DIAGNOSTICO DE PERITONITIS Y

EVIDENCIA CIENTIFICA.

MIGUEL NUÑEZ MORAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS

185,244 user

s

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CERTEZA

INCERTIDUMBRE

1.DIAGNOSTICO Identificación de una enfermedad, mediante la observación de sus signos y síntomas.

3

Hello!

Ochoa Sangrador C, Orejas G. Epidemiologia y metodología científica aplicada la pediatría (IV): Pruebas diagnósticas. An Esp Pediatr. 1999;50:301–14.

PATRON DE REFERENCIA, “PATRON ORO” “GOLD STANDAR”

Prueba diagnóstica perfecta: Todos los que den positivo tendrán la enfermedad y todos los que den negativo, estarán sanos. Validez absoluta: sensibilidad y especificidad 100%.

2.GUIAS CLINICAS

Son directrices elaboradas para ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones.

Un elemento clave de las GPC, es que incorporan recomendaciones basadas en la evidencia, proceden de revisiones sistemáticas o, en su defecto, de paneles de expertos y técnicas de consenso.

Guías de práctica clínica:¿mejoran la efectividad de los cuidados?. J M

Morales , E Gonzalo F Martín , J C Morilla , J Terol Y C. Ruiz. ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):41-47

7

GRADE Recomendación 1 Recomendamos 2 Sugerimos Not graded. Nivel evidencia. A alta B moderada C baja D muy baja

PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS:RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE

8

3.Infección peritoneal (1C)

Clínica abdominal. Dolor abdominal: Peritonismo, rebote. Efluente peritoneal turbio.

Recuento celular del efluente peritoneal. ×  ≥ 100 Lecucocitos ×  ≥ 50% PMN

* APD ≥ 50% PMN

Cultivo positivo: Crecimiento de microorganismos: (Bacterias, hongos, micobacterias… Cultivos sin crecimiento, ≤ 15%

9

L Turbio/ Dolor

× ≥ 100 Leucos

× ≥ 50% PMN

10 Cultivo positivo

Hello!

14:45 (Viernes). Hola, llevo con el líquido turbio desde ayer, como no me pasaba y tengo mucho dolor, vine por aquí.

Hola!

4.MANEJO DE PERITONITIS Preguntar. Desconexión, contaminación, pruebas (endoscopia), diarrea/estrenimiento…

Historiar

Examen físico Peritonismo, rebote abdominal. Permite evaluar ingreso

Pruebas complementarias No radiología. No analítica sangre

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Valoración OS Toma de cultivo s/p.

Toma de muestras. Permanencias de 2h, volumen mínimo 1 L.

Muestras. M. Recuento celular.

Botellas de hemocultivo 1C. (5-10 ml. Ae/Anae)

Tinción Gram

5.Efluente peritoneal: No residual, permanencia de 2h, 1L. No especifica glucosa/Icodextrina/aa. Asepsia, evitar contaminación.

Celularidad. 10 cc?? Llevar en mano? Rapido? 4/5h EDTA Sacar el 1º?

Botellas rapidas de hemocultivo 5-10 cm Ae/Anae. * 50 cc LP,centrifugar 15 min (3 re). 3-5 cc sedimento , inocular en botellas. 5/10 veces mejor. Antes de 6h, temperatura 36-37 ºC

Tinción GRAM Crecimiento< 50% mas rápido y se pueden detectar GRAM- y levaduras. ISPD 2010

14

* 72h solucionan 75% IP

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3-5 DIAS: ! Células. ! Cultivo aerobio/anaerobio. ! Hongos y micobacterias.

6.TIPOS PERITONITIS

NOMBRE TIEMPO GERMEN

Refractaria >5 días L Turbio Recurrente < 4 semanas Distinto

Recidiva < 4 semanas Mismo Repetida > 4 semanas Mismo

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Tiempo: Después de finalizado tratamiento con antibióticos correctos. P Dependiente de catéter. Recidiva no computaría.( Episodios/año– Episodio /paciente –año)

7.Otras P.Diagnósticas.

17

Maldi-tof. PCR DNA-

Bacterias. “Fingerprints” Tiras orina

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MUL+DO INDICE MUTICOMPONENTE

PARA EL DIAGNOSTICO RAPIDO DE PERITONITIS EN

PACIENTES DE DIALISIS PERITONEAL

RETRASO TRATAMIENTO

DESPLAZAMIENTO PACIENTE

COMPLEJIDAD PRUEBA

MUCHOS PROFESIONALES

“To prevent delay in treatment, antibiotic therapy should be initiated as soon as cloudy effluent is seen, without waiting for confirmation of the cell count from the laboratory”. ISPD RECOMMENDATIONS 2010

PRUEBA IDEAL.

•  PATRON ORO. VALIDEZ ABSOLUTA.

Sensibilidad 100% Especifidad 100%. •  + RAPIDA. •  + SENCILLA.

Epidemiologia y metodología científica aplicada a la pediatría (IV):Pruebas diagnósticas .An Esp Pediatr 1999;50:301-314

¿Por qué Multistix?

• Using reagent strips for rapid diagnosis of peritonitis in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial. 2005;21:69-71. •  Comparison of Cytur-test and Chemstrip LN for detecting neutrophils in CAPD-effluents. Perit Dial Int. 1990;10(4):310-311. •  Utility of a peritoneal dialysis leukocyte test strip in the diagnosis of peritonitis. Artif Organs. 2002;26(6):546-548.

•  Value of the urine strip test in the early diagnosis of bacterial peritonitis. Pediatr Int. 2005;47(5):523-7

VALIDEZ MULTISTIX •  Analizamos 134 muestras de liquido peritoneal

efluente. (Ene-Marzo 14). 34 IP

•  MUESTRAS se les efectuó 1º análisis con multistix 2º patrón oro ( >100 L > 50% PMN) para ver concordancia.

•  Todas muestras tuvieron permanencias min 2h y

vol min > 1500 cc. •  Otras variables: Edad, sexo,diabetes (si/no),

dolor (si/no), efluente turbio (si/no/dudoso) … •  Excluimos muestras de P que recibieron Ab el mes

anterior. Utilidad de las tiras reactivas multistix 10 SG en el diagnóstico de peritonitis en diálisis peritoneal. Enferm Nefrol .2015;18 (2): 124-129

¿SIRVIO MULTISTIX?

QUE PODIAMOS

HACER

CONSTRUIR UN MODELO MULTICOMPONENTE

COHORTE DE VALIDACIÓN

"  CVM: 100 muestras (Abr-Dic 14).16 IP

•  Muestras se les efectuó 1º análisis con MUL+DO 2º patrón oro ( >100 L > 50% PMN).

"  Diferencias entre las poblaciones: - CVM menor incidencia de IP - Menor % de diabeticos 34//48,5

VALIDEZ DIAGNOSTICA COMPARADA

CEM CVM

CURVA ROC Y AUC.

“ Postulados: Galem y Gambino

•  “Se elige el punto de mayor sensibilidad, en enfermedades graves tratables y los falsos positivos no supongan un trauma psicológico o económico para los individuos examinados”

Galen RS, Gambino SR. Beyond normality: the predictive value and efficiency of medical diagnosis. New York: J Wiley and Sons,Inc., 1975.

LIMITACIONES Y FACTIBILIDAD.

LIMITACIONES ESTUDIO

"  La diferencia entre CEM y CVM, no impresiona ningún sesgo, la menor incidenia de IP en CVM, estaría justificada por menor nº diabeticos o la variabilidad estacional de IP.

Kerschbaum J, König P, Rudnicki M. Review Article Risk Factors Associated with Peritoneal-Dialysis-Related Peritonitis. Int J Nephrol. 2012;2012:483250

Núñez Moral M, Sánchez Álvarez J E, González Díaz I, Peláez Requejo B, Quintana Fernández A, Rodríguez Suarez C. Variaciones estacionales e influencia del clima en la aparición de la infección peritoneal. Nefrologia.2014;34:743-8

"  CEM y CVM recogidas en el mismo centro: Una validación externa aportaría mas evidencia cientifica.

FACTIBILIDAD DE APLICACION

"  Sencillez Aceptabilidad P y Profesio.

"  Rapidez 2 minutos.

"  Validez diagnostica Patrón oro. 100% Sensibilidad 100% Especificidad.

"  Coste 100 tiras 30€.

MUL+DO PRUEBA EFECTIVA.

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CERTEZAS

INCERTIDUMBRE

L Turbio/ Dolor

× ≥ 100 Leucos

× ≥ 50% PMN

37 Cultivo positivo

Journal of Hepatology 2010 vol 53 397-417

7.Otras P.Diagnósticas.

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Maldi-tof. PCR DNA-

Bacterias. “Fingerprints” Tiras orina

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MUL+DO INDICE MUTICOMPONENTE

PARA EL DIAGNOSTICO RAPIDO DE PERITONITIS EN

PACIENTES DE DIALISIS PERITONEAL

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