Disturbios Do Snc

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Programa de Desenvolvimento Profissional

Ao Farmacêutico

Módulo II

Distúrbios do SNCDepressão, Ansiedade e Epilepsia

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Módulo IIDistúrbios do SNC

Módulo 2: Distúrbios do SNC – Depressão, Ansiedade e Epilepsia.

Este material aborda: a origem e a fisiopatologia desses distúrbios; as formas de tratamento; informações científicas comprovadas sobre a eficácia e a tolerabilidade dos fármacos. Dentro desse cenário, também gostaríamos de ressaltar a importância do Farmacêutico no acompanhamento e na orientação dos pacientes ao dispensar um medicamento para o tratamento, com o objetivo de evitar a automedicação e as possíveis interações medicamentosas, além de esclarecer a importância da adesão ao tratamento.

Desejamos uma boa leitura a todos!

Equipe Ao Farmacêutico

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1. INTRODUÇÃOOs distúrbios do Sistema Nervoso Central envolvem as alterações da consciência, do comportamento e humor e das funções cerebrais normais. A depressão e a ansiedade encontram-se no grupo de distúrbios afetivos, caracterizados por uma perturbação no humor da pessoa, variando de estados eufóricos a depressivos. Já a epilepsia é caracterizada pela alteração do comportamento motor ou psicológico, demonstradas através das crises epilépticas (com manifestações motoras ou não).

2. ANATOMIA DO SNCO SNC é formado por estruturas que se localizam dentro do crânio e das vértebras. É composto pelo encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco encefálico) e pela medula espinhal. O cérebro ocupa a maior parte do encéfalo. Possui bilhões de neurônios que recebem, analisam e armazenam informações de condições interiores e exteriores. É dividido em dois hemisférios (direito e esquerdo) que controlam os músculos e as glândulas do lado oposto do corpo em que estão localizados. Sua definição anatômica é dada pelos lobos: frontal, parietal, occipital, temporal, límbico e insular, conforme demonstrado na figura abaixo:

Lobo pariental

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3. FISIOLOGIA DO SNCO SNC inicia na medula espinhal e conecta neurônios eferentes (que partem da medula espinhal para os tecidos periféricos) e os aferentes (que passam dos tecidos periféricos para a medula espinhal) com o cérebro. Sua função principal é receber os sinais com informações, processá-las e emitir as respostas determinadas, controlando assim as atividades do corpo.A neurotransmissão (sinalização entre dois neurônios) ocorre através do deslocamento, ao longo da fibra nervosa, do potencial de ação neural (troca de cargas positivas e negativas na membrana) mediada por neurotransmissores, que são substâncias químicas armazenadas nas vesículas dos neurônios pré-sinápticas que produzem respostas excitatórias ou inibitórias nos neurônios pós-sinápticos. Os mais conhecidos

são: acetilcolina, noradrenalina, histamina, GABA (ácido gama-aminobutírico) e glutamato. Na fase de despolarização, a membrana fica permeável aos íons sódio e cálcio, permitindo a entrada desses para o interior do axônio, e na fase de repolarização os canais de sódio voltagem-dependentes começam a se fechar e os de potássio se abrem, permitindo que os íons potássio passem para o exterior (fenda sináptica).Após a chegada do potencial de ação, algumas vesículas liberam o neurotransmissor na fenda sináptica. Esses vão se acoplar às proteínas receptoras presentes na membrana dos neurônios pós-sinápticos. Essas proteínas também são responsáveis por permitir a passagem de íons para o interior do neurônio (canais iônicos).

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4. DEPRESSÃOA depressão é um dos problemas psicológicos mais freqüentemente encontrados na população e acomete um grande número de pessoas. Essa doença pode interferir no dia-a-dia de um indivíduo e pode causar problemas relacionados ao emprego e às relações sociais e familiares. Quando se trata da forma mais grave, pode até destruir a vida familiar, além da vida do indivíduo acometido por essa doença.É uma doença psiquiátrica e se caracteriza por alteração da forma como a pessoa come, dorme, o que ela pensa e sente sobre si mesma e sobre as outras coisas, além de afetar seu comportamento social e seu senso de bem-estar físico. Todas as pessoas já experimentaram alguma vez na vida momentos de tristeza, cansaço decorrente do trabalho, mas isso não é depressão. Após alguns dias, esses problemas são resolvidos e esse sentimento de estresse desaparece. Porém, se esses sentimentos perdurarem, aumentarem deintensidade e começarem a interferir no trabalho, nos estudos ou nos relacionamentos sociais (incluindo o familiar), aumenta-se a suspeita de depressão.

4.1. Qual é a etiologia da depressão?As causas dessa doença ainda não são bem conhecidas. Eventos da vida (perda do emprego, mudança de residência) e estresse ambiental, além de um componente genético, como também causas neuro-hormonais e neuroquímicas podem estar associadas com o risco aumentado para desencadear um distúrbio depressivo. Teoria da depressão – hipótese da monoaminaA teoria das monoaminas, proposta por Schildkraut em 1965, sugere que a depressão resulta da deficiência funcional de transmissão de noradrenalina ou serotonina no sistema nervoso central. Essa teoria baseava-se na capacidade de fármacos antidepressivos tricíclicos e os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) facilitarem a neurotransmissão em algum ponto do processo de

sinalização sináptica e, também, porque existem fármacos que podem causar depressão (como a reserpina que esgota o estoque das monoaminas, inclusive a noradrenalina, resultando em uma menor atividade do neurotransmissor sobre os receptores pós-sinápticos). No entanto, outros estudos mostraram que, possivelmente, existem outros mediadores que podem estar relacionados à depressão.

4.2. Que sintomas podem ser observados em pacientes com depressão?Os sintomas de depressão incluem componentes emocionais e biológicos:

• Sintomas emocionais:- apatia;- baixa auto-estima;- sentimentos de culpa e autocrítica;- pessimismo e feiúra;- indecisão;- perda da motivação;- pensamentos sobre morte ou suicídio ou

tentativas de suicídio.• Sintomas biológicos:- retardo de pensamento e de ação;- perda da libido;- distúrbio do sono (insônia ou excesso de sono)

e perda do apetite;- Perda de energia e cansaço;- Inquietação, agitação, irritabilidade.

4.3. Quais os tipos mais comuns de depressão?A depressão maior se manifesta por uma combinação de sintomas de depressão que interferem na capacidade de trabalhar, estudar, dormir, alimentar-se e de apreciar atividades anteriormente prazerosas. Esse episódio incapacitante de depressão pode ocorrer apenas uma vez, porém normalmente se repete várias vezes na vida do indivíduo. Um tipo de depressão de menor gravidade, a distimia, envolve sintomas crônicos e de longa

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duração que não incapacitam, mas impedem o indivíduo de se sentir bem e de funcionar normalmente. Muitas pessoas com distimia também apresentam episódios depressivos maiores em algum momento de sua vida.Outro tipo de depressão é o transtorno bipolar, também conhecido como doença maníaco-depressiva. Esse tipo de depressão é menos comum e se caracteriza por alterações cíclicas do humor: altos (mania) e baixos (depressão). Às vezes, as oscilações do humor são dramáticas e rápidas, porém são normalmente graduais. No ciclo depressivo, um indivíduo pode ter qualquer um ou todos os sintomas, já descritos anteriormente, de um transtorno depressivo. No ciclo maníaco, o indivíduo fica muito ativo, falante e com a sensação de ter muita energia. A mania afeta freqüentemente o pensamento, o julgamento e o comportamento social, causando problemas graves e constrangimentos. O indivíduo em uma fase maníaca pode, por exemplo, se sentir eufórico, cheio de grandes planos, que podem ir de decisões comerciais insensatas a folias românticas. A mania deve ser tratada, pois pode piorar, levando o indivíduo até um estado psicótico (depressão severa acompanhada de alucinações e delírios).

4.4. Como a depressão pode ser diagnosticada? A depressão pode ocorrer em qualquer pessoa, e uma vez diagnosticada pode ser tratada com sucesso. Infelizmente, nem sempre essa doença é identificada, ou porque muitos dos sintomas podem simular outras doenças (como distúrbios do sono e da alimentação) ou devido ao preconceito social, que leva os pacientes ao não tratamento adequado.Durante a anamnese, é ideal que o médico submeta o paciente a um questionário (como a Escala de Classificação da Depressão de Hamilton) a respeito de seu humor, histórico de casos de depressão na família e de sintomas somáticos.

Especialmente em mulheres, deve-se pedir exames laboratoriais para verificar alterações hormonais, que podem contribuir para o aparecimento da depressão.

4.5. A depressão é uma doença grave?O transtorno depressivo maior é uma doença tão grave quanto a hipertensão arterial e o Diabetes mellitus. Em 1990, um estudo realizado no mundo inteiro mostrou que a principal causa de incapacidade para as atividades do dia-a-dia era a depressão. Esses achados sugerem que os transtornos depressivos estão associados com desempenho físico e social baixos. Além disso, a depressão aumenta o risco de mortalidade, devido ao suicídio, aos acidentes e à piora de outras doenças associadas.

A doença depressiva tem uma prevalência ao longo da vida em aproximadamente 9% a 15%, e talvez até 20% nas mulheres. Embora possa ocorrer em qualquer faixa etária, a média de idade mais comum para a manifestação é a partir dos 35-40 anos, sem correlação específica com a condição socio econômica. Dos episódios depressivo 65% perduram por quatro a seis semanas, desde que o paciente receba o tratamento adequado. Os 35% restantes possuem um curso mais longo apesar do tratamento adequado. Os distúrbios depressivos não tratados tendem a perdurar por seis a treze meses. A maioria das doenças depressivas apresenta recidiva, em alguma época; normalmente 65% das recidivas ocorrem dentro de cinco anos.

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4.6. Quais são os medicamentos disponíveis para o tratamento dessa doença?Os fármacos e seus respectivos mecanismos de ação no tratamento da depressão estão apresentados na tabela abaixo:

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (TCAs): Os TCAs constituem uma terapia eficaz, mas seus efeitos adversos podem reduzir a aceitabilidade do paciente.O metabolismo dos TCAs pode produzir metabólitos farmacologicamente ativos (exemplo: amitriptilina é metabolizada em nortriptilina).Todos os TCAs atuam impedindo a absorção de serotonina e noradrenalina no terminal pré-sináptico da fenda sináptica. A potência dos diferentes antidepressivos tricíclicos no bloqueio da absorção varia e a maioria apresenta alguma potência no bloqueio da absorção da dopamina. Todos os TCAs também possuem alguma afinidade pelos receptores H1 e muscarínicos e para os adrenoceptores alfa. Esses medicamentos são relativamente perigosos em doses elevadas em razão da cardiotoxicidade.

Principais efeitos adversos• : sedação (bloqueio de H1); visão turva, boca ressecada, constipação, retenção urinária, que são resultantes do bloqueio muscarínico; mania; hipotensão (bloqueio do receptor alfa-adrenérgico); ocasionalmente mania e convulsões.Principais interações:• Os TCAs potencializam o efeito do álcool, de outros fármacos anticolinérgicos, da adrenalina e da noradrenalina. Uma interação fatal pode ocorrer com a lidocaína nas preparações de anestésicos locais.

INIBIDORES SELETIVOS DA REABSORÇÃO DA SEROTONINA (SSRIs): Após a liberação a partir dos nervos terminais, a serotonina ativa vários subtipos de receptores da serotonina nas células nervosas. A serotonina pode ser inativada por vários mecanismos, dos quais os mais importantes são o metabolismo pela

Mecanismo de ação Exemplos

Bloqueadores inespecíficos da absorção da monoaminaAntidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina, lofepramina)

Inibidores seletivos da reabsorção de serotonina (SSRIs) Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram

Inibidores da reabsorção da serotonina-noradrenalina (SNRIs) Venlafaxina

Antidepressivos noradrenérgicos e serotonérgicos específicos (NaSSA)

Mirtazapina

Inibidor seletivo da reabsorção de noradrenalina (NARI) Reboxetina

Bloqueadores irreversíveis, não seletivos, não competitivos de MAOa e MAOb

Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) (fenelzina, tranilcipromina)

Inibidores reversíveis de MAOa (RIMAs) Moclobemida, brofaromina

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MAO (monoamina oxidase) em metabólitos inativos e a reabsorção do transmissor nas terminações nervosas serotoninérgicas. Esta última via importante foi um alvo muito útil para o desenvolvimento de uma nova classe de agentes terapêuticos, os inibidores específicos da reabsorção da serotonina - SSRIs. Esses fármacos apresentam alta especificidade para uma potente inibição da reabsorção da serotonina nos nervos.Os SSRIs possuem uma eficácia semelhante àquela dos TCAs. Além disso, apresentam algumas vantagens clínicas:Não apresentam atividade anticolinérgica, aumentando assim a aceitabilidade do paciente. Não são tóxicos em doses elevadas. Esse é o principal motivo da utilização desses fármacos.Não possuem efeitos adversos cardiotóxicos e, portanto, são considerados a medicação de eleição para pacientes cardiopatas.Os SSRIs inibem a absorção da serotonina a partir da fenda sináptica e possuem um efeito muito pequeno na absorção noradrenérgica.

Principais efeitos adversos• : náusea, diarréia, insônia e agitação em decorrência do efeito sobre os receptores de serotonina em todo o organismo.Principais interações:• os SSRIs não devem ser utilizados em combinação com IMAOs em função do risco de ocorrer uma síndrome serotoninérgica, que pode ser fatal. Pelas mesmas razões, precauções devem ser tomadas ao se prescrever SSRIs concomitantemente com o lítio. Não há potencialização com o álcool.Ordem decrescente de potência dos •SSRIs: citalopram, paroxetina, fluoxetina, sertralina e fluvoxamina.

INIBIDORES DA REABSORÇÃO DA SEROTONINA E DA NORADRENALINA (SNRIs): A venlafaxina, um derivado bicíclico da fenetilamina, é o único fármaco, atualmente, pertencente a essa nova classe de antidepressivos. Os efeitos farmacológicos são semelhantes àqueles dos TCAs, porém com menos efeitos adversos em razão da baixa afinidade pelos receptores colinérgicos e histaminérgicos ou pelos adrenoceptores.

Principais efeitos adversos• : os efeitos adversos são semelhantes àqueles dos SSRIs, porém menos freqüentes, como náusea, diarréia e insônia.Principais interações: • semelhantes às do SSRIs.

INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE (IMAO): Os inibidores da MAO foram os primeiros a serem introduzidos clinicamente como antidepressivos, mas foram largamente superados pelos antidepressivos tricíclicos e por outros tipos que apresentam eficácias clínicas consideradas melhores e geralmente com menos efeitos adversos.Os IMAOs causam inibição irreversível da enzima monoamino oxidase – MAO. Essa enzima é encontrada em quase todos os tecidos e existe em duas formas moleculares semelhantes, a MAO-A e a MAO-B. Portanto, os IMAOs bloqueiam a ação de MAO-A e MAO-B, que metabolizam a noradrenalina, a dopamina e a serotonina. Conseqüentemente, os IMAOs causam aumento rápido e sustentado do conteúdo cerebral de serotonina, noradrenalina e dopamina (das quais a mais afetada é a serotonina e menos a dopamina) e, por isso, são usados no tratamento da depressão.

Atenção: a MAO-A no intestino degrada a tiramina da dieta. Uma vez na circulação, a tiramina induz a liberação de noradrenalina, provocando uma elevação súbita e potencialmente fatal da

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pressão sangüínea.Em razão das restrições medicamentosas (descritas abaixo) e de dieta, os IMAOs são mais restritos à depressão resistente ao tratamento e a outros antidepressivos.

Principais efeitos adversos• : igual aos tricíclicos mais as crises simpáticas com a tiramina da dieta.

Principais interações: • os pacientes tratados com IMAOs devem evitar alimentos ricos em tiramina como queijos, patês, leveduras e extratos protéicos, cerveja, vinho. Os medicamentos contendo aminas que devem ser evitadas incluem: opióides (meperidina); simpaticomiméticos, freqüentemente adicionados aos medicamentos contra tosse e resfriados, gotas nasais e laxativos adquiridos nas farmácias; SSRIs; levodopa e alguns antagonistas dos receptores H1.

4.7. Como é feita a escolha do antidepressivo antes de iniciar o tratamento?Existem diferenças em termos de eficácia e tolerabilidade entre os antidepressivos, mas na prática clínica essas diferenças ainda são incertas. Estudos mostram que a sertralina e a venlafaxina (e possivelmente outros antidepressivos)

apresentam melhor perfil de eficácia que a fluoxetina e que essa diferença é clinicamente significativa, mas são necessários mais estudos para comprovar essa informação. Do ponto de vista clínico, a análise do perfil de segurança (eventos adversos e risco de suicídio) é de fundamental importância e mais informações confiáveis sobre esse dado são necessárias. Dessa

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forma, a decisão do tratamento deve ser baseada pela história clínica do paciente, toxicidade do fármaco, aceitabilidade pelo paciente e custo.Os antidepressivos recentes (SSRIs, SNRIs) estão sendo crescentemente utilizados como tratamento de primeira linha em função da melhor tolerabilidade. O distúrbio afetivo bipolar é tratado com uma combinação de estabilizadores do humor (lítio), antipsicóticos (carbamazepina) e antidepressivos.

5. ANSIEDADE5.1. O que é ansiedade?A sensação de ansiedade é comum a todos os seres humanos. Os sintomas psicológicos incluem uma sensação difusa, desagradável e vaga apreensão, freqüentemente acompanhada de sintomas físicos como cefaléia, transpiração, palpitações, sentimento de vazio na região do estômago, opressão do peito e, em algumas pessoas, inquietação.A ansiedade alerta sobre perigos iminentes e permite ao indivíduo assumir posturas de comportamento diante de uma ameaça normalmente de origem desconhecida, interna, vaga ou conflitante (emoções estimulantes opostas, por exemplo, excitação, culpa).Em determinadas circunstâncias, como conseqüência de fatores próprios do indivíduo e por questões ligadas à complexidade de nossa civilização e suas rápidas transformações, a ansiedade normal transforma-se em ansiedade patológica, que é um sintoma comum em uma variedade de doenças mentais e um sintoma predominante nas fobias, no distúrbio do pânico e nos distúrbios obsessivos/compulsivos. Outros distúrbios por ansiedade incluem: distúrbios generalizados por ansiedade, distúrbios por estresse pós-traumático e reações de conversão histérica.A ansiedade é caracterizada por excessiva, difusa e incontrolável preocupação, associada com

sintomas que incluem: irritabilidade, agitação, problemas de concentração, tensão, transpiração, boca seca, náusea e diarréia. A ansiedade é uma doença crônica e recorrente com baixa taxa de remissão. Apresenta um impacto considerável na qualidade de vida e está associada com a piora da qualidade de vida. As doenças associadas mais freqüentes são a depressão maior (62%) e distimia (39%). Entretanto, essas comorbidades não parecem mudar o curso do distúrbio de ansiedade.

5.2. Qual é o grupo de fármacos mais importantes para o tratamento dos distúrbios de ansiedade?Os benzodiazepínicos e ansiolíticos não benzodiazepínicos (como a buspirona) foram o principal suporte no tratamento da ansiedade no passado. A ansiedade tende a ser uma condição crônica, por isso um tratamento farmacológico em longo prazo é freqüentemente necessário. Esse fato aumentou a preocupação com relação ao uso de benzodiazepínicos, desde que os seus componentes podem estar associados com riscos de abuso e dependência. A buspirona é isenta do risco de dependência associado aos benzodiazepínicos, entretanto esse fármaco tem um espectro mais limitado de eficácia e retardo no início da ação comparado com outros tratamentos.Estudos recentes mostram que existem razões para acreditar que os antidepressivos são uma alternativa valorosa no tratamento dos pacientes com ansiedade.O ácido gama-aminobutírico (GABA) e a serotonina são os dois neurotransmissores mais comumente envolvidos na etiologia de todos os distúrbios de ansiedade.Os benzodiazepínicos atuam seletivamente sobre o subtipo A de receptores para o ácido gama-aminobutírico (receptores GABAa), que mediam a transmissão sináptica inibitória no sistema nervoso central (SNC). Os benzodiazepínicos potencializam a resposta ao GABA (neurotransmissor inibidor

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primário no SNC), por facilitarem a abertura dos canais de cloreto ativados pelo GABA. Ligam-se de modo específico a um sítio regulatório do receptor, distinto do sítio ligante de GABA, e agem de modo alostérico (quando a união de uma molécula em um sítio de uma enzima afeta a sua atividade em outro sítio), aumentando a afinidade do GABA pelo receptor,como pode ser visto na figura abaixo:

Os principais efeitos desses medicamentos são:Redução da ansiedade e da agressividade.•Sedação e indução do sono.•Redução do tônus muscular e da coordenação •motora.Efeito anticonvulsivante.•

BENZODIAZEPÍNICOS: Os benzodiazepínicos são usados principalmente para tratar os estados de ansiedade aguda, mas seu uso está declinando em favor dos antidepressivos, combinados com terapias comportamentais em casos mais graves. Os dados que surgiram nas últimas duas décadas

mostraram que os antidepressivos podem ser tão efetivos quanto os ansiolíticos no tratamento da ansiedade, pois freqüentemente essa doença está associada com depressão maior (62%) e distimia (37%).

ANTIDEPRESSIVOS: Estudos suportam o uso dos SSRIs (venlafaxina) como a primeira linha de tratamento da fobia social, particularmente devido sua eficácia a curto e longo prazos, evidências de segurança e tolerabilidade e manejo no tratamento de outras doenças associadas ou comorbidades.A fobia social é uma desordem bastante prevalente, incapacitante e que freqüentemente não é detectada, a menos que o médico observe cuidadosamente a história do paciente. É caracterizada por medo excessivo de passar por situações embaraçosas ou humilhantes em eventos sociais, provocando sentimentos

de angústia, aflição e fuga dessas situações. Por exemplo, a exposição do indivíduo em uma apresentação, pode gerar ansiedade e provocar um ataque de pânico.

5.3. Como praticar a Atenção Farmacêutica quando o paciente estiver utilizando um fármaco para o tratamento da depressão?O Farmacêutico apresenta um papel bastante importante na orientação dos pacientes que utilizam uma terapia medicamentosa para o tratamento da depressão, principalmente com relação às possíveis interações medicamentosas com o uso de fármacos antidepressivos e seus efeitos adversos. 6. EPILEPSIAA epilepsia é um distúrbio da atividade elétrica cerebral caracterizada pela ocorrência periódica

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e espontânea de crises com ou sem perda da consciência, não significando diferença na importância do evento se a crise for menos aparente. Acomete crianças e adultos e implica diretamente na qualidade de vida do portador que se sente impotente em realizar algumas atividades rotineiras e carrega a preocupação diária de quando ocorrerá sua próxima crise, afetando seu estado psicológico e comportamental frente à sociedade. Se tratada de forma adequada, o controle total ou quase total das crises pode ser obtido. Esse controle está diretamente relacionado com o diagnóstico correto e a melhor escolha terapêutica a ser empregada.

6.1. ClassificaçãoA crise convulsiva é a forma mais comum ligada à epilepsia. Uma pessoa pode ter um ou mais tipos de crises. Quando apresenta um conjunto de diferentes crises, associado a achados em exames de EEG, à idade de início, aos sinais clínicos e ao histórico familiar, tem-se o quadro de síndrome epiléptica.

A classificação abaixo é dada pela ILAE (International League Against Epilepsy) que propõe a divisão baseada nas crises epilépticas, parciais (quando apenas um hemisfério do cérebro é afetado) ou generalizadas (envolvem os dois hemisférios):

PARCIAL ou FOCAL GENERALIZADA

Simples

Não há perda da consciência. Pode ocorrer distorção na visão, movimentos descontrolados de uma parte do corpo, medo repentino, alteração na audição e olfato.

Convulsões tônico-clônicas

Perda da consciência, rigidez muscular, contração das extremidades do corpo e queda súbita. Pode acontecer salivação excessiva, parada da respiração momentânea, micção e defecação. Logo após a crise, pode ocorrer confusão e fadiga. Caso a crise dure mais que 30 minutos, prejuízos às funções cerebrais devem ser considerados.

AusênciaOcorre uma parada abrupta dos movimentos e da fala da pessoa, ficando “desligado” do ambiente ao seu redor. Comum em crianças.

ComplexaMovimentos mastigatórios, perda da consciência e possível perda da memória momentânea.

Mioclônica

Contrações musculares súbitas e maciças atingindo algumas partes ou todo o corpo. Ocorrem freqüentemente no início do sono ou pela manhã ao acordar.

Atônica

Inicia com perda do tônus muscular do corpo e posterior queda com o corpo flácido, diferente da tônico-clônica na qual o corpo cai rígido. Não há perda da consciência.

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O tipo de epilepsia com maior incidência é a Epilepsia de Lobo Temporal (ELT), do tipo sintomática caracterizada pela presença de crises parciais simples e complexas, na qual pode apresentar olhar distante, movimentos autonômicos com as mãos, como abotoar camisa, folhear páginas. As crises terminam geralmente seguidas por um período de confusão mental. As do lobo frontal são parecidas com as do lobo temporal, porém são de curta duração e quase não há confusão mental após a crise.As crises originárias do lobo parietal e occipital são menos freqüentes. As do lobo parietal se caracterizam por alterações sensitivas e as do lobo occipital se caracterizam por alterações visuais. Ambas podem evoluir para crises do tipo tônico-clônica.Ainda há também o chamado Estado de Mal Epiléptico, no qual ocorre um quadro de convulsões repetitivas, sem recuperação da consciência. Esse quadro necessita de hospitalização e medicação de emergência, pois pode causar lesões no cérebro.

6.2. Causas Para a maioria das síndromes epilépticas ainda não há causa comum definida. Segundo a Liga Brasileira de Epilepsia, as síndromes epilépticas podem ser explicadas através dos conceitos: idiopática (geneticamente transmitidas), sintomática (com etiologia definida) e criptogênica (que não têm a etiologia definida).As crises podem estar relacionadas com lesões no cérebro, decorrentes de uma forte pancada na cabeça ou uma infecção (como a meningite), neurocisticercose (“ovos de solitária” no cérebro), abuso de bebidas alcoólicas e drogas. Outros fatores como luzes piscantes, ruídos, leitura prolongada, privação de sono, fadiga e hipoglicemia (baixo nível de açúcar no sangue) podem desencadeá-las.

6.3. DiagnósticoO diagnóstico é feito após um histórico de

pelo menos duas crises que não tenham sido desencadeadas por febre, drogas ou distúrbios metabólicos em um período de 12 meses. Exames como eletroencefalograma (EEG) e/ou tomografia podem auxiliar o diagnóstico clínico e o monitoramento do distúrbio.

6.4. Qual a relação entre epilepsia e depressão?São as crises epilépticas que caracterizam o distúrbio e apesar de terem um período limitado de duração (com início e fim) a epilepsia em si é um estado crônico que limita a pessoa em suas atividades diárias. Devido a essa condição, a epilepsia tem um maior impacto mental que físico, exigindo do paciente diferenças no estilo de vida. Essa mudança somada ao fato do uso contínuo de medicação para controle das crises afeta a qualidade de vida do paciente podendo desenvolver um quadro depressivo.

6.5. O que considerar na escolha do tratamento?A escolha adequada do fármaco antiepiléptico depende dos tipos de crises observados, da segurança, eficácia e tolerabilidade do medicamento, idade e comorbidade (quando alguma outra patologia se associa ao quadro patológico em questão). De forma geral, os novos antiepilépticos não são necessariamente mais efetivos que os de gerações anteriores, mas são geralmente melhores tolerados devido à menor incidência de interações e efeitos adversos e melhor perfil farmacocinético.

6.6. Diferentes tratamentos medicamentososFENOBARBITAL: Um dos primeiros barbitúricos desenvolvidos para o tratamento da epilepsia, é comumente prescrito devido a sua longa experiência clínica. Possui um análogo estrutural, a primidona, que se converte metabolicamente nele no organismo. É bem absorvido e cerca de

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50% do fármaco se liga à albumina. Sua meia-vida plasmática varia de 50 a 140 horas. Como é um potente indutor enzimático, pode diminuir a concentração de outros fármacos, fator relevante nas interações. Seu mecanismo de ação é baseado no aumento da inibição do SNC mediado pelo GABA através da potencialização da ativação dos receptores GABAA. Seu principal efeito adverso é a sedação e em crianças foram relatados casos de hiperatividade.

Principais indicações: • convulsão febril, crise generalizada tônico-clônica, crises parciais simples e complexa, estado do mal epiléptico.Principais interações: • risco de convulsão (amitriptilina, antidepressivo tricíclico e imipramina); diminuição da concentração plasmática de outros fármacos (esteróides, contraceptivos orais, varfarina, antidepressivos tricíclicos); outros fatores (analgésicos opióides, dissulfiram, lítio).

FENITOÍNA: De nome químico difenil-hidantoína, esse composto foi obtido pela semelhança da estrutura do anel da hidantoína com o dos barbitúricos. Seu principal mecanismo de ação é a capacidade de bloquear os canais de sódio voltagem-dependentes, reduzindo a propagação dos impulsos nervosos. Acredita-se que a fenitoína impeça a propagação do foco epiléptico para os neurônios vizinhos. Suas características farmacocinéticas devem ser levadas em conta, pois após absorção cerca de 80% a 90% liga-se à albumina e a outros fármacos como os salicilatos e o valproato, que podem competir com essa ligação, aumentando a concentração livre de fenitoína. Os efeitos adversos da fenitoína podem estar relacionados com a dose (visão turva, falta de coordenação nos movimentos voluntários - ataxia, hiperatividade e confusão) ou não relacionados à dose (erupções cutâneas, hiperplasia gengival, hirsutismo). Também possui efeitos teratogênicos.

Principais indicações:• crise generalizada tônico-clônica, crises parciais simples e complexa. Seu uso por via endovenosa facilita a utilização no estado de mal epiléptico.Principais interações:• aumento da toxicidade (amiodarona, antidepressivos tricíclicos, cloranfenicol, clordiazepóxido, clorfenamina); outros fatores (anticoagulantes orais, anticoncepcionais orais, bisoprolol, ciclosporina).

VALPROATO DE SÓDIO/ÁCIDO VALPRÓICO: o ácido valpróico era usado como solvente até a década de 60. Possui vários prováveis mecanismos de ação, sendo a hipótese principal a elevação dos níveis de GABA pela inibição da enzima GABA-transaminase. Aproximadamente 90% do composto absorvido liga-se à proteína. Seu efeito adverso mais sério é a hepatotoxicidade. Não pode ser usado por mulheres grávidas, pois pode causar espinha bífida e outros defeitos ao tubo neural.

Principais indicações:• epilepsia infantil e em adolescente, crise generalizada tônico-clônica, crises parciais, crises de ausência, crises mioclônicas. Principais interações:• risco de toxicidade (AAS); risco de convulsão (antidepressivos imipramínico e tricíclico, fenitoína, fenilbutazona, fenotiazínicos, haloperidol); risco de pancreatite (zalcitabina).

CARBAMAZEPINA: Possui diversos mecanismos de ação, sendo o principal explicado através da ação nos canais de sódio voltagem-dependentes reduzindo os potenciais de alta freqüência. Os efeitos indesejáveis, geralmente transitórios associados ao início do tratamento, incluem sonolência, tontura, cefaléia, náusea, vômito e reações alérgicas da pele. Seu metabólito (epóxido) tem sido freqüentemente associado a efeitos neurotóxicos.

Principais indicações:• nevralgia do

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trigêmio; fármaco de primeira escolha nas crises parciais em adultos e crianças e crises tônico-clônicas generalizadas.Principais interações:• acelera o metabolismo de outros fármacos, como fenitoína, contraceptivos orais, varfarina, corticosteróides. Em geral, é desaconselhável combiná-la com outros fármacos antiepilépticos.

OXCARBAZEPINA: análogo da carbamazepina, seu metabólito ativo é altamente lipofílico facilitando a passagem da barreira hematoencefálica. Sua atividade é dada por esse metabólito (10,11-diidro-10-oxo-carbamazepina). Sua ação é dada pelo bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes. Efeitos adversos como fadiga, tontura, dor de cabeça, sonolência, náusea, vômito e distúrbios da visão são comuns, porém com baixa incidência.

Principais indicações:• crises parciais simples e complexas em crianças (acima de 2 anos) e adultos, crises tônico-clônicas generalizadas.Principais interações:• pode aumentar a concentração plasmática do fenobarbital e da fenitoína e reduzir a de outros fármacos: contraceptivos orais e carbamazepina.

BENZODIAZEPÍNICOS: classe representada pelo diazepam e clonazepam. O diazepam foi o primeiro benzodiazepínico a ser utilizado no tratamento da epilepsia. São largamente utilizados no tratamento de emergência de eventos epilépticos por possuírem rápida ação. São capazes de diminuir a duração das descargas epileptiformes e restringir sua propagação através da potencialização da ativação dos receptores GABAA. Seu principal efeito adverso é a sedação. Pode ocorrer também síndrome de abstinência na suspensão do fármaco, resultando em uma exacerbação das crises.

Principais indicações:• o diazepam (tempo de ação extremamente curto) é indicado nos casos de convulsão febril em crianças e estado do mal epiléptico. Já o clonazepam pode ser utilizado em crises de ausência, atônicas, mioclônicas, parciais e tônico-clônica generalizadas.Principais interações:• lítio, ritonavir; pode aumentar a toxicidade quando usado concomitantemente com fluvoxamina; aumento do efeito antiarrítmico da lidocaína.

VIGABATRINA: composto análogo do GABA (neurotransmissor inibitório). Sua ação é dada pela inibição da GABA transaminase, ao ligar-se de forma irreversível a essa enzima. Os efeitos mais observados são sonolência, fadiga, tontura, distúrbios visuais.

Principais indicações:• tônico-clônica generalizadas, parciais simples e complexas e espasmos infantis.Principais interações• : redução da fenitoína plasmática em 20%.

GABAPENTINA: Apesar de ter a estrutura química parecida com o GABA, seu mecanismo de ação não é explicado pela ação sobre os receptores do GABA. Seu mecanismo ainda não foi completamente definido. É bem tolerada, porém efeitos adversos como sonolência, ataxia, fadiga e tontura podem ser observados.

Principais indicações:• tônico-clônica generalizadas, parciais simples e complexas.Principais interações:• a cimetidina reduz levemente sua excreção renal. Não é aconselhável o uso simultâneo com antiácidos (aguardar duas horas para a ingestão dos mesmos).

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LAMOTRIGINA: Sua ação se dá pelo bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes e inibição da liberação de glutamato (aminoácido excitatório). As principais reações são cefaléia, náusea, tontura, ataxia e reações de hipersensibilidade, como erupções.

Principais indicações:• tônico-clônica generalizadas, de ausência, mioclônicas e parciais.Principais interações:• antiepilépticos como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e primidona aumentam o metabolismo da lamotrigina e, portanto, diminuem sua concentração plasmática. Já o valproato reduz o metabolismo do fármaco, pois utiliza as mesmas enzimas hepáticas para seu próprio metabolismo.

6.7. Como orientar o paciente?É importante ressaltar que a epilepsia é um estado crônico e que o paciente terá que fazer uso da medicação por períodos longos. Caso haja necessidade da retirada dos antiepilépticos, essa deve ser feita de modo gradual para evitar a recorrência de crises ou o estado de mal epiléptico.

7. Referências

RANG HP, Dale MM et al. Farmacologia. Elsevier: tradução da 5ª edição americana. 2004.Page C, Curtis M et al. Farmacologia Integrada. Manole: 2ª edição brasileira. 2004.

GUYTON, A.C. Tratado de Fisiologia Médica: tradução da 8ª edição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, RJ. 1991.

YACUBIAN, E. M. T. Tratamento Medicamentoso das Epilepsias. Lemos Editorial. São Paulo. 1999.

http://www.institutoneurologico.com.br/cli_epilepsia.htm. Acesso dia 22/03/2007.

SALGADO, Priscila Camile Barioni; SOUZA, Elisabete Abib Pedroso de. Quality of life in epilepsy and perception of seizures control. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo, v. 59, n. 3A, 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2001000400010&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 27 mar 2007.

http://www.psicosite.com.br – pesquisa em 23/11/06.

http://www.psiqweb.med.br – pesquisa em 24/11/06.

Responsáveis pela elaboração do material:Marina Accattini - FarmacêuticaJuliana Miranda Papine - Farmacêutica

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