DĚTSKÉ AKI

AKTUÁLNÍ EPIDEMIOLOGIE,

DIAGNOSTIKA A OUTCOME 2017 15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči

Tomáš Zaoral

DK FN Ostrava

PŘEHLED….

• Úvod

• Závažnost AKI u kriticky nemocných dětí

• Nová definice a terminologie ASL/AKI

• Diagnostika AKI : RIFLE, pRIFLE, AKIN, KDIGO

• Nová epidemiologická data u dětí, novorozenců

• Riziko nefrotoxicity a vzniku AKI

• Možnosti časné diagnostiky AKI – “renální angína“

• Možnost odhadu progrese AKI

• Závěr

Definice AKI – KDIGO 2012

Kidney Intl Supplements (2012) 2: 19-36

ASL/AKI nezávislý prediktor mortality

Chertow GM. AKI, mortality, LOS and costs in

hospitalized children. JASN 2005

Malý vzestup kreatininu zvyšuje mortalitu S-krea o 44umol/l mortalitu u dospělých 6.5x S-kreat u dětí o 26.5umol/l mortalitu7x

Sean Bagshaw, C George, R Bellomo : Early acute kidney injury and

sepsis: a multicentre evaluation for the ANZICS Database Management

Committee Critical Care 2008, 12:R47

- nezávislý rizikový faktor mortality (JIP) - prodlužuje délku hospitalizace (hospitalizace) - zvyšuje náklady na léčbu

Long-term outcome po AKI

Nutné dlouhodobé sledování !!!

21 dětí na CRRT s meningokokovou sepsí: 12 přežilo

CRRT – kontinuální eliminace

Po 4-6 letech sledování 1/3 abnormity ledvin:

2 GFR, proteinurie and hypertenze

1 isolovaná proteinurie

1 parenchymal.defekt na ledvinách DMSA

Slack R et al. Pediatr. Crit Care 2005; 6: 477-9

52 dětí vyžadovalo RRT pro AKI

13 dětí bylo sledováno do 12-18 let

9/13 mělo jeden příznak/symptom CKD

Hypertenze, GFR, proteinurie

INCIDENCE AKI u dětí za 20let

CPB: cardiopulmonary bypass

PICU: pediatric intensive care……

Continuous renal replacement therapy

Odlišné definice AKI

Nelze srovnávat

RK. Basu, P. Devarajan, Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 3

AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN =

AKUTNÍ POŠKOZENÍ (DYSFUNKCE) LEDVIN

(ACUTE KIDNEY INJURY)

ASL = AKI

Bylo nutno zavést jednotnou teminologii a definici ke srovnání účinku léčby u ARS

• Vznikly nové definice ASL se mění na AKI :

Hodnotí změnu SCr a změna diurezy

• STRATIFIKACE – STUPNĚ ZÁVAŽNOSTI AKI

– RIFLE

– pRIFLE

– AKIN (Acute Kidney Injury network)

– KDIGO (Kidney disease improving global outcome)

Kritéria pro diagnostiku AKI v průběhu času

Sutherland SM et al. AKI in hospitalized children: comparing the pRIFLE, AKIN, and KDIGO definitions

Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Apr 7;10(4):554-61.

Mortalita se zvyšuje dle stupňů RIFLE kritérií

v každé studii

Vazby na výsledný Outcome u dětí s AKI

• Ve všech opakovaných studiích v posledních 10ti letech:

AKI nezávisle ovlivňuje

• Délku hospitalizace (standartní odd., JIP)

• Délku umělé plicní ventilace (JIP)

• Mortalitu (JIP)

STRATIFIKACE - STAGING AKI (R,I,F nebo 1,2,3) má význam

• Stupeň 3 závažnější než 2 závažnější než 1

• Některé studie udávají ekonomické náklady

GFR je nízká u novorozenců

-Po porodu jsou krví prioritně

-zásobeny plíce

-Po porodu vysoká renální rezistence

-Velmi nízká GFR u nedonošených

novorozenců

Gallini F: Pediatric Nephrology 2000 (15); 119-124

Novorozenci

Nezralé ledviny

↓ GFR diuréza

K dosažení fyziologické redukce

postnatální extracelulární

tekutiny (10% hmotn.)

K možnosti zvládnutí většího objemu

tekutin při kojení

Askenazi, D. J., Ambalavanan, N., & Goldstein, S. L. (2009). Acute kidney injury in critically ill newborns:

What do we know? What do we need to learn?Pediatric Nephrology, 24(2), 265–274

Návrh na hodnocení AKI u novorozenců

Askenazi, D. J., Ambalavanan, N., & Goldstein, S. L. (2009). Acute kidney injury in critically ill newborns:

What do we know? What do we need to learn?Pediatric Nephrology, 24(2), 265–274

Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury

Epidemiology in Neonates

AWAKEN STUDY

24 NICU, 4 země (USA,Kanada,Austrálie, Indie)

KDIGO kritéria , 2162 novorozenců

Incidence AKI u novorozenců 27%

Vynechání nejnižší hodnota Skreat v předchozích

3měsících jako baseline

St 3: 2,5mg/dl (220umol/L) místo 4mg/dL

(353,6umol/l)

Jetton JG, Guillet R, Askenazi DJ, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury epidemiology in neonates: design of a retrospective cohort study.

Lancet Child Adolesc Health 2017; 1: 184–94

Jetton JG, Guillet R, Askenazi DJ, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury epidemiology in neonates: design of a retrospective cohort study.

Lancet Child Adolesc Health 2017; 1: 184–94

Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury

Epidemiology in Neonates

AWAKEN STUDY

Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury,

Renal angina and Epidemiology

AWARE

Prospektivní observační studie – začátek 2014

3měs – 25let ICU, 32 nemocnic

Data z listopadu 2016

Incidence AKI u 4683 kriticky nemoc.dětí 26,9%

Incidence těž. AKI (st. 2-3) 11,6%

Mortalita AKI x bez AKI: 11% X 2,5% (p 0,001)

Děti s AKI měly OR 1,77%

Basu RK, Kaddourah A, Terrell T, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury, renal angina and epidemiology in critically ill children (AWARE):

study protocol for a prospective observational study. BMC Nephrol. 2015;16:24

Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury,

Renal angina and Epidemiology

AWARE

Užití obou kritérií ( Skreat + ↓ diurezy) zlepšuje

senzitivitu KDIGO

U 67,2% by AKI nebylo dg. pokud by byl hodnocen

jen S-kreatinin a ne oligurie

U těžké AKI ( 2-3) signifikantně mortalita při srovnání

oligurie a S kreat (7,8% vs 2,9%)

Basu RK, Kaddourah A, Terrell T, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury, renal angina and epidemiology in critically ill children (AWARE):

study protocol for a prospective observational study. BMC Nephrol. 2015;16:24

Epidemiologie AKI u dětí

Incidence u dětí s VCC 30 – 52%

Incidence AKI u dětí na UPV až 85%

Nefrotoxicita medikace zvyšuje riziko AKI

ATB =AMG 5dnů o 20% vyšší incidenci AKI

Alkandari O, Eddington KA, Hyder A, et al. Acute kidney injury is an independent risk factor for pediatric intensive care unit mortality,

longer length of stay and prolonged mechanical ventilation in critically ill children: a two-center retrospective cohort study. Crit Care.

2011;15:R146.

Selewski DT, Cornell TT, HeungM, Troost JP, t al. Validation of the KDIGO acute kidney injury criteria in a pediatric critical care

population. Intensive Care Med. 2014;40:1481–8.

Kritéria vysoké expozice nefrotoxicity NTMx

Pacienti kteří dostávali ≥ 3 nefrotoxické léky (NTMx) současně *

Nebo

Aminoglykosidy minimálně 3 a více dnů

*IV radiology contrast, amphotericin, or cidofovir in previous week is counted for the week

following administration

Seznam nefrotoxické medikace

1) Střední riziko (4.5% AKI )

přijetí na PICU

2) Vysoké riziko (11%-21% AKI)

transplantace kostní dřeně

3) Velmi vysoké riziko (51% AKI) -

Umělá plicní ventilace

1 vazopresorická látka

Rizikové faktory vzniku AKI

Basu RK, Zappitelli M, Brunner L, Goldstein SL. Derivation and validation of the renal angina index to improve the prediction of acute kidney

injury in critically ill children. Kidney Int. 2014 Mar;85(3):659-67

Index renální angíny = RA index

Práh RA = riziko AKI x potvrzení AKI

Index RA = RAI (1- 40)

X

Basu RK, Zappitelli M, Brunner L, Goldstein SL. Derivation and validation of the renal angina index to improve the prediction of acute kidney

injury in critically ill children. Kidney Int. 2014 Mar;85(3):659-67

RAI 8 (AUC 0.74-0.81)

RAI ≤ 8 NPV = 92-99%

Funkční test na AKI na progresi -FUROSEMID

Diureza 2-h po furosemidovém testu (FT, 1 mg/kg furosemidu u

naivních p. nebo 1.5 mg/kg kteří již měli aplik. furosemid) u

euvolemických pacientů s AKI má prediktivní hodnotu k

rozlišení těch, kteří budou progredovat do těžkého AKI III.

AUC pro diurezu 2 h po FT k predikci progrese dle AKIN (AKIN)

Stage-3 AKI u 77 pts (±SEM) byla 0.87±0.09; P=0.001.

Ideální cutoff pro predikci progrese AKI během prvních 2 h byla

diureza < 200 ml (100 ml/hr) se sensitivitou 87.1% a specificitou

84.1%

Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, et al. Development and Standardization of a furosemide stress test

to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013 Sep 20;17(5):R207

Funkční test na progresi AKI -FUROSEMID

Aplikace Furosemidu l -1,5mg/kg

Diureza v průběhu 6hod.

Diureza 200ml/2h vyšší riziko progrese do AKI III.

Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, et al. Development and Standardization of a furosemide stress test

to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013 Sep 20;17(5):R207

Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity.

J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31

Predikce AKI

Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity

Predikce AKI

Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity

Diureza 2h po FT byla lepším prediktorem než ostatní testované

biomarkry při predikci progrese AKI do stadia 3 (P<0.05) AUC

0.87±0.09 (P<0.0001),

Diureza po FT jako jediný ukazatel signifikantně predikovala RRT

(0.86±0.08; P=0.001).

Kombinace FT s biomarkery pro progresi do AKI 3 se zlepšila na

0.90±0.06 a AUC pro RRT na 0.91±0.08.

Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity.

J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31

Co si odnést domů …?

Akutní selhání ledvin X Akutní poškození ledvin (AKI)

Nová diagnostika AKI ( KDIGO) – 3.stupně

Důležité užití S-Creat, oligurie !!!

Incidence AKI u kriticky nemocných d. vč. novorozenců

27% AKI má krátkodobé i dlouhodobé důsledky

mortalita, morbidita, délka hospitalizace

CKD

Zvýšené riziko AKI

JIP/ARK

Fluid overload ≥ 10%

UPV

Vazoaktivní medikace

Kardiální selhání

Tx kost. dřeně

riziko nefrotoxicity medikace u rizikových skupin

Nové možnosti dg. AKI: renál. angina, furosemidový t.

Co si odnést domů …?

Díky za pozornost