนไถล ไปมาบนกลามเนอหรอกระดกทอยลกลงไปได อยางไรกตาม ชนไขมนใตผวหนงนสามารถทนแรงตงหรอแรงกระชากไดไมมากนก จงพบวาหลอดเลอดทชนนจะฉกขาดไดถาไดรบแรงดงหรอกระชากมากๆ ชนลกลงไปอกชนเปนชนพงผด (Deep fascia) ซงมความเหนยวแนนแขงแรง มสวนประกอบทงหมดเปนเสนใยตาขาย (Collagen) ท าใหทนทานตอแรงกระแทกไดด จงมกไมไดรบความเสยหายมากนก ลกลงไปอกชนเปนชนกลามเนอ (Muscle) ชนนมหลอดเลอดและเสนประสาทมาเลยงจ านวนมากความหนาของกลามเนอทคลมอยบนกระดกตางๆ ในรางกายจะหนาไมเทากน กลามเนอจะทนตอแรงกดอดไดไมดนก แตจะทนตอแรงตงไดดเนอเยอชนลกทสดปกคลมกระดกคอ เยอหมกระดก (Periosteum) ซงจะเชอมไปกบปลอกหมขอ (Joint capsule) จากกายวภาคนไมวารางกายเราจะอยทานงหรอทานอนกตามจะเกดแรงกดทบสงผานไปตามชนกลามเนอเหลานวาเสมอ โดยเนอเยอทอยเหนอปมกระดกจะไดรบแรงกดทบมากทสด จากการทดลองวดแรงกดทบทผวหนงเหนอบรเวณกนในทานง พบวาคาสงถง 300 มลลเมตรปรอท ซงสงกวาคาความดนในหลอดเลอดฝอยมาก (13-32 มลลเมตรปรอท) แรงกดทบทเกดจากน าหนกของรางกายกดทบไปบนปมกระดกจงมากพอทจะท าใหเลอดไมสามารถไปเลยงเนอเยอบรเวณนนได ท าใหเกดภาวะขาดเลอดและไมสามารถขบสารพษออกได โดยขณะเดยวกนขบวนการเผาผลาญของเนอเยอตางๆ เหลานยงคงด าเนนตอไป ท าใหเกดการสะสมของสารพษ (Toxic metabolic by product) ขน สารพษเหลานยงท าใหเกดการตายของเซลลบรเวณนนเพมขนอก แตถาเนอเยอไดรบการบรรเทาการกดทบไดทนทวงท เลอดจะสามารถกลบมาเลยงไดตามปกต และกลบสสภาพปกตได แตถาปลอยไวใหการกดทบตอไปเรอยๆ จะเกดการตายอยางถาวรของเนอเยอขนและไมสามารถกลบมาคงสภาพเดมได

การเปลยนแปลงนจะปรากฏใหเหนเปนอาการแสดง ตงแตผวหนงบรเวณนนเปนสแดงขน ตอมาเกดการบวม อนเกดจากสภาวะการขาดเลอด ท าใหมการปลอยสารทกระตนการท างานของหลอดเลอด (Histamine) ออกมา และสารนท าใหหลอดเลอดขยายตวมเลอดออกมาคง ซงระยะนถาเอาแรงกดทบออกยงมโอกาสทเนอเยอจะกลบมาเปนปกตได ขนตอไปคอเกดการพอง (Blister) และการเนาของผวหนง (Cyanosis and necrosis) ท าใหผวหนงเปนสคล า ซงแผล กดทบทปรากฏใหเหนนนเปนเพยงสวนนอย แตลกลงไปชนใตผวหนงจะมการท าลายมากกวาทเหนเสมอ เพราะผวหนงมความทนทานตอสภาวะขาดเลอดไดดกวาชนไขมนและกลามเนอ

16

2.1.1.5 ผลกระทบของการเกดแผลกดทบ การเกดแผลกดทบกอใหเกดผลกระทบทงดานรางกาย ดานจตสงคม อารมณ

และเศรษฐกจทงผปวยและครอบครว ผดแลโดยจ าแนกไดดงน 1. ผลกระทบดานรางกาย เมอเกดแผลกดทบ ผวหนงจะสญเสยหนาท ซง

ผวหนงเปนสวนส าคญในการปองกนเชอโรค และปกปองอนตรายตางๆ ทเกดขนกบเนอเยอ และอวยวะภายในรางกาย เมอผวหนงถกท าลายหรอฉกขาด เชอโรคสามารถเขาสรางกายเกดการตดเชอ ลกลามไปทกลามเนอ และกระดก โดยในแผลกดทบทลกมกพบวามการตดเชอของกระดกรวมกบการตดเชอของแผล (Osteomyelytis) เกดขนไดเสมอ (Hirshberg et al., 2000; จณพชญชา มะมม, 2555) และอาจน าไปสการตดเชอในกระแสโลหตจนเปนสาเหตท าใหผปวยเสยชวตได จากการศกษาของ เบอคซาค พบวารอยละ 50 ของผปวยทมแผลกดทบทมอายมากกวา 70 ป จะมความเสยงตอการเสยชวตถง 4 เทา (Berczak et al., 1997 อางถงใน วจตร ศรสพรรณ และคณะ, 2547) ผปวยจะฟนหายจากโรคทเปนอยชาลง

2. ผลกระทบดานจตสงคมและอารมณ เมอเกดแผลกดทบผปวยตองรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน ท าใหเกดการเปลยนแปลงดานจตสงคม และอารมณ ท าใหเกดความเครยดความรสกมคณคาในตนเองลดลง เกดความคบของใจ และวตกกงวลทตองอยโรงพยาบาลนานกวาเดม จากการทมแผลเพมขน หรอมภาวะซมเศรา ผปวยบางรายอาจแสดงพฤตกรรมออกมาในลกษณะกาวราวตอผอน หรอแสดงพฤตกรรมทไมเหมาะสม ไมใหความรวมมอในการพยาบาล ในรายทเกดแผลกดทบลกษณะเรอรง มกมองเหนการท าลายเนอเยอเปนภาวะเสอมของรางกาย ท าใหไมอยากมชวตอย ไมสนใจสงแวดลอม สงผลใหความรสกมคณคาในตนเองลดลง ไมอยากท ากจกรรมใดๆ แมแตการเคลอนไหวรางกาย และการดแลชวตประจ าวน (Galhardo et al., 2010; จณพชญชา มะมม, 2555) ท าใหอาจเกดความพการไมสามารถปฏบตหนาทไดตามปกต รสกอบอาย เปนปมดอยขาดความมนใจในการออกสงคม นอกจากนแลวยงสงผลกระทบตอสงคมครอบครวของผปวย และผดแลตองเพมภาระในการดแล เพมความเครยดใหกบคนดแลในครอบครว

3. ผลกระทบดานเศรษฐกจ นอกจากเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลแลว ยงตองเสยคาใชจายเพมขนจากการมแผลกดทบ เชน คาท าแผล คายา เปนตน สงผลตอการสญเสยเศรษฐกจในครอบครวและประเทศ ในประเทศสหรฐอเมรกาพบวา มผปวยเกดแผลกดทบในโรงพยาบาล ปละ 1.6 ลานคน และรฐตองเสยคาใชจายถง 2.2-3.6 พนลานดอลลาร (Pieper, 2,000 อางถงใน ยวด เกตสมพนธ, 2552)

17

2.1.1.6 การประเมนความเสยงในการเกดแผลกดทบ การประเมนการเกดแผลกดทบจะชวยใหทราบขอมลของผปวย คนหาผปวย

ทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบและเลอกใชวธการปฏบตในการดแลผ ปวย และใหการชวยเหลอปองกนปจจยเฉพาะทท าใหผปวยเกดความเสยงในการเกดแผลกดทบ สามารถวางแผนการดแล เพอปองกนไมใหผปวยเกดแผลกดทบไดอยางเหมาะสม โดยการตรวจสอบโดยตรงและสงเกตรวมกบการใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในการคดกรองผปวย ซงจะชวยท านายความเสยงของผปวยตอการเกดแผลกดทบ ซงการประเมนควรเรมตงแตแรกรบผปวย และควรม การประเมนเปนระยะตามคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ และควรมการประเมนอยางตอเนอง โดยแบบประเมนทนยมใชในปจจบนมหลายรปแบบ ไดแก

1. แบบประเมนของนอรตน (Norton Scale) ในป 1962 โดรน นอรตน (Doreen Norton) ไดศกษาการเกดแผลกดทบในผสงอาย และไดจดท าแบบประเมนเรยกวา Norton Scale เพอประเมนความเสยงของการเกดแผลกดทบ ซงเปนวธการทใชงาย และเหมาะกบเจาหนาททกระดบ เกณฑการประเมนประกอบดวย 5 ตวแปร ไดแก 1) การประเมนสขภาพทวไป 2) การประเมนระดบการรสตและการรบร 3) การประเมนความสามารถในการปฏบตกจกรรม 4) การประเมนความสามารถในการควบคมการเคลอนไหวสวนแขนขาของผปวย และ 5) การประเมนระดบความสามารถในการกลนปสสาวะและอจจาระ แตละตวแปรแบงออกเปน 4 ระดบ ตามความรนแรง คาคะแนนทประเมนไดจากแบบประเมนอยระหวาง 5 -20 คะแนน ถายงไดคาต ามากเทาใด แสดงวามความเสยงตอการเกดแผลกดทบเพมมากขน คาคะแนนทบอกวาเรมมความเสยงคอ 14 อยางไรกตาม แบบประเมนนมขอจ ากดทไมเหมาะทจะใชกบผปวยทมอายนอย

2. แบบประเมนของกอสเนลส (Gosnell Scale) เปนแบบประเมนทดดแปลงจากแบบประเมนของนอรตน โดยไดน าปจจยดานโภชนาการมาเปนตวแปรแทนภาวะสขภาพ ดงน น ตวแปรของกอสเนลสจงประกอบดวย 5 ตวแปร ไดแก การประเมนระดบการรบรตอสงแวดลอมของผปวย ความสามารถในการควบคมและจ านวนครงของการกลนปสสาวะและอจจาระได ความสามารถในการควบคมการเคลอนไหวของรางกาย ความสามารถในการชวยเหลอดวยตวเอง การไดรบอาหาร แตละตวแปรแบงระดบความรนแรงออกเปน 3-5 ระดบ คาคะแนนอยในชวง 5-20 คะแนน ทบอกวาเรมมความเสยงตอการเกดแผลกดทบคอ 16 หรอมากกวา แบบประเมนนตองพจารณารวมกบปจจยเสรมอน ไดแก สญญาณชพ สภาพผวหนงโดยทวไป อาหาร ภาวะสมดลของน าในรางกาย กจกรรมการรกษาตางๆ ยาทไดรบ และมาตรการหรอกจกรรมการพยาบาลทไดกระท าเพอปองกนการเกดแผลกดทบ

18

3. แบบประเมนของวอเตอรโลว (Waterlow Scale) เครองมอนใชมากในประเทศองกฤษ วธการประเมนคอนขางยงยากเพราะมตวแปรและมรายละเอยดทตองพจารณามาก Waterlow จงแนะน าใหท าเปนแผนการด โดยดานหนงบอกรายละเอยดเกยวกบการประเมนความเสยง อกดานหนงบอกรายละเอยดเกยวกบวธการดแลการท าแผล การปองกนและระดบของแผล กดทบ เพอใหสะดวกในการใชงานมากขน มทงหมด 11 ตวแปร ไดแก ดชนมวลกาย การควบคมการขบถาย ลกษณะของผวหนง การเคลอนไหว เพศ อาย ความอยากอาหาร ภาวะขาดสารอาหาร ความบกพรองทางระบบประสาท ผลจากการผาตดใหญ หรอการบาดเจบและการไดรบยาบางชนด โดยแตละตวแปรมคาคะแนนตงแต 0 – 8 คะแนน คาคะแนนทไดแปรผลเปน 3 ระดบคอ คะแนนรวมมากกวา 10 แสดงวาเรมมความเสยง คะแนนรวมมากกวา 15 แสดงวามความเสยงมาก คะแนนรวมมากกวา 20 แสดงวามความเสยงสงมาก

4. แบบประเมนของบราเดน (Braden Scale) เปนแบบประเมนทนยมใช ในประเทศสหรฐอเมรกา เพราะมความไวตอการท านายความเสยงมากกวาแบบประเมนอน แบบประเมนนมตวแปรรวม 6 ตวแปรไดแก 1) ประเมนความสามารถในการตอบสนองตอแรงกดทท าใหเกดความไมสขสบาย 2) ประเมนระดบความเปยกชนของผว 3) ประเมนระดบความสามารถในการท ากจกรรม 4) ประเมนความสามารถในการควบคมและเปลยนแปลงทาทางของรางกาย 5) ประเมนการไดรบอาหารเกยวกบปรมาณทไดรบเนนปรมาณโปรตนและการไดรบอาหารเสรม 6) ประเมนแรงเสยดสจากการดงลากและแรงเฉอนจากการเลอนไหล แตละตวแปรมคาคะแนนตงแต 1 ถง 3 หรอ 4 ชวงคะแนนอยระหวาง 4-23 คาคะแนนทเรมบอกวาเสยงตอการเกดแผล กดทบคอ 16 และยงไดคะแนนนอยจะยงเสยงมาก

2.1.1.7 ปจจยทมผลตอการหายของแผล 1. ปจจยภายในรางกาย ซงประกอบไปดวย

1.1. ภาวะโภชนาการ 1.1.1.โปรตน เปนองคประกอบส าคญของเนอเยอตางๆ ชวยสงเสรม

การสรางเนอเยอทสกหรอ และเปนสวนประกอบของเมดเลอดแดงทจะน าออกซเจนไปยงเนอเยอ บรเวณบาดแผล ดงนนถาขาดโปรตนจงท าใหกระบวนการหายของแผลชาลง ความตานทานเชอโรคลดลง ซงจะ สงผลใหเกดความลมเหลวของการหายของแผลได และยงมความสมพนธกบการกดการตอบสนองทางภมคมกนท าใหการตอบสนองทางภมคมกนเสยไป รวมถงการเคลอนไหวไปหาและการจบกนของเมดเลอดขาวเสอมลง การตรวจวดภาวะโปรตนต า สามารถดไดจากการตรวจคาของระดบอลบมนในเลอด โดยระดบคา 2.8-3.5 g/dl ถอวาขาดนอย ระดบคา 2.1-2.7 g/dl ถอวา

19

ขาดปานกลาง แตหากระดบคานอยกวา 2.1 g/dl ถอวาขาดมาก (มนตชย ชาลาประวรรตน อางถงใน วทยา ศรดามา, 2541; Baranoski & Ayello, 2016)

1.1.2 คารโบไฮเดรต เป นส ารทส รางพลงงาน เม อ รางกายขาดคารโบไฮเดรต รางกายจะดงโปรตนทสะสมไวในรางกายมาใช และสงผลใหการหายของแผลชาลง (ยวด เกตสมพนธ และคณะ, 2552; Bevin, Lawrence & Sheldon, 2002 อางถงใน ขวญจตร ปนโพธ และจณพชญชา มะมม, 2555)

1.1.3 วตามนและเกลอแร วตามนซ วตามนเอ สงกะส และธาตเหลก มสวนส าคญในการสรางคอลลาเจน ภมตานทานเชอโรค อพ ทเลยลเซลลหรอเซลลเยอบผว (Epithelialization) รวมถงการท าหนาทของเมดเลอดแดงในการน าออกซเจนไปเลยงเนอเยอ ดงนนถาขาดวตามน และเกลอแร ดงกลาวจะท าใหหายชา เนอเยอทสรางขนใหมไมแขงแรงและท าใหแผลแยกไดงาย (ยวด เกตสมพนธ และคณะ, 2552; Baranoski & Ayello, 2016)

1.2 อาย ผ สงอาย การหายของแผลจะชากวาในวยหนมสาว เนองจากรางกายผสงอายมการตอบสนองตอการอกเสบไดนอย มการสงเคราะหคอลลาเจนลดลง การสรางเซลลอพทเลยลลดลง มการสรางหลอดเลอดใหมไดชา การไหลเวยนของเลอดเขาสเนอเยอบรเวณบาดแผลจะนอยและประสทธภาพในการตอตานเชอโรคจะลดลงดวยจงท าใหกระบวนการหายของแผลมประสทธภาพลดลง (Craven & Hirnle, 2003)

1.3 สภาวะของโรค เชน โรคเบาหวาน ซงมระดบน าตาลในเลอดสงจะท าใหมการเพมความดนออสโมตก สงผลใหการท างานของไฟโบรบลาสตและเมดเลอดขาวลดลง จะท าใหแผลตดเชอไดงาย สวนมะเรงในเมดเลอดขาวจะมเมดเลอดขาวทมประสทธภาพต าท าใหเชอโรคและสงแปลกปลอมถกขจดออกไปไดนอย จงเกดการอกเสบตดเชอและการท างานของไฟโบร บลาสตสญเสยไป สงผลตอกระบวนการหายของแผลชาลง (Carville, 2001)

1.4 การไดรบเลอดและออกซเจนของเนอเยอ บรเวณบาดแผลอยางเพยงพอเปนสงทส าคญในการน าสารอาหารไปเลยงเนอเยอ ใหสรางภมตานทานเพอท าลายเชอแบคทเรย สงเคราะหคอลลาเจน และการสรางเยอบผว (Epithelialization) เพอซอมแซมสวนทถกท าลายไป ในผ ปวยทอยในภาวะเสยเลอด (Hypovolemia) จะมผลท าใหกระบวนการหายของแผลชาลง (Bevin, Lawrence & Sheldon, 2002 อางถงใน ขวญจตร ปนโพธ และจณพชญชา มะมม, 2555)

1.5 การท าหนาทของระบบภม คมกนระดบเซลลยาและการรกษาท มผลกระทบตอการท างานของระบบภมคมกนระดบเซลล กจะมผลตอกระบวนการหายของแผลเชนกน โดยเฉพาะการไดรบยาเคมบ าบด รวมถงผทไดรบยากดภมคมกน จากการเปลยนถายอวยวะจะมการกดการท างานของไขกระดก ท าใหการสรางเมดเลอดทกชนดลดลงจงขดขวางตอ

20

กระบวนการหายของแผลหรอผทไดรบยาสเตยรอยดมาเปนเวลานานจะท าใหเกดการขดขวางตอการท างานของเมดเลอดขาวทเคลอนออกมารวมตวบรเวณบาดแผลเพอขจดเชอโรคและสงแปลกปลอมตลอดจนลดการซอมแซมเนอเยอตลอดระยะของการงอกขยายของเนอเยอไมมประสทธภาพ (Mayer, 2004)

1.6 การสบบหร ท าใหการท าหนาทของฮโมโกลบนลดลงรบกวนตอการปลอยออกซเจนเขาสเนอเยอลดลง สงผลใหเนอเยอขาดออกซเจน รวมถงนโคตนทอยในควนบหรท าใหเสนเลอดหดตว ท าใหประสทธภาพของกระบวนการหายของแผลลดลง (Bevin, Lawrence & Sheldon, 2002 อางถงใน ขวญจตร ปนโพธ และจณพชญชา มะมม, 2555)

1.7 ความเจบปวด เมอเกดความเจบปวดจากบาดแผล จท าใหผปวยทกขทรมาน (วจตรา กสมภ, 2546) อาจสงผลตอความรวมมอในขณะท าแผลกรณทผปวยไมใหความ รวมมอในการท าแผลจะท าใหประสทธภาพในการท าแผลลดลง สงผลใหแผลหายชาลงได

2. ปจจยภายนอก 2.1 ภาวะตดเชอ เปนสาเหตส าคญทท าใหเกดอตราตาย และเปนสาเหตใหญ

ทรบกวนกระบวนการหายของแผล การตดเชอของแผลจะเกดขนมากหรอนอยนนขนอยกบปจจยส าคญ 3 ประการ (วจตรา กสมภ, 2546) ไดแก ชนดและชอโรค ภาวะภมตานทานของรางกาย และสงแวดลอมรอบแผล

2.2 การดแลบาดแผลทเหมาะสม มความส าคญตอกระบวนการหายของแผล การเขาใจลกษณะของแผล การใชน ายาท าลายแผลตางๆ รวมถงการดแลแผลทไมเหมาะสม ไดแก เทคนกการท าแผลทไมมคณภาพ ใชวสดปดแผลผดประเภท มผลตอกระบวนการหายของแผล เชนกน (Carville, 2001)

2.3 ความชมชนของแผล (Hydration of the wound) บาดแผลทแหงขาดความชมชน จะท าใหเซลลอพทเลยลมการเจรญเตบโตชา การใหความชมชนแกแผลจะชวยท าใหเซลลอพทเลยลเจรญเตบโตไดเรว และคลมขอบแผลไดเรวขน (Mayer, 2004)

2.1.1.8 การประเมนลกษณะของแผลกดทบ (ยวด เกตสมพนธ และคณะ, 2552) การประเมนแผลเปนทกษะผสมผสานระหวางการสงเกต การรวบรวมขอมลและ

การวเคราะหขอมล ทกษะดงกลาวตองใชอยางตอเนองตลอดระยะเวลาการดแลแผล เพราะลกษณะทางคลนกของแผลแตละแผลมความเฉพาะตว และการตอบสนองตอการรกษาของแผลแตละครงมความแตกตางกนดงนน ขอมลทไดจากการประเมนแผลแตละครงจงมความส าคญในการน ามาประมวลและวางแผนการรกษาในครงตอไป การประเมนแผลควรควบคมประเดนตางๆ ดงน

21

1. ต าแหนงของแผล (Location) ซงมอทธพลตอการหายของแผลอยางชดเจนต าแหนงแผลบรเวณทมการเสยดสขณะเคลอนไหว เชน แขน เขา เทา จะมโอกาสหายชากวาต าแหนงอน เนองจากเซลลทก าลงงอกใหมและมการเคลอนทเขาสแผลถกรบกวน เชนเดยวกบบรเวณทรองรบแรงกดและแรงไถล เชน สะโพก กน การหายของแผลจะชาลงเชนกน การบนทกต าแหนงของแผลควรสมพนธกบกายวภาคของรางกาย เพอใหสะดวกและสอความหมายไดงาย

2. รปรางของแผล (Shape) เมอแผลเรมหาย รปรางของแผลจะเปลยนแปลงไปซงเปนผลจากการหดรง (Contraction) ของเนอเยอ รปรางของแผลมหลายรปแบบ เชน วงกลม วงร สเหลยม หรอมรปรางไมสม าเสมอ

3. ขนาดแผล (Wound size) เปนขอ มลส าคญ ในการตดตามประเมนผลการรกษา ตามปกตจะวดขนาดแผลสปดาหละครง การวดขนาดแผลอาจวด 2 มต คอ วดความกวางและความยาวใชวดแผลตน วธวดท าไดโดยใชไมบรรทดหรอเครองมอวดส าเรจรปทก าหนดมาตราสวนเปนเซนตเมตร วดสวนทยาวทสดของแผลเปนความยาว และสวนกวางทสดของแผลเปนความกวาง หรอการวดแบบตามเขมนาฬกา สวนแผลลกใชวธการวดแบบ 3 มต โดยเพมความลก การตดสนใจใชวธการวดแบบ 2 มต หรอ 3 มต ขนอยกบการประเมนแผลครงแรก ส าหรบความลกใหใชไมพนส าลปลอดเชอเปนอปกรณในการวด โดยคอยๆใสไมพนส าลเขาไปในบรเวณจดทลกทสดของแผล วธการวดความลกสามารถน าไปใชกบการวดแผลทมโพรงใตผวหนง (Undermining) ได แตมขอควรระวงในการวดแผลทมเนอเยองอกขยาย (Granulation tissue) ทมความบอบบางมาก ตองท าดวยความนมนวล ส าหรบแผลทมรปรางไมสม าเสมอ เหนขอบแผล(Wound edge) ไมชดเจน สวนใหญจะใชวธการลอกลาย (Tracing) คอ การใชปากกาวาดรปรางของแผลบนแผนพลาสตกใส ซงผานการฆาเชอน าไปวางเวลาวดแผลโดยตรง

4. สภาพผวหนงบรเวณรอบแผล (Surrounding skin) ซงเปนขอมลส าคญในการตดสนใจรกษาแผล เชน ถาตรวจพบอาการปวด บวม แดง รอน อาจแสดงถงมการตดเชอ ถาผวหนงมสขาวซดหรอเทา (Paleness) และเปอยยย (Maceration) แสดงวาแผลไดรบความชนมากเกนไปเปนเวลานาน ท าใหเนอเยอเกดการออนตวและแตกออกเหนเปนเนอเปอยยย ถามรอยช ามวง (Hematoma) ซงเปนสงทบงบอกวามโอกาสทจะเกดเนอตายบรเวณใตผวหนงรอบแผล หรออาจมตมพองใส (Bleb blister) ทอาจมสาเหตจากการแพยาหรอเทปทใชในการดแลแผล

5. ขอบแผล (Wound edges) มความส าคญทสดในการประเมนการหายของแผล ขอบแผลทชดเจนบงบอกไดถงการหายของแผล ขอบแผลทท าใหแผลหายเรวจะตองตดกบพน ผวของแผล ถาเมอใดขอบแผลไมตดกบพนผวของแผล แสดงวาแผลนนมความลก ซงขอบแผลอาจจะมการมวนเขา และหนาตวขนได ท าใหการหายของแผลชาลงได

22

6. โพรงใตผวหนง (Undermining) เกดจากการสญเสยเนอเยอใตขอบแผลหรอเกดเปนชองทางแคบๆ (Tunneling) เขาไปในแผล การวดแผลใชไมพนส าลใสเขาไปวดความลกของโพรงใตผวหนง โดยไมใชแรง เพราะจะท าใหเนอเยอชอกช าได

7. พนแผล (Wound bed) ลกษณะของพนแผลจะบงบอกไดถงการหายของแผลหรออาจภาวะแทรกซอนเกดขน การประเมนพนแผลทใชกนอยางแพรหลายในประเทศแถบยโรป เรยกวา Red Yellow Black classification system การประเมนแบบนแบงพนแผลออกเปน 3 ประเภทตามลกษณะของส ดงน คอ

7.1 สแดง (Red wound ) เปนแผลทมตมเนอเลกๆ สแดง หรอสชมพ ออนและชมชน แสดงใหเหนถงเนอเยอทก าลงเจรญขนใหม (Granulation tissue) เปนแผลทมการเจรญดแลว

7.2 สเหลอง (Yellow wound) เปนสของสงขบหลงทออกจากแผลโดยมเชอแบคทเรยปนออกมาพรอมกบสงคดหลง จะเหนเปนลกษณะของเนอตายทเปอยยยสเหลอง (Fibrous slough)

7.3 สด า (Black wound) เปนแผลทมเนอตายมากทสด เกดจากการขาดเลอดไปเลยง เปนเนอตายทมสด า มลกษณะแหงแขง (Eschar) หรอชมชน

นอกจากน ยงมการใชลกษณะของเซลลทเหนปกคลมบนพนแผล บงชพน แผลดงน

- Epithelialization เปนกระบวนการท epithelium มาปดแผล ลกษณะสชมพมองเหนเปนชนบางๆ ถาเปนแผล Partial thickness เซลลของ Epithelium อาจจะเรมเหนจากกลางแผลหรอขอบแผลไดแตถาในแผล Full thickness จะเหนเซลล Epithelium มาจากบรเวณขอบแผลเทานน เพราะจะเกดหลงจากทแผลม Granulation tissue เกอบเตม

- Granulation tissue เปนสงทบงบอกถงแผลทมการงอกขยาย มลกษณะเปนตมเลกๆ มสแดงเขมมนวาว ออนนม เมอมสงใดสมผสจะมเลอดออกงาย

- Necrotic tissue เนอตายทยดตดแผล ปกตเหนเปนสด าปกคลมพนแผล อาจเหนเปนแผนสด าแขงทเรยก Eschar

- Slough หรอ fibrous tissue เปนเนอตายสเหลอง ไมยดตดกบพนผวของแผล ลกษณะเปนเสนคลายเสนดาย เมอลางแผลแลวไมหลดออกในแผลหนงแผล เราจะแบงประเมนพนแผลคดเปน 100 % แลวประเมนเนอเยอท เหนเปนจ านวนเปอรเซนต เชน Granulation tissue 45 %, Yellow slough 50 % , Necrotic 5 % เปนตน สภาพของพนแผลดงกลาวใชเปนตวชวดในการน ามาใชตดสนใจเลอกวธรกษาแผลหรอประเมนประสทธผลของวธรกษาแผล

23

8. สงขบหลง (Exudate) การประเมนลกษณะของสงขบหลงทออกจากแผล เปนสวนทประเมนยากทสด โดยเฉพาะปรมาณสงขบหลง การประเมนเปนจ านวนแนนอนคอนขางยาก เพราะปจจบนมการใชวสดปดแผลทมคณสมบตเปลยนเปนเจล จงท าใหแยกออกจากสงขบหลงทเกดจากแผลไดยาก การประเมนจงแนะน าใหใชการประมาณ คอ ไมม (None) แผลแหง ไมม Exudate ตด Dressing เดม Scant คอ ปรมาณ Exudate พนแผลชน แตไมตด Dressing เดม Mild พนแผลชน ปรมาณ Exudate ตด Dressing เดม นอยกวา 25% ปรมาณปานกลาง (Moderate) ปรมาณ Exudate ตด Dressing เดม 25 – 75 % หรอมาก (Excessive) ปรมาณ Exudate ตด Dressing เดมเกน 75% นอกจากการประเมนสงขบหลงแลว ลกษณะของสงขบหลงจะชวยท าใหเขาใจการเปลยนแปลงของแผลได เชน ลกษณะน าสเหลองฟางคอนขางใส (Serous) มกจะพบในแผลตน น า สเหลองฟางใสมเลอดปนเลกนอย (Serosanguineous) เลอด (Sanguineous) เหนเปนสเลอด Bloody ไมใช Active bleed จะพบในแผลระยะ Angiogenesis หรอระยะการสรางหลอดเลอดใหม หนอง (Purulent) ซงโดยปกตแผลสะอาดจะมสงขบหลงเปนสฟางใส ปรมาณไมมาก และจะลดลงเมอม Epithelialization หรอ ถาแผลมการตดเชอ สงขบหลงมกมปรมาณมากและมกลนเหมน และสเปลยนไปตามเชอ

9. การประเมนความเจบปวด ความเจบปวดของแผลมหลายลกษณะ อาจเกดจากตวแผลเอง หรอจากความผดปกตของเสนประสาท ซงความเจบปวดของแผลแบงเปน 3 ลกษณะ คอ

1) Cyclic acute wound pain เปนความเจบปวดทเกดจากการกระท าของบคลากรทางการแพทยในแตละครงทท าแผล หรอการเปลยนทาใหผปวย

2) Non-cyclic acute wound pain เกดขน เมอมการรบกวนแผลเปนครงคราว (Intermittent manipulation of the wound) เชน การก าจดเนอตาย

3) Chronic wound pain เปนความเจบปวดทเกดขนตลอดเวลาโดยไมตองมสงรบกวนแผล (Persistent pain) ในประเทศสหรฐอเมรกามการก าหนดในมาตรฐานการรบรองคณภาพใหผปวยทกรายตองมการประเมนความเจบปวดอยางสม าเสมอ รวมทงวธการทชวยบรรเทาความปวดดวย เวลาประเมนความปวดควรประเมนเกยวกบความรนแรง ระยะเวลา และวธการแกไขเมอเกดความปวดวธการประเมนความปวดควรใช Pain scale อาจเปนคะแนน 0 ถง 10 โดยคะแนน 0 หมายถง ไมมความเจบปวดเลย และคะแนน 10 หมายถง ความเจบปวดทมากทสดในชวต หรอใช Visual analog scale (VAS) ในกรณทผปวยพดไมไดใหสงเกตจากสหนา และทาทางทแสดงความเจบปวด การประเมนความเจบปวดควรท าทงกอนและขณะท าแผล และเวลาปกตท

24

ไมไดมการรบกวนแผล ความเจบปวดบรเวณแผลอาจเปนขอบงชของการตดเชอ และเนอเยอลกลงไปถกท าลาย หรออาจเกดการขาดเลอด

2.1.1.9 การดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบ ผดแลควรเปนผทมความรความเขาใจเกยวกบแผลกดทบ ทราบปจจยเสยงตอการ

เกดแผลกดทบและวธการปองกนการเกดแผลกดทบทถกตองและเหมาะสมกบผปวยแตละราย การปองกนการเกดแผลกดทบจงเปนสงทดกวาการรกษาแผลกดทบทเกดขนแและจากปจจยเสยง ทกลาวมาแลว พยาบาลและผ ดแลสามารถใหการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบไดดงน(ยวด เกตสมพนธ และคณะ, 2552; วจตร ศรสพรรณ, 2553; Bryant, 2000)

1. การลดแรงกด การลดแรงกดทบเปนปจจยส าคญปจจยหนงในการลดความเสยงตอการเกดแผลกดทบ การพยาบาลและการดแลทดสามารถชวยลดแรงกดทบบรเวณผวหนง เนอเยอใตผวหนงและปมกระดกโดยปฏบต ดงตอไปน

1) การจดทาผปวย (Positioning) การจดทาและพลกตะแคงตวผปวยเปนกจกรรมทจ าเปนอยางยงในผปวยทตองนอนบนเตยง หรอนงเกาอหรอนงรถเขน เปนสวนใหญในผปวยทตองนอนบนเตยงตลอด ควรพลกตะแคงตวผปวย ทก 2 ชวโมง และควรมการบนทกไวและเปนทยอมรบกนทวไปวา ควรมการพลกตะแคงตวผปวย ทก 2 ชวโมง แตทงนเวลาทใชในการพลกตะแคงตวอาจแตกตางกนไปตามสภาพของผปวย ในผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ สง สามารถพลกตะแคงตวผปวยไดบอยกวา ทก 2 ชวโมง หากพบวาทผวหนงมรอยแดงเกดขน นอกจากนการพลกตะแคงตวยงขนกบชนดของทนอนดวย ในการพลกตะแคงตวผปวยควรตะแคงตวใหสะโพกเอยงท ามม 30 องศากบทนอน เพอหลกเลยงแรงกดโดยตรงท Greater trochanter ในการจดทานอนหงายควรมหมอนสอดคนระหวาง หวเขาและระหวางตาตมทง 2 ขาง เพอปองกนการกดทบเฉพาะทและการใชหมอนรองบรเวณนอง หรอขาสวนลางใหสนเทาลอยพนพนทนอน ไมใหสนเทาถกกดทบ ทงนในผปวยทนงรถเขน ควรเปลยนทานง ทก 30 นาท และทาทมแรงกดทกระท าตอผวสมผสนอยทสด คอ ทานอนศรษะสง 30 องศาและทานอนคว า ส าหรบการจดทานอนตะแคงนน ทานอนตะแคง 30 องศา จะชวยใหออกซเจนมาเลยงเนอเยอบรเวณปมกระดก Greater trochanter ไดดกวา ทานอนตะแคง 60 องศา และ 90 องศา

2) ควรสงเกตผวหนงทถกกดทบและบรเวณทใกลเคยงทกครงทเปลยนทานอน และ ถารอยแดงยงปรากฏหลงจากทไมมแรงกดทบบรเวณนนแลว (ปกตรอยแดงควรหายไปภายใน 30 นาท) ควรมการเปลยนทาใหบอยขน และมการหมนเวยน เปลยนทา เชน นอนหงาย นอนตะแคงซาย และนอนตะแคงขวา สลบกนไป ยกเวนผปวยทตองจ ากดทานอนอยทาเดยวนานๆ อาจตองใชวธลดแรงกดทบเปนชวง ๆ ดวยวธการยกตวหรอใชทนอนทชวยลดหรอกระจาย

25

แรงกดทบทเกดขน เปนตน การเปลยนทานอนผปวยเปนวธทสามารถปองกนการเกดแผลกดทบไดผลดและถกทสด แมตองใชเวลาในการพยาบาลและบคลากรชวยมากกตาม

3) ในผปวยทเปนอมพาตทอนลาง สามารถชวยยกตวเองไดโดยใชบารโหน (Monkey bar) ทตดอยทหวเตยง และขณะทผปวยนงรถเขน ควรสวมรองเทาหมสนทกครงและสายรดกนเทาตก เพอปองกนอบตเหตทอาจเกดขนไดในขณะเขนรถ เชน เทาตกครดกบพน หรอเทาพองจากทวางเทาถกแดดรอน เปนตน

4) กระตนใหผปวยมการเคลอนไหวรางกายหรอออกก าลงกายในผปวยทสามารถปฏบตไดเอง และไมมขอจ ากดในการท ากจกรรม โดยการท า Passive exercise และ Range of motion (ROM) วนละ 2-3 ครง ใหผปวยไดมการออกก าลงกายของแขนขา โดยใหผปวยท าเองหรอพยาบาลชวยท าใหกระตนใหผปวยลกและลงจากเตยงใหเรวทสดโดยพจารณาใหเหมาะสมกบสภาวะการเจบปวยของผปวย

5) ระมดระวงอบตเหตทอาจเกดขนกบผวหนง เชน การกระแทกบรเวณแขน ขา ล าตว ขณะเคลอนยายและระวงอนตรายจากของมคม เชน เขมกลด เปนตน

6) การใชอปกรณชวยกระจายแรงกด อปกรณชวยกระจายแรงกด เชน ทนอนลม ท าใหเลอนเวลาในการเปลยนทานอนออกไปนานกวา 2 ชวโมง ซงปจจบน มอปกรณทชวยกระจายแรงกดทบมากมายหลายชนด หลกในการเลอกอปกรณชวยกระจายแรงกดทบทดตองมคณสมบต ดงน คอ ผลตภณฑนนตองสามารถรบน าหนก และกระจายแรงกดทบบนตวผปวยไดทกอรยาบถ ตองปองกนแรงเฉอนและแรงเสยดสได สามารถระบายความชนไดด ชวยท าใหผปวยรสกสขสบาย ท าใหลดเวลาในการใหการพยาบาลขางเตยง และลดคาใชจายในการปองกนการเกดแผลกดทบ เปนตน

อปกรณทชวยกระจายแรงกดทบ จ าแนกได 2 แบบ คอ แบบท 1 อปกรณชวยกระจายแรงกดชนดแบบอยกบท (Static

pressure) เชน ทนอนทท าจาก เสนใย เจล โฟม ลม และน า ขนแกะ หรอ หมอน เปนตน การท า งานจะเปนลกษณะกระจายแรงกดเฉพาะทพนผวสมผสรางกาย

แบบท 2 อปกรณชวยกระจายแรงกดทบชนดแบบเคลอนทไดหรอสลบไปมา (Alternating pressure) เชน ทนอนลมแบบระบบทอลมท างานโดยใชแหลงพลงงานหมนเวยนของลมเกดการยบและพองตว ทนอนประเภทนสามารถกระจายแรงกดทบทเกดขนกบทกสวนของรางกายทสมผสกบทนอน นอกจากนยงมทนอนลมแบบทมระบบพนลมจากรเลกๆ ออกมาบนพนผวของทอลม (Low air loss) ซงจะชวยระบายความอบชน สงเสรมการรกษาแผล

26

กดทบทเกดขนไดในกรณทหอผปวยมขอจ ากดในเรองไมมอปกรณกระจายแรงกดชนดแบบทเคลอนทได ควรพจารณาเลอกใชเฉพาะผปวยทมความเสยงสงตอการเกดแผลกดทบ

2. การลดแรงเฉอนหรอแรงเสยดส การดแลในเรองการลดแรงเฉอนและแรงเสยดส มดงตอไปน

1) การประเมนความสามารถในการเคลอนไหวของผปวย พยาบาลจ าเปนจะตองประเมนความสามารถในการเคลอนไหวของผปวยวาสามารถเคลอนไหวและชวยเหลอตนเองไดมากนอยเพยงใด นอกจากนตองประเมนขอจ ากดในการเคลอนไหวและก าลงของกลามเนอดวย

2) การจดทาผปวยควรจดใหผปวยอยในทานอนราบมากทสดเพอลดปญหาแรงดงรง แตบางครงจ าเปนตองจดใหผปวยนอนในทานอนศรษะสง ในการจดทานอนศรษะสง ไมควรใหสงเกน 30 องศา เพอปองกนการเกดการเลอนไถล และการกดทบจากแรงกดทบและแรงเฉอนบรเวณทจะรบแรงกดมากทสด คอ บรเวณกนกบ ถาจ าเปนตองนอนศรษะสงเกน 30 องศา เชน ขณะใหอาหารทางสายยาง หรอจดทาเพอระบายเสมหะ หรอผปวยทมอาการหายใจล าบากเหนอย ไมสามารถนอนศรษะต าได ตองจดใหมหมอนรองแขน เขา และดนปลายเทา เพอไมใหตวผปวยเลอนไถลลงมาปลายเตยงได

3) การเปลยนทาและการเคลอนยายผปวยควรใชอปกรณรองตวผปวย เชน ผารองตามยาวของล าตวผปวยในขณะเปลยนทานอนเพอลดการเกดแผลถลอกจากการเสยดสขณะยกตวผปวย การเคลอนยายผปวยตองท าอยางระมดระวง โดยเฉพาะในผปวยทมน าหนกตวมากไมควรเคลอนยายผปวยหรอยกผปวยเพยงล าพง หากผปวยชวยเหลอตวเองไมได เพอปองกนการบาดเจบของผปวยและผดแล ควรหลกเลยงการลากตวผปวย และในการเคลอนยายผปวยใหใชแผนกระดานเลอน (Pad slide) ชวยเพอลดแรงเฉอน

3. การดแลผวหนง การดแลผวหนงเพอควบคมและปรบปรงเนอเยอทถก กดทบใหมความแขงแรงและปองกนไมใหเกดการบาดเจบ ควรมการปฏบตดงตอไปน

1) การท าความสะอาดรางกาย ในผปวยทมผวหนงแหงควรหลกเลยงการใชน าอน และสบในการท าความสะอาดรางกาย ถาจ าเปนตองใชสบ ควรใชสบออน เนองจากจะเกดการระคายเคองไดงาย จากผวหนงทแหงและบอบบาง การท าความสะอาดรางกายเปนการลางเอาสงทปกปองผวหนงตามธรรมชาตออกไป โดยเฉพาะในผสงอายควรเลอกท าความสะอาดรางกายวนละครง หรอตามความเหมาะสม ในการท าความสะอาดควรเชดอยางเบามอ และซบใหแหงดวยผาทออนนม จากนนทาแปงใหผวลน ยกเวนบรเวณทมแผล หลกเลยงการใชแอลกอฮอลนวดหลงในผปวยทผวหนงแหง ซงจะท าใหผวหนงแตกงาย

27

2) การทาโลชน ในผปวยทมผวแหงควรทาโลชน โดยทา 3-4 ครง/วน ถาเปนครมทา 2-3 ครง/วน และถาเปนขผง (Ointment) ทา 1-2 ครง/วน (สาเหตททาโลชนบอยกวาเนองจากโลชนมสวนประกอบของน ามากทสดจงระเหยเรว ตองทาซ าบอยๆ) หลงจากนนทา วาสลนหรอโลชนทกครงเพอปองกนผวหนงในสวนนน ไมใหเปนแผลจากความเปยกชน

3) ในผปวยทมปญหาผวหนงรบความรสกไดลดลงควรหลกเลยงการสมผสกบความรอนโดยตรง โดยเฉพาะในผสงอายและผทเปนอมพาต

4) สงเกตผวหนงทถกกดทบและผวหนงบรเวณใกลเคยง ทกครงทเปลยนทาใหผปวย และถาพบรอยแดงทผวหนงบรเวณทถกกดทบ ควรประเมนวาเปนแผลกดทบ หรอไม เฝาระวงรอยแดงทเกดขนและปองกนไมใหลกลามกลายเปนแผลกดทบ พรอมทงสงขอมลแกผดแลผปวยคนอนใหรบทราบและรวมมอปองกนการเกดแผลกดทบ นอกจากนควรประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบทกวน โดยเฉพาะผปวยทมแนวโนมจะเกดแผลกดทบทกวน เชน สงเกตสผวหนง ผวหนงพพอง หรอมรอยถลอก โดยเฉพาะตามบรเวณปมกระดก

5) หลกเลยงการนวดปมกระดก โดยเฉพาะบรเวณทมรอยแดง จากการศกษาพบวา การนวดปมกระดกจะท าใหการไหลเวยนของเลอดบรเวณนนลดลงและท าใหเนอเยอทอยลกลงไปไดรบอนตรายจากการกดหรอนวดได

6) ควรใชว ส ด ป ดแผลช นด Transparent films ห รอ Hydrocolloid dressing ปดผวหนง บรเวณทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ เชน บรเวณปมกระดก หรอถามแผลกดทบระดบ 1-2 เกดขนแลว สามารถใชวสดปดแผลจ าพวก Hydrocellular dressing/ Foam dressing ปดแผลเพอควบคมใหสงแวดลอมของแผลชมชน

7) จดสงแวดลอมใหมอากาศถายเทไดสะดวกเพอใหผวหนงมความชมชนเพยงพอ และควรดแลผาปทนอนใหสะอาดและเรยบตง

8) รกษาความสะอาดผวหนงอยาใหชนแฉะจนเกนไป ในผปวยทมผวหนงเปยกชนจากการควบคมการขบถายไมไดควรดแลดงน

- ตรวจสอบวาผปวยขบถายปสสาวะหรออจจาระหรอไมทก 1-2 ชวโมง และควรหาสาเหตของการควบคมการขบถายไมได เพอใหไดรบการจดการอยางเหมาะสม

- ท าความความสะอาดผวหนงอยางนมนวล และซบใหแหง ภายหลงผปวยขบถายทกครง

- ทาวาสลน หรอวาสลนผสม Zinc paste บรเวณผวหนงรอบๆ ทวารหนก และแกมกนทง 2 ขาง เพอปองกนการเกดผวหนงเปยกชนและเปอยยยเปนแผลจากการ

28

เปยกแฉะ ปสสาวะหรออจจาระ (การใชวาสลนผสม Zinc paste จะชวยใหเวลาท าความสะอาดสามารถเชดออกไดงาย)

- ในกรณทผปวยถายอจจาระเหลวเปนน าจ านวนมาก มากกวา 3ครงในเวลา 12 ชวโมง ใหใสสายสวนอจจาระคางไวในทวารหนกของผปวย เพอระบายอจจาระลงถงและลดการระคายเคองผวหนงจากการทตองนอนสมผสอจจาระบอยๆ ยกเวนผปวยทมขอหามในการคาสายสวนอจจาระ

- ในผปวยทใสถงยางอนามยเพอระบายน าปสสาวะ (Condom/ Conveen) ควรประเมนวาถงยางอนามยรดองคชาตแนนเกนไปหรอไม ควรถอดถงยางอนามยลางท าความสะอาดองคชาตทกวน และเปลยนถงใหมรวมท งประเมนวาผวหนงเปอยยย เปนแผลหรอไม

9) แนะน าการตรวจผวหนงดวยตนเองโดยใชกระจกสองหรอแนะน าญาตในการตรวจผวหนงเพอดรอยแดง เวลาพลกตะแคงตวผปวยทกครง ถามรอยแดงและไมหายภายใน 15-30 นาท ภายหลงการพลกตวแสดงวามแผลกดทบ ระดบ 1 เกดขนแลว ดงน น ควรหลกเลยงการนอนทบบรเวณดงกลาว

4. การดแลภาวะโภชนาการ 1) ควรดแลใหผปวยไดรบสารอาหารครบถวนเหมาะสมกบภาวะโรค

ของผปวยและควรใหผปวยไดรบน า และอาหารเพยงพอกบความตองการของรางกาย โดยมโปรตน และวตามนซ ในจ านวนทพอเหมาะเพอชวยซอมแซมเนอเยอทถกท าลาย

2) ถาผปวยรบประทานทางปากไดนอย ควรแนะน าอาหารเสรมอน ๆ เชน นม โอวลตน หรออาหารเสรมทมขายทวไป ถาผปวยรบประทานอาหารไดไมเพยงพอ แพทยอาจพจารณาใหอาหารทางสายยางหรอทางหลอดเลอดด า

3) ส าหรบผทมแผลกดทบเกดขนแลว ควรดแลการรบประทานอาหารโดยเพมอาหารประเภทโปรตนเพอชวยในการสงเสรมการหายของแผล ปรมาณโปรตนทผปวยทมแผลกดทบควรไดรบคอ 1.0-1.2 กรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/วน และใหวตามนซเพมเพราะวตามนซมผลตอการหายของแผล

5. การดแลอนๆ การดแลในดานอนๆ เพอเปนการปองกนและเฝาระวงการเกดแผลกดทบ มดงน

1) ประเมนความเสยงของผปวยตอการเกดแผลกดทบ ตงแตแรกรบเขาไวในการรกษาเพอสามารถใหการปองกนไดอยางเหมาะสมกบสภาพของผปวย

29

2) ใหความรแกผปวยและญาตในการปองกนการเกดแผลกดทบ เพอจะสามารถปฏบตตวไดถกตอง และเปนการลดการเกดแผลกดทบ ในโรงพยาบาลหรอเมอผปวยกลบไปอยทบานกจะลดการเกดแผลกดทบไดดวย

3) เฝาระวงการเกดแผลกดทบใหมของผปวยอยางตอเนองทกเดอน โดยประเมนสาเหตของการเกดและหาแนวทางแกไขการเกดแผลกดทบ และรายงานผลใหผดแลผปวยรายอนๆ รบทราบเพอใหความรวมมอในการปองกนการเกดแผลกดทบ เมอมแผลกดทบ เกดขนท าใหแผลไมลกลามมากขน และแผลหายในทสด

2.1.1.10 การรกษาแผลกดทบ (ยวด เกตสมพนธ และคณะ, 2552; วจตร ศรสพรรณ และคณะ , 2553; จณพชญชา มะมม , 2558; Baranoski & Ayello, 2016) วธการรกษาแผลกดทบประกอบดวย

1. การท าความสะอาดแผล (Wound cleansing) การท าความสะอาดแผลอยางนมนวลและลางท าความสะอาดแผลอยางทวถง นบเปนสงส าคญทจะขจดสงแปลกปลอมตางๆ ซงสงแปลกปลอมเหลานจะเปนตวทท าใหแผลหายชา อยางไรกตามสงขบหลงปกตจากแผลจะประกอบดวยสารทชวยตอตานเชอโรคจะเปนตวทชวยปกปองแผลโดยชวยท าความสะอาด และใหความชมชนแกแผล ซงน าไปสการหายของแผล แตสงขบหลงทมากเกนไปจะท าใหผวหนงรอบๆ แผลเปอยยย ซงเปนอาหารของแบคทเรยสงผลใหแผลมการตดเชอเพมขน กระบวนการท าแผล ประกอบดวย การเลอกน ายาท าความสะอาดแผล และวธการช าระแผลดวยน ายาเขาสแผล ในการท าความสะอาดควรระวงโอกาสเกดการบาดเจบของเนอเยอทแผลกดทบ จากผลของการใชน ายาและวธการท าแผล การท าความสะอาดแผลมขอควรค านงถง ดงน

- Nontraumatic technique ท าความสะอาดดวยเทคนคท าใหเนอเยอไดรบบาดเจบนอยทสด ดวยการใชวสดทมความหยาบนอยท าความสะอาด เชน ส าล ฟองน า หรอกอซ

- Normal saline เปนน ายาทใชท าความสะอาดแผลไดดทสด - Avoidance of antiseptic ไมท าความสะอาดแผลดวยน ายาท าความ

ส ะ อ า ด ห ร อ Antiseptic agent เ ช น Providone iodine, Iodophor, Dakin solution, Hydrogen peroxide, Acetic acid เพราะน ายาเหลานมความเปนพษตอเนอเยอ โดยสามารถท าลาย Fibroblast ได น ายาทใชท าความสะอาดแผลตองไมท าลายเนอเยอและเซลลเมดเลอดขาวทท าหนาทท าลายแบคทเรย

การท าความสะอาดแผล ประกอบดวย 1.1 การเชด (Scrub) เปนการชวยน าเอาเนอเยอทตายและสงสกปรกออก

จากแผล โดยเฉพาะแผลอบตเหตทสกปรกมาก การถเบาๆ และนมนวลจะท าใหสงสกปรกหลดออก

30

และปองกนการเกดรอยถาวรทผวหนง การถแรงๆ จะท าใหเกดการบาดเจบแกแผล และท าใหระยะการอกเสบนานขน ใชส าหรบแผลทมลกษณะแผลตนๆ โดยใชส าลหรอกอซทชบน ายาท าความสะอาดเชดตรงพนแผล

1.2 การฉดลาง (Irrigation) แบงเปนการฉดลางความดนต า (Nonforceful irrigation) เหมาะส าหรบแผลทมชองหรอโพรง (Sinus or cavity wound) หรอมโพรงใตผวหนง (Undermining) ทไมมเนอตาย โดยการใช Syringe ทไมสวมเขมฉดยา บรรจน ายาท าความสะอาดแผล ฉดลางแผลอยางนอยประมาณ 100 ซซ หรอจนกระทงน ายาท าความสะอาดใส วธนใหแรงดน 4 ปอนดตอตารางนว ซงไมท าอนตรายตอเนอเยองอกขยาย สวนแผลทมเนอตายใหใชการฉดลางความดนสง (Forceful irrigation) โดยใช Syringe ขนาด 35 ซซ สวมเขมฉดยาเบอร 19 ในประเทศไทยใช Syringe ขนาด 20 ซซ เขมเบอร 18 บรรจน ายาท าความสะอาดฉดลางแผลอยางนอยประมาณ 100 ซซ หรอจนกระทงน ายาท าความสะอาดใส การฉดลางวธนจะไดแรงดน 4 - 15 ปอนดตอตารางนว แรงดนนจะท าใหเนอตายทเกาะกบเนอดอยางหลวมๆ รอนหลดออกจากแผล

1.3 การแช (Soaking) ใชส าหรบแผลทมเนอตาย โดยการทใหแผลแชอยในน ายาท าความสะอาดในชวงระยะเวลาหนงหรอการแชแผลในน าหมนวน (Whirlpool) เพอใหเนอตายรอนหลดออกมา วธนอาจเตมน ายาฆาเชอลงไปรวมดวย

2. การก าจดเนอตาย (Debridement) 2.1 Autolytic debridement วธ น ใช Macrophage และน ายอยทใชยอย

สลายเนอตาย (Endogenous proteolytic enzyme ) จะเปนตวหลก ซงจะท าใหเนอตายมการหลดลอกออกจากเนอเยอทด

2.2 Surgical and sharp debridement เปนวธทเรวและไดผลด ถอวาเปนมาตรฐานในการตกแตงเนอตาย สามารถลดเชอแบคทเรยได อกทงยงเปลยนสภาพผวแผลเรอรงใหเปนผวแผลเฉยบพลน ซงสงเสรมกระบวนการหายของแผลไดดขน โดยการใชมด(Blade) หรอกรรไกร(Metzenbaum ) หรอ Curette แตท าใหเกดความเจบปวดและการสญเสยเลอดได ควรหลกเลยงในผปวยทมเกรดเลอดต าหรอผปวยทไดรบยากนเลอดแขงตวหรอยาละลายลมเลอด ในกรณทแผลมเนอตายและแผลขนาดใหญอาจตองท าในหองผาตด

2.3 Enzymatic debridement เปนวธก าจด เนอตายโดยใชน ายอย ซ งน ายอยเหลานไดจากพชและแบคทเรย สามารถขจดเนอตายไดด โดยไมรสกเจบปวด แตมราคาแพงและเวลาทใชในการก าจดเนอตายยาวนาน

31

2.4 Mechanical debridement สามารถแบงไดหลายวธ ดงน - Wet to dry เปนการใชกอซชบ 0.9% Normal saline ท าใหเนอตายท

เปอยยยแลวหลดออกพรอมวสดทท าแผลแตจะท าลายเนอดและท าใหเจบปวด มผลเสยตอกระบวนการหายของแผล

- High or low pressure การใชแรงดนขจดเนอตาย เพอชะลางเนอตายทเปอยยยออก สามารถก าจดเนอตายไดด

- Whirpool การแชถงน าวน เพอชะลางเนอตาย ลดจ านวนแบคทเรยทปนเปอนและสงคดหลงจากแผล เหมาะกบแผลในระยะการอกเสบแตไมเหมาะสมกบแผลระยะงอกขยาย เนองจากจะก าจด Endothelial cell และ Epithelial cell ออกไปดวย

2.5 Biological debridement เป น ว ธ ท ใช ห น อน แมล งวน (Maggot therapy) สายพนธ Lucilia seriicata ทท าใหปราศจากเชอ ซงหนอนชนดนจะหลง Enzyme ทยอยสลายเนอตายแตไมท าลายเนอเยอปกต และหนอนจะกลนกนเนอตายเหลาน น ซงมปรมาณแบคทเรยจ านวนมากเขาไปและยอยในล าไสของหนอน ทงนยงเรงกระบวนการผลตไฟโบรบลาส ท าใหกระบวนการหายของแผลเรวขน

3. การปดแผล (Wound dressing) การเลอกวสดปดแผลทเหมาะสม มความส าคญยงตอการหายของแผล

เนองจากปจจบนมวสดปดแผลใหเลอกมากมายหลายชนด การตดสนใจเลอกจงขนอยกบปจจยหลายอยาง โดยเฉพาะอยางยงลกษณะของแผลทเราประเมนได เชน พนผวของแผล ปรมาณสงขบหลง ความรเกยวกบคณลกษณะ ขอบงใช ขอหาม และวธการใชวสดปดแผลแตละชนดจงเปนคณสมบตทจ าเปนส าหรบผท าหนาทในการดแลแผล เพอใหแนใจวาผปวยทมแผลนนจะไดรบการดแลทมประสทธภาพ ดงนนในการเลอกใชวสดจงตองพจารณาใหเกดประสทธภาพ คมทน คมราคาใหมากทสด การปดแผล การเลอกวสดปดแผลมความส าคญ ดงน

1. ตองรกษาความชมชน ใหกบแผล สงเสรมการหายของแผลในระยะงอกขยาย

2. ขจดชองหรอโพรงในแผลได (Dead space) 3. สงเสรมกระบวนการ Autolytic debridement 4. ปองกนไมใหเชอโรคผานเขาออกแลกเปลยนกาซได 5. รกษาอณหภมของแผล ใหไดใกลเคยงกบอณหภมของรางกาย 6. ไมมสงหลงเหลอคางอยในแผล ไมตดแผล เพราะจะท าใหเกด

อนตรายตอพนผวของแผล

32

7. ปรบเขากบรปรางสวนตางๆ ของรางกายได สะดวกตอการใช 8. สามารถดดซบจ านวนสงขบหลงไดด โดยไมท าใหแผลแหงเกนไป 9. สามารถมองเหนแผล เพอสะดวกตอการประเมนแผล 10. ไมตองเปลยนวสดปดแผลบอยครง 11. ราคาเหมาะสม โดยพจารณาตอหนวยการรกษา (ไมใชตอครง)

การแบงประเภทของวสดปดแผล 1. Primary dressing คอ วสดปดแผลทสมผ สกบพ นผวของแผล

บางครงอาจจะเรยกวา Contact layer 2. Secondary dressing คอ วสดปดแผลทปดทบ Primary dressing อก

ชนหนงปองกนสงปนเปอนตางๆ และชวยดดซบปรมาณสงขบหลงความชมชนทเหมาะสม จะชวยท าใหกระบวนการหายของแผลด าเนนไปอยางรวดเรว ดงนน วสดทดจงตองสามารถความคมความชมชนใหแผลได ความชนจากแผลระเหยออกไดชาลง (Lower moisture vapor transmission rate) จะท าให ส งขบหลงจากแผลท ม Enzymes ตางๆ Growth factor รวมท ง เมด เลอดขาวชนด Neutrophils และ Macrophages คงอยบ รเวณพ นผวของแผลไดนาน ขน ซ งจะชวยกระตนกระบวนการหายของแผลในระยะงอกขยายไดด ขน ในกรณทพนผวของแผลมเนอตาย (Slough tissue หรอ Necrotic tissue) ถาวสดปดแผลนน สามารถตดอยไดนาน 72-96 ชวโมง จะชวยใหกระบวนการ Autolytic debridement มประสทธภาพด นอกจากน Moisture retensive dressing ยงชวยกระตนการเกด Granulation tissue การส งเคราะห Collagen และการงอกของเยอบผว (Epithelialization) อกดวย

ชนดของวสดปดแผล 1. Impregnated gauze dressing เปน Gauze ทน าไปท าใหเกดความชม

ชนอมตว โดยวสดทชวยในกระบวนการหายของแผล เชน Petrolatum, Hydrogel ใชเปน Primary dressing ไมตดกบพนผวของแผล ท าใหชวยลดอาการปวดในขณะทเปลยนแผล ไมท าอนตรายตอเนอเยอทงอกขยายใหม สามารถคงความชมชนใหกบพนผวของแผล ใชไดดในแผลระยะงอกขยาย (Granulation, Epithelialization wound) จ าเปนตองใช Secondary dressing ปดทบ

2. Semipermeable film เปนแผน Polyurethane ใส สามารถใหน า ระเหยออกไดบาง แลกเปลยนกาซออกซเจนและคารบอนไดออกไชดได ปองกนไมใหแบคทเรยและน าซมเขาสแผล ไมมความสามารถในการดดซบ ใชไดดกบแผล Superficial wound แผลถลอก หรอใชปดทบกบบรเวณทเกดแรงเสยดสชวยปองกนผวหนงถลอกได ในกรณแผลมเนอตาย ใช Semipermeable film เปน Secondary dressing ปดทบ Primary dressing ประเภท Hydrogel จะชวย

33

ควบคมความชนไดดท าใหเนอตายออนตวลง งายตอการก าจดออก และยงสามารถมองเหนแผลไดชดเจน เนองจากมความใส ตวอยางเชน Tegaderm, Op-site ไมมความสามารถในการดดซบ จงไมควรใชกบแผลทมปรมาณสารขบหลง อาจท าใหบรเวณรอบแผลเปอยยย

3. Hydrogel ประกอบดวยสาร Propylene glycol ประมาณ 20% ซงท าหนาทรกษาความชน และน าอก 80% ใชกบแผลทมปรมาณสงขบหลงนอย กระตนใหเกดกระบวนการ Autolytic debridement ของเนอตาย (Slough, Necrotic tissue) ไมตดกบพนผวของแผล ชะลางออกจากแผลไดงาย และ Hydrogel มความเยน ชวยลดความเจบปวดขณะท าแผลได ตวอยางเชน Intrasite gel, Duoderm gel, Hydrogel จ าเปนตองใช Secondary dressing ปดทบ ไมใชในแผลทมสงขบหลงมาก

4. Hydrocolloid ป ระกอบดว ยส าร ท ชอบ น า (Hydrophilic) เช น Gelatin, Pectin และ Carboxymethyl cellulose ซงสารเหลานมความสามารถในการดดซบสงขบหลงอยางชาๆ ชวยควบคมความชนใหกบแผล กระตนการเกด Autolytic debridement ชวยควบคมอณหภมใหกบแผลไดด และกนน าไดอกดวย ใชไดในแผลทมสารขบหลงจ านวนนอยถงปานกลาง ตวอยางเชน Duoderm CGF, Duoderm extra thin อาจมกลน ซงอาจท าใหประเมนผดพลาดวาเปนการตดเชอได ถาใชนานเกนไปอาจเกด Hypergranulation

5. Semipermeable foams ท าจาก Polyurethane foam ดานในทใชตดกบพนผวของแผลเปนสารประเภท Hydrophilic มความสามารถในการดดซบสงขบหลงไดด ควบคมความชน กระตนกระบวนการ Autolytic debridement ควบคมอณหภมได สวนดานนอกเปนสารประเภท Hydrophobic สามารถใหกาซผานได แตแบคทเรยไมสามารถผานได ใชกบแผลทมปรมาณสงขบหลงปานกลางถงมาก มคณสมบตในการกนกระแทก

6. Hydrocellular dressing ท าจาก Polyurethane ดานทสมผสกบแผลจะไมท าอนตรายตอเนอเยอใหม ชนกลางเปน Polyurethane ทมความสามารถในการดดซบสง เปนสารประเภท Hydrophilic สามารถดดซบสงขบหลงไดประมาณ 10 เทาของน าหนก ไมไหลยอนกลบ ชวยกระตนกระบวนการ Autolytic debridement ควบคมอณหภมได สวนดานนอกเปนสารประเภท Hydrophobic สามารถใหกาซผานได กนน า และแบคทเรยไมสามารถผานได เหมาะส าหรบแผลทมปรมาณสงขบหลงนอยถงปานกลาง ตวอยางเชน Askina transorbent

7. Alginate dressing ท ามาจากสาหรายทะเลสน าตาล ประกอบดวย Calcium และ Sodium alginate มลกษณะออนนม เบา มความสามารถในการดดซบปรมาณสงขบหลงไดด สามารถดดซบไดตงแต 3-20 เทาของน าหนกสงขบหลง และจะกลายเปน Hydrophilic gel ชวยควบคมความชมชนใหกบแผล กระตนกระบวนการ Autolytic debridement และดกจบ

34

แบคทเรยได ลางออกไดงาย ไมเปนอนตรายตอเนอเยอใหม เหมาะใชกบแผลทมปรมาณสารขบหลงจ านวนมาก ใชในแผลทมเลอดออก เนองจากมคณสมบตในการท าใหเลอดหยด มทงชนดทเปนแบบแผน วางใหสมผสกบพนผวของแผลไดเลย และชนดแบบเสนยาว (Ropes) สามารถใสเขาไปในแผลทเปนชองหรอโพรง หรอแผลทมความลกไดด และตองใชSecondary dressing พวก Gauze dressing ปดทบ ตวอยางเชน Algisite M, Sorbsan ไมควรใชในแผลทเหนกระดก เอน หรอขอ เนองจากอาจจะท าใหบรเวณดงกลาวแหงมากเกนไป อาจเกดการเปอยยยรอบแผลไดเนองจากใชกบแผลทมสารขบหลงมาก ตองใช Skin sealant หรอ Moisture barrier เคลอบบรเวณรอบแผล

8. Hydrofiber จ า ก เ ส น ใ ย ธ ร ร ม ช า ต จ า ก พ ช 100% Sodium carboxymethyl cellulose มความสามารถในการดดซบปรมาณสงขบหลงไดด ใชกบแผลทมปรมาณสงขบหลงมาก และดกจบแบคทเรยเขาสเสนใยหลงจากนนจะกลายเปนเจล ชวยควบคมความชมชนใหกบแผล กระตนกระบวนการ Autolytic debridement การดดซบสงขบหลงจะไมกระจายออกนอกเสนใย ชวยลดปญหาการเกดการเปอยยยของผวหนงรอบๆ แผลได มทงชนดแบบแผนวางใหสมผสกบพนผวของแผลไดเลย และชนดแบบเสนยาว (Ropes) สามารถใสเขาไปในแผลทเปนชองโพรง ตองใช Secondary dressing พวก Gauze dressing ปดทบ การใช Dressing ชนดแบบแผน ควรตดใหกวางจากขอบแผลประมาณ 1-2 เซนตเมตร สามารถตดไดนานประมาณ 3-5 วน (ขนอยกบปรมาณสงขบหลงในแผล) ตวอยางเชน Aquacel ไมควรใชในแผลทเหนกระดก เอนหรอขอ เนองจากอาจท าใหบรเวณดงกลาวแหงเกนไป

4. การรกษาแผลกดทบทางเลอกใหม (Adjuvant wound therapies) (ยวด เกตสมพนธ และคณะ, 2552; วจตร ศรสพรรณ และคณะ, 2553; Baranoski & Ayello, 2016)

4.1 การรกษาแผลดวยแรงดนลบหรอชดปดแผลสญญากาศ (Negative pressure wound therapy, NPWT or Vacuum assisted, VAC) น ามาใชในการรกษาโดยใชหลกทางฟสกส ทประยกตใชแรงดนลบทเกดเครองปมแรงดนลบตอเขากบสายทอระบายทใสไวบนแผนโฟมทวางอยบนพนแผล และปดแผลดวยวสดปดแผลชนดโปรงใสปองกนรวซม เมอเปดเครองปมแรงดนลบใหท างานกจะท าใหภายในแผลเปนสญญากาศ ดดสงขบหลงของแผลออกมาและไดมการน ามาใชอยางแพรหลายในการรกษาแผลชนดตางๆ ซงกลไกการท างานของชดปดแผลสญญากาศนชวยท าใหแผลหายเรว คอ

1) ลดการบวมของแผลและเนอเยอใกลเคยง ปกตขนตอนการหายของแผลจะตองผานขนตอนการอกเสบรวมกบรางกายหลงสาร Mediator จ านวนมากออกมาทง สองกระบวนการนท าใหมการขยายตวของหลอดเลอดและท าใหเกดชองวางระหวางเซลล Endothelial ทผนงของหลอดเลอด ผลทตามมาก คอจะมของเหลวเคลอนยายเขาไปส Perivascular

35

space นอกเหนอไปจากนนในบาดแผลจะพบหลอดเลอดและทอน าเหลองทไดรบบาดเจบท าใหเกดการรวของเลอดและของเหลวเชนเดยวกนดวย การทมของเหลวรวออกมานน จะท าใหเกดการบวมและมผลท าใหเซลลตางๆไดรบออกซเจนจากการซมผานลดลง เทคนคนจะชวยลดการบวมจากทง Transudate และ Wound exudates ท าใหเซลลสามารถไดรบออกซเจนไดดขน

2) เพมปรมาณเลอดมาสแผล จากการทลดน าระหวางเซลล (Interstitial fluid) ท าใหความดนในเนอเยอบรเวณใกลเคยงกบแผลลดลง เลอดจงมาเลยงเนอเยอทแผลไดมากขน ซงเกดจากผลของแรงดนตางศกดระหวางเนอเยอแผลกบแผนฟองน า ท าใหเลอดไหลมาสแผลมากกวาปกต

3) กระตนการงอกใหมของเซลล แรงจากการยด Mechanical stretching มผลตอการท างานภายในเซลล โดยพบวามการกระตนการเจรญของเซลลผนงหลอดเลอด และการสรางหลอดเลอดใหมในแผล Angiogenesis และพบวาในเซลลผวหนงทถกยดมการเพมจ านวนเสนเลอด เพมการแบงตวแบบ Mitosis ของเซลล Fibroblast และการสราง Collagen นอกจากนย งพบวาเมอเซลล Fibroblast ถกยดในทศทางเดยวกนกบการเจรญตามปกต จะมการแบงตวมากกวาทไมถกยดไปในทศทางอน แรงดนลบทกระจายในแผนฟองน าภายใตชดปดสญญากาศ ท าใหเซลลและขอบแผลทสมผสฟองน าถกยดและดงเขาดานในสกลางแผล เปนการยดเซลลในทศทางทเซลลเจรญตามปกตในระยะหดรง จงเปนการกระตนใหมการแบงตวของเซลลในแผลเพมขน และท าใหขนาดแผลเลกลง

4) ก าจดเอนไซมทเปนอนตรายตอแผลทมกพบในแผลเรอรง เชน Collagenases, Matrix mettalloproteinases (MMPs), Proteases อนทไดจาก Inflammatory cell และจากแบคทเรยซงเอนไซมเหลานจะลดความสามารถในการท างานของ Matrix protein และ Growth factor กลไกนจะท าใหสงแวดลอมในระดบจลภาคของบาดแผลดขน นอกจากนดเหมอนวาวงจรของการดดและคลายของเทคนคนจะกระตน Mechanotransductive pathway ท าใหมการสราง Matrix protein มากขน เพมการหลง Growth factor และท าใหเกดแบงตวของเซลลมากขน

5) การลดแบคทเรยภายในแผล การเกดแผลตดเชอนน จะเกดเมอมแบคทเรยมากกวา 105 ตวตอเนอเยอ 1 กรม โดยแบคทเรยเหลานจะแยงออกซเจนและสารอาหารตางๆ จากเนอเยอ นอกจากนเอนไซมตางๆ จากแบคทเรย เชน Proteinase ยงท าใหกระบวนการหายของแผลแยลง ดงนนในขณะทแผลยงไมมการตดเชอจะม Bacteria colonization อยเปนปกตแลว การรกษาดวยวธนสงขบหลงในแผลถกดดออก แบคทเรยและสงตกคางอยจะถกก าจดออกดวยเชนกน จงไมมการคงคางของสงขบหลงและเชอโรคซงท าใหแผลตดเชอ หรอเปนหนอง ลดกลน

36

เหมนได นอกจากนการปดคลมแผลใหสนทไมมรอยรวยงปกปองแผลจากสงสกปรก ความเปยกชน และเชอโรคภายนอกดวย

ขอบงชในการรกษา ใชส าหรบแผลทมขนาดใหญชนดตางๆ แผลทมสงขบหลงจ านวน

มากท าใหตองมการเปลยนวสดปดแผลบอยๆ เชน แผลกดทบระดบ 3-4 แผลเบาหวาน แผลหลอดเลอดด า แผลอบตเหต แผลผาตด

ขอหามในการรกษา 1) แผลทเกดจากการทมเลอดมาเลยงไมเพยงพอ หรอแผลผาตด

Vessel graft 2) แผลทมเนอตายจ านวนมากหรอแผลทตดเชอรนแรง 3) แผล Fistula 4) แผลมะเรง 5) แผลทมการเปดลกถงอวยวะภายในชองทอง

ขอควรระวง - แผลท Exposed bowel ถาจ าเปนตองใชวธนในการรกษาไมให

วางแผนฟองน าสมผ สกบอวยวะโดยตรง ถามอว ยวะทส าคญอยดานลาง เชน ล าไสหรอเสนประสาทตองหาวสดทไมตดกบเนอเยอรองดานลางกอน เชน Mesh graft

- แผลตดเชอควรเปลยนแผลบอยขน - ผปวยทรบยา Anticoagulant หรอมภาวะเลอดออกงายหรอหยด

ยาก ถามเลอดออกมากผดปกตตองหยดวธการรกษาน 4.2 การรกษาโดยการกระตนไฟฟา (Electrical stimulation, ES) คอการ

ใชกระแสไฟฟากระตน โดยการถายโอนกระแสไฟฟาผานระหวางขนไฟฟาทอยบนพนแผลทมสารน าไฟฟาทเปยกปดอยกบข วไฟฟาอกข วทอยบนผวหนงทอยนอกแผล กลไกการท างานของกระแสไฟฟากระตนมาบ าบดรกษาแผลมประโยชน ดงน

1) เพมการไหลเวยนเลอด น าออกซเจนเขาสแผล 2) กระตนใหเมดเลอดขาวท างาน ชวยก าจดเนอตาย ท าใหชวย

ควบคมการตดเชอ 3) ลดอาการบวมทเกดจากการม Microvascular leakage 4) กระตนใหเซลล Fibroblasts และ Epithelial ท างาน 5) กระตนใหมการสงเคราะห DNA และโปรตน

37

6) กระตนใหมการหดรงของแผล ขอบงชในการรกษา

สามารถใชกบแผลตางๆ ไดแก แผลกดทบระดบ 3-4 แผลเบาหวาน แผลหลอดเลอดด า แผลอบตเหต แผลขาดเลอด และแผลไฟไหมน ารอนลวก

ขอหามในการรกษา 1) แผลมะเรง 2) แผลทมเนอตายทเปน Eschar จ านวนมาก 3) แผลทมการตดเชอทกระดก (Osteomyelitis) 4) แผล ท ม ก ารใชส าร ท ม โลหะ ห รอ Povidone iodine และ

Mercurochrome ใสในแผล ขอควรระวง การจดวางต าแหนงของวงจรไฟฟาทใชในการรกษาให

หลกเลยงต าแหนง ดงน 1) บรเวณหวใจ Phrenic nerve, Carotid sinus, Laryngeal muscle

เนองจากการใชกระแสไฟฟากระตนบรเวณดงกลาวจะท าใหเกด Vasospasm และ Vagovagal responsed มผลท าใหหวใจเตนผดจงหวะ และเปนอนตรายตอผปวย

2) บรเวณทใสเครองกระตนหวใจ เนองจากกระแสไฟฟาอาจท าใหการท างานของเครองกระตนไฟฟาหวใจท างานผดปกตได

4.3 การใช Growth Factor รกษา แผลเรอรงจะพบวากระบวนการหายของแผลจะหยดชะงกในระยะ Inflammation นานๆ จากการกระตนของ Necrotic tissue และการตดเชอรวมกบม Tissue breakdown สงผลใหมการเปลยนแปลงในระดบเซลล และสารประกอบทางชวเคมในแผลท าใหมการสราง Matrix mettalloproteinases (MMPs) ออกมามาก จนเกดการท าลายของ Extracellular matrix (ECM) ลดการเกด Cell migration และการสะสมของ Connective tissue นอกจากน MMPs ยงท าลาย Growth factors และ Receptor ตอ Growth factors เหลานนดวย ท าใหแผลไมยอมผานเขาสระยะ Proliferation กลายเปนแผลเรอรง จงไดมการคดคนสงเคราะห Growth factors ทจ าเปนตอการหายของแผลมาใชรกษาแผลเรอรง ไดแก Platelet derived growth factor (PDGF), Basic fibroblast growth factor (bFGF), Keratinocyte growth factor, Macrophage colony stimulating factor (M-CSF) ต งแตป 1997 องคการอาหารและยาของประเทศสหรฐอเมรกา ไดอนญาตใหน า Becaplermin gel (Regranex) ซงเปนสารสงเคราะห Platelet derived growth factor (PDGF) มาใชรกษาแผลกดทบ แผลเบาหวาน และแผลประสารทเสอม ซง PDGF ท าหนาทชวยในการสงเคราะห Collagen และโปรตน และกระตนการสรางเนอเยอใหม

38

ขอบงชในการใช Becaplermin gel ใชในการรกษาแผลกดทบ แผลเบาหวาน และแผลประสาทเสอม

ขอหามในการใช 1) ผปวยทมแผลเนอตายจ านวนมาก และยงไมมการตดเลมออก

และมการตดเชอรนแรง 2) ผปวยทมแผลขาดเลอด 3) ผ ป วยทต งครรภ ห รอผ ปวยท มภาวะ Hypersensitivity ตอ

สวนประกอบของ Becaplermin gel 4.4 การใชคลนเสยงรกษา (Therapeutic Ultrasound) เปนการใชคลนเสยงความถสง ขนาด 1-3 MHz สงผานลงไปยงพนแผล ท า 3-5 ครงตอสปดาห ซงกลไกการท างานของคลนเสยงทมประโยชนตอการหายของแผลยงไมชดเจน แตสนนษฐานวาคลนเสยงอาจสงผลใหแผลหาย ดงน

1) กระตนใหมการไหลเวยนเลอด 2) เรงระยะ Inflammation ใหเรวขน 3) เพมการปลอย Growth factors 4) กระตนใหมการแบงตวของเซลล Fibroblast และ Endothelial 5) เพมการสงเคราะห Collagen 6) กระตนใหมการสรางหลอดเลอดใหม 7) ลดอาการเจบแผล 8) สามารถสลายลมเลอดได (Thrombolysis and Fibrinolysis)

ขอบงชในการรกษา สามารถใชกบแผลตางๆ ไดแก แผลกดทบระดบ 3-4 แผลเบาหวาน

แผลหลอดเลอดด า แผลอบตเหต แผลขาดเลอด และแผลไฟไหมน ารอนลวก ขอหามในการใช

1) ผปวยทตงครรภ 2) ผปวยทมการใสอปกรณทเปนโลหะไวในรางกาย

ขอควรระวงในการรกษา ใหหลกเลยงต าแหนง ดงน 1) บ ร เวณ ท เป น Deep vein thrombosis เพ ราะจะท าให เก ด

Thrombolysis และกลายเปน Embolism ลอยไปอดในหลอดเลอด โดยเฉพาะหลอดเลอดทปอดและสมอง สงผลท าใหอวยวะเหลานนขาดเลอดไปเลยง เปนอนตรายอยางมาก

39

2) บรเวณดวงตา อวยวะเพศ และผวหนงทฉายแสง 4.5 การรกษาดวยออกซเจนความกดบรรยากาศสง (Hyperbaric oxygen

therapy) เปนการรกษาโดยใหผปวยหายใจดวยออกซเจนบรสทธ 100% ภายใตความกดบรรยากาศทมากกวา 1 บรรยากาศ ภายในหองปรบบรรยากาศกดดนสง (Hyperbaric chamber) ซงการหายใจดวยวธนสามารถเพมปรมาณออกซเจนทละลายสสวนทเปนของเหลวในเลอด (Plasma) สงผลใหรางกายไดรบออกซเจนในปรมาณทสงกวาเมอเทยบกบการใหออกซเจนทความกดบรรยากาศปกตหลายเทา โดยเกอบจะเปนสดสวนโดยตรงกบความดนทเพมขน แตการรกษาวธนสามารถเพมความกดบรรยากาศไดไมเกน 2.8 บรรยากาศ ทงนเพอปองกนการเกดภาวะออกซเจนเปนพษตอระบบประสาทสวนกลาง เรมตนของการใชวธนในการรกษาผปวยทบาดเจบจากการด าน าลก ตอมาไดมการน ามาใชรกษาผปวยทมแผลเรอรงตางๆ มากขน อยางไรกตาม การรกษาแผลกดทบแบบทางเลอกใหม (Adjuvant wound therapies) ยงมขอจ ากดในองคความร เนองจากยงมงานวจยทท าการทดสอบคอนขางนอย

2.1.1.11 การดแลผ ปวยเมอเกดแผลกดทบ (ยวด เกตสมพนธ และคณะ , 2552; วจตร ศรสพรรณ และคณะ, 2553; จณพชญชา มะมม, 2558; Baranoski & Ayello, 2016)

1. การดแลแผลกดทบระดบท 1 ลกษณะของผวหนงยงไมฉกขาด จะปรากฏรอยแดงบนผวหนงสวนทถก

กดทบ เมอทดสอบโดยกดลงบนรอยแดง รอยแดงไมจางหายไปใน 30 นาท การดแลในระดบนเพอปองกนการฉกขาดของผวหนง และเพมการไหลเวยนเลอดมาเลยงผวหนงบรเวณนน

การปฏบต เหตผล 1. ด าเนนการตามแนวทางปองกนการเกดแผลกดทบ

1. เพอไมใหเกดแผลกดทบเพมในบรเวณอน

2. ลด/ขจดแรงกดบรเวณผวหนงทปรากฏรอยแดง โดยหลกเลยงการนอนทบบรเวณทมรอยแดง เป ลยนท าอยางนอยทก 2 ชวโมง ใชอปกรณทชวยลดแรงกดทบ เชน ผานม ทนอนลม เปนตน

2. แรงกดท าใหการไหลเวยนโลหตและการสงผานออกซเจนไปสเนอเยอนอยลง สงเสรมใหเกดแผลกดทบเพมขน

3. ผ ป วย ท ไม ส าม ารถกล น อจจาระห รอปสสาวะได และแผลกดทบอยบรเวณสะโพกอาจใชสารเคลอบผวหนง เชน วาสลนทางบนรอยแดง หรอใชวสดปดแผลชนด Tranparent

3. เพอรกษาสภาพผวหนงและปองกนการเปยกชน

40

การปฏบต เหตผล หรอ Hydrocolloid wafer dressing ปดตามปมกระดก 4. ประเมน และตดตามความกาวหนาของแผลทกวน

4. เพอปรบเปลยนแผนการดแลใหเหมาะสมกบสภาพ

2. การดแลแผลกดทบระดบท 2 ลกษณะผวหนงชนก าพราและหนงแทถกท าลายฉกขาดเปนแผลตน มรอย

แดงบรเวณเนอเยอรอบๆ จะมอาการปวด บวม รอน และมสงขบหลงจากแผลปรมาณนอยหรอ ปานกลาง

การปฏบต เหตผล 1. ปองกนและดแลเหมอนแผลกดทบระดบ ท 1

1. เพอไมใหเกดแผลกดทบรนแรงเพมขน

2. ลางท าความสะอาดแผลดวย 0.9%Normal saline solution แ ล ะ ใ ช Silver sulfa diazine (SDZ) ใสแผลและปดดวยกอซ หรอภายหลงท าความสะอาด ปดแผลดวยวสดปดแผลทเหมาะสม เชน - Tranparent dressing เชน Tegaderm ห รอ Op-site เปนตน - Hydrpcolloid dressing บ า ง ช น ด เ ช น Cutinova Thin, Sheet foam - Gel dressing, Synthetic barrier dressing หากไม มว ส ด ปดแผลทกลาวมาขางตน ส าม ารถใชผ าก อซ ชบ 0.9%Normal saline solution ปดทแผลและปดทบดวย Vaseline gauze ทงนควรเปลยนผากอซเมอแหงหรอทก 2-4 ชวโมง

2. การท าความสะอาดแผลเพอขจดแบคทเรยและสงปนเปอนออกจากแผล การใช SDZ ครมชวยขจดเนอตายและท าใหแผลมความชมชน ชวยสงเสรมการหายของแผลใหเรวขน ว ส ด ปดแผลท ใชใน ปจจบนจะควบคมผวหนงใหชมชน สภาวะแผลทชมชนจะชวยสงเสรมการเจรญเตบโตของเซลลใหเรวขน

3. ใชส ารเคลอบผวหน ง เชน วาส ลน ทาผวหนงรอบๆ แผล

3. เพอปกปองผวหนงบรเวณรอบๆ แผลไมใหเกดการเปยกแฉะ

41

3. การดแลแผลกดทบระดบท 3 ลกษณะแผลมการท าลายชนผวหนงถงชนไขมน แตยงไมถงชนกลามเนอ

มรอยแผลลกเปนหลมหรอโพรง มสงขบหลงจากแผลปานกลางถงมาก และอาจจะมกลนเหมน

การปฏบต เหตผล 1. การดแลและการปฏบตเหมอนแผลกดทบระดบท 1 และ 2

1. เพอปองกนการลกลามของแผล

2. ประเมนภาวการณตดเชอ ถามขอบงชวามการตดเชอ ควรปรกษาแพทยเพอท าการสงDischarge จากแผลเพาะเชอกอนการรกษา ถาพบเชอชนดใด ใหใชน ายาท าแผลใหเหมาะสมตามชนดของเชอ

2. เพอแยกชนดของเชอโรคทส าคญ และใหการรกษาทถกตอง

3. ลางแผลดวย 0.9%Normal saline solutionถามเนอตาย ก าจดเนอตายออกโดย 3.1 ใชวธ Mechanic debridement โดยใชผาก อซ ช บ 0.9%Normal saline solution ใ ส ในแผลทมเนอตาย หรอในกรณทแผลเปนโพรงปดแผลไว เมอเปดท าแผลการดงกอซออกจะท าใหเนอตายหลดตดออกมาดวย 3.2 ใช Autolytic debridement เชน Hydrogel, Hydrocolloid paste/powder, Sheet, Pressure relieving dressing (PRD), Semipermeable film, Alginate ใสในโพรง 3.3 ใช Enzymatic debridement เชน Avante Travase, Santyl, Elase, Collagenase เอนไซมสามารถใชเพยงล าพงเพอขจด Eschar หลงการใ ช Sharp debridement ห ร อ ร ว ม ก บ Mechanical debridement 3.4 ใชวธ Sharp debridement โดยใชใบมดผาตด หรอกรรไกรตดเลม หรอใชขดโดย

3. 0.9%Normal saline solution เปนสารละลายทไมเปนพษตอเซลล และขจดเนอตายชวยลดการตดเชอของแผลไดเนองจากเนอตายเปนแหลงอาหารของเชอโรค นอกจากนนการขจดเนอตายยงชวยใหสามารถประเมนความลกของแผลไดชดเจนขน

42

การปฏบต เหตผล แพทยหรอพยาบาลผเชยวชาญ 4. แผลทเปนโพรง ควรใชวธการสวนลาง (Irrigation) ด ว ย 0.9%Normal saline solution และวาง Dressing เชน Cutinova หรอ Foam cavity ใหสมผสกบพนผวของแผล และปดดวยผากอซอกชนหนง

4. วธการสวนลางจะชวยท าความสะอาด ไดทว ถงท งผวแผล Cutinova หรอ Foam cavity สามารถซมซบสงขบหลงไดมาก และไมรบกวนการหายของแผล

5. เพอประเมนลกษณะแผลทกครงกอนท าแผล ถาแผลสะอาดและพบวามการงอกใหมของเนอเยอ ใหท าแผลดวย 0.9%Normal saline solution โดยหลกเลยงการใช Debriding agent เชน Hydrogen peroxide, Sodium hypochoride หรอ Silver sulfa diazine เปนตน

5. เพอปองกนเนอเยอทงอกใหมถกท าลาย

4. การดแลแผลกดทบระดบท 4 ลกษณะแผลลกมการท าลายชนผวหนงลกลงถงชนเอน กลามเนอ กระดก

แผลเปนโพรง มสงขบหลงจากแผลปรมาณมาก และมกลนเหมน

การปฏบต เหตผล 1. ดแลและการปฏบตเหมอนแผลกดทบระดบท 1-3

1. เพอปองกนมใหแผลมการฉกขาดลกลามมากขน และสงเสรมการหายของแผลเรวทสด

2. ก าจดเนอตายออก ซงอาจจะเลอกใชวธตามความเหมาะสมของสภาวะผปวย เชน Sharp debridement, Autolytic debridement ห ร อ Enzymatic debridement

2. เพอขจดเนอตายซงจะท าใหขดขวางตอการเจรญงอกใหมของเนอเยอ

3. เลอกใชสงปดแผลตามปรมาณของสงขบหลงจากแผล เชน - Hydrocolloids - Calcium alginate - ผากอซรวมกบ Silver sulfa diazine

3. เพอรกษาสภาพแผลใหชมชนและใหเนอตายทเกดการเปอยยยโดย Hydrocolloid จะชวยซมซบ ส งขบหลงจากแผลไดม าก ในขณะ ท Calcium alginate ซงเปนผาปดแผลสงเคราะหทมสวนผสมของสาหรายจะชวยระงบเลอดทออก

43

การปฏบต เหตผล - ผากอซรวมกบ 0.9%Normal saline solution จากแผลได ส าหรบผากอซชวยซมซบไดนอย

กวา ท าใหอาจตองเปลยนผากอซบอยขนตามปรมาณสารขบหลง

4. ประเมนลกษณะแผล ถาไมมการตดเชออาจปรกษาแพทยเพอพจารณาท าการผาตดเยบปลกเนอเยอใหใหม

4. การรอใหแผลปดเองอาจตองใชเวลานาน ท าใหแผลมโอกาสตดเชอไดงาย การปลกถายผวหนงจะชวยท าใหแผลปดไดเรวขน

2.1.2 แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

จากการสบคนและทบทวนแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบทมอย โดยก าหนดค าทใชในการคนหา ไดแก pressure sore prevention, clinical practice guideline for pressure ulcer prevention, best practice for pressure ulcer prevention, evidence-based practice for pressure ulcer prevention จากการทบทวนวรรณกรรมเพอหาแนวปฏบตทางคลนกทเผยแพรไวบนฐานขอมลอเลคทรอนคสตางๆ พบวา มหลายสถาบนทไดก าหนดแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ เพอน าไปใชกบผปวยไวหลายแนวปฏบต แนวปฏบตเหลานมความคลายคลงกนในดานเนอหา และอางองมาจากแหลงความรเดยวกน มความแตกตางกนบางในบางบรบท เชน การจดหมวดหมของเนอหา การจดเรยงขนตอนของเนอหา และปทพมพเผยแพรแนวปฏบตนนๆ พบวาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบในผปวยศลยกรรมประสาทโรงพยาบาลอตรดตถ ของมยร โรจนองกร (2547) เปนแนวปฏบตทไดพฒนามาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของกระทรวงสาธารณสขประเทศสงคโปร (Singapore Ministryof Health [MOH], 2001) ซงมยร โรจนองกรและทมงานไดท าการประเมนพบวา แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบของกระทรวงสาธารณสขประเทศสงคโปร (MOH, 2001) มความเหมาะสมตามคณลกษณะของแนวปฏบตทางคลนกทระดบดเลศ (excellence guideline) สงผลใหแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบในผปวยศลยกรรมประสาทโรงพยาบาลอตรดตถของมยร โรจนองกร (2547) มความชดเจนในการน าไปปฏบต เมอน าไปทดลองใชกบกลมผปวยผปวยศลยกรรมประสาทโรงพยาบาลอตรดตถในการศกษาน ารอง พบวา สามารถลดอตราการเกดแผลกดทบในกลมผปวยศลยกรรมประสาทไดจรง เมอประเมนโดยใชแบบประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางคลนก (The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation [AGREE instrument]) ซ งส รางพฒนาโดย The AGREE Collaboration, St. George’s Hospital Medical School, London (AGREE Collaboration, 2001) ซงฉววรรณ ธงชย (2547) แปล

44

เปนฉบบภาษาไทย ประกอบดวย 6 หมวดไดแก 1) ขอบเขตและวตถประสงค 2) การมสวนรวมของผเกยวของ 3) ขนตอนการพฒนาแนวปฏบต 4) ความชดเจนและการน าเสนอ 5) การประยตใช และ 6) ความเปนอสระของทมจดท าแนวปฏบต ซงตอมา บรรจงพร กนเผอก (2551) ไดน าแนวปฏบตดงกลาวไปใหผทรงคณวฒ 2 ทาน ซงเปนอาจารยผเชยวชาญดานแนวปฏบตทางคลนก ท าการประเมนคณภาพแนวปฏบตทางคลนกแลวพบวา ในแตละหมวดไดคะแนนมากกวารอยละ 90 และประยกตใชเปนแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ในหอผปวยอายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก พบวาผปวยและญาต และทมผดแลมความพงพอใจ และสามารถลดอบตการณการเกดแผลกดทบได ดงนนในการศกษาครงนผศกษาจงไดน าแนวปฏบตของ บรรจงพร กนเผอก (2551) มาประยกตใชกบผปวยในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2.1.2.1 กรอบแนวคดของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก การน าแนวปฏบตไปใช และการประเมนผลลพธของการใชแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทย และสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (National Health Medical Research Council [NHMRC])

การใชกรอบแนวคดของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก การน าแนวปฏบตไปใช และการประเมนผลลพธของการใชแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทย และสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย เปนทนยมน ามาใชหลายสถาบน เนองจากมขนตอนการปฏบตทชดเจน กรอบแนวคดประกอบดวย 8 ขนตอน ดงน (NHMRC, 1998 อางถงใน มยร โรจนองกร, 2547)

1. ก าหนดประเดนปญหาและขอบเขตของการด าเนนงาน (Determining the need for scope of guideline) การระบปญหาตองมาจากการระดมความคดเหนจากทมงานการวเคราะหปญหาตองมาจากการพจารณาขอมลทเกดขนกบผปวย และเปนปญหาทเกดขนจากการปฏบตงานในหอผปวยรวมกบความสนใจในการปรบปรง การปฏบตงานในสาขาวชาชพของตน ใหมความถกตองและทนสมย โดยการจดประชมภายในหนวยงาน เพอจดประกายความสนใจในการหาแนวทางแกไขปญหา

2. ก าหนดทมสหสาขาวชาชพเพอด าเนนงาน (Convene a multidisciplinary panel to oversee the development of the guideline) การสรางทมเพอพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ควรประกอบดวยบคลากรทเปนสหสาขาวชาชพ เพอใหไดความคดเหนทหลากหลาย และสามารถใชแนวปฏบตทางคลนกในวงกวาง

3. ก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย (Define the purpose of and target audience for the guideline) การก าหนดเปาหมายของการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชเพอแกไข

45

ปญหาทางคลนกในหอผ ปวย ท าใหสามารถด าเนนการใชแนวปฏบตทางคลนกอยางมประสทธภาพ

4. ก าหนดผลลพ ธของการดแล (Identify health outcomes) การก าหนดผลลพธของการน าแนวปฏบตไปใช ควรก าหนดผลลพธทสามารถวดไดจรง เชน อบตการณการเกดแผลกดทบ ความพงพอใจ คาใชจายในการรกษา จ านวนวนนอนโรงพยาบาล เปนตน และออกแบบเครองมอเพอวดผลลพธทเกดขนจากการใชแนวปฏบตทเหมาะสม

5. ทบทวนวรรณกรรมเพอหาหลกฐานความรเชงประจกษ (Review the scientific evidence) หลกฐานทดทสดควรน ามาพจารณาเปนฐานคดในการสรางแนวปฏบตทางคลนก เพอแกไขปญหาในหนวยงานควรเปนหลกฐานทไดจากงานวจย ทมงานรวมสบคนหาหลกฐานและระดมสมองในการประเมนหลกฐานดงกลาว เพอหาขอปฏบตทดทสด ถาหลกฐานความรจากงานวจยมมากพอ และพบวาไดมการสรปองคความรเปนแนวปฏบตทางคลนก (Clinical practice guidelines) ส าหรบใชเปนแนวทางในการแกไขปญหาเฉพาะเรองอยแลว ใหน าแนวปฏบตเหลานนมาท าการประเมนคณภาพของหลกฐาน เพอเลอกแนวปฏบตทางคลนกนน มาประยกตใชใหเหมาะสมกบหนวยงานนน โดยผานความเหนของผเชยวชาญกอนน าแนวปฏบตไปใช (NHMRC, 1998) โดยใชเครองมอประเมนแนวปฏบตส าหรบงานวจย (Appraisal of Guideline for Research & Evaluation [AGREE]) ของ The Ontario Guidelines Advisory Committee

(GAC, 2002) ซงแนวปฏบตทางคลนกทดตองประกอบดวยองคประกอบ ดงตอไปนคอ 1) มวตถประสงคของการน าไปใชทชดเจน (Scope and purpose) 2) ผมสวนเกยวของมสวนรวมในการพฒนา (Stakerholder involvement) 3) มข นตอนของการพฒนาทดถกตองชดเจน (Rigour of development) 4) มความชดเจนในการน าเสนอ (Clarity and presentation) 5) งายตอการน าไปประยกตใชในหนวยงาน (Applicability) และ 6) คณะผจดท าแนวปฏบตมอสระในการยกรางตพมพ (Editorial indepencence)

6. ยกรางแนวปฏบตทางคลนกจากหลกฐานทดทสด โดยพจารณาขอคดเหนของผทรงคณวฒรวมดวย (Formulate the guideline) การน าแนวปฏบตททมงานจดท าขนไปใหผทรงคณวฒตรวจสอบดานเนอหา และภาษาเปนสงทจ าเปนเพอใหไดแนวปฏบตทถกตองเหมาะสม ทงดานเนอหาและการน าไปใช น าความเหนของผทรงคณวฒมาปรบปรงแกไขแนวปฏบต จากนนน าไปทดลองใชกบผทมลกษณะคลายคลงกบผปวยกลมเปาหมาย เพอดความเปนไปไดของการน าไปใช และท าการปรบแกแนวปฏบตทางคลนกททมสรางขนกอนน าแนวปฏบตไปใชจรง การด าเนนการทงหมดในระยะนเปนการประเมนประโยชน และความเสยงจาก

46

การใชแนวปฏบตทางคลนก ถาเกดประโยชนมากกวาความเสยง การใชหลกฐานความรเชงประจกษเพอการเปลยนแปลงการปฏบตจะมความเปนไปได

7. การน าแนวปฏบตไปใช (Formulate a dissemination and implementation stategy) กอนทจะน าแนวปฏบตทางคลนกทไดพฒนาไวแลวไปใชตามแผนทวางไว ตองชแจงท าความเขาใจกบทมผดแลทงหมด เพอใหการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกทพฒนาขนเปนไปอยางถกตอง และตอเนอง ตองมการตดตามนเทศอยางใกลชด สม าเสมอ และตอเนองตลอดจนระยะเวลาของการน าแนวปฏบตไปใชตามก าหนด

8. การประเมนผลและปรบปรงแนวปฏบต (Formulate an evaluation and revision stategy) การประเมนผลการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชในหอผปวย เพอพฒนาคณภาพการพยาบาลควรก าหนดการประเมนผลทชดเจน เชน การประเมนผลในระยะสน ระยะยาว การประเมนผลควรครอบคลมทง 3 ดาน คอ โครงสราง กระบวนการ และผลลพธ การประเมนผลดานโครงสราง ไดแก ความเหมาะสมของสถานท บคลากร เครองมออปกรณ การประเมนผลดานกระบวนการ ไดแก ความรความเขาใจของทม ทกษะการปฏบต ความถกตองเหมาะสมของการใชแนวปฏบต และความตอเนอง ปญหาและอปสรรคในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช การประเมนผลดานผลลพธ เปนการประเมนผลทเกดขนจากการใชแนวปฏบต เชน อบตการณการเกดแผลกดทบ ความพงพอใจ เปนตน เพอสามารถน ามาวเคราะหเปรยบเทยบขอมลกอนการใชแนวปฏบตทางคลนก เพอน าไปปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกใหมประสทธภาพตอไป

2.1.2.2 แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก

แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ไดประยกตมาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวย อายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก ของบรรจงพร กนเผอก (2551) ซงไดน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช และใชการประเมนผลลพธของสภาวจยทางการแพทยและส ข ภ าพ แ ห งช า ต ป ระ เท ศ ออส เต ร เล ย (National Health and Medical Research Council [NHMRC]) (NHMRC, 1999) แลวน าแนวปฏบตไปประเมนคณภาพแนวปฏบตทางคลนกดวยแบบ AGREE โดยผเชยวชาญ 4 ทาน แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

ประกอบดวยสาระสาคญ 6 หมวดมรายละเอยดการปฏบตดงน 1. การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Pressure sore risk assessment)

47

1.1 ผ ปวยทตองไดรบการประเมนและชวงเวลาในการประเมน การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ ท าการประเมนในผปวยทกรายทรบไวในการดแล โดยมการประเมนต งแตแรกรบภายใน 2 ชวโมง (grade A, level IV) และท าการประเมนซ าทก 48 ชวโมง หรอประเมนเรวขนถามการเปลยนแปลงหรอมสภาพแยลง (grade B, level IV) นอกจากนยงมการประเมนสภาพผวหนงและปมกระดกทกวน (grade A, level IV) รวมท งประเมนภาวะโภชนาการและผลทางหองปฏบตการ ไดแก ระดบอลบมนในเลอด (albumin) และระดบความเขมขนของเมดเลอด (Haematrocrit) ตงแตแรกรบไวในการดแลและเมอมอาการเปลยนแปลง (grade A, level IV) และลงบนทกในแบบประเมนทกครง (grade A, level IV)

1.2 แบบประเมนความเสยง (Risk assessment tools) ในผปวยทกราย ใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบบราเดนสเกล (Braden scale) (grade A, level Ib) โดยแบงเปน 6 หมวดไดแก การรบรความรสก การเปยกชนของผวหนง การท ากจกรรมการเคลอนไหว ภาวะโภชนาการ แรงเสยดทานและแรงเฉอน ในแตละดานใหคะแนน 1 - 4 ซง 1 หมายถง บกพรอง ดานนนๆ อยางมาก จนถง 4 หมายถง ไมบกพรอง ยกเวนดานแรงเสยดทานและแรงเฉอนใหคะแนน 1-3 คะแนน รวม 6-23 คะแนน ซงผทคะแนนความเสยงนอยกวา 19 เปนผทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ โดยผทไดคะแนน 15-18 คะแนนเปนผทมความเสยงนอย ผทไดคะแนน 13-14 คะแนนเปนผทมความเสยงปานกลาง ผทไดคะแนน 10-12 คะแนนเปนผทมความเสยงสง และผทไดคะแนนเทากบหรอนอยกวา 9 คะแนนเปนผทมความเสยงสงมาก (Geriatric Nursing Protocol for Best Practice, 2003)

2. การดแลสภาพผวหนง (Skin caring) 2.1 การท าความสะอาดผวหนง ควรท าความสะอาดผวหนงดวยน าสะอาด

และสบอยางออน หรอผลตภณฑอาบน าทไมระคายผว (grade B, level III) ไดแก สบเดก ทสามารถลางท าความสะอาดไดงาย ไมมสวนผสมของน าหอม แอลกอฮอลหรอยาฆาเชอโรค เพอไมใหสญเสยความชมชนมากเกนไป ปองกนผวแหงและเกดการระคายเคอง ภายหลงท าความสะอาดลางสบออกใหหมด ซบผวหนงใหแหงสนททกครงดวยผาเนอนม และซบดวยความนมนวล

2.2 การรกษาความชมชนของผวหนง หลงอาบน าหรอท าความสะอาดผวหนงของผปวย ถามผวแหงแนะน าญาตดแลจดหาวาสลน หรอน ามนมะกอกทาผว เพอรกษาความชมชนของผว (grade B, level IV) ถาไมมญาตดแล พยาบาลเปนผดแลจดหาให

2.3 การปองกนการบาดเจบของผวหนง โดยใชผาปทนอน ผาขวาง ปลอกหมอนและเสอผาทแหงสะอาด ผาปทนอนทเรยบตง ไมมเศษสงของหลนบนเตยง เพอปองกนการ

48

เกดแผลกดทบจากแรงกด หรอรอยพบยนของเครองผาดงกลาวขณะทนงหรอนอน ถาพบผวหนงมรอยแดง ไมนวดบรเวณปมกระดกทมรอยแดง และไมนอนทบรอยแดง

2.4 การควบคมความเปยกชนในผปวย โดยท าความสะอาดผวหนงดวยน าสะอาดและสบอยางออนไมระคายเคอง และซบใหแหงหลงขบถายทกครง (grade C, level IV) ใน ผทกลนปสสาวะอจจาระไมไดแนะน าญาตผดแล จดหาวสดปกปองผวหนง เชน วาสลน หรอ ปโตรเลยมเจลล หรอ ซงคเพสท (zinc paste) ให อาจใชแผนซมซบทมตวกนความเปยกชน หรอผาออมส าเรจรปทสามารถซมซบสงคดหลงทไหลออกมาไมใหเปอนผวหนง

2.5 การใชเทคนคการเคลอนยาย และอปกรณชวยระหวางการเคลอนยาย และพลกตะแคงตวผสงอาย ไมดงลากตวผปวยไปบนผา ใหใชอปกรณชวยยกหรอเคลอนยายตว เชน แผนสไลด แผนยก หรอผารองตว ชวยยกตวผปวยขนจากเตยง เพอปองกนการบาดเจบทผวหนง หรอใหญาตหรอพยาบาลผดแลชวยผปวยในการพลกตะแคงตว หรอชวยใหผปวยขยบรางกายไปทละสวนในการเคลอนยายตว (grade C, level IV)

3. การจดทา (Positioning) 3.1 ผปวยทไมสามารถเปลยนทาตวเองไดและผปวยทมภาวะเสยง (ม

คะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบนอยกวาหรอเทากบ 18) ญาตผดแล และพยาบาลชวยเปลยนทาพลกตะแคงตวใหผปวย อยางนอยทก 2 ชวโมง ทงในเวลากลางวนและกลางคนโดยท าตารางการพลกตวและบนทกลงในตาราง (grade B, level IV) ยกเวนในรายทมขอจากด และหามนอนทบแผล (grade C, level IV) รวมทงตดปายเตอนในผปวยทมภาวะเสยง

3.2 การจดทานอนหงาย จดใหผปวยนอนหงายราบ ถาตองนอนศรษะสง ไขหวเตยงสงไมเกน 30 องศา หรอไขหวเตยงในระดบทไมท าใหอาการผปวยเปลยนแปลง หรอไขหวเตยงต าสดเทาทจะท าได (grade C, level IV) เชน ในผปวยทมความดนโลหตต า หรอผปวยทอยในภาวะชอก เปนตน เพอปองกนอนตรายจากแรงเฉอนและแรงเสยดทาน จดทานอนใหผปวยงอตะโพกเลกนอย โดยปรบเตยงบรเวณเขาใหงอขน หรอใชหมอนหรอผารองบรเวณเขา เพอปองกนการเลอนไถลตว

3.3 การจดทานอนตะแคง จดใหผปวยนอนในทาตะแคงกงหงายท ามม 30 องศากบทนอน (grade C, level IV) ใชหมอนรองประคองหลงตงแตกระดกสะบกจนถงกระดกกระเบนเหนบ งอขอตะโพกบนไปดานหนาเลกนอย ใชหมอนสอดบรเวณหวเขาเพอปองกนการหบของขอตะโพกและขาดานลางถกกด เพอลดแรงกดทกระท าตอผวหนงบรเวณใตปมกระดกโดยตรง

49

3.4 การจดทานง จดใหผปวยนงล าตวตรง มเบาะพงหลงและรองกน ใหเทาสามารถวางบนทรองเทาไดพอด เขาไมยกสง และขอตะโพกงอไมเกน 90 องศา ถาผปวยสามารถขยบจดทาของตวเองได กระตนให ขยบตวเองทก 15 นาท เพอเปลยนจดลงน าหนก ถาผปวยไมสามารถขยบตวเองได ชวยยกตวผปวยขนทก 1 ชวโมง

4. การใชอปกรณชวยลดแรงกด (Pressure-redistributing devices) 4.1 ใชอปกรณชวยลดแรงกดในผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ

สง คอ มคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบนอยกวา 12 เชน ใชทนอนลมชนดไมมการเคลอนทของลม (static) หรอทนอนชนดทมลมเคลอนสลบ (grade B, level III) ในการศกษาครงนประยกตใชทนอนใยสงเคราะห (thread bed) ททางหนวยงานจดท าขน

4.2 ผปวยทมการเคลอนไหวรางกายบกพรอง ใหใชอปกรณชวยลดแรงกดวางบนเตยงหรอเกาอของผปวย (grade C, level IV) โดยรองบรเวณแขน ขา ปมกระดก ขอศอก และสนเทาเพอปองกนการสมผสกบพนเตยง (grade C, level IV)

4.3 ไมใชอปกรณชวยลดแรงกดทมลกษณะเปนหวงกลม (donut shape) เนองจากท าใหมการคง หรอท าใหมการบวมของหลอดเลอดด า (grade C, level IV)

4.4 ไมใชถงมอยางใสน ารองบรเวณปมกระดก ตาตม หรอสนเทา เพอลดแรงกด เนองจากไมสามารถกระจายแรงกดได และท าใหมการคงของเลอด (grade C, level IV)

5. ภาวะโภชนาการ (Nutrition) 5.1 ดแลใหผปวยไดรบปรมาณสารอาหารทเพยงพอ เพอปองกนภาวะทพ

โภชนาการ ควรไดรบพลงงานวนละ 35-40 กโลแคลอร และ โปรตนวนละ 1-1.5 กรมตอน าหนก ตว 1 กโลกรม ดแลใหไดรบสารอาหารใหครบถวนทง คารโบไฮเดรต โปรตน ไขมน วตามน เกลอแร โดยใหผปวยรบประทานอาหารใหไดมากกวาครงของชดอาหารทจดใหในแตละมอ ทกมออาหาร

5.2 ดแลใหผปวยสงอายไดรบน าอยางนอยวนละ 2,000 มลลลตร (หากไมมการจ ากดน า)

5.3 ผปวยทรบประทานอาหารทางปากได และมระดบอลบมนในเลอดต ากวา 3.5 มลลกรมเปอรเซนต แนะน าญาตจดเตรยมอาหารเสรมไวใหผ ปวย (grade A, level I) ไดแกน าเตาห นม นมถวเหลอง หรอผลตภณฑอนๆ ทญาตสามารถจดหาได ถาไมมญาตหรอปรกษานกโภชนากรเพอจดอาหารโปรตนสงหรออาหารเสรมส าหรบผปวย (โดยไมขดกบแผนการรกษา)

50

5.4 ผปวยทรบประทานอาหารทางปากไมได หรอรบประทานอาหารไดนอย ควรปรกษาแพทยเพอพจารณาใหอาหารทางสายยางหรอสารอาหารทางหลอดเลอดด าทดแทน (grade B, level IV)

6. การจดโปรแกรมใหความร (educational programs) 6.1 การใหความรส าหรบผปวยทสามารถสอสารได ควรไดรบความร

เกยวกบ ปจจยเสยงทท าใหเกดแผลกดทบ และการปองกนการเกดแผลกดทบ รวมทงการตรวจประเมนสภาพผวหนงของตวเอง การจดทาทาง และการใชอปกรณชวยลดแรงกด (grade A, level IV) กรณทผปวยไมรสกตวพยาบาลจะใหความรแกญาตผดแล

6.2 การใหความรส าหรบทมผดแล ในการดแลผปวยตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ทมผดแลควรไดรบความรเกยวกบปจจยเสยงทท าใหเกดแผลกดทบ การประเมนความเสยงของผปวยโดยใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ บราเดนสเกล และการปองกนการเกดแผลกดทบตามแนวปฏบตทางคลนก โดยผด าเนนงานจะใหความรแกทมผดแลโดยใชสอการสอนทจดเตรยมไว และคมอการปองกนการเกดแผลกดทบตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยทไดจดท าขน

2.1.2.3 ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนก หมายถง ผลทเกดจากการ

ปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบต เปนเครองมอส าคญในการพฒนาคณภาพการบรการทางคลนกใหมคณภาพและมการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง และเปนขอมลทางสถตทแสดงใหเหนถงประสทธภาพ และความเหมาะสมของการท างานดานคลนกบรการ เพอใชในการตดตามและปรบปรงคณภาพงานการพยาบาลผปวย (สงวนสน รตนเลศ, 2543 อางถงใน บรรจงพร กนเผอก, 2551) โดยประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกในการปองกนการเกดแผลกดทบส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ หมายถง ผลลพธทเกดจากการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ เพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอกโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

การประเมนประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกม 3 ชนด (สงวนสน รตนเลศ , 2543 อางถงใน บรรจงพร กนเผอก, 2551) ไดแก 1) เชงโครงสราง (Structure indicator) เปนเครองชวดในเชงปรมาณไมไดบงบอกถงคณภาพในการบรการโดยตรง โดยอธบายลกษณะของผให ไดแก จ านวนหอผปวยทรบผปวยไวในการรกษา จ านวนทมผดแลทใหการดแลผปวย จ านวนแบบประเมนความเสยงทใชในการประเมน 2) เชงกระบวนการ (Process indicator) ไดแก การใชแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยตามมาตรฐานการพยาบาล การประกน

51

คณภาพงานของหนวยงานตางๆ เชน จ านวนผปวยทไดรบการประเมนความเสยง จ านวนผปวยทไดรบการดแลตามแนวปฏบต ความยากงายในการใชแนวปฏบตทางคลนก ความเหมาะสมของการใชแนวปฏบตทางคลนก และ 3) เชงผลลพธ (Outcome indicator) เปนเครองวดผลทเกดขนหรอไมเกดขน จากการกระท าหรอไมท ากจกรรมบรการตอผปวย โดยมการประเมนผลลพธทเกดขนกบกบผปวยทงดานรางกายและจตใจ เชน ความพงพอใจของผปวย อตราการเกดแผลกดทบ เปนตน ส าหรบการประเมนประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนก ในการศกษาครงน ประเมนจาก อบตการณการเกดแผลกดทบ และความพงพอใจของทมผดแล 2.2 งานวจยทเกยวของ 2.2.1 มยร โรจนองกร (2557) ศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบในผปวยระบบประสาท โรงพยาบาลอตรดตถ ระหวางเดอนกรกฎาคมถงธนวาคม 2546 กลมตวอยางเปนผปวยศลยกรรมประสาท ทเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมประสาท เปนกลมตวอยางทเปนผปวยกอนการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ จ านวน 37 คน กลมตวอยางเปนผปวยหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ จ านวน 29 คน และกลมตวอยางทเปนทมผ ดแล จ านวน 20 คน เครองมอด าเนนการวจย คอ แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบ ททมงานประยกตมาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบของ Ministry of Health (MOH) ประเทศสงคโปร (MOH, 2001) การด าเนนการวจยองกรอบแนวคดของการพฒนา การน าไปใช และการประเมนผลแนวปฏบตทางคลนกของ National Health and Medical Research Council (NHMRC) ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ประเมนประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบ โดย แบบบนทกอบตการณการเกดแผลกดทบ และแบบสอบถามความพงพอใจของกลมตวอยางทเปนทมผดแล ผลการศกษาพบวา อบตการณการเกดแผลกดทบ ในกลมตวอยางทเปนผปวยหลงใชแนวปฏบตส าหรบปองกนการเกดแผล กดทบนอยกวากอนการใชแนวปฏบตส าหรบปองกนแผลกดทบอยางมนยส าคญทางสถต (p < .01) กลมตวอยางทเปนทมผดแลมความพงพอใจหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบในระดบมาก คดเปน รอยละ 70

2.2.2 บรรจงพร กนเผอก (2551) ศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมองหอผปวยอายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช โดยประยกตกรอบแนวคดของการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช และการประเมนผลลพธของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (National

52

Health and Medical Research Council) กลมตวอยางในการศกษานเลอกแบบเจาะจง แบงเปน 2 กลมคอ 1) พยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหอผปวยอายรกรรมหญง 1 ซงใชแนวปฏบตทางคลนกจ านวน 15 คน 2) ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองท เขารบการรกษาในหอผปวย อายรกรรมหญง 1 ยงไมเกดแผลกดทบ และญาตผดแลผสงอายจ านวน 20 ค เครองมอทใช ในการด าเนนการศกษา คอ แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ประกอบดวยสาระส าคญ 6 หมวด ไดแก 1) การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ 2) การดแลสภาพผวหนง 3) การจดทา 4) การใชอปกรณชวยลดแรงกด 5) ภาวะโภชนาการ และ 6) การจดโปรแกรมใหความรแกทมผ ดแลและญาตผ ดแล เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล ประกอบดวย 1) แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง และ 2) แบบบนทกการเกดแผลกดทบผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ผลการศกษาพบวา หลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมองมอบตการณการเกดแผลกดทบลดลง อยางมนยส าคญทางสถต (p < .05) ทมผดแลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง อยในระดบมากคดเปน รอยละ 93.33 ญาตมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมองอยในระดบมาก คดเปนรอยละ 75

2.2.3 มาล ชดโคกสง (2551) ศกษากระบวนการพฒนารปแบบการปองกนและการเฝาระวงการเกดแผลกดทบ กลมการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา เปนการวจยและพฒนาโดยใชรปแบบการวจยเชงปฏบตการ โดยมการด าเนนการวจยเปน 3 ขนตอน ไดแก ขนวเคราะหสถานการณ ขนด าเนนงาน และขนประเมนผลในการด าเนนการวจย มการสะทอนกลบผลการปฏบตในแตละระยะ กลมตวอยางทใชในการศกษา คอผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยสามญ หอผปวยวกฤต และหอผปวยพเศษ กลมงานศลยกรรม ศลยกรรมกระดกและขอ อายรกรรม นรเวชกรรม และ โสต ศอ นาสก จ านวน 28 หอผ ปวย เกบรวบรวมขอมลระหวางเดอนพฤศจกายน 2546 - กนยายน 2550 เกบขอมลดวยเครองมอส าหรบเฝาระวงการเกดแผลกดทบ และเครองมอปองกนการเกดแผลกดทบ ผลการศกษาพบวา รปแบบทพฒนาขนสามารถชวยลดอตราการเกด แผลกดทบในระดบ 3 และระดบ 4 ไดและการปฏบตของพยาบาลตามแนวทางปฏบตเพอปองกนการเกดแผลกดทบนนอยระหวางรอยละ 69.9 - 97.1 กจกรรมทพยาบาลสามารถปฏบตไดสงตามแนวทางปฏบต 3 อนดบแรก คอ Universal skin care ปฏบตไดรอยละ 97.1 รองลงมา คอ ลดแรงเฉอนแรงเสยดทาน ปฏบตไดรอยละ 93.5 และพลกตะแคงตวรอยละ 92.9 ตามล าดบ กจกรรมทปฏบตตามแนวทางปฏบต ไดนอย 3 อนดบแรก คอ สงตอ PCU รอยละ 69.9 ระบความเสยงกอนเกดแผล รอยละ 72.5 และญาตไดรบการวางแผนจ าหนายรอยละ 78.4 ตามล าดบ

53

2.2.4 ศรพร วงแวว (2554) ศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมแผลไหม หอผปวยศลยกรรมไฟไหมน ารอนลวก โรงพยาบาลล าปาง โดยใชกรอบแนวคดการใชแนวปฏบตทางคลนกของสมาคมพยาบาลออนทารโอ ประเทศแคนาดา (Registered Nurses Association of Ontario [RNAO], 2002) กลมตวอยางในการศกษานเลอกแบบเจาะจง แบงเปน 2 กลมคอ 1) ทมผดแลทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมไฟไหมน ารอนลวก ซงใชแนวปฏบตทางคลนกจ านวน 10 คน และ 2) ผปวยสงอายทมแผลไหมทเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมไฟไหมน ารอนลวก และยงไมเกดแผลกดทบ จ านวน 10 คน เครองมอทใชในการด าเนนการศกษาประกอบดวย 1) แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมแผลไหมซงประยกตจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการ เกดแผลกดทบ ของบรรจงพร กนเผอก (2551) ซงมสาระส าคญ 6 หมวด ไดแก 1) การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ การดแลสภาพผวหนง การจดทา การใชอปกรณ ชวยลดแรงกด การดแลภาวะโภชนาการ และการจดโปรแกรมใหความรแกทมผดแลและผปวยสงอายทมแผลไหม 2) แบบประเมนความเสยงตอการเกด แผลกดทบในผปวยสงอายทมแผลไหม 3) แบบบนทกการเกดแผล กดทบในผปวยสงอายทมแผลไหม และ 4) แบบประเมนความพงพอใจของทมผดแลและผปวยสงอายทมแผลไหม ผลการศกษาพบวา อบตการณการเกดแผล กดทบภายหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมแผลไหม ต ากวากอนใชแนวปฏบตอยางมนยส าคญทางสถต (p < .05) ทมผดแลรอยละ 80 มความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมแผลไหมอยในระดบมาก ผปวยสงอาย ทมแผลไหมทกคน (รอยละ 100) มความพงพอใจตอการไดรบการดแลตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายอยในระดบมาก

2.2.5 De Laat และคณะ (2007) ไดศกษาแบบไปขางหนา เพอตดตามผลการใชแนวปฏบตเพอปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยวกฤต กลมตวอยางเปนผปวยวกฤต จ านวน 399 คน มการตดตามผลทงในระยะสน 4 เดอน และในระยะยาว 12 เดอน โดยแนวปฏบตทใชเพอปองกนการเกดแผลกดทบ ไดแก การประเมนผวหนงใน 48 ชวโมงแรกหลงการนอนโรงพยาบาล การประเมนปจจยเสยงตอการเกดแผลกดทบ การประเมนและแบงระดบของแผลกดทบ และการกระตนใหเกดความรวมมอในการเฝาระวงและปองกนการเกดแผลกดทบ โดยแนวปฏบตนจะใหพยาบาลผใหค าปรกษาเปนผใหค าปรกษา และกระตนพยาบาลในหอผปวยทวไปและหอผปวยวกฤต ผลการศกษาพบวา หลงการใชแนวปฏบต 12 เดอน อบตการณการเกดแผลกดทบระดบ 2-4 ลดลง จาก 54 ตอ 1,000 วนนอน เหลอ 32 ตอ 1,000 วนนอน (p = 0.001) คาเฉลยของจ านวนวนใน

54

การเกดแผลกดทบ เพมจาก 12 วน เปน 19 วน (p = 0.02) และ พบวาการใชทนอนทชวยกระจายแรงกดทบเปนปจจยทส าคญในการชวยปองกนการเกดแผลกดทบ (HRR = .22, p < 0.001)

จากการทบทวนงานวจยทเกยวของพบวา สวนใหญเปนการศกษาเชงปฏบตการทศกษาถงประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ รวมถงการศกษาเกยวกบการพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลกดทบสามารถน าใชในการปองกนและลดอบตการณการเกดแผลกดทบในผปวยหลายๆ กลมโรคได ชวยท าใหผ ปฏบตมแนวทางการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบอยางชดเจนและเปนไปในแนวทางเดยวกน และพงพอใจในแนวปฏบต ดงนนผวจยจงสนใจศกษาถงประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต เนองจากปจจบนการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบของทางหนวยงานยงขาดแนวปฏบตทางคลนกทเปนหลกฐานเชงประจกษ ซงแนวปฏบตทางคลนกดงกลาวเปนขอมลทไดมาจากการทบทวนและรวบรวมขอมลทมความนาเชอถอ สามารถน าสการปฏบตไดจรง ชวยใหทมผดแลมการปฏบตทเปนไปในแนวทางเดยวกน ซงในการศกษาครงนผวจยไดศกษาวจยกงทดลองแบบการวจยกลมเดยวและวดหลงการทดลอง เพอน าผลการวจยทไดมาปรบปรงงานทปฏบตอยใหดและมประสทธภาพมากยงขน ชวยลดอบตการณการเกดแผลกดทบใหกบผปวยวกฤต ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ลดคาใชจาย และท าใหคณภาพชวตของผปวยดขน อกทงยงชวยพฒนาคณภาพการพยาบาลตอไป 2.3 กรอบแนวความคดในการวจย

การศกษาครงน เปนการศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวย หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต โดยผศกษาน ากรอบดานการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช และ การประเมนผลลพธของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Council [NHMRC]) (NHMRC, 1998) มาใช ผศกษาน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก ของ บรรจงพร กนเผอก (2551) ซงพฒนามาจากแนวทางปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของกระทรวงสาธารณสข ประเทศสงคโปร (Singapore Ministry of Health [MOH]) (MOH, 2001) มาใชในการศกษาโดยศกษาเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนก และศกษาความพงพอใจของทมผดแลหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

บทท 3 วธการด าเนนงานวจย

การศกษาน เปนการวจยกงทดลองแบบการวจยกลมเดยวและวดหลงการทดลอง

(The one group posttest only design) เพอศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผ ปวยหอผ ปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต โดยท าการศกษาในระหวางเดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2559 ถง เดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2559 3.1 ประชากรและกลมตวอยาง 3.1.1 ประชากรทศกษาครงน แบงเปน 2 กลม ไดแก

3.1.1.1 ผปวย ทมอาย 20 ปขนไป ทงเพศชายและหญง ทมารบการรกษาในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวางเดอนพฤษภาคม – กรกฎาคม 2559

3.1.1.2 ทมผดแล เปนพยาบาล และผชวยพยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

3.1.2 การเลอกกลมตวอยาง ผวจยเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling) โดยก าหนดคณสมบตของกลมตวอยาง (Inclusion criteria) ดงน

3.1.2.1 ผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ทมารบการรกษา ระหวางเดอนพฤษภาคม-กรกฎาคม 2559 คดเลอกแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling) โดยมคณสมบตดงน

1. อาย 20 ป ขนไป 2. เปนผปวยทยงไมมแผลกดทบ

3. มคะแนนความ เส ยงตอการเกดแผลกดทบแรก รบ (Braden risk assessment scale) ในระดบปานกลางถงระดบสง (คะแนนอยในชวง 6-14 คะแนน) 4. สามารถสอสาร และเขาใจภาษาไทย 5. ยนยอมสมครใจเขารวมการวจย

3.1.2.2 ทมผดแลทปฏบตงานในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จ านวน 18 คน ประกอบดวยพยาบาล (ไมรวมผวจย) จ านวน 11 คน ผชวยพยาบาล จ านวน 7 คน ซงยนดใหความรวมมอในการท าวจย

56

3.1.3 เกณฑในการคดออกจากการศกษา (Exclusion criteria) กลมตวอยางทมอาการของโรครนแรง หรอมขอจ ากดตอการปฏบตตามแนว

ปฏบตทางคลนกเพอปองกนการเกดแผลกดทบ เชน อยในภาวะชอก เปนโรคทมขอจ ากดในการเคลอนไหวหรอพลกตะแคงตว มการบาดเจบทกระดกสนหลง หรอกลมตวอยางทตองมการดง ถวงกระดก (Traction) ตางๆ

3.1.4 ขนาดกลมตวอยาง การศกษาครงน ค านวณขนาดกลมตวอยาง จากการทบทวนผลการศกษา

ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบยงไมมผลการศกษาทบอกถงคาเฉลยและคาสวนเบยงเบนมาตรฐานของกลมทดลองและกลมควบคม ในการศกษาครงนผวจยไดค านวณขนาดของกลมตวอยาง โดยใชโปรแกรม G*Power version 3.1.9.2 (G* Power, 2014) โดยเลอก Test family เปน Exact, Statistical test เปน Proportion: Difference from constant (binomial test, one sample case) ก าหนด Power (1 - β) = .80 ก าหนด Effect size = -0.189 คา Effect size ทไดมาจาก Ratio P2/P1 ซงไดมาจากการทบทวนงานวจยเดม ทพบวากอนการทดลองมกลมตวอยาง 37 ราย เกดแผลกดทบ 7 ราย (P1 = 7/37) และ กลมหลงการทดลอง มกลมตวอยาง 20 ราย เกดแผลกดทบ 0 ราย (P2 = 0/20) หลงจากใสขอมลและค านวณขนาดกลมตวอยางไดจ านวน 44 ราย

3.2 เครองมอทใชในการวจย เครองมอทใชในการศกษาน ม 2 ประเภท ไดแก

1. เครองมอทใชในการด าเนนการศกษา เปนแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวย หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ไดน ามาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก ของบรรจงพร กนเผอก (2551) ซงประยกตมาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของผปวยศลยกรรมประสาทโรงพยาบาลอตรดตถ ของ มยร โรจนองกร (2547) ทพฒนาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบโดยกระทรวงสาธารณสขประเทศสงคโปร (Singapore Ministry of Health; MOH, 2001) ประกอบดวย 6 หมวด ไดแก 1) การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Pressure sore risk assessment) 2) การดแลสภาพผวหน ง (Skin caring) 3) ก ารจดท า (Positioning) 4) ก ารใช อปกรณ ชวยลดแรงกด (Pressure-redistributing devices) 5) ภาวะโภชนาการ (Nutrition) และ 6) การจดโปรแกรมใหความร (Educational programs) แกทมผดแล

57

ความนาเชอถอของเครองมอ พบวาความตรงกนของผทรงคณวฒ (Interrater agreement) ซงไดคาคะแนน เทากบ 0.86

2. เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล ประกอบดวย 2.1 แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวย จ านวน 11 ขอ ผวจยเปนคนกรอก

ขอมลเอง ขอค าถามประกอบดวย เพศ อาย สถานภาพสมรส ศาสนา ระดบการศกษา อาชพ วนทรบไวในหอผปวย วนทจ าหนายออกจากหอผปวย การวนจฉยโรค การผาตด โรคประจ าตว

2.2 แบบบนทกขอมลสวนบคคลของทมผดแล จ านวน 6 ขอ กลมตวอยาง เปนผตอบแบบสอบถามดวยตนเอง ขอค าถามประกอบดวย เพศ อาย วฒการศกษา ต าแหนง ระยะเวลาทปฏบตงาน และประวตการเขารบการอบรมเกยวกบการปองกนการเกดแผลกดทบ

2.3 แบบประเมนความเสยงของการเกดแผลกดทบ คอ แบบประเมนความเสยงของการเกดแผลกดทบของบราเดน ซงในการศกษานใชแบบประเมนความเสยงของการเกดแผล กดทบของบราเดน (Braden Risk Assessment Scale) ของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต โดยการประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ แบงเปน 6 ดาน ไดแก การรบรความรสก การเปยกชนของผวหนง การท ากจกรรม การเคลอนไหวรางกาย ภาวะโภชนาการ และแรงเสยดทานและแรงเฉอน ในแตละดานใหคะแนน 1-4 ซงคะแนน 1 หมายถง บกพรองดานนนอยางมาก และคะแนน 4 หมายถงไมบกพรองดานนน ยกเวนดานแรงเสยดทานและแรงเฉอนใหคะแนน 1-3 โดยมคะแนนรวมอยในชวง 6 – 23 คะแนน ซงคาคะแนนทแสดงวาผปวยทมความเสยงตอการเกดแผล กดทบคอ 18 คะแนนซงยงไดคาคะแนนนอยผปวยจะมความเสยงมากขน

2.4 แบบบนทกการเกดแผลกดทบ ใชแบบประเมนจากแบบบนทกการพยาบาลเพอปองกนและดแลผปวยทเกดแผลกดทบ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ซงเปนตารางบนทกการเกดแผลกดทบ ประกอบดวยวนทเกดแผลกดทบ ล าดบการเกดแผลกดทบ ต าแหนงแผล ขนาดของแผล ชอผบนทก พรอมทงมค าอธบายรายละเอยดเกยวกบระดบของแผลโดยแบงลกษณะของผวหนงทตรวจพบเปน 7 ระดบ ดงน

ระดบ 0 = ผวหนงปกต ไมเกดแผลกดทบ ระดบ 1 = ผวหนงทถกกดจะมรอยแดง เมอกดลงไปบนผวหนงจะ

ไมปรากฏเปนสซดขาวใหเหน อาจมรอยช า แตผวหนงทปกคลมยงไมมรอยฉกขาด ระดบ 2 = มการฉกขาดบรเวณผวหนงช นนอก เปนรอยถลอก

ผวหนงอาจพองเปนตมน า รอบ ๆ แผลอาจแดง อาจมน าเหลองซม ระดบ 3 = เกดแผลถงชนใตผวหนง มการท าลายและเกดการตาย

ของเนอเยอชนใตผวหนงอาจมน าเหลองหรอหนองจากแผล

58

ระดบ 4 = มการตายของเนอเยอชนลกถงชนของ เอน กลามเนอ หรอ กระดก

Deep Tissue Injury (DTI) = ผวหนงทไมมการฉกขาดเรมมการเปลยนแปลงซงจะบอกขอบเขตของแผลไดยาก ลกษณะผวหนงมรอยสมวง หรอสน าตาลแดง อาจรสกเจบปวด รอน ชา บรเวณดงกลาว เมอเปรยบเทยบกบเนอเยอผวหนงทอยใกลเคยง

Unstageable = เป น แผลกดทบ ท ไม ส าม ารถบ อกระดบ ได (Unstageable) มการสญเสยเนอเยอชนทลกถกท าลายอยางมาก พนผวแผลจะปกคลมดวยเนอเยอ ทถกท าลายจน เนา เปนสเหลอง สน าตาล สเทา และสด า และ/หรอ มเนอตายทเปนสะเกดหนา

2.5 แบบประเมนความพงพอใจของทมผดแล เปนการสอบถามความคดเหนดานความสามารถปองกนการเกดแผลกดทบ ดานความสามารถปฏบตไดทกขอ ดานความสามารถใชแนวปฏบตไดอยางตอเนอง และระดบความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของทมผดแล ประเมนโดยดดแปลงใชแบบประเมน ความพงพอใจของทมผ ดแลของ บรรจงพร กนเผอก (2551) โดยใหพยาบาล และผ ชวยพยาบาล เปนผ ตอบแบบสอบถามดวยตวเอง รปแบบของค าถามประกอบดวยค าถามแบบปลายปด (close-ended questions) ใหเลอกตอบ คอ ระดบความพงพอใจใหเลอกตอบตามความรสก ไดแก ความพงพอใจระดบนอย ระดบปานกลาง และความพงพอใจระดบมาก 3.3 การตรวจสอบคณภาพเครองมอ

การตรวจสอบคณภาพของเครองมอทใชในการศกษาครงน แบงเปน 1. เครองมอทใชในการด าเนนการศกษา คอ แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกน

แผลกดทบของผปวย หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ผศกษาไดประยกตมาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ของ บรรจงพร กนเผอก (2551) โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก น าไปใหผทรงคณวฒ จ านวน 3 คน ตรวจสอบความตรงตามเนอหาและภาษา ประกอบดวยอาจารยแพทย 1 คน อาจารยพยาบาล 1 คน และผปฏบตการพยาบาลขนสงดานการดแลแผลเรอรง 1 คน หลงจากนนน ามาค านวณหาความตรงกนของผทรงคณวฒ (Interrater agreement) ไดคาคะแนน 0.94 และ ผศกษาน าขอคดเหนและขอเสนอแนะของผทรงคณวฒมาปรบปรงแกไขกอนน าไปใชจรง

59

2. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ไดแก 2.1 แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ ใชแบบประเมนความเสยง

ตอการเกดแผลกดทบของบราเดน (Braden Scale) ซงในการศกษานใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ผศกษาพรอมทงผเชยวชาญ ซงเปนพยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสงดานการดแลแผลเรอรง 1 คน น าแบบประเมนไปทดลองใชประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวย จ านวน 5 ราย แลวน าไปหาความเชอมนของการสงเกต (Interrater reliability) ในการประเมนความเสยงของการเกดแผลกดทบ ซงไดคาดชนความเชอมนของการสงเกตเทากบ 1.0

2.2 แบบบนทกการเกดแผลกดทบ ใชแบบประเมนจากแบบบนทกการพยาบาลเพอปองกนและดแลผปวยทเกดแผลกดทบ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ซงเปนตารางบนทกการเกดแผลกดทบ ประกอบดวยวนทเกดแผลกดทบ ล าดบการเกดแผลกดทบ ต าแหนงแผล ขนาดของแผล ชอผบนทก พรอมทงมค าอธบายรายละเอยดเกยวกบระดบของแผล ผศกษาพรอมทงผเชยวชาญ ซงเปนพยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสงดานการดแลแผลเรอรง 1 คน น าแบบประเมนไปทดลองใชประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวย จ านวน 5 ราย แลวน าไปหาความเชอมนของการสงเกต (Interrater reliability) ในการประเมนความเสยงของการเกดแผลกดทบ ซงไดคาดชนความเชอมนของการสงเกตเทากบ 1.0 3.4 การเกบรวบรวมขอมล

ห ลงจ าก ได รบ ก ารอ น ม ต จ ากคณ ะอ น ก รรมการจ รยธรรมก ารว จย ใน คน มหาวทยาลยธรรมศาสตร ชดท 2 แลว ผ วจ ยเรมด าเนนการเกบขอมลโดยมข นตอนในการด าเนนการศกษา ไดแก ขนเตรยมการ และขนปฏบตการ มรายละเอยด ดงน

1. ขนเตรยมการ ผวจยพบผปฏบตงานในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและ ทรวงอก เพอชแจงวตถประสงค รายละเอยดในการรวบรวมขอมล และขอความรวมมอในการ ศกษาครงน

2. ขนปฏบตการ มขนตอนดงน 2.1 รวบรวมอบตการณการเกดแผลกดทบ ในชวง 3 เดอนกอนการใชแนว

ปฏบต เพอเปนขอมลในการน าไปเปรยบเทยบกบอบตการณการเกดแผลกดทบ 3 เดอนหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

60

2.2 ชแจงท าความเขาใจกบทมผดแล ดงน 2.2.1 จดประ ชมก ลม ท มผ ด แล เพ อ ช แจงว ต ถประส งคและ

ความส าคญของการน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบมาใชในหนวยงาน โดยจดการประชมเปน 3 ครง เพอใหความรและความเขาใจทตรงกนเกยวกบการน าแนวปฏบต ทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ รวมทงกระตนใหบคลากรทกคนตระหนกถงการน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบมาใชในหนวยงาน

2.2.2 จดท าคมอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบและเอกสารแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ไวในหอผปวยเพอใหทมผดแลไดศกษาคนควาและท าความเขาใจเกยวกบการใชแนวปฏบต

2.2.3 จดบอรดความรเรองการปองกนการเกดแผลกดทบ เพอกระตนใหเกดการตนตวในการปฏบตการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบ

2.3 เลอกกลมตวอยางทศกษาตามคณสมบตทก าหนดไว คอ ผปวย อาย 20 ปขนไป ทงเพศชายและหญง มคะแนนความเสยงในการเกดแผลกดทบ (Braden risk assessment scale) ระดบปานกลางถงระดบสง ผศกษาแนะน าตวชแจงวตถประสงคของการศกษา การปฏบตตวขณะเขารวมการศกษา ผศกษาน าแนวปฏบตทางคลนกเพอปองกนการเกดแผลกดทบมาใชในการศกษา

2.4 ทมผดแลใหการดแลผปวยตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบอยางตอเนองทกวนตลอดระยะเวลาทศกษา คอ ตงแตแรกรบไวรกษาตวในหอผปวยจนจ าหนายออกจากหอผปวย

2.5 จดประชมปรกษากนในทมผดแลในชวงการรบ-สงเวร ทกวน โดยมการรบสงเวรในเรองระดบความเสยง และการบนทกคะแนนความเสยงในการเกดแผลกดทบในเอกสารผปวยตามแนวปฏบต ปญหาทพบในผปวยแตละราย หลงการรบสงเวรในชวงเชามการประชมกลมทมผดแล เพอปรกษาปญหาและแนวทางแกไขใหแกผปวย โดยผศกษาท าหนาทเปน ผประสานงานกบทมสหสาขาทเกยวของ

2.6 ประชมปรกษากนในทมผดแล เพอตดตามปญหาและอปสรรคในการปฏบตงาน อยางนอยเดอนละ 1 ครง เพอสรปขอมลของผปวยในแตละเดอน ตดตามความกาวหนา ปญหาและอปสรรคของการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

2.7 รวบรวมอบตการณการเกดแผลกดทบในชวง 3 เดอนหลงการใชแนวปฏบตทางคลนก โดยใชแบบบนทกการพยาบาลเพอปองกนและดแลผปวยทเกดแผลกดทบ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

61

2.8 ประเมนความพงพอใจของทมผดแลในการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ 3.5 การพทกษสทธของกลมตวอยาง การศกษาครงน ผานการเหนชอบจากคณะอนกรรมการจรยธรรมการวจยในคน มหาวทยาลยธรรมศาสตร ชดท 2 ซงหลงจากผานการเหนชอบแลว ผวจยท าการเกบขอมลดวยตนเองโดย แนะน าตว ชแจงวตถประสงค ขนตอนในการวจย และประโยชนของการวจยใหกลมตวอยางทราบ ขอความรวมมอในการเขารวมโครงการวจย และชแจงใหทราบวาการตอบรบหรอปฏเสธการเขารวมวจยครงนจะไมมผลตอกลมตวอยาง หรอตอการรกษาของแพทยและพยาบาล ค าตอบหรอขอมลทกอยางจะถอเปนความลบ และน ามาใชตามวตถประสงคของการวจยครงนเทานน ผลการวจยจะน าเสนอในภาพรวมเชงวชาการ ไมไดระบชอ หรอขอมลทสามารถระบถง ตวของกลมตวอยางได จะไมท าความเสยหายตอผเขารวมการวจยและบคคลทเกยวของ รวมทงเอกสารทใชในการเกบรวบรวมขอมลจะถกเกบรกษาไวอยางมดชด ไมมผอนสามารถเขาถง ขอมลได หากกลมตวอยางมขอสงสยสามารถถามผวจยไดตลอดเวลา กลมตวอยางสามารถแจง ออกจากการศกษาไดกอนทการวจยครงนจะสนสดลงโดยมตองใหเหตผลหรอค าอธบายใดๆ ซง การกระท าดงกลาวจะไมมผลแตอยางใดตอการรกษาจากแพทยและพยาบาล โดยผ วจยอาน เอกสารขอมลส าหรบกลมตวอยาง (Patient/ participant information sheet) ใหกลมตวอยางฟง เมอกลมตวอยางยนดเขารวมการวจย ผวจยใหกลมตวอยางอานรายละเอยดและลงนามในใบยนยอม ในการเขา รวมวจย (Informed consent form) และด าเนนการรวบรวมขอมล ขณะเขารวมโครงการวจยหากกลมตวอยางมอาการผดปกต ผวจยใหกลมตวอยางยตการเขารวมวจย และผวจยรายงานแพทยถงอาการผดปกตเพอด าเนนการรกษาทเหมาะสมตอไป 3.6 การวเคราะหขอมล

วเคราะหขอมลทางสถตโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอร โดยมรายละเอยดดงน 1. ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางวเคราะหดวยสถตพรรณนา โดยใชคาความถ

รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน 2. เปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยกอนและหลงการใชแนว

ปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ขอมลทไดน ามาทดสอบวเคราะหดวยสถตทดสอบฟชเชอร (Fisher’s exact probability test)

62

3. ความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบวเคราะหดวยสถตพรรณนาโดยใชคาความถ รอยละ และคาเฉลย

บทท 4 ผลการวจย

การศกษานเปนการวจยกงทดลองแบบการวจยกลมเดยวและวดหลงการทดลอง (The

one group posttest only design) มวตถประสงคเพอศกษาประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ กลมตวอยางทศกษาเปนผปวยอาย 20 ปขนไป ทงเพศชายและหญง เขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จ านวน 44 คน และทมผดแลผปวยจ านวน 18 คน ท าการเกบขอมลตงแตเดอนพฤษภาคม – กรกฎาคม 2559 ซงผลการวจยไดน าเสนอผลการวเคราะหขอมลในรปตารางประกอบค าอธบาย แบงเปน 3 สวน ดงน สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง

สวนท 2 เปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของกลมตวอยางกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

สวนท 3 ความพงพอใจของกลมตวอยางทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

64

สวนท 1 การวเคราะหขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผปวยและทมผดแล ผลการศกษา พบวากลมตวอยาง เปนเพศชาย รอยละ 54.5 และเพศหญง รอยละ 45.5 สวนใหญมอาย 70 ปขนไป คดเปนรอยละ 25.0 รองลงมาคอ อาย 51-60 ป รอยละ 22.7 ( X = 56.77 SD = 15.59) มสถานภาพค รอยละ 77.3 นบถอศาสนาพทธ รอยละ 100 จบการศกษาระดบมธยมศกษา คดเปนรอยละ 40.9 รองลงมา คอ ระดบปรญญาตรและประถมศกษามจ านวนเทากน คดเปนรอยละ 27.3 กลมตวอยางสวนใหญไมไดท างาน คดเปนรอยละ 34.1 รองลงมาคอ อาชพรบจาง รอยละ 27.3 การวนจฉยโรคสวนใหญเปนโรคลนหวใจตบ/รว คดเปน รอยละ 45.5 รองลงมาคอ โรคหลอดเลอดหวใจตบ รอยละ 31.8 การผาตดทไดรบคอผาตดซอม/เปลยนลนหวใจ รอยละ 43.2 รองลงมาคอ ผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ รอยละ 31.8 กลมตวอยางสวนใหญมโรคประจ าตว มากกวา 1 โรค คดเปน รอยละ 52.3 สวนใหญมระยะเวลาการนอนรกษาตวใน ICU 3-4 วน รอยละ 50 รองลงมาคอ ตงแต 7 วนขนไป รอยละ 25 ( X = 4.61 SD = 2.39) สวนใหญม BMI อยในเกณฑปกต รอยละ 63.6 ดงแสดงในตารางท 1

65

ตารางท 1 จ านวนและรอยละของกลมตวอยางจ าแนกตาม เพศ อาย สถานภาพสมรส ศาสนา ระดบการศกษา อาชพ การวนจฉยโรค การผาตด โรคประจ าตว และจ านวนวนทรบไวในหอผปวย (n = 44)

ขอมลสวนบคคล จ านวน รอยละ เพศ ชาย 24 54.5 หญง 20 45.5

อาย (ป) 20-30 3 6.8

31-40 3 6.8

41-50 9 20.5 51-60 61-70 70 ปขนไป

10 8

11

22.7 18.2 25.0

X = 56.77 SD = 15.59 สถานภาพสมรส โสด ค หมาย หยา/แยกกนอย

4 34

5 1

9.1 77.3 11.3

2.3 ระดบการศกษา ประถมศกษา 12 27.3

มธยมศกษา 18 40.9

อนปรญญา 2 4.5

ปรญญาตร 12 27.3

66

ตารางท 1 (ตอ)

ขอมลสวนบคคล จ านวน รอยละ อาชพ เกษตรกรรม 2 4.5 คาขาย 7 15.9 รบราชการ/รฐวสาหกจ 8 18.2 รบจาง 12 27.3 ไมไดท างาน 15 34.1 การวนจฉยโรค Valvular heart disease 20 45.5 Coronary artery disease 14 31.8 Aortic aneurysm 4 9.1 Coronary artery disease with Valvular disease 2 4.5 Atrial septum defect 1 2.3 Lung/Mediastinum 1 2.3 อนๆ (Orthopedic,ENT) 2 4.5 การผาตด Valvular repair/replacement 19 43.3 CABG 14 31.8 Repair aneurysm 3 6.8 CABG with Valvular repair 2 4.5 Closure ASD 1 2.3 Lung surgery / Mediastinum 1 2.3 ไมผาตด 2 4.5 อนๆ (Orthopedic,ENT) 2 4.5

67

ตารางท 1 (ตอ)

ขอมลสวนบคคล จ านวน รอยละ โรคประจ าตว ไมม 14 31.8

1 โรค 7 15.9

มากกวา 1 โรค 23 52.3 จ านวนวนนอนใน ICU 1-2 วน 6 13.6 3-4 วน 22 50.0

5-6 วน 5 11.4

7 วนขนไป 11 25.0

X = 4.61 SD = 2.39

68

ผลการศกษา พบวากลมตวอยางทมผดแล สวนใหญเปนเพศหญง รอยละ 94.4 สวนใหญมอาย 20-25 ป คดเปนรอยละ 44.4 รองลงมาคอ อาย 31-35 ป รอยละ 22.2 ( X = 28.33 SD = 5.05) จบการศกษา ระดบปรญญาตร คดเปนรอยละ 61.1 เปนพยาบาล รอยละ 61.1 ผชวยพยาบาล รอยละ 38.9 สวนใหญมประสบการณการท างาน 1-5 ป รอยละ 61.1 รองลงมาคอ 6-10 ป รอยละ 16.7 กลมตวอยางเคยเขารบการอบรมดานการปองกนแผลกดทบ รอยละ 83.3 กลมตวอยางทเคยเขารบการอบรมทงหมดอบรมเรองการปองกนการเกดแผลกดทบ รอยละ 100 และ ไดรบการอบรมเรองการดแลผปวยทมแผลกดทบ รอยละ 53.3 ดงแสดงในตารางท 2 ตารางท 2 จ านวนและรอยละของกลมตวอยางทมผดแลจ าแนกเพศ อาย ระดบการศกษา ต าแหนงของผดแล ระยะเวลาการปฏบตงาน ประวตการเขารบการอบรม และเรองทเคยอบรม (n = 18)

ขอมลสวนบคคล จ านวน รอยละ เพศ ชาย

1

5.6

หญง 17 94.4 อาย

20-25 ป 8 44.4 26-30 ป 3 16.7 31-35 ป 4 22.2 36-40 ป 3 16.7

X = 28.33 SD = 5.05

ระดบการศกษา มธยมศกษา 6 33.3

ปรญญาตร 11 61.1

ปรญญาโท 1 5.6

ต าแหนงงาน

พยาบาล 11 61.1

ผชวยพยาบาล 7 38.9

69

ตารางท 2 (ตอ)

ขอมลสวนบคคล จ านวน รอยละ ระยะเวลาการปฏบตงาน

1-5 ป 11 61.1

6-10 ป 3 16.7

11-15 ป 2 11.1

15 ปขนไป 2 11.1

ประวตการเขารบการอบรม

ไมเคย 3 16.7

เคย 15 83.3

เรองทเคยเขารบการอบรม (ตอบไดมากกวา 1 เรอง)

การปองกนการเกดแผลกดทบ 15 100

การดแลผปวยทมแผลกดทบ 8 53.3

70

สวนท 2 ขอมลเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของกลมตวอยางกอนและหลงใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

ผลการศกษาพบวา อบตการณการเกดแผลกดทบของผปวย ในชวงเวลา 3 เดอนกอนใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบนน เกดแผลกดทบจ านวน 5 แผล จากจ านวนผปวย 40 คน ซงคดเปน 12.01 แผลตอ 1000 วนนอน สวนกลมผปวย ในชวง 3 เดอนหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ จ านวน 44 คนนน ไมพบวาเกดแผลกดทบเลย เมอเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบในผปวยกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบโดยใชสถตทดสอบฟชเชอร (Fisher ’s exact probability test) แลวพบวา หลงการใชปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบต าลงอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 (p < .05) ตารางท 3 การเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของกลมตวอยางกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

อบตการณ

กอนการใชแนวปฏบต (n = 40)

หลงการใชแนวปฏบต (n = 44)

การทดสอบทางสถต

คาไคสแควร

p-value

จ านวน จ านวนแผลตอ 1000 วนนอน

จ านวน จ านวนแผลตอ 1000 วนนอน

แผลกดทบ

4 12.01 0 0 4.213 .049*

*p < .05

71

สวนท 3 ขอมลความพงพอใจและความคดเหนของกลมตวอยางทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก

จากการศกษาพบวา ทมผดแลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ในระดบมาก รอยละ 88.9 รองลงมาคอ มความพงพอใจในระดบปานกลาง รอยละ 11.1 โดยทมผดแล รอยละ 100 มความคดเหนวาแนวปฏบตสามารถปองกนการเกดแผลกดทบได สามารถปฏบตตามไดทกขอ และสามารถใชแนวปฏบตไดอยางตอเนอง ดงแสดงในตารางท 4 ตารางท 4 จ านวนและรอยละของกลมตวอยางทมผดแลจ าแนกตามระดบความพงพอใจและความคดเหนตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก (n = 18)

ความพงพอใจ จ านวน

(n=18) รอยละ

1. ระดบความพงพอใจตอการใชแนวปฏบต พงพอใจ ในระดบมาก 16 88.9 พงพอใจ ในระดบปานกลาง 2 11.1 2. ความคดเหน 2.1 ดานความสามารถปองกนการเกดแผลกดทบได 18 100 เหนดวย 2.2 ดานความสามารถปฏบตไดทกขอ 18 100 เหนดวย 2.3 ดานความสามารถใชแนวปฏบตไดอยางตอเนอง 18 100 เหนดวย

บทท 5 สรปผล อภปรายผล และขอเสนอแนะ

5.1 สรปผลการวจย

การศกษานเปนการวจยกงทดลองแบบการวจยกลมเดยวและวดหลงการทดลอง (The one group posttest only design) กลมตวอยางทศกษาเปนผปวยอาย 20 ปขนไป ท งเพศชายและหญง เขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จ านวน 44 คน และทมผดแลผปวยจ านวน 18 คน ท าการเกบขอมลตงแตเดอนพฤษภาคม - กรกฎาคม 2559โดยมวตถประสงคการวจย ดงน

1. เพอเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

2. เพอศกษาความพงพอใจของทมผดแลหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

กลมตวอยาง คอ ผปวยอาย 20 ปขนไป ทงเพศชายและหญง ทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต และทมผดแลเกบขอมลโดยผวจย ชวงระหวาง พฤษภาคม – กรกฎาคม 2559 ผวจยเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling) เปนกลมตวอยางทเปนผปวย จ านวน 44 คน และทมผดแล จ านวน 18 คน

เครองมอทใชในการด าเนนการศกษาครงน เปนแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลม พระเกยรต ทน ามาจากแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก ของบรรจงพร กนเผอก (2551) ผศกษาไดปรบปรงสาระส าคญบางหวขอเพอใหเหมาะสมกบผปวย และความเปนไปไดในการน ามาใชในหนวยงาน จากนนน าไปใหผทรงคณวฒ จ านวน 3 ทาน ตรวจสอบดานเนอหาและภาษา หลงจากนนน ามาค านวณหาความตรงกนของผทรงคณวฒ (Interrater agreement) ไดคาคะแนนเทากบ 0.94 หลงจากนนผศกษาน าขอคดเหนและขอเสนอแนะของผทรงคณวฒมาปรบแกไขกอนน าไปใชงานจรง ซงแนวปฏบตดงกลาว ประกอบดวยสาระส าคญ 6 หมวด ไดแก 1) การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Pressure sore risk assessment) 2) การดแลสภาพผวหนง (Skin caring) 3) การจดทา (Positioning) 4) การใชอปกรณ ชวยลดแรงกด (Pressure-

73

redistributing devices) 5) ภาวะโภชนาการ (Nutrition) 6) การจดโปรแกรมใหความร (Educational programs) แกทมผดแล

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลในการศกษาครงน ประกอบดวย 1) แบบบนทกขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผปวย 2) แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ เปนแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของบราเดน (Braden Risk Assessment Scale) ใชแบบประเมนของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ซงไดคาดชนความเชอมนของการสงเกตเทากบ 1.0 3) แบบบนทกการเกดแผลกดทบ ใชแบบบนทกของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยต ซงไดคาดชนความเชอมนของการสงเกตเทากบ 1.0 4) แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางทมผดแล และ 5) แบบประเมนความพงพอใจและความคดเหนของทมผดแล ใชแบบประเมนของ บรรจงพร กนเผอก (2551) ซงผานการตรวจสอบจากผทรงคณวฒไดคาดชนความตรงตามเนอหาเทากบ 1.0

วเคราะหขอมลทางสถตโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอร โดยมรายละเอยดดงน 1. ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางวเคราะหดวยสถตพรรณนา โดยใชคาความถ

รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน 2. เปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยกอนและหลงการใชแนว

ปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ขอมลทไดน ามาทดสอบวเคราะหดวยสถตทดสอบฟชเชอร (Fisher’s exact probability test)

3. ความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบวเคราะหดวยสถตพรรณนาโดยใชคาความถ รอยละ และคาเฉลย

ผลการวเคราะหขอมลสรปไดดงน สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผปวย กลมตวอยาง เปนเพศชาย รอยละ 54.5 และเพศหญง รอยละ 45.5 สวนใหญมอาย 70 ปขนไป คดเปนรอยละ 25.0 รองลงมาคอ อาย 51-60 ป รอยละ 22.7 ( X = 56.77 SD = 15.59) มสถานภาพค รอยละ 77.3 นบถอศาสนาพทธ รอยละ 100 จบการศกษาระดบมธยมศกษา คดเปนรอยละ 40.9 กลมตวอยางสวนใหญไมไดท างาน คดเปนรอยละ 34.1 รองลงมาคอ อาชพรบจาง รอยละ 27.3 การวนจฉยโรคสวนใหญเปนโรคลนหวใจตบ/รว คดเปน รอยละ 45.5 รองลงมาคอ โรคหลอดเลอดหวใจตบ รอยละ 31.8 การผาตดทไดรบคอผาตดซอม/เปลยนลนหวใจ รอยละ 43.2 รองลงมาคอ ผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ รอยละ 31.8 กลมตวอยางสวนใหญมโรครวม

74

มากกวา 1 โรค คดเปน รอยละ 52.3 สวนใหญมระยะเวลาการนอนรกษาตวใน ICU 3-4 วน รอยละ 50 รองลงมาคอ ตงแต 7 วนขนไป รอยละ 25 ( X = 4.61 SD = 2.39)

ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางทมผดแล กลมตวอยางทมผดแล สวนใหญเปนเพศหญง รอยละ 94.4 มอาย 20-25 ป คดเปน รอยละ 44.4 รองลงมาคอ อาย 31-35 ป รอยละ 22.2 ( X = 28.33 SD = 5.05) จบการศกษาระดบปรญญาตร คดเปนรอยละ 61.1 เปนพยาบาล รอยละ 61.1 รองลงมาคอ ผชวยพยาบาล รอยละ 38.9 สวนใหญมประสบการณการท างาน 1-5 ป รอยละ 61.1 กลมตวอยางสวนใหญเคยเขารบการอบรมดานการปองกนแผลกดทบ รอยละ 83.3 กลมตวอยางทเคยเขารบการอบรมทงหมดอบรมเรองการปองกนการเกดแผลกดทบ รอยละ 100 และเรองการดแลผปวยทมแผลกดทบ รอยละ 53.3 สวนท 2 เปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของกลมตวอยางกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

อบตการณการเกดแผลกดทบของผปวย ในชวงเวลา 3 เดอน กอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ พบวา หลงการใชปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบต าลงอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 (p < .05)

สวนท 3 ความพงพอใจของกลมตวอยางทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

ทมผดแลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผล กดทบ ในระดบมาก รอยละ 88.9 และ ระดบปานกลาง รอยละ 11.1

5.2 อภปรายผล การอภปรายผลการวจย น าเสนอตามวตถประสงคการวจย ดงน

5.2.1 อบตการณการเกดแผลกดทบของกลมตวอยางกอนและหลงใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

อบตการณการเกดแผลกดทบของผปวย ภายหลงใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบมอบตการณการเกดแผลกดทบต ากวากอนใชแนวปฏบต อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 ทงนอธบายไดวาการทอบตการณการเกดแผลกดทบต าลงเนองจาก ผศกษาปฏบตตามแนวคดของการปฏบตการพยาบาลทมขนตอนการใชกระบวนการของการปฏบตบน พนฐานความรเชงประจกษ โดยไดทบทวนหลกฐานความรเชงประจกษ และน าหลกฐานความรเชง

75

ประจกษทมความนาเชอถอ มการพฒนาอยางเปนระบบมาใช ซงในการศกษาครงนผศกษาไดคดเลอกแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบ ทมขนตอนการพฒนามาจากหลกฐาน เชงประจกษทมความนาเชอถอ มขนตอนการพฒนาทเปนระบบและมการพสจนแลววาสามารถปองกนการเกดแผลกดทบไดจรง ประกอบกบทมผดแลมสวนรวมในการแสดงความคดเหน ตระหนกถงความส าคญในการน าแนวปฏบตมาใชเพอปองกนการเกดแผลกดทบ อกท งไดรบความร และค าแนะน าท าใหผปฏบตมความสามารถในการปฏบตงานมากขน เมอผศกษาน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชในหอผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบ จงท าใหอบตการณการเกดแผลกดทบในหอผปวยต าลงกวากอนการใชแนวปฏบต ซงสอดคลองกบการศกษาของ บรรจงพร กนเผอก (2551) ทพบวา หลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ผสงอายโรคหลอดเลอดสมองมอบตการณการเกดแผลกดทบลดลงอยางมนยส าคญทางสถต (p < .05) เชนเดยวกบการศกษาของ ศรพร วงแวว (2554) ทพบวา อบตการณการเกดแผลกดทบหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมแผลไฟไหมลดลงกวากอนใชแนวปฏบตทางคลนกอยางมนยส าคญทางสถต (p < .05) ผศกษาจงไดน ามาใชในการปองกนการเกดแผลกดทบเพอลดอบตการณการเกดแผลกดทบ ในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก และไดรบความรวมมอในการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตทางคลนกเปนอยางด จากทมผดแลของหอผปวย เนองจากกอนการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชในหอผปวย ผศกษามการเตรยมทมผดแล ขอมล สถานท และอปกรณ เพอใหมความพรอมกอนการปฏบต ส าหรบทมผดแล ผศกษาชแจงท าความเขาใจกบทมผดแลเพอใหการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกเปนไปอยางถกตองและตอเนอง ไดแก จดประชมทมผ ดแลเพอชแจงวตถประสงค ความส าคญของปญหา ความจ าเปนทตองน าแนวปฏบตทางคลนกมาใชในหนวยงาน และชใหเหนถงผลกระทบทจะตามมาหากผปวยมแผลกดทบ เชน ภาระงาน คาใชจายในการรกษา และอนๆ ทเพมมากขนจากการทตองใหการดแลผปวยทมแผลกดทบ รวมถงการเกดแผลกดทบยงเปนตวชวดของคณภาพการดแลผปวยอกดวย และน าเสนอหลกฐานเชงประจกษเกยวกบแนวปฏบตทางคลนกเพอใหเกดความร ความเขาใจทตรงกนทกคน มการแลกเปลยนความคดเหน ท าความเขาใจเกยวกบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนก เพอกระตนใหเกดการตนตวทจะปฏบตและเกดความรสกมสวนรวมในการใชแนวปฏบต รวมถงประโยชนของการใชแนวปฏบตทางคลนก ซงถาทมผดแลรบรวาแนวปฏบตทน ามาใชนมประโยชน สามารถน าไปปฏบตไดจะมแนวโนมในการยอมรบและน าไปใชมากขน (วรรณภา ศรธญรตน, 2548) ซงการททมผดแลตระหนกถงความส าคญของการปองกนการเกดแผลกดทบจะท าใหมทศนคตทดและใหความรวมมอในการพฒนาและการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช (Thomas, 1999) อกทงมการตดตามนเทศอยางใกลชด สม าเสมอ และ

76

ตอเนองตลอดเวลาของการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใช ตดตามอบตการณการเกดแผลกดทบ และใหขอมลยอนกลบแกทมผดแล ซงการใหขอมลยอนกลบเปนการกระตนใหบคลากรทมผดแลปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกมากยง ขน (Gagan & Hewitt-Taylor, 2004) สอดคลองกบการศกษาของ ศรรตน ปรชาปญญากล (2547) ทศกษาผลของการแกปญหาแบบมสวนรวมตอการปฏบตเพอปองกนการตดเชอทต าแหนงแผลไหม โดยพยาบาล โรงพยาบาลสราษฎรธาน ซงการใหขอมลยอนกลบเปนการกระตนใหบคลากรทมผดแลปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกมากยงขน

การน าแนวปฏบตทางคลนกมาเปนเครองมอของการพฒนาคณภาพในการดแลผปวยอยางตอเนองในหนวยงาน ท าใหเกดการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนก พฒนาคณภาพการดแลผปวยใหไดรบความปลอดภยและเกดผลลพธทดตอผปวย (Tobin et al., 2003) แตการจะเกดผลลพธของการบรการทดนน ไมไดอาศยเพยงการมแนวปฏบตทมคณภาพเทานน แตตองการการน าไปใชอยางตอเนองและสม าเสมอ (ฉววรรณ ธงชย, 2548) โดยจะเหนไดวาทมผดแล รอยละ 100 มความเหนวาแนวปฏบตนสามารถปองกนการเกดแผลกดทบได สามารถปฏบตตามแนวปฏบตไดอยางตอเนอง และสามารถปฏบตตามแนวปฏบตไดทกขอ ดงนนทมผดแลจงมสวนส าคญมากในการน าแนวปฏบตทางคลนกไปใชเพอปองกนการเกดแผลกดทบ ซงกอนการน าแนวปฏบตทางคลนก ผศกษามการเตรยมความพรอมของสถานท อปกรณตางๆ กอนการปฏบต โดยทางหนวยงานหอผ ป วยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก ไดจดท าอปกรณ ชวยลดแรงกด (pressure-redistributing devices) โดยพฒนามาจากผลของการท า Mini-research เกยวกบทนอนเพอปองกนการเกดแผลกดทบเมอป 2558 และไดพฒนาอยางตอเนอง ไดแก ทนอนใยสงเคราะหทมความนม หมอนใยสงเคราะหส าหรบรองตามปมกระดก ขอเทา ตาตม หวเขา ในผปวยทเคลอนไหวรางกายไดนอยหรอเคลอนไหวรางกายเองไมได นอกจากนยงมการประเมนความเสยงตอการเกดแผล กดทบโดยใชแบบประเมนของบราเดน หากผปวยรายใดมคะแนนความเสยงปานกลางถงสงจะกระตนใหทมผดแลมการสงตอขอมล และใหการเฝาระวงการเกดแผลกดทบอยางใกลชด จากเหตผลดงกลาวขางตน เมอผศกษาตดตามอบตการณการเกดแผลกดทบในผปวย หลงการใชแนวปฏบตทางคลนกเปนเวลา 3 เดอน จงพบวาไมมอบตการณการเกดแผลกดทบขนเลย แสดงถงประสทธผลของแนวปฏบตทางคลนกในการปองกนการเกดแผลกดทบ และการน าแนวปฏบตทางคลนกลงสการปฏบตประสบผลส าเรจ

77

5.2.2 ความพงพอใจของกลมตวอยางทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก

ความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกพบวา ทมผดแลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในระดบมาก คดเปน รอยละ 88.9 (ดงตารางท 4) ความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกอยในระดบมาก เนองจาก ทมผดแลไดรบการเตรยมในดานเนอหาและวธการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกจากผศกษา การน าแนวปฏบตทมความนาเชอถอ ชดเจน เขาใจงาย และสามารถน ามาปฏบตไดจรง ซงเนอหาของแนวปฏบตทางคลนกทงายตอการท าความเขาใจ สะดวกตอการใชงาน เปนเครองมออยางหนงในการสงเสรมการน าแนวปฏบตทางคลนกสการปฏบตในคลนก (Ring et al., 2005) ทมผดแลทงพยาบาล และผชวยพยาบาล ไดมสวนรวมในการแสดงความคดเหน ปรบปรงแนวปฏบตทางคลนกใหเหมาะสมกบการปฏบตในหนวยงานตงแตเรมแรก ท าใหเกดความรสกมสวนรวม เหนถงความเหมาะสม และความชดเจนของแนวปฏบตวาสามารถน าไปใชไดจรง การท ผศกษาน าแนวปฏบตทางคลนกทมการทบทวนอยางเปนระบบมาใช ท าใหหลกฐานทไดมความนาเชอถอ สามารถปรบปรงการบรการใหทนกบแตละสถานการณ และเหมาะสมกบความตองการของผรบบรการ (รงรว นาวเจรญ, 2544) อกทงทมผดแลยงเหนตวอยางในการปฏบต มการกระตนตดตาม และนเทศการปฏบตตามแนวปฏบต และไดรบค าปรกษาจากผศกษา ตลอดระยะเวลาทน าแนวปฏบตไปใชในหอผ ปวยอยางตอเนองสม าเสมอ ผ ศกษาไดสงเกตการปฏบตงานเปนรายบคคล มการใหขอมลยอนกลบ รวมทงชแนะใหค าแนะน าเพมเตมเปนรายบคคล และเขารวมประชมกลมยอย รวมรบ-สงเวร ท าใหทราบปญหาและรวมกนหาแนวทางแกไข ท าใหทมผดแลมความรและความเขาใจในการปองกนการเกดแผลกดทบตามแนวปฏบตนมากขน สอดคลองกบการศกษาของจนทรา ทองใส (2548) ทศกษาผลของการโคชตอความรและการปฏบตของพยาบาลวชาชพ ในการจดการความปวดหลงผาตดใหญ พบวาการโคชท าใหพยาบาลมความรและการปฏบตในการจดการความปวดของผปวยหลงผาตดใหญเพมขน การใหขอมล และตดตามอยางใกลชด ท าใหผปฏบตหรอทมผดแลสามารถปฏบตงานไดงาย สะดวกขน เกดความมนใจ สามารถใหการดแลไดอยางรวดเรวและครอบคลม เกดคณภาพในการปฏบตการพยาบาลและเกดความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกขนดวย (จตร สทธอมร และคณะ, 2543) อกทงมการรายงานอบตการณการเกดแผลกดทบในการประชมหนวยงานทกเดอน การททมผดแลเหนถงความเปลยนแปลงทางคลนกของผปวยทมอาการดขน และไมเกดอบตการณการเกดแผลกดทบขนเลย ท าใหมความรสกคมคา มก าลงใจทจะใชแนวปฏบตเพอปองกนการเกดแผลกดทบเพอใหเกดคณภาพบรการทดยงขนตอไป ทมผดแลผใชแนวปฏบตจงมความพงพอใจ (Polit & Hungler, 2001)

78

จากเหตผลดงกลาวขางตนจงท าใหทมผดแลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตอยในระดบมาก ถงรอยละ 88.9 (ดงตารางท 4) โดยทมผดแลทกคน (รอยละ 100) มความเหนวาแนวปฏบตนสามารถปองกนการเกดแผลกดทบได สามารถปฏบตตามแนวปฏบตไดอยางตอเนอง และสามารถปฏบตตามแนวปฏบตไดทกขอ เชนเดยวกนกบการศกษาของ บรรจงพร กนเผอก (2551) ทศกษาพบวาการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก ทมผดแลมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนก ในระดบมาก รอยละ 93.3 เนองจากทมผดแลมความเหนวาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบสามารถปฏบตไดอยางตอเนองทกขอ และสามารถปองกนการเกดแผลกดทบได อยางไรกตาม ผลการศกษาความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกทพบวา ทมผดแลสวนหนงรอยละ 11.1 มความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ในระดบปานกลาง ทงนอาจเนองจากในกลมนเปนทมผดแลท 2 คน มอายงานอยในชวง 1 ป ซงยงอยในชวงทตองเรยนรการปฏบตการพยาบาล การดแลผปวยวกฤต ตลอดจนระบบการปฏบตงานตางๆในหอผปวยจ านวนมาก อาจท าใหรสกวาการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ และการตดตามประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบเปนการเพมภาระงาน ซงไดแจงใหทมผดแลและหวหนาหอผปวยทราบ และจะพจารณาน าแนวปฏบตน เปนสวนหนงของการปฐมนเทศบคลากรใหม เพราะการทบคลากรใหมไดรบค าแนะน า การสอนหรอใหความรจะชวยใหเกดความมนใจ มความร ความเขาใจถงความส าคญในการปฏบตจนไมคดวาเปนการเพมภาระงาน แตเปนการท าเพอเพมคณภาพการพยาบาลผปวย และเปนการปฏบตทถกตอง (นคร พนธณรงค, 2549 อางถงใน ศรพร วงแวว, 2554) 5.3 ขอเสนอแนะ

5.3.1 ขอเสนอแนะในการน าผลการวจยไปใช 5.3.1.1 การน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบไปใช

ควรมการเตรยมหนวยงาน อปกรณทจะใชในการปฏบต และทมผดแล เพอใหมความพรอมและมสวนรวมในการปฏบตตามแนวปฏบตในทกขนตอน

5.3.1.2 การน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบไปใช ควรมการตดตาม นเทศ ประเมนผลการปฏบตเปนระยะ สม าเสมอ และอยางตอเนอง เพอใหผ ปฏบตมความเขาใจทถกตอง เหนถงความส าคญของการปองกนการเกดแผลกดทบ นอกจากน

79

ยงท าใหผนเทศเหนถงปญหาในการน าแนวปฏบตไปใช เพอชวยกนปรบปรงหรอหาแนวทางการแกปญหาใหเหมาะสมกบบรบทของหนวยงานมากทสด

5.3.2 ขอเสนอแนะในการท าวจยครงตอไป 5.3.2.1 ควรมการศกษาวจยแบบมกลมควบคม และศกษาในระยะยาวขน เพอ

เปรยบเทยบประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ 5.3.2.2 ควรมการศกษาเพอทดสอบประสทธผลเชงผลลพธอนๆ เพม เชน

จ านวนวนนอนโรงพยาบาล คาใชจายในการรกษา เปนตน 5.3.2.3 ควรศกษาในผปวยกลมอนๆ เชน ผปวยสงอายโรคเรอรง ผปวยทไม

สามารถชวยเหลอตวเองได เปนตน 5.3.2.4 ควรศกษาและทบทวนความรเชงประจกษ (Evidence based) ใหมๆ

เพมเตมอยเสมอ และน ามาพฒนาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ใหมความทนสมย และมประสทธภาพสงสดในการน ามาใชดแลผปวย

บรรณานกรม กลยา วานชยบญชา. (2553). การใช SPSS for Windows ในการวเคราะหขอมล. พมพครงท 16.

กรงเทพฯ: ภาควชาสถต คณะพาณชยและการบญช จฬาลงกรณมหาวทยาลย. ขวญจตร ปนโพธ และจณพชญชา มะมม. (2555). การศกษาผลของกระบวนการดแลแผลในการ

สงเสรมการหายของแผล การลดความเสยงในการเกดแผลใหม และความพงพอใจของผปวยและญาตผปวยทมแผลกดทบ. คนเมอ 20 มกราคม 2559, จากhttp://www.hospital.tu.ac.th/

PlanTUHosWeb/data/Project%20Research/research_2555/5530016.pdf จณพชญชา มะมม. (2558). การพยาบาลผปวยทมแผล: แนวคดทฤษฏสการปฏบต. กรงเทพฯ:

ส านกพมพแหงมหาวทยาลยธรรมศาสตร. จณพชญชา มะมม. (2555). บทบาทพยาบาลกบแผลกดทบ: ความทาทายในการปองกนและการดแล.

วารสารวทยาศาสตรและเทคโนโลย 20(5): 478-490. จตร สทธอมร. (2543). เคลดลบในการพจารณา Clinical practice guidelines. ใน จตร สทธอมร,

อนวฒน ศภชตกล, สงวนสน รตนเลศ, และเกยรตศกด ราชบรรกษ (บรรณาธการ), Clinical practice guidelines: การจดท าและการน าไปใช. (พมพครงท 3). กรงเทพฯ: ดไซร.

จนทรา ทองใส. (2548). ผลของการโคชตอความรและการปฏบตของพยาบาลวชาชพในการจดการ ความเจบปวดของผปวยหลงการผาตดใหญ. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขา

การพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม. ฉววรรณ ธงชย. (2547). การประเมนคณภาพแนวปฏบต. คนเมอ 25 ตลาคม 2558, from

http://www.agreetrust.org/does/AGREE_Instrument_Translation/AGREE_Instrument_ Thai.pdf.html

ฉววรรณ ธงชย. (2548). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก: Clinical practice guidelines development. วารสารสภาการพยาบาล 20(2): 63-76.

บรรจงพร กนเผอก. (2551). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก. การคนควาแบบอสระพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาวชาการพยาบาลผสงอาย บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

81

ปองหทย พมระยา. (2546). ผลของการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลตอการปองกนการเกดแผล กดทบในผปวยศลยกรรมกระดก. การคนควาแบบอสระพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

มยร โรจนองกร. (2547). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกสาหรบปองกนแผลกดทบในผปวยศลยกรรมประสาท โรงพยาบาลอตรดตถ. การคนควาแบบอสระพยาบาลศาสตร มหาบณฑต, สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

มาล งามประเสรฐ. (2552). โภชนาการกบการหายของแผลกดทบ. ใน ยวด เกตสมพนธ, อญชนา ทวมเพมผล, นภาพร อภรดวจเศรษฐ และจฬาพร ประสงสต (บรรณาธการ), การดแลแผล กดทบ: ศาสตรและศลปทางการพยาบาล, หนา 81-88. กรงเทพฯ: ไทยเอฟเฟคทสตดโอ.

มาล ชดโคกสง (2551) กระบวนการพฒนารปแบบการปองกนและการเฝาระวงการเกดแผลกดทบ กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา. เวชสารโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา 32(1): S124-S132.

ยวด เกตสมพนธ อญชนา ทวมเพมผล นภาพร อภรดวจเศรษฐ และจฬาพร ประสงสต. (2552). การดแลแผลกดทบ ศาสตรและศลปะทางการพยาบาล. กรงเทพฯ: ไทยเอฟเฟคทสตดโอ.

รงทวา ชอบชน. (2556). Nursing care in pressure sore. Srinagarind Med J 28(suppl): 41-46. รงรว นาวเจรญ. (2544). การน าผลการวจยมาใชในการปฏบตการพยาบาล (Using research in nursing practice). วทยาสารพยาบาล วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย 26(2): 121-129. วรรณภา ศรธญรตน. (2548). นวตกรรมและการพฒนานวตกรรมการพยาบาลผสงอาย. ขอนแกน: คลงนานาวทยา. วจตร ศรสพรรณ, สมหวง ดานชยวจตร, วลาวณย เสนารตน, วลาวณย พเชยรเสถยร, จตตาภรณ

จตรเชอ, นทธมน วทธานนท, และคณะ. (2547). การลดอบตการณการเกดแผลกดทบโดย การพฒนาคณภาพการพยาบาล. พยาบาลสาร 31(4): 68-85.

วจตร ศรสพรรณ วลาวณย เสนารตน วลาวณย พ เชยรเสถยร ลดดาวลย สงหค าฟ และนทรมน วทธานนท. (2553). การดแลผปวยทมแผลกดทบ. พมพครงท 4. เชยงใหม: นนทพนธพรนตง.

วจตรา กสมภ. (2546). การพยาบาลผปวยทมบาดแผล. พมพครงท 3. กรงเทพฯ: ส านกพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

82

วทยา ศรดามา. (2541). ประสาทวทยา โภชนาการทางคลนก ผสงอายโรคภมแพอมมโนวทยา. พมพ ครงท 3. กรงเทพฯ: โครงการต าราจฬาอายรศาสตร ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

ศรพร วงแวว. (2554). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบในผปวยสงอายทมแผลไฟไหม หอผปวยศลยกรรมไฟไหมน ารอนลวก โรงพยาบาลล าปาง. การคนควาแบบอสระพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาวชาการพยาบาลผสงอาย บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

ศรรตน ปรชาปญญากล. (2547). ผลของโปรแกรมการเตรยมความพรอมในการดแลผสงอายทเปนโรคสมองเสอม ตอภาระในการดแลของผดแล โรงพยาบาลสวนปรง จงหวดเชยงใหม. การคนควาแบบอสระพยาบาลศาสตรมหาบณฑต, สาขาวชาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

สถตอบตการณความเสยง งานการพยาบาลผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต. (2558). ขอมลตวชวดคณภาพการพยาบาลป 2558.

อาร ชวเกษมสข. (2542). แนวทางการดแลรกษา: ทางเลอกใหมของการพฒนาคณภาพการรกษา พยาบาล. รามาธบดพยาบาลสาร 5(3): 251-262.

AGREE Collaboration. (2001). Appraisal of Guideline Research and Evaluation, AGREE Instrument. Retrieved March 5, 2015, from http://apps.who.int/rhl/

agreeinstrumentfinal.pdf Baranoski, S & Ayello, E.A. (2016). Wound care essentials: Practice principles. 4th ed.

Philadelphia: Wolters Kluwer. Bryant R.A. (2000). Acute and chronic wounds: Nursing Management. 2 th ed. Mosby: St. Louis. Carville K. (2001). Wound care manual. Silver Chain Foundation. Craven, R.F. & Hirnle, C.J. (2003). Fundamentals of Nursing: Human health and function. 4th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins. Culliford, A.T., & Levine, J.P. (2006). Pressure sores. In J.G. Mccarthy., R.D. Galiano, & S. G.

Boutros (Eds.). Current therapy in plastic surgery, pp. 383-390. Philadelphia: WB Saunders Company.

83

De Laat, E.H., Pickkers, P., Schoonhoven, L., Verbeek A. L., Feuth, T. & van Achterberg, T. (2007). Guideline implementation results in a decrease of pressure ulcer incidence in critically ill patients. Crit Care Med 35(3): 815-20.

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). (2003). Prevent of pressure ulcers. Retrieved March 12, 2016, from http://www.epuap.org.uk

Feuchtinger, J., Halfens, R.J. & Dassen, T. (2005). Pressure ulcer risk factors in cardiac surgery: a review of the research literature. Heart & Lung 34(6): 375-85.

Gagan, M., & Hewitt-Taylor, J. (2004). The issues for nurses involved in implementing evidence in practice. British Journal of Nursing 13(20): 1216-1220. Galhardo, V. A. C., Magalhaes, M. G., Blanes, L., Juliano, Y. & Ferreira, L. M. (2010). Health-

related guality of life and depression in older patients with pressure Ulcers. WOUNDS 22(1): 20-26.

Gebhardt, K. (2002). Pressure ulcer preventation: Part 1 cause of pressure ulcer. Nursing Times 98(11): 41-44.

Geriatric Nursing Protocols For Best Practice. (2003). Preventing pressure ulcers and skin tears. Retrieved January 20, 2015, from http://national guideline.gov.pbs1.html G* Power. (2014). G*Power 3.1 manual. Retrieved May 15, 2015, from http://www.gpower.

hhu.de/fileadmin/redaktion/Fakultaeten/Mathematisch-Naturwissenschaftliche_ Fakultaet/Psychologie/AAP/gpower/GPowerManual.pdf

G* Power. (2014). G*Power: Statistical Power Analyses for Windows and Mac. Retrieved May 15, 2015, from http://www.gpower.hhu.de/.

Hirshberg, J., Rees, R.S., Marchant, B., & Dean, S. (2000). Osteomyelitis related to pressure ulcers: the cost of neglect. Adv Skin Wound Care 13(1): 25-29.

Maklebust, J. & Sieggreen, M. (2001). Pressure ulcer: guidelines for prevention and management. 3nd ed. Springhouse PA: Springhouse Corporation.

Myers, B. A. (2004). Pressure ulcers: wound management. 1st ed. New Jersey: Pearson Education.

84

National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2007). Pressure ulcers –Incidence, updated staging system. Retrieved January 24, 2016, from http://www.npuap.org/pr2.html

Nilsson, U.G. (2013). Intraoperative positioning of patients under general anesthesia and the risk of postoperative pain and pressure ulcers. J Perianesth Nurs 28(3): 137-43.

Pokorny, M.E., Koldjeski. D. & Swanson, M. (2003). Skin care intervention for patients having cardiac surgery. Am J Crit Care 12(6): 535-44

Polit, H. D. & Hungler, B. P. (2001). Essentials of nursing research: method, appraisal, and utilization. Philadelphia: Lippincott-Raven.

Ring, N., Malcolm, C., Coull, A., Murphy-Black, T. & Watterson, A. (2005). Nursing best practice statements: An exploration of their implementation in clinical practice. Journal of

Clinical Nursing 14: 1048-1058. Schoonhoven, L., Defloor, T., Tweel, V.D., Buskens, E. & Grypdonck, M.H. ( 2002). Risk indicators

for pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 15(3): 163-73. Shahin, E.S., Dassen, T. & Halfens, R.J. (2009). Pressure ulcer prevention in intensive care patients:

guidelines and practice. J Eval Clin Pract 15(2): 370-74. Singapore Ministry of Health (MOH). (2001). Prediction and Prevention of Pressure ulcers in

adult. Retrieved March 17, 2015, from http:// www.guideline.gov. Theaker, C. (2003). Pressure sore prevention in the critically ill: what you don’t know, what you

should know and why it’s important. Intensive and Critical Care Nursing 19(3): 163-168. Thomas, L. (1999). Clinical practice guidelines. Evidencd-Based Nursing 2(2): 38-39. Tobin, M., Wilson, A., Codyre, D., Rosen, A. & Barton, D. (2003). Clinical practice guidelines: A tool to measure variance. Australasian Psychiatry 11(1): 26-28.

85

ภาคผนวก

86

ภาคผนวก ก

เครองมอทใชในการวจย

87

เครองมอทใชในการวจย

แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ประยกตมาจากแนวปฏบต ทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ในผสงอายโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอายรกรรมหญง 1 โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก ของ บรรจงพร กนเผอก (2551) ประกอบดวย 6 หมวด มรายละเอยดของการปฏบตดงน

1. การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Pressure sore risk assessment) 1.1 การประเมนความเสยงตอการเกดกดทบในผปวย ท าการประเมนในผปวยทกรายทรบไวในการดแล โดยมการประเมนตงแตแรกรบภายใน 2 ชม (Level IV, Grade A) และท าการประเมนซ าทก 48 ชวโมง หรอประเมนเรวขนถาผปวยมอาการเปลยนแปลงหรอมสภาพแยลง (Level IV, Grade B) นอกจากนยงมการประเมนผวหนงและปมกระดกทกวน (Level IV, Grade A) รวมทงประเมนภาวะโภชนาการและผลตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก Albumin, Haematrocrit ตงแตแรกรบไวในการดแล และเมอผปวยมอาการเปลยนแปลง (Level IV, Grade A) และลงบนทกในแบบประเมนทกครง (Level IV, Grade A) 1.2 การใชแบบประเมนความเสยง (Risk assessment tools) การประเมนความเสยง ตอการเกดแผลกดทบในผปวยทกราย โดยใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ บราเดนสเกล (Braden scale) (Level I b, Grade A) ซงเปนเครองมอทไดมาตรฐาน มความเทยง ความตรงและมความไว โดยแบงเปน 6 หมวด ไดแก 1) การรบรความรสก 2) การเปยกชนของผวหนง 3) การท ากจกรรม 4) การเคลอนไหว 5) ภาวะโภชนาการ 6) แรงเสยดทานและแรงเฉอน ในแตละดานใหคะแนน 1-4 ซง 1 หมายถง บกพรองดานนนๆ อยางมาก จนถง 4 หมายถงไมบกพรอง ยกเวนดานแรงเสยดทานและแรงเฉอนใหคะแนน 1-3 คะแนนรวม 6-23 คะแนน ซงผปวยทคะแนนความเสยงนอยกวา 19 เปนผทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ โดยผทไดคะแนน 15-18 คะแนนเปนผทมความเสยงนอย ผทไดคะแนน 13-14 คะแนนเปนผทมความเสยงปานกลาง ผทไดคะแนน 10-12 คะแนนเปนผทมเปนผทมความเสยงสง และผทไดคะแนนเทากบหรอนอยกวา 9 คะแนนเปนผทมความเสยงสงมาก (Geriatic Nursing Protocol, 2003)

88

2. การดแลสภาพผวหนง (Skin caring) 2.1 การท าความสะอาดผวหนงในผปวยสงอายโรคหลอดเลอดสมอง ควรท าความสะอาดผวหนงดวยน าสะอาดและสบอยางออน หรอผลตภณฑอาบน าทไมระคายเคองผว (Level III, Grade B) ไดแก สบเดก ทสามารถลางท าความสะอาดไดงาย ไมมสวนผสมของน าหอม แอลกอฮอล หรอยาฆาเชอโรค เพอไมใหสญเสยความชมชนมากเกนไป ปองกนผวแหงและเกดการระคายเคอง ภายหลงการท าความสะอาดลางสบออกใหหมด ซบผวหนงใหแหงสนททกครงดวยผาเนอนมและซบดวยความนมนวล 2.2 การรกษาความชมชนของผวหนง หลงอาบน าหรอท าความสะอาดผวหนงของผปวย ถาผปวยมผวแหง แนะน าญาตผดแลจดหาโลชน หรอครมทาผวทไมมสวนผสมของแอลกอฮอล ทาผวเพอรกษาความชมชนของผวหนง (Level IV, Grade B) ถาผ ปวยไมมญาต พยาบาลผดแลจดหาครมทาผวหรอผลตภณฑทใหความชมชนทาผวหนงใหแกผปวย 2.3 การปองกนการบาดเจบของผวหนง โดยใชผาปทนอน ผาขวาง ปลอกหมอนและเสอผาของผปวยทแหงสะอาด ผาปทนอนเรยบตง ไมมเศษสงของหลนบนเตยง เพอปองกนการเกดแผลกดทบจากแรงกด หรอรอยพบยนของเครองผาดงกลาว ขณะทผปวยนงหรอนอน ถาพบผวหนงมรอยแดง ไมนวดบรเวณปมกระดกทมรอยแดง และไมนอนทบรอยแดง 2.4 การควบคมความเปยกชน โดยท าความสะอาดผวหนงดวยน าสะอาดและสบอยางออนทไมระคายเคอง และซบใหแหงหลงขบถายทกครง (Level IV, Grade C) ในผปวยทกลนปสสาวะ-อจจาระไมได แนะน าญาตผดแลจดหาวสดปกปองผวหนง เชน วาสลน หรอ ปโตรเลยม เจลล ทาผวหนงเพอปกปองและคงไวซงความสมบรณของผวหนง ถาผปวยไมมญาต พยาบาลผดแลควรจดหาวาสลน หรอซงคเพลท (zinc paste)ใหผปวย อาจใชแผนซมซบทมตวกนความเปยกชน หรอผาออมส าเรจรปทสามารถซมซบสงคดหลงทไหลออกมาไมใหเปอนผวหนง ถาญาตผดแลสามารถจดหาได ถาใชแผนซมซบเปลยนทกครงทขบถายหรอทก 4-6 ชวโมง ถาใชผาออมส าเรจรปเปลยนทกครงทขบถายหรอทก 8 ชวโมง ถาผปวยไมมญาตหรอญาตไมสามารถจดหาได ดแลเปลยนผาและท าความสะอาดใหผปวยหลงขบถายและซบใหแหงทกครง 2.5 การใชเทคนคการเคลอนยายและอปกรณชวยระหวางสงตอและพลกตะแคงตวผปวย ไมดงลากผวผปวยไปบนผาเวลาเปลยนทาหรอเคลอนยายตวผปวย ใหใชอปกรณชวยยกหรอเคลอนยายตว เชน แผนสไลด แผนยก หรอผารองตวผปวยชวยยกตวผปวยขนจากเตยง เพอปองกนการไดรบบาดเจบทผวหนงจากแรงเสยดทานหรอแรงเฉอน (Level IV, Grade C)

89

3. การจดทา (Positioning) 3.1 ผปวยทไมสามารถเปลยนทาตวเองได และผปวยทมภาวะเสยง (มคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบนอยกวา 19) แนะน าญาตผดแล และพยาบาลผดแลชวยเปลยนทาพลกตะแคงตวใหผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง ทงในเวลากลางวนและเวลากลางคนโดยท าตารางการ พลกตวและบนทกลงในตาราง (Level IV, Grade B) ยกเวนในรายทมขอจ ากด และหามนอนทบแผลกดทบ (Level IV, Grade C) รวมทงตดปายเตอนในผปวยรายทมภาวะเสยง 3.2 การจดทานอนหงาย จดใหผปวยนอนหงายราบ หลกเลยงการนอนศรษะสง ไขหวเตยงของผปวยสงไมเกน 30 องศา หรอไขหวเตยงในระดบต าสดเทาทจะท าได ทไมท าใหอาการของผปวยเปลยนแปลง (Level IV, Grade C) เชน ในผปวยทมความดนโลหตต า ผปวยทอยในภาวะชอก เปนตน เพอปองกนอนตรายจากแรงเฉอนและแรงเสยดทาน และจดทาใหผปวยงอตะโพกเลกนอย โดยปรบเตยงบรเวณเขาใหงอขน เพอปองกนการเลอนไถล 3.3 การจดทานอนตะแคง จดใหผปวยนอนในทาตะแคงกงหงายท ามม 30 องศากบทนอน (Level IV, Grade C) ใชหมอนรองประคองหลงต งแตกระดกสะบกไปจนถงกระดกกระเบนเหนบ งอขอตะโพกดานบนไปทางดานหนาเลกนอย ใชหมอนสอดระหวางขาทงสองขางบรเวณหวเขา เพอปองกนการหบของขอตะโพกและขาดานลางถกกด 3.4 การจดทานง จดใหผปวยนงล าตวตรง มเบาะพงหลงและรองกน ใหเทาผปวยสามารถวางบนทรองเทาหรอวางบนพนไดพอด เขาตองไมยกสงหรอเทาลอย และขอตะโพกอยใน ทางอไมเกน 90 องศา ถาผปวยขยบจดทาของตวเองได กระตนใหผปวยขยบตวเองทก 15 นาท (Level IV, Grade C) ถาผปวยไมสามารถขยบตวเองได ชวยยกตวผปวยขนทก 1 ชวโมง 4. การใชอปกรณชวยลดแรงกด (Pressure-redistributing devices) 4.1 ผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (at risk) คอ มคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบนอยกวา 19 ใชอปกรณชวยลดแรงกด เชน ทนอนลมชนดไมมการเคลอนทของลม (static) (Level III, Grade B) ส าหรบการศกษาครงนประยกตใชทนอนใยสงเคราะห 4.2 ผปวยทมการเคลอนไหวรางกายบกพรอง ใหใชอปกรณชวยลดแรงกดวางบนเตยงหรอเกาอของผปวย (Level IV, Grade C ) โดยรองบรเวณแขนขา ปมกระดก ขอศอก และสนเทา เพอปองกนไมใหสวนดงกลาวสมผสกบพนเตยง (Level IV, Grade C) ในการศกษาครงนประยกตใชหมอนใยสงเคราะหใบเลก 4.3 ไม ใช อปกรณ ชวยลดแรงกดท มลกษณะเปนหวงกลม (Donut shape) เนองจากท าใหมการคง หรอท าใหมการบวมของหลอดเลอดด า (Level IV, Grade C)

90

4.4 ไมใชถงมอยางใสน า รองบรเวณปมกระดก ตาตม หรอสนเทา เพอลดแรงกด (Level IV, Grade C) 5. ภาวะโภชนาการ (nutrition)

5.1 ดแลใหไดรบปรมาณสารอาหารทเพยงพอ เพอปองกนภาวะทพโภชนาการ ควรใหไดรบพลงงาน 35-40 cal/kg/day และ Protein 1-1.5 gm/kg/day (Level IV, Grade B) โดยจดอาหารใหครบถวนทง คารโบไฮเดรต โปรตน ไขมน วตามน เกลอแร โดยดแลใหผปวยรบประทานอาหารไดมากกวาครงของชดอาหารทจดใหผปวยในแตละมอ ในทกมออาหาร

5.2 ดแลใหผ ปวยไดรบน าวนละ 2,000 มลลลตร (หากไมตองจ ากดน าตามแผนการรกษา)

5.2 ผปวยทรบประทานอาหารทางปากได และมระดบ อลบมนในเลอดต ากวา 3.5 มลลกรมเปอรเซนต แนะน าญาตผดแลจดเตรยมอาหารเสรมไวใหผปวย (Level I, Grade A) ไดแก นม น าเตาห นมถวเหลอง หรอผลตภณฑอน ๆ ทญาตสามารถจดหาได ถาไมมญาตหรอญาตไมสามารถจดหาได ปรกษานกโภชนากรเพอจดอาหารโปรตนสงหรออาหารเสรมส าหรบผปวย (หากไมขดกบแผนการรกษา)

5.3 ผปวยทรบประทานอาหารทางปากไมได หรอรบประทานอาหารไดนอย ควรปรกษาแพทยเพอพจารณาใหอาหารทางสายยางหรอสารอาหารทางหลอดเลอดด าทดแทน (Level IV, Grade B) 6. การจดโปรแกรมใหความร (Educational programs) 6.1 การใหความรส าหรบผปวยทกรายทสามารถสอสารได ควรไดรบความรเกยวกบปจจยเสยงทท าใหเกดแผลกดทบ และการปองกนการเกดแผลกดทบ รวมทงไดรบการสอนสาธตและสาธตยอนกลบการตรวจประเมนสภาพผวหนงของตวเอง การจดทาทาง และการใชอปกรณชวยลดแรงกด (Level IV, Grade A) เพอปองกนการเกดแผลกดทบ 6.2 การใหความรส าหรบทมผดแล ตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ทมผดแลควรไดรบความรเกยวกบปจจยเสยงทท าใหเกดแผลกดทบ การประเมนความเสยงของผปวยโดยใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบบราเดนสเกล และการปองกนการเกดแผลกดทบตามแนวปฏบตทางคลนก (Level IV, Grade A) ซงจะใหความรแกทมผดแลเปนกลมครงละ 10-15 คน ตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบทไดจดท าขน

91

เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล

1. แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของบราเดน (Braden Risk Assessment Scale)

2. แบบบนทกการเกดแผลกดทบ 3. แบบบนทกการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ 4. ขอมลสวนบคคลของผปวย 5. ขอมลสวนบคคล และความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกน

การเกดแผลกดทบของทมผดแล

92

แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบของบราเดน (Braden Risk Assessment Scale)

ประเมนครงท 1 2 3 4 5 6 7 วน / เดอน / ป

1. การรบร - ไมตอบสนองตอความเจบปวด 1 1 1 1 1 1 1 - ตอบสนองตอความเจบปวดเมอถกกระตน

2 2 2 2 2 2 2 แตไมสามารถพดสอสารได - อาจท าตามสงไดบาง สอสารเปนค าพดไดบาง 3 3 3 3 3 3 3 - ท าตามค าสงได การรบรปกต 4 4 4 4 4 4 4 2. การเปยก - ควบคมการขบถายไมได (เปยกชนตลอดเวลา) 1 1 1 1 1 1 1 ชนของ - ควบคมการขบถายไมไดบางสวน 2 2 2 2 2 2 2 ผวหนง (เปลยนผาอยางนอย 1 ครง/วน) - ควบคมการขบถายไมไดนานๆครง

3 3 3 3 3 3 3 (เปลยนผาอยางนอย 1 ครง/วน) - ควบคมการขบถายไดทกอยาง 4 4 4 4 4 4 4 3. การท า - อยบนเตยงตลอดเวลา ลงเองไมได 1 1 1 1 1 1 1 กจกรรม - ทรงตวไมอย / ตองมคนชวยพยงหรอใชรถเขน 2 2 2 2 2 2 2 - เดนเองไดบางระยะสนๆใชเครองพยง สวนใหญ

3 3 3 3 3 3 3 อยบนเตยงหรอเกาอ - เดนไดบาง / ท ากจกรรมไดเองทกอยาง 4 4 4 4 4 4 4 4. การ - ขยบเปลยนทาเองไมไดเลย 1 1 1 1 1 1 1 เคลอนไหว - ขยบเปลยนทาเองไดเลกนอย ท าไดบางครง

ตองใหคนอนชวย 2 2 2 2 2 2 2

- เปลยนทาไดเองเปนสวนใหญ ท าไดบอย 3 3 3 3 3 3 3 - เปลยนทาไดเอง โดยไมตองมคนชวย 4 4 4 4 4 4 4 5. ภาวะ - NPO / กนได < 1/3 ถาด / Feed รบไมได 1 1 1 1 1 1 1 โภชนาการ - กนได < ½ ถาด / Feed รบไดไมหมด 2 2 2 2 2 2 2 - กนได < ½ ถาด / Feed รบไดหมด 3 3 3 3 3 3 3 - กนไดทกมอ / ไมตองการอาหารเสรม 4 4 4 4 4 4 4

93

ประเมนครงท 1 2 3 4 5 6 7 วน / เดอน / ป

6. แรงเสยด - ตองการคนชวยเลอนหรอชวยพลกตวอยางนอย 1 1 1 1 1 1 1 ทาน และ 2 คน แรงเฉอน - พลกตวไดบาง แตตองการคนชวยเหลอ 2 2 2 2 2 2 2 - เคลอนไหวไดเองอสระ / ทรงตวไดดทกเวลา 3 3 3 3 3 3 3 สรปคะแนน ผประเมน

หมายเหต ถาคะแนน 15-16 หรอ คะแนน 15-18 (ถาอาย 70 ปขนไป) = Low risk คะแนน 13-14 = Moderate risk คะแนน 6-12 = High risk

*** ใหประเมนผปวยรบใหม / รบยายทกราย, ประเมนซ าทกวน หรอมการเปลยนแปลงเพอปองกน/ลดการเกด แผลกดทบ***

94

แบบบนทกการเกดแผลกดทบ

ค าชแจง : การใชแบบบนทกการเกดแผลกดทบดงน 1. ใชบนทกการตรวจประเมนผวหนงผปวยส าหรบพยาบาล โดยการประเมนผวหนงภายใน 24 ชวโมงแรกหลงรบผปวยไวรกษาตวในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก หลงจากนนท าการประเมนทกวนจนผปวยจ าหนายออกจากหอผปวย เปนการสนสดการศกษาในผปวยรายนน 2. การระบระดบแผลกดทบ มดงน ระดบ 0 = ผวหนงปกต ไมเกดแผลกดทบ ระดบ 1 = ผวหนงทถกกดจะมรอยแดง เมอกดลงไปบนผวหนงจะไมปรากฏเปนสซดขาวใหเหน อาจมรอยช า แตผวหนงทปกคลมยงไมมรอยฉกขาด ระดบ 2 = มการฉกขาดบรเวณผวหนงชนนอก เปนรอยถลอก ผวหนงอาจพองเปนตมน า รอบ ๆ แผลอาจแดง อาจมน าเหลองซม ระดบ 3 = เกดแผลถงชนใตผวหนง มการท าลายและเกดการตายของเนอเยอชนใตผวหนงอาจมน าเหลองหรอหนองจากแผล ระดบ 4 = มการตายของเนอเยอชนลกถงชนของ เอน กลามเนอ หรอ กระดก Deep Tissue Injury (DTI) = ผวหนงทไมมการฉกขาดเรมมการเปลยนแปลงซงจะบอกขอบเขตของแผลไดยาก ลกษณะผวหนงมรอยสมวง หรอสน าตาลแดง อาจรสกเจบปวด รอน ชา บรเวณดงกลาว เมอเปรยบเทยบกบเนอเยอผวหนงทอยใกลเคยง

Unstageable = เปนแผลกดทบทไมสามารถบอกระดบได (Unstageable) มการสญเสยเนอเยอชนทลกถกท าลายอยางมาก พนผวแผลจะปกคลมดวยเนอเยอทถกท าลายจนเนา เปนสเหลอง สน าตาล สเทา และสด า และ/หรอ มเนอตายทเปนสะเกดหนา

95

แบบบนทกการพยาบาลเพอปองกนและดแลผปวยทเกดแผลกดทบ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

หอผปวย...................................................................... ชอ-สกล..................................................................อาย................ป HN……….………..

วนทรบใหม........................................วนทรบยาย.....................................จาก ward………….… การวนจฉย........................................................การผาตด (ถาม)....................................................... การเกดแผลกดทบ (.....) ไมเกดแผลกดทบ (.....) เกดแผลกดทบ (โปรดระบในตาราง)

ว/ด/ป ล าดบ ระดบแผล ต าแนงแผล ขนาดของแผล

กวางxยาวxลก (cm.)

ลงชอ ผบนทก

หมายเหต

96

แบบบนทกการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

วน วน/เดอน/ป

กจกรรม

1 2 3 4 5 6 7

หมายเหต .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/….

1. การประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Pressure sore risk assessment)

- ใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบบราเดน - ประเมนความเสยงตงแตแรกรบภายใน 2 ชวโมง - ประเมนความเสยงซ าทก 48 ชวโมง

- ประเมนความเสยงทกวน ถามอาการเปลยนแปลง/สภาพแยลง - ประเมนผวหนงและป มกระดกทกวน - ประเมนภาวะโภชนาการและผลทางหองปฏบตการ ไดแก Albumin, Hct ตงแตแรกรบไวในการดแลและเมอผปวยมอาการเปลยนแปลง/สภาพแยลง

- ลงบนทกในแบบประเมนทกครง

2. การดแลผวหนง (Skin caring) - ท าความสะอาดผวหนงดวยน าสะอาดและสบอยางออน - หลงท าความสะอาดลางสบออกใหหมด - หลงท าความสะอาด ซบผวหนงใหแหงสนททกครง - หลงอาบน า/ท าความสะอาดผวหนงใชโลชน/ครมทาผว ถาผปวยมผวแหง

- ใชเสอผาทแหงสะอาด

97

วน วน/เดอน/ป

กจกรรม

1 2 3 4 5 6 7

หมายเหต .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/….

- ผาปทนอนเรยบตง ไมมเศษสงของหลนบนเตยง - ผปวยทกลนปสสาวะ-อจจาระไมได ใชวาสลน / Zinc paste ทาผวหนง

- ถาใชแผนซมซบ ควรเปลยนทกครงทขบถาย / ทก 4-6 ชวโมง - ถาใชผาออมส าเรจรป ควรเปลยนทกครงทขบถาย / ทก 8 ชวโมง - ผปวยทกลนปสสาวะ-อจจาระไมได ถาไมไดใชแผนซมซบหรอผาออมส าเรจรป ท าความสะอาดผวหนง ทกครงทขบถาย

- ถาพบผวหนงมรอยแดง ไมนวดป มกระดกและไมนอนทบรอยแดง - ไมดงลากตวผปวย เวลาเคลอนยาย/พลกตะแคงตว - ใชอปกรณชวยในการยก/เคลอนยายตว ยกตวผปวยขนจากเตยง

3. การจดทา (Positioning) - ชวยเปลยนทาพลกตะแคงตวใหผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง - ท าตารางการพลกตวและลงบนทกในตาราง - ตดปายเตอนในผปวยทมภาวะเสยง - ทานอนหงายใหนอนราบ/ไขหวเตยงสงไมเกน 30 องศา งอขอตะโพกเลกนอย

- ทานอนตะแคงใหนอนตะแคงกงหงายท ามม 30 องศากบทนอน - ทานอนตะแคงใชหมอนรองประคองหลง และสอดระหวางขา ขอตะโพกบนงอไปทางดานหนา

98

วน วน/เดอน/ ป

กจกรรม

1 2 3 4 5 6 7

หมายเหต .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/…. .../……/….

- ทานง ล าตวตรง มเบาะพงหลงและรองกน

- ทานง เทาวางบนทวางเทา/พนไดพอด - ทานง ถาผปวยขยบตวเองไดใหผปวยขยบตวเองทก 15 นาท - ทานง ถาผปวยขยบตวเองไมได ชวยยกตวผปวยขนทก 1 ชวโมง

4. การใชอปกรณชวยลดแรงกด (Pressure-redistributing devices) - ผปวยทมคะแนนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ < 19 ใหใชอปกรณชวยลดแรงกดทบ คอ ทนอนใยสงเคราะห

- ใชหมอนใยสงเคราะหใบเลก รองบรเวณแขนขา ป มกระดก ขอศอก และสนเทา ในสวนของรางกายทเคลอนไหวบกพรอง

- ไมใชอปกรณชวยลดแรงกดทมลกษณะเปนหวงกลม

- ไมใชถงมอยางใสน า รองบรเวณป มกระดก สนเทา

5. ภาวะโภชนาการ (Nutrition) - ผปวยรบประทานอาหารไดมากกวาครง ในทกมออาหาร

- ผปวยทมอลบมนในเลอด < 3.5 mg% จดเตรยมอาหารเสรมไวใหผปวย(ตามแผนการรกษา)

- ผปวยไดรบน าวนละ 2,000 มลลลตร(กรณไมจ ากดน าดม)

- ผปวยทรบประทานอาหารไมได/ไดนอย ปรกษาแพทยเพอพจารณาใหอาหารทางสายยาง/หลอดเลอดด า

99

แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปวย ขอมลสวนบคคลของทมผดแล และความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

ค าชแจง งานวจยนมวตถประสงคเพอศกษาเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ และความพงพอใจของทมผดแลหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบของผปวยหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต เนอหาในแบบสอบถามประกอบดวย

1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปวย จ านวน 11 ขอ 2 แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของทมผดแล จ านวน 6 ขอ 3 แบบสอบถามความพงพอใจของทมผดแลตอการใช

แนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ จ านวน 4 ขอ

การตอบแบบสอบถามนใชส าหรบการวจยเทาน น ไมมผลกระทบใดๆ ตอผตอบแบบสอบถาม ผลสรปทไดจากการศกษาครงน จะน าเสนอขอมลในภาพรวมเทาน น และผลการศกษาทไดจะน าไปใชเปนแนวทางการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบตอไป

(นางสาวประภาพร ดองโพธ) หวหนาโครงการวจย

100

เลขทแบบสอบถาม...............

แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปวย สวนท 1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปวย (ส าหรบผวจย) ค าชแจง: โปรดท าเครองหมาย ลงใน ( ) หรอเตมขอความลงในชองวาง 1. เพศ ( ) ชาย ( ) หญง 2. อาย.......................ป 3. สถานภาพสมรส ( ) โสด ( ) ค ( ) หมาย ( ) หยา ( ) แยก 4. ศาสนา ( ) พทธ ( ) ครสต ( ) อสลาม ( ) อนๆ (ระบ)................ 5. ระดบการศกษา ( ) ประถมศกษา ( ) มธยมศกษา ( ) อนปรญญา ( ) ปรญญาตร ( ) อนๆ (ระบ)..................... 6. อาชพ ( ) เกษตรกรรม ( ) คาขาย ( ) รฐวสาหกจ ( ) รบราชการ ( ) รบจาง ( ) อนๆ (ระบ)................. 7. วนทรบไวในหอผปวย ................................................................. 8. วนทจ าหนายออกจากหอผปวย................................................... 9. การวนจฉยโรค........................................................................... 10. การผาตด.................................................................................. 11. โรคประจ าตว ( ) ไมม ( ) ม ระบ................................................................................................

101

เลขทแบบสอบถาม...............

แบบสอบถามความพงพอใจส าหรบทมผดแล ตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก

ค าชแจง : แบบสอบถามส าหรบทมผดแล หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอกเกยวกบการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ แบงออกเปน 2 สวน คอ สวนท 1 เปนแบบสอบถามขอมลสวนบคคลของทมผดแล สวนท 2 เปนแบบประเมนความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ โปรดตอบแบบสอบถามใหครบทกขอ เพอประโยชนในการวเคราะหขอมล ค าตอบของทานผวจยจะเกบรกษาไวเปนความลบและน าเสนอในภาพรวม สวนท 1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของทมผดแล ค าชแจง : โปรดท าเครองหมาย ลงใน ( ) หรอเตมขอความลงในชองวาง

1. เพศ ( ) ชาย ( ) หญง 2. ทานมอาย.......................ป 3. วฒการศกษาสงสด ( ) อนปรญญา ( ) ปรญญาตร ( ) ปรญญาโท ( ) อนๆ ระบ.............. 4. ต าแหนง....................................................... 5. ระยะเวลาททานปฏบตงานจนถงปจจบน...................ป………….เดอน 6. ประวตการเขารบการอบรมดานการปองกนการเกดแผลกดทบ ( ) ไมเคย ( ) เคย (โปรดระบรายละเอยด) 1. เรอง.....................................................................................เมอ......................................... 2. เรอง.....................................................................................เมอ......................................... 3. เรอง.....................................................................................เมอ......................................... 4. เรอง.....................................................................................เมอ......................................... 5. เรอง.....................................................................................เมอ.........................................

102

สวนท 2 แบบประเมนความพงพอใจของทมผดแลตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ค าชแจง : ใหทานบอกระดบความพงพอใจของทานตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ โดยเลอกใสเครองหมาย ลงใน ( ) ตวเลอกทก าหนดไว ทตรงกบความคดเหนของทานมากทสด

1. ทานคดวาแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ สามารถชวยปองกนการเกดแผลกดทบได ( ) เหนดวย ( ) ไมเหนดวย 2. ทานสามารถปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบไดทกขอ ( ) เหนดวย ( ) ไมเหนดวย 3. ทานใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบไดอยางตอเนอง ( ) เหนดวย ( ) ไมเหนดวย 4. ทานมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ( ) ไมพงพอใจ ( ) พงพอใจ (ในระดบโปรดระบ) ( ) นอย ( ) ปานกลาง ( ) มาก ขอเสนอแนะอนๆ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

103

ภาคผนวก ข

เอกสารพทกษสทธผเขารวมโครงการวจย

104

เอกสารชแจงขอมลแกผเขารวมโครงการวจย

(Participant Information sheet) ชอโครงการวจย ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ชอผวจย นางสาวประภาพร ดองโพธ สถานทตดตอผวจย (ทท างาน) หอผ ป วยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ตกกตตวฒนา ชน 2 ถ. พหลโยธน ต. คลองหนง อ. คลองหลวง จ. ป ทมธาน 12120 โทรศพท (ทท างาน) 02-9269176-8 โทรศพท (มอถอ) 089-683-9316 E- mail address: prapalemon@hotmail.com

เรยน ผเขารวมโครงการวจยทกทาน 1. ทานไดรบเชญใหเขารวมในโครงการวจยนเนองจากทานเปนผปวยทรกษาตวในหอ

ผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก และไดรบการประเมนแรกรบวามคะแนนความเสยงตงแตระดบปานกลางถงระดบสง กอนททานจะตดสนใจเขารวมในการศกษาวจยครงน ขอใหทานอานเอกสารฉบบนอยางถถวน เพอใหทานไดทราบถงเหตผลและรายละเอยดของการศกษาวจยในครงน 2. ทานสามารถขอค าแนะน าในการเขารวมโครงการวจยนจากครอบครว เพอน หรอแพทยประจ าตวของทานได ทานมเวลาอยางเพยงพอในการตดสนใจโดยอสระ ถาทานตดสนใจแลววาจะเขารวมในโครงการวจยน ขอใหทานลงนามในเอกสารแสดงความยนยอมของโครงการวจยน

3. เหตผลในการท าโครงการวจยน เนองมาจากผปวยทตองเขารบการรกษาตวในหอผปวยวกฤต หรอผปวยหลงผาตดทตองนอนในทาเดมเปนเวลานาน มความสามารถในการชวยเหลอตวเองหรอการเคลอนไหวรางกายลดลงในชวงแรกหลงผาตด ซงความสามารถในการเคลอนไหวรางกายทลดลงจะท าใหเพมความเสยงในการเกดแผลกดทบไดงาย โดยเฉพาะอยางยงในผสงอาย ดงนนโครงการวจยนจงไดน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบมาใช เพอชวยปองกนการเกดแผลกดทบ

4. การศกษาวจยครงนมวตถประสงค เพอเปรยบเทยบอบตการณการเกดแผลกดทบของผปวยกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ และเพอศกษาความ พงพอใจของทมผดแลหลงการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ

5. รายละเอยดของกลมประชากรหรอผมสวนรวมในการวจย ลกษณะของกลมประชากรหรอผมสวนรวมในการวจย คอ ผปวยทมารบการรกษาตวในหอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ในชวงเดอนพฤษภาคม - กรกฎาคม 2559 อาย 20 ปขนไป ทงเพศชายและหญง เปนผปวยทยงไมมแผลกดทบ แตมคะแนนความเสยงตอการเกด

105

แผลกดทบแรกรบในระดบปานกลางถงระดบสง มสตสมปชญญะสมบรณ ไมมความผดปกตดานการไดยน สอสารและเขาใจภาษาไทย และยนยอมสมครใจเขารวมการวจย

ขณะเขารวมการวจย หากพบวากลมตวอยางมอาการทางคลนก เชน มอาการเจบแนนหนาอก ใจสน วงเวยนศรษะ หนามด เปนลม หายใจล าบาก หอบเหนอยหรอมอาการไมสขสบาย ผวจยใหกลมตวอยางยตการเขารวมวจย และรายงานใหแพทยทราบเพอรบการรกษาทเหมาะสมตอไป

6. ในการศกษาวจยครงน ทานอาจจะไมไดรบประโยชนโดยตรงจากการเขารวมวจยครงน แตผลการศกษาทไดจะเปนขอมลในการน าแนวปฏบตมาใชเพอปองกนการเกดแผลกดทบ และเปนขอมลพนฐานส าหรบบคลากรทางการแพทยในการน าแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ ไปใชในหนวยงานอนๆ ตอไป แตการเขารวมในโครงการวจยนอาจจะชวยใหทานลดความเสยงตอการเกดแผลกดทบ แตไมไดรบรองวาสขภาพของทานจะตองดขน หรอความรนแรงของโรคจะลดลง

7. ขอปฏบตของทานขณะทรวมในโครงการวจย เพอใหงานวจยนประสบความส าเรจ ผท าวจยจะใหค าแนะน าตางๆ ในการปฏบตตวแกทาน ทานสามารถปฏบตตามค าแนะน าตางๆ รวมถงสอบถามหากมขอสงสยในขณะททมผดแล (พยาบาล และผชวยพยาบาล) ใหการดแลทานตามแนวทางปฏบตในการปองกนการเกดแผลกดทบ เชน การพลกตะแคงตว การท าความสะอาดผวหนง การกระตนใหรบประทานอาหาร เปนตน อนงทานสามารถถอนตวจากการวจยหรอยกเลกค ายนยอมไดตลอดเวลาโดยไมจ าเปนตองมหนงสอแจงแตอยางใด

8. ผท าการวจยขอชแจงถงความเสยงและความไมสบายทอาจเกดขน ไดแก ทานอาจรสกไมสขสบาย มอาการปวดแผลบาง ขณะจดทา พลกตะแคงตว หรอท าความสะอาดผวหนง หรอรสกถกรบกวนเวลาในการพกผอนบาง หากทานมอาการดงกลาวผวจยจะใหการชวยเหลอเบองตนดวยการดแลชวยจดทาทางใหทานสขสบาย ชวยบรรเทาอาการปวด รวมถงจดสงแวดลอมเพอใหทานไดพกผอน และรายงานอาการตางๆ ใหแพทยเจาของไขทราบเพอใหการรกษาอยางเหมาะสมตอไป อนงทานสามารถถอนตวจากการวจยหรอยกเลกค ายนยอมไดตลอดเวลาโดยไมจ าเปนตองมหนงสอแจงแตอยางใด

9. จากความเสยงทกลาวมาขางตน ทานจะไดรบการปองกนความปวดกอน เชน การไดรบยาแกปวด การใชหมอนกดประคองแผลผาตดเพอบรรเทาอาการปวด ผวจยและทมผดแลจะรบกวนชวงเวลาพกผอนของทานใหนอยทสด หรอหลงจากเสรจจากการพลกตะแคงตว ท าความสะอาดผวหนง ทานจะไดรบการจดสงแวดลอมเพอเหมาะแกการพกผอนของทาน

106

10. หากพบภาวะแทรกซอนทเกดจากการวจยเมอใดกตาม ขอใหทานแจงผวจยทราบทนท เพอทานจะไดรบค าแนะน าและการรกษาอยางเหมาะสม ส าหรบทานทปฏบตตามค าแนะน าของ ทมผท าวจยแลว ผท าวจย/ผสนบสนนการวจยจะรบผดชอบคาใชจายในการรกษาพยาบาลของทานหรอใหคาชดเชยตามความเหมาะสม การลงนามในเอกสารใหความยนยอมไมไดหมายความวาทานไดสละสทธทางกฎหมายตามปกตททานพงม หากพบภาวะแทรกซอนทเกดจากการวจยเมอใดกตาม ขอใหทานแจงผ วจ ยทราบทนทเพอทานจะไดรบค าแนะน าและการรกษาอยางเหมาะสม ในกรณททานไดรบอนตรายใดๆ ทเกยวของกบโครงการวจย ทานสามารถตดตอกบผท าวจยคอ นางสาวประภาพร ดองโพธ ไดตลอด 24 ชวโมง

11. ในการวจยครงนไมมคาตอบแทนใหแกผเขารวมการวจย 12. การเขารวมในโครงการวจยครงนเปนไปโดยความสมครใจ หากทานไมสมครใจจะ

เขารวมการวจยแลวทานจะไดรบการดแลรกษาตามปกต หากทานสมครใจเขารวมการศกษา ทานสามารถถอนตวไดตลอดเวลา ซงจะไมมผลตอการรกษาพยาบาลของทานแตอยางใด ผท าวจยอาจถอนทานออกจากการเขารวมการวจยเพอเหตผลดานความปลอดภยของทาน ในกรณททานมอาการผดปกตในชวงทเขารวมการวจย เชน มอาการเจบแนนหนาอก ใจสน วงเวยนศรษะ หนามด เปนลม หายใจล าบาก หอบเหนอยหรอมอาการไมสขสบาย หลงจากถอนตวออกจากโครงการวจยผวจยจะตดตามอาการผดปกตตางๆ ของทาน และใหความชวยเหลอตามแนวทางการรกษาของแพทยตอไป

13. ขอมลทอาจน าไปสการเปดเผยตวทาน จะไดรบการปกปดและจะไมเปดเผยแกสาธารณชน ในกรณทผลการวจยไดรบการตพมพ ชอและทอยของทานจะตองไดรบการปกปดอยเสมอ โดยจะใชเฉพาะรหสประจ าโครงการวจยของทาน อยางไรกดจะมบคคลบางกลม เชน ผก ากบดแลการวจย ผตรวจสอบ คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน จะไดรบอนญาตใหเขาถงขอมลโดยตรงจาก เวชระเบยนหรอเอกสารอนๆ ทเกยวของเพอการตรวจสอบขนตอนการวจยและ/หรอขอมลในการวจย โดยไมละเมดการรกษาความลบของทาน ภายใตขอบเขตทกฎหมายบญญตและกฎระเบยบ ตามททานหรอตวแทน (ทไดรบการยอมรบตามกฎหมาย) ไดลงนามในใบยนยอมทเปนลายลกษณอกษร หากทานตองการยกเลกการใหสทธดงกลาว ทานสามารถแจง หรอเขยนบนทก ขอยกเลกการใหค ายนยอม โดยสงไปท นางสาวประภาพร ดองโพธ หอผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ตกกตตวฒนา ชน 2 ถ. พหลโยธน ต. คลองหนง อ. คลองหลวง จ. ปทมธาน 12120 โทรศพท (ทท างาน) 02-9269176-8 โทรศพท (มอถอ) 089-683-9316

107

หากทานขอยกเลกการใหค ายนยอมหลงจากททานไดเขารวมโครงการวจยแลว ขอมลสวนตวของทานจะไมถกบนทกเพมเตม อยางไรกตามขอมลของทานอาจถกน ามาใชเพอประเมนผลการวจย จากการลงนามยนยอมของทานแพทยผท าวจยสามารถบอกรายละเอยดของทานทเกยวกบการเขารวมโครงการวจยนใหแกแพทยผรกษาทานได สทธของผเขารวมในโครงการวจย ในฐานะททานเปนผเขารวมในโครงการวจย ทานจะมสทธดงตอไปน

1. ทานจะไดรบทราบถงลกษณะและวตถประสงคของการวจยในครงน 2. ทานจะไดรบการอธบายเกยวกบระเบยบวธการของการวจยทางการแพทย

รวมทงยาและอปกรณทใชในการวจยครงน 3. ทานจะไดรบการอธบายถงความเสยงและความไมสบายทจะไดรบจากการวจย 4. ทานจะไดรบการอธบายถงประโยชนททานอาจจะไดรบจากการวจย 5. ทานจะมโอกาสไดซกถามเกยวกบงานวจยหรอขนตอนทเกยวของกบงานวจย 6. ทานจะไดรบทราบวาการยนยอมเขารวมในโครงการวจยน ทานสามารถขอถอน

ตวจากโครงการเมอไรกได โดยผเขารวมในโครงการวจยสามารถขอถอนตวจากโครงการโดยไมไดรบผลกระทบใดๆ ทงสน

7. ทานจะไดรบส าเนาเอกสารขอมลค าอธบายส าหรบผเขารวมในโครงการวจยและเอกสารใบยนยอมทมทงลายเซนและวนท

8. ทานมสทธในการตดสนใจวาจะเขารวมในโครงการวจยหรอไมกได โดยปราศจากการใชอทธพลบงคบขมข หรอการหลอกลวง

โครงการวจยนไดรบการสนบสนนทนวจยจากโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเก ย ร ต แ ล ะ ได ร บ ค ว าม เห น ชอบ จาก คณ ะอ น ก รรม ก ารจ ร ยธ รรม ก ารว จย ใน คน มหาวทยาลยธรรมศาสตร ชดท 2 หากทานไมไดรบการรกษาพยาบาลหรอการชดเชยอนควรตอการบาดเจบหรอเจบปวยทเกดขนโดยตรงจากการวจย หรอทานไมไดรบการปฏบตตามทปรากฏในเอกสารขอมลค าอธบายส าหรบผเขารวมในการวจย ทานสามารถรองเรยนไดทส านกงานคณะอนกรรมการจรยธรรมการวจยในคน มหาวทยาลยธรรมศาสตร ชดท 2 งานวางแผนและบรหารงานวจย กองบรหารการวจย อาคารส านกงานอธการบด ชน 3 โทรศพท 0-2564-4440-79 ตอ 1804 โทรสาร 0-2564-3151

108

หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจย ( Consent Form )

โครงการวจย เรอง ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบปองกนการเกดแผลกดทบ วนทใหค ายนยอม วนท ………………เดอน …………………..………พ.ศ…………… ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว)...................................................................................ขอท าหนงสอนไวตอหนาหวหนาโครงการเพอเปนหลกฐานแสดงวา ขอ 1 กอนลงนามในหนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยน ขาพเจาไดรบการอธบายจากผ วจ ยใหทราบถงวตถประสงคของการวจย กจกรรมการวจย ความเสยง รวมท งประโยชนทอาจเกดขนจากการวจยอยางละเอยด และมความเขาใจดแลว ขอ 2 ผวจยรบรองวาจะตอบค าถามตาง ๆ ทขาพเจาสงสยดวยความเตมใจ ไมปดบง ซอนเรน จนขาพเจาพอใจ ขอ 3 ขาพเจาเขารวมโครงการวจยนโดยสมครใจ และขาพเจามสทธทจะบอกเลกการเขารวม ในโครงการวจยนเมอใดกได และการบอกเลกการเขารวมวจยนจะไมมผลกระทบตอสทธในการรกษาพยาบาล ทขาพเจาจะพงไดรบตอไป ขอ 4 ผวจยรบรองวา จะเกบขอมลเฉพาะเกยวกบตวขาพเจาเปนความลบ และจะเปดเผยไดเฉพาะในรปทเปนสรปผลการวจย การเปดเผลขอมลเกยวกบตวขาพเจาตอหนวยงานตาง ๆ ทเกยวของ กระท าไดเฉพาะกรณจ าเปนดวยเหตผลทางวชาการเทานน ขอ 5 ผวจยรบรองวาหากเกดอนตรายใดๆ อนเนองจากการวจยดงกลาว ขาพเจาจะไดรบการรกษาพยาบาลโดยไมคดมลคาตามมาตรฐานวชาชพ และจะไดรบการชดเชยรายไดทสญเสยไประหวางการรกษาพยาบาลดงกลาวตลอดจนเงนทดแทนความพการทอาจเกดขน ขอ 6 ผวจยรบรองวา หากมขอมลเพมเตมทสงผลกระทบตอการวจย ขาพเจาจะไดรบการแจงใหทราบทนทโดยไมปดบง ซอนเรน ขาพเจาไดอานขอความขางตนแลวมความเขาใจดทกประการ และไดลงนามในใบยนยอมนดวยความเตมใจ

109

ลงนาม…………………………………ผใหความยนยอม (...........................................) …………./……………../………….. ลงนาม…………………………………หวหนาโครงการวจย (...........................................) …………./……………../………….. ลงนาม………………………………พยาน ลงนาม……………………………พยาน

(..........................................) (..........................................) …………./……………../………….. …………./……………../………….. ในกรณทผทยนยอมตนใหท าการวจยไมสามารถอานและเขยนหนงสอได จะตองไดรบการยนยอมในขณะทยงมสตสมปชญญะ และระบขอความไวตามน ขาพเจาไมสามารถอานหนงสอได แตผวจยไดอานขอความในเอกสารชแจงการวจยใหแกขาพเจาฟงจนเขาใจดแลว ขาพเจาจงลงนาม หรอประทบลายนวหวแมมอของขาพเจาในใบยนยอมนดวยความเตมใจ ลงนาม / ประทบลายนวหวแมมอ…………………………………ผยนยอม (................................................) …………./……………../………….. ลงนาม…………………………………หวหนาโครงการวจย (..............................................) …………./……………../………….. ลงนาม………………………………พยาน ลงนาม………....…………………พยาน

(..........................................) (..........................................) …………./……………../………….. …………./……………../…………..

110

ภาคผนวก ค เอกสารรบรองโครงการวจยจาก

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยระดบมหาวทยาลย

111

112

รปถาย ประวตนกวจย โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

-

1. ชอ - นามสกล : 1.1 ภาษาไทย นางสาวประภาพร ดองโพธ 1.2 ภาษาองกฤษ Miss Prapaporn Dongpho 2. ต าแหนง : พยาบาลช านาญการพเศษ งานการพยาบาลผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจ

และทรวงอก 3. สงกดหนวยงาน : กลมงานการพยาบาล 4. วน/เดอน/ปเกด : 5 เมษายน 2519 5. ทอยทตดตอได บานเลขท 99 หมท 18 หอพกเอเชยนเกมส อาคาร A3 หอง 417 ถนน พหลโยธน แขวง/ต าบล คลองหนง เขต/อ าเภอ คลองหลวง จงหวด ปทมธาน รหสไปรษณย 12120 โทรศพท 02-926-9176-8 โทรสาร - โทรศพทมอถอ 089-6839316 อเมล prapaole@gmail.com,

prapalemon@hotmail.com 6. วฒการศกษา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต 7. สาขาวชาทเชยวชาญ การพยาบาลผปวยภาวะวกฤต / การพยาบาลผปวยหลงผาตดหวใจ

หลอดเลอด และทรวงอก 8. ผลงานวจยทผานมา - คณภาพชวตของผ ป วยหลงผาตดหวใจแบบเปด โรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ตพมพใน ธรรมศาสตรเวชสาร ปท 12 ฉบบท 4 (ตลาคม 2555) - ป จจยท านายการเลกสบบห รของผ ปวยโรคหลอดเลอดหวใจ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉ ลมพระเกยรต (ทนสนบสนนวจยโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ปงบประมาณ 2556)