TINJAUAN PUSTAKA

Disusun oleh :

Ananda Pinnaera, S. Ked Annisa Farida, S. Ked Rina Rahmawati, S. Ked M. Ilham Siddiq, S. KedPembimbing :

dr. Polar Silumi, Sp. OGSMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

1

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb, Puji sukur kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT karena makalah tentang Distosia karena Kelainan Letak Janin ini dapat terlesaikan. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh bagian obsgin RSUD tasikmalaya. Kami mengucapkan terimakasih kepada pihak - pihak yang telah membantu terutama dr.Polar Silumi SpOG, dr.Agus SpOG, dr.Ahmad Nurjaya SpOG, dr.Triono Edy SpOG. Dann tim kebidanan sehingga makalah ini dapat selesai tepat waktu. Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan kekurangan. Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangunn dari pembaca agar kedepan nya kami dapat memperbaiki dan menyempurnakan kekurangan kekurangna tersebut. Besar harapan kami agar makalah ini dapat bermanfaat dalam menambah wawasan dan pengetahuan bagi kami khususnya dan bagi pembaca pada umumnya. Wassalamualaikum wr.wb

Tasikmalaya, 24 oktober 2008

( KELOMPOK GINEKOLOGI )

2

Daftar Isi 1. Halaman Judul .. 1 2. Kata Pengantar .............. 2 3. Daftar Isi 4. Pendahuluan 5. Pembahasan .. 3 .. 4 ...................................................................................... 6

6. Presentasi Muka ..................................................................................... 6 7. Presentasi Dahi ...................................................................................... 9 8. Letak Lintang ...................................................................................... 11

9. Presentasi Ganda .................................................................................... 16 10.Posisi Oksiput Posterior Persisten ......................................................... 18 11.Letak Sungsang............. ........................................................................ 20 12.Daftar Pustaka ...................................................................................... 25

3

DISTOSIA KARENA KELAINAN LETAK JANIN

I. Pendahuluan Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga, kelainan letak, dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir. Distosia secara harfiah juga di definisikan sebagai persalinan sulit yang ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat atau tidak adanya kemajuan prosas persalinan dalam satuan waktu tertentu. Pembagian Distosia Berdasarkan Penyebab : 1. Distosia karena kelainan tenaga : a. Inersia uteri b. Incordinate uterina action 2. Distosia karena kelainan letak : a. Presentasi belakang kepala oksiput posterior menetap b. Presentasi belakang kepala oksiput melintang c. Presentasi puncak kepala d. Presentasi dahi e. Presentasi muka f. Presentasi rangkap g. Letak sungsang

4

h. Letak lintang i. Presentasi ganda j. Kehamilan ganda 3. Distosia karena kelainan bentuk janin a. Pertumbuhan janin berlebih b. Hidrosefalus dan anensefalus c. Tali pusat terkemuka 4. Distosia karena kelainan tulang panggul a. Kelainan bentuk panggul b. Kelainan ukuran panggul Kriteria Diagnosis Distosia dapat terjadi pada kala I maupun pada kala II persalinan. Beberapa hal yang harus diketahui dalam penerapan penilaian proses kemajuan persalinan adalah sebagai berikut : Fase persalinan serviks. Fase laten Fase akselerasi Fase deselerasi Kala II : mulai pembukaan 0 3 cm, lamanya sekitar 8 jam. : pembukaan 3 4 cm, berlangsung sekitar 2 jam. : pembukaan 9 cm menjadi lengkap (10cm) sekitar 2 jam. : pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi lahir, primigravida 2 jam : dalam kala I dan kala II berkaitan dalam proses pembukaan

Fase dilatasi maksimal : pembukaan 4 cm menjadi 9 cm berlangsung sekitar 2 jam.

sedangkan multigravida 1 jam. Parameter penilaan kemajuan persalinan : 1. Pembukaan serviks berkaitan dengan fase persalian . 2. Satuan waktu untuk setiap fase persalinan. 3. Turunnya presentasi (bagian terendah) janin sesuai stasion atau bidang hodge. 4. Perubahan posisi (perputaran) denominator.

5

II. Pembahasan PRESENTASI MUKA Presentasi muka adalah kepala dan kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap kebawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Angka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di indonesia sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-kasus terdaftar dengan kasus yang terdaftar. Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan.

Diagnosa Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi

6

dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas. Pada presentasi muka, tubuh janin dalam keadaan ekstensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagina kapala yang menonjol, yakni belakang kepala, terdapat disebelah yang berlawanan dengan letak dada. Didaerah dada dapat pula diraba bagian-bagian terkecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. Untuk membuat diagnosis prresentasi muka, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dibantu dengan pemeriksaan dalam. Bila muka sudah masuk dalam rongga panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita. Pemeriksaaan harus dilakukan dengan hati-hati sehinggga tidak melukai mata dan mulut. Adanya caput suksedaneum menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang muka dikacaukan dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan luar dengan secara seksama. Disamping itu mulat dapat dikenal karena adanya pinggir alveola.

Pemeriksaan luar : dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada, teraba bagian bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada dada Etiologi Keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala, seperti panggul sempit, tumor di leher, bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus

7

Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit. Mekanisme Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam, fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior. Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorak mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya diameter oksipitomentalis kepala. Penatalaksanaan Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata. Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan. Pada persalinan dengan presentasi muka harus dilakukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan adanya disproporsi cepalopelvik. Bila tidak ada dan dagu berada didepan, maka diharapkan terjadi persalinan spontan. Bila dagu berada di belakang, harus diberi kesempatan kepada dagu untuk memutar ke depan. Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala dengan cara memasukan tangan penolong kedalam vagina, kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu keatas kalo dengan cara ini tidak berhasil, dapat dicoba parasat Thron: bagian belakang kepala dipegang oleh tangan penolong yang dimasukan ke vagina kemudian ditarik kebawah sedangkan tangan yang

8

lain berusaha meniadakan ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar. Untuk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala, harus dipenuhi beberapa syarat : 1. Dagu harus berada dibelakang sebab bila dagu berada di depan akan terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil dibelakang yang lebih tidak menguntukan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu di depan 2. Kepala belum turun kedalam rongga panggul dan masih mudah didorong keatas. Indikasi untuk melakukan ekstraksi cunam pada presentasi muka dapat berasal dari ibu, janin, atau bila kala II telah berlangsung lebih dari 2 jam dan presentasi muka dagu harus sudah berada didepan. Indikasi untuk melakukan seksio sesaria pada presentasi muka adalah : posisi mento posterior persistens, kesempitan panggul dan kesulitan turunnya kepala dalam rongga panggul. Prognosis Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan Hal ini dapat dijelaskan karrena kepala masuk kedalam panggul dengan sirkumperensia trakeloperietale yang hanya sedikit lebih besar dari pada sirkumparensia suboksipiotobregmatika Tetapi kesulitan dapat terjadi karena kesempitan panggul dan janin yang besar yang merupakan terjadinya presentasi muka dapat melakukan dilatasi serviks secatra sempurna dan bagian terendah harus turun sampai kedasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul. Dalam keadaan dimana dagu berada dibelakang prognosis kurang baik bila dibandingkan dengan dagu didepan, karena dalam keadaan tersebut janin yanag cukup bulan tidak mungkin dapat lahir pervaginam Angka kematian perinatal pada presentasi muka ialah 2,5% sampai 5%. II. PRESENTASI DAHI Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.

9

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian yang terendah. Pada umumnya presentasi dahi merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Etiologi Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput. Diagnosa Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan. Pada permulaan persalinan, diagnosis presentasi dahi sulit ditegakan. Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka, tetapi pada bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol. Denyut jantung janin lebih jelas terdengar dibagian dada, yaitu di sebalah yang sama dengan bagian yang terkecil. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba situra frontalis, yang bila di ikuti, pada ujung yang satu dapat diraba ubun-ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi ini dagu dan mulut tidak dapat diraba. Mekanisme persalinan Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan. Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumperensia maksilloparietalis serta sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadinya moulage dan ukuran terbesar kepala telah mencapai pintu atas panggul, dagu memutar kedepan. Sesudah dagu berada didepan, dengan fossa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubunubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis yang menghalangi presentasi dahi untuk

10

berubah menjadi presentasi muka, biasanya terjadi karena moulage dan caput suksedaneum yangh besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi. Karena besarnya ukuran ini, kepala baru dapat masuk kedalam rongga panggul setelah terjadi moulage untuk menyesuikan diri pada besar dan bentuk pintu atas panggul. Penatalaksanaan Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi. Presentasi dahi dengan ukuran janin dan panggul normal, tidak dapat lahir spontan per vaginam, sehingga dapat dilahirkan sacara seksio sesaria. Jika pada akhir kala I kepala belum masuk ke pintu ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan parasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio sesaria dan walaupun kepala sudah masuk rongga panggul tapi kala II tidak ada kemajuan maka dilakukan seksiosesaria. Prognosis Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar. Janin yang kecil masih dapat mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir spontan per vaginam. Hal ini disebabkan karena kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis ( 36cm ) yang lebih besar dari pada lingkaran pintu atas panggul. III. LETAK LINTANG Yaitu keadaan bila sumbu panjang janin hampir tegak lurus sumbu panjang ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik, yang biasanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal / letak lintang pada persalinan. Biasanya bahu berada diatas pintu atas panggul, kepala disalah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.

11

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan ( dorsoanterior ), dibelakang ( dorsoposterior ), diatas ( dorsosuperior ), dibawah ( dorsoinferior ). Etiologi Penyebab utama : 1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi 2. Janin prematur 3. Plasenta previa 4. Uterus abnormal 5. Cairan amnion berlebih 6. Panggul sempit

Wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10x lebih besar dari nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik / melintang.

12

Diagnosa Biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja. Pada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas umbilicus Bagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain Pada vaginal touch : teraba dada bayi dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang lain akan dapat dibedakan. Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simpisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul.denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukan letak dimana kepala janin berada. Kalo ketiak menutup kekiri kepala berada disebelah kiri, sebaliknya kalo ketiakk menutup kekanan, kepala berada disebelah kanan. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya scapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung. Proses persalinan

13

Kelahiran spontan bayi jelas tidak mungkin. Bila persalinan berlanjut sampai kontraksi uterus kuat dan terbentuk cincin kontraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata maka keadaan ini disebut letak lintang kasep. Jika tidak ditangani dengan benar maka akan terjadi rupture uteri. Bila janinnya kecil (