Efektivitas Amniotomi Dini Pada Induksi Persalinan Nulipara: Uji

Coba Terkontrol Secara AcakGeorge A. Macones, MD; Alison Cahill, MD; David M. Stamilio, MD; Anthony O.

Odibo, MD

TUJUAN: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai apakah amniotomi dini mengurangi

durasi persalinan atau meningkatkan proporsi subyek yang bersalin dalam waktu 24 jam pada

pasien nulipara yang menjalani induksi persalinan.

DESAIN PENELITIAN: Kami melakukan uji coba terkontrol secara acak yang

membandingkan amniotomi dini dengan manajemen standar induksi persalinan pada nulipara.

Kriteria inklusi adalah nulipara, kehamilan tunggal, kehamilan aterm, dan kebutuhan untuk

induksi persalinan. Subyek dibagi secara acak untuk menjalani amniotomi dini (ruptur membran

buatan, ≤4 cm) atau menjalani terapi standar. Ada 2 outcome utama: (1) waktu dari induksi

inisiasi untuk bersalin dan (2) proporsi wanita yang melahirkan dalam waktu 24 jam.

HASIL: Amniotomi dini mempersingkat waktu persalinan dengan >2 jam (19,0 vs 21,3 jam) dan

meningkatkan proporsi wanita nulipara yang diinduksi dan melahirkan dalam waktu 24 jam

(68% vs 56%). Perbaikan dalam outcome persalinan ini tidak muncul dengan mengorbankan

peningkatan komplikasi.

KESIMPULAN: Amniotomi dini tindakan tambahan yang aman dan efektif dalam induksi

persalinan nulipara.

Kata kunci: amniotomi, induksi persalinan nulipara

Angka induksi persalinan semakin meningkat. Data terbaru dari National Center for

Health Statistics menunjukkan angka induksi >22% pada tahun 2006, dimana angka tersebut

merupakan lebih dari dua kali lipat dari angka pada tahun 1990 dan berdampak pada >900.000

kelahiran di Amerika Serikat pada tahun tersebut.1 Meskipun penelitian terbaru telah

menawarkan bukti perbaikan dalam metode induksi persalinan,2-7 induksi persalinan tetap

menjadi faktor risiko yang signifikan untuk persalinan cesar,8,9 yang menyoroti kebutuhan kritis

akan alat tambahan untuk memperbaiki praktek induksi.

Amniotomi, umumnya dianggap "low-tech", murah, dan aman, telah menerima perhatian

penelitian yang sedikit, dan penelitian sampai saat ini telah mengabaikan untuk menyelidiki

efektivitas amniotomi pada wanita nulipara, meskipun fakta menunjukkan bahwa induksi lebih

banyak dilakukan pada wanita nulipara daripada wanita multipara.1 Berdasarkan uji klinis dari

wanita dengan persalinan spontan, 10 amniotomi dini dalam induksi persalinan dapat

mempersingkat durasi persalinan. Keprihatinan klinis terhadap komplikasi yang jarang yaitu

prolapsus tali pusat dan keprihatinan teoritis yaitu ruptur membran lebih dini akan menyebabkan

durasi yang lebih lama dari ruptur membran secara keseluruhan dengan potensi peningkatan

kejadian korioamnionitis, sepsis neonatus, dan penerimaan neonatal intensive care unit (NICU)

telah membatasi penggunaan empiris praktek amniotomi pada induksi persalinan nulipara tanpa

bukti level I untuk mendukungnya.

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah untuk menilai apakah amniotomi dini, yang

didefinisikan sebagai ruptur membran buatan, pada dilatasi <4 cm, mengurangi durasi persalinan

atau meningkatkan proporsi subyek yang melahirkan dalam waktu 24 jam dari pasien nulipara

yang menjalani induksi persalinan. Kami juga berusaha untuk menilai keamanan amniotomi dini,

yang diukur dengan outcome obstetri yang merugikan dan mengukur dari morbiditas infeksi

maternal dan neonatal.

METODE

Kami melakukan suatu uji coba unblinded terkontrol secara acak di Washington University di St

Louis dan University of Pennsylvania dengan persetujuan dari Institutional Review Boards pada

kedua lembaga. Kriteria inklusi untuk uji klinis ini yaitu nulipara, kehamilan tunggal, kehamilan

aterm (didefinisikan sebagai kehamilan >37 minggu 0 hari), dan membutuhkan induksi

persalinan sebagaimana ditentukan oleh dokter yang merawat. Kriteria eksklusi termasuk infeksi

HIV atau dilatasi serviks >4 cm saat pemeriksaan awal.

Subyek yang memenuhi syarat didekati oleh perawat penelitian terlatih dan ditawarkan

untuk didaftarkan dalam uji klinis. Pasien yang menyetujui kemudian secara acak ditentukan

untuk menjalani amniotomi dini, yang didefinisikan sebagai ruptur membran buatan pada dilatasi

≤4 cm atau menjalani terapi standar, yaitu amniotomi pada dilatasi >4 cm. Pada kelompok

amniotomi dini, amniotomi dilakukan sedini mungkin yang dapat dilakukan dengan aman.

Keputusan tentang waktu yang tepat dari ruptur (setelah penentuan acak) dibuat oleh sebuah tim

yang termasuk residen, rekan-rekan, dan dokter bedah. Tidak ada instruksi khusus yang

diberikan mengenai waktu amniotomi dalam kelompok terapi standar; keputusan ini diserahkan

kepada dokter yang merawat. Metode utama induksi yaitu pada kebijaksanaan dokter yang

merawat, seperti semua keputusan intrapartum/pasca partum lainnya. Penentuan acak dilakukan

secara sentral. Prosedur randomisasi blok permutasi digunakan untuk merumuskan daftar

penentuan untuk menjamin jumlah subyek yang mendekati sama di setiap kelompok terapi.

Sebuah blok seragam ukuran 4 cm digunakan.

Ada 2 outcome utama. Pertama adalah waktu dari inisiasi induksi, didefinisikan sebagai

waktu persalinan dari metode induksi pertama untuk melahirkan. Kedua adalah proporsi wanita

yang melahirkan dalam waktu 24 jam dari inisiasi induksi. Meskipun tampaknya tidak biasa

untuk memiliki 2 titik akhir utama, kami percaya bahwa keduanya sama-sama relevan secara

klinis dan harus diperlakukan sebagai outcome utama. Keputusan ini membuat suatu priori. Kami

juga menilai sejumlah titik akhir sekunder yang termasuk angka persalinan cesar dan indikasi

untuk persalinan cesar, korioamnionitis (suhu oral >38°C selama persalinan), demam pasca

partum (suhu oral >38°C pada 2 kondisi terpisah >6 jam, >24 jam dari persalinan), infeksi luka

(didefinisikan sebagai sekret purulen dari luka insisi), endomiometritis (didefinisikan sebagai

fundal tenderness dan demam yang membutuhkan terapi dengan antibiotik), penerimaan NICU,

dan dugaan sepsis neonatorum. Perawat penelitian yang terlatih mengumpulkan semua informasi

dasar, informasi saat proses persalinan, dan informasi outcome maternal dan neonatus.

Analisis statistik dilakukan dengan prinsip intent-to-treat. Outcome kontinu dibandingkan

dengan penggunaan Student t test atau Mann-Whitney U tergantung pada distribusinya; outcome

dikotom dinilai dengan tes x2 atau Fisher exact test di mana yang sesuai. Waktu untuk persalinan

tidak terdistribusi normal dan dibandingkan dengan menggunakan Mann-Whitney U test. Risiko

relatif per kelompok dan confidence interval (CI) 95% diperkirakan untuk persentase wanita

yang melahirkan dalam waktu 24 jam dan masing-masing outcome sekundernya. Perkiraan

ukuran sampel kami didasarkan pada 1 dari outcome utama: proporsi wanita yang melahirkan

dalam waktu 24 jam. Kami berasumsi kesalahan alfa 0.05, kesalahan beta 0.20 (atau kekuatan

80%), insidensi persalinan dalam waktu 24 jam dari 50% berdasarkan data yang dipublikasikan,

risiko relatif minimum yang terdeteksi 0,75, dan rasio alokasi 1:1. Dengan asumsi tersebut dalam

pikiran kami, kami memperkirakan bahwa kami akan membutuhkan 290 subyek per kelompok.

Strategi untuk perhitungan ukuran sampel ini memberi kami kekuatan yang luar biasa untuk

outcome utama kedua kami, waktu persalinan (ukuran kontinu). Secara khusus, kami

memperkirakan priori bahwa kami memiliki kekuatan 95% untuk mendeteksi pengurangan 2 jam

dalam waktu persalinan.

HASIL

Tujuh ratus empat puluh sembilan wanita disaring untuk kelayakan, 84 wanita (11,2%) dianggap

tidak memenuhi syarat dengan kriteria eksklusi. Dari 635 wanita nulipara yang memenuhi syarat,

585 wanita (92%) setuju dan dibagi secara acak (Gambar); 292 wanita ditentukan ke kelompok

amniotomi dini, dan 293 wanita ditentukan untuk menerima terapi standar. Mereka yang setuju

untuk berpartisipasi dan mereka yang tidak serupa dalam hal karakteristik dasar (umur, usia

kehamilan, kondisi medis yang sudah ada sebelumnya medis). Kelompok tersebut seimbang

dalam hal demografi dan kondisi medis ibu; rata-rata usia kehamilan saat induksi serupa di

antara kelompok (Tabel 1).

Dilatasi serviks saat penerimaan juga serupa antara kelompok. Demikian juga, indikasi untuk

induksi persalinan serupa di antara kelompok. Dua indikasi yang paling umum untuk induksi

adalah kehamilan >40 minggu dan hipertensi gestational/preeklampsia. Kategori lainnya untuk

indikasi induksi memiliki berbagai indikasi yang jarang untuk induksi, yang termasuk

permintaan ibu / faktor sosial (misalnya, jauh dari rumah sakit) dan oligohidramnion (Tabel 2).

Metode induksi serupa antara kelompok amniotomi dini dan terapi standar. Kebanyakan

wanita menerima misoprostol; sekitar 30% wanita menerima Foley bulb. Kategori metode

induksi ini tidak saling eksklusif, karena banyak wanita yang menerima beberapa agen.

Faktanya, 73% wanita dari kedua kelompok menerima >1 agen untuk induksi. Seperti yang

diharapkan, berkaitan dengan waktu amniotomi, kelompok amniotomi dini mengalami ruptur

membran lebih awal dari kelompok terapi standar. Dua puluh dua wanita yang ditentukan secara

acak untuk menjalani amniotomi dini mengalami ruptur membran setelah dilatasi 4 cm; 13

wanita yang ditentukan secara acak untuk menjalani terapi standar mengalami ruptur pada

dilatasi <4 cm.

Outcome utama dari penelitian ini ditampilkan pada Tabel 3. Waktu rata-rata dari awal

induksi hingga persalinan lebih sedikit singkat >2 jam pada kelompok amniotomi dini (19.0 vs

21.3 jam, P=0.04) dibandingkan dengan wanita dengan terapi standar. Perbedaan lama persalinan

terjadi terutama pada fase pertama persalinan, yang didefinisikan sebagai waktu dari penentuan

acak hingga dilatasi serviks total. Proporsi yang lebih tinggi dari wanita kelompok amniotomi

dini yang melahirkan dalam 24 jam dari inisiasi induksi (68% vs 56%, P=0.002). Meskipun

perbedaan lama persalinan dan persalinan dalam waktu 24 jam, tidak ada perbedaan dalam angka

persalinan caesar. Angka korioamnionitis meningkat secara numerik pada kelompok amniotomi

dini (11,5% vs 8,5%, P=0.22), meskipun perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.

Demikian juga, terdapat 2 prolapsus tali pusat pada kelompok amniotomi dini, dan tidak ada

dalam kelompok terapi standar.

Outcome neonatus yang terpilih ditampilkan pada Tabel 4. Tidak terdapat peningkatan

angka sepsis neonatus yang dikonfirmasi atau diduga atau masuk ke tempat perawatan khusus

atau NICU pada wanita yang menjalani amniotomi awal dibandingkan dengan mereka yang

mendapatkan terapi standar. Kondisi kedua bayi yang lahir dengan prolapsus tali pusat baik,

dengan pH arteri umbilikalis >7,20 dan skor Apgar menit ke-5.

KOMENTAR

Tujuan dari penelitian kami adalah untuk menilai efektivitas dan keamanan amniotomi dini pada

wanita nulipara yang menjalani induksi persalinan. Hasil dari uji klinis ini menunjukkan bahwa

amniotomi dini mempersingkat waktu persalinan sekitar 2 jam, meningkatkan proporsi wanita

yang melahirkan dalam waktu 24 jam, namun tidak berdampak pada angka persalinan cesar.

Meskipun perbedaan dalam durasi persalinan dan proporsi wanita yang melahirkan dalam

waktu 24 jam mungkin menjadi outcome intermediet, kami akan berkomentar bahwa ini adalah

pengganti yang baik untuk kedua outcome maternal dan neonatus. Sebagai contoh, telah

terdokumentasi dengan baik bahwa lamanya persalinan berkorelasi secara langsung dengan

korioamnionitis maternal, demam pasca partum, dan infeksi neonatus.11-13 Selain itu, perbedaan

lama persalinan selama 2 jam memiliki implikasi penting dalam pemanfaatan sumber daya di

tingkat rumah sakit. Misalnya, perbedaan 2 jam dalam waktu persalinan pada banyak induksi

dapat menyebabkan penurunan staf tenaga persalinan dan unit persalinan. Terakhir, ada

kemungkinan peningkatan kepuasan pasien dengan waktu persalinan yang lebih singkat.

Durasi yang lebih singkat dari lamanya persalinan harus dipertimbangkan terhadap

kekhawatiran keamanan ibu dan neonatus. Terdapat sejumlah besar kasus korioamnionitis

maternal pada kelompok amniotomi dini, walaupun perbedaan ini tidak signifikan secara

statistik. Untuk penelitian ini, korioamnionitis murni didefinisikan berdasarkan demam pada saat

persalinan. Mengingat bahwa demam adalah ukuran yang obyektif, kami tidak percaya bahwa

unblinding secara berbeda mempengaruhi kepastian dari outcome ini. Yang penting, perbedaan

numerik pada korioamnionitis tidak menyebabkan peningkatan angka neonatus yang diduga

mengalami sepsis atau masuk NICU, dan tidak ada konsekuensi serius pada ibu sebagai akibat

dari korioamnionitis. Namun, penelitian masa depan harus fokus pada terjadinya korioamnionitis

dengan amniotomi dini. Juga terdapat 2 prolapsus tali pusat pada kelompok amniotomi dini dan

tidak ada dalam kelompok terapi standar. Menariknya, salah satu dari prolapsus tali pusat terjadi

pada pasien kelompok amniotomi dini yang benar-benar telah mengalami ruptur membran

setelah dilatasi 4 cm. Namun, terjadinya prolapsus tali pusat masih memprihatinkan dan

membutuhkan penelitian lebih lanjut.

Meskipun terdapat peran amniotomi dalam persalinan spontan, 14 yang mengherankan,

terdapat sedikit penelitian sebelumnya pada peran amniotomi dini dalam konteks induksi

persalinan. Ada beberapa uji klinis yang membandingkan kombinasi amniotomi dan oksitosin

dengan metode induksi lainnya, 15 tapi belum ada penelitian yang fokus secara eksklusif pada

waktu amniotomi pada persalinan induksi. Amniotomi telah dipelajari dengan baik dalam

konteks wanita dengan persalinan spontan, yang mencakup manajemen aktif dari persalinan;

namun, penelitian pada manajemen aktif persalinan tidak dapat digeneralisasi bagi wanita yang

menjalani induksi persalinan.16, 17 Fraser dkk10 melakukan uji klinis acak dari amniotomi pada

wanita nulipara dengan persalinan spontan. Dalam penelitian tersebut, amniotomi dini

menurunkan terjadinya distosia (didefinisikan sebagai 4 jam dari dilatasi serviks <0,5 cm/jam)

dan mempersingkat fase pertama persalinan selama 136 menit. Manfaat amniotomi paling besar

pada wanita dengan dilatasi awal ≥3 cm. ulasan Cochrane terbaru merangkumkan tersedianya

informasi tentang amniotomi dini pada persalinan spontan.14 Kumpulan analisis ini tidak

mendukung gagasan bahwa amniotomi dini mempersingkat fase pertama persalinan atau

mengurangi angka kelahiran cesar. Penulis ulasan Cochrane ini menunjukkan bahwa penelitian

tambahan dibutuhkan.

Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan dan keterbatasan. Pertama, strategi

randomisasi kami efektif menyeimbangkan kelompok penelitian sehubungan dengan efek

perancu potensial dan, yang lebih penting, dengan maksimal menyeimbangkan mereka dengan

perancu yang tidak terukur. Kedua, penelitian ini relatif besar dalam ukurannya dibandingkan

dengan penelitian induksi persalinan lainnya, yang memungkinkan kami untuk mencapai sampel

yang memadai untuk menguji hipotesis utama kami. Ketiga, kami memasukkan beragam

kelompok pasien dengan berbagai indikasi induksi dan berbagai metode induksi, yang

mengakibatkan outcome dapat digeneralisasikan. Terakhir, desain percobaan kami yang

sederhana dengan kriteria inklusi/eksklusi yang luas dan keputusan yang dibuat dokter yang

merawat harus meningkatkan baik generalisasi dan translasi dari efektivitas dalam kondisi

penelitian ke efektifitas dunia nyata. Ada beberapa kelemahan potensial yang kami percaya layak

untuk dipertimbangkan. Untuk alasan praktis, penelitian ini unblinded, yang bisa berdampak

pada hasil penelitian baik dengan potensi untuk distribusi yang tidak merata dari kointervensi

maupun penilaian dari outcome sekunder. Kami yakin bahwa dampak potensial dari kointervensi

dari praktisi karena penentuan kelompok berdasarkan pada outcome utama cenderung minim;

tidak ada perbedaan antara kelompok dalam angka agen induksi apapun yang digunakan sendiri

atau dalam kombinasi. Berkenaan dengan outcome sekunder, adalah mungkin bahwa

pengetahuan tentang penentuan terapi dapat mempengaruhi outcome neonatus kami yang sedikit

subyektif. Kami percaya bahwa bias potensial, jika ada, akan dihasilkan lebih banyak pada

neonatus kelompok amniotomi dini yang masuk ke tempat perawatan khusus, sehingga

meningkatkan risiko relatif untuk masuk NICU. Fakta bahwa kami tidak mengamati perbedaan

dalam penerimaan NICU adalah meyakinkan. Ukuran sampel kami, meskipun cukup besar untuk

menguji hipotesis kami dan dibandingkan dengan banyak penelitian induksi persalinan, terbatas

sehubungan dengan kepercayaan penilaian perbedaan outcome yang jarang, seperti prolapsus tali

pusat. Sekitar 10% dari subyek pada kelompok amniotomi dini mengalami ruptur membran

setelah 4 cm, demikian pula, beberapa wanita yang ditentukan secara acak untuk menerima

terapi standar mengalami ruptur membran lebih dini. Misklasifikasi ini kemungkinan acak dan

oleh karena itu akan cenderung membiaskan hasil kami menuju nol.

Dengan kekuatan dan keterbatasan, penelitian ini mendukung kesimpulan berikut.

Pertama, relatif terhadap terapi standar dengan amniotomi lambat, amniotomi dini

mempersingkat waktu persalinan >2 jam dan meningkatkan proporsi wanita nulipara yang

diinduksi melahirkan dalam waktu 24 jam. Berdasarkan data ini, amniotomi dini, ketika

dianggap aman oleh praktisi, mungkin berguna sebagai tambahan dalam induksi persalinan

nulipara dan dapat dimasukkan ke dalam algoritma induksi.