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長州総合診療ジャーナルクラブ“CKD 早く見つけて 評価しよう”American Family Physician 2017;96:776
日本腎臓学会 CKD診療ガイド2012
長州総合診療プログラム
山口県立総合医療センター
横田啓
CKDって何？
CKD(慢性腎臓病)とは
①蛋白尿などの腎障害
②GFR＜60mL/分/1.73m2の腎機能低下
①、②のいずれか、または両方が
３ヶ月以上持続
普段の診療でCKDの患者さんを診ることがありますか？
CKD患者は日本に何人いるでしょうか？
1,330万人（成人人口の13%）
ーClinExpNephrol2009;13:621
どんな患者さんにCKDのスクリーニングをしますか？
スクリーニングの適応
• 糖尿病
• 高血圧
• 心血管疾患
• 高齢者
• 低出生体重の既往
• CKDの家族歴
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776
CKDのスクリーニングでどんな検査をしますか？
スクリーニングの検査
• 年１回
• 血清クレアチニン
• 尿検査
• 随時尿アルブミン・クレアチニン比
– ただし、本邦では「糖尿病性腎症疑い」のみ保険適応のため、糖尿病以外の疾患では随時尿蛋白・クレアチニン比で代用
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776
CKDの重症度(ステージ)をどう評価しますか？
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1．CKDの定義，診断，重症度分類
表 2 CKDの重症度分類原疾患 蛋白尿区分 A1 A2 A3
糖尿病 尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）
正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿
30未満 30～299 300 以上
高血圧腎炎多発性囊胞腎移植腎不明その他
尿蛋白定量（g/日）尿蛋白/Cr 比（g/gCr）
正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿
0.15 未満 0.15～0.49 0.50 以上
GFR区分（mL/分/1.73 m2）
G1 正常または高値 ≧90
G2 正常または軽度低下 60～89
G3a 軽度～中等度低下 45～59
G3b 中等度～高度低下 30～44
G4 高度低下 15～29
G5 末期腎不全（ESKD） ＜15
重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKDの重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡発症のリスクを緑 のステージを基準に，黄 ，オレンジ ，赤 の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する． （KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変）
コラム❶
蛋白尿と血尿 蛋白尿とは，尿中に蛋白が検出された状態を指す．健康人でも尿中にわずかな蛋白が出ているが，1日 150 mg
以上持続的に排泄されている場合を蛋白尿と呼び，腎臓の糸球体，尿細管および尿路の障害が考えられる． しかし，蛋白尿は病気でなくても尿中に出現することがあり，激しい運動をした後，発熱の後，ストレスのかかったとき，起立したときにも一過性に陽性となることがある．これを生理的蛋白尿といい，病的な蛋白尿とは区別している． 尿試験紙法では尿蛋白を検出しており，正確には尿蛋白あるいは尿蛋白反応陽性と記載すべきである．尿試験紙法では，Bence Jones蛋白や L鎖などでは偽陰性となり，アルカリ尿では偽陽性となる．微量アルブミン尿も検出感度以下であるため，試験紙法では評価できない．
尿中に赤血球が排出される状態を血尿という．健常人でも尿沈渣を 400倍視野で観察すると 2～3個の赤血球は認められるが，5個以上は異常であり，顕微鏡的血尿と呼ばれる．血尿の程度が強くなり，尿 1 L中に血液が1～2 mL以上含まれると，肉眼的血尿となる． 試験紙法では尿潜血反応を調べるが，尿潜血反応が陽性であっても必ずしも血尿とはいえない．溶血に伴うヘモグロビン尿や，横紋筋融解症に伴うミオグロビン尿で尿潜血反応は偽陽性となる．またアスコルビン酸や試験紙の劣化により偽陰性を示す．正確には尿試験紙法による結果は尿潜血，あるいは尿潜血反応陽性と記載すべきであるが，実際には偽陰性や偽陽性はそれほど多くないため，「CKD診療ガイド」ではわかりやすさを優先して「血尿」という記述に統一している．
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ー日本腎臓学会CKD診療ガイド2012より引用
蛋白尿原疾患
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1．CKDの定義，診断，重症度分類
表 2 CKDの重症度分類原疾患 蛋白尿区分 A1 A2 A3
糖尿病 尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）
正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿
30未満 30～299 300 以上
高血圧腎炎多発性囊胞腎移植腎不明その他
尿蛋白定量（g/日）尿蛋白/Cr 比（g/gCr）
正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿
0.15 未満 0.15～0.49 0.50 以上
GFR区分（mL/分/1.73 m2）
G1 正常または高値 ≧90
G2 正常または軽度低下 60～89
G3a 軽度～中等度低下 45～59
G3b 中等度～高度低下 30～44
G4 高度低下 15～29
G5 末期腎不全（ESKD） ＜15
重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKDの重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡発症のリスクを緑 のステージを基準に，黄 ，オレンジ ，赤 の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する． （KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変）
コラム❶
蛋白尿と血尿 蛋白尿とは，尿中に蛋白が検出された状態を指す．健康人でも尿中にわずかな蛋白が出ているが，1日 150 mg
以上持続的に排泄されている場合を蛋白尿と呼び，腎臓の糸球体，尿細管および尿路の障害が考えられる． しかし，蛋白尿は病気でなくても尿中に出現することがあり，激しい運動をした後，発熱の後，ストレスのかかったとき，起立したときにも一過性に陽性となることがある．これを生理的蛋白尿といい，病的な蛋白尿とは区別している． 尿試験紙法では尿蛋白を検出しており，正確には尿蛋白あるいは尿蛋白反応陽性と記載すべきである．尿試験紙法では，Bence Jones蛋白や L鎖などでは偽陰性となり，アルカリ尿では偽陽性となる．微量アルブミン尿も検出感度以下であるため，試験紙法では評価できない．
尿中に赤血球が排出される状態を血尿という．健常人でも尿沈渣を 400倍視野で観察すると 2～3個の赤血球は認められるが，5個以上は異常であり，顕微鏡的血尿と呼ばれる．血尿の程度が強くなり，尿 1 L中に血液が1～2 mL以上含まれると，肉眼的血尿となる． 試験紙法では尿潜血反応を調べるが，尿潜血反応が陽性であっても必ずしも血尿とはいえない．溶血に伴うヘモグロビン尿や，横紋筋融解症に伴うミオグロビン尿で尿潜血反応は偽陽性となる．またアスコルビン酸や試験紙の劣化により偽陰性を示す．正確には尿試験紙法による結果は尿潜血，あるいは尿潜血反応陽性と記載すべきであるが，実際には偽陰性や偽陽性はそれほど多くないため，「CKD診療ガイド」ではわかりやすさを優先して「血尿」という記述に統一している．
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ー日本腎臓学会CKD診療ガイド2012より引用
CKD(ステージ分類)をどう表現しますか？
例）
CKD ステージ G3aA1 腎硬化症
CKD ステージ G4A3 糖尿病性腎症
CKD ステージ G5A3 糸球体腎炎
CKDの重症度(ステージ)ごとにどう対応しますか？
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1．CKDの定義，診断，重症度分類
表 2 CKDの重症度分類原疾患 蛋白尿区分 A1 A2 A3
糖尿病 尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）
正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿
30未満 30～299 300 以上
高血圧腎炎多発性囊胞腎移植腎不明その他
尿蛋白定量（g/日）尿蛋白/Cr 比（g/gCr）
正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿
0.15 未満 0.15～0.49 0.50 以上
GFR区分（mL/分/1.73 m2）
G1 正常または高値 ≧90
G2 正常または軽度低下 60～89
G3a 軽度～中等度低下 45～59
G3b 中等度～高度低下 30～44
G4 高度低下 15～29
G5 末期腎不全（ESKD） ＜15
重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKDの重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡発症のリスクを緑 のステージを基準に，黄 ，オレンジ ，赤 の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する． （KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変）
コラム❶
蛋白尿と血尿 蛋白尿とは，尿中に蛋白が検出された状態を指す．健康人でも尿中にわずかな蛋白が出ているが，1日 150 mg
以上持続的に排泄されている場合を蛋白尿と呼び，腎臓の糸球体，尿細管および尿路の障害が考えられる． しかし，蛋白尿は病気でなくても尿中に出現することがあり，激しい運動をした後，発熱の後，ストレスのかかったとき，起立したときにも一過性に陽性となることがある．これを生理的蛋白尿といい，病的な蛋白尿とは区別している． 尿試験紙法では尿蛋白を検出しており，正確には尿蛋白あるいは尿蛋白反応陽性と記載すべきである．尿試験紙法では，Bence Jones蛋白や L鎖などでは偽陰性となり，アルカリ尿では偽陽性となる．微量アルブミン尿も検出感度以下であるため，試験紙法では評価できない．
尿中に赤血球が排出される状態を血尿という．健常人でも尿沈渣を 400倍視野で観察すると 2～3個の赤血球は認められるが，5個以上は異常であり，顕微鏡的血尿と呼ばれる．血尿の程度が強くなり，尿 1 L中に血液が1～2 mL以上含まれると，肉眼的血尿となる． 試験紙法では尿潜血反応を調べるが，尿潜血反応が陽性であっても必ずしも血尿とはいえない．溶血に伴うヘモグロビン尿や，横紋筋融解症に伴うミオグロビン尿で尿潜血反応は偽陽性となる．またアスコルビン酸や試験紙の劣化により偽陰性を示す．正確には尿試験紙法による結果は尿潜血，あるいは尿潜血反応陽性と記載すべきであるが，実際には偽陰性や偽陽性はそれほど多くないため，「CKD診療ガイド」ではわかりやすさを優先して「血尿」という記述に統一している．
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ー日本腎臓学会CKD診療ガイド2012より引用
診断・治療・心血管疾患リスク抑制・進行を予測
評価・合併症を治療
腎代替療法の準備
尿毒症→腎代替療法
腎疾患を疑った時に重要な問診・身体所見は？
糖尿病
微量アルブミン尿 ± 網膜症、高血圧
高血圧
重度高血圧、臓器障害
検診受診歴、過去の検査データ
蛋白尿・血尿・腎機能障害
内服薬・注射薬
特にNSAIDs、ARB/ACE阻害薬、抗菌薬、造影剤
近の感染症のエピソード
溶連菌感染後糸球体腎炎（1-3週後）、IgA腎症（１−3日後）
日光過敏・皮疹・関節痛
SLE© ︎2018UpToDate
腹痛・皮疹・関節痛
IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）© ︎2018UpToDate
皮疹・関節痛
クリオグロブリン血症
排尿時の症状
尿路感染症、閉塞、結石
家族歴
臨床・診断の手がかり CKDのリスク・原因を示唆する所見
各世代で男性と女性が同程度に影響を受ける
常染色体優性多発性嚢胞腎
各世代の男性が影響を受ける X染色体劣性遺伝疾患（アルポート症候群など）
家系の一部の人が影響を受ける 常染色体劣性多発性嚢胞腎
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776
身体所見
臨床・診断の手がかり CKDのリスク・原因を示唆する所見
腹部 血管雑音（腎動脈狭窄症）、膀胱腫大、側腹部痛
心血管 心不全、心室肥大
頸動脈雑音 内頸動脈狭窄症
動脈拍動減弱 末梢動脈疾患
全身の所見 クッシング様所見、浮腫
血圧、体重の変化 高血圧、肥満、浮腫
筋骨格系 関節炎、滑膜炎
眼底鏡 高血圧性・糖尿病性網膜症
皮膚変化 自己免疫疾患
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776
尿検査
尿潜血が陽性の時はまずどうしますか？
• 尿沈渣で血尿、変形赤血球の有無を確認
• 蛋白尿を合併→糸球体疾患を疑い紹介
• 凝血塊がある場合は尿路上皮腫瘍を疑う
尿蛋白が陽性の時はまずどうしますか？
• 尿中蛋白・クレアチニン比を測定
• 早朝尿で再検
検査所見臨床・診断の手がかり CKDのリスク・原因を示唆する所見
血清・尿蛋白電気泳動の異常 多発性骨髄腫、アミロイドーシス、軽鎖沈着症
変形した尿中赤血球、赤血球円柱
IgA腎症、急速進行性糸球体腎炎など
無菌性膿尿、尿中β2MG、尿中α1MG
尿管間質性腎炎
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776より一部改変
中高年 原因不明の 腎障害
骨髄腫かも 精査しましょう
高齢者 微熱・だるさに 尿検査
蛋白・血尿 MPAかも
クレアチニン 上がり、尿には白血球（円柱）
間質性腎炎 疑い紹介
蛋白尿・血尿陽性の時→精査臨床・診断の手がかり CKDのリスク・原因を示唆する所見
血清補体価C3,C4低下 クリオグロブリン血症、ループス腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、溶連菌感染後糸球体腎炎
抗糸球体基底膜抗体陽性 抗糸球体基底膜抗体関連急速進行性糸球体腎炎、Goodpasture症候群
抗好中球細胞質抗体陽性 顕微鏡的多発血管炎、肉芽腫性多発血管炎、pauci-immune急速進行性糸球体腎炎
抗核抗体陽性 ループス腎炎
クリオグロブリン陽性 クリオグロブリン血症
B型肝炎陽性 膜性腎症、膜性増殖性糸球体腎炎
C型肝炎陽性 混合型クリオグロブリン血症、膜性増殖性糸球体腎炎、膜性腎症
HIV陽性 巣状分節性糸球体硬化症
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776
超音波
臨床・診断の手がかり CKDのリスク・原因を示唆する所見
全般所見 水腎症、嚢胞、腎石灰化、結石、腫瘍
腎腫大 糖尿病性腎症、アミロイドーシス、骨髄腫腎、ネフローゼ症候群をきたす疾患、腫瘍、多発性嚢胞腎など
サイズの左右差、瘢痕 腎動脈狭窄症(左右差>1.5cm)、泌尿器科疾患、結石・感染による尿細管間質性疾患
腎萎縮、エコー輝度上昇 長期間にわたるCKDを示唆
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776より一部改変
クレアチニン 上がれば まずは エコー当て
水腎症なら すぐに治せる（ことが多い）
新たに見つかったCKDの評価フローチャート
新たに見つかったCKD
エコー、尿定性、尿沈渣、尿中アルブミン・クレアチニン比 or 尿中蛋白・クレアチニン比（※多発性骨髄腫のリスクが高い患者=40歳以上、誘因なく3-6ヶ月でCr上昇→血清蛋白電気泳動、尿蛋白電気泳動、+免疫固定法、free light chain ratio）
エコーで水腎症？
閉塞を解除(画像上で腎機能の改善が見込めれば)
蛋白尿・糸球体性血尿？(赤血球円柱または変形赤血球)
糸球体腎炎の精査(紹介) 尿所見
無菌性膿尿
間質性腎炎の精査(紹介)
尿所見が正常
Yes No
Yes No
早朝尿 蛋白尿>0.5g/gCr
紹介
UpToDate “Diagnostic approach to the patient with newly identified chronic kidney disease”より一部改変
尿所見が正常
腎動脈狭窄症のハイリスク？(脂質異常症、喫煙、50歳以上、冠動脈疾患、末梢動脈疾患)短期間での急激な血圧上昇、治療抵抗性高血圧、RAS阻害薬でCr↑↑、肺水腫の反復？
血清Crをフォロー→安定して推移？
腎動脈狭窄症の精査
追加の精査は行わず腎機能をこまめにフォロー
画像上で明らかに慢性経過の所見？
腎生検(紹介)
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Yes No
UpToDate “Diagnostic approach to the patient with newly identified chronic kidney disease”
UpToDate “Treatment of bilateral atherosclerotic renal artery stenosis or stenosis to a solitary functioning kidney”
専門医への紹介
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9．CKD患者を専門医に紹介するタイミング
血清 Crが正常範囲内の変動であっても，GFRが 30％以上悪化している場合があるので，腎機能の評価は eGFRによるべきである．3カ月以内に 30％以上の腎機能の悪化を認めるなど進行が速い場合には，腎臓専門医に速やかに相談し，治療方針を検討する．特に急速進行性糸球体腎炎（rapidly progres-sive glomerulonephritis：RPGN）やコレステロール塞栓症など，検尿異常を契機に発見され，急速に腎不全まで進行する疾患もあることを念頭に置き，ほかの身体所見，自覚症状などがある場合には，3カ月を待たずに精密検査を行うなどの対応を行う必要がある．
血尿の陽性頻度は高いが，少なくとも初回陽性時には，尿細胞診や画像診断などで尿路系の異常の有無を確認する必要がある．必要に応じ専門医への紹介も考慮すべきである．腎臓専門医に紹介し，今後の治療方針が決定されるが，その後もかかりつけ医と腎臓専門医は連携して患者により良い治療を行う．腎臓専門医紹介 3項目に当てはまらない CKDでは（尿蛋白/Cr比0.5 g/gCr未満，尿蛋白1＋のみ，尿潜血のみ，GFR 50 mL/分/1.73 m2以上の場合），CKD診療ガイドに基づいて，かかりつけ医が生活習慣の改善，血圧，血糖，脂質異常症の管理などを行う．血糖および血圧のコ
表 17 腎臓専門医への紹介基準原疾患 蛋白尿区分 A1 A2 A3
糖尿病 尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）
正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿
30未満 30～299 300 以上
高血圧腎炎多発性囊胞腎移植腎不明その他
尿蛋白定量（g/日）尿蛋白/Cr 比（g/gCr）
正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿
0.15 未満 0.15～0.49 0.50 以上
GFR区分（mL/分/1.73 m2）
G1 正常または高値 ≧90 ＊1 紹介
G2 正常または軽度低下 60～89 ＊1 紹介
G3a 軽度～中等度低下 45～59 50～59 紹介
40～49G3b 中等度～
高度低下 30～44 紹介30～39
G4 高度低下 15～29 紹介 紹介 紹介
G5 末期腎不全 ＜15 紹介 紹介 紹介
3 カ月以内に 30%以上の腎機能の悪化を認める場合は腎臓専門医へ速やかに紹介すること＊1：血尿と蛋白尿の同時陽性の場合には紹介 （KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変）
40 歳未満は紹介
70 歳以上も紹介
40～69 歳も紹介
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ー日本腎臓学会CKD診療ガイド2012より引用
腎臓専門医への紹介が望ましい
• 尿蛋白0.5g/gCr以上 or 尿蛋白2+以上
• 蛋白尿と血尿がともに陽性(1+以上)
• 40歳未満 GFR 60mL/分/1.73m2未満
• 40-70歳未満 GFR 50mL/分/1.73m2未満
• 70歳以上 GFR 40mL/分/1.73m2未満
ー日本腎臓学会CKD診療ガイド2012
患者の紹介を考慮原因の診断
• 急性腎障害
• 腎性貧血（エリスロポエチンは測る意義なし）
• 腎疾患の家族歴
• 尿中赤血球円柱
• CKDの進行
– 急速な進行：年間5mL/分/1.73m2以上の低下
– 急速な進行：３ヶ月以内に30%以上の低下ー日本腎臓学会CKD診療ガイド2012
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776
CKD患者の紹介を考慮合併症の管理
• 腎性貧血：Hb < 10g/dL
• CKDに伴う治療抵抗性高血圧
• CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常
• 血清カリウム高値の持続
• 尿路結石を繰り返す
• 腎石灰化疑い
ーAmericanFamilyPhysician2017;96:776
フォローアップ
CKDステージG3〜G5患者のかかりつけ医でのフォローアップ
• １〜３ヶ月ごと
• 蛋白尿定性または蛋白尿定量(g/gCr)、血尿、血清Cr、eGFR、BUN、UA、Alb、Na、K、Cl、Ca、P、Hb
• 血圧・体重測定：毎診察時
• 代謝性アシドーシスに注意
– Na – Cl < 32→重曹補充
– 「塩引いて 酸に(３２)重曹 飲みましょう」
ー日本腎臓学会CKD診療ガイド2012
CKD患者の管理ABCアプローチ
• ARB/ACEI
• Access
• Acid-Base
• BP/Fluid
• CKD-MBD(mineral and bone disorder)
• Diet/DM
• Erythropoiesis
• Electrolytes
• Exercise
• GFR slope
• Heart
• Immunization
• Lipid
• PAD
• Smoking
• Social
• UA
ー聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科 柴垣有吾 （一部改変）
詳しくは…
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腎臓内科医への早期紹介のメリット
• 栄養状態・貧血の改善– J Am Soc Nephrol. 1999;10:1281
• 入院期間の短縮、医療費の抑制– Am J Med 2007;120:1063
• 腎移植など、患者が も望む腎代替療法を 選択できる機会が増える
– Am J Kidney Dis 2003;42:1043
• 腎機能低下速度の抑制 (-5.4mL/分/1.73m2→-0.35mL/分/1.73m2)
– Nephrol Dial Transplant 2006;21:2133
• 死亡率の低下(相対リスク減少20-60%)– Arch Intern Med 2008;168:55
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