Disturbios do sódioNino Diógenes Feliciano Professor: Dr. Sormani

Anatomia Renal

NéfronComposto por:

1. Capsula de Bowman que envolve o glomérulo2. Sistema tubular composto por: Túbulo contorcido proximal Alça de Henle Túbulo contorcido distal Túbulo coletor

Anatomo fisiologia do néfron:

Aspectos fisiológicosGênese da urina se inicia com a

formação do filtrado glomerularFunção renal é proporcional à

formação deste filtrado e pode ser quantificada através da TFG

Normal de TFG= 80-120ml/min de filtrado

Quase 99% de todo o volume filtrado é reabsorvido no sistema tubular

Túbulo contorcido proximalResponsável por reabsorver a

maior parte do fluido tubular, junto aos eletrólitos e substâncias importantes como glicose e aminoácidos

A maior parte do filtrado glomerular é reabsorvido no TCP(média de 65%)

Principal eletrólito reabsorvido pelos túbulos é o sódio.

Túbulo contorcido proximalReabsorção de sódio é

acompanhada pela reabsorção de ânions como por exemplo o bicarbonato(na primeira porção) e o cloreto(na segunda porção)

São reabsorvidos no TCP a água e alguns eletrólitos por um mecanismo chamado de ‘solvent drag’

Alça de HenleResponsável por 25% da

reabsorção do sódio filtrado.Segmento fundamental para

manutenção da osmolaridade urinária.

Mecanismo de contra corrente.

Tubulo contorcido distalDuas funções importantes:

1. Contém a mácula densa uma parte do túbulo que compõe o aparelho justaglomerular

2. Principal sítio de regulação da reabsorção tubular de cálcio sob ação do PTH

Túbulo coletorEncarregado de ajustes finos da

reabsorção e secreção tubular, respondendo à ação de vários hormônios reguladores como por exemplo:1. Aldosterona - responsável pela

reabsorção de água e sódio2. ADH- hormônio antidiurético

Disturbios do sódioOsmolaridade: dependendo do

estado osmolar haverá maior ou menor liberação de fatores para absorção de água.

Centro da sede

ADH

HipernatremiaOcorre quando a concentração

plasmática de sódio encontra-se acima de 145mEq/L

Um dos distúrbios mais prevalentes em pacientes hospitalizados.

Organismo tenta compensar um estado hiperosmolar através de mecanismos, porém existe um limite para essa compensação.

HipernatremiaMecanismos como: Tentativa de

balanço no volume; acúmulo de osmóis idiogênicos; liberação de ADH e ativação do mecanismo da sede

Tempo de hipernatremia é um fator importante a ser observado já que mecanismos compensatórios demandam tempo para ocorrer.

Causas de hipernatremiaPerdas cutâneasPerda respiratóriaDiarreia osmóticaHiperaldosteronismo primárioDiabetes Insipidus

Hipernatremia com volemia aparentemente normalTipo mais frequente de

hipernatremia: deve-se à perdas de água sem eletrólitos

Causada principalmente por distúrbios que prejudicam os mecanismos normais de conservação renal de água por baixa concentração plasmática de ADH(diabetes insipidus central) ou por comprometimento da resposta renal ao ADH(diabetes insipidus nefrogenico).

Diabetes insipidus centralCaracteriza-se por alteração

central na síntese ou secreção de ADH, limitando a capacidade do rim de concentrar a urina.

Principais causas: cirurgias de hipófise, tumores suprasselares e traumatismo craniano

Diabetes insipidus nefrogênicoRefere-se à resistência à ação do

ADH diminuindo a capacidade de concentrar a urina.

Principais causas: Diabetes insipidus nefrogênico hereditário(incomum); DI nefrogênico adquirido(menos grave e mais comum que o primeiro); nefropatias crônicas

Como diferenciar?Importante lembrar que o DI faz

diagnóstico diferencial com polidipsia primária, onde a forma de diferenciar é através do teste da restrição hídrica.

Para diferenciar a DI central da DI nefrogênica pode-se fazer uso no análogo do ADH(desmopressina).

Tratamento da hipernatremia:Uso de SG 5% ou Salina hipotônica

Objetivo é diminuir no máximo 12mEq em 24horas.: Homem: déficit de água(L)=

0,5 x Peso x (Na+ do pct/Na+ desejado – 1)Mulher: Multiplica por 0,4

Ex.: Pct 70kg com sodio de 160; o sódio desejado seria de 148, logo, o volume desejado seria de 2800ml mais volume de perdas insensíveis 1500ml = 3300ml de SG5% nas 24h

Continuando as contas:

Ex.: Pct,sexo masculino,70kg com sodio de 160mEq; o sódio desejado seria de quanto? 148(160-12)

logo 0,5 x 70 x (160/148 – 1)= 2800ml Mas tem que lembrar das ‘perdas

insensíveis’ então é só somar 1500mlAgora ficou fácil 2800+1500=

4300ml

HiponatremiaDe forma simplista seria o

excesso de água em relação ao sódio significando muitas das vezes um estado de hipo-osmolaridade.

Distúrbio hidroeletrolítico mais frequente em pacientes hospitalizados!

Osmolaridade

Importante lembrar que a osmolaridade plasmática se dá pela relação sódio, glicose e uréia(na fórmula: Na x 2 + Glicose/18 + Ureia/6) sendo o valor normal = 285-300mOsm/L

Causas de hiponatremia:

ICCCirrose hepática avançadaSindrome nefróticaInsuficiencia renal cronicaDiarréiaVômitos

Modos de apresentação

1. Hiponatremia hipervolêmica

2. Hiponatremia hipovolêmica

3. Hiponatremia euvolêmica

Hiponatremia hipervolêmicaManifestam formação de edema

devido à retenção de sódio e água.

Hiponatremia com um aumento de sódio corporal é observada em três situações: cirrose, sd. Nefrótica e ICC

Liberação aumentada de ADH já que o rim entende que está sendo hipoperfundido(devido a volume circulante efetivo diminuído)

Hiponatremia hipovolêmicaHiponatremia relacionada à

hipovolemia

Ocorre por exemplo na vigência de vômitos, diarréia, hemorragias; no uso de diuréticos tiazídicos(que agem no tubulo contorcido distal inibindo a reabsorção de NaCl); no hipoaldosteronismo

Ocorre também na sindrome cerebral perdedora de sal(CSWS).

Sd. Cerebral perdedora de salOcorre na primeira semana após

uma lesão cerebral grave.O evento inicial é uma perda de

sódio e cloro na urina, a qual resulta numa diminuição do volume intravascular, causando uma retenção de água e hiponatremia devido à uma secreção aumentada de ADH mediada por barorreceptores.

Hiponatremia EuvolêmicaSIAD= Sd. de antidiurese

inapropriadaÉ a causa mais comum de

hiponatremia euvolêmica.Tem como características a

hiponatremia, hipotonicidade, urina inapropriadamente concentrada, sódio urinário elevado e frequentemente ácido úrico em níveis baixos no plasma.

SIADHMecanismo básico se deve à

atividade excessiva do ADH causando aumento da reabsorção de água no ducto coletor.

Situações clínicas associadas à SIADH:

1. Produção excessiva de ADH por tumor2. Aumento da liberação hipotalamo

hipófise de ADH: Doença pulmonar, doenças do SNC, doenças endócrinas, drogas, HIV.

Manifestações clínicasAs mais importantes a serem

observadas são as neurológicas já que são essas células que mais sofrem com desidratação ou edema celular onde o paciente inicialmente pode apresentar náuseas e mal-estar até um quadro mais grave como letargia, obnubilação, convulsão e até mesmo o coma.

Mielinólise pontina quando há uma correção abrupta do sódio.

TratamentoHiponatremia hipovolêmica:

Reposição volêmica com cristalóides, sendo o SF 0,9% a solução de escolha.

Para cada Um litro de solução salina administrada aumenta o sódio plásmatico em 1mEq

Ajuda na correção da natremia também por restaurar a volemia do paciente, reduzindo a liberação do ADH pelo eixo hipotalâmico.

TratamentoHiponatremia aguda sintomática:

Nesses pacientes existe a urgência em repor sódio já que há presença de sintomas.

Uso preferencial de solução salina a 3%(osmolaridade de 1026mOsm/L).

Reposição tem de ser feita de forma gradativa.

TratamentoForma de corrigir a hiponetramia:

◦Homem: Déficit de sódio(mEq)= 0,6 x Peso x (variação deseja de Na+)

◦Mulher: Déficit de sódio(mEq)= 0,5 x Peso x (variação deseja de Na+)

Tratamento

• Para calcular o volume de salina a 3% a infundir nas próximas 3h e 24h, considera-se a variação desejada de sódio de 3mEq e 12mEq.

• Após calcular o déficit a ser reposto, divide-se o resultado por 17(já que 1g de sódio possui 17mEq) e em seguida multiplica-se por 100 e divide-se por 3

Treinando:Paciente, sexo masculino, 50anos,

60kg com valor de sódio = 110mEq

Como faz?? Assim ó: 0,6 x 60 x variação desejada de Na+

Nas primeiras três horas eu quero uma variação de 3mEq então 0,6 x 60 x 3= 108mEq 108/17 x 100 / 3 = 210ml (Valor encontrado para as primeiras três horas!!!!!)

Ainda num acabou não!Em seguida temos que calcular

para as outras horas do dia! Então: 0,6 x 60 x 12= 432mEqLogo repete o mesmo cálculo:

◦432 / 17 x 100 / 3 = 850mlMas tem que lembrar que 210ml já foram nas primeiras três horas então fica: 210ml nas primeiras três horas e 640 nas outras 21h restantes.

Lembre:A reposição de sódio deve ser

cuidadosa e criteriosaUma reposição vigorosa e feita

de forma abrupta pode levar a danos irreversíveis ao sistema nervoso.

Biografia:RiellaCecilMedcurso

Obrigado!‘Stay hungry, stay foolish’ SJ