Úloha zobrazovacích metod v diagnostice poruch pasáže u

nezralých novorozenců

Renata Vondráková Václav Vacek*

Jiří Dort ** , Pavel Huml**Radiodiagnostická klinika FN Plzeň

* Chirurgická klinika FN Plzeň** Neonatologické oddělení FN Plzeň

Nezralí novorozenci

Nedonošený novorozenec (nezralý) – každý narozený před 38.tg– do 28.tg do 999g - extrémně nezralý novorozenec– do 32.tg od 1000-1499g - velmi nezralý novorozenec– do 34.tg od 1500-1999g - středně nezralý novorozenec– do 38.tg od 2000-2499g - lehce nezralý novorozenec

Novorozenecké období: prvých 28 dnů života Časné novorozenecké období: prvých 7 dnů

Zralý fyziologický novorozenec – narozený mezi 38.- 42.týdnem těhotenství

Počet nezralých novorozenců se stále zvyšuje

Přes 8300 novorozenců potřebuje každý rok mimořádnou pozornost perinatologického centra.

5 – 6 % novorozenců 2500g1 – 2 % novorozenců 1500g

Nedonošený ( nezralý ) novorozenec je nezralý morfologicky i funkčně

zvýšená nemocnost, zvýšená úmrtnost

Nezralí novorozenciNejčastější problémy související s nezralostí• respirační – nezralost plic – RDS, BPD,apnoické pauzy, časté respirační infekty• nezralost mozku – krvácení do komor, hydrocefalus, DMO, LMD • nedostatečná termoregulace - velký povrch kůže s nulovým tukovým polštářem, rychlé

změny teploty, ztráty vody• retinopatie• náchylnost k infekcím – nezralý imunitní systém• příjem a snášenlivost stravy – poruchy pasáže, ileus z nezralosti, nebezpečí NEC

GIT se začíná vyvíjet jako samostatné ústrojí ve 2.- 3.trimestru• 14.T – začíná sekrece pankreatu, formování krypt a klků v TS• některé funkční změny začínají již nitroděložně, některé po narození, některé vyzrávají během 1. roku života• absorpční a výživová funkce střeva závisí na maturaci motility – u plodu se motilita objevuje až po 30.tg• peristaltika se objevuje až v důsledku migrace motorických komplexů CC směrem kolem 33.tg• sací a polykací reflexy se objevují u plodu časně, ale vyzrávání je komplexní až po narození, efektivního nutritivního sání je novorozenec až po 34.tg – to úzce souvisí s růstem žaludku, maturací bb. žaludku a rozvojem motility tenkého střeva

Tento složitý a postupný anatomický i funkční vývoj GIT má za následek v případě předčasného porodu zvýšené riziko střevních komplikací, které úzce souvisí s nedostatečnou střevní pasáží - nejzávažnější je NEC

! Prostý snímek břicha !• ve visu - ne vždy je možný vzhledem k nutnosti pobytu v inkubátoru • na L boku horizont. paprskem

Skiaskopické metody – sledování pasáže k.l. GIT irrigoskopické vyšetření • neionická vodná kontr. látka – Visipaque, Omnipaque 300

Využití zobrazovacích metodVyužití zobrazovacích metod

Pasáž GIT

Ileus z nezralosti

Ileus of premature – IOP= porucha pasáže u novorozence s nízkou porodní hmotností při morfologicky

normálním trávicím traktu• ohroženi jsou nezralí novorozenci s porodní hmotností pod 1000g, resp.

pod 1500g

Typické známky • manifestuje se během prvních dnů života – porucha pasáže smolky se

vystupňuje v ileosní stav• nejč. terminální ileum a colon ascendens je obturováno extrémně vazkým

mekoniem• životnost střeva je dobrá • ojediněle dochází k perforaci trávicího traktu

Typický klinický obraz :• nedostatečné vyprazdňování smolky • vzedmutí břicha s rýsujícími se kličkami pod stěnou • při pokusu o krmení progreduje distenze bříška• celkový stav není příliš alterován

Ileus z nezralostiTerapiekonzervativní - vysoká klysmata pod skia kontrolou, aplikace osmoticky aktivní vodné neoinické kontrastní látky (2-5-10 ml) sondou do žaludku a sledování pasáže

Ileus z nezralosti-chirurgická terapie - při selhání konzervat. terapie a při podezření na perforaci – provedení primární anastomozy end to end, T-drén, Mikuliczova dvouhlavňová ileostomie

Nekrotizující enterokolitida - NECNekrotizující enterokolitida je jedním z nejzávažnějších onemocnění GIT

novorozenců, postihuje hlavně extrémně a velmi nezralé novorozence a ohrožuje je na životě. V 10-20% se může vyskytnout i u zralých novorozenců s rizikovými faktory (VVV srdce)S poklesem úmrtnosti nezralých novorozenců na pneumopatie stoupá výskyt NEC - u dětí s PH pod 1500g se udává incidence 5 -12%. Má rychlý a často fatální průběh, mortalita je vysoká.

ETIOLOGIE:• multifaktoriální • ischemie střeva (perinatální asfyxie, pneumopatie, katetrizace UAK,šok, polycytémie aj.) narušení slizniční bariéry vede k nekróze sliznice navazuje infekce (Clostridium difficile,

Escher. coli, pseudomonád ) • při nezralosti imunitního systému dochází k rozvoji sepse , šoku• hrozí nebezpečí perforace střeva

HISTOLOGIE:• koagulační nekróza, ulcerace, podslizniční plynové bubliny

KLINIKA – zvracení, distenze bříška, krev ve stolici, neslyšitelná peristatika! celkové příznaky ! – poruchy dýchání,apnoe, bradykardie, teplotní nestabilita,porucha prokrvení,

změny barvy kůže – při perforaci

Nekrotizující enterokolitida – zobrazovací metody

Základní metoda - prostý snímek břicha na L boku - rozhodující úloha při stanovení diagnozy a stupně postižení

Hledáme zn. nekrozy střevní stěny či perforace trávicí trubice • přítomnost vzduchu ve v. portae a jejích větvích• zn. pneumatosis intestini• pneumoperitoneum

Terapie • konzervativní - nic p.o., široká nazogastrická sonda ATB• chirurgická

Nekrotizující enterokolitida – z pohledu chirurga

Závěr Poruchy pasáže smolky v prvních dnech života nezralého novorozence mohou být

první známkou závažného stavu, který ho ohrožuje na životě.

Praxe ukazuje, že ZM nejen významně příspívají k diagnóze postižení, ale často se podílí i na konzervativní léčbě. Pokud je úspěšná má novorozenec dobrou prognozu.

Chirurgické řešení je pro extrémně nezralé novorozence výrazným imunosupresivním zásahem do organizmu, a proto se k němu přistupuje pouze z vitální indikace.

Přes veškeré snahy lékařů a pokrok medicíny zůstává procento mortality extrémně nezralých novorozenců, na kterém se významně podílí nezralost GIT stále vysoké.

Ve FN Plzeň za poslední 4 roky :

Porodní hmotnost celkem narozeno dětí zemřelo % přežilých

pod 750 g (404 g) 52 19 74 %750 g -999 g 85 5 95 %1000 g - 1500 g 197 5 97,5 %

U extrémně nezralých novorozenců se zn. ileu z nezralosti je vždy nutná úzká a rychlá spolupráce neonatologa, dětského chirurga a radiologa.

Děkuji za spolupráci

lékařům neonatologického oddělení

a prim. dětské chirurgie MUDr. Vackovi.

Použitá fota – archiv Dr. P. Humla a Dr. V. Vacka