Upload
vandan
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
dr n. med. Renata Stąpor
ESC 2016 dt. Prewencji ch. sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej
Kraków 14 stycznia 2017
zawał 31%
inne 8%miażdżyca
17%
inne
choroby
serca
20%choroby
naczyń
mózgowych
24%
Choroba wieńcowa - objawowy okres(dławica) miażdżycy tętnic wieńcowych związany z zaburzeniem równowagi między zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą
Miażdżyca (>98%):
• przewlekła choroba polegająca na zmianach
zwyrodnieniowo-wytwórczych w błonie wewnętrznej i
środkowej tętnic, głównie w aorcie, tętnicach
wieńcowych i mózgowych, rzadziej w tętnicach
kończyn
• miażdżyca jest najczęstszą przyczyną stwardnienia
tętnic (łac. arteriosclerosis)
• rozwija się stopniowo od dzieciństwa (10% młodych, co
2-gi dorosły ma podniesiony poziom lipidów) do
ujawnienia objawów między 40-60 rokiem życia
Teoria lipidowa - największe znaczenie w powstawaniu miażdżycy odgrywają lipoproteiny o małej gęstości - LDL wnikające do ściany naczynia i przekształcające się w formy wychwytywane przez makrofagi, co prowadzi do powstawania komórek piankowatych (foam cells)
Teoria oksydacyjna - modyfikacji tlenowej LDL towarzyszy powstawanie różnych cząsteczek biologicznie czynnych, które mogą mieć istotne znaczenie w procesie wytwarzania komórek piankowatych
Teoria uszkodzenia śródbłonka - „uraz” może mieć charakter zmiany o podłożu mechanicznym, zakaźnym, immunologicznym lub chemicznym. Uszkodzenie śródbłonka i odsłonięcie głębiej położonych warstw ściany tętnicy inicjuje różnorodne interakcje pomiędzy jej elementami komórkowymi a składnikami przepływającej krwi
Teoria immunologiczno-zapalna - obecnie uważa się, że miażdżyca jest skutkiem długotrwałej odpowiedzi obronnej na czynniki działające destrukcyjnie na ścianę naczynia. Odpowiedź ta ma charakter przewlekłego fibroproliferacyjnego procesu zapalnego, w którym główną rolę odgrywają makrofagi
rola blaszki miażdżycowej
W Polsce „nie umieramy na starość”, główną przyczyną
są ch. ukł. krążenia 47% (gł. zawał + udar), nowotwory
23%
Choruje na nią 1 mln mieszkańców, z czego ok. 90 tys.
umiera rocznie na zawał
Z najnowszych danych Eurostat (maj 2016) wynika, że
w Polsce przeciętna długość życia mężczyzn w latach
2001-2013 wzrosła z 66 do 73 lat (czyli o 7 lat).
Polki żyją przeciętnie 81 lat, aż o 8 lat dłużej niż
Polacy, ale o 3 lata krócej niż panie z unijnej piętnastki
Wprowadzenie w latach 2009-2011 w Małopolsce metody pierwotnej PCI spowodowało zmniejszenie śmiertelności chorych z zawałem serca STEMI w porównaniu do leczenia zachowawczego (odpowiednio: 3-5% vs. 10-15%).
Szybka interwencja (ból>15-20 min. mimo 3x NTG sl. –karetka) „Czas to Mięsień”
Wnioski:
Dzięki wielokierunkowym wysiłkom udało się, globalnie
wydłużyć życie pacjentów kardiologicznych o 10 lat.
Znaczący wpływ na to miało obniżenie śmiertelności
globalnej w zawale z 34 do 6%.
Niestety te same wysiłki spowodowały wydłużenie życia
pacjentów onkologicznych zaledwie o 6 miesięcy.
Prozdrowotne zmiany stylu
Leki
Rewaskularyzacja
Jeśli nadal utrzyma się takie tempo wydłużenia życia to za 15
lat Polak ma szansę żyć tak samo długo jak mieszkańcy
Europy Zachodniej
ale…wraz z wiekiem wzrasta chorobowość, inwalidztwo i
pogarsza się jakość życia
• ponad 60% z nas prowadzi siedzący tryb życia z minimalną
aktywnością życiową
• co 2-ga osoba ma podniesiony poziom lipidów, nadwagę lub
otyłość
• 2 mln Polaków ma cukrzycę i ilość ta stale rośnie
• wzrasta ilość chorób psychicznych
• szacuje się, że w 2025 r. ilość nowotworów wzrośnie o 25% w
stosunku do 2014r
KARDIOLOGIA WIEKU PODESZŁEGO
CHOROBY
Do 2030 roku spodziewane jest podwojenie liczby osób z:
1. Chorobą wieńcową
2. Niewydolnością serca
3. Migotaniem przedsionków
CZYNNIKI MODYFIKOWALNE CZYNNIKI NIEMODYFIKOWALNE
11. nadciśnienie tętnicze
2. palenie papierosów
3. cukrzyca
4. otyłość, dieta aterogenna
5. mała aktywność fizyczna
6. hypercholesterolemia: T-C, LDL-C,
7.czynniki zapalne i prozakrzepowe
1. wiek
2. płeć
3. wywiad rodzinny
(mężczyźni<55.r.ż., kobiety<65r.ż )
4. czynniki genetyczne
Zmniejszenie częstości występowania pierwszego lub kolejnego incydentu wieńcowego, udaru niedokrwiennego mózgu lub incydentu związanego z chorobą tętnic obwodowych.
Służą temu: zmiana stylu życia, modyfikacja
głównych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej oraz stosowanie różnych leków zapobiegających wystąpieniu klinicznych postaci choroby.
Badania naukowe dowodzą, że prowadząc zdrowy styl życia (ruch, odżywianie...) i redukując czynniki ryzyka (papierosy, alkohol...) możemy zmniejszyć ryzyko poważnych chorób nawet o 40%, w przypadku nowotworów i chorób serca nawet o 80%
NIGDY NIE JEST ZA PÓŹNO!
Pierwotna
Od najmłodszych lat (rodzice! – zdrowe nawyki)
Skuteczna tzn. oparta na trwałych zmianach w stylu naszego życia
BMI (Body Mass Index): < 18,5 - niedowaga 18,5-24,9 - wartość
prawidłowa >= 25 - nadwaga 30,0-34,9 I° otyłości 35,0-39,9 II° otyłości >= 40,0 III° otyłości
Kontrolowane (badania, ocena stanu zdrowia)
Spadek m.c 10% 6-12 m-cy
Ograniczenie dziennej kaloryczności posiłków (o 500-1000 kcal)
Ćwiczenia aerobowe
CEL: obwód tali u mężczyzn <94 cm, u kobiet <80 cm
Korzyści: poprawa tolerancji glukozy, spadek insulinooporności, stężenia TG, obniżenie ciśnienia krwi
Częste , regularne posiłki (4-5 posiłków) Produkty pełnoziarniste (ciemne pieczywo, kasze,
płatki), ryby morskie, niskotłuszczowy nabiał, chude mięso
Żywność nieprzetworzona, nie błyskawiczna, bez konserwantów
Niskotłuszczowa (tłuszcze nienasycone, trans) Antyoksydanty – zielenina 0,5 kg (vit . C i B-karoten:
pomarańczowe i żółte warzywa i owoce, vit E – oleje, orzechy, ziarna)
Woda – źródło życia 30ml/kg mc Unikanie cukru i słodyczy – 1 rok temu, zalecenie
Instytutu Żywności i Żywienia Niedosalanie
Eliminacja tłuszczy zwierzęcych: smalec, pasztety, tłusty nabiał, sery żółte, śmietana, wędliny, wieprzowina, kaczka, tłuszczów trans – utwardzone margaryny, gotowe ciastka, batony, słodycze, dania przemysłowe, fast foody
Wprowadź: olej, oliwa, awokado, ryby, drób, orzechy
Najstarszy Narkotyk Świata: endorfiny, nasila apetyt
Cukier rafinowany -używka wysokoenergetyczna: do 10% energii - nie zawiera żadnych składników odżywczych; - przetwarzany jak alkohol i spalany gł. w wątrobie(zmniejsza wchłanianie vit. B, rozrost bakterii w jelitach, spadek odporności, nowotwory)
Syrop glukozowo-fruktozowy: (ziemniaki,
kukurydza), Słodziki: aspartam –zaburzenia koncentracji, nadpobudliwość, depresja, przedwczesne porody? -formaldehyd (rakotwórczy)
Wielka Brytania zamierza w 2017r wprowadzić 20% podatek od słodkich napojów (prewencja otyłości, cukrzycy, próchnicy, chorób przyzębia)
Plusy: reguluje gospodarkę wodną, ciśnienie osmotyczne, równowagę kwasowo-zasadową, pracę układu nerwowego i mięśniowego, jod
Minusy: nadciśnienie, zatrzymanie wody w organizmie, pogorszenie pracy nerek, zwiększenie ryzyka udaru mózgu, zawału serca, osteoporozy, raka żołądka
Zapotrzebowanie: 1 łyżeczka=5 g NaCl=2 g Na, 60 % jest już w potrawach
Alternatywa: zioła (lubczyk, estragon, tymianek, bazylia + rozmaryn)
Bóle głowy
nudności
Brak łaknienia
Zaburzenia orientacji
Skrajne niedobory (drgawki, śpiączka)
Zapotrzebowanie zależne od: wieku, temperatury, aktywności fizycznej
obniża ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, obniża ciśnienie tętnicze, zwiększa ilość masy kostnej, chroni przed osteoporozą, nasila spalanie kalorii, sprzyja obniżeniu masy ciała i zapobiega tzw. efektowi jo-jo , pomaga w redukcji tłuszczowej masy ciała, obniża stężenie cholesterolu LDL i podwyższa HDLwe krwi, ryzyko powstania cukrzycy u osób bardzo aktywnych jest
zredukowane o 33 do 50%; u chorych na cukrzycę regularna aktywność fizyczna sprzyja prawidłowej kontroli stężenia cukru we krwi,
zmniejsza ryzyko raka płuc, piersi i okrężnicy. poprawia samopoczucie.
Po 4 tygodniach, po 6 –ciu przy by-passach
Stopniowy wzrost aktywności fizycznej
Bezpiecznie: - jeśli 1,5 km w ciągu 20 minut, -szybkie wejście na I piętro, mycie okien – bez dolegliwości wieńcowych
Odczuwam w ww. sytuacjach lekkie bóle – NTG przed stosunkiem
Aktywność dostosowana do kondycji i wydolności fizycznej (pływanie)
Stopniowo zwiększana
ZASADA: 3x 30X130 (3x/tydz.,30 min., do AS 130/min
Zalecenia: wysiłek umiarkowany 150 min tyg., wysiłek intensywny 75 min tyg.
Zdrowy wysiłek: lekko się spocimy, ale będziemy w stanie rozmawiać bez zadyszki
Śląskie Centrum Chorób Serca – analiza 2006-2014:
W czasie alertu smogowego:
wzrasta śmiertelność o 6% i pozostaje podwyższona do 14 dni po szczycie skażenia
Wzrasta liczba zawałów serca o 12 %, udarów o 16 %, zatorowości płucnej o 18%
Wzrost liczby pacjentów w POZ o 5-10%
Przewlekłe: alergia, astma, nowotwory
Ostatnie miejsce w UE, 20-te na świecie
Na 50 miast max. UE, 33 miasta w Polsce
16 x więcej zgonów „smogowych” niż w wypadkach (40-50 tys vs. 3 tys) co 9-go zgonu,
Problem: sezon grzewczy (stare piece, muł węglowy, odpady, płyty meblowe, plastik), spaliny aut
Paryż, Ateny, Madryt – zakaz wjazdu „diesli”
Rekord: N. Ruda 60 x większe [benzopierenu]
Uszkadza śródbłonek naczyniowy(upośledza wymianę gazową w płucach i krwi), zwęża naczynia przyśpiesza miażdżycę, zmniejsza ilość witamin- antyoksydantów (Ci E), nowotwory płuc
Od 2010r – zakaz palenia w miejscach publicznych
Po 5 latach od ostatniego papierosa ryzyko rozwoju chorób serca = jak u osób niepalących
Palenie przez całe życie wiąże się z utratą 10 lat życia
(w porównaniu: HA ciężkie <3 lat, HA łagodna<1 roku)
Czynne palenie zwiększa 2 x ryzyko zgonu CVD (50%)
Bierne palenie wzrost ryzyka CVD o 30%
Zrzucenie palenia - NTZ
Niewielkie dawki alkoholu opóźniają rozwój miażdżycy (wzrost HDL), zmniejszają ryzyko zawału i udaru mózgu
Dopuszczalne dzienne spożycie: mężczyźni 20 g, kobiety 10 g (czerwone wino)
Podnosi nieznacznie ciśnienie krwi
Pita z umiarem (do 3 filiżanek dziennie) zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału
Witaminy i minerały – TAK, ale naturalne
Nadmierne spożycie tabletek: rynek suplementów w Polsce to aż 4 mld złotych rocznie
Suplement – środek spożywczy uzupełniający normalną dietę, dodatek do żywności - płatki
MINUSY: brak wytycznych dt. maksymalnych poziomów witamin , składników mineralnych i roślinnych, brak informacji o p/wskazaniach
Przedawkowanie: vit. A - dz. teratogenne, miedź- uszkodzenie wątroby, żelazo- hemochromatoza…
4 x wzrost ryzyka zawału i udaru w infekcjach górnych dróg oddechowych ( pierwsze 3 dni)
Szczepienia: zalecenia II b,C – w rozpoznanej CVD
Badania labolatoryjne – lipidy, cukier, morfologia, kreatynina, TSH, K
Ekg spoczynkowy – np. cechy przebytego zawału, zmiany ST
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa -EXT
Holter ekg – nieme niedokrwienie
Echokardiografia – odcinkowe zaburzenia kurczliwości, SA
Obrazowe próby obciążeniowe (ECHO + dobutamina, SPECT)
Rtg klatki piersiowej
Koronarografia- badanie podstawowe
TK wielonarządowa (Calcium score) - obecność zwapnień
MR – żywotność, blizna po zawale
Zapobieganie nawrotom choroby i hamowanie progresji zmian– ocena ryzyka sercowo-naczyniowego - skala SCORE
Leczenie farmakologiczne
Modyfikacja czynników ryzyka
Zmiana stylu życia
Poprawa przeżycia: uratowanie to nie wyleczenie
Stratyfikacja ryzyka CVD – zwalidowane skale kliniczne SCORE
Hamowanie progresji zmian miażdżycowych i postępu choroby
Poprawa jakości życia (zmniejszenie dolegliwości)
Stabilizacja blaszek miażdżycowych
Zapobieganie zakrzepicy
Poprawa perfuzji przy rozległym spoczynkowym niedokrwieniu
Styl życia / leki / rewaskularyzacja
Ryzyko choroby sercowo-naczyniowej zwiększa się w sposób ciągły wraz ze wzrostem CTK po przekroczeniu wartości 115/75 mmHg.
Wartość docelowa: <130/85 mmHg, u osób z grupy dużego ryzyka i chorych na cukrzycę: <130/80 mmHg.
Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym, poddającym się leczeniu, czynnikiem ryzyka udaru mózgu, choroby wieńcowej i niewydolności serca.
Wyniki badań NATPOL III PLUS wskazują, że w Polsce w 2002 roku wykrywalność nadciśnienia wynosiła 67%, a jego prawidłową kontrolę osiągnięto tylko u 12,5% spośród wszystkich chorych.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego mamy:
5 grup leków: diuretyki, beta-blokery, inhibitory ACE, antagoniści wapnia i antagoniści receptora angiotensyny II.
Cel: stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego.
U osób bez choroby serca: cholesterol całkowity <5 mmol/l (190 mg/dl), a LDL-C <3 mmol/l (115 mg/dl)
U osób z umiarkowanym ryzykiem: LDL-C <2,5 mmol/l (100 mg/dl)
U osób z dużym ryzykiem - po zawale, w DM z objawami narządowymi, NN 4 st.- LDL-C <1,8 mmol/l (70 mg/dl)
TG <1,7 mmol/l (150 mg/dl) - uważa się je za marker zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Zmniejszenie poziomu LDL o 1 mmol/l wiąże się ze spadkiem śmiertelności w CVD i MI niezakończonym zgonem o 20-25%
2/3 w wątrobie, 1/3 z pokarmu
Składnik błon komórkowych
Prekursor hh. steroidowych
Prekursor kw. Żółciowych
Ok. 30 % ludzi responsywnych na tłuszcze egzogenne
Główną przyczyną zgonu chorych na cukrzycę jest choroba niedokrwienna serca.
Ryzyko jest większe 4-7 x w stosunku do pacjenta
bez cukrzycy
Wykazano, że można zapobiec cukrzycy lub opóźnić jej rozwój przez zmiany stylu życia u osób z upośledzoną tolerancją glukozy.
Dobre wyrównanie metaboliczne u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 zapobiega powikłaniom mikroangiopatycznym.
Chemioterapia:
wzrost ryzyka kardiotoksyczności (antracykliny) –
wolne rodniki
bezpośredni efekt niedokrwienny (niezależnie od
wcześniejszych zmian miażdżycowych): fluorouracyl, bewacyzumab, sorafenib, sunitynib
Radioterapia klp: uszkodzenia naczyń krwionośnych,
progresja miażdżycy - zwężenia
Zależność: dawka, objętość serca, wiek (młodszy), inne leki, choroby
Badania kontrolne (biochemia, obrazowe)
ECHO serca: pomiary EF%, dysfunkcja lewej komory
(odkształcanie podłużne)
- Spadek funkcji serca: odraczanie/unikanie terapii
Stategia niefarmakologiczna: dieta, ćwiczenia
aerobowe (chemioterapia) – długotrwałe, rytmiczne ruchy dużych partii mięśniowych (bieganie, nordic walking, plywanie, rower)
Nie zaleca się oznaczania biomarkerów (krew, mocz)w celu poprawy stratyfikacji ryzyka CVD – III b w fazie przedklinicznej
Konieczne do rozpoznania i monitorowania CVD, wyznaczanie kierunku terapii (DM – cz. predykcyjny dysfunkcji nerek, albumina- w HA)
Biomarkery: - Zapalne: hsCRP, fibrynogen
- Zakrzepowe: homocysteina, fosfolipaza A2
- Glukoza
- Lipidy
- Specyficzne narządowo: sercowe, nerkowe
Genetyczne: mutacje LDL, kolagenu
Wywiad:
- Niski status socjoekonomiczny
- Depresja
- Stresory wewnętrzne: konstrukcja psychofizyczna,
(porażka, stres w pracy – wrost ryzyka CVD 1,2-1,5 x)
- Katastrofy, stres po śmierci bliskiej osoby: wzrost
ryzyka CVD 21 X w ciągu 24 godzin i wrasta dalej)
www.cardiolog.pl