Duelo Guia Muy Buena

8/13/2019 Duelo Guia Muy Buena

1/91


2/91


3/91

1

GUA DE INTERVENCIN PSICOSOCIAL Y CUIDADOS DE DUELO


4/91


5/91

3

Desde los Servicios Sociales se ha venido trabajando tradicionalmente con la poblacin ms desfavorecida,herencia sta de la antigua Benecencia. Pero con el paso de los aos y la consolidacin del Estado de Bienestar en

nuestro pas, son muchos los colectivos de personas que ven cmo desde los servicios sociales de su municipio seles puede ayudar a mejorar su calidad de vida sin importar su condicin social, nivel socioeconmico, cultural,...

De hecho, en nuestros Centros de Servicios Sociales nos encontramos cada vez ms a mayores, personas

en situacin de dependencia, cuidadores de personas dependientes, padres y madres, hijos e hijas, adolescentes, ...siendo atendidos por nuestros profesionales y que acuden a solicitar informacin, prestaciones, recursos, atencionesvarias ,...

Esta apertura a la poblacin general de los Servicios sociales Comunitarios ha requerido por parte del Institutode Bienestar Social de la Diputacin de Crdoba reforzar la cercana a los ciudadanos y ciudadanas de la quesiempre ha hecho gala, as como de la incorporacin de nuevos perles profesionales que vengan a reforzar la red

de Trabajadores y Trabajadoras Sociales en aras de atender las nuevas demandas de estos sectores de poblacin.De esta forma, el Instituto de Bienestar Social ha ido incorporando desde el ao 2000 a Psiclogos/as y Educadores/as Sociales a su red de profesionales.

Estas Guas que tienes en tus manos vienen a sistematizar parte del trabajo del colectivo de Psiclogos y

Psiclogas del Instituto de Bienestar Social de la Diputacin de Crdoba. En ellas se recogen intervenciones que sellevan a cabo con diversos colectivos y situaciones, que van desde la promocin de la autonoma hasta los cuidadospaliativos y asesoramiento en procesos de duelo, pasando por el trabajo con familias en riesgo social, adolescentescon problemticas familiares, mediacin familiar, trabajo con familiares de drogodependientes o talleres para el apoyode cuidadores de personas en situacin de dependencia.

Para el desarrollo de estas guas se ha seguido una metodologa de trabajo muy novedosa en Ciencias So-ciales que parte de la sistematizacin del trabajo as como de la comprobacin experimental de la validez del mismo.Para ello, se ha rmado un convenio de colaboracin con la Universidad de Crdoba, concretamente con el Departa-mento de Psicologa, contando con el asesoramiento de un profesor experto en el tema.

Por tanto, desde estos trabajos intentamos dar respuesta a las inquietudes y necesidades sentidas de laspersonas que acuden a los Servicios Sociales desde una perspectiva Psicosocial, intentando aportar de esta forma

nuestro pequeo granito de arena a la mejora de sus condiciones de vida y as mismo, al Bienestar de los municipiosde la provincia de Crdoba.

Crdoba, Octubre 2009 Francisco Pulido Muoz Presidente de la Diputacin Mara Reyes Lopera Delgado Vicepresidenta de la Diputacin


6/91

4

Protocolos de Actuacin y Guas de Intervencin Psicolgica en Servicios Sociales Comunitarios

Introduccin

La Psicologa tiene una corta historia en nuestro pas en el mbito de la intervencin social. Hasta la dcadade los ochenta no comienzan a incorporarse psiclogos/as a dicho mbito.

La llegada de la democracia a nuestro pas y el reconocimiento del mismo como un estado social y de derechocomienza a cambiar la conceptualizacin de los servicios sociales, con un marcado carcter asistencialista hasta esemomento, dando paso a una concepcin en la que los individuos, hasta ese momento meros preceptores, asumenun papel ms activo, siendo responsables de su propia situacin.

Esta nueva perspectiva tambin alter el objeto de la intervencin social, ya no resulta suciente satisfacer,

de forma aislada, las necesidades y carencias del sujeto; es preciso contemplar los procesos sujeto-contexto social.Como consecuencia tambin se modica la estrategia profesional, no basta la oferta de recursos, se precisa una

intervencin profesional que analice y explique las formas de prevenir las situaciones de marginacin y resolver las yaexistentes. La intervencin incide en el comportamiento de las personas para favorecer que asuman un papel activoen la resolucin de sus problemas.

Este nuevo escenario es en el que la gura del Psiclogo cobra sentido en los Servicios Sociales en general

y en los Servicios Sociales Comunitarios en particular. El psiclogo/a es el experto en comportamiento humano, deah su necesaria actuacin en esta nueva concepcin de intervencin social que requiere de una incidencia sobre elcomportamiento de los individuos y colectivos.

La incorporacin de los psiclogos a servicios sociales conlleva necesariamente una reexin o anlisis de

las funciones que debe desempear este perl, a qu problemticas debe dirigir su atencin y cules pueden ser los

procedimientos ms adecuados para emplear sus tcnicas dentro del mbito comunitario.

Teniendo en cuenta la multitud de problemas que se dan en entornos sociales tan cambiantes (aumento dela inmigracin, envejecimiento de la poblacin, problemticas familiares, etc.) es preciso evaluar nuestros objetivosy actuaciones y adaptarnos a los cambios producidos en nuestra sociedad, evitando la cronicacin del usuario en

nuestros servicios y dando soluciones a problemas desde nuestra institucin o desde la derivacin a otros dispositivos

ms especializados.

En la actualidad se est trabajando en el desarrollo de procedimientos, guas y protocolos estandarizados paragran parte de intervenciones psicolgicas con el objetivo de proporcionar a los profesionales tcnicas de intervencinefectivas adaptadas a su poblacin diana. En un primer momento, su uso tuvo un desarrollo amplio en la psicologanorteamericana, sobre todo en el mbito de la psicologa clnica, expandindose posteriormente al mbito educativoy nalmente a los entornos sociales y comunitarios. La losofa que impregnaba este cambio de concepcin se

fundamentaba en varias premisas:


7/91

5

Necesidad de trabajar con procedimientos y recursos tcnicos tipicados, estandarizados en forma de1.guas y protocolos que cualquier profesional pudiera utilizar con pequeas adaptaciones.Someter a prueba dichos procedimientos, esto es, comprobar de forma emprica, bajo el auspicio del2.mtodo cientco si funcionaban y eran ecaces o no.

Adaptar dichos procedimientos a distintos mbitos, poblaciones y servicios. Esto implicaba realizar3.todo tipo de adaptaciones (a objetivos, a presin asistencial, a poblacin diana, etc.). Por ejemplo, si

pretendemos que un grupo de personas mayores permanezca el mayor tiempo posible en su domicilioy evitar su institucionalizacin prematura podemos adaptar las intervenciones y dirigirlas a ese objetivo,protocolizarlas, demostrar su ecacia comparando su permanencia con un grupo control y nalmente si

el resultado es positivo dar a conocer dicha gua o protocolo.Establecer un equilibrio entre costes y benecios, en trminos de aumento de la calidad de los servicios4.gracias a la optimizacin del uso de sus recursos humanos y a la utilizacin de protocolos y guasestructurados

En el caso de las actuaciones realizadas por los psiclogos, muchos de estos procedimientos se adaptaban

a entornos comunitarios complejos y a situaciones en las que se esperaba una respuesta por parte del profesionaldirigida a intervenciones breves en mbitos con gran presin asistencial, a la no cronicacin de usuarios y a dar

respuestas ecaces a problemas cotidianos utilizando tcnicas de intervencin psicosocial breve (time-limited

intervention/ treatment), centradas en el asesoramiento, la informacin, el counseling y/o el consejo psicolgico.

Estos modelos pretenden realizar adaptaciones de tcnicas psicolgicas utilizadas tradicionalmente yaplicadas a problemas concretos tratados en un tiempo limitado, utilizando la informacin, instrucciones, orientaciny asesoramiento tcnico especializado.

Las Guas de Intervencin Psicolgica

En lneas generales podemos considerar que las guas de actuacin o intervencin (guidelines) sonpronunciamientos, declaraciones o informes (statements) que sugieren y/o recomiendan unas lneas de intervencindeterminadas as como un comportamiento especco del profesional ante diversas situaciones. Estas guas no van

dirigidas a determinar perles profesionales, roles o funciones sino que van orientadas a servicios de alta cualicacin

profesional dirigidos a la atencin de mltiples cuidados o actuaciones con personas (cuidados sanitarios, sociales,

educativos...).

Normalmente se suele distinguir entre dos tipos de guas:- Las guas prcticas (practice guidelines)- Las guas de tratamiento (treatment guidelines)


8/91

6

Las guas prcticas son recomendaciones dirigidas a profesionales sobre su conducta, problemas yprincipales temticas para ser consideradas en diversas reas o mbitos especcos de intervencin. Esto incluye

recomendaciones sobre tratamientos especcos o aplicaciones de procedimientos de intervencin.

Las guas de tratamiento focalizan su atencin en el paciente o usuario del servicio recogiendorecomendaciones sobre cuales son las mejores intervenciones que pueden desarrollarse y sus condiciones especicas

de aplicacin.

Resulta importante especicar que el trmino guas guidelines se reere al apoyo (support) o recomendaciones

pero no implica una obligacin de deber actuar de esa forma, solo es una recomendacin.

Por otro lado, pero bastante relacionado con este concepto podemos decir que un estndar(standards)si estara considerado como un mandato u obligacin (o conjunto de mandatos y obligaciones) que pueden serconsiderados o requeridos por una institucin como de obligado cumplimiento por el profesional.

En esta lnea, nosotros vamos a utilizar el termino gua con una connotacin por debajo del conceptoestndar dado que la gua es entendida de manera ms laxa e implica una recomendacin, una asistencia paraescoger una actuacin efectiva que, en ocasiones, no puede ser aplicable a todas las situaciones, es ms exible

y acomodable a las diferencias que puedan encontrarse y no implica una obligacin como en el caso del estndar.Esto es, una gua nos proporcionara informacin sobre lo que deberamos intentar hacer ante una situacin concreta(como la actuacin de eleccin o ms acertada para esa ocasin, situacin o problema).

Por otro lado tendramos que diferenciar el concepto de Gua del concepto de protocolo ya que en muchasocasiones en nuestro pas se utilizan como sinnimos.

El protocolo tiene una fuerte connotacin organizativa y suele referirse a la descripcin de un procedimientoa ejecutar en un nivel asistencial predeterminado que organiza un servicio y a sus trabajadores de forma generalo adaptado a una situacin particular. De esta forma un hospital puede ordenar su servicio de urgencias con unprotocolo que especique que la entrada se hace a nivel administrativo en una unidad determinada, que la primera

persona que ve al paciente es un enfermero/a que deriva segn la gravedad y la especialidad, Por otro lado lagua prctica suele referirse ms a la connotacin comportamental de un conjunto de profesionales ante situaciones

determinadas.

Suele ser frecuente que en las guas de intervencin se recojan un gran nmero de recomendaciones propiasde una gua prctica o que una gua de intervencin pueda incluir un protocolo dentro de la misma (sobre todo cuandolas guas se asocian o ejecutan en servicios bien conformados). Por esta razn son conceptos y contenidos muyrelacionados, que en muchas ocasiones se utilizan como sinnimos o que incluyen aspectos unos de otros.

Ejemplicando el caso, desde el punto de vista aplicado, y adaptndolo a nuestras pautas de trabajo un

Protocolo hara referencia al modus operandi, estructura bsica, pasos o fases dentro de un proceso de intervencin.


9/91

7

Por ejemplo, en el caso de atender un problema x lo primero que hay que hacer es a) luego b) luego c) a nivelgeneral, recomendaciones, particularidades y nivel general de consideracin de la actuacin dentro del servicio oinstitucin.

Los protocolos al ser una descripcin de un procedimiento a desarrollar, solo pueden someterse a validacinsegn criterios medibles en trminos de tiempo, nmero de usuarios, profesionales necesarios, etc., ya que hacen

referencia ms a aspectos organizativos y procedimentales que a la intervencin en s. En denitiva, los protocolosrepresentan el diseo de un procedimiento no contrastado empricamente pero que representa una opcin tentativade lo que puede ser efectivo o ideal para una buena organizacin asistencial (sin olvidar criterios coste-benecios).

Sin embargo, la utilizacin de guas, en Espaa con ms connotaciones clnicas, hara referencia a laconcrecin de la intervencin especca de un problema o situacin concreta, debiendo adems demostrar su ecacia

de forma cientca

La utilizacin de guas y protocolos de intervencin exibiliza la opcin del profesional de elegir actuaciones

que han comprobado su ecacia y que de una forma exible pueden adaptarse a distintos contextos, situaciones y

personas.

Asimismo, el uso de guas de intervencin puede reducir el coste de los servicios, aunque en ocasiones notiene porque ser as, lo que realmente ocurre es que se maximiza el tipo de atencin, los recursos utilizados y suefectividad.

La aplicacin de guas de actuacin tiene una serie de benecios. Un mismo problema puede ser atendido

desde diversos puntos de vista, modelos tericos, profesionales, etc. La situacin ideal seria que una disciplinacientca demuestre sus teoras y presupuestos y trabajara sobre procedimientos aplicados que hayan demostrado

su ecacia.

Los protocolos y guias a disear pueden ir dirigidos a diferentes tipo de colectivos, edades, situaciones yniveles. Protocolizar y confeccionar guas implica la adopcin de una metodologa especca que puede adaptarse

a numerosos problemas y situaciones de forma que bsicamente aplicamos un mtodo de confeccin de guas yprotocolos y posteriormente evaluamos sus resultados.

Para este n vamos a utilizar una adaptacin del proceso elaborado por la American Psychological Association(APA) para la valoracin de guas de intervencin y la consideracin de tratamientos basados en la evidencia. Ladescripcin de proceso es similar pero teniendo en cuenta que este procedimiento de la APA se cre, en primerainstancia, para evaluar tratamientos de psicopatologas (en psicologa clnica). Por esta razn ha sufrido una adaptacinpara generalizar su metodologa al mbito de la intervencin social siguiendo la actual adopcin del mtodo que seest utilizando en EEUU bajo el sustento de actuaciones, procedimientos y tcnicas basados en la evidencia empricade sus resultados.


10/91


11/91

9

forma annima y objetiva revisan la gua con un procedimiento de doble ciego ni los autores conoce laidentidad del evaluador ni el revisor la de los autores-). Todos los evaluadores redactan un informe sobresu valoracin y rellenan un autoinforme que sigue los parmetros bsicos de evaluacin de guas de laAPA y el documento AGREE (The Agree Colaboration, Agree Instrument Spanish Version). Al igual queen las evaluaciones anteriores los revisores pueden, de forma motivada, rechazar la gua o aceptarlatotalmente o con pequeas modicaciones o sugerir modicaciones sustanciales y volver a pasar el

proceso de evaluacin.Difusin de la gua y entrenamiento de los tcnicos que van a aplicar la gua.7. La gua denitiva sefacilita a los tcnicos responsables de su aplicacin. Una vez leda, los profesionales participan en unasesin formativa (impartida por las personas que la han elaborado) en la que se entrenan los aspectosms importantes, se consensuan cuestiones prcticas de su aplicacin en las zonas con usuarios(instrumentos a utilizar, pasos a desarrollar, tiempo, etc.).Aplicacin de la gua en los territorios seleccionados.8. Una vez entrenados los profesionales comienzasu aplicacin bajo el seguimiento y supervisin de los responsables institucionales y/o de los autores dela gua.Evaluacin de los resultados obtenidos (evaluacin interna-EI-3 y evaluacin externa-EE-2)9. yvalidacin emprica de la gua. Cuando naliza el periodo o intervalo temporal de aplicacin de la gua se

recogen los instrumentos e indicadores de evaluacin, se analizan de forma cualitativa y cuantitativa losresultados (tanto desde el punto de vista de resultados obtenidos en la poblacin como de percepcin yanlisis de los propios profesionales que las han aplicado).Valoracin nal.10. Si los resultados son positivos, difusin y/o publicacin denitiva de la gua. Puededarse el caso de que la aplicacin real de la gua sugiera establecer o disear pequeos cambios arealizar que deberan efectuarse en la versin denitiva. Si los resultados son evaluados como negativos

puede rechazarse la gua. Solo cuando este proceso es completado podemos hablar de que la gua hademostrado desde el punto de vista cientco su ecacia de forma emprica. A la versin denitiva de la

gua, si ha sido capaz de sobrevivir a todos los procesos de evaluacin, se le suele poner un periodotemporal de vigencia y una fecha de caducidad, tras el cual es conveniente revisarla o actualizarla, o almenos comprobar que sigue siendo til.

Por esta razn en el mbito de los tratamientos psicolgicos una vez nalizado todo este proceso y en funcin

de los resultados obtenidos se suelen distinguir entre:

- Tipo 1: Tratamientos o intervenciones que han demostrado su ecacia.- Tipo 2: Tratamientos o intervenciones posiblemente ecaces.

- Tipo 3: Tratamientos o intervenciones en fase experimental.

En esta lnea, es obvio que el hecho de elaborar una gua no tiene porque implicar que su resultado seapositivo hasta que no se demuestre. Por esta razn un tcnico debe tener la informacin de si la gua que utiliza esten fase experimental o si ya ha demostrado su ecacia.

En el diseo de la gua se desarrollan los siguientes puntos en un documento que recoge de forma organizada


12/91

10

todas las actuaciones, instrumentos y procedimientos a emplear. Durante el periodo de formacin, los profesionalesdisponen de esta monografa para consultar cualquier aspecto del desarrollo y aplicacin de la gua as como parasaber utilizar todos los anexos correspondientes a ejercicios, orientaciones, pruebas de evaluacin, etc., necesariospara su implementacin.

Ttulo, autores y liacin1.Resumen y palabras clave2.

Poblacin diana, colectivo/s y/o perl de usuarios3. Justicacin, descripcin y evaluacin de necesidades o problemticas4.Objetivos de la gua o protocolo5.Temporalizacin. Intervalos variables de intervencin6.Evaluacin7.Proceso de intervencin8.Comprobacin experimental de la ecacia e informacin sobre el proceso de construccin y elaboracin9.de la guaPerl de los tcnicos que participan y requerimientos de formacin, entrenamiento y habilidades10.Costes, requerimientos y recursos11.Referencias bibliogrcas y documentos utilizados12.Observaciones/recomendaciones y sugerencias13.

La comprobacin emprica de la ecacia de la gua de intervencin

Para este tipo de metodologa es fundamental demostrar que nuestras intervenciones son efectivas y ecientes

(basndonos en datos empricos). En consecuencia cuando se disea partimos de una evidencia (la recogida deevidencias de otras investigaciones en la literatura cientca sobre el tema sirve como base, por ejemplo) pero aun

as debemos demostrar que nuestro trabajo es realmente til y efectivo.

La comprobacin experimental parte normalmente de un planteamiento de diseo experimental ocuasiexperimental entregrupos cuyos sujetos han sido preferentemente elegidos al azar, en el mejor de los casos, opor asignacin aleatoria en su defecto (sobre todo si su aplicacin se hace en servicios asistenciales), con medidaspre-post con un nmero de casos lo sucientemente amplio como para contrastar nuestra hiptesis de ecacia.

La comprobacin experimental puede establecerse de distintas formas. La decisin de adoptar una de ellas(o varias) se har segn las caractersticas de su aplicacin nal (caractersticas de la poblacin, como se accede a

esta, disponibilidad de grupos de comparacin, listas de espera, etc.).

Uno de los aspectos ms importantes de la comprobacin experimental (muy criticado en el planteamientoinicial de la comprobacin de tratamientos psicolgicos ecaces en psicologa clnica) ha sido la evaluacin de una

sola medida o la utilizacin de un solo criterio de ecacia. Por esta razn, esta gua cuenta con diferentes indicadores

evaluados de forma tanto general o global (indicadores de este tipo pueden ser, por ejemplo, la calidad de vida, el


13/91

11

grado de malestar) como de forma especca (cualquier variable concreta sometida a evaluacin). De esta forma

intentamos que la evaluacin y la estrategia pre-post no se realice en tan solo una medida global sino que aplicamosdiferentes medidas tanto generales como especcas en diferentes momentos (tanto pre como post incluso en

seguimiento-) y de diferentes tipos (entrevista, test, cuestionario u otros autoinformes).

El objetivo a cumplir es obtener sucientes indicadores que nos permitan no solo tener informacin global

sobre mejora, incremento de habilidades, calidad de vida. sino tambin de otras medidas ms concretas quenormalmente estn asociadas a la aplicacin de tcnicas o procedimientos que, si bien, tienen aportacin al estadoglobal de un usuario son susceptibles de ser evaluados tambin de forma individual (en cualquier caso siempreresulta complejo determinar que componente de una intervencin tiene efecto o da como resultado una mejora o enqu medida ha inuido en el resultado u objetivo nal).

El que la mayora de guas utilicen una organizacin en mdulos facilita la adopcin de evaluaciones generaleso globales (generalmente realizadas al comienzo de su aplicacin) y evaluaciones especcas (normalmente asociadas

a la aplicacin de mdulos o de tcnicas especcas).

En Espaa y en nuestros mbitos asistenciales es usual disear protocolos o guas, pero despus, nocomprobarlas desde el punto de vista cientco y esto inuye tanto en sus puntos fuertes y virtudes como en sus puntos

dbiles y defectos. La comprobacin experimental no est exenta de problemas y dicultades (como la generalizacin

de resultados, la homogeneizacin de sus condiciones de aplicacin, caractersticas de la poblacin) pero no dejade ser una alternativa deseable y de eleccin frente a la no evaluacin de resultados e intervenciones.

Finalmente, si hemos aplicado todos los presupuestos recogidos en este apartado, podemos decir que hemoscontemplado los parmetros bsicos de comprobacin experimental de esta gua. Algunos aspectos pueden sermodicados sobretodo teniendo en cuenta sus condiciones de aplicacin pero, en lneas generales, la adopcin de

esta metodologa nos permitir su comprobacin experimental.A continuacin presentamos los siguientes documentos que forman parten de la edicin de protocolos o

instrumentos para el IPBS que facilitan la comunicacin entre profesionales, las derivaciones, la emisin de informes, etc.

A continuacin presentamos las guas desarrolladas en el IPBS. Por razones de espacio y tiempo algunasde ellas no han nalizado el proceso de validacin emprica y/o su revisin por los evaluadores. La mayora de las

guas utilizan instrumentos de evaluacin e intervencin, de creacin propia junto a otros instrumentos ya validados

y comercializados. Por esta razn, no podemos reproducir algunos de estos instrumentos. No obstante, en la pginaweb del IPBS de Crdoba se ha creado un lugar para poder descargarse la versin extensa de estas guas ascomo sus anexos. Tambin en esta web puede usted consultar informacin sobre el procedimiento empleado ensu construccin, resultados obtenidos en su proceso de evaluacin y posterior validacin emprica. De esta formapuede conocer si una gua est en fase experimental, ha sido ya evaluada y/o probada con usuarios en contextoscomunitarios.

Por ltimo, se incluyen en la Web otros documentos que forman parten de la edicin de protocolos o instrumentos

para el IPBS que facilitan la comunicacin entre profesionales, las derivaciones, la emisin de informes, etc.


14/91

12


15/91

13

NDICE

1. RESUMEN 162. POBLACIN DIANA, COLECTIVOS Y PERFIL DE USUARIOS 173. JUSTIFICACIN, DESCRIPCIN Y EVALUACIN DE NECESIDADES 184. OBJETIVOS 24

4.1. Objetivos generales 24 4.2. Objetivos especicos 245. ESQUEMA GENERAL 256. TEMPORALIZACIN 267. EVALUACIN Y DIAGNSTICO PSICOSOCIAL 27 7.1. Perl de duelo 29

7.2. Entrevista general del duelo 34 7.3. Pruebas especcas de duelo 36

7.4. Diagnstico diferencial 38 7.5. Otras problemticas asociadas 408. PROCESO DE INTERVENCIN 40 8.1. Principios generales de intervencin 40 8.2. Mdulos de intervencin 40 8.2.1. Mdulo 1. Recomendaciones y orientacin de la demanda 41 8.2.2. Mdulo 2. Asesoramiento en riesgo de duelo complicado 44 8.2.3. Mdulo 3. Intervencin en duelo complicado 50 8.2.4. Mdulo 4. Asesoramiento psicosocial a grupos 56 8.2.5. Mdulo 5. Asesoramiento e intervencin a menores y adolescentes 61 8.2.6. Mdulo 6. Intervencin en situaciones de emergencias y desastres 79 8.3. Evaluacin de la intervencin 80 8.4. Seguimiento 819. COMPROBACIN EXPERIMENTAL DE LA EFICACIA E INFORMACIN DEL

PROCESO DE CONSTRUCCIN 8110. PERFIL DE LOS TCNICOS 8311. COSTES, REQUISITOS Y RECURSOS 84

12. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 8513. ANEXOS 86


16/91

14

Este trabajo ha sido desarrollo mediante la colaboracin entre el Instituto Provincial de Bienestar Social(IPBS) de la Diputacin de Crdoba y la Universidad de Crdoba (UCO) a travs de un OTRI entre institucionespblicas. El ttulo del proyecto es. Protocolos de actuacin y guas de intervencin psicolgica en servicios socialescomunitarios. Y en su desarrollo han participado. Eva Alarcn, Mercedes Casado, Antonio Corpas, Victoria Garca,Diego Gmez, Pilar Jimnez, Carlos Martnez, Alfonso Montilla, Rosario Navarro, Gins Ortiz, Jess Ruiz y AntonioSoriano, psiclogos y psiclogas del IPBS y Juan Antonio Moriana, Profesor de la UCO y coordinador del proyecto.


17/91

15

GUA DE INTERVENCIN PSICOSOCIAL Y CUIDADOS DE DUELO

Eva Mara Alarcn PulidoCarlos Martnez Martnez

Mara Mercedes Casado MornAntonio Jess Corpas Ortiz

Mara Victoria Garca CampillosDiego Gmez Gutirrez

Pilar Jimnez Leal

Alfonso Montilla VelascoRosario Navarro Cubillo

Gins Ortiz RecioJess Ruiz Libana

Antonio Soriano MrquezAna Anguita Parrado

Francisco Mrquez LoperaJuan Antonio Moriana Elvira


18/91

16

1. RESUMEN

Esta gua describe en lneas generales el diagnstico, evaluacin, orientacin, asesoramiento e intervencin arealizar en los casos de duelo normal, en riesgo de duelo complicado y en duelo complicado por fallecimiento de unser querido. Est dirigida a la poblacin general y rural que se atiende desde los Servicios Sociales Comunitarios dela provincia de Crdoba siendo extrapolable para cualquier otro contexto.

El objetivo que nos planteamos es dar respuesta a una nueva demanda social y comunitaria de una manerasistematizada y pionera en este mbito teniendo en cuenta las lneas actuales de investigacin sobre el tema. Dadaslas caractersticas de nuestro servicio esta gua puede ser desarrollada en la misma comunidad (a domicilio) y/o enlos centros correspondientes, facilitando al doliente el acceso al servicio. La intervencin se desarrolla puntualmente,con seguimiento peridico y posibilidad de coordinacin y/o derivacin a otros servicios, contemplando el asesora-miento e intervencin individual, grupal y/o familiar as como mdulos especcos para la atencin a menores.

Palabras clave: duelo normal, duelo complicado, asesoramiento, intervencin psicosocial, prdida.


19/91

17

2. POBLACIN DIANA, COLECTIVO, PERFIL DE USUARIOS

Esta gua de intervencin est dirigida a cualquier usuario de Servicios Sociales Comunitarios de la provinciade Crdoba y concretamente de municipios menores de 20.000 habitantes. Est diseada y adaptada para que losPsiclogos/as y otros profesionales del equipo (Trabajadores/as Sociales y Educadores/as Sociales) puedan atendera los usuarios que estn en situacin de duelo. Por tanto va dirigido a la poblacin general, y haciendo referencia a

la ley 2/1988, de 4 de Abril, de Servicios Sociales de Andaluca en su Art. 3. tendrn derecho todos los residentesen Andaluca y los transentes no extranjeros ya que en Servicios Sociales Comunitarios se atiende cualquier prob-lemtica independientemente de la edad y colectivo social (mayores, nios, mujeres, inmigrantes, adolescentes...).En este sentido en el Art. 6 de la misma ley, las reas de actuacin son: atencin y promocin del bienestar de lafamilia y unidades de convivencia alternativa, atencin y promocin del bienestar en la infancia, adolescencia y ju-ventud, atencin y promocin del bienestar de la vejez, atencin y promocin del bienestar de las personas con de-ciencias fsicas, psquicas y sensoriales, prevencin de todo tipo de drogodependencias.... y promocin y desarrollointegral de las comunidades rurales y urbanas.

Aunque diseada y pensada para este servicio, esta gua puede ser utilizada y adaptada a cualquier otrodonde el objetivo de los profesionales sea atender los cuidados del duelo en cualquiera de sus modalidades.


20/91

18

3. JUSTIFICACIN, DESCRIPCIN Y EVALUACIN DE NECESIDADES

En Espaa la intervencin en duelo en la prctica psicosocial (aunque ya se vena tratando antes) ha obtenidodesde nuestro punto de vista un mayor auge desde que tambin lo tiene la intervencin psicolgica en catstrofes ydesastres. El punto de partida ms signicativo es la inundacin del Camping las Nieves de Biescas en 1996 donde

tras ser atendidos los afectados en ese momento se tratan tambin en el duelo posterior. A este acontecimiento le

siguen los atentados de las torres gemelas de Nueva York, el 11-S (2001) y ms tarde el atentado del metro de Madridel 11-M (2004). Tras la intervencin de Psiclogos/as en dichos incidentes se despierta en la sociedad un inusitadointers por la intervencin psicolgica en situaciones que anteriormente no eran objeto de tal demanda como porejemplo accidentes de trco, muertes inesperadas, muerte por mltiples causas, etc.

La ocurrencia de tales sucesos unidos a la rapidez y cercana al ciudadano de nuestro servicio determin quecomenzramos a recibir demandas de intervencin a las que podan dar respuesta los/las Psiclogos/as de ServiciosSociales Comunitarios de la provincia de Crdoba. Este fue precisamente el motivo de que se elaborara un proto-colo de Intervencin psicolgica ante situaciones de emergencias y desastres(Alarcn y cols. 2005), en donde sesistematiza y se da respuesta de manera organizada a la intervencin psicosocial en tales situaciones.

Junto a la necesidad de intervencin inmediata a las personas afectadas por la emergencia, nos encontramoscon la demanda de intervencin y seguimiento en duelo de las mismas. A partir de aqu se empez a ampliar el perl

de doliente al comenzar a recibir demandas de atencin en duelo (natural, suicidio, enfermedad...) inditas hastaentonces.

Teniendo en cuenta lo expuesto y el dato objetivo de que la tasa de mortalidad en el ao 2007 para Crdoba yprovincia fue de 7.206 fallecimientos (IEA, 2008), consideramos importante canalizar y dar una respuesta adecuadaa los usuarios que demanden este tipo de ayuda.

Defniciones y consideraciones iniciales

Para comenzar es necesario que nos hagamos algunas preguntas sobre el estado de la cuestin Qu es elduelo?, Cmo y cundo intervenir?, Estamos dando categora de enfermedad a un proceso natural? Qu cambiosculturales se estn produciendo y cmo estn afectando al duelo? Qu dice la investigacin al respecto?

Si bien su respuesta no puede ser inmediata ni inequvoca, empezaremos por decir que todos nos enfrenta-mos en algn momento de nuestras vidas a la muerte, y cuando hablamos de esta podemos hacer referencia a tresdimensiones:

- Muerte biolgica:parada de las funciones de nuestro organismo. Hay un cese del latir del corazn o de laactividad cerebral.

- Muerte psicolgica(Bays, 2001): conocimiento subjetivamente cierto que suscita en un momento concretode la vida de que voy a morir.


21/91

19

- Muerte socio-cultural: que hace referencia al conjunto de rituales de luto y duelo que se realizan alrededor dela muerte de una persona en un contexto social y cultural determinado.

Por otra parte las situaciones de prdida a las que nos podemos enfrentar tambin son diversas, y segn Tizn(2004) pueden ser de cuatro tipos: materiales (posesiones, herencias, objetos...), evolutivas (infancia, adolescencia,menopausia y andropausia y jubilacin), relacionales (de seres queridos, separaciones, abandonos...) e intraperson-ales (prdidas signicativas como desengaos, corporales, capacidades...).

En general una prdida supone experimentar momentos difciles de la vida de una persona, a la que en la may-ora de los casos nos vamos adaptando para seguir viviendo. En particular la prdida relacional por muerte de un serquerido suele ser una situacin especialmente dura, por la que tarde o temprano todos vamos a pasar. No obstante,a pesar de ser un proceso natural del ciclo de la vida, sufriremos una serie de reacciones, en principio normales, quees lo que vamos a denominar duelo.

El trmino duelo etimolgicamente, proviene del latn dolus (dolor) y han sido muchos los autores que lo handenido. As, Freud en su trabajo Duelo y melancola (1915), lo deni como una reaccin a la prdida de un seramado o de una abstraccin equivalente. Bowlby (1993) dene el duelo como todos aquellos procesos psicolgicos,conscientes e inconscientes, que la prdida de una persona amada pone en marcha, cualquiera que sea el resultado.Segn la Real Academia Espaola (2001), el concepto duelo tiene varios signicados:

- Dolor, lstima, aiccin o sentimiento.

- Demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la muerte de alguien.

- Reunin de parientes, amigos o invitados que asisten a la casa mortuoria, a la conduccin del cadver alcementerio o a los funerales.

El duelo como proceso se dene como un conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la

prdida de una persona con la que el sujeto en deudo estaba psicosocialmente vinculado (Tizn, 2004). En el proceso de duelo normal tradicionalmente se establecan una serie de etapas por las cuales el doliente

tena que pasar para la recuperacin y superacin del mismo. Estas son diferentes en funcin del autor, en el cuadro1 se presenta un resumen de las etapas desarrolladas por distintos autores. Esta perspectiva ha sido criticada porNeimeyer (2002) y Fernndez, Rodrguez, y Dieguez, (2006) que no comparten la visin pasiva y de escaso controlen el proceso del duelo por parte del doliente al establecerlo por etapas. La visin del duelo que presentan estosautores es ms activa y preeren hablar de tareas que el doliente tiene que realizar y superar sin necesidad de seguir

un orden determinado.De esta forma el duelo tiene ms en cuenta las diferencias individuales, que pueden variar en funcin de las

caractersticas personales, la naturaleza de la relacin con lo perdido o el contexto en donde se produce la prdida.En esta lnea nos encontramos con las facetas de afrontamiento activo propuestas por Atting (1996) y las tareas deWilliam Worden (1997), siendo este ltimo uno de los autores ms reconocidos y aceptados por su modelo de tar-eas que el doliente tiene que elaborar tras la prdida:

Tarea I: Aceptar la realidad de la prdidaTarea II: Trabajar las emociones y el dolor de la prdidaTarea III: Adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausenteTarea IV: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo


22/91

20

Cuadro 1. Resumen de modelos por fases ( Nomen, 2007)

AutoresFases

Lindemann(1944)

Engel(1961)

Kbler-Ross(1972)

Parkes(1972)

Horowitz(1980)

Davidson(1979)

Bowlby(1980)

Martocchio(1985)

Shock e incredulidad X X X

Negacin X X

Insensibilidad o incapaci-dad para sentir X X X

Aiccin y depresin

aguda X X X

Anhelo y bsqueda delotro X X X X

Desesperanza y angustia(Ansiedad) X X X

Identicacin con el

fallecido X

Clera e ira y protesta X X X X

Negociacin X

Desorientacin X X X

Aceptacin X X X

Reorganizacin X X X X X

Una de las investigadoras ms reconocidas de la perspectiva del duelo por etapas es Elisabeth Kubler

Ross. Esta autora establece cinco etapas necesarias para completar el proceso de duelo: negacin, ira, negociacin,depresin y aceptacin. En una de sus ltimas publicaciones junto con David Kessler, sale en defensa de este modeloaludiendo a que han sido malinterpretadas en las tres ltimas dcadas ya que no se concibieron para establecer pa-quetes estancos donde introducir las emociones. Plantea las etapas como un instrumento que nos ayuda a enmarcar

e identicar lo que podemos estar sintiendo, lejos de un proceso de duelo lineal que sigue un orden preestablecido(Kbler-Ross, y Kessler, 2006). Si bien es cierto que el duelo es un proceso normal ante la perdida, tambien estepuede complicarse.


23/91

21

Si nos referimos al duelo complicado, nos podemos encontrar con distintos tipos (Worden, 1996):

Duelo crnico:tiene una duracin excesiva y nunca llega a una conclusin satisfactoria, la persona que lo sufrees consciente de que no consigue acabarlo.

Duelo retrasado:tambin se denominan duelos inhibidos, suprimidos o pospuestos. La reaccin producida en

un primer momento no fue suciente, de manera que se pueden desencadenar respuestas retrasadas en cualquierotro momento posterior a la prdida siendo estas desproporcionadas con respecto al acontecimiento que las desen-cadena actualmente.

Duelo exagerado:respuestas exageradas que el doliente experimenta tras la prdida. La persona tiene unaconducta desadaptativa y se siente desbordada. A diferencia del duelo enmascarado, la persona es consciente deque sus sntomas estn relacionados con la prdida.

Duelo enmascarado:el doliente experimenta sntomas y conductas que le dicultan su vida sin ser conscientesde ello ni lo relaciona con la prdida.

Consideraciones actuales en la investigacin del duelo

Si entendemos el duelo como un proceso normal de adaptacin por el que todas las personas pasamos al sufriruna prdida, hay que intervenir con las personas en duelo? hay que dejar que el tiempo sea el que cure?. Actual-mente hay investigaciones centradas en esta cuestin, y en este sentido, Jess A. Garca (2008) presenta un estudiocon viudas en duelo temprano para evaluar la ecacia que puede tener intervenir en cuidados bsicos por mdicos

de atencin temprana comparndolos con la atencin habitual realizada por los mismos. La conclusin a la que llegaes que no solo no es ms ecaz la intervencin en duelo normal sino que incluso puede ser menos benecioso que

los cuidados habituales proporcionados por los mdicos de atencin primaria. Por lo tanto estaramos en la lnea deno intervenir en duelo normal.

En este sentido nos encontramos que el duelo en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Men-tales en su cuarta edicin revisada, (DSM IV-TR), de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA, 2002), est clasi-cado como otros problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica. Estos no son considerados tras-

tornos mentales sino problemas que son codicados en el Eje I, concretamente Z63.4 Duelo (V62.82). Por tanto sepuede usar esta categora cuando el objeto de atencin clnica es una reaccin a la muerte de una persona querida.

Como parte de la reaccin de prdida, algunas personas aigidas presentan sntomas caractersticos de un

episodio de depresin mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y sntomas asociados como insomnio, anorexia y pr-dida de peso). La persona en duelo valora el estado de nimo depresivo como normal, aunque puede buscar ayudaprofesional para aliviar los sntomas asociados como el insomnio.


24/91

22

La duracin y la expresin de un duelo normal vara considerablemente entre diferentes grupos culturales,y el diagnstico de Trastorno Depresivo Mayor no est indicado a menos que los sntomas se mantengan 2 mesesdespus de la prdida. Sin embargo, la presencia de ciertos sntomas que no son caractersticos de una reaccin deduelo normal pueden ser tiles para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquellos se incluyen:

La culpa por las cosas, ms que por las acciones, recibidas o no por el superviviente en el momento de1.

morir la persona querida.Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debera2.haber muerto con la persona fallecida.Preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad.3.Inhibicin psicomotora acusada.4.Deterioro funcional acusado y prolongado.5.Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fal-6.lecida.

Por lo tanto el duelo patolgico queda englobado dentro del Trastorno Depresivo Mayor. La siguiente preguntacae por su propio peso: debe considerarse trastorno mental?. Actualmente las investigaciones se centran en estacuestin as como en la efectividad de su tratamiento. Pringerson, una de las principales investigadoras actualesdel tema, ha realizado una propuesta para su inclusin como Trastorno del Duelo Complicado en el DSM-V. (Zhang,

El-Jawahri, y Pringerson, 2006). Abrindose el debate de la estigmatizacin o no del duelo al considerarlo trastornomental. En este sentido existe evidencia de la efectividad del tratamiento psicoteraputico en el Trastorno de DueloComplicado (Shear et al. 2006) pero no en caso de duelo normal como ya hicimos referencia anteriormente.

Componente social y cultural del duelo

La participacin comunitaria del duelo es un fenmeno que actualmente est sufriendo cambios importantesaunque en las culturas rurales se mantiene todava bastante arraigado. Esta participacin implica un acto de solidari-dad ante un acontecimiento que no es slo personal y familiar sino tambin comunitario. La muerte en las sociedadespequeas es un acontecimiento que invade la estructura social, por tanto no slo se debe estudiar como un hechoprivado sino como un acontecimiento social (Di Nola, 2007).

Los cambios que se estn dando en las sociedades industrializadas en cuanto a las relaciones sociales, nosestn llevando a un proceso de individualizacin del duelo. En consecuencia se est perdiendo una parte importantede los rituales sociales cuya funcin es fundamental para ir del desorden de la crisis al orden dictado por la pauta cul-tural, y todo esto tiene repercusiones negativas en la elaboracin del duelo. Cada sociedad tiene un conjunto de ritu-ales que dan respuesta social a las emociones que produce el luto, entendiendo este como todos los actos sociales yculturales que se realizan despus del fallecimiento y que van unidos a la cultura en la cual se produce.


25/91

23

Constituyen ejemplos representativos hechos tales como la aparicin de tanatorios o lugares donde se velaa los muertos (sustituyendo al tradicional velatorio en los domicilios), el incremento de las donaciones de rganos,as como el de las cremaciones. Quizs este ltimo sea uno de los ms signicativos si tenemos en cuenta que en

Crdoba ha aumentado en un ao un 45%.

Concretamente este ltimo supone que podamos encontrar problemas con aquellas personas, sobre todo may-

ores, que no terminan de asumir la prdida porque no tienen un lugar fsico donde acudir a llevar ores, limpiar yvisitar a su familiar. Actualmente, y como idea pionera en Espaa, en Crdoba se ha realizado un proyecto destinadoa esta nueva forma de exhumacin de los cadveres denominadoEl bosque de las cenizas. Consiste en un espacioverde con rboles dentro del cementerio donde los familiares de las personas incineradas pueden llevar las cenizaspara esparcirlas o enterrarlas en una urna biodegradable. Este espacio adems cuenta con una prgola y un murode los recuerdos donde los familiares pueden celebrar actos sociales o escribir un recordatorio a sus fallecidos. Todoesto facilita en el doliente la aceptacin de la prdida.

En resumen, nos encontramos con una nueva demanda de atencin que implica al individuo, a la familia, y alentorno social y comunitario. Por tanto es preciso dar una respuesta adecuada y profesionalizada, entendiendo que elduelo es una respuesta normal que no tiene que ser negativa o anmala, pero que debemos saber orientar dados losnuevos cambios culturales y sociales que se estn produciendo. No obstante, podemos encontrarnos con personasen riesgo de duelo con las que tengamos que prevenir la aparicin de un duelo complicado, y en caso de que apar-

ezca disear un tratamiento adecuado as como su derivacin a un servicio especializado.

Esta misma lnea es la que sigue la presente gua, planteando unas orientaciones generales en duelo normal,prevencin en los casos donde se presentan factores de posible riesgo de duelo complicado e intervencin en duelocomplicado. Su elaboracin sigui los trabajos de distintos autores as como nuestra propia experiencia en el trabajode campo que venimos desarrollando desde los Servicios Sociales Comunitarios.


26/91

24

4. OBJETIVOS DE LA GUA

4.1. Objetivos Generales

Elaboracin de una gua de actuacin del Psiclogo/a en situaciones de duelo.1.Ofrecer una atencin comunitaria prxima y efectiva a la demanda de orientacin, asesoramiento e inter-2.

vencin al duelo.4.2. Objetivos Especcos

Establecer un procedimiento de evaluacin, intervencin y seguimiento en procesos de duelo.1.Describir aspectos generales de la metodologa de intervencin psicolgica con los afectados directos,2.familiares y grupos de intervencin en situaciones de crisis para disminuir el impacto emocional y social.Determinar los distintos escenarios y momentos de la intervencin as como establecer la metodologa de3.intervencin en cada uno de ellos.Crear documentos de informacin, organizacin de datos y documentos de apoyo a familiares que faciliten4.la intervencin psicolgica en una situacin de crisis y su posible seguimiento.


27/91

25

5. ESQUEMA GENERAL


28/91

26

6. TEMPORALIZACIN

Teniendo en cuenta las caractersticas del tema que tratamos, la temporalizacin se denir en funcin de

cada caso concreto, por lo que tendremos que ser exibles en cuanto al intervalo de intervencin. En lneas generales

podemos seguir una serie de recomendaciones:

- El intervalo temporal depender del mdulo que desarrollemos:

.Evaluacin inicial general. Puede oscilar de 1 a 3 sesiones..Mdulo de recomendaciones y orientaciones de la demanda.Suele ser suciente con una sesin, aunquepuede que necesitemos alguna ms por las circunstancias especcas del caso.

.Mdulo de asesoramiento en riesgo de duelo complicado.De 5 a 10 sesiones. .Mdulo de intervencin en duelo complicado.Es difcil determinar un nmero jo de sesiones pero

podemos necesitar entre 15 y 20, con un seguimiento de al menos el primer ao..Mdulo de asesoramiento psicosocial a grupos.De 1 a 10 sesiones, aunque se puede prolongar en eltiempo en funcin de la inclusin de nuevos miembros o por la dinmica peculiar de este tipo de grupos.En nuestro caso trataramos de transformarlo en un grupo de ayuda mutua, esto es, gestionado por lospropios componentes.

.Mdulo de intervencin con menores: .Asesoramiento a padres. Entre 3 y 4 sesiones. .Asesoramiento al centro educativo. Entre 1 y 4 sesiones. .Trabajo en grupo. Entre 8 y 10 sesiones. .Intervencin directa con el menor. De 3 a 15 sesiones. .Mdulo de intervencin en situaciones de emergencia y desastres.Variar en funcin de los requerimientosdel suceso concreto.

- La intervencin comienza desde el momento en que se recibe la demanda a instancias del usuario o derivacinde cualquier servicio. - La intervencin se realizar en el despacho, en la casa del afectado o en cualquier otro lugar que por las circun-

stancia se considere apropiado. - La intervencin y seguimiento puede prolongarse durante un periodo variable de tiempo sin que cronique el

servicio, contemplando la coordinacin y/o derivacin al sistema sanitario.


29/91

27

7. EVALUACIN Y DIAGNSTICO PSICOSOCIAL

Como hemos indicado anteriormente, las investigaciones actuales apuntan a diferenciar entre duelo normal,indicadores de posible duelo complicado y duelo complicado. Respecto a las correspondientes intervenciones paracada uno de estos perles de duelo, autores como Pau Prez (2006), consideran til la distincin entre asesoramiento

o counselling y terapia del duelo.En el caso del asesoramiento, estara indicado para profesionales que se encuentran en contacto con perso-

nas inmersas en un proceso de duelo que puede ser normal, aunque la mayora de autores se decantan por ofrecereste asesoramiento slo a aquellas personas que presentan factores de riesgo de duelo complicado o bien los quedirectamente soliciten ayuda. En el segundo caso, la terapia de duelo estara indicada para personas que presentanduelo complicado y lo llevaran a cabo Psiclogos/as especializados y formados en la materia.

En la presente gua nos planteamos tres posibles perles del duelo, cuyas caractersticas pasamos a espe-cicar y con las que vamos a establecer un diagnstico diferencial. La demanda puede ser recogida por cualquier

tcnico del equipo (Trabajador/a Social, Educador/a Social o Psiclogo/a) que cumplimentar la tabla de datos so-ciodemogrcos (tabla 1, anexo1). En esta tabla se recogen datos del profesional que recibe la demanda y del/la

Psiclogo/a del equipo al que se deriva para que realice el perl de duelo y el diagnstico diferencial (esquema 1),

adems se recogen datos generales del doliente y tambin del fallecido. Aunque la cha de datos sera adecuado

completarla no es necesario que se realice en el primer contacto, especialmente determinados datos referentes ala persona fallecida, como ya se especica en la misma. Lo fundamental son los datos personales del doliente parapoder derivarlo, el resto puede ser cumplimentado posteriormente por el/la Psiclogo/a del equipo en el momento queeste lo considere oportuno.

Esquema 1. Diagnstico


30/91

28

Tabla 1. Datos sociodemogrcos y personales

Nombre y apellidos del profesional

Recibe la demanda:

Deriva a:

Fecha actual

Lugar de trabajo

N SIUSS

Datos Personales Doliente

Nombre y apellidos

Domicilio

Telfono

Localidad

Motivo de consulta

Datos sociodemogrcos Doliente

Sexo Mujer Hombre

Edad

Estado civil Casado Viudo Soltero Divorciado Pareja

Situacin laboral Activo Baja Paro Invalidez JubiladoEstudios No lee ni escribe Lee y escribe Primarios Bachillerato Superiores

Convivencia familiar Slo Pareja Padres Hijos Otros

Parentesco con el fallecido Pareja Hijos Padres Familiares 2 orden Otros

Tiempo transcurrido desde el fallec-imiento 1da-2meses 2-6 meses 6-12 meses 12-24 meses

Ms 24meses

Datos Personales Fallecido

Nombre y apellidos

Domicilio

Sexo Mujer Hombre

Edad

Localidad

Fecha fallecimiento

*Donacin de rganos SI NO

*Tipo ritual Enterramiento Incineracin

*Tipo de muerte NaturalEnfermedad (especi-car) Accidental Suicidio Otros:


31/91

29

* Cumplimentar cuando el profesional lo considere oportuno, no siendo necesario en el primer contacto. Los datos fundamentales para la

derivacin son los datos del doliente y el motivo de consulta.

Una vez recogidos los datos bsicos vamos a utilizar una serie de indicadores que especicamos a continu-acin as como una entrevista general y pruebas especcas. Los indicadores nos daran un primer screnning del

perl de duelo, lo que permite al profesional valorar la necesidad de evaluar ms a fondo el caso si entiende que

podemos estar ante un duelo complicado o posible duelo complicado. En estos casos pasaramos a desarrollar laentrevista general as como las pruebas especcas necesarias, mientras que se consideramos estar ante un duelo

normal, no seguiramos con la evaluacin y pasaramos a dar las recomendaciones u orientaciones pertinentes yplanicar el posterior seguimiento.

7.1. Perl de duelo

Para el perl de duelo nos valdremos de los indicadores de duelo normal (tabla 2), indicadores de posible duelo

complicado (tabla 3) y los criterios diagnsticos de duelo complicado (cuadro 2).

1. Duelo normal

Para hacer un diagnstico de duelo normal vamos a tener en cuenta las manifestaciones de duelo normal

segn Worden (1997) (tabla 2). Para recoger esta informacin el profesional puede optar por realizarlo como entre-vista semiestructurada o bien como autoinforme para lo cual se aade un anexo adaptado para la comprensin de lossntomas por parte del doliente. (anexo 2).

Tabla 2. Indicadores de duelo normal (Worden, 1997)

Sentimientos Sensaciones fsicas Cogniciones Conductas

TristezaEnfadoCulpa y autorreproche

AnsiedadSoledadFatiga

ImpotenciaShock

AnheloEmancipacin

AlivioInsensibilidad

Vaco de estmagoOpresin de pechoOpresin de gargantaHipersensibilidad al ruidoSensacin de despersonali-zacin

Falta de aireDebilidad muscularFalta de energaSequedad de boca

IncredulidadConfusinPreocupacinSentimiento de pre-sencia

Alucinaciones

Trastornos del sueoTrastorno de alimentacinConducta distrada

Aislamiento socialSoar con el fallecidoEvitar recordatorios del fallecido

Buscar y llamar en voz altaSuspirarHiperactividad desasosegadaLlorarVisitar lugares o llevar consigo objetos que recuer-dan al fallecido

Atesorar objetos del fallecido


32/91

30

Tambin es conveniente valorar la calidad de vida general de la persona que consulta; para ello podemosutilizar el Cuestionario SF-36 sobre el estado de salud que nos permitir marcar la lnea base de su estado general.(Los datos especcos de esta prueba estn en la tabla 8)

2. Indicadores de posible duelo complicado

Existe todo un abanico de circunstancias y caractersticas en las que se puede encontrar el doliente en relacin al

tipo de prdida; caractersticas personales y sociales, de relacin y apego con el fallecido o el tipo de muerte acaecida

pueden ser obstculos para que se d un proceso de duelo normal. Es en este sentido en el que podramos detectar y

prevenir un posible duelo complicado, para lo que vamos a utilizar una serie de indicadores. (tabla 3, anexo 3).

Tabla 3. Indicadores de posible duelo complicado (Adaptado y modicado de Tizn, 2004)

Clasicacin Factores de riesgo

1.Relacin de parentesco yapego con el fallecido

Prdida de un hijoPrdida del cnyugePrdida de familiar ntimoPrdida de la madre, padre o hermanos en la infanciaRelacin muy ambivalenteSi el sujeto dependa psicolgica o socialmente del fallecidoConictos importantes entre ambosRelaciones intensamente pasionales entre el sujeto y el objeto en las semanas ante-riores


33/91

31

2. Caractersticas personalesy circunstanciales del doliente Edad y gnero

InfanciaPersonas muy mayores (+ 80 aos)Mujeres ms que hombres (indicar si es mujer)

Variables dePersonalidad

Tendencia a la vinculacin insegura o ansiosaPersonalidad dependientePoca tolerancia a la frustracinTendencia a tener relaciones ambivalentes

Trastornos de personalidad previosTrastornos mentales previos, especialmente depresinIdeacin o intentos suicidas previosDuelos anteriores no resueltosBaja autoestimaBaja autoecaciaPoca capacidad de afrontamientoExceso de culpa ante la prdida

Circunstanciaspsicosociales

Condiciones de vida (soledad, hijos pequeos, vivir sin ntimos ysin intimidad) Especicar:Otros estresores concurrentes (econmicos, laborales, familiares,salud...)Especicar:Poco apoyo social percibidoFamilia ausente o poco capaz de contener y ayudar

Creencias y prcticas que pueden obstaculizar la elaboracin delduelo:

Inexistencia al funeral

Inexistencia de prcticas sociales y/o religiosas acordes conl las costumbres del doliente:

-Por alejamiento del lugar de origen (emigrantes)-Por cambio en las costumbres (incineracin, lugar donde

velar al muerto...)O -Otras circunstancias. Especicar:

No existen personas con las que hablar del fallecido

Relaciones no conocidas y /o aceptadas socialmente entre eldoliente y el fallecido. Especicar:


34/91

32

3.Tipo de muerte y circunstan-cias de la prdida

Prdidas sbitas o inesperadas

Muerte por suicidio (aumenta la mortalidad de los familiares, si son directoshasta siete veces)

Muerte por homicidio Catstrofes (naturales, blicas, accidentales , provocadas)

Prdidas anteriores recientes. (Especicar tiempo)

DesaparicionesPrdidas prematuras (especialmente de la madre antes de los 11 aos)Prdidas mltiplesMuertes estigmatizadas (sida, interrupcin voluntaria del embarazo...)Si hay deformaciones o mutilaciones del fallecido o moribundoMuertes catastrcas, siniestras o aparatosas.

Como podemos observar, parte de estos indicadores ya han sido recogidos en la cha de datos sociodemogr-cos, por lo que solo tendramos que valorar el resto de variables a modo de entrevista semiestructurada, de manera

que podamos extraer un perl (o no) de posible duelo complicado. Adems, el profesional puede utilizar como prueba

especca el cuestionario de Riesgo de Duelo Complicado (tabla 7).


35/91

33

3. Duelo Complicado

Para el diagnstico de duelo complicado vamos a tomar como referencia los criterios diagnsticos del Tras-torno por Duelo Complicado propuestos para el DSM-V (Zhang, El-Jawahri, y Pringerson, 2006). (cuadro 2)

Cuadro 2. Criterios diagnsticos del Trastorno por Duelo Complicado propuestos para el DSM-V.(Zhang, El-Jawahri, y Pringerson, 2006)

Criterio A

Aoranza, aiccin y anhelo por la persona fallecida.

La aoranza se debe experimentar a diario por lo menos durante el ltimo mes o en un grado estresante o muy alterador.

Criterio B

Presentar a diario, al menos 4 de los 9 sntomas de manera signicativa:

Estar confuso acerca de cul es el papel de uno en la vida, o sentir que se ha muerto una parte de1.s mismo.Dicultad para aceptar la realidad de la prdida.2.Tratar de evitar todo lo que le recuerde que su ser querido ha muerto.3.Sentirse incapaz de conar en los dems desde el fallecimiento.4.Estar amargado o enfadado en relacin con el fallecimiento.5.Sentirse mal por seguir adelante con su vida (p. ej. hacer nuevas amistades o interesarse por co-6.sas nuevas).Sentirse fro e insensible -emocionalmente plano- o tendencia al aislamiento desde el fallecimiento.7.Sentir su vida sin sentido, vaca sin el fallecido. Sentirse frustrado en la vida.8.Sentirse agitado, nervioso o encontrarse al lmite desde el fallecimiento.9.

Criterio CLa duracin de estos sntomas es de al menos 6 meses.

Criterio DEstos sntomas causan un malestar clnicamente signicativo o un importante deterioro de la vida so-

cial, laboral u otras actividades signicativas (p. ej. responsabilidades domsticas) de la persona en duelo.


36/91

34

Para el diagnstico de duelo complicado tambin sera adecuado tener presente los distintos tipos que puedendarse

(Worden, 1997): duelo crnico, retrasado, exagerado y enmascarado.

7.2. Entrevista general de duelo

Utilizando la propuesta de Barreto y Soler (2007) para la elaboracin personal del duelo, hemos modicado

y adaptado este cuestionario biogrco elaborando una entrevista semiestructurada que recoge todas las reas

importantes a evaluar en el Duelo. A continuacin se presenta un resumen de estas reas (cuadro 3) adjuntando enel anexo 4 la entrevista completa. En esta se dan instrucciones para su realizacin, entendiendo que a la hora deevaluar a una persona en duelo hemos de ser exibles y dar el tiempo que sea necesario, sobre todo en los primeros

contactos. Por esta razn el nmero de sesiones puede ser exible (entre 1 y 3 sesiones). Se recomienda iniciarla

con una pregunta general referida a cada apartado, para lo que se recomienda utilizar la primera que se presenta,pudiendo completar la informacin bien a posteriori o bien en otra sesin. Posiblemente nos encontremos con infor-macin que ya tenemos recogida anteriormente.

Cuadro 3. Resumen de la entrevista general de duelo (Modicado y adaptado de Barreto y Soler, 2007)

1. DATOS PERSONALES 1.1. Afectado 1.2. Fallecido 2. CIRCUNSTANCIAS DE LA PRDIDA 3. SITUACIN ACTUAL 4. HISTORIA DE LA RELACIN 5. RECURSOS PERSONALES 5.1 Habilidades sociales y de resolucin de problemas 5.2 Salud 5.3 Situacin laboral 5.4 Valores y creencias 6. FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

7. EXPECTATIVAS8. DIAGNOSTICO PSICOSOCIAL

9. LNEAS DE INTERVENCIN 10. DERIVACIN A OTROS SERVICIOS 11. PRONSTICO 12. OBSERVACIONES


37/91

35

En el apartado de funcionamiento familiar hemos incluido un genograma que es muy til para ofrecernos de unvistazo informacin sobre la estructura familiar y la relacin que guardaban los familiares y dolientes con el fallecido.En horizontal tenemos el ciclo de la vida y en vertical a travs de generaciones, permitindonos ver el lugar que ocupacada miembro de la familia y mostrndonos informacin del funcionamiento, cambios y las crisis sufridas, a las quese han ido adaptando y en las que actualmente se encuentran, etc. Aunque lo hemos incluido dentro de la entrevistaigualmente se puede realizar de manera independiente. Los smbolos bsicos (McGoldrick y Gerson, 1987) que nospermiten su composicin los podemos ver en el tabla 4 y un ejemplo grco en el anexo 5.

Tabla 4. Smbolos bsicos de un genograma


38/91

36

7.3. Pruebas especcas del duelo

Una vez realizada la evaluacin general podemos llevar a cabo la especca utilizando bsicamente tres prue-

bas de duelo:- Inventario de Experiencias de Duelo (IED) (tabla 5)- Inventario Texas Revisado de Duelo (ITRD) (tabla 6)- Cuestionario de Riesgo de duelo Complicado (CRDC)(tabla 7)

Tabla 5. Datos inventario de experiencias de duelo

PruebaInventario de Experiencias en Duelo (IED)(The Grief Experience Inventory)

Autor/aoSanders, Mauger y Strong, (1985). Adaptado al castellano por Garca- Garca,Landa, Trigueros y Gaminde (2001)

Anlisis y estudios Ver referencias bibliogrcas

Administracin /duracinAutoadministrado Duracin 20 minutos

Aplicacin Adultos

Signicacin/factores Explora las reas somtica, emocional y relacional del doliente

Tipicacin

El Coeciente alfa de Cronbach que varia en las distintas subescalas entre 0,52-

0,81

Descripcin general de laprueba

135 tems dicotmicos (V/F)18 Escalas: 3 validez, 9 clnicas, 6 experimentales

Bibliografa cientca

relacionada

- Prigerson, H.G. y Jacobs, S (2001), Traumatic grief as a distinct disorder: arationale, consensus criteria, and a preliminary empirical test en Stroebe, M.S. etal. (ed.), Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care.American Psychological Association. Washington, pp. 613-645.

Tabla 6. Datos Inventario Texas Revisado de duelo

PruebaInventario Texas Revisado de Duelo (ITRD)(The Texas Revised Inventory of Grief)

Autor/aoFaschingbauer, Zisook y DeVaul, 1987. Adaptado al castellano y validado porGarca- Garca, Landa, Trigueros y Gaminde (1995)

Anlisis y estudios Ver referencias bibliogrcas

Administracin/duracin Autoadministrado Duracin 10 minutos


39/91

37

Aplicacin Adultos

Signicacin/factores

Permite agrupar al doliente en cuatro categoras: ausencia de duelo, retardado,prolongado y agudo.Conducta y sentimiento justo despus de la prdida y del momento actual, per-

mite medir los cambios.

Tipicacin

Fiabilidad alta Coeciente de Cronbach, 0,77(primera parte), 0,86 (segunda

parte)

Descripcin general de la pruebaConsta de dos partes la primera de 8 tems y la segunda de 13, evaluadas con

escala tipo likert de 5 categoras de respuesta

Bibliografa cientca relacionada

- Prigerson, H.G. y Jacobs, S (2001), Traumatic grief as a distinct disorder: a ra-tionale, consensus criteria, and a preliminary empirical test en Stroebe, M.S. etal. (ed.), Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care.American Psychological Association. Washington, pp. 613-645.

Tabla 7. Datos del cuestionario de riesgo de duelo complicado

Prueba Cuestionario de Riesgo de duelo Complicado (CRDC) (The Risk Index)

Autor/ao

Parkes y Weiss, 1983. Garca- Garca, Landa, Grandes, Mauriz y Andollo (2002)

lo han traducido al castellanoAnlisis y estudios Ver referencias bibliogrcas

Administracin/duracinAutoadministrado Duracin 10 minutos

Aplicacin Adultos

Signicacin/factores Se cumplimenta por el profesional con la intencin de identicar los dolientes

con riesgo de duelo complicado

Descripcin general de la prueba 8 preguntas con una escala tipo likert


40/91

38

7.4. Diagnstico diferencial

Durante el proceso de duelo pueden aparecer otros trastornos y conductas concomitantes, como depresin,estrs postraumtico, ansiedad, conductas suicidas y somatizacin. Siendo la primera (depresin) con la que mssntomas y criterios diagnsticos se ha asociado. En este sentido, un estudio realizado por Zisook y Shuchter (1991)seala que el 24% de su muestra de viudos cumplieron los criterios de un episodio depresivo y el 10% de trastorno deestrs postraumtico a los dos meses del fallecimiento. Al respecto, aadir que estudios sobre el tema tambin handemostrado que la aoranza por el fallecido, el estrs por separacin, la incapacidad para aceptar la muerte y hacerreal la prdida, la amargura y la agitacin son indicadores especcos del Trastorno de Duelo Complicado (Zhang,

El-Jawahri, y Pringerson, 2006).

Por lo tanto para detectar algn trastorno asociado, adems de la entrevista, podemos utilizar pruebas espec-cas y derivar al servicio especializado que en este caso sera a Salud Mental.

Tabla 8. Pruebas especcas para el diagnstico diferencial y de valoracin global

Prueba, autory ao

Administracinduracin yaplicacin Descripcin general

Bibliografa cientca relaciona-da. Observaciones

Depresin Escala dedepresin deHamilton

Autoaplicada10 minutosadultos

Intensidad de lossntomas depresivos17 tems

EstrsPostraumtico

Cuestionariode experien-

cias traumticas(TQ) (Davidsony cols., 1990)

Autoaplicada,adultos20 minutos

Cribado. Tres parte:-17 experiencias

traumticas ms fre-cuentes-9 tems caractersti-

cas del acontecimientotraumtico-18 sntomas

-Davidson, JRT y cols. (1990).Traumatic experiences in psychia-tric outpatients. J trauma Stress. 3:459-475.-Bobes, J. Y cols. (2003) Trastor-

no de estrs postraumtico. Barce-lona: Masson.

Escala detrauma deDavidson (DTS)(Davidson ycols., 1997)

Autoaplicada,adultos10 minutos

Frecuencia y grave-dad de los sntomas.17 tems que evalan

los 17 sntomas delDSM-IV-TR

-Davidson, JRT y cols. Assesmentof a new self-rating scale for post-traumatic stress disorder. PsycholMed 1997; 27:153-160.-Bobes, J. Y cols. (2003) Trastor-

no de estrs postraumtico. Barce-lona: Masson.


41/91

39

Ansiedad

Escala Hamiltonpara la ansiedad(HARS)

Heteroaplicadaadultos.10 minutos.

Intensidad de la ansie-dad14 tems que evalanaspectos fsicos,psquicos y conductu-ales.

The assessment of anxiety statusby rting. Br J Med Psychol 1959;32:50-55.

Conductasuicida

Escala de riesgosuicida dePlutchik (Risk ofSuicide, RS)

Autoaplicadaadultos.10 minutos.

Evala riesgo suicida,diferencia entre individ-uos normales y los quehan realizado algunatentativa Consta de 15tems cuyas respuestaes s/no

- Rubio, G. y cols. (1998). Validacinde la escala de riesgo suicida dePlutchik en poblacin espaola.Arch Neurobiol (Madr) 61:143-152.- Plutchik, R. et cols, 1989. Cor-relates of suicide and violent risk,I: The suicide risk measure. ComprPsychiatry; 30:296-302

Escala deIntencionalidadSuicida de Beck

( Suicide IntetScale, SIS)

Heteroaplicada,

adultos.15 minutos.

Recomendada enpersonas que hanrealizado una tentativa,evala las caractersti-

cas de la tentativa20 tems

Calidad de vida

CuestionarioSF-36 sobreel estado deSalud (Short-Form, SF-36)J.E. Ware, C.D.

Sherbourne.

Autoaplicada,adultos.

20 minutos.

Calidad de vida rela-cionada con la saludfsica y mental.36 tems que agrupaen 8 escalas: funciona-miento fsico, rol fsico,dolor, salud general, vi-talidad, funcionamientosocial, rol emocional,salud mental.

The MOS 36-item Short-FormHealth-survey (SF-36): I. Conceptualframework and item selection. MedCare 1992; 30:473-483.Alonso, J., Prieto, L. y Ant J.M.(1995) La versin espaola del SF-36 Health Survey (Cuestionario deSalud SF-36): Un instrumento parala medida de los resultados clnicos.

Med Cin (Barc); 104: 771-776.Somatizacin Test de Othmer

y DeSouza parala Deteccin delTrastorno desomatizacin

Heteroaplicada,adultos.10 minutos.

Deteccin del trastornode somatizacin.6 tems de respuestadicotmica

A screening test of somatizationdisorder (histeria). Am J Psychiatry1985;142:1146-1149


42/91

40

7.5. Otras problemticas asociadas

En la evaluacin podemos encontrarnos otras reas de la vida cotidiana y funcionamiento familiar que puedanestar afectadas. Puede ser que la persona ya tuviera antes de la prdida problemas asociados o bien que estos sur-jan a partir de la prdida. La presencia de dicultades (econmicas, sociales, legales, adictivas...) pueden perjudicar

o agravar el proceso de duelo. En estos casos desde el equipo de servicios sociales se trabajar con los recursospropios que contamos y/o se derivar a los recursos especializados para facilitar en la medida de lo posible una va

de solucin.

8. PROCESO DE INTERVENCIN

8.1. Principios generales de la intervencin.

Trabajar con personas que estn pasando por una situacin de prdida de un ser querido es estar en contactocon fuertes emociones y con un sufrimiento extremo. Cuando orientamos, asesoramos y/o intervenimos en un pro-ceso de duelo es necesario que el profesional que lleve a cabo esta tarea tenga en cuenta los siguientes principiosgenerales:

Motivacin. Querer trabajar con personas en estas circunstancias.

Formacin. Tener formacin especializada en este tema.Habilidades y destrezas. Saber realizar este trabajo.Conocer las costumbres y ritos sociales de la comunidad a la que pertenece el doliente.Conectar con el doliente y saber desconectar.Establecer una relacin adecuada.Comunicarse apropiadamente mediante la escucha activa y la empata.Respetar los tiempos y privacidad de cada persona.Facilitarle informacin y aclarar todas las dudas que tenga sobre el proceso.Respetar el cdigo deontolgico del/la Psiclogo/a.

Una vez que nalizada la fase de evaluacin pasamos a desarrollar los mdulos de intervencin dirigidos a

cada perl de duelo.

8.2. Mdulos de intervencin

Desarrollamos aqu los seis mdulos de intervencin que comprende la gua. Se presentan estructuradosaunque dejando margen al profesional para que pueda aplicarlos en funcin de la casustica, dado que no es factibletratar el duelo con mdulos completamente cerrados.


43/91

41

8.2.1. MODULO 1. RECOMENDACIONES Y ORIENTACION DE LA DEMANDA

8.2.1.1. Introduccin

Este mdulo va dirigido a aquellas personas que llegan a nuestro servicio y valoramos que siguen un procesonormal de duelo y que en principio no es necesario una intervencin. En este caso ofrecemos una serie de orienta-ciones y recomendaciones de carcter general y corta duracin aunque es recomendable realizar un seguimiento

puntual a travs del cual valorar la evolucin del duelo. Este puede realizarse a travs de contacto telefnico, visitadomiciliaria o cita al centro de trabajo.

Duracin:1-2 sesiones, con un seguimiento y posibilidad de consultar en cualquier momento que la persona lonecesite.

Profesionales:cualquier profesional entrenado en esta materia, Psiclogos/as, Trabajadores/as Sociales, Edu-cadores/as, como es el caso de servicios sociales comunitarios, aunque tambin pueden ser Enfermeros/as, Mdi-cos, etc.

Lugar:centro de servicios sociales o cualquier otro lugar de trabajo del profesional que orienta, domicilio familiaru otro que por las necesidades se considere necesario.

8.2.1.2. Objetivos

- Orientar en resolucin de problemas y en aquellas cuestiones que nos soliciten.- Tranquilizar y normalizar con la informacin acerca del proceso.

8.2.1.3. Sesiones de orientacin

Las pautas generales a seguir son las siguientes.

1. NORMALIZAR sntomas. Cuando una persona pasa por una situacin anormal experimenta una serie dereacciones adaptativas a nivel fsico, conductual, emocional y/o cognitiva. Puede que nunca las haya padecido conanterioridad y la interpretacin que haga de ellas no sea la ms ajustada a la realidad. Es, por tanto, fundamentalinformarle de que sus respuestas (a cualquier nivel) en este momento son normales, en concordancia con la situacin

que soporta, suele ser una informacin bastante tranquilizadora.

2. INFORMAR sobre el proceso de duelo. Ofrecer informacin a la persona sobre la normalidad del proceso.Es importante dejar claro que deben darse tiempo y no tratar de acelerar el proceso; es una situacin por la quepasan todas las personas que sufren una prdida importante, aunque cada una es nica y diferente. En este sentidopodemos utilizar para informar terminologa como duelo, proceso de duelo, luto (Tizn, 2004), siempre adaptndolaen funcin de cada persona:


44/91

42

-Denicin de duelo:conjunto de fenmenos que se ponen en marcha tras la prdida. Estos pueden ser psi-colgicos (proceso de duelo), psicosociales, sociales (el luto), antropolgicos e incluso econmicos.

-Proceso de duelo:conjunto de cambios psicolgicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por loque implica que la prdida se elabora internamente. Son un conjunto de emociones, representaciones mentales yconductas vinculadas con la prdida afectiva, la frustracin o el dolor. Como caractersticas ms relevantes podemosresaltar (Poch y Herrero, 2003):

.Es un proceso: las personas pueden tener la sensacin de que van a estar siempre as, de manera que lestranquiza saber que el duelo evoluciona en el tiempo..Normal: nos sucede a todos cuando padecemos una prdida signicativa, no obstante, existen diferenciasindividuales en la forma de afrontarlo. Aunque pensemos, sintamos o hagamos cosas que antes no pens-bamos, sentamos o hacamos es normal reaccionar as.

.Dinmico: cambia a lo largo del tiempo, tiene oscilaciones del humor y de la sensacin de bienestar-mal-estar. Segn Neimeyer, (2002), es un proceso largo que tiende a durar aos en lugar de meses e implica laaparicin de picos de dueloque constituyen una parte normal y habitual de la acomodacin a la muerte deun ser querido.

.Que depende del reconocimiento social: cuando una persona sufre una prdida, es ella y su entorno losque se ven afectados, y por tanto el proceso es individual y colectivo. Este componente individual hace quela persona tenga reacciones diferentes ante el mismo acontecimiento. La vertiente social implica los ritualespropios de la cultura.

- Luto:Son ritos psicosociales del duelo; manifestaciones externas, culturales, sociales y antropolgicas e in-cluso econmicas, que ayudan o reglamentan la reacomodacin social y psicosocial tras la prdida, en particular deuna persona allegada.

- Elaboracin del duelo:el trabajo psicolgico que, comienza con un impacto afectivo y cognitivo, y termina conla aceptacin de la nueva realidad interna y externa.

3. RESOLUCIN DE PROBLEMAS. Es importante ayudar y orientar a las personas a solucionar determinadosproblemas que pueden surgir o agravarse a raz de la prdida. Podemos orientar en funcin del caso:

- Derivando a algn servicio especializado si fuera pertinente (abogado, servicios sociales,...)- Asesorando en la toma de decisiones precipitadas. No es el momento de hacer grandes cambios en su vida,

es ms adecuado intentar seguir donde vivamos, no vender ni comprar, etc... pedir ayuda ante problemas que lepreocupan.


45/91

43

4. ORIENTACIN acerca del luto. En este punto hay que tener en cuenta las diferencias culturales y es nec-esario conocer y respetar los ritos referidos al duelo que propugna cada cultura. No obstante podemos tener encuenta algunos aspectos generales de nuestra cultura, a la que pertenecern la mayora de los casos con los quetrabajemos.

- Es o no apropiado vestir de negro?, poner la televisin?, salir a la calle?,... son situaciones socio-culturalesasociadas al duelo que hay que ir normalizando conforme pase el tiempo. Puede ser importante llevar a caboalgn ritual, informar de lo adecuado en ese momento de ir al cementerio, llevar ores o realizar cualquier otroritual pblico (celebrar una misa...) y/o privado para ayudar a hacer real la prdida.

- Hablar o no del fallecido. Es importante que la persona tenga alguien con quin poder expresar sus pen-samientos, emociones, recuerdos... siendo apropiado hablar del fallecido.

- Importancia del apoyo social, es fundamental en este momento tener una red social de apoyo, personas cer-canas y con las que el doliente se encuentre cmodo.

5. ORIENTACIN SOBRE MENORES. Nuestra tendencia cultural es alejar a los menores de todo lo referentea la muerte. Cuando se produce una prdida y hay menores involucrados directa o indirectamente, una de las deman-das ms comunes que consultan los familiares es el asesoramiento acerca de las siguientes cuestiones:

- Participacin de menores en el funeral.En este sentido las orientaciones que hay que hacer van en funcin dela edad y madurez del menor. (ver Mdulo 5). Pero en general es adecuado que el menor participe siguiendoestas pautas:

Si lo solicita expresamente. No se debe obligar.Una edad adecuada puede ser a partir de los 6-7 aos.Ir acompaados de un mayor que le explique la situacin de manera apropiada.Evitar los momentos donde el nivel de emocin expresada sea ms alto (momentos iniciales...).Decirle la verdad, sin enmascararla con historias se ha ido de viaje, desde donde est nos mira y protegeetc...

- Hablar con el menor de lo sucedido y responder a todas sus preguntas. Esta informacin tiene que ser clara y

adaptada a su edad. La persona ms apropiada ser un familiar cercano. Se trata de dedicar un tiempo a hablar de lapersona fallecida, de la situacin, emociones etc., sin que tenga que estar hablando constantemente del tema.

- Intentar no cambiar la rutina normal del nio, ni hacer grandes cambios que afecten a su vida cotidiana.

-Informar al centro educativo de la situacin, simplemente por si observan algn cambio digno de mencin enel menor.


46/91

44

- Informar sobre las reacciones normales, en distintas edades (anexo 6), facilitando a la persona estas indica-ciones y la posibilidad de consultar en cualquier momento.Desde nuestra experiencia stas son las cuestiones ms comunes que en caso de duelo normal suelen plant-

ersenos. Por ltimo, es recomendable dejar abierta la posibilidad de consultar cualquier duda o cambio que consid-eren oportuno al igual que hacer un seguimiento. Suele tener efecto tranquilizador y facilita el proceso.

8.2.2. MODULO 2. ASESORAMIENTO EN RIESGO DE DUELO COMPLICADO

8.2.2.1. IntroduccinCuando nos encontramos indicadores de riesgo de duelo complicado en un doliente ser preceptivo desarrollar

un programa de prevencin y asesoramiento. Este ir dirigido a trabajar los principios bsicos o tareas que planteaWorden (1997). Tambin podemos utilizar, si fuera necesario, algunas tcnicas del Mdulo 1 e incluso del Mdulo 3(ej: resolucin de problemas). Una vez nalizada la intervencin es necesario realizar un seguimiento para evaluar

el proceso.

Duracin:entre 5-10 sesiones pudiendo ser variable en funcin del caso. Es recomendable que sean sem-anales al menos las cinco primeras y despus ir espacindolas en el tiempo. El seguimiento debera realizarsedurante el primer ao.

Profesionales:Psiclogos/as especializados y formados.

Lugar:centro de servicios sociales o cualquier otro lugar de trabajo del profesional que orienta, domicilio familiaru otro que por las necesidades se considere necesario.

8.2.2.2. ObjetivosObjetivos Generales

- Prevencin de un posible duelo complicado.- Ayudar y facilitar el proceso de duelo.

Objetivos Especcos

Segn Worden, (1997), los objetivos especcos del asesoramiento son:

- Ayudar a aceptar la realidad de la prdida.- Facilitarle la expresin de emociones.- Ayudar a la persona a adaptarse a la nueva vida sin el fallecido.- Ayudar a situar emocionalmente al fallecido de manera adecuada y seguir viviendo.


47/91

45

8.2.2.3. Sesiones de intervencin

Las sesiones a realizar en el asesoramiento van a seguir fundamentalmente los principios bsicos que propone

este autor. El orden de intervencin y el nmero de sesiones dedicadas a cada tarea ser variable en funcin del resulta-

do que arroje la evaluacin de las necesidades particulares de cada persona. (Modifcado a partir de Worden, 1997).

1. Ayudar a hacer real la prdida

Una de las primeras reacciones que nos vamos a encontrar es la negacin de la prdida, una sensacinde irrealidad, de sopor, invade a la persona que necesita de un periodo de tiempo, indeterminado, para aceptar ycomprender que su ser querido ha muerto y que esta prdida es irreversible. La persona que lleve a cabo el asesora-miento puede ayudar en esta tarea:

- Promoviendo que hable de lo sucedido.Para facilitar esta tarea el asesor puede preguntar; qu ha suce-dido?, dnde se encontraba?, quin le inform? cmo fue el funeral? etc. Si conseguimos que la persona seexprese estamos dando un paso importante para ayudar a aceptar lo ocurrido. Hay que recordar que desde la ent-revista general ya estamos efectuando esta tarea con las preguntas que realizamos. Es importante dar tiempo paraque la persona responda y complete esta entrevista respetando su ritmo y el momento en el que se encuentra. Estoes muy importante ya que no se trata de presionar a la persona para que hable sino en proporcionarle el apoyo y

la escucha que puede necesitar en estos momentos. Por ello intentaremos ser cuidadosos, mostrarnos pacientes yanar la sensibilidad.

- Incorporar la palabra muerte al relato del afectado.En relacin con la facilitacin del relato de lo sucedido,valoraremos si la persona tiene incorporada o no palabras como muerte, o por el contrario las evita o sustituye. Si esas seremos nosotros quienes vayamos incorporndolas al discurso, usando el tiempo verbal pasado, para facilitar laasimilacin de la realidad de la prdida.

- Ritual de despedida. Tambin es importante valorar cmo se desarroll el ritual de despedida y cmo estsiendo en este momento. Podemos encontrarnos que la persona no particip en los actos que normalmente se reali-zan en su cultura, como asistencia al funeral, cementerio, tanatorio, luto, visitar o no en los das posteriores el lugardonde se encuentran los restos del fallecido, etc. En este punto es importante tener en cuenta:

.La causade la no asistencia puede ser: Circunstancial, por encontrarse en otro lugar, enfermedad, hospitalizacin, etc... Voluntaria, la persona voluntariamente decidi no participar en los actos de despedida. Involuntaria, porque una tercera persona le aconsejara o incluso le prohibiera asistir para evitarle esosduros momentos. (esto es importante tenerlo en cuenta con menores, adolescentes, personas mayoreso personas en situaciones especiales como embarazos, etc...)


48/91

46

.Tipo de ritual.Actualmente, en nuestra cultura, los rituales y actos de despedida estn cambiando (incinera-ciones, tanatorios, actos religiosos, ...), lo que nos lleva a encontrarnos a personas, sobre todo mayores y en zonasrurales, que no viven bien los rituales de despedida porque no son acordes con sus creencias y costumbres.

Ejemplo; una mujer de 75 aos de un municipio de 8.000 habitantes, cuyo hijo muere de cncercon 35 aos, su voluntad fue ser incinerado y arrojado al mar lejos de su lugar de origen. Ella no

superaba la fase de aceptacin, no encontraba un lugar donde ir a visitar a su hijo, llevarle ores,y realizar todos los rituales que hacan las personas de su entorno.

Finalmente, una vez recogida la informacin anterior, nuestra labor como asesores ser facilitar la despedida sista no se ha realizado de la manera adecuada para la persona, entendindola como una labor conjunta de encontraruna alternativa que le sirva para decir adis de manera personalizada. Puede ser pblica o privada, religiosa o laica,acorde a lo establecido o diferente, etc., pero lo importante es que ayude a hacer real la prdida y facilite el duelo.Algunos ejemplos de rituales que pueden ser tiles para hacer real la prdida:

Acudir al lugar donde se encuentra la persona fallecida.Ver a la persona fallecida en el funeral, hospital, etc.Asistencia y participacin de los actos fnebres.

2. Ayudar a identicar y expresar los sentimientos

Cuando una persona vive una situacin de prdida, pueden aorar fuertes sentimientos que nunca ha experi-mentado e incluso que no reconoce; algunas personas llegan a tener la sensacin de estar volvindose locos por eldolor y el sufrimiento emocional que sienten. Nuestra labor entonces sera:

- Ayudar a identicar y validar los sentimientos positivos y negativos.

- Ayudar a expresar y ventilar las emociones.- Dar informacin para normalizar sentimientos y emociones.

Aunque podemos encontrarnos con cualquier tipo de sentimiento (tristeza, enfado, culpa y autorreproche, an-siedad, soledad, fatiga, impotencia, shock, anhelo, emancipacin, alivio, insensibilidad...). Los ms problemticossuelen ser:

- Enfado, en estas situaciones la persona que pierde un ser querido se siente enfadada, impotente ante la situ-acin, y esta emocin puede ser dirigida hacia el personal sanitario, familiares e incluso contra s mismo, eje-cutando conductas autolesivas. La labor del a

Documents

Duelo Guia Muy Buena