Indukcja porodu - jak i kiedy?

Dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń

PORÓD

KLASYKA NOWOCZESNOŚĆ

Spontaniczne porody w pojedynczych ciążach donoszonych z położeniem główkowym płodu

Lata: 1959 – 1966 N=39491

Lata: 2002 – 2008 N=98359

Wiek rodzących (lata) 24.1 26.8

BMI rodzących 26.3 29.9

Tydzień porodu 39.2 38.5

Masa urodzeniowa noworodka (g) 3133 3232

Spontaniczne porody w pojedynczych ciążach donoszonych z położeniem główkowym płodu

Lata: 1959 – 1966

N=39491

Lata: 2002 – 2008

N=98359

Znieczulenie przewodowe porodu 4% 55%

Stymulacja oxytocyną 12% 31%

Kleszcze 40% 2%

Próżniociąg położniczy 0.1% 4%

Cięcia cesarskie podczas porodu 3% 12%

1959-1966

2002-2008

Pierwszy okres porodu u pierworódek wydłużył się średnio o 2.6 godz.

Pierwszy okres porodu u wieloródek wydłużył się średnio o 2 godz.

1959-1966

2002-2008

Indukcja porodu – częstość w stosunku do wszystkich porodów

9.5%

22.5%

1990r

2006r

USA – Martin et al. 2009

Consortium on Safe Labor: analiza dokumentacji z 228668 porodów w latach 2002-2008 z 19 szpitali w 9 regionach ACOG

Odsetek indukcji wśród rodzących drogami natury: 42.9% u pierworódek

31.8% u wieloródek

Częstość indukcji rośnie wraz z wiekiem rodzącej i BMI oraz

tygodniem ciąży : > 41 tyg indukcje u 63% pierworódek i 50% wieloródek

Indukcje częściej w szpitalach uniwersyteckich i klinicznych

Wskazania do indukcji 24 – 36 tyg 37 – 41 tyg

pierworódki wieloródki pierworódki wieloródki

PROM 22.3% 22% 10..5% 6.3%

Nadciśnienie w ciąży 42.6% 31.6% 14.2% 8.7%

Cukrzyca 11.1% 11.9% 5.6% 7.1%

Wady płodu 15.6% 11.3% 6% 5.7%

Ciąża obumarła 4.6% 5.6% 0.2% 0.7%

Podejrzenie makrosomii 0.6% 0.9% 2.1% 2.4%

Zagrożenie płodu 28.7% 27.3% 20.6% 12.8%

Ciąża po terminie - - 11.4% 6.4%

Indukcja porodu zmniejsza ryzyko powikłań u kobiet z nadciśnieniem ciążowym

i powinna być rekomendowana u nich po 37 tygodniu ciąży

Indukcja porodu w przypadkach podejrzenia LGA:

- zmniejsza ryzyko wystąpienia dystocji barkowej

- zwiększa szansę na poród drogami natury

- nie zwiększa ryzyka zakończenia porodu cięciem cesarskim

PRZECIWSKAZANIA DO INDUKCJI PORODU

MATCZYNE •  Operacje na trzonie

macicy •  >2 cięcia cesarskie •  Przebyte klasyczne

cięcie cesarskie •  Aktywna opryszczka

genitalna •  Traumatyczny poród w

wywiadzie

PŁODOWE •  Położenie miednicowe •  Położenie poprzeczne •  Wypadnięcie pępowiny •  Objawy niedotlenienia

płodu (nasilony IUGR)

ŁOŻYSKOWE •  Łożysko przodujące •  Naczynia przodujące •  Niewyjaśnione

krwawienie z dróg rodnych

Indukcja porodu “blaski i cienie”

Mniejsze ryzyko powikłań ciąży

Większe ryzyko powikłań

porodowych

Odsetek cięć cesarskich u pierworódek rodzących drogami natury

Grobman W. 2012

Seyb Maslow Cammu Dublin

17,50% 15,50%

9,90%

19%

7,80% 6% 6,50%

10%

Indukcja Poród spontaniczny

INDUKCJA PORODU ZMNIEJSZA RYZKO ZGONU OKOŁOPORODOWEGO DZIECKA

INDUKCJA PORODU NIE ZWIĘKSZA RYZYKA CIĘCIA CESARSKIEGO

ODSETEK CIĘŻARNYCH KTÓRE URODZĄ W CIĄGU KAŻDEGO TYGODNIA MIĘDZY 39 A 42 HBD

DOJRZAŁA SZYJKA NIEDOJRZAŁA SZYJKA

55% •  39 hbd

35% •  40 hbd

10% •  41 hbd

26% •  39 hbd

39% •  40 hbd

35% •  41 hbd

Grobman W. 2012

OCENA DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY

•  Skala Bishopa >5

•  USG TV (długość <26mm; elastografia)

•  Markery biochemiczne – Fibronektyna

– IL-6; IL-8

– phIGFBP-1

OCENA DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY

S. BISHOPA USG TV phIGFBP-1

Rozpoczęcie czynności skurczowej

czułość 0.53 0.69 0.69 swoistość 0.55 0.61 0.42

Skuteczność indukcji porodu

czułość 0.67 0.70 0.67 swoistość 0.58 0.71 0.42

Kosińska-Kaczyńska K. et al. Arch Gynecol Obstet 2014

167 ciężarnych po terminie porodu preindukowanych cewnikiem Foleya

Metody indukcji porodu

1920 •  “Rozszerzadła” •  Worki •  Amniotomia

1930 •  Olej rycynowy • Wyciąg z przysadki •  Oxytocyna

1980 •  Prostaglandyny

Nabi et al. 2014

Indukcja: metody mechaniczne

ok. 30% skuteczność w indukcji czynności

skurczowej

Indukcja porodu – cewnik: duży (80ml) czy mały (30ml) balon?

Większy balon: •  przyspieszał rozwieranie

szyjki •  zwiększał odsetek

porodów w ciągu 24h u pierworódek :

71% v 49% •  zmniejszał

zapotrzebowanie na oksytocynę

69% v 87%

Levy R et al. 2004

Indukcja porodu – cewnik: stosować wraz z oksytocyną?

Pettker M et al. 2008

Włączenie oksytocyny po założeniu cewnika Foleya nie zwiększa skuteczności indukcji

Przyspiesza natomiast poród u wieloródek

Indukcja porodu – metody farmakologiczne

Olej rycynowy – uzyskiwany z nasion rącznika pospolitego

Indukcja porodu – oksytocyna: niskie czy wysokie dawki?

Dawki wysokie: początkowa i następne >4mjm/ml Dawki niskie: początkowa i następne ≤4mjm/ml

Mori R. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

Wysokie dawki oksytocyny skracają czas porodu, zwiększają skuteczność indukcji

wczesna amniotomia N=71 późna amniotomia N-72 wraz z oksytocyną po 4h od podłączenia oksytocyny

Indukcja porodu – prostaglandyny

Ginekolodzy Raphael Kurzrok i Charles C. Lieb w 1930r odkryli, że macica ludzka po kontakcie z nasieniem mężczyzny kurczy się silnie i rozkurcza.

Ulf von Euler fizjolog, późniejszy laureat Nagrody Nobla, analizując to odkrycie wywnioskował, iż skurcze macicy powoduje nieznana substancja produkowana przez gruczoł krokowy (glandula prostatae) więc nazwał ją PROSTAGLANDYNĄ

Sune Karl Bergström ze współpracownikami 1945r wyizolował z nasienia dwie prostaglandyny i nazwał je PGE I PGF. W 1982 r otrzymał nagrodę Nobla za badania nad prostaglandynami

Rola prostaglandyn w indukcji porodu

•  progesteronu

•  estrogenu

Aktywności fosfolipazy

•  PGE •  PGF

SYNTEZA •  Aktywność kolagenazy •  Synteza elastazy,

kw. hialuronowego glikozoaminoglikanów,

•  Stymulacja miometrium

Dojrzewanie i rozwieranie szyjki

macicy

Prostaglandyny syntetyczne wykazują dłuższą biodostępność, stosowane są w położnictwie od drugiej połowy lat siedemdziesiątych

Prostaglandyny syntetyczne w położnictwie

•  PGE1 – misoprostol –  dopochwowy system terapeutyczny

•  Misodel – 0,2mg misoprostolu (7ug/h) –  tabletki – nie zarejestrowane do stosowania w położnictwie, a

jedynie do profilaktyki ch. wrzodowej •  Cytotec – 0,2mg misoprostolu •  Arthrotec – 0,2mg misoprostolu + 75mg diclofenacu

•  PGE2 – dinoproston –  żel dopochwowy

•  Prepidil gel - 0,5mg dinoprostonu

–  dopochwowy system terapeutyczny •  Propess -10mg dinoprostonu (0,3mg/h)

Indukcja porodu – prostaglandyny: czy forma podania ma znaczenie?

Dinoproston: żel n-62 v system dopochwowy n-66

Wielgos M. et al. 2007 pierworódki wieloródki ogółem

33%

43%

35%

57%

42% 48% żel

system dopochwowy

SPONTANICZNE ROZPOCZĘCIE CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ

Porównanie dopochwowych systemów terapeutycznych Misoprostol (0,2mg) v Dinoproston (10mg)

Misoprostol N-678

Dinoproston N-680

p

Czas (h) do porodu pochowego pierworódki

wieloródki

21.5 29.2 13.4

32.8 43.1 20.1

<0.001 <0.001 <0.001

Wymagane zastosowanie oksytocyny

48% 74% <0.001

Poród pochwowy w ciągu 12h 19.8% 8.4% <0.001 Poród pochwowy w ciągu 24h 54.6% 34% <0.001 Cięcie cesarskie

pierworódki wieloródki

26% 34.5% 10%

27% 37.5%

7%

0.65 0.39 0.23

Tachysystole 13% 4% <0.05

EXPEDITE STUDY

Porównanie dopochwowych systemów terapeutycznych Misoprostol (0,2mg) v Dinoproston (10mg)

Misoprostol

Dinoproston

Czas działania

24h 12h

Dawka dobowa

1 2 inserty lub 3 żele

Podanie oksytocyny 30 min po usunięciu systemu

6-12h po aplikacji

Przeciwskazania • obecność blizny po cięciu cesarskim

• obecność blizny po cięciu cesarskim

• stan przedrzucawkowy

Wskazania pierworódki wieloródki

Indukcja: metody “alternatywne”

•  Masaż shiatsu •  Akumpuktura •  Ziołolecznictwo •  Olej rycynowy •  Lewatywa •  Ciepłe kąpiele •  Stosunek płciowy

oksytocyna

Dziękuję za uwagę.