Disturbi dell’Umore

Dott. Marco Menchetti marco.menchetti3@unibo.it

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Nosografia dei Disturbi dell’Umore (DU)

• DU primari

• UnipolariDisturbo Depressivo MaggioreDistimia

• BipolariDisturbo Bipolare I e IICiclotimia

• DU secondari (organici)

• A condizione medica: Ictus, Demenza, Morbo di Parkinson, Corea di Hungtington, Ipotiroidismo, Sindrome di Cushing, Deficit di Folati o Vitamina B12

• A uso di farmaci/sostanze: Corticosteroidi, IFN, b-bloccanti, Cocaina, Alcol

Depressione endogena

Depressione reattiva

Teoria BioPsico Sociale

Disturbi dell’umore

Fattori sociali

Fattori psicologici

Fattori biologici

Fattori biologici• Genetica: modello di ereditarietà poligenico, un possibile

gene implicato è quello del trasportatore della serotonina (5HTT, cr. 17)

• Ipotesi monoaminergica: deplezione monoamineneurotrasmettitoriali• Gli antidepressivi aumentano i livelli dei nt monoaminergici• Cocaina e amfetamine hanno un effetto acuto di elevazione del

tono dell’umore• La reserpina, che riduce le monoamine nella fessura presinaptica,

causa depressione

• Riscontro RMN di alterazioni a livello dei lobi frontali e temporali, dell’ippocampo e dei nuclei della base (dati contraddittori)

• Ipotesi endocrina (alterazioni asse ipotalamo-ipofisi-surrene)• Alterazioni dell’umore in molte patologie endocrine • I pazienti depressi presentano elevati livelli plasmatici di cortisolo e

non rispondono al test di soppressione con desametazone

Fattori psicologici

• Eventi negativi precoci possono predisporre alla depressione in periodi successivi della vita• Perdita di un genitore (morte o separazione, specie

prima degli 11 anni)• Abbandono e trascuratezza• Abuso sessuale

• Eventi in tutte le fasi della vita possono correlarsi alla depressione• Perdita del lavoro o pensionamento• “Sindrome del nido vuoto”

• Tratti di personalità come nevroticismo e ossessività predispongono alla depressione

Fattori sociali

• La solitudine della puerpera

• Ruolo dell’anziano nella società

Disturbo Depressivo Maggiore (1)

Criteri diagnostici (5/9)

• Sintomi chiave (devono essere sempre presenti) • Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno

• Marcata diminuzione di interesse/piacere per le attività

• Sintomi accessori• Significativa perdita/aumento di peso o riduzione/aumento

dell’appetito

• Insonnia/Ipersonnia,

• Agitazione/Rallentamento psicomotorio

• Affaticabilità o mancanza di energia

• Sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati, sensi di colpa

• Diminuzione della capacità di concentrazione, attenzione e pensiero Difficoltà nel prendere decisioni in ambito familiare e/o lavorativo

• Pensieri ricorrenti di morte o di intenzione e/o progettualità suicidaria

Disturbo Depressivo Maggiore (2)

Per fare diagnosi i sintomi devono essere presenti per almeno 2 settimane e deve essere presente una significativa compromissione del funzionamento.

Specificatori:

• Decorso: episodio singolo / ricorrente

• Severità: lieve, moderato, grave, psicotico

• Manifestazioni: melanconiche, atipiche

Depressione SottosogliaDepressione Minore

Epidemiologia

0 5 10 15 20 25 30 35

Ospedale Generale

Medicina Generale

Popolazione generale

Depressione Minore Depressione Maggiore

Quadro clinico – Su cosa occorre porre attenzione per fare diagnosi• Si rileva un netto “cambiamento”rispetto a uno stato precedente

• Lo stato d’animo è sproporzionato rispetto a eventuali eventi

• Anedonia > Tristezza

• Senso di inaridimento e tendenza all’autosvalutazione

• Dura troppo a lungo (settimane, mesi) per essere una semplice reazione psicologica

• Attività prima ritenute piacevoli non fanno stare meglio

• Disturbo del sonno: si caratterizza specialmente per risvegli precoci

• Stanchezza e sintomi risultano peggiori al mattino

• L’ansia può fare parte del quadro clinico: occorre valutare le motivazioni delle sensazioni di angoscia e tensione

• Fase preclinica: il soggetto mantiene con sforzo il precedente livello prestazionale, tende a procrastinare le attività e a non chiedere aiuto

La Depressione nell’Anziano

• Depressione senza tristezza

• Irritabilità e tendenza al ritiro sociale

• Sintomi somatici in primo piano: astenia, disturbi del sonno, inappetenza, dolore

• Ipocondria

• Sintomi cognitivi D.d. con demenza

• Sintomi psicotici: delirio di rovina/ colpa/ malattia

Disturbi dell’Umore nel Post-Partum

•Maternity Blues

•Depressione nel Post-Partum

•Psicosi Puerperale

Approccio al paziente depresso (1)

• Non è facile !

• Il paziente si chiude progressivamente in se stesso

• Può stimolare reazioni emotive di fastidio, irritazione, rabbia

Cosa dire/fare

• Spiegare che la depressione è un disturbo comune

• Attivare strategie di de-responsabilizzazione

• Non entrare nelle tematiche depressive

• Considerare i sintomi fisici nella sindrome depressiva

• Spiegare che esistono trattamenti efficaci

• Discutere francamente idee suicidarie

• Incontrare i familiari per fornire informazioni

Cosa non dire/fare

• Evitare di formulare una diagnosi precisa

• Stimolare il paziente a reagire/fare

• Minimizzare le problematiche presentate

• Focalizzarsi sui sintomi fisici come problema principale

• Essere evasivi rispetto al trattamento

• Evitare di discutere idee suicidarie

• Allearsi con familiari colpevolizzanti

Approccio al paziente depresso (3)

• Nella fase di miglioramento: approfondire le tematiche depressive, le cause sottostanti alla depressione ed il contesto interpersonale

• Il paziente dovrebbe imparare a:• Conoscere meglio le sue aree di

vulnerabilità• Essere meno severo con se stesso• Riconoscere i segnali premonitori della

depressione

Depression (update)

Implementing NICE guidance

2009

NICE clinical guideline 90

STEP 1: All known and suspected presentations of depression

STEP 2: Persistent subthreshold depressive symptoms; mild to moderate depression

STEP 3: Persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression with inadequate response to initial interventions; moderate and severe depression

STEP 4: Severe and complex1

depression; risk to life; severe self-neglect

Low-intensity psychosocial interventions, psychological interventions, medication and referral for further assessment and interventions

Medication, high-intensity psychological interventions, combined treatments, collaborative care2, and referral for further assessment and interventions

Medication, high-intensity psychological interventions, electroconvulsive therapy, crisis service, combined treatments, multi-professional and inpatient care

Focus dell’intervento Tipologia dell’intervento

Assessment, support, psycho-education, active monitoring and referral for further assessment and interventions

1,2 see slide notes

Il Modello Stepped-Care

Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors (SSRI)

• Efficacia comparabile a TCA e IMAO

• Maggiore tollerabilità rispetto a TCA e IMAO

• Elevato indice terapeutico

• Sicuri in anziani e cardiopatici

• Facilità di prescrizione (“single pill fits all”)

• No complicata titolazione

• No restrizioni alimentari

Con il trattamento con antidepressivi non si instaura

dipendenza

Bisogna assumere il farmaco nei tempi e nelle dosi indicate

Il farmaco ha potenziali effetti collaterali transitori all’inizio

del trattamento (insonnia, ansia, nausea…), minimizzati dalla

titolazione graduale

Il farmaco ha potenziali effetti collaterali a lungo termine

(disturbi della sfera sessuale) reversibili

Gli effetti della terapia non si manifestano immediatamente

ma dopo un certo periodo di tempo (2-4 settimane)

La prosecuzione del trattamento dopo la remissione dei

sintomi previene possibili ricadute e/o ricorrenze

Si possono manifestare sintomi da sospensione in caso di

brusca interruzione, riduzione del dosaggio, mancata

assunzione di dosi

L’informazione al paziente ha un ruolo cruciale nello sviluppo di una adeguata adesione al trattamento

Titolazione graduale

Remissione sintomatologica

Trattamento di stabilizzazione

Sospensione graduale

Gestione della Terapia Antidepressiva

FASI DEL TRATTAMENTO

REMISSION

RECOVERY

DEPRESSION

NORMAL

MOOD100%

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

TIME

acute6 - 12 weeks

continuation4-9 months

maintenance1 or more years

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

acute6 - 12 weeks

continuation4-9 months

maintenance1 or more years

TIME

DEPRESSION

NORMAL

MOOD RELAPSE RECURRENCE

Psicoterapia della Depressione

•Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale

•Psicoterapia Interpersonale

•Psicoterapia Psicodinamica• Supportiva• Espressiva

Episodio maniacale

• Umore elevato, espansivo o irritabile

• Autostima ipertrofica, grandiosità

• Diminuito bisogno di sonno

• Loquacità

• Fuga delle idee

• Distraibilità

• Aumento dell’attività finalizzata o agitazione psicomotoria

• Eccessivo coinvolgimento in attività potenzialmente dannose

Dal Trattato Italiano di Psichiatria

Ipomania

• La Ipomania è una forma attenuata di mania che presenta gli stessi sintomi ma in forma meno severa e causa minore compromissione funzionale.

• Durante un episodio di Ipomania il paziente si sente meglio del solito e può essere più produttivo.

• Il desiderio di raggiungere uno stato ipomaniacale può indurre il paziente ad interrompere la tp. di mantenimento.

• La Ipomania però raramente si mantiene indefinitamente ed è spesso seguita da una escalation nella mania o da una caduta depressiva.

La Depressione Bipolare

• Fase del Disturbo Bipolare

• Caratteristiche particolari del quadro depressivo

• Problema della diagnosi quando in assenza di fase maniacale pregressa o in presenza di ipomania (DB tipo 2)

• Cosa valutare per orientarsi• Storia di iperattività, euforia, scarsa necessità di sonno• Comportamenti inappropriati

Dal Trattato Italiano di Psichiatria

Dal Trattato Italiano di Psichiatria

Conseguenze del Disturbo Bipolare

• Diminuita capacità lavorativa

• Compromissione delle relazioni interpersonali

• Aumento della mortalità

• Alto tasso di suicidio (15%)

• Problemi finanziari

• Abuso di alcol e sostanze

Fasi e componenti del trattamento

• Fase acuta: risolvere l’ep. maniacale, ipomaniacale, depressivo o misto

• Fase preventiva o di mantenimento: il trattamento viene continuato a lungo termine per prevenire futuri episodi

• Trattamento farmacologico: necessario per tutti i pazienti

• Informazione: cruciale per aiutare i pazienti e le loro famiglie a comprendere come gestire al meglio il disturbo bipolare e prevenire le complicazioni

• Psicoterapia: aiuta i pazienti e le famiglie a gestire pensieri, stati d’animo e comportamenti disturbanti in modo costruttivo.

Psicofarmaci nel trattamento del Disturbo Bipolare

•Stabilizzatori dell’umore• Litio• Valproato• Carbamazepina e Oxcarbamazepina• Gabapentina• Lamotrigina

•Antidepressivi

•Antipsicotici

Aderenza alle cure

• I pazienti con DB sono tentati di interrompere la terapia, quando stanno bene, quando gli effetti collaterali sono fastidiosi o quando vogliono raggiungere la ipomania.

• La ricerca mostra chiaramente che l’interruzione della terapia comporta pressoché invariabilmente una ricaduta, di solito entro settimane o mesi.

• Nel caso di interruzione del litio il tasso di suicidi cresce dopo l’interruzione.

• Interrompere il litio in maniera brusca, senza una detitolazione graduale, comporta un rischio elevato di ricadute (più elevato che in chi non ha mai seguito la terapia).

Interventi non farmacologici

Educazione• Imparare a riconoscere i

segni precoci di cambiamento dell’umore

• Igiene del sonno• Stabilire un regolare ritmo sonno-

veglia

• Evitare caffeina e stimolanti

• Evitare esercizio fisico serale

• Usare il letto solo per il sonno

Psicoterapia• Relazione a lungo termine

• Fiducia reciproca

• Elaborare le limitazioni

• Gestire la demoralizzazione

• Consapevolezza del bisogno di euforia e del suo significato

Disturbi d’Ansia

Ansia fisiologica

• L’ansia ha un significato protettivo (sistema automatico difensivo)

• Stato di iperattivazione finalizzata a superare un problema o una potenziale minaccia

• Meccanismi psicofisici preparatori• Componente di tipo fisiologico: attivazione del

SNS (disponibilità di energia) e dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (antistress)

• Componente cognitiva: aspettativa, ipervigilanza(aumento dell’attenzione verso segnali pericolosi), pianificazione di difese

• Componente comportamentale: osservabile e finalizzata alla risoluzione del problema

Ansia patologica (1)

• Si configura quando l’ansia è persistente, disturbante e limitante il funzionamento; in risposta a stimoli minimi o addirittura inesistenti

• Quando l’ansia è patologica, le modificazioni che in condizioni normali mobilitano le risorse dell’individuo diventano disfunzionali (eccessivo dispendio energetico)

• Componenti dell’ansia patologica (Ey, 1950)• Amplificazione peggiorativa del reale• Attesa costante del danno• Sensazione di impotenza

Ansia patologica (2)

Sintomi e segni cognitivi

• Nervosismo e irritabilità

• Incapacità a rilassarsi

• Difficoltà a prender sonno

• Atteggiamento apprensivo

• Paura di non riuscire ad affrontare le situazioni

• Risposte esagerate di allarme

• Senso di testa vuota

Sintomi e segni somatici

• Palpitazioni, tachicardia

• Senso di oppressione toracica, dispnea

• Bocca asciutta, nausea, diarrea

• Pollachiuria, disturbi sessuali

• Tensione muscolare, cefalea, mialgie, tremore

• Sudorazione profusa, vertigini, formicolii

Nosografia dei Disturbi d’Ansia (DA)

• DA primari

• Disturbo da Attacchi di Panico (DAP)• Fobia specifica• Fobia sociale

• Disturbo Acuto da Stress/Disturbo Post-Traumatico da Stress

• Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)

• DA secondari

• A condizione medica: ipertiroidismo, BPCO

• A uso di farmaci/sostanze: simpaticomimetici, astinenza da sedativi

Caratteristiche comuni dei DA

• Molto diffusi nella popolazione

National Comorbidity Survey (USA) = 19%, F/M=2

• Esordio in età giovanile

• Andamento cronico - fluttuante (riesacerbazioni in relazione con eventi di vita sfavorevoli)

• Disabilità e compromissione qualità della vita molto variabili

• La maggior parte dei casi sono trattati dal MMG e da medici non specialisti in psichiatria

• Peggioramento prognosi delle malattie fisiche (es. cardiopatie)

• Rischio di abuso di sostanze (alcol)

• Problema del misuso/abuso di benzodiazepine

Panico

• Crisi di ansia acute, caratterizzate da esordio improvviso e picco di intensità raggiunto entro 10 minuti, che si esprimono con:

• Sintomi psicologici: intensa paura di morireoppure di perdere il controllo

• Sintomi e segni di ansia somatica• Derealizzazione, depersonalizzazione• Aspetti comportamentali: arresto, fuga

• Possono essere situazionali / sensibili alla situazione / inattesi

• Associazione con Agorafobia• Condotte di evitamento

Per porre diagnosi di Dist. da Attacchi di Panico secondo il DSM-IV, gli attacchi devono essere inaspettati e ricorrenti; inoltre almeno uno degli attacchi deve essere seguito da 1 mese in cui vi sia una preoccupazione persistente di avere altri attacchi (ansia anticipatoria) e/o preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle sue conseguenze (per es., avere un infarto, "impazzire").

Fobia

• Intensa paura, irragionevole, inappropriata, sproporzionata, legata ad uno stimolo specifico (oggetti, situazioni, persone)

Classificazione• Tipo animali: serpenti, topi, ragni• Tipo ambiente naturale: temporali, acqua, altezze • Tipo sangue-ferite-iniezioni• Tipo situazionale: posti affollati (agorafobia), tunnel ed ascensori

(claustrofobia)• Fobia sociale: intensa paura di parlare in pubblico o di compiere altri

gesti davanti ad un gruppo di persone

• Egodistonicità della paura• Condotte di evitamento, accompagnatore

Esposizione a fattore traumatico estremoche implica esperienza personale diretta di

un evento che causa o può comportaremorte o lesioni gravi o altre minacceall'integrità fisica (anche eventi che

comportino morte, lesioni o altre minacceall’integrità fisica di un’altra persona)

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (PTSD)

•Disturbo Acuto da Stress sviluppo di sintomiansiosi e dissociativi entro 1 mese dall’evento, sintomatologia “reattiva” autolimitantesi

•Disturbo Post-Traumatico da Stress Acuto: per fare diagnosi occorre che la sintomatologiaabbia una durata di almeno 1 mese

•Disturbo Post-Traumatico da Stress Cronico: per fare diagnosi occorre che la sintomatologiaabbia una durata di almeno 3 mesi

•Disturbo Post-Traumatico da Stress Ritardato: almeno 6 mesi dall’evento allo sviluppo deisintomi

Aspetticlinici

•Continuo rivivere il trauma–Ricordi ricorrenti e intrusivi– Presenza dell’evento nei sogni–Agire o sentire come se gli eventi si ripresentassero

(flashback)

•Evitamento stimoli associati al trauma, ottundimento reattività generale– Evitamento di pensieri, ricordi e conversazioni

riguardanti l’evento–Amnesia psicogena per qualche aspetto dell’evento–Restringimento del campo affettivo (anestesia

emozionale)

•Sintomi di aumentato arousal–Disturbi del sonno– Ipervigilanza, irritabilità e scoppi d’ira–Difficoltà a concentrarsi

Ossessioni e Compulsioni (2)

• Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti, vissuti come estranei, intrusivi e inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati

• Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo

• La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini (resistenza), o di neutralizzarli con pensieri/azioni

• La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente

• Comportamenti ripetitivi(per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente

• I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivi

Ossessioni e Compulsioni(2)

Contenuti del pensiero ossessivo

• Aggressivi: paura di far male a se stessi o ad altri, presenza di immagini violente, paura di pronunciare oscenità o insulti, paura di essere responsabile di terribili avvenimenti

• Di contaminazione: preoccupazione per rifiuti, germi, sporco,

• Sessuali: pensieri o immagini a contenuto sessuale/perverso, paura di essere omosessuale

• Religiosi: paura di bestemmiare, preoccupazioni circa la moralità

• Bisogno di simmetria/precisione, dubbio

• Somatici: preoccupazione per malesseri o per alcune parti del corpo

Approccio al paziente ansioso

• Rassicurare il paziente, mostrarsi competenti e sicuri (problema ben conosciuto)

• Spiegare che non c’è il pericolo di “impazzire” o di “morire”

• Fornire informazioni sul disturbo e sulle sue conseguenze

• Avere pazienza e ripetere le spiegazioni anche molte volte

• Valutare con il paziente la relazione fra eventi di vita ed insorgenza dell’ansia

• Insegnare tecniche di rilassamento (esercizi di respirazione, rilassamento muscolare progressivo, visualizzazione corporea)

• Discutere delle possibili opzioni terapeutiche (pro e contro), condividendo la decisione sull’intervento scelto

Benzodiazepine - Effetti

Benzodiazepine – Classificazione (2)

alta potenza T1/2 breve

ALPRAZOLAM

LORAZEPAM

alta potenza T1/2 lunga

CLONAZEPAM

bassa potenza T1/2 breve

OXAZEPAM

TEMAZEPAM

bassa potenza T1/2 lunga

CLORDIAZE=POSSIDO

DIAZEPAMFLURAZEPAM

T1/2 ultrabreveTRIAZOLAM

BROMAZEPAMLORMETAZEPAM

Trattamento Psicologico

• Interventi psicosociali a bassa intensità• Auto-aiuto guidato, biblioterapia• Gruppi di supporto

•Psicoterapia• Orientamento Cognitivo-

Comportamentale• Orientamento Psicodinamico