DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U GINEKOLOGIJI I ZDRAVSTVENA NEGA

Predmetni nastavnik: Milena Maričić, predavač

24. mart, 2020. 1

VISOKA ZDRAVSTVENA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA

Studijska grupa: SMSNastavni predmet:

Zdravstvena nega u ginekologiji i akušerstvu

7. Nastavna nedelja

Sadržaj prezentacije

1. Dopunski pregledi (priprema i zbrinjavanje nakon procedura)

1. Kolposkopija2. Biopsija3. Frakcionirana, eksplorativna kiretaža4. Ultrasonografija

2

Kolposkopija (kol-POS-kuh-pee)

• Medicinski postupak detaljnog pregleda grlića materice, vagine ivulve radi otkrivanja znakova bolesti.

• Tokom kolposkopije, koristi se poseban optički instrument-kolposkop.

• Može se koristiti za dijagnozu:• Polnih bradavica• Zapaljenja grlića materice (cervicitis)• Prekarcinoznih promena u tkivu grlića

materice• Prekarcinoznih promena u tkivu vagine• Prekarcinoznih promena vulve

3

Kolposkopija

Hans

Hinselmann,

1924.

• Prva kolposkopija 1924.g Henselman

• Pomoćna dijagnostička metoda• Jednostavna• Bezbolna• Jeftina• Visoka tačnost• Uvećanje 6 do 40 puta (elektronski i do

300 puta)

• Osnovni zadatak rana dijagnostika karcinoma PVU

Adekvatna priprema preduslov dobro obavljene kolposkopije• Kolposkopija se ne radi tokom menstruacije

• Ukoliko je normalan ciklus metodu izvoditi od 8. do 12. dana u ciklusu

• Ukoliko se primenjuje oralna kontracepcija (idealno bi bilo pauzirati 2 meseca)

• Ukoliko žena ima IUU (spirala) preporučuje se supstitucija estrogenima 7 dana pre pregleda

• Ukoliko je žena u menopauzi i postmenopauzi, preporučuje se supstitucija estrogenima 2 nedelje pre pregleda,

• Dobra informiranost i pripremljenost za postupak, pomažu da se pacijentkinja oseća smireno i opušteno.

5

Savet: Pre

kolposkopije (najmanje

24h) izbegavanje

polnih odnosa,

korišćenje tampona i

vaginaleta.

Materijal za kolposkopiju

..

6

Tačnost ove metode je

60 - 85%, u kombinaciji s

citologijom (PAP testom)

98-99%.

Procedura pregleda

• Posle psihofizičke pacijentkinju postaviti u litotomni položaj (prethodno anmnezom obavezno proveriti da li postoji alergija na jod)

• Lekar plasira spekulum,

• Prebrisava PVU suvim tupferom gaze, a zatimtupferom natopljenim u 3-5% rastvor sirćetne kiseline

• Na područjima abnormalnosti epitela sirćetna kiselina prodire u ćelije i izaziva denaturaciju belančevina, što rezultira bubrenjem epitela koji postaje anemičan (tzv. "beli epitel"). Upravo ta područja koja ostaju bela posle primene sirćetne kiseline ukazuje na pozitivnu sirćetnu reakciju.

7

• Koristi se 3-5% rastvor sirćetne kiseline koja otklanja mukus i čini promene bolje vidljivim

• Promenjen epitel postaje beo sa naznačenim strukturama (pozitivna sirćetna reakcija)

Pre... ...posle

Šilerova (jodna) proba

• Nanošenjem Lugolovog rastvora (Schillerov rastvor ili rastvor joda u kalijum jodidu) zdrave ćelije pločastog epitela bogate su glikogenom i zato se vezuju za jod iz rastvora, tako da se epitelboji u tamno smeđu boju – što je poznato kao jod pozitivnareakcija.

• Jod-pozitivna reakcija s velikom sigurnošću isključujepostojanje abnormalnosti epitela.

• Abnormalan epitel ne prima jod – to su tzv. jod-negativnepromene.

• Tokom pregleda mogu se koristiti plavi ili zeleni filtri koji poboljšavaju pregled abnormalnih kapilara

• U slučaju da se kolposkopijom otkriju suspektna (sumnjiva) područjaabnormalnosti sluznice (epitela), tada se može planirati ciljanabiopsija i uzeti uzorak tkiva za patohistološku analizu.

9

Schiller test

Ćelije skvamoznog epitela nesadrže glikogen zato ostaju neobojene

.

Posle premazivanja Posle premazivanja

Sirćetnom kiselinom Lugolovim rastvorom

11

Abnormalan epitel posle premazivanja SIRĆETNOM KISELINOM

Abnormalan epitel posle premazivanja LUGOLOVIM RASTVOROM

Videokolposkopija

.

12

Ciljana= klasična biopsija „punch“ biopsija

Izvodi se pre svega u Dg svrhe (objašnjenje sledi)Važnost adekvatne pripreme pacijentkinje (uobičajeno +

brisevi) i materijalaMaterijal se dobija „čupanjem“ tkiva kleštimaVulve, vagine, cervix-aUz pomoć kolposkopa (jodna proba)Zupčastim kleštima se fiksira cervixKleštima za biopsiju uzima uzorakUzorak deponovati u bočicu sa fiksirom

• 96% alkohol;• 4-10% form-aldehid;• 0,9% NaCl...

13

Ovaj način biopsijenajveći broj ginekologa

smatra zastarelim.

Instrumenti za biopsiju i promena na donjoj usni grlića materice koja zahteva bipsiju i histološku evaluaciju ekstenzivnosti

14

Zaustavljanje krvarenja posle intervencije

1. Termokauterizacija,

2. Tamponiranje,

3. Postavljenje nekoliko Ketgut šavova (veoma retko)

4. Aplikacija Monsel-ovog rastvora (Feri-subsulfat)

15

Zbrinjavanje nakon kolposkopskog pregleda i ciljane biopsije

• Ukoliko tokom kolposkopskog pregleda nije rađena biopsija, nema nikakvih restrikcija u dotadašnjoj aktivnosti (ukazati na mogućnost oskudnog krvarenja ili sukrvicu iz vagine u trajanju od dan ili dva).

• Nakon ciljane biopsije zaustaviti krvarenje (najčešće termokauterizacijom)

• Ukoliko je rađena biopsija nakon otpusta, pored oskudnog krvarenja mogu očekivati bolovi u trajanju do dva dana

• Savetovati korišćenje pamučnih uložaka, ali izbegavati tampone, ispiranje vagine i polne odnose 7 dana nakon biopsije.

• U slučaju da je nakon kolposkopije i /ili biopsije prisutno obilnokrvarenje, groznica, povišena telesna temperatura ili jaki bolovi u donjem delu trbuha, savetovati kontrolni pregled

• Navedeni znakovi i simptomi mogu upućivati na komplikacijezahtevaju poseban nadzor i lečenje.

16

Zdravstveno ponašanje nakon kolposkopije i biopsije

• Pri otpustu potrebno je objasniti važnost adekvatnog sprovođenja higijene anogenitalne regije (prevencija infekcije)

• Ukazati na vreme kada će biti gotovi nalazi patohistološke analize i kada je potrebno doći na kontrolni pregled.

• Ukazati i na važnost dobijenog kolposkopije odnosno PH nalaza biopsije i da će dalja terapija zavisiti od toga.

• Ako je nalaz biopsije uredan ili promena ne zahvata ivice bioptata, tada je već i sama biopsija ujedno i dijagnostička, ali i terapijska metoda.

• Rezultati biopsije mogu ukazivati na prekancerozne lezije ili karcinom.

17

Eksciziona biopsija (LEEP, LETZ, LOOP)

• Radio-frekventinim nožem -najsavremeniji način intervencije;

• Najčešće se izvodi

• Materijal se uzima žičanom omčicomkroz koju prolazi specijalna struja;

• Instrument istovremeno seče tkivo izaustavlja krvavljenje;

• Krvarenje se može zaustaviti i elektodom u obiku loptice

• Intervencija je u lokalnoj anestezijipraktično bezbolna;

18

• U celosti mogu da se odstrane manje promene na grliću,

• Bitno se ne narušava arhitektonika grlića, što ne bi trebalo kasnije da značajno utiče na iznošenje trudnoće

Najagresivnija dijagnostičkoterapijska metoda je konizacija

19

• Isecanje dela grlića u obliku ¨kupe¨ koja zadire u kanal i istovremeno obezbeđuje najadekvatniji materijal za postavljanje tačne dijagnoze.

• Izvodi se u terapijske svrhe cilju lečenja CIN-a(prekarcinoznih lezija na grliću materice), ali ima primenu i kao dijagnostička metoda.

Istovremeno, predstvalja najširu

formu biopsije grlića materice

Konizacija uz pomoću žičane omčice (dijatermijaomčicom) ili lasera ili posebnog noža

20

Endometrijalna biopsija

• U Dg svrhe kod neplodnosti

• Nikada za Dg maligniteta

• Priprema pacijentkinje (standard)

• Za utvrđivanje da li je

u ciklusu bilo ovulacije ili ne (da li je na endometrijum delovao progesteron)

Novakova sonda

21

Kiretaža (fr.Curettage)Frakcionirana eksplorativna kiretaža

• Eksplorativna kiretaža je invazivna dijagnostičkaprocedura kojom se uklanja površinski sloj sluzokožematerice i grlića materice u dijagnostičke (otkrivanje iutvrđivanje bolesti) ili terapijske svrhe (lečenje) i šaljena patohistološku (PH) analizu.

• Jedna od najčešćih intervencija u ginekološkoj praksi

22

Indikacije za eksplorativnu kiretažu

• U dijagnostičke svrhe radi se kod: • obilnih i/ili učestalih krvarenja,

• krvarenja nakon menopauze,

• kod sumnje na maligni tumor materice (patološki nalaz PAPA testaili kolposkopije),

• ultrazvukom postavljene sumnje na patološke promene u materici.

• U terapijske svrhe obavlja se u slučaju: • zaustavljanja krvarenja,

• evakuacije sadržaja iz materične šupljine (plod, posteljica...),

• uklanjanja polipa ili mioma materice.

23

Poštovanje proceduralnosti smanjuje rizik za nastanak komplikacija

• Za obavljanje ove intervencije neophodno je prethodno uraditi:• Kolposkopiju, Papa-Nikolau test (rezultat ne sme biti stariji od

6 meseci),

• Bris grlića materice (bakteriološki pregled cervikalnog brisa) i isptivanjevaginalnog sekreta (rezultat ne sme biti stariji od mesec dana).

• Procedura se izvodi u kratkotrajnoj opštoj (intravenskoj ) anestezijizato je potreban je pregled i mišljenje interniste.

• Adekvatna neposredna priprema pacijentkinje

• Ispražnjena mokraćna bešika, bolničko rublje, čista, uredna

• bezbediti pismenu potvrdu o krvnoj grupi i Rh faktoru

• Ukoliko postoje kontraindikacije za opštu anesteziju intervencija se može obaviti i u lokalnoj anesteziji.

24

Cervikalni dilatataori i kirete

25

Zbrinjavanje pacijentkinje posle kiretaže

Neposredno nakon intervencije:

• Buđenje iz anestezije;

• Transfer na ležeća kolica;

• Nadzor opšteg stanja (2- 2,5h do otpusta iz bolnice ukoliko nije hospitalizovana)

• Kontrola vitalnih funkcija;

Savet neposredno pred otpust iz bolnice:

• Nakon dan ili dva vraćanje uobičajenim dnevnim aktivnostima.

• Period sledećeg menstrualnog krvarenja može doći ranije ili kasnije negošto je očekivano i krvarenje može biti obilnije nego što je uobičajeno

• Kako bi se rizik od infekcije nakon procedure smanjio:

Antibiotska Th

Apstinencija polnih odnosa 4-6 nedelja

Viši nivo higijene

Obavezna kontrola uz PH nalaz 26

Ultrаsonografija ili UZV

• Zvučni talasi frekvencije više od praga čujnosti ljudskog uha nazivaju se ultrazvučnim

• Bezbedna, neinvazivna dijagnostička metoda u ginekologiji i akušerstvu

• Metoda je jednostavna, sigurna, klinički važna i može se ponavljati nema dokazanog štetnog delovanja na embrion i fetus

• Zbog strukture tkiva unutrašnjih genitalnih organa idealna je za vizuelizaciju struktura endometrijuma, miometrijuma i jajnika

• Jajovodi ukoliko nisu patološki izmenjeni ne uočavaju se

27

Ultrazvučni pregled predstavlja deo kompletnogredovnog ginekološkog pregleda

• Neškodljivost odavno dokazana,

• Kvalitet samih uređaja i dijagnostičke mogućnosti značajno su poboljšani (naročito u poslednjih desetak godina).

• Ultrazvuk je uveden u medicinu sredinom XX veka,

• Poslednjih tridesetak godina savremena ginekologija iopstetricija su nezamislive bez korišćenja ove metode.

• Ultrazvučni ginekološki pregled se radi bolje vizualizacijepreporučuje u prvoj fazi menstrualnog ciklusa (od 5. do 15. dana), uz izuzetak dijagnostikovanja eventualnih anomalijamaterice koje se bolje prepoznaju oko 21. dana menstrualnogog ciklusa.

28

UZV ginekološki pregled se radi bolje

vizualizacije generalno preporučuje u

prvoj fazi menstrualnog ciklusa.

Primena ultrazvuka u ginekologiji

Dva pristupa:

• transabdominalni (puna mokraćna bešika 4-5 čaša vode 1 sat pre pregleda)

• transvaginalni (prazna mokraćna bešika) jasnija slika sonda je bliža organima koji se pregledaju

• Ponekad se oba pregleda vrše zajednokako bi se dobro pregledali organi u karlici, a prema potrebi moguće je uraditi i transrektalni i transperinealniultrazvuk.

Indikacije UZV• Bol u maloj karlici

• Neredovna, bolna, obilna krvarenja

• Izostanak menstruacije

• Praćenja rasta mioma materice i veličine i izgleda cista na jajnicima

• Lociranje spirale

• Ispitivanje izgleda i veličine materice i jajnika

• Folikulometrija

• Dijagnoza i potvrda trudnoće (eventualno vanmaterične trudnoće) i dalje praćenje toka trudnoće

• Aspiracija folikula za IVF

• Kontrola nakon namernog ili spontanog prekida trudnoće

30

UZV u trudnoći

• Prvi pregled krajem prvog tromesečja trudnoće (od 8 do 14 gestacijske nedelje) obavlja se transvaginalnom sondom utvrđuje se da li se radi o normalnoj trudnoći u materici, da li se registruju otkucaji srca ipomeranje ploda.

• Drugi ultrazvučni pregled (od 18 do 22 gestacijske nedelje) utvrđuje se prepoznavanje anatomskih anomalija, počevši od manjih pa do najtežih hromozomskih bolesti.

• Treći ultrazvučni pregled (od 30 do 34 gestacijske nedelje) preporučujeradi mogućih odstupanja u rastu ploda, a radi se transabdominalnim putem. S obzirom da prema kraju trudnoće (iza 36. GN) postupno"sazreva" posteljica, slabi i njena funkcija, a posledica slabeoksigenacije može biti zastoj u rastu fetusa. U slučaju da se otkrijuovakvi poremećaji potreban je bolnički nadzor trudnice, učestalijikontrolni pregledi, a i ultrazvučni pregled cirkulacije ploda

31

Poremećaj u razvoju ploda prisutni se u oko 15% trudnoća, najveći broj, ipakprolazi normalno i bez komplikacija

Kolor dopler ultrazvuk(CD= Color Dopler-3D, 4D)

Može se jasno videti protok krvi u krvnim sudovima fetusa, smer kretanja krvi koji je predstavljeno različitim bojama

32

Dijagnostika fetalnog rasta

33